Uroradiologie
Kromě klinických aspektů vyšetření uropoetického traktu, je při vyšetřovacím algoritmu nutno přihlížet nejen k efektivnímu zjištění nebo potvrzení klin. dg. ale také k ionizační zátěži pacienta a k invazivitě vyšetřovacího postupu.
Přehled zobrazovacích dg.metod 1. Ultrasonografie / UZ / 2. Vylučovací urografie / IVU / 3. Retrográdní asc. pyelografie /RAP/ 4. Ureterocystografie / UCG / 5. Počítačová tomografie / CT / 6. Magnetická rezonance / MR / 7. Angiografie / AG / 8. Scintigrafické vyš.
Ultrazvukové vyšetření, význam UZ spočívá v : - neinvazivitě, - neškodnosti, - minmálním vyšetřovacím dyskomfortu, - významném diagnostickém přínosu Proto je při zobrazování uropoetického traktu obvykle používané jako vyšetření první.
Ultrasonografie
Provedení: - UZ sondou 3,5 MHz vleže na zádech nebo na boku v několika různých skenovacích rovinách - dokumentace /termoprint, DICOM/ Hodnocení: - nález hypo, hyper. anechogenních nebo smíšeně echogenních struktur v ledvinném parenchymu, KPS, ureterech a moč. měchýři
Vyšetření ledvin: - sonda 3,5 MHz - vleže na zádech nebo boku - velikost ledvin 11-12 cm v průměru, šíře 6 cm - centr. echokomplex, parenchym zóna, ren.index 2:l - Dopplerovské vyš. - vyš.nadledvin a retroperitonea
Vyšetření moč. měchýře: - naplněný moč. měchýř - posouzení stěn, obsahu,okolí - prostata /výška,šíře,délka x 0,5/ - semenné váčky
Ejekce ureteru
Nativní nefrogram - zvětšení jater a ledvin - kontura psoatů - kalcifikace - kalcif. děložní myomy - konkrementy - pooperační změny
Nativní nefrogram - traumatické změny na pánvi,obratlech a žebrech - osteoporoza - vrozené anomalie skeletu (dysplazie kyčlí) - skolioza a deformační spondyloza - pooper. změny ( náhrady kyčelního kloubu)
Vylučovací urografie informuje o funkčních i morfologických změnách - prostý snímek břicha - urogramy
Vylučovací urografie - VUG Indikace: - funkční vyš. /vylučovací a koncentr. schopnost ledvin/ - zobrazení dutých systémů ledvin, močovodů a moč. měchýře
Kontraindikace: - alergie na jodovou kontr.látku - renální insuficience (kreatinin nad 35Oumol/l/) - těžká kard.insuficience - hypertyreoza - plazmocytom - dehydratace nebo celkově těžký stav pacienta - akutní kolika - aplikovat jen neionickou, neosmolární k.l.
Provedení: - 1 den před vyš.dieta,projímadla a deflatulencia - podání Dithiadenu 2 hod před vyš.?! - i.v.aplikace jodové k.l. 0,5-1 ml/ kg - po dobu vyš. ponechána jehla v žíle - snímky v 7, l5, 30 min. - nakonec sn. moč. měchýře před a po vyprázdnění
Premedikace JKL Premedikace rizikového pacienta (polyvalentní alergie, astma bronchiale, alergie na JKL): Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před aplikací JKL) v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum) u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu 24-48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetření s aplikací JKL.
IVU nativní snímek
Vylučovací urografie
Hodnocení: - symetričnost vylučování - posouzení velikosti a tvaru ledvin - zobrazení kalichopánvičkových systémů - uretery a pyeloureterální a vezikoureterální junkce - tvar,velikost a homogenita kontr.naplněného moč.měch.
Zátěžová urografie: VUG s podáním 10 mg Furosemidu u průkazu urodynamicky významné stenozy
3.Retrográdní ascendentní pyelografie Indikace: - nedostatečné zobrazení ledvin a močovodů při VUG - stenozy, striktury močovodu - cytologie Provedení: - pod kontrolou cystoskopu zavedení cévky do ústí ureteru
4. Mikční cystouretrografie Indikace: - chronické infekce moč. cest - subvezikální obstrukce - stresová inkontinence
Provedení: - naplnění moč měchýře a/ retrográdně 16 CH cévkou b/ následně po VUG c/ suprapubickou punkcí - v šikmé nebo bočné proj. je pac. vyzván k mikci kterou zobrazujeme rychlou seriografií nebo videem ve stoje
Hodnocení: - tvar a velikost močového měchýře - posouzení rakce zahájení,trvání mikce a ev. Rezidua - detekce nízkotlakého refluxu /pasívní/ nebo vysoko tlakého refluxu /aktivní/ - posouzení šíře močové trubice /striktury,obstrukce/
MCG
5. CT Princip: - RTG záření - libovolná rovina (ne jen axiálnířezy) - VRT, MIP, MPR,.
Indikace: - lithiasa - určení stagingu tu ledvin, moč.měchýře, prostaty - retroperitoneální tumory - nejasný UZ nález Kontraindikace: - vzhledem k podání k.l.stejné jako u VUG - klaustrofobie?
