2

Transkript

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 Poděkování Poděkování patří především Bc. Monice Líbalové za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady, ochotu a čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentům z Krajské nemocnice Liberec a.s. za vstřícný přístup a za účast při zpracování výzkumu. Též bych chtěla poděkovat všem, kteří mi pomáhali a podporovali mě, při celém studiu na Fakultě zdravotnických studií v Liberci. 9

10 ANOTACE Jméno a příjmení studenta: Klára Víchová Instituce: Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií Název práce: Problematika aplikace intramuskulárních injekcí Vedoucí práce: Bc. Monika Líbalová Konzultant: Mgr. Martin Krause, DiS. Počet stran: 87 Počet příloh: 10 Rok obhajoby: 2018 Souhrn: Intramuskulární injekce jsou častým výkonem prováděným nejen na lůžkové části, ale i v ambulantní části nemocnic. Při tomto výkonu se může vyskytovat velký počet chyb a nejednotný postup. Bakalářská práce se proto zaměřuje na problematiku aplikace intramuskulárních injekcí. Práce je rozdělena do dvou částí. Část teoretická, se zabývá farmakologií, způsoby aplikace léčiv, samostatným postupem a ošetřovatelskou péčí při aplikace intramuskulárních injekcí a možnými komplikacemi po tomto způsobu podání léčiva. Výzkumná část se zabývá zjišťováním postupu všeobecných sester před, při a po aplikaci intramuskulární injekce. Ve výzkumné části byla zvolena technika pozorování. Klíčová slova: injekce, intramuskulární, pomůcky, ošetřovatelský postup, komplikace 10

11 ANNOTATION Name and surname: Klára Víchová Institution: Technical univerzity of Liberec, Faculty of Healht Studies Title: The problems of applicatons of intramuscular injections Supervisor: Bc. Monika Líbalová Consultant: Mgr. Martin Krause, DiS. Pages: 87 Apendix: 10 Year: 2018 Summary: Intramuscular injections are frequent practise in inpatient department but also in the ambulance part in the hospitals. During applaction of intramuscular injections we can see a lot of mistakes and unequal procedure. Bachelor thesis focuses of poblems of intramuscular injections. Bachelor thesis is divide into the two parts. The teoretical part deals with pharmacology, methods of drug administration, procedure and nursing care during application of intramuscular injection and eventually possible complications after intramuscular injections. Research part deals with correct procedure before, during and after intramuscular injections. In the research part was chosen method of observation. Key words: injections, intramuscular, medical tools, practise, complication 11

12 Obsah Obsah Seznam použitých zkratek Úvod Teoretická část Farmakologie Názvosloví léčiv Účinky léků Způsoby aplikace léčiv Intramuskulární aplikace injekce Pomůcky k aplikaci intramuskulární injekce Ošetřovatelský postup před aplikací intramuskulární injekce Ošetřovatelský postup při aplikaci intramuskulární injekce Ošetřovatelský postup po aplikaci intramuskulární injekce Komplikace po aplikaci intramuskulární injekce Výzkumná část Cíle a výzkumné předpoklady Cíle práce Výzkumné předpoklady Metodika výzkumu Metodický postup a metoda zkoumání Charakteristika výzkumného vzorku ANALÝZA VÝZKUMNÝCH DAT Analýza výzkumných cílů a předpokladů Analýza výzkumného cíle č. 1 a výzkumného předpokladu č Analýza výzkumného cíle č. 2 a výzkumného předpokladu č Analýza výzkumného cíle č. 3 a výzkumného předpokladu č Diskuze Návrh doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh

13 Seznam použitých zkratek cps. drg. G HVLP HDR mixt. mm ml pulv. sol. spec. supp. susp. tbl. tinc. ung. Bc. a.s. TUL FZS WHO capsulae - kapsle dragée - dražé gauge hromadně vyráběné léčivé přípravky hygienická dezinfekce rukou mixturae směsi milimetr mililitr pulveres - prášky solutinones - roztoky species - čaje supositoria - čípky suspenziones - suspenze tabulettae - tablety tincturae tinktury unguenta masti bakalář akciová společnost Technická univerzita Liberec Fakulta zdravotnických studií World Health Organization 13

