ČR patří v Evropě k endemickým oblastem výskytu klíšťové encefalitidy. 1 Nejvyšší nemocnost v ČR v dětském věku je ve skupině 5 9letých, u dospělých v

Transkript

1 2017 Pediatrie pro praxi ISSN Ročník PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hnisavé meningitidy u dětí Současné možnosti léčby kašle u dětí Plochá noha u dítěte Použití neregistrovaných léčiv na příkladech v pediatrii Umělá mléčná kojenecká výživa současná doporučení Záněty středního ucha u dětí omyly při diagnostice a léčbě Současné možnosti léčby atopického ekzému Virové střevní infekce virové gastroenteritidy SDĚLENÍ Z PRAXE Narůstající dyspnoe a tachypnoe jako hlavní příznak vzácné kritické vrozené srdeční vady Vzácný případ chlapce s diagnózou LAL-D Streptococcus pyogenes jako příčina syndromu toxického šoku KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Dospívající dívka se zvracením, nevolností, bolestí břicha a úbytkem hmotnosti jako projevy těhotenství Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR

2 ČR patří v Evropě k endemickým oblastem výskytu klíšťové encefalitidy. 1 Nejvyšší nemocnost v ČR v dětském věku je ve skupině 5 9letých, u dospělých ve skupině 55 64letých. 2 ENCEPURISTÉ MAJÍ MOŽNOST OCHRÁNIT SVÉ PACIENTY PŘED NÁSLEDKY KLÍŠŤOVÉ ENCEFALITIDY KDYKOLIV JE TŘEBA Specifická forma vakcíny pro děti od 1 roku, dospívající od 12 let a dospělé 3 Ochrana přibližně již 2 týdny po 2. dávce 3 Dobrý bezpečnostní profil 3 Flexibilita očkovacích schémat 3 inaktivovaná vakcína proti klíšťové encefalitidě Stejně jako jiné vakcíny ani vakcína Encepur nemusí ochránit 100 % očkovaných. Aplikace vakcíny může být spojena s nežádoucími účinky popsanými v Souhrnu údajů o přípravku. Zkrácená informace o přípravku ENCEPUR : Název přípravku: Encepur pro děti/encepur pro dospělé. 0,25/0,5 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Inaktivovaná vakcína proti klíšťové encefalitidě. Složení: 1 dávka inj. suspenze v předplněné stříkačce (Encepur pro děti: 0,25ml; Encepur pro dospělé: 0,50 ml) obsahuje 0,75 µg (Encepur pro děti)/1,5 µg (Encepur pro dospělé) inaktivovaného viru pomnoženého na buněčných kulturách kuřecích fibroblastů. Indikace: Aktivní imunizace proti klíšťové encefalitidě. Dávkování: Dětem od jednoho roku včetně do jedenácti let včetně se aplikuje dávka 0,25 ml. Dětem od 12 let včetně a dospělým se aplikuje dávka 0,5 ml. Základní očkování: Běžné očkovací schéma: 1. dávka (den 0), 2. dávka (1 3 měsíce po první dávce), 3. dávka (9 12 měsíců po druhé dávce). Podání druhé dávky je možné urychlit a podat ji dva týdny po první dávce. U jednotlivců, kteří vyžadují rychlou imunizaci, lze použít alternativní očkovací schéma: Zrychlené očkovací schéma: 1. dávka (den 0), 2. dávka (7. den), 3. dávka (21. den). Přeočkování: Po ukončení základního očkování postačuje k posílení imunity dětí do 11 let včetně aplikace jedné dávky 0,25 ml přípravku Encepur pro děti, osobám starším než 12 let se má aplikovat 1 dávka 0,5 ml přípravku Encepur pro dospělé. Při běžném očkovacím schématu se první booster dávka podává 3 roky po poslední dávce základního očkování. Další booster dávky se podávají každých 5 let, pouze u osob starších než 49 let každé 3 roky. Při zrychleném očkovacím schématu se první booster dávka podává za měsíců po podání poslední dávky základního očkování. Další booster dávky se podávají každých 5 let, pouze u osob starších 49 let každé 3 roky. Způsob podání: Intramuskulárně, nejlépe do M. Deltoideus. Vakcína nesmí být aplikována intravaskulárně. Kontraindikace: U akutních onemocnění vyžadujících léčbu neočkovat dříve než dva týdny po jejich plném uzdravení. Očkování je kontraindikováno, při alergii na kteroukoli složku vakcíny. Jestliže po očkování vzniknou nežádoucí účinky, musí být považovány za kontraindikaci dalšího očkování stejnou vakcínou až do vyjasnění jejich příčin, zvláště u celkových nežádoucích účinků. Je nutné pečlivě zvážit očkování dětí a osob s anamnézou poškození mozku. Interakce: Při imunosupresivní terapii může být úspěšnost očkování snížena. Encepur je možno aplikovat současně s jinými vakcínami, jednotlivé vakcíny musí být ale podány do různých očkovacích míst, nejlépe i do různých končetin. V případě vakcinace v odlišných očkovacích dnech je nutné dodržet obecná pravidla pro odstup mezi podáním jednotlivých vakcín. Těhotenství a kojení: Bezpečnost podání očkovací látky během těhotenství a kojení nebyla stanovena v klinických studiích. Proto je nutno pečlivě zvážit riziko a prospěch před aplikací očkovací látky těhotným nebo kojícím ženám. Nežádoucí účinky: Lokální reakce (přechodné zarudnutí, otok a bolest, občas s otokem přilehlých lymfatických uzlin). Zejména po prvním očkování se mohou objevit celkové symptomy (zvýšení tělesné teploty na 38 C doprovázené bolestí hlavy, parestéziemi, vzácně nauzea a zvracení). Dále se mohou vyskytovat oběhové reakce (mohou být doprovázeny přechodnými nespecifickými poruchami vidění), návaly pocení, zimnice, únava, jakož i bolesti svalů a kloubů. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce 2 C 8 C. Chraňte před mrazem. Držitel rozhodnutí o registraci: GSK Vaccines GmbH, Emil-von-Behring Str. 76, D Marburg, Německo. Způsob úhrady a výdeje: Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 26/8/2016. Registrační čísla: 59/682/93-B/C, 59/682/93-A/C. Vakcína Encepur je injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce, vázaná na lékařský předpis a nehrazená z prostředků zdravotního pojištění. Vakcína se aplikuje intramuskulárně. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou najdete v Souhrnu údajů o přípravku na nebo se obraťte na společnost GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4; tel.: , fax: ; .: cz.info@gsk.com; Případné nežádoucí účinky nám prosím nahlaste i na cz.safety@gsk.com. Reference: 1. Tick-borne encephalitis in Europe, WHO ECDC Factsheet, 2. Kříž B, et al. Situace ve výskytu klíšťové encefalitidy do roku 2014 v České republice dostupné z www: Epidemiologie/KE/klistova_encefalitida_do_roku_2014_CR.pdf. 3. SPC Encepur. Revize textu s platností od GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4 CZ/ENC/0044/16a Schváleno: únor 2017

3 SLOVO ÚVODEM Vážení čtenáři, slýcháváme to stále častěji čas ubíhá čím dál tím rychleji. Jednotka času je však neměnnou veličinou a přírodní koloběh působí na všechny z nás stejně. Vy jako pediatři ovšem máte možnost na dětech sledovat tento běh času nejvíce. Společně s rodiči se staráte o děti od novorozeneckého období až do dospělosti. Stejně tak nyní poprvé otvíráte již 18. ročník časopisu Pediatrie pro praxi, která se letos už stává zletilou. Zatímco vy se v tomto věku pomalu loučíte se svými pacienty, kteří pak dále přechází do péče kolegů starajících se o dospělou populaci, my věříme, že s plnoletou Pediatrií pro praxi se budete rádi setkávat ve svých ordinacích i v nadcházejících letech. V oblasti médií je trendem digitalizace a není se čemu divit, že z hlediska archivace a přenosnosti dat se jeví jako úspornější forma než sklad publikací někde na hromadě. Věříme, že papírová podoba nejen časopisů, ale i knih s námi i přesto ještě nějakou chvíli vydrží. Možnost schoulit se při čtení do křesla má stále větší kouzlo než předčítání kapitol ze svítícího monitoru. Na druhou stranu se konečně i nám podařila inovace, která vám doufáme usnadní odbornou práci s články tak, abyste nemuseli ve svých prostorech hromadit stohy archivů a mohli se v textech rychleji orientovat. Letošní novinkou je modernizace našich webových stránek časopisu. Nově zde přibyla možnost vyhledávání v publikovaných odborných textech na základě názvů, autorů, klíčových slov či pracoviště v sekci Hledání. Zároveň se snažíme o propojení autorů s portálem PubMed, což usnadňuje orientaci i v ostatních odborných článcích. Archivovat se snažíme i historii námi pořádaných vzdělávacích akcí, včetně zpřístupnění sborníků s abstrakty. Věříme, že vám to pomůže lépe se orientovat v současných medicínských trendech. Vítáme jakékoliv připomínky ať už k tématům, obsahu či vzhledu. Vždyť právě odborná diskuze pomáhá všechny nabyté znalosti implementovat do praxe a poučit se ze zkušeností ostatních. Za redakci si dovolíme touto cestou moc poděkovat všem aktivním členům redakční rady, autorům a recenzentům, bez kterých bychom neurazili takový kus cesty při tvorbě časopisu. Chceme vyzvat i ostatní čtenáře, pokud se setkají s něčím zajímavým a podnětným ve své praxi, aby se nabáli podělit i s ostatními o své zkušenosti. Pediatrie pro praxi vznikla se záměrem přiblížit nejnovější klinické znalosti srozumitelně do každodenní praxe. Vzdělávání lékařů je celoživotní proces a bohužel víme, že dnešní nastavená kritéria v podobě vyžadování zahraničních publikací a preference periodik s Impact Factorem tlačí autory úplně jiným směrem. IF je ukazatelem a možná i měřítkem, podle kterého lze posuzovat kvalitu časopisů z hlediska jejich citovanosti. Jedná se v podstatě o obchodní značku a dostat časopis do uvedené databáze není vůbec snadné. Slýcháváme tak nářky od autorů, že za publikaci v českých časopisech mají málo potřebných bodů. Nechceme samozřejmě bránit v rozletu současné vědě a budeme se dále snažit zařazovat témata dle aktuálních zahraničních výzkumů, ale na druhé straně dnes není rozhodně snahou časopisu Pediatrie pro praxi jít tímto směrem. Dále chceme upřednostňovat především praktické pojetí článků v souladu s EBM před zařazováním původních prací a cizojazyčných článků, které by popřely podstatu našeho zaměření. Děkujeme tak všem za podporu naší již plnoleté dámy. Redakce TIRÁŽ Pediatrie pro praxi Ročník 18, 2017, číslo 1 Předseda redakční rady: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH Redakční rada: prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc., doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D., MUDr. Pavel Frühauf, CSc., MUDr. Michal Goetz, Ph.D., MUDr. Martin Gregora, MUDr. Josef Grym, MUDr. Josef Gut, MUDr. Nora Hradská, MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Jan Pajerek, prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc., MUDr. Luděk Ryba, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D., PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., MUDr. Pavol Šimurka, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc IČ Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc tel: , fax: , Redaktorka: Mgr. Eva Zemanová, zemanova@solen.cz, tel.: , mob.: Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, Praha 6 tel.: , mob.: Předplatné v ČR: Cena předplatného za 6 čísel + supplementa na rok 2017 je Kč. Časopis můžete objednat na em: predplatne@solen.cz, telefonem: Předplatné v SR: Cena předplatného za 6 čísel na rok 2017 je 18. Časopis si můžete objednat na na u: predplatne@solen.sk telefonem: 02 / nebo faxem: 02 / Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem E ISSN (print) ISSN (on-line) Citační zkratka: Pediatr. praxi Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. PEDIATRIE PRO PRAXI 3

4 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 3 Slovo úvodem PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 8 MUDr. Pavla Křížová, CSc., MUDr. Jana Kozáková, MUDr. Věra Lebedová, Ing. Helena Šebestová Hnisavé meningitidy u dětí 12 prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Současné možnosti léčby kašle u dětí 18 MUDr. Petr Teyssler, Ph.D., doc. MUDr. Vojtěch Havlas, Ph.D. Plochá noha u dítěte 22 PharmDr. Kateřina Ládová, Ph.D., PharmDr. Josef Malý, Ph.D., Mgr. Milan Vegerbauer, PharmDr. Petra Thomson Použití neregistrovaných léčiv na příkladech v pediatrii

5 NOVINKA Včasné nasazení řeší nachlazení Bylinný sirup při prvních příznacích nachlazení Extrakt z listů tymiánu obecného a pelargónie ledvinité napomáhají normální funkci DÝCHACÍCH CEST Extrakt z kořene echinacey a kořene ženšenu amerického, vitamín C a zinek podporují IMUNITNÍ SYSTÉM ERDOMED Herbal sirup: S: Extrakt z listů tymiánu obecného (10 : 1), extrakt z pelargónie ledvinité (5 : 1), extrakt z kořene Echinacea purpurea (4 : 1), extrakt z kořene ženšenu amerického (5 : 1), vitamín C, zinek. I: Dýchací cesty, imunita. CH: Tymián obecný přispívá k normální funkci dýchacího a imunitního systému a je známý pro své antioxidační vlastnosti. Pelargónie ledvinitá má také vliv na správnou funkci dýchacího systému. Echinacea napomáhá normální funkci dýchacích cest a podporuje imunitní systém. Americký ženšen se liší od asijského ženšenu nižším obsahem ginsenosidů Rg1 spojovaných se stimulačním efektem. Vitamín C přispívá k normální funkci imunitního systému, k ochraně buněk před oxidativním stresem a snížení míry únavy a vyčerpání. Zinek je minerální látka, která přispívá k normální funkci imunitního systému a ochraně buněk před oxidativním stresem. ZU: Není určeno pro děti do 2 let, těhotné a kojící ženy. D: 3 2,5 ml děti od 2 do 6 let, 3 5 ml dospělí a děti od 6 let. B: Sirup 150 ml. Doplněk stravy, není hrazen zdravotními pojišťovnami. Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, Brno, tel.: ,

6 OBSAH 26 MUDr. Eva Karásková Umělá mléčná kojenecká výživa současná doporučení 32 MUDr. Martin Formánek, MUDr. Debora Jančatová, MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA Záněty středního ucha u dětí omyly při diagnostice a léčbě 36 MUDr. Štěpánka Čapková Současné možnosti léčby atopického ekzému 44 MUDr. Petra Rainetová Virové střevní infekce virové gastroenteritidy SDĚLENÍ Z PRAXE 52 MUDr. Eva Klásková, Ph.D., MUDr. Pavla Flodrová, MUDr. Petr Hecht, MUDr. Patrik Flodr, Ph.D., MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc. Narůstající dyspnoe a tachypnoe jako hlavní příznak vzácné kritické vrozené srdeční vady 56 MUDr. Lenka Ťoukálková Vzácný případ chlapce s diagnózou LAL-D 59 MUDr. Radka Drápalová, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D., MUDr. Lenka Šigutová, MUDr. Vratislav Smolka, MUDr. Kamila Michálková, MUDr. Petr Kamínek, Ph.D. Streptococcus pyogenes jako příčina syndromu toxického šoku KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 64 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Jaroslava Mikulášová, MUDr. Kamila Michálková Dospívající dívka se zvracením, nevolností, bolestí břicha a úbytkem hmotnosti jako projevy těhotenství PRO SESTRY 67 Mgr. Andrea Filová, PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Potřeby onkologicky nemocných dětí z perspektivy dětí a rodičů FIREMNÍ INFORMACE 71 MUDr. Martin Gregora Lactobacillus fermentum v podpoře zdraví matky a dítěte 6 PEDIATRIE PRO PRAXI

7

8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hnisavé meningitidy u dětí Hnisavé meningitidy u dětí MUDr. Pavla Křížová, CSc., MUDr. Jana Kozáková, MUDr. Věra Lebedová, Ing. Helena Šebestová Státní zdravotní ústav, Praha Spektrum bakterií, které v České republice působí u dětí hnisavé meningitidy se v průběhu posledních desetiletí změnilo v závislosti na zavádění očkování proti onemocněním způsobeným Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b a Neisseria meningitidis. Tato bakteriální agens před zavedením uvedených očkování převažovala, v současné době se jejich podíl výrazně snížil. Hlášení EPIDAT z roku 2015 ukazují 10 případů hnisavých meningitid u dětí pod 5 let věku, z toho 9 potvrzených případů u dětí pod 1 rok věku, žádný případ nebyl smrtelný. V roce 2015 bylo v programech surveillance zjištěno u dětí pod 5 let věku 21 invazivních pneumokokových onemocnění, 18 invazivních meningokokových onemocnění, jedno invazivní onemocnění způsobené H. influenzae b a dvě invazivní hemofilová non-b onemocnění. Hnisavé meningitidy působené H. influenzae b, pneumokoky a meningokoky jsou preventabilní vakcinací a zde zejména spočívá velmi důležitá úloha pediatra, aby svým působením na rodiče pomáhal udržet, resp. zvyšovat proočkovanost malých dětí proti těmto onemocněním. Klíčová slova: hnisavá meningitida, pneumokoková meningitida, meningokoková meningitida, hemofilová meningitida, očkování. Purulent meningitis in children The spectrum of bacteria causing purulent meningitis in children in the Czech Republic has changed over the last decades, depending on the implementation of vaccination programmes against diseases caused by Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b, and Neisseria meningitidis. Prior to the introduction of the above-mentioned vaccination strategies, these bacterial agents were predominant; recently, their proportion has dramatically decreased. The 2015 EPIDAT (infectious disease reporting system) data show ten cases of purulent meningitis in children under 5 years of age, out of which nine were confirmed in children under 1 year of age, with none of the cases having been fatal. In 2015, surveillance programmes detected, in children under 5 years of age, 21 invasive pneumococcal diseases, 18 invasive meningococcal diseases, one invasive disease caused by H. influenzae b, and two cases of invasive haemophilus non-b disease. Purulent meningitis caused by H. influenzae b, pneumococci, and meningococci are preventable with vaccination, and it is the paediatrician who has a very important role in appealing to parents in order to help maintain and/or increase the vaccination coverage of small infants against these diseases. Key words: purulent meningitis, pneumococcal meningitis, meningococcal meningitis, haemophilus meningitis, vaccination. Úvod Spektrum bakterií, které v České republice působí u dětí hnisavé meningitidy (také purulentní meningitidy či bakteriální meningitidy) se v průběhu posledních desetiletí změnilo v závislosti na zavádění očkování proti onemocněním způsobeným Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b a Neisseria meningitidis. Tato bakteriální agens před zavedením uvedených očkování převažovala, v současné době se jejich podíl výrazně snížil. Uvedená bakteriální agens nepůsobí jen klinický obraz hnisavé meningitidy, ale i další klinické příznaky závažných onemocnění. Vzhledem k tomu jsou celosvětově tato onemocnění hlášena jako invazivní pneumokoková onemocnění, invazivní hemofilová onemocnění a invazivní meningokoková onemocnění. V České republice bylo v devadesátých letech ročně hlášeno kolem případů hnisavých meningitid (bez etiologie S. pneumoniae, H. influenzae a N. meningitidis), postupně se však tento počet snižoval. Hlášení z roku 2015 (1) ukazují celkem 49 případů hnisavých meningitid ve všech věkových skupinách, z toho 6 bylo smrtelných celková smrtnost hnisavé meningitidy byla 12,2 %. U dětí pod 5 let věku bylo v roce 2015 hlášeno 10 případů, z toho 9 potvrzených případů bylo u dětí pod 1 rok věku (v osmi případech se onemocnění projevilo do dvou měsíců po porodu, v jednom případě v 9. měsíci věku dítěte). Žádný případ nebyl smrtelný. Zjištěná etiologie by- KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Pavla Křížová, CSc., pavla.krizova@szu.cz Státní zdravotní ústav Šrobárova 48, Praha 10 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): 8 11 Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): 8 11 /

9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hnisavé meningitidy u dětí la Escherichia coli (5 případů) a Streptococcus agalactiae (2 případy), dále po jednom případu Salmonella a Staphylococcus epidermidis. Žádné z těchto bakteriálních agens není preventabilní očkováním. U dětí ve věku 5 14 roků byly hlášeny v roce případy (žádný nebyl smrtelný), z toho u jednoho byla potvrzena Mycoplasma pneumoniae, další dva případy nebyly laboratorně potvrzené a ani u nich nebyla prokázána epidemiologická souvislost s jiným případem hnisavé meningitidy. V roce 2015 bylo v programech surveillance (epidemiologické bdělosti) zjištěno u dětí pod 5 let věku 21 invazivních pneumokokových onemocnění (2), 18 invazivních meningokokových onemocnění (3), jedno invazivní onemocnění způsobené H. influenzae b a dvě invazivní hemofilová non-b onemocnění (4). Vzhledem k důležitosti prosazování prevence hnisavých meningitid u dětí očkováním, se v další části tohoto sdělení zabýváme třemi onemocněními, jimž lze u dětí předcházet očkováním a role pediatra v této oblasti je nezastupitelná: invazivní pneumokokové onemocnění, invazivní meningokokové onemocnění, invazivní hemofilové onemocnění. Laboratorní diagnostika Včasné zjištění etiologie hnisavé meningitidy je zásadní a významné z hlediska včasného nasazení účinné kauzální terapie, tj. antibiotik. Rozhodující úlohu při včasné etiologické diagnostice hnisavé meningitidy u dětí hrají pediatři, kteří však malého pacienta často vyšetřují ve stadiu prvních příznaků, které mnohdy nebývají specifické ani alarmující. Je velmi důležité nebát se poslat suspektního pacienta na vyšetření do nemocnice, kde může být zajištěn odběr klinického materiálu na kultivační i bezkultivační (PCR, Polymeraze Chain Reaction) vyšetření (5, 6). Byl vypracován doporučený postup pro zajištění laboratorní diagnostiky meningokokové meningitidy již při vyslovení suspektní klinické diagnózy (7). Vykultivované pneumokoky, meningokoky, hemofily i klinický materiál jsou posílány do Národních referenčních laboratoří ve Státním zdravotním ústavu, které provádějí potvrzení a další charakterizaci pneumokoků, meningokoků a hemofilů: NRL pro streptokokové nákazy ( NRL pro meningokokové nákazy ( cz/narodni-referencni-laborator-pro-meningokokove-nakazy) a NRL pro hemofilové nákazy ( Z hlediska zlepšení prognózy hnisavé meningitidy je důležité poskytnutí informace rodičům, do které nemocnice se mají s dítětem obrátit v případě, že se jeho klinický stav rapidně zhoršuje. Epidemiologická situace a možnosti vakcinace Jak bylo řečeno, v současné době je u dětí pod 5 let věku etiologie hnisavé meningitidy zastoupena zejména: Escherichia coli a Streptococcus agalactiae. Proti těmto bakteriálním agens však nejsou dostupné vakcíny. Pediatr však může významným způsobem přispět ke zlepšení prognózy těchto onemocnění zajištěním správné etiologické diagnostiky, která je předpokladem včasného nasazení účinné terapie. Hnisavé meningitidy způsobené H. influenzae b, pneumokoky a meningokoky jsou preventabilní vakcinací a je zejména úlohou pediatra, aby svým působením na rodiče pomáhal udržet, resp. zvyšovat proočkovanost malých dětí proti těmto onemocněním. Pneumokoková invazivní onemocnění Rok 2015 byl devátým rokem celorepublikového programu surveillance invazivních pneumokokových onemocnění a byl šestým rokem od zavedení hrazeného očkování dětí pneumokokovými konjugovanými vakcínami. V roce 2015 bylo do surveillance databáze zařazeno celkem 413 případů invazivního pneumokokového onemocnění (2). Celková nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění v roce 2015 stoupla na 3,9/ oproti roku 2014 (3,2/ ). Přes toto zvýšení celkové nemocnosti došlo k poklesu nemocnosti u dětí pod 5 let věku: ve věkové skupině 0 11 měsíců na hodnotu 4,5/ (v roce ,5/ ) a ve věkové skupině 1 4 roky na hodnotu 3,6/ (v roce ,9/ ). Nejvyšší věkově specifická nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění byla v roce 2015 opět zjištěna u pacientů nejvyšší věkové skupiny 65 let a starších (10,0/ ). Nejnižší hodnoty nemocnosti byly v souladu s předchozími lety zjištěny znovu u pacientů let (graf 1). Celková smrtnost zaznamenala lehký vzestup, z 15,4 % v roce 2014 na 16,0 % v roce Bylo zjištěno 66 úmrtí na invazivní pneumokokové onemocnění. Bohužel 2 úmrtí u dětí pod 5 let věku. Při sledování stavu očkování pneumokokovými vakcínami v roce 2015 se ukázalo velmi malé množství naočkovaných pacientů s invazivním pneumokokovým onemocněním ve všech věkových kategoriích. Z celkového počtu 413 invazivních pneumokokových onemocnění bylo očkováno jen 10 případů. Z 21 invazivních pneumokokových onemocnění pod 5 let věku bylo 8 očkováno, a v cílové vakcinační skupině 0 11 měsíců očkovány 2 případy z 5 invazivních pneumokokových onemocnění. Z 21 případů invazivních pneumokokových onemocnění (děti pod 5 let věku) bylo 8 způsobeno vakcinačními Graf 1. Věkově specifická nemocnost, invazivní pneumokokové onemocnění, ČR, na Surveillance data 0 11m 1 4r 5 9r 10 14r 15 19r 20 39r 40 64r 65+r 2010, surveillance 2011, surveillance 2012, surveillance 2013, surveillance 2014, surveillance 2015, surveillance / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): 8 11 / PEDIATRIE PRO PRAXI 9

10 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hnisavé meningitidy u dětí Graf 2. Invazivní pneumokokové onemocnění sezónnost, ČR, Absolutní počty/měsíc sérotypy bez selhání vakcíny, 12 nevakcinačními a v 1 případu se nepodařilo sérotyp dourčit. V roce 2015 nebylo zjištěno žádné selhání vakcíny. Sezónní rozložení ukazuje ve všech letech, kdy je invazivní pneumokokové onemocnění sledováno, nejvyšší počty případů v předjaří (březen) s následným postupným poklesem a dosažením minima v letních měsících, po nichž se počet invazivních pneumokokových onemocnění od podzimu postupně zvyšuje. Sezónní výskyt invazivních pneumokokových onemocnění byl v letech velmi podobný (graf 2). Surveillance data Graf 3. Séroskupiny N. meningitidis u invazivního meningokokového onemocnění Česká republika, % Česká republika, Surveillance data Meningokoková invazivní onemocnění N.m. B N.m. C N.m. Y Rok 2015 byl dvacátým třetím rokem programu surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice a bylo v něm zjištěno celkem 48 invazivních meningokokových onemocnění (nemocnost 0,5/ obyv.), z nichž 3 skončila úmrtím celková smrtnost v roce 2015 klesla ve srovnání s předchozím rokem z 11,9 % na 6,2 % (3). Dvě úmrtí byla způsobena séroskupinou B a jedno séroskupinou W. Ve srovnání s předchozím rokem procento onemocnění způsobených N. meningitidis B v roce 2015 stouplo (z 57,1 % na 64,6 %) a procento onemocnění způsobených N. meningitidis C zůstalo prakticky stejné (20,8 % v roce 2015 a 21,4 % v roce 2014) (graf 3). Tři onemocnění byla způsobena séroskupinou W a jedno séroskupinou Y. V roce 2015 kleslo procento onemocnění, u nichž nebyla prokázána séroskupina N. meningitidis (ND) z 11,9 % na 4,2 %. V roce 2015 došlo ve srovnání s předchozím rokem k vzestupu nemocnosti v nejmladší věkové skupině 0 11měsíčních (z 5,6/ na 12,7/ ) a 15 19letých (z 0,6/ na 1,7/ ). Nemocnost 1 4letých dětí klesla (z 2,4/ na 0,9/ ). Dlouhodobé sledování nemocnosti ve vybraných věkových skupinách ukazuje, že nejvyšší nemocnost způsobuje séroskupina B v nejmladší věkové skupině 0 11 měsíců, v roce 2015 stoupla na 10,0/ Nemocnost způsobená séroskupinami A, C, Y, W (které jsou preventabilní konjugovanou tetravakcínou) byla v roce 2015 nejvyšší u nejmladších dětí 0 11 měsíců (2,7/ ), na druhém místě byli adolescenti ve věku let (0,4/ ). Žádný z pacientů s invazivním meningokokovým onemocněním z roku 2015 nebyl očkován některou z dostupných meningokokových vakcín. Za současné epidemiologické situace, tj. nejvyšší nemocnost séroskupinou B ve věkové skupině 0 11 měsíců a vysoké procento hypervirulentních klonálních komplexů typických pro séroskupinu B, je pro Českou republiku žádoucí dostupnost účinné MenB vakcíny a její zařazení do očkovacího schématu malých dětí. Vzhledem k tomu, že u dětí pod 2 roky věku se 70 % invazivních meningokokových onemocnění způsobených séroskupinou B vyskytuje do 11 měsíců věku (graf 4), je vhodné zahájit očkování malých dětí MenB vakcínou co nejdříve v prvním roce života. MenB vakcína však je vhodná k aplikaci i pro adolescenty, kteří již několik let jsou v České republice více postiženi séroskupinou B než C. V současné době neexistuje univerzálně účinná vakcína proti všem séroskupinám meningokoků, jsou však již dostupné vakcíny, jejichž kombinací lze dosáhnout ochrany proti většině séroskupin: MenB vakcína a konjugovaná tetravakcína A, C, Y, W. Doporučení pro očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním je dostupné na webových stránkách České vakcinologické společnosti ( Národní imunizační komise ( 10 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): 8 11 /

11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hnisavé meningitidy u dětí cz/verejne/dokumenty/doporuceni-ceske-vak- cinologicke-spolecnosti-pro-ockovani-proti-in- vazivnim-mening_8893_1985_5.html) a NRL pro meningokokové nákazy ( tema/prevence/doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnosti-pro-ockovani). Hemofilová invazivní onemocnění Graf 4. Invazivní meningokokové onemocnění N. m. B, 0 23 měsíců věku, Česká republika, , surveillance data počet Surveillance data n = Rok 2015 byl sedmnáctým rokem celorepublikového programu surveillance závažných onemocnění způsobených H. influenzae b (Hib), který byl koncem roku 2008 rozšířen i na sledování závažných onemocnění způsobených H. influenzae non-b (opouzdřené kmeny H. influenzae a, c, d, e, f a neopouzdřené kmeny tzv. netypovatelné H. influenzae = H. influenzae NT). Po zavedení plošné vakcinace malých dětí proti H. influenzae b (Hib) v roce 2001 došlo k výraznému poklesu Hib závažných onemocnění nejen u očkovaných dětí, ale i v neočkované populaci (graf 5) (4). V roce 2015 byla zjištěna dvě Hib závažná onemocnění sepsí. V prvním případě onemocněl chlapec ve věku 13 měsíců, který byl očkován 3 dávkami hexavakcíny (4. měsíc, 6. měsíc a 7. měsíc). Jednalo se o skutečné selhání Hib vakcinace. Ve druhém případě onemocněla 71letá pacientka, kmen ale nebyl odeslán k ověření do NRL. Ve vakcinované věkové skupině onemocněla meningitidou čtyřletá očkovaná dívka, ale původcem onemocnění byl H. influenzae e (4). Celková nemocnost činila 0,28/ obyvatel, nejvyšší byla ve věkové skupině 0 11 měsíců (0,91/ obyv.). Výrazný vzestup nemocnosti byl pozorován ve věkové skupině 65 let a více (0,9/ obyv.). Čtyři onemocnění skončila úmrtím (1 meningitida, 3 sepse), celková smrtnost činila 13,8 %. Nejčastější klinickou formou byla sepse (19 onemocnění) a pneumonie (6 onemocnění). Meningitida byla hlášena třikrát a epiglotitida jednou. Původcem 18 závažných onemocnění (1 meningitida, 12 sepse, 4 pneumonie, 1 epiglotitida) byl H. influenzae NT. Tři závažná onemocnění vyvolal H. influenzae e (1 meningitida, 1 sepse, 1 pneumonie). věk v měsících Graf 5. Invazivní Hib onemocnění, ČR, (Krajská roční hlášení), (EPIDAT) od 1999 surveillance data nemocnost na obyvatel 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Hib meningitida Hib všechna invazivní onemocnění V regionálních laboratořích bylo identifikováno 7 původců, z toho 6 původců (20,1 %) bylo určeno jako H. influenzae bez další typizace (1 meningitida, 4 sepse, 1 epiglotitida) a 1 původce sepse byl v regionální laboratoři určen jako Hib. LITERATURA 1. EPIDAT hlášení infekčních onemocnění v České republice, Kozáková J, Šebestová H, Křížová P. Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2016; 25(3): Křížová P, Musílek M, Vacková Z, Jandová Z, Kozáková J, Šebestová H. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2016; 25(3): Lebedová V, Šebestová H, Křížová P. Závažná onemocnění způsobená Haemophilus influenzae v České republice v období Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2016; 25(4): Vacková Z, Kozáková J, Křížová P, Lebedová V. Výběr vhodného klinického materiálu a postup izolace DNA pro účely detekce a typizace Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae molekulárními metodami v případě podezření na invazivní bakteriální onemocnění. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2015; 24(3): Vacková Z, Lžičařová D, Stock NK, Kozáková J. Detekce DNA Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae v klinickém materiálu metodou realtime PCR. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2015; 64(4): Rožnovský L, Gutvirth J, Beneš J, Dostál V, Kasal E, Hobstová J, Kümpel P, Křížová P, Ticháček M, Plíšek S, Štruncová V. Standard efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP): Invazivní meningokoková onemocnění. Urgentní medicína, 2002; 3: / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): 8 11 / PEDIATRIE PRO PRAXI 11

12 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby kašle u dětí Současné možnosti léčby kašle u dětí prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc Kašel je nejčastějším příznakem u dětí, pro který rodiče vyhledají lékařskou péči. Podle doby trvání se kašel dělí na akutní (< 3 týdny), protrahovaný (3 4 týdny) a chronický (> 4 6 týdnů). Většina dětí s akutním kašlem má virovou infekci horních dýchacích cest. Článek podává přehled o léčivých účinných látkách a léčivých přípravcích v terapii suchého i produktivního kašle u dětí. Klíčová slova: kašel, terapie, děti. Current treatment options for cough in children Cough is the most frequent symptom in children for which parents seek medical attention for their child. Depending on its duration, cough can be divided into acute (< 3 weeks), prolonged (3 4 weeks), and chronic (> 4 6 weeks). Most children with acute cough have viral upper respiratory tract infection. The article presents a review of therapeutic active substances and medicinal products in treating dry as well as productive cough in children. Key words: cough, treatment, children. Kašel je nejčastější nespecifický příznak onemocnění dýchacího ústrojí v ordinaci praktického lékaře. Samotný kašel je fyziologický obranný reflex sloužící k odstranění cizích částic a sekretů z dýchacích cest (1). Zdravé dítě během dne zakašle asi 11 (2). Kašel má u dětí širokou škálu příčin a řadu forem. Za klidových podmínek je fyziologický kašel základním obranným reflexem Kašel hodnotíme na základě těchto kritérií: A. podle doby trvání, B. podle vyvolávající příčiny, C. podle toho, zda je kašel provázen expektorací či nikoli. Na začátku hodnocení kašle je důležité odlišit dle doby trvání na akutní, subakutní (protrahovaný) a chronický kašel. Akutní kašel představuje obtíže trvající méně než 3 týdny. Nejčastější příčinou je akutní infekce horních a dolních dýchacích cest a léčba je pouze symptomatická. Kašel trvající u dětí po proběhlé infekci dýchacích cest 3 4 týdny se považuje za kašel postinfekční subakutní. V případech, kdy se pravděpodobně přidá další virová infekce, kterou se nám většinou nepodaří potvrdit může přetrvávat kašel až 6 týdnů, ale po prodělaném černém kašli až jeden rok (1 4). Jako chronický kašel se nazývá kašel suchý/ dráždivý neproduktivní kašel nebo produktivní kašel s expektorací, trvající obvykle více než 4 6 týdnů dle doporučení Společnosti amerických hrudních lékařů (ACCP) nebo Australské a Novozélandské hrudní společnost (TSANZ), ale naproti tomu Britská hrudní společnost (BTS) uvádí trvání kašle více jak 8 týdnů, s negativním nálezem na rentgenu (RTG) plic, s normálními výsledky spirometrického vyšetření bez zjevné nebo potvrzené příčiny (5 9). Podle stupně expektorace rozeznáváme kašel suchý (neproduktivní) a vlhký (produktivní). Diferenciálně diagnosticky je důležitý i vzhled a množství odkašlaného hlenu, odlišného u různých chorob. U dětí je limitováno schopnostmi vykašlat hlen, jež jsou dány věkem. Diferenciální diagnostika příčin patologického kašle není často jednoduchá, a to zvláště u protrahovaných forem kašle. Mnohdy je nutný multidisciplinární přístup vzhledem k tomu, že kašel může být následkem více příčin a může během nemoci měnit svůj charakter. Zhodnocení získaných údajů vedoucí k diagnóze typu kašle jsou rozhodující pro jeho léčbu. Možnosti léčby kašle Pravděpodobně nejčastější je léčba akutního kašle jako symptomu nemoci z nachlazení, kdy může fáze suchého kašle střídat fázi produktivního kašle. Léčba kašle je odlišná dle stáří dítěte. Akutní kašel je většinou spojený s rýmou a lehce zvýšenou teplotou. Převážně je vyvolán viry (až v 90 %) a průběh onemocnění je nekomplikovaný. Terapie není většinou nutná. U novorozenců a kojenců je třeba uvolňovat průchodnost nosu, která omezuje příjem potravy. Děti v prvních letech života navíc hleny polykají a často opakovaně zvrací, čímž může dojít k dehydrataci. A proto je třeba zvážit pečlivě léčbu mukolytiky nebo sekretolytiky u dětí v prvním roce života, neboť větší tvorba hlenů může následně zhoršit onemocnění horních cest dýchacích (HCD), a tím i možnou dehydrataci. U nejmenších dětí KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D., Frantisek.Kopriva@fnol.cz, Dětská klinika FN a LF UP Olomouc Puškinova 5, Olomouc Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

13 od 6 měsíců do 6 let D Ě TI SUCHÝ KAŠEL Jemne zklidnuje kasel PetitDrill sirup na suchý kašel Bez cukru Bez parabenů Bez umělých barviv JAHODOVÁ PŘÍCHUŤ Glycerol WHO D O P O R U Č E NÍ GLYCEROL Zklidňuje suchý kašel 1 Zvlhčuje a vytváří na sliznici ochranný fi lm 1 Je uznán Světovou zdravotnickou organizací jako bezpečný 1 Americkým úřadem pro léky a potraviny označen třídou GRAS (Generally Recognized As Safe) 2 ilustrační obrázek PetitDrill, sirup na suchý kašel s glycerolem PetitDrill je zdravotnický prostředek. Je dostupný v lékárnách bez poukazu. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím se seznamte s návodem k použití. Zastoupení pro ČR a SR: PIERRE FABRE MEDICAMENT, s.r.o., Prosecká 851/64, , Praha 9, info.cz@pierre-fabre.com, tel.: Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. World Health Organization, 2001, p US Food and Drug Administration. Database of select committee or GRAS substances DÁVKOVÁNÍ Kojenci ve věku od 6 do 12 měsíců: jedna dávka obsahující 5 ml. Kojenci/děti ve věku od 1 do 6 let: dvě dávky obsahující 5 ml. 3-4x za 24 hodin, podle potřeby. Dávkovací pipeta je součástí balení. Před použitím se seznamte s návodem k použití. CZ-PFM-01/2017-PD-I-001

