VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2018 Barbora Igazová

2 Dentální hygiena u pacientů s fixním ortodontickým aparátem Absolventská práce Barbora Igazová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Lenka Rusinková, DiS. Datum odevzdání práce: 23. dubna 2018 Datum obhajoby: Praha 2018

3 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2018 Podpis

4 Děkuji Lence Rusinkové, DiS., za odborné vedení absolventské práce a za cenné rady z její praxe. Svým nejbližším chci poděkovat za trpělivost a podporu během studia. Děkuji také Mgr. Markétě Marušanové, DiS., za možnost nafocení praktické části na jejím pracovišti a všem ostatním, kteří přispěli ke vzniku této práce.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.. Podpis

6 ABSTRAKT IGAZOVÁ, Barbora. Dentální hygiena u pacientů s fixním ortodontickým aparátem. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Lenka Rusinková, DiS. Práce se zabývá dentální hygienou u pacientů s fixním ortodontickým aparátem. V průběhu léčby jsou kladeny vyšší nároky na čištění zubů a ortodontického aparátu. Pacient podstupující ortodontickou léčbu může být v důsledku nedostatečné orální hygieny ohrožen vznikem demineralizace, zubního kazu nebo zánětu dásní. Z těchto důvodů je následně léčba vystavena riziku zastavení nebo předčasného ukončení. V první kapitole práce definuje pravidelný chrup. V další části se zaobírá ortodontickou léčbou, klasifikací ortodontických anomálií, jejich vznikem a prevencí vzniku. Popisuje fixní ortodontický aparát a jeho konstrukční prvky. Následující kapitola teoretické části je věnována důležitosti spolupráce ortodontisty a dentální hygienistky, která naučí pacienta jak se správně o zuby s aparátem starat. Pro ucelený pohled na problematiku práce popisuje plak, zubní kámen, zubní kaz a zánět dásní. Tato část je doplněna informacemi o přípravcích redukujících množství plaku a posilujících tvrdé zubní tkáně. Praktická část obsahuje postup ošetření ortodontického pacienta metodou Guided Biofilm Therapy a instruktáží pacienta. Kazuistika uvádí výsledky u pacienta, který byl ošetřen touto metodou. Postup obsahuje základní informace o použitých přístrojích, nástrojích, přípravcích a je doplněn fotografiemi. Praktickým přínosem je brožura pro pacienty s fixním aparátem. Klíčová slova: dentální hygiena, fixní ortodontický aparát, postup ošetření, prevence, ortodontická léčba

7 ABSTRACT IGAZOVÁ, Barbora. Dental Hygiene in Patients with Fixed Orthodontic Appliances. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Lenka Rusinková, DiS. The thesis deals with dental hygiene in patients with fixed orthodontic appliances. There are higher requirements for cleaning the teeth and the orthodontic apparatus throughout the treatment. A patient undergoing orthodontic treatment may become threatened by demineralization, tooth decay or gum inflammation due to insufficient oral hygiene. These are the reasons why treatment is subsequently put at risk of stopping or premature termination. The first chapter of the thesis defines regular dentition. The next part of thesis deals with the orthodontic treatment, the classification of orthodontic anomalies, their formation and prevention. The thesis describes a fixed orthodontic apparatus and its structural elements. The next chapter of the theoretical part is devoted to the importance of cooperation of an orthodontist and a dental hygienist who will teach the patient how to properly care for the teeth. Furthermore, the chapter contains a comprehensive view of plaque, tartar, tooth decay, and gum inflammation. This part is supplemented with information on plaque-reducing products and strengthening hard dental tissues. The practical part includes the procedure of treatment of the orthodontic patient by Guided Biofilm Therapy and patient s education. The case study presents the results of the patient who has been treated with this method. The procedure contains basic information about used instruments, tools, preparations and is supported by photographs. A practical benefit is a brochure for patients with a fixed apparatus. Key words: dental hygiene, fixed orthodontic appliances, treatment procedure, prevention, orthodontic treatment

8 Obsah ÚVOD Pravidelný chrup Ortodoncie Historie ortodoncie Význam a cíle ortodontické léčby Indikace a kontraindikace ortodontické léčby Pozitivní ovlivnění orálního zdraví pacienta v průběhu léčby Ortodontické anomálie Klasifikace ortodontických anomálií Etiologie malokluzí Prevence a profylaxe Prořezávání zubů Fixní ortodontický přístroj Konstrukční prvky Fáze léčby ortodontickým aparátem Dentální hygienistka Plán prevence a léčby u ortodontického pacienta Rizika ortodontické léčby Chemické prostředky orální hygieny ke snížení vzniku rizika Guided Biofilm Therapy Praktická část Cíle práce Profesionální čištění zubů a fixního aparátu metodou GBT Individuální orální hygiena, instrukáž pacienta Kazuistika Zhodnocení praktické části Závěr SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM ZDROJŮ SEZNAM PŘÍLOH... 67

9 ÚVOD V dnešní době nosí fixní ortodontický aparát mnoho dětských, ale i dospělých pacientů. Mnozí z nich vnímají nasazený fixní aparát jako prostředek, kterým získají estetický a funkční chrup. V čase, když jsem si vybírala téma absolventské práce, jsem věděla, že budu procházet ortodontickou léčbou. Problematika dentální hygieny u pacientů s fixním ortodontickým aparátem je mi proto blízká. Nejnáročnější jsou první týdny po nalepení aparátu a následně pár dnů po výměně drátu a gumiček. Pacient si musí zvyknout na bolest zubů nebo oděrky ústní sliznice způsobené aparátem a na změny ve stravování. Začíná kašovitou stravou a postupně přechází na normální. Výjimku tvoří potraviny, které nejsou doporučovány, například žvýkačky, popcorn, oříšky, topinky a kůrky chleba. Dá se říct, že v průběhu ortodontické léčby dochází k výrazným změnám v dutině ústní. Odborná veřejnost se shoduje na změně mikroflóry ve smyslu zmnožení některých patogenů, ale taky nárůstu objemu zubního plaku, který ulpívá na zubech s aparátem. Dále zhoršení hygieny během prvních týdnů až měsíců po nalepení rovnátek. Mezi rizika ortodontické léčby při nedostatečné hygieně dutiny ústní patří demineralizované léze, gingivitida a zubní kaz. Literatura uvádí, že zánětem dásní trpí až 90 % populace. Před zahájením ortodontické léčby je proto důležité vyléčit zánět dásní, zastavit parodontitidu a kompletně sanovat chrup. Pacient by měl být v několika návštěvách poučen o pomůckách a technikách čištění chrupu, o vlivu stravy na stav chrupu. Proto je výhodou když ortodontista a praktický lékař spolupracují s dentální hygienistkou, která pacienty motivuje a nacvičuje s nimi individuální orální hygienu. Mimo to vyšetřuje parodont, odstraňuje plak a zubní kámen, leští povrch zubu a podobně. Autoři se shodují, že nejvyšší výskyt demineralizací je v horním frontálním úseku a dolním distálním úseku chrupu. Abychom předcházeli těmto komplikací, je důležité pořádně pacienta poučit a nainstruovat přímo v ústech se všemi potřebnými pomůckami a získat ho na svojí stranu. Na trhu je široká nabídka produktů pro ortodontického pacienta. Doporučován je kartáček s měkkými vlákny, jednosvazkový kartáček a mezizubní kartáček, případně jiné pomůcky. V průběhu léčby dochází ke změnám velikostí interdentálních prostorů, proto je vhodné při každé návštěvě dentální hygienistky prostory rekalibrovat a vybrat vhodnou velikost kartáčku. Správné používání těchto pomůcek by 8

10 mělo být samozřejmostí již před nalepením fixního ortodontického aparátu, ale taky po jeho sejmutí, ve fázi retence a dále pak po celý život. Cílem této práce je podat přehledné informace o ortodontické léčbě, o ortodontických vadách a fixním ortodontickém aparátu. Práce dále popisuje komplexní plán prevence a léčby ortodontického pacienta, který je založen na spolupráci členů stomatologického týmu. Praktická část popisuje postup ošetření pacienta s fixním ortodontickým aparátem metodou Guided Biofilm Therapy, uvádí výsledky kazuistiky pacienta, který byl touto metodou ošetřen. Pro pacienty s fixním ortodontickým aparátem byla vytvořena brožura s návodem, jak správně čistit chrup. 9

11 1 Pravidelný chrup Existuje několik základních pravidel, které vychází z maximální interkuspidace, podle kterých je charakterizován pravidelný chrup: 1. Incizální schůdek, horizontální překus v horizontálním směru ve frontální oblasti překrývá horní zubní oblouk dolní oblouk. 2. Ve směru vertikálním horní zubní oblouk ve frontální oblasti překrývá dolní zuby, jedná se o vertikální překus nebo hloubka skusu. 3. V oblasti premolárů a molárů mají tyto zuby své bukální hrbolky horních zubů uloženy vestibulárně. Jejich palatinální hrbolky nakusují mezi bukální a lingvální hrbolky dolních premolárů a molárů. 4. V případě prořezaného stálého chrupu má každý zub dva antagonisty. Výjimkou jsou dolní střední řezáky a poslední horní moláry. U dočasného chrupu horní dočasný špičák. 5. Sousední zuby se dotýkají v místě maximální konvexity aproximálních ploch. 6. Nejsou přítomny anomálie v postavení jednotlivých zubů ani anomálie zubních skupin. [1] Fyziologická okluze je charakterizována pravidelnou hloubkou skusu, v oblasti premolárů má stabilní interkuspidaci a disponuje dobrými transverzálními vztahy. [2] 10

12 2 Ortodoncie Studiem příčin a prevencí skeletálních a dentálních odchylek, jejich diagnostikou a léčbou se zabývá specializovaný stomatologický obor ortodoncie (čelistní ortopedie). Spolupracuje s ostatními obory medicíny v oblasti péče o pacienta s vrozenými vadami, studuje normální vývoj orofaciální oblasti a její odchylky. [3] 2.1 Historie ortodoncie Důkazy o použití primitivních aparátů k rovnání zubů pochází již ze starověkého Řecka. Prvý známý popis nepravidelného zubořadí patří Hippokratovi. Římský vzdělanec a encyklopedista Celsus doporučoval tlačit na křivý zub prstem, aby se dostal do správné polohy. V 18. století Pierre Fauchard použil k rovnání zubů pomůcku připomínající podkovu, která byla opatřena otvory pro zuby a měla dopomoci k žádanému postavení zubů. Za otce současné ortodoncie je považován Edward Hartley Angle, zakladatel Americké asociace ortodontistů a samostatné ortodontické školy, který v roce 1899 klasifikoval malokluze používané dodnes. Propagoval ortodontickou léčbu bez extrakce zubů a připsal si první použití ortodontického aparátu Edgewise (1926). Naopak, Calvin S. Case v 30. letech 19. století doporučoval extrakce a použití retainerů pro udržení výsledků léčby. V současnosti vývoj pokračuje použitím mini implantátů nebo využití Cone Beam Computed Tomography, který umožňuje získat komplexní informace o kraniofaciálním komplexu využívané při plánovaní chirurgických zákroků u dospělých pacientů pro dosažení optimálních funkčních a estetických výsledků. [3,4,5] 2.2 Význam a cíle ortodontické léčby Ortodoncie je důležitý obor zubního lékařství, který se zabývá jak diagnostikou a léčbou vývojových odchylek chrupu, vztahu zubních oblouků a čelistí a nepravidelného postavení zubů, tak prevencí vzniku těchto odchylek. V průběhu léčby ortodontista dokáže změnit polohu zubů a kostěných struktur lebky a tím působit na funkci měkkých tkání s cílem dosažení funkčního, stabilního a estetického celku. [1] 11

