Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně Certifikovaný kurz fyzioterapeutů v rehabilitační léčbě některých druhů funkční ženské sterility metodou Ludmily Mojžíšové Seminární práce Ošetření pánevního dna 2015
OBSAH 1. Anatomie pánve 2. Svaly dna pánevního 3. Koaktivace svalů dna pánevního 4. Příčiny napětí svalů dna pánevního 5. Vyšetření a terapie spasmu m. levatoru ani 6. Kazuistika 7. Seznam použité literatury
1. ANATOMIE PÁNVE Pánev je konečný segment osového orgánu. Je spojem mezi páteří, dolními končetinami a hlavou. Je převodníkem sil z DKK na trup, HKK a hlavu. Pánev je základna pro držení těla. PÁNEV (pelvis) Je pevný kruh, vzniká spojením dvou pánevních kostí (ossa coxae) a kosti křížové (os sacrum), na kterou navazuje kostrč (os coccygis). Kosti pánevní jsou vepředu navzájem spojené sponou stydkou-symfýzou (symphysis) a vzadu jsou s kostí křížovou spojené sakroiliakálním skloubením - SI (articulatio sacroiliaca). Toto spojení vykazuje poměrně malou pohyblivost. Jistá pohyblivost SI skloubení je však evidentně funkční, uplatňuje se při běžných lokomočních pohybech a má důležitou kompenzační a tlumící úlohu. Kost pánevní (os coxae) Vzniká srůstem tří kostí - kosti kyčelní (os ilium), sedací (os ischii) a stydké (os pubis). Všechny tři kosti se spojují (osifikují) na chrupavčité hranici v jamce kyčelního kloubu (acetabulum).
obr. 1 3
Os ilium Je největší částí pánevní kosti, ležící kraniálně od acetabula. Tělo kosti tvořící strop acetabula se rozšiřuje v plochou lopatu kyčelní kosti (ala ossis ilium), která horním okrajem hřebenem (crista iliaca) přechází ve velmi výrazně orientační body: přední horní trn kyčelní kosti (spina iliaca anterior superior) a hmatný zadní horní trn kyčelní kosti (spina iliaca posterior superior). Kaudálně od nich jsou obdobné trny: přední dolní trn kyčelní (spina iliaca anterior inferior) a zadní dolní trn kyčelní (spina iliaca posterior inferior). Os ischii Má dvě, poměrně masivní složky tvořící dolní okraj pánevní kosti. Tělo kosti se účastní stavby acetabula a široké rameno pokračuje dolů a dopředu, kde vytváří nápadný sedací hrbol (tuber ischiadicum). Os pubis Je nejútlejší částí pánevní kosti. Stydká kost má tři složky. Tělo se opět podílí na formování acetabula a vybíhá z něj horní rameno stydké kosti jdoucí dopředu k symfýze, kde přechází do dolního ramena. Na přechodu mezi horním a dolním ramenem je nerovná plocha pro chrupavčitou sponu stydkých kostí (symphysis pubica). Os sacrum (křížová kost) Je složená z pěti křížových obratlů (S1 S5), které postupně osifikují a srůstají v jedinu kost. Má přibližně trojúhelníkový tvar, první křížový obratel (S1) je spojen meziobratlovou ploténkou s pátým bederním obratlem (L5), na okrajích je křížová kost kloubně spojena s pánevními kostmi (articulatio sacroiliaca) a směrem dolů se křížová kost zužuje a chrupavkou je spojena s kostrčí.
Os coccygis (kost kostrční) Vzniká srůstem 4-5 obratlů, které jsou zakrnělé. Délka kostrče je v průměru 3 cm, její obratle se od prvního k poslednímu zmenšují, takže kost má tvar hrotu. Je zahnuta ventrálně směrem do pánve. Je dobře hmatná v intergluteální rýze, lze ji palpovat až k jejímu hrotu (i z ventrální strany). Důležitou složkou v oblasti pánve jsou i ligamenta pánve (např. lig. sacrospinale, lig. sacrotuberale). obr. 2 5
Na pánvi rozlišujeme dva prostory: velkou a malou pánev. Velkou pánev (pelvis major) Ohraničují lopaty kostí kyčelních, malou pánev porodnickou (pelvis minor) především křížová kost, stydké a sedací kosti. Hranicí mezi oběma prostory je linea terminalis. Pánev slouží hlavně jako chráněný prostor, kde je uložena řada důležitých orgánů močového, zažívacího a pohlavního systému. 2. SVALY DNA PÁNEVNÍHO Pánevní dno tvoří dvě svalové přepážky: diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale. Diaphragma pelvis je dnem malé pánve, má tvar nálevky odstupující od stěn pánve, s vrcholem obráceným ke konečníku. Je tvořena dvěma svaly: m. levator ani a m. coccygeus.
