Technická redaktorka: Eva Ježková Jazyková korektura: Jan Vitoň Překlad: Miloslav Rakovič

Transkript

1 KONTAKT 2/11 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky Časopis byl v roce 2008 zařazen Radou vlády pro vědu a výzkum do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Časopis byl excerpován v Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ). Vychází čtvrtletně. VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta; Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta sociálních studií a Lékařská fakulta; Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce; Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, filozofické etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází čtvrtletně. Všechny příspěvky jsou recenzovány. Technická redaktorka: Eva Ježková Jazyková korektura: Jan Vitoň Překlad: Miloslav Rakovič ADRESA REDAKCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta KONTAKT J. Boreckého České Budějovice Objednávky přijímá redakce Tel.: ; kontakt@zsf.jcu.cz Tisk: Tiskárna Vlastimil Johanus, číslo 2/2011 vyšlo v červnu 2011 ISSN (Print) ISSN (Online)

2 REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) Odpovědní redaktoři: prof. MUDr. Pravoslav Stránský, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové (CZ) doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) Externí členové: MUDr. Karel Blažek praktický lékař, České Budějovice (CZ) MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) Bc. MUDr. Rostislav Čevela Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) prof. MUDr. Ivan Dylevský, DrSc. České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. MUDr. Peter Fedor-Freybergh, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Stanislav Hubík, CSc. Masarykova univerzita, Brno (CZ) prof. PhDr. Alžbeta Mrázová, PhD., MPH Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) doc. Katalin Papp, Ph.D., MA., R.N. University of Debrecen, Faculty of Health, Nyíregyháza, Department of Nursing (HU) prof. Ing. Libuša Radková, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. Ing. Miloslav Rakovič, DrSc. Dobřichovice (CZ) doc. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D. České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. PaedDr. Milan Schavel, PhD. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. MUDr. Jaroslav Slaný, CSc. Městská nemocnice Ostrava, Dětské lékařství (CZ) prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Dalibor Tureček, CSc. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Filozofická fakulta (CZ) prof. Daniel J. West, Jr., Ph.D., B.S., M.ED. Scranton University Pennsylvania (USA) Interní členové: doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Mária Boledovičová, PhD. Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva (SK) doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc. Ostravská univerzita v Ostravě (CZ) doc. JUDr. Vilém Kahoun, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Levická, PhD. Trnavská univerzita v Trnavě, fakulta zdravotníctva a sociálnej práce (SK) doc. PhDr. Adéla Mojžíšová, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) JUDr. Ing. Daniel Prouza, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Šemberová, CSc. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) PhDr. Marie Trešlová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) MUDr. Miloš Velemínský, Ph.D. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)

3 KONTAKT Ročník 13 Číslo OBSAH Editorial (J. Šimek) OŠETŘOVATELSTVÍ Názory lékařů a všeobecných sester na výhody a nevýhody péče o seniory v domácím prostředí (V. Tóthová, V. Veisová, S. Bártlová) Problematika hospitalizace příslušníků ukrajinské menšiny v nemocnicích v České republice (A. Hudáčková, I. Brabcová) Prosociálne správanie a ošetrovateľstvo (Ľ. Bánovčinová, M. Bubeníková) ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Vývoj vybavenosti regionů službami sociální péče pro seniory a osoby se zdravotním postižením (L. Průša) Výsledky odvolacího řízení ve věci profesionálních chorob Střediska nemocí z povolání Nemocnice České Budějovice, a. s., v letech (E. Cepáková, A. Hejlek) Dobrovolnictví jako možný nástroj při řešení nezaměstnanosti (M. Kabelková, P. Königová) Vliv práce na zdraví migrantů příslušníků mongolské menšiny v České republice (M. Jelínková) Život žien po hysterektómii (E. Krištofová, M. Boledovičová, I. Macáková) Opomíjení dodržování intimity pacientů ve zdravotnických zařízeních (L. Sikorová, A. Fillová) Sociálna práca s maloletými deťmi matiek závislých od alkoholu (M. Šrank, M. Boledovičová) Úspěšní a neúspěšní vysokoškoláci ve vybraných indikátorech aktivního životního stylu (Z. Valjent) BIOMEDICÍNA Krevní tuky, metabolický syndrom a možnosti jejich ovlivnění (I. Lískovcová, V. Vurm) Toxikologie a ekotoxikologie herbicidu triclopyru (J. Patočka, Z. Hon, P. Procházka, K. Kuča) RECENZE Recenze Molek, J.: Řízení organizací sociálních služeb vybrané problémy (V. Krebs) Recenze Dupré, B.: Filozofie 50 myšlenek, které musíte znát (J. Vitoň)

4 OBSAH ZPRÁVY Doprava a zdravie (zpráva o účasti na XIII. ročníku vědecké konference s mezinárodní účastí) (M. Šimák, D. Prouza) Dobrovolnictví opora občanské společnosti (zpráva z mezinárodní konference) (J. Eisertová) Informace o anketě Hasič roku 2010 (F. Zölzer) Instrukce pro autory

5 Publikuj, nebo zhyň! EDITORIAL Naplňovat v současném akademickém světě ono staré publish or perish je čím dál obtížnější. V dnešním světě totiž není technickým problémem mít vlastní časopis, proto i celé skupiny diletantů by si mohly takto naplňovat svůj seznam publikací bez ohledu na to, že jejich písemná produkce by neměla žádnou vědeckou hodnotu. Nebylo jiné cesty než vypracovat systémy hodnocení vědeckých časopisů, aby bylo množné již ze seznamu publikací posoudit, jakou hodnotu mají texty toho či onoho akademického pracovníka. Abychom na své cestě za akademickou kariérou zbytečně nebloudili, vznikly postupně různé seznamy uznaných časopisů. Jejich počet je samozřejmě omezený, tím vzniká zdravá soutěž mezi autory. Redakce si mohou z nabídnutých textů vybírat, a protože časopisy jsou hodnoceny i z hlediska kvality publikovaných článků, vybírají si texty vědecky hodnotnější. Tak autorům nezbývá než pečovat o formální a vědeckou hodnotu svých publikací. Obstát v mezinárodní soutěži těch nejlepších není snadné, proto vznikají národní seznamy uznaných časopisů. V české kotlině máme seznam časopisů recenzovaných. Díky tomu i průměrný český vysokoškolský učitel má možnost získat potřebné body pro hodnocení své vědecké produkce. Mnozí z nás kritizují systémy hodnocení vědeckých pracovníků na základě jejich publikací. Mají pravdu v tom, že z kvantity nelze dost dobře hodnotit kvalitu, i v tom, že existují cesty, jak se stát autorem v uznaném časopise, a přitom nenapsat ani řádku. Na seznam autorů je možné kohokoliv připsat, ať už proto, že jde o nadřízeného nebo potřebného kolegu. Existují ghost authors (autoři duchové), kteří se prostě podepisují pod publikace vypracované nějakým komerčním subjektem (např. farmaceutickou firmou). Když se ale vrátíme do naší české kotliny, můžeme v systémech hodnocení nacházet i pozitivní motivy. V prostředí, kde není velká konkurence, dochází často k postupnému snižování kvality. To dobře známe ze sportu, ve vědě to není příliš jiné. Něco zvládnou zlepšit výjimečné osobnosti, ale k udržení dobrého standardu jsou potřeba ještě další mechanismy. Když nadřízené instituce budou počítat body za publikace v uznaných časopisech a přidělovat za to školám nějaké peníze, je možné očekávat, že školy budou víc tlačit na své učitele, aby v těch časopisech publikovali. Tím se zvýší nabídka textů, redakce si budou moci lépe vybírat. To jsou tlaky směřující ke zlepšení kvality. Každý tlak ovšem budí protitlak a my lidé umíme pohřbít každou dobrou myšlenku. Často záleží na nás obyčejných, zda se chopíme nabídnuté příležitosti nebo ji udusíme ve své pohodlnosti. Učitelé Zdravotně sociální fakulty JU v Českých Budějovicích a s nimi i ostatní české sestry a sociální pracovníci mají tu velkou výhodu, že jejich fakulta vydává sama na své náklady uznaný recenzovaný časopis. To nabízí dvě cesty. První je umožnit publikaci kdekomu, abychom získali co nejvíce bodů. Úroveň časopisu poklesne, čehož si za pár let všimnou i hodnotící komise a vymažou jej ze seznamu. Do té doby ale stihneme nadělat docela dost bodů. Osobně bych dal přednost druhé cestě. Členové redakce spolu s redakční radou budou tlačit na své kolegy, aby zvyšovali kvalitu svého psaní, a budou pro publikace vybírat ty lepší texty. Obě strany se toho dost naučí a kvalita vědecké práce se bude zlepšovat. Z poslední schůze redakční rady vyšel jeden důležitý podnět. Věda nezná národní hranice. Pokud tedy naši autoři citují jenom české publikace, nejspíš jde o vědu jen málo. A jestli je to proto, že na studium zahraniční literatury nemají čas, pak nejspíš i sami sebe klamou, že dělají vědeckou práci. Zkusíme proto žádat od našich autorů i citace zahraničních publikací. Protože každý časopis je také hodnocený podle citovanosti, budeme žádat od autorů, aby četli a citovali též články z časopisu, kde chtějí uplatnit svou publikaci. Jiří Šimek odpovědný redaktor; simek@zsf.jcu.cz 127

6

7 ORIGINAL ARTICLE NÁZORY LÉKAŘŮ A VŠEOBECNÝCH SESTER NA VÝHODY A NEVÝHODY PÉČE O SENIORY V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Opinions of physicians and general nurses concerning advantages and drawbacks of taking care of seniors in home environment OŠETŘOVATELSTVÍ Valérie Tóthová, Věra Veisová, Sylva Bártlová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství a porodní asistence Summary In the recent years, ever increased attention is being paid to worldwide trends of aging population, which is reflected in social, health as well as economic spheres. Seniors ever increase in number and thus, quite different requirements for services, which can they use including those in the field of healthcare, are quite different compared to the situation several tens of years ago. The contemporary care for this population exerts its failures and this is also one of many reasons why there are important discussions concerning the community care, where the healthcare and welfare professionals, and particularly community nurses, can completely use their potential and knowledge, thus filling gaps in taking care of healthy as well as diseased people. Targets, which should be achieved in European Union countries, are thus focused on improving the long-term care but also on reducing waiting periods or geographic differences in the availability and quality of the care depending on the system of a given country. The priority should be just providing specifically adjusted taking care of individuals in home environment, which of course assumes improvements in the coordination at different levels of healthcare and social services as well as financial sources with providing sufficient human sources in terms of the education of employees in the field of geriatrics. The contribution presented here is aimed at providing information on the condition of taking the community care of seniors in their home environment. It is focused on advantages and drawbacks of this type of taking the care in the viewpoint of nurses and physicians. The contribution is based on data accumulated within the scope of the solution of project No. NS/ Incorporation of nurses into the community care of the healthcare system of the Czech Republic and comparison with the situation in EU countries, implemented under a support of the Internal Grant Agency of the Ministry of Health of the Czech Republic. Based on the data obtained and processed, it is possible to unambiguously decide that from the standpoint of both physicians and nurses, in the environment known to the senior, there is undoubtedly an advantage given by a better cooperation with his/her family, non-stressing environment and improved possibility to start contacting the senior. The main disadvantage in providing taking care of the senior in their home environment is the distance between the site of dwelling of the senior and healthcare institution. Key words: community care seniors home environment opinions of physicians opinions of nurses Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 129

8 OŠETŘOVATELSTVÍ Souhrn Celosvětovému trendu stárnoucí populace je v posledních letech věnováno stále více pozornosti, neboť se odráží v oblasti sociální, zdravotnické i ekonomické. Počet seniorů neustále stoupá, a proto i na služby včetně oblasti zdravotnictví, jež mohou využívat, jsou kladeny zcela odlišné nároky, než tomu bylo před desítkami let. Současná péče o tuto populaci má své nedostatky a to je také jeden z mnoha důvodů, proč na významu nabývají diskuse týkající se komunitní péče, kde mohou zdravotničtí i sociální pracovníci a především komunitní sestry plně uplatnit svůj potenciál a vědomosti, a tak zaplnit prázdná místa v péči o zdravé i nemocné. Cíle, kterých by mělo být dosaženo v zemích Evropské unie, jsou tedy směřovány ke zlepšení poskytování dlouhodobé péče, ale i ke zkrácení čekacích dob či snížení geografických rozdílů v dostupnosti a kvalitě péče dle systému dané země. Prioritou by mělo být právě zajištění specificky uzpůsobené péče poskytované jedincům v domácím prostředí, což samozřejmě předpokládá zlepšení koordinace na různých úrovních zdravotních a sociálních služeb stejně jako finančních zdrojů, a zajištění dostatečných lidských zdrojů ve smyslu vzdělávání zaměstnanců v oblasti geriatrie. Předmětem předkládaného příspěvku je poskytnutí informací o stavu komunitní péče o seniory v domácím prostředí. Zaměřuje se na výhody a nevýhody tohoto typu péče z pohledu sester a lékařů. Příspěvek vychází z dat zjištěných v rámci řešení projektu č. NS/ Začlenění sestry do komunitní péče zdravotnického systému České republiky a srovnání se situací ve státech EU, provedeného za podpory Interní grantové agentury MZ ČR. Na základě získaných a zpracovaných dat lze jednoznačně říci, že nespornou výhodou poskytování péče seniorům v domácím prostředí je jak z pohledu lékařů, tak z pohledu sester prostředí známé pro seniora, lepší spolupráce s jeho rodinou, nestresující prostředí a lepší možnost navázat se seniorem kontakt. Hlavní nevýhodu poskytování péče seniorům v domácím prostředí spatřují ve vzdálenosti bydliště seniora od zdravotnického zařízení. Klíčová slova: komunitní péče senioři domácí prostředí názory lékařů názory sester ÚVOD Péče o seniory zasluhuje naši pozornost už z důvodu demografické prognózy vývoje populace pro Českou republiku. Předpokládá se neustálé zvyšování hranice dožití při narození, a to pro rok 2050 u mužů ve střední rovině na 78,9 let a u žen pro stejný rok ve střední rovině na 84,5 let. Celkově se pak předpokládá, že počet osob starších 65 let ze současného počtu jedné sedminy všech obyvatel v roce 2050 vzroste až na jednu třetinu všech obyvatel České republiky tedy zaujme absolutní počet téměř 3 milionů lidí (Český statistický úřad, 2004; Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR výkonný tým, 2004). To bude v důsledku znamenat větší nároky na zdravotnictví, na systém služeb a na vzájemné propojení institucí poskytujících tyto služby, tak aby byly zdroje vyčleněné pro danou oblast co nejefektivněji využívány. Pokud se podíváme do historie, zjistíme, že v druhé polovině 20. století byli senioři umisťováni spíše do státních domovů důchodců či jiného pobytového zařízení typu léčeben dlouhodobě nemocných (LDN). Mnohdy pak tito lidé trávili poslední léta života v pokojích společně s ostatními pacienty, daleko od svých blízkých, v prostředí, které pro ně bylo cizí, neosobní (Malíková, 2010). I když oblast poskytování zdravotních a sociálních služeb seniorům doznala mnohých změn, stále má i své nedostatky, které ovlivňují kvalitu života jich samotných i členů jejich rodin. K těmto nedostatkům patří zejména nízké povědomí o službách, které mohou senioři využívat, neochota seniory a jejich rodiny o službách informovat, složitý postup při získávání služeb ve vztahu k jednání s různými institucemi a podobně (Mátl, Jabůrková, 2007). Senioři mají stejně jako mladší generace nárok na kvalitní a dostupné služby, které odpovídají jejich individuálním požadavkům. K těm samozřejmě patří také možnost zůstat i ve stáří v domácím prostředí, které je člověku známé a v němž prožil velkou část svého života. Přestože péče probíhající v tomto prostředí má mnoho výhod a pro klienta může být v mnohém příjemnější a přínosnější, má také své nevý- 130

9 hody. I o nich je nutné hovořit a snažit se je minimalizovat nebo zcela odstranit. Je třeba si uvědomit, že tato oblast péče bude v budoucnu vzhledem ke své nízké finanční náročnosti pro společnost, omezené kapacitě zdravotnických a pobytových zařízení a zvyšujícímu se počtu seniorů stále více využívána. Zmapování postoje odborné veřejnosti k možnosti poskytování komunitní péče seniorům, orientaci v jejích základních výhodách a nevýhodách lze proto ve vztahu k jejímu budoucímu vývoji považovat za velmi podstatnou. METODIKA Realizace zjišťování názorů lékařů a sester probíhala technikou řízených rozhovorů. Každý respondent byl informován o účelu výzkumu a byl seznámen s tazatelským archem. Sběr dat proběhl prostřednictvím profesionální tazatelské sítě. Každý tazatel prošel podrobnou instruktáží. Ke zpracování těchto dat byl využit program SASD (Statistická analýza sociálních dat) verze Zpracován byl 1. stupeň třídění a kontingenční tabulky 2. stupně třídění. Do výběrového souboru bylo zařazeno lékařů a sester. Tito respondenti byli vybráni náhodným výběrem pomocí kvót. V souboru lékařů bylo v rámci terénního šetření tazateli osloveno celkem náhodně vybraných lékařů s žádostí o rozhovor k problematice začlenění sestry do komunitní péče zdravotnického systému ČR. Rozhovor odmítlo poskytnout 208 lékařů, tj. 17,1 % všech oslovených. S rozhovorem naopak souhlasilo respondentů, tj. 82,9 % oslovených. V souboru sester bylo v rámci terénního šetření tazateli osloveno celkem náhodně vybraných sester s žádostí o rozhovor k problematice postavení komunitní sestry v multidisciplinárním týmu. Rozhovor odmítlo poskytnout 191 sester, tj. 16,0 % všech oslovených. S rozhovorem naopak souhlasilo respondentů, tj. 84,0 % oslovených. Účast na výzkumném šetření byla dobrovolná a probíhala na základě informovaného souhlasu. Parametry výběru sester a lékařů byly konstruovány na základě údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky při MZ ČR platných k Lékařská veřejnost byla reprezentována z 47,3 % muži a z 52,7 % ženami, což odpovídá analogické skladbě lékařů ČR. Podle věku měla největší zastoupení věková kategorie let (40 %). Ve srovnání s věkovým členěním základního souboru nepřesahuje odchylka 0,5 %. Lze konstatovat, že výběrové soubory jsou reprezentativní pro jednotlivé věkové skupiny lékařů České republiky. K územnímu, resp. regionálnímu zařazení dotazovaných slouží členění dle krajů ČR, platné od roku 2001 (tabulka 1). OŠETŘOVATELSTVÍ Tabulka 1 Složení výběrového souboru lékařů dle krajů KRAJ Počet lékařů % ODCHYLKA PRAHA ,8 0,2 STŘEDOČESKÝ 82 8,1 0,1 JIHOČESKÝ 53 5,3 +0,1 PLZEŇSKÝ 58 5,8 0,0 KARLOVARSKÝ 28 2,8 +0,2 ÚSTECKÝ 65 6,4 +0,1 LIBERECKÝ 35 3,5 +0,1 KRÁLOVÉHRADECKÝ 54 5,3 0,3 PARDUBICKÝ 40 4,0 +0,2 VYSOČINA 42 4,2 +0,2 JIHOMORAVSKÝ ,6 0,3 OLOMOUCKÝ 62 6,2 0,1 ZLÍNSKÝ 46 4,6 +0,2 MORAVSKOSLEZSKÝ ,4 0,1 CELKEM Složení lékařů ČR dle krajů. Stav k Praha, Ústav zdravotnických informací a statistiky

10 OŠETŘOVATELSTVÍ Ve srovnání s členěním základního souboru činí maximální odchylka 0,3 %. Lze konstatovat, že výběrové soubory jsou pro lékaře České republiky z hlediska pohlaví, věku a regionu reprezentativní. Ve výběrovém souboru jsou nejvíce zastoupeni lékaři pracující ve fakultních, krajských, okresních, městských či soukromých nemocnicích (60,5 %). Zastoupení lékařů pracujících v ordinacích praktického lékaře pro dospělé činí 11,2 %, v ordinacích praktického zubního lékaře představuje 11,9 % a v ordinacích praktického lékaře pro děti a dorost 5,2 %. Větší část výběrového souboru (38,4 %) tvoří lékaři, kteří mají druhou atestaci, méně je těch, kteří mají první atestaci (31,7%). Specializaci uvedlo 29,9 % lékařů. Největší část lékařů uvedla, že pracuje ve zdravotnictví let (25,7 %), nejmenší je podíl lékařů s nejkratší praxí (do 2 let) ve zdravotnictví. Tabulka 2 Složení výběrového souboru sester dle krajů KRAJ Počet sester % ODCHYLKA PRAHA ,0 +0,1 STŘEDOČESKÝ 86 8,5 +0,4 JIHOČESKÝ 51 5,1 0,1 PLZEŇSKÝ 55 5,5 0,1 KARLOVARSKÝ 28 2,8 0,1 ÚSTECKÝ 72 7,1 0,1 LIBERECKÝ 35 3,5 0,0 KRÁLOVÉHRADECKÝ 55 5,5 0,1 PARDUBICKÝ 43 4,3 0,0 VYSOČINA 52 5,2 +0,5 JIHOMORAVSKÝ ,0 0,8 OLOMOUCKÝ 64 6,4 +0,1 ZLÍNSKÝ 53 5,3 +0,3 MORAVSKOSLEZSKÝ ,8 +0,1 CELKEM Složení sester ČR dle krajů. Stav k Praha, Ústav zdravotnických informací a statistiky V rámci výzkumu byly osloveny všeobecné sestry ze všech krajů ČR, přičemž jejich zastoupení odpovídá struktuře základního souboru. Lze konstatovat, že odchylka od základního souboru nepřesahuje 0,8 %. Závěry výběrového souboru jsou reprezentativní pro všeobecné sestry České republiky z hlediska jednotlivých krajů. Sestry byly zastoupeny z 96,8 % ženami a 3,2 % souboru tvořili muži. Podle věku byla zastoupena nejčastěji věková kategorie do 34 let (31 %). Odchylka od základního souboru nepřesahovala 0,7 %. Závěry výběrového souboru jsou pro všeobecné sestry České republiky z hlediska věku reprezentativní. Ostatní znaky sociodemografického charakteru (tabulka 2), které byly v rámci výzkumu u všeobecných sester sledovány, nebyly určeny jako reprezentativní, neboť v rámci informačních systémů v ČR nejsou vedeny jiné údaje o základním souboru všeobecných sester. VÝSLEDKY Výhody poskytování péče seniorům v domácím prostředí byly u lékařů a sester zjišťovány prostřednictvím baterie uzavřených otázek, kdy respondentům bylo předloženo k vyjádření 7 možných výhod s tím, že u každé z nich měli možnost zvolit odpovědi souhlasím, nevím a nesouhlasím. Pokud se s žádnou z uvedených možností respondenti neztotožnili, mohli dle vlastního uvážení doplnit další. Pro větší přehlednost, stanovení pořadí a významu jednotlivých výhod v poskytování 132

11 péče seniorům v domácím prostředí byl pro každou z nich vypočítán index (vážený aritmetický průměr) a na základě jeho hodnoty zpracováno pořadí výhod dle důležitosti, kterou jim příslušná cílová skupina přisuzuje. Platí, že čím nižší je hodnota průměru, tím větší váha je výhodě přisuzována. Tabulka 3 Pořadí výhod poskytování péče seniorům v domácím prostředí dle významu, který jim přisuzuje odborná veřejnost OŠETŘOVATELSTVÍ Průměr Pořadí Lékaři Sestry Lékaři Sestry Známé prostředí pro seniora 1,076 1, Lepší spolupráce s rodinou seniora 1,094 1, Nestresující prostředí 1,123 1, Lepší možnost navázat kontakt se seniorem 1,149 1, Lepší možnost posoudit zdravotní, psychický a sociální stav klienta 1,346 1, Rychlejší uzdravení 1,388 1, Možnost zapojení dobrovolníků 1,506 1, V názorech na největší výhody, které péče o seniora v domácím prostředí přináší (tabulka 3), uvádějí lékaři i sestry na prvním místě shodně známé prostředí pro seniora. Velkou výhodou je rovněž lepší spolupráce s rodinou seniora, na kterou kladou větší důraz lékaři, a nestresující prostředí, které preferují sestry. Obě skupiny rovněž považují za velkou výhodu lepší možnost navázat kontakt se seniorem. Za nejmenší výhodu považují obě skupiny shodně rychlejší uzdravení a možnost zapojení dobrovolníků. U těchto výhod jsou si rovněž lékaři a sestry nejméně jistí, zda platí, a významně častěji volí odpověď nevím. Ke shodným závěrům, jako v případě stanovení pořadí důležitosti jednotlivých výhod domácí péče o seniory prostřednictvím hodnoty váženého aritmetického průměru, lze dojít i v případě selekce odpovědi souhlasím u obou sledovaných cílových skupin (graf 1). Závažnost a pořadí výhod odpovídá zjištěním, uvedeným výše. SOUHLASÍM 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0, LÉKAŘI 92,3 94,1 58,6 67,2 90,1 73,9 87,6 SESTRY 89,5 93,7 59,8 71,0 91,6 78,5 87,2 Graf 1 Výhody péče o seniory v domácím prostředí odpověď souhlasím (v %) N = (lékaři); N = (sestry) legenda na další straně 133

12 OŠETŘOVATELSTVÍ Legenda 1) lepší spolupráce s rodinou seniora; 2) známé prostředí pro seniora; 3) možnost zapojení dobrovolníků; 4) rychlejší uzdravení; 5) nestresující prostředí; 6) lepší možnost posoudit zdravotní, psychický a sociální stav klienta; 7) lepší možnost navázat kontakt se seniorem. Lze tedy uzavřít, že lékaři i sestry považují za největší výhody domácí péče o seniory známé prostředí pro seniora, lepší spolupráci s jeho rodinou, nestresující prostředí a lepší možnost navázat kontakt se seniorem. Pohled obou skupin dotazovaných na tuto problematiku je podobný, statisticky významné odlišnosti identifikovány nebyly. Podobně jako v případě výhod, byly i nevýhody u odborné veřejnosti (lékaři a sestry) zjišťovány prostřednictvím baterie uzavřených otázek, kdy respondentům bylo předloženo k vyjádření 5 možných nevýhod s tím, že u každé z nich měli možnost zvolit odpovědi souhlasím, nevím a nesouhlasím. Pokud se s žádnou z uvedených položek respondenti neztotožnili, mohli dle vlastního uvážení doplnit další. Pro větší přehlednost, stanovení pořadí a významu jednotlivých nevýhod v poskytování péče seniorům v domácím prostředí (tabulka 4) byl pro každou z nich vypočítán index (vážený aritmetický průměr) a na základě jeho hodnoty zpracováno pořadí výhod dle důležitosti, kterou jim příslušná cílová skupina přisuzuje. Platí, že čím nižší je hodnota průměru, tím větší váha je výhodě přisuzována. Tabulka 4 Pořadí nevýhod poskytování péče seniorům v domácím prostředí dle významu, který jim přisuzuje odborná veřejnost Průměr Pořadí Lékaři Sestry Lékaři Sestry Vzdálenost bydliště seniora od zdravotnického zařízení 1,708 1, Nedodržování léčebného režimu seniorem 1,786 1, Nedostatek pomůcek pro péči 1,840 1, Časová nedostupnost 1,863 1, Nemožnost zajistit kvalitní odbornou péči 1,998 1, Hlavní nevýhodou poskytování péče seniorům v domácím prostředí je dle lékařů i sester vzdálenost bydliště seniora od zdravotnického zařízení. Odborná veřejnost zde poukazuje jak na skutečnost, že pro lékaře či sestru může být obtížné v důsledku této okolnosti pravidelně seniora navštěvovat, tak na to, že v případě náhlých zdravotních komplikací, jejichž léčení vyžaduje dobré přístrojové vybavení a odborné zázemí, je zdravotní stav seniora ohrožen, neboť toto zázemí je v důsledku vzdálenosti zdravotnického zařízení hůře dostupné. Za další nevýhodu v pořadí považují lékaři nebezpečí nedodržování léčebného režimu seniorem, sestry oproti tomu časovou nedostupnost péče. Naopak obě skupiny si myslí, že nejmenší nevýhodou je nemožnost zajistit kvalitní odbornou péči toto nebezpečí dle nich nehrozí s tím, že pravidelná péče poskytovaná seniorovi v jeho domácím prostředí, pokud se nejedná o léčení akutních stavů, může být dostatečně odborná a kvalitní. Názory na tuto problematiku jsou přes rozdílnost pořadí, stanoveného na základě hodnoty váženého aritmetického průměru, u lékařů a sester podobné. Tato skutečnost je patrná z následujícího grafu (graf 2), sestaveného na základě relativních četností odpovědí souhlasím. 134

13 60,0 50,0 SOUHLASÍM OŠETŘOVATELSTVÍ 40,0 30,0 20,0 10,0 0, LÉKAŘI 40,8 48,1 48,2 40,2 50,4 SESTRY 40,6 47,6 43,6 44,0 56,8 Graf 2 Nevýhody péče o seniory v domácím prostředí odpověď souhlasím (v %) N = (lékaři); N = (sestry) Legenda 1) nemožnost zajistit kvalitní odbornou péči; 2) nedostatek pomůcek pro péči; 3) nedodržování léčebného režimu seniorem; 4) časová nedostupnost; 5) vzdálenost bydliště seniora od zdravotnického zařízení. Lze tedy konstatovat, že pro lékaře i sestry je hlavní nevýhodou poskytování péče seniorům v domácím prostředí vzdálenost bydliště seniora od zdravotnického zařízení. Nejméně z nich považuje za nevýhodu nemožnost zajistit kvalitní odbornou péči v tomto případě je poměr souhlasu a nesouhlasu vyrovnán, zatímco v případě ostatních nevýhod převažuje souhlas nad nesouhlasem. Největší nejistotu projevují lékaři i sestry při posuzování časové nedostupnosti a nedodržování léčebného režimu seniorem v těchto případech je odpověď nevím nejčetnější. DISKUSE Z Národního programu přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 schváleného usnesením vlády v lednu roku 2008 je jasně patrná potřeba zvýšení participace seniorů ve společnosti. To znamená kromě podpory mobility tedy možnosti dopravy na nejrůznějších úrovních, např. městskou hromadnou dopravou či vnitrostátní dopravou; podpory sociálního prostředí možnosti navazování nových kontaktů; také bezpečné bydlení a zvýšení dostupnosti zdravotnických i sociálních služeb. Důraz je samozřejmě kladen na preventivní opatření, neboť prevence je mnohem méně finančně nákladná než řešení vzniklých nežádoucích situací. V bodě 5.10 můžeme zachytit nutnost rozvoje komunitních center, která mohou přispět ke zvýšení nezávislosti seniorů a ke zvýšení jejich podílu na společenském životě. V bodě 6.8 je patrná návaznost ve smyslu posílení primární péče i na místní úrovni. Je potřeba změnit strategii zdraví s ohledem na stárnoucí populaci, která bude v budoucnu čítat stále větší počet jedinců. Negativní hodnocení snižování možností a množství ošetřovatelské péče poskytované v domácnostech seniorů se odráží v bodě 6.13 (Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, 2008). Z uvedených dat zjištěných v rámci řešení projektu č. NS/9608-3, týkajících se postoje odborné veřejnosti k poskytování péče v domácím prostředí, přitom jasně vyplývá, že je efektivní a mnohdy také vítanou alternativou pobytu v lůžkovém zařízení (graf 1). Pro seniory je její 135

14 OŠETŘOVATELSTVÍ nespornou výhodou známé prostředí, které není zdrojem nezvyklých stresujících situací. Z hlediska psychologického nelze opomenout ani roli rodiny, která se na péči v domácím prostředí podílí a která může pomoci v udržení sociálních kontaktů seniora (tabulka 3). To je zohledněno i ve zprávě Evropské komise zaměřené na zaměstnanost, sociální oblast a rovné příležitosti. Kromě jiného je v tomto dokumentu věnována pozornost koordinaci zdravotní a sociální péče v různých zemích EU včetně České republiky, kde komunitní péče v některých částech dané země není možná (European Commission, 2008b). Ovšem velkou nevýhodou stále zůstává nerovnoměrná geografická dostupnost poskytovaných služeb a individuální možnost nedodržení léčebného režimu (tabulka 4). Některé z těchto bodů korespondují s částí Bílé knihy v sociálních službách, kde je zcela jasně řečeno, že každý z nás je zodpovědný za svou sociální situaci a za roli v systému, kterou zastává. Každý by si měl uvědomit svůj podíl v péči o příslušníky své rodiny. Neopomenutelná je samozřejmě také role státu a jednotlivých institucí, které se na péči o seniory podílejí. Tyto instituce je třeba rozvíjet v souladu s populačními prognózami a s potřebami společnosti (European Commission, 2008a; Malíková, 2010). Lékaři i sestry považují za největší výhody domácí péče o seniory známé prostředí pro seniora, lepší spolupráci s jeho rodinou, nestresující prostředí a lepší možnost navázat kontakt se seniorem. Jako hlavní nevýhodu poskytování péče seniorům v domácím prostředí spatřují ve vzdálenosti bydliště seniora od zdravotnického zařízení. Otázkou také zůstává dodržování léčebného režimu ze strany seniorů, které lékaři vnímají jako problematické. Z některých výzkumných šetření vyplývá, že to může být dáno neporozuměním významu léčby nebo úmyslným nedodržováním doporučení. Svůj vliv na tuto problematiku má také víra, věk, schopnosti nebo zkušenosti seniora s medikací, množství užívaných léků, které mohou mít dopad na rozhodnutí o jejím užívání (Banning, 2008). Sestry působící v rámci domácí ošetřovatelské péče v současném systému mohou plnit pouze intervenční roli, navíc reálně pouze v případech, kdy je péče indikována lékařem. Podle současných právních předpisů se může sestrou poskytující domácí ošetřovatelskou péči stát každá sestra způsobilá na území ČR k výkonu povolání bez odborného dohledu, tedy registrovaná sestra. V budoucnu je nutné se zaměřit na zlepšení propojení služeb z oblasti zdravotnictví a sociální sféry, na zvýšení jejich dostupnosti, která by poskytla možnost využití i lidem z částí České republiky, které jsou vzdálenější od velkých měst. Problémem, kterému je třeba věnovat pozornost, je také administrativní stránka získávání služeb agentur domácí péče či jiných poskytovatelů, která je pro mnohé potenciální klienty velmi složitá a zdlouhavá. A právě zde vzniká prostor pro realizaci komunitních sester a interdisciplinárních týmů, které mohou současným, ale i budoucím seniorům poskytnout péči v souladu s novodobými požadavky a představami o moderním ošetřovatelství. ZÁVĚR Stárnutí a s ním spojené stáří je životním koloběhem, kterého jsme všichni účastni. Každý z nás by si jistě přál prožít svůj život co možná nejlépe, kvalitně a smysluplně. Tyto priority nejsou však aktuální jen pro mladou generaci, ale objevují se i u generace mnohem starší, kde jsou zastoupeny především soběstačností, možností účastnit se společenského života, být pro společnost přínosem a být vnímán coby právoplatný člen společnosti s respektem k důstojnosti. Tyto hodnoty komunitní péče péče v domácím prostředí seniorů jistě může respektovat a respektuje je. A je velkým úkolem do budoucna oblast komunitního ošetřovatelství rozvíjet, zlepšovat její strukturu a návaznost různých oborů ve snaze zajistit seniorům co možná nejkvalitnější péči odpovídající jejich požadavkům. Studie byla provedena s podporou Interní grantové agentury MZ ČR v rámci řešení projektu č. NS/ LITERATURA BANNING, M.: Older people and adherence with medication: A review of the literature. [on-line], 2008, [citováno ]. Dostupné z: science?_ob=mimg&_imagekey=b6t7t-4s9rdk2-2- 3&_cdi=5067&_user= &_pii=S &_origin=gateway&_coverdate=10%2f31% 2F2008&_sk= &view=c&wchp=dGLzVtzzSkzk&md5=af2cb309eb3224af9fb42da8f427ec68&ie=/ sdarticle.pdf 136

15 ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Projekce obyvatelstva České republiky. [on-line], 2004, [citováno ]. Dostupné z: B0001D6145/$File/4025rra.pdf EUROPEAN COMMISSION: EMPLOYMENT, SO- CIAL AFFAIRS AND INCLUSION. Long-term care. [on-line], 2008a, [citováno ]. Dostupné z: ec.europa.eu/social/main.jsp?catid=792&langid=en EUROPEAN COMMISION: EMPLOYMENT, SOCIAL AFFAIRS AND EQUAL OPPORTUNITIES DG. Longterm care in the European union. [on-line], 2008b, [citováno ]. Dostupné z: ec.europa.eu/social/ BlobServlet?docId=768&langId=en MALÍKOVÁ, E.: Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 328 s. MÁTL, O., JABŮRKOVÁ, M.: Kvalita péče o seniory. Řízení kvality dlouhodobé péče v ČR: výstupy z aplikovaného výzkumu. 1. vyd. Praha: Galén, 2007, 176 s. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ, VÝ- KONNÝ TÝM. Demografický vývoj. [on-line], 2004, [citováno ]. Dostupné z: files/clanky/2237/srovnani-demografie.pdf MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Kvalita života ve stáří. Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až [on-line], 2008, [citováno ]. Dostupné z: program08_12.pdf Valérie Tóthová et al. tothova@zsf.jcu.cz OŠETŘOVATELSTVÍ 137

16 OŠETŘOVATELSTVÍ ORIGINAL ARTICLE PROBLEMATIKA HOSPITALIZACE PŘÍSLUŠNÍKŮ UKRAJINSKÉ MENŠINY V NEMOCNICÍCH V ČESKÉ REPUBLICE Problems of hospitalization of members of the Ukrainian minority in hospitals in the Czech Republic Andrea Hudáčková, Iva Brabcová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství a porodní asistence Summary The article acquaints the readers with results of the grant project named Providing effective, culturally differentiated nursing care in selected minorities in the Czech Republic (NS ), the partial target of which also included an analysis of opinions of the Ukrainian minority concerning the quality of healthcare services provided in Czech hospitals, mapping of specific needs of Ukrainian migrants based on cultural differences and subsequent identification of obstacles encountered by healthcare professionals in providing the holistic care for these patients. The research was implemented based on a financial support from the Internal Grant Agency of the Czech Ministry of Health. The contribution is focused on problems of the hospitalization of Ukrainian minority members in Czech medical institutions. Based on the subject of the research examination, three partial targets were established. The first target was determination of the most frequent type of the health insurance in the Ukrainian minority who legally stay in the Czech Republic. The second target was mapping of experience of the Ukrainian minority with the hospitalization with a special regard to the preference of the care giver, complex nature and comprehensibility of information provided. The last target mapped opinions of migrants concerning the quality of the care. The main problems in taking the healthcare of members of the Ukrainian minority are legislative conditions of the entrance into the system of the public health insurance. If a foreigner does not have a permanent stay in the Czech Republic or occupational relationship, he/she must take a more expensive type of the commercial insurance, which makes his/her access to the healthcare difficult. As shown by the research results, some patients are only insured for acute care, which is insufficient in many cases. The extension of the duty of the commercial complex care insurance is solved by an amendment of Law No. 326/1999 Sb. on the stay of foreigners in the Czech Republic in valid wording. A further problem is the communication barrier, where due to lack of knowledge of the Czech language, the patients are not provided with complex and comprehensible information on the part of healthcare professionals. The quality of Czech medical institutions is rather positively evaluated by respondents, but is just affected by the level of quality of information and general attitude of healthcare professionals to the patient such as. Key words: Ukrainian minority nursing care hospital Czech Republic Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 138

17 Souhrn Článek seznamuje čtenáře s výsledky grantového projektu s názvem Zajištění efektivní, kulturně diferencované ošetřovatelské péče ve vybraných minoritách v ČR (NS ), jehož dílčím cílem byl mimo jiné i rozbor názorů ukrajinské minority na kvalitu poskytovaných zdravotnických služeb v lůžkových zařízeních ČR, zmapování specifických potřeb ukrajinských migrantů vycházejících z kulturních odlišností a následné stanovení překážek, které brání zdravotnickému personálu poskytovat těmto pacientům holistickou péči. Výzkum byl realizován za finanční podpory IGA MZ ČR. Příspěvek je zaměřen na problematiku hospitalizace příslušníků ukrajinské menšiny ve zdravotnických zařízeních v České republice. Na základě předmětu výzkumného šetření byly stanoveny tři dílčí cíle. Prvním cílem bylo určit nejčastější typ zdravotního pojištění ukrajinské minority legálně pobývající na území ČR. Druhým cílem bylo zmapovat zkušenosti ukrajinské minority s hospitalizací v lůžkových zařízeních se zaměřením na preferenci ošetřující osoby, komplexnost a srozumitelnost poskytovaných informací. Poslední cíl mapoval názor migrantů na kvalitu poskytované péče. Hlavním problémem při poskytování zdravotní péče příslušníkům ukrajinské minority jsou legislativní podmínky vstupu do systému veřejného zdravotního pojištění. Pokud cizinec nemá v ČR trvalý pobyt nebo zaměstnanecký status, musí volit nákladnější typ komerčního pojištění, jež mu ztěžuje přístup ke zdravotní péči. Někteří pacienti, jak z výsledků výzkumu vyplynulo, jsou pojištěni pouze na akutní péči, která je v mnoha případech nedostačující. Rozšíření povinnosti komerčního pojištění na komplexní péči řeší novelizace zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, v platném znění. Dalším problémem se jeví komunikační bariéra, kdy ukrajinským pacientům z důvodů jejich neznalosti českého jazyka nejsou poskytovány komplexní a srozumitelné informace ze strany zdravotnického personálu. Kvalita českých zdravotnických zařízení je ze stran respondentů hodnocena spíše kladně, ovlivňuje ji ale právě kvalitní informovanost a celkový přístup zdravotníků k pacientovi samotnému. OŠETŘOVATELSTVÍ Klíčová slova: ukrajinská menšina ošetřovatelská péče nemocnice Česká republika ÚVOD Česká republika se začala setkávat s větším množstvím cizinců po roce 1989, kdy v převážné většině fungovala především jako země tranzitní během cesty cizinců do zemí západní Evropy. Od roku 1995 již však začal stoupat počet cizinců s povolením pobytu. Převládají cizinci z okolních států (Ivanová et al., 2005). Ukrajinská minorita je nejpočetnější národnostní menšinou v ČR. Dle dat získaných z Českého statistického úřadu se v roce 2001 hlásilo k ukrajinské národnosti celkem občanů. Tento počet se však do dnešní doby mnohonásobně zvýšil. Ke dni Ředitelství služby cizinecké policie uvádí počet Ukrajinců, z nichž ( mužů, žen) má trvalý a ( mužů, žen) má povolený dlouhodobý pobyt v ČR. Na druhém místě v početnosti se nacházejí občané Slovenské republiky, jichž zde pobývá , a následují občané Vietnamu v počtu (ČSÚ, 2011). Z uvedených dat vyplývá, že je velká pravděpodobnost, že se sestra s těmito cizinci může při své práci ve zdravotnickém zařízení setkat. Cílem moderního ošetřovatelství je přistupovat ke každému jedinci holisticky, tzn. komplexně. Ošetřovatelský personál by měl znát všechny odlišnosti a potřeby jedinců, aby mohl tento cíl jednoznačně naplnit. To úzce souvisí s konceptem multikulturního ošetřovatelství, které je dle Mastiliakové (2005) či Leiningerové (2002) praktickým a teoretickým oborem zaměřeným na podobnosti a rozdíly v péči o různé kultury s jejich souborem hodnot, životních zvyklostí a přesvědčení, a to s cílem poskytovat vhodnou, smysluplnou, účinnou a individualizovanou podporu ve zdraví a nemoci. Toto pojetí je též stěžejním výzkumným záměrem katedry ošetřovatelství a porodní asistence ZSF JU, jímž se zabývá od roku 2005, což potvrzuje též druhý grantový projekt agentury IGA s názvem Zajištění efektivní, kulturně diferencované ošetřovatelské péče ve vybraných minoritách v ČR (NS ). 139

18 OŠETŘOVATELSTVÍ CÍL Hlavním záměrem výzkumu bylo zmapovat problematiku hospitalizace ukrajinských migrantů v lůžkových zařízeních České republiky. Na základě předmětu výzkumného šetření jsme stanovily tyto dílčí cíle: 1. Určit nejčastější typ zdravotního pojištění ukrajinské minority na území ČR. 2. Zmapovat zkušenosti migrantů s hospitalizací v lůžkových zařízeních se zaměřením na preferenci ošetřující osoby a komplexnosti poskytovaných informací. 3. Zmapovat názor migrantů na kvalitu poskytované péče. METODIKA A MATERIÁL Výzkum probíhal ve dvou etapách. V I. etapě byly provedeny polořízené rozhovory (dle Modelu kulturně ohleduplné a uzpůsobené péče J. N. Gigerové a R. Davidhizarové) s vybranými zástupci ukrajinské minority. Zde byla nutná spolupráce s Multikulturním centrem v Českých Budějovicích. Na základě výsledků z těchto rozhovorů byly vypracovány podrobné dotazníky, které byly respondentům ve II. etapě distribuovány. Distribuce dotazníků byla realizována od října 2009 do dubna 2010 a byla zajištěna kontaktní osobou z Multikulturního centra v Českých Budějovicích. Dotazníky byly přeloženy do ukrajinštiny a ruštiny. Obsahovaly 140 otázek, odpovědi byly vyjádřeny ve formě škál. Výsledky byly poté statisticky zpracovány programem SASD Statistická analýza sociologických dat. Dotazník byl rozdělen na 3 části (přístup ke zdraví, životní styl, hospitalizace). Poslední část se tedy týkala zkušeností respondentů s hospitalizací v některé z českých nemocnic. Tuto část vyplňovali pouze ti, jež takovou zkušenost měli. Charakteristika souboru Respondentům bylo rozdáno dotazníků a řádně vyplněných bylo navráceno 554. Návratnost tedy byla 36%. Mužů bylo 40 %, žen 60 %. Největší zastoupení respondentů bylo ve věkové skupině let (39,5 %), dále se nejvíce vyskytovali respondenti se středoškolským vzděláním (30 %); 85 % respondentů bylo zaměstnaných. Zkušenost s hospitalizací mělo 137 respondentů. VÝSLEDKY Tabulka 1 Typ zdravotního pojištění Znak Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % veřejné zdravotní pojištění ,26 66, ,26 veřejné zdravotní pojištění + komerční 22 3,97 4, ,23 připojištění komerční zdravotní pojištění na komplexní 88 15,88 16, ,12 péči komerční zdravotní pojištění na akutní péči 52 9,39 9, ,50 nejsem pojištěn/a na zdravotní péči 21 3,79 3, ,29 neodpovědělo 15 2,71 0, CELKEM

19 Z celkového počtu 554 respondentů (100 %) má 356 respondentů veřejné zdravotní pojištění, 22 (3,97 %) má k veřejnému zdravotnímu pojištění navíc i komerční připojištění, 88 respondentů (15,88 %) uvedlo komerční zdravotní pojištění na komplexní péči, 52 respondentů (9,39 %) má komerční zdravotní pojištění pouze na akutní péči, 21 (3,79 %) není na zdravotní péči vůbec pojištěno a 15 respondentů (2,71 %) neuvedlo žádný typ pojištění (tab. 1). OŠETŘOVATELSTVÍ Tabulka 2 Seznámení s kodexem Práv hospitalizovaných pacientů v ČR Znak Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % ano 57 10,29 29, ,29 ne ,55 70, ,84 neodpovědělo ,16 0, CELKEM Na otázku týkající se seznámení respondentů s kodexem Práv pacientů odpovídali pouze ti, kteří měli zkušenost s hospitalizací. Z celkového počtu 554 respondentů na tuto otázku odpovědělo 193. Z těchto 193 respondentů (100 %) uvedlo 57 (29,53 %), že bylo seznámeno s kodexem Práv pacientů, naopak 136 (70,47 %) uvedlo, že s těmito právy seznámeno nebylo (tab. 2). Tabulka 3 Komplexnost poskytnutých informací Znak Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % zcela souhlasím 65 11,73 47, ,73 spíše souhlasím 37 6,68 21, ,41 nevím 24 4,33 17, ,74 spíše nesouhlasím 7 1,26 5, ,01 zcela nesouhlasím 4 0,72 2, ,73 neodpovědělo ,27 0, CELKEM Na otázku/výrok, zda byly respondentům během hospitalizace v nemocnici poskytnuty všechny informace, které potřebovali vědět, odpovědělo pouze 137 respondentů. Ostatní neměli s hospitalizací zkušenosti. Z celkového počtu 137 respondentů (100 %) zvolilo možnost zcela souhlasím 65 respondentů (47,45 %), spíše souhlasím 37 respondentů (27,01 %), nevím 24 respondentů (17,52 %). S výrokem spíše nesouhlasí 7 respondentů (5,11 %) a zcela nesouhlasí 4 respondenti (2,92 %) (tab. 3). 141

20 OŠETŘOVATELSTVÍ Znak Tabulka 4 Srozumitelnost poskytovaných informací respondentovi zdravotníkem Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % zcela souhlasím 70 12,64 51, ,64 spíše souhlasím 26 4,69 18, ,33 nevím 22 3,97 16, ,30 spíše nesouhlasím 11 1,99 8, ,29 zcela nesouhlasím 8 1,44 5, ,73 neodpovědělo ,27 0, CELKEM Na otázku/výrok, zda byly respondentům během hospitalizace v nemocnici poskytnuty všechny informace, které potřebovali vědět, v jazyce, kterému rozumí, odpovědělo také pouze 137 respondentů. Ostatní neměli s hospitalizací zkušenosti. Z celkového počtu 137 respondentů (100 %) zvolilo možnost zcela souhlasím 70 respondentů (51,09 %), spíše souhlasím 26 respondentů (18,98 %), nevím 22 respondentů (16,06 %). S výrokem spíše nesouhlasí 11 respondentů (8,03 %) a zcela nesouhlasí 8 respondentů (5,84 %) (tab. 4). Tabulka 5 Preferování respondentů ošetření zdravotníkem stejného pohlaví Znak Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % zcela souhlasím 15 2,71 11, ,71 spíše souhlasím 33 5,96 24, ,66 nevím 37 6,68 27, ,34 spíše nesouhlasím 19 3,43 14, ,77 zcela nesouhlasím 29 5,23 21, ,01 neodpovědělo ,99 0, CELKEM Na otázku/výrok, zda respondenti při ošetřování preferují zdravotníka stejného pohlaví, odpovědělo pouze 133 respondentů. Z celkového počtu 133 respondentů (100 %) zvolilo možnost zcela souhlasím 15 respondentů (11,28 %), spíše souhlasím 33 respondentů (24,81 %), nevím 37 respondentů (27,82 %). S výrokem spíše nesouhlasí 19 respondentů (14,29 %) a zcela nesouhlasí 29 respondentů (21,80 %) (tab. 5). 142

21 Znak Tabulka 6 Preference respondentů hospitalizace na samostatném pokoji Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % zcela souhlasím 11 1,99 8, ,99 spíše souhlasím 42 7,58 31, ,57 nevím 22 3,97 16, ,54 spíše nesouhlasím 27 4,87 20, ,41 zcela nesouhlasím 30 5,42 22, ,83 neodpovědělo ,17 0, CELKEM OŠETŘOVATELSTVÍ Na otázku/výrok, zda respondenti při hospitalizaci preferují umístění na samostatném jednolůžkovém pokoji, odpovědělo pouze 132 respondentů. Z celkového počtu 132 respondentů (100 %) zvolilo možnost zcela souhlasím 11 respondentů (8,33 %), spíše souhlasím 42 respondentů (31,82 %), nevím 22 respondentů (16,67 %). S tímto výrokem spíše nesouhlasí 27 respondentů (20,45 %) a zcela nesouhlasí 30 respondentů (22,73 %) (tab. 6). Tabulka 7 Hodnocení kvality přístupu sester k respondentovi Znak Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % velmi vysoká kvalita 13 2,35 10, ,35 vysoká kvalita 57 10,29 44, ,64 kvalita na střední úrovni 50 9,03 39, ,66 nízká kvalita 7 1,26 5, ,92 nekvalitní 1 0,18 0, ,10 neodpovědělo ,90 0, CELKEM Respondenti měli ze svého pohledu zhodnotit kvalitu přístupu sester k nim během hospitalizace. Tuto kvalitu hodnotilo 128 respondentů. Z celkového počtu 128 respondentů (100 %) uvedlo velmi vysokou kvalitu 13 respondentů (10,16 %), vysokou kvalitu 57 respondentů (44,53 %), střední úroveň kvality zvolilo 50 respondentů (39,06 %). Naopak nízkou kvalitu přístupu sester uvedlo 7 respondentů (5,47) a 1 respondent (0,78 %) považuje přístup sester za nekvalitní (tab. 7). 143

22 OŠETŘOVATELSTVÍ Znak Tabulka 8 Hodnocení kvality zdravotnických zařízení respondentem Absolutní četnost Relativní četnost % Relativní četnost validní % Kumulativní součty Kumulativní součty relativní % zcela souhlasím 30 5,42 23, ,42 spíše souhlasím 69 12,45 54, ,87 nevím 19 3,43 14, ,30 spíše nesouhlasím 4 0,72 3, ,02 zcela nesouhlasím 5 0,90 3, ,92 neodpovědělo ,08 0, CELKEM Respondenti měli potvrdit či vyvrátit výrok, že kvalita ústavních zdravotnických zařízení je dle jejich zkušeností na vysoké úrovni. Z celkového počtu 127 respondentů (100 %) s tímto výrokem zcela souhlasí 30 respondentů (23,62 %), spíše souhlasí 69 respondentů (54,33 %), neví 19 respondentů (14,96 %). S tímto výrokem spíše nesouhlasí 4 respondenti (3,15 %) a zcela nesouhlasí 50 respondentů (3,94 %) (tab. 8). DISKUSE Zdravotní systém v České republice je založen na ze zákona povinném všeobecném zdravotním pojištění. Přístup do veřejného systému zdravotního pojištění mají cizinci, kteří pobývají na území České republiky na základě trvalého pobytu nebo mají zaměstnanecký status, popřípadě jsou občany EU nebo jsou žadateli o mezinárodní ochranu. Imigranti ze třetích zemí (například Ukrajinci, Vietnamci, Mongolové, Rusové), kteří nesplňují výše uvedené podmínky, musí volit různou formu cestovního zdravotního pojištění (soukromého zdravotního pojištění). Řada případů z praxe ukázala, že komerční pojištění je pro cizince často nákladné a zároveň nedostatečné v případě závažných zdravotních potíží. Určitého zlepšení situace cizinců v oblasti dostupnosti zdravotní péče by mělo být dosaženo novelou zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, s platností od Dle této novely musí mít cizinec, který žádá o udělení dlouhodobého víza nebo vydání povolení k dlouhodobému pobytu, sjednané cestovní zdravotní pojištění na neodkladnou péči ve výši pojistného limitu alespoň eur. Toto pojištění může mít sjednané u pojišťovny oprávněné provozovat toto pojištění na území České republiky nebo u pojišťovny, která je oprávněna provozovat toto pojištění v zemi původu. Pokud cizinec v České republice žádá o prodloužení platnosti dlouhodobého víza nebo dlouhodobého pobytu, musí doložit doklad o cestovním zdravotním pojištění v rozsahu komplexní zdravotní péče u pojišťovny oprávněné provozovat toto pojištění pouze na území České republiky. Respondenti, kteří byli zařazeni do našeho výzkumu, byli na typ zdravotního pojištění dotázáni s tím, že jim byly nabízeny různé možnosti. Převážná část dotazovaných respondentů výše uvedené podmínky veřejného zdravotního pojištění splňuje. Veřejné zdravotní pojištění uvádí 64,26 %, někteří mají k veřejnému zdravotnímu pojištění navíc i komerční připojištění (3,97 %). Komerční zdravotní pojištění na komplexní péči má zajištěno 15,88 % dotazovaných respondentů, pouze na akutní péči je pojištěno 9,39 %. Nejproblematičtěji se jeví 21 dotazovaných respondentů (3,79 %), kteří uvedli, že nejsou na zdravotní péči pojištěni. Žádný typ pojištění neuvedlo 15 respondentů (2,71 %) (tabulka 1). Je otázkou, zda jsou tito respondenti v roli zaměstnanců, zda zaměstnavatelem je příslušná firma (podnik) či zprostředkovatelská organizace tzn. pracovní agentura. Též se může jednat 144

23 o zachycení určitého počtu cizinců, kteří pracují na území České republiky nelegálně. Další překážkou při čerpání zdravotní péče v České republice je pro Ukrajince komunikační bariéra. Oficiálním jazykem Ukrajinců je ukrajinština, ale většina Ukrajinců zná i ruštinu, která se na Ukrajině používá a je ukrajinštině velmi příbuzná (Evans, 2007). Značná část Ukrajinců, která v České republice žije, ale neumí dostatečně česky. Povinnost zdravotnických zařízení poskytnout pacientovi informace o jeho zdravotním stavu srozumitelným způsobem a v jazyce, kterému rozumí, je zakotvena v řadě akreditačních standardů. Například národní akreditační standard pro nemocnice č. 36 stanovuje: Při poskytování zdravotní péče nemocnice odstraňuje mechanické, jazykové, kulturní a ostatní bariéry bránící dostupnosti zdravotní péče či jejímu vlastnímu poskytování (Marx, Vlček, 2008, s. 46). V mezinárodním akreditačním standardu pro nemocnice PFE.4.1 je uvedeno, že Pacienti a jeho blízcí jsou informováni srozumitelným způsobem a v jazyce, kterému rozumějí (JCI, 2004, s. 145). Petr a Magda Škrlovi ve své publikaci Kreativní ošetřovatelský management doporučují sestrám mít na oddělení seznam zaměstnanců, kteří znají jiné jazyky a jsou ochotni pomoci s tlumočením, používat slovníky nebo obrázkové piktogramy a v případě potřeby požádat místní multikulturní centra o tlumočnické služby. Je též zřejmé, že sestry (stejně jako jiné profese např. sociální pracovníci) by měly dle Dvořákové (2005) znát kulturní hodnoty, normy a vzorce chování, které se odlišují od jejich vlastních a mohly by vést k nedorozumění. To podporuje koncept interkulturní empatie, která dle Dvořákové (2006) nepředstavuje pouze schopnost, ale i dovednost získanou vlastní aktivitou, jež zahrnuje sebevzdělávání a získání zkušenosti s příslušníky skupin imigrantů, azylantů, případně členů menšin. Ivey et al. (2002) též uvádí, že se jedná o schopnost komunikace nejen s ohledem na kulturu vlastní, ale i s ohledem na kultury jiné. S komunikační bariérou je spojená i nedostatečná informovanost Ukrajinců o systému zdravotnictví. V dotazníku byla respondentům položena otázka, zda byli seznámeni s Právy pacientů a dále byli dotazováni na komplexnost a srozumitelnost poskytnutých informací během hospitalizace. Na tuto otázku odpovídali opět pouze ti, kteří s hospitalizací měli zkušenost. Z celkového počtu 554 respondentů tak odpovědělo 193. Výsledky však nejsou příliš optimistické, jelikož 136 dotazovaných, což je 70,47 %, uvedlo, že s těmito právy seznámeno vůbec nebylo (tabulka 2). Možným doporučením pro nemocnice je přeložení Práv pacientů do více jazyků minimálně těch menšin, které jsou velmi početné. Respondenti měli dále zhodnotit, zda jim byly v daném zdravotnickém zařízení poskytnuty všechny pro ně potřebné informace. Otázka byla položena ve formě výroku a respondenti se měli vyjádřit odpověďmi ve formě škály od zcela souhlasím po zcela nesouhlasím. Z uvedených výsledků tak vyplývá, že v 8 % nebyly všechny potřebné informace podány (spíše nesouhlasí 5,11 % a zcela nesouhlasí 2,92 %). Zajímavý počet respondentů 17,52 % odpovídal nevím (tabulka 3). Nabízí se otázka, proč respondenti volili odpověď nevím? Zvolili odpověď nevím, protože otázce nerozuměli? Nebo nevědí, jaké informace mají právo získat během hospitalizace od zdravotníků? Co vlastně znamená ona komplexnost podaných informací? Důležitá je nejen komplexní informovanost pacientů, ale také srozumitelnost daných informací. Zde se také objevily problémy. Téměř 14 % respondentů uvedlo, že informace, které ve zdravotnickém zařízení dostali, jim nebyly podány srozumitelně a v takovém jazyce, kterému respondenti rozuměli (spíše nesouhlasí 8,03 % a zcela nesouhlasí 5,84 %) (tabulka 4). V rámci výzkumného šetření jsme pokládaly respondentům otázku, zda upřednostňují v péči o ně zdravotníka stejného pohlaví. Tento výrok je stejně odmítán jako přijímán, jak ukazuje tabulka 5. Počet validních odpovědí je 133, tj. 24 % respondentů. Ostatní na otázku neodpovídali z důvodu nedostatku zkušeností s touto problematikou. V rámci statistického testování jsme dále stanovili hypotézu, že upřednostnění zdravotníka stejného pohlaví se mění v závislosti na pohlaví respondenta a jeho víře. Pohlaví, jak ukazují výpočty, nemá žádný vliv na požadavek zdravotníka stejného pohlaví. Počet stupňů volnosti 4, chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti je 3, Také náboženské vyznání nemá statisticky žádnou souvztažnost k upřednostňování zdravotníka stejného pohlaví, především však nenaplnění jednotlivých polí tabulky neumožňuje uplatnit při studiu souvislostí další OŠETŘOVATELSTVÍ 145