13 V případě odchylek, které vznikli na kostěném podkladu v důsledku jiného postavení a chybného vývoje čelistí, hovoříme o odchylkách v poloze, velikosti a vztahu obou čelistí. Ortodonticky ovlivnit růst a vývoj čelistí můžeme jenom u rostoucích pacientů. U dospělých připadá v úvahu ortognátní operace. V důsledku nepravidelného postavení zubů a jiných malokluzí je pacient ohrožen vyšším rizikem vzniku kazů, přetěžováním zubů a následným možným zhoršením stavu parodontu nebo se můžou objevit problémy s temporomandibulárním kloubem. Problémem, který ve většině případů přivádí pacienty do ordinace, bývá nevyhovující estetika zubního oblouku. [2] Důvody ortodontické léčby: Estetika: Anomálie postavení zubů můžou představovat vážný hendikep v sebehodnocení jak dospívajícího jedince, tak dospělého člověka. V mladším školním věku mohou být tyto anomálie terčem posměchu spolužáků a vrstevníků, což může mít v konečném důsledku negativní vliv na vývoj psychiky jedince. Předprotetická léčba: Ortodontická léčba bývá doporučena pacientům, u kterých je možné v budoucnosti protetické ošetření. Jedná se o získání pravidelného uspořádání zubů včetně zařazení pilířových zubů v případě retinovaných špičáků, palatinální nebo vestibulární erupce špičáku, výrazná komprese zubů nebo obrácený skus. V jiných případech jde o vytvoření místa pro intraosseální implantát úpravou polohy zubu. Úrazy zubů: Nebezpečí úrazu hrozí hlavně u výrazné protruze horních řezáků u iniciálního schůdku většího než 9 mm. V případě fraktury zubu pod úpon gingivy je možné správnou ortodontickou léčbou zub extrudovat a následně proteticky ošetřit. Retinované zuby: Nejčastěji bývají postiženy horní stálé špičáky. Několik let s nimi pacient nemusí mít žádné problémy, přesto se nedoporučuje odkládat chirurgickou léčbu do dospělosti. V průběhu let se mohou vyskytnout různé problémy počínaje resorpcí kořenů laterálních řezáků až po kostní defekty nebo folikulární cysty. Kazivost: Nebyl prokázán jednoznačný vztah mezi ortodontickými anomáliemi a zvýšeným výskytem kazivosti zubů. Avšak za rizikovou se považuje kombinace stěsnání zubů, nedostatečné hygieny a nesprávné stravy. V těchto případech může docházet ke snížení schopnosti samoočišťování chrupu a k výskytu kazů v oblasti komprese zubů. 12

14 Parodont: Kondice parodontu úzce souvisí s hygienou dutiny ústní. Ortodontické anomálie můžou mít vliv na parodont v kombinaci s malhygienou. Naopak když má pacient výbornou hygienu a zároveň ortodontickou vadu, může být parodont zdráv. Efektivitu hygieny dutiny ústní můžou snižovat velký incizální schůdek, stěsnání v oblasti fronty nebo obrácený skus. Úpravou skusu můžeme docílit zlepšení stavu parodontu ve smyslu vymizení viklavosti přetěžovaných zubů ve frontě způsobenou střídavými silami rtu a antagonistů na zub. Změny na parodontu jsou patrné u molárů, které jsou výrazně meziálně skloněny v důsledku ztráty antagonistu. Po ortodontické léčbě je stav chrupu lepší pravděpodobně z důvodu přetrvávání hygienických návyků z dob léčby. Žvýkací funkce: Ke zhoršení žvýkací funkce dochází při otevřeném skusu nebo při velkém incizálním schůdku při ukusování potravy řezáky. V případě pravidelného chrupu nedochází k přetěžování zubů. Nucený skus: Neléčený nucený skus může vést k asymetrické stavbě alveolárních výběžků nebo čelisti, proto se doporučuje ortodontická léčba již v průběhu růstu alveolárních výběžků a čelistí. Řeč: Vyléčení ortodontické anomálie nemá výrazný efekt na výslovnost, zároveň výslovnost bývá ovlivněna ortodontickou anomálií jenom výjimečně, proto se obě tyto odchylky léčí samostatně. [1] 2.3 Indikace a kontraindikace ortodontické léčby V současnosti se uvádí výskyt ortodontických odchylek v procentech populace. Do této kategorie jsou však přiřazeny i odchylky nevýrazné, které není potřebné léčit ortodonticky. Byl vypracován Svrateckého program, směrnice k depistáži ortodontických vad, pro praktického zubního lékaře, který má odesílat školou povinné děti s ortodontickou vadou na konzultaci k ortodontistovi. Tento program má dopomoci k odlišení anomálií, které vyžadují léčbu od těch méně výrazných. [1] Indikace ortodontické léčby: Kraniofaciální anomálie. Aplázie nebo ztráty zubů nebo skupin zubů. Obrácený skus, otevřený skus, zkřížený skus. Stěsnání zubů, hlavně ve frontálních úsecích. 13

15 Retence špičáků a řezáků, zaklínění kromě třetích molárů. Retrookluze s protruzí a s hlubokým skusem. [6] Nedostatečná orální hygiena je kontraindikace ortodontické léčby. Ortodontická terapie by měla být indikována pouze v případech, kdy přínos léčby pro pacienta bude vyšší než možné rizika poškození chrupu v průběhu léčby. Stejně tak jak některé terapie v lékařství můžou mít nežádoucí účinky, tak i ortodontická léčba může představovat riziko při nedostatečné hygieně. Je nutno zdůraznit, že tato prevalence nežádoucích účinků léčby úzko souvisí s průměrnou až nedostatečnou hygienou dutiny ústní. Úlohou dentální hygienistky je eliminovat možnost vzniku poškození tvrdých zubních tkání a parodontu správnou instruktáží a motivací pacienta, ideálně před nasazením aparátu. Při plánování ortodontické terapie je důležité si uvědomit mírný diskomfort pacienta, ale i časovou a finanční zátěž pacienta. [1,7] 2.4 Pozitivní ovlivnění orálního zdraví pacienta v průběhu léčby Profylaxe vzniku zubního kazu ortodontická vada může snižovat samoočišťovací schopnost zubů a může komplikovat individuální orální hygienu pacienta. Upravení žvýkání a kousání zařazením vyřazených zubů do okluze. Omezení vzniku případně progrese parodontopatií, které se můžou vyskytnout z důvodu chronické traumatizace nefyziologickým kontaktem a přetěžováním zubů, které nejsou v správné poloze. Může dojít k destrukci tkání parodontu a rychlejšímu zhoršení tohoto stavu. Tento stav bývá doprovázen malhygienou způsobenou ortodontickou chybou. Zlepšení estetiky chrupu. [3] Ortodontická léčba je součástí multidisciplinárního ošetření chrupu. Ortodontista spolupracuje s chirurgem při řešení skeletálních chyb, při plánování ošetření implantáty, dále spolupracuje s protetikem při úpravě postavení pilířů protetické náhrady, s parodontologem při úpravě postavení zubů s oslabeným parodontem a s dentální hygienistkou, která je důležitou součástí dentálního týmu. [3] 14

16 3 Ortodontické anomálie V této kapitole představíme ortodontické anomálie chrupu. Poškození zárodku zubu vede ke změnám velikosti, tvaru nebo ke změnám vnitřní stavby. Poruchy v období mineralizace zubu vedou ke vzniku poruch vápenatění zubů, při zachování tvaru zubu. Velikost a tvar zubů je částečně determinován geneticky. 3.1 Klasifikace ortodontických anomálií Anomálie jednotlivých zubů můžeme rozdělit na anomálie tvaru, velikosti, počtu a postavení. Můžou se navzájem kombinovat. Anomálie tvaru zubu: čípkový laterální horní řezák, který pravděpodobně souvisí s anodoncií laterálního řezáku na druhé straně. srostlice v oblasti středního řezáku horní čelisti, zdvojené zuby, zvětšená zubní korunka. zesílené cingulum až přídatná lišta: palatinální strany horních řezáků a špičáků. Anomálie velikosti zubů: Makrodoncie: vzácná odchylka, nejčastěji bývá postižen horní laterální řezák. Jedná se o nadměrnou velikost zubu, má-li tento zub šířku přes 10 mm. Mikrodoncie: nejčastěji bývají postiženy horní laterální řezáky. Výskyt mikrodoncie bývá často doprovázen hypodoncií, největší variabilitu vykazuje laterální řezák horní čelisti a třetí moláry. Anomálie počtu zubů: Hypodoncie: nejčastěji bývají postiženy třetí moláry, druhé premoláry v dolní čelisti, laterální řezáky horní čelisti, horní druhé premoláry a střední řezáky dolní čelisti. Jedná se tedy o snížený počet založených zubů. Ageneze: tento termín se týká pouze jednoho zubu ve smyslu nezaložení. Oligodoncie: znamená nezaložení více než šest zubů kromě třetích molárů. Celková anodoncie: označení pro absenci všech zárodků zubů. 15

17 Hyperdoncie: znamená přítomnost přespočetných zubů v chrupu, nejčastěji se týká oblasti horních středních řezáků a může být důvodem rotace nebo zadržené erupce středního řezáku. V horní čelisti se jedná o tzv. mesiodens, který má čípkovitý tvar. Autoři dále dělí ortodontické anomálie do čtyř základních skupin 1. Anomálie postavení jednotlivých zubů. 2. Anomálie zubních skupin. 3. Okluzální diagnostika. 4. Skeletální diagnostika. [1,3] Vybíráme a definujeme některé z nich: Anomálie v postavení zubů: Inklinace: znamená sklon zubu meziálně, distálně, vestibulárně a orálně. Protruze se týká frontálních úseků a znamená vestibulární inklinaci. Retruze je pojem používaný pro orální sklon zubů. Vestibulární erupce: korunka zubu prořeže vestibulárně od zubní řady. V případě palatinální erupce korunka prořeže orálně od průběhu zubní řady v horní čelisti. V dolní čelisti se tento jev nazývá lingvální erupce. Posun zubu: posun ve směru vestibulárním nebo distálním, který může být spojen s inklinací zubu. Ektopie: nesprávné prořezání zubu mimo zubní oblouk, které může být vestibulární nebo orální. Důvodem bývá komprese zubních zárodků v oblouku, úzké čelisti, gotické patro nebo nepoměr mezi velikostí čelisti a zubů. Transpozice: znamená výměnu míst mezi sousedními zuby, nejčastěji mezi špičáky a třenovými zuby. Rotace: jedná se o otočení zubu kolem podélné osy zubu. Supraokluze: zub vyrostl nad rovinu okluze zubního oblouku, většinou v případech chybějícího antagonisty. Infraokluze: jedná se o stav, kdy zub nedosahuje okluzní roviny zubního oblouku. Retence: znamená zadržení zubu v čelisti, která bývá často způsobena přítomností dočasných zubů. Nejčastěji postihuje špičáky a poslední dolní moláry. 16

