Sesterské záznamy pozorování a hodnocení stavu pacienta - manuál KARIM FN Brno Bohunice, Mgr. J. Dresslerová, RS

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Sesterské záznamy pozorování a hodnocení stavu pacienta - manuál KARIM FN Brno Bohunice, Mgr. J. Dresslerová, RS"

Markéta Matoušková
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Sesterské záznamy pozorování a hodnocení stavu pacienta - manuál KARIM FN Brno Bohunice, Mgr. J. Dresslerová, RS Vzhledem k důvodu časové tísně na ARO, kdy často nelze přetěžovat personál nesmyslnými zápisy o stavu pacientů, který se může během pár minut zcela změnit, navrhujeme v nově složené dokumentaci pracovat v systému DAR se závěrečným hodnocením stavu pacienta. Jedná se o záznamy nejčastěji prováděné před skončením služby, kdy rekapitulujeme průběh služby a značíme zejména odchylky od obecně uznané normy, patologie a mimořádné situace. Jde hlavně o zachycení problému v dané oblasti, o provedeném opatření a o zhodnocení efektu, popř. jaká doporučení nebo úkony je třeba provádět dále ke zlepšení stavu pacienta i v dalších navazujících službách. Poskytovaná ošetřovatelská péče je ve velké míře závislá na osobnosti sestry, na jejích odborných a lidských kvalitách, na její aktivní úloze při řešení problémů svěřených pacientů, za které se cítí být osobně odpovědná ( nebo také ne). Stejně tak závislé bude nejen hodnocení aktuálního stavu pacienta, ale i míra prováděných sesterských úkonů ve prospěch pacienta. Při záznamu počet dní zavedení NGS, CŽK atd. uvádíme zlomek. První číslice římská značí první, druhé xté - zavedení CŽK, NGS atd., druhá číslice arabská pak den zavedení : arter. I/4, značí prvé zavedení arteriálního katetru, číslice 4 pak 4. den zavedení, pokud bude změna další značení bude II/1. Lišta nad každou oblastí slouží buď pro záznam tohoto zlomku nebo pro zaznačení typu ventilace, výživy, hodnocení svalové síly apod. a je zároveň nápovědou co v dané oblasti u pacienta sledovat. Pokud na daném typu JIP nebo ARO není možné z technických důvodů určitou monitoraci zaznamenávat, příslušné políčko laskavě proškrtněte. Oblast 1 Podpora zdraví kromě GCS a Riker score, které je v oblasti 5, značíme : křivku EKG sin.rytmus, nepravidelný, ES, bradykardie, tachykardie opatření, efekt TK: hypotenze, hypertenze - opatření, efekt podpora katecholaminy zvyšována, není dostačující, při podpoře katecholaminy píšeme MAP do resuscitačního záznamu D : frekvence, dušnost, podávání O 2, inhalace.. problémy, opatření, efekt,dále interference s ventilátorem, produkce kašle, sputum vzhled, příměsi, TT febrilie, řešení, reakce na antipyretika, aplikace fyzikálního chlazení nebo řízená hypotermie ICP - bylo dodrženo do určené hodnoty, nebylo proč kupř.motorický neklid pacienta ETK kromě počtu dní a velikosti kanyly také místo fixace v cm v koutku a kontrola tlaku v manžetě OK nebo málo sledovat apod., reintubace důvod, nejčastěji samovolná extubace Krátce : problémy příčina jak sestra řešila efekt zlepšení stavu pacienta či nikoliv, event.co bude sledovat další služba Cave : pacient na UPV s režimem spont není spontánně ventilující,zkratka SV!!! ale PV, čili podpůrná ventilace!

