S L E Z S K Á N E M O C N I C E V O P A V Ě příspěvková organizace Olomoucká 470/86 Opava L A B O R A T O R N Í P Ř Í R U Č K A Úseku L É K A Ř S K É M I K R O B I O L O G I E Centrálních laboratoří 2015 strana 1 (celkem 47)
Seznam zkratek Aglu ATB ATM CL Cp/ml DNA EDTA ELISA ESBL HA IAv ICH IČL IČP IP IUD KFR LP LPř M MRSA NASKL PCR RRR RT-PCR RNA SNO TBC TP TPHA TRN VRE UI/ml aglutinace antibiotika antimykotika centrální laboratoře kopie na mililitr deoxyribonukleová kyselina ethylendiamintetraoctová kyselina Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay Extended-spectrum β-lactamases (širokospektré β-laktamázy) hemaglutinace index avidity imunochromatografie identifikační číslo lékaře identifikační číslo pracoviště index pozitivity nitroděložní tělísko komplement fixační reakce laboratorní příručka léčivé přípravky mikrobiologie methicilin rezistentní Staphylococcus aureus Národní autorizační střediska pro klinické laboratoře při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Polymerase Chain Reaction rychlá reaginová reakce Realtime Polymerase Chain Reaction ribonukleová kyselina Slezská nemocnice v Opavě tuberkulóza transfuzní přípravky Treponema pallidum hemaglutinace tuberkulóza a respirační nemoci vankomycin rezistentní entrokoky mezinárodní jednotky na mililitr strana 2 (celkem 47)
1 INFORMACE O LABORATOŘI... 4 1.1 KONTAKTNÍ ÚDAJE... 4 1.2 ZAMĚŘENÍ LABORATOŘE... 4 1.3 ORGANIZACE LABORATOŘE... 4 1.4 REŽIM LABORATOŘE... 5 2 OBLAST NABÍZENÝCH SLUŽEB... 5 2.1 SPEKTRUM VYŠETŘENÍ... 5 2.2 ANTIBIOTICKÉ STŘEDISKO... 6 2.3 KONZULTACE A HLÁŠENÍ VÝSLEDKŮ... 6 3 ÚROVEŇ A STAV AKREDITACE... 6 4 ZADÁVÁNÍ POŽADAVKŮ NA VYŠETŘENÍ... 6 4.1 POŽADAVKOVÉ LISTY ŽÁDANKY... 6 4.2 ÚSTNÍ POŽADAVKY NA VYŠETŘENÍ... 7 4.3 OVÁ (URGENTNÍ) VYŠETŘENÍ... 7 4.4 KRITÉRIA VYŘAZENÍ A ODMÍTNUTÍ BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU... 8 5 PRIMÁRNÍ ODBĚR VZORKŮ A TRANSPORT DO LABORATOŘE... 8 5.1 OBECNÉ ZÁSADY SPRÁVNÉHO ODBĚRU... 8 5.2 VOLBA ODBĚROVÉHO SYSTÉMU... 9 5.3 POKYNY K SPRÁVNÉMU ODBĚRU VZORKŮ... 10 Bakteriologické vyšetření respiračního traktu... 10 Bakteriologické vyšetření urogenitálního traktu... 11 Vyšetření stolice... 12 Bakteriologické vyšetření klinického materiálu (stěry, tekutý materiál )... 12 Vyšetření klinického materiálu na přítomnost mykobakterií speciální požadavky... 13 Mykologické vyšetření... 13 Vyšetření na kontrolu sterility a mikrobiologie prosředí... 13 5.4 TRANSPORT VZORKŮ... 14 5.5 PŘÍJEM VZORKŮ... 14 5.6 ZNAČENÍ VZORKŮ... 14 6 HLÁŠENÍ VÝSLEDKŮ A PŘEDÁVÁNÍ NÁLEZŮ... 14 7 ZMĚNY VÝSLEDKŮ... 16 8 LIKVIDACE POUŽITÝCH ODBĚROVÝCH MATERIÁLŮ... 16 9 SEZNAM VYŠETŘENÍ PROVÁDĚNÝCH NA ÚSEKU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE... 16 9.1 KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ... 16 9.1.1 Bakteriologická vyšetření... 17 Otorhinolaryngeální oblast... 17 Respirační trakt... 18 Gastrointestinální trakt... 19 Urogenitální trakt... 20 Krev, likvor... 23 Další materiál... 24 Screeninogová vyšetření... 26 Kontrola sterility a mikrobiologie prostředí... 27 9.1.2 Mykologická vyšetření... 28 9.1.3 Mykobakteriologická vyšetření... 29 9.2 SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ... 31 9.2.1 Infekční sérologické, parazitologické a imunologické metody... 31 9.2.2 Mykologické sérologické metody... 40 9.2.3 Molekulárně biologické vyšetření... 41 9.3 PARAZITOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ... 45 strana 3 (celkem 47)
1 INFORMACE O LABORATOŘI 1.1 Kontaktní údaje Název pracoviště: Úsek lékařské mikrobiologie Centrálních laboratoří Vedoucí Centrálních laboratoří Prim. MUDr. Marián Staňo Telefon 553 766 430 E-mail marian.stano@nemocnice.opava.cz Vedoucí laborantka Centrálních laboratoří Dana Kožaná Telefon 553 766 432 E-mail dana.kozana@nemocnice.opava.cz Vedoucí pracovník úseku lékařské mikrobiologie RNDr. Miroslava Dvořáková Telefon 553 766 450 E-mail miroslava.dvorakova@nemocnice.opava.cz Úseková laborantka lékařské mikrobiologie Iva Hamplová Telefon 553 766 452 E-mail iva.hamplova@nemocnice.opava.cz Garanti odbornosti RNDr. Miroslava Dvořáková RNDr. Pavel Moravec RNDr. Martina Sosíková RNDr. Alexandra Nosková MVDr. Helena Velanová http://www.nemocnice.opava.cz/index.php?menu=4&id=19 1.2 Zaměření laboratoře V laboratořích lékařské mikrobiologie jsou prováděna vyšetření bakteriologická, parazitologická, mykologická, serologická, vyšetření na mykobakteria a vyšetření molekulárně biologickými metodami. Součástí laboratoří je Antibiotické středisko. Procesy vyšetření jsou zaměřeny na účelnou diagnostiku klinického stavu pacientů v čase odpovídajícím klinickým potřebám. Vyšetření provádíme pro klinickou složku Slezské nemocnice, Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, Nemocnici s poliklinikou Karviná-Ráj (vč. pracoviště Orlová) a pro další zdravotnická zařízení včetně nestátních ambulantních pracovišť a samoplátců. 1.3 Organizace laboratoře Úsek lékařské mikrobiologie je umístěn v samostatné části budovy O v přízemí objektu a v pavilonu Y. Do vnitřních prostor objektů je vstup zakázán z důvodů biologického rizika, povolen je pouze v odůvodněných případech za doprovodu personálu pracoviště. strana 4 (celkem 47)