18 Zkřížený skus: zubní oblouky se v některém úseku kříží. Anomálie zubních skupin: Protruze: je jev, kdy jsou frontální zuby vykloněny zevně. Protruze bývá přítomna při zvětšení horní čelisti, prognácii. Retruze: jedná se o vysunutí nebo zaklonění zubů palatinálně nebo lingválně. Retruze bývá přítomna při abnormálně velké mandibule, progenii nebo při malé maxille. Obrácený skus: zuby horní čelisti zapadají při skousnutí za zuby dolní čelisti. Otevřený skus: chybějící kontakt frontálních zubů a/nebo postranních zubů při maximálním kontaktu zubů. Souvisí s poruchou diferenciace a růstu dolní čelisti. Hluboký skus: vertikální překus horních řezáků přes dolní řezáky je větší než 3 mm. Převislý skus: hluboký skus se strmým postavením horního frontálního úseku, gingivální kontakt přítomný. Stěsnání: sagitální nebo transverzální chybění místa v zubním oblouku. Mezerovitý chrup: představuje nadbytek místa v zubním oblouku. [1,8] Okluzální diagnostika Angle I - normookluze: meziobukální hrbolek horního prvního stálého moláru zapadá do přední mezihrbolkové rýhy dolního prvního stálého moláru, každý zub kromě dolního středního řezáku a horního třetího moláru má dva antagonisty. Angle II distookluze: 1. oddělení: protruze horního frontálního úseku. 2. oddělení: strmé postavení horních frontálních zubů, zuby dolní čelisti jsou vůči zubům horní čelisti distálně. V případě posunu o polovinu šířky premolárů vzniká jev, který nazýváme singulární antagonismus, a každý postranní zub má jednoho antagonistu. Angle III meziookluze: zuby dolní čelisti jsou vůči zubům horní čelisti posunuty meziálně. [6] 17

19 Velikost čelistí Jedná se o skupinu odchylek, ve které je přítomný obrácený skus. Pravá progenie, mandibulární progenie: velká dolní čelist, horní čelist vykazuje normální velikost. Nepravá progenie: horní i dolní čelist jsou bez výrazných odchylek ve velikosti. V tomto případě je obrácený skus dán sklonem alveolárních výběžků a sklonem zubů. Mikrogenie: jedná se o extrémně malou dolní čelist. Pacientovi chybí bradový výběžek, hovoříme o ptačím profilu. [1] 3.2 Etiologie malokluzí Výskyt ortodontických anomálií je velmi častý, naopak pravidelný chrup bez odchylek se vyskytuje méně často. Na vzniku anomálií se podílí genetika, vlivy působící na vyvíjející se plod v děloze a vlivy působící na jedince po narození. Genetika Dědičnost se uplatňuje u čelistních anomálií: převislý skus (Angle II, 2. oddělení), mandibulární progenie a u některých forem protruzních vad (Angle II, 1. oddělení). V případě hypodoncie bývají obvykle postiženy třetí molár, druhý premolár a postranní horní řezák. Dále bývá hypodoncie spojena s retencí špičáků, makrodoncií nebo mikrodoncií. Mezi příslušníky jedné rodiny je možné pozorovat výskyt hypodoncie nebo jiných odchylek. Rozštěpové vady v orofaciální oblasti Mezi dědičné znaky patří velikost zubů (mikrodoncie, makrodoncie). Velikost a tvar zubního oblouku. Mezerovitý chrup nebo stěsnání. Tvar laterálního řezáku (čípkovitý řezák). Nepoměr v sagitálním, transverzálním nebo vertikálním rozměru obou čelistí. Anomálie v počtu zubů (oligodoncie, anodoncie, hypodoncie, hyperdoncie). Úpon a poloha frenula (diastema). Retence špičáků. Rozštěpové vady. [1,2] 18

20 Vlivy působící během intrauterinního vývoje Teratogeny jsou látky, které nepůsobí na plod letálně, ale narušují vývoj plodu. Mezi ně patří chemické látky, farmaka, fyzikální vlivy (záření), infekční vlivy (rubeola) a vliv stresu. Ve vyšších koncentracích však působí na plod letálně, např. cytostatika. Abusus alkoholu v prvních týdnech od početí může způsobit tzv. fetální alkoholický syndrom, který je charakterizován různým stupněm psychomotorické retardace, mikrocefalií, růstovou retardací plodu, menší porodní hmotností, neprospíváním. Jedinci mají vpadlý plochý a široký kořen nosu, epikantus, krátké oční štěrbiny, mikrooftalmii, vyhlazené filtrum horního rtu. Ortodontickou anomálii má nejčastěji za následek rozštěpová vada rtu, čelisti, patra. Podíl na vzniku těchto rozštěpů mají dědičnost a kouření matky. Nebo se mohou objevit jako součást jiných vrozených onemocnění, které jsou podmíněny genovými mutacemi nebo chromosomálními aberacemi, například dysostosis clediocranialis. [1] 19

21 Tabulka 1 Vliv teratogenů dle [1,3] Teratogen Ovlivnění Lékové Kyselina acetylsalicylová, Diazepam Rozštěp rtu a patra Thalidomid, 13-cis vitamin A1 Hemifaciální mikrosomie, Treacher-Collinsův syndrom 6-merkaptopurin (cytostatikum) Rozštěp patra Infekční Rubeola Mikrooftalmie, katarakta, hluchota, hypoplazie skloviny Cytomegalovirus, toxoplazmóza Mikrocephalie, hydrocefalus, mikrooftalmie Lues Hutchinsonova trias: poškození labyrintu hluchota, zákal rohovky, defekty tvaru zubu: horní střední a laterální řezáky: Hutchinsonovy zuby, soudkovité zuby, centrálně vroubková incize, morušovité moláry Ostatní Ethylalkohol Hypoplasie střední etáže obličeje Kouření cigaret Rozštěp rtu a patra RTG záření Mikrocephalie Příčiny působící během postnatálního vývoje Odchylky a poruchy růstu čelistí můžou nastat vlivem porodního trauma nebo jako následek fraktury kondylu v dětském věku. Konzistence potravy ve smyslu měkké stravy pravděpodobně také působí na vznik anomálií. Zlozvyky: Dlouhodobé a intenzivní dumláním palce může způsobit vznik otevřeného skusu, protruzi horní řezáků nebo vějířovité postavení zubů s mezerami, zúžení horního oblouku v oblasti špičáků. 20

22 Ústní dýchání se vyskytuje při chronických infekcích dýchacích cest, obstrukcích nosu, alergických rýmách. V případě, že ústní dýchání přetrvává i po odstranění mechanické překážky, hovoříme o habituálním ústním dýchání. Může docházet k zužování horního zubního oblouku a vzniku zkříženého skusu. Předčasná ztráta mléčného chrupu znamená předčasnou ztrátu přirozeného mezerníku, který drží místo pro stálý zub. Větší riziko stěsnání chrupu je v horní čelisti. Příčinou posunu zubu do mezery je vytváření supraalveolárních periodontálních vazů mezi sousedními zuby. Posuny zubů s následným stěsnáním po ztrátě dočasných molárů v horní čelisti se vyskytují u jedné třetiny dětí. V případě dolní čelisti u jedné čtvrtiny. Ztráta stálého zubu představuje stav, kdy se sousední zuby sklánějí do mezery, antagonista putuje do supraokluze. Při ztrátě většího počtu zubů dochází k zmenšení zubního oblouku, v případě horní čelisti může vzniknout obrácený skus. Hluboký skus může vzniknout po ztrátě laterálních zubů. Posun střední čáry vidíme u pacientů, kteří přišli o horní střední řezák. Úrazy bývají nejčastější příčinou ztráty horních řezáků. Zlomeninou v alveolárním výběžku horní čelisti může dojít ke vzniku zkříženého skusu. U dětí bývají časté zlomeniny kondylu mandibuly, dochází k mírné asymetrii čelisti. Zubní oblouk může být deformován tlakem, např. zjizveným rtem (zákus řezáků, obrácený skus). Je to častý jev u pacientů po operaci rozštěpu rtu a čelisti. Hormonální vlivy: nedostatek růstového hormonu může způsobit, že čelist nenaroste do normální velikosti, následně vznikají stěsnání v chrupu. Bývá opožděný vývoj a prořezávání zubů. V případě kretenismu (nedostatek hormonů štítné žlázy) se vyskytuje makroglosie, retardované prořezávání zubů, vějířovitý chrup. [1] 3.3 Prevence a profylaxe Pod pojmem prevence rozumíme opatření, která zabezpečují vyvážený a správný vývoj orofaciální oblasti, a která zároveň působí příznivě pro vývoj zubů. Profylaxe má stejné úkoly, uplatňuje se již při vzniku a zaměřuje se na konkrétní anomálii. Obecně platí, že prevence je z ekonomického pohledu výhodnější než samotná léčba. V ortodoncii je situace odlišná, protože na vzniku ortodontických anomálií se podílejí jak 21