24 OŠETŘOVATELSTVÍ testovací kritéria. Počet stupňů volnosti 28, chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti je 32,2761. Aplikace testů významnosti byla omezena v důsledku malého počtu pozorování v některých buňkách kontingenční tabulky. Přání být při hospitalizaci sám/sama je přibližně stejně odmítáno jako přijímáno (tabulka 6). Počet validních odpovědí je v absolutním čísle 132. Celkem souhlasí 40,15 % odpovídajících, zatímco odmítá celkem 43,18 %, všichni při součtu odpovědí zcela a spíše. Neví celkem 16,67 % z těch, co se k této otázce vyjádřili. Přání být hospitalizován na pokoji sám/ sama se závislostí na pohlaví nevyznačuje. Počet stupňů volnosti je 4, chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti je 3, Aplikace testů významnosti byla omezena v důsledku malého počtu pozorování v některých buňkách kontingenční tabulky. Víra rovněž s přáním být hospitalizován na pokoji sám/sama prakticky nekoreluje. Počet stupňů volnosti je 28, chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti je 42,9582, aplikace testů významnosti byla omezena v důsledku malého počtu pozorování v některých buňkách kontingenční tabulky. Další oblastí otázek v dotazníkovém šetření bylo zmapování názorů respondentů na kvalitu poskytované péče: 54,69 % respondentů hodnotilo přístup sester jako velmi nebo vysoce kvalitní. Pouze 6,25 % respondentů mělo negativní názor a hodnotilo přístup sester jako nekvalitní (tabulka 7). Analýza hodnocení kvality přístupu sester (tabulka 7) a hodnocení kvality zdravotnického zařízení respondenty (tabulka 8) vypovídá o vysoké spokojenosti dotazovaných. O velmi vysoké a vysoké kvalitě sester a současně kvalitě zařízení na vysoké úrovni (zcela souhlasí a spíše souhlasí) je přesvědčeno celkem 48 % všech dotázaných, kteří mají s pobytem v nemocnici a s prací sester zkušenost. Jako jediná, na hladině významnosti α=0,001, je vybrána odpověď spíše souhlasím u kvality zdravotnických zařízení a současně kvalita sester je na střední úrovni. V této buňce je 34 pozorování, což představuje 27,6 % ze všech validních odpovědí. Nekvalitní přístup sester a současně plný nesouhlas s výrokem o kvalitě zdravotnických zařízení deklaruje celkem pouhých 0,9 % těch, kteří mají s pobytem v nemocnici a s prací sester zkušenost. Počet stupňů volnosti je 16, chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti 53,6107, aplikace testů významnosti byla omezena v důsledku malého počtu pozorování v některých buňkách kontingenční tabulky. ZÁVĚR Na základě výše uvedených výsledků lze stanovit tyto závěry. Mezi specifické problémy ukrajinské minority v oblasti čerpání zdravotní péče patří zhoršený přístup ke zdravotní péči hlavně z důvodu ztíženého přístupu do systému veřejného zdravotního pojištění. V rámci hospitalizace příslušníků ukrajinské minority je pravděpodobné, že se vyskytnou specifické problémy. Mezi ně patří zhoršený přístup Ukrajinců ke zdravotní péči v České republice hlavně z důvodu problematiky zdravotního pojištění. Pokud cizinec nesplní podmínky pro vstup do veřejného zdravotního pojištění, je nucen volit jinou možnost. Sem patří komerční pojištění, jež ale jedince významně finančně zatěžuje. Dalším problémem je komunikační bariéra, protože mnoho Ukrajinců neumí dostatečně česky. S komunikační bariérou je spojená i špatná informovanost hospitalizovaných Ukrajinců o jejich právech a o léčebném plánu jako takovém. Se všemi těmito problémy je nutné zdravotnické pracovníky seznámit a hledat možnosti, jak jim předcházet, či je alespoň zmírnit. Pokud chce sestra postupovat profesionálně a být pacientovi z jiné minority oporou v procesu uzdravování, musí ke každému pacientovi bez rozdílu přistupovat s ničím nepodmíněným respektem. Seznámit se alespoň se základními kulturními charakteristikami pacientů z jednotlivých minorit. A především začlenit do ošetřovatelského plánu pacienta některé prvky, které charakterizují jeho kulturu (Škrla, Škrlová, 2003). Příspěvek se vztahuje k řešení grantového projektu NS , který je realizován za finanční podpory IGA MZ ČR. LITERATURA Český statistický úřad. Počet cizinců v ČR [online]. [cit ]. Dostupné z: cizinci.nsf/. DVOŘÁKOVÁ, J.: Metody sociální práce s imigranty a uprchlíky. In: Sborník z mezinárodní vědecké konference konané ve dnech 20. a 21. září 2005 ve Slezském ústavu 146

25 Slezského zemského muzea v Opavě. Opava: Slezské zemské muzeum, Slezský ústav, 2005, s DVOŘÁKOVÁ, J.: Interkulturní empatie v sociální práci. In: Sborník z webové konference ZSF JU s názvem: Afiliace 200,. [CD ROM], České Budějovice: Zdravotně sociální fakulta JU v ČB, EVANS, A.: Ukrajina. 2. vyd. Brno, JOTA, 2007, 368 s. IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ, L., KUTNOHORSKÁ, J.: Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005, 248 s. IVEY, A. et al.: Theories of Counseling and Psychotherapy. A Multicultural Perspective. Boston: Allyn and Bacon, 2002, 442 p. JCI Joint Commission International. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Grada, 2004, s LEININGER, M.: Transcultural Nursing. Concepts, Theories, Research & Practices 2 nd ed. New York: McGraw- Hill Medical Publishing Division, MARX, D., VLČEK, F. (ed.): Národní akreditační standardy pro nemocnice (Manuál a metodika plnění). Praha: SAK ČR, TIGIS, 2008, 103 s. MASTILIAKOVÁ, D.: Faktory ovlivňující rozvoj transkulturního ošetřovatelství. In: Sborník z mezinárodní vědecké konference konané ve dnech 20. a 21. září 2005 ve Slezském ústavu Slezského zemského muzea v Opavě. Opava: Slezské zemské muzeum, Slezský ústav, 2005, s ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003, 477 s. Zákon č. 326/1999, Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně některých zákonů, v platném znění. Zdroj: ASPI. Andrea Hudáčková, Iva Brabcová hudaca@zsf.jcu.czq OŠETŘOVATELSTVÍ 147

26 OŠETŘOVATELSTVÍ ORIGINAL ARTICLE PROSOCIÁLNE SPRÁVANIE A OŠETROVATEĽSTVO Pro-social behaviour and nursing Ľubica Bánovčinová, Milina Bubeníková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov Summary In helping professions including nursing, the planned form of the help is a characteristic feature. The target of our survey was mapping of the occurrence of the pro-social behaviour or pro-social personality in a selected sample of students and nurses. The sample included 245 respondents: 143 students of the regular form of the bachelor study in the branch nursing (age of respondents ranged between 19 and 25 years, average age was of years) and 102 nurses employed as healthcare professionals (average age years, the lowest age was of 23 years and the highest age was of 52 years). For the identification of the pro-social behaviour we employed the Questionnaire Prosocial Tendencies Measure and Questionnaire of the pro-social personality Prosocial Personality Battery. There were significant differences between the groups followed in the pro-social tendencies (students 72.52, nurses 75.32), in anonymous pro-social behaviour (students 12.26, nurses 13.53), in behaviour in emergency situations (students 10.76, nurses 11.48), in the social responsibility (students 50.91, nurses 52.48), in accepting the perspective (students 22.57, nurses 24.45), in subjectively perceived altruism (students 34.93, nurses 40.38), in Factor 1 Empathy focused on other people (students 128.9, nurses ) and in Factor 2 Helpfulness (students 21.67, nurses 27.69). In these subscales, nurses achieved higher average scores. There was also a difference in the subscale of the personal discomfort (students 14.21, nurses 12.98) in favour of students. The interest in helping other people and usefulness are frequently the main motivating factors in the choice of the school and profession where the helping activity stands as the main component. In the course of the education and practice, particular components can be, however, developed and changed in positive as well as negative directions, thus affecting the work of the nurse. Thus, increased attention should be paid to these changes with supporting these valuable characters. Key words: pro-social behaviour pro-social personality nursing students nurses Súhrn Pre pomáhajúce profesie, medzi ktoré ošetrovateľstvo patrí, je príznačná plánovaná forma pomáhania. Cieľom nášho prieskumu bolo zmapovať výskyt prosociálneho správania, resp. prosociálnej osobnosti vo vybranej vzorke študentov ošetrovateľstva a sestier z praxe. Súbor tvorilo 245 respondentov, z čoho bolo 143 študentov dennej formy bakalárskeho štúdia v odbore ošetrovateľstvo (vek respondentov sa pohyboval v rozmedzí 19 až 25 rokov, priemerný vek bol 20,85 roka) a 102 sestier pracujúcich v ošetrovateľskej profesii (priemerný vek 36,06 roka, najnižší Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 148

27 vek bol 23 a najvyšší 52 rokov). K zisťovaniu prosociálneho správania sme využili Dotazník prosociálnych tendencií (Prosocial Tendencies Measure) a Dotazník prosociálnej osobnosti (Prosocial Personality Battery). Medzi oboma nami sledovanými skupinami sme zaznamenali významné rozdiely v celkových prosociálnych tendenciách (študenti 72,52, sestry 75,32), anonymnom prosociálnom správaní (študenti 12,26, sestry 13,53) a správaní v emergentných (naliehavých) situáciách (študenti 10,76, sestry 11,48), sociálnej zodpovednosti (študenti 50,91, sestry 52,48), prijímaní perspektívy (študenti 22,57, sestry 24,45), subjektívne vnímanom altruizme (študenti 34,93, sestry 40,38), Faktore 1 Na druhých orientovanej empatii (študenti 128,9, sestry 133,58) a Faktore 2 Nápomocnosti (študenti 21,67, sestry 27,69). V týchto subškálach dosahovali vyššie priemerné skóre sestry. Taktiež bol zistený rozdiel v subškále osobného discomfortu (študenti 14,21, sestry 12,98), a to v prospech študentov. Záujem o pomáhanie druhým a prospešnosť je v mnohých prípadoch hlavným motivačným faktorom pri výbere školy a povolania, ktorého je pomáhanie hlavnou súčasťou. V priebehu vzdelávania a praxe sa však môžu jednotlivé jej zložky rozvíjať a meniť tak v pozitívnom, ako aj v negatívnom smere a ovplyvňovať prácu sestry. Preto je potrebné venovať pozornosť týmto zmenám a podporovať rozvoj týchto cenných čŕt. OŠETŘOVATELSTVÍ Kľúčové slová: prosociálne správanie prosociálna osobnosť študenti ošetrovateľstva sestry ÚVOD Kategórie prosociálneho správania sa vyznačujú skutkami a činmi, vykonanými v prospech druhého bez očakávania odmeny (materiálnej či finančnej) alebo sociálneho súhlasu (Výrost, Slaměník, 1997; Boroš, 2001; Oravcová, 2004). Všeobecne je možné prosociálne správanie vymedziť na základe dvoch základných definičných znakov, ktorými sú: motivácia prospieť druhej osobe a sloboda rozhodovania subjektu, ktorý takýto zámer pojal. Termín prosociálne správanie podľa Mlčáka a Záškodnej (2006) teda súvisí s motivovanou a objektívne registrovateľnou reakciou človeka. Podľa niektorých autorov prosociálne správanie nie je globálnym konštruktom a je vhodné ho opísať skôr ako súbor odlišných navzájom súvisiacich dimenzií. V tejto súvislosti G. Carlo a B. A. Randall (2002) rozlíšili šesť typov prosociálnych tendencií, ktoré sa líšia z hľadiska ich motivácie. Altruistické prosociálne správanie zahŕňa dobrovoľné pomáhanie motivované primárne záujmom o potreby a prospech druhej osoby. Často býva vyvolané súcitom a internalizovanými morálnymi normami či princípmi. Pomáhajúci subjekt je primárne koncentrovaný na potrebu druhého, jeho správanie niekedy vedie k vlastným nákladom či stratám. Compliance je možné definovať ako pomáhanie druhým, ktoré je motivované reakciou na ich verbálnu alebo nonverbálnu žiadosť (Carlo, Randall, 2002). Tento druh pomáhania sa v spoločnosti vyskytuje oveľa častejšie než spontánne pomáhanie. Zdá sa, že vyššia úroveň compliancie súvisí s vyššou úrovňou morálneho usudzovania orientovaného na dosahovanie sociálneho uznania, ale i s vyššou úrovňou prijímania perspektívy a súcitu. Emocionálne prosociálne správanie je zamerané na pomáhanie druhým v emocionálne nabitých situačných podmienkach (napr. bolestivé zranenie určitej osoby). Tieto situácie môžu u prizerajúcich sa osôb vyvolávať súcit, ale i vysokú úroveň vzrušenia a osobného distresu. Pomáhanie je teda silne motivované súcitom, ktorý zodpovedá tendencii pomáhajúcich orientovať sa viac na druhých než na vlastnú osobu, a tiež vysokou úrovňou empatie. Emočne nabité situácie majú väčší potenciál aktivovať tendenciu ku konaniu a správaniu, ktoré by takúto situáciu vyriešili. Verejné prosociálne správanie predstavuje konanie, ku ktorému dochádza za účasti publika a je pravdepodobne aspoň čiastočne motivované prianím získať akceptáciu a rešpekt druhých. Vplyv publika na prejavy prosociálneho správania môže byť rôzny, a to v závislosti od osob- 149

28 OŠETŘOVATELSTVÍ nosti pomáhajúceho, situácie, okolností. U niektorých ľudí môže mať motivačný charakter zvyšujúci pravdepodobnosť pomoci. Na druhej strane môže byť prítomnosť iných ľudí príčinou strachu z nevhodného zásahu spojeného s nedôverou vo vlastné kompetencie, ktoré môžu brzdiť poskytnutie pomoci (Cacioppo, Petty, Losch, 1986). Anonymné prosociálne správanie je pomáhanie, ktoré je vykonávané bez toho, aby pomáhajúci človek vedel, komu je takto pomáhané. Väčšinou je motivované pozitívne prežívanými emóciami, ktoré súvisia s vykonaním dobrého skutku. Na anonymné prosociálne aktivity môže negatívne vplývať najmä potreba človeka byť ocenený za to, čo robí pre ostatných, a získať spoločenské uznanie, ako aj obtiažna kontrolovateľnosť takejto pomoci. Prosociálne správanie v emergentných situáciách je pomáhanie ľuďom, ktorí sa nachádzajú v krízových alebo v iných typoch emergentných situácií, napr. vo frustrácii, strese (Mlčák, Záškodná, 2006). Autori delenia prosociálnych tendencií Carlo a Randall (2002) zistili, že respondenti, ktorí uvádzali viac pomáhania v rámci šiestich typov prosociálnych tendencií, boli náchylnejší prebrať perspektívu druhých, používať stereotypné prosociálne morálne usudzovanie, preukazovať väčší súcit a sociálnu zodpovednosť a boli náchylnejší k pomáhaniu v rámci rozličných situácií. Prosociálne správanie sa rozvíja postupne spolu so zrením osobnosti a dielčich kognitívnych a afektívnych zložiek osobnosti. V sociálnej psychológii sa v tejto súvislosti používa pojem prosociálnej osobnosti. Môžeme ju definovať ako trvalú tendenciu myslieť na blaho iných osôb, mať o druhých empatický záujem a správať sa spôsobom, ktorý prináša prospech druhým (Výrost, Slaměník, 1997; Záškodná, Kubicová, 2008). Konceptom prosociálnej osobnosti sa zaoberalo viacero výskumníkov v snahe identifikovať osobnostné koreláty prosociálneho konania. Penner a kol. (1995) v snahe objasniť štruktúru prosociálnej osobnosti a vytvoriť výskumný nástroj, ktorý by zachytával širokú škálu prosociálnych reakcií a správania, identifikovali niekoľko testov osobnosti, ktoré podľa nich predikujú prosociálne konanie. Prosociálna osobnosť je podľa Pennera a jeho spolupracovníkov (1995) kombináciou dvoch faktorov, ktoré zahŕňajú tak kognitívnu a afektívnu, ako aj konatívnu oblasť človeka. Zatiaľ čo prvý faktor primárne hodnotí kognície a afekt, druhý faktor primárne hodnotí behaviorálne tendencie. Oba faktory zvyšujú pravdepodobnosť poskytnutia pomoci v rozličných situáciách (Fritzsche, Penner, 1992). Sociálna zodpovednosť podľa Schwartza a Howarda (1982) predstavuje tendenciu akceptovať zodpovednosť za následky svojho konania. Bierhoff (2002) ju spolu s empatiou považuje za hlavné zložky prosociálnej osobnosti. Schwartz (Gramann, Bonifeld, Kim, 1995; Auhagen, Bierhoff, 2001) predpokladal, že pomáhajúce správanie sa s väčšou pravdepodobnosťou objaví vtedy, keď sa ľudia cítia osobne zodpovední za pomoc v špecifických situáciách. Carlo et al. (1991) zaznamenali, že sociálna zodpovednosť bola významným prediktorom prosociálneho správania u dospelých v situácii, keď sa mohli vyhnúť pomoci a keď potreba ich pomoci bola vysoká. Prijímanie perspektívy ako tendencia prijímať hľadisko druhých nám v rôznych situáciách sprostredkúva uhol pohľadu človeka v núdzi a tým zvyšuje pravdepodobnosť poskytnutia pomoci a prosociálneho konania (ktoré sú podstatou nápomocnosti). Sympatický záujem tvorí afektívnu zložku prosociálneho správania a zahŕňa pocity sympatie a záujem o nešťastie iných. Hoci Bekkers a Wilhelm (2006) zaznamenali len veľmi slabý vzťah medzi empatickým záujmom a prosociálnym správaním, vysoká úroveň empatického záujmu je považovaná za motivátor altruistického správania (Bierhoff, Rohmann, 2004). Osobný discomfort môžu ľudia zažívať vtedy, keď je iná osoba v núdzi. Osobný diskomfort je charakteristický prežívaním negatívnych emócií pri kontakte s človekom v núdzi. Na druhých orientované morálne usudzovanie je tendencia zamerať sa predovšetkým na záujmy iných ľudí v procese morálneho uvažovania. Morálne usudzovanie založené na obojstrannom záujme znamená tendenciu brať do úvahy záujmy všetkých zúčastnených strán v procese morálneho uvažovania. Subjektívne vnímaný altruizmus tendencia poskytovať pomoc jednotlivcom a skupinám, ktorí ju potrebujú. Predstavuje frekvenciu zapá- 150

29 jania sa participantov do rozličných prosociálnych aktivít. CIEĽ Plánovaná forma pomáhania je príznačná pre pomáhajúce profesie, medzi ktoré patrí povolanie sestry. Cieľom nášho prieskumu bolo: zmapovať výskyt prosociálneho správania, resp. zložiek prosociálnej osobnosti vo vybranej vzorke študentov ošetrovateľstva a sestier z praxe; porovnať skupinu študentov ošetrovateľstva a skupinu sestier v týchto premenných. METÓDA A MATERIÁL Dotazník prosociálnych tendencií K zisťovaniu prosociálneho správania sme využili dotazník Prosocial Tendencies Measure (Dotazník prosociálnych tendencií, ďalej PTM), ktorý skonštruovali G. Carlo a B. A. Randall v roku Dotazník obsahuje 23 položiek, ktoré tvoria 6 subškál vzťahujúcich sa k šiestim typom prosociálnych tendencií, ktoré sa líšia z hľadiska ich motivácie: Altruistické prosociálne správanie (AL), Compliance (CO), Verejné prosociálne správanie (PU), Emocionálne prosociálne správanie (EM), Anonymné prosociálne správanie (AN), Správanie v emergentných (naliehavých) situáciách (DI). Respondenti hodnotia výroky na 5bodovej škále (1 nevystihuje ma v ničom, 2 vystihuje ma veľmi málo, 3 vystihuje ma trochu, 4 vystihuje ma dobre, 5 úplne ma vystihuje). Štúdia uskutočnená autormi (2002) preukázala dobrú vnútornú konzistenciu, časovú stabilitu (Crombachov koeficient alfa sa pre jednotlivé subškály pohybuje v intervale 0,77 0,88), konštruktovú, diskriminantnú, convergentnú a prediktívnu validitu PTM dotazníka. Dotazník prosociálnej osobnosti Druhým výskumným nástrojom využitým na meranie prosociálneho správania je Dotazník prosociálnej osobnosti (Prosocial Personality Battery PSB), ktorý zostavili L. Penner a kol. (1995). Táto batéria dotazníkov obsahuje prebraté položky z viacerých osobnostných škál, ktoré korelovali s prosociálnymi afektmi, kogníciami a konaním (najčastejšie pomáhajúcim). Konečná verzia dotazníka obsahuje 56 položiek rozdelených do 7 subškál: Sociálna zodpovednosť (SR); Empatický záujem (EC); Prijímanie perspektívy (PT); Osobný distres (PD); Na druhých orientované morálne usudzovanie (O); Morálne usudzovanie založené na obojstrannom záujme (M); Subjektívne vnímaný altruizmus (SRA). Položky respondent hodnotí na 5stupňovej škále reprezentujúcej: v položkách 1 42 mieru súhlasu s daným výrokom (1 veľmi nesúhlasím, 2 nesúhlasím, 3 neviem, 4 súhlasím, 5 veľmi súhlasím), v položkách frekvenciu výskytu daného pocitu, resp. konania (1 nikdy, 2 raz, 3 viackrát, 4 často, 5 veľmi často). Na základe analýzy týchto škál sa autori rozhodli pre dvojfaktorový prístup, ktorý ponúka teoreticky koherentnejšie a interpretovateľné faktory: Faktor 1, Na druhých orientovaná empatia Other-oriented empathy = suma skóre v subškálach SR, EC, PT, O, M; zahŕňa prosociálne myslenie a cítenie. Ľudia, ktorí dosahujú vysoké skóre v tomto faktore, majú podľa autorov pravdepodobne sklony zažívať tak afektívnu, ako aj kognitívnu empatiu a cítiť zodpovednosť za a záujem o blaho druhých. Faktor 2, Nápomocnosť Helpfulness = suma skóre v subškálach PD (reverzné) a SRA; meria súčasné a predchádzajúce skúsenosti alebo históriu pomáhania iným. Ľudia, ktorí dosahujú vysoké skóre v tomto faktore, podľa autorov v minulosti boli nápomocní a je nepravdepodobné, že budú zažívať na seba orientovaný diskomfort v situáciách, keď je iná osoba v extrémnom distrese. Crombachov koeficient alfa udávajú autori pre prvý faktor (Other-oriented empathy) 0,77 a pre druhý faktor (Helpfulness) 0,85. Účastníci výskumu Náš výskumný súbor tvorilo 245 respondentov, z čoho bolo 143 študentov dennej formy bakalárskeho štúdia v odbore ošetrovateľstvo a 102 sestier pracujúcich v ošetrovateľskej profesii. V skupine študentov sa vek respondentov pohyboval v rozmedzí 19 až 25 rokov, priemerný vek bol 20,85 roka. V skupine sestier bol priemerný vek 36,06 roka, najnižší vek bol 23 a najvyšší 52 rokov. V oboch skupinách prevládali ženy (v skupine študentov boli 4 muži, medzi sestrami 3), preto uvádzame výsledky v oboch skupinách bez ohľadu na pohlavie. OŠETŘOVATELSTVÍ 151

30 OŠETŘOVATELSTVÍ VÝSLEDKY Na zisťovanie rozdielov medzi oboma sledovanými skupinami sme si za testovacie kritérium zvolili Studentov t-test pre dva nezávislé výbery. Pri vyhodnocovaní Dotazníka prosociálnych tendencií bolo v skupine študentov hodnotených 141 a v skupine sestier 96 dotazníkov (tabuľka 1). Tabuľka 1 Porovnanie dosiahnutých hodnôt v jednotlivých subškálach Dotazníka prosociálnych tendencií u študentov ošetrovateľstva a u sestier Deskriptívna štatistika Studentov t-test Status N Mean Std. Dev. p PU Študenti 141 6,38 1,96 Sestry 96 6,51 2,11 EM Študenti ,26 3,25 Sestry 96 15,69 3,37 AL Študenti ,91 2,97 Sestry 96 19,88 3,29 DI Študenti ,76 2,19 Sestry 96 11,48 2,04 CO Študenti 141 8,14 1,49 Sestry 96 8,28 1,49 AN Študenti ,26 3,43 Sestry 96 13,53 3,56 PTM Študenti ,52 7,50 Sestry 96 75,32 9,21 * Komparácia je významná pre p < 0,05 ** Komparácia je významná pre p < 0,01 0,634 0,323 0,936 0,010** 0,480 0,006** 0,014* Pri porovnaní oboch sledovaných skupín bol zistený štatisticky významný rozdiel v celkovom skóre Dotazníka prosociálnych tendencií (t = 2,575; p<0,05) v subškále Správania v emergentných situáciách (t = 2,5510; p<0,01) a v subškále Anonymného prosociálneho správania (t = 2,766; p<0,01). Tieto rozdiely boli v prospech sestier. V ostatných subškálach nebol zistený štatisticky významný rozdiel medzi skupinou študentov a skupinou sestier. Pri vyhodnocovaní Dotazníka prosociálnej osobnosti bolo v skupine študentov hodnotených 127 a v skupine sestier 92 respondentov (tabuľka 2). 152

31 Tabuľka 2 Porovnanie dosiahnutých hodnôt v jednotlivých subškálach Dotazníka prosociálnej osobnosti u študentov ošetrovateľstva a u sestier Deskriptívna štatistika Studentov t-test Status N Mean Std. Dev. p SR Študenti ,91 4,91 Sestry 92 52,48 5,45 0,026* EC Študenti ,12 3,85 Sestry 89 26,70 3,83 0,279 PT Študenti ,57 4,65 Sestry 89 24,45 3,70 0,002** O Študenti ,54 2,29 Sestry 92 14,98 2,48 0,174 M Študenti ,84 2,36 Sestry 92 15,16 2,70 0,352 PD Študenti ,21 4,99 Sestry 89 12,98 3,81 0,051* SRA Študenti ,93 7,08 Sestry 92 40,38 8,03 0,000*** Faktor 1 Študenti ,38 11,56 Sestry ,69 11,36 0,007** Faktor 2 Študenti ,67 7,83 Sestry 89 27,69 8,98 0,000*** OŠETŘOVATELSTVÍ * Komparácia je významná pre p<0,05 ** Komparácia je významná pre p<0,01 *** Komparácia je významná pre p<0,001 V skupine študentov bolo vo Faktore 1 Na druhých orientovaná empatia dosiahnuté celkové priemerné skóre 128,9 (SD = 11,61) a v skupine sestier 133,58 (SD = 11,38) bodov. V skupine študentov bolo vo Faktore 2 Nápomocnosť dosiahnuté celkové priemerné skóre 21,67 (SD = 7,83) a v skupine sestier 27,69 (SD = 8,98) bodov. Pri porovnaní oboch sledovaných skupín bol zistený štatisticky významný rozdiel medzi skupinou študentov a skupinou sestier v subškálach Sociálnej zodpovednosti (t = 2,235; p<0,05), Prijímania perspektívy (t = 3,166; p<0,01), Subjektívne vnímaného altruizmu (t = 5,312; p<0,001), vo Faktore 1 (t = 2,721; p<0,01) a vo Faktore 2 (t = 5,246; p<0,001). Tieto rozdiely boli v prospech sestier. Významný rozdiel bol zistený tiež v subškále Osobného discomfortu (t = 1,955; p<0,05). Tento rozdiel bol v prospech študentov. V ostatných subškálach štatisticky významný rozdiel medzi skupinou študentov a skupinou sestier zistený nebol. DISKUSIA Celkové priemerné skóre dosiahnuté v Dotazníku prosociálnych tendencií bolo v našom výskume pomerne vysoké (tab. 1). Taktiež sme zistili štatisticky významný rozdiel medzi skupinou študentov a skupinou sestier, pričom tento rozdiel bol v prospech sestier. Môžeme teda predpokladať, že sestry sú náchylnejšie k prosociálnemu správaniu v rôznych situáciách. Priemerné skóre v altruistickom prosociálnom správaní dosahovalo v oboch nami sledovaných skupinách vysoké hodnoty. Medzi oboma skupinami nebol výraznejší rozdiel. Gonzáles Gutiérrez et al. (2006) zisťoval vo svojom výskume motiváciu sestier k pomáhaniu. Altruistická motivácia je podľa neho spájaná s očaká- 153

32 OŠETŘOVATELSTVÍ vanými výsledkami práce (očakávanie dosahovania pozitívnych výsledkov pri starostlivosti o pacientov) a očakávanou efektívnosťou (očakávania spojené s primeraným vykonávaním práce, angažovanosťou a zapojením sa, rešpektovaním práv druhých, prispôsobivým riešením problémov). Vysoké priemerné skóre v compliantnom prosociálnom správaní bolo dosiahnuté v oboch sledovaných skupinách. Situácia, v ktorej sme priamo požiadaní o pomoc, odstraňuje možnosť negatívneho vplyvu nejednoznačnosti situácie, ktorá je jedným z brzdiacich faktorov prosociálneho konania. Vplyvom skúsenosti alebo negatívnej skúsenosti so sociálnym omylom sa môže zvyšovať tendencia počkať na požiadanie a zmierniť tak riziko opätovného negatívneho zážitku. Vo verejnom prosociálnom správaní bolo dosiahnuté nízke priemerné skóre v oboch sledovaných skupinách, ktoré sa navzájom významne nelíšili. A to aj napriek predpokladu, že sestry by mali byť na základe svojho odborného vzdelania a praktických skúseností kompetentné na riešenie krízových situácií (napr. poskytnutie prvej pomoci). V subškále emocionálneho prosociálneho správania dosahovali respondenti pomerne vysoké priemerné hodnoty. Medzi oboma skupinami sme nezaznamenali výraznejšie rozdiely. Môžeme z toho usudzovať, že vplyv emočne nabitých kritických situácií ovplyvňuje prosociálne konanie človeka bez ohľadu na jeho vek či praktické skúsenosti. Vysoké skóre mohlo byť tiež spôsobené tým, že v našom súbore prevládali ženy, ktoré sú vo všeobecnosti považované za emocionálnejšie a celkovo prosociálnejšie než muži (Janošová, 2008). Sestry dosiahli vyššie skóre než študenti v subškále anonymného prosociálneho správania. Sestry sa častejšie stretávajú s ľuďmi, ktorí potrebujú pomoc, a preto si môžu vo väčšej miere uvedomovať potrebu pomáhať ľuďom aj inde vo svete. Študenti na druhej strane môžu byť ovplyvnení obmedzenými prostriedkami, ktoré im sťažujú, resp. znemožňujú výraznejšie sa zapájať do zbierok či prispievať na charitu. Správanie v emergentných situáciách bolo na relatívne vysokej úrovni. Graziano a Eisenberg (1997) predpokladajú, že jednotlivci sa pravdepodobne nezapoja do prosociálneho konania bez toho, aby verili, že ich snaha o pomoc druhým bude efektívna. Študenti ošetrovateľstva sú v rámci pregraduálneho štúdia pripravovaní tak, aby sa naučili efektívne riešiť všetky situácie spojené so starostlivosťou o človeka, vrátane kríz, katastrof a núdze. Medzi oboma nami sledovanými skupinami sme zaznamenali štatisticky významný rozdiel v tejto subškále, pričom aj tento rozdiel bol v prospech sestier. Sociálna zodpovednosť podľa Schwartza a Howarda (1982) predstavuje tendenciu akceptovať zodpovednosť za následky svojho konania. Pomerne vysoké hodnoty, ktoré dosiahli respondenti v našom súbore, svedčia o tom, že tak sestry, ako aj študenti majú tendenciu k prijímaniu zodpovednosti za svoje konanie. Môžeme teda predpokladať, že štatisticky významný rozdiel medzi skupinami (tab. 2) mohol byť spôsobený faktom, že sestry sú v rámci svojho povolania zvyknuté preberať zodpovednosť za svoje konanie. Zároveň ju môže upevňovať uvedomenie si toho, že aj malá chyba môže mať veľmi vážne dôsledky. V Prijímaní perspektívy sme zistili štatisticky významný rozdiel medzi skupinou študentov a skupinou sestier. Tento rozdiel bol v prospech sestier. Fields et al. (2004) a Hojat et al. (2003) zistili, že schopnosť vidieť svet očami pacienta je u sestier vyššia než u lekárov. Novšie pohľady na prácu sestry zdôrazňujú význam snahy vidieť problém zo strany pacienta. Pomáha to lepšiemu uchopeniu jeho vzťahového rámca a identifikácii skrytých potrieb, ktoré sú dôležité pre poskytovanie efektívnej pomoci. Pomerne vysoké priemerné skóre v sympatickom záujme je v súlade so zisteniami výskumov (Zamboriová, Simočková, 2005, Collings, 1997), ktoré popisujú záujem o pomáhanie druhým a prospešnosť za jeden z hlavných motivačných faktorov pri výbere školy a povolania, ktorého je pomáhanie hlavnou súčasťou. Vplyvom praxe sa môže meniť tak v pozitívnom, ako aj v negatívnom smere. Pri nástupe do práce môžu sestry viac súcitiť s pacientmi ako neskôr, pretože u nich dochádza k určitej profesionálnej adaptácii až deformácii. V priemernom skóre Osobného discomfortu sa obe skupiny navzájom štatisticky významne líšili. Tento rozdiel bol v prospech študentov. Redukcia negatívnych emócií je nevyhnutná pre efektívne vykonávanie ošetrovateľskej praxe, ako aj súčasťou prevencie syndrómu vyhorenia. Pri nástupe do práce sú sestry viac 154

33 náchylné k súcitu s pacientmi a prežívaniu distresu. Neskôr by si sestry mali osvojiť a vybudovať obranné mechanizmy, ktoré by ich mali uchrániť pred vplyvom týchto emócií. Vyššie priemerné skóre dosiahnuté v na druhých orientovanom morálnom usudzovaní a morálnom usudzovaní založenom na obojstrannom záujme v oboch skupinách nie je podľa nás prekvapivé, nakoľko sa jedná o predstaviteľov pomáhajúceho povolania, resp. o študentov naň sa pripravujúcich. Tento typ morálneho usudzovania totiž vystihuje podstatu prosociálneho správania, t.j. zameranie sa na potreby druhého viac než na svoje vlastné. Výsledky v subškále subjektívne vnímaného altruizmu mohli byť ale ovplyvnené faktom, že jej položky reflektujú na niektoré špecifické situácie a aktivity, ktoré však nezachytávajú celú škálu konania označovaného za prosociálne. Pre pomáhajúce profesie je príznačné práve plánované pomáhanie. Keďže subškála Subjektívne vnímaného altruizmu reflektuje doterajšiu históriu pomáhania, môžeme predpokladať, že výrazný rozdiel medzi oboma skupinami je pravdepodobne spôsobený vyšším vekom sestier a klinickou praxou. Sestry mali totiž oproti študentom viac možností, či už pri vykonávaní svojej práce alebo v súkromnom živote, prejaviť sa prosociálne a poskytnúť pomoc druhému človeku. Vo Faktore 1, ako aj vo Faktore 2 dosahovali sestry štatisticky významne vyššie priemerné skóre než študenti. Penner a Fritzsche (1993) zistili, že ľudia, ktorí pracovali ako dobrovoľníci pre charitu dlhšie ako 6 mesiacov, dosahovali signifikantne vyššiu úroveň v oboch faktoroch oproti tým, ktorí pracovali kratšie (menej ako 6 mesiacov). Môžeme teda predpokladať, že zistené rozdiely medzi sestrami a študentmi vo Faktore 2 môžu byť čiastočne spôsobené dlhšou praxou a históriou pomáhania. Taktiež vyššia tendencia prežívať negatívne pocity v situáciách núdze druhého človeka, ktorú sme zaznamenali v skupine študentov, určite mala tiež podiel na vzniku tohto rozdielu. ZÁVER Prosociálne správanie sa rozvíja postupne spolu so zrením osobnosti a dielčich kognitívnych a afektívnych zložiek osobnosti. Prosociálna osobnosť ako trvalá tendencia myslieť na blaho iných osôb, mať o druhých empatický záujem a správať sa spôsobom, ktorý prináša prospech druhým, je trvalo spojená so širokou škálou prosociálneho konania. Záujem o pomáhanie druhým a prospešnosť je v mnohých prípadoch hlavným motivačným faktorom pri výbere školy a povolania, ktorého je pomáhanie hlavnou súčasťou. Aj napriek uspokojivej frekvencii výskytu rôznych foriem prosociálneho správania, ako aj prosociálnej osobnosti, ktoré sme zistili v našom výskume, nemôžeme zabúdať na fakt, že v priebehu vzdelávania a praxe sa môžu jednotlivé zložky osobnosti rozvíjať a meniť tak v pozitívnom, ako aj v negatívnom smere a ovplyvňovať prácu sestry. Preto je potrebné venovať pozornosť týmto zmenám a podporovať rozvoj týchto cenných čŕt. Predovšetkým podpora pocitu zodpovednosti, či už u študentov alebo sestier, ako aj výber vhodných vzorov správania, môže zvýšiť pravdepodobnosť výskytu prosociálneho správania nielen na pracovisku, ale aj v bežnom živote. Tiež rozvoj cielených vzdelávacích programov zameraných na osvojenie si a vybudovanie obranných mechanizmov, ktoré sestru ochránia pred nežiaducim vplyvom negatívnych emócií vyplývajúcich z kontaktu s človekom v núdzi, má podľa nás veľký význam, a to na všetkých úrovniach vzdelávania zdravotníckeho personálu. To znamená nielen počas pregraduálneho, postgraduálneho a špecializačného vzdelávania, ale tiež v rámci procesu kontinuálneho vzdelávania sestier. Výskum bol podporený Vedeckou grantovou agentúrou MŠ SR a SAV na základe projektu č. VEGA-1/0232/10. LITERATÚRA AUHAGEN, A. E., BIERHOFF, H. W.: Responsibility: the many faces of a social phenomenon. London: Routledge, 2001, 187 s. BEKKERS, R, WILHELM, M. O.: Helping, Empathy, Principle of care 1. [online] [cit ] Dostupné z: WorkingPapers/Helping_Empathy_Care%20wilhelm% 20bekkers% pdf BIERHOFF, H. W.: Prosocial behaviour. Hove, UK: Psychology Press, 2002, 385 s. BIERHOFF, H. W., ROHMANN, E.: Altruistic Personality in the Context of the Empathy-Altruism Hypothesis. European Journal of Personality, 2004, vol. 18, no 4, p OŠETŘOVATELSTVÍ 155

34 OŠETŘOVATELSTVÍ BOROŠ, J.: Základy sociálnej psychológie. Bratislava: IRIS, 2001, 227 s. CACIOPPO, J. T., PETTY, R. E., LOSCH, M. E.: Attributions of Responsibility for Helping and Doing Harm: Evidence for Confusion of Responsibility. Journal of Personality and Social Psychology, 1986, vol. 50, no 1, p CARLO, G., EISENBERG, N., TROYER, D., SWITZER, G., SPEER, A. L.: The altruistic personality: In what contexts is it apparent? Journal of Personality and Social Psychology, 1991, vol. 61, no 3, p CARLO, G., RANDALL, B. A.: The development of a measure of prosocial behaviors for late adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 2002, vol. 31, no 1, s COLLINGS, J.: People choose nursing for love, not money. Nursing Times, 1997, vol. 93, no 31, p FIELDS, S. K., HOJAT, M., GONNELA, J. S., MANGIO- NE, S., KANE, G., MAGEE, M.: Comparisions of nurses and physicians on an operational measure of empathy. Evaluation & the Health Proffesions, 2004, vol. 27 no 1, s [online] [cit ] Dostupné na: ehp.sagepub.com/cgi/content/abstract/27/1/80 FRITZSCHE, B. A., PENNER, L. A.: Individual differences in decisions to offer help: Capturing helpers' policies. Paper presented at meeting of the American Psychological Association, Washington, D.C GONZÁLES GUTIERREZ, J. L., PEÑACOBA PU- ENTE, C., MORENO RODRÍGUEZ, R., LOPÉZ LO- PÉZ, A., VELASCO FURLONG, L.: Nursing motives for Helping Scala (N-MHS): Reliability and Validity. The Spanish Journal of Psychology, 2006, vol. 9, no 1, p GRAMANN, J. H., BONIFELD, R. L., KIM, Y-G.: Effect of Personality and Situational Factors on Intentions to Obey Rules in Outdoor Recreation Areas. Journal of Leisure Research, 1995, vol. 27, no 2. GRAZIANO, W., EISENBERG, N.: Agreeableness and altruism. In: Briggs, S., Hogan, R., Jones, W. (eds.) Handbook of personality. New York: Academic Press, 1997, s HOJAT M., FIELDS S. K., GONNELLA J. S.: Empathy: an NP/MD comparison. Nurse Practitioner, 2003, vol. 28, no 4, p JANOŠOVÁ, P.: Dívčí a chlapecká identita. Grada Publishing, a. s., 2008, 285 s. MLČÁK, Z., ZÁŠKODNÁ, H.: Analýza vztahu mezi prosociálními tendencemi, empatií a pětifaktorovým modelem osobnosti u studentek pomáhajících odborů. Kontakt, 2006, vol. 8, no 2, s ORAVCOVÁ, J.: Sociálna psychológia. B. Bystrica: Fakulta humanitných vied Univerzity Mateja Bella, 2004, 313 s. PENNER, L. A., FRITZSCHE, B. A.: Measuring the prosocial personality: Four construct validity studies. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association. Toronto, Canada, PENNER, L. A., FRITZSCHE, B. A., CRAIGER, J. P., FREIFELD, T. S.: Measuring the prosocial personality. Advances in Personality Assessment, 1995, vol. 10, p SCHWARTZ, S. H., HOWARD, J.: A normative decisionmaking model of helping behavior. In: Rushton, J. P., Sorrentino, R. M. (eds.), Altruism and helping Behavior, Hillsdale, N. J.: Erlbaum, 1982, p VÝROST, J., SLAMĚNÍK, I.: Sociální psychologie Sociálna psychológia. Praha: ISV, 1997, 453 s. ZAMBORIOVÁ, M., SIMOČKOVÁ, V.: Motivácia pre povolanie sestry. In: Čáp, J., Žiaková, K., Nemčeková, M., Holmanová, E. (eds.), Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. Martin 2005, s ZÁŠKODNÁ, H., KUBICOVÁ, A.: Prosociální chování u pomáhajících profesí. Kontakt, 2008, vol. 10, no 1, s Bánovčinová Ľubica, Bubeníková Milina banovcinova@jfmed.uniba.sk 156

35 ORIGINAL ARTICLE VÝVOJ VYBAVENOSTI REGIONŮ SLUŽBAMI SOCIÁLNÍ PÉČE PRO SENIORY A OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Development of equipment of regions with services of social care for seniors and handicapped people Ladislav Průša ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Praha Summary Introduction of a new system of financing social services offers prerequisites for finding an optimum form of providing human needs under adverse social conditions, which should increase the efficacy of the financial means used for this purpose. The target of the present contribution is an analysis of the equipment of regions with social services for seniors and handicapped people and evaluation of implementation of modern European trends in this field in our country. It is shown that there are very considerable differences in equipment of particular regions and that the availability of particular services is not at the same level in all the regions. Thus, in the next period it is necessary to considerably improve the attitude to planning the social services particularly at the level of cities or villages with offices having extended competences and to reflecting the knowledge obtained in particular practical activities for providing this spectrum of public services. The analysis performed also indicated that the topical trends occurring in Europe, i.e. a decline from the care provided within stay in social institutions and incline to the care provided in the natural environment of particular clients, are implemented in our country to a limited extent only. This mainly results from the fact that the system of financing the social services is defined in a quite unsuitable manner. The development of the whole system of the social care services is limited by establishing maximum levels of reimbursements of the stay and catering in inpatient and outpatient institutions and of particular interventions performed under field conditions on the part of their users. During this, their level is established in a way that does not make it possible to cover even average state costs of the given type of the service by the recognized level of the contribution, which causes a dependence of givers of social services on allocations from the state budget or possibly from sources of particular regions and cities. However, there is no legal claim to these allocations and thus, the whole system of social services is static and offers no stimulation in support of expected and desirable changes in the social service structure. Key words: social services equipment of regions with social services financing of social services Souhrn Zavedení nového systému financování sociálních služeb vytváří předpoklady pro nalezení optimální formy zabezpečení potřeb člověka v nepříznivé sociální situaci, což by mělo přispět ke zvýšení efektivnosti vynakládaných finančních prostředků. Cílem tohoto příspěvku je analyzovat vybavenost regionů sociálními službami pro seniory a osoby se zdravotním postižením a vyhodnotit, zda jsou v naší zemi uplatňovány moderní evropské trendy v této oblasti. Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 157

36 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Ukazuje se, že mezi vybaveností jednotlivých regionů jsou velmi výrazné rozdíly, dostupnost jednotlivých služeb není ve všech regionech na stejné úrovni. V tomto směru je proto nezbytné v následujícím období významným způsobem zlepšit přístup k plánování sociálních služeb především na úrovni měst obcí s pověřeným obecním úřadem a k promítání zjištěných poznatků do konkrétní praktické činnosti při zajišťování tohoto spektra veřejných služeb. Z provedených analýz rovněž vyplynulo, že aktuální trendy, které se v Evropě projevují, tj. odklon od péče poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb k péči poskytované v přirozeném prostředí jednotlivých klientů, se v naší zemi uplatňují pouze ve velmi omezeném měřítku. Hlavní příčinou této skutečnosti je fakt, že naprosto nevhodně je definován systém financování sociálních služeb. Rozvoj celého systému služeb sociální péče je limitován stanovením maximální výše úhrad za pobyt a stravu v pobytových a ambulantních zařízeních a za jednotlivé úkony poskytované v terénních formách služeb ze strany jednotlivých uživatelů. Jejich výše je přitom stanovena na úrovni, která spolu s přiznanou výší příspěvku na péči neumožňuje uhradit ani průměrné celostátní náklady daného typu služby, což předurčuje závislost poskytovatelů sociálních služeb na poskytování dotací ze strany státního rozpočtu, popř. ze zdrojů jednotlivých krajů a měst. Na přiznání těchto dotací však neexistuje právní nárok, celý systém sociálních služeb je tak statický a nestimuluje k očekávaným a žádoucím změnám ve struktuře sociálních služeb. Klíčová slova: sociální služby vybavenost regionů sociálními službami financování sociálních služeb ÚVOD Významnou pomůckou při hodnocení vývoje sociálních služeb jsou návrhy úrovně normativů vybavenosti jednotlivých regionů službami sociální péče. Tyto normativy byly zpracovány bývalým FMPSV v polovině 80. let, do praxe však nebyly nikdy zavedeny, neboť existovaly obavy jejich zneužití v plánovací praxi jako nástroje neúměrného zatížení státního rozpočtu dlouhodobě dopředu. Z hlediska jejich využití jako orientačních nástrojů pro hodnocení dlouhodobých trendů v sociální oblasti je však potřebné tyto normativy ocenit, neboť představují až do dnešních dnů jediný srovnatelný pohled na kvantitativní úroveň sociálních služeb v jednotlivých územních celcích. Poprvé byla analýza vývoje vybavenosti územních celků službami sociální péče pro seniory a osoby se zdravotním postižením zpracována v polovině 90. let, kdy byly analyzovány údaje za r (Kolektiv autorů, 1997). Těžiště bylo tehdy položeno na porovnání vybavenosti jednotlivých regionů službami pro seniory, analyzována byla vybavenost jednotlivých okresů místy v domovech důchodců, v domovech-penzionech pro důchodce, v domech s pečovatelskou službou a dále pečovatelskou službou, poskytovanou v domácím prostředí jednotlivých klientů. V následujícím období byla provedena analýza vybavenosti regionů službami sociální péče v r. 2002, kdy byly analyzovány údaje za r (Průša, 2003) a v r. 2006, kdy byly analyzovány údaje za r (Průša, 2006). Tyto skutečnosti umožňují v současné době vedle prostého zhodnocení úrovně vybavenosti v jednotlivých regionech v r rovněž ukázat, k jakým vývojovým a strukturálním změnám v jednotlivých regionech dochází a zda jsou tyto trendy např. v souladu s moderními trendy rozvoje sociálních služeb v evropských zemích, popř. zda jsou tyto změny projevem promítnutí koncepčních záměrů do praktické činnosti jednotlivých regionálních orgánů a poskytovatelů sociálních služeb. Pravidelné vyhodnocování těchto trendů je nezbytné především z toho pohledu, že stárnutí populace se dotkne nejenom oblasti důchodového pojištění, ale i oblasti poskytování sociálních a souvisejících zdravotních služeb. Cílem tohoto příspěvku je proto na základě vyhodnocení vývojových trendů ve vybavenosti regionů těmito službami ukázat, zda se v naší zemi projevují moderní evropské trendy projevující se v odklonu služeb poskytovaných v pobytových zařízeních ke službám poskytovaným v ambulantních a terénních zařízeních a přirozeném domácím prostředí jednotlivých klientů. Základní teoretická východiska Při hodnocení rozsahu poskytovaných sociálních služeb v jednotlivých regionech je nutno 158

37 mít na zřeteli, že při hodnocení jejich vybavenosti nelze uplatňovat stejná hlediska na celém území, neboť na zřeteli je nutno mít řadu objektivních charakteristik determinujících určité rozdíly vyplývající např.: z míry urbanizace; z věkové, kvalifikační, profesní a sociální struktury obyvatelstva na daném území; ze struktury osídlení jednotlivých územních celků, z velikosti obcí; z míry realizace tradičních funkcí rodiny v péči o staré občany; z nejrůznějších sociologických změn probíhajících ve společnosti, zejména rozpadu vícegeneračního soužití rodin (Průša, 1987). Určité diferenciace mohou být způsobeny rovněž rozdíly ve zdravotním stavu obyvatelstva (zejména seniorů) a odlišnou dostupností, účelností, účinností a geriatrickou bezpečností zdravotnických služeb. Opomenout rovněž nelze dlouhodobou absenci jakékoliv koncepce rozvoje sociálních služeb; prvním koncepčním materiálem můžeme označit Bílou knihu v sociálních službách. Vliv střednědobých plánů rozvoje sociálních služeb na změnu struktury poskytovaných sociálních služeb ve smyslu Národního plánu rozvoje sociálních služeb je doposud pouze minimální (Průša a kol., 2010). V důsledku toho není stávající struktura forem sociální péče v jednotlivých krajích ani okresech výsledkem promítnutí deklarovaných koncepcí do praktického života, ale je výsledkem dlouholetého živelného vývoje v minulosti, kdy praxe v rámci svých možností a podle svého zájmu reagovala na nutnost zabezpečení potřeb starých a zdravotně postižených občanů. Jako příklad je v tomto směru možno uvést např. historii vzniku domů s pečovatelskou službou nebo rozvoj nových forem sociálních služeb především služeb sociální prevence v 90. letech (Kotíková et al., 2001). Systém financování sociálních služeb navíc konzervuje zpravidla existující rozdíly ve vybavenosti jednotlivých územních celků sociálními službami a tím se nevytváří dynamizující konkurenční prostředí. Změněné politické, ekonomické a společenské podmínky významným způsobem ovlivňují přístup zainteresovaných subjektů k této oblasti sociální ochrany obyvatelstva. Odlišný způsob financování jednotlivých typů zařízení se v minulém období promítl do zájmu jednotlivých zřizovatelů o budování nových kapacit i o formy zabezpečení potřeb občanů. Např. od okamžiku, kdy v polovině 90. let MF přestalo poskytovat dotace na výstavbu domovů-penzionů pro důchodce, se kapacita těchto zařízení prakticky nezvýšila (Průša, 2007). Dřívější úvahy o tom, že zavedení příspěvku na péči přispěje k odstranění těchto problémů, se doposud nepotvrdily, neboť nově koncipovaný systém financování sociálních služeb vč. služeb sociální péče pro seniory a osoby se zdravotním postižením je vzhledem k cenové regulaci maximální výše úhrady klienta za poskytované sociální služby ex ante závislý na poskytování dotací ze strany státu a zřizovatele, což vzhledem k tomu, že na přiznání dotace není právní nárok ve svém důsledku vede k další konzervaci existujícího stavu, ke stagnaci rozvoje zejména terénních služeb sociální péče a ve svém důsledku k tomu, že celý systém financování sociálních služeb je neefektivní (Průša, 2008). Z výše uvedených faktorů a hodnocení je tedy zřejmé, že jinak je potřebné hodnotit vybavenost zemědělských oblastí a městských aglomerací, jinak je třeba hodnotit vybavenost Prahy a ostatních velkých měst a jejich přilehlých aglomerací, jinak je nutno přistoupit k hodnocení vybavenosti např. horských a podhorských oblastí. Na druhou stranu je ovšem zřejmé, že ve vybavenosti jednotlivých okresů se odrážela celková pozornost a zájem, s nímž příslušné dřívější okresní úřady přistupovaly k zabezpečení potřeb občanů v této oblasti. Z tohoto pohledu má proto pouhé porovnání číselných hodnot bez znalosti těchto širších souvislostí pouze informativní charakter a je nutno ho chápat jen jako jedno z východisek pro analýzu optimální struktury forem sociální péče v jednotlivých regionech. Při hodnocení vybavenosti regionů sociálními a vybranými souvisejícími zdravotními službami je nezbytné mít na zřeteli skutečnost, že stávající statistické podklady nejsou úplné: v oblasti poskytování sociálních služeb oficiální statistické podklady MPSV neumožňují charakterizovat např. intenzitu poskytování pečovatelské služby 1 ; v oblasti zdravotní péče řada subjektů především podnikatelského charakteru nedává dlouhodobě souhlas s publikováním jakýchkoli údajů o rozsahu poskytovaných služeb. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 159

38 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY METODA A MATERIÁL V rámci výzkumného šetření byly analyzovány nejvýznamnější statistické údaje o rozsahu poskytovaných služeb sociální péče a souvisejících zdravotnických služeb v jednotlivých krajích ČR s cílem porovnat vybavenost těchto územních celků těmito službami, vyhodnotit hlavní vývojové tendence v této oblasti a na tomto základě se pokusit odpovědět na otázku, zda se v naší zemi již projevují moderní evropské trendy, tedy zda dochází k odklonu od služeb poskytovaných v pobytových zařízeních ke službám poskytovaným v ambulantních a terénních zařízeních a v přirozeném domácím prostředí jednotlivých klientů těchto služeb. V návaznosti na takto stanovený cíl byly uplatněny především tyto strategie a metody řešení: analýza statistických údajů charakterizujících vybavenost jednotlivých krajů sociálními a zdravotními službami pro seniory a poptávku po těchto službách a vzájemných vazeb mezi nimi; sekundární analýza literatury zaměřené na charakteristiku vývojových trendů při poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. VÝSLEDKY Kapacity jednotlivých služeb sociální péče pro seniory a osoby se zdravotním postižením v r v jednotlivých krajích, vč. souvisejících zdravotnických služeb, jsou uvedeny v tabulce 1. Na základě jejich podrobného rozboru lze při respektování faktorů ovlivňujících vybavenost regionů sociálními a zdravotními službami vyslovit tyto stěžejní závěry: 1. Chybějící kapacity v domovech pro seniory jsou pouze v omezeném rozsahu saturovány péčí poskytovanou v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v jiných pobytových, ambulantních a terénních sociálních službách pro seniory (domovy se zvláštním režimem, týdenní a denní stacionáře, centra denních služeb, pečovatelská služba) hodnoty Pearsonova korelačního koeficientu, který charakterizuje míru závislosti mezi hodnocenými veličinami, ukazují, že: mezi vybaveností jednotlivých okresů místy v domovech pro seniory a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné v relaci na osob starších 65 let existuje přímá úměra, hodnota Pearsonova korelačního koeficientu r = 0,0217 však ukazuje, že tato vazba je prakticky bezvýznamná; mezi vybaveností jednotlivých okresů místy v domovech pro seniory a počtem osob, jimž je poskytována pečovatelská služba v relaci na osob starších 65 let, existuje nepřímá úměra, hodnota Pearsonova korelačního koeficientu r = 0,4312 však ukazuje, že tato vazba je na podprůměrné úrovni (tato skutečnost vede znovu k úvahám o účelnosti podpory výstavby chráněných bytů (malých domů s pečovatelskou službou ); mezi vybaveností jednotlivých okresů místy v pobytových zařízeních pro seniory a osoby se zdravotním postižením a počtem osob, jimž jsou poskytovány služby v ambulantních a terénních zařízeních v relaci na osob starších 65 let, existuje nepřímá úměra, hodnota Pearsonova korelačního koeficientu r = 0,3093 však ukazuje, že tato vazba je relativně slabší. 2. Počet neuspokojených žadatelů o umístění do domovů pro seniory není pomocným kritériem pro určení skutečné potřeby kapacit v těchto zařízeních, mezi těmito hodnotami neexistuje prakticky žádná vazba (hodnota Pearsonova korelačního koeficientu r = 0,0036). 3. Rozsah pečovatelské služby poskytované v domácnostech jednotlivých klientů je určitým způsobem determinován regionálním profilem regionu zatímco nejvyšších hodnot dosahují zpravidla regiony s převažujícím rovinatým profilem (Jihomoravský a Středočeský kraj), nejnižší hodnoty dosahují zpravidla regiony s převažujícím hornatým povrchem (kraje Ústecký, Jihočeský a Moravskoslezský). 4. Ve vybavenosti jednotlivých krajů místy v léčebnách pro dlouhodobě nemocné existují značné rozdíly, mezi krajem s nejvyšší (kraj Karlovarský) a nejnižší vybaveností (kraj Liberecký) jsou více než desetinásobné (tyto rozdíly by vyžadovaly provést detailní komparaci všech sociálních a zdravotnických služeb v obou krajích). 160