Úsek lékařské mikrobiologie je členěn na laboratoře: Laboratoř: Kontakty na laboratoře: Příjem materiálu 553 766 453 Laboratoř molekulární biologie 553 766 454 Bakteriologická laboratoř (moče, stolice) 553 766 457 Mykologická laboratoř 553 766 455 Mykobakteriologická laboratoř (laboratoř TBC) 553 766 455 Laboratoř infekční sérologie 553 766 456 Serologická parazitologie 553 766 447 Parazitologie pavilon Y 553 766 459 Konzultační telefonické linky: Antibiotické středisko 553 766 340 (primář infekčního oddělení) Hlášení výsledků a konzultace 553 766 445 nebo 553 766 446 1.4 Režim laboratoře Pracovní doba: Pondělí pátek: Sobota: Neděle: 7:00 16:00 hod. 6:00 14:30 hod. 7:00 12:30 hod. Příjem materiálu: Pondělí pátek : Sobota: Neděle: 7:00 15:00 hod. 6:00 13:30 hod. 7:00 12:00 hod. Pohotovost: Je zajištěna po celou dobu mimo běžný provoz. V pohotovostním režimu je provoz zajišťován laborantkou a vysokoškolským pracovníkem, kteří jsou přítomni na telefonu v dostupné vzdálenosti k pracovišti a v případě potřeby jsou přivoláni na pracoviště. 2 OBLAST NABÍZENÝCH SLUŽEB Laboratoř poskytuje služby v odbornosti lékařská mikrobiologie (bakteriologie, parazitologie, virologie, infekční sérologie, mykologie a mykobakteriologie, molekulární biologie) odbornost je dle Seznamu zdravotních výkonů vydaného Ministerstvem zdravotnictví České republiky. Provádíme také vyšetření veterinárních vzorků a vzorků na sterilitu. 2.1 Spektrum vyšetření Spektrum vyšetření viz kapitola 9 Seznam prováděných vyšetření. strana 5 (celkem 47)
Vyšetření, která neprovádíme, odesíláme pravidelně dvakrát denně přepravní službou do příslušných externích laboratoří (tzn. svoz Krnov 7:30 hod. a 12:45 hod., svoz Ostrava 6:30 hod. a 10:30 hod., svoz Laboratoře Agel 8:00 hod. a 11:30 hod.). 2.2 Antibiotické středisko Primář infekčního oddělení konzultuje a doporučuje antimikrobiální terapii na základě laboratorních výsledků a klinické diagnózy, spolupracuje s Lékovou komisí při výběru antimikrobiálních léků pro nemocnici a schvaluje výdej vázaných antibiotik, sleduje vývoj rezistence klinicky významných mikroorganismů. 2.3 Konzultace a hlášení výsledků Pro telefonická hlášení a konzultace jsou k dispozici odborní pracovníci mikrobiologie. V oblasti léčby a citlivostí/rezistencí kmenů na antibiotika konzultuje primář infekčního oddělení. 3 ÚROVEŇ A STAV AKREDITACE Pracoviště lékařské mikrobiologie je od roku 2011 zařazeno do registru klinických laboratoří. V roce 2013 pracoviště absolvovalo Audit II NASKLu a pracuje v systému kvality dle ISO 15189. Systém kvality je zajišťován prováděním interních kontrol kvality včetně interní auditní činnosti a pravidelnou účastí na externím hodnocení kvality organizovaným Státním zdravotním ústavem Praha. 4 ZADÁVÁNÍ POŽADAVKŮ NA VYŠETŘENÍ 4.1 Požadavkové listy žádanky Žádanky pro nemocniční zařízení jsou k dispozici v elektronické podobě v příslušných NISech. Do laboratoře je doručena tištěná forma elektronické žádanky s odebraným materiálem. Žádanky pro mimonemocniční žadatele nabízíme v papírové formě. Žádanky jsou k dispozici na příjmu materiálu mikrobiologie. Na vyžádání papírové žádanky ochotně doručíme žadatelům. Žadatel si také může žádanku vytisknout z webových stránek: http://www.nemocnice.opava.cz/index.php?menu=4&id=19 Příjem materiálu je podmíněn správně vyplněnou žádankou! Žádanka musí obsahovat tyto údaje: rodné číslo/číslo pojištěnce datum narození a pohlaví pacienta, pokud nejsou jednoznačně určeny číslem pojištěnce (např. u cizinců) jméno a příjmení kód pojišťovny diagnózu (za neplatnou považujeme diagnózu W (příčinná dg.)) IČZ/IČP žadatele (IČP je dobré doplnit konkrétním oddělením nebo pracovištěm zdravotnického zařízení) RAZÍTKO žadatele s podpisem (tato podmínka nemusí být splněna u elektronických žádanek) datum odběru druh odebraného materiálu a anatomická lokalita, případně popisem upřesnit lokalitu strana 6 (celkem 47)