23 dědičnost, tak příčiny působící prenatálně a postnatálně. Tyto vlivy se v průběhu vývoje jedince kombinují, a proto jsou možnosti prevence a profylaxe v ortodoncii omezené. Možnosti prevence můžeme rozdělit do dvou skupin na prevenci prenatální a postnatální: Úkolem prevence prenatální je zajistit zdravý vývoj plodu edukací pacientky z hlediska výživového poradenství, ochrany před nepříznivými vlivy léků, rentgenové záření, virových onemocnění, kouření a podobně. Postnatální prevenci zastřešují rodiče, pediatři, zubní lékaři a dentální hygienistky. U dětí, u kterých přetrvává dumlání dudlíku nebo prstu a již se u nich vyskytuje anomálie, je možné použít vestibulární clonu, která vyplňuje vestibulum a neumožňuje pokračovat v dumlání. Vzniká nové působení sil na dočasný chrup a zuby upravují své postavení. Vestibulární clona našla uplatnění v nahrazování jiných zlozvyků, např. vkládání dolního rtu pod protrudované řezáky horní čelisti nebo neumožňuje dýchat ústy. Při ztrátě jednoho dočasného moláru se používá fixní mezerník. Při nuceném skusu se provádí zábrus dočasných zubů. Další možností prevence ortodontických anomálií je podávat dětem tvrdší stravu (tvrdé ovoce, kůrky chleba), včas naučit dítě jíst lžičkou a včas přejít na tvrdou stravu, aby docházelo k dostatečnému zatěžování žvýkacího svalstva. Při ústním dýchání se doporučuje myoterapie na zajištění retního uzávěru, např. nafukování tváří, přesun vzduchu z jedné stany na druhou nebo pískání. V případě hypertonie musculus mentalis je dolní ret vtlačován pod horní řezáky, způsobuje retruzi horních řezáků, proto je doporučovaná masáž na uvolňování svalu. [1] Řezáky významně ovlivňují dentofaciální estetiku, většina pacientů zvažuje ortodontickou léčbu kvůli odchylkám ve frontálním úseku. Stěsnání, hluboký skus, rotace nebo inklinace můžou vést k poškození závěsného aparátu zubu nebo ke zvýšení afinity k zubnímu kazu. Stálý špičák je považován za protetický pilíř I. stupně dle Voldřicha. Premoláry svým postavením v okluzi ovlivňují prořezání prvních stálých molárů, udržují výšku skusu. Úkolem molárů je udržovat výšku skusu, uplatňují se v rozložení žvýkacích sil a rozmělňování tuhé potravy. U dětí s dočasným chrupem se zaměřujeme na sledování počtu zubů, tvaru korunek, tvaru zubních korunek a oblouku, zda jsou přítomny mezery, pořadí prořezávání mléčných zubů, předčasné ztráty mléčných zubů a skus. U pacientů se stálým chrupem se zaměřujeme na sledování pořadí, místa a doby prořezání stálých zubů, anomálie erupce špičáků, 22

24 sledujeme počet zubů, tvar korunek, skus, mezery a vývoj třetích molárů. V případě nálezu odchylky doporučujeme konzultaci u ortodontisty. [9] 23

25 4 Prořezávání zubů Prořezávání zubů je dáno geneticky a má chronologický charakter. Většinou prořezávají dolní zuby dříve než v horní čelisti. Dočasný chrup prořezává v pořadí: první řezák: v 6. měsíci, druhý řezák: do 12 měsíců, prvý molár: do 18 měsíců, špičák: do 24 měsíců, druhý molár: ve 24 měsících. Dítě by mělo mít všech 20 dočasných zubů prořezáno do 30 měsíců. Erupce dočasných zubů je častokrát doprovázena bolestí, horečkou, průjmy, poruchami spánku, hypersalivací, dehydratací a erytémem kůže. V těchto případech se doporučují chladivé nákusné kroužky pro děti a gely s výtěžkem z heřmánku, v případě celkových symptomů lze užít analgetika. Stálý chrup prořezává v pořadí: prvý molár: v 6 letech, prvý řezák: v 6 letech, druhý řezák: do 8 let, prvý premolár: mezi 9. a 11. rokem, špičák: mezi 9. a 11. rokem, druhý premolár: mezi 9. a 11. rokem, druhý molár: ve 12 letech, třetí molár: po 15. roku, ne u každého. V případě opožděného prořezávání o více než šest měsíců je doporučena konzultace u pediatra. Příčiny můžou být celkové nebo místní, např. endokrinologická porucha nebo ageneze. K ověření založení stálých zubů a k posouzení zubních zárodků je doporučováno zhotovení ortopantomogramu v 6 letech, od doby prořezávaní stálých zubu. [6,10] 24

26 5 Fixní ortodontický přístroj 1. Edgewiseaparát - dnešní fixní ortodontické aparáty vychází z techniky edgewise Angleho. Přední plocha ortodontického zámečku je opatřena zářezem, který probíhá horizontálně. Hranatý drát zapadá do těchto zářezů, je k nim přivázán a tvoří tak jeden celek. Aktivovaný drátek tak umožňuje řízený pohyb zubů ortodontisty. 2. Straight wire systém se vyvinul z techniky edgewise, který upravil Andrews. Drát je individuálně ohnutý ve třech směrech, zapadá do drážky zámku. 3. Linguální technika podle Cravena a Kurze. Zámky se lepí na orální plošky zubů. Výhodou je estetické hledisko, ale nevýhody jsou vysoké nároky na čištění pro pacienta a složitější práce pro ortodontistu. Fixní ortodontický přístroj působí na polohu zubů drátem, který je fixován do zářezu zámečku a svojí elasticitou vyrovnává rozdíly mezi vzdáleností, tvarem a průběhem oblouku a zářezů zámků. Tím vzniká síla, která působí na přestavbu alveolu. V kosti dochází v době působení síly k resorpci a následné apozici zubu. Princip je stejný i v případě použití elastického tahu nebo pružiny. Traumatizuje-li síla závěsný aparát zubu a narušuje jeho krevní zásobení, může dojít k resorpci cementu kořene zubu nebo ztrátě vitality. [3] V porovnání se snímacími aparáty jsou fixní účinnější, jsou méně závislé od spolupráce pacienta a ortodontista dokáže pohybovat skupinami zubů. Fixní ortodontické přístroje by měli být indikovány pacientům, kteří mají sanovaný chrup, jsou dobře motivováni a mají výbornou ústní hygienu. [7] 5.1 Konstrukční prvky Kroužky: jedná se o kroužky z kovu, které mají připojený zámek a jsou pevně nacementovány na moláry. Zámky jsou pevně nalepeny na labiálních ploškách zubů. Liší se materiálem a místem nalepení. Rozlišujeme kovové, estetické keramické nebo safírové a lingvální zámky. Drátěné oblouky archwire : drát probíhá v zářezech zámečků. V praxi se používají dráty s různým průměrem a průřezem, z různých materiálů. Obecně platí, že na 25

27 začátku léčby se používají tenčí dráty, které jsou velmi elastické, na konci léčby rigidní, silné dráty. Ligatury: upevňují oblouk v zámku, obvykle bývají z měkkého a tenkého drátu. Alastiková očka: gumové kroužky, které upevňují oblouk v zámku. Pružné intraorální tahy: jedná se o gumové tahy různé síly. Pružiny hyrax, fixní nákusní deska. Kotevní miniimplantáty. [1] Obrázek 1 Fixní ortodontický aparát 5.2 Fáze léčby ortodontickým aparátem 1. Nivelizace a zvýšení skusu V první fázi dochází k úpravě nepravidelného postavení zubů do jedné roviny. K tomu slouží měkké a tenké dráty. 2. Management mezer Měkký drát se vymění za tužší hranatý drát, po kterém jsou zuby pohybovány horizontálně. Ortodontista vytváří mezery nebo upravuje střední čáru obou zubních oblouků. Úprava skusu se provádí mezičelistními tahy pomocí speciálních gumiček o různé velikosti. 26

28 3. Finishing Pomocí elastických tahů, malými ohyby drátu nebo přelepením zámků je docíleno optimálního estetického a funkčního výsledku. 4. Sejmutí Fixní aparát je odstraněn speciálními kleštěmi, odstraní se zbytky lepidla a zuby se vyleští pískováním nebo jemnou abrazivní pastou. Zhotoví se otisky, v laboratoři se následně vytvoří retenční aparát. Před samotným sejmutím zámečků se v ordinaci nalepí fixní retainer, zhotoví se fotografická dokumentace, kefalometrický a panoramatický snímek. Retenční aparáty na den a noc bývají odevzdány na další den. Úloha dentální hygienistky: 4 5 dní před sejmutím by měl pacient navštívit ordinaci dentální hygienistky, která odstraní plak, pigmentace a zubní kámen. Lingvální a palatinální plošky frontálních zubů (včetně mezizubních prostor) musí být perfektně očištěny a připraveny na nalepení retaineru. 5. Retence Udržovací fáze se nazývá i retenční fáze. Jedná se o poslední fázi léčby. Obecně platí, čím byla anomálie komplikovanější, tím delší bude udržovací fáze. První měsíce po sejmutí fixního aparátu jsou nejkritičtější, zuby mají tendenci se vracet do původního postavení. V průměru pacient nosí retenční aparát přibližně dva roky, někdy víc. V závislosti od anomálie se ortodontista rozhodne, kterou možnost retence využije. K retenci se používá retenční drát, retenční deska, průhledné folie nebo kombinace předchozích. [11, 12] 27

29 6 Dentální hygienistka Definice dentální hygienistky podle Koval'ové: Dentální hygienistka je zdravotnický pracovník, který samostatně, ale vždy pod přímým nebo nepřímým dohledem zubního lékaře vykonává preventivní, edukační (motivace a instruktáž) a léčebnou činnost v zubní ordinaci. Zubní lékař je za činnost dentální hygienistky zodpovědný, pokud je dentální hygienistka jeho zaměstnancem. Pokud záměrně, ze strany dentální hygienistky dojde k poškození pacienta, k chybě nebo poškození jména praxe, zodpovědná je dentální hygienistka. [12] Profesní standardy povolání jsou zakotveny v 16 Vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kterou upravuje Vyhláška č. 391/2017 Sb. [13] 28

30 7 Plán prevence a léčby u ortodontického pacienta Plán prevence a léčby se skládá ze 4 fází, které na sebe navazují. Spolupracují na něm ošetřující zubní lékař, ortodontista a dentální hygienistka, případně jiní specialisté. O postupu vždy rozhoduje zubní lékař. Diagnózu stanovuje lékař, hygienistka může stanovit pouze suspektní diagnózu. 1. Přípravní fáze: Praktický zubní lékař zahajuje léčbu vstupním vyšetřením, které je sestavené z extraorálního a intraorálního vyšetření, vyšetření stavu chrupu, parodontu a sliznic. Dentální hygienistka vyšetří úroveň hygieny dutiny ústní, stanoví dentálně-hygienickou diagnózu a určí typ pacienta ve smyslu: běžný pacient, kariologický pacient, parodontologický pacient, kario-parodontologický pacient. Zubní lékař sestavuje kompletní plán pro pacienta až po kompletním dentálněhygienickém (dentální hygienistka) a dentálním vyšetření (zubní lékař), stanoví diagnózu a prognózu, navrhuje plán léčby, finanční a časovou náročnost. Dentální hygienistka navrhuje plán prevence a léčby v následující hygienické fázi a recallu. 2. Hygienická fáze: V průběhu hygienické fáze vytváříme v dutině ústní vhodné hygienické podmínky. Zubní lékař v této fázi exkochleuje kariézní zuby, ošetřuje zuby endodonticky. Zuby, které mají infaustní prognózu, jsou extrahovány. První návštěva: dentální hygienistka motivuje pacienta podle typu pacienta (běžný, kariologický, kariologicko-parodontologický, parodontologický) a stavu jeho orální hygieny. V průběhu instruktáže dentální hygienistka vybírá vhodné pomůcky a učí pacienta jak s nimi efektivně pracovat. Výběr pomůcek a instruktáž závisí od zručnosti pacienta a jeho finančních možnost. Doporučí vhodnou chemickou léčbu ve formě zubních past, fluoridových gelů nebo přípravků s chlorhexidinem. Odstraňuje zubní kámen supragingiválně a subgingiválně, ohlazuje povrch kořene, fluoriduje zuby. V případě retenčních míst plaku na výplních je může upravovat a leštit. 29