14 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby kašle u dětí je přitom zásadní zajištění dostatečného příjmu tekutin normohydratace, která mimo jiné také pozitivně ovlivňuje viskozitu sputa. Tradiční postavení v léčbě kašle akutního, ale i chronického má inhalační podávání léčiv či inhalování solných roztoků. Rozložení depozice inhalované látky v dýchacích cestách je ovlivněno velikostí částic vyvíjených ultrazvukovými přístroji, které mají velikost do 0,1 μm a pronikají do alveolů. U dětí např. s bronchiektáziemi, cystickou fibrózou a dalšími chronickými onemocněními plic je nedílnou součástí této léčby i fyzioterapie. Volně prodejné léky Na počátku infektů HCD jsou starší děti většinou léčeny matkami, které zahajují léčbu volně prodejnými léky (5). V Anglii je v současnosti více než 60 různých volně dostupných léků na léčbu kašle. Podle klinických zkušeností je v 85 % účinek těchto léků proti kašli způsoben placebo efektem a jen v 15 % aktivitami farmakologicky aktivních látek (Eccles 2002). Není žádné pochybnosti či diskuze, že volně prodejné leky (OTC) proti kašli snižují jeho tíži, ale více na vrub placeba (5). Americká asociace pediatrů a FDA nedoporučují volně prodejné léky pro běžné nachlazení u dětí mladších šesti let věku či dokonce pro děti od 6 do 12 let věku (10 14). Antitusika Léková skupina antitusik anatomicko-terapeuticko-chemická skupina (ATC R05D) je používána pro léčbu suchého dráždivého kašle u dětí i dospělých. V České republice je registrováno pouze 5 účinných látek: kodein, butamirát, dextrometorfan, dropropizin a levodropropizin. Antitusika se dělí do dvou skupin: 1. antitusika odvozená od kodeinu (vždy centrální účinek, antagonisté sigma opioidních receptorů), 2. nekodeinová (centrální nebo periferní účinky). Mezi centrální antitusika patři kodein, dihydrokodein, etylmorfin a dextrometorfan. K periferním antitusikům patři butamirát, dropropizin a levodropropizin. Jen na nekomplikovaný suchý dráždivý kašel je možné použít Petit Drill ve formě sirupu obsahující glycerol a v kombinaci zklidňuje podráždění díky tvorbě zklidňujícího a zvlhčujícího ochranného filmu. Sirup je určen pro děti od 6 měsíců do 6 let věku a je bez cukrů. Kontroverze kolem kodeinu Jako kodeinová antitusika se označují látky odvozené od kodeinu, resp. látky opioidního typu, charakteristické morfinanovým jádrem v molekule. Tyto látky mají vždy centrální mechanismus působení. Snížením citlivosti centra pro kašel se vysvětlují centrální účinky jak opioidních, tak i neopioidních centrálně účinkujících antitusik ze skupiny kodeinových (opioidních) antitusik používaných v léčbě kodein a dextrometorfan. Jako všechny opioidy i tyto látky vykazují i mírné analgetické vlastnosti, snižují peristaltiku, ovlivňují vigilitu a vedle centra pro kašel většinou také ovlivňují dechové centrum. Z pohledu rozvoje závislostí je rizikový především kodein. V říjnu 2010 dokonce britská agentura v oblasti regulace léčiv Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) nedoporučila používat kodein k mírnění kašle u všech pacientů pod 18 let a tvrdí, že jeho účinnost u dětí jakéhokoliv věku nebyla dostatečně prokázána. V ČR je kodein stále schválen pro terapii suchého a dráždivého kašle u pacientů nad 12 let. Účinek kodeinu je zprostředkován morfinem, na který se kodein v organismu přeměňuje. Někteří lidé přeměňují kodein na morfin rychleji než je obvyklé, a to vede k vysokým hladinám morfinu v krvi. Vysoké hladiny morfinu mohou pak vést k závažným důsledkům, jako např. problémům s dýcháním. Děti, které již měly obtíže s dýcháním, jsou navíc ještě více citlivé na dechové obtíže vyvolané kodeinem. Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčiv (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) také upozornil, že kašel a nachlazení většinou odezní samy i bez léčby a důkazy, že je kodein účinný v léčbě kašle u dětí, jsou omezené. Což není v praxi dodržováno (15). Výbor PRAC také doporučil, aby kodein nebyl používán u pacientů jakéhokoli věku, o kterých je známo, že konvertují kodein na morfin rychleji než je obvyklé (tzv.,,ultra rychlí metabolizátoři ) a u kojících matek, protože kodein může přestupovat do mateřského mléka ve významném množství a ovlivnit kojené dítě (16). Bronchodilatancia nejsou antitusika Základním účinkem bronchodilatancií je úprava reverzibilní složky obstrukce dýchacích cest. Přesto se často setkáváme s neadekvátním předepisováním clenbuterolu (Spiropent sirup ale i tbl.) jako antitusika první volby již kojencům, a to často při nedodržení denní dávky, neboť se nezřídka kombinují s podáváním i in- Tab. 1. Přehled dostupných antitusik dle účinné látky Butamirát Dle SPC od 1 měsíce Sinecod (gtts.) Sinecod (sir.) Sinecod 50 mg (tbl.) Stoptussin (gtts.) Stoptussin (tbl.) Tussin (gtts.) Tussical (sir.) *kombinované přípravky Dextrometorfan od 2 let Dropropizin od 6 měsíců Kodein od 12 let? Levodropropizin od 2 let Coldrex noční léčba (sir.)* Ditustat Codein Slovakofarma (tbl.) Levopront (gtts.) Dextrometorfan Pharos (sir.) Meddex Vicks sir. Mugotussol sir. Paralen grip* Paralen plus Robitussin antitussicum (sir.) Robitussin junior (sir.) Stoppex (tbl.) Tussidril bez cukru (sir.) Pleumolysin (gtts.)* Levopront (sir.) 14 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

15 ANTIBAKTERIÁLNÍ MUKOLYTIKUM Erdomed může omezovat bakteriální kolonizaci a snižovat riziko bakteriální superinfekce 1 Registr ERICA 2 Hlavní závěr: 95,6 % sledovaných dětí s ARI nepotřebovalo při léčbě Erdomedem antibiotickou léčbu CRP < 40 indikován u ARI virového původu 1,2 CRP > 40 potencuje účinek antibiotik u bakteriálních infekcí 1,2 Zkratky: ARI akutní respirační infekce Literatura: 1. Aktuální SPC přípravku Erdomed. 2. Kopřiva, F.: Sledování ATB léčby dětských pacientů s recidivujícími respiračními infekcemi v letech a Erdosteinu, aneb co nám řekla ERICA. Vox Pediatriae 2017;1. Zkrácená informace Erdomed: S: Erdosteinum 300 mg v 1 tvrdé tobolce, 175 mg v 5 ml suspenze, 225 mg v 1 sáčku prášku pro přípravu perorálního roztoku. I: Akutní a chronické onemocnění horních a dolních cest dýchacích, včetně exacerbace chronické bronchitidy a CHOPN, hypersekreční astma bronchiale, k adjuvantní léčbě s antibiotiky v případech exacerbace s bakteriální infekcí, prevence respiračních komplikací po chirurgickém zákroku. KI: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku a na látky obsahující volné SH skupiny. Jaterní poruchy a renální insuficience těžšího stupně, homocysteinurie. Děti s tělesnou hmotností nižší než 15 kg; fenylketonurie netýká se tobolek. ZU: Současné podávání přípravku s antitusiky nemá racionální opodstatnění a může způsobit akumulaci sekretů v bronchiálním stromu se zvýšením rizika superinfekce či bronchospasmu. NÚ: Zřídka se vyskytuje pálení žáhy, nauzea; výjimečně průjem. Ojediněle byla pozorována ztráta nebo porucha chuti. Hypersenzitivní reakce jsou velmi vzácné. IT: Erdostein potencuje účinek některých antibiotik (např. amoxycilinu, klarithromycinu), čehož lze využít k terapeutickým účelům. Byl prokázán synergický účinek s budesonidem a salbutamolem. TL: Pro užívání přípravku v době těhotenství, zejména v 1. trimestru, a při laktaci musí být zvlášť závažné důvody. D: Dospělí obvykle 1 tobolka nebo 1 sáček prášku pro přípravu perorálního roztoku 2 3 denně. Suspenze u dětí kg 2,5 ml 2 denně, kg 5 ml 2 denně, nad 30 kg 5 ml 3 denně. B: 100 ml suspenze, tobolky 10, 20, mg, sáčky mg. Po naředění je suspenze použitelná 14 dnů, je-li uchovávána při teplotě 2 8 C. Datum poslední revize textu SPC: Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami s omezením E/PNE, P. Erdostein je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění dospělým symptomatickým pacientům s diagnózou CHOPN od kategorie A, která má fenotyp bronchitický a/nebo frekventní exacerbace a/nebo CHOPN s bronchiektáziemi, kteří dodržují zákaz kouření a současně splňují následující kritéria: FEV1 po podání bronchodilatancia dosahuje méně než 80 % náležité hodnoty a mají alespoň 2 exacerbace/rok v anamnéze před nasazením léčby erdosteinem. Léčba není nadále hrazena, pokud během 3 měsíců nedojde ke zlepšení průběhu CHOPN. Seznamte se, prosím, se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, Brno, tel.: ,

16 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby kašle u dětí halačních forem předepsaných jinými kolegy. Jejich nežádoucí účinky pak mohou převažovat nad očekávaným pozitivním efektem. Děti jsou neklidné a mají pak narušený spánek, prohlubuje se tak únava dítěte vyvolána kašlem. Podávání bronchodilatancií je třeba vždy pečlivě zvážit. Preferovaná forma podání je prakticky vždy inhalační, u malých dětí a kojenců s použitím inhalačního nástavce. Čokoláda Asi nejpříjemnějším lékem proti kašli je doporučení Alyn Morice, University of Hull, která doporučuje čtvereček kvalitní hořké čokolády denně s vysokým obsahem theobrominu, který potlačuje reflex kašle daleko účinněji než samotný kodein. Kdo nevěří, ať zkusí! Léčba produktivního kašle Léky usnadňující vykašlávání mukoaktivní či mukomodifikační látky Klasifikace léků rozlišuje expektorancia a mukolytika. V ČR je v rámci expektorancia v současnosti registrováno 14 a ve skupině mukolytik 11 účinných látek. V současné době se látky užívané k léčbě produktivního kašle označují souhrnně jako mukoaktivní nebo mukomodifikační. Léky však můžeme na základě jejich odlišného vlivu na viskozitu hlenu, pohyb řasinek a množství vytvořeného hlenu rozdělit do dalších podskupin: mukoregulační látky ovlivňují tvorbu hlenu normálního složení, i potlačují nadměrnou sekreci a zmenšují tak jeho celkový objem (bromhexin, erdostein, karbocystein); mukolytika snižují viskozitu hlenu, mění jeho biofyzikální vlastnosti a mohou zvyšovat i mukociliární clearance, a tím upravují průchodnost dýchacích cest, ale na druhé straně mohou i zhoršovat očišťování dýchacích cest kašlem (ambroxol, bromhexin, erdostein, N-acetylcystein); mukokinetika zvyšují a usnadňují odstraňování hlenu, mukociliární i kašlací clearance (ambroxol); původní expektorancia reflexně (vagově) nebo osmoticky zvyšují tvorbu řídkého hlenu, což vyvolává kašel a zvyšuje jeho očišťovací efektivitu (guaifenezin, salinická expektorancia, emetin, extrakt břečťanu). Hydrochlorid ambroxolu Hydrochlorid ambroxolu je mezi mukolytiky nejčastěji podávanou látkou. Ambroxol působí sekretolyticky a sekremotoricky a jeho hlavní účinek je stimulace tvorby surfaktantu, který usnadňuje odstraňování hlenových plaků ulpívajících na bronchiální sliznici. Ambroxol aktivuje makrofágy a fagocytární funkce, dále přímo zvyšuje aktivitu řasinkového epitelu i enzymů rozkládajících mukopolysacharidy sputa. Ve studiích byl prokázán jeho antioxidační mechanismus (scavenger efekt). Zvyšuje hladinu i koncentraci řady antibiotik v hlenu (amoxicilin, ampicilin, erythromycin, cefalosporiny). Nevýhodou může být zvýšená tvorba hlenu, neboť nemá mukoregulační efekt. Hydrochlorid bromhexinu Hydrochlorid bromhexinu je mukolytikum a sekretomotorikum. Je to látka původně získaná z indickeho keře Athatoda vasica, užívaná od 60. let minulého století. Má podobný účinek jako ambroxol, na který se v organismu v podstatě biotransformuje, a je to vlastně proléčivo. N-acetylcystein N-acetylcystein, acetylderivát cysteinu, má jiný mechanismus účinku než ambroxol. Štěpí disulfidické vazby glykoproteinů hlenu a zřejmě i zabraňuje jejich tvorbě. Dochází tak k úpravě reologie hlenu a urychlení mukociliárního transportu. Působí jako prekurzor glutathionu, a zásadně se tak uplatňuje v oxidoredukčních dějích. Není doporučován u dětských astmatiků, neboť byly po jeho podání popsány bronchospasmy. Erdostein Erdostein je v současnosti považován za nejúčinnější mukolytikum, jeho efektivitu potvrdila i kontrolovaná klinická hodnocení, která u něho prokázala antioxidační a protizanětlivé působení, zvyšování imunoglobulinu A, lysozomu a laktoferinu v bronchiálním sekretu, snižování přilnavosti bakterií. Erdostein je možno podávat dětem po dosažení hmotnosti 15 kg (8). Fytofarmaka Velmi oblíbená jsou různá fytofarmaka obsahující extrakty z různých rostlin jako jsou např.: Biotussil gtt., sol. Bronchicum Elixir sol. Florsalmin cnc. ggr. Hedelix gtt. sol., sir. Pinosol (Pini etheroleum, Menthae piperitae etheroleum, Eucalypti etheroleum, Thymolum, Guaiazulenum, Tocoferoli alfa acetas) Stodal sir. Thymomel (Thymi extractum fluidum 4,1666 g, Serpylli extractum fluidum 4,1666 g, Plantaginis extractum fluidum 4,1666 g ve 100 ml) Sinupret (100 g roztoku obsahuje Herbarum extractum pro Sinupret 29,0 g, Gentianae radix 0,2 g, Primulae flos 0,6 g, Rumicis herba 0,6 g, Sambuci flos 0,6 g, Verbenae herba 0,6 g) Stopkašel sirup dr. Weiss (extrakt jitrocele, extrakt boswellie, extrakt mateřídoušky, extrakt bazalky, extrakt eukalyptu), ad. A samozřejmě nesmíme zapomenout na celou škálu oblíbených čajů např: čajová směs při nachlazení (Sambuci flos květ bezu černého, Tiliae flos lipový květ, Plantaginis folium jitrocelový list, Foeniculi dulcis fructus fenyklový plod, Liquiritiae radix lékořicový kořen), Nontusyl sirup (květ lípy, kořen proskurníku, nať meduňky, nať řepíku, nať tymiánu, list jitrocele), průdušková čajová směs (Plantaginis folium jitrocelový list, Althaeae radix proskurníkový kořen, Cynosbati fructus sine semine šípek bez semen, Liquiritiae radix lékořicový kořen, Serpylli herba mateřidoušková nať, Tiliae flos lipový květ), jitrocelový čaj, ad. (16). Ale většinu současně užívaných léků v léčbě produktivního kašle můžeme podle jejich vlastností zařadit do více než jedné z uvedených podskupin, a proto je v praxi výhodné znát všechny využitelné účinky dostupných léčiv, abychom ze znalosti věci volili optimální léčbu u konkrétního jedince léčba šitá na míru. Přestože často nastávají situace, kdy pacienta fyzicky vyčerpává i produktivní kašel a zejména na noc je snaha kašel utlumit, je nesmyslné podávat antitusika a mukoaktivní léčiva zároveň, a to pro jejich zcela opačný výsledný efekt (i když obvykle nelze hovořit o opačném mechanismu účinku). Chronický kašel trvající déle než 4 6 týdnů Trvá-li kašel více jako 4 6 týdnů bez známek úpravy, je třeba vyloučit chronickou protrahovanou bakteriální bronchitidu (PBB). Tyto děti mají 16 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

17 chronický vlhký kašel bez dalších příznaků, mají normální RTG plic a normální funkci plic. Nejčastěji se jedná o děti předškolního věku. Na počátku jsou příznaky podobné bronchiálnímu astmatu noční kašel, hvízdání po námaze, dušnost po námaze a zhoršení při virovém infektu. Poslechově se u PBB jedná spíše o chropy. Většinou při mikrobiologické kultivaci prokážeme i S. pneumoniae, H. influenzae nebo Moraxellu catarrhalis. Po minimálně 14denní léčbě antibiotiky se až u 90 % dětí stav výrazně zlepší. Pokud není nasazena léčba antibiotiky, hrozí rozvoj bronchiektázií. U dětí s déletrvajícím chronickým kašlem je třeba vyloučit jako příčinu chronického kašle cystickou fibrózu, primární ciliární dyskinezi, tracheomalacii či brochomalacie, imunodeficit, opakované aspirace, onemocnění z gastroezofageálního refluxu nebo aspiraci cizího tělesa (17 18). U těchto pacientů je nutné i myslet na syndrom kašle horních cest dýchacích (UACS), kdy je pravděpodobně drážděna aferentní větev kašlacího reflexu v horních dýchacích cestách hlenem stékajícím z nosu nebo vedlejších nosních dutin do hypofaryngu. Mezi jeho příčiny řadíme např. sezónní alergickou rýmu, chronickou nealergickou rýmu, vazomotorickou rýmu, postinfekční rýmu, chronickou bakteriální sinusitidu. UACS se často vyskytuje s bronchiálním astmatem nebo chronickou bronchitidou (19). Diferenciální diagnostika chronického neproduktivního kašle je rovněž velmi široká a její podrobnější popis přesahuje možnosti tohoto sdělení. Mezi častější příčiny patří vedle astma bronchiale také psychogenní kašel. PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby kašle u dětí Závěr Chronický kašel zhoršuje kvalitu života nejen dítěte, omezuje jeho aktivity, vede ke snížení celkové kondice i k poruchám spánku, ale i jeho okolí. Někdy může být chronický kašel podceňován a je příznakem jiného chronického onemocnění. Léčba kašle u dětí by měla vždy vycházet z léčby základního onemocnění. Léčba samotného symptomu může vést ke zbytečnému oddálení správné diagnózy, a dokonce i k vážnému postižení dýchacích cest a plicního parenchymu. Kromě jiného je kašel negativně ovlivňován nezdravým způsobem života i řadou látek zevního prostředí a zvlášť významným faktorem je i pasivní kouření dětí v rodinách. Jak praví klasik lásku a kašel neutajíš. LITERATURA 1. Kolek V. Chronický kašel? Přičiny, diagnostika, lečba. Praha: Vltavín; 2000: 68 s. 2. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74(6): Chung KF, Pavord ID. Chronic cough I. Prevalence, pathogenesis, and cause of chronic cough. Lancet 2008; 371: Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, et al. A cough algorithm for chronic cough in children: a multicenter, randomized controlled study. Pediatrics 2013; 131(5): Kantar A, Bernardini R, Paravati F, Minasi D, Sacco O. Chronic cough in preschool children. Early Hum Dev 2013; 89 Suppl 3: S Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343: Birring SS, Kavanagh J, Lai K, Chang AB. Adult and paediatric cough guidelines: Ready for an overhaul? Pulm Pharmacol Ther. 2015; 35: Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 260S 283S. 9. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, et al. A multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest 2012; 142(4): Eccles R. Importance of Placebo Effect in Cough Clinical Trials. Lung 2010; 188(Suppl 1): S Smith MB, Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and JAMA 1993; 269(17): Paul IM, Yoder KE, Crowell KR, et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004; 114: e US Food and Drug Administration [online]. Public Health Advisory: FDA recommends that over-the-counter (OTC) cough and cold products not be used for infants and children under 2 years of age. In: UpToDate, Burns, MM (Ed), UpToDate, Shan Y. (Accessed on December 31,2013). Dostupné z: Kuehn BM. Debate continues over the safety of cold and cough medicines for children. JAMA 2008; 300(20): Micromedex T. Micromedex Healthcare series (2012). Dostupný z: (accessed: ). 16. Juřica J. Současné farmakoterapeutické možnosti v léčbě kašle. Practicus. 2014; 13(2): Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax 2007; 62(1): Chang AB, Upham JW, Masters IB, Redding GR, Gibson PG, Marchant JM, Grimwood K. Protracted Bacterial Bronchitis: The Last Decade and the Road Ahead. Pediatr Pulmonol 2016; 51(3): Kopřiva F. Chronický kašel. Průvodce ošetřujícího lékaře. Praha, Maxdorf/Jesenius 2015: 72 s. KNIŽNÍ NOVINKA jan lebl, eva al taji, stanislava koloušková, štěpánka PrůHová, marta šnajderová, Zdeněk šumník DĚTSKÁ ENDOKRINOLOGIE A DIABETOLOGIE Obsáhlá nová monografie předních autorů programově navazuje na zakladatelské dílo našeho odborného písemnictví, Klinickou endokrinologii dětského věku profesorky Jiřiny Čížkové-Písařovicové, a poskytuje ucelený pohled na složitou problematiku etiologie, patogeneze, diagnostiky a léčby poruch růstu, vývoje a jednotlivých endokrinních poruch. Zvláštní pozornost se věnuje diabetu v dětském a adolescentním věku. Na základě aktuálních domácích i celosvětových poznatků jsou obsáhle, ale přehledně popsány jednotlivé diagnostické a terapeutické postupy, onemocnění spojená s diabetem, problematika výživy, nutnost psychologické podpory pacientovy rodiny, to vše s ohledem na to, aby mladí pacienti s diabetem mohli žít plnohodnotný život. Knihu uzavírá praktický diagnostický průvodce pro praxi, obsahující diferenciálně diagnostické postupy u jednotlivých endokrinních příznaků, porovnávací tabulky, grafy a nomogramy. Moderní učebnice s bohatou obrazovou dokumentací pokrývá celou oblast dětské endokrinologie a diabetologie, která je samostatným oborem nadstavbového specializačního vzdělávání. Je koncipována tak, aby se stala užitečným studijním materiálem nejen pro dětské endokrinology, ale i pro všeobecné pediatry a rovněž pro endokrinology dospělého věku. Praha : Galén, 2016, 616 s. První vydání, 155x225 mm, vázané, barevně, 990 Kč, ISBN Kontakt: Galén, spol. s r.o., Na Popelce 3144/10a, Praha 5, tel , , objednavky@galen.cz, / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 17

18 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PlocHá noha u dítěte Plochá noha u dítěte MUDr. Petr Teyssler, Ph.D., doc. MUDr. Vojtěch Havlas, Ph.D. Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol, Praha Plochá noha je v dětském věku častým nálezem, jen malá část z celkového počtu dětí s tímto nálezem však potřebuje aktivní léčbu. Daná problematika zahrnuje celou škálu klinických nálezů a přístup k terapii je volně podle jejich závažnosti. Ortopedické vložky jsou hojně nadužívaným prostředkem léčby, operační léčba je naopak často podceňovanou modalitou. Při volbě správné metody léčby je nutné vycházet z důkladného klinického vyšetření a znalosti fungování lýtkového svalstva a vztahů kostí a vazů účastnících se na udržení klenby nohy. Klíčová slova: plochá noha, dítě, léčba, lýtkový sval, Achillova šlacha, ortopedické vložky. Paediatric flat foot Although paediatric flat foot is an often finding in children only relatively small number of paediatric patients require active treatment. The problem involves broad spectrum of clinical findings and the treatment approach is indicated according to severity of the clinical appearance. Insoles are often indicated where not necessary, surgical treatment is vice-versa underestimated. Proper clinical examination and accurate knowledge of functional complex of foot and calf is necessary in order to indicate the appropriate treatment modality. Key words: flat foot, child, treatment, calf muscle, Achilles tendon, insoles. Úvod Plochá noha v dětském věku je diagnózou, která může být z několika příčin označena jako jedinečná. Zcela jistě je plochá noha nejčastějším důvodem, pro který je dítě odesláno praktickým lékařem k vyšetření na ortopedii. Dále se jedná o klinický nález, který bývá ortopedem ve většině případů léčen stélkami (ortopedickými vložkami), přestože to v mnoha případech není nutné. A naposledy, zdánlivě protichůdně, jde o klinickou entitu, která je málokdy indikována k operační léčbě, přestože operační řešení je často objektivně indikováno. Pro potřeby dětského praktického lékaře je etiopatogeneticky nejjednodušší rozdělit dětskou plochou nohu na primární a sekundární. Jako primární bychom označili ta plochonoží, která se vyskytují u jinak zcela zdravých dětí. Jako sekundární pak ta, která jsou projevem jiné přidružené choroby (1). Typem přidružených chorob jsou nejčastěji vrozené vady skeletu nohy, jako je strmý talus nebo tarzální koalice. Společně s relativně častou vrozenou polohovou vadou pes calcaneovalgus bývají tyto stavy diagnostikovány buďto ihned v porodnici, anebo časně při ortopedických kontrolách v rámci screeningu vrozené dysplazie kyčlí. Dále může být plochá noha součástí obrazu vrozených vad pojiva jako je Marfanův syndrom nebo syndrom Ehler Danlosův. Získaná sekundární plochá noha pak může být součástí neurogenních onemocnění nebo myopatií, zvláštní kapitolu pak tvoří poúrazové stavy. Sekundární plochá noha většinou nezpůsobuje diagnostické rozpaky a její léčba má dané ortopedické postupy (1, 2). V následujícím textu bychom se rádi věnovali primární ploché noze, tedy plochonoží bez zjevné organické příčiny dané přidruženým onemocněním či vadou. Jako taková se tedy tato diagnóza netýká dětí do 3 let věku, u kterých je prostor klenby vyplněn tukovým polštářem, a u kterých nehovoříme o ploché noze, ačkoli otisk jejich chodidla by nás mohl přesvědčovat o opaku. Do tohoto věku také nepoužíváme k léčbě ortopedické vložky. Funkční anatomie nohy K dobrému pochopení problematiky ploché nohy je třeba základní znalosti anatomické stavby a fyziologické funkce nohy. Nožní klenba je vpředu tvořena kostmi mediální strany nohy a vzadu talem a kalkaneem, tyto kosti jsou spolu v kloubním spojení. V ideálním případě se o sebe kosti při zátěži vzájemně zapřou podobně jako klenáky v klenbě mostního oblouku. Účast svalů jako spolutvůrců klenby ve stoji byla vyvrácena elektromyografickou studií již v roce 1963 (1, 2). Svaly však hrají dominantní roli při chůzi. V první fázi kroku, kdy pata kráčející nohy přichází do kontaktu s podložkou, jsou to svaly přední skupi- KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Vojtěch Havlas, Ph.D. vojtech.havlas@lfmotol.cuni.cz, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5 Motol Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

19 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PlocHá noha u dítěte Obr. 1. Pokles mediální klenby Obr. 2. Valgózní postavení pat Obr. 3. Heel rise test Obr. 4. Jack test ny bérce, z nich nejvíc musculus tibialis anterior. V okamžiku, kdy těžiště těla přechází na stojné noze dopředu, přebírá dominanci trojhlavý sval lýtkový a spolu s ním pak flexory prstů v okamžiku odvíjení nohy. Podmínkou dobré funkce nohy jsou samozřejmě také peroneální svaly na zevní straně nohy (3). Na vznik flexibilní ploché nohy může mít vliv i velikost anteverzního úhlu krčku femuru. Je-li velký, dolní končetina se staví do vnitřní rotace a kolenní klouby zaujímají kompenzačně valgózní postavení. To má za následek zvýšené zatěžování vnitřní strany nohy a vznik valgózního postavení paty. Klinické vyšetření Pokud vyšetřované dítě stojí s plnou zátěží na obou nohách a dochází současně k poklesu mediální klenby, hovoříme o flexibilním plochonoží (obr. 1). Je to svědectví o tom, že vzájemná koheze jednotlivých kostí tvořících klenbu není dostatečná. Příčinou daného nálezu je nejčastěji laxicita vazů a kloubních pouzder, která je do určité míry fyziologická u menších dětí (2). Podíváme-li se na tento typ nohy ve stoji zezadu, je patrné, že osa pat je vykloněna do valgozity (obr. 2), přičemž fyziologická valgozita paty je 5. Prvním z testů funkce nohy je prostý stoj na špičkách, v anglicky psané literatuře je označován jako heel rise test. Jako pozitivní označujeme test v případě, že ve stoji na špičkách se mediální klenba nohy formuje do fyziologického postavení (obr. 3). Dalším testem je extenze palce. V angličtině je označovaný jako jack test, setkáváme se i s označením windlass test, neboť jím testujeme funkci plantární aponeurózy, přesněji její tětivový efekt (obr. 4). Na tomto místě je potřeba zdůraznit, že plantární aponeuróza a Achillova šlacha spolu tvoří jeden Obr. 5. Silfverskjöldův test funkční celek, jedná se o dvě ramena páky, jejíž střed otáčení je v centru hrbolu patní kosti (4). Při extenzi palce v zátěži nohy dojde za normálních okolností k napětí plantární aponeurózy a vykreslení klenby. Silfverskiöldovým testem (obr. 5) zkoušíme funkci lýtkového svalstva (5). Zde je správné připomenout, že trojhlavý sval lýtkový (musculus triceps surae), který se distálně prostřednictvím Achillovy šlachy upíná na patní kost, je tvořen hlubokou vrstvou musculus soleus a povrchovou vrstvou musculus gastrocnemius. Zatímco musculus soleus má svůj začátek na zadní straně tibie, tedy pod kolenem, musculus gastrocnemius začíná oběma svými hlavami na zadní straně femuru, tedy nad kolenem. Z toho vyplývá, že postavení kolena může mít za určitých okolností vliv na pohyb v hlezenném kloubu. Jako pozitivní označujeme Silfverskiöldův test v případě, že vyšetřovaná osoba nedokáže při plné extenzi v kolenním kloubu provést extenzi v hlezenním kloubu a zároveň flektujeme-li následně koleno, extenze v hleznu je se změnou postavení kolena možná. Pozitivita testu nás informuje o tom, že vyšetřovaný má intaktní Achillovu šlachu a musculus soleus, ale že má zkrácenou aponeurózu u musculus gastrocnemius. Tato informace je zcela zásadní pro následnou léčbu a prognózu. V případě tzv. symptomatické ploché nohy je často pozorovaná zvýšená únavnost při zátěži, dítě často zaostává za svými vrstevníky, a to zejména ve sportovních aktivitách. V pozdějším věku se k únavnosti přidává pozátěžová bolestivost v důsledku dekompenzace klinických projevů plochonoží jak je popsáno výše (1, 2). K základnímu vyšetření chodidla patří otisk nohy (plantogram). V ortopedické ambulanci bývá k dispozici plantoskop, kdy pacientova chodidla jsou viditelná v odrazu v zrcadle umístěném Obr. 6. Plantogram (převzato z stupeň deformace I III odpovídá typu plochonoží B1 B3 / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 19

20 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PlocHá noha u dítěte pod skleněnou plochou, na které pacient stojí. Specializované ambulance disponují sofistikovanými zařízeními, zvanými tenzometrické desky, které přenáší otisk chodidla do digitální podoby na obrazovku připojeného počítače. Výhodou těchto zařízení je možnost vyšetřit nohu jak staticky, tak dynamicky (6). Plantogram provádíme nejprve při běžném stoji, kde počítač zhodnotí nejen rozložení tlaku v ploskách, ale také procentuální rozložení zátěže na patu a na přednoží na obou nohách, a dále podíl zatížení na levé a na pravé straně těla. Poté je pacient vyzván k chůzi tak, aby jeden z kroků vyšel přesně na tenzometrickou desku a výsledkem je opět digitální obraz přenosu zátěže v chodidle během tohoto kroku a průmět těžiště trupu do podlahy. V ambulanci praktického lékaře si lze vystačit s otiskem dětské nohy na linoleum. U zdravé nohy (N) je otisk chodidla tvořen kontaktní plochou paty a přednoží a tyto dvě oblasti jsou spojeny pouze tenkým můstkem při zevní hraně chodidla. Rozlišujeme tři stupně plochonoží, kdy u prvního stupně (B1) je zmíněný laterální můstek rozšířen na více než polovinu šíře chodidla, u druhého stupně (B2) je široký přes celou šíři střední části chodidla a u třetího stupně (B3) přesahuje mediální okraj nohy do konvexity (obr. 6). Aby vyšetření pacienta bylo úplné a komplexní, je nutné zhotovit také rentgenový snímek (RTG) nohy. Ke správnému zhodnocení případného plochonoží v RTG nálezu, musí být snímek proveden vždy v zátěži, a to v dorzoplantární a v bočné projekci. Léčba Jako u většiny ortopedických onemocnění, také u dětské ploché nohy máme k dispozici metody léčby konzervativní a operační. Při rozhodování o způsobu léčby vycházíme z celkového klinického obrazu. Algoritmus diagnosticko-terapeutického postupu je shrnut na přiloženém schématu č. 1. Z konzervativních metod je nejrozšířenější užívání ortopedických vložek. Konstrukce vložky musí splňovat několik základních požadavků, těmi základními jsou zejména podpora mediální klenby a vedení paty. Vložky vyrábějí školení pracovníci ortopedické protetiky na základě profesionálně odebraných měrných podkladů. Je nutné si uvědomit, že používání vložek není léčbou v užším slova smyslu, ale pouhým doplňkem léčby, preventivním opatřením proti Schéma 1. Léčebné schéma flexibilní ploché nohy SILFVERSKIÖLD TEST NEGATIVNÍ BEZ LÉČBY ASYMPTOMATICKÁ ÚSPĚCH SILFVERSKIÖLD TEST POZITIVNÍ REHABILITACE NEÚSPĚCH FLEXIBILNÍ PLOCHÁ NOHA vzniku fixace deformity a eventuálně pomocníkem v doléčení po operaci. Důležitým prvkem v léčbě ploché nohy je rehabilitace, která je zaměřována na protahování zkráceného lýtkového svalstva a na stimulaci propriocepce s cílem posílení stability nohy. K protažení lýtkového svalstva jsou používány metody postizometrické relaxace, pacient samostatně může provádět strečink tříhlavého svalu lýtka v domácích podmínkách. Operativa plochých nohou u dětí je i přes dominující konzervativní přístup širokou kapitolou ortopedie. Zahrnuje výkony na šlachách, na kostech, nebo jejich kombinace. Pokud jde o šlachy, nejčastěji je nutné provést prolongaci Achillovy šlachy při jejím zkratu, a to buď operací na šlaše jako takové nebo na aponeuróze musculus gastrocnemius při pozitivitě Silfverskiöldova testu (7). Musculus tibialis anterior se, vedle dalších svalů, významným způsobem podílí na dobré funkci nožní klenby. Jeho redirekce s cílem prohloubení propadlé podélné klenby (operace dle Younga) může zlepšit postavení nohy (5, 8). Operace na šlachách se u těžké dětské ploché nohy prakticky nikdy nepoužívají samostatně, ale často v kombinaci s výkony na kostech. Takovým výkonem je například subtalární stabilizace, tzv. artroereiza, neboli kloubní zarážka. Jedná se o rozepření talu proti calcaneu v tarzálním sinu za použití autologního štěpu (operace dle Grice) (9, 10), nebo s použitím keramického implantátu (11, 12, 13). Výkony na kostech lze provádět i samostatně, nejčastějším z nich je prodlužovací osteotomie laterálního pilíře nohy v úrovni patní kosti podle Evanse (14, 15), nebo medializační osteotomie hrbolu patní kosti (16, 17). Další možnost korekce se nabízí na mediálním sloupci nohy, a to v podobě plantiflekční osteotomie mediální klínové kosti dle Cottona. Také tuto operaci lze provést samostatně nebo v kombinaci s jiným výkonem (18). Volba operační metody je v první řadě volbou operatéra a vychází ze zkušeností jeho osobně a jeho pracoviště s danou problematikou. Diskuze SILFVERSKIÖL D TEST POZITIVNÍ SYMPTOMATICKÁ ÚSPĚCH ORTOPEDICKÉ VLOŽKY + REHABILITACE SILFVERSKIÖLD TEST NEGATIVNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY + REHABILITACE NEÚSPĚCH OPERACE Rozhodujeme-li se, jak plochou nohu léčit, musíme si nejprve položit otázku, zda je vůbec léčba nutná. Existují názory, že k léčbě je indikované pouze takzvaně symptomatické plochonoží. Příznaky, na které si děti s plochýma nohama stěžují jsou nejčastěji pozátěžové bolesti na vnitřní straně nohy v místě úponu šlachy musculus tibialis anterior a dále na zevní straně nohy pod kotníkem v průběhu šlach peroneálních svalů (19). Symptomatická plochá noha se rychleji unaví při zátěži a je příčinou toho, že děti zaostávají za svými vrstevníky zejména ve sportovních aktivitách. Je zajímavé, že míra stížností nekoreluje často s mírou postižení nohy. Celá řada dětí s výrazným plochonožím, které bychom pro nález zkrácených svalů a nestability klenby 20 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

21 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PlocHá noha u dítěte indikovali k operačnímu řešení, je bez jakýchkoli symptomů. Sedláčková a kol. ze Slovenska prezentovali studii na vzorku dětí ve věku od 5 do 15 let (20). V celkovém počtu zjistili v 54 % normální nález, v 37 % nález B1, v 9 % B2 a v 0,5 % B3. Zajímavější než celkový počet však bylo rozvrstvení nálezu plochých nohou v jednotlivých věkových skupinách. Zatímco u pětiletých dětí byl některý ze stupňů plochonoží přítomen v 55 %, například u čtrnáctiletých to bylo už jen 30 %. Existuje tedy velká pravděpodobnost, že pokud bude mít dítě v 5 letech plochou nohu, na kterou si nebude stěžovat, vyroste z něj dospělý s pevnou nožní klenbou. S názorem, že většina dětských flexibilních plochých nohou se upraví spontánně během růstu spolu s ubýváním hypermobility a vyzráváním vaziva, se ztotožňují také další autoři (2, 19). Dané zjištění samozřejmě není návodem k léčebnému nihilismu, ale pouze poukázáním na fakt, že paušální ordinování ortopedických vložek není nutné. Existují i případy, kdy ortopedické vložky jsou nejen zcela bez efektu, ale mohou naopak stav nohou spíše zhoršovat, a to je případ manifestního zkratu lýtkového svalstva. Je-li zkrácená aponeuróza musculus gastrocnemius, je noha při každém kroku tahem tohoto svalu tlačena do pronace a je-li v této situaci v botě přítomna ortopedická vložka, která podporuje supinaci nohy, dochází při chůzi ke zvýšení tlaku v klenbě s následkem bolestí a případně i kožních otlaků. Je-li přítomen nález zkráceného lýtkové svalstva, je nutné, aby dítě podstoupilo cílenou rehabilitaci se zaměřením na jeho protažení a v případě, že efekt rehabilitace není dobrý, je na místě indikace k operačnímu řešení na lýtkovém svalstvu (1, 5, 10, 13, 20). Prvním extrémem v léčbě plochých nohou je tedy hyperindikace používání ortopedických vložek. Druhým z extrémů je naopak pomíjení indikací operační léčby. Je nesporné, že celá řada dětí s plochýma nohama stupně B2 nebo B3 si tento nález ponese s sebou celý život a dá se očekávat, že dříve či později v dospělém věku se u nich projeví některý ze syndromů z přetížení. Provede-li se u takovýchto dětí včas operační zákrok, je možné využít růstového potenciálu tkání tak, aby operovaná nohy vyrostla do zdravého tvaru. Jedná se nejčastěji o operace na kalkaneu nebo v prostoru mezi talem a kalkaneem (1, 2, 5, 6). Závěr Plochá noha je v dětském věku velmi častým nálezem, ale pouze malá část z celkového počtu dětí s tímto nálezem potřebuje aktivní léčbu. Ortopedické vložky jsou hojně užívaným prostředkem konzervativní léčby, často jsou však předepisovány paušálně a rutinně, takže existuje celá řada dětí, které nosí vložky a vůbec je nepotřebují a naopak jsou děti, jejichž nález je indikací k operačnímu řešení, a přesto jsou vložky jediným nástrojem léčby. Důkladné klinické vyšetření a správné pochopení fungování a funkce nohy a bérce jako komplexu je nezbytné ke správnému rozhodnutí o správném typu léčby. Práce byla podpořena v rámci projektu koncepčního rozvoje výzkumné organizace MZČR č (FN Motol). LITERATURA 1. Dungl a kol. Ortopedie 1. vyd. Praha: Grada, 2005: 1273 s. 2. Adamec O. Plochá noha v dětském věku diagnostika a terapie. Pediatrie pro praxi. 2005; 6(4): Maceira E, Monteagudo M. Subtalar anatomy and mechanics. Foot Ankle Clin. 2015; 20(2): Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. J Anat. 2013; 223(6): Schejbalová A, Trč T. Ortopedická operační terapie dětské mozkové obrny. Praha, Ortotika Chang HW, Chieh HF, Lin CJ, et al. The relationships between foot arch volumes and dynamic plantar pressure during midstance of walking in preschool children. PLoS One. 2014; 9(4): e Trč T, Havlas V, Rybka D. Operace dle Bakera při řešení pes equinus u pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 2011; 78: Smetana V, Schejbalová A. Kombinace operací podle Younga a Griceho při řešení pes planovalgus u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 1997; 64: Němejcová E, Schejbalová A, Trč T, Havlas V. Extraartikulární subtalární artrodéza podle Grice u pacientů s dětskou mozkovou obrnou: zhodnocení střednědobých výsledků. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 2016; 83(2): Smetana V, Schejbalová A. Naše zkušenosti s operací podle Griceho u pacientů postižených dětskou mozkovou obrnou. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 1994; 61: Baker JR, Klein EE, Weil L Jr, et al. Retrospective analysis of the survivability of absorbable versus nonabsorbable subtalar joint arthroereisis implants. Foot Ankle Spec. 2013; 6(1): Highlander P, Sung W, Weil L Jr. Subtalar arthroereisis. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(4): Jay RM, Din N. Correcting pediatric flatfoot with subtalar arthroereisis and gastrocnemius recession: a retrospective study. Foot Ankle Spec. 2013; 6(2): Chomiak J, et al. Prodlužovací osteotomie patní kosti v léčbě ploché nohy v dětském věku krátkodobé výsledky. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 2000; 67(3): Bruyn JM, Cerniglia MW, Chaney DM. Combination of Evans calcaneal osteotomy and STA-Peg arthroreisis for correction of the severe pes valgo planus deformity. J Foot Ankle Surg. 1999; 38(5): Guha AR, Perera AM. Calcaneal osteotomy in the treatment of adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Clin. 2012; 17(2): Nyska M, Parks BG, Chu IT, Myerson MS. The contribution of the medial calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities. Foot Ankle Int. 2001; 22(4): Hirose CB, Johnson JE. Plantarflexion opening wedge medial cuneiform osteotomy for correction of fixed forefoot varus associated with flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2004; 25(8): Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of- -the-art Review. Pediatrics. 2016; 137(3): e Sedláčková T, Babicz A, Kóňa Š. Skríning plochonožia u detí. Ortopedické oddelenie Nemocnice A. Wintera Piešťany, kniha abstrakt XX. Národní kongres ČSOT, / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 21