druh požadovaného vyšetření (bakteriologické, mykologické, mykobakteriologické, parazitologické ) Další požadované údaje: adresa trvalého bydliště vedlejší diagnózy ATB terapie ICL žadatele jméno pracovníka provádějícího odběr další podstatné údaje: Návrat z ciziny; Pobyt v tropické oblasti; Předoperační vyšetření; kontakt MRSA/ESBL; implantáty; tel. spojení na pacienta v případě, že se jedná o odběr stolice na bakteriologické vyšetření je žádoucí uvést telefonní číslo pacienta Při přiřazování žádanky a materiálu se kontroluje dodaný odebraný materiál a shoda mezi žádankou a materiálem. Požadavky na odebraný materiál: musí být popsán jménem a příjmením a/nebo rodným číslem pacienta v případě dodání více odběrů na jedné žádance, musí být jednotlivé odběrové soupravy popsány typem odebraného materiálu nebo pořadím odebraného materiálu správný materiál vzhledem k požadovanému vyšetření volba správné odběrové soupravy dostatečné množství materiálu pro požadované vyšetření zkumavka nebo žádanka nesmí být v žádném případě potřísněna materiálem Minimální požadovaná shoda mezi materiálem a žádankou je shoda příjmení a jména pacienta a/nebo rodného čísla, případně materiálu uvedeného na žádance a vlastního odebraného materiálu. Při příjmu materiálu je také kontrolováno dodržení podmínek pro dodání materiálu viz kapitola 9 Seznam vyšetření prováděných na úseku lékařské mikrobiologie. V případě zjištěné neshody mezi požadavky našeho pracoviště na žádanku a materiál je pracovník příjmu oprávněn materiál vyřadit a provedení vyšetření zamítnout viz kapitola 4.4 Kritéria vyřazení a odmítnutí biologického materiálu. 4.2 Ústní požadavky na vyšetření Tato forma doobjednání vyšetření je možná jen ve výjimečných a urgentních případech. Je možné doobjednat některá vyšetření na sérologii a molekulární biologii a to nejpozději do 48 hodin od přijetí vzorku do laboratoře. Dodatečná vyšetření nejsou možná u vzorků s požadavkem na kultivaci (bakteriologickou, mykologickou, mykobakteriologickou). Žadatel je vždy povinen zaslat novou, řádně vyplněnou žádanku s doordinovanými vyšetřeními. 4.3 Statimová (urgentní) vyšetření Požadavek na urgentní vyšetření musí být výrazně označen na průvodním listu, v rámci nemocnice je nutné požadavek statimového vyšetření dodat na žádance červené barvy. Výsledky statimového vyšetření jsou ihned po zhodnocení telefonicky hlášeny lékaři nebo zdravotní sestře. Kultivační vyšetření nelze ani v režimu statim urychlit (přínos vyšetření je závislý na určité minimální době ). Na pohotovostní službě musí být materiál osobně předán službukonající laborantce. strana 7 (celkem 47)
Vyšetření prováděná v režimu Statim: Zhotovení a zhodnocení mikroskopického preparátu z likvoru Kultivační zpracování likvoru Latexová aglutinace z likvoru průkaz antigenů původců bakteriální meningitidy Zhotovení a zhodnocení mikroskopického preparátu a kultivační zpracování u klinického materiálu z akutních operací (hnisy, stěry ) nebo u vitálních indikací (krevní nátěr, sputum, moč z ARO a JIP) Kultivační a mikroskopické zpracování moče z dětského oddělení Mikroskopické zpracování pozitivní hemokultury 4.4 Kritéria vyřazení a odmítnutí biologického materiálu Vzniknou-li na příjmu materiálu pochybnosti o validitě odebraného materiálu nebo nejsou-li přítomny všechny požadované informace na žádance, materiál může být vyřazen. Možné nedostatky vedoucí k vyřazení materiálu: Chybějící, neúplné nebo nesprávné údaje na žádance Chybějící, neúplné nebo nesprávné údaje na odběrové soupravě Neshoda údajů na žádance a odebraném materiálu Žádaná metoda neodpovídá dodanému materiálu Odběr provedený do nevhodné odběrové soupravy Potřísnění zkumavky nebo žádanky materiálem Preanalytické nedostatky dodaného materiálu např.: chylozní, hemolytické sérum; nedostatek materiálu na požadované vyšetření; dlouhá doba transportu V případě vyřazení je vzorek zaevidován a nevyšetřen. O vyřazení je žadatel informován, žadateli je zaslán výsledkový list s uvedeným odůvodněním vyřazení. 4.5 Vyřizování stížností Stížností se rozumí ústní nebo písemná výtka ze strany klienta nebo dodavatele, která upozorňuje na rozpor se závaznými předpisy týkající se činnosti laboratoře. Připomínka má charakter podnětu, který by pro daného klienta měl zajistit zlepšení úrovně služeb. Stížnosti lze podat do 30 dnů po obdržení výsledků vyšetření. Pokud není stížnost určena nebo adresována vedení laboratoře, přijímá ji kterýkoli pracovník laboratoře. V případě písemně podané stížnosti nebo závažné stížnosti je vždy vypracována písemná odpověď na stížnost. Písemná odpověď není vypracovaná pokud klient nebo dodavatel písemné vyjádření nevyžaduje. 5 PRIMÁRNÍ ODBĚR VZORKŮ A TRANSPORT DO LABORATOŘE 5.1 Obecné zásady správného odběru Při přípravě pacienta k odběru je nutné dodržovat zásady stanovené vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 195/2005 Sb. O hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení. Příprava pacienta před vyšetřením může výrazným způsobem ovlivnit výsledek. Každý vzorek by měl být odebrán z místa, kde lze předpokládat přítomnost patogenů, a to co nejdříve a před nasazením ATB terapie. Odběr musí být proveden správným způsobem (asepticky, lege artis). Vzorek musí být odebrán do správných odběrových souprav. Vzorek i žádanka musí být jednoznačně a nezaměnitelně identifikovány. strana 8 (celkem 47)
