MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2007 Barbora Varadyová

2 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Možnosti refrakční chirurgie Refractive Eye Surgery options Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Zdeňka Mašková Vypracovala: Barbora Varadyová Obor: Optika - Optometrie Brno, duben

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením MUDr. Zdeňky Maškové na základě poznatků z literatury a že jsem uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala MUDr.Zdeňce Maškové za poskytnutou literaturu a neocenitelnou odbornou pomoc. V Brně dne Barbora Varadyová, v.r. 3

4 Abstrakt Tato práce se zabývá možnostmi současné refrakční chirurgie. Obsahuje výčet a popis jednotlivých refrakčních výkonů. Práce pojednává o náplni refrakční chirurgie, tedy o možnostech odstraňování refrakčních vad oka jako krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus, aberace vyšších řádů, zákal šedý i zelený a vetchozrakost. Z chirurgických postupů jsou zmíněny metody laserové refrakční chirurgie (Custom Cornea, LASIK, PRK, LASEK, DTK), nitrooční chirurgické operace (RLE, implantovatelné nitrooční čočky, PRELEX) a kombinace laserové a nitrooční chirurgie (Bioptika). Chirurgické zákroky jsou zde rozděleny na zákroky na rohovce a nitrooční operace. Klíčová slova Keratomileusis, Keratotomie, Epikeratofakie, ICR, Intrakorneální čočky, ALT, LTK, DTK, Excimer laser, PARK, PRK, PTK, LASIK, LASEK, EPI-LASIK, wavefront, Intra-LASIK, Nonkontaktní LTK, Nitrooční čočky, CK, presbyopie, bioptika. 4

5 Abstract In this thesis I present todays refractive eye surgery options.it contains description and enumeration of individual refractive surgical procedures. This thesis occupied with charge of refractive eye surgery, facilities of reducing refractive errors i.e. reduction of myopia (nearsightedness),hyperopia (farsightedness), and astigmatism, higher level aberrations, glaucoma, cataract and presbyopia. From surgical methodes there are references about laser surgery methodes (Custom Cornea, LASIK, PRK, LASEK, DTK), intraocular surgical operatios (RLE, IOL, PRELEX) and combinations of all above (bioptics). Surgical interventions are divided into corneal and intraocular operations. Keywords Keratomileusis, Keratotomy, Epikeratofakia, ICR, Intracorneal lenses, ALT, LTK, DTK, Excimer laser, PARK, PRK, PTK, LASIK, LASEK, EPI-LASIK, wavefront, Intra- LASIK, Noncontact LTK, Intraocular lenses, CK, presbyopia, bioptics. 5

6 Obsah 1 Úvod - Historický vývoj korekcí refrakčních vad Oční dioptrické vady Emetropie Zdravé oko Ametropie Krátkozrakost myopie Dalekozrakost hypermetropie Šedý zákal - katarakta Průběh operace na názorných obrázcích: Astigmatismus Metody refraktivní chirurgie Rohovkové refraktivní zákroky Chirurgické Keratomileusis Keratotomie Epikeratofakie ICR Intrakorneální čočky Různé metody laserových zákroků Použití argonového laseru v oftalmologii ALT LTK DTK - diodová termokeratoplastika Indikace metod v závislosti na velikosti a typu refrakční vady Excimer laser PARK - fotoastigmatické refraktivní keratectomie PRK - fotorefraktivní keratectomie PTK LASIK Průběh operace LASIK Samotný zákrok EPI-LASIK LASEK CustomCornea wavefront LASIK, PRK a LASEK Intra-LASIK Nonkontaktní LTK laserová termální keratoplastika Nitrooční chirurgické zákroky Extrakce čiré čočky - CLE Typy nitroočních čoček AcrySof natural (Alcon) AcrySof Restor (Alcon) ReZoom (AMO) Akkommodative 1 CU (Humanoptics)

7 WIOL CF IMPLANTACE FAKICKÉ NITROOČNÍ ČOČKY FIOL FIOL VERISYSE (AMO) ICL IOL NITROOČNÍ ČOČKY POLYPSEUDOFAKIE CK (konduktivní keratoplastika) Presbyopie SEI ACS PRELEX Excimer laser obecně Kandidáti pro laserový zákrok Předoperační vyšetření Opatření v pooperačním období Závěr

8 Seznam obrázků Obrázek 2.1-I...12 Obrázek 2.2-I - myopické oko...13 Obrázek 2.2-II - hypermetropické oko...14 Obrázek 2.2-III - zdravé oko a oko s kataraktou...15 Obrázek 2.2-IV - fakoemulzifikace...17 Obrázek 2.2-V - uvolnění předního pouzdra čočky...18 Obrázek 2.2-VI - odsávání UZ sondou...18 Obrázek 2.2-VII - čištění pouzdra od nečistot po odsátí obsahu čočky...18 Obrázek 2.2-VIII - implantace IOL...19 Obrázek 2.2-IX - odstranění pomocného viskoelastického materiálu...19 Obrázek 2.2-X - typy astigmatismu...21 Obrázek 3.1-IV RK Obrázek 3.1-V - AK...23 Obrázek 3.1-VI LRI...24 Obrázek 3.1-VII - detail tvorby incize...24 Obrázek 3.1-VIII - Accutome LRI Marker (Gillsovy Nomogramy)...25 Obrázek 3.1-IX - epikeratofakie...26 Obrázek 3.1-X - intrastromální rohovkový ring ICR...27 Obrázek 3.1-XI - ICR...27 Obrázek 3.1-XII - ALT...32 Obrázek 3.1-XIII - indikace jednotlivých metod [32]...33 Obrázek 3.1-XIV - VISX Star S3, operuje při 190 nanometrech(6, 6.5, 8 mm zornice)...34 Obrázek 3.1-XV - ALLEGRETTO WAVE Eye-Q [34]...34 Obrázek 3.1-XVI - PRK...35 Obrázek 3.1-XVII - seříznutí rohovkové lamely...38 Obrázek 3.1-XVIII - odklopení rohovkové lamely...39 Obrázek 3.1-XIX - laserová modelace stromatu...39 Obrázek 3.1-XX - u krátkozrakosti...39 Obrázek 3.1-XXI - u dalekozrakosti...39 Obrázek 3.1-XXII - u astigmatismu...39 Obrázek 3.1-XXIII - přiklopení rohovkové lamely zpět...40 Obrázek 3.1-XXIV / Amadeus II Intelligent Microkeratome...43 Obrázek 3.1-XXV wavefront...46 Obrázek 3.1-XXVI / VISX STAR S4 IR...47 Obrázek 3.1-XXVII - Nejmenší průměr paprsku je 0,65 mm...48 Obrázek 3.1-XXVIII - ideální průběh TOP-HAT profilu s variabilní velikostí stopy a GAUSSOVA profilu o konstantní velikosti stopy 1mm Obrázek 3.1-XXIX - zóna ablace...49 Obrázek 3.1-XXX - ActiveTrack 3-D EyeTracking...49 Obrázek 3.1-XXXI - Automated Iris Registration (IR)...50 Obrázek 3.2-I - AcrySof Restor...53 Obrázek 3.2-II - ReZoom...54 Obrázek 3.2-III - Akkommodative 1 CU (Humanoptics)...54 Obrázek 3.2-IV - implantovaný FIOL...57 Obrázek 3.2-V - FIOL model...57 Obrázek 3.2-VI ICL...58 Obrázek 3.3-I CK...60 Obrázek 3.3-II - CK...60 Obrázek 3.3-I - VISX STAR S4 Excimer Laser systém