22 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití neregistrovaných léčiv na PříkladecH v Pediatrii Použití neregistrovaných léčiv na příkladech v pediatrii PharmDr. Kateřina Ládová, Ph.D. 1, 2, PharmDr. Josef Malý, Ph.D. 1, 3, Mgr. Milan Vegerbauer 4, PharmDr. Petra Thomson 1 1 Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova 2 Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Homolce, Praha 3 Oddělení klinické farmacie, Nemocniční lékárna, Nemocnice Motol, Praha 4 Oddělení hromadně vyráběných léčivých přípravků, Nemocniční lékárna, Nemocnice Motol, Praha Počet používaných léčivých přípravků (LP), které nejsou registrovány v České republice, neustále narůstá. Zvýšená potřeba používat tyto LP plyne z mnoha důvodů, zejména z výrobních a distribučních. V pediatrii se přidružuje i náročnost provedení klinických hodnocení. Proces minimalizace lékových pochybení s sebou také nese zvýšené nároky na dodržování zásad správného používání neregistrovaných LP jak ze strany pacientů a jejich blízkých, tak zdravotnických pracovníků. Cílem předkládaného článku je shrnout management použití neregistrovaných LP v rámci mimořádného dovozu, specifického léčebného programu a tzv. off-label použití a u každé z těchto kategorií ukázat několik aktuálních příkladů v dětské klinické praxi. Klíčová slova: děti, lékové pochybení, neregistrovaná léčiva, off-label. Unlicensed drug use in examples from paediatric practise The number of medicinal products for human use, which are not registered in the Czech Republic but used nevertheless, is constantly increasing. There are various reasons behind the use of unlicensed medicines, notably due to medicine manufacturing and distribution causes. This problem in the field of paediatrics arises also from the fact that clinical trials involving children are more intricate. So as to minimize medication errors, it is crucial for healthcare professionals as well as the patients and their caregivers to follow the good practice procedures linked with the handling of unlicensed and off-label medicines. The aim of this article is to provide an overview of management of handling the unlicensed medicines which entails the import of unregistered medicines, specific treatment programs and off-label use along with a few examples from the current paediatric practice. Key words: children, medication error, off-label, unlicensed drugs. Úvod S nutností používat neregistrovaná léčiva se setkáváme stále častěji, a to u pacientů všech věkových kategorií. Důvodů, proč je třeba vyhledávat tato opatření, je hned několik. V první řadě se jedná o přerušení dodávek léčivých přípravků (LP) do České republiky (ČR) kvůli zpoždění dodávky, výpadkům ve výrobě, změnám ve výrobě nebo vyprodání zásob. Dále také pro obchodní rozhodnutí výrobce nedodávat LP na český trh, z důvodu reexportu apod. (1). Nedostupné mohou být registrované LP obsahující určitou léčivou látku nebo pouze vybrané síly a lékové formy konkrétního LP, které nachází své opodstatnění především u dětských pacientů. V klinické pediatrické praxi je potřeba používat neregistrované LP běžná i proto, že je obtížné provádět klinická hodnocení u dětí a dospívajících. Zažitým anglosaským termínem pro použití léčiv, která nejsou pro pediatrické pacienty, respektive určitou populační skupinu, vůbec registrována, je tzv. unlicensed use. Pokud je léčivo registrováno pro danou populaci, ale je používáno jiným způsobem než dle registrací schválené dokumentace, jedná se o tzv. off-label use (2, 3). V našich podmínkách je obvykle off-label používáno jako nadřazené oběma pojmům, neboť pro termín unlicensed není ekvivalentní překlad a je spíše používán obecně pro použití léčiv neregistrovaných v ČR. Předkládané sdělení navazuje na článek publikovaný v jednom z předchozích čísel Pediatrie pro praxi týkající se problematiky nedostupnosti KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: PharmDr. Kateřina Ládová, Ph.D., ladovaka@faf.cuni.cz Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové Akademika Heyrovského 1203, Hradec Králové Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

23 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití neregistrovaných léčiv na PříkladecH v Pediatrii registrovaného i neregistrovaného depotního benzathin penicilinu G s anestetickou složkou, kdy byla bolestivost po aplikaci řešena off-label způsobem (4). Cílem tohoto sdělení je shrnout management použití neregistrovaných léčiv v ČR a ukázat několik aktuálních příkladů v dětské klinické praxi. Tab. 1. Podmínky nezbytné k realizaci dovozu neregistrovaného LP odpovídajícího složení a terapeutických vlastností nebo použití přípravku pro moderní terapii (dle 5) 1. LP není v ČR distribuován nebo registrovaný LP není v ČR na trhu obchodován. 2. Je registrován v jiném státě nebo se jedná o přípravek pro moderní terapii, jehož výrobce je držitelem povolení k výrobě dané lékové formy v rozsahu odpovídajícím povolení k výrobě hodnocených LP vydaným SÚKL. 3. Způsob použití je dostatečně odůvodněn vědeckými poznatky. 4. Nejedná se o LP s obsahem geneticky modifikovaných organizmů. LP léčivý přípravek; SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv; ČR Česká republika Mimořádný dovoz neregistrovaných léčivých přípravků Způsoby použití, ve smyslu předepsání nebo podání neregistrovaných LP při poskytování zdravotních služeb pacientům, jsou definovány Zákonem o léčivu 378/2007 Sb. jako individuální použití neregistrovaného LP z rozhodnutí lékaře. Zákon definuje čtyři možnosti použití neregistrovaného LP, z nichž první dva způsoby představuje jednak tzv. mimořádný dovoz v případě potřeby neregistrovaného LP odpovídajícího složení a terapeutických vlastností, a jednak použití nikde neregistrovaného LP pro moderní terapii (5). Tabulka 1 uvádí podmínky provedení těchto způsobů individuálního použití LP, při jejichž splnění může lékař vybraný LP předepsat. V takovém případě je povinen o této skutečnosti a o důsledcích této léčby informovat zákonného zástupce a dle věku a mentálních schopností též pacienta, který s daným postupem musí souhlasit. Na lékařském předpisu (recept nebo žádanka) je podle Vyhlášky 54/2008 Sb. nutné uvést slovy neregistrovaný léčivý přípravek (6). Odpovědnost za případné škody na zdraví nebo za usmrcení člověka při použití neregistrovaného LP nese poskytovatel zdravotních služeb, tj. zdravotnické zařízení, ve kterém byl LP použit. Ze Zákona o léčivu následně vyplývá povinnost použití neregistrovaného LP nahlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) pomocí elektronického formuláře na webových stránkách SÚKL (5, 7). Součástí hlášení je především identifikace použitého LP (název, obsah, velikost a síla balení, léková forma, výrobce apod.), identifikace zdravotnického zařízení a důvod podání LP. Doporučená, ale nikoliv povinná, je identifikace pacienta (5, 8). V rámci mimořádného dovozu lékárna na základě lékařského předpisu objedná LP, který je dodáván v originálním balení tak, jak je registrován v konkrétní zemi, tj. bez průvodních dokumentů přeložených do českého jazyka (např. SPC Souhrn údajů o přípravku, PIL příbalový leták). Doba dodání takového LP se pohybuje většinou v řádu týdnů. Legislativa neukládá pokyny pro zvláštní označení neregistrovaných LP dodaných v rámci mimořádného dovozu. Je tedy na lékaři, potažmo lékárníkovi, aby v rámci minimalizace lékového pochybení zajistili bezpečná opatření při uchovávání a skladování LP a při podání, respektive výdeji poskytli pacientovi/zákonnému zástupci relevantní informace týkající se správného užití, uložení nebo likvidace. V lékárnách jsou neregistrované LP obvykle uchovávány zvlášť, zřetelně oddělené od ostatních registrovaných LP. Pro doplnění problematiky je třeba zmínit i použití neregistrovaného LP pro moderní terapii, které se týká somatobuněčné terapie a přípravků tkáňového inženýrství. U tohoto postupu je třeba splnit všechny výše uvedené podmínky včetně vyznačení neregistrovaný léčivý přípravek na lékařském předpisu, hlášení na SÚKL a informování pacienta/zákonného zástupce. Označení přípravku musí korelovat s pokyny klinického hodnocení a přípravek je dodáván přímo lékaři, který jej použije ve zdravotnickém zařízení. K tomuto způsobu použití neregistrovaného LP se zpravidla přistupuje až tehdy, vyčerpal-li pacient všechny terapeutické alternativy. Důvodem je zejména to, že účinnost LP lze jen předpokládat na základě preklinických dat či prvních fázích klinického hodnocení a není doložena bezpečnost. Za kvalitu přípravku plně zodpovídá výrobce (5, 7). V neposlední řadě je zde otázka hrazení neregistrovaného LP, které taktéž není legislativně ošetřeno. Zpravidla je platba LP řešena individuálně, tj. zda bude LP hrazen plně pacientem, zdravotnickým zařízením, ze zdravotního pojištění (na základě žádosti u revizního lékaře) apod. Přípravek pro moderní terapii by měl výrobce vzhledem k neprokázané účinnosti a nedoložené bezpečnosti poskytnout zdarma (5, 7). Aktuálně se lze setkat s relativně velkým množstvím individuálně (mimořádně) dovážených LP pro dospělou i dětskou populaci. Podle informací SÚKL je v ČR registrováno zhruba variant LP (tj. LP s vlastním kódem SÚKL) Tab. 2. Příklady neregistrovaných LP používaných v pediatrii dodávaných prostřednictvím mimořádného dovozu (k září 2016) Nedostupnost Léčivá látka Název neregistrovaného léčivého přípravku Hlavní indikace Důvod použití neregistrovaného LP LL diazoxid Proglicem cps mg hyperinzulinemie, LP s touto LL nebyl nikdy registrován. hypoglykemie LL tetracosactid Synacthen inj 10 1 ml/0,25 mg diagnostické použití LP nebyl nikdy registrován. testování funkce kůry nadledvin (produkce kortikoidů) Síla (resp. LL) 6-merkaptopurin Mercaptopurin Medice tbl mg cytostatikum Nikdy nebyla registrována nižší síla než 50 mg; registrována, ale na trhu v ČR neobchodována perorální suspenze. Síla lomustin Ceenu Lomustine cps mg cytostatikum Nikdy nebyla registrována síla 10 mg. LF flukonazol Diflucan sirup 5 ml/ml antimykotikum Ukončení registrace Mycomax sirup. LF ethosuximid Suxilep gtt 50 g/10 ml antiepileptikum Nikdy nebyla registrována tekutá LF. LF etoposid Lastet cps mg cytostatikum Ukončení registrace LP obsahujících perorální etoposid. LF léková forma; LL léčivá látka; LP léčivý přípravek / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 23

24 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití neregistrovaných léčiv na PříkladecH v Pediatrii a z toho přes LP je aktivně obchodováno (1). Poslední rozsáhlejší zveřejněný záznam SÚKL uvádí, že ve 2. čtvrtletí roku 2014 bylo distributory nahlášeno celkem kusů balení neregistrovaných LP v prodejní ceně přibližně 59,924 mil. Kč (9). Jiná čísla ukazují, že v roce 2014 se použilo měsíčně v průměru 61 neregistrovaných LP, v roce 2015 to bylo 69 neregistrovaných LP měsíčně a do září roku 2016 vzrostl měsíční průměr již na 92 použitých neregistrovaných LP (10). Tabulka 2 demonstruje několik aktuálních příkladů mimořádných dovozů pro dětské pacienty rozdělených podle nedostupnosti léčivé látky, síly a lékové formy LP. Specifický léčebný program Jak již bylo v úvodu zmíněno, předchozí publikace věnovaná problematice intramuskulárního benzathin penicilinu G vznikla z důvodu problémové dostupnosti LP s anestetickou složkou zmírňující bolestivost a dyskomfort. Rok 2016 přinesl zrušení dodávek (a výroby) LP Pendepon Compositum inj. Alternativou byla aplikace LP Retarpen inj. v rámci tzv. specifického léčebného programu (SLP). Paradoxně však bylo nutné přistoupit i k mimořádnému dovozu depotního benzathin penicilinu G, neboť smluvní dodávky SLP Retarpenu při nedostupnosti registrovaného Pendepon Compositum inj. nestačily a k tomu bylo potřeba SLP obnovit z důvodu skončení jeho platnosti. SLP vychází z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR a umožňuje zajistit potřebnou terapii, prevenci nebo diagnostiku stavů pro vymezenou skupinu pacientů, zejména tam, kde se předpokládá ohrožení člověka na zdraví, nízká spotřeba daného LP s malým zájmem výrobce daný LP registrovat a nejedná se o banální onemocnění nebo stavy, u kterých je navíc dostupná terapeutická alternativa. Podle Zákona o léčivu se SLP týká především předpokládaného nebo potvrzeného šíření původců onemocnění, toxinů, chemických látek, radiační nehody nebo havárie, které by mohly vést k závažnému ohrožení veřejného zdraví. Často se sem řadí i antidota (5). V rámci uskutečnění SLP umožní MZ na základě odborného stanoviska SÚKL po určitou dobu dodávat na trh a používat v ČR neregistrovaný LP, případně používat registrovaný LP mimo rozsah rozhodnutí o registraci. Seznam SLP včetně účelu a doby trvání programu, pracovišť, kde se smí LP používat, či počet nasmlouvaných balení zveřejňuje jak MZ ve věstníku, tak SÚKL v databázi léků, a přípravek získává vlastní identifikační kód SÚKL (11, 12). Použití LP v rámci SLP není povinné hlásit a zodpovědnost za použití nenese lékař, respektive zdravotnické zařízení, jako je tomu u mimořádného dovozu, ale řídí se stejnými principy jako u registrovaných LP. Za kvalitu LP nese odpovědnost výrobce. Označování a hrazení LP při SLP pak vyplývá z rozhodnutí MZ. Příslušný LP je na obalu označen přípravek používaný v rámci specifického léčebného programu (5, 7, 12, 13). Stav registrace je u těchto LP v databázi SÚKL označen písmenem F (12). LP používané v rámci SLP nejsou často běžně dostupné a jejich použití je vázáno pouze na určená pracoviště, jejichž lékárna pak zajišťuje objednávání. V první polovině roku 2016 bylo dle hlášení SÚKL v rámci SLP dodáno do sítě zdravotnických zařízení 77 variant LP v celkovém objemu balení (14). Podle databáze SÚKL je nyní (říjen 2016) evidováno 98 variant LP, z toho 42 obchodovaných včetně 10 LP s částečnou nebo plnou úhradou ze zdravotního pojištění (12). Tabulka 3 uvádí příklady SLP pro pediatrickou populaci. Off-label Poslední možností je použití sice registrovaného LP, ale způsobem, který není v souladu se SPC. Kategorie off-label obecně zahrnuje podání LP v neschválené indikaci nebo dávce, podání mimo vymezené věkové kategorie nebo přes uvedenou kontraindikaci, podání jiným způsobem nebo odlišnou cestou apod. (5, 15). Opět se lze odkázat na příklad depotního benzathin penicilinu G, který byl v rámci minimalizace bolestivosti a dyskomfortu smíchán s lokálním anestetikem ad hoc před aplikací pacientovi, což nebylo uvedeno v SPC, ale bylo podloženo publikovanými vědeckými důkazy (4). Tento postup zahrnoval i dětské pacienty a právě v této věkové kategorii se lze setkat s podáním léčiv off-label velmi často. Je známo, že větší výskyt je v neonatologii než v pediatrii a převažuje u hospitalizovaných pacientů oproti ambulantní péči (16). To je patrné i na výsledcích dvou jediných doposud publikovaných studií ze Slovenska a ČR. V případě slovenské práce byla u hospitalizovaných novorozenců evidována jako off-label téměř polovina všech podaných předepsaných léčiv (17). Česká studie se týkala ambulantních dětských pacientů, přičemž jako off-label bylo podáno pouze kolem 10 % léčiv (nebyla analyzována magistraliter příprava) (18). V reálné klinické praxi však lze předpokládat výrazně vyšší procento preskripce léčiv, které nejsou schváleny pro použití u dětí či chybí dávkování pro konkrétní věkovou kategorii, neboť u obou prací se jednalo pou- Tab. 3. Specifické léčebné programy v pediatrii (k září 2016) Nedostupnost Léčivá látka Název neregistrovaného léčivého přípravku Hlavní indikace LL vitamin A Vitamin A forte Biopharm cps hypovitaminóza A ku LL cyklopentolat Cyclogyl gtt oph 1% vyvolání mydriázy a cykloplegie pro diagnostické účely LL benzathin Retarpen inj 2,4 MU penicilinové antibiotikum v depotní benzylpenicilin formě Důvod použití neregistrovaného LP Ukončení výroby Vitamin A Slovakofarma cps. LP s touto LL nebyl nikdy registrován. Nedostupnost LP Pendepon Compositum inj 1,5 MU. LL (LF) 6-merkaptopurin Puri-Nethol tbl mg cytostatikum, imunosupresivum Ukončení registrace; registrovaný, ale na trhu ČR neobchodovaný LP. LF baklofen Baclofen Meduna intrathecal centrální myorelaxans/spasticita Nikdy nebyla registrace (dříve používán Lioresal intrathecal jako mimořádný dovoz). LF ibuprofen Pedea inj 5 mg/ml léčba otevřené tepenné dučeje LP v této LF nebyl nikdy registrován. u nedonošených novorozenců LF cyklofosfamid Endoxan tbl mg cytostatikum, imunosupresivum Ukončení registrace LP obsahujících perorální cyklofosfamid. LF léková forma; LL léčivá látka; LP léčivý přípravek 24 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

25 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití neregistrovaných léčiv na PříkladecH v Pediatrii ze o půlroční průřezové šetření ve vybraných zdravotnických zařízení. Jedním z důvodů širokého rozsahu off-label použití v pediatrii je nedostatečná harmonizace mezi důkazy v publikované literatuře, které jsou ověřené klinickou praxí, a schváleným rozhodnutím o registraci (15, 16). Nejčastější typ off-label preskripce u dětí se týká oblasti dávkování. Úprava dávkování dělením či drcením tablet nebo otevíráním tobolek může být pro vybrané pacienty nezbytná i u těch LP, které mají schválenou pediatrickou indikaci (16). Je však třeba zdůraznit, že off-label není nutně synonymem pro nesprávné nakládání s LP a zejména v pediatrii je často nevyhnutelné. Na druhou stranu je nutné vzít v potaz pravděpodobně vyšší riziko výskytu nežádoucích účinků při používání neregistrovaných LP nebo off-label způsobem, které je však zpravidla doprovázeno nedostatečným hlášením na regulační lékové autority, a tím může být méně známé (19). Stejně jako u mimořádného dovozu nese i u off-label použití plnou zodpovědnost poskytovatel zdravotních služeb a pacient/zákonný zástupce musí být o daném léčebném postupu řádně informován a souhlasit s ním. Hlášení na SÚKL není povinné a označení LP se řídí rozhodnutím o registraci, tzn., že v tomto směru není dáno žádné zvláštní opatření (5, 7). Off-label na příkladech Off-label použití v pediatrii lze demonstrovat na příkladu běžných léčiv, a to antipyretik a analgetik paracetamolu a metamizolu. Možnost podání paracetamolu per os či per rectum je v odborné pediatrické literatuře doložena i pro nezralé novorozence od 28. týdne korigovaného gestačního stáří, respektive intravenózně od 32. týdne korigovaného věku (20), přitom například SPC paracetamolu čípky uvádí jako kontraindikaci podání dětem s tělesnou hmotností menší než 7 kg. Perorální lékové formy paracetamolu je doporučeno podávat dětem až od 3 měsíců věku. Intravenózní podání paracetamolu se dle SPC novorozencům nedoporučuje vůbec (21). Off-label použití se vyskytuje i u metamizolu ve formě intravenózní infuze. SPC Novalginu inj upozorňuje, že kojencům od 3 do 11 měsíců (o hmotnosti 5 8 kg) lze LP podat výlučně intramuskulárně (21). V praxi je však intramuskulární podání u dětí nevýhodné z důvodů bolestivosti, proto je tento LP často podáván off-label kojencům do 1 roku jako nitrožilní infuze na 15 minut v jednotlivé dávce 15 mg/kg naředěné do 10 ml fyziologického roztoku (22). Demonstrovat vícenásobné off-label použití lze také na kazuistice dvouletého dítěte (váha 12 kg), které bylo hospitalizováno na specializovaném pracovišti jednotky intenzivní péče s nálezem pleuropneumonie. Z důvodů rozsáhlého nálezu byly jako off-label indikovány kortikosteroidy a k nim z důvodů gastroprotekce přidány inhibitory protonové pumpy, konkrétně omeprazol. Perorální příjem nebyl u pacienta možný a pro intravenózní podání omeprazolu není v SPC pro pediatrickou populaci schválená indikace (21). Proto bylo zvoleno enterální podání magistraliter připraveného roztoku omeprazolu v dávce 10 mg nazogastrickou sondou, přičemž i tento postup lze klasifikovat jako off-label. Dále bylo pacientovi kvůli zavedení hrudního drénu nutné podat vedle paracetamolu a/nebo metamizolu další analgezii. Na některých pracovištích je běžné kontinuální podání opioidů jako například tramadol nebo nalbufin, což je však také off-label, neboť to není uvedeno v SPC pro dospělou ani pediatrickou populaci (21). Pro zmírnění dyskomfortu pacienta je možné eventuálně přidat i mírnou sedaci, k čemuž lze pro smíšené analgeticko-sedativní účinky využít klonidin v kontinuální infuzi. V případě parenterálního podání LP s obsahem klonidinu je tak nutné přistoupit současně ke kombinaci off-label použití a mimořádného dovozu. V rámci léčby pleuropneumonie je často intrapleurálně aplikováno fibrinolytikum jako například altepláza. Použití alteplázy je v pediatrické populaci taktéž off-label, neboť i přes přijatelný bezpečnostní profil není dostupná evidence podporující tento přístup dostatečně silná, a to ani u dospělých pacientů (23, 24). Závěr Článek shrnuje legislativní a praktické aspekty používání neregistrovaných léčiv v obecné populaci, kdy tato potřeba neustále roste zejména z důvodů přerušení dodávek daných LP do ČR. Příklady takového použití v pediatrii demonstrují tabulky 1 a 2. V dětské a dospívající populaci přispívá k problematice nedostupnosti LP náročnost provádění klinických studií (např. nízký počet hodnocených subjektů, získávání informovaných souhlasů apod.). Předpokládá se, že až 70 % léčiv v pediatrii je používáno způsobem unlicensed nebo off-label s převahou u nižších věkových kategorií, neboť často není k dispozici jiná terapeutická alternativa (25). Základním pravidlem je však vždy zhodnotit přínos a rizika léčebného postupu a o použití neregistrovaného léčiva nebo registrovaného LP neregistrovaným způsobem informovat pacienta/zákonného zástupce. Použití neregistrovaných léčiv vyžaduje i zvýšené nároky na zacházení s těmito LP tak, aby se minimalizovalo riziko lékového pochybení. Vedle edukace pacienta je nezbytné jak v lékárně, tak na lůžkovém oddělení nastavit a akceptovat pravidla pro správné uchovávání, přenos a likvidaci LP. V rámci zvyšování bezpečnosti farmakoterapie je pak z pozice zdravotnického pracovníka nezbytné, a z pozice pacienta doporučené, hlásit na oddělení farmakovigilance SÚKL podezření především na závažné a neočekávané nežádoucí účinky LP (26). Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. LITERATURA 1. Nedostupnost léčiv v ČR. [on line]. SÚKL, c2016 [cit ]. Dostupný z www: 2. Langerová P, Vrtal J, Fürstová J. Výskyt off-label a unlicensed preskripce u dětí. Klin Farmakol Farm. 2012; 26(4): Turner S, Longworth A, Nunn AJ, Choonara I. Unlicensed and off label drug use in paediatric wards: prospective study. BMJ. 1998; 316(7128): Ládová K, Thomson P, Halačová M, Jirák P. Možnosti ovlivnění bolestivosti při podávání intramuskulárního benzathin penicilinu G. Pediatr. Praxi. 2016; 17(4): Zákon MZ ČR č. 378/2007 Sb., o léčivech [on line]. c2016 [cit ]. Dostupný z www: app/zakony/zakonpar.jsp?idbiblio=65289&nr=378~2f2007&rpp=15#local-content. 6. Vyhláška o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů 54/2008 Sb. [on line]. c2016 [cit ]. Dostupný z www: app/zakony/zakonpar.jsp?idbiblio=66711&nr=54~2f2008&rpp=15#local-content. Další literatura u autorky a na / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 25

26 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY umělá mléčná kojenecká výživa současná doporučení Umělá mléčná kojenecká výživa současná doporučení MUDr. Eva Karásková Dětská klinika FN Olomouc Kojení je nejvhodnější formou výživy kojence. V případě, že kojení není možné, je nutné podat umělou mléčnou formuli. Článek podává přehled jednotlivých typů přípravků dostupných u nás, jak pro zdravé děti, tak pro děti s gastroezofageálním refluxem, s alergií na bílkovinu kravského mléka nebo pro nezralé, neprospívající novorozence a kojence. Klíčová slova: umělá kojenecká výživa, alergie na bílkovinu kravského mléka, gastroezofageální reflux, neprospívání. Infant formulas current recommendations Breastfeeding is an optimal infant nutrition. In case, when the breast-feeding is impossible, it is necessary to use the infant formulas. The article gives an overview of the formulas available in Czech Republic, as for healthy children as for children with gastroesophageal reflux, Cow s-milk Protein Allergy or for immature newborns and infants with failure to thrive. Key words: infant formula, Cow s-milk Protein Allergy, gastroesophageal reflux, failure to thrive. Kojení je nejvhodnější formou výživy kojence a má oproti umělým mléčným formulím mnoho výhod. Po narození dítěte jsou matky ze strany pediatrů maximálně podporovány v zahájení a následném udržení kojení. V případě, že se kojení optimálně nedaří, lze podávat dítěti odstříkané mateřské mléko, které může být eventuelně fortifikováno. Pokud není úspěšná ani tato varianta, pak je indikována umělá mléčná formule. Přehled umělé kojenecké výživy byl uveřejněn již v roce 2009 (1). V roce 2014 byla publikována aktuální Doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat (2), z nichž vychází níže uvedený text. Standardní mléčné formule jsou určeny pro zdravé děti (tabulka 1). Obsah jednotlivých živin vychází ze studia složení mateřského mléka. Doporučený obsah energie ve formulích je kcal/100 ml a bílkovin 1,8 2,0 g/100 kcal (3). Rozdělujeme je na počáteční a pokračovací. Počáteční mléko obsahuje adaptovanou mléčnou bílkovinu a neobsahuje sacharózu. Může být podáváno kojenci od narození. Obvykle se označuje Tab. 1. Příklady mléčných formulí pro zdravého kojence Počáteční standardní kojenecké formule: Nestlé BEBA Optipro 1, Nestlé BEBA Optipro Comfort 1, Sunar Premium 1, Sunar Complex 1, Nutrilon 1 Profutura, Nutrilon 1 Pronutra, Hipp 1 Bio Combiotik, Hami počáteční mléko, Humana 1 Pokračovací standardní kojenecké formule: Sunar Premium 2, Sunar Complex 2, Sunar Standard 2, Nutrilon 2 Profutura, Nutrilon 2 Pronutra, Hipp 2 Bio Combiotik, Hami kojenecké mléko, Humana 2, Nestlé BEBA Optipro 2, Nestlé BEBA Optipro Comfort 2 Tab. 2. Příklady jednorázových mléčných formulí v tekutém stavu, připravených k okamžitému použití Indikace, komentář Nutrilon 1 Profutura RTF (70 ml) pro fyziologické novorozence Nestlé BEBA Pro Pre pro fyziologické novorozence Nutrilon 1 hypoalergenní (90 ml) obsahuje extenzivně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinu Nestlé BEBA HA Pre (90 ml) obsahuje částečně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinu Tab. 3. Příklady standardních formulí s parciální hydrolýzou bílkovin a se sníženým obsahem laktózy Nutrilon 1 COLICS, Nutrilon Omneo Comfort 1, Nutrilon Omneo Comfort 2, Nestlé BEBA Sensitive, Nestlé BEBA AC, Hipp Comfort, Humana Anticolic číslem 1. Pokračovací mléko mohou dostávat děti od 4 6 měsíců věku. Může obsahovat sacharózu a bílkovina může být neadaptovaná. Většinou je označováno číslem 2. K dispozici jsou také jednorázové mléčné formule v tekutém stavu, připravené k okamžitému použití (tabulka 2). Kojenecké mléčné formule jsou obohacovány prebiotiky a probiotiky. Komise pro výživu ESPGHAN ale prozatím nedoporučuje rutinní suplementaci formulí pro nedostatek studií, které by prokázaly prospěšnost tohoto postupu (4, 5). Mezi standardní mléčné formule jsou řazeny i parciálně hydrolyzované preparáty se sníženým obsahem laktózy (tabulka 3). KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Eva Karásková, Eva.Karaskova@fnol.cz Dětská klinika FN Olomouc I. P. Pavlova 6, Olomouc Převzato a upraveno z: Prakt. lékáren. 2016; 12(5): PEDIATRIE PRO PRAXI

27 *

28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY umělá mléčná kojenecká výživa současná doporučení Přípravky pro nedonošené děti (tabulka 4) se zvýšeným množstvím bílkovin a energie jsou podávány nedonošeným novorozencům, pokud nemohou být kojeni nebo krmeni odstříkaným mateřským mlékem s případnou fortifikací. Počáteční formule pro nedonošené novorozence lze předepsat dětem ihned po narození. Tzv. post-discharge formule pak podáváme dětem po propuštění z porodnice. K dispozici jsou i formule v tekuté formě k okamžitému použití: Nutrilon 0 Nenatal (70 ml), Nestlé PreBeba 1 (90 ml), Nestlé PreBeba 2 discharge (90 ml). Fortifikátory mateřského mléka (tabulka 5) jsou preparáty v práškové podobě, kterými lze obohatit mateřské mléko zejména u nedonošených novorozenců. Antirefluxní mléčné formule (tabulka 6) jsou indikovány u dětí s ublinkáváním, které je spojeno s neoptimálním prospíváním. Jde o formule zahuštěné karubinem nebo škrobem. Ačkoliv jejich příznivý vliv na gastroezofageální reflux nebyl spolehlivě prokázán, uvádí se, že snižují četnost regurgitací (2). Obsah energie v antirefluxních formulích je stejný jako ve formulích standardních (66 68 kcal/100 ml). U kojených dětí s akcentovaným gastroezofageálním refluxem je k dispozici instantní přípravek NUTRILON obsahující karubin, který je určen k zahuštění mateřského mléka. Lze ho podávat dětem od narození. Formule ze sóji (přirozeně bez laktózy) jsou podávány jako náhrada preparátů na bázi kravského mléka u dětí, u kterých je kravské mléko kontraindikováno, tj. u pacientů s galaktosémií. Případně lze tento preparát podat dítěti z rodiny, která se stravuje vegetariánskou nebo veganskou výživou (2). Preparáty obsahují standardní množství energie a lze je podat od narození. Mezi tyto formule se řadí například Nutrilon 1 Soya nebo Humana SL. Formule bez laktózy nebo se sníženým obsahem laktózy (tabulka 7) se využívají většinou přechodně při protrahovaném průjmovém onemocnění, kdy vzniká přechodný deficit laktázy v tenkém střevu. Speciální přípravky při alergii na bílkovinu kravského mléka (ABKM) Nejčastější potravinovou alergií u kojenců je ABKM (6). Mezi projevy ABKM v kojeneckém věku patří zejména gastrointestinální potíže (řídké stolice s příměsí vláken krve a hlenu, zvracení, Tab. 4. Příklady formulí pro nedonošené děti Energie (kcal/100 ml) Věk Komentář Nutrilon Nenatal 0 80 do g hmotnosti bílkoviny 2,6 g/100 ml 20 % MCT tuky Nutrilon Nenatal 1 (postdischarge) Nestlé PreBeba 1 (jen tekutá varianta) 75 nad g do 4 5 kg Nestlé PreBeba 2 discharge 73 nad g do 4 5 kg bílkoviny 2 g/100 ml 20 % MCT tuky 80 do g bílkoviny 2,9 g/100 ml 40 % MCT tuky Tab. 5. Příklady fortifikátorů mateřského mléka Věk Energie Komentář Nestlé BEBA FM 85 Nutrilon Breast Milk Fortifier Nutrilon protein suplement bílkoviny 2 g/100 ml od narození 4,35 kcal/1 g 100% syrovátková, částečně hydrolyzovaná bílkovina, sacharidy, tuky vč. MCT, vitaminy, minerály a stopové prvky od narození od narození, pro děti s porodní hmotností pod g, kde zvýšená potřeba bílkovin není pokrytá fortifikovaným MM 8 kcal/1 sáček (2,2 g) individuální dávkování, 1 g prášku = 0,8 g bílkovin směs extenzivně hydrolyzované mléčné bílkoviny, sacharidů, vitaminů, minerálů a stopových prvků, bez přídavku tuku extenzivně hydrolyzovaná bílkovina Tab. 6. Příklady antirefluxních formulí Věk Zahuštění, komentář Nutrilon 1 AR od narození karubin Nutrilon 2 AR od uk. 6. měsíce karubin Nestlé BEBA AR 1 od narození škrob, parciální hydrolýza bílkovin Nestlé BEBA AR 2 od uk. 6. měsíce škrob, parciální hydrolýza bílkovin Hipp AR Bio od narození karubin Humana AR od narození karubin Tab. 7. Příklady preparátů bez laktózy nebo s nízkým obsahem laktózy Věk Energie (kcal/100 ml) Komentář Nestlé Beba AL 110 od narození 67 bez laktózy Nutrilon low lactose od narození 66 laktóza < 0,006 g/100 ml Alfaré od narození 72 laktóza < 0,01 g/100 ml, extenzivně hydrolyzovaná bílkovina Tab. 8. Příklady extenzivně hydrolyzovaných preparátů Věková kategorie Komentář Nutrilon 1 Allergy Care od narození Nutrilon 2 Allergy Care od ukonč. 6. měsíce Althéra od narození 80 % ehf, 20 % aminokyselin Nutrilon 1 Allergy Digestive Care od narození obsahuje i MCT tuky Alfaré od narození obsahuje i MCT tuky břišní koliky apod.) a atopický ekzém. Tyto klinické potíže ale mohou mít také jinou příčinu. Především je nutné vyloučit infekci. Diagnózu ABKM pak stanovíme pozitivním eliminačně-expoziční testem: tj. odezněním příznaků po vysazení mléčné formule ze stravy a návratem potíží po jejím zpětném nasazení. V případě těžkých projevů ABKM patří diagnostika a léčba do rukou zkušeného dětského alergologa nebo gastroenterologa. Formule s extenzivně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou (ehf) používáme při prokázané středně těžké ABKM. Formule obsahují kcal/100 ml (tabulka 8). Aminokyselinové formule (AAF) jsou dietní potraviny pro zvláštní lékařské účely (tabulka 9). Jejich podání indikuje dětský gastroenterolog nebo alergolog. Jsou podávány pacientům s těžkou formou ABKM nebo při ABKM s nedostatečnou terapeutickou odpovědí na formuli s extenzivně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou. Dále jsou AAF indikovány u některých multiproteinových alergií, při syndromu krátkého střeva a u malabsorpce při přechodu 28 PEDIATRIE PRO PRAXI

29 NEOCATE JUNIOR: HYPOALERGENNÍ VÝŽIVA PŘIZPŮSOBENÁ DĚTEM OD 1 ROKU S POTRAVINOVÝMI ALERGIEMI Podporuje správný růst a vývoj 1,2 Snižuje riziko nedostatečného příjmu vápníku, vitaminu D a železa hrozícího při eliminační dietě. 1,2 Skvělá chuť umožňující příjem většího objemu výživy a lepší compliance. 3,4 Reference: 1. Meyer R, De Koker C, Dziubak R, et. al. Dietary elimination of children with food protein induced gastrointestinal allergy micronutrient adequacy with and without a hypoallergenic formula? Clin Transl Allergy. 2014; 4: Meyer R, De Koker C, Dziubak R, et. al. A practical approach to vitamin and mineral supplementation in food allergic children. Clin Transl Allergy. 2015; 5: Meyer R, Venter C, Fox AT, et al. Practical dietary management of protein energy malnutrition in young children with cow s milk protein allergy. Pediatric Allergy Immunology. 2012: 23: Clinical study of the tolerance, compliance and acceptability of Neocate Junior [Internet] [updated ] Retrieved from: [ ] Materiál je určen pro odbornou veřejnost. Kojení je nejpřirozenějším způsobem výživy kojenců. Neocate je potravina pro zvláštní výživu potravina pro zvláštní lékařské účely. Výrobek je určen k dietnímu postupu při alergii na bílkovinu kravského mléka, vícenásobné intoleranci bílkovin v potravinách či jiných indikacích vyžadujících elementární stravu. ALL17PHAPAED35CZ Nutricia a.s. Na Hřebenech II 1718/ Praha 4 Infolinka:

30 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY umělá mléčná kojenecká výživa současná doporučení Tab. 9. Příklady aminokyselinových formulí Věková kategorie Energie (kcal/100 ml) Komentář Neocate infant 0 12 měsíců 67 bez laktózy Neocate junior 1 10 let 100 bez laktózy Alfamino od narození 70 bez laktózy Tab. 10. Příklady formulí s částečně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou Nutrilon HA 1, Hipp HA 1 Combiotik, Nestlé Beba HA 1, Sunar premium HA 1+, Humana HA 1 Tab. 11. Příklady dostupných preparátů při poruše vstřebávání živin Věková kategorie Komentář Nutrilon 1 Allergy Digestive Care od narození laktóza pod 1 g/100 g Alfaré od narození laktóza pod 0,05 g/100 g z parenterální na enterální výživu. Praktický lékař pro děti a dorost může předepsat 8 balení AAF, a provést tak eliminační test bez bílkoviny kravského mléka ke stanovení nebo vyloučení ABKM. V případě potvrzení diagnózy pak dále AAF předepisuje dětský alergolog nebo gastroenterolog. U dítěte s ABKM, která byla stanovena v raném kojeneckém věku a dobře reagovala na podanou terapii (ehf nebo AAF), se přibližně za 6 měsíců provádí expoziční test s BKM. Výjimku tvoří pacienti s anamnézou celkové nebo závažné alergické reakce na BKM v anamnéze. V těchto případech je před event. expozičním testem nutná konzultace s alergologem. Pokud dítě při expozičním testu reaguje recidivou potíží, pak je léčebná formule vrácena zpět do diety, dítě má nadále bezmléčnou stravu a další eventuální expozice BKM je provedena v delším odstupu, podle klinického stavu a labo ratorních nálezů. Formule s částečně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou (phf) nelze použít k léčbě ABKM. Tyto preparáty je možné podat v prevenci vzniku ABKM u dětí do 4 6 měsíců věku, které jsou v riziku vzniku ABKM, tedy mají pozitivní rodinnou anamnézu alergie a nemohou být kojeny (tabulka 10). V pozdějším kojeneckém období (po měsíci věku) nebyl efekt phf doložen (2). Z těchto důvodů v článku pokračovací HA formule nejsou uvedeny. Formule při poruchách vstřebávání živin a při ABKM obsahují extenzivně hydrolyzovanou bílkovinu a MCT tuky (tabulka 11). Resorpce těchto složek výživy je tím usnadněna. Formule obsahují kcal/100 ml. Umělá mléčná výživa pro neprospívající kojence není běžně řazena mezi kojenecké formule, ale mezi dietní potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jde o prostředek enterální výživy určený dětem od narození do 12 měsíců věku nebo do hmotnosti 8 kilogramů, které neprospívají na běžné mléčné formuli se standardním obsahem energie. U nás je dostupný preparát INFATRINI. Oproti běžné mléčné kojenecké formuli obsahuje více bílkovin, tuků i sacharidů a více energie (100 kcal/100 ml). Formule je v tekuté formě a obsahuje laktózu. Bílkovina je nehydrolyzovaná. Neadaptované kravské, kozí mléko nebo mléko jiných savců není pro kojence vhodné. Shrnutí V současné době jsou u nás dobře dostupné přípravky umělé kojenecké výživy jak pro zdravé, tak pro nemocné děti. Pro věkovou kategorii kojenců (tj. dětí do 1 roku věku) chybí na našem trhu hyperkalorický, extenzivně hydrolyzovaný preparát. Většina umělých formulí pro nemocné děti je z velké části hrazena z prostředků zdravotního pojištění. LITERATURA 1. Frühauf P. Umělá mléčná kojenecká výživa, Prakt. lekaren. 2009; 5(2): Bělohlávková, et al. Doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Čes-slov Pediat 2014; 69(Suppl 1): Koletzko B, et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41(5): Frühauf P. Úpravy a přídavky do kojeneckých formulí upgrade článku z Pediatrie pro praxi 2005;6, Pediatr. Praxi. 2016; 17(2): Braegger C, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 52(2): Koletzko S, et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55(2): KNIŽNÍ NOVINKA jan Hugo, martin vokurka, markéta fidlerová SLOVNÍK LÉKAŘSKÝCH ZKRATEK Zkratky jsou typickým rysem moderní medicíny, a platí to pro lékařskou dokumentaci, odbornou literaturu, prezentace na lékařských kongresech či klinické studie. Většina lékařů ovládá zkratky užívané na vlastním pracovišti, ale s postupující diverzifikací podoborů již zdaleka ne všechny zkratky v rámci své specializace; texty z jiných pracovišť či z jiných oborů tak vyžadují stálé dohledávání zkratek, přičemž vyhledat zkratku na internetu bývá obtížné stejná zkratka bývá kromě medicíny užívána i v desítkách dalších kontextů. Slovník lékařských zkratek je výsledkem mnohaleté práce, během níž byly zpracovány stovky dokumentů, titulů lékařských časopisů a prezentací. Slovník tak umožňuje vyhledání naprosté většiny běžných i méně běžných zkratek s vysokou efektivitou. Maxdorf 2016, 303 str., ISBN: , Cena: 595 Kč, Formát: mm, pevná vazba Maxdorf, s. r. o., Na Šejdru 247/6a, Praha 4, tel.: , fax: , info@maxdorf.cz 30 PEDIATRIE PRO PRAXI

31 NOVÉ INFATRINI PEPTISORB PŘIPRAVENÉ SPECIÁLNĚ PRO KOJENCE S PORUCHAMI TOLERANCE VÝŽIVY Infatrini Peptisorb s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou pro kojence od narození do 12 měsíců nebo do 8 kg s poruchami tolerance výživy a pro dohnání růstu. 1 Vysoký obsah energie v malém objemu (100 kcal na 100 ml) pro pokrytí nutričních potřeb i při omezeném příjmu tekutin. 200 kcal na 200 ml AA/ DHA Bílkovina 5,2 g 100% extenzivně hydrolyzovaná syrovátková bílkovina pro optimální absorpci. 2-4 Nutričně kompletní s optimálním poměrem tuků pro kojence s poruchami tolerance výživy (50 % MCT* a 50 % LCT**). 5,6 0 g Vláknina *Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem. **Triglyceridy s dlouhým řetězcem. Reference: 1. Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Protein and amino acid requirements in human nutrition. WHO technical report series; no 935. Geneva, Switzerland. WHO Press, Fried MD, Khoshoo V, Secker DJ, et al. Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula. J Pediatr. 1992;120: Brun AC, Stordal K, Johannesdottir GB, et al. The effect of protein composition in liquid meals on gastric emptying rate in children with cerebral palsy. Clin Nutr Feb;31(1): Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr.1990;44 : Bentley D, et al. Paediatric Gastroenterology and Clinical Nutrition. 2002, London, UK: Remedica Publishing. 6. Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, et al. Irreversible intestinal failure. JPGN. 2004;38: Kojení je nejpřirozenějším způsobem výživy kojenců. Materiál je určen pro odbornou veřejnost. Infatrini Peptisorb je potravina pro zvláštní výživu potravina pro zvláštní lékařské účely. Infatrini Peptisorb je energeticky bohatá, nutričně kompletní tekutá výživa s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou. Určeno k dietnímu postupu při podvýživě související s nemocí a poruchami růstu u kojenců od narození do 12 měsíců věku nebo vážících do 8 kg s poruchami růstu, zvýšenou potřebou energie a/nebo omezeným příjmem tekutin a s poruchami tolerance výživy. Připravená k přímé spotřebě, vhodná pro podávání z lahvičky, sondou nebo k popíjení. Bez lepku. PAED17PHAPAED16CZ