14 1 Úvod Tématem této bakalářské práce je problematika aplikace intramuskulárních injekcí což znamená vpravení látky do svalu. Tento způsob aplikace je dnes využíván především pro aplikaci analgetik, myorelaxancií, opiátů, vitamínů, sedativ, hypnotik, očkovacích látek a antibiotik. Od aplikace antibiotik se v současné době, kvůli bolestivosti a vzniku komplikací ustupuje (Pokorná, 2014). V historii se může najít první zmínka o podávání intramuskulárních injekcí již z 15. století našeho letopočtu. Další rozvoj tohoto způsobu aplikace přišel s objevením krevního oběhu v 17. století našeho letopočtu doktorem Williamem Harveym. V této době se také začaly zlepšovat materiály injekčních stříkaček a jehel, které byly do této doby hlavně z přírodních materiálu jako jsou například husí brka. Tyto přírodní materiály začaly být nahrazovány sklem a kovem, které se mohly dezinfikovat a sloužily na více použití. Vzhled a použitý materiál se postupně vyvíjel. První karpulová stříkačka byla sestrojena chirurgem H. S. Cookem v roce Od poloviny 80. let jsou využívány plastové stříkačky k jednorázovému použití (Hettnerová, 2014). Pro zpracování bakalářské práce byla zvolena problematika aplikace intramuskulárních injekcí, protože jsme se při vykonávání studijní praxe setkali s mnoha nepřesnostmi při tomto výkonu, který patří mezi každodenní činnosti všeobecné sestry. Mezi kritické body při intramuskulární aplikaci patřilo patří především nedodatečná dezinfekce, nevyhledání vhodného místa pro aplikaci, nedostatečná identifikace pacienta a nevhodné přenášení použitého materiálu. Tyto poznatky mě vedly ke zpracování bakalářské práce na toto téma. V teoretické části bakalářské práce se zabýváme nejprve farmakologií, především pohybem léčiva v organizmu, formou léčiv, jejich označováním a správným podáváním pacientům. Další část bakalářské práce se zabývá samotnou aplikací intramuskulárních injekcí, a to správným postupem před, během i po samotné aplikaci. Ve výzkumné části je pomocí pozorování vyhodnocen postup všeobecných sester v Krajské nemocnici Liberec, a.s. Výstupem této bakalářské práce je návrh ošetřovatelského standardu aplikace intramuskulárních injekcí. 14

15 2 Teoretická část 2.1 Farmakologie Farmakologie je vědní obor, který se zabývá vzájemným působením mezi živými organizmy a cizorodými látkami. Tyto látky mohou být podávány za účelem terapeutickým, preventivním a diagnostickým. Nežádoucími účinky léčiv na organizmus se zabývá toxikologie. Farmakologie zkoumá působení léčiva v organizmu z hlediska farmakodynamiky a farmakokinetiky. Farmakokinetika se zabývá kvantitativními závislostmi vstupu léčiv do organizmu, vlivem biologické dostupnosti, distribucí, redistribucí, biotransformací a eliminací léčiv v organizmu. Studuje časový průběh pohybu léčiva v těle pacienta. Cílem tohoto oboru je stanovení vhodné dávky léčiva (Perlík, 2008). Farmakokinetika popisuje jak je lék nejprve absorbován z místa podání do krve a poté je transportován do cílových orgánů a tkání, kde probíhá distribuce. Léčivo se zde naváže na receptory a na různé struktury organismu. Pokud má vazba delší charakter, označuje se jako depotní. Depotní vazba udrží léčivo déle v těle. V metabolicky aktivních orgánech jako jsou játra, střeva a ledviny podléhá určitá část léčiva biotransformaci, což je metabolická přeměna léčiva. Léčivo se mění na neúčinné produkty a dochází k exkreci léčiv. Poté dochází k eliminaci léčiva, což je celkové vyloučení z těla (Martínková, 2007). Farmakodynamika studuje účinky a mechanismy působení léčiv, které se uskutečňují v celém organizmu a na úrovni jednotlivých orgánů a tkání a na buněčné a molekulární úrovni. Účinek léčiva můžeme rozdělit na specifický a nespecifický. Farmakokinetika a farmakodynamika může být ovlivněna probíhajícím onemocněním, poruchy trávícího systému, změny vzájemná interakce léčiv, kardiovaskulární onemocnění, onemocnění jater a ledvin, věk, pohlaví, tělesná hmotnost, alergická reakce na lék (Perlík, 2008). Léčivo neboli farmakum je jakákoliv látka nebo směs látek, které se podávají člověku nebo zvířeti s cílem diagnostiky, terapie a prevence nemoci. Účinky léčiva jsou obvykle vyvolány interakcí se specifickými buňkami organizmu neboli receptory (Klaus, 2012). Léky se mohou aplikovat v různých formách a to pevné, polopevné a tekuté. Mezi pevné formy léků patří prášky (pulveres, pulv.), které slouží k vnějšímu i vnitřnímu použití a jsou dodávány v sypké formě. Tablety (tabulettae, tbl.) slouží k vnitřnímu 15

