Vyšetření před srdeční operací. Průběh kardiochirurgické operace

Transkript

1 Vyšetření před srdeční operací Základem předoperačního vyšetření je anamnéza, fyzikální vyšetření a laboratorní vyšetření. Standardně provádíme EKG, RTG srdce a plic, echokardiografické vyšetření, spirometrii, ultrazvuk břicha a ultrazvukové vyšetření krkavic. Z laboratorních hodnot potom vyšetřujeme krevní obraz, biochemické ukazatele (urea, kreatinin, AST, ALT, GMT, ALP, bilirubin, Na, K, Cl, Ca, glykémie, albumin, celková bílkovina, moč+sediment) a vyšetření krevní srážlivosti. U pacientů před operací chlopně navíc vyžadujeme vyloučení infekčních fokusů, které by mohly v pooperační době způsobit infekci umělé chlopenní náhrady. Jedná se o vyšetření stomatologické, ORL, gynekologické a kultivační vyšetření moče. Průběh kardiochirurgické operace Po nezbytné předoperační přípravě a po úvodu do celkové anestezie provádí chirurg dezinfekci a zarouškování operačního pole. Následuje incize kůže a poté i střední sternotomie pomocí tzv. sternální pily. Pokud je cílem operace revaskularizace myokardu, jsou v následující fázi odebírány tepenné a žilní štěpy k provedení bypassů. Pacient následně dostává vypočtenou dávku heparinu, která zabraňuje trombóze mamárního štěpu a také trombóze krve v kanylách přístroje pro mimotělní oběh. Po rozevření hrudníku pomocí speciálního rozvěrače provádíme uvolnění srdce z osrdečníku. Následuje fáze kanylace, kdy pro přívod okysličené krve do těla pacienta z přístroje pro mimotělní oběh zavádíme tepennou kanylu do vzestupné aorty. Pro přísun odkysličené krve do přístroje pro mimotělní oběh zavádíme žilní kanylu do pravé síně. Je-li účinná hypokoagulace heparinem, kterou kontrolujeme pomocí testu ACT (nad 400 sekund), může dát chirurg pokyn k zahájení mimotělního oběhu. V tuto chvíli začíná krev proudit samospádem na základě gravitace do přístroje pro mimotělní oběh, kde je okysličována a následně pumpována přes tepennou kanylu do aorty. Tento způsob umožňuje vyřazení plicního oběhu a anesteziolog může vypnout ventilátor. Po naložení svorky na ascendentní aortu (pod tepennou kanylu) se provádí srdeční zástava pomocí kardioplegického roztoku. Jde o roztok s vysokým obsahem draslíku, který způsobí srdeční zástavu v diastole. Zároveň je prováděno i chlazení myokardu, které zajistí snížení metabolických nároků buněk srdeční svaloviny v průběhu zástavy. Kardioplegický roztok se podává do kořene aorty, odkud proudí pod tlakem do věnčitých tepen. Pokud to situace vyžaduje, lze roztok aplikovat přímo do ústí věnčitých tepen. Při revaskularizace myokardu chirurg postupně provádí našívání tepenných nebo žilních štěpů na požadované místo v povodí koronárního řečiště. Revaskularizaci myokardu lze jako jediný výkon na srdci provést na bijícím srdci a bez použití přístroje pro mimotělní oběh. Tyto tzv. off-pump výkony snižují rizika vyplývající ze styku krve s cizorodým materiálem a z manipulace se sklerotickou ascendentní aortou, což může způsobit embolizací aterosklerotických plátů a cévní mozkovou příhodu. Při náhradě aortální chlopně se provádí příčná incize aorty. Následuje vystřihnutí postižené chlopně a založení chlopňových stehů do aortálního anulu. Poté se stehy založí na chlopenní protézu, která je po stezích stáhnutá na místo původní chlopně a stehy se zauzlí. Na závěr provádíme suturu aorty. Při náhradě ascendentní aorty se odstraňuje úsek postižené aorty a v případě postižení je