Hodnocení: - cystické expanze ledvin /cysty, polycytoza, hydronefroza/ - solidní expanze / tu, angiomyolipom, Tbc / - retroperitoneální hematom, absces,meta v lymf. uzlinách - tu moč. měchýře,extravezik tu - prostata / velikost, tu /
Výpočetní tomografie
Pigtail - CT topogram
MDCT
CT vylučovací urografie VRT
CT IVU VRT
CT IVU MIP
6. MR Princip: - Silné magnetické pole 1,5-3 Tesla (0,5 T) - RF cívky
Indikace: - podobné jako u CT - lepší zobrazení nádorové trombozy - posouzení nádorů měkkých částí Hodnocení: - obdobné jako u CT
7.AG Princip: Zobrazení arterií ledvin a močového měchýře v arterielní, parenchymové a venozní fázi pomocí aplikace bolu k.l. do katetru zavedeného do vyš. tepny.v současnosti se je zobrazení cév používá technika digitální subtrakční angiografie /DSA/.
Oproti klasické AG je u DSA kvalita zobrazených tepen lepší, protože je odečtená maska t.j. nativní obraz org. včetně všech sumujících se tkání, takaže na sn. zůstává jen kontr. nápln cév
Indikace: - zobrazení tu - zobrazení stenot. renálních tepen - průkaz poranění ledvin - terapie Kontraindikace: - alergie na k.l - koagulopatie
Angiografie
Speciálníčást
Kongenitální abnormity Počet Poloha Fúze Cévní anomálie Ureteropelvický přechod
Oboustranná ageneze ledvin Neslučitelná se životem Oligohydramnion Plicní hypoplázie syndom Potterové
Jednostranná ageneze Sdružená s uterus unicornis
Nezkřížená Dystopie - podle polohy je thorakální, lumbální, iliakální, sakrální. Zkřížená ( většinou spojená se spojením ledvin) -uretery ústí na správném místě. -je většinou spojená se spojením ledvin. -podle tvaru S,L,koláčovitá,podkovovitá Zobraz. algoritmus: US,VUG / průkaz vazivového nebo parenchym. můstku/, CT, MR
Nonrotace ledviny Kalichy lokalizované mediálně od pánvičky Abnormální orientace kalichů a pánvičky Deviovaný ureter
Nonrotace ledviny Pánvička je ventrálně, místo mediálně
Podkovovitá ledvina
Podkovovitá ledvina UZ
Pánevní ledvina Oboustranně pánevně uložené ledviny, srostlé
Zkřížená renální ektopie
Zdvojená ledvina: ren duplex, uretery bud spojeny, nebo ustí do moč. měchýře separátně Weigert-Meyerovo pravidlo Ureter kraniální ledviny ústí v moč. měchýřem distálně. Zobrazovací algoritmus: UZ, VUG
Pelvis et ureter duplex
Anomálie tepen 25 % lidí - anomálie počtu renálních tepen Anomálie často sdruženy s ektopickými ledvinami Podkovovitá ledvina, téměř vždy anomální tepny
Anatomie Renální tepna - odstupuje po SMA z aorty - pravá a. renalis pod DDŽ
Renální tepny, žíla
Anatomie
Ledvina
Varianty odstupu!
Varianty
Cystická onemocnění Cysty ledvin obecně vznikají na principu proliferace epiteliálních buněk nefronu s následnou akumulací tekutiny. v řadě forem rozdílné histogeneze, heredity, klinické symptomatologie i prognózy. Některé asymptomatické; objeveny náhodně. AD nebo AR a dříve či později se projeví tím, destruují ledviny a vyústí v ledvinnou nedostatečnost.
Kongenitální cystická onemocnění Multicystická dysplasie ledviny (MDK) Autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin (AR PKD) Multilokulární cystický nefrom (MLCN) Divertikl kalichu
ARKD Infantilní typ Charakteristika projevuje se časně po porodu, nejpozději do 1/2 roku života oboustrannou polycystózou, zvětšením ledvin, hypoplázií plic a renální insuficiencí. Juvenilní typ Charakteristika dominuje postižení jaterního parenchymu s fibrózou, portální hypertenzí. Četné jsou cysty ledvin. Diagnostika ultrasonografie (USG), IVU, počítačová tomograrfie CT Dif. dg. jiná hereditární onemocnění provázená cystami, Wilmsův nádor u juvenilního typu. Terapie chronická dialýza, transplantace ledviny. Prognóza u infantilního typu je infaustní, u juvenilního typu vzniká renální insuficience v pubertě.