Vzorek musí být dopraven do laboratoře co nejrychleji, v odpovídajícím transportním médiu a za správné teploty. 5.2 Volba odběrového systému Odběrové systémy: Tampon s transportním médiem Tampon na drátku s transportním médiem Sterilní zkumavka Zkumavka Urin- Monovette Komerční odběrová souprava pro srážlivou krev Vacutainer zkumavka s Li - heparinem Kontejner s lopatičkou Kontejner 30 ml Kontejner 60 ml Laryngeální sonda Mikroskopické podložní sklo Hemokultura Součástí soupravy je sterilní tampon na plastové tyčince a odběrová zkumavka s transportním médiem. Vhodné pro odběr stěrů na bakteriologická a mykologická vyšetření. Součástí soupravy je sterilní tampon na drátku a odběrová zkumavky s transportním médiem. Vhodné pro odběr stěrů (z uší, nosohltanu) na bakteriologická a mykologická vyšetření. Sterilní zkumavka 10 ml. Vhodná pro odběr moče, aspirátu bronchu, jiného tekutého materiálu, kanyl event. tkáně na bakteriologické a mykologické vyšetření. Sterilní zkumavka 10 ml. Vhodná pro odběr moče na bakteriologické vyšetření. Vhodná pro odběry krve na serologická vyšetření a vyšetření metodami molekulární biologie. Sterilní odběrová zkumavka s lithium - heparinem. Vhodná pro odběry krve na vyšetření QuantiFERON -TB test. Odběrovou soupravu i s žádankou vydá laborantka na příjmu mikrobiologie. Tento druh odběru je nutné dodat do laboratoře před 8 hodinou ráno nebo do 11:30 hod., materiál musí být odeslán do smluvní laboratoře již v den odběru. V opačném případě může být materiál odmítnut. Sterilní odběrová zkumavka s lopatičkou Vhodná pro odběry stolice na parazitologická vyšetření a průkazy antigenu patogenů ze stolice. Sterilní odběrová zkumavka 30 ml se šroubovacím uzávěrem. Vhodná pro odběr sputa a jiných tekutých materiálů. Sterilní odběrová zkumavka 60 ml se šroubovacím uzávěrem. Vhodná pro odběr moče u vyšetření na přítomnost mykobakterií. Sterilní skleněná zkumavka s laryngeální sondou z chrommolybdenového drátu bez transportního média. Vhodné pro provedení laryngálního výtěru vyšetření na přítomnost mykobakterií. Vhodné pro odběry materiálu na přímou mikroskopii. Hemokultivační lahvička obsahující tekuté kultivační médium. Aerobní; anaerobní; Pedi (dětská); mykotická. Vhodné pro odběr krve případně jiných tekutých materiálů. strana 9 (celkem 47)
Perianální otisk Uricult E-Swab Zkumavka na helikobaktera Kultivační média Skleněné lahvičky na moče (detekce mykobakterií) Sklíčko s nalepenou průhlednou páskou. Vhodné pro odběr vajíček roupů. Kombinované kultivační médium v plastové Petriho misce nebo v kontejneru se šroubovacím uzávěrem určené ke kultivaci mikrobů z odebrané moče. Určeno k okamžité kultivaci moče ihned po odběru na klinickém oddělení. Souprava obsahuje speciální odběrový tampon - Tenký: pro odběr z uretry, nosohltanu - Konický: pro odběr z cervixu a transportní médium v odběrové zkumavce Určené pro odběry na molekulárně biologické metody. Sterilní zkumavka obsahující médium pro odběr bioptického materiálu ze stěny žaludeční sliznice. Dodává na vyžádání laboratoř lékařské mikrobiologie. Určeno pro průkaz Helicobacter pylori v bioptickém materiálu získaném gastroskopií. Zpravidla pevné agarové médium v Petriho misce. Druh vybírá laboratoř podle typu požadovaného vyšetření a na vyžádání dodá žadateli. Určeno pro přímé nanesení odebraného biologického vzorku nebo otisk. Vhodné např.: k vyšetření na Neisseria gonorrhoeae; otisky z prostředí, spad. Sterilní skleněné odběrové lahvičky vhodné pro vyšetření na mykobakteria. Dodá na vyžádání laboratoř mikrobiologie. Konkrétní informace ke správné volbě odběrové soupravy pro konkrétní vyšetření je součástí tabulkové části. V případě požadavku je možné objednání speciálních odběrových souprav ve smluvních laboratořích (např.: soupravu s virologickým médiem pro odběr na chřipku). Upozornění: Odběrový materiál s překročenou dobou exspirace nelze používat! 5.3 Pokyny k správnému odběru vzorků Bakteriologické vyšetření respiračního traktu Výtěr z krku (tonsil): Odběr provádět nejlépe ráno nalačno, pacient by neměl před odběrem jíst, pít, kouřit nebo si vyplachovat ústa. Provede se pomocí špátle, kterou se stlačí kořen jazyka, provede se stěr z tonsil a tampon se zasune do transportního média. Při podezření na záškrt a jiné vzácné nákazy dle možností konzultovat s laboratoří předem. Výtěr z nosu: Tampon se zavede do obou nosních průduchů asi 1 2 cm hluboko a rotačním pohybem se setře nosní sliznice, pak se tampon zasune do transportního média. Výtěr z nosohltanu: Odběr provádět ráno nalačno. Drátek ohnout o okraj zkumavky, špátlí stlačit kořen jazyka, provést stěr zadní klenby nosohltanu (vyhnout se tonsilám), drátek narovnat a zasunout do transportního média. Při podezření na pertuse dle možností konzultovat s laboratoří předem. strana 10 (celkem 47)
