Rehabilitace pacienta na ventilátoru Jan Maňák Interní JIP Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové
Rehabilitace Léčebná metoda směřující k opětnému nabytí ztracených schopností po nemoci nebo úrazu (Akademický slovník cizích slov, Academia Praha, 1998) Rehabilitovat nápravným cvičením vrátit, vracet schopnosti, pohyblivost (Slovník spisovné češtiny, Academia Praha 2009)
Paradigma souhrn základních domněnek, předpokladů, představ dané skupiny vědců. Ke každému paradigmatu patří i metodická pravidla řešení, intuitivní postoje a hodnocení problémů. Thomas Samuel Kuhn 1922-1996
Kritický stav Léčba základního onemocnění Ztráta funkčních schopností Rehabilitace Propuštění
Kritický stav Intenzívní péče Léčba základního onemocnění Ztráta funkčních schopností Rehabilitace Propuštění
Tradiční techniky plicní rhb
Polohování drenáž plicních sekretů zlepšení poměru ventilace/perfuze snížení dechové práce zvýšení dechových objemů prevence ventilátorové pneumonie senzomotorická stimulace zábrana vzniku dekubitů
Poloha na boku jednostranné plicní postižení postižená strana nahoře zlepšení oxygenace urychlení rezoluce procesu u lobární atelektázy efekt na mortalitu -? Ibanez J, Raurich JM, Abizanda R, et al. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral lung disease during mechanical ventilation. Intensive Care Med 1981; 7:231 234
Poloha v polosedě 45 st. elevace horní poloviny těla snížení incidence ventilátorové pneumonie největší efekt u pac. s gastrickou výživou, bezvědomí, MV > 7dní Drakulovic MB, Torres A et al.: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial The Lancet 1999; 354:1851-1858
Pronační poloha zlepšení oxygenace bez efektu na mortalitu
Plicní fyzioterapie Manuální hyperinflace zlepšení oxygenace a compliance prevence alveolárního kolapsu mobilizace sputa efekt 2 hodiny CAVE hyperinflace plic, ovlivnění hemodynamiky nejsou jasná data pro její užití
Plicní fyzioterapie Kontaktní dýchání a vibrace exspirační techniky mobilizace sputa pozitivní efekt vibrací nebyl potvrzen Reflexní dýchání ovlivnění nádechu stimulací reflexních zón aktivace bránice a pomocných inspiračních svalů vývojová kineziologie
Plicní fyzioterapie Poklepová masáž mobilizace sputa vedlejší účinky pokles compliance, alveolární derecruitment, arytmie nelze doporučit Odsávání rutinní součást péče o dých. cesty sestry + fyzioterapeuti
Plicní fyzioterapie Kombinované techniky kombinace fyzioterapie (MH, odsávání, vibrace) s polohovou drenáží stejný efekt na rezoluci akutní lobární atelektázy jako bronchoskopie (Marini JJ, Am Rev Respir Dis 1979; 119:971 978) fyzioterapie ( poloha na boku, vibrace, odsátí) je lepší než bronchoskopie u akutní lobární atelektázy (Fourrier F., Intensive Care Med 1994; 20:S40
Mobilizace nemocného rehabilitace motoriky souvislý proces: pasívní cvičení cviky s dopomocí vertikalizace chůze zachování rozsahu kloubních pohybů prevence žilního embolismu zlepšení perfuze tkání rehabilitace aktivních svalových pohybů souvislost s dechovou rehabilitací
Současný stav
Chronicky kriticky nemocný = stabilní vitální funkce, 5-15 dní na JIP = 5min/h =1,2min/h = 10min. Za směnu = 10min. 1x za směnu Motor Assesment and Activity Scale (MAAS) prům. 2,7 ±0,63 = spolupracující, klidný 75% motorických aktivit iniciováno sestrou
Fyzioterapie (pasívní, sed, stoj, chůze) 27% pacientů 6% dní Pracovní terapie ( nácvik denních aktivit, rhb horních končetin) 29% pacientů 8% dní
Dostupnost RHB : v noci 33% JIP o víkendu 83% (100% univerzitních)
Následky intenzívní péče Ztráta svalové hmoty Neuropatie kriticky nemocných Myopatie kriticky nemocných Pokles kardiovaskulární kapacity Obtížné odpojování od ventilátoru Delší pobyt v nemocnici Dlouhodobý pokles fyzických schopností Snížená kvalita života