9 1 Úvod - Historický vývoj korekcí refrakčních vad Historie prvních pokusů o korigování dioptrických vad se datuje již okolo 14.století, kdy se poprvé začaly používat brýle jako léčebná pomůcka na nejrůznější vady zraku. První pár čoček, zasazený do obrouček, tedy první opravdový předchůdce našich dnešních brýlí, byl poprvé pravděpodobně použit ve staré Číně někdy v 10. století. V Evropě se brýle jako takové poprvé objevují na konci století třináctého v italské Florencii - mužem, který je jako první zpopularizoval mezi florentskou aristokracií, byl jistý Salvino Degli Armati. Prvním učencem, který brýle popsal a doporučil k užívání, byl pak anglický myslitel a filozof Roger Bacon [10]. Značný pokrok představoval objev kontaktních čoček. Původní myšlenku, jak doplnit optický systém oka tekutinou a sklem, vyslovil už Leonardo da Vinci kolem roku Základní myšlenku kontaktních čoček uveřejnil v r Angličan Thomas Young. První kontaktní čočky byly z vyfouknutého skla, snášeny však byly jen velmi krátkodobě. Skleněné čočky pro několik prvních pacientů vyrobila firma Zeiss. Teissler u nás prvně aplikoval kontaktní čočky z celuloidu r Dále se kombinovaly materiály skleněné s plastickými. Převratným momentem ve světové kontaktologii je r. 1953, kdy akademik Wichterle a profesor Líma objevují měkkou kontaktní čočku. Nový materiál byl označen názvem HEMA (polyhydroxyethylmethakrylátový gel). Od r se aplikují tyto kontaktní čočky v aplikačních střediscích u nás a jejich kvalita neustále roste. Ne všichni je však snášejí a proto většina postižených dioptrickou vadou touží po trvalém odstranění svého handicapu [11]. V roce 1890 provedl Fukala první refrakční nitrooční výkon extrakci čiré čočky (CLE, clear lens extraction). Pro četné závažné a ve své době obtížně řešitelné komplikace bylo od provádění nitroočních operací pozvolna upouštěno a pozornost chirurgů se přesunula na zákroky rohovkové. V roce 1949 Barraquer korigoval myopii pomocí metody, označené jako keratomileusis. Spočívala v lamelární keratektomii centrálního disku rohovky, který byl po zamrazení a mechanickém opracování suturován do původního místa. Mezníkem v rohovkové chirurgii se staly přední a zadní keratotomie. Zadní keratotomie provedl poprvé v roce 1953 Sato. Nářezy byly vedeny radiálně po vnitřní endotelové vrstvě rohovky. Vzhledem k vysokému výskytu komplikací bylo i od této 9

10 metody upuštěno. Na počátku 70. let 20. století zavedl Fjodorov zevní přístup z epitelové strany (přední keratotomie), jeho metodiku zdokonalil později Durnev. Princip rohovkových nářezů je dodnes v refrakční chirurgii aplikován. Koncem 80. let minulého století použil Werblin a Kaufman dárcovského kadaverózního disku rohovky, který po příslušném opracování našil na deepitelizovaný povrch rohovky příjemce. Metoda zvaná epikeratofakie nedošla širšího uplatnění. Objev argon f luoridového excimer laseru a možnost použití v humánní medicíně (Trockel, 1983) započaly zcela novou etapu laserových refrakčních zákroků [9,12]. V současnosti rozlišujeme v oblasti refrakční chirurgie dvě skupiny výkonů: nitrooční a povrchové, které jsou prováděny na rohovce. Rohovkové zákroky pak mohou být chirurgické nebo laserové. Vývoj chirurgického laseru ve světě, v bývalém Československu a v České republice je záležitostí posledních desetiletí. Historie laseru se datuje od roku 1917, kdy uvedl teorii stimulované emise Albert Einstein. Samotné technické řešení se však o mnoho let opozdilo. Po předchozích postupných krocích, zejména jmenujme klíčový odborný článek Schawlova (1958)- popsal možné technické řešení, poprvé sestrojil rubínový laser Thomas H. Maiman v roce Aplikovaný medicínský výzkum začíná roku 1961 v oftalmologii a dermatologii. V roce 1962 Charles J. Campbell poprvé operuje laserem odchlípenou sítnici. Téhož roku začíná s aplikacemi na kůži otec laserové medicíny Leon Goldman. Následuje mnoho nových technických řešení, mnoho nových typů laserů a aplikací. Klíčovým posunem je rok 1972, kdy je vyrobeno první monofilamentózní flexibilní světlovodné vlákno, což umožnilo nasazení laserů v oborech, jakými jsou endoskopická chirurgie a onkologická hypertermie. Výzkum směřoval zejména k fotoselektivním laserům, jež mají nyní využití v dermatologii a oftalmologii (barvivový, KTP, alexandritový atd.) a dále též k řezacím laserům s univerzálním termickým účinkem s různou mírou koagulace v závislosti zejména na vlnové délce, hustotě energie a délce pulsu [13]. V roce 1991 docent MUDr. Mgr. Zdeněk Smečka, Csc., nynější přednosta Zlínského očního centra, uskutečnil jako první u nás a také ve střední Evropě laserovou korekci dioptrické vady. Jednalo se tehdy o odstranění krátkozrakosti [14]. Oblast laserové refrakční chirurgie za dobu šestnácti let prodělala velký rozvoj. Původně se korigovala jen běžná krátkozrakost, později i astigmatismus. Posléze dalekozrakost a nakonec i kombinované dioptrické vady. Laserová technika se postupem 10

11 času velice zdokonalila a zpřesnila, stejně jako i kvalita předoperačních vyšetření a pooperační péče. První laserové refrakční zákroky byly ve světě prováděny koncem 80. let, u nás začátkem 90 let dvacátého století. První laserovou metodou byla metoda PRK, zhruba od poloviny devadesátých let se do popředí zájmu refrakčních chirurgů stále více prosazuje modernější LASIK. Nejnověji se nyní používají metody, jež je de facto kombinací obou výše uvedených a nazývají se LASEK - Laser Epithelial Keratomileusis, Epi-LASIK, Intra-LASIK [14]. 11

12 2 Oční dioptrické vady 2.1 Emetropie Zdravé oko Při pohledu do dálky zobrazuje oko bez dioptrické vady nekonečně vzdálený předmětový bod ostře na sítnici, tzn. ohnisko leží přesně na sítnici. Délka oka v optické ose (cca 24 mm) při pohledu do dálky odpovídá optické lomivosti oka (D = +59 D přední plocha rohovky D a čočka 20 D). Vzdálený bod leží v nekonečnu [1]. Obrázek 2.1-I 2.2 Ametropie Krátkozrakost myopie Krátkozraké myopické oko má prodlouženou předozadní osu (zmenšení poloměru zakřivení rohovky o 1 mm vede k myopizaci přibližně o -6 D a 1 mm prodloužení je asi 3 dioptrie) axiální myopie a nebo má příliš velkou lomivost optické soustavy kurvaturní myopie. Zajímavé je, že u axiální myopie je rohovka zpravidla plošší. Příčinou bývají dědičné faktory, keratokonus, nadměrná zátěž očí v dospívání a jiné. Krátkozrakost je dosti frekventovanou vadou. V posledních letech dochází k jejímu velkému nárůstu. Krátkozraký vidí obvykle dobře do blízka a špatně do dálky. 90% krátkozrakých nemá více jak -6 dioptrií, 5% -6 až -10 dioptrií a 5% -10 až -30 dioptrií. V myopickém oku při pohledu do dálky leží ohnisko uvnitř oka před sítnicí. Důsledkem je snížení ostrosti vidění na dálku [2]. U 25% je vysoká myopie spojena s glaukomem. Jako brýlovou korekci použijeme rozptylky. Obecně platí, že dospělému pacientovi s myopií předepisujeme nejslabší rozptylku, s níž dosáhneme nejlepšího visu. U nízké a střední myopie 12