Sputum: Odběr provádět ráno nalačno po provedení hygieny ústní dutiny nebo vypláchnutí úst vodou. Pacient vykašle sputum do sterilního kontejneru. Bronchoalveolární laváž (BAL), aspirát z bronchoskopie, aspirát z tracheostomické kanyly: Odběr provádět podle metodického návodu pro obor TRN. Bakteriologické vyšetření urogenitálního traktu Moč: Odebrat střední proud ranní moče, u infekcí prostaty poslední porci moče, u infekcí močové trubice první porci moče. Střední proud u muže: Po přetažení předkožky si pacient omyje glans vlažnou mýdlovou vodou a otře sterilní gázou. První porci moče močí pacient do WC, pak do odběrové nádobky. Střední proud u ženy: Po důkladné hygieně genitálií (žena si jednou rukou oddálí labia a druhou rukou si gázovým tamponem namočeným ve vlažné vodě očistí genitál směrem zepředu dozadu) močí žena první porci do WC, pak do odběrové nádobky. Cévkovaná moč: Po aseptickém zavedení sterilní cévky se prvních několik ml moče odstraní a k vyšetření se posílá až vzorek z následující porce. Dostatečné množství na vyšetření moče je asi 5 ml. Uricult: Vzorkem moči (střední proud nebo cévkovaná) je přelita nanášecí plocha Uricultu, která je poté kryta víčkem. Inokulovaný Uricult je možné ponechat na klinickém oddělení a inkubovat při pokojové teplotě po dobu 1-3 dní. Nebo může být transportována do laboratoře k inkubaci. V případě pozitivního nárůstu na klinickém oddělení by měl být Uricult transportován do laboratoře, doba přepravy či uchovávání plotny s pozitivním nárůstem by neměla překročit 24 hodin. Stěr z uretry: Výtěr se provádí nejlépe v ranních hodinách, pokud pacient ještě nemočil nebo 3 6 hodin po posledním močení. Před odběrem se otře ústí močové trubice sterilním tamponem zavede se odběrový tampon do ústí uretry u muže asi 2 3 cm, u ženy několik mm hluboko, pak zasunout tampon do transportního média. Výtěr z vaginy a cervixu: Výtěr z cervixu provádí lékař za použití zrcadel. Po odstranění hlenové zátky sterilním tamponem zavede lékař odběrový tampon do cervikálního kanálu 2 3 cm hluboko, pak tampon vloží do média. Výtěr z vaginy provádí lékař za použití zrcadel, tampon se nechá nasáknout materiálem v zadní klenbě poševní, pak se zasune do transportního média. Odběr z vaginy se provádí až po odběru z cervixu. Pro zhotovení mikroskopického preparátu se odebere samostatný vzorek na tampon a zasune se do odběrové soupravy bez transportního média. Odběr na vyšetření Streptococcus agalactiae se provádí z bočních stěn dolní třetiny vaginy bez použití zrcadel. Ejakulát: Ejakulát odebrat po 3 4 denní sexuální abstinenci do sterilního kontejneru, event. prezervativu a poté přelít do sterilního kontejneru. strana 11 (celkem 47)
Vyšetření stolice Při pobytu pacienta v rizikových oblastech zřetelně označit na žádance NÁVRAT Z CIZINY. Bakteriologické vyšetření stolice: Tampon zavést 1 2 cm do konečníku, po odběru zasunout do transportního média. Cílené vyšetření na Clostridium difficile toxin A/B a antigen, rotaviry a adenoviry, noroviry, Helicobacter pylori: Odebrat stolici velikosti hrášku nebo asi 0,5 ml tekuté stolice. V případě, že je požadováno více metod, je nutné dodat větší množství stolice. Parazitologické vyšetření stolice: Odebrat kusovou stolici (5 g) nebo tekutou stolici (1 ml). Odběr stolice opakovat 3x v rozmezí 3-7 dní. Možnost existence negativní fáze infekce, při níž nejsou ve stolici ani v perianálním otisku vajíčka ani cysty, ale klinické příznaky přetrvávají. Perianální otisk: Pacient si provádí odběr po probuzení, konečník se před odběrem neumývá ani neutírá. Lepící páska se odlepí od sklíčka, důkladně přitlačí do intergluteální rýhy, po odlepení se zpět přilepí na podložní sklíčko. Bakteriologické vyšetření klinického materiálu (stěry, tekutý materiál ) Stěr, výtěr z rány: Provést stěr nebo výtěr z postiženého místa, nejlépe z hloubky i okraje rány, nedotknout se okolí léze, zasunout do transportního média. Je-li to možné, lépe provést odběr tekutého materiálu pro možnost mikroskopického vyšetření. Stěr ze spojivek: Po oddálení očního víčka setřít sekret ze spojivkového vaku směrem od vnitřního k zevnímu koutku oka, zasunout tampon do transportního média. Výtěr ze zevního zvukovodu: Tahem za boltec se vyrovná zevní zvukovod a za použití světelného zdroje se provede odběr z ložiska, pak tampon zasunout do transportního média. Hnis ze středního ucha při paracentéze: Provádí lékař specialista. Tekutý materiál: Odběr z postiženého místa provádí lékař sterilními nástroji za sterilních podmínek. Pro záchyt anaerobů je vhodné zabránit přístupu vzduchu použitím gumové zátky. Při požadavku také na anaerobní vyšetření není nutné dodávat dvě zkumavky s odebraným materiálem. V případě, že je požadováno více metod (např. bakteriologie, mykologie, sérologie) je nutné dodat dostatečný počet odběrových zkumavek. Likvor: Odběr provádí lékař za sterilních podmínek punkční jehlou. První porce vytékajícího likvoru se pro bakteriologické vyšetření nehodí. Je vhodné odebrat asi 2 ml likvoru v závislosti na požadovaném druhu vyšetření. strana 12 (celkem 47)