31 Další návštěvy: dentální hygienistka se zaměřuje na remotivaci, reinstruktáž pacienta. Kontroluje stav plaku ideálně obarvením plaku detekčním roztokem. V případě výskytu kazu nebo erozí použije výživový protokol, fluoridovou anamnézu. Kontroluje stav parodontu, odstraňuje plak, zubní kámen, pigmentace a aplikuje chemickou léčbu. Úloha dentální hygienistky v těchto fázích je kvalitně připravit pacienta na ortodontickou léčbu. Pacient by měl mít dokonalou hygienu, měl by být pořádně nainstruován, bez zánětů dásní a zubního kamene. 3. Definitivní fáze: Následuje sanace chrupu podle léčebného plánu praktického stomatologa. V případě potřeby bývá pacient odeslán na specializované pracoviště parodontologie nebo na stomatochirurgii. Po kompletní sanaci chrupu je pacient odeslán na konzultaci k ortodontistovi. Na ortodoncii vyplní registrační formulář, ortodontista vyšetří stav chrupu, zhotoví fotografie, otisky chrupu a rentgenové snímky. Následně sestaví léčebný plán, který představí pacientovi. Na základě plánu se pacient, nebo jeho zákonní zástupce rozhodne, zda léčbu podstoupí. Těsně před nalepením fixního aparátu pacient podstoupí dentální hygienu, kde dentální hygienistka nastíní náročnost individuální orální hygieny. Po nasazení rovnátek pacient absolvuje instruktážní návštěvu u hygienistky, kde jsou mu vybrána konkrétní pomůcky a techniky čistění s ortodontickým aparátem. Hygienistka instruuje pacienta přímo v jeho dutině ústní, následně pacient nové techniky sám procvičuje. 4. Udržovací fáze = recall Recall je fáze kontroly plaku, rizik vzniku onemocnění. Zubní lékař kontroluje stav dutiny ústní v rámci preventivní prohlídky. Zhodnocuje úspěšnost léčby dentální hygienistkou a ortodontisty. Ortodontický pacient podstupuje kontrolu každé 3 měsíce, z důvodu vyšší retence plaku kolem ortodontických zámků. Tímto způsobem snižujeme riziko vzniku demineralizaci a zánětu. Po ukončení ortodontické léčby je pacient zařazen do klasického půlročního recallu. [7,12,14] 30

32 7.1 Rizika ortodontické léčby V této kapitole definujeme plak, zubní kámen a rizika spojena s ortodontickou léčbou. Mezi ně patří vznik demineralizací, zubního kazu a zánětu dásní. Plak Kovaľová a kolektiv uvádějí: Plak je zubní mikrobiální povlak, biofilm na povrchu zubů a jejich náhrad, který má svoji strukturu, nedá se odstranit výplachem, dá se odstranit jenom mechanicky. Plak je nutné odlišit od povlaku, od zbytků jídla, od barevných pigmentů na povrchu zubu od vnitřního zbarvení zubu. Povlaky, zbytky jídla, barevné pigmenty nemají vytvořenou strukturu s obsahem mikroorganizmů. [12] Kilián definuje zubní plak jako: vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající z velkého množství baktérií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu. [15] Plak ulpívá na zubním povrchu, na povrchu protetických prací, v okolí ortodontických aparátů, na sliznicích. Pod pojmem materia alba rozumíme hmotu krémovité konzistence, bílé barvy, kterou na rozdíl od plaku, odstraníme proudem vody. Je tvořena zbytkem potravy, buňkami a mikroorganismy. [12,15] Obrázek 2 Plak v okolí ortodontických zámků Zubní kámen Plak, který mineralizuje, se nazývá zubní kámen. Vzniká uložením minerálů ze sliny do povlaku na povrchu zubů, snímacích náhrad a pevných náhrad, ortodontických aparátcích. Plak začíná krystalizovat v tvrdý zubní povlak již po 6 hodinách. 31

33 Supragingivální kámen představuje nánosy kamene nad dásní. Subgingivální kámen jsou nánosy kamene pod dásní. Zubní kámen má drsnou strukturu, je retenčním místem pro plak. Uplatňuje se v rozvoji gingivitidy a parodontitidy. [3,16] Demineralizace Jedná se o odvápnění skloviny při dlouhodobém nedodržování adekvátní ústní hygieny a hromadění zubního plaku v okolí zámků. Makroskopicky má vzhled křídově bílé matné skvrny. Demineralizace se považuje za iniciální fázi zubního kazu. [17] Zubní kaz Nejrozšířenější infekční onemocnění lidí je zubní kaz. V současnosti je uznávaná Millerova chemicko-parazitární teorie vzniku kazu z roku Pro vznik zubního kazu musí být v ústech přítomny bakterie, které zkvašují sacharidovou stravu. Tak vznikají kyseliny, které odvápňují sklovinu. Do demineralizovaných míst následně pronikají bakterie, které narušují zub. Celý proces trvá asi hodin. Streptococcus mutans a Lactobacilli mají schopnost zkvašovat cukry. Iniciální léze představuje ztrátu minerálů z povrchu skloviny. Léze se zvětšuje, ze skloviny postupuje až do dentinu a vzniká kavita. Není-li zub ošetřen, infekce může pokračovat do pulpy zubu a zub může odumřít. Literatura uvádí různé způsoby klasifikace zubního kazu. Podle postižení tvrdých zubních tkání, podle rychlosti průběhu, podle vztahu k vitální zubní dřeni, podle charakteru průběhu kazu v dentinu, podle místa vzniku na zubu. [12,17] Zánět dásní v důsledku plaku a zubního kamene Pod pojmem gingivitida rozumíme generalizovanou akutní zánětlivou reakci organismu na bakteriální kolonizaci povrchu zubu a dásní. Na gingivě nacházíme erytém, edém a krvácení. V případě šíření zánětu z povrchu gingivy na závěsný aparát zubu a současně při ztrátě kostní tkáně hovoříme o parodontitidě. Gingivitidou trpí až 90 % populace. [18,19] 32

34 Obrázek 3 Zánět dásní 7.2 Chemické prostředky orální hygieny ke snížení vzniku rizika Svými účinky zamezují tvorbě plaku, zvyšují odolnost tvrdých zubních tkání. Zubní pasta Úlohou zubních past je usnadňovat eliminaci zubního plaku, zpříjemňovat čištění zubů. Na trhu je velký výběr. Většina obsahuje fluoridy, které snižují výskyt zubního kazu. Dále jsou pasty bez fluoridů, remineralizační pasty, pasty pro citlivé zuby, bělící pasty, pasty s obsahem chlorhexidinu, homeopatické pasty a další. [17] Ústní výplachy Obsahují antibakteriální látky, fluoridy, složky se stahujícími účinky, látky zlepšující dech a kosmetické složky a další. [17] Antiseptika Působí selektivně proti plaku. Existují ve formě výplachů, gelů, zubních past. Mezi nejznámější zástupce patří chlorhexidin diglukonát, který redukuje tvorbu plaku až o 75%. Působí antibakteriálně, antiviroticky, antimykoticky. Jeho účinky snižuje SLS, který bývá obsažen v pastách. Další látky redukující tvorbu plaku jsou sloučeniny fenolu, kvartérní amoniové sloučeniny, sanguinarin, fluoridy, jodové sloučeniny a další. [17] Fluoridové gely, laky Hlavní mechanismus účinku fluoridů je zabraňování demineralizace a podpora remineralizace skloviny. V ordinaci se aplikují ve formě laků, například Tiefenfluorid. Četnost aplikací záleží od nálezu na sklovině. V domácím prostředí se používají gely, které se aplikují pomocí zubního kartáčku a mezizubního kartáčku. [17,20,21] 33

35 Dentální krémy (GC Tooth Mousse, GC MI Paste Plus, ApaCare) Obnovují demineralizovanou sklovinu a chrání jí před dalším poškozením. Přípravky GC Tooth Mousse, GC MI Paste Plus obsahují komplex kasein-fosfopeptid a amorfní kalcium fosfát, které se mění na krystalky fosfátu kalcia. Obsahují fluoridy. Kromě ochrany před zubním kazem pomáhají snižovat citlivost zubů, neutralizují ph v ústech, zabraňují erozi skloviny. Na trhu jsou dostupné v různých příchutích, které podporují slinění a tím zvyšují jejich účinek. Dalším přípravkem je ApaCare&Repair. Jedná se o korekční zubní gel, který působí proti demineralizaci skloviny, také snižuje citlivost zubů. Obsahuje 10% hydroxylapatit. [22,23] Čistící pěna na zuby a dásně Pěna působí proti vzniku zubního kazu, zpomaluje tvorbu plaku, osvěžuje dech, pomáhá stabilizovat hladinu ph po jídle, když pacient nemá možnost vyčistit si zuby. Obsahuje mléčné enzymy, extrakt z lékořice, aloe vera a granátového jablka. [24] 7.3 Guided Biofilm Therapy Příčinou vzniku demineralizací, zubního kazu a zánětu dásní je přítomnost plaku. Klíčem k zdravým zubům je pravidelná orální hygiena doplněna profesionální dentální hygienou. Guided Biofilm Therapy (dále jen GBT) je jednou z metod, která je doporučována k ošetření pacienta s fixním ortodontickým aparátem. [25] Proto jí budeme věnovat praktickou část, v níž se zaměříme na její efektivitu z pohledu dentální hygienistky a pacienta. 34

36 8 Praktická část 8.1 Cíle práce V souladu s výše popsanými teoretickými podklady a dostupnými informacemi popisujeme postup ošetření pacienta s fixním ortodontickým aparátem prostřednictvím metody GBT. Dále se zabýváme výběrem vhodných pomůcek k provádění individuální orální hygieny pacienta. V kazuistice uvádíme výsledky ošetření pacienta touto metodou a tím pádem zjišťujeme její efektivitu z pohledu ošetřujícího. Následně se zabýváme předpokládanou relativní bezbolestností ošetření prostřednictvím subjektivního hodnocení pacientem. Zadali jsme si následující hypotézy: 1. Metoda GBT je efektivní z hlediska instruktáže pacienta a odstraňování zubního plaku. 2. Ošetření metodou GBT je subjektivně hodnoceno jako relativně bezbolestné. Naší poslední ambicí je vytvoření brožury pro pacienty s fixním ortodontickým aparátem, protože se domníváme, že pacient by měl být odborně edukován, instruován, měl by být schopen poznatky aplikovat prakticky, ale také by měl dostat informace domů v tištěné formě. 8.2 Profesionální čištění zubů a fixního aparátu metodou GBT Před zahájením ortodontické léčby v hygienické fázi pacient navštíví hygienistku, která ho připraví na nalepení rovnátek. Po nasazení fixního aparátu ji pacient navštíví znovu kvůli remotivaci, reinstruktáži a výběru vhodných pomůcek pro domácí péči o chrup s rovnátky. Zároveň se dohodnou na další kontrole. Pacient by měl navštěvovat dentální hygienistku při zvládnutí techniky čištění každé tři měsíce z důvodu předcházení vzniku demineralizací a zánětu gingivy. [25] Anamnéza Každému vstupnímu ošetření předchází vyplnění anamnestického dotazníku. Anamnéza je souhrn informací o stavu pacienta. Dělí se na osobní, zdravotní, rodinnou a orální. 35