32 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Záněty středního ucha u dětí omyly Při diagnostice a léčbě Záněty středního ucha u dětí omyly při diagnostice a léčbě MUDr. Martin Formánek 1, 2, MUDr. Debora Jančatová 1, MUDr. Karol Zeleník, Ph.D. 1, 2, prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA 1, 2 1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava 2 Katedra kraniofaciálních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Autoři se věnují problematice zánětů středního ucha jako velmi častým onemocněním u dětí. Zvláštní pozornost je věnována akutním a recidivujícím akutním zánětům středního ucha a sekretorickému zánětu středního ucha. Jsou probrány nejčastější příznaky, možnosti léčby a také časté omyly týkající se těchto onemocnění. Klíčová slova: akutní zánět středního ucha, chronická sekretorická mediotitida, děti, léčba. Otitis media in children practice essentials Middle ear inflammation is common diseases in children. The most common symptoms and treatment options for acute otitis media, recurrent acute otitis media and otitis media with effusion are closely discussed. Key words: otitis media acuta, otitis media with efusion, children, treatment. Úvod Záněty středního ucha patří k nejčastějším onemocněním u dětí a jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře, toto platí zvláště u batolat (1). Alespoň jednu epizodu akutního hnisavého středoušního zánětu prodělá % dětí do 1 roku věku, % dětí do 3 let věku a do věku 7 let prodělá 1 epizodu minimálně 60 % dětí (2, 3). Maximum výskytu akutního středoušního zánětu je mezi 6. až 18. měsícem věku. Platí, že v čím ranějším věku se zánět objeví, tím vyšší bývá frekvence recidiv (4). Rizikové faktory Záněty středouší jsou obecně častěji sledovány při protrahovaných infekčních zánětech horních cest dýchacích (HCD), při alergii, adenoidních vegetacích, u syndromových dětí, u dětí s rozštěpy patra a extraezofageálním refluxem. Tyto stavy jsou v současnosti považovány za rizikové faktory (5). Za rizikový faktor je považováno i více sourozenců, předčasný porod, nízká porodní hmotnost, pobyt novorozence na jednotce intenzivní péče, nekojení, nesprávná technika smrkání, pasivní kouření či používání dudlíku. Rozdělení zánětů středního ucha Existuje mnoho typů středoušních zánětů a vyznat se v nich může být obtížné. Nejčastěji je používáno dělení: podle délky příznaků a potíží akutní záněty a chronické (délka potíží delší než 3 měsíce), podle charakteru výpotku nehnisavé a hnisavé, které bývají spojeny s různými středoušními komplikacemi (tabulka 1) (4). V tomto článku bude věnována zvláštní pozornost akutnímu zánětu středního ucha a chronickému tubotympanálnímu kataru neboli sekretorické otitidě. S těmito záněty přichází pediatři ve své praxi do kontaktu nejčastěji. Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta) Jedná se akutní infekční zánět středouší. Nejčastějšími patogeny jsou viry a to zvláště adenoviry, rinoviry, lidský respirační syncyciální virus, viry influenzy a parainfluenzy. Méně často je pak zánět způsoben primárně bakteriemi, jejich přítomnost je většinou až v rámci superin- Tab. 1. Orientační rozdělení středoušních zánětů AKUTNÍ CHRONICKÉ NEHNISAVÉ Catarrhus tubae auditivae acutus Otitis media acuta serosa Catarrhus tubotympanalis chronicus (= otitis media secretorica) Otitis media acuta haemoragica HNISAVÉ Otitis media acuta suppurativa Otitis media chronica suppurativa mesotympanalis epitympanalis mesoepitympanalis KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA pavel.kominek@fno.cz, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava, 17. listopadu 1 790, Ostrava Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

33 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Záněty středního ucha u dětí omyly Při diagnostice a léčbě Tab. 2. Čtyři stadia akutního zánětu středního ucha 1. stadium Stadium tubární okluze Uzavření Eustachovy tuby zánětem, na bubínku se objevuje cévní injekce (obr. 2). 2. stadium Stadium exsudace Ve středouší se začíná tvořit sekret, který může a nemusí vyklenout bubínek, ten již bývá difuzně zarudlý (obr. 3). 3. stadium Stadium supurace Ve středouší je hnis, bubínek je výrazně vyklenutý (obr. 4). 4. stadium Stadium reparace Exsudát ve středouší se resorbuje, pokud byla přítomna perforace bubínku, hojí se jizvou. Obr. 2. Stadium tubární okluze (pravý bubínek) zvýrazněná cévnatost bubínku v horních kvadrantech Tab. 3. Typické příznaky akutního zánětu středního ucha u dětí v závislosti na věku PŘÍZNAKY KOJENCI A BATOLATA katar HCD, febrilie, neklid a pláč, zvracení, průjmy, otorea PŘEDŠKOLNÍ VĚK katar HCD, (febrilie), bolest a zalehnutí ucha, otorea Obr. 1. Fyziologický pravý bubínek Obr. 3. Stadium exsudace (pravý bubínek) bubínek difuzněji zarudlý fekce. V takovém případě je nejčastěji přítomen Streptococcus pneumoniae nebo Haemophilus influanzae (4). Nejobvyklejší cesta šíření infekce do středouší je z dutiny nosní a z nosohltanou přes Eustachovu (sluchovou) trubici, výrazně méně často se tak děje hematogenně nebo ze zvukovodu při necelistvosti bubínku. Existují 4 stadia akutního zánětu středního ucha, kterými plně vyjádřený zánět postupně projde (tabulka 2). V každém stadiu se ovšem může vývoj zastavit a k dalšímu progresu již nemusí dojít. Jednotlivá stadia jsou rozpoznatelná na vzhledu bubínku, pro srovnání uvádíme fyziologicky vypadající bubínek (obr. 1). Symptomy Příznaky mohou být různě vyjádřeny v závislosti na stadiu zánětu a věku dítěte (tabulka 3). K projevům dochází nejčastěji po ulehnutí ve večerních a nočních hodinách. Obtížná je diagnostika zvláště u kojenců (pokud už není přítomen výtok z uší), kde je třeba myslet na akutní zánět středního ucha při přítomnosti typické kombinace symptomů: horečka, neklid a pláč, prudký katar HCD. V tomto bodě je nutné zmínit, že často užívaná bolestivá palpace tragů není přesvědčivým příznakem zánětu a dává stejně pozitivních jako negativních výsledků (4). Nejedná se o příjemný manévr ani pro zdravého dospělého. Léčba Léčba může být místní nebo celková a je závislá na věku pacienta a stadiu, ve kterém se zánět právě nachází. Je třeba ji rozdělit na dvě skupiny, na léčbu počátečního stadia a léčbu pokročilejších stadií. V prvním stadiu bez celkových příznaků je obvykle voleno sledování vývoje stavu. Jsou indikována systémová analgetika, v případě rýmy také nosní dekongestivní spreje/kapky, které zprůchodní Eustachovu tubu. Je možné přidat ušní kapky s protizánětlivým a anestetickým účinkem (např. Otipax, Otobacid ). Sledujeme vývoj onemocnění za několik dní, zda nepřechází do pokročilejšího stadia. Je třeba poznamenat, že mnoho autorů a doporučených postupů toto stadium ani nenazývá pravým akutním středo ušním zánětem, v terapii panuje všeobecná shoda (6 8). Obr. 4. Stadium supurace (pravý bubínek) bubínek vyklenutý, dekonturovaný Na druhou stranu v léčbě již pokročilého stadia (a tedy pravého ) akutního středoušního zánětu existují v současnosti rozdíly. Dříve byla v těchto stadiích jasně indikována paracentéza a dle charakteru sekrece bylo zváženo nasazení systémové antibiotické terapie. V České republice je v současnosti stále takto ORL lékaři léčena pokročilá mediootitida velmi často. V mnoha zemích západní Evropy je ale od tohoto postupu odklon, který má více důvodů. Jedním z důvodů je menší traumatizace dítěte při obdobných výsledcích léčby, dále pak skutečnost, že stále více zánětů je primárně léčeno pediatry (nikoliv / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 33

34 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Záněty středního ucha u dětí omyly Při diagnostice a léčbě Tab. 4. Doporučená systémová antibiotické terapie v terapii akutního zánětu středouší SKUPINA ATB ATB 1. VOLBY Nepotencované aminopeniciliny ATB 2. VOLBY Cefalosporiny 2. generace PŘECITLIVĚLOST NA ATB VOLBY Makrolidy Tab. 5. Chyby a tipy při diagnostice a léčbě akutního zánětu středního ucha palpační citlivost tragu není příznakem zánětu středního ucha, je obvykle příznakem zánětu zevního zvukovodu. Malé děti reagují na palpaci pláčem z důvodu strachu hnisavý akutní zánět se projevuje obvykle horečkou, je-li dítě bez horečky, není rozhodně chybou nasadit pouze analgetika, event. ušní kapky a vyčkat dalšího vývoje aplikace lokální antibiotické terapie nemá v léčbě akutního zánětu při celistvém bubínku opodstatnění v současnosti je preferována konzervativní terapie se sledováním stavu a až při nelepšícím se stavu je indikována systémová antibiotická terapie u dětí do 2 let by měla být nasazena systémová antibiotická terapie u jiného než prvotního stadia ihned antibiotikem volby v léčbě akutního hnisavého zánětu jsou nechráněné aminopeniciliny při necelistvosti bubínku (ať už po spontánní perforaci nebo paracentéze) je nutné ucho chránit před vodou a nic do něj nekapat Obr. 5. Otitis media secretorica (pravý bubínek) za celistvým bubínkem jsou viditelné typické bublinky vzduchu v tekutině, která vyplňuje středouší Obr. 6. Endoskopický pohled do nosohltanu přes dutiny nosní vpravo viditelné adenoidní vegetace, které obturují hltanové ústí Eustachovy tuby a ze 3/4 choany Tab. 6. Indikace k chirurgické léčbě sekretorické otitidy nedoslýchavost větší než 30 db a převodní složka více než 20 db strukturální abnormita bubínku nebo středouší opožděný vývoj řeči kraniofaciální abnormality (rozštěpové vady) těžká zraková vada Tab. 7. Chyby a tipy při diagnostice a léčbě sekretorické otitidy sekretorická otitida se může objevit v každém věku, může být mimo jiné příčinou problémů s učením, je důležité doptat se vždy rodičů na sluch dítěte nedoslýchavost je jedním z příznaků adenoidních vegetací a může být indikací k adenoidektomii dětem s tympanostomií je standardně zakázáno pouze venkovní koupání a potápění, koupání např. v bazénech je povoleno, pokud nezpůsobuje obtíže, je také možné za tímto účelem nechat vytvořit individuální ucpávky do uší ORL lékaři), kteří jsou zvyklí rutinně provádět otoskopii a erudovaně tak hodnotit otoskopické nálezy, paracentézu nicméně neprovádějí. Například v Rakousku nebo Německu je i pro ORL lékaře paracentéza rezervována pouze pro komplikované průběhy a standardem je konzervativní terapie. Obdobně je tomu v Japonsku (7). V Anglii a ve Spojených státech amerických jsou akutní středoušní záněty léčeny téměř výhradně pediatry a situace je obdobná (6). Zmíněná konzervativní terapie je opět ve většině zemí napříč Evropou shodná a jedná se vlastně o sledování vývoje stavu a symptomatickou terapii. Při nelepšícím se stavu po několika dnech je indikována systémová antibiotická terapie (6, 9). Specifická je situace u dětí do 2 let, u kterých by měla být nasazena systémová antibiotická terapie u jiného než prvotního stadia ihned (riziko bakteriémie). Bylo opakovaně prokázáno, že předepsání ATB u této skupiny pacientů také zkracuje dobu hojení zánětu a je spojeno s menší frekvencí selhání terapie (6, 10, 11). Antibiotická terapie akutního středoušního zánětu je empirická a shrnuje ji tabulka 4 (12). Objevují se proto snahy o snížení počtu akutních středoušních zánětů v poslední době např. pomocí pneumokokové vakcíny, díky které v USA došlo k jejich mírnému poklesu (1). Důkazy o efektu vakcinace na počet akutních zánětu středouší v ČR zatím chybí. Podle klinické zkušenosti zůstává počet přibližně srovnatelný. Důvodem může být fakt, že většina těchto zánětů je virového původu. Očkování ale brání především vzniku meningitidy a tedy hluchoty. Daří se také snižovat počet dalších komplikací (jako jsou např. akutní mastoiditida a intrakraniální komplikace). Recidivující akutní zánět středního ucha Jednotlivé epizody jsou léčeny stejně jako prostý akutní středoušní zánět. Navíc by měly být pečlivě zhodnoceny výše zmíněné rizikové faktory, zvláště adenoidní vegetace. Recidivující akutní záněty středouší (obvykle jsou indikací 3 akutní záněty středouší) jsou indikací k jejímu odstranění, velikost vegetací hraje při indikaci minimální roli a podstatná je především dobrá anamnéza. Po odstranění dojde ve většině případů ke snížení nebo dokonce vymizení zánětů. Pokud se záněty vracejí i po adenoidektomii, je dalším krokem zvážení provedení tympanostomie (zavedení tlak vyrovnávající trubičky přes bubínek) s cílem zajistit ventilaci středouší přes zvukovod a omezit tak vliv okluze Eustachovy tuby na vznik zánětu. Všechny zmíněné výkony jsou v současnosti u dětí prováděny v celkové anestezii. V určitých případech (zvláště u kojenců) je také možné postupovat konzervativně a indikovat v průběhu zánětu 14denní antibiotickou terapii, která je v úvodu podávaná intravenózně. Cílem je dát prostor sliznici středního ucha k správné restituci, ta může trvat i několik týdnů. Nezhojená sliznice podléhá při styku s infekcí snadněji novému onemocnění (4). Catarrhus tubotympanalis chronicus (otitis media secretorica) Jedná se o stav, kdy je přítomna tekutina ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního středoušního zánětu (obr. 5) (13). Tento stav musí trvat minimálně 3 měsíce. Pokud je doba trvání kratší, hovoříme o tubotympanální insuficienci. 34 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

35 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Záněty středního ucha u dětí omyly Při diagnostice a léčbě Sekretorická otitida je považována ze jednu z nejčastějších příčin nedoslýchavosti u dětí. Udává se, že do 3 roků věku asi dvě třetiny dětí prodělá jednou nebo opakovaně vleklý katar sluchové trubice. V předškolním věku je podle ročního období onemocnění zjišťováno u 10 až 25 % dětí (4). Příčina vzniku sekretorické otitidy tkví v obstrukci Eustachovy tuby a následném špatném provzdušnění středního ucha (vznik podtlaku a kyselé prostředí). Dochází k transsudaci a exsudaci, metaplazii epitelu, který začne produkovat hlen. Eustachova tuba bývá u dětí nejčastěji obturovaná adenoidními vegetacemi (= sym ptomatickou hltanovou mandlí), mnohem méně často pak chronickými nebo recidivujícími infekcemi horních cest dýchacích (obr. 6). Mezi komplikace sekretorické otitidy jsou řazeny strukturální změny bubínku nebo středouší, vznik cholesteatomu a porucha vývoje řeči a intelektuálního rozvoje v důsledku dlouhotrvající nedoslýchavosti (13). Symptomy a diagnostika Hlavním příznakem sekretorické otitidy je většinou mírná nedoslýchavost. Ta je u menších dětí při běžné prohlídce obtížně zjistitelná a u těchto dětí může být sekretorická otitida odhalena pouze ORL lékařem pomocí otoskopie, lépe pak pneumatické otoskopie a přístrojů zjišťujících přítomnost nebo nepřítomnost sekretu ve středouší (tympanometrie) (obr. 7). Nicméně určité podezření je možné pojmout při poruše vývoje řeči dítěte, dále také pokud si rodiče stěžují, že dítě nerozumí nebo si musí zesilovat televizi. U větších dětí je již možné provést např. sluchovou zkoušku či jiné vyšetření sluchu vyžadující spolupráci. Léčba Při rozhodování o chirurgické léčbě je podstatný především faktor komunikace. Do jisté míry konzervativnější postup proto může být volen při jednostranné sekretorické otitidě (a zcela normálním sluchu na kontralaterálním uchu), intervence je spíše indikována u oboustranného postižení. Primárním cílem terapie je odstranit příčinu obstrukce Eustachovy tuby. Efekt medikamentózní terapie (antihistaminika, dekongestiva, antibiotická terapie, lokální a systémové kortikosteroidy) na sekretorickou otitidu nebyl prokázán. Ke konzervativní terapii patří léčba zánětů HCD a provzdušňování středouší zvýšením tlaku v dutině nosní se současným polykáním (tzv. politzerace) (13, 14). Při selhání konzervativní terapie je postup velmi podobný jako v případě akutních recidivujících zánětů středouší, u kterých hraje obstrukce Eustachovy tuby také významnou roli. U dětí proto bývá indikována adenoidektomie, která mívá i v případě této diagnózy dobrý efekt. Obr. 7. Tympanogram při vzdušném středouší (nahoře) a při sekretorické otitidě (dole) Pokud není sledováno po výkonu zlepšení, je možné obstrukci Eustachovy tuby opět obejít tympanostomií a provzdušnit středouší ze zvukovodu. Indikace k chirurgické léčbě jsou shrnuty v tabulce 6 (14). Závěr Záněty středního ucha jsou stále velmi častým onemocněním dětského věku. Mezi nejčastější středoušní záněty patří akutní zánět středního ucha a sekretorická otitida jako příčina nedoslýchavosti. Terapie může být v závislosti na stadiu onemocnění a přítomnosti dalších faktorů v režii pediatra nebo otorinolaryngologa konzervativní nebo chirurgická. LITERATURA 1. Lubianca Neto JF, Hemb L, Brunelli E, Silva D. Systematic literature review of modifiable risk factors for recurrent acute otitis media in childhood. Jornal de Pediatria 2006; 82(2): MacIntyre EA, Karr CJ, Koehoorn M, et al. Otitis media incidence and risk factors in a population-based birth cohort. Paediatrics and Child Health 2010; 15(7): Todberg T, Koch A, Andersson M, et al. Incidence of otitis media in a contemporary Danish National Birth Cohort. PLoS ONE 2014; 9(12): Article IDe Hybášek I. Ušní, nosní a krční lékařství. Praha: Galén s. 5. Bluestone CD. Studies in otitis media: Children s Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh Progress Report Laryngoscope 2004; 114(11): Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013; 131(3): e Kitamura K, Iino Y, Kamide Y, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media (AOM) in children in Japan 2013 update. Auris Nasus Larynx. 2015; 42(2): Heidemann CH, Lous J, Berg J, et al. Danish guidelines on management of otitis media in preschool children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016; 87: Gisselsson-Solen M. Acute Otitis Media in Children Current Treatment and Prevention. Curr Infect Dis Rep 2015; 17: Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et al. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364: Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364: Komínek P, Turjap M, Zeleník K. Léčiva používaná v otorinolaryngologii. In Medical tribune brevíř : Respirační onemocnění/orl. Praha: MEDICAL TRIBUNE CZ 2014: Školoudík L. Příručka pro praxi: chronická sekretorická otitida. Praha: Merck 2013: 7 s. 14. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 149(1 Suppl): S / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 35

36 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby atopického ekzému Současné možnosti léčby atopického ekzému MUDr. Štěpánka Čapková Dermatologické oddělení pro děti, FN Motol, Praha Atopický ekzém (AE) je chronické, zánětlivé kožní onemocnění. I přes intenzivní výzkum příčiny AE zůstávají nejasné a ve své podstatě jsou zřejmě multifaktoriální. Mezi různými možnostmi léčby pomáhá kožní hydratace, která zlepšuje bariérovou funkci, ulevuje od svědění a snižuje spotřebu lokálních kortikosteroidů. Proto by se měla stát základní léčbou. Ke komplexnímu přístupu patří i znalost a eliminace zhoršujících faktorů. Standardní dermatologická péče je potřebná, když základní léčba nezlepšuje uspokojivě příznaky AE. V poslední době se věnuje větší pozornost proaktivní léčbě pomocí pravidelné intermitentní aplikace lokálních kortikosteroidů (TKS) nebo lokálních inhibitorů kalcineurinu (topických imunomodulátorů TIM) ve snaze předejít novému vzplanutí. Nově se objevily cílené biologické léky, které se zdají být slibnou léčbou. Klíčová slova: atopický ekzém, doporučení k léčbě, očista kůže a koupele, emoliencia, lokální protizánětlivá léčba, celková imunosupresiva, biologická léčba. Current possibilities of treatment of atopic eczema Atopic eczema (AE) is a chronic, inflammatory skin disorder. In spite of intensive investigations, the causes of AE remain uncelar, but are likely to be multifactorial in nature. Among various measures of AE managment skin hydration, which improves barrier function and relieve itchiness, may be helpful to reduce the need for topical steroid use and therefore it should be used as a basic treatment. Avoiding aggravating factors is also a basic treatment of AE. Standard medical treatment with a pharmacologic approach may be necessary if basic treatment fails to control symptoms sufficiently. Recently,more attention is given to proactive treatment regimen by regular intermittent application of topical corticosteroids or topical calcineurin inhibitors to prevent new flares. Furthermore, various targeted bilogics are being introduced for AE control and are proposed to represent promising therapies. Key words: atopic eczema, reviews of treatments, cleansing and bathing, emollients, topical anti-inflammatory therapy, systemic immunosuppressants, biologics. Úvod Současná strategie při léčbě AE se řídí spíše názorem odborníků (tzv. consensus-based guidelines) než souborem výstupů randomizovaných studií (evidence-based guidelines). Autorka postupně vybírá praktické informace z léčebných doporučení sestavených skupinami odborníků, která vyšla v poslední době v renomovaných časopisech. Ze všech citovaných dokumentů je dobře patrné, že léčbu u každého pacienta je nutno individualizovat. Strategie péče a léčby AE V posledních letech byla na všech kontinentech publikována podrobná souhrnná doporučení pro léčbu AE. Vybírám z těchto mnohastránkových dokumentů praktické poznatky, které se týkají především lokální léčby a mohou pomoci v ambulantní dermatologické péči o tuto velkou skupinu našich pacientů. Léčba AE zahrnuje opatření, která se řídí věkem pacienta, stadiem, rozsahem, závažností a akutností onemocnění. Patří sem kombinace pomocné základní léčby (ochrana kůže) s protizánětlivými prostředky (v době zhoršení) a prevence spouštějících mechanizmů. Neexistuje žádný ideální univerzální léčebný režim pro AE, ale je mimořádná flexibilita v rozsahu a kombinaci léčebných prostředků, které může dermatolog svým pacientům nabídnout na základě svých zkušeností, nových vědeckých poznatků a mezinárodních strategických doporučení (1, 2, 3). V roce 2014 byla Silverbergem publikována důležitá práce Atopic Dermatitis: An Evidence- Based Treatment Update (4). V databázi MEDLINE byly vyhledány práce, které se týkají léčby AE a byly publikované v letech z nich prošlo nastavenými kritérii. Jde tedy o cenný soubor výstupů recentních kvalitních kontrolovaných randomizovaných studií. Pro odborníky jsou užitečné především ty, které se týkají systémové léčby, kde panuje značná nejednotnost postupů v různých zemích, včetně ČR. Pro pediatrickou praxi je dobře využitelná Eichenfieldova publikace z roku 2015: Translating KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Štěpánka Čapková, stepanka.capkova@fnmotol.cz Dermatologické oddělení pro děti, Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, Praha 5 Převzato z: Dermatol. praxi 2016; 10(3): PEDIATRIE PRO PRAXI

37 INOVACE V MYTÍ POKOŽKY SE SKLONEM K ATOPII LIPIKAR SYNDET AP+ Relipidační krémový sprchový gel Pomáhá obnovovat hydrolipidický film a diverzitu mikrobiomu již ve sprše. Bez mýdla. Bez parfému. Vhodný i pro vlasovou pokožku kojenců. PÉČE O POKOŽKU SE SKLONEM K ATOPII LIPIKAR BAUME AP+ Pomáhá prodlužovat období klidu u pokožky se sklonem k atopii. Komplexní složení: 20 % karitového másla, 2 % kanolového oleje Obnovují hydrolipidický film 7 % glycerinu Obnovuje pružnost kůže 4 % Niacinamidu Bojuje proti pruritu a napomáhá obnově kůže 0,2 % Aqua Posae Filiformis Pomáhá obnovovat diverzitu mikrobiomu 50 % termální vody z La Roche-Posay Zklidňuje kůži Posílená účinnost díky aktivní látce: Aqua Posae Filiformis* NEVYVÁŽENÝ MIKROBIOM Kontroluje fyziologický mikrobiom POŠKOZENÁ KOŽNÍ BARIÉRA Aktivuje antioxidační a antimikrobiální ochranu kůže PRURITUS PENETRACE DRÁŽDIVÝCH LÁTEK A ALERGENŮ ZÁNĚT Stimuluje vrozenou imunitu kůže * Lyzát Vitreoscilly Filiformis kultivovaný v termální vodě z La Roche-Posay

38 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby atopického ekzému Atopic Dermatitis Management Guidelines Into Practice for Primary Care Providers (5). Jde o zavedení doporučených postupů dermatologické léčby AE do praxe s podrobným vysvětlením pro lékaře primární péče, tedy především pro dětské lékaře. Eichenfield uvádí, že AE v USA má 12,5 % dětí ve věku 0 17 let. Z toho 67 % dětí má formu lokalizovanou, lehkou a tato skupina by mohla být léčena lékaři primární péče, ale přitom je 85 % dětí odesláno ke specialistovi. Autor by chtěl touto publikací dermatologickou léčbu AE lékařům primární péče zpřístupnit, ale dobře uvádí, že pro správnou léčbu je ze všeho nejdůležitější stanovení správné diagnózy. Problémem však je, že není žádný spolehlivý laboratorní test, který diagnózu AE potvrdí, a tedy v řadě méně typických případů jsou třeba značné klinické diagnostické zkušenosti. Sympatické je i tvrzení, že čas věnovaný edukaci se vyplatí. Takto nejsnáze zjistíme postoj rodiny k AE a můžeme se následně pokusit opravit mylnou představu o AE, což může zlepšit adherenci k léčbě. Návrh léčebné strategie pro pediatry a ostatní lékaře primární péče ukazuje tabulka (tab. 1). Pokud se příznaky AE nezlepší během 7 dnů navržené léčby, měl by být pacient odeslán k dermatologovi. Je třeba vzít v úvahu, že pravděpodobně není adherence rodiny k léčbě, nebo AE komplikuje druhotná infekce nebo je chybná diagnóza. Někdy je pro lékaře primární péče obtížné odlišit scabies, psoriázu, ichtyózu, seborrhoickou dermatitidu, kontaktní dermatitidu, kožní T-lymfom nebo kožní příznaky při defektu imunity (5). Je třeba předepisovat dostatečné množství emoliencií. Minimum je 100 g pro kojence, g pro malé dítě a 500 g pro dospělého na týden. Pro lepší představu a informaci pro pacienty o adekvátním lokálním ošetření používáme tzv. prstovou jednotku míru 1 FTU (fingertip unit) = 0,5 g, což je množství masti, které vytlačíme z tuby s otvorem průměru 5 mm na bříško ukazováku od distálního kožního záhybu ke špičce prstu. Tímto množstvím se ošetří plocha kůže velikosti 2 dlaní dospělého (včetně prstů). Eichenfield též uvádí, jak používat správně tzv. vlhké obvazy (wet-wrap therapy WWT). Jde o způsob účinné léčby pro závažné pacienty v době vzplanutí AE s mokváním, který dovede rychle snížit závažnost onemocnění. Nejprve se ošetří plochy ekzému ředěným TKS nebo zvláčňujícím krémem. Následně se přiloží navlhčený hadicový obvaz, gáza nebo vlhký bavlněný Tab. 1. Navržený model léčby AE doporučení pro pediatry a další lékaře primární péče (upraveno podle Eichenfielda) (5) Lehký AE Základní léčba a opatření 1. Péče o kůži: emoliencia dle výběru pacienta co nejčastěji, denně koupel nebo sprcha s šetrnými mycími prostředky 2. Antiseptické prostředky: 2 v týdnu bleach (chlorové bělidlo) nebo ekvivalent 3. Prevence spouštěcích faktorů: prevence iritace, kontaktu se známými alergeny a teplotních extrémů Akutní léčba Lokální protizánětlivé prostředky aplikovat pouze do míst zánětu: Slabé lokální KS 2 denně do zhojení a ještě 3 dny po zklidnění AE oděv a překryje se suchou vrstvou podobného materiálu. Spodní vrstvu je třeba vlhčit každé 3 hodiny a takto se obyčejně pokračuje 3 dny (někdy až 2 týdny) (5). Pro evropské dermatology je dobrým studijním materiálem práce Wollenberga (a patnácti spoluautorů z deseti evropských zemí) ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients, která byla publikována v letošním roce; na 19 stránkách je definováno onemocnění a komplexně rozebrána léčba dětí a dospělých (6). Jde již o 3. vydání těchto doporučených postupů. Wollenberg uvádí, že při prevalenci 2 5 % u mladých dospělých a až do 20 % u dětí je AE nejčastější chronické kožní onemocnění, a proto je třeba léčbu plánovat s dlouhodobou perspektivou a speciální pozornost je třeba věnovat dlouhodobým bezpečnostním aspektům. Závažnost onemocnění klasifikuje podle nejčastěji používaného indexu SCORAD (1, 2, 4) a délky trvání: Lehký AE: SCORAD do 25 nebo krátce trvající přechodný AE. Středně těžký AE: SCORAD nebo opakovaně exacerbující AE. Těžký AE: SCORAD 50 a více nebo trvalý AE. Podle stupně závažnosti onemocnění rozebírá autor i doporučené postupy (tab. 2). V práci se uvádí, že jedna třetina dětí se středně těžkým nebo těžkým AE má asociovanou potravinovou alergii, což je nutno vyšetřit. Provedené testy však mohou ukazovat pouze senzibilizaci a vždy je nutná ko- Udržovací léčba TIM: Pimekrolimus nebo takrolimus 2 až 3 v týdnu Středně těžký až těžký AE Základní léčba je trvalá pro všechny pacienty a všechny stupně AE Akutní léčba Středně silné lokální KS 2 denně na místo zánětu do zhojení a ještě 3 dny po zklidnění AE Udržovací léčba lokálními KS: Středně silné topické KS 1 až 2 týdně Při relapsech vzplanutí AE: Lokální protizánětlivé prostředky aplikovat ihned při prvých známkách zánětu Intenzita zánětu se nezlepší do týdne: Poslat k dermatologovi relace s klinickým průběhem. Někdy je potřeba provést atopické epikutánní testy s nativními potravinami nebo diagnostickou eliminační dietu s následnou re-expozicí potravinovým alergenem pod dohledem odborníka. Klinická pozorování ukazují, že také aeroalergeny jsou relevantním spouštěcím mechanizmem AE u řady závažnějších pacientů. Kontaktní alergie se zjišťuje u % pacientů s AE. Všichni atopičtí pacienti mají signifikantní riziko vzniku profesionální kontaktní dermatitidy (6). Čištění pokožky je důležité, odstraňuje krusty a mechanicky snižuje bakteriální kolonizaci. Není však shoda v doporučované frekvenci koupelí nebo sprchování (1, 2, 3 v týdnu nebo denně?) mezi jednotlivými odborníky (1, 2, 3, 5, 6). Zdá se, že důležitější než častost a způsob očisty je následná hydratace. Koupel nebo sprcha jsou tedy hlavně přípravou na další ošetření (3). Emoliencia je nutno aplikovat ihned po koupeli nebo sprše, ještě do vlhké jen lehce osušené kůže (3, 6). Přímá aplikace emoliencií na zánětlivou kůži je však špatně tolerována. Nejprve je třeba léčit akutní projevy ekzému. Jen samotné používání emoliencií, bez terapie protizánětlivé, navíc zvyšuje riziko diseminace bakteriální a virové infekce. Do 2 let doporučují autoři používat emoliencia bez obsahu potenciálních rostlinných alergenů (arašídy, oves, pšenice). Glycerol je lépe tolerovaný než urea (1, 3, 6). Dobře vybraná a v dostatečném množ- 38 PEDIATRIE PRO PRAXI

39 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby atopického ekzému Tab. 2. Léčebná doporučení pro AE (upraveno podle Wollenberga) (6) Těžký AE: SCORAD 50 a více nebo trvalý AE Středně těžký AE: SCORAD nebo exacerbující AE Lehký AE: SCORAD do 25 nebo přechodný AE Výchozí stav: Suchá pokožka, základní léčba ství a správně aplikovaná emoliencia postačují jako monoterapie celé polovině pacientů (3). Lokální protizánětlivá léčba má tři základní principy. Musí mít dostatečnou sílu, dostatečné dávkování a správnou aplikaci léčebného prostředku. Forma krému se aplikuje vždy prvá, následně teprve forma masti (je nutný nejméně 15 minut odstup mezi jednotlivými vrstvami). Správné ošetření zabere nejméně 30 minut denně (6). TKS lokálně u dětí i dospělých jsou stále prvou linií protizánětlivé léčby v době vzplanutí ekzému (1, 3, 6). Učíme rodiče dětí i dospělé pacienty s AE, že je třeba začínat časnou protizánětlivou léčbu TKS při prvých příznacích zhoršení onemocnění, a ne až reaktivní léčbu krizovou na vrcholu vzplanutí. Hlavní překážkou v léčbě je to, že v celém světě roste kortikofobie: 80,7 % dětí je podléčeno, 36 % rodičů TKS nedá vůbec (3). Není celosvětově adherence k této léčbě i přes opakovanou edukaci. Přitom relativně bezpečná měsíční dávka, kdy nehrozí většinou riziko systémových ani lokálních nežádoucích účinků, je při použití hromadně vyráběných TKS II. až III. třídy: 15 g v kojeneckém věku, 30 g v dětském věku, g u dospívajících a dospělých (1, 2, 6). Je třeba naučit se nešetřit TKS v době akutního vzplanutí, ale v mezidobí dbát na důslednou aplikací emoliencií, což sníží počet exacerbací AE (3). Pro udržení AE pod kontrolou u středně těžkých pacientů většinou postačuje včasné použití TKS vždy při vzplanutí po dobu 3 6 HOSPITALIZACE. Systémová léčba CyA, azathioprin, methotrexát, mykophenolat mofetil PROAKTIVNÍ LÉČBA: Střední až silné KS nebo TIM nebo kombinace v pro aktivním režimu, wet wrap, UV, klimatická léčba, psycholog REAKTIVNÍ LÉČBA: Slabé až středně silné KS nebo TIM nebo kombinace obou jen při zhoršení, antiseptika EDUKACE, emoliencia, koupelové oleje, prevence iritace, identifikace alergenů a spouštěcích faktorů dnů 1 denně (do zklidnění) a následně 2 3 v týdnu (1, 2, 6). Většina doporučovaných postupů uvádí nyní (hlavně pro pacienty se středně těžkým AE) jako optimální tzv. proaktivní léčbu pomocí TKS, která vychází z toho, že i zdravě vypadající kůže bez lézí u pacientů s AE není bez zánětu (přetrvává tzv. subklinický, minimální zánět). Je to tzv. strategie minimální léčby pro minimální ekzém, kdy po zklidnění viditelných lézí ekzému přecházíme v těchto místech na nízkou frekvenci ošetření (obyčejně 2 v týdnu). Dávka TKS by se neměla snižovat, dokud neustoupí pruritus. Klinické studie uvádějí trvání proaktivní aplikace vhodných TKS až po dobu 3 měsíců (1, 2, 6). Stejnou taktiku proaktivní léčby je vhodné volit především při dlouhodobém ošetřování topickými imunomodulátory (TIM). Jsou k dispozici dva imunomodulační prostředky pro lokální léčbu topické kalcineurinové inhibitory: takrolimus a pimekrolimus. Termín proaktivní léčba se začal používat nejdříve u TIM, kde tomuto tématu byly věnovány rozsáhlé teoretické i praktické studie a řada renomovaných publikací, aby odůvodnily smysluplnost a hlavně bezpečnost této léčby. Například proaktivní léčba mastí s takrolimem, která trvala 1 rok, se ukázala jako bezpečná a účinná, snížila významně počet vzplanutí AE a zlepšila kvalitu života pacientů. TIM jsou dobrou alternativou protizánětlivé léčby lokálními kortikosteroidy především pro rizikové oblasti s jemnou a tenčí kůží; tedy pro léze v obličeji na víčkách a okolo úst, na krku, v axilách, v oblasti genitálu a v záhybech končetin. TIM se využívají ke krátkodobé léčbě příznaků a projevů při zhoršení AE nebo k intermitentní dlouhodobé proaktivní léčbě jako prevence progrese onemocnění tam, kde pacienti adekvátně nereagují na konvenční léčbu TKS nebo ji netolerují nebo se obávají této opakované léčby. TIM jsou léčbou druhé linie pro děti od dvou let, dospívající a dospělé (1, 2, 6, 7). Úhradová indikační kritéria zdravotních pojišťoven v ČR se od medicínských mohou lišit a je třeba sledovat aktuální situaci. Přesněji se k doporučenému množství TIM vyjadřují jen japonští autoři (8). Katayama doporučuje aplikovat takrolimus 0,1% mast pro dospělé do dávky 5 g/den, tj. 10 FTU a takrolimus 0,03% mast pro děti ve věku 2 5 let do dávky 1 g/ den tj. 2 FTU, ve věku 6 12 let do dávky 2 4 g/ den, tj. 4 8 FTU a od 13 a více let do dávky 5 g/ den, tj. 10 FTU (8). Pokud však proaktivní, udržovací léčba TIM nestačí chorobu udržet stabilní nebo pacient nereaguje zlepšením příznaků AE na kontinuální léčbu TIM do 6 týdnů, je většinou nutné po úvodní indukční léčbě TKS s nimi v léčbě i pokračovat jako udržovací intervalová či intermitentní proaktivní léčba. U některých závažnějších dětských pacientů se nám osvědčuje léčba sekvenční, kdy po předléčení TKS střední síly (obyčejně postačují 3 dny ke snížení zánětu) ihned pokračujeme k doléčení TIM 2 denně na stejná ložiska a navazuje proaktivní léčba TIM a opakujeme stejně při každém závažném vzplanutí. Podaří se nám takto často využít léčbu TIM a zlepšit jejich toleranci i u těch pacientů, kteří při aplikaci (především takrolimu) udávají pálení, svědění nebo štípání v místech ošetření. V literatuře se v poslední době zmiňuje lokální inhibitor PDE crisaborol. Je v klinických studiích III. fáze a uvedení na trh se očekává příští rok. Mechanizmem účinku je inhibice phosphodiesterázy-4 (hlavně působí na phosphodiesterázu 4B (PDE4B). Uvádí se, že inhibice PDE4B zabraňuje uvolňování TNF alfa (tumor necrosis factor alfa), některých interleukinů (IL-12, IL-23) a dalších cytokinů, což v důsledku ovlivňuje imunologickou odpověď a snižuje příznaky zánětu (9). Kombinace TKS nebo TIM a přídatná lokální antibakteriální léčba dle řady studií snižuje kolonizaci kůže bakterií S. aureus, a tím zlepšuje klinický průběh AE. Autoři často doporučují při- PEDIATRIE PRO PRAXI 39

40 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby atopického ekzému dávat závažnějším pacientům do koupele tzv. bleach (chlorové bělidlo) chlornan sodný (1, 2, 3, 5, 6, 7). V některých zemích se chlornan sodný prodává v lékárnách jako zdravotnický prostředek s podrobným návodem na ředění a používání. I přesto zavedení této chemikálie do léčebného schématu AE vyžaduje podrobné poučení, plné porozumění instruktáži a spolupracující rodiče. Jinak hrozí riziko iritace či jiných nežádoucích účinků. Dobrou alternativou jsou 3 v týdnu koupele ve slabě růžovém manganistanu draselném nebo sprchové prostředky s antiseptickými přísadami používané se stejnou frekvencí. Postupy se liší dle věku pacienta a zvyklostí v jednotlivých zemích (1, 2, 3, 5, 6, 7). V databázi Pubmed byl aktuálně zveřejněn článek publikovaný v časopisu Allergy, Asthma et Immunol Research: A Comprehensive Review of the Treatment of Atopic Eczema. Tento článek shrnuje poslední poznatky o léčbě AE (7). V přehledu jsou navržená doporučení pro obecnou léčbu atopického ekzému na základě současné literatury (tab. 3). Pro nás je zajímavé, že se kromě zavedených doporučených postupů korejští autoři věnují více i doplňující a alternativní léčbě. Tyto postupy doporučují zvážit, pokud se nedaří kontrolovat příznaky AE zavedenými postupy. Pupalkový olej (primrose oil) se zdál v léčbě nadějný z důvodu jeho obsahu gama-linolenové kyseliny. I přesto, že nedávná metaanalýza ukázala, že při použití pupalkového oleje se nepodařilo výrazně zlepšit AE, je stále považován za doplňující terapii s malým rizikem vedlejších účinků (7). Omega-3. V poslední době se uvádí, že zvyšující se výskyt AE může být spojen se změnami západní stravy: snížením spotřeby omega-3 polynenasycených mastných kyselin (PUFA) a zvýšením omega-6 PUFA. Pilotní studie prokázala, že příjem omega-3 PUFA může mít terapeutický účinek na příznaky AE (7). Probiotika jsou živé mikrobiální doplňky stravy. Prebiotika jsou nestravitelné sacharidy, které stimulují růst probiotických bakterií ve střevě. Je známo, že probiotika působí modulaci imunity, aktivaci buněk T helper s cytokiny a jako imunomodulátory. V poslední době bylo uvedeno, že probiotika a prebiotika se zdají být účinná při snižování výskytu AE u kojenců. Nicméně jejich role v léčbě AE je ještě sporná (9). Čínské bylinné prostředky. Tzv. čínská bylinná medicína se používá v léčbě AE stále častěji. Bylo Tab. 3. Algoritmus léčby AE (upraveno podle Leea) (7) Základní léčba Standardní léčba Lokální kortikosteroidy Lokální kalcineurinové inhibitory Antihistaminika, antiinfekční prostředky Systémová léčba Cyklosporin, azathioprin, methotrexát, mykophenolát mofetil, kortikosteroidy systémově Fototerapie Hydratace kůže Eliminace zhoršujících faktorů (alergenů a iritujících látek) zjištěno, že 42 % AE pacientů se snažilo o nějakou alternativní léčbu, jako je homeopatie a bylinné přípravky. Ačkoli existuje mnoho zajímavých studií o tradiční čínské bylinné terapii, dočasný charakter účinku a možné komplikace je třeba vzít v úvahu. Mezi možné vedlejší účinky patří jaterní toxicita, srdeční komplikace a idiosynkratické reakce (7). Vitamin D. Vedou se kontroverzní diskuze týkající se vitaminu D pro léčbu AE. Některé zprávy prokázaly inverzní vztah mezi závažností AE a úrovni sérového vitaminu D. Vitamin D proto může být užitečný pro pacienty s nedostatkem vitaminu D nebo pro ty, jejichž příznaky se zhoršují během zimy (7). Standardní léčba 2. a 3. linie Fototerapie: U některých pacientů s AE může být výhodné přírodní slunění. Někdy však pobyt na slunci vyvolává pocení a pocity svědění. Fototerapie může být další možností léčby pro pacienty s AE. Obecně se UVA-1 ( nm) používá pro akutnější závažné léze a úzkopásmová UVB ( nm) se používá pro chronické AE pacienty (7). Systémová protizánětlivá léčba by měla být omezena na závažné případy v dětství a dospělosti, kde se vyčerpal potenciál lokální léčby a/nebo fototerapie je bez efektu. Navíc mohou být celkově podaná imunosupresiva užitečná k redukci celkového množství TKS v těch případech, kdy musí pacienti užívat dlouhodobě silné TKS na velké plochy těla, aby byl dobrý efekt léčby (6). Doplňující a alternativní léčba Pupalkový olej Omega-3 Probiotika Vitamin D Alergenová imunoterapie Systémové kortikosteroidy (SKS) účinkují rychle, ale mají nevýhodný poměr rizik ku prospěchu. SKS by se měly užívat jen po dobu několika týdnů a pouze při závažné akutní exacerbaci AE vzhledem k tomu, že mají mnoho dlouhodobých nežádoucích účinků. V doporučovaném režimu se užívá metylprednisolon v dávce 0,5 mg/ kg/den maximálně 2 týdny a při postupném snižování dávky se vysadí do jednoho měsíce (6). Cyklosporin A (CyA) se obyčejně považuje za lék 1. linie pro dětské i dospělé pacienty, kteří potřebují imunosupresivní léčbu. Podává se v dávce 3 5 mg/kg/den (lepší efekt a tolerance je u dětí než u dospělých) a 55% zlepšení je pozorováno po 6 8 týdnech. Po 6 týdnech je často možno dávku postupně snížit na 2,5 3 mg/ kg/den. Pacienty užívající CyA je třeba sledovat z hlediska možných nežádoucích účinků, především poruchy funkce ledvin nebo jater a hypertenze (6, 7). Je to jediné imunosupresivum, kromě systémových kortikoidů, schválené pro léčbu AE. Ostatní níže uvedené jsou v kategorii off label use. Azathioprin (AZA) má pomalý nástup účinku, někdy se označuje jako líný lék a léčba vyžaduje trpělivost od pacienta i lékaře. Proto se někdy v začátku léčby doporučuje přidat SKS. Doporučuje se dávka AZA 2 3 mg/kg/den. AZA může mít významné vedlejší účinky, jako je myelosuprese, gastrointestinální příznaky, elevace jaterních enzymů (6). Z hlediska mutací thiopurin metyl transferázy (TPMT) zásadního enzymu metabolizujícího AZT je zásadní vyšetření tohoto enzymu před zahájením léčby. 40 PEDIATRIE PRO PRAXI

41 MEDICÍNSKÁ PÉČE PRO KRÁSNOU PLEŤ ATOPICKÁ DERMATITIDA Aktivní péče o svědící pokožku v akutních fázích Účinnost a kožní snášenlivost Eucerin AtopiControl Acute krému byla klinicky a dermatologicky prokázána. Hodnocení: Dobré až velmi dobré ** 50 % 0 % 94 % 90 % KOŽNÍ SNÁŠENLIVOST ÚČINNOST Zklidňuje podráždění pokožky a působí proti svědění v akutní fázi atopické dermatitidy. Pomáhá snižovat používání kortikosteroidů.* Četnost aplikace ani délka používání není omezena. Vhodný pro děti již od kojeneckého věku. * Klinická studie prokázala srovnatelný efekt Eucerin AtopiControl Acute krému jako u 1% hydrocortizonu. Acute krém ale není klasifikován jako léčivý přípravek a nenahrazuje dermatologickou léčbu. **Zdroj: BDF, in-use studie pod pediatrickou kontrolou, test kožní snášenlivosti.