2 Oblast 2 - Výživa jakou cestou zajištěna, pokud je TPV, tak bude záznam nic per os, tudíž je sonda na odvod. Dieta,NDTV - zde prosím vypsat buď dieta č. nebo typ NDTV Nutrison,Isosource apod., tolerance stravy, nauzea ( důvod), zvracení vzhled, množství, příměsi Zda je nutné aktivně nabízet tekutiny per os nebo omezení ve stravě kupř.per os tekutiny do 100 ml. Zda pacient má nebo nemá polykací akt, tzn.polyká sliny, tady lze pokud není restrikce příjmu zkoušet i orální stimulaci - začínáme vodou, čajem a prosím vypsat, zda polyká bez problémů nebo jaké problémy s sebou polykání nese. Posouzení - problémy - opět krátce příčina jak bylo sestrou řešeno efekt péče. Oblast 3 Vylučování moče permanentní katetr, epicystostomie, do problémů pak přijde CVVH, HD termín, reakce na podporu furosemidem, příměsi v moči a jiné problémy, event. pacient se katetru sám zbavil.vyprazdňování stolice frekvence, množství, barva, příměsi, flexiseal, šelesty, odchod plynů, ošetření stomie, defekty kolem stomie, ošetřeno čím,prolaps, zda byla konzultace se stomickou sestrou. Pokud je pacient překládán z jiného pracoviště zjistěte, prosím, datum poslední stolice z překladové zprávy. V případě vyprázdnění pacienta po podání laxativ upozorněte lékaře, aby laskavě další dávky neordinoval! Naopak upozorněte lékaře na nepřítomnost stolice 3.den po posledním vyprázdnění a pokud nebude nic ordinováno zapište tento fakt do dokumentace. Problémy s pocením - pokud není způsobeno febrilií, kdy bylo pozorováno.posouzení - problémy - opět krátce příčina jak bylo sestrou řešeno efekt péče. Oblast 4 Aktivita odpočinek - zda je schopen pacient aktivizovat se sám v lůžku, zda má hybné všechny končetiny, svalovou sílu hodnotíme dle tabulky vždy ráno při hygienické péči. Při polohování pacientů uvádět toleranci polohy, event. odmítání polohování nebo dle ordinace lékaře nepolohován. Zde ovšem lze alespoň mikro polohování, změnu polohy lůžka nebo elevaci končetin. U bezvědomých dbát na elevaci nejen DKK, ale i HKK, uvádět otoky, poruchy hybnosti, zejména sledovat u nemocných po kraniotraumatech, CMP. Nutná poloha značíme polohu, kterou je třeba vždy dodržovat kupř.vysoká Fowlerova poloha po NCH operacích Sledovat dobu spánku i ve dne jak byl pacient aktivizován a zabaven během dne, poslech rádia apod. Podání hypnotik něco extra Neurol, Hypnogen kupř. efekt medikace. RHB pokud lze, co jsme s pacientem zvládli během dne je na sestře, aby aktivizovala pacienta, pokud dle stavu může cvičit, žádnou ordinaci lékaře neočekávejte. Problémy příčina řešení sestrou efekt Oblast 5 Vnímání poznávání u pacientů analgosedovaných Riker score, které dodržujeme dle ordinace, značíme navyšování farmak! Pro pacienty při vědomí, vysazena hypnotika, GCS + orientace časem, místem, osobou, bludy, stavy zmatenosti, hodnocení bolesti, jak reaguje pacient na nepříjemné podněty, pro pacienty spolupracující VAS o 10 stupních ( jinak dle standardu daného oddělení). Verbální komunikace - pokud není možná intubovaný, TCHS tak je třeba kontakt umožněn jinak popsat mechanismus komunikace - gesta, písmena, obrázky apod. Zornice iso,mio, foto +/+...nebo aniso, foto -/- apod. Opět lišta slouží jako nápověda čeho si všímat, posouzení stavu - problémy příčina řešení sestrou efekt.