obr. 3
M. levator ani Je silný plochý sval, který se skládá ze dvou částí, pars iliaca (m. iliococcygeus) a pars pubica (m. pubococcygeus a m. puborectalis). klička m. puborectalis je vepředu uchycena ke stydkým kostem v blízkosti spony stydké. Tahem směrem vpřed uzavírá konečník a je klinicky považována za nejdůležitější součást uzávěrového mechanismu konečníku. Iliococcygeální část navazuje na puborectální přepážku. Začíná od vazivového poutka od kosti stydké až po trn sedací kosti (spina ischiadica) vzadu. Od tohoto širokého začátku směřují svalové snopce dozadu za konečník a upínají se částečně do vazivové přepážky natažené mezi konečníkem a hrotem kostrče a částečně přímo na kostrč. M. coccygeus Je slabý sval, má tvar trojúhelníku, který probíhá od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče. Navazuje na zadní okraj levatoru a doplňuje tak zadní část nálevky pánevního dna. Oba svaly jsou inervovány z větve plexus sacralis. obr. 4
3. KOAKTIVACE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA 7 Svaly pánevního dna společně s bránicí a břišními svaly, především s m. transversus abdominis, spolupracují při dýchání a s mm. multifidi tvoří HSSP (hluboký stabilizační systém páteře) lokální stabilizátory L-páteře.
Bez aktivace svalů pánevního dna by nebyla správná funkce skeletu mají posturální funkci. 1. jejich aktivita se projeví změnou napětí, ne pohybem 2. tonizace se objevuje před aktivitou ostatních svalů 3. významná je jejich vazba na psychiku 4. při jejich správné funkci nedojde k přetížení v segmentech L-páteře (podmínkou je koaktivace m. transversus abdominis) 5. svaly pánevního dna se významně podílejí na celkové stabilitě 6. m. coccygeus probíhá stejně jako lig. sacroilliacum interosseum, proto malá změna v oblasti pánevního dna může vyvolat SI blokádu 7. dysfunkce pánevního dna vyvolává tzv. KOSTRČOVÝ SYNDROM uvolnění svalů dna pánevního vede nejen k odstranění bolesti, ale i ke zlepšení postury a stability. ½ stavů dysfunkce je z hypertonu a ½ z hypotonie! Při terapii v oblasti pánevního dna se zlepšuje stereotyp extenze v kyčelním kloubu zejména zvýšením aktivity m. glutaeus maximus (význam PIR m. glut. maximus na funkci kostrče a celého pánevního dna). Sacrotuberální vaz má v oblasti tuber ossis ischii kontakt se šlachou m. biceps femoris, extenzory kyčle a svaly pánevního dna spolu úzce komunikují.
4. PŘÍČINY NAPĚTÍ SVALŮ DNA PÁNEVNÍHO úrazy kostrče při sportu, při pádu opakovaná mikrotraumata sedavé zaměstnání gynekologické operace, nešetrné gyn. vyšetření, porod Často se vyskytuje zvýšené napětí až spasmus, v akutním stádiu způsobuje poruchy svěračů (retence moči, obstipace), lokální bolest kostrče a dyspareunii. V chronickém stádiu se spasmus nemusí projevovat, je více potíží v oblasti L páteře a ne přímo v oblasti kostrče (u žen s funkční sterilitou). Spasmus m. lev. ani destabilizuje SI kloub, vede k recidivám blokád SI kloubu, dochází ke zřetelné asymetrii v oblasti pánve a bederní oblasti. Typickým klinickým obrazem je i spasmus adduktorů kyčel. kloubů, přestože anatomicky s kostrčí nijak nesouvisí. Možným vysvětlením je vznik řetězce funkčních poruch. M. levator ani totiž začíná v blízkosti spony stydké od zadní plochy stydkých kostí a od dolního ramene stydké kosti začínají i adduktory. Dráždění v oblasti L páteře může vyvolat spasmus vejcovodů a dělohy.