Katetr, kanyla, cévka, drén apod.: Pomocí sterilních nůžek a sterilní pinzety odstřihnout asi 2 5 cm materiálu a asepticky vložit do zkumavky nebo kontejneru. V případě zájmu jsme ochotni dodat sterilní zkumavky s glukózovým bujónem. Sekční materiál: Odběr provádí lékař sterilními nástroji se snahou o co nejmenší kontaminaci mikrobiotou z okolních lokalit. Tampon se po odběru zasune do odběrového média. Žaludeční biopsie pro průkaz Helicobacter pylori: Odběr provádí lékař pomocí endoskopu na specializovaném pracovišti. Hemokultura: Odběr provádět za aseptických podmínek. S použitím sterilních rukavic se provede dezinfekce místa vpichu a dezinfekce gumové zátky lahvičky. Po zaschnutí dezinfekčního přípravku se doporučuje provést stěr z kůže v místě vpichu k vyloučení případné kožní kontaminace. Odebraná krev dospělí 3 10 ml, děti 1 3 ml se vstříkne ihned do hemokultivačních lahviček. Gumovou zátku není nutné přelepovat. Každá hemokultura je označená odlepitelným kódem, který je nutno nalepit na žádanku v daném pořadí, jak byly hemokultury odebírány (v případě odběru více sad hemokultur to zajistí správné zařazení). Vyšetření klinického materiálu na přítomnost mykobakterií speciální požadavky Sputum: 2-5 ml do sterilního kontejneru, doporučeny 3 odběry (3 dny po sobě). Moč: 100-200 ml ranní moče, doporučeno 6 odběrů po sobě (sterilní lahvičky dodá mikrobiologie). Laryngeální výtěry: 1 vzorek = 3 laryngeální výtěry na drátku, odběr proveden tamponem zvlhčeným sterilním fyziologickým roztokem nad epiglotis, pacient musí zakašlat (odběrové tampony dodá mikrobiologie). Likvor: Minimálně 3 ml likvoru do sterilní zkumavky. Punktát, aspirát, tkáň: Odběr do sterilní zkumavky. Hnis: Odběr do sterilní zkumavky, případně stěry na 3 tamponech na drátku. Pro odběry TBC nejsou vhodné soupravy s transportním médiem nebo umělohmotnou tyčinkou! Mykologické vyšetření K vyšetření je vhodný veškerý klinický materiál (sputum, moč, hnis, šupiny, nehty, vlasy, stěry, výtěry..), odběry viz Vyšetření na bakteriologii. Nutnou podmínkou je dostatek materiálu k požadovanému vyšetření. K vyšetření serologickému je nutný odběr srážlivé krve. Vyšetření na kontrolu sterility a mikrobiologie prostředí Laboratoř sterilit kontroluje sterilitu transfuzních přípravků transfuzních oddělení, dále kontroluje sterilitu přípravků vyráběných nemocniční lékárnou (infuzní roztoky, oční kapky), provádí kontrolu strana 13 (celkem 47)
mikrobiálního osídlení ze stěrů a otisků u personálu na klinických odděleních dle požadavků zadávaných nemocničním hygienikem či epidemiologickou sestrou. 5.4 Transport vzorků Transport vzorků do laboratoře je zajištěn svozovou službou nebo ošetřovatelským personálem. Vzorky jsou dopravovány v transportních uzavřených boxech. Obecné podmínky transportu Transport musí být dostatečně rychlý, aby nedošlo k znehodnocení odebraného materiálu. Při plánování času odběru pacienta je nutné počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku do laboratoře. Při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit ochranu vzorku transportem v boxech zamezujících znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladicí vložka v létě, vytemperování boxu na laboratorní pokojovou teplotu v zimě). Vzorky musí být transportovány zároveň se žádankami nebo průvodkami k elektronickým žádankám. Vzorky biologického materiálu musí být transportovány v kolmé poloze, uzavřené a odběrová nádobka ani žádanka nesmí být v žádném případě zvenčí potřísněna biologickým materiálem. Během transportu musí být odběrové nádoby umístěny v pevné a nepropustné nádobě nebo stojánku odděleně od žádanek. Při odběru srážlivé krve je vhodné, aby se krev srazila v místě odběru (cca 20 minut při pokojové teplotě), čímž se zabrání možné hemolýze. Při odběru nesrážlivé krve je vhodné před transportem ponechat krev vytemperovat na pokojovou teplotu. Krev nesmí být vystavena přímému světlu, vede to k odbourávání bilirubinu. Speciální podmínky transportu U citlivých analýz je nutné dodržet časové nároky na transport v souladu se stabilitou analytu (např. Quantiferon). Vyšetření, která mají speciální požadavky na preanalytickou fázi jsou přijaté do laboratoře pouze za předpokladu splnění těchto požadavků. Podmínky pro transport a uchovávání jsou uvedeny v tabulkové části kapitola 9 Seznam prováděných vyšetření. 