3 Oblast 6 Vnímání sebe sama pacienti ve farmakologickém komatu mají porušený obraz vlastního těla, sem bude spadat realizace konceptu stimulace vnímání prakticky všichni pacienti jsou stimulovaní, zejména v základní formě stimulace. Proto by zde měl být uveden iniciální dotek, oslovení a reakce pacienta na tyto nebo i další stimuly. Prosím provádět u všech pacientů s vysvětlením volby místa iniciálního doteku pro neznalé konceptu. Předpokládá to získání informací dle biografické anamnézy. Zapisujeme reakce na podněty tachykardie, grimasy, fixování pohledu a sledování apod. Oblast 7 - Vztahy - zejména zda je nějaký kontakt s rodinou, event. se zajímá přítel, přítelkyně a zda je možná s nimi spolupráce, pokud budeme dávat rodině informace sesterské musíme zapsat, o čem jsme informovali pozor na to, kdo má právo na informace z příbuzných! najdeme v anamnéze. Pokud bude problém ve spolupráci s rodinou nebo konflikt u lůžka zapsat. Doporučuji zápis i o informacích podaných lékařem kdo koho a o čem zhruba informoval závažnost stavu, uvažovaný překlad Dbejte prosím na dodávání hygienických pomůcek, vysvětlujte rovněž při předávání letáčku příbuzným význam stimulačních žínek, žádejte aktivně o výměnu ručníků, dodání tělového mléka apod. a zapisujte do kolonky, kdo slíbil, že přinese a kdy pokyny platí pro ICU, která praktikují stimulaci vnímání. Oblast 8, 9, 10 nebude hodnocena. Oblast 11 Bezpečnost ochrana - péče o oper. ránu, drény, prosakování krytí, rozpad oper. rány a převazy konziliářů nebo sesterské- obložky čím, frekvence..zejména u zevních fixátorů. CŽK, PŽK hodnocení okolí viz Maddonova škála, ošetření flebitidy. Drény - spádový drén je většinou břišní, pak AHS, HD, Redon, ZKD, vzhled sekrece, ICP čidlo počet dní zavedení, převaz z NCH Pro dekubity a chron. rány při zaškrtnutí ano předpokládám zavedení Protokolu o ošetření rány, dekubitu pokud to bude záležitost zadřené třísky, tak popíšeme problémek i řešení do kolonky posouzení. Norton scale píšeme ráno při hygieně nebo při příjmu pacienta. Důvodem je prokázání náročnosti péče o pacienta na ICU, většinou spadají do kategorie vysokého rizika vzniku dekubitů. Omezující prostředky použití musí zapsat lékař do dekurzu!!! Je žádoucí si kontrolovat, zda tomu tak je. Píšeme čas od-do, kupř hod. PHK. Oblast 12 - Komfort oblast hygieny, péče o dut. ústní čím bylo prováděno preferujeme kartáček a zubní pastu, dle ordinace pak Corsodyl, jiný preparát apod., popsat vzhled sliznic dut.ústní, ošetření očí, holení pacientů, stříhání nehtů, mytí vlasů, sprcha. Používání osobních hygienických pomůcek vždy upřednostňujeme! Sestra, která pacienta přijímá, upozorňuje rodinu slovně a letáčkem na dodání osobních hygienických pomůcek, zapíše kdo z rodiny má zajistit ( oblast 7) a zdůrazňujeme fakt, že to musí být pomůcky, které pacient byl zvyklý používat vztah ke konceptu stimulace viz oblast 6.

4 Oblast 13 - Růst / vývoj nebude v denním hodnocení obsažena, pouze v anamnestickém formuláři Mimořádné události - ty, které se vztahují k dané oblasti KPR, do oblasti.1, vytrhl si sondu oblast 2, hematemesis oblast 2, počínající dekubitus oblast 11 a tak podobně. Jiné důležité okolnosti : zde píšeme fakta, která se přímo nevztahují k ošetřovatelské péči, ale mají důležitý informační význam kupř. plánováno CT, NMR, předáno potvrzení o PN rodině atd. Dle domluvy na odděleních píše obvykle denní služba záznam modře nebo černě a noční služba zeleně. Není dovoleno popisovat v daných oblastech stav jako v normě, protože často není norma definována, mám na mysli například vzhled odpadu ze sondy, tady zrovna je vyjádření v normě zavádějící Nepište laskavě slangové výrazy, vulgarizmy, záznam je součástí zdravotnické dokumentace a archivuje se. Dbejte laskavě na správné a úplné vyplňování, chráníme tak především sebe při event.problémech. Písemné dotazy směřujte laskavě od buď do sesterské sekce nebo na Za všechny kolegyně KARIM děkuji za spolupráci. Dresslerová

Podobné dokumenty

Ošetřovatelská dokumentace - návrh schématu

Ošetřovatelská dokumentace - návrh schématu Ošetřovatelská dokumentace pro ICU - návrh schématu Mgr. J. Dresslerová,RS KARIM FN Brno Bohunice 19.11.2011 Současná situace Dokumentace??? - není potřeba Devalvace vedení ošetřovatelské dokumentace -