2 odstraněna i aortální chlopeň. Obě části jsou poté nahrazeny tzv. cévním konduitem (cévní protéza s našitou umělou chlopní). Do konduitu je na závěr nutné všít odstupy věnčitých tepen. Zákroky na mitrální a/nebo trikuspidální chlopni vyžadují kanylaci dutých žil dvěma kanylami. Po incizi síně provádíme jako preferovaný výkon plastiku chlopně, která zahrnuje nejčastěji resekci cípu a našití anuloplastického prstence. Pokud to anatomické poměry nedovolují, je chlopeň nahrazena biologickou nebo mechanickou chlopenní protézou podobně jako u aortální chlopně. Incize síně se uzavírá pokračujícím stehem. Výsledky záchovných operací na mitrální a trikuspidální chlopni lze perioperačně ověřit pomocí jícnové echokardiografie. Při provádění tzv. Maze procedury u pacientů s fibrilací síní provádíme po srdeční zástavě sérii lineárních lézí v oblasti levé a pravé síně srdeční. K vytvoření těchto lézí používáme nejčastěji kryoenergii, méně často pak radiofrekvenční energii. Před obnovením mechanické činnosti srdce je nutné srdeční dutiny pečlivě odvzdušnit, aby nedošlo k pooperační vzduchové embolii do systémového nebo plicního řečiště. U operací, u kterých pracujeme na otevřeném srdci, se využívá insuflace CO2 do operační rány. Ten jednak vytlačí vzduch a případné bubliny CO2 se z cévního řečiště vstřebají 25x rychleji než vzduch. Následuje insuflace plic a sejmutí aortální svorky. Tím se zpravidla obnoví koronární cirkulace a srdeční aktivita. Při revaskularizaci myokardu se v této fázi provádí za pomocí nástěnné aortální svorky našití centrální části štěpu na ascendentní aortu. Po fázi reperfúze myokardu je pacient připraven k odpojení od přístroje pro mimotělní oběh. Anesteziolog znovu zahajuje ventilaci plic a technik přístroje pro mimotělní oběh postupně snižuje otáčky na mechanické pumpě. Srdce postupně přebírá svou funkci. Přístroj pro mimotělní oběh je vypnut a je vytažena nejprve žilní a následně tepenná kanyla. Heparnizace je neutralizována protaminem, který vyrovná koagulační systém pacienta. Vzhledem k možným poruchám srdečního rytmu po operaci jsou na srdce našity epikardiální elektrody, kterými je možné v časných pooperačních dnech provádět elektrickou stimulaci srdce. Po kontrole sutur na srdci a kontrole krvácení provádíme uzávěr hrudníku s přiměřeným počtem hrudních drénů. Následuje převoz pacienta na pooperační oddělení. Pooperační období Pooperační období začíná převozem pacienta na pooperační oddělení (RES). V průběhu prvních pooperační hodin se dle závislosti na charakteru kardiochirurgického výkonu a celkovém stavu pacienta provádí probuzení pacienta a odpojení od dýchacího přístroje. V této době se také sleduje množství krevních ztrát do hrudních drénů, které odvádějí krev z osrdečníku a pleurální dutiny. V případě vysokých krevních ztrát je nutná chirurgická revize. Dále se provádí stabilizace srdečního rytmu, úprava srdeční funkce s event. nasazením podpůrných léků. Při nekomplikovaném průběhu se hrudní drény odstraňují 1. poperační den a pacient zahajuje rehabilitaci. Pacient je přeložen na jednotku intenzivní péče semires. Intravenózní léky se postupně převádějí na perorální, bývá nutné kontrolovat srdeční rytmus, plicní funkce, diurézu, upravit hladinu glykémie atd. Postupně je pacient odpojován od monitorace a jsou odstraněny kanyly, které byly potřeba v průběhu operace (kanyla v a.radialis, permanentní močový katétr, cetrální žilní katétr). Po donastavení léčby a uspokojivém stavu pacienta i operačních ran je možné propuštění, které uskutečňujeme zpravidla pooperační den.

