Tongue Star 2 (TS2) systém pro rychlou léčbu otevřeného skusu

Transkript

1 Tongue Star 2 (TS2) systém pro rychlou léčbu otevřeného skusu Autor: Dr. John Constantine Voudouris, Kanada Úvod Cílem článku je představit nový systém využívající zmenšený aparát Tongue Star 2 (TS2) k léčbě závažných skeletálních otevřených skusů. V první části se autor věnuje klinickému využití TS2. Druhá část je věnována problematice protlačování jazyka, etiologii otevřeného skusu a jeho léčbě. Klinické evaluace TS2 Metodika Autor článku zhodnotil klinické používání první generace aparátu Tongue Star s devíti zaoblenými výstupky a získané poznatky vložil do vývoje Tongue Star aparátu druhé generace (TS2). Nový TS2 byl vytvořen v Itálii společností SIA Orthodontic Manufacturer. TS2 sestává ze čtyř částí. tělo se šesti tie-wing zářezy pro aplikaci zkřížených tahů je pro větší pružnost aparátu připájeno k bázi, na rozdíl od první generace aparátu, který byl vyráběn v jednom celku, a ta má na povrchu speciální mřížku, která slouží ke zvýšení vazby na zub. Pro každého pacienta se doporučuje použít 12 TS2 aparátů. Šest se umisťuje na gingivální třetinu palatinálních ploch horních zubů od špičáku po špičák. Dalších šest se pak umístí stejným způsobem na dolní zuby od špičáku po špičák. TS2 je hlavním komponentem čtyřčlenného systému určeného k léčbě protlačování jazyka. Druhým komponentem je současné nasazení aktivních samoligovacích dvoukřidélkových zámků, do kterých se inkorporuje třetí komponent nové iniciální NiTi iarch oblouky, které působí lehkými silami. Síly generované tímto obloukem mají větší složku vertikální, než horizontální (např ). Dosahuje se tak posunu momentu torze blíže centru rezistence u horních i dolních řezáků. Společně s kompenzačním zakřivením dolních oblouků a AntiSpee úpravou horních oblouků je výsledkem výrazná reerupce řezáků. Čtvrtým komponentem je použití vertikálních intermaxilárních čtvercových tahů umístěných na labiální plochy frontálních zubů od horních laterálních řezáků k dolním špičákům (6,4 mm MEDIUM). Ty napomáhají reerupci frontálních zubů v součinnosti s TS2. Klinické výsledky a poznatky TS2 jsou vysoce účinné při protlačování jazyka a k rychlé úpravě otevřeného skusu (ROC). Nebyly zaznamenány žádné klinicky významné resorpce kořenů zubů v souvislosti s aplikovanými silami. Proto jsou TS2 aparáty doporučovány k rychlé úpravě otevřeného skusu způsobí retrakci jazyka v průběhu léčby a tím umožňují reerupci frontálních zubů. Protlačování jazyka Jazyk ovlivňuje postavení zubů, jelikož svaly, které jej tvoří, jsou jedny z nejsilnějších svalů lidského těla s reflexivní funkcí. Ortodontické vady typu otevřeného skusu se rozdělují do dvou kategorií. Anteriorně otevřený skus v rozsahu špičák špičák a laterálně otevřený skus v oblasti premolárů a molárů. U otevřeného skusu se jazyk snaží uzavřít dutinu ústní pro efektivní polykání. Tím se dostává do nepřirozené anteriorní polohy. Síla jazyka navíc při tomto pohybu působí kraniálně i kaudálně. Horní i dolní frontální zuby jsou omezovány v jejich erupci. Tím se postupně zhoršuje otevřený skus. Horní i dolní zuby nejsou pouze intrudované, ale také výrazně protrudované díky nepřirozené