13 předepisujeme plnou korekci a doporučujeme její stálé nošení, myopická korekce na blízko navozuje správnou pracovní vzdálenost. U presbyopických myopů předepisujeme brýle na čtení slabší o 1 až 3 D. U vysoké myopie nebývá zpravidla plná korekce pacientem tolerována. U dětí předepisujeme vždy plnou korekci. Podle počtu dioptrií dělíme myopii na : myopia simplex (do 3 D) myopia modica (-3,25 až 6, 0 D) myopia gravis (nad 6,0 D). Obrázek 2.2-I - myopické oko [ Dalekozrakost hypermetropie Dalekozraké oko má krátkou předozadní osu a nebo nedostatečnou lomivost optické soustavy. Jde o vadu vrozenou, mnohdy dědičnou. Hodnoty axiální hypermetropie se obvykle pohybují od +2 do +6 dioptrií. Trpí jí až 35% populace. Kurvaturní hypermetropie vzniká při nedostatečném zakřivení některého z lomivých rozhraní. Nejčastější je vrozená cornea plana nebo poúrazově získaná. Dalším typem hypermetropie je hypermetropie indexová, která vzniká snížením indexu lomu čočkové tkáně v důsledku stárnutí čočkového kortexu a jádra, nebo u nově zaléčeného diabetu. Zvláštním typem hypermetropie je afakie. Při narození je normální +2 až +3 D, s růstem oka tato fyziologická hypermetropie klesá, ale ještě v 5-ti letech je 90% očí hypermetropických. Dalekozraký může v mládí 13

14 vidět docela dobře. S postupem let vidí hůře do blízka a časem i do dálky. Častý je souběžný výskyt šilhání i tupozrakosti. U hypermetropického oka je ohnisko při pohledu na dálku za sítnicí. Hypermetropie se dá úplně nebo částečně odstranit zvýšením lomivosti oční čočky (akomodací) fakultativní hypermetropie, pak může hypermetrop s pomocí akomodace vidět vzdálené předměty ostře. Manifestní hypermetropii je nutno korigovat spojkami a to nejlépe plnou korekcí [1]. Obrázek 2.2-II - hypermetropické oko [ Šedý zákal - katarakta Katarakta, šedý zákal je onemocnění oční čočky způsobující ztrátu její průhlednosti. Typicky se projevuje postupným zhoršováním zraku. Šedý zákal se projevuje např. poklesem zrakové ostrosti, rychlou změnou dioptrií, dvojením a šednutím obrazu. 14

15 Obrázek 2.2-III - zdravé oko a oko s kataraktou [ [17] Zhoršování zraku s věkem bylo po dlouhá století považováno za přirozený proces stárnutí. Již ve středověku se lékaři zabývali léčbou této choroby. Prováděla se takzvaná reklinace čočky. Byla to velmi nešetrná operace, při které se ostrým předmětem (kopíčkem) propíchlo oko a zkalená čočka se odstrčila dozadu do oka, pryč ze zorné osy. Asi polovina očí po této operaci oslepla úplně pro zanícení. Druhá polovina očí viděla alespoň mlhavě. Operace se prováděla až ve stádiu úplného zkalení čočky, kdy byl šedý zákal již přezrálý a zornice byla vyplněna zcela zkalenou čočkou. V minulém století nastal rozvoj oční chirurgie a v devadesátých letech přímo obrovský rozvoj techniky operace šedého zákalu. Tím se samozřejmě operace zrychlila, komfort pacienta při operaci i po operaci se výrazně zvýšil [18]. Kataraktu lze rozdělit do dvou skupin a to podle příčiny vzniku etiologie a podle místa počínajícího kalení morfologie. Podle etiologie třídíme kataraktu na presenilní před 50 rokem věku,senilní nad 65 let (tvoří největší skupinu), traumatickou, radiologickou, metabolickou, toxickou, kongenitální, sekundární. Podle morfologie se nejčastěji setkáváme s nukleární kataraktou dochází ke kalení přímo v jádře, pacienti si toho všimnou brzy. Při vyvolání červeného reflexu vidíme zákal v centru. Nukleární katarakta oko myopizuje. Subkapsulární katarakta kalení pod (zadním, předním) pouzdrem, jež hypermetropizuje oko, kortikální katarakta kalení v periferii, nemusí být pro pacienta zpočátku rušivé viditelná při celkové, naprosté mydriáze. 15

16 Šedý zákal může vzniknout také v důsledku trvalého užívání některých léčiv (hlavně kortikosteroidů) nebo v důsledku jiného celkového nebo očního onemocnění např: diabetes mellitus, oční úraz). Jedná se pak o tzv. komplikovanou kataraktu. Dědičnost může ovlivnit, jestli šedý zákal vznikne dříve nebo později. Šedý zákal se u každého projevuje jinak. Může způsobovat zamlžené vidění jako přes rozlité mléko, nepříjemné oslňování a citlivost na silnější světlo, snížení vnímání sytosti barev a lehce rozdvojený obraz při pohledu jen jedním okem, když je druhé zakryté. Může se projevit narůstající krátkozrakostí, která paradoxně dočasně zlepší vidění na blízko. Tato výhoda však s narůstáním zákalu postupně mizí. Podle stupně zakalení dělíme kataraktu na incipientní počínající lehký zákal, intumescentní čočka nabírá vodu, má perleťový lesk, maturovanou totálně zakalená čočka, kdy je nevýbavný červený reflex, čočka má hnědé zabarvení, tzv. brunescentní katarakta, hypermaturovanou což je přezrálá katarakta, jádro svou vahou subluxuje celou čočku [35]. Vrozený šedý zákal je velmi vzácný. Vrozená katarakta se vyskytuje v průmyslově vyvinutých zemích v 0,3 0,9 populace. V zemích třetího světa představuje kongenitální katarakta ještě výraznější podíl na oslepnutí v dětském věku. Jednostranná i oboustranná katarakta u dětí vede k výrazné zrakové deprivaci. Příčin vzniku katarakty je mnoho. Často se jedná o genetickou mutaci, většinou autosomálně dominantní. Nejčastější příčiny kongenitální katarakty jsou familiární výskyt hereditární katarakta, chromozomální úchylky, dětské poruchy látkové výměny, intrauterinní infekce, komplikovaná katarakta při jiných očních chorobách, traumatická katarakta. V případě rodinného výskytu dětské katarakty se jedná většinou o autosomálně dominantní, méně často autosomálně recesivní nebo pohlavně vázaný typ dědičnosti. Nejrůznější chromozomální aberace, poruchy metabolizmu či intrauterinní infekce mohou být zodpovědné za zákaly dětské čočky. Chromozomální úchylky jsou v tomto případě nejčastěji trisomie 13 18, trisomie 21 (Downův syndrom), XO-syndrom (Turnerův syndrom), XXYY-syndrom. Poruchy látkové výměny v dětství například diabetes mellitus, dehydrogenáza, galaktosémie, manosidóza, sfingomyelinóza (Niemannův-Pickův syndrom), Fabry-syndrom, fenylketonurie, homocystinurie, hyperglycinurie, Lowe-syndrom, Allenův-Dent-syndrom, Wilsonův syndrom, hypoparathyreoidismus i pseudohypoparathyreoidismus (Martinův-Albrightův syndrom). Další příčiny vrozené katarakty jsou nitroděložní infekce virové (zarděnky, plané neštovice, herpes zoster, obrna, chřipka, zánět jater, mononukleóza), bakteriální 16