3 Návštěvní hodiny Doporučené návštěvní hodiny na Kardiochirurgickém oddělení jsou každý den od hodin. Nadstandardní pokoj Pokud budete mít zájem, je možné při pobytu na našem oddělení využít nadstandardního pokoje. Jedná se o jednolůžkový pokoj s vlastní koupelnou a toaletou, s televizí, lednicí a vlastní knihovnou. Cena za tento pokoj je 500 Kč/den. Další informace a objednání pobytu je možné na tel. č Fyzioterapie u pacientů po kardiochirurgických operacích Pokud je to možné, provádí se předoperační příprava, a to zejména u starších pacientů, u kuřáků a u pacientů s chronickou obstrukční nemocí bronchopulmonální. Jde zejména o: nácvik fixace hrudníku při kašli nácvik samotného vykašlávání nácvik sedu přes bok K pooperační fyzioterapii je indikován jen pacient stabilizovaný, spolupracující, při plném vědomí. Fyzioterapie se provádí v následujícím pořadí: 1. pooperační den: cévní gymnastika reflexní respirační fyzioterapie 2. pooperační den: přidáno kondiční cvičení horních a dolních končetin dle možností vertikalizace; chůze se provádí zpočátku v chodítku pod dohledem fyzioterapeuta nebo zdravotní sestry 5. pooperační den: možno přidat chůzi po schodech pooperační den: propuštění, pacient je poučen lékařem, fyzioterapeutem i zdravotní sestrou Velmi důležitou součástí péče je respirační fyzioterapie (RFT). Vždy začínáme s pasivní RFT: uvolňování spasmů a mezižeberních svalů hlazením kontaktní dýchání

4 reflexní dýchání dle Vojtovy metody. Jde zejména o stimulaci hrudní zóny, kdy tlačíme diagonálně na acromion a mezi žebrem to je orientačně dva prsty pod prsní bradavkou Následuje aktivní RFT: nacvičujeme pomalý nádech pauza pomalý výdech pootevřenými ústy, je nutná aktivní spolupráce pacienta. Cvičení zakončíme hafingem tzn. prudkým výdechem. Následuje expektorace hlenu. Pacient si pří vykašlávání fixuje jizvu. Pomůcky při RFT: flater nepoužívat u pneumotoraxu, po transplantaci triflow (tři modré kuličky) výborná pomůcka, lze trénovat nádech i výdech důležitou součástí je inhalace na našem pracovišti ji provádějí s pacienty zdravotní sestry Poruchy hojení ran po kardiochirurgických operacích Hojení rány Zhojení ran probíhá v několika na sebe navazujících fázích. Rozlišujeme čtyři základní fáze hojení: 1) Fáze exsudativní (koagulace, zánět) - je úvodní fáze hojení, při které dochází k aktivaci řady tkáňových působků a růstových faktorů, které připravují tkáně k jejich reparaci. Tato fáze trvá 2-3 dny. 2) Fáze proliferační (kolagenová, granulační) - vzniká granulační tkáň (nově se vytváří drobné cévy), tvoří se kolagenová vlákna zajišťující slepení okrajů rány. Tato fáze trvá od 8. do 10. dne. 3) Fáze reparační (jizvení, epitelizace) - v této fázi je provizorní fibrózní tkáň postupně nahrazována kolagenovými vlákny, dochází k replikaci a migraci epitelových buněk do dosud nezhojených oblastí kůže. 4) Fáze diferenciační - konečná fáze hojení, která může trvat i několik měsíců a jejímž výsledkem je pevná, epitelizovaná rána. Poruchy hojení Porucha hojení rány může mít příčinu jednak v samotném místě rány a jejím bezprostředním okolí nebo může mít příčinu v onemocnění jiných systémů. Lokální příčiny poruchy hojení: infekce v ráně, otok, ischémie, hematom, nevhodný způsob ošetřování, odběr obou prsních tepen při revaskularizačních operacích, dříve poškozená tkáň, napětí okrajů rány, cizí těleso v ráně, hypertrofická jizva (keloid). Systémové příčiny poruchy hojení: cévní poruchy (ateroskleróza a žilní insuficience, poruchy lymfatické drenáže), pulmonální choroby (CHOPN), metabolické poruchy (diabetes mellitus, malnutrice, obezita, nedostatek vitamínu C, osteoporóza), hematologické poruchy