39 5. Chybějící kapacity v léčebnách pro dlouhodobě nemocné v jednotlivých regionech nejsou saturovány četnějším rozsahem poskytované domácí zdravotní péče, mezi hodnotami obou ukazatelů existuje přímá úroveň, z hlediska těsnosti závislosti podle Pearsonova korelačního koeficientu (r = 0,2378) se jedná o relativně slabší vazbu. Tato skutečnost svědčí pravděpodobně o tom, že povaha některých segmentů zdravotních služeb (např. LDN) je neujasněná a že jejich dostupnost na celém území republiky není stejnoměrná, což je velmi závažný poznatek především z hlediska prevence sociálního vyloučení. 6. Na regionální úrovni dochází pozvolna k propojování sociálních služeb a zdravotní péče. Mezi vybaveností jednotlivých krajů domácí zdravotní péčí a pečovatelskou službou poskytovanou v relaci na osob starších 65 let existuje nepřímá úměrnost, z hlediska míry závislosti podle Pearsonova korelačního koeficientu (r = 0,3401) lze hovořit o relativně slabší vazbě. 7. Ve vybavenosti jednotlivých krajů místy v zařízeních pro osoby se zdravotním postižením existují značné rozdíly, které jsou pravděpodobně důsledkem živelného vývoje sociálních služeb v minulosti. Nejnižších hodnot dosahují ukazatele vybavenosti v hlavním městě Praze, nejvyšších hodnot v Ústeckém kraji. Dlouholeté opakované hodnocení vývoje vybavenosti jednotlivých regionů sociálními službami umožňuje charakterizovat změny, které by zhodnotily stěžejní vývojové trendy ve vybavenosti jednotlivých krajů. Vedle výše uvedených faktorů, limitujících tato hodnocení, je nutno zohlednit ještě tyto skutečnosti (graf 1): změny v územně správním uspořádání, k němuž došlo s platností k (vznik nových krajů) a k (zrušení okresních úřadů); přijetí zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, který nově upravil některé typy služeb, resp. typy zařízení (vznik domovů pro osoby se zdravotním postižením a domovů se zvláštním režimem), nebo některé typy zařízení zrušil (domovy penziony pro důchodce, domy s pečovatelskou službou), což tato zařízení vedla k transformaci na jiné formy zařízení (zpravidla domovy pro seniory nebo chráněné bydlení). Navzdory všem těmto skutečnostem lze konstatovat, že: 1. Ve struktuře vybavenosti na celorepublikové úrovni službami pro seniory nedošlo od r k výrazným změnám z hlediska rozsahu péče v domovech pro seniory ani z hlediska rozsahu pečovatelské služby. 2. Dílčí změny ve struktuře těchto forem péče v jednotlivých krajích od jejich vzniku v r lze vysvětlit především nepřesnostmi ve vykazování počtu osob, jimž je poskytována pečovatelská služba, a změnami ve struktuře obyvatelstva v jednotlivých krajích. 3. Pokles vybavenosti jednotlivých krajů místy v domovech pro seniory v r v porovnání s r a předchozími roky lze přisuzovat transformaci části kapacit těchto zařízení na domovy se zvláštním režimem. 4. Změny ve struktuře vybavenosti jednotlivých regionů službami pro osoby se zdravotním postižením nelze objektivně posoudit vzhledem k tomu, že přijetím zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, došlo k úpravě názvů jednotlivých typů zařízení. Dřívější ústavy sociální péče pro mládež a dospělé osoby, které byly diferencovány podle jednotlivých typů zdravotního postižení, byly transformovány na domovy pro osoby se zdravotním postižením, přičemž věková hlediska ani typ zdravotního postižení nejsou statisticky sledovány. 5. Z prostého porovnání počtu míst v bývalých ústavech sociální péče pro dospělé a pro mládež v letech s daty o počtu míst v domovech pro občany se zdravotním postižením v r lze předpokládat, že i v těchto zařízeních byla část kapacity transformována na domovy se zvláštním režimem. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 161

40 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Tabulka 1 Kapacita služeb sociální péče a souvisejících zdravotnických služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením v r Počet míst (klientů) CDS DSt TSt DOZP DS DZR ChB SSZZ PS OA LDN DZP ČR Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Zdroj: Lůžková péče 2009; Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2009; Zdravotnická ročenka České republiky Vysvětlivky: CDS = centra denních služeb, DSt = denní stacionáře, TSt = týdenní stacionáře, DOZP = domovy pro osoby se zdravotním postižením, DS = domovy pro seniory, DZR = domovy se zvláštním režimem, ChB = chráněné bydlení, SSZZ = sociální služby ve zdravotnických zařízeních, PS = pečovatelská služba, OA = osobní asistence, LDN = léčebny pro dlouhodobě nemocné, DZP = domácí zdravotní péče 162

41 Graf 1 Vývoj vybavenosti krajů službami sociální péče pro seniory v letech v relaci na osob starších 65 let ČR Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský ,00 počet osob, kterým byla poskytnuta některá z forem sociální péče pro seniory v relaci na 1000 osob starších 65 let 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 160,00 domovy seniorů (dříve důchodců) pečovatelská služba 180,00 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 163

42 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY DISKUSE Provedená analýza ukázala, že současné evropské trendy, projevující se v odklonu od péče poskytované v rezidenčních zařízeních k péči poskytované v přirozeném domácím prostředí jednotlivých klientů, se v naší zemi zatím patrně uplatňuje pouze ve velmi omezeném měřítku. Přestože poznatky získané z řady analýz zahraničních zkušeností (Österle, Meichenitsch, 2007) ukazují, že zavedením nového systému financování sociálních služeb prostřednictvím příspěvku na péči dochází k výraznému odlivu od péče poskytované v pobytových zařízeních k péči poskytované v ambulantních a terénních zařízeních, získané poznatky o vybavenosti v naší zemi tuto skutečnost nepotvrdily. Hlavní příčinu této skutečnosti lze spatřovat především v tom, že rozvoj celého systému služeb sociální péče pro seniory a zdravotně postižené občany je limitován stanovením maximální výše úhrad za pobyt a stravu v pobytových zařízeních a za jednotlivé úkony poskytované v terénních formách služeb ze strany jednotlivých uživatelů na úrovni, která spolu s přiznanou výší příspěvku na péči neumožňuje uhradit ani průměrné celostátní náklady daného typu služby, což ex ante předurčuje závislost poskytovatelů sociálních služeb na poskytování dotací ze strany státního rozpočtu, popř. ze zdrojů jednotlivých krajů a měst. Vzhledem k tomu, že na přiznání těchto dotací není právní nárok, je celý systém sociálních služeb statický, k očekávaným a žádoucím změnám ve struktuře služeb doposud nedošlo. Tato skutečnost je ve světle očekávaných demografických trendů (Průša, 2009) velmi alarmující, a to i z toho pohledu, že o poskytování sociálních služeb se podle nového zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, dnes mezi poskytovatelem a uživatelem uzavírají smlouvy, sociální služby již nejsou poskytovány na základě správního rozhodnutí zřizovatele služby. Kriticky je přitom rovněž nutno zhodnotit i kvalitu většiny doposud zpracovaných střednědobých plánů rozvoje sociálních služeb jednotlivých krajů (Bareš, 2008). Je to z velké většiny pravděpodobně způsobeno skutečností, že všechny doposud zpracované metodické materiály kladou značný důraz především na zapojení uživatelů sociálních služeb do jeho přípravy tak, aby zvolená řešení a směry jejich naplňování odrážely mj. i potřeby klientů. Lze se domnívat, že v celém procesu přípravy plánu sociálních služeb jsou poněkud do pozadí zatlačeny tři velmi významné okruhy: provedení analýzy sociálně-demografického vývoje obce (města) a jejího spádového území (popř. kraje) se zaměřením na vývoj těch věkových skupin, které jsou stěžejními příjemci sociálních služeb; porovnání zjištěných potřeb jednotlivých skupin klientů sociálních služeb s doporučenými hodnotami vybavenosti jednotlivých skupin obyvatelstva a s aktuálními trendy vývoje sociálních služeb; vazby sociálních služeb na související odvětví, zejména na zdravotní péči, bytovou politiku a dopravní obslužnost. ZÁVĚR Je zřejmé, že bez zásadního přehodnocení základních principů systému financování, organizace a plánování sociálních služeb nelze očekávat žádné výrazné změny ve vybavenosti jednotlivých regionů sociálními službami pro seniory a osoby se zdravotním postižením. S ohledem na očekávané demografické trendy se jeví jako nezbytné tyto změny realizovat v nejbližší době. Přitom se doporučuje zvážit, aby na úrovni centra bylo v rámci metodického usměrňování činnosti obcí, měst a regionů při poskytování sociálních služeb koncipováno určité modelové uspořádání sociálních služeb, které by mělo být k dispozici např. na úrovni obce s rozšířenou působností nebo úrovni kraje. V tomto smyslu by mohl být např. koncipován velmi jednoduchý software, který na základě dosazení věkové struktury obyvatelstva v daném regionu v členění podle pohlaví a věku (v pětiletých věkových skupinách) bude schopen kvantifikovat potřebný (jak minimální, tak i optimální) rozsah pobytových, ambulantních a terénních sociálních služeb v tomto regionu. Tyto kapacity budou zasazeny do kontextu ostatních způsobů zajištění péče o příjemce příspěvku na péči, zejména péče zajišťované osobami blízkými a neregistrovanými a neformálními poskytovateli sociálních služeb. Obdobný model je využíván i v oblasti důchodového pojištění, kdy po dosazení údajů o výši vyměřovacího základu, rozsahu vyloučených dob a celkové době pojištění si může každý zájemce spočítat výši svého starobního důchodu. 164

43 Vysvětlivky: 1. Statistika neumožňuje identifikovat, zda z celkového počtu osob, jimž byla v r poskytována pečovatelská služba, byla tato pomoc poskytována každý den (1 či vícekrát), několikrát v průběhu týdne či měsíce či dokonce pouze 1 ročně. LITERATURA BAREŠ, P.: Cílové skupiny v krajských střednědobých plánech rozvoje sociálních služeb zpracovaných v období Praha: VÚPSV, 2008, s KOLEKTIV AUTORŮ: Obce, města, regiony a sociální služby. Praha: SOCIOKLUB, 1997, s KOTÍKOVÁ, J., PRŮŠA, L., VLACH, J.: Regionální analýza zaměstnanosti, trhu práce a sociální péče. Praha: VÚPSV, 2001, s. 65. Lůžková péče [online]. [cit ]. Dostupné z: ÖSTERLE, A., MEICHENITSCH, K.: Pflegesicherungssysteme in Europa. Soziale Sicherheit. 2007, vol. 60, no 11, p PRŮŠA, L.: Optimalizace struktury forem sociální péče s přihlédnutím ke specifikům jednotlivých oblastí, In: Metody regionální demoekonomické analýzy a prognózy. České Budějovice: Dům techniky ČSVTS, 1987, s PRŮŠA, L.: Ekonomie sociálních služeb, Praha: ASPI Publishing, 2003, s PRŮŠA, L.: Model optimálního uspořádání sociálních a zdravotních služeb na regionální úrovni. Praha: VÚPSV, 2006, s PRŮŠA, L.: Ekonomie sociálních služeb. Praha: ASPI Publishing 2007, s PRŮŠA, L.: Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory. Praha: VÚPSV, 2008, s. 35. PRŮŠA, L.: Projekce potřeby služeb sociální péče do r FÓRUM sociální politiky, 2009, ročník 3, č. 5, s PRŮŠA, L. a kol.: Poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Praha: VÚPSV, 2010, s. 11. Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2009, MPSV, Praha 2010, s Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění. Zdravotnická ročenka České republiky 2009, [online]. [cit ]. Dostupné z: publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2009 Ladislav Průša ladislav.prusa@vupsv.cz ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 165

44 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ORIGINAL ARTICLE VÝSLEDKY ODVOLACÍHO ŘÍZENÍ VE VĚCI PROFESIONÁLNÍCH CHOROB STŘEDISKA NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ NEMOCNICE ČESKÉ BUDĚJOVICE, a. s., V LETECH Results of proceedings of appeal concerning occupational diseases at the Centre of Occupational Diseases, Hospital České Budějovice, a. s. in 2005 to 2009 Eva Cepáková, Aleš Hejlek Nemocnice České Budějovice, a. s., oddělení pracovního lékařství Summary The target of the work presented here was the evaluation of decisions of the proceedings of appeal concerning occupational diseases (including occupational injuries) issued by the section of social affairs and healthcare of the Regional Office of the South Bohemian Region in The data necessary were accumulated by processing the medical documentation kept at the Centre of Occupational Diseases, Hospital České Budějovice, a. s. In our work, we also considered legal aspects of occupational diseases and proceedings of appeal. Over the considered five-year period, at our department, we solved total of 111 appeals concerning occupational diseases, out of them 69 appeals of employers and 42 appeals of employees. The appeals particularly concerned workers (men or women) in the production of basic metals and metallurgical products. The following diagnoses occurred most frequently: right carpal tunnel syndrome and right radial epicondylitis of the humerus according to the List of Occupational Diseases, Chapters II/9 and II/10. The section of social affairs and healthcare cancelled contested medical opinions of the Department of Occupational Medicine and returned the subject matter to the issue of a new medical opinion in total of 34 cases. They refused the contest and supported the medical opinion contested in 75 cases. The reasons for the medical opinion cancellation were hygienic in 24 cases, clinical in 9 cases and both clinical and hygienic in one case. The results of our examination indicate that the most frequent reason for the medical opinion cancellation were diseases due to long-term excess one-sided overload: in 20 cases for hygienic reasons of the evaluation of this load, i.e. 58.8% of all the cancelled medical opinions, in 4 cases for clinical reasons, i.e. 11.8% of all the cancelled medical opinions. Among 34 returned cases, there were 7 justified cases of appeal. This makes 6.3% of the total number of all the cases of appeal. In five and two cases, there were justified appeals of employees and employers, respectively. In the conclusion of our work, we first considered certain characteristics of the sample group examined and their associations with results, with subsequent analysis of reasons for appeals of employees and employers and with emphasize put on their justification. We furthermore evaluated medical opinions cancelled by the superior administrative office and considered their most frequent reasons. We discuss the importance of the proceedings of appeal in association with the resulting number of justified cases of appeal. We always try to find solutions of these problems leading to as low number of cases of appeal as possible, provided that no party will be damaged by our decision. Key words: Centre of Occupational Diseases appeal medical opinion occupational disease employee employer Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 166

45 Souhrn Cílem této práce bylo vyhodnotit výsledky odvolacího řízení týkající se profesionálních chorob (mimo pracovní úrazy) vydané odborem sociálních věcí a zdravotnictví Krajského úřadu Jihočeského kraje v letech Potřebné údaje jsme získali zpracováním dat ze zdravotnické dokumentace evidované ve Středisku nemocí z povolání Nemocnice České Budějovice, a. s. Ve své práci uvádíme i právní aspekt nemoci z povolání a postup odvolacího řízení. Za sledované pětileté období jsme na našem oddělení řešili celkem 111 odvolání týkajících se profesionálních chorob, z toho celkem 69 odvolání zaměstnavatelů a 42 odvolání zaměstnanců. Odvolání se na prvním místě týkala dělníka (dělnice) ve výrobě základních kovů a hutních výrobků. Nejčastěji se objevovaly diagnózy: syndrom karpálního tunelu vpravo a radiální epikondylitis humeru vpravo, podle seznamu nemocí z povolání kapitoly II/9 a II/10. Odbor sociálních věcí a zdravotnictví zrušil napadený lékařský posudek oddělení pracovního lékařství a vrátil věc k vydání nového lékařského posudku celkem ve 34 případech. Zamítl odvolání a potvrdil napadený lékařský posudek v 75 případech. Důvody pro zrušení lékařského posudku byly ve 24 případech hygienické, v 9 případech klinické a v jednom případě klinické i hygienické. Z výsledků našeho šetření vyplývá, že nejčastějším důvodem pro zrušení lékařského posudku byla onemocnění z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování, ve 20 případech z důvodu hygienického hodnocení této zátěže, tj. 58,8 % všech zrušených lékařských posudků, ve 4 případech z důvodů klinických, tj. 11,8 % všech zrušených lékařských posudků. Ze 34 vrácených případů bylo 7 odvolání oprávněných. To činí 6,3 % z celkového počtu všech odvolání. V pěti případech se oprávněně odvolával zaměstnanec a ve dvou případech zaměstnavatel. V závěru naší práce se nejprve zaměřujeme na některé charakteristiky sledovaného souboru a jejich vazby na výsledky, následně rozebíráme důvody odvolání zaměstnanců a zaměstnavatelů a zaměřujeme se na jejich opodstatnění. Dále hodnotíme lékařské posudky zrušené nadřízeným správním úřadem a zabýváme se jejich nejčastějším důvodem. Zamýšlíme se nad významem odvolacího řízení v souvislosti s výsledným počtem oprávněných odvolání. Vždy se snažíme najít takové řešení této problematiky, při kterém by byl počet odvolání co nejnižší, a zároveň aby žádná strana nebyla naším rozhodnutím poškozena. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Klíčová slova: středisko nemocí z povolání odvolání lékařský posudek nemoc z povolání zaměstnanec zaměstnavatel ÚVOD Pracovní lékařství je interdisciplinární obor. Integruje poznatky klinického pracovního lékařství, hygieny práce, psychologie práce, průmyslové toxikologie, všeobecného lékařství a dalších lékařských oborů. Jeho hlavním cílem je především prevence poškození zdraví pracovníků vlivem práce, zlepšení jejich zdravotního stavu, podpora zdravého životního stylu, udržení zdravotní způsobilosti k práci a dlouhodobé udržení pracovní schopnosti (Brhel et al., 2005, s. 12). Poškození zdraví z práce je společensky vysoce nežádoucím jevem a přináší značné ekonomické, morální a zdravotně sociální následky (Tuček et al., 2005, s. 27). Jedná se zejména o důsledky pracovních úrazů a nemocí z povolání. Klinické pracovní lékařství se v této oblasti zabývá především nemocemi z povolání. Provádí jejich posuzování, hlášení, dispenzarizaci, podílí se na jejich léčbě a prevenci. Je nutné si uvědomit, že nejde pouze o onemocnění, jak je chápeme z medicínského pohledu, ale i o aplikaci platných právních předpisů. Nemoci z povolání jsou tedy onemocnění, jejichž definice je vymezena platnou legislativou (Švábová et al., 2006, s. 13). Ve středisku nemocí z povolání Nemocnice České Budějovice, a. s., hlásíme ročně kolem 120 nově zjištěných nemocí z povolání. Za sledované období to bylo celkem 610 nově hlášených případů. V počtu hlášených nemocí z povolání v rámci České republiky zaujímá v posledních letech naše středisko druhé, respektive třetí místo. Podle kapitol seznamu nemocí z povolání zaujímá každoroční prvenství kapitola II nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory, které tvoří přibližně polovinu hlášených případů. Nejčastěji se jedná o položky II/7 (nemoci periferních nervů horních konče- 167

46 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY tin charakteru ischemických a úžinových neuropatií při práci s vibrujícími nástroji), II/9 (nemoci šlach, šlachových pochev, svalů nebo kloubů z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování), II/10 (nemoci periferních nervů končetin charakteru úžinového syndromu z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování nebo z tlaku, tahu či torze). Za sledované pětileté období zaujímala každý rok prvenství kap. II/9. Nemoc z povolání a legislativa Nemoc z povolání představuje právní pojem (Brhel et al., 2005, s. 164). Nemocí z povolání se rozumí nemoc vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních a biologických faktorů nebo jiných škodlivých vlivů souvisejících s prací, pokud vznikla za podmínek uvedených v seznamu nemocí z povolání, jenž tvoří přílohu č. 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb., a dosáhla klinického stupně závažnosti, který je jako nemoc z povolání uznáván. Nemocí z povolání se rozumí také akutní otrava vzniklá nepříznivým působením chemických látek. Nemoci z povolání musí splňovat jednotná diagnostická i legislativní kritéria. Zde vstupuje do popředí právní povaha nemoci z povolání. Onemocnění, která nejsou uvedena v seznamu nemocí z povolání, nemohou být uznána za nemoc z povolání. U některých onemocnění požaduje tento seznam určitý stupeň poškození nebo je kritérium pro uznání nemoci z povolání upřesněno vnitřními metodickými návody v rámci klinického pracovního lékařství. Všechny tyto klinické podmínky ověřuje středisko nemocí z povolání. Poslední nutnou podmínkou pro uznání nemoci z povolání je posouzení, zda nemocný pracoval za podmínek, kdy nemoc z povolání mohla vzniknout. Ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání zajišťuje krajská hygienická stanice ve smyslu 82 odst. 2 písmeno g) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění. Posouzení míry expozice etiologické profesní noxe je v drtivé většině případů ověřováno přímo na pracovišti posuzovaného. U nemocí z povolání, která mohla vniknout v souvislosti s ionizujícím zářením nebo radioaktivními látkami, podmínky vzniku ověřuje ve smyslu 2 odst. 3 písm. b) vyhláška č. 342/1997 Sb. lékař Státního úřadu pro jadernou bezpečnost v Praze. Ověření podmínek vzniku tropické nemoci přenosné nebo parazitární pro účely posuzování nemocí z povolání provádí na základě písemně sdělených údajů odpovědným zaměstnavatelem zdravotnické zařízení posuzující zdravotní způsobilost osob, které vykonávaly nebo vykovávají práci v tropických nebo jinak zdravotně obtížných oblastech podle 2 odst. 3 písmeno c) vyhláška č. 342/1997 Sb. (Brhel et al., 2005, s. 165). Uznání nemoci z povolání O uznání nemoci z povolání rozhodují určená střediska nemocí z povolání. To je dáno vyhláškou č. 342/1997 Sb., v platném znění. Pro uznávání profesionality není možná svobodná volba lékaře. Postižený musí být vyšetřen ve středisku nemocí z povolání, kam spadá místo jeho pracoviště, kde mohla nemoc z povolání vzniknout. U důchodců a nezaměstnaných osob rozhoduje o nemoci z povolání středisko nemocí z povolání, v jehož spádové oblasti se nachází bydliště postiženého (Tuček et al., 2005, s ). Na základě zhodnocení všech potřebných údajů rozhodne středisko nemocí z povolání o hlášení nemoci z povolání formou rozhodnutí podle správního řádu. Toto rozhodnutí pak prokazatelně odešle dotčenému zaměstnanci a zaměstnavateli. Po proběhnutí správních lhůt a v případě potvrzení rozhodnutí rozešle středisko stejnopis posudku těmto čtyřem subjektům: praktickému lékaři, lékaři závodní preventivní péče, hygienické stanici podle místa pracoviště a zdravotní pojišťovně. Jeden posudek pak zůstává v dokumentaci střediska nemocí z povolání. Na zvláštním předtisku zasílá středisko povinně hlášení Národnímu registru nemocí z povolání. Ohlášení nemoci z povolání má zdravotní, pracovněprávní a sociální důsledky. Jsou to například změna zdravotní způsobilosti k práci, náhrada za ztrátu na výdělku po dobu a skončení pracovní neschopnosti, jednorázové odškodnění za bolest, ztížené společenské uplatnění a podobně (vyhláška č. 440/2001 Sb.). Lékařský posudek Lékařský posudek obsahuje vždy identifikační údaje posuzované osoby, tj. jméno, příjmení a datum narození. Dále obsahuje identifikační údaje zdravotnického zařízení, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal. Musí 168

47 zde být uveden název a adresa zdravotnického zařízení, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, a razítko zdravotnického zařízení. Lékař, který takový zdravotnický posudek vydal, zde musí uvést své jméno, příjmení a podpis. U lékařského posudku se dále vždy uvádí účel jeho vydání, posudkový závěr a poučení s možností podat návrh na přezkoumání a datum vydání posudku. Pokud je vydáván pro účely pracovněprávních nebo obdobných vztahů, dále obsahuje také identifikační údaje zaměstnavatele. Je-li zaměstnavatelem právnická osoba, musí zde být uvedena obchodní firma nebo název a adresa sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Další nezbytnou součástí lékařského posudku jsou údaje o pracovním zařazení posuzovaného pacienta-klienta, druhu práce a hodnocení zdravotních rizik při práci, včetně míry výskytu faktorů pracovních podmínek. Pokud se jedná o lékařský posudek ve věci nemoci z povolání, pak se musí uvést označení nemoci z povolání podle zvláštního právního předpisu (vyhláška č. 385/2006, příloha 1, kapitola 8. Lékařský posudek). Návrh na přezkoumání lékařského posudku a odvolání Pokud pacient (nebo osoby), pro kterého v souvislosti s vydáním lékařského posudku vyplývají povinnosti (tj. zaměstnavatel), má za to, že předmětný lékařský posudek je nesprávný, může podat návrh na přezkoumání tohoto posudku vedoucímu zdravotnického zařízení podle 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Zdravotnické zařízení, které vydává lékařský posudek o uznání či neuznání nemoci z povolání, je uvedeno ve vyhlášce č. 342/1997 Sb. v příloze, což pro Jihočeský kraj a okres Pelhřimov je Nemocnice České Budějovice, a. s., oddělení pracovního lékařství (v zákoně je dále užíváno středisko nemocí z povolání ). Návrh na přezkoumání lékařského posudku lze dle 77 odst. 3 zákona č. 20/1966 Sb. podat do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení. Vedoucí zdravotnického zařízení přezkoumá tento návrh a buď mu vyhoví pak vrátí případ k vydání nového lékařského posudku středisku nemocí z povolání, které vydává nový lékařský posudek, proti kterému mají shora jmenované subjekty právo podat návrh na přezkoumání, považují-li ho za nesprávný, nebo návrhu na jeho přezkoumání vedoucí zdravotnického zařízení nevyhoví, pak jej postoupí jako odvolání do 30 dnů od jeho doručení správnímu úřadu, který vydal rozhodnutí o registraci daného zdravotnického zařízení. To je v Jihočeském kraji pro Nemocnici České Budějovice, a. s., Krajský úřad Jihočeského kraje. Ustanovení 77 a zákon č. 20/1966 Sb. spolu s vyhláškou č. 342/1997 Sb. vymezují postup, jak v případě vydání lékařského posudku o uznání či neuznání nemoci z povolání postupuje zdravotnické zařízení a jak pacient nebo osoby, pro které v souvislosti s vydáním lékařského posudku vyplývají určité povinnosti. Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Krajského úřadu Jihočeského kraje buď napadený lékařský posudek zruší a vrátí věc zdravotnickému zařízení, které posudek vydalo, k vydání nového lékařského posudku na základě nového či doplňujícího posouzení u nemocí z povolání se jedná o klinická nebo hygienická kritéria, nebo odvolání zamítne a napadený lékařský posudek potvrdí. Na tyto postupy se dle 77b zákona č. 20/1966 Sb. vztahují ustanovení Správního řádu (zákon č. 500/2004 Sb., Správní řád). Rozhodnutí odvolacího orgánu se zasílá všem účastníkům řízení a jeho součástí je také odůvodnění. Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 77a odstavce 2) zákona č. 20/1966 Sb. odvolat. Účastníci odvolacího řízení mají v případě nesouhlasu s vydaným rozhodnutím odvolacího orgánu právo celou záležitost řešit soudní cestou. Soudní řízení pak může nebo nemusí dojít i k jiným závěrům, protože používá specifická zdůvodnění pro svá kritéria. METODIKA A MATERIÁL Ve své práci jsme si dali za úkol vyhodnotit výsledky odvolacího řízení týkající se profesionálních chorob vydané odborem sociálních věcí a zdravotnictví Krajského úřadu Jihočeského kraje v letech Potřebné údaje jsme získali zpracováním dat ze zdravotnické dokumentace evidované ve Středisku nemocí z povolání Nemocnice České Budějovice, a. s. Za toto období jsme na našem oddělení řešili celkem 111 odvolání týkajících se profesionálních chorob (mimo pracovních úrazů) (graf 1). Odvolává se buď zaměstnavatel proti přiznání nemoci z povolání, nebo zaměstnanec, který nesouhlasí s nepřiznáním nemoci z povolání. V jednom případě se odvolal zaměstnanec, který nesouhlasil s přiznáním profesionality. Zaměstnavatel se ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 169

48 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY odvolával v 69 případech, zaměstnanec ve 42 případech (graf 2). Do našeho souboru jsou zařazena v jednotlivých letech i opakovaná odvolání. Během sledovaného pětiletého období Počty odvolání jsme je zaznamenali celkem 10. Zaměstnavatel se odvolal dvakrát ve 4 případech, u zaměstnance bylo dvojí odvolání celkem 3. Obě dvě strany se odvolaly po sobě ve 3 případech Roky Graf 1 Počty odvolání v letech celkem Počty odvolání Zaměstnavatelé Zaměstnanci Roky Graf 2 Počty odvolání zaměstnavatelů a zaměstnanců v letech Charakteristika souboru Charakteristika souboru se týkala celkem 65 mužů a 46 žen. Průměrný věk všech pacientů v odvolacím řízení byl 53,5 let (rozmezí let). Průměrná doba expozice od nástupu do zaměstnání do vzniku choroby z povolání byla 8,6 let (rozmezí 1 měsíc až 40 let). VÝSLEDKY Odvolání se nejčastěji týkala profese dělníka (dělnice), a to ve 27 případech (tab. 1). Počty nejčastějších odvolání dle odvětví klasifikace ekonomické činnosti OKEČ (r ) a nové klasifikace ekonomických činností CZ-NACE (platí od ) pokusně slučuje tab. 2. Nej- 170

49 častějšími diagnózami, projednávanými v odvolání, byly syndrom karpálního tunelu vpravo Tabulka 1 Zastoupení profesí Profese Počet osob dělník 27 zámečník 9 řezník 6 brusič 5 truhlář 4 mechanik 4 obráběč kovů 4 ošetřovatelka 3 a radiální epikondylitis humeru vpravo (tab. 3 ). ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Tabulka 2 Odvětví klasifikace ekonomické činnosti (OKEČ), resp. CZ-NACE OKEČ, resp. CZ-NACE Počty odvolání v letech Výroba základních kovů a hutních výrobků 23 Výroba kovových konstrukcí a kovodělných výrobků 9 Výroba ostatních nekovových minerálních výrobků 6 Zemědělství a myslivost 6 Výroba potravinářských výrobků a nápojů 6 Výroba pryžových a plastových výrobků 4 Výroba vlákniny, papíru a výrobků z papíru 3 Výroba nábytku 3 Zdravotnictví a sociální péče, veterinární činnosti 3 Tabulka 3 Zastoupení diagnóz Diagnóza Počty případů Syndrom karpálního tunelu vpravo 22 Epicondylitis radialis humeri vpravo 15 Dermatitis contacta alergica 13 Syndrom karpálního tunelu vlevo 12 Stenozující tendovaginitis palce a ostatních prstů 10 Epicondylitis ulnaris humeri vpravo 7 Epicondylitis ulnaris humeri vlevo 7 Epicondylitis radialis humeri vlevo 6 Astma bronchiale 6 Zabývali jsme se také důvody odvolání jak zaměstnavatelů, tak zaměstnanců. Zaměstnavatel nejčastěji argumentoval příliš krátkou expoziční dobou, při které by mohla vzniknout nemoc z povolání. Dále pak poukazoval na skutečnost, že zaměstnanec byl při preventivních prohlídkách uznán zdravotně způsobilým bez omezení, a přesto onemocněl (tab. 4). Legislativa připouští odvolat se proti rozhodnutí bez udání důvodu. Toho nejvíce využili zaměstnanci, za- 171

50 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY městnavatelé minimálně. Obě dvě strany souhlasně zpochybňovaly objektivizaci metodiky a výsledků hygienického šetření. U zaměstnanců například byla během měření vykonávána jiná práce, než zaměstnanec ve skutečnosti prováděl, jindy byla zpracovávána nestandardní zakázka, Tabulka 4 Důvody odvolání zaměstnavatelů vyšetřovaná osoba nebyla srovnatelnou s postiženým či neodpovídala svými schopnostmi, tělesnými parametry a tak dále (tab. 5 uvádí z našeho pohledu nejpodstatnější důvody odvolání zaměstnanců). Důvody odvolání zaměstnavatelů Počet Příliš krátká expoziční doba 13 Pacient byl lékařem uznán zdravotně způsobilým 12 Na onemocnění se podílely jiné vlivy (např. životní styl, dědičnost) 10 Nesouhlas s objektivizací hygienického šetření 10 Expozice v předchozí firmě 8 Při vstupní prohlídce zaměstnanec neuvedl své potíže 6 Ostatní zaměstnanci potíže neudávali 5 Mimopracovní expozice 5 Bez udání důvodu 2 Tabulka 5 Důvody odvolání zaměstnanců Důvody odvolání zaměstnanců Počet Bez udání důvodu 9 Nesouhlas s objektivizací hygienického šetření 7 Práce měla jednoznačný vliv na jejich zdraví 5 Nekompetentní lékař označil jejich nemoc za chorobu z povolání 2 Nemoc z povolání nešlo objektivizovat 2 Nesouhlas s tím, že odvolatel nebyl proškolen o vlivu práce na zdraví 1 Hygienické šetření proběhlo bez přítomnosti postiženého 1 Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Krajského úřadu Jihočeského kraje zrušil napadený lékařský posudek a vrátil věc s odůvodněním k vydání nového lékařského posudku celkem ve 34 případech, zamítl odvolání a potvrdil posudek v 75 případech, ve dvou případech z roku 2009 ještě nerozhodl (graf 3). Důvody pro zrušení lékařského posudku byly ve 24 případech hygienické, v 9 případech klinické, v jednom případě klinické i hygienické (tab. 6). Z hygienických důvodů jednoznačně převažovalo nesprávné hodnocení dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže, a to ve 20 případech (jednalo se o kapitoly II/9, II/10). Klinickým důvodem byla u jednotlivých chorob diskuse nad stupněm onemocnění (kapitoly II/9, II/7, III/10), položka II/9 zde tvořila 4 případy vrácených lékařských posudků (tab. 7). 172

51 Počty Potvrzení rozhodnutí Zrušení rozhodnutí ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Roky Graf 3 Rozhodnutí krajského úřadu Tabulka 6 Důvody pro zrušení napadeného lékařského posudku krajským úřadem Důvody pro zrušení Celkový rozhodnutí počet Vyjádření v % Hygienické ,6 Klinické ,5 Oba důvody ,9 Celkem Tabulka 7 Důvody odvolání u jednotlivých kapitol Důvod odvolání Kapitola Počet odvolání Hygienický hodnocení DNJZ II/9 12 Hygienický hodnocení DNJZ II/10 8 Klinický stupeň choroby II/9 4 Klinický stupeň choroby III/10 3 Klinický stupeň choroby II/7 2 Hygienický hodnocení lokálních vibrací II/8 2 Hygienický hodnocení lokálních vibrací II/7 1 epidemiologické šetření Hygienický a klinický a stupeň choroby V/1 1 Hygienický epidemiologické šetření V/1 1 Z předchozích údajů vyplývá, že nejčastěji se zrušené lékařské posudky týkaly onemocnění z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování. Ve 20 případech to bylo z důvodu hygienického hodnocení této zátěže, tj. 58,8 % všech zrušených lékařských posudků, ve 4 případech z důvodů klinických, tj. 11,8 % všech zrušených lékařských posudků. Z výsledků odvolacího řízení a ze zdravotní dokumentace evidované na našem oddělení jsme došli k závěru, že ze 111 odvolání za léta bylo 7 odvolání oprávněných, to činí 6,3 % z celkového počtu odvolání. V pěti případech odvolání uspěl zaměstnanec. Po doplnění nového došetření (hygienického nebo klinického, případně obojího) byla původně nepřiznaná 173

52 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY nemoc z povolání uznána. Ve dvou případech odvolání uspěl zaměstnavatel, v tomto případě byla původně přiznaná nemoc z povolání dotčenému zaměstnanci neuznána (tab. 8). U šesti případů nešlo oprávněnost odvolání posoudit. Například proto, že nebylo možno provést hygienické šetření, neboť podnik, ve kterém zaměstnanec pracoval, již zanikl, nebo kauza není Tabulka 8 Oprávněná odvolání ještě ukončena. Důvody vrácení případů u oprávněných odvolání byly ve 4 případech hygienické, z toho třikrát hodnocení dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže, jednou hodnocení lokálních vibrací, v jednom případě byly důvody hygienické i klinické a ve dvou případech klinické stupeň poškození choroby u kapitoly II/9 a III/10. Odvolatel Rok Kapitola Důvod vrácení lékařského posudku Zaměstnanec 2005 II/9 hodnocení DNJZ Zaměstnanec 2005 II/10 hodnocení DNJZ Zaměstnanec 2006 V/1 epidemiologické šetření + stupeň choroby Zaměstnavatel 2006 III/10 stupeň choroby Zaměstnanec 2006 II/8 hodnocení lokálních vibrací Zaměstnavatel 2008 II/10 hodnocení DNJZ Zaměstnanec 2009 II/9 stupeň choroby DISKUSE Na závěr naší práce bychom se chtěli nejprve zamyslet nad charakteristikou sledovaného souboru a krátce zhodnotit skupinu odvolatelů. Dle výsledků našeho šetření řešíme na našem oddělení za rok průměrně 22 odvolání. Za sledované pětileté období byly počty odvolání během let přibližně srovnatelné, s mírným poklesem v letech 2006 a Každoročně se častěji odvolával zaměstnavatel proti uznané nemoci z povolání u svého zaměstnance. Odvolávali se více muži, v roce 2009 byly počty mužů a žen již vyrovnané. Dá se říci, že vzestupný vývoj v zastoupení žen kopíruje i počet nově ohlášených nemocí z povolání. Může to být i tím, že v poslední době jsou do pracovních pozic, které náležely dříve převážně mužům, zařazovány i ženy. Jedno odvolání se týkalo například pracovního zařazení řeznice. Dle profese a odvětví klasifikace ekonomické činnosti se odvolání týkala nejčastěji dělnických prací, kde je vykonávána převážně těžká fyzická práce. Tomu odpovídají i jednotlivé diagnózy projednávané v odvolání. Jejich zastoupení koresponduje se skupinami nejčastěji hlášených chorob (kapitol dle seznamu nemocí z povolání ). V další části se zastavíme u jednotlivých důvodů odvolání. Nejprve rozebereme odvolání zaměstnavatelů, ti se odvolávali častěji. Chtěli bychom poukázat na to, že některé důvody odvolání jsou z našeho pohledu neopodstatněné. Zaměstnavatel ve svých odvoláních argumentoval nejčastěji příliš krátkou expoziční dobou, při které by mohla vzniknout nemoc z povolání. Průměrná doba expozice od nástupu do zaměstnání do vzniku choroby z povolání byla v našem souboru 8,6 let. Choroba z povolání může vzniknout řádově od týdnů po desítky let. Dle vnitřní metodiky u nezapracovaného zaměstnance dokonce za polovinu směny. Pokud onemocnění splňuje všechny podmínky pro uznání nemoci z povolání, má spádové centrum nemocí z povolání povinnost chorobu z povolání ohlásit. Někteří zaměstnavatelé se odvolávají na předchozí expozici v jiné firmě, na mimopracovní expozici nebo další vlivy, které mohly k onemocnění přispět. Ani jeden z těchto argumentů nelze zohlednit. Důležité je, že byly splněny podmínky pro uznání nemoci z povolání, včetně předepsaného ověření hygienou práce, že onemocnění vzniklo za podmínek, které mohly vést ke vzniku nemoci z povolání. Vyšetřované potíže se vždy vztahují k poslednímu zaměstnavateli, u kterého mohla nemoc z povolání vzniknout. 174

53 Dále se zaměstnavatel odvolává z důvodu, že potíže pacienta nebyly zohledněny při vstupní nebo periodické prohlídce. Pacient byl uznán zdravotně způsobilým bez omezení nebo při prohlídce své potíže neuvedl. Na tomto místě je třeba zdůraznit důležitost správně provedených vstupních a dalších preventivních pracovně lékařských prohlídek a ohradit se proti neodbornosti, natož formálnosti. Pro každého zaměstnavatele platí povinnost mít uzavřenou smlouvu o výkonu závodní preventivní péče (zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce; vyhláška Ministerstva zahraničních věcí ČR č. 145/1988 o Úmluvě o závodních zdravotních službách (č. 161). Smluvní lékař závodně preventivní péče podnik dobře zná a ze zkušeností může odhalit případný vliv pracovních rizik na zdraví zaměstnanců. Model, kdy preventivní prohlídky každého zaměstnance provádí jeho praktický lékař, nesplňuje v mnoha případech legislativní podmínky. Při zařazování zaměstnanců u vstupních prohlídek si musíme všímat řady důležitých údajů provést nejen fyzikální vyšetření, ale i pečlivě prostudovat zdravotní dokumentaci dotyčného. Na konkrétní zdravotní potíže se dotazujeme cílenými otázkami. Při nejistotě doplníme ještě další vyšetření. Dobře provedená vstupní prohlídka je nesmírně důležitá. Při dalších pravidelných prohlídkách pak hodnotíme případný vliv pracovní zátěže na zdraví. Tím se dá vzniku řady onemocnění předcházet při počínajících obtížích například převedením na jinou práci (třeba nerizikovou) nebo vyřazením z expozice rizikové noxy. V několika odvoláních jsme narazili na argument, že jiní zaměstnanci při stejných pracovních podmínkách potíže neudávali. Při posuzování nemoci z povolání k této skutečnosti zásadně nelze přihlédnout. Každý člověk má k nemocem individuální vnímavost z dlouhodobého i situačního hlediska, záleží často na antropometrických parametrech jedince, jeho postoji k práci, šikovnosti, schopnostech a na celé řadě dalších faktorů. Je tedy možné, že při stejné pracovní zátěži mohou někteří pociťovat zdravotní obtíže, onemocnět, a jiní ne. A navíc také neznáme pracovní motivaci těchto zaměstnanců. V dalších odstavcích se zaměříme na důvody odvolání zaměstnanců. Ti se nejčastěji odvolávali bez udání důvodu. I když legislativa tento způsob odvolání připouští, zdá se nám odůvodněnost odvolání nezbytná. Zdůvodnění odvolání by měla být jasná, zřetelná, založená na nových skutečnostech. To platí i pro zaměstnavatele. V odůvodnění odvolání dvou zaměstnanců jsme se setkali s tím, že nekompetentní lékař označil jejich potíže za nemoc z povolání. O uznání nemoci z povolání mohou rozhodnout jen určená hlásicí střediska nemocí z povolání. Jiný lékař by onemocnění do doby došetření neměl označovat za nemoc z povolání. Předejde se tak řadě nedorozumění až konfliktů. Neposkytnutí osobních ochranných pracovních pomůcek zaměstnavatelem bylo také jedním z důvodů odvolání zaměstnance. Zaměstnavatel má ze zákona povinnost své zaměstnance informovat o případném vlivu pracovních podmínek na zdraví a poskytnout jim zdarma osobní ochranné pracovní prostředky a pomůcky. Dále by měl dohlížet na jejich používání. Závaznými předpisy pro zaměstnavatele jsou zákon č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu, v platném znění; zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce. Vztah mezi smluvním lékařem závodně preventivní péče a podnikem chápeme jako partnerský. Ze strany lékařů by bylo vhodné dotčené podniky poučit o ochraně zdraví při práci, o nemocech z povolání, o podmínkách, za kterých vznikají, k čemu se při jejich přiznání přihlíží, a co se naopak nezohledňuje. Podniky by měly na druhé straně v případě výskytu zdravotních problémů u zaměstnanců včas informovat svého smluvního lékaře a tyto problémy s ním konzultovat. Jistě by se tak dalo předcházet některým nemocem z povolání a druhotně i následným odvoláním. Ve dvou případech nešlo nemoc z povolání hygienickým šetřením objektivizovat. V prvním z nich podnik, ve kterém odvolatel pracoval, již zanikl, ve druhém nebylo možno najít srovnatelnou osobu s vyšetřovaným, na které by bylo prováděno měření, což byla spíše výjimka. V rámci hygienického šetření se hledá osoba, která se podobá co nejvíce postiženému, tj. stejného pohlaví, věku, konstituce. Někdy není jednoduché takovouto osobu nalézt, ale většinou se to podaří. V jednom případě jsme se setkali s námitkou, že odvolatel nebyl přítomen při hygienickém šetření na pracovišti. Je velmi žádoucí, aby postižený byl šetření přítomen a dohlížel na to, zda prověřovaná práce byla vykonávána tak, jak ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 175

54 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ji ve skutečnosti prováděl. To pak stvrzuje svým podpisem v hygienickém protokolu (Metodický návod k zajištění jednotného postupu při ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání, Věstník MZ ČR 2008, částka 5, ZN: 509/08-OVZ ). ZÁVĚR Na stranách obou odvolatelů jsme pak shodně naráželi na nesouhlas s objektivizací hygienického šetření. To byl také hlavní důvod, proč nám krajský úřad odvolání vracel k novému rozhodnutí. Z výsledků naší práce plyne, že ve většině případů se jednalo o hodnocení dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže (v malém počtu případů pak ještě hodnocení lokálních vibrací). Klinické pracovní lékařství s hygienou práce úzce spolupracuje. Po splnění klinických podmínek je objektivizace nemoci z povolání závislá na jejich šetření. Jistě není vždy jednoduché provést hodnocení zcela objektivně. Metodika pro vyšetření je poměrně složitá a ne vždy ji lze přesně v daných pracovních podmínkách aplikovat. Musíme si též uvědomit, že položka dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže je poměrně komplikovaná a málo srozumitelná i pro zaměstnavatele. Proto si myslíme, že je důležité věnovat tématu onemocnění končetin z přetěžování větší pozornost. Navrhujeme větší informovanost pomocí medializace, například formou letáků nebo plakátů. Informace pro veřejnost by se mohly také objevit v portálech oboru pracovního lékařství, nemocí z povolání a hygieny práce. V neposlední řadě je nutné poukázat na nejpodstatnější výsledky našeho šetření. Z celkového počtu 111 odvolání bylo 6,3 % oprávněných. Toto procento se nám nezdá zcela zanedbatelné. Proto je jistě správné, že obě strany odvolatelů mají možnost podat návrh na přezkoumání lékařského posudku. Na druhé straně musíme přiznat, že odvolání nás zatěžuje nejen svojí obsáhlou administrativou a časově náročnou rekapitulací, ale také v neposlední řadě svými možnými etickými, sociálními i právními důsledky. Kontakt s odvolatelem, který se cítí naším rozhodnutím poškozen, bývá mnohdy od počátku komplikovaný. Právní problematika je zase pro nás lékaře mnohdy dosti složitá a leckteré případy musíme konzultovat s právníkem. Vždy se však snažíme v této oblasti najít takové objektivní řešení, při kterém by byl počet odvolání co nejnižší, a zároveň aby žádná strana nebyla naším rozhodnutím poškozena. LITERATURA BRHEL, P., MANOUŠKOVÁ, M., HRNČÍŘ, E.: Pracovní lékařství Základy primární pracovně lékařské péče, 1. vydání, Brno Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 12, Metodický návod k zajištění jednotného postupu při ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání, Věstník MZ ČR 2008, částka 5, ZN: 509/08-OVZ Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání. ŠVÁBOVÁ, K. et al.: Vybrané kapitoly z pracovního lékařství, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2006, s. 13. TUČEK, M., CIKRT, M., PELCLOVÁ, D.: Pracovní lékařství pro praxi, Grada Publishing, a. s., 2005, s. 27, Vyhláška Ministerstva zahraničních věcí ČR č. 145/1988 o Úmluvě o závodních zdravotních službách (č. 161). Vyhláška č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemocí z povolání. Vyhláška č. 440/2001 Sb., o odškodňování bolesti a ztíženého společenského uplatnění. Vyhláška č. 385/2006, o zdravotnické dokumentaci, příloha č. 1, kapitola 8. Lékařský posudek. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu, 77, ve znění dalších předpisů. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění. Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, vnitřní směrnice pro postup při odvolání proti rozhodnutí oddělení pracovního lékařství ve smyslu správního řízení. Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce. Eva Cepáková, Aleš Hejlek evamicanova@seznam.cz 176

55 REVIEW DOBROVOLNICTVÍ JAKO MOŽNÝ NÁSTROJ PŘI ŘEŠENÍ NEZAMĚSTNANOSTI Volunteering: one of the possibilities for the unemployed Michaela Kabelková 1, 2, Petra Königová 3 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce 2Clemson University, Jižní Karolína, USA 3Západomoravská vysoká škola v Třebíči ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Summary Due to the slowly receding global economic crisis, the number of unemployed persons in the Czech Republic remains high. According to data of the Czech Statistical Office, in the fourth quartile of 2010, the unemployment rate reached 7% for those between the ages of Accordingly, it is important to discover ways to reduce the high unemployment rate, reduce the corresponding impact on the state budget, and most importantly, help the unemployed. In the Czech Republic, the most common and preferred approach to reducing the structural unemployment is through re-training. We believe an additional approach merits consideration, namely, the use of volunteering. Volunteering is not a novelty approach to reducing unemployment. In the Czech Republic, it was first implemented in 2000; however, it remains rather invisible. In this article, we introduce volunteering, its legislative background, and benefits that volunteering might bring to the unemployed. We also provide examples of situations where volunteering can complement or provide a substitute for re-training as well as serve as a first job experience for graduates. Next, we list some barriers to volunteering, and finally, we focus on the Czech experience with volunteering of the unemployed. We acknowledge that only a specific group of unemployed persons might find volunteering suitable and interesting and that only some non-governmental organizations might find volunteers among the unemployed. However, we believe that volunteering is one of the means to decrease unemployment and the negative impacts of unemployment, and we envision some steps to make volunteering among the unemployed a more popular concept. Year 2011 is the European Year of the Volunteer, and in this context, we hope this article could steer some discussion about volunteering of the unemployed. Key words: volunteering unemployed persons re-training first job experience barriers Souhrn Vzhledem k pozvolna ustupující celosvětové ekonomické krizi je nedobrovolná nezaměstnanost v České republice stále vysoká, ve 4. čtvrtletí roku 2010 dosáhla ve věkové skupině let 7 % a je nutné stále hledat prostředky ke zmírnění dopadu nezaměstnanosti na jednotlivce, které postihla, ale i na státní pokladnu. Všeobecně známým a hojně používaným nástrojem aktivní politiky zaměstnanosti k řešení strukturální nezaměstnanosti je rekvalifikace. Domníváme se, že své místo mezi nástroji aktivní politiky zaměstnanosti by mělo mít i dobrovolnictví, které je v České republice Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 177

56 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY v souvislosti s řešením nezaměstnanosti stále spíše neviditelným projektem, ačkoliv bylo poprvé implementováno v roce V článku představujeme koncept dobrovolnictví včetně české právní normy upravující dobrovolnictví, výhody dobrovolnictví pro nezaměstnaného, možnost využití dobrovolnictví jako součást či substituci rekvalifikace nebo nástupní praxe, současná úskalí dobrovolnictví nezaměstnaných a nakonec i tuzemskou zkušenost s dobrovolnictvím nezaměstnaných. Uvědomujeme si, že dobrovolnictví může oslovit jen některé nezaměstnané a jen některé neziskové organizace mohou najít dobrovolníky mezi nezaměstnanými, nicméně věříme, že dobrovolnictví je jednou z cest ke snižování nezaměstnanosti a zejména negativních vlivů doprovázejících nezaměstnanost a vidíme cesty, které k větší popularitě dobrovolnictví mohou vést. Rok 2011 je vyhlášen Evropským rokem dobrovolníků a v té souvislosti bychom si přály, aby i dobrovolnictví nezaměstnaných zaznamenalo svůj rozvoj. Klíčová slova: dobrovolnictví nezaměstnaní rekvalifikace nástupní praxe úskalí ÚVOD S pozvolna ustupující celosvětovou ekonomickou krizí je nezaměstnanost v ČR v porovnání s dobou před vypuknutím krize stále vysoká. Ve čtvrtém čtvrtletí minulého roku dosáhla nezaměstnanost, definovaná Mezinárodní organizací práce jako nezaměstnanost ve věkové skupině let a očištěná od sezonních vlivů, výše 7 % (ČSÚ, 2010, 4. čtvrtletí). Toto číslo indikuje zlepšení ve srovnání s prvním čtvrtletím roku 2010, kdy obecná míra nezaměstnanosti dosáhla maxima 8,2 % (ČSÚ, 2010, 1. čtvrtletí), ale zároveň také indikuje dvoutřetinový nárůst nezaměstnanosti v porovnání s dobou před vypuknutím krize, pokud vycházíme z údaje o obecné míře nezaměstnanosti 4,4 %, vypočítané pro 4. čtvrtletí roku 2008 (ČSÚ, 2008, 4. čtvrtletí). Pozvolné zlepšování v oblasti vývoje míry nezaměstnanosti ovšem narušuje nárůst počtu nezaměstnaných osob rok a déle, tj. dlouhodobě nezaměstnaných. Ve čtvrtém čtvrtletí roku 2010 jejich podíl dosáhl 44,1 % (ČSÚ, 2010, 4. čtvrtletí), což je číslo blížící se polovině všech nezaměstnaných. Přetrvávající je vysoká míra nezaměstnanosti ve skupině osob se základním vzděláním (23,1 %) a mírně nadprůměrná je u osob se středním vzděláním bez maturity (8,1 %) (ČSÚ, 2010, 4. čtvrtletí). Nově se zvýšil i podíl nezaměstnaných ve věkové skupině let oproti podílu nezaměstnaných v dalších věkových skupinách, což signalizuje zhoršení postavení mladých na trhu práce. Nedobrovolná nezaměstnanost pro stát znamená nárůst výdajů na pokrytí základních potřeb nezaměstnaných, ale také riziko pro ty, kteří byli nedobrovolnou nezaměstnaností stiženi. Nedobrovolná nezaměstnanost jako sociální událost se vyznačuje svým nedobrovolným charakterem, schopností člověka pracovat, připraveností člověka k výkonu povolání a součinností s úřadem práce, který pomáhá nezaměstnanému s hledáním práce (Tomeš, 1996). Stát řeší nezaměstnanost tzv. aktivní politikou zaměstnanosti. Mezi hlavní nástroje aktivní politiky zaměstnanosti se řadí rekvalifikace, investiční pobídky, veřejně prospěšné práce, společensky účelná pracovní místa, příspěvek na zapracování a příspěvek při přechodu na nový podnikatelský program (Integrovaný portál MPSV, aktualizace ). Lze mezi ně přiřadit i dobrovolnictví (Tošner, Sozanská, 2005). Zřejmé je, že dobrovolnictví zatím nenabylo takové významnosti, aby ve výčtu prezentovaném na webových stránkách Ministerstva práce a sociálních věcí ČR [MPSV] nechybělo. Hlavními důvody současného stavu je patrně malý zájem úřadů práce o spolupráci s dobrovolnickými centry, nízká popularita dobrovolnictví mezi nezaměstnanými a převážně zdravotně sociální zaměření spolupracujících neziskových organizací, které zužuje nabídku dobrovolnických míst vhodných pro nezaměstnané. V následujícím textu čtenáři osvětlíme pojem dobrovolnictví, aplikaci české legislativní normy upravující dobrovolnictví na dobrovolnictví nezaměstnaných, dále nastíníme rizika nezaměstnanosti a výhody pramenící z dobrovolnictví pro samotné nezaměstnané i stát a úskalí provázející větší zapojení dobrovolnictví u skupiny nezaměstnaných. Poslední část příspěvku věnujeme analýze tuzemské zkušenosti s dobrovolnictvím nezaměstnaných. Rok 2011 byl vyhlášen Evropským rokem dobrovolníků a v souvislosti s tím si přejeme, aby dobrovolnictví v ČR dosáhlo většího rozvoje a prestiže, a to i v oblasti, se kterou zatím nebylo moc spojováno, a pokud ano, tak spíše v negativním 178

57 smyslu slova pramenícím z nepochopení ze strany možných vykonavatelů dobrovolnické práce, zákonodárců i některých úředníků státní správy. Dobrovolnictví Definic dobrovolnictví existuje mnoho a velmi se liší podrobností výčtu jednotlivých charakteristik. Ku příkladu Austrálie užívá 11 charakteristik k definování dobrovolnictví (Cordingley, 2000). Popisuje dobrovolnictví jako práci vykonávanou v neziskovém sektoru a pro neziskový sektor, která je přínosná jak pro samotného dobrovolníka, tak pro společnost, vždy dobrovolná ze strany vykonavatele, neplacená pro vykonavatele, neprováděná za cílem získat jiné dávky z penzijního systému či systému sociální podpory a vždy s možností výběru činnosti. Dobrovolnictví je zároveň chápáno jako legitimní možnost participovat na rozvoji společnosti a reagovat tak na lidské a environmentální potřeby, stejně tak jako na potřeby celé společnosti. Dobrovolnická práce není substitucí placeného zaměstnání a nemá tedy ohrozit pracovní pozici placeného personálu, respektuje práva, důstojnost a kulturu ostatních lidí a přispívá k rozvoji lidských práv a rovnosti mezi lidmi (Cordingley, 2000). Pojem a organizaci dobrovolnictví v ČR vymezuje zákon o dobrovolnické službě č. 198/2002 Sb., který vznikl během Mezinárodního roku dobrovolníků v roce 2001 a v platnost vstoupil v roce Zákon obsahuje a dále rozvíjí většinu z charakteristik, které k popisu dobrovolnictví uvádí Cordingley (2000). Paragraf 2 vymezuje okruh potřebných osob, kterým dobrovolník poskytuje službu, jmenovitě nezaměstnaným, sociálně slabým, zdravotně postiženým, seniorům, příslušníkům národnostních menšin, imigrantům, osobám po výkonu trestu odnětí svobody, drogově závislým, osobám trpícím domácím násilím a dětem. Kromě výčtu těchto osob dobrovolník také poskytuje pomoc při přírodních, ekologických nebo humanitárních katastrofách, zlepšování životního prostředí, zachování kulturního dědictví a při uskutečňování rozvojových programů a v rámci operací, projektů a programů mezinárodních organizací a institucí ( 2). Ačkoliv jsou nezaměstnaní zdůrazněni ve výčtu příjemců dobrovolnické služby, mohou být i vykonavateli dobrovolnické služby, nezaměstnanost není překážkou k dobrovolnictví. Dobrovolníkem se může stát osoba starší 15 let pro dobrovolnictví v tuzemsku a osoba starší 18 let pro dobrovolnictví v zahraničí. Dle délky trvání se v české legislativě dobrovolnická služba dělí na krátkodobou a dlouhodobou, což je služba trvající více než tři měsíce. Zákon definuje tři subjekty: dobrovolníka, přijímací a vysílací organizaci a náležitosti smlouvy, která se uzavírá na ochranu všech tří zúčastněných stran. Vysílací organizací je právnická osoba se sídlem v České republice, která dobrovolníky vybírá, eviduje, školí a uzavírá s nimi smlouvu o dobrovolnické službě ( 4), uzavírá smlouvu s přijímací organizací ( 8) a je akreditovaná Akreditační komisí ministerstva vnitra ( 6). Akreditace se uděluje na dobu tří let. V českých podmínkách je touto organizací dobrovolnické centrum. Seznam akreditovaných organizací, včetně anotací programů, na které byla akreditace udělena, je veřejně přístupný na webových stánkách ministerstva vnitra a slouží pro zájemce o dobrovolnou činnost, kteří se mohou na tyto organizace obrátit a nabídnout jim své schopnosti, dovednosti, zkušenosti a chuť vykonat prospěšnou činnost pro své bližní (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2010). Smlouva o dobrovolnické službě se uzavírá mezi dobrovolníkem a vysílací organizací ( 5), a to vždy písemně, pokud se jedná o dlouhodobou dobrovolnickou službu nebo krátkodobou dobrovolnickou službu vykonávanou v zahraničí. Podle povahy vykonávané dobrovolnické služby může vysílací organizace od dobrovolníka požadovat i výpis z Rejstříku trestu mladší tří měsíců a potvrzení o dobrovolníkově zdravotním stavu, též mladší tří měsíců. Vykonavateli dobrovolnické služby může být uděleno kapesné na krytí běžných výdajů na místě působení a náleží mu náhrady za cestovní výlohy. Z 5 zákona o dobrovolnické službě zároveň vyplývá, že dlouhodobá dobrovolnická služba může být za určitých podmínek započítána do doby důchodového pojištění, pokud dobrovolník pracuje průměrně 20 a více hodin týdně a vysílací organizace se zaváže hradit za dobrovolníka důchodové pojištění. Ze strany neziskové organizace jde tedy o projev svobodné vůle, ne povinnost. Uchazečům o zaměstnaní vedeným v evidenci úřadu práce a zároveň majícím nárok na podporu v nezaměstnanosti nebo pod- ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 179