5.5 Příjem vzorků Materiál a žádanky jsou vkládaný do posuvného šuplíku, odkud si je přebírá pracovník příjmu lékařské mikrobiologie. Povinností pracovníka příjmu je zkontrolovat, zda jsou splněny požadavky na žádanku a odebraný materiál (viz kapitola 4.1). 5.6 Značení vzorků Po přijetí a fyzickém přezkoumání vzorků jsou žádanky ihned zaevidovány do LIS, průvodka a materiál získává unikátní číselné označení. Pod tímto číslem prochází vzorek laboratoří. 6 HLÁŠENÍ VÝSLEDKŮ A PŘEDÁVÁNÍ NÁLEZŮ Výsledky laboratorních vyšetření jsou postupně uvolňovány na klinická pracoviště po autorizaci garantem odbornosti pro mikrobiologii nebo oprávněným vysokoškolským pracovníkem CL pro vydávání výsledků a to v elektronické a/nebo papírové podobě. Podle naléhavosti požadavku (statim, rutina) a charakteru vyšetření je výsledek klinickému pracovišti k dispozici v odpovídajícím časovém intervalu. Laboratoř okamžitě informuje lékaře (nebo jiného strana 14 (celkem 47)
klinického pracovníka zodpovědného za péči o pacienta), jsou-li výsledky v kritických intervalech viz tabulka Hlášení kritických (varovných) výsledků. Výsledky lze sdělovat ošetřujícím lékařům a těm zdravotnickým pracovníkům, kteří se podílejí na ošetřování příslušného pacienta. Výsledky se nesdělují pacientům, rodinným příslušníkům, zaměstnavatelům pacienta a dalším nezdravotnickým orgánům a organizacím. Je zakázáno telefonické sdělování výsledků vyšetření rodinným příslušníkům. Volající je informován, že informace poskytuje ošetřující lékař a budou sděleny jemu. Pacientovi nebo jeho rodinnému příslušníkovi se vydá kopie jeho nálezu v uzavřené obálce po předložení průkazu totožnost. Současně jsou výsledky vyšetření odeslány standardním způsobem žadateli. Telefonicky laboratoř sděluje výsledky vyšetření na základě žádosti žadatele, aktivně hlásí kritické (varovné) výsledky a epidemiologicky významné nálezy. Výsledky sdělují pouze pracovníci mikrobiologie k tomu oprávnění a tito pracovníci osobně odpovídají za správnost nahlášených údajů. O všech provedených hlášeních je pořízen záznam. Orgánům činným v trestním řízení (policie, soudy) se výsledky nebo nálezy poskytují pouze na základě písemné žádosti, kterou statutární zástupce předá jako nařízení vedoucímu klinické laboratoře, v tomto případě se výsledky nebo nálezy poskytují v písemné formě prostřednictvím statutárního zástupce. Hlášení kritických (varovných) výsledků Výsledky v kritických hodnotách jsou hlášeny aktivně. Hlášení musí obsahovat přesnou identifikaci pacienta (jména, rodné číslo). Osoba, která hlášení přijala, musí tento údaj potvrdit. Mikroskopické* vyšetření Pozitivní Pozitivní průkaz antigenu Bakteriologie likvor pozitivní hemokultury krevní nátěr nátěr z uretry a pochvy (při podezřením na gonorrhoeau) nátěr z nitroděložního tělíska kmen Staphylococcus aureus MRSA kmen Enterococcus faecium a faecalis VRE kmen s fenotypem ESBL, AmpC, KPC kmen rodu Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Shigella, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus; Escherichia coli - ennteropatogenní, enterohemoragické, enterotoxinogenní izoláty z rektálních výtěrů kmen rodu Listeria, Corynebacterium difteriae, Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae první záchyt Streptococcus agalactiae u novorozenců bakterie latexovou aglutinací z likvoru Infekční sérologie Pozitivní průkaz antigenu Protilátky rotavirus, adenovirus, norovirus, toxin Clostridium difficile A/B EBV ELISA v parametrech IgM, IgA s hodnotou nad 1,1 IP u vyšetření požadovaných terénními lékaři pozitivní test TPHA, RRR - pouze první pozitivní nález pozitivní test na lékovou přecitlivělost pozitivní Widalova reakce strana 15 (celkem 47)
Pozitivní průkaz Pozitivní průkaz Pozitivní průkaz antigenu Mykobakteriologie pozitivní mikroskopický nález pouze první pozitivní nález pozitivní kultivační nález pouze první pozitivní nález Parazitologie Malárie Trypanosomy Leishmania Tropické parazitozy Amébová dysenterie Pozitivní nález zákožky svrabové Myázy Toxoplazmoza pozitivní KFR, IgG, M, A, E těhotné ženy, děti do 6 let Molekulární biologie Neisseria gonorrhoeae první záchyt Mycobacterium tuberculosis komplex * V případě hlášení mikroskopických nálezů je obsahem informace o barvitelnosti dle Grama a morfologii nalezených elementů. 7 ZMĚNY VÝSLEDKŮ V případě zjištění neshody na výsledkovém listu, je vyšetření vedoucím pracoviště nebo pověřených vysokoškolským pracovníkem znovu otevřeno. Výsledky jsou změněny a výsledkový list v podobě revidovaného protokolu znovu vydán v papírové a elektronické podobě. Při zjištění závažných neshod je telefonicky informován žadatel. O neshodě případně reklamaci je pořízen záznam. 