5 (poruchy hemokoagulace, anémie), chronická infekční onemocnění, farmakologické příčiny (imunosupresiva, kortikoidy celkově), vysoký věk. Z pooperačních faktorů mají na hojení rány negativní vliv: zevní srdeční masáž, revize pro pooperační krvácení, nutnost dlouhodobé mechanické plicní ventilace, nízký minutový srdeční výdej, větší délka mimotělního oběhu. Ranné komplikace po střední stereotomii Většina ranných komplikací se projevuje do dvou týdnů od operace, v menším procentu se ale mohou objevit i měsíce či roky od operace. Ranné komplikace lze rozdělit na: bolesti v ráně, sterilní serosanguinolentní sekrece, sterilní dehiscence kůže a podkoží, povrchní infekce kůže či podkoží, sterilní dehiscence sterna bez známek mediastinitidy, infekce postihující hlubší vrstvy podkoží s nestabilním sternem a na posledním místě mediastinitida. Určitá bolestivost v ráně přetrvává 2-4 týdny od operace a je spojena s tvořící se jizvou. Pacient je po tuto dobu zajištěn analgetickou léčbou, která by do jisté míry měla tyto příznaky potlačit. Je nutné zdůraznit, že doba hojení sternotomie trvá přibližně 6-8 týdnů. Po tuto dobu nedoporučujeme řízení automobilu ani zvedání těžších předmětů. Sterilní serosanguinolentní sekrece je poměrně benigní komplikací. Kultivačně ověřujeme sterilitu sekretu. Provádíme převazy rány s desinfekčním roztokem, vhodná je sprcha rány několikrát denně. Většinou dochází k ústupu potíží během několika dní. Sterilní dehiscence kůže a podkoží při této komplikaci nacházíme nezhojené podkoží bez kultivačního nálezu patogenních mikroorganismů. Ránu je potřeba v nezhojeném úseku chirurgicky otevřít, odstranit nekrotické hmoty a 3-4krát denně převazovat. Po několika dnech je při vhodném lokálním nálezu možné přistoupit k resutuře. Povrchní infekce kůže a podkoží k typickým projevům patří zarudnutí okolí rány, bolestivost, otok, zkalená či hnisavá sekrece a zvýšená teplota. K infekci rány může dojít několika způsoby: choroboplodné zárodky se mohou do rány dostat krví nebo častěji zvenčí (nesterilní nástroje, kůže apod.). Zdravý organismus je schopen vypořádat se i s velkým množstvím bakterií, tato schopnost v přítomnosti cizorodého materiálu (šicí vlákno) klesá krát, neboť bakterie k tomuto materiálu mohou přisednout a množit se. I v tomto případě je nezbytné ránu chirurgicky otevřít, odstraňovat nekrotické a infikované hmoty a několikrát denně ránu převazovat s desinfekčními roztoky. Dle výsledků kultivačního vyšetření se nasazuje ATB terapie. Po několika dnech při vhodném lokálním stavu rány a negativních kultivačních vyšetřeních přistupujeme k resutuře. Sterilní dehiscence sterna bez přítomnosti infekce v tomto případě nemocný přichází se zdánlivě zhojenou operační ránou bez sekrece či jiných projevů lokální infekce. Při vyšetření nalézáme nestabilní a krepitující sternum. V tomto případě je nutné operační řešení s novou cerkláží sterna. Při vhodném nálezu je možné použít SternaLock nebo Synthés systém, což je souprava kostních dlah, šroubů a implantačního instrumentária určená pro stabilizaci a fixaci sterna. Infekce postihující hlubší vrstvy podkoží s nestabilním sternem je již poměrně závažným stavem. Při vyšetření nacházíme jak lokální (zkalená sekrece z rány, její zarudnutí, bolestivost, při chirurgickém otevření povleklé okraje rány), tak celkové známky zánětu