58 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY poru při rekvalifikaci hradí důchodové pojištění stát ( 6, zákon č. 115/1995 Sb.). Pro přiznání podpory v nezaměstnanosti se doba dlouhodobé dobrovolnické služby počítá do náhradní doby zaměstnání v rozhodném období před vstupem do evidence úřadu práce (Integrovaný portál MPSV, aktualizace ). Vysílací organizace je dle 7 povinna sjednat pojištění pro svého dobrovolníka. Pojištění kryje odpovědnost škody na majetku a na zdraví, které se dobrovolník při výkonu dobrovolnické služby může dopustit, ale která mu zároveň může být způsobena. Nedobrovolná nezaměstnanost, její dopad na nezaměstnaného a výhody dobrovolnictví Nedobrovolná nezaměstnanost, jak bylo zmíněno, je stav, kdy člověk nemá placené zaměstnání, ale je připraven pracovat a zaměstnání si aktivně hledá. Dle délky trvání doby bez zaměstnání se nezaměstnanost rozlišuje na krátkodobou a dlouhodobou, pokud trvá déle než rok. Dlouhodobá nezaměstnanost je obzvláště nebezpečná, protože člověk po určité době ztrácí způsobilost být zaměstnán kvůli ztrátě kvalifikace (tzv. dekvalifikace), sociálních návyků (tzv. sociální zlenivění) a získání zvyku žít ze sociálních dávek (tzv. úpadek do sociální pasti) (Tomeš, 1996). Dlouhodobá nedobrovolná nezaměstnanost přináší kromě ekonomického i sociální riziko pro stát. Mezi rizikové skupiny obyvatel, které jsou nezaměstnaností nejvíce ohroženy, patří zejména absolventi škol, zvláště pak mladí lidé vyučení či se středním vzděláním, mladé ženy po rodičovské dovolené a lidé v předdůchodovém věku. Významnou skupinu tvoří i Romové, cizinci, lidé se změněnou pracovní schopností a lidé s handicapem (Königová, 2009, s. 11). Převládajícím typem nezaměstnanosti v ČR je strukturální nezaměstnanost, způsobená kvalifikačním a regionálním nesouladem mezi poptávkou a nabídkou pracovních míst. Nejrozšířenějším nástrojem aktivní politiky zaměstnanosti při řešení strukturální nezaměstnanosti je rekvalifikace. Dalším významným typem nezaměstnanosti v ČR je nezaměstnanost frikční, což je nezaměstnanost mezi dvěma zaměstnáními, která většinou není pro stát škodlivá a je přirozená. Nezaměstnanost absolventů lze též řadit mezi frikční nezaměstnanost (Zemánek, 2009). Kvůli přetrvávajícímu útlumu na trhu práce se však šance absolventů na rychlé zařazení do pracovního procesu zmenšují a je tedy možné, že i z nezaměstnaných absolventů se v současné době mohou rekrutovat dlouhodobě nezaměstnaní. Dobrovolnictví jako možnost uplatnit se v době bez placeného zaměstnání je dle našeho názoru ke zvážení právě v případech řešení strukturální nezaměstnanosti a nezaměstnanosti absolventů. Dobrovolnictví není substitucí placeného místa (Cordingley, 2000; zákon č. 198/2002 Sb.), ale může osobně i profesně pomoci nezaměstnanému, na kterého tíživý stav nezaměstnanosti doléhá, státu, kterému vznikají finanční výdaje spojené s řešením nezaměstnanosti, a v neposlední řadě i neziskovým organizacím, které by bez pomoci dobrovolníků byly jen těžko schopné fungovat. Z pohledu nezaměstnaného jednotlivce dobrovolnictví zamezuje ztrátě pracovních návyků, protože i dobrovolnická činnost vyžaduje pravidelnou docházku do místa výkonu služby a plnění pracovních povinností. V případě možnosti zvolit si dobrovolnické místo kvalifikačně blízké může dojít i k rozvoji kvalifikace nezaměstnaného. Nezaměstnaný vykonávající dobrovolnickou službu je též mezi lidmi, se kterými s největší pravděpodobností komunikuje a může se dozvědět o dalších možnostech pracovního uplatnění. Zkušenost s dobrovolnickou službou ovšem může nezaměstnanému prezentovat i úplně jinou oblast, než bylo jeho původní zaměstnání, a ukázat mu cestu, kudy se dál profesně ubírat (Königová, 2009). Udržení pracovních návyků, stejně tak jako možnost profesního růstu a získání kontaktů při hledání nového zaměstnání jsou pozitiva, která si nezaměstnaní mnohdy neuvědomují. Za dobrovolnickou prací vidí pouze činnost, kterou člověk provádí zdarma. Vyplynulo to z anketního šetření Königové (2009) u dvaceti nezaměstnaných metodou výběru vzorku snowball sampling v malém městě ( obyvatel) v kraji Vysočina. Výhod, které dobrovolnictví nezaměstnanému přináší, je mnohem více. Jsou v podstatě shodné s těmi, které popisuje Craig (2004) ve výzkumu dobrovolníků-seniorů, neboť lidé, kteří ztratili práci nebo si po úspěšném ukončení studia nemohou najít zaměstnání, se nacházejí v podobné situaci jako senioři, kteří odešli do důchodu. Všechny tři skupiny lidí ztrácejí s odchodem ze zaměstnaneckého poměru nebo 180

59 školy většinu vybudovaných vazeb s kolegy či se spolužáky a zároveň pro ně může být obtížnější vyplnit plán dne po letech zaběhnutého pracovního nebo školního režimu. Craig (2004) udává, že dobrovolnická činnost pomáhá člověku vytvořit náplň a rozvrh dne, smysl a důvod pro něco žít, dále také poskytuje pocit sounáležitosti s větší skupinou, osobní pohodu, naplnění získané vykonáváním práce a již zmiňované navázání nových vztahů. Nezaměstnaný vykonávající dobrovolnickou službu má tak mnohem menší šanci, že se pod tíhou stavu déletrvající nezaměstnanosti uchýlí k sociální patologii, například ke gamblerství a alkoholismu, které téměř vždy také vedou ke ztrátě člověku nejbližší podpůrné sociální sítě rodiny. Větší psychická vyrovnanost, kterou nezaměstnaný dobrovolník získává výkonem dobrovolnické služby, se tedy promítne i do kvality jeho rodinných vztahů a jeho nazírání na svět. Do výčtu přínosů dobrovolnictví nezaměstnaných se řadí i zabránění sociálnímu vyloučení, případně pomoc při opětovné integraci do společnosti (Tošner, Sozanská, 2005). Přínos dobrovolnictví vnímáme i v jiné než osobní rovině. Z pohledu výdajů státu spojených s řešením nezaměstnanosti může dobrovolnictví přispět i k rekvalifikaci nezaměstnaných, kteří za stávajících podmínek nemohou najít práci. Dobrovolnictví v ČR není dle našich informací hojně využívané při řešení nezaměstnanosti strukturální ani nezaměstnanosti absolventů a s největší pravděpodobností ještě méně jako forma či součást rekvalifikace. Nejznámějším a klienty nejpreferovanějším nástrojem aktivní politiky zaměstnanosti zůstává rekvalifikace. Dobrovolnická činnost přitom může být pro některé nezaměstnané i součástí rekvalifikace nebo přímo její substitucí. Na mysli máme substituci rekvalifikace, která spočívá spíše v získání pracovních dovedností než teoretických znalostí, a zároveň skupinu nezaměstnaných, kteří se kvůli svému věku necítí způsobilí k absolvování rekvalifikačního kurzu. Dle údajů MPSV v roce 2009 úspěšně prošlo rekvalifikací téměř nezaměstnaných z počtu asi nezaměstnaných, kterým v daném roce byla úřadem práce rekvalifikace zaplacena. Z počtu úspěšně rekvalifikovaných se více než osob podařilo v daném roce i umístit do placeného zaměstnání (MPSV, 2009, Statistiky...). Účinnost rekvalifikací tedy byla zhruba třetinová. Ceny rekvalifikačních kurzů se přitom pohybují od Kč za 140hodinový kurz na manikérku (EDU Agency, 2010) po Kč za 300hodinový kurz na řezníka (IVEX, aktualizace ). Tisková zpráva MPSV (2010) též uvádí, že celkový objem peněz směřovaný do rekvalifikace v roce 2009 dosáhl výše přes 388 milionů Kč. Když uvážíme, že pouze necelé třetině rekvalifikovaných se podařilo najít zaměstnání a doufáme, že díky rekvalifikaci a ne kvůli jiným okolnostem, více než čtvrt miliardy investované do rekvalifikací se vůbec nevyplatilo. Výzkum úspěšnosti programu dobrovolnictví nezaměstnaných v letech 2000 až 2002 přinesl informaci, že přibližně 30 procentům nezaměstnaným se během vykonávání dobrovolnické služby či do třech měsíců po jejím ukončení podařilo najít zaměstnání (Tutr, Novotný, 2007). Dobrovolnictví není zcela zadarmo, nehodí se pro všechny, ale věříme, že náklady spojené s výběrem, zaškolením a pojištěním jednoho dobrovolníka jsou menší než náklady na klasické rekvalifikační kurzy. Dobrovolníci přitom odvádějí práci, která je pro fungování společnosti prospěšná a dá se vyčíslit v penězích. Ku příkladu v roce 2006 všichni registrovaní dobrovolníci v ČR odpracovali celkem hodin, což odpovídalo částce 5,9 milionu Kč (Hladká, 2008). Je zřejmé, že by tato možnost rekvalifikace mohla oslovit jen úzkou skupinu nezaměstnaných lidí. Toto řešení se ovšem nabízí ke zvážení v době rozpočtových škrtů, neustále se zvyšujícího zadlužování země, nákladů na udržení štědrého sociálního státu a nárůstu dlouhodobé nezaměstnanosti. Další přínos dobrovolnictví vidíme v možnosti zprostředkovat první pracovní zkušenost nebo přímo nástupní praxi čerstvým absolventům škol a přispět tak k jejich konkurenceschopnosti na trhu práce a rychlejšímu startu pracovní kariéry. Za vykonání dobrovolnické služby v akreditovaném dobrovolnickém programu v rozsahu minimálně 50 hodin se v ČR podle nepsaného úzu uděluje dobrovolníkům certifikát o absolvování dobrovolnické služby. Certifikát může posloužit jako doklad o pracovní zkušenosti pro jakékoliv zaměstnání, o které se absolvent uchází. Pokud byla dobrovolnická služba vykonána v oboru podobném studovanému, může být čerstvým absolventům uznána jako nástupní praxe. V ideálním případě může dojít i k tomu, že absolventi vykonávající dobrovolnickou službu v jimi zvolené přijímací organiza- ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 181

60 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ci následně dostanou nabídnuto i placené pracovní místo, protože prokázali, že jejich docházka na pracoviště je pravidelná, včasná a v konkrétní práci jsou již zaškoleni. Zaškolení a proběhlá testovací doba jsou jistě nesmírnou výhodou oproti situaci, kdy k zaměstnavateli přichází na pohovor neznámý uchazeč, kterého po přijetí bude nutné zaškolit a otestovat. Pro srovnání, ve Velké Británii a Severním Irsku fungují akreditované dobrovolnické programy představující plný úvazek (myšleno 30 a více hodin) určené pro mladistvé a absolventy ve věkové skupině let, kteří nemají pracovní zkušenost a nárok na podporu v nezaměstnanosti. Účastníkům programů je úřadem práce vypláceno týdenní kapesné ve výši 60 liber na pokrytí cestovních nákladů, a to až do doby devíti odpracovaných měsíců (Department for Work and Pensions, 2006). Možná by podobný model k řešení nezaměstnanosti absolventů mohl fungovat i v ČR. Úskalí dobrovolnictví nezaměstnaných Kromě zjevných i domnělých osobních výhod i výhod pro stát je dobrovolnictví nezaměstnaných vystaveno mnoha úskalím, která ho zatím tvoří nepopulárním řešením v boji s nezaměstnaností. Ačkoliv dobrovolnictví může přinést pouze pozitiva nezaměstnaným, kteří se do něho zapojí, je tu skupina nezaměstnaných, která se do současného systému dobrovolnictví nehodí (např. nemají osobnostní vlohy nutné pro nabízené dobrovolnické pozice), nebo z důvodu záznamu v trestním rejstříku nemohou na dobrovolnictví participovat. To konstatuje i Metodický pokyn č. 1/2009 k limitům dobrovolnické služby u osob v hmotné nouzi. Dalším úskalím dobrovolnictví nezaměstnaných je malá informovanost a povědomí cílové skupiny, tedy nezaměstnaných, o dobrovolnictví a všem, co s ním souvisí. Jak zároveň v polovině roku 2009 ukázalo zavedení novely zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, někteří nezaměstnaní vidí v dobrovolnictví nutné zlo, které jim zabezpečí vyšší výměr příspěvku na živobytí, pokud na něho mají vzhledem ke svým posuzovaným příjmům a majetku nárok. Novela stanovila, že pokud nezaměstnaný vykonává veřejně prospěšnou práci ( 12, odst. 2c) pro obec nebo dobrovolnickou práci ( 12, odst. 2d) v akreditovaném dobrovolnickém programu ve výši minimálně 20 hodin měsíčně, je možné nezaměstnanému zvýšit částku příspěvku na živobytí o polovinu rozdílu mezi jeho existenčním a životním minimem. Příspěvek na živobytí v základní výměře činní Kč, což je částka existenčního minima (zákon č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu), životní minimum jednotlivce je Kč a polovina rozdílu mezi těmito částkami činí 553 Kč. Tento legislativní krok ze strany MPSV bohužel postavil dobrovolnickou práci na roveň obecně prospěšných prací a došlo k porušení základního prvku pro popis dobrovolnictví, a to že dobrovolnická služba je vykonávána bez nároku na odměnu. Po zavedení novely do praxe zaznamenala dobrovolnická centra skokový nárůst poptávky ze strany finančně motivovaných nezaměstnaných, což je navíc zatížilo. Úskalím je i protichůdnost zájmu participující neziskové organizace získat dobrovolníka na delší časový úsek a zájmu samotného úřadu práce umístit uchazeče o zaměstnání do zaměstnaneckého poměru v co nejkratší době. Dlouhodobost v trvání dobrovolnické služby pro jednu organizaci je důležitá zejména pro neziskové organizace zabývající se poskytováním sociálních služeb, kterých je více než participujících organizací zabývajících se ku příkladu kultivováním životního prostředí. V sociálních službách dobrovolníci často působí jako společníci obyvatel zařízení sociální péče či jako pomocné síly pedagogů v ústavních i neústavních zařízeních pro děti a mládež, což jsou pracovní pozice dlouhodobějšího rázu, vyžadující navázání silnějších vazeb mezi dobrovolníkem a klientem, déletrvající zácvik a čistý trestní rejstřík. Na druhou stranu existuje řada činností, ve kterých dobrovolníci nenavazují blízký a dlouhodobý kontakt s klientem, nevyžadují dlouhodobý zácvik a ty jsou zejména vhodné pro dobrovolnictví nezaměstnaných. Takovými činnostmi mohou být dobrovolnictví v nemocnicích na odděleních s akutními lůžky, péče o zeleň nemocnice, péče spojená s provozem sociálního šatníku, jednorázové sbírky, benefiční koncerty a výstavy, roznos propagačních letáků pro neziskovou organizaci, vytváření didaktických pomůcek (ku příkladu nahrávání mluveného textu pro nevidomé) nebo péče o knihy v městské knihovně. V ČR je stále otevřený prostor pro neziskové organizace zapojující dobrovolníky do výše popsaných pozic. 182

61 Dalším vnímaným úskalím dobrovolnictví nezaměstnaných je komunikace pracovníků úřadu práce s nezaměstnanými. Jak uvádí Tošner a Sozanská (2005), bariérou k rozvoji dobrovolnictví nezaměstnaných je nejasnost terminologie i role dobrovolníka při jednání s úřady práce. Věříme, že současný stav lze připisovat 40 letům komunistického režimu, kdy dobrovolníkem musel být každý jedinec, a že pouze větší osvěta konceptu dobrovolnictví může z dlouhodobého hlediska situaci vylepšit. S komunikací úzce souvisí včasnost nabídky dobrovolnictví skupině nezaměstnaných. Získat pro dobrovolnictví dlouhodobě nezaměstnaného člověka, který nikdy dobrovolnickou činnost nevykonával, je velmi těžké. Primárně by oslovovanou skupinou měli být krátkodobě nezaměstnaní, kteří stále mají pracovní návyky a zároveň vidinu toho, že se jim v brzké době podaří najít placené zaměstnání. Z pohledu vysílací organizace jsou nejlépe motivovanou skupinou dobrovolníků z řad nezaměstnaných čerství absolventi středních škol, matky navracející se do pracovního procesu po mateřské dovolené a lidé předdůchodového věku. Tyto skupiny nezaměstnaných jsou navíc plny entuziasmu, který na druhou stranu může chybět dlouhodobě nezaměstnaným a lidem z národnostních menšin nebo etnik, kterým je koncept dobrovolnictví vzdálený. Není ale na místě skupiny nezaměstnaných předem kastovat a je nutné zaměřit se na každého jednotlivce, který projeví zájem dozvědět se něco o dobrovolnictví. Posledním vnímaným úskalím je nedostatek mezinárodních i českých empirických výzkumů v oblasti dobrovolnictví nezaměstnaných a zároveň i malá propagace dosavadních úspěchů lokálně probíhajících programů, o kterých bude zmínka dále. Projekt dobrovolnictví nezaměstnaných, který v letech 2000 až 2002 probíhal v pěti regionech ČR, zapojil celkem 225 nezaměstnaných a ti odpracovali celkem hodin (Tošner, Sozanská, 2005). Mezi roky 2002 a 2011 se však změnila situace na trhu práce a bylo by dobré vytvořit novou studii úspěšnosti programu, včetně vypočtení průměrných nákladů na jednoho dobrovolníka, celkové množství hodin odvedených v jednotlivých letech nezaměstnanými dobrovolníky a finanční odhad jejich vykonané dobrovolnické práce. To jsou data, která všeobecně k dobrovolnictví v ČR spíše chybí a která by jistě přispěla k jeho propagaci. Dobrovolnictví nezaměstnaných v České republice Program dobrovolnictví nezaměstnaných není v ČR novinkou, ačkoliv z hlediska familiárnosti zůstává spíše neviditelným. Centrum pro komunitní práci střední Moravy se sídlem v Přerově, spolu s národním dobrovolnickým centrem Hestia, zahájilo program dobrovolnictví nezaměstnaných už v roce 2001 (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2009). V roce 2001 byl projekt určen výhradně nezaměstnaným z města Přerov. V roce 2003 došlo pod názvem Dobrovolnictví na střední Moravě k rozšíření programu do dvou sousedních měst a dále k postupnému rozšíření skupin dobrovolníků. Projekt Dobrovolnictví nezaměstnaných se následně rozvinul i v Charitě Zábřeh (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2009). Informace o obou již proběhlých projektech jsme ovšem nenašly na webových stránkách žádné ze zmíněných organizací, ale pouze jako doplňkovou informaci o organizacích, kterým byla udělena akreditace na dobrovolnictví v roce 2009 na jiný typ programu. Z přibližně 320 udělených akreditací na dobrovolnickou činnost v letech 2003 až 2010, které byly uděleny odhadem 160 různým neziskovým organizacím, jen zhruba jedna šestina (asi 52) programů zmiňuje v sekci cílová skupina nezaměstnané (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008/I, 2008/II, 2009, 2010). V některých z 52 případů je ovšem obtížné se dovtípit, zda je dobrovolnický program cílený na nezaměstnané jako vykonavatele nebo jako příjemce dobrovolnické služby, protože cílová skupina projektu je vyplněna v souladu s cílovou skupinou definovanou v 2, odst. 1a zákona č. 198/2002 Sb., o dobrovolnické službě. V některých případech, a těch je více než polovina, je tato formulace tak nejasná, že je těžké najít v obecnosti anotace programu jakoukoliv návaznost mezi nezaměstnanými jako jednou z cílových skupin projektu a obsahem tohoto stručného představení programu. Nezaměstnaní jsou z pohledu pisatele anotace skupinou dobrovolníků jako zaměstnaní či studující, což ztěžuje hledání člověku, který chce zmapovat současný stav dobrovolnictví nezaměstnaných v ČR. Zdá se tedy, že ve zkoumaném období bylo akreditováno pouze sedm projektů neziskových organizací, které v době udělení akreditace měly navázanou spolupráci ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 183

62 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY s místními úřady práce při získávání dobrovolníků nebo spolupráci plánovaly. Stejné množství organizací v akreditační anotaci programu uvedlo, že jejich organizace již nezaměstnané jako dobrovolníky přijímá. Přibližně stejná skupina akreditovaných programů se zaměřila na pomoc nezaměstnaným. Příkladem takového programu je program Dobrovolníci v přechodném zaměstnání pardubického občanského sdružení SKP-Centrum (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2007). Tento program hledá dobrovolníky z řad osob jiných než nezaměstnaných pro mentorování nezaměstnaných, konkrétně mladých lidí vracejících se z výkonu trestu, s cílem pomoci se zvýšením jejich kvalifikace, nalezením a udržením zaměstnání. Podobným příkladem je i program plzeňské Diakonie Českobratrské církve evangelické, které hledá dobrovolníky pro tréninkový pracovní program pro dospělé lidi s mentálním postižením Kavárna a čajovna Kačaba (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2008/II). Pomoc lidem s mentálním postižením v nácviku provádění činností spojených s chodem kavárny je v podstatě možností jejich pozdějšího pracovního zařazení, tedy získání kvalifikace nebo rekvalifikace. Vzhledem k tomu, že se akreditace uděluje na tři roky, by v současné době podle akreditačních informací mělo být po ČR realizováno nebo právě dokončováno asi 15 projektů zapojujících mimo jiné nezaměstnané nebo plánující zapojení nezaměstnaných jako dobrovolníků. Možné ovšem je, že programů je více, ale kvůli obecnosti anotace v seznamu akreditací je nemáme šanci detekovat. Jediné projekty zaměřené výlučně na dobrovolnickou činnost nezaměstnaných uskutečňuje od roku 2009 Charita Zábřeh a od roku 2010 i Dobrovolnické centrum Vysočina z Nového Města na Moravě. První z projektů je koncipován jako vzdělávací a má pomoci nezaměstnaným získat nové dovednosti. Nezaměstnaným je nabídnuta činnost v oblasti ochrany památek a kulturního dědictví. Podílet se tak mohou na obnově a zdokumentování kapliček, na pořádání dobročinných sbírek, organizování kulturních akcí a na obnově naučných stezek (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2009, str. 64). V druhém z projektů je nezaměstnaným nabídnuta dobrovolnická činnost v sociálních službách v okrese Žďár nad Sázavou, např. v domově pro duchovní či Hospicovém hnutí Vysočina (Ministerstvo vnitra ČR, Dobrovolnická služba, 2010). Z dalších současných projektů zapojujících i nezaměstnané zmiňujeme pomoc seniorům (ADRA Prostějov, Střed Třebíč), podíl na organizaci filmového festivalu Jeden svět (Člověk v tísni), aktivizační volnočasový program pro mládež (Salesiáni Dona Boska), sociální kontakt s lidmi s duševním onemocněním (Diakonie Praha) a sociální kontakt s obyvateli zařízení sociální péče a též s dětskými obyvateli. Tento výčet demonstruje predominantní zdravotně sociální zaměření neziskových organizací zapojujících i nezaměstnané, ale zároveň i oblasti dobrovolnictví, které mohou v tuzemských podmínkách oslovit lidi, pro které přímá práce s klientem není vhodná. Informace získané pročtením seznamů udělených akreditací slouží jako ilustrace vývoje a současného stavu dobrovolnictví nezaměstnaných v tuzemsku. Nejdetailnější informaci o programu dobrovolnictví nezaměstnaných v ČR pro případné participující neziskové organizace poskytuje Hestia, národní dobrovolnické centrum, ve formě zkrácené a panem Tošnerem okomentované absolventské práce paní Slezákové (Tošner, 2003), popisující rozvoj programu v Kroměříži v letech 2000 a Zde se program rozvinul spoluprací kroměřížského dobrovolnického centra Spektrum, o. s., místního úřadu práce, Hestie a několika přijímacích organizací, zejména z oblasti poskytovatelů sociálních služeb. V Kroměříži bylo v roce 2000 zapojeno sedm nezaměstnaných absolventů patrně kvůli započetí programu až v poslední třetině roku. V roce 2001 se do programu zapojilo 43 nezaměstnaných, celkem odsloužili hodin a bylo jim vydáno 16 certifikátů o vykonání alespoň 50 hodin dobrovolnické služby (Tošner, 2003, s. 9). Lze říci, že program byl úspěšný. Detailně popsaná metodika zavádění programu dobrovolnictví nezaměstnaných do praxe, včetně práce se samotnými dobrovolníky a vzory smluv uzavíraných s přijímací organizací může posloužit ostatním neziskových organizacím majícím zájem stejný program rozšířit ve svém geografickém poli působnosti. Zatímco v prvopočátku se kroměřížský program zaměřoval zejména na absolventy, v roce 2002 rozšířil okruh nezaměstnaných osob i na matky vracející se z rodičovské dovolené a lidi v předdůchodovém věku, což je stále velmi aktuální spektrum nezaměstnaných a navíc těch, kteří jsou nejvíce motivováni. 184

63 ZÁVĚR V příspěvku jsme čtenáře seznámily s dobrovolnictvím tak, jak má být chápáno a jak je ošetřeno v české legislativě. Na několika příkladech jsme demonstrovaly výhody využití dobrovolnictví jako jednoho z nástrojů aktivní politiky zaměstnanosti, výhody plynoucí pro samotného nezaměstnaného, který se rozhodne věnovat dobrovolnické činnosti, a úskalí, která dobrovolnictví nezaměstnaných v současné době provází. Dobrovolnictví nezaměstnaných v České republice již funguje zhruba deset let, ale není mezi lidmi známým a hojně preferovaným prostředkem k řešení nezaměstnanosti. Programy zapojující nezaměstnané se realizují pouze na lokální úrovni a zatím nebyly zpracovány výzkumy k ověření jejich účinnosti a prospěšnosti. Domníváme se, že větší popularizace dobrovolnictví ze strany státu a potažmo úřadů práce by pomohla dobrovolnictví nezaměstnaných stát se známějším a více preferovaným konceptem, ať už jako smysluplná činnost k překlenutí doby bez zaměstnání či jako nástupní praxe nebo cesta k rekvalifikaci. Propagaci dobrovolnictví by pomohlo například vytvoření jednoduché brožurky, s kterou by mohli pracovat pracovníci úřadu práce a sociální pracovníci tak jako ve Velké Británii a Severním Irsku (Department for Work and Pensions, 2006). Domníváme se, že propagaci dobrovolnictví nezaměstnaných by pomohla i reklamní kampaň ve formě televizního šotu nebo reportáže, protože televize je častým společníkem lidí bez zaměstnání. Informační plakátky vysvětlující dobrovolnictví a hlavně ty z výhod, které si nezaměstnaní většinou neuvědomují, by mohly být vyvěšeny na všech úřadech práce a správách sociálního zabezpečení. Pro nezainteresovanou veřejnost by bylo dobré vyzdvihnout finanční hodnotu práce, kterou dobrovolníci z řad nezaměstnaných ročně odvedou, a porovnat ji s průměrnými náklady na jednotlivce, které vznikají státu v souvislosti s řešením nezaměstnanosti. Domníváme se, že dobrovolnictví má velký potenciál, který je v ČR nutný teprve rozvinout. LITERATURA CORDINGLEY, S.: The Definition and Principles of Volunteering, A Framework for Public Policy, Chapter 6. In: Volunteers and Volunteering. J. Warburton & M. Oppenheimer. The Federation Press. 2000, p CRAIG, G.: Citizenship, Exclusion and Older People. Journal of Social Policy, 2004, vol. 33, no 1, p ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD: Rychlé informace, Odvětvově diferenciovaný vývoj zaměstnanosti, Zaměstnanost a nezaměstnanost v ČR podle výsledků VŠPS 4. čtvrtletí 2008 [online] [cit ]. Dostupné z czam doc ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD: Rychlé informace, Historicky nejvyšší meziroční pokles zaměstnanosti, Zaměstnanost a nezaměstnanost podle výsledků VŠPS 1. čtvrtletí 2010 [online] [cit ]. Dostupné z czam doc ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD: Rychlé informace, Zhoršení postavení mladých osob na trhu práce, Zaměstnanost a nezaměstnanost podle výsledků VŠPS 4. čtvrtletí 2010 [online] [cit ]. Dostupné z czso.cz/csu/csu.nsf/informace/czam doc DEPARTMENT FOR WORK AND PENSIONS NORTHERN IRELAND: A Guide to Volunteering While on Benefits [online] [cit ]. Dostupné z D1C7064B-561C ED-77AF8CEEDA93/0/ VG12006.pdf EDU AGENCY: Rekvalifikační kurzy, Přehled nabízených rekvalifikačních kurzů, Manikúra a nehtová modeláž [online]. [cit ]. Dostupné z HLADKÁ, M.: Význam dobrovolnictví jako specifického lidského zdroje, 2008 [online]. [cit ]. Dostupné z Konference_Pardubice_Hladka.pdf INTEGROVANÝ PORTÁL MINISTERSTVA PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR: Aktivní politika zaměstnanosti a zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti [online] [cit ]. Dostupné z dotace/apz INTEGROVANÝ PORTÁL MINISTERSTVA PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR: Základní práva a povinnosti uchazeče a zájemce o zaměstnání, [online] [cit ]. Dostupné z sz/obcane/pravpov_uch IVEX. Nabídka rekvalifikačních kurzů pro období zima a jaro 2010 [online] [cit ]. Dostupné z KÖNIGOVÁ, P.: Dobrovolnická činnost jako možná prevence patologických důsledků dlouhodobé nezaměstnanosti. Třebíč, 2009, 82 s. Bakalářská práce na Západomoravské vysoké škole v Třebíči. Vedoucí bakalářské práce Michaela Kabelková. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR: Díky úřadům práce se v roce 2009 rekvalifikovalo téměř lidí, tisková zpráva [online] [cit ]. Dostupné z finance/ diky-uradum-prace-se-v-roce rekvalifikovalo-temer lidi-/ MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR: Statistiky o rekvalifikacích, Uchazeči po rekvalifikacích 2. čtvrtletí, v celé ČR za 4. čtvrtletí 2009 [online] [cit ]. Dostupné z: stat/rek/?_piref37_ _37_241135_ statse= &_piref37_ _37_241135_ statsk= &_piref37_ _37_241135_2 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 185

64 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY send=send&_piref37_ _37_241135_ stat= &_piref37_ _37_241135_ obdobi=4&_piref37_ _37_241135_ rok=2009&_piref37_ _37_241135_ uzemi =1000&ok=Vybrat MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR: Metodický pokyn č. 1/2009 k limitům využití dobrovolnické služby u osob v hmotné nouzi [online] [cit ]. Dostupné z x= MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2003 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2004 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2005 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2006 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2007 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2008/I [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2008/II [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2009 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx MINISTERSTVO VNITRA ČR: Dobrovolnická služba, Seznam akreditovaných projektů, rok 2010 [online]. [cit ]. Dostupné z seznam-akreditovanych-organizaci.aspx TOMEŠ, I.: Sociální politika: teorie a mezinárodní zkušenost. Praha: Socioklub, 1996, s TOŠNER, J.: Výtah z absolventské práce Kamily Slezákové na Obchodní akademii a Vyšší škole sociální v Ostravě-Mariánských Horách v roce 2002, 2003 [online]. [cit ]. Dostupné z pruvodce.shtml TOŠNER, J., SOZANSKÁ, O.: Metodika dobrovolnictví nezaměstnaných z hlediska projektů Job Rotation. Praha: HESTIA, 2005 [online]. [cit ]. Dostupné z TUTR, V., NOVOTNÝ, M.: Metodika dobrovolnictví v sociálních službách pracujících s klienty ohroženými exekucí, 2007 [online]. [cit ]. Dostupné z: Zákon č. 115/1995 Sb. ze dne 30. června 1995, o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 198/ 2002 Sb. ze dne 24. dubna 2002, o dobrovolnické službě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 110/ 2006 Sb. ze dne 14. března 2006, o životním a existenčním minimu. Zákon č. 111/ 2006 Sb. ze dne 14. března 2006, o pomoci v hmotné nouzi. ZEMÁNEK, J.: 10. lekce ekonomie [online] [cit ]. Dostupné z ekonomie-clanky.php?type=lekce10 Michaela Kabelková, Petra Königová misakabelkova@yahoo.com, mkabelk@clemson.edu 186

65 ORIGINAL ARTICLE VLIV PRÁCE NA ZDRAVÍ MIGRANTŮ PŘÍSLUŠNÍKŮ MONGOLSKÉ MENŠINY V ČESKÉ REPUBLICE Effects of work on health of members of the Mongolian minority in the Czech Republic Marie Jelínková ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Multikulturní centrum Praha Summary In all the advanced countries, there is a higher frequency of occupational injuries in foreigners compared to the majority population. The foreigners are not exposed to a significantly higher health risk during their employment, but the nature of the work performed by them contributes to the risk. Given the fact that foreigners account for nearly 3% of the total frequency of occupational injuries in the Czech Republic, based on certain investigations, it is possible to believe that the occurrence of their injuries is actually considerably higher and the injuries are considerably more frequent. A similar situation can also be expected in occupational diseases. The qualitative examination performed among the Mongolian population in the Czech Republic concerning the occupational effects on the health of migrants presented here is based on this hypothesis. The primary target of the present study was an analysis of occupational effects on the health of Mongolian migrants followed and relationships of these findings to available information on foreigners and occupational safety. The secondary target was finding of relationships between impacts of the work on the health and type of employment or condition of stay of the migrants. The data obtained are based on information from thirty-six semi-structured interviews with Mongolian migrants, which were analyzed by an analytical coding procedure in terms of grounded theory. The results supported the fact that a considerable proportion (almost two thirds) of the migrants followed worked under conditions endangering the health according to their own opinions. Injuries of limbs occurred most frequently, cases of poisoning from inhaled vapours of adhesives or frostbites being also frequent. In terms of the work and health a group of migrants employed through the mediation of agencies exerted most problems. In general, in addition to health consequences, occupational injuries or effects of work on the migrant health also included considerable problems for the stay of migrants in the Czech Republic, most frequently resulting in departure from the country or stay without the visa. Key words: occupational effects migration health insurance attitude to health care foreigners Mongolians Souhrn Ve všech vyspělých zemích dochází k vyšší pracovní úrazovosti cizinců, než je tomu u majoritních populací. Cizinci přitom nejsou vystaveni signifikantně výraznějšímu zdravotnímu ohrožení v práci, ale na nebezpečnosti jejich práce se podílí charakter práce, kterou vykonávají. Přestože se cizinci na celkové pracovní úrazovosti v ČR podílejí necelými 3 %, lze se na základě různých šetření domnívat, Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 187

66 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY et al., 2009). To, že právě pracovní uplatnění cizinců vede k větší úrazovosti rovněž v České republice, ukazují i existující české analýzy. Například Hrubá (2009) poukazuje na to, že zaměstnavatelé z pohledu kontrolní činnosti nečiní z perspektivy bezpečnosti práce rozdíly mezi občany ČR a cizinci. K podobným závěrům dochází i Dobiášová a kol. (2004), která na základě kvantitativního šetření navíc ale konstatuje, že u cizinců dochází až k trojnásobně větší pracovní úrazovosti na pracovišti než u Čechů. Empirický výzkum (ibid.) tak poukazuje na zásadní, ve statistikách nepodchycený rozdíl v pracovní úrazovosti mezi Čechy a cizinci s tím, že až polovina cizinců s vízem nad 90 dnů se zranila na pracovišti, zatímco ze sledovaných Čechů se zranila pouze necelá šestina. Povinnosti zaměstnavatelů a zaměstnanců při vzniku pracovního úrazu jsou definovány v zákoníku práce a způsob hlášení stanoví nařízení vlády č. 494/2001 Sb. Různé výzkumné sondy však poukazují na to, že i přes povinné hlášení pracovních úrazů je registrovaná úrazovost cizinců zřetelně vyšší a skutečných úrazů je výrazně více (Dobiášová, Hnilicová, 2009). Tuto hypotézu potvrzují také níže analyzovaná kvalitativní data o mongolských pracovních migrantech. Lze se domnívat, že se na důvodech vyšší úrazovosti cizinců (jedno zda statisticky podchycené, či nikoli) podílí mimo výše uvedených skutečností (3D zaměstnání, ale i možné nedože úrazovost cizinců je zřetelně vyšší a skutečných úrazů je výrazně více. Podobnou situaci lze očekávat i u nemocí z povolání. Předkládané kvalitativní šetření mezi mongolskou populací v ČR o vlivu práce na zdraví migrantů tak vychází z této hypotézy. Primárním cílem této studie bylo analyzovat vliv práce na zdraví sledovaných mongolských migrantů a vztáhnout tato zjištění k dostupným informacím o cizincích a bezpečnosti práce. Sekundárním cílem bylo zachytit vztah mezi zdravotními dopady práce a pracovním uplatněním či pobytovým statusem migrantů. Zjištěná data vyplývají z třiceti šesti polostrukturovaných rozhovorů s mongolskými migranty, které byly v duchu grounded theory analyzovány postupem analytického kódování. Výsledky potvrdily, že značná část (téměř dvě třetiny) sledovaných migrantů pracovala podle svého subjektivního hodnocení ve zdraví ohrožujících podmínkách. Nejčastěji docházelo k úrazům končetin, časté byly i otravy z dýchání výparů lepidel či omrzliny. Jako nejproblémovější z pohledu práce a zdraví se ukázala skupina migrantů, která získala zaměstnání prostřednictvím zprostředkovatelských agentur. Pracovní úrazy, respektive vliv práce na zdraví migrantů obecně s sebou nesl mimo zdravotních problémů i dalekosáhlé důsledky pro pobyt migrantů v ČR, kterými byly nejčastěji odjezd ze země nebo pobyt bez oprávnění k pobytu. Klíčová slova: vliv práce migrace zdravotní pojištění přístup ke zdravotní péči cizinci Mongolové ÚVOD Přestože Státní úřad inspekce práce (SÚIP) zaznamenává dlouhodobě pokles pracovních úrazů v ČR 1, vyvíjí se trend pracovních úrazů u migrantů jinak. Do roku 2007 jejich počet podle dat SÚIP strmě narůstal až k nahlášeným úrazům v roce 2007, v následujících letech však rovněž došlo k poklesu (na 924 v roce 2009). Úrazovost cizinců se přitom na celkové evidované pracovní úrazovosti pohybuje pouze mezi 2 až 3 % (např. v roce 2007 se jednalo o 2,8 %, v roce 2009 pak o 2,2 %). Ostatně (ponecháme-li stranou porod a těhotenství) právě pracovní úrazy tvoří nejčastější příčinu hospitalizace cizinců (Dobiášová, Hnilicová, 2009) 2. Jak uvádí zpráva Migrant workers and occupational health and safety (2008), dochází u cizinců ve všech vyspělých zemích k vyšší pracovní úrazovosti, než je tomu u majoritních populací. Cizinci však nejsou vystaveni signifikantně výraznějšímu zdravotnímu ohrožení v práci než majoritní společnost. Na (ne) bezpečnosti jejich práce se mnohem více podílí právě charakter práce, kterou vykonávají. Migranti většinou nacházejí uplatnění v tzv. 3D zaměstnáních (dirty, dangerous, demanding špinavé, nebezpečné, vyčerpávající), pro které jsou charakteristické náročné pracovní podmínky, vyšší míra nebezpečí úrazu (např. stavby) a někdy i problémové pracovní prostředí (Jandl 188

67 držování pracovněprávních podmínek zaměstnávání atp.) i fakt, že cizinci nejsou poučeni o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci i kvůli jazykové bariéře (Ruiz, 2009). Na vyšší pracovní úrazovost cizinců mají vliv různé, u Čechů méně běžné, druhy zaměstnávání cizinců, zejména se jedná o agenturní zaměstnávání, kdy si firma pracovníky od pracovních agentur pouze najímá. Agenturní zaměstnání, jehož smysl umožňoval podnikům flexibilně měnit počet zaměstnanců, je přitom pro cizince s dlouhodobým pobytem, kteří pracují jako zaměstnanci, poměrně nevýhodné. Cizinci ze třetích zemí jsou výrazně více ohroženi ztrátou zaměstnání a tedy i možností pobytu na území ČR, ztížený je i jejich přístup k dovolání se pracovních práv. Vzhledem k dosud v ČR neexistující trestní odpovědnosti právních osob (tj. v tomto případě zprostředkovatelských agentur, které poměrně často zanikají 3 ) a faktu, že na rozdíl od často aplikované praxe v zahraničí (např. Velká Británie) nenese konečný odběratel (tj. pronajímající si podnik) žádnou zodpovědnost za situaci pronajatých pracovníků, je postavení agenturních pracovníků oproti běžným zaměstnancům výrazně zranitelnější 4. Přestože v případě agenturního zaměstnávání nesmí být pracovní a mzdové podmínky horší než pracovní podmínky kmenových pracovníků (viz 308 a 309 zákoníku práce), poznatky z praxe poukazují na to, že toto pravidlo je porušováno (Pechová, 2007; Zpráva Veřejného ochránce práv, 2007/2; Daňková, 2010) a že agenturní pracovníci nebývají například vybaveni stejnými ochrannými pomůckami jako zaměstnanci kmenoví či nejsou srozumitelně poučeni o bezpečnosti práce. Jiný systém, který je pro migranty ze zkoumaných perspektiv rovněž nevýhodný, je tzv. klientský systém, ve kterém na vrcholu pomyslné pyramidy moci stojí organizovaný zločin, na spodním stupni jsou imigranti, kteří celý systém sytí ekonomickými prostředky svou mzdou a mezi těmito dvěma skupinami jako hlavní mediátoři stojí klienti (Nekorjak, 2009, s. 3). Přestože klientský systém je charakteristický především pro ukrajinskou migraci, přejali ho v různé míře a různých obměnách i jiné skupiny migrantů. Typický však zůstává vztah (nucené) závislosti migrantů na klientech, kteří určují často vysoce neuspokojivé podmínky práce i života migrantů v ČR. V současnosti však neexistuje výzkum, který by v ČR porovnával míru bezpečnosti práce z pohledu různého způsobu zaměstnávání cizinců. Zahraniční studie a částečně i statistiky úrazovosti v ČR (McKay et al., 2006; nepublikovaná data SÚIP, 2010) však výrazně vyšší míru pracovních úrazů (včetně smrtelných), kterou s sebou tyto formy zaměstnávání nesou, prokázaly. Například v roce 2010 došlo k nejvyššímu počtu smrtelných pracovních úrazů (21 %) ve stavebnictví, z těchto smrtelných úrazů připadla třetina (32 %) na cizince, kteří byli většinou agenturními zaměstnanci (SÚIP, 2010). Co se týče migrantů bez oprávnění k pobytu a neoprávněných pracovních aktivit cizinců celkem, neexistuje v současnosti v ČR žádná komplexnější studie o jejich zdravotním stavu a vlivu práce na něj. Dostupná data (Čermák, Dzůrová, 2008; Drbohlav et al., 2008) naznačují poměrnou spokojenost se zdravotním stavem u této skupiny migrantů, ale vysokou náročnost práce včetně významné míry vykořisťování. Tato data tak korespondují s opakovanými zjištěními o tom, že neregulérní migranti (zejména v prvních letech) jsou mladší a zdravější, ale v práci jsou naopak vystaveni vyššímu pracovnímu nebezpečí (Karl-Trummer et al., 2009). Smith et al. (2005) navíc poukazuje na to, že u migrantů bez oprávnění k pobytu je navíc výrazně pravděpodobnější, že v případě nabízené práce přistoupí v porovnání s ostatními na méně bezpečné pracovní podmínky. Vliv práce na zdraví nelze redukovat pouze na pracovní úrazy, které v ČR monitoruje SÚIP. Podobnou, snad ještě hůře zachytitelnou kategorii tvoří například nemoci z povolání, kterými se zabývají orgány veřejného zdraví (hygienická služba). Kromě pracovních úrazů je třeba přihlížet k celé řadě faktorů, zejména se jedná o míru pracovního nasazení (především počet odpracovaných hodin, druh a charakter práce), stres (což je faktor, kterému nejsou vystaveni pouze cizinci pracující v ČR, ale v různé míře i zaměstnaní občané ČR a OSVČ podnikající v ČR), dále i hygienické podmínky na pracovišti, přístup k ochranným pracovním pomůckám atp. Zejména u migrantů hraje v této oblasti specifickou roli i přístup ke zdravotnímu pojištění, kdy existují rozsáhlé nelegální aktivity vybraných zaměstnavatelů, kterými se vyhýbají platbě zdravotního pojištění především u cizinců pracujících v 3D oborech, a dostupnost zdravotní péče ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 189

68 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY obecně. Na tomto faktu se podílí i novela zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, v platném znění, s účinností od , která oproti návrhům obsaženým v Koncepcích integrace cizinců (viz usnesení vlády č. 126/2007 a č. 259/2008) nezahrnula vybrané skupiny cizinců (OSVČ, děti) do registru veřejného zdravotního pojištění, ale nově zavedla povinnost platit si pouze tzv. komerční komplexní zdravotní pojištění, které je dlouhodobě kritizováno za vysoké množství pojistných výluk. Další část textu se blíže věnuje vlivu práce na zdraví mongolských migrantů, přičemž se jej snaží analyzovat v celé komplexnosti právě uvedených faktorů. Nejprve obecně seznamuje s charakterem mongolské migrace do České republiky, dále představuje východiska provedeného výzkumu mezi mongolskými pracovními migranty v ČR a jeho zjištění. Informace k mongolské migraci V letech došlo k prudkému nárůstu mongolské migrace do ČR a počet legálně pobývajících Mongolů v ČR dosáhl téměř devíti tisíc (Cizinci v ČR, 2010), reálný počet Mongolů byl pravděpodobně vzhledem k populaci těch, kteří na území ČR pobývali bez oprávnění k pobytu, výrazně vyšší (Drbohlav et al., 2008). Mongolská migrace do ČR navazovala na dlouhodobou tradici československo-mongolských vztahů, které byly po r intenzivně rozvíjeny formou studijních a pracovních stáží. Po roce 1989 počet Mongolů v ČR narůstal zprvu pouze pozvolně, nicméně vysoká poptávka po pracovní síle ze strany ČR, neuspokojivá výše výdělku v Mongolsku, nastavení české migrační politiky, dobré jméno ČR v Mongolsku, migrační historie, existence českého zastupitelského úřadu v Ulánbátaru, kontakty v ČR a aktivní role zprostředkovatelů se ukázaly jako významné pull a push faktory 5 pro nárůst mongolské migrace do ČR. Většina Mongolů přijížděla v době největšího nárůstu mongolské migrace do ČR legálně za účelem zaměstnání (Jelínková, 2008), museli tedy doložit potvrzení či příslib od úřadu práce o zaměstnání na pozici, která byla neobsaditelná občany ČR či EU (více k podmínkám viz zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců). Typické bylo, že jejich cesta byla organizována formálním nebo neformálním zprostředkovatelem. Vysoká závislost na zprostředkovatelích a zaměstnavatelích, administrativní náročnost a nedostatek informací vedly u významného počtu z nich k tomu, že si nebyli schopni udržet v ČR legální status (Drbohlav et al., 2008). CÍLE Primárním cílem výzkumu bylo analyzovat vliv práce na zdraví sledovaných mongolských migrantů a vztáhnout tato zjištění k dostupným informacím o cizincích a bezpečnosti práce. Sekundárním cílem bylo zachytit vztah mezi zdravotními dopady práce a pracovním uplatněním či pobytovým statusem migrantů. Výzkum vycházel z hypotézy, že případné zaznamenané zdravotní úrazy mongolských migrantů nebyly zachyceny ve statistikách úrazovosti. METODIKA Data v tomto výzkumu vyplývají z analýzy třiceti šesti polostrukturovaných rozhovorů s mongolskými migranty, které proběhly v letech 2007 a Při výběru respondentů bylo postupováno metodou sněhové koule (Miovský, 2003), při které byl použit účelový výběr. Cílem bylo postihnout co nejpestřejší škálu příběhů mongolských migrantů v ČR. Zahrnuty proto byly i netypické případy migrace (Silverman, 2000), respondenti s nejrůznější délkou a druhem pobytu, ekonomickým uplatněním, rodinným životem i životní strategií. Z důvodu ochrany citlivých údajů jsou jména respondentů v této práci změněna. Většina rozhovorů proběhla za přítomnosti tlumočníka. Struktura kladených otázek byla zvolena tak, aby komplexně mapovala mongolskou migraci do ČR a důležité aspekty života Mongolů v ČR. Při rozhovorech byl kladen důraz na to, aby předem připravená struktura otázek nevedla k tematické separaci a vyprávění respondentů neomezovala. Sebraná data byla roztříděna podle vybraných témat (Flick, 1995), nejednalo se tedy ještě o analytické kódy jako takové. V tomto se tedy částečně práce s daty odchyluje od tzv. zakotvené teorie grounded theory (Strauss, Corbin, 1990), na které je práce s kvalitativními daty založena. Po tomto uspořádání následovalo podrobnější analytické kódování s cílem zachytit významy, které se vztahují ke zkoumaným jevům. Na rodině kódů, která se vztahuje k tématu zdraví a práce, je postavena následující část tohoto článku. Co se týče zkoumaného vlivu práce na zdraví, dotýkaly se rozhovory těchto témat: druh práce; pracovní podmínky (pracovní doba, 190

69 ochranné pomůcky, pracovní prostředí); náročnost práce (fyzická i psychická); zhodnocení vlivu práce na zdraví; změna práce; důvody změny práce; reakce na případné zdravotní problémy plynoucí z pracovního uplatnění, hlášení zdravotních obtíží a jejich léčba. V některých případech respondenti sami ze své iniciativy vyprávěli i o situaci rodinných příslušníků či známých; v těchto nepříliš častých odbočkách rozhovoru měli tendenci zmiňovat spíše negativní zkušenosti. Jak je naznačeno výše, snahou bylo respondenty nechat vyprávět samotné a klást spíše usměrňující otázky. Charakteristika dat Ve zkoumaném souboru respondentů převažovaly ženy, ovšem pouze mírně, což je pro mongolskou migraci do ČR typické, z 36 respondentů tak bylo 20 žen a 16 mužů. Téměř polovina respondentů (n = 16) pobývala v době výzkumu bez oprávnění k pobytu (oprávnění k pobytu však v převážné většině ztratili několik měsíců před realizací rozhovoru). Zbylých dvacet respondentů oprávnění k pobytu i k práci mělo. Většina respondentů měla střední nebo vyšší vzdělání a rovněž většina respondentů pobývala v době rozhovoru na území ČR méně než dva roky a přijela na základě dlouhodobého víza za účelem zaměstnání. Většina respondentů pracovala ve zpracovatelském (zejména kožedělném) průmyslu (n = 12), dále v pohostinství a potravinářském průmyslu (n = 7), zbytek pak v ostatních odvětvích jako stavebnictví či dřevozpracující průmysl, v zásadě tedy jejich pracovní uplatnění odpovídalo pracovnímu uplatnění cizinců ze třetích zemí (Cizinci v ČR 2010, s. 138). Nejmladšímu respondentovi bylo 17 let, nejstaršímu 52 let, průměrný věk se pohyboval kolem 25 let. Přístup ke zdravotní péči u zkoumaných respondentů Obecně lze konstatovat, že ve všech významných charakteristikách potvrdil zkoumaný vzorek již známé nebo potencionálně vytipované problémy přístupu migrantů ke zdravotnímu pojištění v ČR (Jelínková, 2007; Jelínková, Dobiášová, 2007; Dobiášová, Hnilicová, 2009; Hnilicová et al., 2010). Většina respondentů s oprávněním k pobytu měla zdravotní pojištění, nebo se alespoň domnívala, že ho má, toto je dle našeho názoru dost rozšířené. Zejména v případech agenturních zaměstnanců ale respondenti vypovídali, že nikdy průkaz zdravotního pojištění neobdrželi. Informace respondentů o tom, jak funguje zdravotní pojištění a na co mají právo, byly minimální (Dobiášová a kol., 2004; Dobiášová, Hnilicová, 2009). V případě komerčního zdravotního pojištění uváděli ti respondenti, kteří si ho museli platit (tj. především cizinci-podnikatelé), jako problémovou nutnost platby na celou dobu trvání víza dopředu, tedy nejčastěji rok či dva. Sledovaný soubor tak nově potvrdil závěry expertní analýzy, která na tento problém opakovaně ukazovala (Hnilicová et al., 2010). Část migrantů- -podnikatelů (stejně tak jako všichni sledovaní migranti bez oprávnění k pobytu) proto zdravotní pojištění neměla. Pokud respondenti zdravotní pojištění neměli, volili nejčastěji v případě zdravotních problémů strategii komunikace s rodinou v zemi původu, která fungovala jako spojka mezi nimi a mongolským lékařem, nebo si platili zdravotní péči ve vybraných zdravotnických zařízeních sami. V jednom případě byla zmíněna i možnost využít zdravotní pojištění někoho jiného. V zásadě tak jejich postup potvrzoval běžné, v minulosti již zmapované postupy migrantů bez přístupu ke zdravotnímu pojištění (Jelínková, 2007). Obecně se respondenti těšili podle svého názoru dobrému zdraví 6. Pokud zmiňovali nějaké zdravotní problémy, jednalo se (a) o drobné nemoci typu chřipka či (b) pracovní úrazy nebo zdravotní komplikace způsobené vykonávanou prací. V oblasti zajištění zdravotní péče respondenti neshledávali obtížným najít lékaře (s výjimkou zubaře), který by je vyšetřil, když potřebovali. Spíše než jiná zdravotnická zařízení navštěvovali nemocnice. Často se také obraceli na lékaře ve své zemi původu. Obecně měli krátkodobě usazení migranti tendenci navštěvovat lékaře pouze v nezbytných případech, čím déle však pobývali, tím více se věnovali i preventivní péči (Dobiášová a kol., 2004). Při návštěvě zdravotnických zařízení byla opětovně zmiňována jazyková bariéra, která komplikovala situaci pacientů i zdravotnického personálu (Křečková, Tůmová, 2001; Chrásková, Šimůnková, 2009). Pokud to bylo možné, vodili s sebou respondenti k lékaři jiné Mongoly, kteří uměli česky (děti, kamarády), snažili se domluvit s lékaři posunky či používali tlumočení prostřednictvím telefonu (Jelínková, 2007). ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 191

70 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY VÝSLEDKY Pro Mongoly v ČR je charakteristické pracovní uplatnění v podnicích, které šijí svrchní koženou část volantů (například ze zkoumaného vzorku 36 osob jich v kožedělném průmyslu našlo uplatnění 12). Výraz šít však není zcela odpovídající, hlavní pracovní náplní je lepení kůže. Značná část respondentů proto při práci vdechovala výpary z lepidel. Odvětrávání pracovních místností přitom často nebylo dostatečné. Tohoto negativního aspektu pracovních podmínek si byli respondenti vesměs vědomi.... ta lepidla nejsou zdravá. (Gansukh) Všichni pracujeme v jedovatém prostředí, všichni dříve nebo později budeme trochu přiotrávení. (Miegan) Vliv čichání výparů z lepidel na zdravotní stav jednotlivých Mongolů se ovšem lišil, všichni si stěžovali alespoň na nějaké obtíže, ve většině případů se však jednalo o drobné problémy (pálení očí, častější bolest hlavy atp.). V rozhovorech se ale objevovaly i příběhy, kdy respondent nebo jeho rodinný příslušník z čichání výparů z lepidel onemocněl a nemohl tak práci vykonávat. Máma měla alergie z lepidla. Takže asi čtvrt roku nechodila do práce. (Munkhsukh) Musel jsem odejít z Prahy, protože jsem měl alergii na lepidlo, které jsme používali při obšívání volantů. (Nergui) Respondenti rovněž našli pracovní uplatnění také v mrazírnách, chladírnách a skladech se zeleninou. (Přestože výzkum zachytil pouze šest respondentů s takovým uplatněním, vypovídali respondenti rovněž o tomto uplatnění jako o běžném.) Většinou se jednalo o fyzicky namáhavou práci (překládání, nakládání, třídění atp.) ve značném chladu či přímo v mrazáku. Na rozdíl od šití volantů pracoval v těchto odvětvích vyšší počet migrantů bez oprávnění k pobytu, jejich pracovní podmínky byly horší, ale zásadně se od pracovních podmínek migrantů s oprávněním k pobytu a k práci nelišily. Obě skupiny spojoval společný cíl udržení si práce, a to i za cenu částečně zničeného zdraví (srov. Smith et al., 2005). U některých migrantů, kteří v mrazírnách a skladech pracovali, byl vliv tohoto prostředí patrný i při realizaci rozhovoru, zejména v podobě namrzlé a někdy popraskané kůže v oblasti prstů a obličeje. Strašná zima tam byla v mrazáku. Nepracovali tam ani Čech, ani Ukrajinec, jenom Mongolové. Měl jsem úplně bolavý nos, jak to bylo studený. (...) (Battumur)... nevím, kolik tam je stupňů, ale pracuji v zimě jako hodně zimě, mám na sobě bundu, i přes to mi je zima. (...) Za těch půl roku jsme byli hodně unavený, měli jsme oteklý nohy a hodně zdravotní problémy, zdravotní stav nám nedovoloval dál pracovat, a tak jsme odešli pracovat do Plzně. (Saran) Pracovní podmínky mongolských migrantů byly nevyhovující nejen z hlediska jejich fyzického, ale i psychického zdraví. Výkon práce je u mongolských migrantů často spojen se zvýšenou psychickou zátěží vyvolanou obavami o ztrátu zaměstnání. Tato zvýšená psychická zátěž není přirozeně specifikum mongolských občanů a v této míře existuje i u ostatních zaměstnaných cizinců (v zásadně nižší míře pak i u občanů EU). V případě ztráty zaměstnání není naplněn účel jejich dlouhodobého pobytu na území ČR a na základě zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců, je jim povolení k pobytu zrušeno. Zaměstnavatelé (případně zprostředkovatelé práce), vědomi si velké závislosti migrantů na vykonávané práci, jejich obav často zneužívají. Oni nás tam nazývali Mongol 1, Mongol 2, neměl jsem žádné jméno. Ale říkal jsem, že já nejsem Mongol 1... (Battumur)... kluk je o dva roky mladší než já a teď jako tam pracuje už půl roku a on močil s krví, a přesto mu nedali volno. (Munkhsukh) Kromě náročnosti práce a nevyhovujících podmínek měla na zdraví migrantů vliv i nestandardně dlouhá pracovní doba. Většina sledovaných Mongolů pracovala navíc k běžnému pracovnímu týdnu alespoň jeden den o víkendu. Nejčastěji respondenti uváděli, že pracují mezi hodinami denně, vyskytli se ale i tací, kteří pracovali 15 hodin denně 7 dní v týdnu. Podle mnoha autorů je takto vysoké pracovní nasazení u cizinců ze třetích zemí, vykonávajících nízko kvalifikovanou práci, běžné (Drbohlav et al., 192

71 1999; Dobiášová a kol., 2004; Rákoczyová, Trbola, 2009).... protože ta práce byla velmi těžká, byly tam velké teplotní rozdíly, práce byla velice fyzicky náročná, protože jsem nakládal maso. (...) Pracovali jsme 12 hodin denně. Sedm dní v týdnu. (...) Ale nakonec mě nechali jít bez problémů. Já jsem totiž před odchodem onemocněl, vlastně jsem byl často nemocný a ve firmě mě už nechtěli... (Javkhlan) 7 Náročnost práce a/nebo pracovních podmínek vedla u několika respondentů i k odchodu z pracovního místa, ve svém důsledku to pro ně znamenalo i ztrátu legálního statusu (viz výše), protože si nebyli schopni zajistit návaznost pracovního uplatnění. Výrazně častěji nastala tato situace u agenturních pracovníků. Motiv úrazů (nejčastěji respondenti mluvili o úrazech rukou) nebo poničeného zdraví obecně a dobrovolné či nucené ztráty práce, která ve svém důsledku vedla i ke ztrátě legálního statusu, se objevoval v rozhovorech opakovaně. Ta práce byla těžká, začala mne bolet pravá ruka a nemohl jsem plnit normu, a tak mne z práce vyhodili a zrušili mi pracovní povolení. (Erdenekhuu) Ano, maminka napřed pracovala v jedné továrně, ale pak si zničila zdraví a nestíhala práci a nakonec ji vyhodili. Byla tu nelegálně, a tak musela pracovat načerno. (Tsetsegmaa) Přestože respondenti zmiňovali poměrně širokou škálu zdravotních problémů (přetrvávající bolesti hlavy, různá poranění končetin, otoky končetin atp.), nebyla žádná z těchto potíží nahlášena do statistik nemocí z povolání (případně úrazovosti). V žádném rozhovoru se také neobjevila kompenzace za poničené zdraví od zaměstnavatele, případně zprostředkovatele. Naopak, jak je uvedeno výše, výrazně negativnější dopady práce na zdraví sledovaných Mongolů opakovaně vedly k tomu, že Mongolové se zhoršeným zdravotním stavem byli většinou po čase nuceni práci kvůli zdravotním obtížím opustit, či přímo dostali výpověď. Výzkum zachytil zhruba čtyři takové případy, což je ze zkoumaných 36 migrantů poměrně významný počet. Část z nich zůstala na území ČR i nadále bez oprávnění k pobytu a našla si, pokud to bylo možné, jinou práci, část z nich z ČR odjela. Celkově lze konstatovat, že v době příjezdu do ČR byli podle vlastních slov sledovaní Mongolové obecně zdraví. Vykonávaná práce se ale negativně podepsala na zdraví významné části respondentů často v průběhu několika prvních měsíců pobytu v ČR. Pro tyto respondenty s sebou přineslo zhoršení zdravotního stavu i dalekosáhlé důsledky, kterými byly: 1. neschopnost vykonávat danou práci, nebo dokonce i nemožnost pracovat zcela; 2. ztráta legálního statusu z důvodu zdravotního omezení, způsobeného výkonem práce, dostal respondent výpověď a nebyl si schopen najít legálně práci novou; 3. ztráta příjmu, na kterém byl respondent (případně i jeho rodina) závislý. Téměř třetina pracovně aktivních respondentů (n = 10) si na problémy pracovní aktivity vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nestěžovala, u ostatních z nich se však v menší či větší míře problémy objevovaly. Rozsah zdravotních problémů se přitom lišil od mírných (dlouhodobé pálení očí a sliznic, omrzliny) po obtížnější (např. trvalé nepomíjející bolesti hlavy, problémy s ledvinami) a odvíjel se především od charakteru vykonávané práce a pracovních podmínek. ZÁVĚR Provedený kvalitativní výzkum potvrdil hypotézu, že oficiální statistiky pracovní úrazovosti a nemocí z povolání zachycují pouze malou část pracovní úrazovosti (nemocnosti) cizinců. Ačkoli sledovaní respondenti patřili druhem vykonávané práce podle klasifikace zaměstnání KZAM do skupiny zpracovatelé a řemeslníci, která patří podle Mrkvičky (2009) mezi nejrizikovější právě z pohledu počtu pracovních úrazů 8, jejich pracovní úrazy a nemoci z povolání nebyly oficiálně nahlášeny jejich zaměstnavateli a nejsou proto zahrnuty do oficiálních statistik pracovní úrazovosti a statistik nemocí z povolání. Analyzovaná data rovněž prokázala závažnost vlivu práce respondentů na jejich zdravotní stav, a to téměř bez rozdílu, zda se jednalo o práci s oprávněním nebo bez oprávnění k pobytu. Dvě třetiny respondentů (n = 26) se potýkaly s různě závažným negativním vlivem pracovního nasazení na své zdraví, významná skupina z těchto respondentů označila své zdravotní potíže způsobené pracovním nasazením jako velmi vážné. K nejčastějším pracovním úrazům patřilo poranění rukou (srov. Dobiášová a kol., 2004), běžné byly ale i následky (nemoci z povolání), které s sebou přináší práce v níz- ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 193

