Glykovaný hemoglobin Postavení glykovaného hemoglobinu v diagnostice a léčbě diabetu Martin Prázný 3. interní klinika 1. LF UK a VFN
Glykovaný hemoglobin HbA 1C 1. diagnostické kritérium DM 2. parametr dlouhodobé kompenzace diabetu
Současn asná diagnostika DM 1. náhodná glykémie 11,1 mmol/l + klinické příznaky DM 2. glykémie nalačno 7,0 mmol/l - osmihodinové lačnění a splnění dalších opatření 3. glykémie stanovená za 2 h při ogtt 11,1 mmol/l při pochybnostech, rozporu hodnot glykémie nebo při potřebě upřesnění charakteru metabolické poruchy, screening rizikové populace
HbA 1C v diagnostice DM doporučen ení ADA 2009 - ADA 2009: HbA 1c 6,5 % - další diagnostické kritérium DM -HbA 1C = jedna ze čtyř variant (glykémie nalačno, náhodná glykémie, OGTT)
Prediabetes další doporučení ADA: - používat hodnoty HbA 1C 5,7-6,4 % pro označení zvýšeného metabolického rizika (podobně jako u glykémie) (v ČR tomu odpovídá rozmezí HbA 1C 3,9-4,6 % podle IFCC - zatím se nevyužívá)
Problematika použit ití glykémie v diagnostice DM - hodnoty glykémie i za srovnatelných podmínek oscilují - intraindividuální variabilita do 5 % - preanalytická i analytická chyba - diagnóza diabetu založená na glykémii může být jeden den potvrzena, kdežto výsledek z jiného dne diagnózu DM vyloučí
Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C -nenípřesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuální variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými populacemi
Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémi mií se významně nekryje se skupinou pacientů,, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuáln lní variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými r populacemi
Standardizace HbA 1C USA: NGSP Národní glykohemoglobinový standardizační program - srovnatelnost u 98 % laboratoří v USA IFCC: standardizace pomocí jednoho ze dvou postupů (kapilární elektroforéza nebo hmotnostní spektrometrie) -včeské republice zavedení IFCC již k 1. lednu 2004 - naopak ve většině zemí se používá hodnocení dle DCCT HbA 1C (DCCT) = 0,9148 x hodnota HbA 1C (IFCC) + 2,152
Doporučovan ované vyjádřen ení hodnot HbA 1C - referenční systém IFCC - jednotky SI + odvozené NGSP (DCCT) jednotky (mmol/mol celé číslo) (% - 1 desetinné místo) Předpokládaná implementace: 2011, v ČR zavedeno 2012 - konverzní tabulky pro HbA 1C - zavedení průměrné glykémie (MBG) nebo průměrné glykémie odvozené od HbA 1C (ADAG) se zatím neřeší
Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C -nenípřesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuáln lní variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými r populacemi
(Ne)shoda diagnózy DM podle různých r dg kritéri rií FindRisc (Norsko)
(Ne)shoda diagnózy DM podle různých zných dg kritéri rií - Korea Kim et al.: Discordance between fasting glucose-based and haemoglobin A1c-based diagnosis of diabetes mellitus in Koreans. EASD Stockholm 2010.
Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémi mií se významně nekryje se skupinou pacientů,, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuální variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými r populacemi
Vztah mezi HbA 1C a průměrnou rnou glykémi mií za 3 měsíce m stanovenou podle CGMS Nathan et al.: Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values Diabetes Care 31:1473 1478, 2008
Konkrétn tní pacienti průměrná glykémie HbA 1C (mmol/l) (%) 1. 7,6 4,3 2. 7,6 5,7 3. 7,6 6,7 4. 7,6 9,0
Vztah mezi HbA 1C a glykovaným sérovým proteinem glycation gap Cohen, R.M. et al.: Evidence for independent heritability of the glycation gap (glycosylation gap) fraction of HbA1c in nondiabetic twins. Diabetes Care, 2006. 29(8): p. 1739-1743
Zdroje interidividuáln lní variability HbA 1C - atypické formy hemoglobinu - stavy se zkráceným přežíváním erytrocytů - renální insuficience - hemolytická anémie - deficit Fe - HIV / AIDS - glykace pomalí a rychlí glykátoři (pozorování z DCCT) - deglykace - rychlost transportu glukózy do erytrocytu
Interidividuáln lní variabilita HbA 1C - z velké části podmíněna geneticky (asi ze 70%) - glycation gap rozdíl mezi glykací HbA 1C a sérových proteinů zůstává v průběhu života konstantní -běžná doba přežívání erytrocytů v krevním kompartmentu: 90-120 dnů - rozdíl hodnoty HbA 1C pro 90 a 120 dnů přežívání erytrocytů je 25-30%
Problematika použit ití HbA v diagnostice DM HbA 1C - standardizace metod stanovení HbA 1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA 1C - skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémi mií se významně nekryje se skupinou pacientů,, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA 1C - interindividuáln lní variabilita HbA 1C - rozdíly mezi různými populacemi
Rozdíly mezi různými r znými populacemi HbA 1C při srovnatelných glykémiích: běloši 5.80 ± 0.44% černoši 6.19 ± 0.59% rozdíl 0.4 % Menší rozdíly proti bělochům u Hispánců, Asiatů, indiánů. Cohen, R.M.: A1C: Does one size fit all? Diabetes Care, 2007. 30(10): p. 2756-2758
Hyperglykémie jako rizikový faktor komplikací diabetu dlouhodobá hyperglykémie (HbA 1C ) postprandiální hyperglykémie glykemická variabilita
Cévní komplikace a dlouhodobá kompenzace diabetu (HbA 1C ) mikrovaskulární cílové ukazatele makrovaskulární cílové ukazatele Stratton et al. (UKPDS), BMJ 321, 2000, 404-412 HbA 1C
Postprandiální glykémie je prediktorem kardiovaskulárních komplikací poměr rizik pro první kardiovaskulární příhodu během pětiletého sledování (třetí vs. první a druhý tercil) muži ženy gly nalačno 0.73 2.34 gly po obědě 2.12 5.54 Cavalot et al.: Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Mar;91(3):813-9
PPG přispívá k celkové glykemické náloži až 75% 80 Postprandiální glykémie Lačná glykémie 60 Přispění (%) 40 20 0 1 2 3 4 5 Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26. (<7.3) (7.3-8.4) (9.5-9.2) (9.3-10.2) (>10.2) HbA 1c kvintily (DCCT)
Clinical risks in diabetes Glykemická variabilita 1 HbA 1C : 7.6 % MBG: 9.5 mmol/l SD: 1.7 2 HbA 1C : 7.8 % MBG: 9.2 mmol/l SD: 3.8
Hyperglykémie jako rizikový faktor komplikací diabetu dlouhodobá hyperglykémie ANO postprandiální hyperglykémie ANO glykemická variabilita?? variabilita dlouhodobé kompenzace??
Analýza DCCT: Variabilita HbA 1C riziko rozvoje a progrese mikrovaskulárních komplikací na každé 1% směrodatné odchylky HbA 1C : retinopatie + 54 % p= 0,02 nefropatie + 42 % p= 0,05 Kilpatrick et al.: HbA1c variability and the risk of microvascular complications in Type 1 diabetes: data from DCCT. EASD 2008, Řím
Interindividuální variabilita HbA 1C Jak přesný je HbA 1C jako ukazatele míry metabolického rizika u jednotlivých pacientů?
Glykovaný hemoglobin - závěr Současnost HbA 1C orientovaná léčba (agresivní léčba podle HbA 1C ) Budoucnost? nejen HBA 1C (dlouhodobý parametr), ale i selfmonitoring glykémie (krátkodobý parametr), hodnocení rizika hyperglykémie (včetně postprandiální) a hypoglykémie glykemická variabilita krátkodobá i dlouhodobá
Glykovaný hemoglobin - závěr HbA 1C - vysoká interindividuální variabilita - proces glykace / proces deglykace -různá výpovědní hodnota podle populace - nutnost přesné standardizace - 16 x vyšší cena než stanovení glykémie + větší stabilita menší preanalytická chyba + nejsou krátkodobé výkyvy + není diurnální variabilita + two-in-one kompenzace + dg Má-li být využíván jako diagnostické kritérium, musí být interpretován obezřetně.
Glykovaný hemoglobin je dobrým testem pro diagnózu diabetu u velké části populace. Bohužel nevíme, u které. prof. Robert Cohen, Orlando 2010