2 anteriorní pozici jazyka mezi řezáky. S otevřeným skusem je spojeno několik faktorů. Etiologie otevřených skusů zahrnuje: 1) Primárně anteriorní, kraniální a kaudální pozice jazyka spolu s jeho protlačováním 2) Alergie, astma, nosní obstrukce (jako například deviace septa) jako následek chronického zánětu v oblasti konch, chronicky zvětšené nosní mandle, atd. 3) Primární habituální ústní dýchání, často spojené s anteriorní, kraniální a kaudální pozicí jazyka v dutině ústní 4) Skeletální růst mandibuly dolů a dozadu (dolichocefalický) 5) Svalová hypoaktivita (u extrémních případů je otevřený skus pozorován u pacientů se svalovou dystrofií) 6) Opožděné prořezávání řezáků a nadměrné prořezání molárů 7) Zlozvyky jako jsou dumlání palce, dumlání prstu, dumlání pokrývky, používání dudlíku ještě po šestém roku věku. Na úpravu anteriorní pozice jazyka je možné použít různé aparáty. Známe tradiční aparáty jako je zábrana na jazyk pájená na molárové kroužky; zámky lepené na palatinální plochy horních řezáků. Tyto aparáty bývají často objemné a pro pacienty nepohodlné. Co je TS2? První Tongue Star s devíti zaoblenými výstupky k prevenci anteriorní polohy jazyka byl vyvinut jako jednodílný aparát v roce Tato první generace byla klinicky testována autorem článku v jeho soukromé ortodontické praxi v Torontu v Kanadě. Aparát byl účinný v úpravě polohy jazyka u otevřených skusů (ROC), a v návaznosti na klinické poznatky byl TS1 dále modifikován. Druhá generace TS2 byla vytvořena v Itálii společností SIA Orthodontic Manufacturer a skládá se ze 4 dílů: Anatomie Tongue Star2: TS2 1. Devět zaoblených výběžků působí preventivně proti protlačování jazyka (TS2 neporaní jazyk, ortodontistovi rukavice ani kůži) 7. Miniinhibitor jazyka velikosti knofl íku umožňuje dobrou hygienu (alternativa mřížky proti protlačování jazyka), doporučuje se kombinovat s aktivními samoligovacími zámky 6. Díky linguálnímu umístění je aparát neviditelný, estetický a pohodlný pro pacienty *patentováno 5. Orálně na horních a dolních frontálních zubech od špičáku po špičák v gingivální či střední třetině na palatinálních plochách horních zubů 1) Tělo s devíti zaoblenými výstupky a s inovací v podobě šesti tie-wing zářezů 2) Pájený spoj k bázi kvůli flexibilitě a báze 3) Oddělená speciálně designovaná mřížka pro rezistenci proti střižným silám a silnější vazbu Samostatná aplikace speciálně designované mřížky zlepšuje sílu vazby a působí proti střižným silám. TS2 je miniaturní zařízení v rozměrech podobné lepeným knoflíkům. Tím je pohodlné pro pacienta a umožňuje udržování dobré hygieny. Zářezy typu tie-wing jsou umístěny do šesti z devíti výstupků a slouží k umístění zkřížených tahů. Ty s výhodou využíváme u laterálně otevřeného skusu, který je často spojen se závažnou konstrikcí v horní čelisti (obr. 2a, b). Kam umístit TS2? Klinicky se TS2 aplikují do střední třetiny orálních ploch horních a dolních zubů od špičáku po špičák (obr.3a, b). U horních zubů je doporučené umístění o něco více gingiválně než ve střední třetině zubu, abychom se vyhnuli předčasnému kontaktu s dol- 2. Konstrukce se skládá ze 4 částí: 1) tělo TS2 2) pájený spoj, který zajišťuje fl exibilitu vůči okluzním silám 3) báze s 4) mřížkou 3. Mřížka na bázi zvyšuje adhezi a působí preventivně proti střižným silám 4. Šest zářezů pro aplikaci zkřížených tahů u laterálně otevřených skusů, kde je většinou nutná expanze maxily Obr. 1 Obr. 1: Popis TS2: sedm charakteristických prvků druhé generace aparátu Tongue Star 2 (TS2) Obr. 2a Obr. 2b Obr. 2a, b: Laterálně otevřený skus často spojený s konstrikcí v horním zubním oblouku. Je často důsledkem sekundárního ústního dýchání a chronické dysbalance mezi pozicí jazyka a aktivitou m. buccinator (obličejové svalstvo)

3 Obr. 3a, b: Doporučené umístění TS2 o trochu více gingiválně u horních řezáků Obr. 4a, b: TS2 s anteriorními čtvercovými tahy a aktivními samoligovacími zámky jsou vysoce efektivní k rychlé úpravě závažných skeletálních anteriorně a laterálně otevřených skusů Obr. 3a Obr. 3b Obr. 4a Obr. 4b ními zuby v průběhu uzavírání skusu. Při nasazení použijeme 12 TS2, aktivní samoligovací zámky s novými NiTi iarch oblouky (SIA Orthodontics). Dále se aplikují intermaxilární čtvercové tahy (6,4 mm MEDIUM) (obr. 6b) od horních laterálních řezáků k dolním špičákům. Tím se usnadňuje uzavírání otevřeného skusu (obr. 4a, b). Intermaxilární tahy jsou tedy poslední položkou ve čtyřdílném systému pro rychlý uzávěr otevřeného skusu. Proč používat TS2? Člověk polkne průměrně 600 za den (včetně polykání v průběhu žvýkání a mluvení). Za ideálních podmínek se při polykání jazyk nachází na patře. U anteriorně otevřených skusů jazyk vyplňuje prostor mezi řezáky. TS2 slouží k úpravě anteriorně i laterálně otevřených skusů. Použití současně s aktivními samoligovacími zámky díky jejich nízkému tření umožňuje kontrolovaný, ale volnější pohyb horních a dolních řezáků. Jakmile se začne vytvářet překus, jazyk se posouvá více posteriorně do jeho Obr. 5a, b: 9letá pacientka demonstruje anteriorní umístění jazyka a s tím související protruzi dolních frontálních zubů Obr. 5a přirozené polohy (za předpokladu, že byla etiologie otevřeného skusu upravena např. obstrukce nosu). Kdy nasadit TS2? TS2 je možné použít ve všech věkových skupinách, jak u časné interceptivní léčby, tak u dospělých (obr. 5a f). Ideálně se nasazují ve stejný čas, jako aktivní samoligovací zámky na labiální plochy zubů. TS2 a aktivní samoligovací zámky pracují ideálně a synergisticky s iarch oblouky, které mají větší vertikální než horizontální rozměr (např ). Reerupce řezáků je navíc podpořena vyrovnáním frontálních zubů, na které se umisťují labiálně čtvercové tahy, které dále omezují dopředný pohyb jazyka (obr. 6b). Nebyly zaznamenány žádné klinicky významné resorpce kořenů zubů v souvislosti s aplikovanými silami. Jak TS2 funguje? Mechanismus působení TS2 je na bázi reflexivní retrakce jazyka při jeho protlačování anteriorně. Tento mechanismus se dá přirovnat k reflexivnímu stažení ruky při opaření o horkou plotýnku (obr. 6a). Obr. 5b