72 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY kých teplotách (omrzliny, problémy s močovým ústrojím, případně ledvinami) a které vyplývají z vdechování výparů z lepidel (podráždění očí, bolesti hlavy). Výzkum zachytil i následky, které s sebou zhoršení zdravotního stavu pro migranty přineslo. Nejčastěji se jednalo o nucenou či dobrovolnou ztrátu práce, která ve svém důsledku často vedla i ke ztrátě legálního statusu. Pracovní úrazy, respektive vliv práce na zdraví migrantů obecně s sebou nese mimo zdravotních problémů i dalekosáhlé důsledky pro pobyt migrantů v ČR, kterými jsou nejčastěji odjezd ze země nebo pobyt bez oprávnění k pobytu. Důsledky těchto skutečností je zejména u migrantů ze třetích zemí třeba chápat v širším kontextu procesu migrace. V případě nezaměstnanosti (tedy ztráty práce na základě pracovního úrazu či vzniklé pracovní neschopnosti) ztrácí migranti s dlouhodobým pobytem účel pobytu a musí území ČR opustit. Současné nastavení tak vede v těchto případech k tomu, že náklady spojené se vzniklými událostmi (např. úraz, nemoc) nenese odpovědný zaměstnavatel či český stát, ale migrant sám (srov. Nekorjak, 2009). V těchto případech pro postižené migranty mimo důsledků spojených s úrazem či nemocí končí i perspektiva výdělku či lepšího života v ČR. Z analyzovaných dat vyplývá, že postižení migranti nedostávají žádnou kompenzaci za zhoršení zdravotního stavu, mnohdy ztrácí práci, pobytový status a po následném odjezdu ze země přirozeně ani nezatěžují český zdravotní systém. Přestože kvalitativní výzkum předem vylučuje vysokou míru zobecnitelnosti dosažených závěrů (Merriam et al., 2002), lze se domnívat, že práce zachycuje významné a nezřídka prožívané situace a stavy migrantů ze třetích zemí, kteří v ČR žijí, a že značná část těchto migrantů pracuje ve zdraví ohrožujících podmínkách. Jako nejproblémovější z pohledu práce a zdraví se ukazují migranti, kteří jsou zaměstnaní přes zprostředkovatelské agentury. Přestože neexistují data, která by porovnávala míru bezpečnosti práce z pohledu různého způsobu zaměstnávání cizinců, poskytují výše uvedená data vstupní materiál pro další zkoumání v této oblasti. Vyšší pozornost by si zasloužilo i porovnání bezpečnosti práce u osob s oprávněním k pracovní činnosti a u osob bez oprávnění k pracovní činnosti, a to především z perspektivy, zda a především v jakém ohledu existuje z pohledu bezpečnosti práce mezi těmi skupinami rozdíl. Významným otazníkem je rovněž způsob kontroly práce imigrantů obecně, zejména pak těch, kteří pracují bez patřičných povolení. V neposlední řadě zůstává k diskusi i oblast nemocí z povolání u cizinců ze třetích zemí v ČR, která je, zejména kvůli nastavení české migrační politiky a navracení se migrantů do země původu, velice obtížně zachytitelná. Z výše předložených dat se lze domnívat, že nemoci z povolání (včetně následků) tvoří dosud neprobádanou významnou část české migrační reality. Vysvětlivky: 1. Např. v roce 2002 došlo k pracovním úrazům s následkem delší než třídenní pracovní neschopnosti, v roce 2009 jich bylo nahlášeno pouze Data ohledně cizinců a nemocí z povolání se autorům nepodařilo dohledat. 3. Velice rozšířená praxe přitom je, že jeden zprostředkovatel provozuje formálně agentur několik, nebývá pro něj tedy problém jednu z agentur, kde byly objeveny problémy, zrušit a dál operovat stejným způsobem v agenturách dalších. 4. Nutno poznamenat, že v některých státech (např. Slovensko) agenturní zaměstnávání funguje, ale není z těchto důvodů (vyšší zranitelnost) umožněno v rámci něho zaměstnávat občany třetích zemí. V ČR se náznaky řešení této situace sice objevily např. tím, že ministerstvo vnitra může ministerstvu práce a sociálních věcí dát podnět k odebrání licence k provozování činnosti dané agentury, v praxi se tak děje opravdu minimálně a problémy i nadále přetrvávají. Situace je rovněž vysoce neuspokojivá i kvůli nevyhovujícímu způsobu kontroly práce cizinců obecně. 5. Pull faktory jsou takové faktory, které migranty do cílové země přitahují (např. možnost zaměstnání, lepší školy atp.), push faktory jsou naopak faktory, kvůli kterým migranti ze země odjíždějí (např. politická nesvoboda, chudoba). 6. Zdraví je zde chápáno pouze v úzkém pojetí, tedy ve smyslu absence závažnější nemoci, a nikoli jako stav fyzické a psychické pohody. 7. Podobně vypovídali o pracovním nasazení v mrazírnách i ostatní respondenti. V některých případech se ovšem jednalo o dobrovolné vysoké pracovní nasazení, v jiných k takovému výkonu byli nuceni (slovně, finančně, výjimečně výhrůžkami). 8. Na tuto skupinu připadalo v roce 2009 až 17,1 % všech úrazů s následnou pracovní neschopností. Článek vznikal v rámci projektu Regularizace jako jeden z nástrojů v boji proti nelegální migraci, financovaného z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR a s podporou specifického výzkumu ISS FSV UK. 194

73 LITERATURA Cizinci v ČR Datová publikace ČSÚ. 1. vyd. Praha: Český statistický úřad. 2010, s ČERMÁK, Z., DZŮROVÁ, D.: Pracovní a životní podmínky nelegálních imigrantů v Česku, s In: Drbohlav, D. et al. Nelegální ekonomické aktivity migrantů. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2008, s DAŇKOVÁ, H.: Je zřejmé, že s agenturním zaměstnáváním není vše v pořádku. Rozhovor s Jiřím Vaňáskem z Ministerstva práce a sociálních věcí ČR článek. MigraceOnline.cz [online] [cit ]. Dostupné z: DOBIÁŠOVÁ, K. a kol.: Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Zdravotní politika a ekonomika. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky. 2004, vol. 1, s. 97. DOBIÁŠOVÁ, K., HNILICOVÁ, H.: Zpráva o stavu zdraví a zdravotní péči pro migranty v ČR výzkumná zpráva [online] [cit ]. Dostupné z: Zprava_o_stavu_zdravi_migrantu_v_CR.pdf DOBIÁŠOVÁ, K., HNILICOVÁ, H.: Zkušenosti zdravotnického personálu při poskytování zdravotní péče cizincům výzkumná sonda. MigraceOnline.cz [online] [cit ]. Dostupné z: DRBOHLAV, D., JÁNSKÁ, E., ŠELEPOVÁ, P.: Ukrajinská komunita v České republice výzkumná zpráva Ministerstvo vnitra ČR. [cit ]. Dostupné z: DRBOHLAV, D. et al.: Nelegální ekonomické aktivity migrantů. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2008, s FLICK, U.: Handbuch Qualitative Sozialforschung. 2. vyd. Weinheim: Beltz, 1995, s GONZÁLES E. R., IRASTORZA, R.: Literature Study on Migrant Workers výzkumná zpráva [online]. European Agency for Safety and Health at Work. European Risk Observatory [cit ]. Dostupné z: osha.europa.eu/en/publications/literature_reviews/ migrant_workers HNILICOVÁ, H., DOBIÁŠOVÁ, K., ČIŽINSKÝ, P.: Komerční zdravotní pojištění cizinců v ČR článek. MigraceOnline.cz [online] [cit ]. Dostupné z: HRUBÁ, K.: Zaměstnávání cizinců v České republice postřehy z praxe článek. BOZP [online] [cit ]. Dostupné z: CHRÁSKOVÁ, J., ŠIMŮNKOVÁ, L.: Využití piktogramů při poskytování ošetřovatelské péče ženám vietnamské komunity. Kontakt, 2009, vol. 11, no 1, s , 270. JANDL, M. et al.: Migration and Irregular Work in Austria. 1. vyd. Amsterodam: Amsterodam University Press, 2009, s JELÍNKOVÁ, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči článek. MigraceOnline.cz [online] [cit ]. Dostupné z: JELÍNKOVÁ, M.: Mongolové sní český sen: Dlouhé čekání na vízum, jež neznamená výhru článek. MigraceOnline.cz [online] [cit ]. Dostupné z: JELÍNKOVÁ, M., DOBIÁŠOVÁ, K.: Falešná zdravotní pojištění cizinců. Zdravotnictví v ČR. 2007, vol. 10, no 4, s KARL-TRUMMER, U., NOVAK-ZEZULA, S., ME- TZLER, B.: Managing a Paradox: Health Care for Undocumented Migrants in the EU. Finnish Journal of Ethnicity and Migration, 2009, vol. 4, no 2, s , 60. KŘEČKOVÁ TŮMOVÁ, N.: Podpora integrace cizinců v ČR. Zdravotní politika a ekonomika. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky. 2001, vol. 3, s McKAY, S., CRAW, M., CHOPRA, D.: Migrant workers in England and Wales: An assessment of migrant worker health and safety risks [online]. Working Lives Research Institute, London Metropolitan University, 2006 [cit ]. Dostupné z: rr502.pdf MERRIAM, S. B. et al.: Qualitative research in practice: Examples for discussion and analysis. 1. vyd. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 2002, s Migrant workers and occupational health and safety: part one. Occupational Health, 2008, vol. 60, no 12, s MIOVSKÝ, M.: (ed.) Příručka k provádění výběru metodou sněhové koule. 1. vyd. Praha: Úřad vlády ČR, 2003, s MOHANTY, S. et al.: Health Care Expenditures of Immigrants: A Nationally Representative Analysis. American Journal of Public Health, 2005, vol. 95, no 8, s , MRKVIČKA, P.: Cizinci, VÚBP, v. v. i. (nepublikovaná data), Nařízení vlády č. 494/2001 Sb., kterým se stanoví způsob evidence, hlášení a zasílání záznamu o úrazu, vzor záznamu o úrazu a okruh orgánů a institucí, kterým se ohlašuje pracovní úraz a zasílá záznam o úrazu. NEKORJAK, M.: Klientský systém a ukrajinská pracovní migrace do České republiky článek. MigraceOnline.cz [online] [cit ]. Dostupné z: PECHOVÁ, E.: Migrace z Vietnamu do České republiky v kontextu problematiky obchodování s lidmi a vykořisťování výzkumná zpráva [online]. La Strada, 2007 [cit ]. Dostupné z: attachments/a/a84cd bbbf069c431a80540d.pdf RÁKOCZYOVÁ, M., TRBOLA, R.: Sociální integrace přistěhovalců v České republice. 1. vyd. Praha: Sociologické nakladatelství (SLON), 2009, s RUIZ, V.: Occupational Health Policy 101: Protection for Farmworkers prezentace [online] [cit ]. Dostupné z: OccupationalHealthPolicy101_2009.pdf SILVERMAN, D.: Doing Qualitative Research: A Practical Handbook. 1. vyd. London: Sage, 2000, s SMITH, A. et al.: Ethnicity, work characteristics, stress and health výzkumná zpráva [online]. Cardiff University and Queen Mary, University of London, [cit ]. Dostupné z: rrpdf/rr308.pdf Státní úřad inspekce práce: nepublikovaná data, STRAUSS, A. C., CORBIN, J. M.: Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and Techniques. 1. vyd. Newbury Park, CA: Sage Publications, Inc., 1990, s ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 195

74 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Usnesení vlády č. 126/2007, ke Zprávě o realizaci Koncepce integrace cizinců v roce Usnesení vlády č. 259/2008, Zpráva o realizaci Koncepce integrace cizinců v roce 2007 a návrh dalšího postupu. Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců, v platném znění. Zpráva Veřejného ochránce práv 2007/2 [online] [cit ]. Dostupné z: zpravy-pro-poslaneckou-snemovnu/. Marie Jelínková migrace@mkc.cz 196

75 ORIGINAL ARTICLE ŽIVOT ŽIEN PO HYSTEREKTÓMII Life of women after hysterectomy Erika Krištofová 1, Mária Boledovičová 1, Iveta Macáková 2 1UKF v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva 2FN v Nitre, Gynekologicko-pôrodnícka klinika ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Summary The quality of life of an individual is very tightly related to the health condition. Hysterectomy is an invasive intervention in the woman body. It brings changes in the life and requirements for important and necessary adaptations. The contribution presented here describes the quality of life of women submitted to hysterectomy. Its target was evaluation and comparison of the quality of life of women with benign and malignant diseases after hysterectomy, consideration and evaluation of differences in the assessment of the quality of life in the physical, mental and social areas and in the surrounding environment. The sample included 100 women, 50% of them having benign diseases and 50% malignant diseases or positive histological finding after surgery, who were submitted to oncology treatment. The method of the WHOQOL-BREF questionnaire was employed to investigate the extent to which the quality of life is affected by the disease itself compared to other factors. The results of the assessment of the quality of life of respondents were processed in two groups, which were separately evaluated and compared one to another. The analysis of the results supported the fact that the patients after hysterectomy most strongly feel a deficiency in satisfaction of their needs in physical and mental areas and to a lesser extent in the field of social relationships and surrounding environment. In the physical area, we noted statistically significant differences with the test statistics value t = 7.40 and significance level p< In the mental area, the analysis of responses demonstrated statistically significant differences with the test statistics value t = 2.87 and significance level p = In the field of the evaluation of social relationships and surrounding environment, we observed no statistically significant differences. By a comparison of results, we concluded that the reasons for which the hysterectomy was carried out (malignant and benign diseases) affect more considerably the quality of life of patients after hysterectomy compared to the age, degree of education or family conditions. Key words: hysterectomy quality of life needs malignant disease benign disease Súhrn Kvalita života jedinca je veľmi úzko spojená so zdravotným stavom. Hysterektómia je invazívny zásah do tela ženy. Do jej života prináša zmeny, na ktoré je dôležité a potrebné adaptovať sa. Príspevok popisuje kvalitu života žien po podstúpení hysterektómie. Cieľom bolo zhodnotiť a porovnať kvalitu života žien po hysterektómii s benigným a malígnym ochorením, posúdiť a zhodnotiť rozdiely v hodnotení kvality života v oblasti fyzickej, psychickej, sociálnej a v oblasti prostredia. Vzorku tvorilo 100 probantiek, z toho 50 % s benígnym ochorením a 50 % s malígným Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 197

76 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ochorením alebo pozitívnym histologickým nálezom po operácii, ktoré sa podrobili onkologickej liečbe. Do akej miery je kvalita ovplyvňovaná samotnou chorobou v porovnaní s ostatnými faktormi, sme skúmali metódou dotazníka WHOQOL-BREF. Výsledky hodnotenia kvality života respondentiek sme spracovali v dvoch skupinách a sú separátne vyhodnotené a navzájom porovnané. Analýza výsledkov potvrdila, že pacientky po hysterektómii najviac pociťujú deficit v uspokojení potrieb v oblasti fyzickej a psychickej, v menšej miere v oblasti spoločenských vzťahov a prostredia. Vo fyzickej oblasti sme zaznamenali štatisticky významné rozdiely, pričom hodnota testovej štatistiky t = 7,40, hladina významnosti p<0,001. V oblasti psychickej analýza odpovedí ukázala štatisticky významné rozdiely, pričom hodnota testovej štatistiky t = 2,87, hladina významnosti p = 0,008. V oblasti hodnotenia spoločenských vzťahov a prostredia sme nezaznamenali štatisticky významné rozdiely. Komparáciou výsledkov sme dospeli k záveru, že na kvalitu života pacientky po hysterektómii pravdepodobne v ešte väčšej miere ako vek, vzdelanie či rodinný status vplýva dôvod, pre ktorý bola hysterektómia vykonaná, pričom máme na mysli rozčlenenie na malígne a benígne ochorenia. Kľúčové slová: hysterektómia kvalita života potreby malígne ochorenie benígne ochorenie ÚVOD Hysterektómia je závažný zásah do tela aj do osobnosti pacientky. O závažnom zásahu do tela hovoríme preto, lebo sa jedná o operačný zákrok s odstráneným jedného či niekoľkých orgánov a dĺžka rekonvalescencie sa spravidla pohybuje v rádoch týždňov, väčšinou šesť až osem. Bez ohľadu na to, či ide o vaginálnu alebo abdominálnu, sa hysterektómia klasifikuje ako veľká gynekologická operácia. Že sa nejedná o operáciu nijako zriedkavú potvrdzujú aj údaje National Uterine Fibroids Foundation, ktoré tvrdia, že incidencia zákroku v celkovej ženskej populácii sa pohybuje od 15 do 30 % a vo vekovej kategórii 65 rokov a viac je to dokonca 30 až 50 %. Dá sa teda povedať, že každá druhá až tretia žena počas svojho života podstúpi hysterektómiu. Kvalitou života sa ľudstvo zaoberá od čias antiky. V počiatkoch možno rozlišovať dva smery. Jeden duchovný, náboženský smer sa zaoberal dobrým, múdrym životom, druhý filozofický smer rozlišoval dobrý a zlý život. Aristoteles považoval šťastie za túžbu po najvyššej blaženosti eudaimónii, ktorá mu bola najvyšším osobným i politickým dobrom. Antický mysliteľ kládol dôraz na mravnú (etickú) dimenziu charakteru šťastného človeka (Křivohlavý, 2007). Reprezentantom, ktorý považuje kvalitu života za mnohorozmerný konštrukt a ktorý integruje aj subjektívnu pohodu, je Svetová zdravotnícka organizácia (WHO). Podľa jej definície, je kvalita života považovaná ako individuálne vnímanie svojej pozície v živote v kontexte kultúrnych a hodnotových systémov, v ktorých ľudia žijú a vo vzťahu k svojim cieľom, očakávaniam, štandardom a záujmom. Je to široký pojem, komplexným spôsobom ovplyvnený fyzickým zdravím jedinca, jeho psychickým stavom, stupňom nezávislosti, sociálnym vzťahom a jeho vzťahom k charakteristickým vlastnostiam jeho prostredia (Belaňová, Rozborilová, 2007, s. 31). Kvalita života je veľmi úzko spojená so zdravotným stavom človeka. Obvykle je kvalita života definovaná ako subjektívne posúdenie vlastnej životnej situácie, preto sa v medicíne presadzuje označenie health related quality of life, teda kvalita života týkajúca sa zdravia (Hnilicová, Benco, 2005; Payne a kol., 2005). Uvedomenie si a prijatie zmeny zdravotného stavu nie je pre ženu bežná a jednoduchá záležitosť. Sestra v tomto ohľade poskytuje pacientkam v prvých momentoch prijatia psychickú oporu vhodným psychologickým prístupom. Je to neľahká a zodpovedná úloha sestry (Slaninková, 2005). U žien po hysterektómii vzniká celý rad problémov v oblasti fyzickej, psychickej a sociálnej. Aby sme mohli cielene pomáhať ženám minimalizovať deficity, musíme vedieť, ktoré aspekty kvality života sú najvýraznejšie narušené. Predpokladali sme, že u pacientok po hysterektómii zaznamenáme rozdiely v hodnotení kvality v závislosti od prognózy. METODIKA Cieľom prieskumu bolo posúdiť a zhodnotiť kvalitu života žien po hysterektómii a posúdiť 198

77 rozdiely dosiahnutého celkového skóre v hodnotení kvality života žien v závislosti od prognózy ochorenia. Dotazovacia metóda vo forme štruktúrovaného dotazníka bola použitá ako hlavná prieskumná metóda na získavanie faktov prostredníctvom subjektívnych výpovedí žien po hysterektómii. Dotazník kvality života WHOQOL-BREF zahrnuje 24 aspektov života zhrnutých do 6 domén. Výsledky dotazník kvality života sú rozdelené do 4 domén, ktoré hodnotia fyzické zdravie, prežívanie, sociálne vzťahy a prostredie. V úvode prieskumu sme požiadali pacientky o spoluprácu v úvodnom rozhovore zameranom na oboznámenie žien s cieľoch prieskumu, spôsobe vypĺňania dotazníka a zaručení dodržania anonymity. Výber probantiek bol zámerný: základným kritériom zaradenia do prieskumného súboru bol vykonaný operačný zákrok hysterektómia. Návratnosť dotazníkov bola 98 %. Zber údajov trval, kým sme nedosiahli požadovaný počet 50 dotazníkov v každej skupine. Hodnotiacu vzorku tvorilo 100 probantiek, z toho n 1 = 50 % pacientky, ktorým bola hysterektómia indikovaná na základe benígneho ochorenia a n 2 = 50 % pacientky, ktorým bola hysterektómia indikovaná na základe malígneho ochorenia alebo histologický nález po operácii bol pozitívny a všetky sa podrobili onkologickej liečbe. Priemerný vek probantiek zaradených do prieskumu bol AM 53,24 rokov. V publikácii Andersona a Lutkendorfovej (1997) výskumná štúdia preukázala, že existujú významné rozdiely v prežívaní liečby a v kvalite života medzi skupinou žien, ktoré podstúpili liečbu benígneho a malígneho gynekologického ochorenia. Malígne ochorenie je popisované ako mohutný útok na fyzickú a psychickú integritu. Na základe týchto tvrdení sme vyslovili hypotézu. H: Predpokladáme, že u žien po hysterektómii zaznamenáme rozdiely v hodnotení kvality života v závislosti od prognózy. VÝSLEDKY Použitím dotazovacej metódy: Dotazník kvality života WHOQOL-BREF sme hodnotili u žien kvalitu života v oblasti fyzickej. Do tejto oblasti sú zaradené odpovede hodnotiace vplyv bolesti, odkázanosť na liečbu, dostatok energie, schopnosť pohybu, spánok, vykonávanie denných aktivít a schopnosť pracovať. Vo všetkých otázkach sme u onkologických probantiek zaznamenali nižšie priemerné skóre ako u probantiek neonkologických. Výsledné priemerné skóre u neonkologických probantiek zo všetkých otázok bolo 3,56, štandardná odchýlka odpovedí je 0,18 a u onkologických probantiek sme zaznamenali výsledné priemerné skóre všetkých otázok týkajúcich sa fyzického zdravia 2,95; štandardná odchýlka odpovedí má hodnotu 0,10. Analýza výsledkov odpovedí ukázala, že medzi subjektívnym hodnotením kvality života v oblasti fyzickej sú štatisticky významné rozdiely, pričom hodnota testovej štatistiky t = 7,40, hladina významnosti p<0,001(tabuľka 1). ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Tabuľka 1 Fyzické zdravie Otázka č AM SD t p Neonko 3,66 3,54 3,68 3,24 3,36 3,72 3,72 3,56 0,18 7,40 <0,001 Onko 2,98 2,98 2,88 3,08 2,76 2,92 3,04 2,95 0,10 V oblasti psychického zdravia sme zisťovali, do akej miery sú probantky spokojné so svojim životom, hodnotili sme mieru zmysluplnosti života, sebakoncepcie a výskyt negatívnych emócií. U onkologických probantiek sme zaznamenali nižšie priemerné skóre ako u neonkologických probantiek. Výsledné priemerné skóre u neonkologických probantiek zo všetkých otázok týkajúcich sa psychického zdravia bolo 3,91, štandardná odchýlka odpovedí je 0,44 a u onkologických probantiek sme zaznamenali výsledné priemerné skóre všetkých otázok týkajúcich sa psychického zdravia 3,17; štandardná odchýlka odpovedí má hodnotu 0,46. Analýza výsledkov odpovedí ukázala, že medzi subjektívnym hodnotením kvality života v oblasti psychickej sú štatisticky významné rozdiely, pričom hodnota testovej štatistiky t = 2,87, hladina významnosti rozdielov je na úrovni p = 0,008 (tabuľka 2). 199

78 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY V psychickej oblasti sme okrem problémov súvisiacich so zhoršením v oblasti fyzickej zaznamenali aj strach z návratu ochorenia a z možných recidív. Pocit straty ženskosti, sexuálnej príťažlivosti a zmena telesného vzhľadu predstavujú veľké bremeno, ktoré často žena sama nevie riešiť. Zaujímalo nás tiež, ako ovplyvňuje operačný zákrok u žien spoločenské vzťahy. Tie sme hodnotili na základe otázok, ktoré sa týkajú spokojnosti s osobnými vzťahmi, sexuálnym životom a s podporou priateľov. U neonkologických Tabuľka 2 Psychické zdravie Otázka č AM SD t p Neonko 4,26 4,40 3,68 4,14 3,74 3,24 3,91 0,44 2,87 0,008 Onko 3,78 3,70 2,92 3,08 2,80 2,72 3,17 0,46 probantiek sme zaznamenali priemerné skóre z otázok týkajúcich sa spoločenských vzťahov 3,86, štandardná odchýlka odpovedí je 0,21. U onkologických probantiek sme zaznamenali priemerné skóre 3,46, štandardná odchýlka odpovedí je 0,27. V oblasti spoločenských vzťahov vyšla v porovnaní obidvoch skupín hodnota testovej štatistiky t = 2,03 a hladina významnosti aritmetických rozdielov týchto dvoch skupín p = 0,056, čo na hladine významnosti 5 % znamená, že sa jedná o rozdiel štatisticky nevýznamný (tabuľka 3). Tabuľka 3 Sociálna oblasť Otázka č AM SD t p Neonko 3,74 4,11 3,74 3,86 0,21 2,03 0,056 Onko 3,38 3,24 3,76 3,46 0,27 Domnievame sa, že je to spôsobené tým, že otázky boli zamerané na oblasť, ktorá je ochorením pacientky ovplyvnená len vo veľmi malej miere, preto nie je podstatné, či sa jedná o pacientku s onkologickým alebo neonkologickým ochorením. Najväčší rozdiel v tejto oblasti sme zaznamenali v otázke 12, kde dlhodobá liečba onkologických pacientiek nepriaznivo ovplyvňuje financie a v otázke 13 týkajúcej sa dostupnosti potrebných informácií. Získané výsledky sme štatisticky spracovali, pričom sme použili Studentov t-test na porovnanie aritmetických priemerov celkového skóre, ktoré dosiahli probantky s onkologickým a neonkologickým ochorením. Celkové priemerné skóre probantiek s onkologickým ochorením je 80,98, čo predstavuje priemer na jednu otázku 3,11. Štandardná odchýlka sumárneho skóre za celý dotazník je 10,27; pri priemernom skóre na jednu otázku je to 0,39. Probantky s neonkologickým ochorením dosiahli priemerné sumárne skóre 94,22, priemerné skóre na jednu otázku 3,62, štandardná odchýlka sumárneho skóre je 11,52, štandardná odchýlka priemerov na jednu otázku je 0,44. Hodnota štatistiky t-testu je t = 6,07, hladina významnosti p<0,001. Na základe uvedených výsledkov môžeme prehlásiť, že hypotéza bola naším prieskumom potvrdená (tabuľka 4). Tabuľka 4 Komparácia skupín n AM1 SD1 AM26 SD26 t p Neonko 50 3,62 0,44 94,22 11,52 Onko 50 3,11 0,39 80,98 10,27 6,07 <0,

79 DISKUSIA Po analýze výsledkov a dosiahnutého celkového skóre v hodnotených oblastiach z dvoch prieskumných skupín a ich následnej komparácii môžeme konštatovať, že k najvýznamnejším faktorom vplývajúcim na kvalitu života vo fyzickej oblasti patrili najmä rozdielny stupeň závažnosti onkologickej a neonkologickej indikácie hysterektómie, rozdielnosť v priebehu a dopadoch následnej liečby a fakt, že onkologické ochorenie ovplyvňuje človeka po celý zvyšok života. Uvedené zistenia v neposlednom rade potvrdzuje aj výskumná štúdia Hnilicu (2002), ktorá konštatuje, že intenzita psychosomatických problémov u pacientov s rakovinou je výrazne ovplyvnená formou liečby ich ochorenia. Jeho skúmanie ukázalo, že najviac ovplyvňuje kvalitu života onkologických pacientov únava. Potvrdilo sa, že bolesť, psychická tenzia a nevoľnosť majú tiež vplyv na kvalitu života. Jednak ide o vplyv priamy, alebo sprostredkovaný svojimi vplyvmi na pocit únavy, ktorý prežívajú onkologické pacientky. Analýza výsledkov odpovedí z prieskumnej vzorky ukázala, že medzi subjektívnym hodnotením kvality života v oblasti fyzickej sú štatisticky významné rozdiely. Predpokladáme, že výrazne nižšie dosiahnuté skóre druhej skupiny je spôsobené hlavne odpoveďami probantiek, u ktorých dochádza k progresii ochorenia, vyššej závislosti na liečbe, a do určitej miery je treba zohľadniť aj skutočnosť, že priemerný vek onkologických probantiek bol vyšší. U probantiek s neonkologickým ochorením predpokladáme, že prítomnosť bolesti je len vo veľmi malej miere podmienená operačným zákrokom, nakoľko v čase vypĺňania dotazníka od operácie vo väčšine uplynulo niekoľko mesiacov a nie sú závislé na liečbe. Z výsledkov našich zistení sa môžeme stotožniť s tvrdením Trachtové a kol. (2001), že bolesť je najkomplexnejšou ľudskou skúsenosťou, pretože jej prežívanie zasahuje do oblasti fyzickej, psychickej a sociálnej, preto bolesť významne ovplyvňuje celý denný režim probantiek, ich pohyblivosť, samostatnosť, spánok čiže kvalitu života. Únava je najčastejšie sa vyskytujúcim symptómom a často vysiľujúcim vedľajším efektom prežívania žien s rakovinou a vždy uberá z kvality života. Hnilica (2002) na základe svojich výskumných štúdií konštatuje, že najviac ovplyvňuje kvalitu života onkologických pacientov únava. Dostatok energie jedinec potrebuje na to, aby bol sebestačný. V dotazníku sme preto hodnotili aj skutočnosť, či majú probantky dosť energie pre bežný život?. V hodnotenej oblasti sme tiež zaznamenali vyššie dosiahnuté priemerné skóre u neonkologických probantiek v porovnaní s onkologických. Spánok je podľa psychológa Maslowa základnou ľudskou potrebou, ktorá ovplyvňuje kvalitu života, je to prejav spoločný všetkým bytostiam (Trachtová a kol., 2001). Spánok a potreba spánku sú u každého individuálne. Závisí to napr. na dennej aktivite človeka, na fyziologickom stave organizmu a veku. Pri hodnotení spánku, aktivít bežného denného života a spokojnosti so svojou schopnosťou vykonávať každodenné aktivity, ako aj posudzovaní spokojnosti s pracovným výkonom sme u neonkologických probantiek tiež zaznamenali vyššie priemerné skóre ako u onkologických probantiek. Druhá oblasť hodnotenia kvality života bola zameraná na psychické zdravie a posúdenie zmyslu života. Bačová (2010) uvádza, že hodnoty a normy zmyslu života sú v každom období života rozdielne. Záleží na hodnotovom systéme, od vzťahov k svojim cieľom, očakávaniam, štandardom a záujmom. Pri hodnotení, ako probantky teší život, dosiahnuté skóre nasvedčuje tomu, že miera zmyslu života je veľmi veľká u obidvoch skupín. Pri hodnotení sebakoncepcie sme zisťovali, ako dokážú akceptovať ženy svoj vzhľad. U neonkologických probantiek sme zaznamenali priemerné skóre 4,14 (tab. 2). U týchto žien sme nezaznamenali v hodnotení žiadnu odpoveď zo škály 1 ani 2, čo poukazuje, že ženy s neonkologickým ochorením neprejavujú vysokú mieru nespokojnosti so svojím vzhľadom. U probantiek s onkologickým ochorení sme zaznamenali priemerné skóre 3,08 (tab. 2), čo môže byť ovplyvnené závažnosťou ochorenia, vekom ale aj časom, pretože u niektorých probantiek prebiehalo obdobie aktívnej liečby. Na základe výsledkov zistení sa môžeme stotožniť s Trachtovou (2001), ktorá hovorí, že narušená sebakoncepcia bude priamo úmerná zo závažnosťou ochorenia, čo môžeme pozorovať u probantiek s onkologickým ochorením. Otázkou, ako sú ženy spokojné samé so sebou, sme hodnotili sebaúctu probantiek. U neonkologických probantiek sme zaznamenali priemerné dosiahnuté skóre 3,74 (tab. 2) a u onkologických probantiek sme zaznamenali priemerné skóre 2,80 (tab. 2). Táto zaznamena- ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 201

80 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ná hodnota u onkologických probantiek nám vypovedá o tom, ako choroba zasahuje do oblasti sebaúcty. Stotožňujeme sa s tvrdením Trachtovej (2001), že narušenie sebaúcty bude priamo úmerné závažnosti ochorenia a bude modifikované osobnostnými vlastnosťami jedinca, jeho individuálnymi postojmi a hodnotami. Podstatnú rolu na spokojnosť v našom živote a tým aj na kvalitu života majú naše emócie. Na základe výskumov Fredricksonová (2003) usúdila, že pozitívne emócie sú spojené s širším repertoárom myslenia a jednania. Zistila, že keď sa ľudia cítia dobre, ich myslenie sa stáva kreatívnejším, integratívnejším, prispôsobivejším, a otvorenejším k informáciám (s. 333). Tiež uvádza, že pozitívne emócie zlepšujú psychickú a fyzickú pružnosť a interpretuje tento efekt ako výsledok nejednania, nekonania negatívnych emócií, ktoré sú škodlivé. Emocionálne stavy lásky a láskavosti vytlačujú negatívne emocionálne stavy, ktoré spôsobujú stres a choroby so stresom súvisiace (Fredrickson, 2003). Analýzou výsledkov odpovedí zameraných na emocionálne ladenie sme zaznamenali u neonkologických probantiek vyššie priemerné skóre ako u onkologických probantiek. Sociálnu oblasť zameranú na oblasť vzťahov sme monitorovali otázkou, ako ste spokojná so svojimi osobnými vzťahmi. V oblasti spoločensko-sociálnej dochádza u žien z dôvodu dlhodobej liečby často k strate zamestnania a s tým súvisiacej strate príjmov, spoločenských kontaktov, rodinnej pohody, k celkovej izolácii. Ako sa zmenili partnerské vzťahy u žien, sme hodnotili otázkou zameranou na posúdenia spokojnosti so sexuálnym životom. Trvá to obvykle nejaký čas, kým pacient postihnutý chorobou nájde dosť energie na to, aby uvažoval o sexuálnom styku. Podobne ako pri hodnotení predchádzajúcich oblastí kvality života žien po hysterektómii sme zaznamenali aj v sociálnej oblasti výrazné rozdiely v dosiahnutom celkovom skóre. U žien s negatívnym histologickým nálezom sme zaznamenali výrazne vyššie dosiahnuté priemerné skóre ako u žien s pozitívnym histologickým nálezom. Toto skóre je ovplyvnené aj tým, že k danej otázke sa vyjadrilo 72 probantiek a 28 probantiek sa k danej otázke nevyjadrilo, čo môže súvisieť s tým, že táto téma častokrát ostáva tabu tak ako pre pacientky, tak aj pre zdravotnícky personál. Do úvahy pripadá aj vek pacientiek. Pacientky s negatívnym histologickým nálezom po hysterektómii môžu mať rovnaký, ba dokonca viac uspokojivý pohlavný život, ako ho mali pred operáciou. Tu odpadá strach z otehotnenia a pacientky nie sú limitované menštruáciou. Křivohlavý (2001, s. 39), tvrdí, že je úzky vzťah medzi kvalitou života a zdravím. Vzhľadom na skutočnosť, že malígne ochorenie je z hľadiska dopadov na zdravie pacienta ďaleko závažnejšie ako benígne, dá sa predpokladať, že kvalitu života ovplyvní u probantiek po hysterektómii viac. V publikácii Andersona a Lutkendorfovej (1997) výskumná štúdia preukázala, že existujú významné rozdiely v prežívaní liečby a v kvalite života medzi skupinou žien, ktoré podstúpili liečbu benígneho a malígneho gynekologického ochorenia. Pri posudzovaní celkového dosiahnutého skóre vo všetkých hodnotených oblastiach sme u onkologických probantiek zaznamenali nižšie priemerné skóre ako u neonkologických probantiek. ZÁVER Na základe vyššie uvedených výsledkov konštatujeme, že sa nám podarilo zistiť a zhodnotiť kvalitu života žien po hysterektómii v jednotlivých oblastiach. Medzi oboma skupinami probantiek sme zistili významné rozdiely v oblasti fyzického a psychického zdravia, kým rozdiely zistené v oblasti spoločenských vzťahov a prostredia sa ukázali ako štatisticky nevýznamné. Podľa nášho názoru je to dané tým, že v oblasti spoločenských vzťahov a prostredia probantky vyjadrovali svoje subjektívne postoje k problémom, ktoré do značnej miery dokážu ovplyvniť a sami formovať. Vo zvyšných dvoch oblastiach je to presne naopak. Navyše choroba pacientky vplýva na oblasť prostredia a spoločenských vzťahov menej ako na jej fyzické a psychické zdravie. Z uvedených zistení vzniká potreba individuálneho ošetrovateľského prístupu k pacientkam, pri ktorom sestra zohľadňuje nielen medicínske hľadisko, ale je schopná reagovať aj na celý rad iných súvisiacich faktorov LITERATÚRA ANDERSON, B., LUTGENDORF, D.: Quality of Life in Gynecologic Cancer Survivors. In: CA CANCER J CLIN [online]. 1997, vol. 47, p , [cit ]. Dostupné na internete: < cgi/reprint/47/4/218.pdf>. 202

81 BAČOVÁ, V.: Kvalita života, hodnotové systémy v spoločnosti a sociálny kapitál. [online]. [cit ]. Dostupné na internete: < Dzuka3/01.pdf>. BELAŇOVÁ, M., ROZBORILOVÁ, E.: Čo skrýva a odhaľuje kvalita života. Sestra. 2007, roč. 6, č. 5 6, s. 31. FREDRICKSON, B.: The role of positive emotions: The emerging science of positive psychology is coming to unterstand why i tis good to feel good. In American Scientist. 2003, 91, p HNILICA, K.: Kvalita života onkologických pacientů. Československá psychologie. 2002, roč. 46, č. 1, s HNILICOVÁ, D., BENCO, V.: Kvalita života vymezení pojmu a jeho význam pro medicínu a zdravotníctví. Praktický lekař. 2005, roč. 85, č. 11, s KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie zdraví. 1. vyd. Praha: Portál, 2001, 280 s. KŘIVOHLAVÝ, J.: Kdy je človek šťastný. Psychologie dnes. 2007, roč. 14, č. 4, s PAYNE, J. a kol.: Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005, 605 s. SLANINKOVÁ, E.: Úlohy sestry v procese adaptácie pacienta na zmenený zdravotný stav a na prijatie choroby. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. 2005, roč. XII., č. 2, s. 99. TRACHTOVÁ, E. a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. II. vyd. Brno: IDVPZ, 2001, 186 s. Erika Krištofová et al. mboledovicova@ukf.sk ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 203

82 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ORIGINAL ARTICLE OPOMÍJENÍ DODRŽOVÁNÍ INTIMITY PACIENTŮ VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Failures in respecting intimacy of patients in medical institutions Lucie Sikorová, Andrea Fillová Ostravská univerzita, Fakulta zdravotnických studií, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Summary The contribution presents results of a survey focused on monitoring principles of saving intimacy of patients in selected hospitals in Ostrava. The survey was implemented at departments of surgery, internal medicine, gynaecology and central admission. The target of the examination was to find how the patients and healthcare professionals perceive adhering to the intimate nature during the communication patient-healthcare professional and how the patients and healthcare professionals consider adhering to the patient intimacy in the course of the care provided in the environment of healthcare institutions. The survey was performed in the first quarter of A method of the questionnaire examination was employed for this purpose. Two versions of questionnaires were compiled: one version for patients and second version for healthcare professions. The results of the examination were specified through the mediation of the descriptive statistics. One hundred and twenty-one patients and 82 healthcare professionals participated in the research examination. The opinions concerning the intimacy in selected healthcare institutions were considerably different between the group of healthcare professionals and that of patients, where the healthcare professionals evaluated their own behaviour more positively. Patients evaluated negatively degree of adhering to principles of intimacy in the communication between the healthcare professional and patient in the examination room as well as in the patient room compared to the healthcare professionals (according to opinions of 42% of patients and 4% of healthcare professionals, the care givers typically adopt no precautions for saving the intimacy in the interview). Non-adhering to the privacy in providing hygienic care at the patient room was expressed by 41% of patients but by 25% of care givers only. Total of 32% of patients criticized the use of screens during a care or medical intervention, but 80% of healthcare professionals have always used the screens in these situations. Necessary uncovering of the body, adhering to as short time for this purpose as possible during rounds and providing conditions fit for human beings during patient transfers beyond the department where the patient is hospitalized, was positively evaluated by healthcare professionals as well as patients. Key words: intimacy patient healthcare professional communication Souhrn Příspěvek předkládá výsledky průzkumného šetření zaměřeného na monitoring dodržování intimity pacientů ve vybraných nemocnicích v Ostravě. Průzkum byl realizován na odděleních chirurgie, interny, gynekologie a centrálním příjmu. Cílem šetření bylo zjistit, jak vnímají pacienti a zdravotníci Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 204

83 dodržování intimity při komunikaci pacient-zdravotník a jak je pacienty a zdravotníky vnímáno dodržování intimity pacientů při péči realizované ve zdravotnickém prostředí. Průzkum probíhal v prvním čtvrtletí roku K průzkumu byla zvolena metoda dotazníkového šetření. Byly vytvořeny dvě verze dotazníků, jedna pro pacienty, druhá pro zdravotníky. Výsledky šetření byly popsány prostřednictvím deskriptivní statistiky. Průzkumného šetření se účastnilo 121 pacientů a 82 zdravotníků. Názor na dodržování intimity ve vybraných zdravotnických zařízeních se mezi skupinou zdravotníků a skupinou pacientů výrazně lišil, kdy zdravotníci hodnotili své chování pozitivněji. Pacienti častěji než zdravotníci hodnotili negativně dodržení soukromí při komunikaci mezi zdravotníkem a pacientem na vyšetřovně i v pokoji (podle 42 % pacientů a 4 % zdravotníků nečiní zdravotníci obvykle žádná opatření pro zachování intimity rozhovoru). Nedodržení soukromí při uskutečňování hygienické péče na pokoji pacienta potvrdilo 41 % pacientů, ale jen 25 % zdravotníků. Celkem 32 % pacientů se kriticky vyjádřilo k používání zástěn při ošetřovatelském či lékařském výkonu, ovšem 80 % zdravotníků dle jejich vyjádření zástěny v těchto situacích používá vždy. Pozitivně bylo zdravotníky i pacienty hodnoceno nezbytně nutné obnažování těla k zákroku, splnění nezbytně krátké doby obnažení těla při vizitě a zachování důstojného převozu pacientů mimo oddělení, na němž je pacient hospitalizován. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Klíčová slova: intimita pacient zdravotnický pracovník komunikace ÚVOD Ačkoliv profesní vzdělávání osob pracujících v pomáhajících profesích zahrnuje vysoký podíl informací v oblasti etického chování a etických principů i optimálních komunikačních strategií, rizikových faktorů deformujících tyto nabyté znalosti a dovednosti v pracovním prostředí přibývá. Haškovcová (2004, s. 24) hovoří o speciální formě násilí o institucionálním týrání, které je definováno jako utrpení způsobené institucemi, popřípadě nevhodnými normami, kdy je důsledkem tzv. druhotné ponižování. K této formě násilí řadí i nevhodné zacházení nebo nevhodný způsob předávání informací, a to i v nemocnicích, kde by měl člověk hledat útočiště a pomoc. Sestry ve zdravotnických zařízeních se mnohdy soustředí především na to, aby výkony prováděly rychle, precizně a lege artis. Pacient a jeho potřeby zůstávají v pozadí na úkor rychlosti a správnosti ošetřovatelských či terapeutických výkonů. Pacient má ale právo nejen na kvalitní péči na co možná nejvyšší úrovni, ale také na ohleduplný a citlivý přístup v oblasti soukromí, intimity a vlastní individuality. Tato práva zdůrazňují etické normy, jako jsou například Práva pacienta. Ta jsou všeobecně chápána jako práva jednotlivce, která zajišťují důstojnost a svobodu člověka a mimo jiné uvádějí: V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být provedeny diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby sám nevybral (Kutnohorská, 2007, s. 139). Péče o pacienty musí být realizována ve shodě s Listinou základních práv a svobod. Osu morálního chování zdravotníků by měly tvořit zejména všelidské morální hodnoty a etické principy autonomie, benefice, důvěryhodnost, spravedlnost a veracita. Základní rámec, podle něhož by sestry měly činit vlastní etická rozhodování, poskytuje Kodex sester. Kodex sester nemůže být zázračným prostředkem, v jehož intencích je možné zabezpečit morální jednání sester, ale vedou k jednání sester v souladu s principem odpovědnosti (Kutnohorská, 2007, s. 41). Etické principy týkající se atributů soukromí korelují i se zákonnými normami. Pojem intimita je obvykle definován jako soukromí, důvěrnost (Slovník cizích slov, 1998, s. 156). Chápání tohoto pojmu může být přesto individuální. Podle Přibáně (1997, online) je intimita oblast lidského života, která nepočítá předem s žádným publikem. Meier (2004, online) chápe intimitu jako něco soukromého, osobního a velmi blízkého a upozorňuje na dvě dimenze intimity, a to oblast vztahů a oblast vnímání sexuality, nahoty. 205

84 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY V nemocničním prostředí je mnohdy nedostatečně akceptován právě kulturou podmíněný vztah k nahotě, sexualitě a uspokojování některých fyziologických potřeb a z nich vyplývající stud pacienta při diagnostice, terapii, ošetřování a hygieně (Nemčeková et al., 2004, s ). Stud je obranou vlastní intimity, varováním před tím, co by ji mohlo narušit (ostych), anebo aktuální pocit zahanbení před sebou samým, nad vlastní nedostatečností (hanba). Zdravotníci při diagnostice, terapii a ošetřování často narušují tzv. intimní nebo osobní zónu, používají dotyky, které mohou být nepříjemné nebo bolestivé. Pacient však nemůže reagovat tak jako v běžném životě, což prohlubuje jeho problémy (Nemčeková et al., 2004, s. 64). Lidé v takových situacích prožívají tzv. deindividuaci odosobnění, ztrátu osobní identity (Hayesová, 2009, s. 130). Důstojnost osobní identity poškozují fyzické zásahy, ale také citové či psychologické újmy. Osoba narušující důstojnost druhých může tak učinit tím, že rušivě proniká do jeho soukromí, může to být osoba nedbalá ponechávající osobu obnaženou během intimních úkonů, jako jsou mytí či oblékání (Respektování lidské důstojnosti. Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně sociálních oborů, 2004, s. 13). Jak uvádí Kopecká et al. (2008, s ), každý jedinec má právo na zachování důvěrného přístupu ke svým osobním informacím, informacím týkajícím se jeho zdravotního stavu a možných diagnostických nebo léčebných metod, jako i na ochranu svého soukromí při výkonu diagnostických vyšetření, při prohlídce u odborného lékaře a lékařském ošetření nebo při chirurgickém výkonu. Zdravotnické služby se mají samozřejmě poskytovat v přiměřeném prostředí a jen za přítomnosti osob, které jsou nevyhnutelně potřebné (Kopecká et al., 2008, s. 32). Vzhledem ke zvažovaným preventivním strategiím vedoucím k dodržování intimity a soukromí pacientů v nemocničních zařízeních je nutné nejprve zjistit, jak vnímají zachování intimity pacienti v nemocnici a jak hodnotí dodržování intimity pacientů zdravotníci. CÍL Zjistit vnímání dodržování intimity komunikace mezi zdravotníky a pacienty na centrálním příjmu nemocnice a na vybraných lůžkových odděleních, ze strany příjemců a poskytovatelů zdravotní péče. Zjistit vnímání dodržování intimity pacientů při vizitě, při lékařském či ošetřovatelském výkonu, při převozu ze strany příjemců a poskytovatelů zdravotní péče. Zjistit rozdíly ve vnímání dodržování intimity vzhledem k typu oddělení, kde jsou pacienti hospitalizováni. METODIKA A MATERIÁL Na základě stanovených cílů výzkumného šetření byla zvolena dotazníková metoda šetření. Byly konstruovány dotazníky, a to pro skupinu pacienti a skupinu zdravotníci. Položky dotazníku pro pacienty vyjadřovaly pohled pacienta na dodržování intimity a soukromí při hospitalizaci v nemocnici. Položky dotazníku pro zdravotnické pracovníky se soustředily také na postupy a způsob jednání v péči o pacienty s ohledem na jejich intimitu. Dotazníkové šetření probíhalo v prvním čtvrtletí roku 2010 ve dvou nemocnicích v Ostravě, na odděleních interny, chirurgie, gynekologie a centrálním příjmu. Výsledky výzkumného šetření byly popsány formou deskriptivní statistiky. Výzkumné šetření bylo realizováno u dvou výzkumných souborů. První výzkumný soubor tvořili pacienti hospitalizovaní na odděleních chirurgie, interny, gynekologie nebo pacienti přítomni na centrálním příjmu dvou ostravských nemocnic. Bylo rozdáno 128 dotazníků, vráceno bylo 121 dotazníků. Návratnost činila 94,53 %. Na dotazníkovém šetření se podílelo 62 % žen a 38 % mužů. Průměrný věk pacientů byl 52,3 let. Výběr výzkumného souboru byl záměrný, kritériem výběru byla hospitalizace pacienta ve věku minimálně osmnácti let na odděleních chirurgie, interny, gynekologie nebo centrálního příjmu. Druhý výzkumný soubor tvořil zdravotnický personál pracující na odděleních chirurgie, interny, gynekologie nebo na centrálním příjmu stejných nemocnic. Bylo rozdáno 88 dotazníků, vráceno bylo 82 dotazníků. Návratnost činila 93,18 %. Na dotazníkovém šetření se podílelo 96 % žen a 4 % mužů. Průměrný věk zdravotníků byl 37,3 let. Kritériem výběru jednotlivců do výzkumného souboru byl výkon profese všeobecná sestra na odděleních chirurgie, interny, gynekologie nebo na centrálním příjmu. Dalším kritériem výběru byl souhlas pacienta/zdravotníka podílet se na výzkumném šetření. 206

85 VÝSLEDKY Při mapování intimity komunikace mezi zdravotníky a pacienty na vyšetřovně se pacienti v počtu 75 (62 %) vyjádřili, že komunikace mezi nimi a zdravotníky probíhá obvykle v soukromí (o samotě), 13 (11 %) uvedlo, že jsou při komunikaci obvykle otevřené dveře a vše mohou slyšet ostatní pacienti či další osoby (např. další zdravotníci, studenti) a 27 % pacientů sdělilo, že při předávání soukromých informací byly obvykle přítomny ve vyšetřovně další osoby. Zdravotníci se na rozdíl od pacientů v počtu 63 (77 %) domnívají, že jsou pacienti při sdělování intimních informací na vyšetřovně s lékařem či sestrou o samotě. Při zjišťování vzdálenosti, ve které zdravotníci komunikují s pacienty, zdravotníci v počtu 70 (85 %) uváděli vzdálenost cm na rozdíl od pacientů, kteří uvedenou vzdálenost komunikace uváděli v počtu 75 (62 %). Ostatní pacienti i zdravotníci zvolili z výběru odpovědí, že s nimi zdravotnický personál komunikuje v těsné blízkosti. Celkem 51 (42 %) pacientů se vyjádřilo, že zdravotníci nečiní obvykle žádná opatření pro zachování intimity rozhovoru při sdělování informací na pokoji (nevyzvou k rozhovoru na vyšetřovně, nepoužívají zástěnu ani nepožádají ostatní pacienty, aby opustili pokoj). Naopak pouze 3 zdravotníci (4 %) se domnívají, že nečiní žádná opatření (z uvedených), která podporují zachování soukromí, a 56 (68 %) uvedlo, že si k rozhovoru zvou pacienta do samostatné místnosti. Zdravotníci také častěji uváděli, že vyzývají ostatní pacienty k odchodu (19 % zdravotníků oproti 3 % pacientů), chtějí-li sdělit informace pacientovi. Dodržování zachování intimity při hygienické péči realizované na pokoji bylo zjišťováno dotazem: Pokud jste upoután/a na lůžko a zdravotníci Vám provádějí hygienickou péči, používají zástěny? 41 % pacientů uvedlo, že zdravotníci nepoužívají zástěny nikdy nebo jen občas, stejný názor mělo 25 % zdravotníků. Při lékařském či ošetřovatelském výkonu zaznamenalo 109 (90 %) pacientů obnažení jen nezbytně nutné části těla, ostatní pacienti (10 %) poukázali na to, že je obnažována obvykle větší část těla a někdy celé tělo, nikdo z pacientů neuvedl, že by bylo odhalováno celé tělo. Zdravotníci se vyjadřovali k obnažování těla s obdobnými výsledky. Celkem 56 (68 %) pacientů potvrdilo při zákroku či ošetřování na pokoji používání zástěny, ale 44 (32 %) pacientů se vyjádřilo, že zástěny nejsou používány nikdy nebo občas. Na rozdíl od pacientů se 66 (80 %) zdravotníků domnívá, že vždy používá zástěny. Dodržování intimity při převozu pacientů mimo oddělení (k operaci, na vyšetření apod.) potvrdilo 113 (93 %) pacientů a 81 (70 %) zdravotníků. Na dotaz Jste při vizitě s časovým předstihem odhalen/a? se souhlasně vyjádřilo 32 % pacientů a 20 % zdravotníků, zbytek respondentů z řad zdravotníků i pacientů se shodl, že nebývají pacienti před vizitou odhalováni v nadbytečném časovém předstihu. Celkem 41 % pacientů zaznamenalo občasné klepání na dveře před vstupem zdravotníka do pokoje nebo jeho absolutní opomíjení. Zdravotníci odpovídali na dotaz Klepete na dveře před vstupem do pokoje pacienta? v 70 % kladně. Jeden pacient (žádný zdravotník) se vyjádřil, že jsou dveře jeho pokoje stále otevřeny. Na poslední dotaz Kdo podle Vašeho názoru nejvíce nedbá na zachování intimity? odpověděli pacienti, že lékaři (29 %), zdravotníci uvedli stejnou odpověď, ale s vyšší četností. Podrobně jsou výsledky znázorněny graficky (graf 1). Při porovnání výsledků mezi jednotlivými odděleními se ukázalo, že intimita komunikace je dle pacientů výrazně lépe zachovávána na oddělení gynekologie a nejméně zachovávána na oddělení interním, dále nebyli pacienti spokojeni se zachováním intimity jak komunikace, tak odhalováním částí těla na oddělení centrálního příjmu pacientů. Názory zdravotníků na zachovávání intimity na centrálním příjmu jsou však zcela opačné, kdy naopak nejvyšší počet zdravotníků centrálního příjmu se domnívá, že je zde vždy dodrženo soukromí a intimita. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 207

86 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 50 45% 40% 35 30% 25% 20 15% 10% % 29% 21% 21% 21% 15% 16% 14% 13% 1% lékaři sestry studenti sanitáři ošetřovatelky pacienti zdravotníci Graf 1 Porovnání názorů pacienti/zdravotníci na otázku, kdo nejvíce nedbá na zachování intimity pacientů DISKUSE Analýza výsledků výzkumného šetření zaměřeného na vnímání a dodržování intimity chování a komunikace mezi zdravotníky a pacienty, realizovaného na vybraných odděleních dvou ostravských nemocnic, ukázala značné rozdíly mezi názory zdravotníků a pacientů. Zdravotníci se na rozdíl od pacientů ve všech sledovaných oblastech vyjadřovali ke svému chování pozitivněji. Pacienti častěji než zdravotníci hodnotili negativně zejména dodržení soukromí při komunikaci na vyšetřovně, ale i na pokoji, dodržení intimity při uskutečňování hygienické péče na pokoji pacienta, používání zástěn při ošetřovatelském či lékařském výkonu na pokoji pacienta, vstupování do pokoje bez zaklepání na dveře. Na vysoký počet stížností v oblasti nerespektování soukromí pacientů v českých nemocnicích upozornila v roce 2009 Daniela Filipová (tehdejší ministryně zdravotnictví). Konkrétně uvedla stížnosti týkající se nedostatku soukromí při komunikaci zdravotník-pacient (přítomnost třetí osoby) a přítomnost cizích osob při vyšetřování, o kterých pacient není předem informován (Pergl, 2009, online). Výsledky našeho průzkumu ukazují, že situace nedodržování soukromí v uvedených oblastech stále přetrvává. Zdravotníci se obvykle hájí nedostatečným prostorem v nemocničních zařízeních, která by zajistila soukromí při komunikaci, potřebou zdravotníků komunikovat s pacientem okamžitě bez odkládání rozhovoru, nebo i vyjádřením, že pacient musí s určitou ztrátou soukromí v nemocnici počítat. Žádná z uvedených obhajob však není relevantní, neboť zdravotníci by měli při rozhovoru jednat vždy plánovitě a stanovit si jak místo, tak čas, v němž budou s pacientem komunikovat. I při akutním podávání informací pacientům by měli zdravotníci zhodnotit konkrétní situaci (přítomnost pacienta na pokoji s dalšími pacienty, přítomnost dalších osob na vyšetřovně apod.) a teprve při zajištění vhodných okolností informace předávat. Při zjištění neoptimálních podmínek volit další strategie výhodné pro pacienta, jako jsou použití zástěny, vyzvání ostatních pacientů k přechodnému opuštění pokoje nebo odchod s pacientem na místo splňující soukromí komunikace. V některých lůžkových zařízeních sociální péče jsou takovéto prostory ve formě malých útulných kabinek k dispozici. Vnímání soukromí komunikace jak zdravotníky, tak pacienty může být ovlivněno i způsobem komunikace, která byla řadu let v českých nemocnicích považována za normu. Zcela běžnou praxí byla jakási veřejná forma vizity, kdy lékařské vizitě přihlížela řada zdravotníků, případně i studentů, kteří se přímo ošetřování pacienta neúčastnili, a pacient nebyl od ostatních pacientů chráněn 208