42 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY současné možnosti léčby atopického ekzému U homozygotů hrozí akutní dřeňový útlum, tudíž je lék kontraindikovaný. U heterozygotů se používají nižší dávky za pečlivého laboratorního a klinického sledování. Pokud toto vyšetření není dostupné, postupuje se jako u heterozygotů. Methotrexát (MTX) se doporučuje podávat v terapeutických dávkách 7,5 25 mg/týdně pro dospělé a 2,5 5 mg/týdně pro dítě. Klinický efekt se dostavuje po 8 12 týdnech. Užívá se na celém světě již 50 let. Většinou je dobře tolerován, ale někteří pacienti mají gastrointestinální obtíže, je riziko myelosuprese a MTX je hepatotoxický. Samozřejmostí je pravidelné sledování laboratorních parametrů a klinické kontroly (6). Mykofenolát mofetil (MMF) je inhibitor biosyntézy purinů, má pomalejší akci než CyA. Podává se v dávce 2 g/den. Z nežádoucích účinků jsou nejčastější hematologické abnormality a gastrointestinální obtíže, ale celkový bezpečnostní profil je dobrý a MMF je tedy užitečnou alternativou pro závažné AE pacienty (6, 7). Léčba 4. linie (výzkumná léčba) Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) působí jako imunomodulační substance a pozoruje se zlepšení příznaků u závažných dětí s AE. Doporučují se používat pouze tam, kde jiná léčba je neúčinná (6). Imunoabsorpce: Redukcí vysokých sérových hladin IgE dochází ke zlepšení příznaků AE souběžně s poklesem v kůži vázaného IgE a počtem zánětlivých buněk. Zatím se tato metoda považuje za experimentální (6). Biologická léčba (systémové užití biotechnologických produktů) se jeví jako slibná cílená terapie. Léčba anti-cd20 (rituximab) rychle redukuje známky zánětu kůže, snižuje B buňky, což naznačuje potenciální úlohu B-buněk v patogenezi AE. Anti-IgE monoklonální protilátka (omalizumab) váže a neutralizuje IgE. Někteří AE pacienti prokázali klinické zlepšení, ale jiní neměli žádnou odpověď, nebo dokonce došlo ke zhoršení jejich příznaků. Jsou nutné další studie k určení, zda si omalizumab zaslouží místo v rutinní léčbě AE, a zvážení, zda její náklady nebo vedlejší účinky nepřevažují případné výhody. Anti-TNF-alfa (infliximab) v pilotních studiích u pacientů se středně těžkou až těžkou AE zlepšil rychle klinické příznaky, ale efekt nepokračoval po dobu udržovací léčby. Anti-IL-5 humanizovaná monoklonální protilátka (mepolizumab), která se váže k IL-5, vyvolávala jen mírné klinické zlepšení u pacientů s AE, a to i přes významný pokles eozinofilů v periferní krvi. Monoklonální protilátka proti receptoru pro IL-4 (dupilumab) inhibuje signalizace receptoru pro IL-4, brání navázání interleukinu 4 a interleukinu 13 komplexy interleukinu 4 s receptory a indukuje v léčbě rychlé zlepšení příznaků AE, včetně pruritu. Mnoho dalších protilátek, mediátorů a receptorů je předmětem zájmu jako budoucí terapeutické cíle, například protilátky proti receptoru IL-6 (tocilizumab, atlizumab), anti-il-31, anti-tslp nebo antihistaminika proti H1 a H4 receptoru a nové léky mohou být dostupné v dalších letech. Specifické faktory léčby AE u dětí Při léčbě AE v kojeneckém a dětském věku je nutno pomýšlet na řadu anatomických a patofyziologických zvláštností. Především je to nekompletní kožní bariéra, méně vyvinutý imunitní systém a vyšší poměr tělesný povrch/tělesná hmotnost. Navíc mnoho léků není povoleno pro léčbu dětí a neproběhly potřebné studie pro dětský věk. V kojeneckém věku není jednoduchá ani diferenciální diagnóza AE. Především je nutno odlišit: Omennův syndrom, selektivní deficit IgA, hyperige syndrom (syndrom Jobův), Wiskottův- Aldrichův syndrom, Nethertonův syndrom, peeling skin syndrom a některé vrozené metabolické vady (deficienci biotinu, fenylketonurii) (6). Závěr Současný pokrok v genetice a imunologii a větší porozumění patofyziologii AE dávají naději, že budeme moci použít nové (cílenější) strategie léčby nebo ještě lépe primární prevenci tohoto onemocnění (10). Zda tyto strategie budou proveditelné s nabídkou současných léků, jako jsou např. lokální kortikosteroidy, topické imunomodulátory, restrukturační emoliencia, klasické celkově podávané imunosupresivní léky, nebo zda bude nutný vývoj nových medicínských prostředků, ukáže až další vědecký výzkum a nové klinické studie. Jako revoluční pokrok, již s řadou výstupů z nadějných studií, se jeví cílená biologická léčba (6, 7). LITERATURA 1. Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part I, Part II JEADV 2012; 26: Eichenfield LF, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 2. J Am Acad Dermatol 2014; 71(1): Gelmetti C, Wollenberg A. Atopic dermatitis all you can do from the outside. British Journal of Dermatology 2014; 170(Suppl. S1): Silverberg J I. Atopic Dermatitis: An Evidence-Based Treatment Update. AM J Clin Dermatol 2014, DOI /s z. 5. Eichenfield LF, Boguniewicz M, Simpson EL, et al. Translating Atopic Dermatitis Management Guidelines Into Practice for Primary Care Providers. PEDIATRICS Volume 2015; 136(3): Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. JEADV 2016; 30: Lee JH, Son SW, Cho SH. A Comprehensive Review of the Treatment of Atopic Eczema, Allergy Asthma Immunol Res 2016; 8(3): Katayama I, Kohno Y, Akiyama K, et al. Japanese Guideline for Atopic Dermatitis 2014, Allergology International 2014; 63(3): Moustafa F, Feldman SR. A review of phosphodiesterase-inhibition and the potential role for phosphodiesterase 4-inhibitors in clinical dermatology. Dermatol Online J. 2014; 20(5): PMID Eyerich K, Eyerich S, Biedermann T. The Multi-Modal Immune Pathogenesis of Atopic Eczema. Trends in Immunology, December 2015; Vol. 36, No PEDIATRIE PRO PRAXI

43 INZERTNÍ SDĚLENÍ

44 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY virové střevní infekce virové gastroenteritidy Virové střevní infekce virové gastroenteritidy MUDr. Petra Rainetová Státní zdravotní ústav, Praha Virové střevní infekce (akutní gastroenteritidy AGE) jsou po respiračních infektech nejčastější příčinou infekčních onemocnění, a to celosvětově. Specifická prevence vakcinací je dostupná pouze u rotavirů, terapie je především symptomatická. Rozvoj molekulárně biologické diagnostiky, která zahrnuje všechny významné virové vyvolavatele gastroenteritid, vede k přesnějšímu monitoringu a následně i hlášení těchto infekcí. Klíčová slova: virové gastroenteritidy, adenoviry, rotaviry, noroviry, prevence. Viral intestinal infections viral gastroenteritides Viral intestinal infections (acute gastroenteritides, AGE) are second only to respiratory infections as the most common cause of infectious disease worldwide. Specific prevention with vaccination is available only for rotaviruses; the treatment is mainly symptomatic. The development of molecular biology based diagnostic methods, involving all the major viral causative agents of gastroenteritides, leads to a more accurate monitoring and thus reporting of these infections. Key words: viral gastroenteritides, adenoviruses, rotaviruses, noroviruses, prevention. Úvod Střevní infekce jsou nejen nepříjemná, ale často i nebezpečná onemocnění, zejména u dětí. Akutní gastroenteritidy (AGE) jsou vedle respiračních infektů jednou z nejčastějších příčin infekčních onemocnění vůbec, celosvětově se odhaduje 5 miliard případů ročně. V oblastech teplejšího klimatu a s hůře dostupnou zdravotní péčí je možný podíl AGE na celkové úmrtnosti až 30 % (1, 2). Akutní gastroenteritidy mohou být vyvolány jak bakteriemi (např. Campylobacter spp., Clostridium difficile, enteropatogenní Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica), tak i viry (např. adenoviry, astroviry, noroviry, rotaviry, sapoviry) a parazity (např. Cryptosporidium spp., Entamoeba histolitica, Giargia spp.) (1). V předkládaném sdělení se chceme zaměřit na problematiku gastroenteritid virového původu. Klinická a epidemiologická charakteristika onemocnění Virová gastroenteritida začíná většinou nauzeou, zvracením a zvýšenou teplotou. Průjmovitá stolice bývá vodnatá, s hlenem, ale i s krví. Pro tuto infekci se užívá i název střevní viróza nebo méně přesně střevní chřipka. Vyvolavateli virových gastroenteritid jsou především rotaviry, adenoviry, noroviry, sapoviry či astroviry, mohou se uplatnit i koronaviry. Nejčastěji udávanou příčinou průjmů a zvracení u kojenců a dětí na celém světě jsou stále rotaviry, avšak v proočkovaných populacích (3) např. v USA incidence rotavirových gastroenteritid postupně klesá a nejčastějšími vyvolavateli se stávají noroviry, stejně jako u dospělých. Epidemie AGE obvykle postihuje skupiny lidí, které tráví čas v těsné fyzické blízkosti, například ve školách, ubytovnách či restauracích, v nemocnicích, na lodích a podobně. Virus se mezi vnímavými osobami šíří přímým i nepřímým způsobem zvratky, exkrementy či kontaminovanou kůží nakažené osoby, ale také prostřednictvím znečištěné plochy, požitím kontaminovaných potravin nebo tekutin, případně i aerosolem ze zvratků. Virová gastroenteritida jako taková je velice nakažlivá, k nákaze stačí relativně velmi malá infekční dávka řádově již desítky virových partikulí. Nemocný člověk by se měl vyhnout kontaktu s ostatními, dokud příznaky onemocnění zcela neodezní. Pokud se nakažená osoba nachází ve stejné domácnosti, ostatní členové rodiny by s ní neměli je-li to možné sdílet kuchyňské ani stolní nádobí, hygienické potřeby a ložní prádlo. Časté mytí rukou se doporučuje jako prevence pro všechny typy gastroenteritid, zejména po použití toalety a před přípravou jídla. Důležité je také důkladně omývat ovoce, zeleninu a nejíst syrové nebo nedostatečně tepelně upravené potraviny. Cestovatelé by měli používat balenou vodu a měli by se vyhnout i kostkám ledu či zmrzlině bez originálního obalu. Virové gastroenteritidy většinou odezní samy, intervence lékaře není zpravidla nutná. Dospělí by však měli navštívit lékaře, pokud nejsou schopni po dobu delší než 24 hodin udržet tekutiny, zvrací-li déle než 2 dny, ve zvratcích nebo stolici se objeví krev či jeho tělesná teplota stoupne nad 40 C, a také při příznacích dehydratace. Ta se projevuje nadměrnou žízní, suchem v ústech, sytě žlutou močí nebo malým množstvím moče, slabostí, KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Petra Rainetová, petra.rainetova@szu.cz Státní zdravotní ústav, Praha Šrobárova 49/48, Praha 10 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

45 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY virové střevní infekce virové gastroenteritidy Obr. 1. Adenovirus. Foto: Krsek D. závratěmi a točením hlavy. S dětmi je nutno dojít k lékaři pokud možno vždy, zejména pak má-li dítě 1 až 2 dny teplotu nad 39 C, je-li apatické nebo velmi podrážděné, má bolesti, krvavé průjmy či je dehydratované. Při somnolentním stavu dítěte je nutné kontaktovat lékaře ihned. Pokud je průjem s krví či dítě neustále zvrací, je nutná hospitalizace. Při hospitalizaci je nezbytné vyšetřit/monitorovat metabolické prostředí pacienta. Dehydratace se u dětí sleduje porovnáním množství přijatých tekutin a vyloučené moči s obvyklou normou. Při průjmech a zvracení dochází také ke ztrátě elektrolytů a případné acidóze. Lékař proto koriguje i metabolizmus minerálů, zejména Na a K (např. Enhydrol, Kulíšek, ORS 200). Dále je důležité postupné obnovení výživy pacienta. Vhodnými potravinami jsou banány, jablka, suchary, bramborové kaše, rýžové polévky, libové maso či kuřecí vývar. Pacienti by se však i několik dnů po odeznění infekce měli vyvarovat tučných, smažených a kořeněných jídel, alkoholu, čokolády a nadýmavé zeleniny. U rotavirových a astrovirových infekcí je vhodná bezlaktózová dieta a zejména kojencům by se mělo dávat mléko s nízkým obsahem laktózy (např. Nutrilon low lactose, AL 110, Alidiar ). Antibiotika jsou v léčbě virových gastroenteritid zcela neúčinná. Naopak ještě mohou onemocnění zhoršit a prodloužit jeho trvání, neboť poškodí přirozenou střevní mikroflóru. Jistý efekt na zkrácení onemocnění by mohlo mít podávání laktobacilů, zinku nebo adsorbencií (Calcium carbonicum, Smecta, Santax). V případě vysokých horeček se mohou podávat antipyretika. Charakteristika virů vyvolávajících gastroenteritidy (AGE) Adenoviry Název adenovirů je odvozen od toho, že byly původně nalezeny v adenoidní tkáni, tzn. nosohltanové mandli. Přítomnost adenovirů se projevila po deseti dnech degenerací z nosohltanu chirurgicky odebraných buněk. Z morfologického hlediska mají adenoviry tvar dvacetistěnu, který má trojúhelníkové stěny s výběžky. Patří mezi neobalené viry. Virion má velikost nm. Uvnitř virionu se nachází dvojřetězcová DNA. Lidské adenoviry patří do čeledi Adenoviridae, rodu Mastadenovirus C. Jsou rozděleny do 7 skupin (A G) a více než 50 sérotypů. Klinický obraz střevních adenovirů je podobný jako u ostatních virových patogenů způsobujících střevní obtíže. Mezi typické příznaky patří horečka, zvracení a vodnaté stolice bez příměsí o frekvenci 3 15 denně. Inkubační doba je v průměru 10 dní (2 15 dní), onemocnění trvá obvykle 3 11 dní a u většiny pacientů není nutná hospitalizace. Nicméně, u imunodeficitních pacientů byly popsány i smrtelné případy, což ale souviselo se základním onemocněním (4). Adenoviry infikují různé typy sliznic v závislosti na sérotypu. Sérotypy 40, 41 a 51 mají jako cílový orgán střevo a způsobují výše popsané příznaky, jejichž příčinou jsou ložiska slizničních nekróz. Adenoviry patří mezi typické vyvolavatele virových gastroenteritid. Běžně se ve stolici nachází také respirační sérotypy 1 7, které však navzdory ojedinělým případům spojitost se střevním onemocněním nemají. Mimo střeva adenoviry nejvíce preferují dýchací trakt a oko. Sérotypy 12, 18 a 31 infikují střevo asymptomaticky (5). Adenoviry se vyskytují endemicky po celém světě, střevní adenoviry však na rozdíl od respiračních neprojevují sezónnost. Přenos infekce se děje ve většině případů fekálně-orální cestou, možná je ale i kapénková infekce. Vylučování viru stolicí trvá 1 14 dní, incidenci infekčních epizod pak ovlivňuje hustota obyvatelstva a hygienické podmínky. Nejčastější záchyt viru je během prvního týdne onemocnění. Z hlediska diagnostiky má největší výtěžnost PCR (Polymerase Chain Reaction Polymerázová řetězová reakce metoda rychlého a snadného zmnožení úseku DNA založená na principu replikace nukleových kyselin) a její modifikace. Další možností přímého průkazu viru pak představují metody ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay metoda založená na vysoce specifické interakci antigenu a protilátky), latexová aglutinace (metoda průkazu antigenu na bázi vzniku sraženiny), imunofluorescence (metoda na principu spojení antigenu a značené protilátky) a imunochromatografie (metoda založená na systému využívající vzniku komplexu antigen-konjugát-monoklonální protilátka vázaná na membránu). Bližší určení adenovirů je možné pomocí sekvenace ( čtení DNA metoda, jíž se zjišťuje pořadí nukleových bází (A, C, G, T) v sekvencích DNA). Virus je možno také vypěstovat z klinického materiálu na tkáňových kulturách, kde se cytopatický efekt projevuje vznikem větších, shlukujících se buněk, jedná se ale o poměrně zdlouhavý postup, který z diagnostického hlediska má malý význam, stejně jako průkaz protilátek. Antivirové léky k léčbě adenovirových infekcí nejsou dostupné. Léčba je pouze symptomatická, musí být hlavně zajištěn dostatečný přísun tekutin. Důležitá je rovněž dieta alespoň po dobu pěti dní. Podpůrně působí střevní dezinficiencia. Prevence spočívá především v dodržování hygienických opatřeních. Vakcína proti enterálním adenovirům není k dispozici, v USA byla na příslušnících armády zkoušena a i určitou dobu používána živá atenu- / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 45

46 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY virové střevní infekce virové gastroenteritidy ovaná vakcína jako prevence respiračních epizod způsobených adenoviry (6). Její širší využití se zatím nepředpokládá. Obr. 2. Rotavirus. Foto: Krsek D. Rotaviry Název rotavirů je odvozen od morfologie v elektronovém mikroskopu, neboť připomíná loukotě uspořádané kolem středu kola (latinsky rota = kolo). Rotaviry jsou mnohostěny o průměru nm s charakteristickou ostře ohraničenou dvojvrstevnou kapsidou. Genom rotavirů tvoří dvojřetezcová RNA. Rod Rotavirus patří do čeledi Reoviridae a dosud je známo 8 různých skupin A H; uvnitř dané skupiny se viry dále dělí do podskupin a sérotypů. Patogenní pro člověka jsou rotaviry ze skupiny A, B, C a H. Většina lidských onemocnění je vyvolána skupinou A. Inkubační doba rotavirové infekce je 1 až 3 dny. U dospělých onemocnění zpravidla probíhá bez příznaků nebo s mírným průběhem, stejně tak u dětí do dvou měsíců se infekce vyskytuje spíše ojediněle, často probíhá asymptomaticky, pravděpodobně vlivem kolostra a mateřského mléka. Rotaviry ohrožují zejména děti od 4 měsíců do tří let života. Opakovaná nákaza mívá výrazně mírnější průběh. V některých případech se nejprve objeví katar horních cest dýchacích nebo nechutenství, ale obvykle jsou prvními příznaky rotavirové infekce horečka a zvracení. Po 1 až 3 dnech rotaviry napadají sliznici horních dvou třetin tenkého střeva. To způsobuje snížení absorpce cukrů, dále dochází k deficitu enzymu laktázy, který štěpí mléčný cukr laktózu, a následně se dostavuje průjem, který přetrvává 5 až 8 dní. Stolice je velmi častá a vodnatá, zpravidla bez příměsi hlenu či krve. Může se také objevit nadýmání a kožní vyrážka, stejně jako respirační příznaky. Z komplikací mohou nastat parainfekční hepatopatie, encefalopatie, meningoencefalitida či febrilní křeče. Léčba spočívá hlavně v rehydrataci tekutinou obsahující elektrolyty a glukózu. Probiotika mohou při lehčím průběhu infekce zkrátit průjem zhruba o 1 den. Patogeneze rotavirových infekcí má více faktorů malabsorpce laktózy, zvýšení sekrece v buňkách krypt aktivací nervového systému ve střevní stěně a produkce enterotoxinu. Rotaviry se pomnožují výhradně v epitelových buňkách tenkého střeva. Po pomnožení viru buňky hynou a do střeva se uvolňuje velké množství viru, které infikuje další buňky. Rotavirové infekce jsou rozšířené po celém světě. Mají sezónní charakter, Obr. 3. Norovirus. Foto: Krsek D. v Evropě se nejčastěji vyskytují v zimě a na počátku jara. Rotaviry se přenášejí fekálně-orálním způsobem, jsou vylučovány stolicí nakaženého člověka po dobu 7 až 10 dnů. Průkaz rotavirů je možný latexovou aglutinací, metodou ELISA, imunonofluorescencí, imunochromatograficky, elektronopticky a PCR. Bližší určení podskupin a sérotypů je možné ELISOU s monoklonálními protilátkami, nicméně v současné době nabývají na významu sekvenační metody. Izolace rotavirů na tkáňových kulturách je možná, ale je velice pracná a stejně jako sérologické metody pro rutinní diagnostiku není vhodná. Prevencí mimo dodržování hygienických zásad je vakcinace. V současné době jsou k dispozici 2 rotavirové vakcíny Rotarix a RotaTeq (7). V některých evropských zemích (např. Finsko, Rakousko) je očkování proti rotavirům součástí plošné vakcinace. Noroviry Byly objeveny v roce 1972 během epidemie na základní škole ve městě Norwalk v USA (8), od něhož byl odvozen jejich název. Noroviry jsou malé neobalené jednovláknové RNA viry 46 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

47 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY virové střevní infekce virové gastroenteritidy Obr. 4. Astrovirus. Foto: Schramlová J. Obr. 5. Sapovirus. Foto: Krsek D. které jsou příčinou vzniku průjmů, jež mohou vést k dehydrataci a ztrátě elektrolytů. Noroviry jsou v současnosti považovány za převládající celoroční příčinu epidemií gastroenteritid v rozvinutých i rozvojových zemí. Počet onemocnění ale kulminuje v zimních měsících. Terapie je symptomatická a je především zaměřena na hrazení ztrát tekutin. Způsob přenosu norovirů je cestou fekálně-orální virus se vyskytuje i ve zvratcích, stolicí je vylučován v průměru 2 15 dní, u imunokompromitovaných pacientů to může být i výrazně déle. Možný je přenos aerosoly ze zvratků nakažených jedinců, nákazu může způsobit i kontaminovaná voda. Onemocnění vyvolá již velmi malá infekční dávka ( virionů), přičemž obsah infekčních partikulí ve stolici i zvratcích je mimořádně vysoký. Noroviry se diagnostikují pomocí elektronové mikroskopie, imunochromatografie, ELISA metody, molekulárně biologické metody založené na PCR. Bližší určení je možné sekvenačními technikami. Noroviry je možné pomnožit na tkáňových kulturách, ale tato metoda je používána pouze pro vědecké účely. Sérologické metody nemají v klinické praxi význam. Vakcína proti norovirům neexistuje. Důležité je dodržování hygienických návyků, neboť imunita po prodělané infekci je krátkodobá. o velikosti nm. Patří do čeledi Caliciviridae. (z řeckého slova calyx pohár), neboť viry mají na povrchu charakteristické pohárky. Do rodu Norovirus řadíme pouze jediný druh Norwalk virus. Noroviry se dělí do 5 skupin (GI GV), pro člověka jsou patogenní noroviry ze skupin GI, II a IV. Inkubační doba onemocnění bývá v rozmezí hodin, pak obvykle následují bolestivé křeče v břiše jako první příznaky norovirové gastroenteritidy, také nazývané nemoc zimního zvracení. Rozvíjí se nauzea, zvracení a vodnatý průjem bez přítomnosti krve nebo hlenu. Zvracení bývá hlavním, dominujícím příznakem. Pokud dojde k výskytu v rodině, zpravidla první onemocní dospělé osoby. Infekce může, ale nemusí být doprovázena zvýšenou teplotou. Dalšími příznaky jsou bolesti břicha, bolest hlavy, nechutenství, celková slabost a schvácenost. Mezi méně časté symptomy patří myalgie, zimnice a bolest v krku. Při nekomplikovaném průběhu příznaky odeznívají po 3 7 dnech. Až u jedné třetiny pacientů může docházet k asymptomatické infekci. Noroviry infikují proximální část tenkého střeva, kde způsobují snížení enzymatické aktivity kartáčového lemu. Na sliznici tenkého střeva vznikají mikroléze, Astroviry Název astrovirů je odvozen z řeckého slova astron hvězdy. Astroviry mají při pozorování v elektronovém mikroskopu typický vzhled pěti či šesticípé hvězdy. Jsou to neobalené viry o velikosti nm, jejich genom je tvořen pozitivní jednovláknovou RNA. Lidské astroviry patří do čeledi Astroviridae, rodu Mamastrovirus a dále jsou členěny do jednotlivých skupin a sérotypů. Zástupci této relativně nové virové čeledi astroviridae (astroviry) jsou nyní popisovány jako jedna z příčin gastroenteritidy u dětí i dospělých (9, 10). Inkubační doba této infekce je 1 4 dny. Hlavními příznaky jsou průjem, následuje nevolnost, zvracení, horečka, nechutenství a bolesti břicha. Doba trvání příznaků jsou přibližně tři až čtyři dny. Léčba je pouze symptomatická. Astrovirové infekce nemají obvykle těžký průběh a pouze v některých vzácných případech vedou k dehydrataci. Prolongovaný průběh je extrémně vzácný. K replikaci viru dochází v buňkách střevního epitelu a stejně jako u rotavirů může být následkem / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 47

48 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY virové střevní infekce virové gastroenteritidy astrovirové infekce nedostatek disacharidáz. Astroviry mají sezónní výskyt s geografickou odlišností. V mírném podnebí je počet infekcí nejvyšší v zimních měsících, na rozdíl od tropických oblastí, kde je prevalence nejvyšší během období dešťů. Přenos je rovněž fekálně-orální cestou. Vylučování viru stolicí trvá obvykle ještě přibližně 2 týdny po ústupu klinických příznaků, ale u imunodeficitních pacientů může trvat až 3 měsíce. Diagnostickými metodami jsou elektronová mikroskopie, dále ELISA a imunochromatografie. Nejmodernější a nejcitlivější metodou k detekci astrovirů je PCR, sekvenace umožní určení sérotypu. Rovněž astroviry je možné pomnožovat na tkáňových kulturách a replikaci virů je možné verifikovat imunofluorescencí, rutinně se tento přístup neuplatňuje, stejně jako sérologický průkaz protilátek. Sapovirus Název viru je odvozen od města Sapporo v Japonsku, kde byl virus poprvé objeven po propuknutí epidemie gastroenteritidy v sirotčinci (11). Sapoviry jsou neobalené viry o velikosti nm, jejichž genom obsahuje jednovláknovou RNA s pozitivní polaritou. Do rodu Sapovirus z čeledi Caliciviridae je zařazen pouze jeden druh viru Sapporovirus. Sapoviry se dělí do 5 skupin (GI GV), pro člověka jsou patogenní GI, GII, GIV, GV. Inkubační doba infekce je hodin. Mezi symptomy patří bolest břicha, pocit na zvracení, zvracení, průjem, zimnice, horečka, bolest svalů a dehydratace. Příčinou průjmů jsou mikroléze způsobené poškozením kartáčového lemu sliznice tenkého střeva. Léčba je symptomatická. Sapoviry se vyskytují celosvětově a celoročně s vyšší prevalencí na podzim a v zimě. Přenos je fekálně-orální. Po ústupu nemoci jsou viry ve stolici vylučovány ještě 1 2 týdny. Nejčastější používanou diagnostickou metodou k určení sapovirů je PCR. Dalšími možnými metodami je ELISA a elektronová mikroskopie. Bližší určení Tab. 1. Odběr a transport materiálu pro virologické vyšetření při podezření na AGE Materiál Tuhá stolice 1 cm 3 Tekutá stolice 3 ml Transport Sterilní zkumavka s uzávěrem nebo kontejner s lopatičkou, při teplotě +4 C Uchovávání Do 48 hodin: C Nad 48 hodin: C Tab. 3. Výhody a nevýhody dostupných laboratorních metod Laboratorní metoda Elektronová mikroskopie Latexová aglutinace Imunochromatografie je možné za pomoci sekvenace. Kultivace je možná, ale rutinně se nepoužívá. Koronaviry Za možného původce virových gastroenteritid lze pokládat také koronaviry. Název virů byl odvozen od vzhledu v elektronovém mikro skopu, kdy okraj s povrchovými paličkovitými hroty připomíná korunu. Jedná se o velké pleiomorfní RNA viry o velikosti nm. Koronaviry vyvolávají respirační a střevní onemocnění jak u lidí, tak i u zvířat. Infekce postihují zejména děti do 1 roku a probíhají často jako hemoragická enterokolitida s horečkou a bolestmi břicha. Koronaviry se vyskytují celosvětově bez typického sezónního výskytu. Diagnostika se provádí pomocí elektronové mikroskopie a PCR. Kultivace je možná na kulturách z lidských fetálních střevních buněk. Rychlost vyšetření V denní ambulantní praxi by bylo v případě suspekce na virovou etiologii AGE vhodné provádět odběry stolic a odebraný materiál by měl být zaslán k virologickému vyšetření Specificita Senzitivita Cena Frekvence používání v praxi Přesnost ELISA Imunofluorescence PCR (+ molekulárně biologické metody) Izolace na tkáňových kulturách (tabulka 1 a 2). Virové partikule jsou masivně vylučovány nejvíce v prvních dnech stolicí, ale v menším množství mnohem déle, mnohdy týdny. Pokud to situace umožňuje, je vhodné vyšetřit celou dostupnou paletu možných původců AGE. Zavedení molekulárně biologických metod výrazně zvýšilo průkaznost původců u této skupiny onemocnění, což je pravděpodobně jedna z příčin vzestupné tendence, jež v incidenci virových enteritid v rámci EPIDATu lze pozorovat. Navzdory určitým pokusům o specifickou antivirovou léčbu, jež zatím nepřesáhly rovinu experimentu (12, 13, 14), nelze u těchto infekcí uplatnit specifickou léčbu a je nutné postupovat symptomaticky. Vedle terapie je samozřejmě nutné důsledně uplatňovat a dodržovat vhodná protiepidemická opatření a koordinovat je ve spolupráci s Orgánem ochrany veřejného zdraví. Poděkování: děkujeme MUDr. N. Kočnarové, praktické lékařce pro děti a dorost, za cenné připomínky k textu. Tab. 2. Laboratorní metody vhodné k vyšetření virů způsobujících AGE Požadované Inkubační Délka Průměrná doba Vyšetřovací metody Dostupnost vyšetření v SZU viry doba průběhu vylučování viru Noroviry hodin 3 7 dní 2 15 dní Elektronová mikroskopie, ELISA, imunochromatografie, PCR Ano, ELMI a PCR Rotaviry hodin 5 8 dní 7 10 dní Elektronová mikroskopie, ELISA, imunochromatografie, Ano, ELMI a PCR imunofluorescence, latexová aglutinace, PCR Adenoviry hodin 3 11dní 1 14 dní Elektronová mikroskopie, ELISA, imunochromatografie, Ano, ELMI a PCR imunofluorescence, iatexová aglutinace, PCR Astroviry hodin 3 4 dni dní Elektronová mikroskopie, ELISA, imunochromatografie, PCR Ano, ELMI a PCR Sapoviry hodin 3 7 dní 7 21 dní Elektronová mikroskopie, ELISA, PCR Ano, ELMI a PCR 48 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

49 LITERATURA 1. Nicholson MR, Van Horn GT, Tang YW, et al. Using multiplex molecular testing to determine the etiology of acute gastroenteritis in children. J Pediatr. 2016; 176: Iturriza Gómara M, Simpson R, Perault AM, et al. Structured surveillance of infantile gastro enteritis in East Anglia, UK: incidence of infection with common viral gastroenteric pathogens. Epidemiol Infect. 2008; 136(1): Payne DC, Vinjé J, Szilagyi PG, et al. Norovirus and medically attended gastro enteritis in U.S. children. N Engl J Med. 2013; 368(12): Whitelaw A, Davies H, Parry J. Eelectron microscopy of fatal adenovirus gastroenteritis. Lancet. 1977; 1(8007): Greenwood D, Slack RCB, Peutherer JF a kol. Lékařská mikrobiologie: přehled infekčních onemocnění: patogeneze, imunita, laboratorní diagnostika a epidemiologie. Praha: Grada; PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY virové střevní infekce virové gastroenteritidy 6. Russell KL, Hawksworth AW, Ryan MA, et al. Vaccine-preventable adenoviral respiratory illness in US military recruits, Vaccine. 2006; 24(15): Česká vakcinologická společnost ČSL JEP. Přehled dostupných vakcín [online]. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP; 2012 [cit ]. Dostupné z: 8. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, et al. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J. Virol. 1972; 10(5): Lee TW, Kurtz JB. Prevalence of human astrovirus serotypes in the Oxford region , with evidence for two new serotypes. Epidemiol Infect. 1994; 112(1): Unicomb LE, Banu NN, Azim T, et al. Astrovirus infection in association with acute, persistent and nosocomial diarrhea in Bangladesh. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(7): Chiba S, Sakuma Y, Kogasaka R, et al. Fecal shedding of virus in relation to the days of illness in infantile gastroenteritis due to calicivirus. J Infect Dis. 1980; 142(2): Mohamed MS, Abd El-Hameed RH, Sayed AI, Soror SH. Novel antiviral compounds against gastroenteric viral infections. Arch Pharm (Weinheim). 2015; 348(3): Ali ES, Rajapaksha H, Lundborg M, Carr JM, Petrovsky N. Norovirus drug candidates that inhibit viral capsid attachment to human histo-blood group antigens. Antiviral Res. 2016; 133: Prasad BV, Shanker S, Muhaxhiri Z, et al. Antiviral targets of human noroviruses. Curr Opin Virol. 2016; 18: PEDIATRIE PRO PRAXI kongresy pediatrů 2017 VÍCE INFORMACÍ NA NAVŠTIVTE KONGRESY PRO PEDIATRY a získejte SLEVU 50 %* z ceny registračního poplatku! Po absolvování jednoho kongresu Pediatrie pro praxi v roce 2017 máte na další pediatrické akce v roce 2017 nárok na slevu 50 % z ceny registračního poplatku ÚNOR KVĚTEN KVĚTEN OSTRAVA OLOMOUC HRADEC KRÁLOVÉ ŘÍJEN ŘÍJEN LISTOPAD BRNO PRAHA PLZEŇ PEDIATRIE PRO PRAXI PEDIATRIE PRO PRAXI PEDIATRIE PRO PRAXI PEDIATRIE PRO PRAXI KONGRES PEDIATRŮ A DĚTSKÝCH SESTER PEDIATRIE PRO PRAXI V. kongres pediatrů v Plzni III. kongres pediatrů v Praze IV. kongres pediatrů v Brně IV. kongres pediatrů v Hradci Králové IV. kongres pediatrů v Ostravě XXXIV. dny praktické a nemocniční pediatrie Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Dětská klinika Fakultní nemocnice Plzeň Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Pediatrické oddělení Nemocnice Na Bulovce Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Dětská klinika LF UK a FN v Hradci Králové Záštita: Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Brno PLZEŇ PRAHA listopadu 2017 BRNO října 2017 Parkhotel Congress Center Plzeň října 2017 HRADEC KRÁLOVÉ Hotel Duo Praha května 2017 OLOMOUC Hotel International, Brno května 2017 Hotel Nové Adalbertinum, Hradec Králové Clarion Congress Hotel Olomouc Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Česká pediatrická společnost ČLS JEP, OS ČLK v Olomouci, Dětská klinika LF UP v Olomouci a Sdružení Šance Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava OSTRAVA února 2017 Clarion Congress Hotel Ostrava