37 Osobní anamnézou shromažďujeme osobní údaje o pacientovi. Zdravotní anamnézou zjišťujeme celkový zdravotní stav pacienta. Orální anamnéza zjišťuje pacientovi vědomosti o orálním zdraví, problémy se zuby a dásněmi, představy pacienta. Zjišťujeme přibližný datum preventivní prohlídky u zubaře a výživový protokol v případě erozí. Dotazujeme se, zda pacient kouří, případně požívá jiné návykové látky. Anamnézu aktualizujeme ústně před každým ošetřením. Zaměřujeme se na nově probíhající onemocnění, změny zdravotního stavu, nové léky. Pravdivost a aktuálnost údajů v anamnéze, které jsme získali při první návštěvě, stvrzuje svým podpisem raz za rok. [12] Postup profesionálního čištění zubů Odstraňování plaku a zubního kamene by mělo být efektivní, systematické, důkladné a relativně bezbolestné. Z tohoto důvodu je důležitý selektivní výběr vhodného pracovního postupu, vhodných nástrojů a přístrojů na odstraňování plaku, zubního kamene a pigmentací. Na základě podrobného vyšetření stavu chrupu a parodontu určíme plán ošetření individuálně podle potřeb každého pacienta. Při práci s airflow, ultrazvukovými přístroji a ručními nástroji je důležité dodržovat přesný postup práce, indikaci, pracovní úhel, Tímto způsobem pracujeme ergonomicky, efektivně a nepoškozujeme zdraví pacienta a ošetřujícího. [26] Před příchodem pacienta připravíme pracovní tác, který obsahuje základní vyšetřovací nástroje (sonda, zrcátko, pinzeta), scaler, ruční nástroje, detekční roztok, tyčinku na nanášení roztoku na zuby, optragate, štětičku s vazelínou, leštící pásky, zrcátko pro pacienta a podobně. Obrázek 4 Připravený tác 36

38 Pacient si vypláchne roztokem s chlorhexidinem, tím redukujeme počet mikroorganismů obsažených v plaku a přítomných v dutině ústní. Následně namažeme rty vazelínou, tím předcházíme rozpraskání rtů a zabarvení sliznic detekčním roztokem. [25] Obrázek 5 Redukce počtu mikroorganismů vypláchnutím úst První krok Vyšetření Kompletní vyšetření pacienta hygienistkou probíhá v prvních fázích. Hygienistka vyšetří pacienta intraorálně a extraorálně, vyšetří stav hygieny, chrupu, parodontu, sliznice. Ke stanovení úrovně hygieny, stavu parodontu využívá například index PBI, CPITN, QHI. Vyšetřuje přítomnost plaku, zubního kamene, krvácení dásní, zápach z úst a podobně. Intraorální vyšetření je doplněno rentgenovými snímky. Podle literatury dentální hygienistka v každé recallové návštěvě pomocí indexů zjistí stav hygieny a parodontu. K tomu využívá znovu index QHI, PBI a CPITN. Přítomnost zubních kazů překontroluje podle protokolu GBT až po odstranění plaku, zubního kamene a pigmentací. [12,25] Index PBI Papillae Bleeding Index Hodnotí krvácení dásní po podráždění parodontální sodnou. Při krvácení je přítomen plak. Vyšší hodnoty PBI znamenají, že pacient nečistí správně, případně nedostatečně. Sondu zasuneme do žlábku a mírným tlakem iritujeme dáseň v rozsahu interdentální papily. Druhý a čtvrtý kvadrant hodnotíme vestibulárně, první a třetí z orální strany. 37

39 Krvácení dásně hodnotíme podle stupnice: 0 dáseň po sondáži nekrvácí 1 jeden krvácející bod 2 více krvácejících bodů nebo krvácející linie 3 krev vyplňuje interdentální prostor 4 krev stéká do okolí Výsledek získáme součtem hodnot. Čím vyšší hodnota, tím horší úroveň orální hygieny. Pro statistické účely hodnotu vydělíme počtem vyšetřovaných papil. [12] Index CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Need) Jedná se o orientační index, který prostřednictvím číselných kódů vyjadřuje závažnost onemocnění závěsného aparátu zubu a nutnost dalšího ošetření. Vyšetřujeme WHO sondou, kterou zavedeme lehce na dno sulku a odečteme hodnotu v milimetrech. Chrup hodnotíme po sextantech, u frontálních zubů měříme 4 hodnoty, u laterálních zubů 6 až 8 hodnot. Zaznamenáme nejvyšší hodnotu. [12,16,25] Tabulka 2 Hodnocení CPITN dle [16] Kód Nález Potřeba ošetření 0 normální 0 Bez léčby 1 Krvácení po sondování I Motivace a instruktáž 2 3 Supra- nebo subgingiválně kámen, iatrogenní dráždění, choboty 3,5 5,5 mm II I + supra a subgingivální odstranění zubního kamene 4 Choboty větší než 6 mm III I + II + chirurgická léčba parodontu 38

40 Druhý krok: Detekce plaku Cílem je odhalit místa, které si pacient čistí nedostatečně a následně ho instruovat. Barvení zubů je nejefektivnější způsob, jak pacientovi vizualizujeme místa s nedostatečnou hygienou. Po nanesení dostatečného množství barviva štětečkem na všechny plochy zubů pacient vypláchne nebo přebytek barviva odstraníme vodní pistolí (pacient má v koutku zavěšenou odsávačku). Barvivo zůstává na místech, kde je přítomný plak a zubní kámen. Detekcí můžeme zjistit lokalizaci, množství plaku a jeho stáří. Čerstvý plak je růžový, naopak starší plak je fialový. Index QHI Quigley Hein Index Jde o orientační vyšetření přítomnosti plaku jeho obarvením detekčním roztokem. Indexem získáme informaci, jak dlouho si pacient nečistil zuby, vyhodnotíme množství a kvalitu plaku. Výsledky zapíšeme do karty. Hodnotíme vestibulární a orální plochy zubů. Hodnotíme každý zub stupněm žádný plak 1 ojedinělé kolonie plaku 2 linie plaku u gingiválního okraje 3 plak zasahuje do jedné třetiny cervikální plochy zubu 4 plak zasahuje do druhé třetiny povrchu zubu 5 plak zasahuje až do okluzální třetiny korunky Čísla sečteme a vydělíme počtem vyšetřovaných zubů. Literatura uvádí kontraindikaci barvení plaku při akutním kazu, při matných bílých skvrnách, pryskyřičných korunkách, při dočasných výplních. V těchto případech se doporučuje vyšetření indexem krvácení a plak pacientovi vizualizujeme tím, že ho setřeme sondou. [12] 39

41 Obrázek 6 Detekce plaku roztokem Obrázek 7 Oplach detekčného roztoku Třetí krok: Motivace a instruktáž pacienta Pacientovi ukážeme výsledek barvení v zrcátku. Detekcí přesně určíme lokalitu a kvalitu nánosů plaku, ale zároveň zjistíme, jak pacient čistí a které místa vynechává. Pacienta instruujeme přesně podle přítomnosti plaku. Následně si pacient sám odstraní plak správnou technikou čištění za pomoci zubního kartáčku, mezizubního kartáčku, který zavádí do mezizubních prostor a pod drát, solo kartáčkem, případně superflossem (podrobně probráno dál). Zdůrazňujeme význam prevence. Protokol GBT doporučuje k instruktáži použít sonický elektrický zubní kartáček a mezizubní ústní sprchu. My jsme zvolili instruktáž s klasickými pomůckami.[12, 27] Zbytek barvy následně slouží jako vodítko pro profesionální odstraňování plaku a zubního kamene. [12,25] 40

42 Obrázek 8 Instruktáž zubním kartáčkem Obrázek 9 Instruktáž mezizubním kartáčkem Obrázek 10 Instruktáž jednosvazkovým kartáčkem Čtvrtý krok + pátý krok: Airflow, perioflow Pískování zubů a fixního ortodontického aparátu se využívá k odstranění plaku, pigmentací a čerstvě kalcifikovaného plaku. Aby bylo ošetření bezpečné, je důležitý správný výběr prášku podle indikací a dodržení pracovního postupu. Jedná se o leštění systémem vzduch voda prášek. 41

43 Částice dopadají na povrchu zubu, odráží se a vzniká aerosol složený z kapek vody, prášku, odumřelých buněk a bakterií. Je proto nezbytně nutné chránit ošetřujícího a pacienta. Pacient před ošetřením vyplachuje ústa antibakteriálním roztokem s obsahem chlorhexidinu o koncentraci 0,12 0,2 % po dobu 30 sekund. Ochranu rtů představuje namazání vazelínou nebo použití rozvěrače. Pacient používá ochranné brýle a krytí obličeje. Autoři doporučují vyndat kontaktní čočky, v případě ošetřujícího i pacienta. Ošetřující se chrání osobními ochrannými pomůckami ve formě rukavic, štítu a roušky. Odsáváme velkou a malou savkou. Po air-polishingu zuby fluoridujeme. Na trhu jsou dostupné různé prášky. Můžou obsahovat uhličitan vápenatý, hydroxide hlinitým, glycin. Doporučené prášky protokolem GBT jsou prášky s obsahem erytritolu a bikarbonátu. [25,26,28] Erytritol (Polyol) Erytritol je cukerný alkohol, přirozeně se vyskytuje v ovoci, sójové omáčce, sýru, ve víně a pivu. V potravinářském průmyslu se používá jako sladidlo, ale nezvyšuje glykémii. Ve vyšších koncentracích má mírně laxativní účinky. Prášek s erytritolem obsahuje 0,3 % chlorhexidin a je plně rozpustný ve vodě. Tvrdost částic je podle Mohse 2, tudíž prášek můžeme použít na sklovinu, měkčí cement i dentin. Velikost částic je přibližně 14 mikrometrů. Používá se profylakticky k odstranění plaku supragingiválně, subgingiválně, z povrchu dásní, jazyka i patra. Po použití erytritolu není potřebné zub leštit pastami. V případě silnějších pigmentací následně použijeme prášek obsahující bikarbonát. Kontraindikováno je u pacientů s astmou bronchiale, chronickou bronchitidou. U některých pacientů citlivých na chlorhexidin se může rozvinout alergická reakce, přestaneme pískovat a důkladně vypláchneme ústa. Postup práce: Není potřeba chránit měkké tkáně. Velkou savkou odsáváme vzniklý aerosol, malou savku necháváme zavěšenou v ústech. Supragingiválně je optimální vzdálenost mezi hrotem koncovky a zubem 3 až 5 mm. Koncovkou opisujeme obloučkovité pohyby do stran. Pracovní úhel je 60 stupňů pro frontální úsek, 80 stupňů pro laterální úsek, 90 stupňů pro okluzi. Proud směruje od dásně k incizálním plochám. Nesprávně nasměrovaná tryska může poškodit měkké tkáně. Na závěr nezapomeneme očistit zámečky, háčky, dráty, spony 42