87 ani zástěnou. Přesto, že v mnoha zdravotnických zařízeních již takováto vizita není obvyklá, mohou kladné postoje zdravotníků, vzhledem k dlouholetému užívání tohoto rutinního postupu, k této formě vizity přetrvávat. Každý člověk si střeží prostor, v němž žije, i prostor jeho bezprostřední blízkosti, který je jakousi ochrannou zónou před ostatními lidmi. Zdraví jedinci mají tendenci udržovat cizí lidi v takové vzdálenosti, která jim umožňuje vidět jejich celou postavu, protože tak mají pocit lepší kontroly situace. Přichází-li pacient do nemocnice, ať již za účelem hospitalizace či ambulantní péče, je mnohdy vystaven situacím, kdy nezávisle na jejich vůli vstupují do jeho bezprostřední blízkosti pro něj zcela neznámí lidé. Přestože mají zdravotníci znalosti o přibližných vzdálenostech intimního, osobního, sociálního a veřejného prostoru osob, nemohou bez důkladného individuálního rozhovoru s pacientem jeho skutečný osobní prostor přesně určit. Z tohoto důvodu mohli zdravotníci v našem průzkumu hodnotit narušení osobního prostoru pacientů méně často než pacienti. Jejich pohled na osobní prostor pacientů mohl být zkreslen i jejich individuálním vnímáním osobního prostoru. Respektovat intimní a osobní zónu pacienta lze zejména tím, že zdravotníci pacienta předem informují o tom, jak bude péče u něj realizována, a před každým narušením intimního i osobního prostoru pacienta informují a probírají alternativy, za jakých podmínek lze péči vykonat. Také narušení prostoru sociální komunikace může být prožíváno negativně, zejména není-li na tento vpád jedinec připraven. Dodržováním klepání na dveře pokojů pacientů mohou zdravotníci toto vnímání pozitivně ovlivnit. Převážně pozitivně bylo zdravotníky i pacienty hodnoceno nezbytně nutné obnažování těla k zákroku, splnění nezbytně krátké doby obnažení těla při vizitě a zachování důstojného převozu pacientů mimo oddělení, na němž je pacient hospitalizován. Pozitivní výsledky mohou být však zkresleny skutečností, že pacienti se ve více než polovině případů domnívají, že v nemocnici je jejich právo na soukromí omezeno a musí počítat se ztrátou soukromí. Dle pacientů se na narušování soukromí podílejí nejčastěji přibližně stejnou měrou lékaři a sestry, na rozdíl od zdravotníků, kteří považují lékaře za osobu, která narušuje soukromí pacientů nejčastěji. Jak uvádí Vondráček (2005, s. 13): Žádný platný předpis v současné době však jasně soukromí nedefinuje a nestanovuje, co lze a co nelze označit za zásah do soukromí. Zdravotnický pracovník je oprávněn určit rozsah svlečení vzhledem k potřebě vyšetření, které má být provedeno lege artis. Nespokojenost s dodržováním intimity komunikace a tělesné intimity projevili nejvýznamněji pacienti na centrálním příjmu nemocnic, což je vzhledem ke stísněnosti prostor centrálního příjmu nemocnic, kde se průzkum uskutečnil, pochopitelné. Na uvedených pracovištích se nachází několik příjmových ordinací a čekárna pro pacienty, které sice umožňují snadnější a rychlejší pohyb mezi nimi a dalšími vyšetřovacími komplementy, avšak soukromí pacientů je tak výrazně narušeno. Možným řešením by bylo rozložení ordinací, vyšetřoven a čekárny do větších prostor, což by na druhou stranu mohlo způsobit potíže s orientací pacientů ve vzniklém prostoru. Základním pravidlem při vstupu do jednotlivých ordinací by mělo být dodržování zaklepání při vstupu do ordinací ze strany zdravotníků a vyčkání odpovědi. Běžnou součástí příjmu by mělo být odhalování pouze nezbytné části těla. Obdobné problémy týkající se nedodržování intimity shledaly i Bužgová a Ivanová (2008, s ), které se zabývaly problematikou porušování důstojnosti a soukromí u seniorů v institucionální péči v Moravskoslezském kraji. Nejčastěji bylo soukromí seniorů porušováno nedostatečným klepáním před vstupem do pokoje a otevřenými dveřmi při vyprazdňování. Senioři za nerespektování důstojnosti při ošetřování považovali infantilizaci při komunikaci, tykání pacientům s demencí a nerespektování osobní autonomie. Analýza příčin nedodržování zachovávání intimity v zařízeních poskytujících zdravotnickou péči by měla být vedena dle teoretického modelu, který zahrnuje rozličné aspekty. Jedná se o vliv společenského klimatu, kultury daného zařízení, organizace práce, pracovních podmínek, pracovního prostředí, příjemce péče a poskytovatele péče (Svobodová, 2007, s. 220). Tato obecná teoretická kauzální analýza umožňuje nejen analyzovat příčiny, které vedou k nedodržování pravidel etického chování, agresivitě, násilí, ale je i východiskem, jež mohou specifikovat vhodné strategie, které tyto formy chování minimalizují. K těmto strategiím náleží např. formulování Desatera pro soukromí pacientů, ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 209

88 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY která jsou užívána v Nemocnici na Homolce a jsou vyvěšena v plném znění na všech odděleních nemocnice. ZÁVĚR Narušování intimity pacientů ve zdravotnických zařízeních je vážným problémem s možnými psychickými důsledky (Respektování lidské důstojnosti. Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně-sociálních oborů, 2004, s. 16). Proto je nezbytné tuto problematiku monitorovat (např. v rámci mapování spokojenosti pacientů), připravovat vhodná metodická doporučení a přijmout rychlá a účinná preventivní opatření. Na procesu minimalizace narušování intimity a soukromí se musí podílet management, zdravotničtí pracovníci i samotní pacienti. Vzájemná úcta na všech úrovních zdravotnického zařízení je jednou z hlavních charakteristik úspěšného zařízení a podmínka kvalitní ošetřovatelské péče bez násilí. LITERATURA BUŽGOVÁ, R., IVANOVÁ, R.: Porušování lidských práv v rezidenčních zařízeních pro seniory. Kontakt, 2008, vol. 10, supplement 1, s HAŠKOVCOVÁ, H.: Manuálek o násilí. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2004, s. 24. HAYESOVÁ, N.: Základy sociální psychologie. 1. vyd. Praha: Portál, 2009, s KOPECKÁ, K. et al.: Zdravotnícka etika. 2. vyd. Martin: Osveta, 2008, s KUTNOHORSKÁ, J.: Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, s MEIER, M.: Intimacy and the ESRD Patient. RENALIFE [online]. 2004, č. 5 [cit ]. Dostupné z: NEMČEKOVÁ, M. et al.: Práva pacientov medicínske, ošetrovateľské a filozoficko-etické súvislosti. 1. vyd. Martin: Osveta, 2004, s. 64. PERGL, V.: Pacienti jsou v nemocnicích nespokojeni se soukromím a čistotou. Právo [online] [cit ]. Dostupné z: pacienti-jsou-v-nemocnicich-nespokojeni-se-soukromima-cistotou.html PŘIBÁŇ, J.: Legitimita práva, intimita a infikace. Sociologický časopis [online]. 1997, č. 2, [cit ]. Dostupné z: sociologicky-casopis Respektování lidské důstojnosti. Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně-sociálních oborů. 1. vyd. Praha: Cesta domů, 2004, s Slovník cizích slov. 1. vyd. Praha: Encyklopedický dům, 1998, s SVOBODOVÁ, L.: Agresivita a násilí ohrožuje kvalitu života měli bychom se bránit. In: Svět práce a kvalita života v globalizované ekonomice. Sborník z mezinárodní konference. Praha: Výzkumný ústav bezpečnosti práce, 2007, s VONDRÁČEK, L.: Právní předpisy nejen pro hlavní, vrchní, staniční sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, s. 13. Lucie Sikorová, Andrea Fillová lucie.sikorova@osu.cz 210

89 ORIGINAL ARTICLE SOCIÁLNA PRÁCA S MALOLETÝMI DEŤMI MATIEK ZÁVISLÝCH OD ALKOHOLU Social work with small children of mothers addicted to alcohol Marek Šrank 1, Mária Boledovičová 2 1FN Nitra 2Univerzita Konštantína Filozofa, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva, Nitra ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Summary The contribution deals with a view of social welfare professionals in medical institutions on their professional activities focused on small hospitalized children of mothers addicted to alcohol. The dependence on alcohol currently brings a severe social problem encountered in our everyday life. Not only the addicted person but also an individual, a small child in the case considered here, who is most involved by the given social-pathological phenomenon, becomes an object of the social work. The welfare professional as a member of a multidisciplinary team in the medical institution enters interactions not only with healthcare professionals but also with patients with the aim to provide the professional and humanitarian quality of the given institution and application of methods of the social work to hospitalized patients. In the contribution presented here, a case report method is employed to present problems of work with hospitalized children of mothers addicted to alcohol. Our considerations are based on practical experience of social welfare professionals in medical institutions, who analyze and establish the plan of the social help under conditions of active attitude of the child mother and other family members to the cooperation with different institutions. The social work is an integrated discipline capable of multidisciplinary cooperation with other scientific disciplines, and deals with problems of social pathology not only at a theoretical level. It also enters the practice as an activity willing to help in the solution of individual problems of the whole society, including social-pathological phenomena, such as the addiction of the mother to alcohol and its consequences to the child himself/herself, who comes to the medical institution and needs a help of specialists. The contribution conclusively indicates possibilities of social welfare professionals in the analysis and solution of these serious problems, encountered for the period of their professional practice. Key words: alcohol woman addicted to alcohol child welfare professional Súhrn Príspevok sa zaoberá pohľadom sociálneho pracovníka zdravotníckeho zariadenia na svoju odbornú činnosť, zameranú smerom k hospitalizovanému maloletému dieťaťu matky závislej od alkoholu. Závislosť od alkoholu predstavuje v súčasnosti závažný celospoločenský problém, s ktorým sa stretávame v každodennom živote. Objektom sociálnej práce sa stáva nielen závislá osoba, ale aj jedinec, v našom prípade maloleté dieťa, ktoré je daným sociálno-patologickým javom svojej matky Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 211

90 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Rodinná anamnéza: zameriavame sa na zistenie situácie v rodinách, kde nás zaujíma nielen vzťah matiek k alkoholu, ale tiež aj u ďalších rodinných príslušníkov. Dôležité sú aj informácie o tom, či bola matka liečená ústavne alebo ambulantne, ako dodržiavala liečebný režim, resp. či dochádzalo k recidívam. Starostlivosť o deti je väčšinou na matke, ale u žien závislých od alkoholu sú v tejto starostlivosti veľké defekty, čím trpia deti a tiež celá rodina. Počas tehotenstva niektoré ženy obmedzia požívanie alkonajviac zasiahnuté. Sociálny pracovník ako člen multidisciplinárneho tímu v zdravotníckom zariadení vstupuje do interakcie so zdravotníckymi pracovníkmi, ale i s pacientmi s cieľom profesionalizácie a humanizácie daného zariadenia a aplikácie metód sociálnej práce k hospitalizovaným pacientom. V príspevku metódou kazuistiky prezentujeme problematiku práce s hospitalizovaným dieťaťom matky závislej od alkoholu. Vychádzame z praktických skúseností sociálneho pracovníka zdravotníckeho zariadenia, ktorí v spolupráci s ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi, rôznymi inštitúciami situáciu dieťaťa analyzuje a stanovuje plán sociálnej pomoci za podmienky aktívneho prístupu matky dieťaťa a ostatných členov rodiny. Sociálna práca predstavuje integrovanú disciplínu, schopnú multidisciplinárnej spolupráce s ostatnými vednými disciplínami, ktorá sa zaoberá problematikou sociálnej patológie nielen na teoretickej úrovni, ale vstupuje prakticky ako činnosť ochotná pomôcť riešiť individuálne celospoločenské problémy, vrátane sociálno-patologických javov, ako je aj závislosť matky od alkoholu a jej dôsledky na samotné dieťa, ktoré sa ocitlo v zdravotníckom zariadení vyžadujúce pomoc odborníkov. Príspevok v konečnom dôsledku poukazuje na možnosti prístupu sociálneho pracovníka k analýze a riešeniu tohto závažného problému, s ktorým sa stretáva počas výkonu svojej odbornej praxe. Kľúčové slová: alkohol žena závislá od alkoholu dieťa sociálny pracovník ÚVOD Najrozšírenejšou závislosťou je závislosť od alkoholu. Je vážnym spoločenským a zdravotným problémom. Uvádza sa, že na Slovensku je 5 10 % mužov a 2 3 % žien závislých od alkoholu (Luková, 2007). Závislosť od alkoholu spôsobuje postihnutému závažné poruchy zdravia (nervové i psychické a telesné poškodzuje orgány, najmä pečeň a spôsobujú aj rakovinu), ako aj spoločenské a rodinné problémy (Dancák, 2006). V súčasnosti je pitie alkoholu u žien na verejnosti čoraz viac tolerované. Abúzus alkoholu u žien (rovnako ako u mužov) sa objavuje v čoraz nižších vekových skupinách. Priamym dôsledkom tohto javu je, že závislosť od alkoholu u žien čoraz viac zasahuje do reprodukčného veku ženy a súvisí s problémovým pitím alkoholu v gravidite. Jednou zo základných charakteristík abúzu alkoholu u žien je, že pijú väčšinou samy a svoj problém s alkoholom skrývajú. Preto nezriedka i najbližšie okolie ženy dlhý čas netuší, aký veľký problém žena má. Pokiaľ otehotnie a pije v gravidite, môže sa zistiť abnormálne materské správanie v tehotenstve až pôrodom postihnutého dieťaťa. Ochrániť deti pred všetkým zlým je zrejme odveká a prirodzená túžba, vlastná všetkým dospelým (Radimecký, 2009). Závislosť na drogy nevzniká naraz, ale má svoju zákonitú dynamiku (Kliment, 2007): stabilný bezdrogový život experimentovanie; úzus/abúzus akútny abstinenčný stav; protrahovaný abstinenčný stav obdobie stabilizácie a stabilný drogový život. V našej klinickej praxi sa často stretávame s problematikou alkoholizmu rodičov a veľmi často najmä s alkoholizmom matiek. Chceme prezentovať, ako v našej práci riešime problémy dieťaťa závislej matky v spolupráci zdravotníkov sociálneho pracovníka rodiny a príslušných úradov. Pri riešení prípadov využívame pozorovanie správania klientov, osobné rozhovory, písomné správy. Hodnotenie možnej intervencie u závislej matky od alkoholu si vyžaduje multidisciplinárne zameranie, v ktorom sa prelínajú vedné odbory ako medicína, ošetrovateľstvo, sociálna práca, psychológia, pedagogika, sociológia, etika, právo. Kompetencie závislej matky predstavuje hlavne záujem a ochotu zmeniť sa. Zložitosť rôznych faktorov, s konkrétnou minulosťou jednotlivých prípadov, stavia matku a závislosť do podmienok, v ktorých je potrebné intervenovať jednotne a multidisciplinárne v rámci pomoci závislej matke a jej dieťaťu (Toporcerová, 2010). 212

91 holu, niektoré nie, prijímajú alkohol naďalej, čoho výsledkom sú závažné dôsledky na zdravotnom stave detí. Zisťujeme, že aj návšteva prenatálnej poradne pre tehotné u závislých žien nie je pravidlom, sú to skôr sporadické, alebo úplne absentujúce návštevy. Osobná anamnéza: zisťujeme v nej, z ktorej gravidity sa dieťa narodilo, aký bol jej priebeh (fyziologický alebo s komplikáciami), spôsob pôrodu. Návšteva poradne pre dojčatá a preventívne prehliadky bývajú nepravidelné, i keď sa stretávame aj s výnimkami. Ak zlyháva matka, často ju supluje otec alebo stará matka. Osobnú anamnézu získavame aj z chorobopisov detí, ktoré bývajú často a opakovane hospitalizované. Často sa stáva, že je dieťa na hospitalizáciu prinesené starou matkou, pretože matka dieťaťa niekoľko dní vytrvalo pila. Je to obvykle hospitalizácia zo sociálnych príčin a často sprevádzaná infekciami dýchacích ciest, dehydratáciou či gastrointestinálnymi problémami. Sociálna anamnéza: v nej zisťujeme, v starostlivosti koho bolo dieťa doteraz, v akom vzťahu sú rodičia (úplná rodina, vzťah druh a družka, rozvedená, osamelá žena), v akom prostredí žije rodina (vlastný byt, rodinný dom, podnájom, krízové centrum, bez prístrešia), aký finančný príjem má rodina a ako je schopná hospodáriť s financiami a zabezpečiť potreby rodiny. Dôležité sú aj informácie o zamestnaní rodičov, resp. dôvod nezamestnanosti. Stretávame sa s prípadmi, kedy je matka rozvedená so svojim manželom, s ktorým má deti a tie sú v starostlivosti svojho biologického otca. Matka má už ďalšie dieťa so svojim druhom, ale v rodnom liste je uvedený ako otec dieťaťa bývalý manžel matky maloletej (v zmysle 85 ods. 1 zákona č. 36/2005 Z. z. o rodine). V takomto prípade prebieha na príslušnom okresnom súde konanie o zapretie otcovstva k maloletému dieťaťu. Navrhovateľom je matka dieťaťa a v návrhu oznamuje, že aj napriek zákonnej domnienke otcovstva, určila za biologického otca svojho druha, s ktorým žije v spoločnej domácnosti a ktorý tiež uznáva, že je biologickým otcom maloletého dieťaťa. Zvyčajne tento proces trvá dlho pre veľkú zaneprázdnenosť súdov, čo pre priaznivé rodinné vzťahy nie je prínosom a mnohokrát takéto situácie posilňujú matkin kladný vzťah k alkoholu. Status praesens socialis: v tejto časti zisťujeme, kto dieťa do nemocnice priniesol a na odporúčania koho. Zaujíma nás, čo bolo dôvodom rozhodnutia hospitalizovať dieťa, aká bola situácia v rodine, v akom stave bola matka (v stave opitosti, popíjala alkoholické nápoje), kde sa zdržiavala (napr. na návšteve u bývalého manžela, kamarátky) a dieťa nechala svojmu druhovi, starším deťom, starej matke. Mnohokrát sa na hospitalizáciu na psychiatrické oddelenie súčasne prijíma aj matka dieťaťa so záverom: Porucha psychiky zapríčinené nadužívaním alkoholu, syndróm závislosti na alkohole v minulosti (F- 10.2). V oboch prípadoch je požiadaný o konzultáciu sociálny pracovník zdravotníckeho zariadenia. Po zhodnotení situácie pristupujeme k nasledovnému stanoveniu práce s klientom: analýza sociálneho prostredia dieťaťa, chorobnosti dieťaťa, odobratie sociálnych údajov o členoch rodiny; sociálny pohovor s príbuznými dieťaťa (matkou, biologickým otcom dieťaťa, starou matkou); konzultácia stavu s praktickým lekárom pre deti a dorast zhodnotenie návštev v ambulancii a celkové hodnotenie rodiny z jeho pohľadu; oznámenie vzniknutej situácie úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, oddeleniu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately v mieste bydliska, požiadanie o prešetrenie rodinných a sociálnych pomerov v rodine maloletého dieťaťa na základe výsledku daného šetrenia sociálnoprávne postupy. Sociálna intervencia: zhodnotíme dostupné informácie zo zdravotnej dokumentácie, vykonáme ich analýzu, zameriame sa na sociálne a zdravotné údaje o matke, dôvod jej hospitalizácie na psychiatrickom oddelení (abstinenčné príznaky v štádiu diagnostiky a liečby). Nie vždy je možné uskutočniť s ňou rozhovor, a preto rozhovor realizujeme s otcom alebo starými rodičmi dieťaťa. Z rozhovoru môžeme zistiť, aký je záujem o starostlivosť o dieťa a ako bude oň postarané po ukončení hospitalizácie. Kontaktujeme sa aj s praktickým lekárom pre deti a dorast a prekonzultujeme situáciu maloletého dieťaťa a odporúčame sociálne šetrenie rodiny vzhľadom k údaju o závislosti matky dieťaťa od ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 213

92 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY alkoholu a návštevy v poradni a na preventívnych prehliadkach podľa časového plánu. Lekári nie vždy majú informácie o závislosti matky, resp. im nevenujú pozornosť. Na základe písomného oznámenia sociálneho pracovníka zdravotníckeho zariadenia realizuje príslušný úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, oddelenie sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, šetrenie sociálnych pomerov v mieste pobytu, v podnájme, mnohokrát bez úspechu, pretože nikto nie je doma. Ak je výsledok šetrenia dobrý, podmienky pre správny telesný, duševný a sociálny vývin biologickým otcom alebo starými rodičmi sú vytvorené, je predpoklad, že dieťa bude mať zabezpečené dobré podmienky a pozornosť sa bude venovať jeho matke. Sociálne prostredie maloletého dieťaťa bude uvedenou inštitúciou stále monitorované. Analýza a interpretácia: dieťa hospitalizované na detskom oddelení pre infekciu dýchacích ciest alebo iné ochorenia, zo sociálnych dôvodov (stav opitosti u matky) a z dôvodu počiatočnej neschopnosti príbuzných zabezpečiť starostlivosť o dieťa si vyžaduje akútne sociálne intervencie s cieľom vytvoriť primerané životné podmienky pre dieťa v prirodzenom rodinnom prostredí. Každý prípad si vyžaduje zvýšený monitoring sociálneho prostredia dieťaťa príslušným úradom práce, sociálnych vecí a rodiny, pracovať s matkou dieťaťa ohľadne jej závislosti na alkohole úzkú spoluprácu s psychológmi, psychiatrami, Centrom pre liečbu alkoholizmu a ďalších závislostí a s ostatnými členmi rodiny. Vývoj sociálneho statusu rodiny sa bude teda odvíjať od aktívneho prístupu matky dieťaťa k riešeniu svojej závislosti od alkoholu, kde často nachádzame najväčší problém v prípade recidívy, ktorá môže negatívne ovplyvniť správny vývoj dieťaťa. Sociálny pracovník zdravotníckeho zariadenia informuje otca dieťaťa alebo rodinných príslušníkov, že rodina maloletého dieťaťa bude monitorovaná príslušným úradom práce, sociálnych vecí a rodiny ( 11 ods. 1 zákona č. 305/2005 Z. z.). Matke sa po prepustení z nemocnice ponúkne možnosť riešenia závislosti ambulantným liečením v psychiatrickej ambulancii, prípadne v Centre pre liečbu drogových závislostí alebo možnosť prijať pomoc od občianskych združení zaoberajúcich sa starostlivosťou o ľudí so syndrómom závislosti od alkoholu. Pomoc a podpora rodiny má pri riešení jej veľkého problému nezastupiteľnú úlohu. Stáva sa, že rodina nie je spôsobilá zabezpečiť vhodné podmienky pre dieťa a potom musíme navrhnúť odobratie dieťaťa rodine a zabezpečiť mu náhradnú rodinnú starostlivosť. ZÁVER Ženy najčastejšie pijú, keď sú frustrované, sklamané. Ako najčastejší dôvod frustrácie uvádzajú rodinné problémy. Je to sklamanie z nahromadenia povinností, ktoré musia zvládať, alebo z neuspokojivého sexuálneho života. Ženy sú dnes emancipované, pracujú. No napriek tomu im zostali všetky tradičné rodinné povinnosti. Toto všetko zvládať je pre niektoré z nich natoľko vyčerpávajúce, že pitie sa pre ne spája s príjemným uvoľnením, ale samozrejme, úplne nevhodným, napriek tomu takým silným, že tomu osamote podľahnú. Rodina a blízki ľudia by si mali uvedomiť, že by nemalo byť nič dôležitejšie ako pomôcť potenciálnemu narkomanovi alebo alkoholikovi dostať sa od extrémneho správania do ochranného správania aby zistil, že mu to začína škodiť napriek tomu, že prežíva niečo pekné. Je dôležité, aby ten, kto komunikuje s drogou, sa každým takýmto zážitkom aj potrestal, aby sa cítil previnilo (Novotný, 2003). Rodina ma rozhodujúci význam pri socializácii jednotlivca a formovaní jeho životného štýlu. V súvislosti s drogovým správaním napr. Sullivan a Farrell (2002) uvádzajú, že rodinné faktory rizikové pre zvyšovanie úrovne užívania, zneužívania drog alebo závislosti zahŕňajú: väzbu na rodiča, výchovné praktiky, rodinnú štruktúru a rodičovský model užívania drog. Tieto faktory ovplyvňujú užívanie drog priamo aj nepriamo. Masarik a kol. (2000) uvádzajú, že práve v rodine sa môže dieťa dostať do prvého kontaktu s drogou, a teda získať prvé skúsenosti s ich užívaním. Podľa nich nepriaznivý vplyv rodičov a ďalších členov rodiny patrí k najčastejším príčinám vzniku závislosti na alkohole, tabaku a iných drogách. Súvisí to s funkciou členov rodiny ako identifikačného vzoru. Jednotlivec na jednej strane chce napodobňovať správanie rodičov, ale na druhej strane aj vníma situácie, v ktorých sa rodič správa určitým spôsobom (Rojková, 2010). Ak napríklad užíva rodič alkohol pri spoločenských príležitostiach a v malých množstvách, dáva dieťaťu príklad spoločensky akceptovaného pitia. Ak dieťa vníma, že rodič pije alkohol, keď je unavený, ustarostený, na- 214

93 hnevaný, je pravdepodobné, že dieťa preberie tento vzorec správania ako únik z problémov. Hawkins et al. (1997) skúmal rodičovské pitie v súvislosti s vekom zahájenia pitia alkoholu. Zistil, že rodičovské pitie, proaktívne rodičovstvo, vplyv rovesníkov a vnímaná škodlivosť pitia, ktoré boli merané v neskorom detstve, ovplyvnili vek zahájenie pitia alkoholu, ktorý naopak ovplyvnil zneužívanie alkoholu v adolescencii. V súčasnosti je pitie alkoholu u žien na verejnosti čoraz viac tolerované. Abúzus alkoholu u žien (rovnako ako u mužov) sa objavuje v čoraz nižších vekových skupinách. Priamym dôsledkom tohto javu je, že závislosť od alkoholu u žien čoraz viac zasahuje do reprodukčného veku ženy a súvisí s problémovým pitím alkoholu v gravidite. Jednou zo základných charakteristík abúzu alkoholu u žien je, že pijú väčšinou samy a svoj problém s alkoholom skrývajú. Preto nezriedka i najbližšie okolie ženy dlhý čas netuší, aký veľký problém žena má (Schmidtová, 2009). LITERATÚRA DANCÁK, F.: Vypijte, kumo. Problematika alkoholizmu v tvorbe Emila Kubeka ( ). Prešov: Petra, 2006, 40 s. HAWKINS, J. D. et al.: Exploring the Effects of Age of alcohol Use Initiation and Psychosocial Risk Factors on Subsequent alcohol Misuse. Journal on Studies of Alcohol. 1997, vol. 58, no 3, p KLIMENT, M.: Rizikové správanie rodičov počas tehotenstva a po narodení dieťaťa. Via pract., 2007, vol. 4, no 7/8, p LUKOVÁ, D.: Závislosti. [online] In Logos, 2007, č. 9, s 16. [cit ]. Dostupné na index.php?module=journalshowart&id=98 MASARIK, P. et al.: Prevencia a protidrogová výchova. Nitra: UKF, 2000, 73 s. NOVOTNÝ, I.: Závislosť v rodine (Ako komunikovať s človekom, ktorý smeruje k závislosti?). [online]. inzine [cit ]. Dostupné na RADIMECKÝ, J.: Slepé cesty primárnej prevencie rizikového správania. Sociálna prevencia, 2009, vol. IV, no 4, p ROJKOVÁ, Z.: Enviromentálne a situačné faktory drogového správania z perspektívy alkoholovej závislosti. In: 5. medzinárodná konferencia doktorandov odborov Psychológia a Sociálna práca, Nitra: FSVaZ UKF, 2010, s SCHMIDTOVÁ, J.: Abúzus alkoholu v tehotenstve a jeho závažné dôsledky. Sociálna prevencia Prevencia kriminality. 2009, vol. IV, no 4, p SULLIVAN, T. N., FARRELL, A. D.: Risk factors. In: Essau, C. A. (eds.): Substance Abuse and Dependence in Adolescence. Brunner-Routledge, East Sussex TOPORCEROVÁ, D.: Súčasné etické problémy v terapii závislých matiek. In: MÁTEL, A., SCHAVEL, M., MÜHLPACHER, P., ROMAN, T.: Aplikovaná etika v sociálne práci a ďalších pomáhajúcich profesiách. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie. Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety s Zákon č. 36/2005 Z. z., o rodine. Zákon č. 305/2005 Z. z., o sociálnoprávnej ochrane detí a o sociálnej kuratele, v znení neskorších zákonov. Marek Šrank, Mária Boledovičová marek.srank@gmail.com ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 215

94 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY ORIGINAL ARTICLE ÚSPĚŠNÍ A NEÚSPĚŠNÍ VYSOKOŠKOLÁCI VE VYBRANÝCH INDIKÁTORECH AKTIVNÍHO ŽIVOTNÍHO STYLU Successful and unsuccessful university students in terms of selected indicators of the active living style Zdeněk Valjent České vysoké učení technické v Praze, Ústav tělesné výchovy a sportu Summary The purpose of the study presented here was to find whether successful students of the Faculty of Electrical Engineering, Czech Technical University in Prague have different living style compared to those students of the same faculty, who were forced to discontinue the study for different reasons. With the help of a questionnaire (7-point Likert scale), based on preliminarily established objective significance, differences were determined between a group of students continuing their studies after the third semester (n = 625) and that of students who have already terminated the study (n = 311). Based on considering total of 34 selected indicators, an objectively significant difference was found in 18 ones. According to preliminarily established rules, a considerable difference (by 10% and above) was found in three indicators and intermediate difference (5 9.9%) was observed in 15 indicators. Successful students, i.e. in our case those continuing these studies, can be on average characterized as students taking their breakfast and lunch several times a week, taking more frequently their lunch in the student s canteen, exerting lower tolerance to smoking tobacco cigarettes and using drugs (and also using them less frequently) including so called energy drinks, and feeling long-term mental stress to a smaller extent. In the field of free time activities, they meet less frequently their friends and partners, listen less frequently music, perform less frequently works in the household and study more frequently languages and special literature. On average, they include movement activities more frequently into their healthy living style and thus, they are also more willing to perform sport activities more regularly, pay less attention to profit-making activities during their study and their general financial situation is less difficult. Key words: technical university successful university students living style risk factors Souhrn Cílem této studie bylo zjistit, jestli ve studiu úspěšní studenti Fakulty elektrotechnické Českého vysokého učení technického v Praze žijí rozdílným životním stylem ve srovnání se studenty téže fakulty, kteří byli nuceni z různých důvodů studia opustit. Konkrétně byly pomocí dotazníku (7bodová Likertova škála) na základě předem stanovené věcné významnosti zjištěny rozdíly mezi souborem studentů nadále studujících i po 3. semestru studia (n = 625) a souborem studentů, kteří již studium ukončili (n = 311). Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 216

95 Z celkového počtu 34 vybraných indikátorů byl zjištěn věcně významný rozdíl u 18 z nich. Podle předem stanovených pravidel byl nalezen rozdíl výrazný (o 10 % a více) u 3 indikátorů a rozdíl střední (5 9,9 %) u 15 indikátorů. Studijně úspěšnější studenty, tj. v našem případě studenty i nadále studující, lze pak charakterizovat v průměru jako studenty, kteří vícekrát v týdnu snídají a obědvají, více obědvají ve školní menze, jsou méně tolerantní ke kouření tabákových cigaret a k užívání drog, obojí také méně užívají i včetně tzv. energetických nápojů, méně pociťují dlouhotrvající psychický stres. V oblasti volnočasových aktivit pak se méně scházejí s přáteli i s partnery, méně poslouchají hudbu, méně se věnují domácím pracím a více studují jazyky a odbornou literaturu. Pohybovou aktivitu v průměru více začleňují do zdravého životního stylu, proto jsou také ochotni pravidelněji sportovat, méně se při studiu věnují výdělečné činnosti a jejich celková finanční situace je méně svízelná. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Klíčová slova: technická univerzita úspěšní vysokoškoláci životní styl rizikové faktory ÚVOD Stejně jako v celém světě i v naší republice se neustále zrychluje životní tempo. Zvyšuje se životní úroveň společnosti, vzdělání lidí a otevírají se další možnosti pro využití vlastností každého jedince. Všechny tyto kladné jevy přinášejí i určitá nebezpečí. Stále se zvyšuje podíl duševní práce, což přirozeně vede u většiny lidí ke snižování tělesného zatížení organismu a následně pak i ke snížení fyzické kondice. Tento sedavý způsob života často mívá pokračování i v době po zaměstnání či studiu, kdy by již měla být tato jednostranná zátěž kompenzována aktivním pohybem (Kukačka, 2009). U mnoha lidí je navíc spojený i s nesprávnou životosprávou a rizikovým chováním. Uvedená problematika úzce souvisí s používanými pojmy jako aktivní životní styl či aktivní zdraví. Oba pojmy jsou vesměs chápány jako systém důležitých činností a vztahů a s nimi provázaných praktik zaměřených k dosažení plnohodnotného a harmonického stavu mezi fyzickou, sociální a duševní stránkou člověka (Bunc, 2008). Konkrétněji se dají také charakterizovat jako vzájemné kladné působení především těchto faktorů: zdravé a pravidelné výživy, pitného režimu, rizikových faktorů (kouření, pití alkoholu, drogy), konzumu médií (TV, počítače) a pohybové aktivity. Mluví se zde o pravidle 3 P: Přiměřenosti v příjmu živin a energie, Pravidelnosti pohybové aktivity a Prevenci v předcházení nezdravým stravovacím a životním návykům (Valjent, 2008). Teoretická východiska Podle důležitých mezinárodních studií odborníci vytipovali několik celosvětově nejrizikovějších faktorů prostředí a životního stylu. Mezi ty nejčastěji jmenované patří: malá konzumace čerstvého ovoce a zeleniny, nadváha a obezita, nedostatek pohybu, kouření, alkohol, nechráněný sex a rizikové sexuální chování, znečištění vzduchu ve městech, přítomnost kouře ze spalování pevných paliv v domácnosti a infekce ve zdravotních zařízeních (WHO, 2002; Ezzati et al., 2004; Rodgers et al., 2004). V souvislosti s většinou z nich se mluví o nepříznivém trendu i v naší republice (Nešpor, 1995; Sak, Saková, 2004). Podobné tendence se nevyhýbají ani vysokoškolské mládeži. Na vysokých školách technického typu je tento fakt ještě znásoben značným nárůstem počtu hodin strávených u počítače (Sak, 2000). V oblasti rizikového chování se uvádí, že vysokoškoláci kouří tabákové cigarety podstatně méně než průměr společnosti (Jansa et al., 2005; Kružliak, 2006; Kukačka, Kokeš, 2008; Valjent, 2010). Totéž ale vůbec neplatí u pití alkoholu a používání ilegálních drog, které jsou u vysokoškoláků velmi rozšířené (Pohjanpää et al., 1997; Lai et al., 2000; Chodorowski et al., 2001; Lorente et al., 2003). Krejčí (2009) uvádí, že příčinou útěku ke konzumaci alkoholu a kouření mohou být jak potencionální studijní problémy, tak i problémy při skloubení sportovního tréninku se studiem. Mládež a zejména vysokoškolští studenti se setkávají ve svém životě s řadou stresorů, které 217

96 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY jsou pro ně zcela nové. Jen započetí studia, výraznější osamostatnění od rodičů, změna životních podmínek, změna osobních zvyklostí, změna bydliště jsou faktory, se kterými se každý student musí vypořádávat; jsou často navíc kombinovány s více či méně náročným druhem výdělečné činnosti (Chamoutová, 2004). U psychogenního stresu byly zjištěny u vysokoškoláků vyšší hodnoty než u průměru společnosti (Štefániková et al., 2003; Jansa et al., 2005; Valjent, 2010); neradostné je, že výskyt těchto psychických potíží se stále zvyšuje. Mezi rizikové faktory chování mládeže odborníci zařazují také spánkovou deprivaci. Ta potom u mládeže zvyšuje nepozornost, zejména v odpoledních hodinách. Každodenní ztráta jedné hodiny spánku v průběhu jednoho týdne se rovná jedné probdělé noci (Kratochvíl, 1972). Pro zdravý životní styl a zdravotní stav mládeže mají zásadní význam také přiměřený výběr potravin a dobré stravovací návyky. Možnost výběru zdravotně žádoucích potravin je však u mnoha z nich závislá také na jejich ekonomických podmínkách. Problémem současnosti je nadměrný příjem potravy, rozšířený zejména v západních a severních zemích světa. Nadváha a obezita, jež jsou důsledkem nadměrného příjmu potravy, vedou k rozvoji celé škály nemocí. Krejčí (2008) uvádí, že vysokoškoláci s nadváhou a obezitou nemají pouze somatické problémy, ale vykazují také problémy sociální a psychické, jako jsou například depresivní nálady, komplexy a snížená sebedůvěra. Velkým problémem bývá také pravidelnost stravy (Sharkey, 1990), zejména dostatečných snídaní (Pollitt, 1995). Univerzitní studenti, kteří snídají, mají v uvedené studii lepší studijní výsledky (průměrné skóre 4,4) proti nesnídajícím studentům (průměrné skóre 3,4). Pozorován byl také úbytek strávníků-vysokoškoláků ve fakultních jídelnách v Čechách v letech 1995 až 1998 (Menclová et al., 2003) a na Slovensku v letech 1994 až 2002 (Štefániková et al., 2003). Objem volného času Čechů u věkové skupiny obyvatel let pomalu roste, v roce 2006 činil již 31 hodin v týdnu (Incoma Research, 2006). Na prvních místech na žebříčku obliby jednotlivých volnočasových aktivit u mládeže ve věku let jsou schůzky s přáteli, poslech hudby a sledování televize, až po nich přichází na řadu sport (Pelka, Budinská, 2000). Také pohybová aktivita a sport jsou považovány za velmi důležité jak pro mládež, tak také pro život dospělé populace. Sport je pravidelnou součástí života zhruba 30 % českých dospělých, kolem 20 % sportuje občas a zbytek začleňuje sport do svého režimu pouze nárazově anebo 20 % z nich vůbec (Zich, Unger, 1995; Slepička et al., 2001). Jiné výzkumy uvádějí účast vyšší, např. Rychtecký (2006). Rozdíly však mohou vycházet spíše z užití rozdílné metodologie než vlastní skutečnosti (Slepičková, 2009). Špaček (2008) ve své studii konstatuje, že lidé s vysokoškolským vzděláním sportují až sedmkrát častěji než ti, co dokončili pouze základní školu. Tuto teorii naplňují svými názory i studenti Českého vysokého učení technického v Praze. Je možno konstatovat, že jejich názor na toto téma je poslední dobou konzistentní, případně se o něco lepší. Např. studenti Fakulty elektrotechnické ČVUT v Praze vyjádřili přesvědčení, že chtějí pravidelně sportovat a cvičit v roce 1999 v 92 % případů (Valjent, 2000) a v roce 2004 dokonce až v 93,1 % případů (Valjent, 2005). K podobným výsledkům došli u studentů Jihočeské univerzity Kukačka (2009) a u studentek Prešovské univerzity Lenková a Rubická (2002). Většina význačných autorů na závěr svých výzkumů na toto téma konstatuje, že u běžné populace se od stadia adolescence věkem četnost vykonávání pohybové aktivity snižuje (Hendry et al., 1993; Tammelin, 2003; Haase et al., 2004; Sak, Saková, 2004; Jansa et al., 2005; Scheerder, Vanreusel, 2005; Slepičková, 2009). Se stejným výsledkem se ztotožňují i vědečtí pracovníci pracující s vysokoškolskou mládeží (Bém, 1975; Sýkora, Kunz, 1989; Štefániková et al., 2003). Objevují se však také názory, že výjimku může tvořit období studia na vysoké škole, kdy se naopak četnost pohybové aktivity mezi studenty zvyšuje (Hodaň, 1997; Nádvorníková, 2006; Valjent, 2010). V sociálně ekonomické oblasti známe také některá fakta hovořící o studentech pražské techniky. Na ČVUT finančně přispívají rodiče na studium 96 % studentů: u 60 % studentů je to plně, u 36 % částečně a pouze 4 % studentů si pak zcela hradí své studium sama. Celkem 71 % studentů celého ČVUT uvádí, že si během studia přivydělává, ale 60 % dotázaných uvádí, že jim náklady na studium plně hradí rodiče 218

97 (Šafránková, 2001). Vysokoškolský student potřebuje měsíčně na dopravu, jídlo, knihy a bydlení minimálně kolem Kč (Menclová, Baštová, 2005). Sledování studentského bydlení odhaluje pokles podílu studentů bydlících u rodičů a naopak vzrůstá procento studentů ubytovaných mimo jejich trvalé bydliště. CÍL Cílem této studie bylo zjistit, jestli ve studiu úspěšní studenti Fakulty elektrotechnické ČVUT v Praze žijí rozdílným aktivním životním stylem ve srovnání se studenty téže fakulty, kteří byli nuceni z různých důvodů studia opustit. METODIKA A MATERIÁL Hlavní empirický výzkum byl proveden metodou neinvazivního deskriptivního zjišťování za použití kvantitativní diagnostické metody dotazníkového šetření. V dotazníku jsem ve většině případů vymezil na Likertově sedmibodové škále kategorie, které jsou si zde většinou navzájem rovnocenné co do síly výroku (Pecha, 2005). Studenti nastupující do 1. ročníku se podrobili dotazníkovému šetření ihned po nástupu na fakultu v říjnu Po 19 měsících studia jsem zjistil, kolik z nich již studia opustilo. Tím jsem vytvořil 2 soubory: a) soubor úspěšných studentů, kteří stále studují; b) soubor neúspěšných studentů, kteří ze školy z různých důvodů odešli. V prvním výzkumném souboru bylo 625 studentů FEL ČVUT, kteří tvořili 65,8 % ze všech 905 studentů zapsaných v opoře výběru listině všech zapsaných studentů do 1. ročníku FEL ČVUT v roce 2007 a studujících ještě i ve 3. semestru studia. Druhý výzkumný soubor tvořilo 311 studentů FEL ČVUT nastoupivších do 1. ročníku také v roce 2007, avšak po 19 měsících studia již nezapsaných v listině studentů. Tvořili tak 67,4 % ze všech 491 již nestudujících studentů tehdejšího 1. ročníku. Oba výběrové soubory jsou kvazireprezentativní, tj. reprezentují základní soubory studentů 1. ročníku FEL ČVUT ve studiu úspěšných a neúspěšných v logickém, nikoli však ve statistickém slova smyslu (Hendl, 2004; Zich, 2005). K určování rozdílů mezi oběma soubory studentů v jednotlivých věcných aspektech jsem pro stanovení věcné významnosti (Blahuš, 2000; Soukup, Rabušic, 2007) použil mediánové kategorie obou souborů, což je kategorie, pro kterou kumulativní četnost je 0,5 nebo vyšší, když pro předchozí kategorii byla kumulativní četnost menší než 0,5. Tato charakteristika je tedy pro hodnocené proměnné střední hodnotou (Řezanková, 2007). Hodnoty pro hodnocení věcné významnosti jsem si předem stanovil na základě tvrzení Zicha (2005, s. 80) takto: Věcná významnost Pod 5 % nízká (sociologicky neprokazatelná) 5 9,9 % střední (sociologicky prokazatelná) Nad 10 % výrazná ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Pro názornost dokládám některé příklady znění otázek a zvolené kategorie odpovědí: Označte, prosím, pro každou z následujících oblastí, jak často ji průměrně vykonáváte týdně. K posouzení použijte stupnici 0 7 v týdnu Plnohodnotnou snídani Oběd Večeři Plně dostatečný spánek Pomáháte si někdy prášky na spaní? Nikdy mimořádně zřídka 1 za měsíc 1 za 14 dní 1 týdně vícekrát týdně Jak často pociťujete v posledním roce dlouhotrvající psychický stres? Nikdy zřídka (1 za měsíc) (1 za 14 dní) (1 týdně) (2 týdně) (3 a více) 219

98 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Tabulka 1 Test-retest pilotní studie Pilotní studie Jako test reliability jsem provedl ještě před začátkem výzkumu tzv. test-regest (tabulka 1). Ten provedlo ve zcela stejných podmínkách 53 studentů vyšších ročníků s opakováním po 1 2 týdnech, tak aby se již snížil efekt zapamatování původních odpovědí a ještě nedošlo ke změně zkoumaných konceptů (Malý, 2000). Ot. č. Věcný aspekt Spearm. Spearm. Ot. č. Věcný aspekt k. k. k. k. 1. Kvalita tekutin 0, Dlouhotrvající psychický stres 0,84 2. Četnost snídaní 0, Surfování a hry na počítači 0,71 3. Četnost obědů 0, Schůzky s přáteli 0,68 4. Četnost večeří 0, Diskotéky, koncerty, restaurace 0,87 5. Dostatečný spánek 0, Domácí práce 0,68 6. Prášky na spaní 1, Poslech muziky 0,79 7. Oběd v menze 0, Jazyky a odborná literatura 0,73 8. Kvalita vlastní stravy 0, Schůzky s partnerem 0,98 9. Názor na obezitu 0, Sledování TV, DVD, videa 0, Pocit vlastní obéznosti 0, Pasivní odpočinek ležení 0, Názor na kouření 0, Těl. vých. a sport součástí ZŽS* 0, Vlastní kouření 0, Ochota pravidelně sportovat 0, Názor na pití alkoholu 0, Registrace ve sport. klubu 0, Vlastní pití alkoholu 0, Sportování vyjma povinné těl. vých. 0, Názor na drogy 0, Týdenní pracovní čas 0, Nevyzkoušeli drogu 0, Roční finanční výdělek 0, Energetické nápoje 0, Finanční situace 0,85 * Tělesná výchova a sport jsou součástí Zdravého životního stylu (ZŽS). Charakteristika souborů Počty studentů a jejich pohlaví Soubor studentů 1. ročníku ještě studujících (dále 1. ST) tvořilo celkem 625 studentů; z toho bylo 595 mužů (95,2 %) a 30 žen (4,8 %). Soubor studentů 1. ročníku již nestudujících (dále 1. NST) tvořilo 311 studentů; z toho 293 mužů (94,2 % ) a 18 žen (5,8 %). Zjištěný poměr mezi počtem chlapců a dívek na Fakultě elektrotechnické ČVUT je v posledních letech obecně platným poměrem. Dívek zde studuje výrazně méně než chlapců. Z tabulky je patrné, že u obou souborů je přítomnost dívek velice podobná. Rozdíl mezi dvěma hlavními soubory činí jen 1 % (tabulka 2). Na základě tvrzení Punche (2008, s. 109) je proto možné v další analýze pohlaví studentů ignorovat. Tabulka 2 Počty studentů a jejich pohlaví Soubor Celkový počet Počet mužů v % Počet žen v % 1. ST ,2 30 4,8 1. NST ,2 18 5,8 220

99 Věk Průměrný věk ještě studujících studentů je 19,54 roku. Průměrný věk studentů již nestudujících je 19,85 roku. Trvalé bydliště Z tohoto pohledu jsou oba dva soubory odlišné. Součet Pražanů a Středočechů u souboru 1. NST je zde vyšší o 7,3 % než v souboru studentů 1. ročníku ještě studujících. Oproti tomu méně studentů v souboru 1. NST tvoří královéhradečtí studenti (o 2,6 %), jihočeští studenti (o 2,2 %), Slováci (o 2,1 %) a také pardubičtí studenti (o 1,4 %). Bydliště studentů při studiu Zcela logicky jsou pak oba dva soubory rozdílné i v tomto indikátoru. Až o 8 % studentů 1. NST více bydlelo u rodičů, oproti tomu o 10,0 % méně z nich bydlelo na koleji. Na jaké střední škole maturovali V tomto indikátoru se oba dva soubory liší zcela kategoricky. V souboru studentů 1. NST v porovnání k souboru 1. ST bylo celkem o 22 % méně těch, kteří za sebou měli studium na gymnáziu; naopak o 16 % více z nich studovalo střední odbornou školu s maturitou, o 6 % více z nich studovalo střední průmyslovou školu. Hmotnost studentů Průměrná hmotnost souboru studentů 1. ST byla 74,66 kg a průměrná hmotnost souboru studentů 1. NST byla 76,19 kg; rozdíl činí asi 1,5 kg. Výška studentů Průměrná výška souboru studentů 1. ST byla 181,8 cm a průměrná výška souboru studentů 1. NST byla 182,2 cm; rozdíl je zanedbatelný. V těchto sociodemografických ukazatelích se oba dva soubory liší v místě trvalého a přechodného bydliště a v typu ukončeného středoškolského vzdělání. Tato zjištění jsou velmi podstatná. Jednak deklarují to, že přece jen jsou ke studiu na vysoké škole lépe připraveni studenti maturující na gymnáziu a dále i to, že studenti, kteří kvůli studiu na vysoké škole opustí domov, je pak berou vážněji. Je možno se také domnívat, že více pražských a středočeských studentů s horšími známkami na střední škole šlo tento náročný typ studia víceméně jen vyzkoušet, neboť jak známo, na techniku se lze snadněji dostat. VÝSLEDKY A DISKUSE A. Vybrané indikátory v oblasti výživy Zkoumané indikátory s vyznačenými rozdíly mezi oběma soubory jsou zaznamenány v tab. 3. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Tabulka 3 Vybrané indikátory v oblasti výživy Indikátor MK 1. ST MK 1. NST Rozdíl Stupeň VV 1. Kvalita vypitých tekutin 54,2 58,5 4,3 Nízký 2. Četnost snídaní v týdnu 61,1 67,2 6,1 Střední 3. Četnost obědů týdně 52,6 60,5 7,9 Střední 4. Četnost večeří týdně 42,4 45,0 2,6 Nízký 5. Četnost plně dostatečného spánku 69,8 74,6 4,8 Nízký 6. Použití prášků na spaní 95,8 94,5 1,3 Nízký 7. Obědvají v menze 65,3 51,8 13,5 Výrazný 8. Vlastní strava z pohledu zdravé výživy 72,0 76,8 4,8 Nízký Vysvětlivky: MK 1. ST Mediánová kategorie souboru studentů ještě studujících. MK 1. NST Mediánová kategorie souboru studentů již nestudujících. Stupeň VV Stupeň věcné významnosti (effect size). 221

100 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 1. Kvalita vypitých tekutin i když rozdíl mezi oběma soubory je 4,3 % (z celospolečenského pohledu) ve prospěch souboru 1. ST, z hlediska stanoveného stupně věcné významnosti se charakterizuje jako nízká. U obou souborů tvoří nejpočetnější skupinu studenti, u nichž představují vypité neslazené a nealkoholické nápoje (čistá voda, minerální voda, čaj, ovocné šťávy apod.) více než 80 % z celkového podílu (u studentů 1. ST v této kategorii o 2,4 % více). Alarmující je fakt, že u obou souborů se vyskytují studenti, kteří nepijí takto definované tekutiny vůbec (tvoří kolem 3 %). 2. Četnost snídaní v týdnu rozdíl mezi oběma soubory tvoří 6,1 % ve prospěch souboru 1. ST (více snídají), což značí již střední věcnou významnost. Jednoznačně nejsilněji zastoupenou skupinu tvoří u obou souborů třída s 6 7 snídaněmi týdně (1. ST 27,8 %; 1. NST 23,2 %). Na druhé straně překvapuje, jak velké množství studentů nesnídá vůbec (7,7 %, resp. 15,8 %) nebo jen 1 týdně (9,3 %, resp. 10,3 %), když ve všech případech v neprospěch studentů již nestudujících. 3. Četnost obědů týdně rozdíl mezi oběma soubory činí až 7,9 % znovu ve prospěch souboru 1. ST, opět se jedná o střední věcnou významnost. Nejčetnější třídou je u obou souborů vyjádření 6 7 týdně, pro kterou se však vyslovilo 47,4 % studentů 1. ST a jen 39,5 % studentů 1. NST. 4. Četnost večeří týdně rozdíl v tomto indikátoru je zanedbatelný, tvoří jen 2,6 % ve prospěch souboru 1. ST. Pravidelně každý den večeří až 57,6 % studentů 1. ST a 55 % studentů 1. NST; další třídy škály jsou opět podobné; vůbec nevečeří jen 0,5 % studentů 1. ST a 1,0 % studentů 1. NST. 5. Četnost plně dostatečného spánku i když rozdíl mezi oběma soubory tvoří až 4,8 % ve prospěch souboru 1. ST, z hlediska stanovené věcné významnosti jej mohu charakterizovat ještě jako nízký. Nejvíce charakterizuje tento rozdíl sama mediánová kategorie, která uvádí, že do tříd 0 až 4 týdně (spí plně dostatečným spánkem) se zařadilo 74,6 % souboru 1. NST oproti 69,8 % souboru 1. ST. 6. Použití prášků na spaní rozdíl v tomto indikátoru je zanedbatelný, tvoří jen 1,3 % ve prospěch souboru 1. ST (používají ho méně). Konkrétně pak vůbec nepoužívá prášek na spaní 95,8 % souboru 1. ST a 94,5 % souboru 1. NST; oproti tomu 6 7 týdně jej berou 3 studenti souboru 1. ST a jeden student souboru 1. NST. 7. Obědvají v menze faktem je, že v sociologických studiích hodnoceném indikátoru stravování v menze tvoří rozdíl mezi oběma soubory ve prospěch souboru 1. ST až 13,5 %, což značí až výraznou věcnou významnost. Na druhou stranu je nutno uvést, že studenti souboru 1. NST pak vykazují ve svůj prospěch zase vyšší rozdíl ve stravování doma rozdíl 5,8 %. Vzhledem k bydlišti obou souborů jsou tyto rozdíly zcela logické. Soubor 1. NST pak vykazuje vyšší rozdíly v četnosti kategorií neobědvám pravidelně a obědvám jinde, a to o 3 %, resp. 4,7 %. 8. Vlastní strava z pohledu zdravé výživy rozdíl mezi oběma soubory je ještě nízký, i když je stanoven na 4,8 % ve prospěch studentů 1. ST. Studenti 1. NST tak hodnotí svou stravu o něco hůře. Pro tuto oblast lze závěrem poznamenat, že jsem našel u souboru studentů ještě studujících z celospolečenského hlediska příznivější hodnoty v četnosti snídaní (rozdíl o 6,1 %) a v četnosti obědů (7,9 %). To mne přesvědčuje o tom, že studenti ještě studující jsou uvědomělejší a více dodržují pravidla zdravého životního stylu, mezi něž patří jak dodržování pravidelnosti plnohodnotných snídaní, tak také kvalitního oběda. Zjištěný fakt, že obědvají v menze o 13,5 % více nejspíše nelze za lepší výsledek považovat. B. Vybrané indikátory v oblasti rizikových faktorů Vybrané indikátory s vyznačenými rozdíly mezi oběma soubory jsou zaznamenány v tabulce

101 Tabulka 4 Vybrané indikátory v oblasti rizikových faktorů Indikátor MK 1. ST MK 1. NST Rozdíl Stupeň VV 9. Obecné názory na obezitu 71,4 74,0 2,6 Nízký 10. Pocit vlastní obéznosti 41,4 43,4 2,0 Nízký 11. Obecný názor na kouření 67,4 73,3 5,9 Střední 12. Vlastní kouření tabákových cigaret 75,2 63,7 11,5 Výrazný 13. Obecný názor na pití alkoholu 54,9 51,8 3,1 Nízký 14. Vlastní pití alkoholu 69,0 67,5 1,5 Nízký 15. Obecný názor na užívání drog 52,2 57,9 5,7 Střední 16. Nevyzkoušeli žádnou drogu 55,4 48,9 6,5 Střední 17. Užívání energetických nápojů 80,8 74,6 6,2 Střední 18. Pociťování dlouhotrv. psych. stresu 63,0 57,6 5,4 Střední ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 9. Obecné názory na obezitu rozdíl mezi oběma soubory tvoří zanedbatelných 2,6 % ve prospěch souboru 1. ST. To znamená, že soubor 1. NST je k obezitě o 2,6 % tolerantnější oproti studentům 1. ST. 10. Pocit vlastní obéznosti věcná významnost rozdílu mezi oběma soubory je opět nízká 2,0 % ve prospěch souboru 1. ST. Dá se tedy předpokládat, že studenti 1. NST jsou souborem v průměru o něco málo obéznějším než soubor 1. ST. 11. Obecný názor na kouření rozdíl mezi oběma soubory byl zjištěn na 5,9 % ve prospěch souboru 1. ST (méně je tolerují). Již dílčí kategorie naznačují daleko větší toleranci ke kouření tabákových cigaret ze strany souboru 1. NST. Již do kategorie vůbec mi to nevadí se jich hlásí o 5,3 % více než studentů 1. ST, stejně tak v kategorii naprosto nepřípustné potom o 5,9 % méně. 12. Vlastní kouření tabákových cigaret rozdíl mezi oběma soubory 11,5 % tvoří již výraznou věcnou významnost ve prospěch souboru 1. ST. Když mezi nekuřáky počítám kategorie nikdy a zřídka, pak v souboru 1. ST se nachází 10,6 % kuřáků a v souboru 1. NST již 21,9 % kuřáků. 13. Obecný názor na pití alkoholu rozdíl mezi oběma soubory tvoří jen 2,6 % tentokráte trochu překvapivě ve prospěch souboru 1. NST a je tedy ještě z pohledu věcné významnosti nízký. Součet všech 3 tříd neodmítajících alkohol (1. 3. třída) tvoří u studentů 1. ST až 73,6 %, resp. u studentů 1. NST nižších 72,9 %. 14. Vlastní pití alkoholu rozdíl v tomto indikátoru je zanedbatelný, tvoří jen 1,5 % ve prospěch souboru 1. ST (pijí ho méně). Také studenti, kteří nepijí alkohol nikdy a zřídka, tvoří u studentů 1. ST 29 %, podobně pak u studentů 1. NST 28,9 %. 15. Obecný názor na užívání drog rozdíl mezi oběma soubory činí 5,7 % ve prospěch souboru 1. ST (více je odmítají). Znamená již pak střední věcnou významnost a mluví o větší toleranci k drogám u souboru 1. NST. Přesvědčivé je naprosté odmítnutí drog ze strany velmi početné skupiny (47,8 % studentů 1. ST, resp. 42,1 % studentů 1. NST). 16. Nevyzkoušeli žádnou drogu v tomto indikátoru se potvrdily výsledky z minulé otázky. Rozdíl mezi oběma soubory činí 6,5 % ve prospěch souboru 1. ST a znamená již také střední věcnou významnost. Souběžně s tímto výsledkem jsou podobné i další nálezy ohledně zkoušení konkrétních drog. Marihuanu již vyzkoušel soubor 1. NST o 6,1 % více oproti souboru 1. ST, podobně pak i LSD 1,3 %; pervitin 1,1 %; extázi 0,9 %; hašiš 3,9 %; kokain 0 %; houbu 1,0 %. 17. Užívání energetických nápojů (patří sem Red Bull, Semtex, Kamikadze, Shock apod.) v tomto indikátoru přiznávají vyšší četnost studenti 1. NST, když rozdíl byl vyjádřen v hodnotě 6,2 %. Nikdy nevyužívá této pomoci 51,2 % souboru 1. ST a 37,6 % souboru 1. NST. Naopak 19,2 % souboru 1. ST bere moderní drogy 1 za měsíc až 4 týdně, resp. 25,4 % souboru 1. NST. 223