50 OLOMOUC KONGRES PEDIATRŮ A DĚTSKÝCH SESTER XXXIV. dny praktické a nemocniční pediatrie května 2017 Clarion Congress Hotel Olomouc Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Česká pediatrická společnost ČLS JEP, OS ČLK v Olomouci, Dětská klinika LF UP v Olomouci a Sdružení Šance Předběžný program Pátek 12. května / lékařská sekce 8.30 Slavnostní zahájení Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře. Horečka neznámého původu identifikace těžké bakteriální infekce u dětí Step by step přístup v managementu mladého kojence s horečkou Mihál V., Klásková E. Pediatrický hodnotící trojúhelník. Nový přístup pro rychlé ohodnocení dětí Klásková E., Mihál V. Etické principy Hippokratovy přísahy v medicíně 21. století Hanák P., Ivanová K. Neuroinfekce garantky MUDr. Zuzana Blechová, MUDr. Václava Adámková Novorozenecké meningitidy SA Švihovec P. IP Meningitidy aseptické, hnisavé Blechová Z., Adámková V. Aktuality v pediatrii Atopická dermatitida Vojáčková N. Bude dále upřesněno Hypofosfatázie vzácná onemocnění s kazuistikami Nový pohled na starou nemoc garantka doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. Anémie chronických chorob Pospíšilová D. Quo vadis cystická fibrózo 2017? Zápalka M. Hypotyreóza u dětí a dospívajících Al Taji E. Hypospadie včera, dnes a zítra Šmakal O. Také chybami se člověk učí garant prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Paraneoplastické procesy u dětí trnitá cesta od příznaku k diagnóze Zapletalová J., Michálková K., Hoza J., Geierová M., Kubíčková V., Průcha M., Mazánek P., Zatloukalová L., Mihál V. Jaké chyby dělá tento národ (v péči o zdraví) Frühauf P. Bude dále upřesněno IP = interaktivní přednáška/blok Sobota 13. května 9.00 Začátek Co se změnilo v péči o dítě s DMO garanti MUDr. Marta Neklanová, MUDr. Jan Hálek 100 let od narození prof. Vojty zajímavosti z historie a metody Kutín M. Vojtova metoda a základní indikace k rehabilitaci Machačová E. Prechtlova metoda v časné diagnostice patologického vývoje Roskol P. Klasifikace dětské mozkové obrny Hálek J. Kvalita života rodin pečujících o dítě s DMO Michalík J. Varia Epigenetika a význam tuků ve výživě kojenců a batolat Boženský J. Bude dále upřesněno Satelitní sympozium společnosti Shire Rizika cestování s dětmi doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. Pátek 12. května / sesterská sekce Začátek Akutní stavy v pediatrii garantka Hana Ptáčková Křečové stavy a neurologické problémy dětského a novorozeneckého věku garantka Mgr. Světlana Kašubová Chronicky nemocné dítě paliativní péče, etické aspekty umírání dětí, doprovázení garantka Eva Hůlková Stav dětské paliativní péče v ČR Mojžíšová M. Dětská hematoonkologie trochu jinak garantka Mgr. Pavla Medková Zájemce o aktivní účast v sesterské sekci prosíme, aby se hlásili na svetlana.kasubova@fnol.cz v termínu do a přímo zaslali abstrakt sdělení v rozsahu max. 30 řádků. Odborný program bude dále upřesňován. HLAVNÍ PARTNER Více informací a přihlášení

51 Doprovodný program: pátek 12. května WORKSHOPY Kardiopulmonální resuscitace v pediatrii Bc. Monika Labonková (90 min) Kapacita workshopů je omezena na 2 25 účastníků. Poplatek 100 Kč. Registrace je možná dopředu na webových stránkách kongresu nebo mailem: brablecova@solen.cz SPOLEČENSKÝ VEČER Cena vstupenky 350 Kč (rezervace je možná předem při registraci na brablecova@solen.cz). Koncert skupiny The Beatles Revival, večeře formou rautu v prostorech hotelu Clarion. Společenský večer není financován z prostředků farmaceutických společností, které jsou partnery konference. PREZIDENT: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. ORGANIZÁTOR: SOLEN, s. r. o., Lazecká 51, Olomouc Programové zajištění: Mgr. Eva Zemanová, , zemanova@solen.cz Organizační sekretariát: Markéta Slezáková, , slezakova@solen.cz Výstavní plochy: Ing. Martina Osecká, , osecka@solen.cz Přihlášky a ubytování: Eliška Brablecová, DiS., , brablecova@solen.cz Poplatek: Kč, při platbě na místě +200 Kč; poplatek zahrnuje: účast na odborném programu, doklad o absolvování vzdělávací akce, veškeré tiskové materiály včetně abstrakt přednášek s podrobným programem kongresu, vstup na doprovodnou expozici firem, občerstvení v přestávkách mezi přednáškovými bloky. Přihlášky k účasti: do 5. května Nejrychlejší přihlášení online na nebo em na registrace@solen.cz Po absolvování první akce máte na každém dalším kongresu Pediatrie pro praxi v roce 2017 nárok na slevu 50 % z ceny registračního poplatku. Více informací na

52 SDĚLENÍ Z PRAXE narůstající dyspnoe a tachypnoe jako Hlavní PříZnak vzácné kritické vrozené srdeční vady Narůstající dyspnoe a tachypnoe jako hlavní příznak vzácné kritické vrozené srdeční vady MUDr. Eva Klásková, Ph.D. 1, MUDr. Pavla Flodrová 2, MUDr. Petr Hecht 3, MUDr. Patrik Flodr, Ph.D. 2, MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc. 1 1 Dětská klinika FN a LF UP v Olomouci 2 Ústav klinické a molekulární patologie FN a LF UP v Olomouci 3 Dětské kardiocentrum FN Motol a 2. LF UK v Praze Autoři prezentují kazuistiku kojence, u něhož byla ve 4 týdnech věku na základě narůstající dyspnoe a tachypnoe a následně se objevujícího šelestu diagnostikována mnohočetná primární stenóza plicních žil ústících do levé síně jedním společným kmenem. Dítě podstoupilo dvakrát bezstehovou plastiku plicních žil. Po přechodném zlepšení klinického stavu vždy došlo k opětovnému zhoršení klinického stavu se známkami závažné postkapilární plicní hypertenze, která nakonec vedla ve věku 7 měsíců k úmrtí pacienta. Stenóza plicních žil je relativně vzácné onemocnění manifestující se zpravidla v kojeneckém věku. V patogenezi se uplatňuje nekontrolovatelná proliferace myofibroblastů ve stěně plicních žil, což vede k postupnému zužování až úplnému uzávěru průsvitu cév. Nemoc zpravidla vede k úmrtí během několika týdnů až měsíců od vzniku prvních příznaků. Klíčová slova: stenóza plicních žil, vrozená srdeční vada, srdeční šelest, postkapilární plicní hypertenze. Progressive dyspnea and tachypnea as the major symptoms of the rare critical congenital heart defect Authors report a rare case of an infant presenting with progressive dyspnea and tachypnea together with heart murmur at the age of four weeks as a result of multivessel primary stenosis of common pulmonary veins drainage into the left atrium. The patient underwent two sutureless pulmonary vein stenosis repairs which always left to the only temporary amelioration of symptoms. At the age of seven months, the baby died of severe post-capillary pulmonary hypertension. Pulmonary vein stenosis represents a relatively rare disease typically occurring in infants. It is related to inadequate proliferation of myofibroblastic cells in pulmonary veins wall resulting in progressive pulmonary vein obliteration, and leading to death rapidly within weeks or months after diagnosis. Key words: pulmonary veins stenosis, congenital heart defect, heart murmur, post-capillary pulmonary hypertension. Úvod Vrozené srdeční vady (VSV) představují vůbec nejčastější vrozené vývojové anomálie. Podílejí se na 30 50% kojenecké úmrtnosti (1). Jejich prevalence byla v ČR stanovena Šamánkem, et al. v A Prospective Bohemia Survival Study na 6,16/1 000 živě narozených dětí. Kritická VSV projevující se závažnou hypoxií, srdečním selháním nebo jejich kombinací v novorozeneckém věku byla v této studii zjištěna u 35 % dětí s VSV, tedy u 2,36/1 000 živě narozených dětí (2). Nejčastějšími klinickými známkami VSV u novorozence a malého kojence jsou centrální cyanóza, srdeční šelest, tachypnoe, dyspnoe a známky srdečního selhání, mezi něž patří hepatomegalie, edém plic a kardiogenní šok. Autoři prezentují případ malého kojence, u něhož se kritická vrozená vada s infaustním průběhem manifestovala zejména narůstající tachypnoí a dyspnoí a až následně se rozvíjejícím systolickým šelestem. Popis klinického případu Dítě z první fyziologické gravidity. Prenatálně podstoupila matka kombinovaný screening v I. trimestru a podrobné hodnocení morfologie plodu v II. trimestru gravidity včetně prenatálního echokardiografického vyšetření srdce plodu dětským kardiologem. Prenatální vyšetření plodu nesvědčilo pro vrozenou vývojovou vadu. Chlapec byl porozen ve 40. týdnu gravidity, spontánně záhlavím, porodní hmotnost KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Eva Klásková, Ph.D., klaskove@gmail.com Dětská klinika FN a LF UP v Olomouci Puškinova 5, Olomouc Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

53 SDĚLENÍ Z PRAXE narůstající dyspnoe a tachypnoe jako Hlavní PříZnak vzácné kritické vrozené srdeční vady Obr. 1. Klidový záznam EKG svědčící pro hypertrofii pravé komory srdeční. Srdeční osa je stočena doprava (+150 ). Z voltážových kritérií dominuje vysoký kmit R ve svodu V1 a negativní kmit S ve svodu V6 (Copyright FNOL) byla g, porodní délka 51 cm. Nebyl kříšen, Apgarové skóre bylo bodů. Poporodní adaptace byla přiměřená, byl plně kojený. Psychomotorický vývoj byl přiměřený. Anamnéza u obou rodičů byla bez pozoruhodností. Ve věku čtyř týdnů si rodiče všimli narůstající dyspnoe a tachypnoe, která se zpočátku projevovala především při krmení. Dítě pilo s přestávkami, během pití muselo odpočívat, zvýšeně se potilo. Při vyšetření u praktického lékaře pro děti a dorost byla zachycena klidová tachypnoe dechů za minutu, saturace pulzním oxymetrem 90 %, tachykardie pulzů za minutu, systolický šelest 2/6 v trikuspidální pozici a hepatomegalie játra přesahovala palpačně 4 cm pod dolní okraj žeberního oblouku. Na základě těchto symptomů bylo indikováno kardiologické vyšetření. Na EKG byla přítomna výrazná hypertrofie pravé komory (obr. 1). Při echokardiografickém vyšetření byla nalezena závažná stenóza plicních žil, rychlost toků při vyústění plicních žil přesahovala 2 m/s (obr. 2). Dále byla přítomna dilatovaná pravá komora se středně závažnou hypofunkcí a s trikuspidální regurgitací 3. stupně. Vrcholový gradient na trikuspidální regurgitaci dosahoval 60 torrů (obr. 3) a svědčil spolu s oploštěním mezikomorové přepážky (tzv. D-shape levé komory) (obr. 4) pro závažnou postkapilární plicní hypertenzi. Dítě bylo odesláno ke konziliárnímu vyšetření do Dětského kardiocentra FN Motol, kde byla echokardiograficky potvrzena závažná stenóza plicních žil ústících do levé síně jedním společným kmenem, a následně byla v šesti týdnech věku provedena plastika plicních žil a bezstehová anastomóza plicních žil do levé síně. Operační výkon vedl k promptnímu poklesu vrcholového gradientu na trikuspidální chlopni. Klinický stav pacienta se výrazně zlepšil, ustoupily dechové potíže, dítě bylo propuštěno do domácí péče. 14 dní po operačním výkonu se znovu objevily dechové potíže, tachypnoe, dyspnoe, dítě se zvýšeně potilo při pití. Kontrolní echokardiografické vyšetření prokázalo návrat postkapilární plicní hypertenze (vrcholový gradient na trikuspidální regurgitaci byl 90 torr, gradient při vyústění plicních žil do levé síně 20 torr). Ve věku 11 týdnů byl chlapec podruhé hospitalizován v Dětském kardiocentru FN Motol, kde podstoupil kromě echokardiografického vyšetření i angiografii se zaměřením na plicní žíly, která potvrdila restenózu plicních žil. Při operační revizi byla nalezena stenóza všech plicních žil, které měly centrálně ztluštělou stěnu a známky jizvení ve svém okolí. Periferní části plicních žil byly jemné, bez známek stenózy. Byla provedena nová bezstehová plastika plicních žil a fenestrace síňové přepážky vzhledem k těžké plicní hypertenzi. Po reoperaci došlo k opětovnému poklesu vrcholového gradientu na trikuspidální regurgitaci na 35 torr. Od 4. měsíce věku se klinický stav opět začal zhoršovat. Dítě se při kojení hůře přisávalo k prsu, muselo odpočívat, narůstala tachypnoe do 60 dechů za minutu. V pěti měsících chlapeček podstoupil kontrolní angiografii v Dětském kardiocentru v Motole s nálezem extrémní stenózy až atrézie dolních plicních žil a středně významné stenózy horních plicních žil. Plánovaná ba- Obr. 2. Dopplerometrické vyšetření plicních žil pulzním dopplerem (PW). Zobrazené toky odpovídají závažné stenóze při vyústění plicních žil do levé síně. Tok je turbulentní, kontinuální o vysoké rychlosti přesahující 2 m/s (Copyright FNOL) Obr. 3. Dopplerometrické vyšetření trikuspidální regurgitace kontinuálním dopplerem (CW). Jsou zobrazeny toky o vysoké rychlosti, které odpovídají závažné plicní hypertenzi (Copyright FNOL) / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 53

54 SDĚLENÍ Z PRAXE narůstající dyspnoe a tachypnoe jako Hlavní PříZnak vzácné kritické vrozené srdeční vady lonková angioplastika nebyla vzhledem k závažnosti stenózy technicky možná. Byla rovněž diagnostikována plicní hypertenze II. III. st. (střední tlak v plícnici byl 30 torr). Rodiče byli informováni o infaustní prognóze a byla nasazena paliativní léčba kortikoidy. I přes terapii pravostranného srdečního selhání v důsledku narůstající plicní hypertenze (digoxin, diuretika) chlapec ve věku 7 měsíců umírá pod obrazem oboustranné bronchopneumonie. Pitva s následným histologickým vyšetřením potvrdila mnohočetnou intraluminální stenózu plicních žil vedoucí k obliteraci levé dolní plicní žíly a k těsné obstrukci zbývajících plicních žil, jejíž příčinou byla proliferace myofibroblastů a vaziva ve stěnách všech plicních vén (obr. 5, 6). Diskuze Izolovaná primární stenóza plicních žil patří mezi velmi vzácné srdeční vady s vysokou mortalitou. Je definována jako izolované zúžení jedné nebo více plicních žil bez jiné asociované VSV a bez souvislosti s předchozím chirurgickým nebo katetrizačním výkonem, které vede k rozvoji závažné postkapilární plicní hypertenze (3, 4). Děti jsou po porodu asymptomatické. První příznaky se u dvou třetin pacientů manifestují do 18 měsíců věku, zbytek případů je zjištěn sporadicky do 14 let věku. Prvními symptomy jsou zpravidla neprospívání, opakované respirační infekty, a narůstající dyspnoe a tachypnoe tak, jak jsme pozorovali i u našeho pacienta. Nejzávažnější prognózu mají děti, u nichž je toto onemocnění diagnostikováno v prvních 18 měsících života, s oboustranným postižením plicních žil a středním tlakem v plícnici nad 33 torr při stanovení diagnózy. Tito pacienti zpravidla umírají na komplikace plicní hypertenze během 3 až 4 měsíců od stanovení diagnózy (5). I když se jedná o VSV vznikající v důsledku abnormální inkorporace společné plicní žíly do levé síně v pozdních stadiích vývoje srdce (6), rychlá progrese a recidiva onemocnění naznačuje možnou příbuznost s neoproliferativními procesy (7). Rychle progredující obliterace lumen plicních žil vzniká v důsledku abnormální neointimální proliferace myofibroblastů, což jsou primitivní mezenchymální buňky, které jsou schopné diferenciace buď do fibroblastů nebo do buněk hladkého svalstva a fyziologicky se uplatňují při hojení tkání. Za patologických okolností se podílejí na vzniku benigních (fibroblast) i maligních lézí (fibrosarkom) (8). Tím se primární stenóza plicních žil liší od klasických VSV, které vznikají jako důsledek narušení složitého embryonálního vývoje srdce v prvním trimestru těhotenství a mohou tak být ve vysokém procentu diagnostikovány prenatálně. Rozsah postižení plicních žil je variabilní od diskrétní stenózy krátkého segmentu jedné plicní žíly těsně při vyústění do levé síně po difuzní zúžení všech plicních žil hluboko do periferie (3). Současné možnosti léčby jsou pouze paliativní. Ani chirurgické ani katetrizační výkony nevedou k plné úzdravě pacientů, ale pouze k dočasné rekanalizaci plicních žil. Ve velké většině případů dochází ke restenóze v horizontu týdnů nebo měsíců (5, 8). Novou terapeutickou možností, která je zkoušena u dětí s velmi nepříznivou prognózou, je adjuvantní chemoterapie vinblastinem a methotrexátem následující pro chirurgickém nebo katetrizačním výkonu směřujícím k rekanalizaci plicních žil. Cílem léčby je zastavit nebo alespoň zpomalit abnormální proliferaci myofibroblastů ve stěně plicních žil. Tento léčebný přístup vychází z biologické podobnosti změn v plicních žilách s desmoidními tumory u kojenců, které jsou léčeny stejným protokolem. I v tomto případě jsou výsledky léčby neuspokojivé, roční přežití je popisováno u 38 % pacientů za cenu závažné toxicity u 53 % dětí (8). Jediným řešením, které v současné době umožňuje dlouhodobé přežití, tak nadále zůstává transplantace plic nebo kombinovaná transplantace srdce a plic, které se však většina dětí vzhledem k rychlé progresi onemocnění nedožije (9). Klinicky významným aspektem popisovaného případu je skutečnost, že i když se prenatální vyšetření srdce plodu stalo v České republice nedílnou součástí péče o těhotnou a má výborné výsledky, nelze kritickou vrozenou srdeční vadu vyloučit ani u dětí s negativním prenatálním echokardiografickým nálezem. Z různých důvodů, mezi něž patří např. špatné akustické podmínky a poloha plodu, malá zkušenost vyšetřujícího sonografisty, nebo vývoj kardiologického nálezu v druhé polovině těhotenství (typicky u koarktace aorty), nemusí být prenatálně diagnostikováno přibližně 20 % plodů s kritickou vrozenou srdeční vadou (10). V našem případě se jednalo sice o vrozenou, ale i primárně progresivní lézi postihující plicní žíly, která nebyla prenatálně detekovatelná. Vzhledem k tomu, že se kritické VSV klinicky manifestují nejčastěji během prvních hodin či Obr. 4. Echokardiografické vyšetření, 2D zobrazení, subkostální projekce v krátké ose srdeční. Mezikomorová přepážka je zvýšeným tlakem v pravé komoře přetlačena směrem do levé komory, tvar levé komory připomíná písmeno D (tzv. D-shape) (*levá komora, **pravá komora) Copyright FNOL Obr. 5. Sekční nález intraluminální stenóza levé dolní plicní žíly vedoucí k úplné obliteraci lumen *levá dolní plicní žíla Copyright FNOL Obr. 6. Histologický preparát, barvení hematoxylinem-eozinem, 400 zvětšeno. Průsvit jedné z plicních žil je téměř uzavřen intramurální proliferací fibroblastů a vaziva. V detailu lumen a rozšířená stěna plicní žíly *lumen plicní žíly Copyright FNOL dní po porodu (cca 70 % případů), jsou zpravidla diagnostikovány ještě před propuštěním z porodnice. Vzácně však mohou být novorozenci s kritickou VSV v okamžiku dimise asymptoma- 54 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

55 SDĚLENÍ Z PRAXE narůstající dyspnoe a tachypnoe jako Hlavní PříZnak vzácné kritické vrozené srdeční vady tičtí a uniknout včasné diagnóze (11). V domácím prostředí se VSV může projevit klinicky ne zcela specifickými příznaky, jako jsou tachypnoe, dyspnoe, respirační selhání, centrální cyanóza a oběhové selhání. Zejména pacienti s nepoznanými duktus dependentními VSV jako je syndrom hypoplastického levého srdce nebo transpozice velkých tepen jsou ohroženi náhlým srdečním úmrtím (12). V prospektivní studii kanadských autorů zaměřené na novorozence a kojence s VSV, jejichž stav vyžadoval akutní kardiochirurgickou intervenci, byla v podskupině 56 novorozenců přítomna tachypnoe u 41 % případů, respirační selhání s nutností ventilační podpory u 21,4 %, známky srdečního selhání u 27 %, cyanóza u 75 % a saturace arteriální krve kyslíkem pod 85 % u 43 % novorozenců. V druhé podskupině 75 kojenců byla přítomna tachypnoe u 14 % případů, známky srdečního selhání u 27 %, cyanóza u 58 % a saturace arteriální krve kyslíkem pod 85 % u 33 % dětí. Žádný kojenec nevyžadoval mechanickou ventilační podporu (13). Do diferenciální diagnostické rozvahy je nutno zahrnout také možné extrakardiální příčiny těchto symptomů jako jsou respiratory distress syndrom, záněty dolních cest dýchacích, zánět centrální nervové soustavy, sepse, metabolická vada atd. Kromě výše zmíněných příznaků hraje významnou roli při detekci VSV v novorozeneckém a časném kojeneckém věku pečlivá auskultace srdce. Srdeční šelest lze zachytit přibližně u jednoho procenta novorozenců a malých kojenců a může být prvním symptomem VSV nebo se objevit až s progresí srdeční vady. Systolický šelest v trikuspidální pozici byl u našeho pacienta dalším symptomem navazujícím na dechové potíže v důsledku rozvíjející se plicní hypertenze. Klinický význam šelestu se v tomto věku liší od zpravidla akcidentálních šelestů u jinak asymptomatických dětí po prvním roce života % novorozenců se šelestem má strukturální VSV, a to včetně jinak asymptomatických dětí (14). Rovněž v kojeneckém věku šelest zvyšuje riziko VSV 14,5krát (15). Senzitivita klinického vyšetření provedeného pediatrem pro detekci strukturální VSV u jinak asymptomatického novorozence se šelestem je pouze 46% (16), při kombinaci s pulzní oxymetrií se senzitivita zvyšuje na 77 % (16, 17). Zkušený dětský kardiolog by měl být schopen rozlišit při klinickém vyšetření patologický srdeční šelest od šelestu akcidentálního se senzitivitou 80,5 83 % a specificitou % (18, 19). Z tohoto důvodů je v této věkové skupině vhodné zvážit odeslání dítěte ke konziliárnímu kardiologickému vyšetření, jehož nedílnou součástí je i echokardiografické vyšetření. Závěr VSV mají zásadní vliv na novorozeneckou a kojeckou mortalitu a morbiditu. I v podmínkách České republiky, pro niž je typický vysoký prenatální záchyt kritických VSV, je nutno u dyspnoického a tachypnoického dítěte pomýšlet na kardiální etiologii potíží. Stojí za zapamatování: 1. Primární stenóza plicních žil je vzácná srdeční vada, která se manifestuje zpravidla v kojeneckém věku a je spojena s velmi nepříznivou prognózou. 2. Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vrozené vývojové anomálie, které se podílejí % na kojenecké úmrtnosti. 3. I přes propracovaný systém prenatálního vyšetření srdce plodu není 20 % kritických VSV prenatálně diagnostikováno. Z tohoto důvodu musí být VSV nadále zahnuty do diferenciálně diagnostické rozvahy u každého dyspnoického nebo tachypnoického novorozence a malého kojence. 4. Srdeční šelest u novorozence a malého kojence by měl být indikací k vyšetření dětským kardiologem, a to i u jinak asymptomatických dětí. LITERATURA 1. Gilboa SM, Salemi JL, Nembhard WN, et al. Mortality Resutting From Congenital Heart Disease Among Children and Adults in the United States, 1999 to Circulation 2010; 122: Šamánek M, Voříšková M. Congenital Heart Disease Among 815,569 Children Born Between 1980 and 1990 anf d Their 15- Year Survival: a Prospective Bohemia Survival Study. Pediatr Cardiol 1999; 20: Latson LA, Prieto LR. Congenital and acquired pulmonary vein stenosis. Circulation 2007; 115: Douglas YL, Jongbloed MR, Deruiter MC, et al. Normal and abnormal development of pulmonary veins: state of the art and correlation with clinical entities. Int J Cardiol 2011; 147: Holt DB, Moller JH, Larson S, et al. Primary pulmonary vein stenosis. Am J Cardiol 2007; 99: Edwards JE. Congenital stenosis of pulmonary veins: pathologic and developmental considerations. Lab Invest 1960; 9: Sadr IM, Tan PE, Kieran MW, et al. Mechanism of pulmonary vein stenosis in fants with normally connected veins. Am J Card 2000; 86: Rehman MJ, Kathy J, Juraszek AL, et al. Prospective Phase II Trial of Vinblastine and Methotrexate in Multivessel Intraluminal Pulmonary Vein Stenosis in Infants and Children. Congenit Heart Dis 2011; 6: Bharat A, Epstein DJ, Grady M, et al. Lung transplant is a viable treatment option for patients with congenital and acquired pulmonary vein stenosis. J Heart Lung Transplant 2013; 32: Marek J, Tomek V, Škovránek J, et al. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national population: a 21-year experience. Heart 2011; 97: Khoshnood B, Lelong N, Houyel L, et al. Prevalence, timing of diagnosis and mortality of newborns with congenital heart defects: a population-based study. Heart 2012; 98: Ilina MV, Kepron CA, Taylor GP, et al. Undiagnosed Heart Diasease Leading to Sudden Unexpected Death in Childhood: A Retrospective Study. Pediatrics 2011; 128: e Majnemer A, Limperopoulos C, Shevell MI, et al. A new look at outcomes of infants with congenital heart disease. Pediatr Neurol 2009; 40: Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children. Am Fam Physician 2011; 84: Koo S, Yung TC, Lun KS, et al. Cardiovascular symptoms and signs in evaluating cardiac murmurs in children. Pediatr Int 2008; 50: Bakr AF, Habib HS. Combining pulse oximetry and clinical examination in screening for congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2005; 26: Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, et al. Pulse oximetry for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: Mackie AS, Jutras LC, Dancea AB, et al. Can cardiologist distinguish innocent from pathologic murmurs in neonates? J Pediatr 2009; 154: Azhar AS, Habbib HS. Accuracy of the initial evaluation of heart murmurs in neonates: do we need an echocardiogram? Pediatr Cardiol 2006; 27: / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 55

56 SDĚLENÍ Z PRAXE vzácný PříPad chlapce s diagnózou lal-d Vzácný případ chlapce s diagnózou LAL-D MUDr. Lenka Ťoukálková Dětské oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Vzácné střádavé onemocnění LAL-D (lysosomal acid lipase-deficiency) je autozomálně recesivně dědičné. Dříve se označovalo jako Wolmanova choroba nebo CESD (cholesteryl ester storage disease). Tyto formy se od sebe liší jen jinou aktivitou kódovaného enzymu, jehož zbytková aktivita je odpovědná za tíži a dobu nástupu příznaků. Onemocnění je výrazně poddiagnostikováno. Do nedávné doby nebyla známa účinná léčba. To se ale změnilo a ERT (enzyme replacement therapy) kyselou lipázou přináší novou perspektivu. Diagnostické markery jsou zejména: 1. Porucha lipidového spektra, vysoký celkový cholesterol, vysoký LDL cholesterol, nápadně nízký cholesterol HDL, zvýšení triglyceridů není přítomno vždy. 2. Hepatopatie, zvýšení jaterních enzymů, hepatomegalie, steatóza, hepatofibróza nebo cirhóza neznámého původu by nás rovněž měly vést k podezření z možné LAL-D. Kazuistika ukazuje na svízelnost správné a rychlé diagnózy, která v současné době otevírá cestu k vysoce účinné léčbě chronického a progredujícího onemocnění vedoucího k závažné morbiditě a předčasné mortalitě. Klíčová slova: LAL-D, CESD, kyselá lipáza, střádavá onemocnění, hypercholesterolemie. The rare case of boy with diagnosis LAL-D Rare storage disease LAL-D (lysosomal acid lipase-deficiency) is an autosomal recesive disorder. Formely it used to be named Wolman s disease or CESD (cholesteryl ester storage disease). These two formes differ only by the activity of the coded enzyme, whose residual activity is responsible for the gravity of the symptoms and the time of their occurence. There was no effective therapy antill recently. But this has changed and ERT (enzyme replacement therapy) with acid lipase is the new perspective. Diagnostic markers are: 1. Dyslipidemia, high total cholesterol, high LDL cholesterol, low HDL cholesterol, triglycerides are not elevated in all the cases. 2. Hepatopathia, increased liver enzymes, hepatomegaly, steatosis, hepatofibrosis, or cirhosis of the unknow origin. The case description shows that though the correct and quick diagnosis may be difficult it opens the way to the very effective therapy of this progressive disease causing severe morbidity and premature mortality. Key words: LAL-D, CESD, acid lipase, storage disease, hypercholesterolemia. Úvod Vzácné střádavé onemocnění LAL-D (lysosomal acid lipase-deficiency) je autozomálně recesivně dědičné, způsobené mutací tzv. LIPA genu umístěného na dlouhém raménku 10. chromozomu. Existují různé mutace genu, v současnosti je jich známo již asi 100, vyúsťující v různou aktivitu kyselé lipázy. Rozdílné formy nemoci, dříve označované jako Wolmanova choroba nebo CESD (cholesteryl-ester storage disease) se od sebe liší jen jinou aktivitou kódovaného enzymu kyselé lipázy. Incidence onemocnění se udává 20/1 milion. Onemocnění je výrazně poddiagnostikováno z důvodu své vzácnosti a z důvodu malého povědomí o jeho projevech, které se shodují s jinými a obvyklejšími diagnózami. Do nedávné doby nebyla známa účinná léčba. To se ale změnilo a ERT (enzyme replacement therapy) kyselou lipázou podávanou intravenózně přináší novou perspektivu (1, 2, 3). V případě Wolmanovy choroby se aktivita enzymu kyselé lipázy blíží nule. Onemocnění se projevuje jako velmi těžké, brzy smrtelné už u malých kojenců. Jde o závažné neprospívání, až prostraci se zvracením a průjmy (4). Přítomna je také výrazná hepatomegalie s příznaky nedostatečnosti jater. Selhání orgánů může být KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Lenka Ťoukálková, toukalkova@bnzlin.cz Dětské oddělení Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Havlíčkovo nábř. 600, Zlín Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

57 SDĚLENÍ Z PRAXE vzácný PříPad chlapce s diagnózou lal-d tak rychlé, že se správnou diagnózu nepodaří určit. Některé děti by bylo možno zachránit brzkou transplantací jater. I pro tyto případy by nově možná léčba ERT byla pravděpodobně zachraňující. CESD označovaná jako adultní forma cholesteryl-ester střádavého onemocnění z defektu kyselé lipázy je vlastně skupina vyznačující se různě významně sníženou aktivitou kyselé lipázy. Tak dochází k široké variabilitě tíže příznaků a mylnému dojmu benignosti choroby, která je ve skutečnosti progredující a vedoucí k výrazné morbiditě a předčasné mortalitě. Střádání esteru cholesterolu se děje v metabolicky aktivních orgánech především v játrech a také ve slezině. Předčasná ateroskleróza pak odpovídá za příznaky ze srdce, CNS, ledvin a střev. Poškození těchto orgánů probíhá dlouho skrytě, a když se projeví, je často zaměněno s jinou, známější a obvyklejší diagnózou. Diagnostické markery onemocnění jsou: 1. Porucha lipidového spektra, vysoký celkový cholesterol, vysoký LDL cholesterol, nápadně nízký cholesterol HDL, někdy zvýšené i triglyceridy a nepřítomnost genetických mutací pro LDL receptor typických pro familiární hypercholesterolemii. I když léčba hypolipidemiky, zejména statiny, poruchu lipidového spektra upravuje, nejedná se o kauzální léčbu, která by zabránila střádání esterů cholesterolu v metabolicky aktivních orgánech, zejména v játrech. Pacienti jsou ohroženi závažnou arteriosklerózou se všemi jejími důsledky a skutečně předčasně, ve 4. až 5. deceniu, zmírají na infarkt myokardu nebo mozkovou příhodu. Proto se jistě řada nediagnostikovaných případů skrývá v lipidových poradnách a u kardiologů. 2. Hepatopatie, zvýšení jaterních enzymů, hepatomegalie, steatóza, hepatofibróza nebo cirhóza neznámého původu by nás rovněž měly vést k podezření z možné LAL-D. Postižení jater probíhá dlouho bezpříznakově a skrytě a je v podstatě neovlivnitelné, pokud není nasazena ERT. Postižení jater pacientů s LAL-D vede až k jaternímu selhání, které pak vyžaduje transplantaci. Řada pacientů byla diagnostikována po provedení jaterní biopsie, ale i zde je nutno odlišit obvyklé střádaní tuků ve vakuolách od patognomonického střádání esterů cholesterolu v lysosomech. Tento zásadní rozdíl může uniknout i zkušenému patologovi. Mnozí pacienti jsou jistě v hepatologických poradnách vedeni s problémy jako hepatopatie, steatóza nebo cirhóza neznámého původu (5). Možnosti diagnostiky jsou několikeré 1. Stanovení aktivity enzymu kyselé lipázy v leukocytech izolovaných z periferní krve. 2. Genetické vyšetření. 3. Diagnóza ze suché kapky krve je nejjednodušší a nejrychlejší metodou. V současné době je do praxe nově zaváděna substituční léčba tohoto dědičného onemocnění. Jedná se o aplikaci léku, který byl vyroben z vaječného bílku transgenních slepic. Z dosud provedených klinických studií vyplývá, že léčba je dobře snášena, je efektivní, brání trvalým následkům a dokonce snižuje akumulaci již nastřádaných lipidů v orgánech. Jde bohužel o velmi drahou léčbu, která ovšem zcela mění prognózu onemocnění (1, 6). Kazuistika Chlapec narozený v roce 1995 utrpěl v roce 2002, tedy v 7 letech věku, traumatickou perforaci střeva, která si vyžádala chirurgickou intervenci. Při operaci si chirurg všiml steatotických jater a odebral z nich tkáň k bioptickému vyšetření. Histologie steatózu potvrdila. Vyšetřením lipidového spektra v séru byla zjištěna hypercholesterolemie a chlapec byl předán do péče lipidové poradny (1). Vstupní hodnoty byly 6,6 mmol/l celkového cholesterolu a 5,3 mmol/l LDL cholesterolu, HDL cholesterol byl nízký 0,65 mmol/l, triglyceridy normální. Rodinná anamnéza byla zcela negativní. Chlapec byl zařazen do projektu MED PED (Make Early Diagnosis Prevent Early Death), ale molekulárně genetické vyšetření neodhalilo žádnou z rutinně diagnostikovaných mutací v genu pro LD receptor, i když fenotyp pacienta familiární hypercholesterolemii odpovídal. Chlapec je drobný a štíhlý, aktivní sportovec, s minimální nemocností. Spolupráce s rodinou byla vždy velmi dobrá. Vzhledem k vysokým hodnotám cholesterolu celkového i LDL byla doporučena režimová a dietní opatření, která ale na lipidové spektrum neměla žádný vliv. Zato léčba pryskyřicí (Colestid) byla s velmi dobrým efektem na sérové hladiny lipidů, které se prakticky upravily. Od roku 2006 byl chlapec léčen statinem (Sortis 5 mg 1 denně). Změna léčby byla nutná proto, že se Colestid přestal vyrábět a po jeho vysazení došlo ihned k opětovnému vzestupu jak celkového, tak i LDL cholesterolu na hodnoty, které byly opět indikací k medikamentózní terapii (5). Od roku 2008 jsou zaznamenávány intermitentně hraniční hodnoty jaterních transamináz. ALT: 1,04 1,06 mmol/l, AST: 0,8 0,9 mmol/l, které byly přičítány známé jaterní steatóze. Když se ale v roce 2010 přidala i mírně zvýšená hladina kreatinkinázy 7,66 mmol/l, byl případ konzultován s profesorem MUDr. Josefem Hyánkem. Důvodem konzultace byla hlavně obava ze vztahu statinu ke zvýšené hodnotě kreatinkinázy signalizující možný nežádoucí účinek statinu na sval. Pan profesor se zvýšené hodnoty kreatinkinázy neobával, ale navrhl zvážit Wolmanovu chorobu nebo její variantu CESD (1). Podařilo se zorganizovat logisticky obtížný soubor manévrů a nechat vyšetřit vzorek krve pacienta v laboratoři Ústavu metabolických poruch Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Hodnota kyselé lysozomální lipázy je udávaná v rozmezí nmol/mg -1, hodnoty vyšetřených kontrol byly 234, 397, 287. Výsledek u našeho pacienta byl 29,8 nmol/mg -1 což odpovídá 10 % aktivity, a to jednoznačně svědčilo pro CESD. Dále se podařilo druhé čtení původních histologických preparátů z biopsie jater provedené v roce 2003 (7). Závěr profesora MUDr. Milana Elledera zněl jednoznačně: Mikrovesikulární steatóza, lipidy jsou v lysosomálním systému, který je expandován. Nález jednoznačně odpovídá střádání u deficitu kyselé lipázy (5, 8). Diskuze Je šťastnou shodou náhod, kterých je tento příběh plný, že pacient byl zařazen do multicentrické klinické studie experimentální léčby ERT s rekombinantním enzymem. Stanovení správné diagnózy trvalo sice dlouhých sedm let, ale naštěstí to přišlo ještě právě včas. Otec chlapce zemřel před několika lety na infarkt myokardu v 36 letech, ale tato informace dorazila se zpožděním. Otec si svůj / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 57

58 SDĚLENÍ Z PRAXE vzácný PříPad chlapce s diagnózou lal-d cholesterol nenechal nikdy vyšetřit. Rodinná anamnéza tedy již není negativní. Bohužel ukazuje na závažnou a nepříznivou prognózu referovaného pacienta. Kdyby byla diagnóza CESD stanovena hned v roce 2003, mohla být odhalena pravděpodobně stejná metabolická odchylka u otce chlapce a potencionálně zavedena alespoň léčba tehdy dostupnými prostředky, například statiny, pokud by ovšem na ni přistoupil. LITERATURA 1. Mazurová S, Poupětová H, et al. Nemoc ze střádání esterů cholesterolu (CESD): Klinická, laboratorní a histologická charakteristika šesti pacientů. Čes-slov Pediat 2014; 69(3): Agostino D, et al. Cholesteryl ester storage disease: clinical, biochemical and pathological studies of four new cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7(3): Smolka V. Hepatomegalie v dětském věku. Pediatrie pro praxi 2001; 5: Závěr Uvedená kazuistika ukazuje, že stojí za to znovu ověřovat a promýšlet zavedené diagnózy zdánlivě postavené na pevných, třeba i histologických nálezech. I pozdější úprava nebo oprava diagnózy je pacientovi ku prospěchu. V době, kdy existuje účinná a dobře snášená, byť velmi drahá léčba, přestává být správná diagnóza vzácného onemocnění salonním kouskem ukazujícím na sofistikovanost medicíny a stává se odměňující prací. Poděkování: prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc., Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha prof. MUDr. Milan Elleder, DrSc., 1. LF VFN Praha, Ústav dědičných metabolických poruch Ing. Helena Poupětová, 1. LF VFN Praha, Ústav dědičných metabolických poruch Praha doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D., 1. LF, DK, VFN 4. Drebber U, Andesen M, Kasper Hu, et al. Severe chronic diarrhoea and Weight loss in choleresterol ester storage dinase: a case report. World J Gastroenterol 2005; 11: Smolka V. Nemoc ze střádání esterů cholesterolu efekt dlouhodobé léčby lovastatinem. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(1): Valayannopoulos V, et al. Sebelipase alfa over 52 weeks reduces serum transaminases, liver volume and improves serum lipids in patiens with lysosomal acid lipase deficiency. J Hepatol. 2014; 61: Du H, et al. Molecular and enzymatic analyses of lysozomal acid lipase in cholesteryl ester storage disease. Mol Genet Metab 1988; 64(2): Elleder M, Poupětová H, Ledvinová J, et al. Deficit kyselé (lysozomální) lipazy: přehled českých pacientů. Čas Lék Čes 1999; 138: Předplaťte si časopis Pediatrie pro praxi! Pediatrie pro praxi ISSN Ročník ROČNÍ PŘEDPLATNÉ ČASOPISU: 1080 Kč 6 čísel včetně poštovného VÝHODY PRO PŘEDPLATITELE PŘÍSTUP K AKTUÁLNÍMU ČÍSLU NA W W.PEDIATRIEPROPRAXI.CZ SUP LEMENTA A ODBORNÉ PUBLIKACE PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dětské astma, rizika a možnosti prevence Odpůrci očkování ADHD ve světle současné psychiatrie a klinické praxe Kontaktní alergie v dětství a v dospívání Je mateřské mléko pro novorozence zdrojem prebiotik a probiotik? Akutní selhání a poškození ledvin u dětí Záněty horních cest dýchacích jak správně edukovat rodiče ORBIS PICTUS MEDICUS Vrozené vývojové vady neurokrania foramina parietalia permagna KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Supraselární lipom jako náhodný radiologický nález SDĚLENÍ Z PRAXE Pozdní manifestace dědičné poruchy cyklu močoviny deficit ornitintranskarbamoylázy Pneumokokový zánět kyčle u očkovaného kojence Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR AKTUÁLNÍ INFORMACE O PŘIPRAVOVANÝCH KONGRESECH OBJEDNÁVEJTE: NA WEBU W W.PEDIATRIEPROPRAXI.CZ; EM PREDPLATNE@SOLEN.CZ; TELEFONEM