44 a jiné komponenty aparátu. Vyhýbáme se přímému pískování bílého drátu, ze kterého vymizí vrchní lak. Subgingiválně můžeme ošetřit povrch zubu supragingivální koncovkou do hloubky 4 mm. Pracovní úhel je stupňů, koncovkou míříme do dásňového žlábku, hrot přístroje je od marginální gingivy vzdálený 5 mm. Násadcem pohybujeme ze strany na stranu po dobu maximálně 5 sekund. [28] Bikarbonát sodný Prášek s bikarbonátem sodným se používá na odstranění silných pigmentací a plaku nad cemento-sklovinnou hranicí. Průměrná velikost části je 40 mikrometrů. Mají zaoblený tvar a nedochází k poškození tvrdých zubních tkání. Tvrdost bikarbonátu podle Mohse je 2,5. Čištění a leštění korunky zubu je bezpečné, protože tvrdost skloviny podle Mohse je 4 až 5. Tvrdost cementu a dentinu se udává mezi 2 až 2,5. Použití bikarbonátu na cement a dentin se doporučuje maximálně dvakrát za rok. Na rozdíl od erytritolu je nutné po použití prášku s bikarbonátem povrch zubu vyleštit. K tomu použijeme jemnější prášek. Nedoporučuje se depurace abrazivní pastou, způsobuje mikroabrazi na sklovině. Použití bikarbonátu je indikováno k odstranění plaku a silnějších pigmentací, před nasazením fixního ortodontického aparátu, po jeho sejmutí, před nacementováním korunek, fazet, inlayí a onlayí, před zhotovením kompozitní výplně, před fluoridací, před bělením, před výběrem odstínu zubu k zhotovení protetických prací. Použití je kontraindikováno subginigiválně, u pacientů s astmou bronchiale, chronickou bronchitidou, pacienti na neslané dietě, při alergické reakci na příchuť prášku, při převislých výplních a nevhodně zhotovených protetických prací kvůli jejich možnému uvolnění. Pracovní postup (pouze supragingiválně) je stejný jako při prášku s erytritolem. [28] 43

45 Obrázek 11 Optimální nastavení koncovky supragingiválně Obrázek 12 Optimální nastavení koncovky subgingiválně Výhoda airflow v porovnání s depurací pastou: Zubní kaz se často vyskytuje v mezizubním prostoru, ve fisurách, v okolí zámečků ortodontického aparátu. Depurací kartáčkem a depurační pastou tyto místa není možné důkladně vyčistit. [25] Šestý krok: Odstranění zubního kamene ultrazvukovým nástrojem Po odstranění plaku a se zaměříme na odstranění zubního kamene nad dásní a pod dásní. GBT protokol doporučuje použít ultrazvukovou koncovku PS a koncovku PI na protetické práce. V případě demineralizovaných plošek je bezpečnější použít ruční nástroje. 44

46 Ultrazvukový přístroj má čistící účinek, vyplachuje a rozrušuje nánosy. I v této části ošetření hrozí riziko infekce, proto se ošetřující pořád chrání osobními ochrannými pomůckami. Oči pacienta chráníme ochrannými brýlemi. Na výběr máme velké množství koncovek. Liší se tvarem, šířkou, délkou, materiálem a indikací. Dělí se na koncovky pro odstraňování hrubých nánosů supragingiválně, koncovky pro supragingivální a subgingivální scaling a koncovky určené pouze pro subgingivální skejling. Koncovkou se pracuje paralelně k povrchu ošetřované plochy zubu s maximálním odklonem 15 stupňů. Koncovka PS nebo Perio-Slim je nejjemnější koncovka, která je indikována pro 95 % klinických případů. Využití v hlubokých parodontálních kapsách až do 10 mm. Používá se i supragingiválně. Je užší a delší oproti ostatním koncovkám, proto ji využíváme při čištění mezizubních a subgingiválních prostorů. Koncovka PI se používá v případě implantátů a protetických prací k supragingiválnímu a subgingiválním ošetření. Povrch je potažený speciálním plastem. Postup práce: Vybereme vhodnou koncovku podle indikace. Chrup si rozdělíme na části. Pracujeme systematicky, literatura doporučuje začínat orálně v dolní čelisti. Násadku s koncovkou držíme volně s oporným bodem na zubu nebo mimo dutinu ústní. Koncovku přikládáme lehce k povrchu zubu tlakem přibližně 25 pondů čím zvýšíme její účinnost. Pracujeme boční plochou, kterou adaptujeme k zubu. Pracovní úhel je při většině koncovek 0 až 15 stupňů. Provádíme horizontální, šikmé a vertikální pohyby koncovky, které se překrývají. Po ošetření ultrazvukem je nutné provést kontrolu scalerem nebo kyretou. Přebytečné ortodontické lepidlo je možné také odstranit ultrazvukem. [25,26] Obrázek 13 Přiložení boční plochy ultrazvukové koncovky 45

47 Obrázek 14 Přiložení koncovky v oblasti pod drátem Sedmý krok: kontrola ručními nástroji Po použití ultrazvuku zkontrolujeme, zda jsme odstranili zubní kámen kompletně. K tomu používáme scaler a kyrety. Následně překontrolujeme přítomnost zubních kazů a zuby nafluoridujeme. Postup práce s ručními nástroji: Adaptace přizpůsobení pracovní hrany nástroje k ošetřované ploše zubu Angulace pracovní úhel Aktivace pracovní pohyb a boční tlak Relaxace ukončení pohybu Scaler Scaler patří mezi ruční nástroje. Má dvě řezné hrany a používá se k odstranění zubního kamene supragingiválně. Nástroj držíme modifikovaným držením tužky. Je vhodný k použití v úzkých mezizubních prostorech. Pracujeme přední třetinou řezné hrany nástroje, kterou adaptujeme k povrchu ošetřované plochy zubu. Postup práce se scalerem: Nástroj uchopíme modifikovaným držením pera, pohyb jistíme využitím operního bodu v blízkosti ošetřovaného zubu. Scaler přiložíme a adaptujeme pod uhlem stupňů k ošetřované ploše zubu. Vytvoříme pracovní uhel stupňů k povrchu ošetřované plochy. Pohyb nástroje vedeme směrem incizálním, provádíme krátké tahy. Následně uvolníme napětí. Zhodnotíme přítomnost plaku, zubního kamene a postup případně opakujeme. 46

48 Obrázek 15 Přiložení nástroje na aproximální plochu zubu Graceyho kyreta Jedná se o ruční nástroj, kterým odstraňujeme supragingivální a subgingivální zubní kámen. Na rozdíl od scaleru má jednu řeznou hranu a dřík bývá různě zahnutý, což nám umožňuje adaptaci v náročném terénu. Pracujeme vždy první třetinou hrotu nástroje. Kyrety rozlišujeme podle oblasti zubu, kterou ošetřují: Gracey kyreta 1/2, 3/4 : frontální zuby. Gracey kyreta 5/6 : frontální zuby a premoláre. Gracey kyreta 7/8 : vestibulární a orální plochy premolárů a molárů. Gracey kyreta 9/10 : vestibulární a orální plochy premolárů a molárů, prodloužené korunky zubů. Gracey kyreta 11/12 : meziální plochy premolárů a molárů. Gracey kyreta 13/14 : distální plochy premolárů a molárů, orální plochy frontálních zubů. Gracey kyreta 15/16 : meziální plochy premolárů a molárů, extra ohnutý terminální dřík. Gracey kyreta 17/18 : distální plochy premolárů a molárů, extra ohnutý terminální dřík. Postup práce s kyretou: Kyretu uchopíme modifikovaným držením tužky a vytvoříme opěrný bod na zubu. Přední třetinu pracovní části adaptujeme bez tlaku k povrchu, který budeme ošetřovat. Kyretu jemně zavedeme na dno gingiválního sulku. Pracovní úhel je stupňů. První dřík kyrety je téměř paralelní s ošetřovanou plochou. Hrot kyrety přitlačíme k ošetřované ploše. Pohybem celého předloktí provádíme krátké tahy směrem k incizi. Uvolníme napětí a zhodnotíme práci a odstraněný plak, zubní kámen. V případě potřeby postup opakujeme. Na vyleštění mezizubních prostor je možné použít leštící pásky, kterými čistíme nad drátem nebo je-li to možné pod drátem fixního ortodontického aparátu. [25,26] 47

49 Fluoridace Na závěr na zuby naneseme preparáty s vysokým obsahem fluoridů, postupujeme podle návodu. [25,26] Pacienta upozorníme, že po ošetření můžou být dásně citlivé, jde o normální stav. Po ošetření pacient nesmí po dobu 30 minut jíst a pít, po dobu dvou hodin nesmí konzumovat kyselé a barevné potraviny, 3 hodiny od výkonu nesmí kouřit. [28] Osmý krok: naplánujeme další kontrolu Pacient s fixním ortodontickým aparátem by měl navštěvovat svojí dentální hygienistku každé tři měsíce. [25] Obrázek 16 Stav před ošetřením Obrázek 17 Stav po ošetření 48

50 8.3 Individuální orální hygiena, instrukáž pacienta Prostředky pro individuální orální hygienu se dělí na mechanické a chemické. Zubní plak adheruje k povrchu zubů a ortodontického aparátu. Je to měkká amorfní hmota, která se dá odstranit pouze mechanicky. Proto je největší důraz kladen na mechanické pomůcky. Správná a pravidelná technika čištění zubů je nejdůležitější a může být doplněna zubními pastami a ústními výplachy nebo pěnami, které snižují tvorbu plaku. Ke zvýšení odolnosti tvrdých zubních tkání můžeme aplikovat fluoridové preparáty nebo doporučit preparáty na domácí užívání. K prevenci vzniku otlaků a oděrů sliznic ortodontickým aparátem se používá ortodontický vosk, který se po vytvarování nasadí na ostrou část aparátu. Taktéž slouží jako první pomoc při uvolněném zámku nebo píchajícím drátu. Lze doporučit přípravky se zklidňujícím účinkem na sliznice. [7,12] Instruktáž s pomůckami přímo v dutině ústní pacienta: Oči ošetřujícího a pacienta jsou ideálně v jedné rovině, hygienistka ukazuje techniky čištění pacientovi v zrcátku. Následně čištění pacient sám procvičuje. [17] Prostředky na individuální hygienu vybíráme podle stavu chrupu a závěsného aparátu zubů, manuální zručnosti pacienta a jeho finančních možností. Ke zvýraznění plaku používáme detekční roztok. Cílem je perfektní zvládnutí techniky čištění v oblasti gingiválního žlábku, všech plošek zubů, okolí zámečků, pod drátkem a mezizubních prostor, co se může podařit až v opakovaných návštěvách. Vysvětlíme mu, proč je důležité věnovat velkou pozornosti čištění, v motivaci nám můžou pomoct fotografie chrupu po ortodontické léčbě s demineralizacemi v okolí zámečků. V případě dětského ortodontického pacienta se zabýváme motivací rodičů, kteří zodpovídají za dítě do 12 let! Přibližně do tohoto věku rodiče dočišťují chrup. [7,12,17] Zubní kartáčky Zubní kartáček je základní pomůcka pro mechanickou kontrolu plaku. Dělí se na ruční, elektrické, jednosvazkové a mezizubní. 49