6 (slabost, malátnost, zvýšené teploty). V laboratorním vyšetření dominují pozitivní markery zánětu a často i anémie. Léčba spočívá v dostatečném otevření rány, odstraňování infikovaných hmot, častých převazech a ATB terapii dle citlivosti.. Provádíme opakované stěry z rány a k resutuře přistupujeme při vhodném lokálním nálezu a po eradikaci infekce. Pro urychlení hojení hlubokých ran používáme VAC systém, skládající se z polyuretanové pěny, která se vkládá do rány, překrývá se těsnící fólií a pomocí přístroje se vytvoří podtlak, který odvádí přebytečný sekret z rány. Hojení rány je tak podporováno zmenšením otoku v ráně, novotvorbou kapilár, urychlením tvorby granulační tkáně, usnadněním odlučování infikované tkáně a zabezpečením vlhkého prostředí, které je důležité pro hojení rány. Mediastinitida jedná se o nejzávažnější rannou komplikaci, která se vyskytuje v 0,5-2%. Příznaky se objevují zvolna a v začátku onemocnění může způsobit diagnostické rozpaky, zvláště pak případech, kdy je zhojena kůže a podkoží a sternum je relativně pevné. Léčba spočívá v chirurgickém otevření rány, odstraňování nekrotických hmot a okrajů sterna, provádění častých převazů. Při otevřeném hrudním koši a z toho vyplývající nedostatečné opoře dýchání je někdy nutné pacienta ponechat po dobu léčby intubovaného. Nezbytné je okamžité podání vysoké dávky antibiotik dle citlivosti. Ránu uzavíráme po eradikaci infekce s použitím speciálních technik cerkláže sterna. V ATB terapii pokračujeme dle citlivosti po dobu 4-6 týdnů. Mortalita mediastinitidy je uváděna až 50%. Ranné komplikace po odběru žilních a tepenných štěpů Většina pacientů má rány na jedné nebo obou dolních končetinách po odběru žíly použité k přímé revaskularizaci myokardu (bypass). Končetina po odběru může několik dnů až týdnů otékat z důvodů porušení lymfatických cév. Tohoto důvodu doporučujeme končetiny bandážovat po dobu 4-6 týdnů od operaci. Mohou být přítomny podkožní krevní výrony (hematomy), které se samy vstřebají. Jsou-li většího rozsahu, můžeme lokálně aplikovat masti heparoidového typu. I na horních a dolních končetinách se mohou objevit infekční ranné komplikace projevující se zarudnutím rány, bolestivostí a sekrecí z rány. U malého počtu pacientů se může objevit serózně-lymfatická sekrece z ran po odběru žilních štěpů, která je způsobená porušením větších lymfatických cév. U většiny pacientů dojde po několikadenním důsledném bandážování končetiny k ústupu sekrece. Lékařský výzkum a vědecká činnost kardiochirurgického oddělení Pracovníci oddělení se účastní výuky na Jihočeské univerzitě. Zaměstnanci oddělení se aktivně podílejí na výuce mediků Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni a II. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze i studentů Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Pracují na několika multicentrických studiích a na experimentálním pracovišti řeší problematiku nových náhrad postižených srdečních chlopní. Trvale spolupracují na řešení klinických i vědeckých problémů s předními světovými pracovišti i formou společných seminářů.