59 SDĚLENÍ Z PRAXE STREPTOCOCCUS PYOGENES JAKO PŘÍČINA SYNDROMU TOXICKÉHO ŠOKU Streptococcus pyogenes jako příčina syndromu toxického šoku MUDr. Radka Drápalová 1, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D. 1, MUDr. Lenka Šigutová 1, MUDr. Vratislav Smolka 1, MUDr. Kamila Michálková 2, MUDr. Petr Kamínek, Ph.D. 3 1 Dětská klinika LF a FN v Olomouci 2 Radiologická klinika LF a FN v Olomouci 3 Ortopedická klinika LF a FN v Olomouci Syndrom toxického šoku je závažné onemocnění, v jehož etiologii se může uplatnit Streptococcus pyogenes. Na počátku se manifestuje nespecifickými příznaky, a proto na něj není v diferenciální diagnostice často pomýšleno. Je uvedena kazuistika osmileté dívky se syndromem toxického šoku, která byla přijata na dětské oddělení s bolestí pravé dolní končetiny a febriliemi. Při ultrazvukovém vyšetření bylo v měkkých tkáních pravé hýžďové oblasti prokázáno ložisko velikosti 6,5 x 5 cm nejasné etiologie. Stav pacientky se během několika hodin od přijetí rozvinul do obrazu šokového stavu s multiorgánovým postižením. Z hemokultury a tekutiny získané při drenáži ložiska byl kultivačně potvrzen Streptococcus pyogenes, typ emm 28. Klíčová slova: syndrom toxického šoku, Streptococcus pyogenes, invazivní streptokoková onemocnění. Streptococcus pyogenes as a cause of toxic shock syndrome Toxic shock syndrome is a serious disease that can be caused by Streptococcus pyogenes. Symptoms of toxic shock syndrome are not very specific at first, so it is not taken into account in differential diagnosis. We present a case report of an eight-year-old girl with the toxic shock syndrome, who was admitted to Department of Pediatrics with a pain of lower limb and fever. The expansion of size 6.5 x 5 cm in the right gluteal region of unclear etiology was found during the ultrasound examination. The health condition of the patient got worse during a few hours and developed into the shock with multi-organ failure. Streptococcus pyogenes, type emm 28, was confirmed from blood culture and fluid from gluteal expansion. Key words: toxic shock syndrome, Streptococcus pyogenes, invasive group A streptococcal infections. Úvod Streptococcus pyogenes způsobuje široké spektrum onemocnění. Je typickým původcem běžných komunitních infekcí jako je akutní tonzilofaryngitida či povrchové infekce kůže. Méně často se uplatňuje jako původce invazivních onemocnění, kam řadíme infekce měkkých tkání (nekrotizující fascitida, myozitida, celulitida), bakteriemii, pneumonii, osteomyelitidu, artritidu, meningitidu. Obecně mezi invazivní streptokoková onemocnění patří všechny stavy, kdy je pyogenní streptokok vykultivován z míst fyziologicky sterilních. Nejzávažnější formu infekce pyogenním streptokokem představuje syndrom toxického šoku (1). Streptokokový syndrom toxického šoku (STSS Streptococcal toxic shock syndrome) je vyvolán systémovou imunitní odpovědí na pyrogenní exotoxiny A, B, C produkované některými kmeny Streptococcus pyogenes. Toxiny působí jako superantigeny, které aktivují imunitní systém přímou vazbou na receptory T-lymfocytů bez účasti antigen prezentujících buněk. Dochází tak k nekontrolované aktivaci lymfocytů provázené vyplavením nadměrného množství cytokinů. Jejím důsledkem je generalizovaná porucha mikrocirkulace, která se klinicky projeví šokovým stavem a multiorgánovým postižením (2, 3). STSS má vysokou smrtnost, která je udávána mezi % u dospělích (2, 3). U dětí je dle některých autorů nižší mezi 5 10 % (4, 5). Onemocnění nebývá evidováno samostatně, ale v rámci invazivních streptokokových onemocnění. Incidence těchto onemocnění je uváděna 1,5 3,5 případů/ obyvatel (1, 3). KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Radka Drápalová, radka.drapalova@ .cz Dětská klinika LF a FN v Olomouci Puškinova 5, Olomouc Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 59

60 SDĚLENÍ Z PRAXE STREPTOCOCCUS PYOGENES JAKO PŘÍČINA SYNDROMU TOXICKÉHO ŠOKU Popis klinického případu Na dětské oddělení spádového pracoviště byla v dopoledních hodinách přijata osmiletá dívka pro tři hodiny trvající intenzivní bolest v oblasti pravé hýždě. Před přijetím pacientka jedenkrát zvracela a měla teplotu 39,6 C. Osobní i rodinná anamnéza dívky byla bez pozoruhodností. Dosud nebyla vážněji nemocná. Tři týdny před vznikem bolesti dívka při běhu upadla na hýžďovou oblast. Neměla však žádné potíže, a tak nadále chodila na taneční tréninky a skákala doma na trampolíně. Několik dnů před přijetím pacientku bolelo v krku, byla afebrilní a tyto potíže odezněly jen na symptomatické léčbě. Při prvním vyšetření byl patrný počínající otok v oblasti pravé hýždě, kůže byla bez zarudnutí. Aktivní hybnost končetiny byla omezena a dívka nebyla schopna samostatné chůze. Na pravém koleni byla drobná exkoriace s lehkým zarudnutím v okolí. Z dalších nálezů byly nápadnější jen hypertrofické, klidné tonzily. Vitální funkce při přijetí byly ve fyziologických mezích. Laboratorní odběry byly bez elevace parametrů bakteriálního zánětu, s normálními hodnotami svalových enzymů (tabulka 1). Na rentgenovém vyšetření kyčelních kloubů byl zaznamenán fyziologický nález. Ultrazvukové dopplerovské vyšetření žil a tepen pravé dolní končetiny neprokázalo hlubokou žilní trombózu či uzávěr tepenného řečiště. Při ultrazvukovém vyšetření byla v měkkých tkáních pravé hýždě popsána hypoechogenní avaskulární formace velikosti 6,5 5 cm nejasné etiologie. V diferenciální diagnostice byl zvažován posttraumatický hematom nebo absces. Během hospitalizace měla dívka dvakrát vystouplou teplotu přes 39 C, hůře reagující na antipyretickou terapii. Opakovaně zvracela a objevila se řídká stolice. Po celou dobu měla pacientka normální hodnoty krevního tlaku, dobře prokrvenou periferii. Dominujícím klinickým příznakem byl zvětšující se otok pravé dolní končetiny, doprovázený výraznou bolestivostí. Pro zhoršující se lokální nález byla dívka ve večerních hodinách téhož dne přeložena na klinické pracoviště. Během převozu došlo u pacientky k celkovému zhoršení. Při přijetí na klinické pracoviště byly již přítomny známky rozvíjejícího se šokového stavu, dívka byla uložena na JIRP. Obr. 1. MR hýžďové oblasti vpravo, T2 sekvence koronálně. V měkkých tkáních je patrná rozsáhlá hypersignální kolekce tekutiny v. s. hematom Obr. 2. MR hýžďové oblasti vpravo, T2 sekvence axiální zobrazení. V měkkých tkáních je patrná rozsáhlá hypersignální kolekce tekutiny v. s. hematom Při vyšetření byla prosáklá v obličeji, měla cyanotické rty a byla u ní zřejmá kolísavá kvalita vědomí. Byla prokázána tachykardie s tachypnoí, hypotenze. Na první pohled dominoval výrazný otok končetiny, která byla na pohmat chladnější. Končetinu měla dívka ve vynucené poloze a její pohyb byl pro bolest nemožný. V laboratorních výsledcích byla již patrná elevace parametrů bakteriálního zánětu, dále prokázána koagulopatie, při vyšetření acidobazické rovnováhy metabolická laktátová acidóza, hraniční hodnoty aminotransferáz, urey a kreatininu (tabulka 1). Po odebrání hemokultur byla pacientka zajištěna iniciálně dvojkombinací antibiotik potencovaný aminopenicilin v kombinaci s gentamicinem. Dále byla zahájena podpůrná léčba šoku. Bylo doplněno MR vyšetření hýžďové oblasti, kde byla prokázána v měkkých tkáních rozsáhlá hypersignální kolekce tekutiny velikosti cm (obrázky 1, 2). Následně byla provedena drenáž ložiska pod ultrazvukovou kontrolou. Při drenáži vytékala tekutina charakteru staré zkolikvované krve. Stav pacientky se v následujících deseti hodinách od přijetí nadále zhoršoval, při rozvinutém šokovém stavu až do obrazu multiorgánového postižení. V popředí byla oběhová nestabilita s refrakterní hypotenzí, s nutností katecholaminové podpory oběhu. Dítě bylo oligurické, nápadná byla kolísává kvalita vědomí. V kontrolních odběrech byly prokázány známky renálního postižení, elevace aminotransferáz, přetrvávala těžká koagulopatie (tabulka 1). Z mikrobiologické laboratoře byly v hemokultuře hlášeny G+ koky. Vzhledem k neuspokojivému stavu a výsledkům hemokultury byla po 24 hodinách změněna antibiotická terapie na kombinaci meropenem, klindamycin a vankomycin. V následujících dvou dnech došlo k postupné stabilizaci stavu. Od čtvrtého dne byla vysazena katecholaminová podpora oběhu. Zmenšoval se otok končetiny, dívka měla jen subfebrilní teploty. V laboratorních odběrech byl patrný pokles zánětlivých parametrů, pozvolná úprava koagulopatie, normalizace hodnot urey a kreatininu, aminotransferáz (tabulka 1). Z hemokultury a tekutiny získané při drenáži gluteálního ložiska byl kultivačně potvrzen Streptococcus pyogenes, citlivý na všechna testovaná antibiotika (penicilin, klindamycin, kotrimoxazol, tetracyklin, erytromycin, chloramfenikol). Izolovaný kmen byl odeslán k typizaci do Národní referenční laboratoře pro streptokoky. Další mikrobiologické výsledky (výtěr z krku, stolice, moč, ASLO) byly negativní. Po obdržení mikrobiologických výsledků byla upravena antibiotická terapie. Byl vysazen vankomycin a ponechána dále dvojkombinace meropenem s klindamycinem. Šestý den hospitalizace byl dívce vytažen drén z gluteální oblasti. Na kontrolním ultrazvukovém vyšetření přetrvávala zahuštěná hypo echogenní tekutinová kolekce velikosti 8,5 4 cm. Po domluvě s ortopedem byl, vzhledem k dobrému celkovému stavu dívky, zvolen dále konzervativní postup. S přihlédnutím k velkému reziduálnímu ložisku a možnému riziku superinfekce po konzultaci s ortopedem bylo rozhodnuto oproti doporučením o ponechání stávající kombinace antibiotik meropenemu s klindamycinem na dobu 14 dní intravenózně. 60 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

61 SDĚLENÍ Z PRAXE STREPTOCOCCUS PYOGENES JAKO PŘÍČINA SYNDROMU TOXICKÉHO ŠOKU Tab. 1. Přehled laboratorních výsledků Při přijetí na 4. den Při přijetí na JIRP* 2. den hospitalizace** 3. den hospitalizace dětské odd. hospitalizace 7. den hospitalizace Leukocyty (10⁹/l) 7,9 15,4 26,3 18,1 17,7 11,7 Hemoglobin (g/l) Trombocyty (10⁹/l) CRP (mg/l) 2 40, ,5 Prokalcitonin (µg/l) - > ALT (µkat/l) 0,23 0,36 1,39 1,45 1,54 1,03 AST (µkat/l) 0,51 0,86 4,91 5,34 4,46 1,14 bilirubin (µmol/l) myoglobin (µg/l) 24,0 - > ,0 kreatinkináza(µkat/l) 1, ,10 2,79 urea (mmol/l) 3,8 6,4 11,7 8,4 6,2 3,6 kreat (µmol/l) PT INR 1,28 1,94 2,49 1,88 1,29 1,13 PT (s) 11,2 21,9 28,2 21,2 14,5 11,3 aptt (s) 30,6 72,8 59,4 53,6 38,2 29,6 aptt R - 2,60 2,12 1,91 1,36 1,06 D-dimery (µg/l) (norma 0 500) Antitrombin III (%) (norma ) *12 hodin od počátku příznaků, **24 hodin od počátku příznaků Obr. 3. Olupování plosek nohou 15. den hospitalizace, typický příznak při STSS Při následných ultrazvukových kontrolách s odstupem několika dní docházelo k postupnému zmenšování ložiska a dívka byla pozvolna mobilizována. Od 10. dne hospitalizace se začaly pacientce olupovat plosky a dlaně (obrázek 3). Do domácí péče byla dívka propuštěna 20. den hospitalizace. Za měsíc od propuštění byl u pacientky prokázán vysoký titr hladiny antistreptolysinových protilátek (ASLO) (1 070 m. j./ml), potvrzující prodělané streptokokové onemocnění. Diskuze Streptokokový syndrom toxického šoku se ve většině případů (80 %) rozvíjí během invazivních infekcí měkkých tkání, jako je nekrotizující fascitida, myozitida, celulitida. Ve 20 % vzniká STSS bez přítomnosti infekce měkkých tkání v průběhu jiných invazivních streptokokových onemocnění, např. peritonitidě, puerperální sepsi, pneumonii (2, 6). Vzácně v méně než 0,5 % může komplikovat i průběh streptokokové tonzilofaryngitidy (2, 7). Hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj onemocnění jsou poranění s narušením obranné kožní bariéry či pohmožděním měkkých tkání hematomy, pohmožděniny, popáleniny, malá lokální poranění. Poranění jsou mnohdy nenápadná a je třeba po nich cíleně pátrat (2, 6). Jako rizikové faktory jsou dále uváděny virové infekce porušující integritu kůže, u dětí je to především varicela. Vzniká-li STSS jako komplikace varicely, rozvíjí se zpravidla den od počátku výsevu kožních morf (8). Zvláště v dětském věku nelze opomenout jako další možný predisponující faktor atopický ekzém (9). Syndrom toxického šoku může také komplikovat v pooperačním období ORL výkony s nosní tamponádou, operace kostí se zavedením hřebů, hysterektomii, plastiku prsou či liposukci. Je-li komplikací operačního výkonu, vzniká zpravidla již druhý pooperační den (2, 6). Klinicky bývá od počátku při postižení měkkých tkání dominujícím příznakem bolest postižené oblasti s otokem. Intenzita bolesti často není adekvátní objektivnímu nálezu při fyzikálním vyšetření. V časných fázích rozvoje onemocnění lze pozorovat nespecifické příznaky jako nauzeu, zvracení, průjem, celkovou slabost s vysokými teplotami. U 10 % pacientů s STSS se objevuje makulopapulózní či skarlatiformní exantém. S odstupem 1 2 týdnů se u pacientů začínají typicky olupovat plosky a dlaně. U syndromu toxického šoku, který není spojen s infekcí měkkých tkání, může být počáteční klinický obraz modifikován. V průběhu onemocnění se během několika hodin vyvíjí šokový stav až s rozvojem multiorgánového selhání. Bývá přítomna hypotenze, postižení ledvin, koagulopatie, hepatopatie, poruchy funkce CNS provázené zmateností, agitovaností. Až u poloviny pacientů dochází k akutní respirační insuficienci. Klinický průběh nejvíce připomíná septický šok. Na možnost diagnózy syndromu toxického šoku nás mohou upozornit symptomy, které u septického šoku nepozorujeme exantém, průjem, zvracení, myalgie či neurologické abnormality. Nástup zhoršení stavu bývá rychlejší a mnohem dramatičtější (2, 3, 10). V diagnostice je nezbytný odběr odpovídajícího biologického materiálu před nasaze- / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 61

62 SDĚLENÍ Z PRAXE STREPTOCOCCUS PYOGENES JAKO PŘÍČINA SYNDROMU TOXICKÉHO ŠOKU Tab. 2. Streptokokový syndrom toxického šoku (STSS) Klinická kritéria hypotenze dospělí: systol. TK 90 mmhg děti: systol. TK 5. percentil dle věku u mladších 16 let multiorgánové postižení (2 nebo více orgánů): a) ledvinné (zvýšení kreatininu 177 μmol/l, nebo na dvojnásobek horního limitu normy pro daný věk, u nemocných s preexistujícím renálním postižením zvýšení kreatininu na dvojnásobek dolního limitu normy) b) koagulace (trombocyty /mm 3, nebo diseminovaná intravaskulární koagulace definovaná prodlouženou srážlivostí, nízkou hladinou fibrinogenu a přítomností fibrin degradačních produktů) c) jaterní (zvýšení bilirubinu, ALT nebo AST na dvojnásobek horního limitu normy pro daný věk, u nemocných s preexistujícím jaterním postižením na dvojnásobek dolního limitu normy) d) ARDS (acute respiratory distress syndrome) definovaný akutním rozvojem difuzních plicních infiltrátů a hypoxémií při absenci kardiálního selhávání, nebo difuzní propustností kapilár manifestující se akutním rozvojem generalizovaného edému nebo pleurálním či peritoneálním výpotkem s hypalbuminémií e) kožní (generalizovaný erytematózní makulární exantém, který se může olupovat), nekróza měkkých tkání zahrnující nekrotizující fasciitidu, myozitidu nebo gangrénu Laboratorní kritéria kultivační průkaz Streptococcus pyogenes Klasifikace případu Pravděpodobný případ: splňuje klinická kritéria a Streptococcus pyogenes je izolován z míst běžně nesterilních. Není prokázána jiná etiologie nemoci. Konfirmovaný případ: splňuje klinická kritéria a Streptococcus pyogenes je izolován z míst normálně sterilních (např. krev, likvor, kloubní, pleurální nebo perikardiální výpotek). ním antibiotik (hemokultura, výtěr z rány, výtěr z krku). Diagnostická kritéria definovala Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v Atlantě CDC (tabulka 2). Hypotenze a postižení alespoň dvou orgánů jsou základními klinickými kritérii. Potvrzením diagnózy je kultivační průkaz pyogenního streptokoka (3, 10). Izolovaný kmen by měl být odeslán do Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy, kde se provádí typizace příslušného kmene. Česká republika je součástí projektu Strep EURO, který má za cíl sledovat výskyt invazivních streptokokových onemocnění v Evropě. U streptokoků je důležitým faktorem virulence povrchový M-protein, ten je kódován emm genem. V současné době jsou k typizaci jednotlivých kmenů užívány genetické sekvenční metody, kmeny jsou pak zařazovány dle přítomnosti konkrétního emm genu. U konkrétního kmene na rozdíl od stafylokoků nelze prokázat produkci toxinu (3, 11). V České republice proběhla v letech studie se zaměřením na toxigenní profily a emm typizaci kmenů Streptococcus pyogenes. Bylo vyšetřeno 111 izolovaných kmenů S. pyogenes, 55 invazivních, 56 neinvazivních. V daných letech převažoval typ emm 1 (31,5 %), dále emm 28 (11,7 %), třetím nejčastějším typem byl emm 12 (9,9 %). V práci nebyla potvrzena statisticky významná souvislost mezi konkrétním emm typem a invazivitou. Jednotlivé typy byly spojeny jak s invazivními, tak s neinvazivními onemocněními (11). Při léčbě syndromu toxického šoku jsou zásadní následující kroky, co nejčasnější zahájení antibiotické terapie, odstranění infekčního ložiska a podpůrná léčba šoku. Eliminace infekčního zdroje můžeme uskutečnit odstraněním cizorodého materiálu (např. tamponáda, operační roušky, osteosyntetický materiál), drenáží abscesů, revizí operačních ran. Při infekcích postihujících měkké tkáně jsou někdy nutné rozsáhlé chirurgické výkony. Volba antibiotické terapie má zcela zásadní význam. Na počátku se zahajuje léčba obvykle širokospektrým antibiotikem jako při terapii těžké sepse nejasné etiologie. Uvažujeme-li na základě příznaků a průběhu onemocnění o syndromu toxického šoku, měla by vždy být tato léčba rozšířena o klindamycin. Klindamycin má v antibiotické kombinaci při léčbě toxického šoku klíčový význam. Jedná se o bakteriostatické antibiotikum, inhibující proteosyntézu a současně tak i tvorbu toxinů. Rozpad buněk způsobený baktericidním antibiotikem může náhle zvýšit koncentraci toxinu v oběhu postiženého a zhoršit jeho klinický stav. V případě streptokokové etiologie je nejvhodnější antibiotickou kombinací krystalický penicilin s klindamycinem, ve vysokých dávkách, intravenózně. Délka podávání je individuální, doporučována je minimálně dní. Od počátku je nezbytná podpůrná terapie, zásadní je udržení perfuze tkání při poruše mikrocirkulace (2, 3, 10). U vážných stavů šoku je možné v prvních dnech podat vysokodávkované intravenózní imunoglobuliny (10, 12). U naší pacientky jsme na základě klinického průběhu a výsledků laboratorních vyšetření stanovili diagnózu streptokokového syndromu toxického šoku s multiorgánovým postižením při infekci měkkých tkání v pravé hýžďové oblasti. Pacientka splnila diagnostická kritéria dle CDC. V národní referenční laboratoři byla provedena typizace izolovaného kmene emm 28. V případě naší pacientky nelze přesně určit primární zdroj infekce. Vzhledem k anamnestickému údaji o bolesti v krku několik dní před přijetím a možném přestupu infekce v průběhu krátkodobé bakteriemie jsme provedli kultivační vyšetření výtěru z krku. Ve výtěru však byla prokázána kultivačně pouze fyziologická flóra. Dalším možným místem vstupu infekce mohla být exkoriace na pravém koleni, stěr z ložiska však před nasazením antibiotik nebyl odebrán. Stojí za zapamatování: Streptokokový syndrom toxického šoku je závažné onemocnění, které začíná nespecifickými příznaky. V průběhu několika hodin však dochází k rozvoji šokového stavu s multiorgánovým selháním. Onemocnění se nejčastěji rozvíjí během invazivních infekcí měkkých tkání, jako je nekrotizující fascitida, myozitida, celulitida. Hlavními rizikovými faktory jsou poranění s porušením ochranné kožní bariéry (hematomy, pohmožděniny, popáleniny, malá lokální poranění), u dětí pak varicela či atopický ekzém. Základními pilíři léčby streptokokové syndromu toxického šoku jsou odstranění infekčního ložiska, rychlé zahájení antibiotické terapie a podpůrná léčba šoku. Nejvhodnější antibiotickou kombinací v léčbě STSS je krystalický penicilin a klindamycin. Antibiotika mají být podávána intravenózně, ve vysokých dávkách. 62 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

63 SDĚLENÍ Z PRAXE STREPTOCOCCUS PYOGENES JAKO PŘÍČINA SYNDROMU TOXICKÉHO ŠOKU LITERATURA 1. Waddington CS, Snelling TL, Carapetis JR. Management of invasive group A streptococcal infections. J Infect 2014; 69(1): S Tyll T, Bílková M, Revinová A, et al. Syndrom toxického šoku. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 2015; 64(4): Táborská J. Syndrom toxického šoku. Interní Med. 2009; 11(9): Chuang YY, Huang YC, Lin TY. Toxic shock syndrome in children: epidemiology, pathogenesis, and management. Paediatr Drugs 2005; 7(1): Shah SS, Hall M, Srivastava R, et al. Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome. Clin Infect Dis. 2009; 49(9): Stevens DL. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of streptococcal toxic shock syndrome. In: UpTo- Date, Sexton DJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accesed on December 01, 2014). 7. Stevens DL. Group A streptococcal (Streptococcus pyogenes) bacteremia in children. In: UptoDate, Edwards M (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accesed on February 22, 2016). 8. Laupland KB, Davies HD, Low DE, et al. Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Pediatrics 2000; 105(5): E Sugarman JL, Hersh AL, Okamura T, et al. A retrospective review of streptococcal infections in pediatric atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2011; 28(3): Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis 2009; 9(5): Alboková J, Lžičařová D, Kozáková J. Toxigenní profily a emm typizace Streptococcus pyogenes v České republice v letech 2011 a Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 2014; 23(10): Linnér A, Darenberg J, Sjölin J, et al. Clinical efficacy of polyspecific intravenous immunoglobulin therapy in patients withstreptococcal toxic shock syndrome: a comparative observational study. Clin Infect Dis 2014; 59(6): QuikRead go Váš pomocník při rozhodování o léčbě Strep A CRP CRP+Hb Všechny testy jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou pro odbornost 001 a 002 Pro více informací navštivte stránky nebo volejte na tel. číslo

64 KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA dospívající dívka se Zvracením, nevolností, bolestí břicha a úbytkem Hmotnosti jako Projevy těhotenství Dospívající dívka se zvracením, nevolností, bolestí břicha a úbytkem hmotnosti jako projevy těhotenství prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. 1, 2, MUDr. Jaroslava Mikulášová 3, MUDr. Kamila Michálková 3 1 Ústav translační a molekulární medicíny LF UP a FN v Olomouci 2 Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci 3 Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci Sedmnáctiletá dívka byla vyšetřena pro několik týdnů trvající občasné bolesti břicha, které byly doprovázeny zvracením, nevolností a úbytkem na hmotnosti. I když pacientka původně popřela možnost sexuální aktivity, těhotenství bylo následně potvrzeno. Gravidita byla diagnostikována na základě kombinace klinických příznaků, sonografického nálezu a sérové hladiny humánního choriového gonadotropinu. Klíčová slova: dospívající dívka, bolest břicha, zvracení, úbytek hmotnosti, těhotenství dospívajících. Female teenager presenting with vomiting, nausea, abdominal pain and weigh loss as a manifestation of pregnancy A 17-year-old girl presents to emergency department with abdominal pain accompanied by emesis, nausea and weight loss that was intermittent over the last few weeks. Although the patient at first denied the possibility of sexual activity, a pregnancy was subsequently confirmed. Pregnancy was diagnosed based on the combination of the clinical symptoms, sonographic findings and increased serum human chorionic gonadotrophin. Key words: female teenager, abdominal pain, vomiting, weigh loss, teen pregnancies. Úvod Bolest břicha u adolescentní dívky je častým důvodem návštěvy pediatra, dětského chirurga nebo gynekologa. Vyšetření vzhledem k široké diferenciální diagnostice má u dívek v tomto věku málokdy přímočarý postup. Diferenciální diagnostika je komplikovaná anatomickými i fyziologickými změnami spojenými s pubertou a menarché. Tak jako lze fyzikální nález peritoneálního dráždění, který je lokalizován do pravého dolního kvadrantu s naprostou prioritou u chlapce přisoudit k akutní apendicitidě, lze u dívky v tomto věku kromě apendicitidy klinické příznaky považovat za projev ovariální patologie. Trend k časné sexualitě spojený s plodností dospívajících dívek vyžaduje i zvážení možnosti přenosných pohlavních nemocí, stejně jako těhotenství. Proto každá adolescentní dívka s bolestí břicha, nevolností a zvracením je jedinečnou diagnostickou výzvou. Na počátku vyšetření musíme rozhodnout, zda se jedná o akutní nebo chronické abdominální potíže a podle toho sestavit plán vyšetření. Akutní bolest (několik dnů) zahrnuje krátké trvání příznaků, které mají charakter urgentní situace. Jen zřídka v anamnéze nalezneme podobné potíže. Chronická bolest břicha je přítomna 3 až 6 měsíců a obvykle má cyklický a opakující se charakter. Je méně urgentní, ale její diagnostika je daleko komplexnější a náročnější, mnohdy i s neočekávaným závěrem. Popis klinického případu Sedmnáctiletá dívka před pěti týdny vyšetřena na chirurgické ambulanci regionální nemocnice pro tři dny trvající bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Obtíže lokalizovala kolem pupku, maximum večer i před spánkem. Dominovalo zvracení (až pětkrát denně), méně pila. Dysurie neudávala, měla mírný výtok z pochvy. Stolici měla naposledy před 3 dny, formovanou, ale anamnesticky má sklon k zácpě (řešila s PLDD). Na chirurgické ambulanci TK 86/60 mmhg (měřeno vleže), břicho bylo lehce nad niveau, měkké, palpačně bolestivé difuzně s maximem periumbilikálně, bez hmatné rezistence, bez peritoneálního dráždění, játra ani slezina nebyly hmatné, genitál nebyl vyšetřen. Bylo doplněno KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., vladimir.mihal@fnol.cz Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci Puškinova 5, Olomouc Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

65 KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA dospívající dívka se Zvracením, nevolností, bolestí břicha a úbytkem Hmotnosti jako Projevy těhotenství Obr. 1. UZ vyšetření pánve. Na snímku je zachycena děloha s plodem, jehož délka odpovídá 12. týdnu těhotenství vyšetření ultrazvukem s normálním nálezem na parenchymatózních orgánech dutiny břišní a na nativním rentgenovém snímku břicha byl popisován výraznější meteorizmus. Vzhledem k věku pacientky byla v laboratorním vyšetření prokázána mírná elevace leukocytů (12, /l), jinak normální nález parametrů zánětu (CRP < 5 mg/l). OA: I. gravidita fyziologická, porod I. v termínu, spontánně záhlavím, PD 49 cm/ph g, poporodní adaptace v normě, ikterus 0, FT 0, novorozenecký screening bez patologie, kojená 2 týdny, očkování dle řádného očkovacího kalendáře (navíc nic), nemocnost běžná, úrazy 0, operace 0, prodělala varicelu. RA: matka zdráva, varixy DKK, otec zdráv, 3 sourozenci zdrávi (dva nevlastní). GA: menarché v 10 letech, cyklus 28 dní/5 6 dní, poslední menzes , nyní pohlavní styk v tomto období popírá, brala hormonální antikoncepci 6 měsíců, nyní bez antikoncepce. Léky pravidelně neužívala, má ukončené základní vzdělání, žije s matkou a 3 sourozenci. V průběhu hospitalizace na regionálním dětském oddělení byla provedena doplňující vyšetření. Gynekologické vyšetření: vulva byla bez patologie, virgo, bělavý výtok z vaginy, děloha odpovídala věku, břicho bylo měkké, difuzně citlivé kolem pupku, podbřišek klidný. Na ultrazvukovém vyšetření dělohy (vyšetřeno 10. den po udávané poslední menstruaci) normální nález, ovaria bez patologického echa, bez volné tekutiny. Uzavřeno jako akutní kolpitida, byla doporučena lokální léčba gynekologikem. Gynekologický původ bolestí břicha nebyl potvrzen. Při kultivaci moče nález Staphyloccocus haemolyticus 10 5 CFU/ml (léčba Augmentin tbl.) s dobrým léčebným efektem. Bolesti trvaly intermitentně 1 měsíc, chodila opakovaně na pediatrickou ambulanci, kde proběhly kontroly. Za poslední měsíc zhubla 7 kg, poslední stolici udávala před 14 dny, perorální příjem pro nechuť jídla byl menší, dále pacientka udávala bolesti břicha v okolí pupku. Po měsíci očekávala další menstruaci. Na žádost matky byla pacientka hospitalizována na dětské klinice. Stav při přijetí: Hmotnost 64 kg, afebrilní, hrdlo bylo klidné, štítná žláza nehmatná, dýchání alveolární, čisté v celém rozsahu, AS pravidelná, ozvy ohraničené, břicho v niveau, měkké, prohmatné, pohmat bolestivý, s maximem v pravém a levém podbřišku, bez organomegalie, bez rezistence, peristaltika byla přiměřená, genitál klidný, otoky neměla. Per rectum: Ampula prázdná, stolice nehmatná, rukavice s minimem stolice. Výsledky vyšetření: Moč chemicky + sediment: negativní. Krevní obraz: leukocyty 10, /l, erytrocyty 4, /l, hemoglobin 137 g/l, HCT: 0,38, trombocyty /l. Hodnoty vyšetření hemokoagulace byly v normálním rozmezí. Nativní snímek břich vestoje: Bez přítomnosti volného vzduchu. Sledovatelná zvykle uložená žaludeční bublina, střevní kličky jsou přiměřené šíře, bez hladinek, bez distenze. Výraznější meteoristická náplň GIT v levé polovině břicha. Sonografie břicha: Jaterní parenchym přiměřené homogenní echogenity, bez ložiskových změn. Žlučník s normálním nálezem. Zobrazené žlučovody normální šíře. Pankreas byl normální velikosti, homogenní echogenity. Slezina nezvětšená, homogenní echogenity. Obě ledviny byly normálního tvaru, velikosti i uložení, hladkých kontur, parenchym přiměřené šíře, bez ložiskových změn. Duté systémy nebyly rozšířené. Močový měchýř byl hladkých kontur, anechogenního obsahu. V malé pánvi gravidní děloha s jedním živým plodem. Byly sledovatelné pohyby končetin plodu i srdeční akce (obr. 1). Sérová hladina humánního choriového gonadotropinu byla 60,75 IU/l (norma do 0,1). Psychologické vyšetření: Na základě neočekávaně zjištěného těhotenství byla zvolena emoční podpůrná intervence a dívce byla podána souhrnná informace. Diskuze Samotná vyčerpávající anamnéza a pečlivé fyzikální vyšetření často odhalí příčinu bolestí břicha doprovázenou nevolností a zvracením bez nutnosti provádět další nevyhnutelná vyšetření (1). Při nepřítomnosti akutní bolesti břicha, výrazné bolesti hlavy nebo novému zahájení určité léčby je nauzea a zvracení obvykle výsledkem samolimitující gastrointestinální infekce. Nevolnost a zvracení jsou také vedlejším nežádoucím účinkem chemoterapie, radiační léčby a celkové anestezie. Mezi další eventuální diagnózy doprovázené nauzeou a zvracením zahrnujeme endokrinní onemocnění, nemoci CNS, psychiatrické případy, intoxikace, metabolické abnormality a obstrukční nebo funkční gastrointestinální příčiny a v neposlední řadě i těhotenství. Alarmující příznaky, jakými jsou dehydratace, acidóza zapříčiněná základním metabolickým onemocněním nebo akutní bolest břicha, opravňují k doplňujícím vyšetřením (2, 3). Těhotenská nevolnost a zvracení obvykle začíná mezi 4. a 7. týdnem od poslední menstruační periody až u 80 % všech gravidních žen a až u 10 % z nich mizí obvykle ve 20. týdnu gestace (4). Když klinické okolnosti u dívek v adolescenci vyžadují zobrazovací vyšetření, ultrazvuk by měl být primární volbou pro diagnózu příčin bolesti břicha, která potenciálně vyžaduje ur- / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 65

66 KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA dospívající dívka se Zvracením, nevolností, bolestí břicha a úbytkem Hmotnosti jako Projevy těhotenství gentní chirurgickou intervenci. Vyšetření pomocí ultrazvuku je obvykle vyžadováno dříve než chirurgické konzilium. Podle doporučení dětských radiologů i gynekologů je ultrazvuk pro vyšetření žen reprodukčního věku zobrazovací technikou první linie (5). Ultrazvuk je pro posouzení anatomických poměrů stejně nebo více účinný než počítačová tomografie či magnetická rezonance. Jasnou výhodou užití ultrazvuku u dospívajících dívek je takřka žádné ionizační záření nebo potřeba podávání sedativ. Typický menší habitus dětského těla rovněž dovoluje výbornou vizualizaci vnitřní pediatrické anatomie, především struktur, které jsou spojovány s dolní abdominální nebo pánevní bolestí (6). Chronická nauzea a zvracení je definovaná symptomy, které přetrvávají nejméně jeden měsíc. Nevolnost a zvracení jsou vyvolány endokrinními změnami v těhotenství a gravidita by měla být zvažována u každé dospívající dívky. Na rozdíl od jiných evropských zemí se Česká republika neřadí na přední příčky aktuálnosti v problematice těhotenství nezletilých. Ve světovém měřítku zaujímají první místa země anglosaské, především Velká Británie, dále pak Holandsko, Francie a Německo (7). V České republice porodí každý rok přibližně nezletilých dívek, problematika otěhotnění se týká až 2000 dívek ročně. Gravidita u nezletilých a mateřství pod hraničním věkem 15 let jsou zcela specifickou záležitostí, protože spadají do oblasti mravnostní kriminality a jsou posuzovány v rámci našeho trestního řádu jako následky znásilnění, tedy trestného činu (8). Komentář I u naší pacientky by samotná anamnéza (včetně gynekologické) a pečlivé fyzikální vyšetření zřejmě odhalilo příčinu dlouhodobých bolestí břicha doprovázených nevolností a zvracením, bez nutnosti provádět další nevyhnutelná vyšetření. Ve dvou zdravotnických zařízeních jsme nedostatečně a neprofesionálně zohlednili věk pacientky při volbě vhodné zobrazovací techniky pro vyšetření břicha, protože jsme pracovali s gynekologickou anamnézou, která byla odebrána při počátku klinických potíží a byla ze strany dívky při otázce týkající se sexuální aktivity nepravdivá. Nevolnost a zvracení jsou totiž nejčastější endokrinologickou příčinou těhotenství a zvažovány by měly být u každé ženy v plodném věku. Měli bychom věnovat větší pozornost gynekologické anamnéze u každé pacientky v dospívajícím věku a algoritmus vyšetřovacích metod navrhovat vždy podle stávajících doporučení radiologů a gynekologů. Stojí za zapamatování: 1. Diferenciální diagnostika bolestí břicha u adolescentních dívek je komplikovaná anatomickými i fyziologickými změnami spojenými s pubertou a menarché. 2. Nevolnost a zvracení jsou vyvolány endokrinními změnami v těhotenství a gravidita by měla být zvažována u každé dospívající dívky. 3. Když klinické okolnosti u dívek v adolescenci vyžadují zobrazovací vyšetření, ultrazvuk by měl být primární volbou pro diagnózu příčin bolesti břicha. Tato práce byla podpořena Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky (LO1304). LITERATURA 1. Paranjothy S, Broughton H, Adppa R, Fone D. Teenage pregnancy: who suffers? Arch Dis Child 2009; 94: Scorza K, Wiiams A, Phillips D, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician 2007; 76: Quinlan JD. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003; 68: Anderson W, Strayer SM. Evaluation of nausea and vomiting in adults: a case-based approach. Am Fam Physicin 2013; 88(6): Clark JFJ, Stephens BE. Gynecological problems causing acute abdominal symptoms in adolescent girls. J Natl Med Assoc 1976; 68(2): Back SJ, Merrow AC. Case 4: An adolescent girl with left lower quadrant pain. Pediatr Radiol 2016; 46: Sedgh G, Finer LB, Bankole A, et al. Adolescent p regnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends. J Adolesc Health 2015; 56(2): Trávníčková E. Těhotenství nezletilých a jeho důsledky na psychosociální vývoj. Diplomová práce. Pedagogická fakulta MU. Katedra rodinné výchovy a výchovy ke zdraví. Brno, KNIŽNÍ NOVINKA Pugnerová michaela, kvitová jana PŘEHLED PORUCH PSYCHICKÉHO VÝVOJE Co je příčinou vzniku poruch psychického vývoje? Jak se projevují a jaké jsou jejich dopady? Pokud si i vy kladete tyto otázky, máme pro vás připravený jasný přehled těchto poruch. Nejde však jen o suchý výčet, vše je názorně demonstrováno v dokumentujících kazuistikách, které přinesl sám život. Knihu jistě ocení studenti psychologických a pedagogických oborů, pracovníci pomáhajících profesí i odborníci. Současný pedagog základní školy se nesetkává pouze s normalitou, ale zcela přirozeně i s abnormalitou. Pokud se má orientovat v mezilidských vztazích, rozumět dětem a jejich rodičům, měl by získat rozhled v širších souvislostech, být schopen komunikovat nejen v rámci psychologické normality, ale umět se správně zachovat také v případě patologie. Pedagogové řeší různé typy výukových obtíží, jež se mohou objevovat v rámci tzv. integrací. Se zavedením se setkávají se žáky, kteří mají výukové obtíže, a to z rozličných příčin. Tato kniha by jim měla být cenným pomocníkem právě v takovýchto situacích. Jak samy autorky uvádějí, jejich cílem nebylo předložit vyčerpávající popis celé šíře psychických obtíží, ale spíše zprostředkovat (ať již budoucím, či stávajícím pedagogům) základní orientaci ve vybrané psychologické oblasti. Zaměřily se na témata a problematiku, které se jim jevily jako nejfrekventovanější v pomáhajících profesích, zejména v profesi učitele působícího na všech typech a úrovních vzdělávání. Propojují teoretická východiska a dosavadní poznatky o vybraných tématech s výzkumem konkrétních případů. Za cíl si daly informovat o tématech, jejichž znalost pomáhá pedagogům lépe pochopit problematiku dítěte, a pomoci tak zkvalitnit jejich pedagogickou činnost a orientaci v dané problematice. Cena: 359 Kč, 66 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

67 PRO SESTRY Potřeby onkologicky nemocných dětí Z PersPektivy dětí a rodičů Potřeby onkologicky nemocných dětí z perspektivy dětí a rodičů Mgr. Andrea Filová, PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, Ostrava Zábřeh Onkologické onemocnění v dětském věku významně modifikuje potřeby dětí, preference jednotlivých potřeb a rovněž i jejich naplnění. Cílem našeho šetření byla identifikace potřeb onkologicky nemocných dětí včetně jejich saturace/naplnění a vnímání těchto potřeb rodiči dětí s onkologickým onemocněním. Výzkumný soubor byl tvořen 50 dětmi a 70 rodiči, kteří byli hospitalizováni nebo přítomni na ambulanci ve vybraných zdravotnických zařízeních Olomouckého kraje bez uvedení konkretizace daného zařízení, a dále rodiči a dětmi sdružujícími se v nadačním fondu Šance onkoláčkům. Šetření probíhalo formou nestandardizovaného dotazníku, který mapoval biologické, psychosociální i spirituální potřeby. Pro statistické vyhodnocení byl použit mediánový test a dále neparametrické testy chí-kvadrát test, Fisherův exaktní test a Wilcoxonův pořadový test pro dva výběry. Byly nalezeny nedostatky v identifikaci a saturaci potřeb dětí s onkologickým onemocněním ve všech dílčích oblastech potřeb. Rodiče a děti mají odlišný pohled z hlediska preference i saturace jednotlivých potřeb. Výsledky by měly vést ke zkvalitnění ošetřovatelské péče a především k uspokojování nalezených deficitních potřeb onkologicky nemocných dětí. Klíčová slova: děti, rodiče, onkologické onemocnění, potřeby. The needs of children with cancer A view from the perspective of the children and the parents Infantile oncological illnesses significantly modify the needs of children, the preference of the individual needs as well as their fulfillment. The aim of our analysis was the identification of the needs of ontological ill children including their saturation/fulfillment and the perception of these needs through the eyes of parents with ontological ill children. The research group consisted of 50 children and 70 parents, who were hospitalized or present at the outpatients department in selected health care institutions of the Olomouc region without a concretization of the given facility. In addition, the group consisted of parents and children, who are united in the fond Šance onkoláčkům (Give ontological ill children a chance). The survey was conducted with a non-standardized questionnaire, which mapped the biological, psychosocial and spiritual needs. For the statistical evaluation, we used a median text and paramedic tests the Chi-squared test, Fischer s exact test and the Wilcoxon rank text for two selections. In our research, we have found insufficiencies in the identification and saturation of the needs of children with ontological illnesses in all subdomains of needs. The parents and the children have different views from their perspective of preference and saturation of the particular needs. The results should lead to an improvement in the quality of the health care and mainly to the satisfaction of the needs of ontological children, which are according to our research lacking. Key words: children, parents, cancer, needs. Úvod Diagnóza onkologického onemocnění je traumatizující pro dítě i pro jeho rodinu. Každý rok je v České republice diagnostikováno případů onkologického onemocnění u dětí (1). Protinádorová terapie má významný vliv na uspokojování potřeb dítěte. Určité potřeby se dostávají do popředí, jiné naopak ustupují do pozadí. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Mgr. Andrea Filová, a.filova@ .cz Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, Syllabova 19, Ostrava Zábřeh Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2017; 18(1): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 67