51 Ruční zubní kartáček Ideální kartáček má malou hlavu, která je hustě osázená rovně střiženými a zaoblenými vlákny. Vlákna bývají nylonové nebo polyesterové. Zubní kartáček by měl být měkký. Pro ortodontické pacienty jsou na trhu speciální kartáčky s V-zástřihem. V střední části hlavy mají kratší vlákna, která kopírují ortodontický aparát. Čištění však nezajistí dostatečnou úroveň hygieny, pacienti mají sklon k horizontální metodě čištění. Optimální čištění: čištění zubů s rovnátky je složitější. Pacient by si měl čistit zuby ráno, po každém jídle s časovým odstupem 30 minut a velmi pečlivě před spaním. Doporučována je Bassova technika a třízónové čištění chrupu. Kartáček uchopíme jako tužku, na kartáček netlačíme. Přiložíme ho půl na dáseň/půl na zub, štětiny sklopíme pod úhlem 45 stupňů do dásňového žlábku. Drobnými krouživými pohyby, přibližně deset na jednom místě, se pohybujeme po čelisti. Čištění je systematické, snažíme se nevynechat žádný zub. Tímto způsobem vyčistíme vestibulární plošky zubů jedné čelisti. Dále sklopíme štětiny k horním pólům zámečku a horizontální technikou odstraníme plak na zámečcích. Následně kartáček přiložíme k incizální třetině zubů na plochu pod nebo nad zámečky a vyčistíme horizontálně. Posledním krokem odstraňování plaku z vestibulárních plošek zubů může být horizontální pohyb kartáčku po zámečkách. Orální plošky zubů taky čistíme Bassovou technikou. Okluzní plochy zubů čistíme horizontálními pohyby dopředu a dozadu. Nezapomínáme vyčistit distální plošky posledních molárů. [17,27,29,30] Obrázek 18 Bassova technika 50

52 Obrázek 19 Čištění horních pólů zámků Obrázek 20 Čištění incizní třetiny zubů Obrázek 21 Čištění předních plošek zámků Jednosvazkový kartáček Jednosvazkový kartáček je tvořen jedním svazkem vláken a rukojetí. Je určený pro čištění krčkových oblastí, distálních plošek posledních molárů, stěsnání a jiné ortodontické anomálie chrupu, v okolí zámečků, implantátů, mezičlenů fixních protetických náhrad, špatně dostupných míst. Ideální je využití k tzv. solo techniky, kdy čistíme každý zub zvlášť. Jedná se o časově náročnou, ale precizní techniku. Jednosvazkovým kartáčkem se 51

53 čistí bez pasty, na zub se netlačí. Ideálně mimo koupelnu, aby pacient u čištění vytrval delší čas. Kartáček uchopíme jemně, můžeme ho jedním prstem ruky fixovat na bradě. Vlákna přiložíme na zub k okraji dásně, část vláken zavedeme i pod dáseň, ale dbáme, abychom nečistili dáseň. Využíváme drobné vibrační pohyby. Kartáčkem se snažíme kopírovat konvexitu zubní plochy, naklápíme ho a posouváme po korunce podél dásně směrem k dalšímu zubu. Nezapomínáme na čištění okolo zámků, háčků a jiných částí aparátu. [17,27,29,30] Obrázek 22 Solo technika Mezizubní kartáček Mezizubní kartáček je pomůcka, která slouží k čištění mezizubních prostor, v okolí implantátů a prostorů pod ortodontickým drátkem. Štětička má buď cylindrický, nebo kuželovitý tvar. Správnou velikost mezizubního kartáčku určí dentální hygienistka nebo zubní lékař. Mezizubní prostor má v laterálních úsecích chrupu konvexní tvar, tudíž čištění dentální nití, párátkem nebo malým mezizubním kartáčkem není účinné. V průběhu ortodontické léčby se mění velikosti mezizubních prostor. V tom případě, dobře motivovaný a instruovaný pacient je schopen použít adekvátní velikost. Dentální hygienistka při každé návštěvě zkontroluje kalibraci mezizubních kartáčků. Osvědčilo se zhotovovat pacientům schéma příslušného mezizubního prostoru a adekvátního mezizubního kartáčku. Mezizubní kartáček přiložíme k mezizubnímu prostoru. Nikdy nemíříme špičkou proti dásni. Pod správným úhlem zavádíme kartáček šikmo do mezizubního prostoru, následně kartáček napřímíme a opatrně zasuneme do mezizubního prostoru a vytáhneme. Mezizubním kartáčkem stačí čistit jednou denně. Prostory pod drátem a boční plochy zámků vyčistíme zavedením mezizubního kartáčku pod drát. Kartáčkem opisujeme tvar 52

54 písmena X. velikostí. [17,27,29,30,32] Na tuto techniku využíváme kuželovité kartáčky nebo kartáčky větších Obrázek 23 Čištění pod drátem Obrázek 24 Čištění mezizubního prostoru Superfloss Superfloss je speciální zubní niť, která je složena z 3 částí. Plastový konec slouží k zavádění vlákna pod drát nebo do mezizubních prostor. Střední část má pórovitý charakter, slouží k čištění okolí zámků. Třetí část je klasická zubní nit na čištění mezizubních prostor. V případě fixního protetického můstku se využívá na čištění prostorů mezi mezičlenem a dásní. Zpevněný konec vlákna zavedeme pod drát okolo zámku, přetáhneme část vlákna ven z úst a pilovitým pohybem odstraníme přítomný plak. Čištění mezizubních prostor probíhá následovně: zpevněným koncem zavedeme vlákno do mezizubí, přiloží se k aproximální ploše zubu. Využijeme vertikální pohyb k očištění. Tento postup opakujeme po překlopení vlákna k protilehlé ploše mezizubního prostoru. [17,31,32] 53

55 Obrázek 25 Superfloss čistí okolí zámků Chemické prostředky pro orální hygienu byly probrány v kapitole Kazuistika V této podkapitole aplikujeme postup ošetření dle protokolu GBT. Proběhli dvě návštěvy. První návštěva Pacient: Muž, vek 23 let. Přichází na doporučení ošetřujícího praktického stomatologa v únoru Byla vyplněna anamnéza: Pacient zdráv, uvádí alergii na pyl, nekuřák. Užívané léky: antihistaminika v červnu. Používá kartáček Curaprox Ortho 5460 a superfloss. Pasta: GUM Ortho. Ústní výplach: GUM Ortho. Zuby si čistí dvakrát denně, superflossem třikrát týdně. Fixní ortodontický aparát nalepen v srpnu 2016, momentálně před implantací zubu 22 (ageneze). Na dentální hygieně byl naposledy přibližně před rokem a půl. Trápí ho zánět dásní, jiné subjektivní potíže neuvádí. Uvádí, že momentálně nemá čas věnovat se čištění zubů, protože je pracovně vytížený. K dispozici máme RTG snímek z ledna

56 Obrázek 26 Ortopantomografický snímek 1. Vyšetření Pacient vypláchne ústní vodou s chlorhexidinem, následně na rty aplikujeme vazelínu. Sliznice bez patologického nálezu, hygiena dutiny ústní nedostatečná. Dáseň je zarudlá, přítomný edém, po iritaci sondou krvácí, přítomná hyperplazie gingivy v dolním frontálním úseku. Byly zhotoveny indexy: PBI = 35, CPITN 222/ Detekce plaku Zhotoven index QHI = 92. Plak je na mnoha místech fialový, hlavně v okolí zámečků na vestibulárních plochách u obou čelistí. Plak přítomen i v krčkové oblasti. Z orální strany je hygiena lepší. Plak přítomen podél linie dásní a v podobě malých plošek na korunce. 55

57 Obrázek 27 Detekce plaku Obrázek 28 Pohled na lingvální plochy dolních řezáků 3. Motivace a instruktáž Pacientovi jsme v zrcátku ukázali nedostatky, vysvětlili proč odstraňovat zubní plak, příčinu vzniku zánětu dásní a objasnili nebezpečí vzniku demineralizací v okolí zámků. Následně jsme vhodným kartáčkem instruovali Bassovu techniku a třízónové čištění chrupu s rovnátky. Pacient poté trénuje techniku sám přímo v ústech. Kalibrace mezizubních kartáčků proběhla až po odstranění zubního kamene. Ale pro přehlednost výsledky uvádíme v této kapitole. Pacientovi byl doporučen ultra měkký kartáček s rovně zastřiženými vlákny, byly vybrány mezizubní kartáčky Curaprox 06 a 07 prime. Na čištění pod drátkem byl vybrán mezizubním kartáčkem kónického tvaru Curaprox 14B. Rovněž jsme mu doporučili používat fluoridační gel jednou týdně. 4. Airflow K pískování jsme použili prášek s erytritolem. Odstranili jsme plak a slabé pigmentace. 56

58 Obrázek 29 Stav po pískování 5. Ultrazvuk Použili jsme PS koncovku na zubní kámen v horním a dolním frontálním úseku, odstraňujeme přebytky lepidla pod zámečky u dolních řezáků. 6. Kontrola Po odstranění zubního kamene zuby překontrolujeme scalerem a kyretou. Následně použijeme k fluoridaci zubní krém s vysokým obsahem fosfátů a vápníku. Obrázek 30 Stav po odstranění zubního kamene 7. Recall Další návštěvu plánujeme o dva týdny kvůli kontrole čištění. 57

59 Obrázek 31 Porovnání jednotlivých fází ošetření Druhá návštěva Pacient přichází s pomůckami. Vidíme zmenšení hyperplazie v dolním frontálním úseku. Obrázek 32 Stav po 2 týdnech 58

60 Obrázek 33 Pohled na druhou stranu 1. Vyšetření PBI = 5, CPITN 010/010 Zlepšení hygieny, dáseň růžová, není přítomný výrazný otok, po iritaci mírně krvácí, zmírnění hyperplazie v dolním frontálním úseku. 2. Detekce plaku QHI = 16, plak přítomen v oblasti okolo zámečků. Obrázek 34 Detekce plaku po 2 týdnech 3. Reinstruktáž Byla provedena kontrola čištění. Mezizubní kartáčky a klasický kartáček zvládnul dobře. Ale zaměřili jsme se na oblasti v okolí zámků, kde byly patrné nedostatky. Přidali jsme solo kartáček, kterým jsme pacienta instruovali v okolí zámků. 4. Airflow Zbylý plak byl odstraněn pískováním. Byl použitý prášek s erytritolem. 59