17 (treponema pallidum, syfilis), protozoální (toxoplazmóza, cytomegálie), dále také nitroděložní poškození plodu ionizujícím zářením, poruchami výživy u matky, toxickými substancemi v těhotenství (léky), chorobami matky (struma, hyperthyreoidismus, diabetes mellitus), inkompatibilitou RH faktoru. V 90% případů je příčinou katarakty přirozený proces stárnutí oka a má multifaktoriální charakter. Ve věku 65 let je určitý stupeň zakalení čočky prokazatelný až u 50% obyvatelstva a u 75letých až u 70%. K rizikovým faktorům vzniku zákalu patří např. cukrovka, užívání některých léků, působení ultrafialových paprsků nebo předchozí úrazy oka. Pomoc pacientům při odstranění šedého zákalu přináší pouze chirurgický nitrooční zákrok. Operace se provádí převážně v místním znecitlivění fakoemulzifikací, která svými přednostmi téměř vytlačila operace typu intra a extrakapsulární extrakce. Obrázek 2.2-IV - fakoemulzifikace Na počátku operace se v předním segmentu oka vytvoří malá operační rána, přes kterou je aplikován tzv. viskoelastický materiál sloužící k ochraně jemných tkání během zákroku a snižuje vznik pooperačních komplikací. Stejným otvorem je zavedena do nitra oka ultrazvuková sonda, která zakalenou čočku rozmělní na malé části a odsaje pryč. Do ponechaného zadního pouzdra se poté následně vkládá umělá, čirá nitrooční čočka. Optická mohutnost implantované čočky je každému pacientovi individuálně vypočítána na základě biometrického měření, keratometrie a typu použitého materiálu umělé čočky [35]. 17

18 Průběh operace na názorných obrázcích: Poté, co je oko lokálně znecitlivěno, je skrze mikrořez o šíři cca. 2,4 mm speciální pinzetou uvolněno přední pouzdro pro snadný přístup k zakalené čočce. Obrázek 2.2-V - uvolnění předního pouzdra čočky Zkalenou čočku je nutno odstranit, neboť ztratila průhlednost. Zde je počáteční fáze rozděleníní čočky na drobné fragmenty a její odsávání pomocí sondy ultrazvukového přístroje. Obrázek 2.2-VI - odsávání UZ sondou Závěrečná fáze odstranění zbytků zkalené čočky a dočištění zadní části pouzdra. Před tím, než dojde k aplikaci nové čočky, musí být pouzdro zbaveno všech drobných částí čočky. Obrázek 2.2-VII - čištění pouzdra od nečistot po odsátí obsahu čočky 18

19 Implantace měkké akrylátové nitrooční čočky pomocí injektoru do uvolněného prostoru v pouzdře. Čočka díky své tvarové paměti zaujme během několika vteřin původní tvar. Obrázek 2.2-VIII - implantace IOL Správné uložení implantované čočky do pouzdra a odstranění pomocného viskoelastického materiálu. Operace je téměř ve finále. Několik drobných vpichů uzavře mikrořezy a celý zákrok je hotov. Obrázek 2.2-IX - odstranění pomocného viskoelastického materiálu V iniciálním stadiu je implantace syntetických intrakorneálních čoček. Speciální umělá čočka je umístěna do stromálního lůžka rohovky po vytvoření rohovkové lamely pomocí mikrokeratomu (podobně jako u metody LASIK). Pro výrobu čoček se používají biokompatibilní materiály s vysokým refrakčním indexem - polysulfon nebo hydrogel. Tyto unikátní hydrogely jsou propustné pro kyslík a živiny a mají identický refrakční index jako rohovka, čímž snižují riziko rozptylu světla. Vysoký obsah vody (78 %) zajistí dokonalou adhezi rohovkové lamely. Intrakorneální čočky mají průměr 4,5 až 5,5 mm s efektivní šíří optické zóny větší než 5,25 mm a tloušťkou od 30 do 60 mikrometrů v 19

20 centrální části, s čímž souvisí nízké riziko halo efektu a deformace obrazu. Jeví se jako vhodné především pro korekci dalekozrakosti (do + 6,0 D). Nespornou výhodou této metody je její reverzibilita (extrakce čočky po odklopení rohovkové lamely), regulovatelnost (změna polohy čočky nebo její výměna) a stabilita výsledné refrakce. Nevýhodou je možný vznik jizvy se ztrátou transparence rohovky a možnými negativními optickými fenomény. S touto technikou jsou dosud malé zkušenosti Astigmatismus Je neschopnost vidět ostře na jakoukoli vzdálenost pro nepravidelný tvar oční rohovky. Je to refrakční vada, při níž paprsky rovnoběžně vstupující do oka nevytvoří v různých meridiánech své ohnisko v téže rovině. Rozeznáváme několik typů astigmatismu. Nepravidelný astigmatismus (irregularis) má v každém meridiánu i v každém místě plochy jinou optickou mohutnost (nelze určit hlavní řez s minimálním a maximálním účinkem) a nelze ho korigovat brýlovou čočkou. Je nejčastěji způsoben deformací přední plochy rohovky (keratokonus). Pravidelný astigmatismus (regularis) u něhož rozeznáváme dva hlavní řezy. Řez s minimálním optickým účinkem a řez s maximálním optickým účinkem, které jsou na sebe kolmé a lze ho korigovat brýlovou čočkou. Dvě ohniskové linie jsou odděleny kroužkem nejmenšího rozptylu (KNR), kde je obraz nejméně zdeformovaný, ale stejnoměrně neostrý. Pravidelný astigmatismus dále dělíme na přímý ( podle pravidla), nepřímý ( proti pravidlu) a astigmatismus šikmých os [20]. Rohovka nemá pravidelný polokulovitý tvar, ale je v některých osách zploštělá nebo naopak více zakřivená. Část světelných paprsků se tak sbíhá mimo místo nejostřejšího vidění a na sítnici dopadá rozostřený, zamlžený a deformovaný obraz. Astigmatismus se může vyskytovat izolovaně nebo v kombinaci s krátkozrakostí či dalekozrakostí. Tato vada se obvykle napravuje cylindrickými brýlovými skly (cylindrické sklo lomí paprsky jen v jedné rovině) a jen obtížně kontaktními čočkami [21]. 20