Polycystické ledviny
Anomalie močovodu Atrézie, stenóza, prim a sekundární megaurter, retrokavální ureter, ureterokéla Ureterokéla - vyhřezne periureterální sliznice balonovitě do moč. měchýře, často spojená s ureter duplex Zobraz. algoritmus: VUG + cystografie - obraz hadí hlavy, dilat. ureter a KP systém UZ - okrouhlý hyperech.útvar v moč. měchýři CT- okrouhlá denzita v oblast uretero-vezik. junkce po podální k.l.
Ureterokéla
D. Městnání v ledvině Hydronefróza -rozšíření kalichopánvičkového systému na podkladě obstrukce /kámen,tu,truama, operační zákrok, koagula/ Sy. hor. kalichu - izolované rozšíření hor kalichu na podkladě vazivově-cévního pruhu/ zánět,vznik konkr./ Zobraz.algorytmus: UZ - dilatace KS systému, nález konkrementu VUG - " " " " " Asc. pyel.- když selžou neinvaz. metody
E. Urolithiáza 10% morbidita, 3/4 všech kalciumoxalátové Zobraz.algoritmus: UZ - hyperechogenní ložisko s akust. stínem VUG- nativ - 80% všech je kontrastních Spirální CT - 98 % specificita, odhalí všechy konkrementy
UZ Konkrementy VUG CT
Lithiasa, dislokovaný stent
Lithiasa
F. Zánětlivé postižení ledvin Pyelonefritis - většinou bakteriálně podmíněný zánět pánvičky a intersticia Zobraz. algoritmus u akutní pyelonefr.: UZ- dilatace kalichopánvičkového systému, zvětšení ledviny, konkrementy
Absces - příčinou je většinou obstrukce močový cest UZ - pseudocyst. okrsky někdy spojené s kalichy VUG - zvětšná ledvina, deformace dutého systému, nález podobný tu CT - při nejasném UZ nálezu
Absces ledviny UZ vyšetření
Tbc ledvin - 30% extrapulm. případů UZ - kaverny mají vzhled cyst.expanzí, dilat.def. kalichy,destrukce parenchymu VUG - kalcifikace, zůžení krčků, dilat.kalichů - obraz kopretiny
Nádory benigní vzácné /adenom, hemangiom, fibrom, myom, angiomylipom/ maligní - 80 proc.všech /nejčastější adenoca., u dospělých, nefroblastom u dětí, papiloca/
Adenokarcinom ledviny UZ CT
Adenokarcinom ledviny invaze do renální žíly CT vyšetření
Zobraz. algoritmus: UZ - expanze různé echogenity,stanovení rozsahu a infiltrace, vrůstání do cév VUG - kalcifikace,deformace nebo amputace kalichů, zvětšení ledviny, později němá ledvina
CT - operabilita nádoru, prorůstání do okolí, uzliny,angiomyolipom NMR - operabilita nádoru, prorůstání do okolí,uzliny, nádorová trombóza AG - pathologická vaskularizace,vývrtkovité tepny,a-v zkraty,hemangiom Kavografie - nádor trombus, komprese DDŽ
Tuberózní skleróza 80 procent angiomyolipomy Bilaterálně, mnohočetné AD Adenoma sebaceum, záchvaty epilepsie, mentální retardace
Tuberózní skleróza
H. Poranění uropoetického traktu v 95% uzavřené poranění * Grade 1 o Hematuria, zobrazovací metody - 0 o Neexpandující subkapsulární hematom * Grade 2 o Povrchová kotikální alcearce; do 1 cm * Grade 3 o lacearce nad 1 cm, vývodný systém intaktní * Grade 4 o postižení vývodného systému o postižení renální tepny či žíly o segmetální infarkt o expandující heatom subkapsulárně * Grade 5 o devaskularizace ledviny o ureteropelvická avulze
Avluze renálního pediklu
Poranění ledviny CT vyšetření
Zobraz. algoritmus: -UZ - hypoechogenní lož.intra nebo extraren. -CT - posouzení nejasných nálezů -AG - při lézích cév nebo sdruž. poraněních -Asc. pyelogr. - při poranění močovodu
Moč.měchýř a moč. trubice Zobrazení moč. měchýře je indikováno pro : vrozené anomálie záněty poruchy mikce nádory traumata pooperační stavy
Patholog. změny v obl dol. moč. cest: VUR - / aktivní, pasivní, mezinárodní klasifikace / Postmikční reziduum - / obstrukce,zánět,neurog.porucha/ Infravezikální obstrukce - / stenoza,chlopen u dětí, hy prostaty u dospělých/
Vezikoureterální reflux - nízkotlaký reflux (pasívní) - vysokotlaký reflux (aktivní)
MCG
Renovaskulární hypertenze Obtížně kontrolovaná medikamenty Spojená s renálním selháním Těžká hypertenze (diastolický tlak >120 mm Hg) Nástup před 30 či po 50 Náhlý nástup Povšechná ateroskleróza Negativní rodinná anamnéza Břišní šelest
Angiografie, stent