Perioperační péče o nemocné s diabetem

Transkript

1 Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

2 Chirurgický výkon u diabetiků je častější, než u nediabetiků Typické výkony u diabetiků: 1. cévní rekonstrukce- aortokoronární by - pass, by passy tepen dolních končetin, endarterektomie karotid 2. výkony na dolních končetinách u syndromu diabetické nohy malé i větší amputace 3. vitrektomie 2

3 Diabetici mají častěji nádorová onemocnění, než pacienti, kteří diabetem netrpí (OR 1,2 1,3). Mají tedy i častěji potřebu chirurgické léčby nádorových onemocnění. 3

4 Perioperační komplikace u diabetiků jsou častější Specifické: hypoglykémie Nespecifické: infekce poruchy hojení ran --- dehiscence Snadnější přechod infekce do sepse Snadnější zhoršení renálních funkcí Kardiovaskulární komplikace: arytmie, ischemie 4

5 Riziko hypoglykémie Extremně riziková je nepoznaná dlouhá hypoglykémie během operačního zákroku v celkové anestezii --- riziko nevratného postižení mozku Autonomní neuropatie může modifikovat průběh hypoglykémie i v bdělém stavu chybí varovné příznaky spojené s aktivací sympatického nervového systému 5

6 Význam normální glykémie v průběhu operačního výkonu mýtus nebo skutečnost? 1. Původní názor o benefitu normální glykémie v perioperačním a kritickém období ( Greta van der Berghe) limitován asi jen na kardiochirurgické výkony 2. Pozitivní vliv normoglykémie na prognózu nemocných po akutním IM (DIGAMI I) nebyl zcela potvrzen při dalších sledováních (DIGAMI II) 6

7 Předoperační vyšetření u diabetika Praktický lékař a diabetolog Anamnéza hypoglykémie, hyperglykémie Celkové fyzikální vyšetření včetně inspekce nohou a orientačního neurologického vyšetření EKG Laboratoř: HbA1c, ranní glykémie na lačno AST ALT ALP GMT urea, kreatinin albumin KO, koagulační vyšetření, moč + sed, CRP FW 7

8 Antidiabetická léčba a operace Kvalita kompenzace a předchozí léčba Dietou dobře kompenzovaný DM Menší operace (např. endarterektomie) Během operace bez inzulínu Velká operace Během operace bez inzulínu PAD dobře kompenzovaný DM Během operace bez inzulínu Inzulín NUTNÝ Dietou nebo PAD špatně kompenzovaný DM DM léčený inzulínem Inzulín Inzulín 1/3 ½ původní dávky Inzulín NUTNÝ Inzulín NUTNÝ

9 Malé operační výkony - metformin Vysadit v den operace: Při plánování vyšetření s i.v. kontrastní látkou vysadit 48 hodin před vyšetřením. Po operaci podat metformin, je li po 48 hodinách normální S kreatinin a není li hypoxie, srdeční selhání či jaterní selhání 9

10 Malé operační výkony - deriváty sulfonylurey a repaglinid Vysadit v den operace Znovu nasadit při obnovení p.o. příjmu 10

11 Malé operační výkony - pioglitazon Vysadit v den operace: Při plánování vyšetření s i.v. kontrastní látkou vysadit 48 hodin před vyšetřením. Po operaci podat pioglitazon, je li po 48 hodinách normální S kreatinin a není li hypoxie, srdeční selhání či jaterní selhání nebo zhoršení jaterních funkcí. Pozor na edémy. Nepodávat spolu s inzulínem 11

12 Inzulín: menší operace, u kterých se může pacient brzy po výkonu najíst KONVENČNÍ LÉČBA: ráno polovina dávky středně dlouhodobého inzulínu (např Humulin N), druhá polovina po operaci když je zřejmé, že pacient se nají!! IKT večer před spaním obvyklá dávka bazálního inzulínu, pacient ráno nalačno bez preprandiálního inzulínu INZULÍNOVÁ PUMPA: ponechat bazální inzulínovou dávku, ve chvíli jídla po operaci bolus 12

13 Větší a velké operace: inzulín Kombinovaná infúze glukózy a inzulínu opouštíme!! 500 ml 10% G + 20 ml 7,5% KCl + inzulín 10 j při G do 6 mmol/l 15j při G do 6 11 mmol/l 20j při G na 11 mmol/l Před operací začneme 2-3 hod, rychlost 100 ml/hod, monitorace glykémie po hodině 13

14 Větší a velké operace: inzulín Preferujeme oddělené podávání inzulínu a glukózy 1. 5% glukoza 500 ml i.v ml 7,45% KCl rychlostí 100 ml/hod u kratších operací 10% glukoza 50 ml/hod u delších operací 2. Inzulín kontinuálně pumpou i.v. 50j krátkodobého inzulínu (např Humulin R nebo Actrapid) do 50 ml FR. Koncentrace je tedy 1j inzulínu / 1 ml Rychlost podání i.v. inzulínu dle glykémie viz tabulka 14

15 Orientační návod k úpravě rychlosti i.v. inzulínu (Bartoš a Pelikánová 2003, Krejčí, 2005) Opatření Větší a velké operace: inzulín Glykémie Pod 3,3 mmol/l Zastavit i.v. s inzulin a podat i.v. 40 ml 40% glukozy kontrola glykémie za minut, pokud je glykémie pod 5,5 mmol/l opakovat iv. glukózu 3,3 4,4 mmol/l Zastavit i.v. inzulín, kontrola glykémie za 15 minut 4,5 6,6 mmol/l Snížit rychlost i.v. inzulínu o 0,5 j/hod 6,7 10 mmol/l Při pokjlesu glykémie od posledního mětření o víc e než 1 mmol snížit rychlost podání inzulínu o 0,5j/h, pokud došlo ke zvýšení více než o 1 mmol/l, podejte inzulín o 0,5j/hod rychleji. Při změně glykémie méně než o 1 mmol/hod ponechte původní rychlost 10,1 13,9 mmol/l Zvýšit rychlost podání inzulínu o 2 j/h 14 16,5 mmol/l Zvýšit rychlost podání inzulínu o 3j/h 16,7 19, 4 mmol/l Zvýšit rychlost podání inzulínu o 4 j/h 19,5 22,1 mmol/l Zvýšit rychlost podání inzulínu o 5j/h Nad 22,2 mmol/l Zvýšit rychlost podání inzulínu o 6 j/h 15

16 Empirické iniciální rychlosti i.v. podání Glykémie (mmol/l) inzulínu Rychlost i.v. podání inzulínu (j/h) Pod 4,4 0 4,5 6,6 1 6,7 10 1,5 10,1 13,3 2 Nad 13,3 2,5 16

17 Specifické komplikace diabetu, jejich potenciální zhoršení, prevence a léčba Specifická komplikace DM Potenciální problém Prevence Léčba Diabetické postižení ledvin Zvýšení S kreatininu, oligurie, zhoršení proteinurie Tekutiny Tekutiny dle CŽT Hemodialýza Diabetická autonomní neuropatie Tachykardie Atonie žaludku Atonie močového měchýře Monitorace Nasogastrická sonda Močový katetr Polyneuropatie Dekubity sakra a pat Prevence dekubitů, antidekubitální matrace, podložení pat Léčba již iniciálních stadií dekubitů ICHS Srdeční selhání Pozor na pioglitazon Tekutiny dle CŽT, diuretaika

18 Děkuji za pozornost. Michal Anděl Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy 3. lékařské fakulty University Karlovy