5. VYŠETŘENÍ A TERAPIE SPASMU M. LEVATORU ANI Při vyšetření per rectum prochází prst nejprve zevním svěračem konečníku a dále puborectální kličkou levátoru. Nakonec prst dosáhne přední plochy kostrče. Po jejích stranách se nachází m. coccygeus a vlákna m. lev. ani. obr. 5
Terapie 1. masáž 2. PIR Add 1) 1 hodinu před výkonem si může pacientka zavést čípek se spasmolytickým účinkem do konečníku (Spasmopan, Algifen, Indometacin) 10 15 min před výkonem nahřejeme oblast L páteře a sakra infralampou pacientka si klekne, opírá se o předloktí, s uvolněnou L páteří, s mírně rozkročenými koleny terapeut (pravák) stojí zleva, zavede 3. prst pravé ruky v rukavici s trochou vazelíny do recta, projde svěračem do ampuly do volného prostoru recta vypalpuje kostrční obratle, pruží prstem proti obratlům = mobilizace kostrče v předozadním směru vzadu, co nejhlouběji, po stranách kostrče je hmatný m. coccygeus, dorzálněji (nahoru ke kostči) m. iliococcygeus, u svěrače (vepředu) je hmatný coccygeofemoralis. Add 2) odstranění spasmu pomocí PIR, opakovat 4-5x povely: mírně stisknout hýždě, vtáhnout konečník terapeut klade odpor izometrická kontrakce, výdrž do 10 s, poté povel UVOLNIT a svalový snopec s dýcháním 4-6x protáhnout směrem ke kostrči = provést masáž napjatého svalového snopce totéž provádíme na všech zvýšeně napjatých svalových snopcích Při relaxaci pánevního dna se může objevit zvukový fenomén, který je tvořen vzduchem, který vychází zejména z pochvy ženy a z konečníku (u obou pohlaví). Pokud na něj pacient není připraven, může vyvolat pocit studu a zahanbení. Celý výkon trvá přibližně 5 minut.
Po výkonu si pacientka lehne na břicho, terapeut provede masáž hýždí od kostrče směrem dolů ke kyčlím a masáž adduktorů kyčlí oboustranně. Doporučí pacientce masírovat doma při sprchování např. kartáčkem, peelingovým sprch. gelem). Potom provede terapeut cvik zadek (cca 3-5x). Na závěr provede terapeut vyšetření uvolňovaných svalů (bolestivost téměř vymizí, spasmus se uvolní). V případě recidivy spasmu m. lev. ani lze proceduru opakovat max. 1x za měsíc, ideálně 7-8 den po menstruaci (6.-14. den, do ovulace). U žen s funkční sterilitou je vhodná jen léčba metodou Mojžíšové nekombinovat. Ošetření pánevního dna per rectum lze užít u chronických obstipací, retence moči, po gynekologických operacích i při chronických vertebrogenních potížích v těchto případech lze metodu Mojžíšové kombinovat i s jinými metodami a terapii masáž provádět i 1x za 14 dní. Kontraindikace k léčbě: aktivní hemoroidy onemocnění střev (akutní potíže, ale i chronické, např. Crohnova choroba)
6. KAZUISTIKA Iniciály pacienta: J. P. Pohlaví: žena Věk: 1976 Diagnóza: pacientka odeslána lékařem z neurologie pro VAS (víceetážový algický syndrom), tinitus l. sin., coccygodynie Anamnéza RA: bez vážnějších onemocnění OA: 175 cm, 65 kg, 3 porody FA: 0 TA: káva 1-2x denně, nikotin O, alkohol příležitostně PA: ekonomka GA: menses od 13let, dysmenorea, gravidita 3 (2004, 2009, 2011), ITP O, potraty O AA: O NO: tinitus l. sin. 1/2roku - zvyšující se při psychické zátěži, vertebrogenní potíže v oblasti Cp., bolestivá kostrč