102 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 18. Pociťování dlouhotrvajícího psychického stresu věcná významnost rozdílu mezi oběma soubory je střední 5,4 % ve prospěch souboru 1. ST (pociťují jej méně). Nikdy a zřídka pociťuje dlouhotrvající psych. stres 63 % studentů 1. ST, zatímco v souboru 1. NST je to 57,6 %. Oproti tomu 1 za 14 dní a vícekrát jej pociťuje 24,6 % studentů 1. ST a 32,8 % studentů 1. NST. Celkově byly ve prospěch studentů ještě studujících nalezeny pozitivnější hodnoty u těchto následujících indikátorů v obecném názoru na kouření (rozdíl 5,9 %); v obecném názoru na užívání drog (5,7 %); v užívání tabákových cigaret (11,5 %), ve vyzkoušení drog (6,5 %); v užívání energetických nápojů (6,2 %) a v pociťování dlouhotrvajícího psychického stresu (5,4 %). Z uvedených výsledků je patrno, jak rozdílní jsou v těchto pro život tak rizikových faktorech studenti obou souborů. Projevuje se tím, že studenti opustivší vysokoškolská studia se v této oblasti chovají daleko benevolentněji a jsou tím vlastně i charakterističtí. Je zajímavé, že i když jsou závislejší na drogách a na kouření tabákových cigaret, neplatí to o alkoholu. Zcela odlišné jsou pak zjištěné výsledky v záležitostech psychického stresu. Ten studenti sami nemohou svou vůlí ovlivnit a je vlastně důsledkem všech dosavadních změn v jejich životě. Dokladuje to, že studijně neúspěšnější studenti mají více životních problémů, kam nejspíše patří i studijní problémy. Lze však uvažovat i obráceně, že tito studenti jsou vystaveni z různých příčin psychickému stresu, který do jisté míry brání úspěšnému studiu. C. Vybrané indikátory v oblasti volného času Zkoumané indikátory s vyznačenými rozdíly mezi oběma soubory jsou zaznamenány v tab. 5. Tabulka 5 Vybrané indikátory v oblasti volného času MK 1. Stupeň Indikátor MK 1. ST Rozdíl NST VV 19. Četnost surfování a her na počítači 61,4 57,9 3,5 Nízký 20. Četnost schůzek s přáteli 76,0 70,4 5,6 Střední 21. Četnosti návštěv diskoték, koncertů, rest. 61,5 56,9 4,6 Nízký 22. Četnost domácích prací 65,2 59,2 6,0 Střední 23. Četnost poslechu rádia, walkm., muziky 49,4 38,6 10,8 Výrazný 24. Četnost studia jazyků a odborné liratury 68,6 75,6 7,0 Střední 25. Četnost schůzek s partnerem 58,5 52,4 6,1 Střední 26. Četnost sledování TV, videa a DVD 64,7 65,9 1,2 Nízký 27. Četnost pasivního odpočinku ležení 55,6 51,1 4,5 Nízký 19. Četnost surfování a her na počítači rozdíl mezi oběma soubory tvoří 3,5 % ve prospěch souboru 1. ST (věnují tomu méně času), což ještě stále tvoří nízkou věcnou významnost. U obou souborů je nejčetnější třídou vyjádření denně, hlásí se k ní 38,6 % studentů 1. ST a 42,1 % studentů 1. NST. 20. Četnost schůzek s přáteli rozdíl mezi oběma soubory činí 5,6 % ve prospěch souboru 1. NST (schází se více) a znamená již také střední věcnou významnost. Nejčetnější třídou je u obou dvou souborů 5. třída značící 2 3 týdně, tvoří až 34,9 u studentů 1. ST, resp. 32,5 % u studentů 1. NST. V součtu obou dvou nejvyšších tříd pak jsou četnější studenti 1. NST, a to o 5,4 %. 21. Četnosti návštěv diskoték, koncertů, restaurací i když rozdíl mezi oběma soubory tvoří až 4,6 % ve prospěch souboru 1. ST (chodí do těchto zařízení méně), z hlediska stanovené věcné významnosti jej můžu charakterizovat ještě jako nízký. Nejvíce chodí studenti obou souborů na diskotéky, koncerty či do restaurací aspoň 1 za měsíc a to 26,6 % studentů 1. ST a 27,0 % studentů 1. NST; druhou nejsilněji zastoupenou třídou je třída s vyjádřením 224

103 1 týdně 21,4 % studentů 1. ST, resp. 23,2 % studentů 1. NST. Celkem 3 studenti z celkového počtu obou dvou souborů navštěvují tyto podniky denně; naopak k vyjádření nikdy se přiklonilo kolem 15 % u obou souborů. 22. Četnost domácích prací věcná významnost rozdílu mezi oběma soubory je střední 6,0 % ve prospěch souboru 1. NST (uklízejí více). Nejvíce, a to 34 % studentů 1. ST a 28,6 % studentů 1. NST, se věnuje domácím pracím 1 týdně. Následují studenti, kteří udávají četnost domácích prací 2 3 týdně 22,9 % studentů 1. ST a 25,4 % studentů 1. NST. Ve všech 3 nejvyšších třídách ( 2 3 týdně až denně ) přiznávají vyšší četnost studenti 1. NST. Je skoro až nemožné uvěřit, že kolem 9,5 % studentů obou souborů neuklízí vůbec, naopak denně se této volnočasové aktivitě věnuje 6,4 studentů 1. ST, resp. 9,0 % studentů 1. NST. 23. Četnost poslechu rádia, walkmana, muziky rozdíl mezi oběma soubory 10,8 % tvoří již výraznou věcnou významnost ve prospěch souboru 1. ST (poslouchají hudbu méně). Modusovou třídu tvoří v obou souborech vyjádření denně, jak se vyjádřilo 50,6 % studentů 1. ST a až 61,4 % studentů 1. NST. Další nejčetnější třídu tvoří u obou souborů vyjádření 2 3 týdně (17,6; resp. 16,7 % studentů) následované třídou s vyjádřením 4 5 týdně (15,4; resp. 12,2 % studentů). 24. Četnost studia jazyků a odborné literatury rozdíl mezi oběma soubory byl zjištěn v 5,9 % ve prospěch souboru 1. ST (učí se více). Modusem obou souborů je třída 1 týdně, když studentů 1. ST přiznává tuto četnost celkem 25,5 %, u studentů 1. NST je to 31,8 %. Druhou nejpočetnější třídou u prvního souboru je vyjádření 2 3 týdně, které přiznává 20 % těchto studentů; u studentů 1. NST je však již druhou nejčetnější třídou vyjádření nikdy, kterým se charakterizuje 19,6 % studentů. 25. Četnost schůzek s partnerem rozdíl mezi oběma soubory tvoří 6,1 % ve prospěch souboru 1. NST (věnují tomu více času), což již tvoří střední věcnou významnost. V souboru 1. ST nemá partnera 50,5 % z nich, v souboru 1. NST je to o něco méně 47,9 %. Ti, kteří mají partnery, se s ním nejvíce setkávají 2 3 za týden, což platí pro oba dva soubory. Studenti 1. NST četnostně předčí studenty 1. ST ve všech 3 nejvyšších třídách (18,4 11,7 11,4 % vers. 20,6 13,5 13,5 %). 26. Četnost sledování TV, videa a DVD rozdíl mezi oběma soubory v tomto indikátoru je zanedbatelný, tvoří jen 1,2 % ve prospěch souboru 1. NST. Modusem obou dvou souborů je 5. třída, což znamená, že nejvíce studentů sleduje TV, video a DVD 2 3 týdně (tvoří 32,7 % u 1. ST, resp. 32,2 % u 1. NST). 27. Četnost pasivního odpočinku ležení rozdíl mezi oběma soubory činí 4,5 % ve prospěch souboru 1. ST (mají ho méně). Jedná se ještě o nízkou věcnou významnost. O rozdílu mezi oběma soubory nejvíce v tomto indikátoru vypovídá opět modus. U obou souborů leží na hodnotě 2 3 týdně, jenže u souboru 1. ST se k němu hlásí 20,7 % studentů, kdežto u souboru 1. NST až 31,2 % studentů. Jinak do kategorie nikdy se zařadilo více studentů 1. NST 19,9 %, zatímco ze studentů 1. ST jen 15,4 %. Celkově v této oblasti byly ve prospěch studentů ještě studujících nalezeny pozitivnější hodnoty u těchto následujících indikátorů: v četnosti poslechu rádia, walkmana, muziky (o 10,8 % méně), v četnosti studia jazyků a odborné literatury (7,0 %). Protichůdné výsledky, v tomto případě lepší hodnoty souboru studentů již nestudujících, byly shledány u četnosti domácích prací (6,0 %). Jestli je z celospolečenského hlediska kladné či záporné četněji se scházet s přáteli a také s partnerem, je značně individuální a diskutabilní. V těchto případech tak nelze jednoznačně určit, co je pro studijní výsledky každého jednotlivého studenta lepší. Výsledky četnosti uvedených volnočasových aktivit znovu celkově charakterizují rozdílnost obou souborů. Obecně se dá říci, že soubor studentů nadále studujících se vyznačuje menším objemem volného času. Dá se uvažovat o tom, že tento soubor si již více rozmýšlí, čemu smysluplnému se ve volném čase věnovat. Vedou jej k tomu také studijní povinnosti, což je vidět na příkladu studia cizích jazyků a odborné literatury. D. Vybrané indikátory v pohybové a ekonomické oblasti Vybrané indikátory s vyznačenými rozdíly mezi oběma soubory jsou zaznamenány v tabulce 6. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 225

104 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Tabulka 6 Vybrané indikátory v pohybové a ekonomické oblasti MK 1. Rozdíl VV Stupeň Indikátor MK 1. ST NST 28. Těl. vých. a sport jsou neodd. součástí ZŽS* 71,2 63,9 7,3 Střední 29. Ochota pravidelně sportovat 80,0 73,5 6,5 Střední 30. Současná registrace ve sportovním klubu 22,8 19,9 2,9 Nízký 31. Četnost sportování vyjma povinné těl. vých. 56,2 60,8 4,6 Nízký 32. Týdenní pracovní čas 55,4 50,2 5,2 Střední 33. Roční finanční výdělek 66,7 64,6 2,1 Nízký 34. Finanční situace 81,9 73,6 8,3 Střední * Tělesná výchova a sport jsou součástí Zdravého životního stylu (ZŽS). 28. Tělesná výchova a sport jsou neoddělitelnou součástí zdravého životního stylu rozdíl mezi oběma soubory 7,3 % ve prospěch souboru 1. ST vytváří již střední věcnou významnost. Studenti 1. ST zastávají tedy jednoznačnější názor, že sport a tělesná výchova patří do zdravého životního stylu. Zařazuje je tam 71,2 % z nich, kdežto studentů 1. NST pouze 63,9 %. Opačného názoru je o 2,7 % studentů 1. NST více; o 4,6 % studentů 1. NST více se také nedovede pro některý z těchto dvou názorů rozhodnout. 29. Ochota pravidelně sportovat rozdíl mezi oběma soubory činí 6,5 % ve prospěch souboru 1. ST (jsou více ochotni pravidelně cvičit nebo sportovat) a znamená již také střední věcnou významnost. Názory studentů obou souborů jen potvrzují odpovědi na předešlou otázku. Ochotno sportovat je 80,0 % studentů 1. ST, kdežto studentů 1. NST je to o 6,5 % méně. 30. Současná registrace ve sportovním klubu rozdíl mezi oběma soubory v tomto indikátoru je malý a tvoří 2,9 % ve prospěch souboru 1. ST. Ze souboru studentů 1. NST je ještě organizováno 19,9 % z nich, což činí o 2,9 % méně oproti druhému souboru studentů 1. ročníku. 31. Četnost sportování vyjma povinné tělesné výchovy i když rozdíl mezi oběma soubory tvoří až 4,6 % ve prospěch souboru 1. ST (sportují více), z hlediska stanovené věcné významnosti jej mohu charakterizovat ještě jako nízký. Modusovou třídu tvoří třída s vyjádřením sportuji příležitostně (37,4 % 1. ST a 39,2 % 1. NST). Druhou a třetí nejčetnější třídu pak zaznamenávám u vyjádření sportuji 1 2 týdně (26,2 vers. 21,9 %) a sportuji pravidelně 3 týdně a více (17,6 vers. 17,4 %). 32. Týdenní pracovní čas (mimo prázdnin) rozdíl mezi oběma soubory tvoří 5,2 % ve prospěch souboru 1. NST; mluvíme tak již o střední věcné významnosti. Nalezené hodnoty souboru studentů 1. NST vypovídají o tom, že tito studenti pracovali více než ve škole úspěšnější studenti. Hlavní rozdíl je již patrný v první třídě s vyjádřením nikdy pro tu se vyjádřilo 55,4 % studentů 1. ST a 50,2 % studentů 1. NST. Druhou nejčetnější třídou je pro studenty 1. ST třída s vyjádřením do 5 hodin týdně (13,1 %) a pro studenty 1. NST třída s vyjádřením hodin týdně (16,1 %). 33. Roční finanční výdělek rozdíl mezi oběma soubory v tomto indikátoru není vysoký, tvoří jen 2,1 % ve prospěch souboru 1. NST (vydělají si více). Jedná se o nízkou věcnou významnost. Vůbec nepracuje (tentokrát i včetně prázdnin) 20,5 % studentů 1. ST ročníku oproti 17,0 % studentů 1. NST; nejvíce studentů si vydělává průměrně do 20 tisíc Kč, a to 46,2 % 1. ST a 47,6 % 1. NST; ve všech 4 nejvyšších třídách s vyjádřením tisíc až nad 100 tisíc mají nepatrně vyšší četnosti studenti 1. NST (v součtu celkem o 5,8 % více); nad 100 tisíc měsíčně si vydělává 2,2 % studentů 1. ST a 2,9 % studentů 1. NST. 226

105 34. Finanční situace (zde jsem sdružil 2 nejnižší třídy s vyjádřením s obtížemi a velmi obtížně do jedné třídy a 2 nejvyšší třídy s vyjádřením lze vyjít a lze vyjít velmi dobře také do jedné třídy). Rozdíl mezi oběma soubory 8,3 % pak tvoří již střední věcnou významnost a vypovídá tak ve prospěch souboru 1. ST (mají k dispozici více finančních prostředků); 81,9 % studentů 1. ST charakterizuje svou finanční situaci vyjádřením lze vyjít a lze vyjít velmi dobře (oproti jen 73,6 % studentů 1. NST). Naopak 18,1 % studentů 1. ST mluví o své finanční situaci s vyjádřením s obtížemi a velmi obtížně (oproti až 26,4 % studentů 1. NST). Celkově byly ve prospěch studentů ještě studujících nalezeny lepší hodnoty u těchto následujících indikátorů: v názoru, že tělesná výchova a sport jsou neoddělitelnou součástí zdravého životního stylu (7,3 %) a v ochotě pravidelně sportovat (6,5 %). Jestli je z celospolečenského hlediska kladné či záporné více při studiu pracovat a nacházet se v lepší finanční situaci, je opět značně individuální a diskutabilní. Nalezené výsledky v oblasti vztahu k pohybovým aktivitám a také ekonomická data znovu naznačují rozdílnost obou souborů. Studenti studijně úspěšnější si více uvědomují důležitost sportu pro zdraví člověka a podle toho se také chovají. Na druhou stranu se ukázalo, že studenti ve studiu méně úspěšní celkově pocházeli z chudších rodin, museli se sami více zabývat vedlejší pracovní činností, a přesto byli vystaveni v průměru horším finančním podmínkám. Je možno se domnívat, že i tento fakt je jedním z důvodů menší úspěšnosti ve studiu. Na závěr diskuse bych chtěl připomenout, že jsem nemohl srovnávat své výsledky s podobnými studiemi, neboť jsem žádné neobjevil. Je možno si jen připomenout, jaké rady dávají americké univerzity pro úspěšnost vysokoškolského studia: stanovit si priority; skloubit plán s místem konání; vše dělat organizovaně; být aktivní a udržet cílevědomost; rozdělit čas na studium a volnočasové aktivity; dělat si dobré poznámky; ptát se a nechat si pomoci; udělat víc, než je požadováno; najít v učení zábavu; procvičovat základy (Bea, 2009). ZÁVĚR Z celkového počtu 34 vybraných indikátorů byl zjištěn věcně významný rozdíl mezi souborem studentů ještě na FEL ČVUT studujících a souborem studentů již studia opustivších u 18 z nich. Podle předem stanovených pravidel byl nalezen rozdíl výrazný (o 10 % a více) u 3 indikátorů a rozdíl střední (5 9,9 %) u 15 indikátorů. Celkově lze označit soubor studentů již nestudujících z celospolečenského hlediska jako skupinu žijící méně pozitivním životním stylem. Znamená to, že naopak soubor studentů, kteří na studiích nadále vydrželi, žije zdravějším a aktivnějším životním stylem. I v této studii jsem nalezl některé protichůdné výsledky, v tomto případě lepší hodnoty souboru studentů již nestudujících u indikátoru četnost domácích prací (6,0 %). Studijně úspěšnější studenty, tj. v našem případě studenty i nadále studující, lze pak charakterizovat v průměru jako studenty, kteří vícekrát v týdnu snídají a obědvají, více obědvají ve školní menze, jsou méně tolerantní ke kouření tabákových cigaret a k užívání drog, obojí také méně užívají včetně i tzv. moderních drog, méně pociťují dlouhotrvající psychický stres. V oblasti volnočasových aktivit pak se méně scházejí s přáteli i s partnerem, méně poslouchají hudbu, méně se věnují domácím pracím a více studují jazyky a odbornou literaturu. Pohybovou aktivitu v průměru více začleňují do zdravého životního stylu, proto jsou také ochotni pravidelněji sportovat, méně se při studiu věnují výdělečné činnosti a jejich celková finanční situace je méně svízelná. LITERATURA BEA, R. G.: Ten Secrets of Successful Students. Retrieved January 28, 2011 from guide_10secrets.html, BÉM, J.: Analýza tělocvičné aktivity posluchačů ČVUT, ubytovaných v kolejích na Strahově, se zaměřením na jejich účast a postoje v denní a víkendové pohybové rekreaci. Praha: SvF ČVUT, 1975, s. 88. BLAHUŠ, P.: Statistická významnost proti vědecké průkaznosti výsledků výzkumů. Česká kinantropologie, 2000, vol. 4, no 2, s BUNC, V.: Aktivní životní styl dětí a mládeže, jako determinant jejich zdatnosti a tělesného složení. Studia Kinanthropologica, 2008, vol. 9, no 1, s DE VAUS, D.: Surveys in social research. 1. vyd. London: Routledge, 2002, 379 s. EZZATI, M., LOPEZ, A. D., ROGERTS, A., MURRAY, C. L. J.: Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 227

106 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY HAASE, A., STEPTOE, A., SALLIS, J. F., WARDLE, J.: Leisure-time physical activity in university students from 23 countries: associations with health beliefs, risk awareness, and national economic development. Preventive Medicine, 2004, vol. 39, no 1, s HENDL, J.: Přehled statistických metod. 1. vyd. Praha: Portál, 2004, 584 s. HENDRY, B., SHUCKSMITH, J., LOVE, J., GLENDIN- NING, A.: Young People s Leisure and Lifestyles. 1. vyd. London: Routledge, 1993, 224 s. HODAŇ, B.: Úvod do teorie tělesné kultury. Olomouc: Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, CHAMOUTOVÁ, H.: K problematice stresu prožívaného studenty během vysokoškolského vzdělávání [online], [cit ]. Dostupné z: textforwarder.php?itype=2&iid= CHODOROWSKI, Z., ANAND, J. S., SALOMON, M., WALKMAN, W., WNUK, K., CIECHANOWICZ, R.: Evaluation of illicit drug use among students from universities in Gdansk. Przegl Lek., 2001, vol. 58, no 4, s INCOMA RESEARCH. Jak Češi tráví volný čas? Co jim nejvíc chybí? Retrieved April 28, 2009 from cykloturistika.ihned.cz/c c00_d-jak-cesi-travi-volny-cas-co-jim-nejvic-chybi JANSA, P., KOCOUREK, J., VOTRUBA, J.: Sport a pohybové aktivity v životním stylu české dospělé populace (18 61 a více let). In: Sport a pohybové aktivity v životě české populace. Praha: TVS UK, 2005, s KRATOCHVÍL, S.: Podstata hypnózy a spánek. 1. vyd. Praha: Academia, 1972, 292 s. KREJČÍ, M.: Factors of Self-Control and Self-Esteem in Overweight Reduction. České Budějovice: JU, 2008, 144 s. KREJČÍ, M.: Factors of mental health and problematic of the psycho training. In: New Challenges and Bridging Cultural Gaps in Sport and Exercise Psychology. Marrakesh: MASP, 2009, p KRUŽLIAK, M.: The opinion confrontation of academic population to the sport activities and smoking in Slovakia and China. Acta Universitatis Matthiae Belii, Banská Bystrica: Physical Education and Sport. 2006, vol. 7, no 1, s KUKAČKA, V.: Zdravý životní styl. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2009, 176 s. KUKAČKA, V., KOKEŠ, R.: Životní styl studentů Jihočeské univerzity. Výzkumná zpráva. České Budějovice: Jihočeský kraj-krajský úřad, 2008, 30 s. LAI, S., LAI, H., PAGE, J. B., MCCOY. C. B.: The association between cigarette smoking and drug abuse in the United States. Journal of Addictive Diseases, 2000, vol. 19, no 4, p LENKOVÁ, R., RUBICKÁ, J.: Názory vysokoškoláčok na vplyv a význam pohybovej aktivity na ich zdravie a organizmus. Studia art et sport, 2002, s LORENTE, F., PERETTI-WATEL, P., GRIFFET, J., GRÉLOT, L.: Alcohol use and intoxication in sport university students. Alcohol and Alcoholism. 2003, vol. 38, no 5, s MALÝ, M.: Dotazníky o kvalitě života. Robust: s [online], [cit ]. Dostupné z: pdf MENCLOVÁ, L. et al.: Sociální portrét vysokoškolských studentů v ČR. Brno: VUTIUM, MENCLOVÁ, L., BAŠTOVÁ, J.: Vysokoškolský student v České republice roku Oponovaná výzkumná zpráva určená pro státní správu RIV06-MSM /01:1, MŠMT: Centrum pro studium vysokého školství, NÁDVORNÍKOVÁ, J.: Zdravý životní styl vysokoškoláků. Bakalářská práce. Vedoucí práce: Figurová, V. Brno: LF MU, 2006, 63 s. NEŠPOR, K.: Středoškoláci o drogách, alkoholu, kouření a lepších věcech. Praha: Portál, 1995, 126 s. PECHA, O.: K teorii postojů v kinantropologii. Česká kinantropologie, 2005, vol. 9, no 2, s PELKA, F., BUDINSKÁ, M.: Eurobarometr ČR Závěrečná zpráva o názorech mládeže ČR ve věku let na otázky mezinárodního srovnávacího výzkumu, POHNJANPÄÄ, A. K. J., RIMPELA, A. J., RIMPELA, M., KARVONEN, J. S.: Is the strong positive correlation between smoking and use of alcohol consistent over time? A study of Finnish adolescents from 1977 to Health Education Research: 1997, vol. 12, no 1, s POLLIT, E.: Does breakfast make a difference in school? J Am Diet Asso, 1995, vol. 95, no 10, s PUNCH, K. F.: Základy kvantitativního šetření. 1. vyd. Praha: Portál, 2008, 152 s. RODGERS, A., EZZETI, E., HOORN, S. V., LOPEZ, R. B.: Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. [online], [cit ]. Dostupné z: PLoS medicine medicine.plosjournals.org RYCHTECKÝ, A.: Monitorování účasti mládeže ve sportu a pohybové aktivitě v České republice. 1. vyd. Praha: FTVS UK, 2006, 108 s. ŘEZANKOVÁ, H.: Analýza dat z dotazníkových šetření. 1. vyd. Příbram: PBtisk, 2007, 212 s. SAK, P.: Proměny české mládeže. 1. vyd. Praha: Petrklíč, 2000, 292 s. SAK, P., SAKOVÁ, K.: Mládež na křižovatce. 1. vyd. Praha: Svoboda Servis, 2004, 352 s. SHARKEY, B. J.: Physiology of Fitness. 1. vyd. Illinois: Champagne, SCHEERDER, J., VANREUSEL, B.: Social stratification patterns in adolescent active sports participation behavior: a time trend analysis European physical education rewiev, 2005, vol. 11, no 1, s SLEPIČKA, P. et al.: Společenská reflexe sportu. Projekt MŠMT ČR LS : Praha: UK-FTVS, SLEPIČKOVÁ, I.: Sociology of Lifestyle. In: Sport and Lifestyle, Praha: Karolinum press, 2009, s SOUKUP, P., RABUŠIC, L.: Několik poznámek k jedné obsesi českých sociálních věd statistické významnosti. Sociologický časopis/czech Sociological Review, Praha: AV ČR, 2007, vol. 43, no 2, s SÝKORA, F., KUNZ, I.: Záujmová telesná výchova žiakov stredných a študentov vysokých škol a podiel školy na utváraní vzťahu k nej. Tělesná výchova mládeže, Praha: FTVS UK, 1989, vol. 55, no 9, s ŠAFRÁNKOVÁ, J.: Názory studentů ČVUT na studium a na některé další otázky s ním související. Pražská technika, 2001, vol. 2, no 2, s ŠPAČEK, O.: Sportování za časů spartakiád sportování za časů fitcenter. Socioweb 6/2008, rubrika Témata. Retrieved February 12, 2009 from index.php?disp=temata&shw=310&lst=

107 ŠTEFÁNIKOVÁ, Z. et al.: Aktuálne poznatky o životnom štýle vysokoškolákov z aspektu kardiovaskulárneho rizika. Vojenské zdravotnické listy, 2003, vol. 72, no 4, s TAMMELIN, T.: Physical activity from adolescence to adulthood and health related fitness at age 31. Crosssectional and longitudinal analyses of the Northern Finland birth cohort of , [online], [cit ]. Dostupné z: html/index.html VALJENT., Z.: Jak dál ve výuce tělesné výchovy na FEL ČVUT? Tělesná výchova a sport mládeže, 2000, vol. 66, no 2, s VALJENT., Z.: Difference in students opinion in physical educations at FEE CTU. In: Proceedings from international scientific conference Student, sport, education, p Riga: Latvijas sporta pedagogijas akadémia. VALJENT, Z.: Pokus o vymezení pojmu Aktivní životní styl. Česká kinantropologie, 2008, vol. 12, no 2, s VALJENT, Z.: Aktivní životní styl vysokoškoláků (studentů FEL ČVUT v Praze). Praha: Nakladatelství ČVUT, 2010, s World Health Organization: The world health report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization, ZICH, F.: Úvod do sociologického výzkumu. 1. vyd., Praha: EUPRESS, 2005, s ZICH, F., UNGER, V.: Postoje české veřejnosti k tělesné výchově a sportu. TVSM, 1995, vol. 61, no 7 8, viz Příloha. Zdeněk Valjent Zdenek.Valjent@seznam.cz ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 229

108 BIOMEDICÍNA ORIGINAL ARTICLE KREVNÍ TUKY, METABOLICKÝ SYNDROM A MOŽNOSTI JEJICH OVLIVNĚNÍ Blood lipids, metabolic syndrome and possibilities of affecting them Ilona Lískovcová 1, 2, Vladimír Vurm 1 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2MEDIPONT, s. r. o., České Budějovice Summary Lipids together with saccharides and proteins form basic components of the organism nutrition. Excess amounts and unsuitable composition of lipids in the food increase the risk of severe diseases. About half the world population have increased cholesterol levels, which causes one third of the occurrence of cardiovascular diseases. The most effective method of reducing the incidence of cardiovascular diseases in the population is a prevention, which inter alia includes the treatment of hyperlipoproteinaemia, i.e. adhering to regimen provisions and possibly pharmacotherapy. The target of the present pilot research was to find what levels of blood lipids and BMI occur in a group of respondents, managers of one company, who have not reported any health problems and have not been examined by a physician over the last three years. Levels of triacylglycerols, glycaemia and blood pressure were also monitored for a possible demonstration of metabolic syndrome. The research demonstrated that in the total group of 154 respondents, 52% of respondents had normal levels of total cholesterol, the optimum body weight being found in 40.3% of respondents only. In 1.6% of the respondents, there was an elevated LDL cholesterol level and in 24.7% of the respondents there was a lower HDL cholesterol level and an increased atherogenic index was encountered in 26%. Higher triacylglycerol levels were found in 28% of the respondents, higher glycaemia in 27.3% of the respondents and higher diastolic blood pressure values (85 mm Hg and above) were measured in 46.1% of the respondents. Suspect metabolic syndrome could be considered in seven cases. The awareness of certain regimen provisions was shown in 32.5% of the respondents only. Within the group of 74 respondents with demonstrated higher cholesterol levels, only 44 respondents (59.5% of this group) expressed their willingness to adhere to certain regimen precautions. After that, within a time period of five months, positive changes in levels of blood lipids, triacylglycerols, glycaemia, BMI, and blood pressure values were revealed in this group. Positive changes were also demonstrated in respondents with suspect metabolic syndrome. Key words: BMI hyperlipoproteinaemia cholesterol metabolic syndrome regimen precautions Souhrn Tuky jsou spolu s cukry a bílkovinami základní složkou výživy organismu. Nadměrné množství a nevhodná skladba tuků v potravě zvyšují riziko závažných onemocnění. Přibližně polovina světové populace má vyšší hladinu cholesterolu, což je příčinou třetiny kardiovaskulárních chorob. Nejúčinnější cesta ke snížení incidence kardiovaskulárních onemocnění v populaci je prevence, která Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 230

109 mimo jiné spočívá v léčbě hyperlipoproteinémií, tedy v dodržování režimových opatření a případné farmakoterapii. Cílem tohoto pilotního výzkumu bylo zjištění, jaké hodnoty hladiny krevních lipidů a BMI se budou vyskytovat u souboru respondentů, vedoucích pracovníků jedné firmy, kteří neudávali žádné zdravotní problémy a nebyli v posledních třech letech vyšetřeni lékařem. Sledovala se také hladina triacylglycerolů, hladina glykémie a krevní tlak k případnému prokázání metabolického syndromu. Výzkumem se potvrdilo, že z celkového souboru 154 respondentů byla u 52 % respondentů potvrzena normální hladina celkového cholesterolu a pouze 40,3 % respondentů mělo optimální hmotnost. U 1,6 % respondentů se prokázala vyšší hladina LDL cholesterolu, u 24,7 % respondentů nižší hodnota HDL cholesterolu a u 26 % vyšší index aterogenity. Vyšší hladinu triacylglycerolů mělo 28 % respondentů, vyšší hladinu glykémie 27,3 % respondentů a vyšší hodnota diastolického tlaku (85 mm Hg a více) byla naměřena u 46,1 % respondentů. O podezření na metabolický syndrom by se dalo uvažovat v sedmi případech. Povědomí o určitých režimových opatřeních bylo prokázáno jen u 32,5 % respondentů. Ze skupiny 74 respondentů s prokázanou vyšší hladinou cholesterolu deklarovalo ochotu dodržovat určitá režimová opatření, včetně změny stravovacích návyků, pouze 44 respondentů (59,5 % z této skupiny). Po pětiměsíčním odstupu se pak u této skupiny respondentů prokázaly pozitivní změny v hladinách krevních lipidů, triacylglycerolů, glykémie i hodnotách BMI a krevního tlaku. Pozitivní změny byly prokázány i u respondentů s podezřením na metabolický syndrom. BIOMEDICÍNA Klíčová slova: BMI hyperlipoproteinémie cholesterol metabolický syndrom režimová opatření ÚVOD Tuky jsou estery glycerolu a mastných kyselin, můžeme je dělit dle původu na živočišné a rostlinné či dle zdroje na viditelné a skryté. Mastné kyseliny dělíme na nasycené (SFA), mononenasycené (MUFA), polynenasycené vícenenasycené (PUFA) a transmastné nenasycené (TFA). Mastné kyseliny jsou pro organismus nepostradatelné a právě složení mastných kyselin určuje povahu tuků a jejich působení na zdraví (Flora, 2008). Většinu mastných kyselin si může tělo vyrobit samo, s výjimkou dvou esenciálních nenasycených kyselina linolová, α-linolenová, které musíme přijímat stravou (Velemínský a kol., 2003). Nadměrné množství a nevhodná skladba tuků v potravě zvyšují riziko závažných onemocnění (Zdravotní ústav, 2008). Rizikem je i nadbytek kaloricky vydatné stravy a stres. K významným rizikovým faktorům srdečně cévních onemocnění patří stoupající tělesná hmotnost a zvyšující se hladina tuků v krvi (Nadační fond, 2006). Jedním z hlavních nezávislých rizikových faktorů samo o sobě je kouření, které se podílí na zvýšení LDL cholesterolu, snížení HDL cholesterolu (Klener et al., 2001) a vyšší hladině fibrinogenu. Aterosklerózu způsobuje kouření prostřednictvím volných radikálů obsažených v tabákovém kouři, které oxidují lipoproteidy o nízké hustotě (LDL). K výčtu rizikových faktorů je dále nutné připojit metabolický syndrom, kde se jedná o současný výskyt abdominální obezity, zvýšený krevní tlak, zvýšenou hladinu triacylglycerolů, sníženou koncentraci HDL cholesterolu, inzulinovou rezistenci a poruchu glukózové tolerance, která v důsledku vede k rozvoji diabetu 2. typu (Svačina, Bretšnajdrová, 2008). Nebezpečí metabolického syndromu tkví především v tom, že se člověk necítí nemocný, žádný faktor ho neomezuje v běžném životě, proto nemá potřebu ani vůli dodržovat režimová opatření a pravidelně užívat léky. V České republice trpí metabolickým syndromem asi 25 % populace v produktivním věku a u seniorů se vyskytuje u přibližně 40 % jedinců. Ročně celosvětově umírá na kardiovaskulární choroby okolo 17 milionů obyvatel (Brát, 2008). V ČR umírá ročně cca 60 tisíc lidí na srdečně cévní choroby (Češka, 2002). Nejúčinnější a nejlevnější cesta ke snížení incidence kardiovaskulárních onemocnění v populaci je prevence spočívající zejména ve zlepšení kontroly arteriální hypertenze, důsledné léčbě diabetu mellitu, léčbě hyperlipoproteinémií a zanechání kouření (Soška, 2001). Diagnostika hladiny krevních tuků je postavena na laboratorním vyšetření. Základním vy- 231

110 BIOMEDICÍNA šetřením lipidogramu séra je stanovení celkového cholesterolu, triacylglycerolů, HDL cholesterolu a LDL cholesterolu. Za zvýšenou hladinu krevních lipidů se obecně v populaci považují hodnoty celkového cholesterolu vyšší než 5 mmol/l, triacylglycerolů 1,7 mmol/l a vyšší, LDL cholesterolu nad 3 mmol/l a nežádoucí je snížení koncentrace HDL cholesterolu pod 1 mmol/l u mužů a pod 1,3 mmol/l u žen (Češka et al., 2007). Normální hodnota VLDL cholesterolu je <1,7, zvýšená 1,7 2,2 a vysoká 2,2 mmol/l (Stránský, 2009). Diagnostika metabolického syndromu je velmi obtížná, neboť se vyvíjí v čase v závislosti na životním stylu, genetické predispozici a věku. V klinické praxi se užívají jednoduchá kritéria pro diagnostiku vytvořená v roce 2001 v rámci National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III). Podle této definice se metabolický syndrom vyskytuje u pacientů se třemi a více z pěti uvedených rizikových faktorů. Jedná se o abdominální obezitu (v pase) u mužů >102 cm a u žen >88 cm, TG 1,7 mmol/l, HDL cholesterol u mužů <1 mmol/l a u žen <1,3 mmol/l, TK 130/85 mm Hg a vyšší, glykémie nalačno 5,6 mmol/l (Karen, Souček, 2007). Na základě výsledků vyšetření lékař doporučí léčbu. Léčba je komplexní a v praxi se jedná o změnu životního stylu. Mezi režimová opatření patří: redukce tělesné hmotnosti při nadváze a obezitě, optimální rozmezí BMI je 18,5 24,9 kg/m 2 ; zákaz kouření až 30 % dospělé mužské populace jsou kuřáci; pravidelná a vhodná fyzická aktivita alespoň 2 3 týdně 45 min. cvičení volíme podle věku, předchozích onemocnění, fyzické kondice, tělesné hmotnosti i stavu pohybového ústrojí pacienta (plavání, procházky rychlou chůzí, jízda na kole, lyžování, veslování, intenzivní tanec atd.) (Stránský, 2009). Dietní a výživová doporučení: omezení spotřeby tuků, maximálně do % denního energetického příjmu (60 90 g/den); spotřeba bílkovin má činit 8 10 %; spotřeba sacharidů %, ale u osob se zvýšenou hladinou triacylglycerolů se spotřeba snižuje na g/den; zvýšit příjem vitaminů a látek s antioxidačním účinkem = vit. E mg, vit. C mg a β-karoten 2 4 mg; pro protektivní účinek proti ateroskleróze, ke snížení LDL cholesterolu, pro zvýšení HDL cholesterolu, ke snížení agregaci trombocytů lze i mírný konzum alkoholu (10 20 g/den), což neplatí u hypertriacylglycerolémie, ale pozor na abúzus Česká republika zaujímá 9. místo v Evropě ve spotřebě alkoholu. Mírnou konzumací je tedy míněno maximálně 1 alkoholický nápoj pro ženu a 2 pro muže (1 alkohol nápoj, např. 0,5 l piva = 20 g čistého alkoholu); vybírat si vhodné oleje; často konzumovat ryby, alespoň 1 2 týdně; omezit denní příjem cholesterolu ( 300 mg); zvýšit denní příjem vlákniny rozpustné ve vodě (>30 g) = denně 5 a více porcí ovoce obsahující pektin (slupka jablka a citrusové plody) a ovesné vločky (Šindelářová, 2004); nasycené mastné kyseliny (SFA) by neměly překročit 10 % energetického příjmu (zvyšují LDL cholesterol) kyselina laurová se vyskytuje v kokosovém a palmojádrovém tuku, kyselina palmitová v loji, sádle i mléčném tuku (Stránský, 2009); mononenasycené mastné kyseliny (MUFA obsahují řepkový, olivový, arašídový olej) by měly tvořit % a více, neboť kyselina olejová (ω-9) snižuje LDL cholesterol a zvyšuje HDL cholesterol; polynenasycené mastné kyseliny (PUFA) mají činit <7 % a více (ω g/den) pro příznivý účinek na snížení LDL a VLDL cholesterolu (rybí tuk zvyšuje HDL cholesterol, snižuje LDL i VLDL cholesterol, řepkový, lněný, arašídový olej snižuje VLDL cholesterol); lze doporučit konzumaci rostlinných sterolů (<2 g/den), které blokují absorpci cholesterolu ve střevě, a tak vedou ke snížení celkového cholesterolu až o 10 %. Zdrojem těchto sterolů jsou tzv. funkční potraviny (Stránský, 2009). Ve většině případů má zvýšení fyzické aktivity a vhodná úprava výživy dostatečný efekt (Křížová, 2005). Pokud jsou režimová opatření neúspěšná, volíme farmakologickou léčbu (Češka et al., 2007). Farmakologická terapie spočívá ve volbě správného hypolipidemika 232

111 (Stožický, 2002). V ČR jsou běžně dostupné léky ovlivňující především cholesterol (statiny snižují jeho tvorbu, ezetimib a pryskyřice pak omezují jeho absorpci) a léky ovlivňující cholesterol a triglyceridy fibráty a derivát kyseliny nikotinové (Klener et al., 2001). METODIKA Proběhlý výzkum byl zaměřen na sledování hladiny cholesterolu a jeho frakcí, hladiny triacylglycerolů, glykémie, TK a hodnoty BMI. Vyšetření respondentů proběhlo v ambulantním zdravotnickém zařízení MEDIPONT, s. r. o., v Českých Budějovicích kompetentními zdravotnickými pracovníky. Odběr a rozbor krevních vzorků provedla akreditovaná biochemická laboratoř téhož ZZ. Laboratorní vyšetření krevních tuků bylo provedeno fotometrickou metodou a LDL bylo dopočítáváno podle Freidwaldovy formule. Charakteristika souboru Respondenti byli vybráni ze souboru všech vedoucích pracovníků jedné nejmenované firmy s působností po celé České republice, kdy po proběhlém vstupním pohovoru byli vybráni ti respondenti, kteří nenavštívili v posledních třech letech lékaře a neudávali žádné zdravotní problémy. Objektem zkoumání se stal soubor 154 respondentů, 64 žen a 90 mužů ve věku od 35 do 61 let. Předmětem zkoumání byly výsledky vyšetření hladiny krevních lipidů, triacylglycerolů, glykémie, TK, BMI a dotazníkové šetření znalosti režimových opatření a stravovacích návyků. Limitace Limitace tohoto výzkumu tkví v tom, že u respondentů nebyl měřen obvod pasu, což je lepší ukazatel než BMI, zejména při prokázání abdominální obezity k prokázání metabolického syndromu. Předpokládali jsme, že: hladina celkového cholesterolu bude v normě u vyššího počtu respondentů; se v souboru respondentů vyskytne respondent s metabolickým syndromem; většina respondentů nebude mít povědomí o režimových a dietních opatřeních při vyšší hladině krevních tuků; respondenti s prokázanou zvýšenou hladinou krevních tuků nebudou ochotni dodržovat dietní a režimová opatření. K potvrzení či vyvrácení hypotézy byla použila metoda rozhovoru, dotazníková metoda a sekundární analýza dat (výsledky vyšetření krevních testů) po předchozím souhlasu respondentů. Získaná data byla následně vyhodnocena a zpracována v programe MS Office, Excel na úrovni popisné statistiky. Pro posouzení statistické významnosti změny v hodnotách při záchytu a po režimových opatřeních byla zvolena 5% hladina významnosti, tedy 95 % kvantil. To znamená, že byla-li p-hodnota menší než 0,05, byl rozdíl hodnot statisticky významný. VÝSLEDKY Soubor 154 respondentů se skládal ze 64 žen a 90 mužů ve věkovém rozmezí 35 až 61 let. Respondentů do 40 let bylo 56 (10 žen, 46 mužů), ve věku 41 až 55 let bylo 53 respondentů (24 žen, 29 mužů) a nad 55 let 45 respondentů (30 žen, 15 mužů). Z celého souboru respondentů mělo optimální hmotnost (BMI 18,5 24,99) pouze 40,3 % respondentů (30 žen a 32 mužů), nadváha (BMI 25 29,99) byla prokázána u 27,3 % respondentů (18 žen a 34 mužů), obezita I. stupně (BMI 30 34,99) u 22,1 % (16 žen a 18 mužů) a 3,9 % (0 žen a 6 mužů) trpělo obezitou II. stupně (BMI 35 39,99). Předpokládali jsme, že u vyššího počtu respondentů bude prokázána normální hladina celkového cholesterolu. Výzkumem se tento předpoklad podařilo potvrdit. Z celého souboru byla hladina celkového cholesterolu <5 mmol/l prokázána u 80 respondentů, tedy u 52 %. Vyšší hladina celkového cholesterolu byla potvrzena u 74 respondentů (48 %). Vyšší hladina celkového cholesterolu byla stanovena u 30 žen 8 žen s nadváhou, 4 ženy s obezitou I. stupně a 18 žen s optimální hmotností. Ve skupině mužů byl celkový cholesterol vyšší u 44 respondentů 12 mužů s nadváhou, 10 mužů s obezitou I. stupně, 4 s obezitou II. stupně a 18 mužů s optimální hmotností (graf 1). BIOMEDICÍNA 233

112 BIOMEDICÍNA P 14 o 12 d 10 í 8 l 6 4 v 2 0 % 11,7 11,7 Optimální hmotnost 7,8 5,2 6,5 2,6 0,0 2,6 Nadváha Obezita I. stupně Obezita II. stupně ženy muži Graf 1 Vyšší hladina celkového cholesterolu u žen a mužů dle BMI U 41,6 % respondentů byla prokázána vyšší hladina LDL cholesterolu. Vyšší LDL cholesterol byl prokázán u 23 žen (5 žen s nadváhou, 4 ženy s obezitou I. stupně, 14 žen s optimální hmotností) a 41 mužů (12 mužů s nadváhou, 8 mužů s obezitou I. stupně, 4 s obezitou II. stupně a 16 mužů s optimální hmotností). Z celého souboru respondentů byly zjištěny nižší hodnoty HDL cholesterolu u 24,7 % respondentů (10 žen, 28 mužů). Jednalo se o 6 žen s obezitou I. stupně, 4 ženy s optimální hmotností, 6 mužů s nadváhou, 6 mužů s obezitou I. stupně, 4 muže s obezitou II. stupně a 12 mužů s optimální hmotností. Vyšší hladina HDL cholesterolu byla prokázána pouze u 4 žen s optimální hmotností (2,6 %). Vyšší index aterogenity byl stanoven u 40 respondentů (26 %). Jednalo se o 8 žen (4 ženy s obezitou I. stupně, 4 ženy s optimální hmotností) a 32 mužů (8 mužů s nadváhou, 6 mužů s obezitou I. stupně, u všech 6 mužů s obezitou II. stupně a 12 mužů s optimální hmotností). K potvrzení či vyvrácení druhého předpokladu, že se v souboru respondentů vyskytne respondent s metabolickým syndromem, byla dále sledována hladina triacylglycerolů, hladina glykémie a krevní tlak, zejména hodnota diastolického tlaku. Vyšší hladina triacylglycerolů byla prokázána u 43 respondentů 28 % (14 žen, 29 mužů). Skupinu žen tvořila 1 žena s nadváhou, 4 s obezitou I. stupně a 9 žen s optimální hmotností. Ve skupině mužů bylo 8 mužů s nadváhou, 6 s obezitou I. stupně, 5 s obezitou II. stupně a 10 s optimální hmotností. Vyšší hladinu glykémie mělo 42 respondentů (27,3 %). Jednalo se o 14 žen (1 s nadváhou, 7 s obezitou I. stupně a 6 s optimální hmotností) a 28 mužů (8 s nadváhou, 10 s obezitou I. stupně, 4 s obezitou II. stupně a 6 s optimální hmotností). Vyšší krevní tlak byl naměřen 71 respondentům (46,1 %). Žen bylo 26 (7 s nadváhou, 9 s obezitou I. stupně, 10 s optimální hmotností) a mužů 45 (18 s nadváhou, 12 s obezitou I. stupně, 6 s obezitou II. stupně, 9 s optimální hmotností). Za vyšší hodnotu krevního tlaku se považovala hodnota diastolického tlaku 85 mm Hg a více. Výsledky ukázaly, že z celkového souboru respondentů splňovalo 25 (16,2 %) respondentů kritéria (NCEP ATP III) pro diagnostiku metabolického syndromu. U těchto respondentů byla prokázána přítomnost tří nebo čtyř rizikových faktorů. Pátý rizikový faktor (abdominální obezita) nemohl být prokázán, neboť nebyl měřen obvod pasu. Jednalo se o 10 žen (3 s obezitou I. stupně, 7 s normální hmotností) a 15 mužů (4 s obezitou II. stupně, 5 s obezitou I. stupně, 3 s nadváhou a 3 s optimální hmotností). Lze konstatovat, že druhý předpoklad se podařilo potvrdit. Při bližším rozboru této skupiny se pouze u 8 respondentů zároveň prokázala vyšší hladina krevních tuků (celkový cholesterol, LDL), nižší hladina HDL, vyšší index aterogenity, vyšší hladina triacylglycerolů, zvýšená hladina glykémie a zvýšený diastolický tlak nad 85 mm 234

113 Hg. U sedmi respondentů byl také vyšší BMI (2 nadváha, 3 obezita I. stupně a 2 obezita II. stupně). Jeden respondent měl hmotnost optimální. Třetím předpokladem bylo to, že většina respondentů nebude mít povědomí o režimových a dietních opatřeních při vyšší hladině krevních tuků. Povědomí o režimových opatřeních u respondentů se zjišťovalo formou otázek v dotazníku. Pokud respondenti odpověděli správně na pět a více otázek, bylo konstatováno, že určité povědomí o dietních a režimových opatřeních mají. Po vyhodnocení dotazníků celého souboru respondentů se prokázalo, že pouze 50 respondentů (32,5 %) mělo určité povědomí o dietních a režimových opatřeních. Jednalo se o 26 žen a 24 mužů (graf 2). BIOMEDICÍNA 42% 17% 16% 25% Povědomí ženy - ANO Povědomí muži - ANO Povědomí ženy - NE Povědomí muži - NE Graf 2 Povědomí o režimových opatřeních při hyperlipoproteinémii Naše pozornost byla též zaměřena na respondenty s potvrzenou vyšší hladinou krevních tuků a jejich ochotu dodržovat dietní opatření (graf 3). Předpokládali jsme, že tito respondenti nebudou ochotni žádná opatření dodržovat. Tento předpoklad se zcela nepotvrdil, neboť ze skupiny respondentů s prokázanou vyšší hladinou celkového cholesterolu (74 respondentů) deklarovalo 44 respondentů (59,5 % z této skupiny) ochotu určitá režimová a dietní opatření dodržovat. Jednalo se o 18 žen a 26 mužů. 52% 29% Celkový cholesterol vyšší - dodržovat opatření ANO Celkový cholesterol vyšší - dodržovat opatření NE Celkový cholesterol norma 19% Graf 3 Ochota dodržovat režimová opatření u respondentů 235

114 BIOMEDICÍNA Těchto 44 respondentů bylo také ochotno podrobit se opětovnému vyšetření krevních tuků s odstupem pěti měsíců. Hodnoty výsledků vyšetření sledovaných ukazatelů před zahájením režimových opatření a po dodržování opatření znázorňuje následující tabulka 1. Po analýze výsledků lze konstatovat, že po dodržování režimových a dietních opatření došlo k pozitivním změnám u 42 respondentů, pouze u dvou respondentů (mužů) zůstala hladina krevních tuků takřka neměnná a stejně vysoký zůstal i index aterogenity. Veškeré změny byly statisticky významné (p-hodnota <0,05) vyjma hodnot BMI. Tabulka 1 Hodnoty sledovaných ukazatelů před a po režimových opatřeních, včetně rozdílu (zlepšení) Záchyt BMI Celk. chol. LDL HDL Index ater. TRG Glyk. TK systola TK diastola Průměr hodnot 27,15 5,56 3,37 1,52 3,03 3,70 5, Střední hodnota 25,69 5,45 3,35 1,32 3,10 1,52 5, Směrodatná odchylka 4,64 1,37 1,22 0,56 1,50 1,60 0,36 17,35 10,20 Po režimových opatřeních Průměr hodnot 26,82 5,15 3,01 1,55 2,62 1,54 5, Střední hodnota 25,49 5,03 2,83 1,33 2,60 1,24 5, Směrodatná odchylka 3,83 0,96 0,89 0,52 1,24 1,49 0, Rozdíl (zlepšení) Průměr hodnot 0,33 0,41 0,36 0,03 0,41 2,16 0,28 4,00 9,00 Střední hodnota 0,00 0,38 0,33 0,02 0,40 0,28 0,30 2,50 10,00 Směrodatná odchylka 1,31 0,73 0,50 0,24 0,50 1,23 0,31 12,24 7,20 p-hodnota 0,107 0,005 0,017 0,032 0,000 0,004 0,004 0,000 0,003 Z tabulky 2 je patrno, že u obou pohlaví došlo ke statisticky významnému zlepšení (phodnota <0,05) v hodnotách LDL a indexu aterogenity, hladiny glykémie a hodnoty diastolického TK. Pouze u mužů došlo dále k významnému zlepšení celkového cholesterolu a triacylglycerolů a pouze u žen ještě ke zlepšení hodnoty HDL cholesterolu (tab. 2). Tabulka 2 Rozdíl (zlepšení) ovlivnění hodnot po dodržování režimových opatření u žen a mužů Ženy rozdíl (zlepšení) BMI Celk. chol. LDL HDL Index ater. TRG Glyk. TK systola TK diastola Průměr 0,13 0,24 0,29 0,01 0,28 0,50 0, Střední hodnota 0,02 0,25 0,41 0,03 0,02 0,19 0, Směrodatná odchylka 0,33 0,64 0,37 0,27 0,39 1,94 0, p-hodnota 0,056 0,064 0,002 0,459 0,004 0,144 0,008 0,094 0,000 Muži rozdíl (zlepšení) Průměr 0,47 0,56 0,46 0,07 0,55 0,46 0, Střední hodnota 0,00 0,50 0,30 0,06 0,55 0,48 0, Směrodatná odchylka 1,67 0,76 0,57 0,22 0,53 0,34 0, p-hodnota 0,087 0,001 0,000 0,055 0,000 0,000 0,000 0,071 0,

115 Ve skupině respondentů ochotných dodržovat režimová opatření bylo i sedm respondentů, u kterých lze mluvit o metabolickém syndromu a kteří měli při záchytu vyšší všechny sledované hodnoty. Následující tabulka znázorňuje hodnoty respondentů zjištěné při záchytu, po pětiměsíčním dodržování režimových opatření, a rozdíl hodnot, včetně statistické významnosti (tab. 3). O statisticky významném rozdílu (zlepšení) nelze hovořit pouze u hodnoty BMI, neboť p-hodnota byla vyšší než 0,05. BIOMEDICÍNA Tabulka 3 Hodnoty sledovaných ukazatelů u respondentů s podezřením na metabolický syndrom Záchyt BMI Celk. chol. LDL HDL Index ater. TRG glyk TK systola TK diastola Průměr hodnot 33,40 7,30 4,90 1,16 5,00 2,60 6, Střední hodnota 33,10 6,49 3,93 1,17 4,50 2,80 6, Směrodatná odchylka 4,29 2,15 2,00 0,03 1,75 0,88 0,11 15,29 10,93 Po režimových opatřeních Průměr hodnot 32,10 6,10 4,00 1,33 3,70 2,00 5, Střední hodnota 33,10 5,89 3,60 1,28 2,80 1,99 5, Směrodatná odchylka 2,30 1,35 1,27 0,19 1,63 0,68 0,22 14,98 6,47 Rozdíl (zlepšení) Průměr hodnot 1,3 1,2 0,9 0,2 1,3 0,6 0, Střední hodnota 0,00 0,82 0,33 0,14 1,30 0,54 0, Směrodatná odchylka 2,24 0,83 0,79 0,18 0,35 0,40 0,28 3,64 7,89 p-hodnota 0,107 0,005 0,017 0,032 0,000 0,004 0,004 0,000 0,003 DISKUSE Hyperlipoproteinémie a dyslipoproteinémie představují skupinu metabolických onemocnění hromadného výskytu a patří společně s DM, abdominální obezitou, hypertenzí a kouřením ke klasickým rizikovým faktorům kardiovaskulárních onemocnění. V proběhlém výzkumu byla zvýšená hladina celkového cholesterolu prokázána u 48 % respondentů. Rybka uvádí, že na manifestaci hyperlipoproteinémie se podílejí, stejně jako u diabetu mellitu, faktory genetické i faktory zevního prostředí a proběhlými studiemi bylo prokázáno, že nefarmakologická, případně farmakologická léčba vede k normalizaci hladin lipidů a lipoproteinů a také ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality, jelikož dochází ke stabilizaci aterosklerotických plátů a zlepšení endoteliální dysfunkce (Rybka, 2007). Dalším z nejrychleji narůstajících problémů ve zdravotnictví je obezita a její komplikace. Podle světových statistik trpí nadváhou a obezitou více než polovina lidí na celém světě, což představuje kolem 3 miliard osob, přitom se minimálně 40 % z nich pokouší svoji hmotnost snižovat (Mandovec, 2008). Nadváha a obezita byla potvrzena u 59,7 % respondentů (graf 1). Toto zjištění koresponduje s tvrzením Mandovce (2008), který udává, že v ČR má problémy s nadváhou každý druhý člověk, tj. více než 5 milionů lidí. Rybka uvádí, že se výskyt obezity v Evropě pohybuje mezi % u mužů a mezi % u žen, přičemž nadváhou trpí více než 50 % obyvatel většiny evropských zemí (Rybka, 2007). Podle aktuálních průzkumů se u české dospělé populace obezita vyskytuje v 17 % a v dalších 35 % se vyskytuje nadváha. V USA je obézních asi 30 % obyvatel a v důsledku toho zde stoupla úmrtnost až o 25 %. S obezitou je potřeba bojovat. Snížení hmotnosti provází snížení krevního tlaku, zlepší se kompenzace cukrovky a v prediabetickém stavu se oddálí nebo zabrání začátku DM2T. Podstatou dodržování nízkoenergetické diety je, podle Rybky, restrikce tuku, snížení volného cukru, ochrana bílkovinného fondu organismu a zabezpečení dostatku vitaminů a minerálů (Rybka, 2007). 237

116 BIOMEDICÍNA Diety založené na nízkém obsahu tuků a vyšším obsahu sacharidů s nízkým glykemickým indexem vedou ke zvýšení inzulinové senzitivity, navozují sytost a minimalizují postprandiální sekreci inzulinu. Příjem energie snižuje také rozpustná vláknina, která zvětšením svého objemu i viskozity rychle navozuje proces sytosti, zpomaluje vyprazdňování žaludku, zhoršuje difuzi produktů digesce a prodlužuje dobu pasáže střevem. Důležitá je i fyzická aktivita 2 3 za den v trvání 45 min. a 3 4 za týden v intenzitě % maximální aerobní kapacity (Rybka, 2007). Podaří-li se snížit hmotnost alespoň o několik kilogramů, ustupují obvykle také všechny složky metabolického syndromu současně. V proběhlém výzkumu lze hovořit o potvrzení metabolického syndromu u 16,2 % respondentů, a to i přes limitaci, kdy byly u respondentů sledovány hodnoty BMI a nebyl měřen obvod pasu. Výsledek tohoto výzkumu se shoduje s údaji Špinara, Vítovce et al., kteří uvádějí, že podle méně přísné americké definice (NCEP ATP III) se výskyt metabolického syndromu vyskytuje v 15,6 % u zdravých osob ve věku 26 až 75 let. Podle přísnější definice mezinárodní diabetologická federace (IDF) z roku 2005 by to bylo 30 % zdravých osob, mezi diabetiky až 90 % a mezi hypertoniky kolem 50 % (Špinar, Vítovec et al., 2007). Štejfa uvádí, že výskyt metabolického syndromu se liší v etnických skupinách, je vyšší v rozvinutých zemích, u severoamerické populace se pohybuje v průměru kolem 25 %, přičemž prevalence stoupá s věkem (7 % u 20letých osob a 40 % u osob starších 60 let), ale neudává, ze které definice vychází. V naší populaci ve věku 25 až 64 let je prevalence metabolického syndromu 32 % u mužů a 24 % u žen (Štejfa et al., 2007). Svačina a Bretšnajdrová tvrdí, že metabolické komplikace obezity, respektive metabolický syndrom, je ještě závažnější rizikový faktor než zvýšený cholesterol či kouření (Svačina, Bretšnajdrová, 2008). Zde je nutné připomenout, že kouření násobí KV riziko kuřáka 2 4, tento nepříznivý vliv je zvýrazněn zvláště při dyslipoproteinémii u nemocného cukrovkou (Štejfa et al., 2007). Ukončení kouření samo za dva měsíce příznivě ovlivňuje koncentraci HDL cholesterolu i další poruchy lipidového spektra (Rybka, 2007). Metabolický syndrom může být indukován zevním prostředím i bez velké účasti dědičnosti. Typickým jevem vyvolávajícím tuto formu metabolického syndromu je stres v rodině i v pracovním životě (Svačina, Bretšnajdrová, 2008). V této souvislosti uvádí Zeman a Jirák, že výskyt deprese v rozvinutých státech světa dlouhodobě stabilně stoupá a např. v USA se v průběhu života objeví deprese asi u 16 % lidí, v Evropě asi u 13 %, ve Finsku u 5 %, v Holandsku u 7,5 % a v ČR v roce 2007 byla nově diagnostikována afektivní porucha u 168 nemocných na obyvatel. Dle jejich tvrzení je depresivní porucha závažným stavem, který je provázen vyšším výskytem metabolického syndromu, zvýšeným rizikem vzniku diabetu 2. typu, kardiovaskulárních onemocnění a současně i zvýšenou celkovou mortalitou (Zeman, Jirák, 2010). Dodržování režimových a dietních opatření je jednou z nejúčinnějších metod prevence vzniku metabolického syndromu a pozitivního ovlivnění již vzniklých patologických hodnot (tab. 1, 2, 3). Výzkumem bylo prokázáno, že pouze 32,5 % respondentů mělo určité povědomí o režimových a dietních opatřeních při vyšší hladině krevních tuků či při metabolickém syndromu (graf 2). I tento výsledek lze považovat za odpovídající, neboť podle výzkumů ministerstva zdravotnictví až 62 % lidí u nás nechodí na preventivní prohlídky a nejsou ochotni podřizovat se režimovým opatřením. Richter udává míru non-compliance až 64 % (Richter, 2007). Ochota dodržovat režimová a dietní opatření byla potvrzena u 44 respondentů 28,6 % z celého souboru a 59,5 % ze skupiny respondentů s vyšší hladinou celkového cholesterolu (graf 3). Pozitivní vliv dodržování režimových a dietních opatření byl prokázán téměř u všech sledovaných hodnot (tab. 1, 2, 3). Přesto lze konstatovat, že u mnohých respondentů byla patrná nechuť dodržovat opatření dlouhodobě či vůbec s nimi začít. Respondenti si stěžovali na svou pracovní vytíženost a nedostatek času k dodržování jakéhokoliv pravidelného režimu či k preventivní návštěvě lékaře. V nechuti přizpůsobit se režimu spatřujeme hlavní problém dlouhodobého vedení pacientů s dyslipoproteinémií. Léčba pacienta s dyslipoproteinémií nebo metabolickým syndromem nutí k dodržování určitého režimu a dietních opatření prakticky celoživotně, a ne všichni pacienti omezení dobře snášejí. Metabolický syndrom ani hypertriacylglycerolový pas (abdominální obezita) nejsou 238