21 Obrázek 2.2-X - typy astigmatismu 21

22 3 Metody refraktivní chirurgie K úpravě refrakčních vad se v současné době používá zákroků jak na povrchu oka (rohovce, skléře), tak v nitru oka (nitrooční čočky) a případně i kombinovaných zákroků. Jedná se většinou o zákroky nadstandardní, které nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Výjimku tvoří Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra, která nabízí pro dárce krve a kostní dřeně příspěvek na léčbu zrakových vad laserem [37]. Náplní refrakční chirurgie je odstraňovat refrakční vady oka jako krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus, aberace vyšších řádů a vetchozrakost. Z chirurgických postupů se nejvíce prosazují metody laserové refrakční chirurgie (CustomCornea, LASIK, PRK, LASEK, DTK), nitrooční chirurgické operace (RLE, implantovatelné nitrooční čočky, PRELEX) a kombinace laserové a nitrooční chirurgie (Bioptika). 3.1 Rohovkové refraktivní zákroky Chirurgické Keratomileusis Již v roce 1949 Barraquer poprvé provedl keratomileusis ke korekci krátkozrakosti. Spočívala v lamelární keratectomii, tedy v odříznutí centrálního disku rohovky, následného zmrazení a opracování na soustruhu. Takto opracovaný disk byl našit zpět na původní místo [22] Keratotomie Mezníkem v rohovkové chirurgii se staly přední a zadní keratotomie. V roce 1953 provedl Sato k úpravě krátkozrakosti radiální nářezy z vnitřní endotelové strany rohovky. Pro vysoký výskyt komplikací bylo od této metody zvané zadní keratotomie upuštěno. Obdobný, ale zevní přístup z epitelové strany rohovky zavedl na počátku 70. let Fjodorov a zdokonalil Durnev.V současnosti se tato technika přední keratotomie ojediněle užívá ke korekci nižší krátkozrakosti (radiální keratotomie - RK) (obr. 3.1-I) a astigmatismu (arkuátní keratotomie - AK) (obr. 3.1-III) [22]. 22

23 Astigmatická keratotomie arkuátní AK (obr. 3.1-IIII) našla využití především pro korekci tzv. smíšeného astigmatismu. Speciálním diamantovým mikronožem nastavitelným s přesností 5 mikronů jsou prováděny relaxační nářezy více zakřivené části rohovky vedoucí ke korekci astigmatismu. Výsledky dosahované touto metodou jsou u smíšeného astigmatismu srovnatelné nebo lepší, než výsledky dosahované laserovou operací. Mikroskopické nářezy rohovky se provádějí v její periferii a výhodu keratotomie proti laserovým operacím je to, že optické centrum rohovky zůstává nedotčeno. Po dobu jednoho měsíce je vhodné omezit fyzickou zátěž a po tři měsíce se vyvarovat rizika zranění oka [23]. Obrázek 3.1-IV RK Obrázek 3.1-V - AK Astigmatická keratotomie arkuátní (AK) je nejvhodnější pro pro paciety s nízkým, středním a vysokým stupněm astigmatismu, také pro paciety s kombinací nízké krátkozrakosti a vysokého astigmatismu a v neposlední řadě také pro paciety s astigmatismem vzniklým v důsledku předchozí operace šedého zákalu či transplantace rohovky. Tato metoda je účinná v širokém rozsahu astigmatismu a může být kombinována s laserovými a nelaserovými technikami refrakční chirurgie [22]. Délka, počet a umístění incizí v periferii rohovky určují výsledný dioptrický efekt zákroku. Operace se provádí ambulantně v dokonalém místním znecitlivění pod operačním mikroskopem na operačním sále. Umístění, délku a hloubku řezů volí chirurg podle údajů zjištěných předoperačním vyšetřením. Obnova vidění je většinou velice rychlá. Již první den po operaci lze očekávat velmi dobré vidění, někdy mírně zamlžené pooperačním otokem očních tkání. Toto zamlžení mizí v průběhu jednoho až dvou dnů po operaci. Jeden až tři týdny po operaci je nutné kapat antibiotické a steroidní oční kapky s protizánětlivým účinkem. 23

24 Obrázek 3.1-VI LRI Obrázek 3.1-VII - detail tvorby incize Limbální relaxační incize (LRI) jsou refrakčním zákrokem redukujícím astigmatismus. Provádí se buď primárně (současně s operací katarakty) nebo sekundárně (nezávisle na operaci katarakty). LRI jsou vhodné ke korekci astigmatismu od 0,5 do 3,0 až 4,0 D a v kombinaci s rohovkovými relaxačními incizemi (RRI) jsou vhodné i ke korekci astigmatismu nad 3,0 D až do 8,0 D. Účinek každé incize je dán umístěním, délkou a hloubkou řezu. LRI se umisťují v ose nejstrmějšího meridiánu, při limbu. Jejich délka je v závislosti na stupni astigmatismu 6 mm až 8 mm, ale může být i delší. U pacientů mladších 80 let se volí hloubka incize 0,6 mm, u pacientů starších 80 let se provádí řez hloubky 0,5 mm. U mladých pacientů je vhodný hlubší řez až 0,7 mm. Pro stanovení operačního plánu je nezbytné stanovit stupeň, osy a symetrii astigmatismu na základě refraktometrie a rohovkové topografie. Při určování počtu, umístění, délky i hloubky LRI postupujeme podle Gillsových nomogramů. Sestavením nomogramů určujících počet, hloubku, délku i umístění nářezů nutných ke korekci dané vady s ohledem na věk klienta se docílilo dobrých výsledků. 24

25 Obrázek 3.1-VIII - Accutome LRI Marker (Gillsovy Nomogramy) Většinou se užívá sklerální limbálně-korneální incizi (SLIC) pro korekci astigmatismu podle pravidla a pro astigmatismus nízkého stupně proti pravidlu. U astigmatismu 0,5 až 1,0 D se provádí incizním nožem jedna lumbální relaxační incize v místě nejstrmějšího meridiánu délky 6 mm. U astigmatismu 1,0 až 2,0 D se provádí dvě LRI v místě nejstrmějšího meridiánu délky 6 mm a u astigmatismu 2,0-3,0 D se provádí dvě LRI délky 8 mm. Pro astigmatismus větší než 3,0 D se LRI kombinují s rohovkovou relaxační incizí. V tomto případě se provádí dvě LRI délky 8 mm a doplňují se jednou nebo dvěmi RRI podle stupně reziduálního astigmatismu. Délka RRI se řídí podle počtu dioptrií přesahující 3,0 D astigmatismu. Na každou dioptrii přesahující 3,0 D astigmatismu připadají 2 mm délky řezu. Hloubka RRI se řídí podle pachymetrie, odpovídá 99 % tloušťky rohovky. RRI se umísťuje v 8 mm optické zóně. Pro umístění incize je rozhodující vyšetření na rohovkovém topografu. U asymetrického astigmatismu se LRI provádí delší ve strmějším a kratší v plošším ze dvou nejstrmějších meridiánů. U neortogonálního astigmatismu se párové LRI umísťují vždy v nejstrmějších osách. Řez pro fakoemulsifikaci čočky musí být proveden tak, aby nedocházelo ke vzniku indukovaného astigmatismu. V případě rohovkového řezu (clear cornea incision - CCI) závisí vzájemný vztah LRI a CCI na typu astigmatismu. U astigmatismu podle pravidla se CCI provádí odděleně, mimo LRI. U astigmatismu proti pravidlu se CCI provádí v místě LRI. LRI je šetrnou korekční metodou oproti CRI-corneal relaxing incisions s menšími postoperačními komplikacemi, menším pocitem dyskomfortu a incize se hojí rychleji [27]. 25