1. návštěva Kineziologický rozbor pohled zezadu - levé rameno výš - zvýšené napětí trapézového svalu vlevo - levá lopatka výš o 0,5cm - paravertebrální val vlevo v oblasti Th-L zvýšené napětí - SI fenomén předbíhání vpravo - otok měkkých tkání na křížové kosti - intergluteální rýha symetrická - gluteální rýha vpravo pokleslá pohled zepředu - knoflíková ramena - ochablé břišní svaly pohled z boku - předsunuté držení hlavy - mírná kyfóza Th p. - anteverze pánve leh na břiše (špičky přes okraj stolu) - zkratek PDK - zpožďovací reakce glut. svalu vpravo - glut. rýha vpravo pokleslá - palpace kostrče z ventrální strany nebolestivá - edém na křížové kosti - zvýšené napětí paravertebrál. valu vlevo v oblasti spodní Th L3 - mediální okraj lopatek vlevo 2,3 Ž
leh na zádech - palpační citlivost symfýzy shora, vpravo napětí m. coccygeus - citlivost sternoclaviculárního spoje vlevo - citlivost sternocostálních spojů 2,3 Ž vlevo sed - palpační citlivost SCM vlevo - citlivost a zvýšené napětí vlevo m. scal. medius a posterior 2,3 Ž Ošetření při 1. návštěvě 1. mobilizace mediálního i laterálního klíčků bilaterálně 2. mobilizace 1. - 3. žeber, koulení hlavy 3. obkroužení lopatky (PAPOLO) 4. mobilizace SI žabák, osmička + baletka 5. mobilizace Lp. odkulení prosté s postizometrií, leváda 6. natřepání I., II. 7. uvolnění fascií v oblasti šíje, trakce Cp., mobilizace AO 8. informace o uvolnění m. levatoru ani pacientka nyní odmítá! 2. návštěva Pacientka po první návštěvě udává mírný pocit úlevy v oblasti Cp., tinitus přetrvává. Ošetření 1. mobilizace klíčků a 1. - 3. žeber, koulení hlavy 2. PAPOLO 3. žabák, osmičky 4. natřepání I., II. 5. aktivní cvičení 8 cviků, důraz na cvik zadek z důvodu coccygodynií 3. návštěva Přetrvává napětí na mediálním okraji lopatky vlevo m. levator scapulae, zvýšené napětí PV v obl. Lp.
Ošetření 1. mobilizace klíčků a žeber, koulení hlavy, PAPOLO 2. tobogán 3. odkulení s PIR a kolébáním, leváda 4. natřepání 5. opakování aktiv. cviků + posilovací cviky, aktivace HSS 4. návštěva Pacientka si doma cvičí sestavu Mojžíšové, 1x denně, opakování cviků 20x. Terapie dnes zaměřena více na oblast Cp, kde je výrazné objektivní i subjektivní zlepšení. Palpační bolestivost symfýzy a především vpravo m. coccygeus přetrvává. Pacientka se již psychicky vyrovnala s mobilizací kostrče per rectum. Toto ošetření provedeme při další návštěvě. Ošetření 1. mobilizace klíčků a prvních tří žeber, koulení hlavy 2. uvolnění fascií šíje, PIR hlubokých šíjových svalů a trapézu, trakce Cp. 3. natřepání II. 4. škola zad, úprava pracovního prostoru
Závěr Pacientka velmi spokojená s terapií dle Mojžíšové, cítí zlepšení v oblasti C-Th p. Bohužel hlavní důvod návštěvy fyzioterapie zatím nevyřešen, tinitus nadále trvá. Terapie hodnocena nyní v krátkém časovém úseku (3 týdny), pacientka si přeje pokračovat, uvědomuje si dlouhodobé potíže i v oblasti kostrče. Při terapiích zjištěna i ligamentová bolest v oblasti pánve a kyč. kl. vlevo. Pacientka poučena o vhodnosti pokračovat v aktivním cvičení na protažení zkrácených svalových skupin a posílení oslabených svalů, aktivace HSS v běžném denním režimu. Nutnost dodržování školy zad a pokusit se o psychickou pohodu a dobrou náladu.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Dylevský,I. Speciální kineziologie. Praha, Grada, 2009. Čihák, R. Anatomie 1. 1. vydání, Praha: Avicenum, 1987. Hnízdil, J. a kolektiv autorů. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. 1. vydání, Praha: Grada, 1996. Sylabus a ústní sdělení školitelky Mgr. Pavlíny Svobodové Obrázky internet - Google, Wikipedie apod.