retrospektivní analýza 49 pac. ventilovaných >14 dní agresívní celotělová rehabilitace ( posturální svalstvo, pohyb proti odporu, aktivní trénink končetin) + dechová rhb (inspirační trénink) všichni odpojeni za 16 +- 9 dní +1 bod svalového testu = zisk 7 dní při odpojování expozice relaxaci n. kortikoidům = +4 dny odpojování síla HK korelovala s dobou odpojení
Nové postupy časná mobilizace
Elektivní chirurgie, n=17, věk 71,4±7,1 let Poop. den 1.-6. (stř. 1,9 ±1,6dne MV), spolupracující, CPAP (<12,5cmH20) + PS (<10), FiO2 0,3-0,4 Sledovány fyziol. parametry v průběhu časné mobilizace MV 15,1 ± 3,1 l/min. 21,3 ± 3,6 ( Vt i frekvence) - leh vs. stoj Krevní plyny beze změny HR (bpm) Krevní tlak 105 180 160 100 140 95 90 85 80 1 2 3 4 5 6 1 leh 2 sed 3 stoj 4 přešlapování na místě 5 mimo lůžko 0 min. 6 mimo lůžko 20 min. 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 SBP (mmhg) DBP (mmhg)
Prospektivní kohortová studie Pacienti na ventilátoru > 4 dny 103 pacientů ( APACHE II = 21 ± 6,3; MV 18,7 ± 15,4 dnů, ICU LOS 22,7 ± 15,9) Protokol časné aktivity ( sed s nohama dolů, křeslo, chůze) indikován: Odpověď na slovní stimulaci Respirační: FiO2 < 0,6, PEEP < 10 cm H2O Oběhová: žádné katecholaminy, ne ortostatická hypotenze Nežádoucí účinky: < 1% aktivit Vytažení sondy pro výživu Pád na kolena bez poranění SBP > 200mmHg, SBP < 90mmHg SpO2 <80% Žádná extubace během rehabilitace
Podmínkou je spolupráce nemocného
Randomizovaná, kontrolovaná studie n=140 (ze 428), UPV > 24 h. Žádná sedace vs. propofol, midazolam Primární cíl: dny bez ventilátoru Sekundární cíle: CT mozku, samovolná extubace, VAP
4 centra, USA, prospektivní randomizovaná studie, n= 336 Denní přerušení sedace + test spontánního dýchání vs. obvyklá sedace + test spont. dýchání Cíl: čas do odpojení od umělé plicní ventilace
zkrácení doby UPV zkrácení doby na JIP zkrácení doby v nemocnici zlepšení mortality po roce (NNT = 7,4) vyšší počet samovolných extubací stejně reintubací
Mobilizace nemocného omezena nebo vynechána: hypoxie s častými desaturacemi pod 88% hypotenze (MAP < 65mmHg) nutnost nového podávání katecholaminů nově zjištěný IM dle EKG nebo enzymů nová arytmie vyžadující antiarytmikum nutnost zvýšení PEEP nutnost změny z podůrné ventilace na řízenou omezení / vynechání nové zhodnocení zítra
Nezjištěny žádné nežádoucí příhody během rehabilitace (vytažení katetrů, reintubace, zhoršení stavu). Mortalita v obou skupinách stejná.
2 centra (USA), randomizovaná prospektivní studie 104 dospělí, MV <72h, premorbidně bez funkčního omezení Fyzioterapie od počátku vs. na ordinaci lékaře Denně pasívní cvičení + přerušení sedace aktivní cvičení (lůžko sed stoj chůze) Kontraindikace: MAP <65 nebo > 110 nebo SBP >200 mmhg HR < 40 nebo > 130/min. Dechová frekvence < 5 nebo > 40 /min. SpO2 < 88% Intrakran. hypertenze, akutní ischemie myokardu, krvácení GIT, neklid, nejisté dýchací cesty
Kriticky nemocní (APACHE II >25), n=90 Hemodynamicky stabilní, 84% UPV, 16% čerstvě odpojeno Fyzioterapie hrudníku + pasívní + aktívní cvičení Intervence: rotoped 20 min. denně 5/týden vs. standard (uskutečněno 7 (4-11) sezení, prům. 4x týdně)
Zlepšena svalová síla, funkční kapacita (6MWD) a subjektivně vnímaný funkční stav při propuštění.
www.video.yahoo.com Search: early ICU
Inovativní techniky?
Změna paradigmatu
Kritický stav Léčba základního onemocnění Ztráta funkčních schopností Rehabilitace Propuštění
Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Rehabilitace Propuštění
Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění
Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa
Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa Funkční výsledek
Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa Funkční výsledek