26 Epikeratofakie Jde o další přístup (Werblin a Kaufman, 1981), při kterém se na deepitelizovaný povrch rohovky našije dárcovský disk konkávního nebo konvexního profilu pro korekci krátkozrakosti nebo dalekozrakosti [22]. Dalšími indikacemi tohoto zákroku jsou afakie a keratokonus. Obrázek 3.1-IX - epikeratofakie ICR Relativně novou chirurgickou rohovkovou metodou (od roku 1978) je intrastromální rohovkový ring - ICR. Jedná se o tenký prstenec z polymetylmetakrylátu (PMMA) o průměru 6-7 mm, z jedné nebo ze dvou částí, který je implantován do intrastromální kapsy vytvořené mikrokeratotomem ve střední periferii rohovky. Samotný zákrok se provádí v topické anestezii a zabere maximálně 15 až 20 minut. Počas zákroku mohou pacienti pociťovat lehký dyskomfort, který však brzy odezní. Drobné incize mikrokeratotomem, díky kterým chirurg v případě dvoudílného ICR vytvoří tunýlek v hloubce 2/3 ve střední periferii rohovky, do něhož se pak vloží implantáty a většinou tyto zafixujeme drobnými stehy, které se po pár týdnech při kontrole odstraní. Oploštění rohovky lze využít k úpravě nižších stupňů krátkozrakosti (do - 4,0 D). Výhodou je možnost explantace implantátu. Pro velký výsledný rozptyl efektu ± 1 D a výskyt pooperačních nežádoucích účinků (glare, intrastromální depozita, halo efekt) nenašel v běžné refraktivní chirurgii velké uplatnění [22]. Jeho význam však stoupá u degenerativních chorob rohovky jako je například keratokonus. 26

27 Obrázek 3.1-X - intrastromální rohovkový ring ICR Obrázek 3.1-XI - ICR Keraring je tedy ortéza složená ze dvou polokruhových segmentů o průměru 5mm různé tloušťky. Jsou vyrobeny z Perspex CQ Akrylátu, což je materiál používaný již přes 50 let k výrobě umělých nitroočních čoček. Ringy jsou organismem dobře snášeny a nemají riziko rejekce. Jsou nejmodernější a bezpečnou léčbou keratokonu. Dále je tedy používáme k léčbě střední a vysoké krátkozrakosti, také při léčbě vysokého jednoduchého a složeného astigmatismu a dále také k léčbě nepravidelného astigmatismu a při keratokonu vzniklém po rohovkové transplantaci. Keraring je implantován u pacientů bez rozdílu věku nejčastěji pro postupující keratokonus, když nesnášejí kontaktní čočky nebo u těžkých nepravidelností povchu rohovky, které obvykle vznikají rohovkovou transplantací. Operace zahrnuje označení optické osy, nářez a tvorbu tunelu, implantaci Keraringu a závěrečnou kontrolu. Pro zajištění klidného pooperačního průběhu je nutná pooperační aplikace antibiotických a protizánětlivých očních kapek. Většinou již po třech dnech může operovaný pacient vykonávat běžné čisté obvyklé činnosti. 27

28 Co se týče rizik operace, tak jsou obecně nízká, jde především o riziko infekce. Dalšími komplikacemi mohou být vysunutí implantátu nebo jeho migrace. V těchto případech je pozice buď upravena, nebo ring vyndán a po přesterilizování znovu zaveden. Není zde riziko rejekce [26]. Úspěšná operace neznamená odvrácení rizika pozdější transplantace rohovky. Když je ring odstraněn, rohovka se vrátí do svého předoperačního tvaru. Po operaci se vidění upraví docela rychle. Již druhý den po operaci je subjektivní zlepšení vidění, stabilní výsledek je však až přibližně za tři měsíce po operaci. Do té doby se projevuje kolísání visu ve smyslu, že ráno je vidění obvykle dobré, do večera se může trochu zhoršit kupříkladu nepříjemným rozmazáním obrazu pozorovaných předmětů a okolí. Také je možné, že k dosažení optimálního vidění bude nutno dokorigovat brýlemi, či kontaktními čočkami. Nicméně celková zraková ostrost by měla být i přes eventuální zbytkové dioptrie dobrá. Jako prevenci proti výskytu komplikací je po operaci nutno dodržovat určitá opatření. Ochranná mušlička se lepí první měsíc po operaci na noc k ochraně oka před nočním poraněním. Denně se myje desinfekčním mýdlem. Je nutno spát na neoperované straně těla. Kapací ústí aplikovaných očních kapek se nesmí dotknout řas, ani kůže. Kromě bezprostředního pooperačního období jsou termíny pravidelných kontrol za 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci. Výhody ringů oproti rohovkové transplantaci jsou především v rychlejší obnově kvality vidění, nepřítomností transplantační reakce, snazší aplikace kontaktních čoček (když jsou potřeba), reverzibilitou zákroku a zpomalení nebo zastavení vývoje onemocnění na neurčitou dobu. Mezi nevýhody patří vysoký rozptyl výsledného efektu a vysoký výskyt komplikací typu glare - kruhy a pocit rozostření kolem světelných zdrojů, např.světel aut. Intenzita tohoto jevu souvisí s výší původní vady a většinou rychle klesá v prvních týdnech po operaci. Dalšími nevýhodami metody ICR jsou intrastromální depozita a halo efekt [29] Intrakorneální čočky Implantace syntetických intrakorneálích čoček je sice ještě v počátečních fázích používání, ale její vývoj je rychle progredující. Speciální umělá čočka je umístěna do stromálního lůžka rohovky po vytvoření rohovkové lamely pomocí mikrokeratomu (obdobně jako u metody LASIK). Pro výrobu čoček se používají biokompatibilní materiály s vysokým refrakčním indexem - polysulfon nebo hydrogel. Tyto unikátní hydrogely jsou propustné 28