117 zatím chorobou, nemají kód v číselníku nemocí, ale určitě jde o vyjádření rizikovosti nemocného. Význam těchto parametrů i možnosti jejich ovlivnění životosprávou, pohybem či léky mohou být předmětem řady dalších výzkumů (Špinar, Vítovec et al., 2007). Domníváme se, že je důležité včas vědět o tom, že se u pacienta objevují příznaky metabolického syndromu. Je nutné nepřibírat na hmotnosti a včas se začít léčit (Svačina, Bretšnajdrová, 2008). Z tohoto důvodu by se měla stále více zdůrazňovat důležitost prevence a součástí léčebného plánu by měla být i psychoterapie zaměřená na dodržování léčebných, dietních, režimových a medikamentózních opatření a na aktivním potlačování negativních návyků a složek životního stylu. Psychoterapie může pomoci v potlačení depresivních a anxiózních stavů a zvládání stresových situací (Stožický, 2002). ZÁVĚR V praxi se ukazuje, že riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění představuje nejen zvýšené množství příjmu tuků v potravě, zvýšená hladina triacylglycerolů, ale i velký přísun sacharidů, zejména sacharózy, které se uplatňují při rozvoji metabolických odchylek v rámci metabolického syndromu. Cílem proběhlého výzkumu bylo zjištění, jaké hodnoty hladiny krevních lipidů a BMI se budou vyskytovat u souboru respondentů, kteří neudávali žádné zdravotní problémy a nebyli v posledních třech letech vyšetřeni lékařem, zda se v tomto souboru vyskytnou respondenti s podezřením na metabolický syndrom a zda dodržování režimových opatření bude mít pozitivní vliv na sledované hodnoty. Předmětem zkoumání byly výsledky vyšetření hladiny cholesterolu a jeho frakcí, hladiny triacylglycerolů, glykémie, TK a hodnoty BMI (nebyl však měřen obvod pasu). Snahou výzkumu bylo potvrzení čtyř hypotéz se zaměřením na podíl respondentů s vyšší hladinou celkového cholesterolu, s metabolickým syndromem, se znalostí dietních a režimových opatření a s ochotou dodržovat tato opatření po dobu pěti měsíců. Předpokládali jsme, že hladina celkového cholesterolu bude v normě u vyššího počtu respondentů, což se podařilo potvrdit. V souboru respondentů byli diagnostikováni respondenti s přítomností 3 a 4 rizikových faktorů podle NCEP ATP III definice metabolického syndromu inzulinové rezistence a lze tedy konstatovat, že druhá hypotéza byla potvrzena. Dotazníkovým šetřením se podařilo potvrdit i třetí hypotézu, neboť většina respondentů neměla povědomí o režimových a dietních opatřeních při vyšší hladině krevních tuků. Čtvrtou hypotézu se potvrdit nepodařilo, neboť ve skupině respondentů s prokázanou zvýšenou hladinou krevních tuků byla u respondentů prokázána vyšší míra compliance než non-compliance. Z výsledků výzkumu vyplynulo, že u těch respondentů, kteří dietní a režimová opatření dodržovali, došlo v odstupu pěti měsíců k pozitivnímu ovlivnění většiny sledovaných hodnot. Metabolický syndrom je reverzibilní a je třeba hledat cesty k zastavení jeho vývoje do stadia diabetu a aterosklerózy. Je třeba pátrat po osobách s metabolickým syndromem, včas u nich zahájit intervenci jednotlivých rizikových faktorů, abychom snížili vysoké riziko rozvoje aterosklerózy, kardiovaskulárních onemocnění a zabránili rozvoji diabetu 2. typu, který by přinesl další zvýšení kardiovaskulárního rizika. Součástí komplexního přístupu k metabolickému syndromu by tedy mělo být aktivní vyhledávání a identifikace jedinců s jeho projevy, včetně zvážení časné intervence v životním stylu. LITERATURA BRÁT, J.: Tuky ve stravě překvapením? [online] Kardiologie v primární péči 2/2008, [cit ]. Dostupné z URL: < sharedfiles/pro_media/kvpp_2-08_tuky_ve_strave_prekvapenim.pdf> ČEŠKA, R.: Diagnostika a léčba hyperlipoproteinémií. 1. vyd. Praha: Triton, 2002, 102 s. ČEŠKA, R. et al.: Doporučení pro léčbu hyperlipoproteinémií v dospělosti. [online] Výbor České společnosti pro aterosklerózu, [cit ]. Dostupné z URL: FLORA. Tuky. [online] Potrava, [cit ]. Dostupné z URL: KAREN, I., SOUČEK, M.: Metabolický syndrom diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: CDP- PL, 2007, 6 s. KLENER, P. et al.: Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, Praha: Karolinum, s. ISBN (Galén), ISBN (Karolinum). KŘÍŽOVÁ, J.: Skrytý nepřítel. [online]. 2005, [cit ]. Dostupné z URL: < clanek/vysoky-cholesterol/> MANDOVEC, A.: Kardiovaskulární choroby u žen. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a. s., 2008, 128 s. NADAČNÍ FOND. Srdečně-cévní onemocnění. [online] Partnerství pro zdravé cévy, [cit ]. Dostupné z URL: < docid=1049> BIOMEDICÍNA 239

118 BIOMEDICÍNA RICHTER, R.: Compliance část I. Běžná praxe. Pharm Business Magazine, 2007, vol. 3, no 4, s. 46. RYBKA, J.: Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění. Diagnostické a léčebné postupy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007, 317 s. SOŠKA, V.: Poruchy metabolismu lipidů. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, 180 s. STOŽICKÝ, F.: Diagnostika a terapie dyslipoproteinémií u dětí. 1. vyd. Praha: Triton, 2002, 128 s. STRÁNSKÝ, M.: Hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hypertenze. Přednáška z na ZSF JU v Českých Budějovicích. SVAČINA, Š., BRETŠNAJDROVÁ, A.: Jak na obezitu a její komplikace. Doktor radí. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a. s., 2008, 139 s. ŠINDELÁŘOVÁ, H.: Vláknina a její význam ve výživě. Jezte vlákninu, budete zdraví [online]. 2004, [cit ]. Dostupné z URL: < clanek/vlaknina-a-jeji-vyznam-ve-vyzive/>, < ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. et al.: Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007, 256 s. ŠTEJFA, M. et al.: Kardiologie. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007, 722 s. VELEMÍNSKÝ, M. a kol.: Vybrané kapitoly z pediatrie. 4. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, s. ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Tuky ve výživě a zdraví. [online]. 2008, [cit ]. Dostupné z URL: < ZEMAN, M., JIRÁK, R.: Deprese a metabolický syndrom. Medicína po promoci, 2010, vol. 11, no 6, s. 71. Příloha na další straně Ilona Lískovcová, Vladimír Vurm liskovcova@medipont.cz 240

119 PŘÍLOHA Dotazník Dotazník povědomí o dietních a režimových opatřeních k pozitivnímu ovlivnění krevních tuků = snížení rizika srdečně- -cévních onemocnění BIOMEDICÍNA Prosím zvolte pouze jednu odpověď a zaškrtněte ji. Předem děkujeme. 1. Víte, co je body mass index (BMI)? ANO NE 2. Jaké je optimální rozmezí BMI optimální hmotnost dle BMI je: 18,5 24,9 kg/m 2 17,0 20,0 kg/m 2 25,0 30,0 kg/m 2 3. Kouření: je dovoleno je zakázáno 4. Jaká je doporučovaná fyzická aktivita? pravidelná a vhodná aktivita alespoň 1 týdně 60 min. pravidelná a vhodná aktivita alespoň 2 3 týdně 45 min. pravidelná a vhodná aktivita alespoň 2 týdně 30 min. 5. Podle čeho volíme cvičení? podle věku podle předchozích onemocnění podle fyzické kondice podle tělesné hmotnosti podle stavu pohybového ústrojí pacienta dle všeho výše jmenovaného 6. Jaký je optimální denní příjem tuků, bílkovin a cukrů? spotřeba tuků do %, bílkovin 8 10 %, cukrů % spotřeba tuků do 50 %, bílkovin 30 %, cukrů 20 % spotřeba tuků do %, bílkovin %, cukrů % 7. Jak často konzumovat ryby? alespoň 1 denně alespoň 1 2 týdně alespoň 1 2 měsíčně 8. Má se jíst denně vláknina? ANO NE 9. Obsahují vlákninu citrusové plody? ANO NE 10. Konzumace jakého z uvedených tuků nejvíce pozitivně působí na snížení hladiny krevních tuků? sádlo olivový olej rybí tuk 241

120 BIOMEDICÍNA ORIGINAL ARTICLE TOXIKOLOGIE A EKOTOXIKOLOGIE HERBICIDU TRICLOPYRU Toxicology and environmental toxicology of herbicide triclopyr Jiří Patočka 1, Zdeněk Hon 1, Petr Procházka 2, Kamil Kuča 3 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Univerzita obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra toxikologie 3Univerzita obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví, Centrum pokročilých studií Summary Triclopyr is a systemic herbicide, which belongs to the group of chlorinated pyridines. Triclopyr is used in the form of ester or amine salt. It is employed for the control of deciduous woody plants, provided that it does not destroy grass and coniferous woody plants. It is used for the control of broad leafed weeds and bushes at different spots along ways, in pastures and meadows, in forests and sport areas including home lawns, where the grass and coniferous woody plants remain intact after this use. Triclopyr is unusually effective against woody plants and is used for the destruction of bushes along railways and defoliation of forest areas. Triclopyr is not stable in surface waters. It has a limited mobility and low capability of the accumulation in the soil. Given its adsorption characteristics and the fact that it is decomposed in many ways, such as photolysis, metabolic conversion in plants and microbial degradation, its ability to penetrate into deeper soil layers and contaminate ground waters is low. Triclopyr is decomposed in soil with a half-life between 30 and 90 days. One of products of its degradation is trichloropyridinol, which can persist in the soil for as long as one year. In decaying vegetation, triclopyr is active for about 3 months. The substance is slightly toxic to birds. It was found to be non-toxic to bees and slightly toxic to fishes. In humans, pure triclopyr exerts a very low toxicity after its oral administration. Technical triclopyr is slightly toxic after its oral administration or transdermal penetration. Humans can be exposed to triclopyr residua in the food. Key words: triclopyr herbicide toxicology environmental toxicology risk Souhrn Triclopyr je systémový herbicid ze skupiny chlorovaných pyridinů. Triclopyr je používán v podobě esteru nebo aminové soli, ke kontrole listnatých dřevin, aniž by ničil trávy a jehličnany, ke kontrole širokolistých plevelů a křoví na různých místech podél cest, na pastvinách a loukách, v lesích a na závodištích, včetně domácích trávníků, přičemž trávy a jehličnany zůstávají nedotčeny. Triclopyr je neobvykle účinný na dřeviny a je používán k likvidaci křovin kolem tratí a odlisťování lesních ploch. Triclopyr není stálý v povrchových vodách. Má omezenou pohyblivost a malou schopnost hromadit se v půdě. Vzhledem k jeho adsorpčním vlastnostem a vzhledem k tomu, že se rozkládá mnoha způsoby, jako jsou fotolýza, metabolizace v rostlinách a mikrobiální degradace, jeho schopnost pronikat do hlubších vrstev půdy a kontaminovat podzemní vody je nízká. Triclopyr se rozkládá v půdě s poločasem mezi 30 a 90 dny. Jedním z produktů jeho degradace je trichlorpyridinol, který Submitted: Accepted: Published online: KONTAKT: 13/2: ISSN (Print) ISSN (Online) 242

121 může přetrvávat v půdě až jeden rok. V rozkládající se vegetaci je triclopyr aktivní asi 3 měsíce. Látka je mírně toxická pro ptáky. Bylo zjištěno, že je netoxická pro včely a velmi málo toxická pro ryby. Pro člověka má čistý triclopyr velmi nízkou toxicitu při podání ústy. Technický triclopyr je lehce toxický při podání ústy nebo při průniku kůží. Lidé mohou být exponováni rezidui triclopyru v dietě. Klíčová slova: triclopyr herbicid toxikologie ekotoxikologie riziko BIOMEDICÍNA ÚVOD Triclopyr je selektivní systémový herbicid, který hubí dvouděložné plevelné rostliny a náletové křoviny, není však toxický pro jednoděložné traviny ani jehličnaté stromy (resp. také borůvky a brusinky). Jeho herbicidní účinek je velmi selektivní (Lewer, Owen, 1990). Je používán jako postřikový arborocid a herbicid ve formě emulgovatelného koncentrátu k hubení nežádoucích dřevin, pařezů, buřeně a plevelů v lesním hospodářství, k likvidaci pařezové výmladnosti a pařezů dřevin v alejích a ovocných sadech, k hubení náletových dřevin na loukách a pastvinách, k likvidaci nežádoucí vegetace na nezemědělské půdě, k ošetřování svršků železničních tratí a k hubení nežádoucích listnatých dřevin. Patří mezi čtyři totální herbicidy nejčastěji používané při odlesňování půdy (Newton et al., 2008). V železniční dopravě mají přípravky na bázi triclopyru omezené použití, protože postřikovou kapalinou se nesmí ošetřovat temeno hlavy kolejnic a je zakázáno je používat na železničních mostech a vodních propustích. 1 Triclopyr se vyznačuje výbornou účinností na listnaté dřeviny, např. bez černý, jeřáb, bříza, olše, jasan, topol, javor, akát, dále ostružiník, maliník, jehlici trnitou aj. Dále hubí: šťovíky, kopřivy, hasivku orličí, přesličky, sítiny a další druhy. Naopak nehubí: jehličnany, brusnici borůvku, brusnici brusinku a nepoškozuje trávy. Triclopyr je na seznamu registrovaných přípravků na ochranu rostlin, doporučených k likvidaci invazních druhů, zejména bolševníku velkolepého (Heracleum mantegazzianum). 2 Chemie Po stránce chemické je triclopyr pyridinový herbicid (3,5,6-trichlor-2-pyridinyloxy-octová kyselina), CAS Registry Number , podobný struktuře picloramu (4-amino-3,5,6-trichlor- 2-pyridin-karboxylová kyselina) nebo 2,4,5-T (2,4,5-trichlorfenoxy-octová kyselina) (obr. 1). Čistý produkt je jantarově zbarvená kapalina rel. hmotnosti 1,08 g/cm 3, s b. v. 149 C, málo rozpustná ve vodě (440 mg/l), log P (oktanol/ voda) = 2,53, pka volné kyseliny = 3,97. V praxi se jako herbicid používá ve formě aminu nebo esterů (Pompeo et al., 2009). NH 2 Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl N O COOH Cl N COOH Cl O COOH Triclopyr Picloram 2,4,5-T Obr. 1 Chemické strukturní vzorce triclopyru (3,5,6-trichlor-2-pyridinyloxy-octová kyselina), picloramu (4-amino-3,5,6-trichlor-2-pyridin-karboxylová kyselina) a 2,4,5-T (2,4,5-trichlorfenoxy-octová kyselina) 243

122 BIOMEDICÍNA Mechanismus herbicidního účinku Mechanismus herbicidního účinku triclopyru pro dvouděložné rostliny je založen na jeho chemické podobnosti s růstovým hormonem auxinem. Bezprostředně po aplikaci proniká do rostlin přes listy, lodyhy i borkou dřevin a jejich kořeny a poté se floémem přenáší do dalších částí rostliny, kde se akumuluje v růstově aktivních rostlinných pletivech (meristémech). Protože má stejnou hormonální aktivitu jako auxin, ale jeho koncentrace v pletivech je po jeho aplikaci až 1 000krát větší, dojde k rozvratu hormonální rovnováhy a narušení růstu (Sterling, Hall, 1997). Účinek přípravku na plevele a buřeň je patrný již za několik hodin po aplikaci (Vencill, 2002). Dešťové srážky 2 hodiny po ošetření již neovlivní účinek přípravku na plevele. Absorpce, distribuce, metabolismus a exkrece u necílových organismů Absorpce triclopyru byla studována na králících a lidských dobrovolnících. U králíka bylo po jednorázové kožní aplikaci mg/kg triclopyru nalezeno po 24 hodinách méně než 2 % látky v moči. Při opakované aplikaci Garlonu 4 (ekvivalent triclopyru 125, 250, resp. 500 mg) 5krát týdně po dobu 3 týdnů se množství absorbované látky pohybovalo mezi 8 až 9 %. U všech zvířat bylo pozorováno podráždění kůže v místě aplikace (Dost, 2000). U člověka byl sledován průnik triclopyru na 5 dobrovolnících, kterým bylo na předloktí aplikováno jednorázově 5 mg/kg Garlonu 4. Maximum látky v krvi se objevilo 12 hodin po aplikaci a po 72 hodinách již nebylo možné látku identifikovat. Množství látky vyloučené močí za 96 hodin odpovídalo jen 1,37 % aplikované látky (Carmichael et al., 1989). Absorpce triclopyru kůží je velmi pomalá a pro praktické účely téměř zanedbatelná. To potvrdily i experimenty Hotchkisse et al. (1992) prováděné in vitro se vzorky lidské kůže. Zjistili, že po 72 hodinách proniklo přes kožní vzorek pouze 0,7 % značené látky při její koncentraci 15 mg/ cm 2. Radioaktivně značený triclopyr byl také použit ke sledování jeho toxikinetiky u laboratorního potkana. Potkanům byla radioaktivní látka podávána i. v. v dávkách 1, 5, 20, 50 a 100 mg/kg a orálně v dávce 100 mg/kg. U nižších dávek triclopyru byla téměř veškerá radioaktivita nalezena v ledvinách a 16 hodin po jeho podání se močí vyloučilo kolem 85 % podané látky. Po 30 hodinách již nebyla v krvi nalezena žádná radioaktivita. U vyšších dávek byla část radioaktivity nalezena i v exkrementech, do nichž se látka dostala žlučí (Dost, 2000). Podobně Timchalk et al. (1990) zjistili, že potkan vyloučí za 72 hodin % radioaktivně značeného triclopyru, převážně močí. V exkrementech nalezli méně než 3 % radioaktivity, méně než 2 % bylo nalezeno ve tkáních a přibližně 0,2 % bylo konvertováno na oxid uhličitý. Obdobná toxikinetika triclopyru byla zjištěna také u psa (Timchalk et al., 1997) a opice (Timchalk, Nolan, 1997). Výsledky experimentů na opicích ukázaly, že obavy z nefrotoxicity triclopyru jsou neoprávněné. Posloužily jako výchozí materiál pro přípravu klinické studie na lidech. Ta byla realizována na šesti dobrovolnících, kterým bylo jednorázově podáno 0,1, resp. 0,5 mg/kg Garlonu 4. Pěti z nich pak bylo v rámci studia dermální toxikinetiky aplikováno na předloktí 5 g (3,7 mg/kg triclopyru) stejného přípravku (Carmichael et al., 1989). Po orální aplikaci byla nejvyšší hladina triclopyru v krvi mezi 2 3 hodinou a na nedetektovatelnou hodnotu se vrátila po 48 hodinách. Většina triclopyru (80 %) se vyloučila močí v nezměněné formě. Toxikinetika orálně podaného triclopyru odpovídala dvou-kompártmentovému modelu, jehož rychlejší fáze měla poločas t 0,5 = 1,3 a pomalejší fáze 5,1 hodin. Toxikinetika dermálně aplikovaného triclopyru odpovídala jedno-kompártmentovému modelu s t 0,5 = 16,8 hodin. Lidskou kůží se triclopyr absorbuje velmi špatně a je rychle z těla eliminován, takže nedochází k jeho kumulaci (Carmichael et al., 1989). Rychlá eliminace triclopyru z organismu zvířat, která slouží jako potrava lidem, je důležitá pro jejich toxikologickou nezávadnost. Modelové pokusy na hovězím dobytku, kozách a slepicích prokázaly, že rezidua triclopyru v mase a produktech (mléko, vejce) jsou již po 24 hodinách po jeho aplikaci velmi nízká (od 0,1 do 0,7 ppm) a nepředstavují pro člověka žádné riziko (Eckerlin et al., 1987). Metabolizace triclopyru je pomalá. Naprostá většina triclopyru se vylučuje v nezměněné formě, jen jeho nepatrná část je metabolizována na 3,5,6-trichlor-2-pyridinol, který má podobně nízkou toxicitu jako triclopyr. U člověka je množství tohoto metabolitu nižší než 1 % (Eckerlin et al., 1987). 244

123 Akutní toxicita Triclopyr je považován za bezpečnou látku pro necílové organismy včetně člověka (McMahon, Bush, 1992). Triclopyr a jeho deriváty používané v herbicidních přípravcích jsou jen málo toxické. Páry neředěného technického triclopyru mírně dráždí oči. Přes neporušenou kůži prakticky neproniká do organismu a také se v něm nekumuluje. Vyvolává jen mírné zarudnutí kůže v místě kontaktu a u citlivých osob způsobuje alergii (Reigart, Roberts, 1999). Akutní toxicita triclopyru je relativně nízká, hodnota střední smrtné dávky (LD 50) pro většinu živočichů se pohybuje ve stovkách mg/kg (tabulka 1). BIOMEDICÍNA Tabulka 1 Akutní toxicita triclopyru pro některé živočichy Živočich Způsob podání LD 50 (mg/kg) 630 samice Potkan orální 729 samci Potkan dermální Králík orální 550 Králík dermální >2 000 Kachna orální Toxicita je vyjádřena velikostí střední smrtné dávky (LD 50) při dvou způsobech podání*. * USEPA; Reregistration Eligibility Decisions (REDs) Database on Triclopyr ( ). USEPA 738-R Available from, as of Oct 8, 2002: Subchronická a chronická toxicita Standardní 13týdenní orální subchronická toxicitní studie triclopyru na potkanech prokázala jisté rozdíly ve vnímavosti pohlaví. Jak u dávky 100, tak u dávky 250 mg/kg/den byly vnímavější samci. U vyšší dávky byly nalezeny drobné morfologické změny na játrech, zvětšení ledvin a úbytek na váze. V ledvinách některých zvířat byly pozorovány degenerativní změny tubulů. Úbytek na váze lze ovšem také vysvětlit tím, že pelety s přídavkem triclopyru nemusely zvířatům zrovna chutnat. Nejnižší dávka, která ještě nevyvolává žádný pozorovatelný efekt (NOEL), byla stanovena na 5 mg/kg/den (Dost, 2000). V chronickém toxicitním testu byl psům kmene Beagle po dobu 228 dnů podáván orálně triclopyr v dávkách 5, 10 a 20 mg/kg/den. U všech zvířat byly nalezeny známky toxického poškození jater a ledvin. Nejnižší dávka, která ještě nevyvolává žádný pozorovatelný efekt (NOEL), byla stanovena na 2,5 mg/kg/den. Také roční chronická toxicitní studie na psech vedla ke stejné hodnotě NOEL (Dost, 2000). Teratogenita a reprodukční toxicita Teratogenní účinky triclopyru a jeho vliv na reprodukci byly testovány na potkanech a králících (Hanley et al., 1984). Březí samice potkana kmene Sprague-Dawley dostávaly triclopyr v dávkách 50, 100, resp. 200 mg/kg/den, ale ani u nejvyšší dávky nebyly nalezeny známky teratogenity. Ke stejným závěrům vedla i nedávná studie (Carney et al., 2007), kdy potkanům byly podávány dávky triclopyru 30, 100 a 300 mg/ kg/den. Podobně u březích samic bílého novozélandského králíka (dávky triclopyru 10 event. 25 mg/kg/den) nebyly nalezeny žádné známky teratogenity a ještě tři další generace byly zdravé (Breslin, Billington, 1995). Stejné negativní výsledky byly zjištěny i při aplikaci vyšších dávek triclopyru, 10, 25, resp. 75 mg/ kg/den (Kirk et al., 1989). Mutagenicita Standardní testy mutagenicity triclopyru prováděné in vitro pomocí různých modifikací Amesova testu neprokázaly, že by látka byla mutagenní. Také testy in vivo, jako např. cytogenetická analýza periferních lymfocytů nebo sledování chromozomálních aberací, byly negativní až do dávek 70 mg/kg, stejně jako dominantní letální test na hlodavcích. Negativní byl rovněž test neplánované syntézy DNA v savčích jaterních buňkách. Všechny až dosud provedené 245

124 BIOMEDICÍNA testy ukazují, že triclopyr nevyvolává genetické poškození nebo mutace na úrovni DNA, chromozomů nebo buněk. Karcinogenicita Schopnost triclopyru vyvolat zhoubné bujení byla testována na myších a potkanech. Zvířatům byl po dobu dvou let podáván v dietě triclopyr v dávce 30 mg/kg. Nebyly nalezeny žádné známky karcinogenicity (Triclopyr, 1996). Ekotoxikologie Pro půdní mikroorganismy a pro vodní organismy je triclopyr stejně jako pro savce málo toxický. To z něj činí bezpečný herbicidní prostředek s minimálním rizikem jak pro přírodu, tak pro člověka. Střední letální koncentrace (LC 50) pro hrotnatku velkou (Daphnia magna) je 651 mg/l a pro pstruha duhového (Oncorhynchus mykiss) 117 mg/l (Tomlin, 1994). Střední letální dávka (LD 50) pro laboratorního potkana při orálním podání je 630 mg/kg, pro morče 310 mg/kg a pro králíka 550 mg/kg (Tomlin, 1994). Přijatelný denní příjem pro člověka (ADI = Acceptable Daily Intake) je 0,03 mg/kg tělesné hmotnosti a den. Látka se nekumuluje v savčím organismu. V lékařské literatuře nejsou popsány případy intoxikace člověka triclopyrem, údajné intoxikace skotu ve Spojených státech z 90. let minulého století nejsou věrohodně doloženy. Při studiu embryotoxicity a teratogenicity triclopyru na drápatce vodní (Xenopus laevis) bylo zjištěno, že existují významné rozdíly mezi jednotlivými přípravky triclopyru, tedy že na toxicitě látky se může podílet samotná forma triclopyru, stejně jako přídavné látky. Nejvyšší toxicitu vykazoval butoxy-ethylester triclopyru (LC 50 = 10,0 mg/l), který je součástí přípravku Garlon 4. Isopropylaminová sůl triclopyru, která je součástí přípravku Garlon 3A, byla méně toxická (LC 50 = 159 mg/l). Triclopyr byl ve všech přípravcích méně toxický než glyfosát, a to až 700krát (Perkins et al., 2000). Hodnota LC 50 pro triclopyr-butoxy-ethylester je srovnatelná s LC 50 pro malathion (10,9 mg/l), parathion (14,7 mg/l) (Ahrens, 1994) nebo paraquat (8,1 mg/l) (Linder et al., 1990). Podobné rozdíly toxicity mezi preparátem Garlon 4 a Garlon 3A byly pozorovány i na jiných druzích vodních živočichů (tabulka 2). Z tohoto srovnání je zřejmé, že Garlon 3A je šetrnějším přípravkem pro likvidaci nežádoucích rostlin kolem vodních toků a ve vodních nádržích než Garlon 4, protože je významným způsobem méně toxický pro necílové organismy. Tabulka 2 Srovnání toxicity dvou přípravků triclopyru, Garlonu 4 (butoxy-ethylester triclopyru) a Garlonu 3A (isopropylaminová sůl triclopyru) u několika druhů vodních živočichů (Ahrens, 1994) Živočišný druh Přípravek s triclopyrem Toxicitní studie Typ studie LC 50 Slunečnice velkoploutvá (Lepomis macrochirus) Garlon 4 96-h LC 50 0,87 mg/l Slunečnice velkoploutvá (Lepomis macrochirus) Garlon 3A 96-h LC mg/l Pstruh duhový (Oncorhynchus mykiss) Garlon 4 96-h LC 50 0,74 mg/l Pstruh duhový (Oncorhynchus mykiss) Garlon 3A 96-h LC mg/l Hrotnatka velká (Daphnia magna) Garlon 4 48-h LC 50 2,2 mg/l Hrotnatka velká (Daphnia magna) Garlon 3A 48-h LC mg/l Holmes et al. (1994) studovali toxický vliv triclopyru na ptáky a k pokusu použili páskovce dlouhoocasého (Poephila guttata Gould), kterému do krmiva přidávali triclopyr-butyloxy- -ethylester tak, aby se jeho denní dávky pohybovaly od 50 do 500 mg/kg. V dávkách od 50 do 150 mg/kg nepozorovali žádné významné změny ani v chování, ani v tělesné váze. U dávek 500 mg/kg pozorovali pouze mírné snížení pohybové aktivity a svůj výzkum uzavřeli konstatováním, že aplikace triclopyru v lesním terénu v doporučených dávkách představuje pouze nepatrné riziko pro divoce žijící ptáky. 246

125 Z pohledu ekotoxikologie je triclopyr bezpečný herbicid. Po vniknutí do půdy je málo mobilní, váže se na půdní částice a je také málo rozpustný ve vodě. Díky tomu jen špatně proniká do vodních zdrojů (Cessna et al., 2002). Jeho rozklad v přírodě bez přístupu světla je sice pomalý, poločas 138 dnů (naproti tomu 2,4-D, látka podobná 2,4,5-T, 21 dnů) (Johnson et al., 1995), ale rozklad je velmi urychlován světlem, takže za normálních okolností je v půdě rychle odbouráván (Cessna et al., 2002). Na slunci se rozkládá účinkem UV paprsků a jeho poločas rozkladu je menší než 1 den. Je také rozkládán půdními mikroorganismy s průměrným poločasem 46 dní na 3,5,6-trichlor-2-pyridinol, který je dále rozkládán na neškodné produkty (Wan et al., 1987). Madsen et al. (2008) zjistili, že při koncentraci triclopyru 0,75 mg/l dochází za 72 hodin k 39% rozkladu, při 1,5 mg/l k 26% a při 2,5 mg/l k 33% rozkladu. Rychlost rozkladu je ale závislá na celé řadě dalších faktorů, především teplotě a také na koncentraci vodíkových iontů (ph). Rezidua triclopyru v životním prostředí jsou obecně nižší než rezidua ostatních herbicidů (Wan et al., 2006). Koncentrace triclopyru v podzemních a povrchových vodách, jakož i sedimentech a naplaveninách, jsou na většině území ČR pod mezí jeho stanovitelnosti (viz seq= ). Určitým problémem je toxicita triclopyru vůči ektomykorhizním houbám. Ve srovnání s glyfosátem a hexazinonem je toxičtější, a může proto narušovat jejich symbiózu (Chakravarty, Sidhu, 2007). Jako každá chemická substance obsahující v molekule chlor i triclopyr představuje určité riziko při spalování biomasy s jeho rezidui, protože může vést k produkci dioxinů. Vzhledem k relativně malým dávkám, které se při aplikaci triclopyru užívají, je však toto nebezpečí spíše teoretické. Degradace v přírodě Vlastní herbicidně účinnou látkou všech přípravků a triclopyrem je samotný triclopyr, na nějž se rozkládají jak jeho estery (TBEE), tak aminy (TEA). Triclopyr je v rostlinách metabolizován na trichlormethoxypyridin (TMP) a trichlorpyridinol (TCP). Na stejné produkty je rozkládán v půdě za přispění mikroorganismů a ve vodě je hydrolyzován na trichlorpyridinol. Za účinku světla je degradován až na kyselinu oxamovou, oxid uhličitý a další organické látky (obr. 2). BIOMEDICÍNA Cl Cl Cl Cl Cl N O COOH. N(CH 2 CH 3 ) 3 Cl N O COO-CH 2 CH 2 O(CH 2 ) 3 CH 3 TEA TBEE Cl Cl Cl N O COOH Cl Cl Triclopyr Cl Cl Cl N TMP OCH 3 O Cl N TCP OH H 2 N O OH Kyselina oxamová Obr. 2 Degradace triclopyru. Triclopyr-triethylamin (TEA, Garlon 3A), triclopyr-butyloxy- -ether (TBEE, Garlon 4), trichlormethoxypyridin (TMP), trichlorpyridinol (TCP) 247

126 BIOMEDICÍNA Riziko pro lidské zdraví Gosselin et al. (2005) studovali zdravotní riziko u skupiny pracovníků, kteří odstraňovali keře a stromy v provincii Quebec (Kanada) v blízkosti elektrického vedení a používali k tomu přípravek Garlon 4, který obsahuje triclopyr. Sledovali jejich zdravotní stav, v jejich moči stanovovali množství triclopyru a zjišťovali absorbovanou denní dávku. Zjistili, že nejvyšší nalezené hodnoty u lidí dosahovaly maximálně 13,3 % dávky NOEL pro laboratorního potkana (5 mg/kg) a že triclopyr tudíž nepředstavuje pro člověka žádné nebezpečí, jestliže je s ním zacházeno bezpečným způsobem. ZÁVĚR Triclopyr je selektivní systémový herbicid, který hubí dvouděložné plevelné rostliny a náletové křoviny, není však toxický pro jednoděložné traviny ani jehličnaté stromy. Z toxikologického pohledu se jedná o bezpečnou látku, šetrnou jak k životnímu prostředí, tak lidskému zdraví (Patočka, 2009). Pokud by se dostal do povrchových vod ve velkém množství, představuje jisté nebezpečí pro vodní živočichy, zejména ryby a bezobratlé. Triclopyr je v přírodě rychle rozkládán a nekumuluje se ani v půdě, vodě nebo v živých organismech. Není mutagenní, kancerogenní a teratogenní. Jeho toxicita pro savce včetně člověka je nízká. Kromě mírně dráždivého účinku na oči a kůži a alergické reakce u některých jedinců nejsou známy žádné další nebezpečné účinky tohoto herbicidu na lidské zdraví. Tato práce vznikla za podpory projektu MO0F- VZ Vysvětlivky: 1. Směrnice pro hubení plevelů na železničních tratích a pozemcích ČD, s. o., Praha: Příloha věstníku Českých drah č. 8/ Metody regulace invazních druhů rostlin (AOPK ČR 2003), viz GIS/projekty/ziv-prostredi/priloha_4.pdf LITERATURA AHRENS, W. H.: WSSA Herbicide Handbook, 7 th ed. Weed Science Society of America, Champaign, IL, BRESLIN, W. J., BILLINGTON, R.: Evaluation of the developmental toxicity of triclopyr triethylamine salts (TEA) and triclopyr butoxethyl ester (BEE) in rabbits. Int. Toxicol. 1995, vol. 7, p. 74. CARMICHAEL, N. G., NOLAN, R. J., PERKINS, J. M., DAVIES, R., WARRINGTON, S. J.: Oral and dermal pharmacokinetics of triclopyr in human volunteers. Human Exp. Toxicol. 1989, vol. 8, p CARNEY, E. W., BILLINGTON, R., BARLOW, S. M.: Developmental toxicity evaluation of triclopyr butoxyethyl ester and triclopyr triethylamine salt in the CD rat. Reprod. Toxicol. 2007, vol. 23, p CESSNA, A. J., GROVER, R., WAITE, D. T.: Environmental fate of triclopyr. Rev. Environ. Contam. Toxicol. 2002, vol. 274, p DOST, F. N.: Toxicology and potential health risk of chemicals that may be encountered by workers using forest vegetation management options. Part VI, Risk to workers using triclopyr formulations (Release or Garlon). BC Ministry of Forests, Canada ECKERLIN, R. H. et al.: Excretion of triclopyr herbicide in the bovine. Bull. Envir. Contam. Toxicol. 1987, vol. 39, p GOSSELIN, N. H., BRUNET, R. C., CARRIER, G., DOSSO, A.: Worker exposures to triclopyr: risk assessment through measurements in urine samples. Ann. Occup. Hyg. 2005, vol. 49, p HANLEY, T. R., THOMPSON, D. J., PALMER, A. K., BELILES, R. P., SCHWETZ, B. A.: Teratology and reproduction studies with triclopyr in the rat and rabbit. Toxicol. Sci. 1984, vol. 4, p HOLMES, S. B., THOMPSON, D. G., WAINIO- KEIZER, K. L., CAPELL, S. S., STAZNIK, B.: Effects of lethal and sublethal concentrations of the herbicide, triclopyr butoxyethyl ester, in the diet of zebra finches. J. Wid. Dis. 1994, vol. 30, p HOTCHKISS, S. A. M., HEWITT, P., CALDWELL, J., CHEN, W. L., ROWE, R. R.: Percutaneous absorrption of nicotinic acid, phenol, benzoic acid and triclopyr butoxyethyl ester through rat and human skin in vitro: Further validation of an in vitro model by comparison with in vivo data. Food Chem. Toxicol. 1992, vol. 30, p CHAKRAVARTY, P., SIDHU, S. S.: Effect of glyphosate, hexazinone and triclopyr on in vitro growth of five species of ectomycorrhizal fungi. Eur. J. Forest Pathol. 2007, vol. 17, p JOHNSON, W. G., LAVY, T. L., GBUR, E. E.: Sorption, mobility and degradation of triclopyr and 2,4-D on four soils. Weed Sci. 1995, vol. 43, p KIRK, H. D., HANLEY, T. H., EISENBRANDT, D. L., QUAST, J. F.: Evaluation of the potential developmental effects of triclopyr in the New Zealand White rabbit. Toxicologist 1989, vol. 9, p LEWER, P., OWEN, W. J.: Selective action of the herbicide triclopyr. Pest. Biochem. Physiol. 1990, vol. 36, p LINDER, G., BARBITTA, J., KWAISER, T.: Short term amphibian toxicity tests and paraquat toxicity assessment. Aquat. Toxicol. Risk Assess. 1990, vol. 13, p MADSEN, J. D., WERSAL, R. M., GETSINGER, K. D., NELSON, L. S.: Sensitivity of wild rice (Zizania palustris L.) to the aquatic herbicide triclopyr. J. Aquat. Plant Manager 2008, vol. 46, p McMAHON, C. K., BUSH, P. B.: Forest worker exposure to airborne herbicide residues in smoke from prescribed fires in the southern United States. Am. Ind. Gyg. Assoc. J. 1992, vol. 53, p

127 NEWTON, M., COLE, E. C., TINSLEY, I. J.: Dissipation of four forest-use herbicides at high latitudes. Environ. Sci. Pollut. Res. Int. 2008, vol. 15, p PATOČKA, J.: Triclopyr: toxikologie a ekotoxikologie. Server TOXICOLOGY, Available at name=news&file=article&sid=250 PERKINS, P. J., BOERMANS, H. J., STEPHENSON, G. R.: Toxicity of glyphosate and triclopyr using the frog embryo teratogenesis assay Xenopus. Environ. Toxicol. Chem. 2000, vol. 19, p POMPEO, M. P. et al.: Solventless formulation of triclopyr butoxyethyl ester. US Patent No. 7, 488, 702 B2, Feb. 10, REIGART, J. R., ROBERTS, J. R.: Recognition and management of pesticide poisonings. 5 th ed EPA Document No. EPA 735-R U.S. STERLING, T. M., HALL, J. C.: Mechanism of action of natural auxins and the auxinic herbicides. In: ROES, R. M. et al.: (eds.) Herbicide Activity: Toxicology, Biochemistry and Molecular Biology. IOS Press, 1997, p TIMCHALK, C., DRYZGA, M. D., KASTL, P. E.: Pharmacokinetics and metabolism of triclopyr (3,5,6- trichloro-2-pyridinyloxyacetic acid) in Fischer 344 rats. Toxicology 1990, vol. 62, p TIMCHALK, C., NOLAN, R. J.: Pharmacokinetics of triclopyr (3,5,6-trichloro-2-pyridinyloxyacetic acid) in the Beagle dog and rhesus monkey: Perspective on the reduced capacity of dogs to excrerte this organic acid relative to the rat, monkey and human. Toxicol. Appl. Pharmacol. 1997, vol. 144, p TIMCHALK, C., FINCO, D. R., QUAST, J. F.: Evaluation of renal function in rhesus monkeys and comparison to Beagle Dogs following oral administration of the organic acid Triclopyr (3,5,6-Trichloro-2-pyridinyloxyacetic acid). Fund. Appl. Toxicol. 1997, vol. 36, p TOMLIN, C. D. S.: (ed.). The Pesticide Manual World Compendium. 10 th ed. Surrey, UK: The British Crop Protection Council, 1994, p TRICLOPYR. Herbicide Information Profile. US Department of Agriculture. November Available at VENCILL, W. K.: (ed.). Herbicide Handbook. 8th Ed. Weed Sci. Soc. Amer., Lawrence, KS. 2002, 493 pp. WAN, M. T., MOUL, D. J., WATTS, R. G.: Acute toxicity to juvenile Pacific salmonids of Garlon 3A, Garlon 4, triclopyr, triclopyr ester, and their transformation products: 3,5,6-trichloro-2-pyridinol and 2-methoxy-3,5,6- trichloropyridine. Bull. Environ. Contam. Toxicol. 1987, vol. 39, p WAN, M. T., KUO, J. N., McPHERSON, B., PASTER- NAK, J.: Agricultural pesticide residues in farm Ditches of the Lower Fraser Valley, British Columbia, Canada. J. Environ. Sci. Health, Part B. 2006, vol. 41, p BIOMEDICÍNA Jiří Patočka et al. prof.patocka@gmail.com 249

128 RECENZE RECENZE Molek, J.: Řízení organizací sociálních služeb vybrané problémy. Praha: VÚPSV, v. v. i., 1. vydání, s. ISBN Vojtěch Krebs Aktuálnost tématu je mimo veškerou diskusi. V rámci reformy systému sociálních služeb byly změněny hlavní principy systému financování, významným způsobem se posiluje snaha o hledání optimální formy zabezpečení potřeb občanů v nepříznivé sociální situaci, zvyšuje se důraz na efektivitu celého systému. Navzdory změnám, kterými sociální služby v poslední době prošly, však přetrvává řada nedostatků, které nejenom že nový zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb. neodstranil, ale paradoxně přispěl k novým problémům (viz např. příspěvek na péči). Práce má převážně teoretický charakter, což vede k tomu, že jsou málo zdůrazněna specifika organizací sociálních služeb. Zkušený autor se problematikou dlouhodobě zabývá a projevil nesporně svoji velkou odbornou erudici. Je patrné, že vyhledal a systematicky zpracoval větší množství relevantních podkladů a podařilo se mu sestavit srozumitelný přesvědčivý materiál s logickou stavbou. Projevil přitom cit pro výběr kvalitních podkladů preferujících odborné pohledy. Cílem této publikace bylo formulovat z hlediska manažerské praxe klíčové problémy a být tak určitým inspirátorem (poznatkovou základnou) pro manažery organizací poskytujících sociální služby, který jim může napomoci lépe, účinněji a efektivněji vykonávat jejich náročnou práci. Je možno konstatovat, že se vhodným strukturováním celé práce podařilo tento cíl naplnit. Práce je rozdělena do celkem 13 kapitol. První kapitola je teoreticko-metodologickým východiskem celé práce, zabývá se podrobně pojetím a specifikací sociálních služeb. Rovněž druhá a třetí kapitola je teoretická a autor nás seznamuje s teorií a praxí řízení a se strategickým řízením. Zajímavé informace nacházíme i v kapitole 4, 5, 6 a 7 (Rozhodování, Organizování a Vedení řízení pracovního výkonu pracovníků). Rovněž další části práce (kapitoly Motivace, Komunikace, Organizační kultura a Manažer) přinášejí řadu nových poznatků. Závěrečné kapitoly se pak věnují filozofii úspěšné organizace sociálních služeb a vývojovým tendencím managementu. Základní metodou zpracování tématu byla obsahová sekundární a komparativní analýza literatury, českých a cizojazyčných dokumentů a zahraničních výzkumných zdrojů. Použité metody jsou plně adekvátní zkoumané problematice. Předložená práce jako celek působí velmi solidním dojmem, je přehledná, srozumitelná, bez větších nedostatků. Téma bylo po věcné stránce v hlavních rysech vyčerpáno. K práci nemám závažnější připomínky, na závěr konstatuji, že práce má široký záběr, po teoretické i metodologické stránce má velmi dobrou úroveň; je po obsahové stránce aktuální, závěry práce jsou využitelné jako inspirační prvek jak pro rozvoj vědecké práce na tomto úseku, tak jsou bezprostředně použitelné ve společenské praxi. Zvolené téma pro tuto práci je vysoce aktuální a poskytuje široký prostor pro rozpracování. Považuji za chvályhodné, že autor zvolil střízlivý a věcný přístup, prošel tuto problematiku od základních souvislostí až ke konkrétním otázkám se zřejmým úmyslem nalézat řešení. Práce může sloužit jak pro decizní sféru při přípravě dalších reformních kroků, ale zejména pomůže manažerům organizací poskytujících sociální služby. Práce je plně využitelná ve výzkumné činnosti i v oblasti vzdělávací. Celkově proto hodnotím práci jako koncepčně a pojmově dobře ukotvenou, vystihující hlavní aspekty a problémové oblasti studované problematiky. Je vysoce informativní, je napsána kultivovaně a metodicky jí také nelze nic vytknout. Je nutno vyzdvihnout i skutečnost, že se autorovi podařilo na cca 220 stranách skutečně nabídnout čtenáři ty nejdůležitější poznatky a náměty. 250

129 Autor publikace: Ing. Jan Molek, CSc., absolvent VŠE Praha, jako vysokoškolský pedagog pracuje od roku Na Zdravotně sociální fakultě JU v Českých Budějovicích vyučuje ekonomii a management. Má bohaté praktické zkušenosti, které získal za svého třicetiletého působení v manažerských funkcích. Je autorem více než dvou desítek odborných statí a publikací. Recenzent: prof. Ing. Vojtěch Krebs, CSc., působí na katedře hospodářské a sociální politiky Národohospodářské fakulty VŠE Praha. Patří mezi uznávané odborníky v oblasti sociální politiky a je autorem řady publikací zabývajících se touto problematikou. RECENZE RECENZE Dupré, B.: Filozofie 50 myšlenek, které musíte znát, 1. vyd., Bratislava: Nakladatelství Slovart, s. r. o., 2010, 207 s. ISBN Jan Vitoň Vždy potěší, když jeden dostane od autority šanci vybrat si z nepřeberného přeberné a posílit tím své sebevědomí. Navíc od autora, který prý umí vysvětlovat věci složité i dětem. I méně odvážní si mohou říci:... i kdybych nepochopil, děti mi to řeknou. Dobrá pověst vysvětlovat složité nezkušeným nebo méně chápavým provází zkušeného a chápavého nakladatelského pracovníka, filologa a hudebníka Bena Duprého. Jeho kniha Filozofie 50 myšlenek, které musíte znát je v poslední době dalším v řadě titulů, které mají přemýšlivého čtenáře dovést z bludných cest povrchního myšlenkového konzumu a komerce do společnosti laskavých vědoucích, kteří se před nevědomými neukrývají ani neuzavírají. Nepíší to nejpodstatnější drobným písmem a netrvají na tom, aby se čtenář rozhodoval mezi dveřmi a hned. Také netvrdí, že přicházejí s nejvýhodnější, bezkonkurenční nabídkou, kdy za cenu dvou, nastojte, dostanete hned tři! Filozofie vám, vážení a milí čtenáři, podobné jistoty naopak poněkud zkomplikuje. Zjistíte např., že to se spravedlivou válkou vůbec není jednoduché, protože... výhradnou motivací války by měla být náprava křivd způsobených agresí..., kde je však záruka, že napravovatel křivd si za svou aktivitu nenaúčtuje, obrazně řečeno, sumu, která bude pro ukřivděného zničující. Dalo by se říci, že kategorie spravedlivosti je nejenom v tomto případě kategorií historickou, ale někdy výrazně mediálním fasádovým efektem, kdy si ukřivděný může v souvislosti s tzv. spravedlivou válkou na jejím konci jen zcela prozaicky s antickým Pyrrhem postesknout: Ještě jednu takovou spravedlivou válku a jsem ztracen! Filozofie se v podobných případech nerozpakuje říci, jak by mělo být, a není. Budiž jí za to dík. Na čtyřiadvacátém místě z padesáti uvedených témat je problém Etiky ctností. Jako bychom si v posledních minimálně 400 letech ulehčovali situaci tím, že jsme opustili zásadní otázku antické (aristotelovské) etiky: Jaký je nejlepší způsob života? ve prospěch jenom dílčího etického dilematu: Co je správné činit (za těch a těch okolností)? Sami tak nahráváme těm, kteří jsou schopni pružně ku svému prospěchu, tedy v jejich zjednodušujícím pojetí správného konání, jen podle potřeby měnit metody, aniž by je napadlo, že existuje něco jako směřování k obecné ctnosti. Nemluvě už o starořeckém ideálu dobrého člověka a zároveň dobrého občana. Filozofie na rozdíl od vědeckých disciplín, které se z ní postupem doby vydělily, zůstává pamětí úspěchů i neúspěchů lidské společnosti. Další otázkou může být dilema mezi konáním a opomenutím, dilema, které je hodně frekventované v medicíně: Při posuzování činu z morálního hlediska bývá za zásadní považován aktérův úmysl. Některé naše činy mohou být považovány za hanebné, i když jsme jejich zlé důsledky nezamýšleli (mohou být například projevem naší 251

130 RECENZE nedbalosti), ale tytéž činy budou nejspíše posuzovány mnohem tvrději, pokud byly jejich účinky zamýšlené. Princip dvojího účinku je v úzkém vztahu k teorii konání a opomenutí, neboť staví na myšlence oddělovat úmyslné důsledky nějakého činu od důsledků, které byly jen předvídány. Čin, který má dobré i zlé důsledky, pak může být morálně ospravedlnitelný, pokud byl vykonán s úmyslem přinést ty dobré důsledky, zatímco ty špatné byly sice předvídány, ale nebyly aktérovým záměrem. S principem dvojího účinku se setkávají ve své praxi často záchranáři nebo lékaři, kteří poskytují smrtelně nemocným pacientům účinné léky proti bolestem, přičemž je jejich záměrem tlumit či odstranit jejich bolest. Známým nezáměrným vedlejším účinkem je ovšem zkrácení jejich života. K neméně zajímavým z inzerovaných padesáti zastavení u odkazu moudrých patří např. i připomenutí Platónova podobenství o jeskyni jako příspěvek k výkladu otázek pravdy a poznání, světa smyslů a světa rozumu, z něhož si mnozí, aniž by si to uvědomovali, pamatují pouze spojení platonická láska; Cogito ergo sum relativizující výklad toho, co se mělo podle Descarta právě stát nezpochybnitelným důkazem rozumové cesty za poznáním; Problém zla možná nejčastější námět kvalitních uměleckých děl stejně jako zcela podúrovňových kýčů nelze v minulosti ani dnes zkoumat zcela osamoceně, bez vztahu k středobodu křesťanské věrouky Bohu. Ben Dupré zůstává věrný protofilozofickým i filozofickým časům: klade otázky a společně se čtenáři se pokouší hledat na ně odpovědi i v tom smyslu, že na položenou otázku neexistuje nejenom v dané chvíli jednoznačná odpověď. Pokládá tak za zajímavou, neřkuli důležitou, i otázku Co je umění? Je však jedna otázka z mnoha, která má dnes zejména v medicíně nadčasovou etickou platnost. Dupré ji explicitně nepoložil, ale dokážeme-li číst mezi řádky jeho knihy, není vyloučeno, že nás napadne: Můžeme si dnes dovolit vše, co umíme? P. S. Vážení čtenáři, pokud nevynecháte, jak bývá zvykem, Duprého úvod, nenechte se, prosím, vyvést z rovnováhy jeho poznámkou: Jen málo současných filozofů je pro svá přesvědčení popravováno, což je mnohdy škoda přinejmenším je to měřítko určité vyčpělosti našeho smyslu pro to, co je nebezpečné. On to tak nemyslí. Recenzent: PhDr. Jan Vitoň, Ph.D., absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích. 252

131 DOPRAVA A ZDRAVIE Zpráva o účasti na XIII. ročníku vědecké konference s mezinárodní účastí Ve dnech 1. a 2. dubna 2011 jsme se zúčastnili (ve složení JUDr. Ing. Daniel Prouza, Ph.D., a JUDr. Martin Šimák, Ph.D.) XIII. vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou s názvem Doprava a zdravie. Prevencia dopravnej nehodovosti z pohľadu pomáhajúcich profesií, která se konala ve Spišské Nové Vsi. Konference se uskutečnila pod záštitou ministra dopravy Slovenské republiky p. Jána Figeľa. Hlavním organizátorem a duší konference byla již tradičně doc. PhDr. Mária Gažiová, Ph.D. Kromě domácích a českých účastníků byli přítomni i zástupci akademické obce z Polska. Jednacím jazykem byla slovenština, čeština a polština. Přednášky účastníků byly rozděleny do čtyř bloků, každý jednací den po dvou blocích, po nichž vždy následovala poměrně obsáhlá a hodnotná diskuse. Jednotliví účastníci konference ve svých příspěvcích analyzovali téma dopravní nehodovosti s akcentem na rozmanité aspekty problematiky např. řidič a kouření za volantem, epileptik za volantem, řidič z pohledu psychiatra, řidič se sluchovým postižením, problematika dopravní výchovy na základních školách, problematika dopravní politiky apod. My jsme přednesli své příspěvky v sobotu 1. dubna na téma Dopady dopravních nehod do systému sociálního zabezpečení (M. Šimák) a Prevence trestné činnosti v dopravě (D. Prouza). Následná diskuse ukázala, že zvolená témata účastníky velmi zaujala a že problematika prevence dopravních nehod i řešení jejich dopadů do mnoha sfér života je trvale aktuální a je potřeba jí věnovat patřičnou pozornost. ZPRÁVY Členové vědeckého výboru konference diskutují k příspěvkům Celkově lze konferenci hodnotit jako velmi zdařilou (pokud jde o perfektní organizační zajištění a průběh) a přínosnou (pokud jde o věcný obsah příspěvků i následných diskusí). V rámci konference proběhla mnohá neformální jednání a přátelská setkání. Došlo k navázání nových kontaktů, resp. k upevnění těch stávajících, neboť zastoupení ZSF JU na tomto fóru má již díky Danielu Prouzovi, který se této konference již řadu let pravidelně účastní, mnohaletou tradici. Navázané kontakty budou dále rozvíjeny a upevňovány formou pokračující vědecko- -pedagogické spolupráce (např. v rámci vzájemné účasti na pořádaných konferencích, publikační činnosti, přednášek na akademické půdě apod.). Martin Šimák, Daniel Prouza simak@zsf.jcu.cz 253

132 ZPRÁVY DOBROVOLNICTVÍ OPORA OBČANSKÉ SPOLEČNOSTI (Zpráva z mezinárodní konference) Ve dnech 9. a 10. května 2011 se za spolupráce Klubu Unesco Kroměříž a HESTIE Národního dobrovolnického centra konala mezinárodní konference Dobrovolnictví opora občanské společnosti. Konference byla součástí Evropského roku dobrovolnictví v ČR a konala se v prostorách Arcibiskupského zámku v Kroměříži. Konferenci slavnostně zahájili MUDr. Eva Nováková z Klubu UNESCO Kroměříž, představitelé města Kroměříž, Zlínského kraje, Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR a další významní hosté. V průběhu celé konference zazněly velmi zajímavé referáty z celé ČR i Slovenska. Průběh konference byl zdařile moderován PhDr. Olgou Sozanskou, PhDr. Jiřím Tošnerem a PhDr. Dagmar Cruzovou. Konference byla obohacena o představení dobrovolnických aktivit a projektů, jež budou v letošním roce podpořeny z projektu Flagship. Konference se aktivně zúčastnila Mgr. Jaroslava Eisertová, Ph.D., a Mgr. Marie Chlopčíková z katedry sociální práce a Ústavu zdravotně sociální práce s příspěvkem na téma Dobrovolnictví v oblasti canisterapie sdílení zkušeností, který měl v plénu posluchačů velmi pozitivní ohlas. Konference se dále zúčastnila Mgr. Šárka Koubová, jež přednesla příspěvek Dobrovolnictví pro České Budějovice konkurence spolupráce?. Účast na konferenci byla nejen příležitostí k přednesení příspěvku, ale také k navázání možné spolupráce s dalšími organizacemi. Jaroslava Eisertová eisertov@zsf.jcu.cz INFORMACE O ANKETĚ HASIČ ROKU 2010 Červený kohout je pro mnoho lidí souslovím, které jim nahání hrůzu, neboť si mnohdy uvědomují, že by i jejich rodinný dům, byt nebo rekreační chatu mohl navštívit. Pro mnoho odborníků, tj. příslušníků a občanských zaměstnanců Hasičského záchranného sboru ČR, odborně způsobilých osob a techniků požární ochrany, autorizovaných osob činných v oblasti požární bezpečnosti staveb, vyučujících středních a vysokých škol zabývajících se požární ochranou a ochranou obyvatelstva, pracovníků obecních úřadů obcí s rozšířenou působností, projektantů, zástupců firem vyrábějících požární techniku, věcné prostředky požární ochrany i požárně bezpečnostní zařízení, je to pojem, pod kterým si představí konferenci požární ochrany s mezinárodní účastí na jihu Čech. V poslední době je jí vyhrazen poslední březnový týden v Parkhotelu v Hluboké nad Vltavou. Červený kohout se koná již 14 let jako dvoudenní konference a za tuto dobu prošla různými etapami vývoje. Základem jejího programového zaměření je směřování příspěvků do praxe, tzn. aby poznatky a výsledky mohl každý účastník aplikovat ve svém zaměstnání, ve své odborné činnosti. To je také rozdíl od většiny ostatních konferencí s obdobnou tematikou. Příspěvky na konferenci jsou zaměřeny na prevenci i represi v požární ochraně. Jako příklad z poslední doby lze uvést příspěvky na téma požární odolnost stavebních konstrukcí, nejčastěji zjišťované závady při výkonu státního požárního dozoru v oblastech elektroinstalace, požárně bezpečnostních zařízení a objektů, kde se shromažďuje větší počet osob. Z represe lze vzpomenout na příspěvek k plošnému pokrytí území kraje jednotkami požární ochrany nebo zabezpečení požární ochrany v národním parku. Symbolem konference je skleněná soška kohouta Červený kohout s certifikátem, která se každoročně (již od 10. ročníku) uděluje dvěma osobnostem, jež se významnou měrou za- 254

133 sloužily o rozkvět a zvyšování odborné úrovně konference, a jednu sošku udělují odborní garanti na závěr každé konference za nejkvalitnější příspěvek. Rovněž je nutno zmínit i společenskou stránku konference, která je neméně důležitá pro vzájemná poznání účastníků konference a pro výměnu informací. Tato část je představována společenským večerem s občerstvením a hudbou v závěru prvního dne konference. Organizačním garantem této konference je Dům techniky, spol. s r. o., České Budějovice. Odbornými garanty jsou Hasičský záchranný sbor Jihočeského kraje zastoupený plk. Ing. Milanem Brabcem a dále Ing. Jan Pavlík a Ing. Ladislav Karda odborný asistent katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Za rok 2010 se rozhodl ministr vnitra ČR udělit v rámci 2. ročníku ankety Hasič roku 2010 ocenění konferenci požární ochrany s mezinárodní účastí Červený kohout za 3. místo v kategorii Projekt roku. Ocenění převzali z rukou náměstka ministra vnitra Ing. Viktora Čecha a generálního ředitele Hasičského záchranného sboru České republiky genmjr. Ing. Miroslava Štěpána odborní garanti konference: plk. Ing. Milan Brabec z Hasičského záchranného sboru Jihočeského kraje, Ing. Jan Pavlík původně také z HZS Jihočeského kraje a Ing. Ladislav Karda odborný asistent katedry radiologie a toxikologie ZSF JU. Anketa Hasič roku je vyhlašována v 7 kategoriích a celkem bylo přihlášeno 49 akcí a činů z oblasti požární ochrany. Do budoucna je třeba si jen přát, aby se uvedená konference a jiné odborné akce dále rozvíjely a byly přitažlivé pro odborníky z oblasti požární ochrany nejen z jižních Čech. Mezi tyto odborníky se řadí i studenti a absolventi studijních oborů Ochrana obyvatelstva se zaměřením na CBRNE a Civilní nouzová připravenost při ZSF JU v Českých Budějovicích. Friedo Zölzer zoelzer@zsf.jcu.cz ZPRÁVY Dne 10. května 2011 proběhlo v Trojském zámku v Praze slavnostní setkání při příležitosti vyhlášení prestižního ocenění HASIČ ROKU Ceny příslušníkům i občanským zaměstnancům HZS ČR předávali náměstek ministra vnitra pro mezinárodní vztahy Viktor Čech a generální ředitel Hasičského záchranného sboru genmjr. Miroslav Štěpán. 255