4 Obr. 5c, d: Rentgenové snímky odhalují souvislost anteriorního umisťování jazyka s obstrukcí horních cest dýchacích, sekundárním ústním dýcháním a nadměrnou erupcí molárů Obr. 5e, f: Po uzavření otevřeného skusu pomocí čtyř komponentů systému TS2 je pozice horního a dolního rtu v harmonii Obr. 5c Obr. 5d Obr. 5f Obr. 5e Nicméně, díky zaobleným hrotům na TS2, nedochází k poranění jazyka, ani rukavice či kůže ortodontisty. Pocit při dotyku TS2 je spíše připomínkou pro jazyk, že má zůstat vzadu mimo otevřený skus. Tím je TS2 účinný v léčbě otevřených skusů společně s intermaxilárními čtvercovými tahy (obr. 6b). U laterálně otevřených skusů se TS2 umisťují na premoláry a moláry. Zkřížené tahy se používají povětši- Obr. 6a nou silné (6,5 mm MEDIUM). Zabraňují vkládání jazyka a umožňují rozvinutí horního zubního oblouku. Je důležité také poučit pacienta o nácviku polykání, v jehož průběhu musí umisťovat jazyk na vrchol patrové klenby. Speciální postupy s TS2 a překorigování léčby otevřených skusů Při uzavírání otevřených skusů je nutné sledovat předčasné kontakty a v případě nutnosti v takovém Obr. 6b Obr. 6a, b: Mechanismus retrakčního reflexu s TS2 (a), aplikace intermaxilárních tahů box a aktivních samoligovacích zámků (b)

5 místě TS2 zabrousit. Cílem je překorigování výsledného stavu alespoň o 30 % z důvodu dlouhodobé retence a vzhledem k faktu, že pacient je často stále ještě v růstu. Horní a dolní zámky je, k usnadnění uzavírání skusu, doporučeno lepit o 1 mm více gingiválně než je zvykem. To platí zejména pro horní postranní řezáky, které jsou malé, a proto je jejich poloha nejvíce ovlivňována nepřirozenou pozicí jazyka. Výsledky: Výhody použití TS2 Čtyřčlenný systém byl vyvinut a testován k rychlé úpravě otevřeného skusu. Využívá se nových Tongue Star aparátů, anteriorních intermaxilárních čtvercových tahů a aktivních samoligovacích zámků s novými iarch oblouky, které disponují menším třením a umožňují volnější pohyb. Závěr 1) Kovové TS2 aparáty jsou vysoce účinné k rychlé úpravě otevřeného skusu 2) Efektivita TS2 pramení z toho, že jsou prefabrikované, připravené k okamžitému nalepení, neopotřebovávají se a jsou vzhledem k malému rozměru příznivé na udržování adekvátní hygieny 3) TS2 se umisťují orálně na 12 frontálních zubů od špičáku po špičák TS2 se používají v součinnosti s anteriorními čtvercovými tahy (6,4 mm MEDIUM) a ideálně s novými nízkoprofilovými aktivními samoligovacími zámky, které mají NiTi dvířka. Zámky přenášejí konstantní sílu na periodontální vazy a působí postupně se snižující silou od molárů k řezákům._ O autorovi Dr. John C. Voudouris Vyučuje a působí jako školitel na Oddělení Ortodoncie na Univerzitě v Torontu, 31 let se věnuje problematice funkčních aparátů. Na Univerzitě v New Yorku působí 18 let jako externí specialista na Oddělení Biologických věd, kde vyučuje použití systému dvoukřidélkových aktivních samoligovacích zámků. Je členem Edward H. Angle East Society. Dále je držitelem ocenění Milo Hellman Research Award organizace American Association of Orthodontist za popis ovlivnění kondylárního růstu a remodelace jamky temporomandibulárního kloubu při použítí Herbstova aparátu, které byly zkoumány elektromyografi cky, cefalometricky a histologicky. Dr. Voudouris působí ve své soukromé praxi v Torontu v Kanadě