29 pro kyslík a živiny a mají identický refrakční index jako rohovka, čímž snižují riziko rozptylu světla. Vysoký obsah vody (okolo 78 %) zajišťuje dokonalou adhezi rohovkové lamely. Intrakorneální čočky mají průměr 4,5 až 5,5 mm s efektivní šíří optické zóny větší než 5,25 mm a tloušťkou od 30 do 60 mikrometrů v centrální části, s čímž souvisí nízké riziko halo efektu a deformace obrazu. Jeví se jako vhodné především pro korekci dalekozrakosti (do + 6,0 D). Nespornou výhodou této metody je její reverzibilita (extrakce čočky po odklopení rohovkové lamely), regulovatelnost (změna polohy čočky nebo její výměna) a stabilita výsledné refrakce. Nevýhodou je možný vznik jizvy se ztrátou transparence rohovky a možnými negativními optickými fenomény. S touto technikou jsou dosud malé zkušenosti [22] Různé metody laserových zákroků Princip různých metod laserových operací je totožný. Slovo laser je akronymem své fyzikální podstaty. LASER- (z anglického Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, tj. zesilování světla pomocí stimulované emise záření ) je optický zdroj elektromagnetického záření tj. světla v širším smyslu. Světlo je z laseru vyzařováno ve formě úzkého svazku, na rozdíl od světla přirozených zdrojů je polarizované, koherentní a monochromatické [28]. Předchůdcem laseru byl maser, zařízení které pracuje na stejném principu, avšak generuje mikrovlnné záření. První maser sestavil Charles Townes, J. P. Gordon a H. J. Zeiger v roce Tento prototyp však nebyl schopný fungovat nepřetržitě. V roce 1960 Theodore H. Maiman v USA poprvé předvedl funkční laser. Jako aktivní prostředí použil krystal rubínu s využitím tří energetických hladin, laser proto mohl pracovat pouze v pulsním režimu. V roce 1964 obdrželi Charles Townes, Nikolaj Basov and Alexandr Prochorov společně Nobelovu cenu za fyziku za za zásadní výzkum v oboru kvantové elektroniky, který vedl ke konstrukci oscilátorů a zesilovačů založených na principu maserů a laserů. Jev stimulované emise není vázán na specifické prvky či sloučeniny a může vznikat za určitých podmínek ve všech látkách. Elektron přijme kvantum energie, přičemž nezávisí na jejím druhu. Tímto se elektron dostane do energeticky vyšší hladiny, kde je však jeho postavení nestabilní. Tento 29

30 elektron se stane excitovaným. Pokud se tento elektron vrátí spontánně na svou původní hladinu s následným vyzářením energie, hovoříme o spontánní emisi. V případě laseru je však návrat provokován stimulací fotonem, který způsobí vyzáření shodného kvanta energie v definovaném prostorovém uspořádání obou fotonů. Tomuto jevu říkáme stimulovaná emise. Typ látky ve které laserový paprsek vzniká a fyzikální okolnosti vzniku paprsku definují jeho optické vlastnosti, které jsme schopni vyjádřit v jednotkách míry. Ze shora uvedené podstaty stimulované emise vyplývají základní a pro medicínské aplikace klíčové vlastnosti laserového paprsku. Je to především monochromatičnost laserové záření má vždy právě jen jednu vlnovou délku, např. 585 nm. Tím jsou dány unikátní biomedicínské možnosti laseru, neboť různé vlnové délky záření mají často zcela opačný vliv na biologické systémy. Tato vlastnost nejvíce odlišuje laser od jiných zdrojů viditelného záření. Dále je to koherentnost laserové záření má stejnou frekvenci, stejný směr kmitání a stejnou fázi tato vlastnost se klíčová pro aplikace biostimulačních laserů, další vlastnostmi jsou polarizovanost a schopnost vysoké kolimovatelnosti. Technicky se laser skládá z následujících komponent optického rezonátoru, zdroje energie, optické dutiny a optické přenosové soustavy. Laser, který pomocí speciálního paprsku změní zakřivení rohovky, je vhodný pro ty, kteří již od dětství trpí různými vadami, jako krátkozrakost, dalekozrakost či astigmatismus (nepravidelné zakřivení rohovky). Nedá se použít v případě tupozrakosti a u osob s těžkými poruchami imunity například při aktivní revmatoidní artritidě. Princip dioptrických vad spočívá v tom, že paprsek světla vcházející do oka nedopadá na sítnici, kde je vidění nejostřejší, ale buď před, nebo za ni. Cílem laserových operací je změna optické mohutnosti a zakřivení rohovky tak, aby paprsek světla vcházející do oka dopadal přesně do místa nejostřejšího vidění, tedy na sítnici [28]. Nejčastěji používané metody laserové chirurgie jsou fotorefrakční keratektomie - PRK a LASIK. Patří zde ale i PARK fotoastigmatická refraktivní keratektomie, LASEK laser subepitelial keratomileusis, Epi-LASIK, Intra-LASIK, LTK a DTK. 30

31 Použití argonového laseru v oftalmologii Průkopníkem v této oblasti byl Francis L Esperance. V roce 1963 začal používat rubínového laseru při pokusech o léčení diabetické retinopatie a odhalil, že krví je absorbováno jen zhruba 6-7% výkonu rubínového laseru, a v důsledku toho je potřeba minimálně 10-ti působení k vypálení poškozených cév sítnice. Na základě těchto poznatků se začalo s pokusy s argonovým laserem. Po několika experimentech se prvně v roce 1968 podařilo za pomoci 10-ti wattového argonového laseru vyléčit pacienta s diabetickou retinopatií. Do konce 60. let se metoda výrazně rozšířila a jen v roce 1970 vyléčil věhlasný oftalmolog Dr. Arnall Patz 285 pacientů za použití tohoto přístupu. Nejefektivnějším způsobem v průběhu let se stala metoda zvaná panretinalní ablace. Metoda používá kvazikontinuálního argonového laseru k odejmutí, nebo odpaření částí sítnice namísto přímé koagulace krévních cév. V současnosti je aplikace laseru k odstranění potíží s diabetickou retinopatií vedoucí disciplínou oftalmologie [28] ALT Léčba glaukomu za pomoci argonového laseru je často označována zkratkou ALT - Argon Laser Trabeculoplasty a úspěšně se provádí již řadu let, zvláště na pacientech, u kterých se nedaří kontrolovat oční tlak a zpomalit vývoj glaukomu léky. Dále také u těch pacientů, kteří, z jakéhokoliv důvodu, nemohou používat oční kapky nebo mají kontraindikace na používané medikamenty. Při léčbě se zaměří laserový paprsek do Schlemova kanálku (Trabeculoplasty), tedy do hlavního odvodného kanálku pro odtok komorové vody z oka v záhybu mezi duhovkou a rohovku [28]. Tento se pomocí zásahů upraví tak, aby odváděl dostatek tekutiny a tím se docílí snížení očního tlaku. Zákrok se provádí v podstatě ambulantně. Oko je znecitlivěno pomocí očních kapek a na rohovku je přiložena speciální čočka, která umožňuje zahnutí laserového paprsku. 31

32 Obrázek 3.1-XII - ALT Selektivní laserová trabekulopalstika (SLT) je mnohem méně traumatizující metodou než ALT (Argon Laser Trabeculoplasty). Důvodem je absence kolaterálního poškození buněk neobsahujících melanin a trabekulárních struktur. SLT lze v případě potřeby na opakovat a použít i u pacientů po neúspěšné ALT LTK Z dalších laserových zákroků se využívá účinku HolmiumYAG laseru, který je schopen emitovat elektromagnetické záření o vlnové délce 2,1 mikrometru (infračervená složka světelného spektra). Operační výkon se nazývá laserová termální keratoplastika (nonkontaktní LTK). Absorbce energie infračerveného laserového záření vede k ložiskovým změnám v rohovkovém kolagenu, způsobujícím kontrakci fibril a tím změnu zakřivení rohovky [22]. Využití LTK je pouze u nízké dalekozrakosti od + 0,5 D do + 2,5 D. Typické ošetření představují dva kruhy po osmi bodech v 6 a 7,0 mm zóně v periferii rohovky. Vzhledem k tomu, že se efekt termokoagulace děje pouze v povrchových vrstvách rohovky, je častá regrese vady DTK - diodová termokeratoplastika U diodové termokeratoplastiky (DTK) je efekt stabilnější. Jedná se kontaktní koagulaci v hlubokých vrstvách rohovky pomocí diodového laseru. Hlavní indikací je nízká hypermetropie. K nevýhodám patří glare a regrese vady [32]. Diodový laser dokáže navodit biomechanické změny periferní rohovkové tkáně, které ve svém důsledku vedou ke zvýšenému vyklenutí centrální oblasti rohovky. Zvýšené zakřivení rohovky zvyšuje 32