8 LIKVIDACE POUŽITÝCH ODBĚROVÝCH MATERIÁLŮ Po zpracování vzorku je biologický materiál uchováván týden v chladničce k tomu vyčleněné. U serologických vyšetření je sérum zpracováno ihned nebo rozděleno na alikvoty, které jsou očíslovány a označeny druhem vyšetření a uloženy do mrazničky s teplotou -20 C do doby zpracování. Primární vzorek je uchováván při chladničkové teplotě 1 týden, zpracovaný alikvot také. Poté je materiál bezpečně zabalen a odvezen dopravní službou SNO k likvidaci do spalovny (viz Provozní řád Úseku lékařské mikrobiologie). 9 SEZNAM VYŠETŘENÍ PROVÁDĚNÝCH NA ÚSEKU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE 9.1 Kultivační vyšetření U kultivačních vyšetřovacích metod nelze provést vyšetření v režimu statim. Statimové vyšetření lze provést jen u mikroskopického vyšetření viz kapitola 3.4 Statimová (urgentní) vyšetření. Předpokladem pro správnost výsledku je dodržení preanalytické fáze (správný odběr, podmínky transportu ). Po telefonické konzultaci žadatele vyšetření s laboratoří mikrobiologie je možné standardní kultivační vyšetření doplnit o další kultivační média zaměřená na detekci požadovaných agens. Po zpracování vzorku již není možné doobjednat další metody. strana 16 (celkem 47)
Vysvětlivky k použitým zkratkám: A ACT AN aerobní cílená na Actinomyces sp. anaerobní CAMP cílená na Campylobacter sp. CIN cílená na Yersinia sp. (CIN) CLO cílená na Clostridium sp. (CLO) CPE ESBL GBS cílená na producenta karbapenemázy cílená na kmeny s produkcí ESBL cílená na Streptococcus agalactiae HS cílená na Haemophilus sp. (HS) MRSA cílená na Staphylococcus aureus MRSA (MRSA) MYK základní mykologická (MYK) NG cílená na Neisseria gonorrhoeae (NG) NM SORB cílená na Neisseria meningitidis cílená na enteropatogenní Escherichia coli (SORB) STAU cílená na Staphylococcus aureus (STAU) VI cílená na Vibrio sp. (VI) cíleně se zakládá u pacientů infekčního oddělení, dětské oddělení cíleně se zakládá u materiálů, které mohli být kontaminované střevním obsahem cíleně se zakládá u materiálu z oblasti ORL cílená se zakládá u pacientů z ARO a JIP cíleně se zakládá při mikroskopickém nálezu kvasinek cíleně se zakládá u materiálu z urogenitální oblasti cíleně se zakládá u dětí do 2 let cílená na Staphylococcus aureus se zakládá na žádost žadatele cílená na Vibrio sp. se zakládá na žádost žadatele 9.1.1 Bakteriologická vyšetření Otorhinolaryngeální oblast Stěr/výtěr krk (tonsily), nosohltan, hltan tampon s transportním médiem Kultivace zaměřená na: - standard: A, HS, (MRSA) - cílená na Corynebacterium diphhteriae - cílená na Neisseria meningitidis strana 17 (celkem 47)
- cílená na Bordetella pertussis, parapertussis 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Stěr/výtěr nos Kultivace zaměřená na: tampon s transportním médiem standard: A, HS, (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Stěr/výtěr dutina ústní Předběžný/ konečný výsledek: tampon s transportním médiem standard: A, AN, HS, MYK, (MRSA) 24 hodin/ dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Stěr/výtěr ucho tampon s transportním médiem standard: A, AN, HS, MYK, (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Respirační trakt Sputum, 2 ml sterilní kontejner 30 ml 2-8 C, dodat do 24 hodin od odběru mikroskopie, strana 18 (celkem 47)
standard: A, HS, MYK, NM, (MRSA) Předběžný/ konečný výsledek: 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku kvalitativně, kvantitativně (ředěný materiál 10-3, 10-5, 10-7 ; neředěný materiál hodnocen na kříže) Aspirát tracheální, tekutý materiál z TSK, 2 ml 2-8 C, dodat do 24 hodin od odběru mikroskopie, standard: A, AN, HS, MYK, NM, (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Aspirát z bronchoskopie, 2 ml 2-8 C, dodat do 24 hodin od odběru mikroskopie, standard: A, AN, HS, MYK, NM, (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Stěr z okolí tracheostomie tampon s transportním médiem standard: A, AN, HS, MYK, (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Gastrointestinální trakt Bioptický materiál z žaludeční sliznice speciální odběrové medium pokojová teplota, dodat co nejdříve, max. do 24 hodin od odběru mikroskopie, biochemie strana 19 (celkem 47)
denně () 24 hodin/2 dny - mikroskopie: kvalitativně ureázový test: pozitivní, negativní Žaludeční šťáva, 2 ml 2-8 C, dodat do 24 hodin od odběru mikroskopie, standard: A, AN, MYK, (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku Anální výtěr - kvalitativně tampon s transportním médiem - standard: A, CAMP, (CIN), (SORB), (VI), (STAU) - standard pro ARO, JIP: A, AN, CAMP, CIN, CLO, (SORB) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů Urogenitální trakt Moč - střední proud, cévka, permanentní katétr, ureterální katétr, nefrotický drén, 5 ml 2-8 C, dodat do 24 hodin od odběru mikroskopie, A, (MYK), (MRSA) 24 hodin/dle nálezu 2 až 7 dnů přítomnost ATB ve vzorku kvalitativně, kvantitativně ( 10e 4 v ml) strana 20 (celkem 47)