68 PRO SESTRY Potřeby onkologicky nemocných dětí Z PersPektivy dětí a rodičů McCaffrey (2) konstatuje, že onkologická léčba a především chemoterapie je velmi často dětmi i rodiči označována a považována za největší stresor (3). Komplexní hodnocení potřeb dětí s onkologickým onemocněním je nedílnou součástí a prioritou ošetřovatelské péče. Kvalitní zhodnocení potřeb následně vede k efektivitě jednotlivých ošetřovatelských intervencí a především k prevenci vzniku komplikací onkologické léčby. V klinické ošetřovatelské praxi by se dětská sestra měla zaměřit nejen na hodnocení biologických potřeb, ale také na oblast psycho-sociálních a spirituálních potřeb. Pakliže chceme poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči, potřeby dětí s onkologickým onemocněním by měly být posuzovány komplexně. Na základě literární analýzy českých a zahraničních zdrojů, byly zjištěny značné nedostatky v identifikaci a adekvátní saturaci potřeb dětí s onkologickým onemocněním v české i zahraniční ošetřovatelské praxi. Cílem výzkumného šetření bylo identifikovat potřeby dětí s akcentem na problematické oblasti potřeb v důsledku onkologické diagnózy a léčby a rovněž zmapovat saturaci/naplnění potřeb. Soubor a metody První výzkumný soubor tvořily děti s onkologickým onemocněním, které byly hospitalizovány, nebo přítomny na ambulanci ve vybraných zdravotnických zařízeních Olomouckého kraje, anebo se sdružovaly v nadačním fondu Šance onkoláčkům. Výzkumný soubor dětí tvořilo celkem 50 respondentů (25 respondentů ve věku 7 11 let, 25 respondentů ve věku let), z toho 41 žáků základní školy a 9 středoškoláků. Výzkumný soubor rodičů byl tvořen celkem 70 rodiči dětí s onkologickým onemocněním, z toho 64 matek a 6 otců. Většina respondentů byla v manželském stavu, se středoškolským vzděláním a pečovali ještě o další zdravé dítě. Kvantitativní výzkum se uskutečnil prostřednictvím dotazníkového šetření. Byl použit nestandardizovaný dotazník, který mapoval biologické, psychosociální a spirituální potřeby (u dětí nad 12 let). Z hlediska věkových disproporcí byly pro děti vytvořeny 2 typy dotazníků. Děti ve věku 7 11 let v dotazníku, který tvořilo 24 potřeb (biologických, psychosociálních), měly možnost hodnotit na Likertově škále (důležitá nedůležitá) důležitost uvedené potřeby a rovněž nepovažovaly za důležité a nejnižší důležitost saturaci/naplnění potřeby (ano ne). přikládaly potřebám mít možnost se učit, Děti ve věku let měly možnost v dotazníku, který tvořilo 30 potřeb (biologických, psycho- onemocněním, mít informace o onemocnění mít možnost setkat se s dětmi s podobným sociálních, spirituálních), označit na Likertově škále prostřednictvím demonstrace na obrázcích, (velmi důležitá důležitá nedůležitá) důležitost nemít svědění kůže. Shodně největší důležitost potřeby a saturaci/naplnění (ano částečně ne). obě skupiny respondentů přikládaly potřebám Dotazník pro rodiče tvořilo 24 potřeb (biologických, psychosociálních) a dalších 6 spiritu- zdravotním stavu. Nejdůležitější potřeby pro nemít bolest a mít pravdivé informace o svém álních potřeb, pro rodiče u dětí starších 12 let. děti a pro rodiče uvádí tabulka 1. I v tomto případě byla využita Likertova škála (velmi důležitá důležitá nedůležitá) pro děti menší důležitost potřeb než rodiče, sig- Z hlediska preference potřeb vyjádřily označení důležitosti potřeb a saturace/naplnění nifikantně u potřeb nemít potíže s průjmem potřeb (ano částečně ne). (p = 0,028), nemít potíže se zácpou (p = 0,028), Výzkumné šetření se uskutečnilo po souhlasném stanovisku Etické komise a souhlasném sta- těla (p = 0,020) a mít pozitivní pohled na život nemít svědění kůže (p = 0,004), necítit brnění novisku náměstkyně pro ošetřovatelskou péči. (p = 0,032). Další rozdíly ukazuje tabulka 2. Pro popis souboru byla použita popisná statistika (medián, aritmetický průměr, směrodatná menší naplnění pociťovaly u potřeb nebýt una- V oblasti saturace/naplnění potřeb děti nej- odchylka, minimální a maximální hodnota). vený, mít vyváženou a chutnou stravu, být vyrovnaný s tím, jak mě vnímají ostatní. Naopak Pro srovnání rodičů a dětí bylo provedeno jednotné kódování v důležitosti i naplnění: rodiče uváděli nejmenší naplnění u potřeby mít Důležitost: informace o onemocnění prostřednictvím demonstrace na obrázcích. Shoda obou skupin 1 velmi důležité, 2 důležité, 3 nedůležité Převod: nastala u potřeby být v čistotě, kdy děti i rodiče 1 velmi důležité + důležité hodnotili tuto jako nejvíce saturovanou. 2 nedůležité V interpretaci naplnění potřeb byl zjištěn Naplnění statisticky významný rozdíl u potřeb mít vyváženou a chutnou stravu (p = 0,034), mít dosta- 1 ano, 2 částečně, 3 ne 1 ano tek informací o onemocnění a léčbě (p = 0,013), 2 částečně + ne mít pocit, že má život smysl (p = 0,002) rodiče hodnotili potřeby jako více naplněné. Děti se Pro statistické vyhodnocení byly použity naopak přikláněly k potřebám být bez horečky neparametrické testy chí-kvadrát test, v případě nesplnění podmínek pro užití byl aplikován nost se učit (p = 0,001), mít možnost přístupu (p = 0,027), mít soukromí (p = 0,028), mít mož- Fisherův exaktní test, dále byl použit Wilcoxonův k internetu (p = 0,031). pořadový test pro dva výběry. Téměř žádný rozdíl v preferenci potřeb nebyl Statistické testy byly hodnoceny na hladině nalezen u rodičů, kteří měli více dětí a rodičů významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13. považovali potřebu nemít potíže s pouze s jedním dítětem. Rodiče s více dětmi průjmem Výsledky Rodiče označili téměř všechny potřeby jako důležité, ovšem děti tyto uvedené potřeby (p = 0,026) za méně důležitou. Dále bylo porovnáváno vnímání potřeb dětmi dle jejich věku. V preferenci potřeb z hlediska věku dětí byl zaznamenán signifikantní Tab. 1. Rozdílnost nejdůležitějších potřeb u dětí a rodičů Preference potřeb dětí Preference potřeb rodičů 1. Nemít bolest 1. Mít pocit, že život má smysl 2. Necítit nevolnost 2. Mít pravdivé informace o zdravotním stavu 3. Nemít potíže se zvracením 3. Být vyrovnaný s nemocí 4. Mít pravdivé informace o zdravotním stavu 4. Mít pozitivní pohled na život 5. Mít dostatek informací o onemocnění a léčbě 5. Nemít bolest 6. Být vyrovnaný s tím, jak mě druzí vnímají 6. Být ošetřován milým personálem 68 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

69 PRO SESTRY Potřeby onkologicky nemocných dětí Z PersPektivy dětí a rodičů rozdíl u potřeb nemít svědění kůže (p = 0,022) a necítít brnění těla (p = 0,022) přičemž děti ve věku 7 11 let považovaly tyto jako důležitější na rozdíl od dětí starších (12 18 let). U psychosociální potřeby mít u sebe rodiče (p = 0,029), jsme také zaznamenali statisticky významný rozdíl, kdy mladší děti (7 11 let), hodnotili tuto potřebu jako více důležitou. Diskuze Tab. 2. Rozdílnost preference potřeb P1 P30 (rodiče děti) Důležité ano Potřeba Rodiče Děti p-hodnota počet % počet % P1 Mít vyváženou a chutnou stravu % % 1.00 P2 Být v čistotě % % - P3 Nemít bolest % % 1.00 P4 Nebýt unavený % % 1.00 P5 Nemít potíže s močením % % P6 Nemít potíže s průjmem % % P7 Nemít potíže se zácpou % % P8 Necítit nevolnost % % - P9 Nemít potíže se zvracením % % - P10 Nemít svědění kůže % % P11 Necítit brnění těla % % P12 Být bez horečky % % - P13 Nemít potíže se sliznicí DÚ % % P14 Mít možnost si hrát % % 1.00 P15 Mít soukromí % % P16 Být ošetřován milým personálem % % P17 Mít u sebe rodiče % % - P18 Mít možnost se setkat s dětmi s podobným typem onemocnění % % P19 Mít možnost se setkat se zdravými kamarády % % P20 Mít dostatek informací o onemocnění a léčbě % % 1.00 P21 Mít informace o onemocnění prostřednictvím demonstrace na obrázcích % % P22 Mít u sebe osobní předměty % % P23 Mít možnost se učit % % P24 Mít možnost přístupu k internetu % % P25 Mít pocit že má život smysl % % P26 Být vyrovnaný s nemocí % % 1.00 P27 Být vyrovnaný se změnami na těle % % - P28 Být vyrovnaný s tím, jak mě vnímají druzí % % 1.00 P29 Mít pozitivní pohled na život % % P30 Mít pravdivé informace o zdravotním stavu % % - Onkologická diagnóza a léčba modifikuje určitým způsobem potřeby dítěte. Nepříjemné vyšetřovací metody, chemoterapie, radioterapie, četné nežádoucí účinky, dlouhodobá hospitalizace a mnohdy odlučení od rodiny se často projeví v preferencích a v saturaci potřeb nemocného dítěte. Abychom dítěti poskytli komplexní a efektivní péči, měli bychom se zaměřit na hodnocení jeho potřeb a následně jejich saturaci. Z tohoto důvodu bylo provedeno výzkumné šetření, které se snažilo zmapovat preferenci a saturaci/naplnění potřeb z pohledu dětí s onkologickým onemocněním a jejich rodičů. Z hlediska pořadí preference potřeb děti na rozdíl od rodičů přikládaly menší důležitost především vybraným psychosociálním potřebám. Shoda obou skupin respondentů nastala u potřeb nemít bolest a mít pravdivé informace o svém zdravotním stavu, kdy děti i rodiče hodnotili tyto jako nejdůležitější. Také McCaffrey (2) ve své studii upozornil, že děti se nejvíce obávají invazivních vyšetření, která jsou spojena s bolestí. Koutecký et al. (3) rovněž konstatuje, že pro děti je nejvíce traumatizující bolestivost výkonů a také samotné nemocniční prostředí. Informačními potřebami se zabývali Ellis a Leventhal (4), kteří uvádějí, že děti chtějí být vždy prioritně informovány o všech aspektech prognózy a léčby onkologického onemocnění. Na tytéž potřeby se zaměřila i Hooker (5) u cílové skupiny teenagerů. I přes dané skutečnosti mají informační potřeby stále ještě značné rezervy a měla by jim být každodenně věnována mnohem větší pozornost. Dále byl nalezen signifikantní rozdíl v potřebách nemít potíže s průjmem, nemít potíže se zácpou, nemít svědění kůže, necítit brnění těla a mít pozitivní pohled na život, kdy děti vyjádřily nižší důležitost než rodiče. Jedná se především o biologické potřeby, které úzce souvisí s onkologickou léčbou, kdy rodiče na rozdíl od dětí při péči o své nemocné dítě, mohou tyto potřeby mnohem intenzivněji vnímat. Jakákoli komplikace zdravotního stavu dítěte znamená pro rodiče podávání dalších léků, diskomfort dítěte, intenzivnější péči, další následná rizika například v podobě narušení kožní integrity, infekce, ale také především obrovský stres a obavy z prognózy onemocnění. Děti pociťovaly nejmenší naplnění převážně u vybraných biologických potřeb jako je např. spánek a výživa. Hockenberry et al. (6) ve své studii také detekovala vyšší intenzitu únavy u dětí po aplikaci chemoterapie. Děti velmi často neverbalizují, že jsou unavené, proto by tato potřeba měla být pravidelně monitorována a saturována. Vhodné by bylo například využití hodnotících škál Child Fatigue scale (CFS), Parent Fatigue Scale (PFS) a Staff Fatigue scale (SFS), které prokázaly silnou validitu a reliabilitu. Rodiče hodnotili nejmenší naplnění potřeb dětí u potřeby mít informace o onemocnění prostřednictvím demonstrace na obrázcích. I Mitchell et al. (7) ve svém výzkumu zdůrazňuje, že děti velmi často postrádají informace o onemocnění prostřednictvím demonstrace na obrázcích a také by uvítaly pomoc při vyhledávání informací o nemoci na internetu. V současné technicky vyspělé době stále více dětí dává přednost vyhledávání různých informací na internetu, jedná se nejen o obrázkovou formu u menších dětí, ale také validní informace v písemné podobě u dětí větších. Elektronická forma takto přinášených informací se stala pro většinu dětí velmi atraktivní. Také IT gramotnost již ve velmi útlém věku dítěte, vede k preferenci vyhledávání právě těchto elektronických informací. Mnozí rodiče možná ještě dávají přednost klasické obrázkové formě nebo demonstraci modelové situace prostřednictvím hraček, ov- / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 69

70 PRO SESTRY Potřeby onkologicky nemocných dětí Z PersPektivy dětí a rodičů šem pro děti může být mnohem zajímavější forma elektronická. V interpretaci naplnění jednotlivých potřeb byly rovněž nalezeny rozdíly mezi oběma skupinami, a to v biologických a psychosociálních potřebách. Otázka vyvážené a především chutné stravy v nemocnici je stále časteji diskutována, rodiče mají pocit, že tato potřeba je dostatečně naplněna, ovšem děti zastávají opačný názor. Houlston et al. (8) identifikovala nedostatky v oblasti výživy u dětí s onkologickým onemocněním. Dětem nejvíce vadila vůně jídla na oddělení, nevhodné servírování potravin, nedostatečná nabídka a absence oblíbených jídel. Důsledný monitoring a včasná intervence v oblasti stravování v nemocnici by mohla tento problém vyřešit. Porovnání odpovědí mezi rodiči, kteří mají více dětí a rodiči, kteří mají pouze jedno dítě přineslo statisticky významnou odchylku pouze u jedné biologické potřeby nemít potíže s průjmem. Rodiče, kteří měli více dětí na rozdíl od rodičů pouze s jedním dítětem, považovali potřebu za méně důležitou. Je možné, že především matky/prvorodičky, péči o své první dítě mnohem více prožívají a vnímají, než matky, které mají více dětí. Mladší děti na rozdíl od starších, označovaly za větší problém svědění kůže a brnění těla. Mladší děti patrně mnohem více vnímají tyto nepříjemné pocity, které často způsobují diskomfort. Vetšinou jsou také hospitalizovány s jedním z rodičů, který zdravotní stav dítěte pečlivě monitoruje. Potřeba mít u sebe rodiče, je na rozdíl od středoškoláků, mnohem více preferována dětmi, které navštěvují základní školu. Björk et al. (9) ve svém výzkumu identifikovala skutečnosti zaměřené na potřeby emocionálního a fyzického kontaktu dítěte s rodičem, kdy v přítomnosti rodiče dítě pociťuje jistotu a bezpečí. Je možné, že středoškoláci se vzhledem ke svému věku již snaží odpoutat od rodičů a chtějí více času trávit se svými vrstevníky, proto pro ně tato potřeba není tolik důležitá. Spirituální potřeby se jevily důležité především rodičům. Konkrétní potřeby jako mít pocit, že život má smysl, být vyrovnaný s nemocí a mít pozitivní pohled na život, byly pro rodiče prioritní. Důvodem může být dle Firthové, Luffové a Oliviera (10) to, že vážně nemocné dítě představuje velkou zátěž především pro matky, které jsou z hlediska genderových rolí primárně nastaveny nést odpovědnost za emoční péči o rodinu. Dětem se jevila jako nejdůležitější spirituální potřeba být vyrovnaný s tím, jak mě druzí vnímají. Především starší děti mají často obavy, že změnou svého vzhledu mohou ztratit některé své kamarády a vrstevníky. Jejich postavení v partě už nebude takové, jako dřív. Mohou se stydět za svůj vzhled především v důsledku nežádoucích účinků onkologické léčby. Hart a Schneider (11) publikovali literární review, jehož výstupem byla doporučení pro péči o onkologicky nemocné dítě. Zdůrazňují, že sestra si musí být vědoma různých ztrát, které děti zažívají ve spojení s onemocněním a léčbou. Na základě těchto by měly poskytovat intervence, které jsou zaměřeny na znovuzískání pocitu normálnosti dítěte. Závěr Vzhledem k velkému množství nežádoucích účinků onkologické léčby byla zjištěna nedostatečná saturace ve všech dílčích oblastech potřeb. Posouzení potřeb dětí s onkologickým onemocněním by se mělo stát každodenní, nedílnou součástí ošetřovatelské péče. Dětská sestra by měla hodnotit komplexně veškeré biologické, psychosociální a také spirituální potřeby dítěte. Ošetřovatelská péče by měla být více zaměřena na systematické, kontinuální a komplexní hodnocení potřeb dětí s onkologickým onemocněním čímž by se zefektivnila saturace deficitních potřeb. Příspěvek je dedikován projektem SGS17/LF/2016 Potřeby dětí s onkologickým onemocněním. LITERATURA 1. Vyhlídal T, Ješina O, et al. Pohybové aktivity v dětské onkologii. 1. vyd. Praha: Powerprint. 2014: 191 s. 2. Mc Caffrey CN. Major Stressors and Thein Effects on the Well-Being of Children with Cancer. Journal of pediatric Nursing [online]. February 2006; 21(1): Koutecký J, Kabíčková E, Starý J. Dětská onkologie pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 2002: 179 s. 4. Ellis R, Leventhal B. Information needs and decision making preferences of children with cancer. Psycho Oncology. 1993; 2: Hooker L. Information needs of teenagers with cancer: developing a tool to explore the perceptions of patients and professionals. journal of cancer nursing. 1997; 1(4): Hockenberry MJ. Three instruments to assess fatigue in children with cancer: The child, parent and staff perspectives. Journal of pain and symptom management. 2003; 25(4): Mitchell W, Clarke S, Sloper P. Care and support needs of children and young people with cancer and their parents. Psycho Oncology. 2006; 15: Houlston A, et al. Cook to order: meeting the nutritional needs of children with cancer in hospital. Paediatric Nursing. 2009; 21(4): Björk M, Nordström B, Hallström B. Needs of young children with cancer during their initial hospitalization: An observational study. Journal of pediatric oncology nursing. 2006; 23(4): Firth P, Luff G, Oliviere D. Ztráta, změna a zármutek v kontextu paliativní péče. 1. vyd. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007: 236 s. 11. Hart D, Schneider D. Spiritual care for children with can cer. Seminars in oncology nursing. 1997; 13(4): PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

71 FIREMNÍ INFORMACE lactobacillus fermentum v PodPoře Zdraví matky a dítěte Lactobacillus fermentum v podpoře zdraví matky a dítěte MUDr. Martin Gregora Dětské oddělení, Nemocnice Strakonice Lactobacillus fermentum hojně zastoupený v mikrobiotě mateřského mléka, je probiotikum, které na sebe poutá pozornost. Příznivě ovlivňuje složení střevní mikroflory a střevní imunitní systém. U kojenců užívajících L. fermentum byl prokázán nižší výskyt gastrointestinálních i respiračních infekcí oproti kontrolní skupině. Významného protizánětlivého efektu L. fermentum lze využít k prevenci a léčbě mastitidy u kojící ženy. Při jeho podávání byl prokázán lepší klinický efekt než při klasické léčbě antibiotiky. Vyšší podíl L. fermentum ve střevní mikroflóře dětí s normální hmotností oproti obezním je skutečnost, která otvírá další potenciální možnosti využití tohoto probiotika. Ve svém střevním systému nosíme přibližně 1,5 kg bakterií. To je desetkrát více, než kolik máme všech buněk v lidském těle. Je to obrovský genetický a bioaktivní materiál, jehož úkolem je regulovat a budovat náš obranný systém. Bakterie a jejich poměry tvořící střevní mikrobiotu, pak ve značné míře ovlivňují zdraví a nemoci jedince a modulují imunitní systém. Mikrobiota je v úzkém a nepřetržitém kontaktu s epiteliálními a imunitními buňkami. Tato neustálá stimulace je nezbytná pro vývoj a funkčnost imunitního systému a typy bakterií, které kolonizují střeva novorozence. Působí jako důležitý antigenní stimul pro zrání imunitní odpovědi. V posledních dvaceti letech se do popředí zájmu dostávají probiotika, bifidobakterie a laktobacily, mikroorganismy, které mohou modulovat aspekty přirozené i získané imunitní odpovědi v hostiteli a potažmo tak ovlivňovat lidské zdraví. Toho se samozřejmě bohatě využívá komerčně. Vlastní efekt a působení jednotlivých probiotických kmenů je ale odlišný a tak velmi záleží, jaká konkrétní probiotika máme na mysli, skloňujeme-li jejich působení. Bakterie neosídlují jen obrovskou plochu sliznic, ale jsou přítomné i v tak důležité tělesné tekutině jakou je mateřské Tab. 1. Lactobacillus fermentum podávaný šestiměsíčním kojencům po dobu půl roku versus kontrolní skupina bez laktobacilů (1) Počet případů v kontrolní skupině Počet případů v probiotické skupině Rozdíl v incidenci (%) Všechny infekce Gastrointestinální infekce Respirační infekce HCD DCD (HCD horní cesty dýchací, DCD dolní cesty dýchací) mléko. Vaginální flóra matky a mateřské mléko patří jednoznačně k nejdůležitějším zdrojům bakterií pro narozené dítě. Bakterie mléčného kvašení se nachází v počtu přibližně 10 6 buněk v jednom mililitru mateřského mléka. Kojenec, který příjme denně ml mléka dostává tedy zároveň obrovskou nálož těchto bakterií. Mikrobiota mléka, stejně jako ta slizniční, je individuální a proměnlivá. K hojně zastoupeným probiotickým bakteriím na sliznicích i v mateřském mléce patří L. fermentum. Předpokládaná cesta, kterou se laktobacily do mléka dostávají je enteromamární transport prostřednictvím dendritických buněk. Tento typ transportu je stále kontroverzním tématem, nicméně různé studie poukazují na to, že dendritické buňky mohou vychytávat bakterie nacházející se ve střevním lumen a přenášet je do lamina propria. Jakmile se bakterie dostanou dovnitř dendritické buňky, jsou schopné dále pronikat do mléčné žlázy a ostatních slizničních povrchů. Lactobacillus fermentum a infekční onemocnění kojenců Bylo provedeno několik klinických studií, které zkoumaly bakterie izolované z lidského mléka. Ve studii s 91 kojenci v kontrolní skupině a 97 kojenci ve skupině užívající po dobu 6 měsíců Lactobacillus fermentum bylo pozorováno u skupiny s probiotiky snížení celkového počtu infekcí, především gastrointestinálního traktu a infekcí dýchacích cest (tab. 1) (1). Podobný efekt na zdraví dětí byl popsán i u jiných probiotických kmenů. Lactobacillus fermentum byl pro studii vybrán z důvodů bezpečnosti, antiinfekčních a imunomodulačních vlastností. Navíc tento KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Martin Gregora, martygora@seznam.cz Dětské odd., Nemocnice Strakonice Radomyšlská 336, Strakonice / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): / PEDIATRIE PRO PRAXI 71

72 FIREMNÍ INFORMACE lactobacillus fermentum v PodPoře Zdraví matky a dítěte kmen je také schopen kolonizovat mléčné žlázy při jeho podávání kojícím matkám v kapsli. Je však třeba říci, že ostatní studie, ve kterých byla podávána probiotika s cílem snížit frekvenci respiračních onemocnění, tento efekt dostatečně nepotvrdily. Lactobacillus fermentum v léčbě mastitidy Protizánětlivého efektu L. fermentum lze využít k prevenci a léčbě mastitidy u kojící ženy. Při jeho podávání v podobě výživového doplňku ženě se zánětem prsu byl prokázán lepší klinický efekt než při klasické léčbě antibiotiky. Vyšší podíl L. fermentum v mateřském mléce navíc přináší další benefit pro dítě v podobě příznivé modulace jeho střevní mikroflóry se všemi konsekvencemi na jeho imunitní systém, zdraví a nemoci. Ve studii 352 žen s mastitidou byl prokázán příznivý efekt léčby pomocí laktobacilů (2). Ženy byly rozděleny do tří různých skupin jedna skupina užívala Lactobacillus fermentum a druhá Lactobacillus salivarius, oba kmeny izolované z lidského mléka. Třetí skupina užívala antibiotika. Po 21 dnech bylo možné pozorovat snížení počtu hlavních kauzálních agens vyvolávajících mastitidy (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis). Toto snížení bylo větší ve skupinách s probiotiky (obr. 1). Ve skupinách, v nichž se k léčbě užívaly laktobacily došlo navíc k většímu snížení bolestivosti, než ve skupině s antibiotiky (obr. 2). Podobná madridská studie, ve které bylo 225 žen se závažnou mastitidou způsobenou stafylokoky, prokázala příznivý efekt léčbou Lactobacillus fermentum. Oproti kontrolní skupině léčené antibiotiky došlo k rychlejšímu ústupu potíží. U žen léčených antibiotiky byla častěji zaznamenána recidiva mastitidy (31 % vs. 10 %). Princip antibakteriálního působení Lactobacillus fermentum spočívá ve vysoké schopnosti adheze k epiteliálním buňkám a inhibici adheze patogenních bakterií, v produkci antimikrobiálních sloučenin (kyselina mléčná, H ) a vlivu na zvýšení produkce mucinů. Působení L. fermentum je imunostimulační. Podobného efektu bylo dosaženo při podávání Lactobacillus salivarius. Je však třeba dalších studií k objektivnímu zhodnocení efektu laktobacilů v prevenci a léčbě mastitidy. Obr. 1. Počty bakterií na začátku (den 0) a na konci (den 21) klinické studie (2) atibiotikum L. salivarius L. fermentum Den 21 Den 0 Den 21 Den 0 Den 21 Den 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 LOG 10 CFU/ML S. mitis S. aureus S. epidermidis Obr. 2. Pokles bolestivosti prsou na začátku (den 0) a na konci (den 21) klinické studie. Bolestivost vyjádřena od extrémně bolestivé (0) až po žádnou bolest (10) (2) BOLESTIVOST PRSOU LOG 10 CFU/ML L. fermentum L. salivarius Antibiotika Den 0 Den 21 Obr. 3. Složení mikroflóry u dětí (6 12 měsíců) stanovené metodou FISH (fluorescenční in situ hybridizace) u dětí s normální váhou a nadváhou (3) 2,46 Laktobacily ( 10 8 buněk/g) Děti s normální váhou 1,43 Děti s nadváhou 1,62 1,05 Bifidobakterie ( 10 9 buněk/g) 72 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

73 ZAZNĚLO NA KONGRESE EVROPSKÝ PATENT DO ROKU 2023 Prožít kojení, být matkou. Jedinečné, tělu vlastní lactobacily z mateřského mléka. Lactobacillus fermentum Lc40 je laktobacilární kmen izolovaný přímo z mateřského mléka. Lactobacillus fermentum Lc40 lze doporučit za účelem podpory zdravého kojení. Lactobacillus fermentum Lc40 může zabránit předčasnému odstavení dítěte. Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, Brno tel.: , feminella.hereditum@angelini.cz

74 FIREMNÍ INFORMACE lactobacillus fermentum v PodPoře Zdraví matky a dítěte Individuálně odlišná mikroflóra štíhlých a obézních jedinců a role Lactobacillus fermentum Bakteriální složení mléka se u obézních matek liší od bakteriálního složení mléka matek s normální tělesnou hmotností (3). Vycházíme-li ze skutečnosti, že mateřské mléko je jedním z nejdůležitějších zdrojů kolonizace kojence bakteriemi, pak se zde naskýtá myšlenka souvislosti obezity a přenosu mikrobiální flóry z matky na kojence. Je známo, že obézní kojenci či obézní děti obecně mají velmi odlišnou mikrobiální flóru oproti kojencům, kteří jsou normální, štíhlí a zdraví (obr. 3). Možná by bylo vhodné zamyslet se v tomto případě nad způsobem intervence. Kdy je vůbec správná doba pro takovou intervenci? Víme, že některé bakterie se přenášejí z matky na kojence. Takže pokud máme obézní matku, bylo by nejspíš důležité zvolit vhodnou intervenci před nebo v průběhu těhotenství, v každém případě ještě před porodem. A pokud se již mikrobiální flóra přenesla na kojence, mohla by být optimalizována během kojení prostřednictvím specifických probiotik. Jako možné řešení se nabízí Lactobacillus fermentum, kmen izolovaný přímo z mateřského mléka v podobě výživového doplňku. Zda očekávaný efekt v podobě normalizace střevní mikroflóry může takové řešení přinést, ukáže čas a další studie. Efekt probiotik si zaslouží dalších klinických studií Slizniční mikrobiota spolu s antigeny zevního prostředí jsou hlavní podněty přispívající k vývoji a stimulaci celého imunitního systému. Slizniční mikrobiotu tvoří miliony bakterií. Lactobacillus fermentum je součástí obrovské mozaiky, kde každá částice má své místo a funkci. Po desetiletích studia jsou probiotika stále otevřenou kapitolou velkých a tušených možností jak ovlivnit imunitní systém a léčebně postihnout i některé civilizační choroby. Většina těchto nemocí je však multifaktoriálních. Ovlivnění slizniční mikroflóry je slibným pozitivním krokem v jejich řešení. LITERATURA 1. Maldonaldo J, et al. Human Milk Probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 Reduces the Incidence of Gastrointestinal and Upper Respiratory Tract Infections in Infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012; 54(1): Arroyo R, et al. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(12): Kalliomäki M, et al. Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. American Journal of Clinical Nutrition 2008; 87: PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2017; 18(1): /

75 HRADEC KRÁLOVÉ PEDIATRIE PRO PRAXI IV. kongres pediatrů v Hradci Králové května 2017 Hotel Nové Adalbertinum, Hradec Králové Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Pediatrie pro praxi Záštita: Dětská klinika LF UK a FN v Hradci Králové Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře. Předběžný program Pátek 26. května 9.00 Zahájení Akutní stavy, intenzivní péče garant MUDr. Pavel Rozsíval Blok bude dále upřesněn Dětská nefrologie a urologie garantka doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D. Kdy a proč myslet na akutní tubulointersticiální nefritidu? Skálová S. Akutní postinfekční glomerulonefritida nemoc mnoha tváří Zieg J. Hypospadie: kdy indikovat k rekonstrukční operaci, nejčastěji používané operační techniky Novák I., Kuliaček P., Tomášek J. Pohled urologa na chirurgii předkožky v dětském věku Tomášek J., Novák I., Kuliaček P. Kardiologie garant doc. MUDr. Zdeněk Kokštein, CSc. Kolapsové stavy u dětí Lukeš A. Srdeční selhání u kojenců, batolat a větších dětí Molíková N. Nejčastější arytmie v dětském věku Lukešová K. Vyhláška MZ o povinných prohlídkách sportujících dětí Kokštein Z. Aktuality v pediatrii Epigenetika a význam tuků ve výživě kojenců a batolat Boženský J. Účinky hlívy ústřičné na imunitní systém Mrázová J. Alergický pochod Fuchs M. Strategie výživy kojenců v ambulanci praktického lékaře Doporučení pro diagnostiku a léčbu dětí s nočním pomočováním Pneumologie garant MUDr. Hubert Vaníček, Ph.D. Blok bude dále upřesněn Zajímavé případy z praxe garant doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc. Blok bude dále upřesněn Sobota 27. května IP Od titritid k CRPitidám MUDr. Zuzana Blechová, MUDr. Václava Adámková Poruchy příjmů potravy Program bude dále upřesňován. IP = interaktivní přednáška/blok Odborný program bude dále upřesňován. Prezidentka akce: doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D. HLAVNÍ PARTNEŘI Místo konání: Hotel Nové Adalbertinum Hradec Králové Organizace: SOLEN, s. r. o., Lazecká 51, Olomouc Program: Mgr. Eva Zemanová, , zemanova@solen.cz Sekretariát: Markéta Slezáková, , slezakova@solen.cz Výstavní plochy: Ing. Martina Osecká, , osecka@solen.cz Přihlášky a ubytování: Eliška Brablecová, DiS., , brablecova@solen.cz Poplatek: do Kč, pak Kč pro lékaře i sestry; při platbě na místě +200 Kč; poplatek zahrnuje: účast na odborném programu, doklad o absolvování vzdělávací akce, veškeré tiskové materiály včetně abstrakt přednášek s podrobným programem kongresu, vstup na doprovodnou expozici firem, občerstvení v přestávkách mezi přednáškovými bloky Přihlášky k účasti: do 15. května 2017 / nejrychlejší přihlášení online na nebo em na registrace@solen.cz Po absolvování první akce máte na každém dalším kongresu Pediatrie pro praxi v roce 2017 nárok na slevu 50 % z ceny registračního poplatku. Více na

76 Šetrná vakcína dlouhodobě ověřená v českých podmínkách* Vhodná i pro nedonošené děti *Kombinovaná vakcína šetřící počet vpichů i antigenní zátěž díky acelulární pertusové složce. Bezpečnost a účinnost vakcíny Infanrix hexa TM u dětí starších 36 měsíců nebyla stanovena. Podobně jako u jiných vakcín nemusí být u všech očkovaných jedinců vyvolána ochranná imunitní odpověď. Zkrácený souhrn údajů o přípravku Název přípravku: Infanrix hexa, prášek a suspenze pro injekční suspenzi. Vakcína proti difterii (D), tetanu (T), pertusi (acelulární komponenta) (Pa), hepatitidě B (rdna) (HBV), poliomyelitidě (inaktivovaná) (IPV) a konjugovaná vakcína proti Haemophilus influenzae typu b (Hib), (adsorbovaná). Kvalitativní a kvantitativní složení: Po rekonstituci jedna dávka (0,5 ml) obsahuje: Diphtheriae anatoxinum ne méně než 30 mezinárodních jednotek (IU), tetani anatoxinum ne méně než 40 mezinárodních jednotek (IU) 1, pertussis anatoxinum 25 mikrogramů 1, haemagglutininum filamentosum 25 mikrogramů 1, pertactinum 8 mikrogramů 1, antigenum tegiminis hepatitidis B 10 mikrogramů 2,3, virus poliomyelitis (inaktivovaný) 4 typus 1 (kmen Mahoney) 40 D jednotek antigenu, typus 2 (kmen MEF-1) 8 D jednotek antigenu, typus 3 (kmen Saukett) 32 D jednotek antigenu, Haemophilus influenzae typus b polysaccharidum 10 mikrogramů (polyribosylribitoli phosphas) conjugata cum tetani anatoxinum jako nosným proteinem přibližně 25 mikrogramů 3, 1 adsorbováno na hydroxid hlinitý, hydratovaný (Al(OH)3) 0,5 miligramů Al3+ 2 vyrobeno rekombinantní DNA technologií na kultuře kvasinkových buněk (Saccharomyces cerevisiae), 3 adsorbováno na fosforečnan hlinitý (AlPO4) 0,32 miligramů Al3+, 4 pomnoženo na VERO buňkách. Tato vakcína může obsahovat stopy formaldehydu, neomycinu a polymyxinu, které se používají v průběhu výrobního procesu Indikace: Infanrix hexa je určen pro základní očkování a přeočkování dětí proti difterii, tetanu, pertusi, hepatitidě B, poliomyelitidě a onemocněním způsobeným Haemophilus influenzae typu b. Dávkování a způsob podání: Základní očkovací schéma spočívá v podání dvou nebo tří dávek (0,5 ml), které mají být podány v souladu s oficiálními doporučeními. 3dávky: Přeočkování je nutné, mezi jednotlivými dávkami základního očkování má být zachován interval nejméně 1 měsíc. Přeočkování má být provedeno nejdříve 6 měsíců po poslední dávce základního očkování a nejlépe před dovršením věku 18 měsíců. 2 dávky: Přeočkování je nutné, mezi jednotlivými dávkami základního očkování má být zachován interval nejméně 2 měsíce. Přeočkování má být provedeno nejdříve 6 měsíců po poslední dávce základního očkování a nejlépe mezi 11. a 13. měsícem věku. Předčasně narození kojenci, nejméně po 24 týdnech těhotenství: 3 dávky, přeočkování je nutné, mezi jednotlivými dávkami základního očkování má být zachován interval nejméně 1 měsíc. Přeočkování má být provedeno nejdříve 6 měsíců po poslední dávce základního očkování a nejlépe před dovršením věku 18 měsíců. Bezpečnost a účinnost vakcíny Infanrix hexa u dětí starších 36 měsíců nebyly stanoveny. Infanrix hexa je určen k hluboké intramuskulární aplikaci. Další dávky je vhodné podávat vždy do jiného místa, než byla podána předchozí dávka. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na jakékoliv pomocné látky nebo na formaldehyd, neomycin a polymyxin. Hypersenzitivita po předchozí aplikaci vakcín proti difterii, tetanu, pertusi, hepatitidě B, poliomyelitidě nebo Hib. Infanrix hexa je kontraindikován u dětí, u nichž se do sedmi dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie. V takových případech se musí očkování proti pertusi přerušit a dále se očkuje jen vakcínami proti difterii, tetanu, hepatitidě B, poliomyelitidě a Hib. Podobně jako u jiných vakcín i aplikace vakcíny Infanrix hexa musí být odložena u osob trpících vážným akutním horečnatým onemocněním. Přítomnost slabé infekce však není považována za kontraindikaci. Zvláštní upozornění: Jestliže dojde v časové souvislosti s aplikací vakcíny obsahující pertusovou složku k některé z dále popsaných reakcí, je nutné řádně zvážit podání dalších dávek vakcín, které pertusovou složku obsahují: Teplota 40,0 C během 48 hodin po očkování s neprokázanou jinou souvislostí, kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktivní epizoda) během 48 hodin po očkování, trvalý neutišitelný pláč trvající 3 hodiny během 48 hodin po očkování, křeče s horečkou nebo bez ní během prvních 3 dnů po očkování. Za určitých podmínek, například v případě vysokého výskytu dávivého kašle, však očekávaný přínos imunizace převáží možná rizika. Podobně jako u jiného očkování by se měl pečlivě zvážit prospěch a riziko imunizace vakcínou Infanrix hexa nebo její odklad u kojenců nebo u dětí trpících nástupem nové ataky nebo progresí závažné neurologické poruchy. Stejně jako u jiných injekčních vakcín musí být i po aplikaci této vakcíny pro případ rozvoje anafylaktického šoku okamžitě k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled. Nemocným s trombocytopenií a s poruchami srážlivosti krve musí být vakcína Infanrix hexa aplikována se zvýšenou opatrností, neboť po intramuskulárním podání může dojít ke krvácení. Nepodávejte vakcínu Infanrix hexa intravaskulárně nebo intradermálně. Podobně jako u jiných vakcín, nemusí být u všech očkovaných jedinců vyvolána ochranná imunitní odpověď. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Vakcína Infanrix hexa může být podávána současně s pneumokokovou konjugovanou vakcínou (PCV7, PCV10, PCV13), s konjugovanou vakcínou proti meningokokům séroskupiny C (konjugáty CRM 197 a TT), s konjugovanou vakcínou proti meningokokům séroskupin A, C, W-135 a Y (konjugát TT), s perorální vakcínou proti rotavirům a vakcínou proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím (MMRV). Těhotenství a kojení: Údaje nejsou k dispozici. Nežádoucí účinky: Podobně jako u DTPa vakcín a kombinovaných vakcín obsahujících DTPa byla po posilovací dávce vakcíny Infanrix hexa pozorována vyšší místní reaktogenita a horečka než po základním očkování. Níže uvedený bezpečnostní profil nežádoucích účinků je založen na údajích získaných v klinických studiích (údaje od více než jedinců) a v průběhu postmarketingového sledování. Velmi časté ( 1/10) a časté ( 1/100, < 1/10) nežádoucí účinky: nechutenství, neobvyklá plačtivost, podrážděnost, neklid, horečka 38 C, lokální otok v místě vpichu ( 50 mm), únava, bolest, zarudnutí, nervozita, průjem, zvracení, horečka > 39 C, reakce v místě vpichu, včetně indurace, lokální otok v místě vpichu (> 50 mm). U dětí očkovaných v rámci základní imunizace vakcínami obsahujícími acelulární pertusovou složku je po přeočkování pravděpodobnější výskyt otoků ve srovnání s dětmi očkovanými celobuněčnými vakcínami. Tyto reakce odezní průměrně za 4 dny. Vakcína Infanrix hexa byla ve studiích základního očkování podána více než 1000 předčasně narozeným kojencům (narozeným po 24 až 36 týdnech těhotenství) a více než 200 předčasně narozeným dětem jako přeočkování ve druhém roce života. Ve srovnávacích klinických studiích byl pozorován podobný výskyt příznaků u předčasně narozených i donošených dětí..inkompatibility: Infanrix hexa nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky. Doba použitelnosti: 3 roky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po rekonstituci se doporučuje použít vakcínu ihned. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline Biologicals s. a. Rue de l Institut 89. B-1330 Rixensart, Belgie. Registrační číslo(a): EU/1/00/152/ , EU/1/00/152/ Datum první registrace/prodloužení registrace: / Datum revize textu: Lék je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přípravek aplikuje lékař intramuskulární injekcí. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou najdete v Souhrnu údajů o přípravku na: nebo se obraťte na společnost GlaxoSmithKline, s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4; cz.info@gsk.com; Případné nežádoucí účinky prosím hlaste také na cz.safety@gsk.com. Verze SPC platná ke dni Reference: SPC Infanrix hexa TM, vyhláška 537/2006 Sb. GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4, Česká republika tel.: , fax: , .: cz.info@gsk.com; Schváleno 1/2017 CZ/INFH/0030/16