33 lomivou sílu oka a nahrazuje plusová brýlová skla či kontaktní čočky. Celková doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než dvě minuty a celá DTK jednoho oka trvá přibližně pět až patnáct minut. Vzhledem k lepší účinnosti a stabilitě výsledků dnes dáváme u většiny dalekozrakých pacientů před DTK přednost metodě LASIK [30] Indikace metod v závislosti na velikosti a typu refrakční vady Níže uvedený graf ukazuje obvyklý (červená barva) a méně obvyklý (modrá barva) dioptrický rozsah, při kterém se používají jednotlivé techniky korekce dioptrických vad. Obrázek 3.1-XIII - indikace jednotlivých metod [32] Excimer laser První informace o léčebném využití excimer laseru uvedl Trokel v roce Podstatou zákroku excimer laserem je remodelace rohovkového epitelu pomocí paprsků ultrafialového záření s vlnovou délkou 193 nm, které vyvolávají fotochemický děj, jehož výsledkem je ablace kolagenních makromolekul. Absorpce záření vede k tvorbě molekulárních fragmentů a k jejich přeměně v plynnou fázi. Každý pulz záření tak snáší 0,25 mikrometru tkáně rohovky. Tento jev se nazývá fotoablace. Rozložení laserových 33

34 pulsů řídí počítač přes clony a postupným snášením tkáně dochází k požadované změně zakřivení rohovky a tím i ke změně její optické mohutnosti [22]. U krátkozrakosti je rohovka v centrální části oplošťována, stává se méně lomivější, u dalekozrakosti je naopak cílem zákroku její zestrmení a zvýšení lomivosti. U astigmatismu je vada korigována vyrovnáním nepravidelného zakřivení rohovky. Díky tomu, že excimer laser produkuje "studené" záření, nehrozí nebezpečí tepelného poškození rohovkové tkáně ani dalších očních struktur. Vysoká přesnost, dobrá předvídatelnost změn v povrchovém zakřivení a bezpečnost řadí excimer laserové zákroky do čela současných refrakčních chirurgických metod [34]. Je nutné uvést také terapeutické užití excimerového argon-fluoridového laseru jako jedné z alternativ léčby povrchových onemocnění rohovky, například k odstranění povrchových jizev na rohovce. Obrázek 3.1-XIV - VISX Star S3, operuje při 190 nanometrech(6, 6.5, 8 mm zornice) Obrázek 3.1-XV - ALLEGRETTO WAVE Eye-Q [34] 34

35 PARK - fotoastigmatické refraktivní keratectomie Tato metoda funguje na stejném principu a využívá stejného účinku jako PRK k oploštění povrchu rohovky v ose astigmatismu. Je indikována u astigmatismu do ± 2,0 Dcyl [22]. Hlavní předností zákroku je minimální peroperační zátěž a dobrá a rychlá stabilita pooperační refrakce [9] PRK - fotorefraktivní keratectomie Podstatou metody je změna lomivosti celého systému oka změnou zakřivení přední plochy rohovky díky nestejnoměrné prostorové distribuci laserové energie. Spočívá v oploštění přední plochy rohovky v centru (korekce krátkozrakosti) nebo v periferii (korekce dalekozrakosti - tzv. central steeping efekt). Jde vlastně o mechanickou abrazi epitelu rohovky. Metoda PRK pomocí excimerového laseru byla zavedena roku 1988 a od té doby je neustále zdokonalována a zpřesňována. Lze jí v současné době odstranit většinu typů dioptrických vad. S metodou PRK jsou spojována jména Seilera a Mc Donaldové. Indikací k provedení PRK jsou nižší stupně refrakčních vad: myopie do - 3,0 D a hyperopie do ± 2 D. Zákrok lze provést i jako přípravu před plánovanou transplantací rohovky a dokonce také na transplantovaném terči [25]. Samotný operační zákrok u obou výše zmíněných metod probíhá za sterilních podmínek po předchozí lokální aplikaci anestetika s epitelotoxickým účinkem. Po mechanickém snesení epitelu rohovky a osušení jejího povrchu se paprsek laseru zaostří do centra optické zóny (7,0-8,0 mm). Vlastní laserová fotoablace může být provedena jak technikou multizonální (v několika optických zónách), tak plošné fotoablace - planoscan (v jedné optické zóně). Obrázek 3.1-XVI - PRK 35

36 Závisí na softwarovém vybavení laserového přístroje. Výhodou multizonální PRK je odstranění menší vrstvy stromatu rohovky v dané optické zóně než při ablaci pouze v jedné optické zóně k dosažení stejného refrakčního efektu. Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta a celá PRK jednoho oka trvá přibližně pět až deset minut. V průběhu několika dní po PRK vrstva epitelu spontánně regeneruje a dokonale obnoví hladký a lesklý povrch oční rohovky. Mikrovrstva stromatu odstraněná laserem neregeneruje a udržuje nové zakřivení oční rohovky. Laser obvykle odstraňuje cca 5 až 20% tloušťky rohovkového stromatu. Strukturální integrita oka zůstává plně zachována. Paprsek laseru díky své vlnové délce neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňuje tkáně uvnitř oka [25]. Používá se u pacientů s příliš tenkou rohovkou, kdy není LASIK vhodný. Provádí se déle než LASIK, rekonvalescence po operaci je delší a obtíže větší a častější. Výhodou metody PRK je minimální zátěž pacienta peroperačně a dobrá a relativně rychlá stabilita pooperační refrakce při správně zvolené indikaci (nižší stupně refrakčních vad). Nevýhodou je pooperační dyskomfort, související s peroperačním snesením epitelu, protože epitelová vrstva tvoří přirozený kryt, bez kterého se oko stává velmi bolestivým, musí být rohovka po zákroku kryta kontaktní čočkou. Terapeutická kontaktní čočka se aplikuje po zákroku na dobu nutnou k obnově epitelu rohovky (4-5 dní). Krycí vrstva epitelu v průběhu několika dní rychle regeneruje, přesto bývá hojení oka v prvních dnech velmi bolestivé a vidění neostré. Pak je zde riziko tvorby subepiteliálního zkalení (haze) rohovky, související s defektem Bowmanovy membrány, až jizvení (scar), spojeného s návratností vady (regresí). Je možná i ztráta nejlépe korigované zrakové ostrosti oproti předoperační a poměrně dlouhodobá lokální aplikace steroidů po operaci s rizikem vzniku steroidního glaukomu a šedého zákalu. U pacientů s vyšším počtem dioptrií a u pacientů s rizikem abnormálního hojení aplikujeme v některých případech po vlastním laserovém zákroku na povrch rohovkového stromatu speciální lék mitomycin C, který příznivě působí na pooperační hojení rohovky [8]. Definitivní zahojení rohovky a stabilizace zrakových funkcí jsou velmi individuální a nastupují řádově po uplynutí několika týdnů až měsíců [22]. 36