16 použití. Jsou vyráběny z prášků a strojově slisovány do tuhého disku. Dražé (tabulettae obductae, drg.) jsou léčiva, která by se měla rozkládat až v nižších částech trávicího traktu, a proto jsou obalená ochranným obalem, tyto formy léků by se neměly drtit, půlit ani kousat. Kapsle (capsulae, cps.) je další pevná forma léků, která je dodávána v želatinovém obalu, a proto se rozpouští v trávicím traktu postupně a pomaleji. Mezi polopevné formy léků patří masti (unguenta, ung.), které se aplikují na kůži a sliznice. Čípky (suppositora, supp.) mají válcovitý tvar a slouží k zavádění do konečníku. Mezi tekuté formy léků patří roztoky (solutiones, sol.), které se používají k aplikaci do úst, nosu, očí a uší pomocí odměrek po kapkách. Směsi (mixturae, mixt.) je několik léčivých látek v rozpouštědle. Tinktury (tincturae, tinc.) jsou roztoky na vodní nebo alkoholové bázi získané nejčastěji z rostlin. Suspenze (suspenziones, susp.) je léčivá látka smíchaná s gelem. Mezi tekuté formy patří i čaje (species, spec.), které se vyrábějí z rostlin (Pokorná, 2014) Názvosloví léčiv Jakýkoliv lék může obsahovat až 4 názvy. První typ názvu se nazývá generický název, což je název, který se dává po uplynutí patentové doby léčiva stejnému léku se stejnou účinnou látkou a jejím množstvím. Dalším druhem názvu je oficiální název, který se také nazývá jako lékopisný a je uvedený v lékopise daného státu. Lék obsahuje také chemický název, který udává chemické složení léčiva a obchodní neboli firemní název, je název, pod kterým se lék distribuuje (Perlík, 2008). Každý lék by měl mít na svém obalu uveden výrobní, obchodní nebo firemní název. Dále by měla být uvedena účinnost léků, která se udává nejčastěji v gramech, miligramech, v jednotkách SI nebo procentech. Síla léku v gramech nebo miligramech nebo slovně vyjádřen jako forte, biforte, mitte, retard. Označení forte znamená větší obsah účinné látky, biforte dvojnásobně silný účinek, mitte menší množství účinné látky a retard znamená zpomalené uvolňování léčiva v organizmu. Dále by měla být uvedena indikační skupina léku, způsob použití a expirační doba. Expirační doba může být uvedena dvěma způsoby, kdy datum, do kdy je možno lék použít, je napsán přímo (např ) nebo může být zapsáno jako číselná řada (např ). První číslo (4) udává dobu použitelnosti, následující dvojčíslí udává výrobní sérii, poté je číslem uveden měsíc 16

17 výroby a poslední dvojčíslí udává rok výroby. V každé krabičce léků by měl být přiložen příbalový leták, který poskytuje informace o použití, složení, účinnosti léku, dobu podání a způsob uchování léku. V příbalovém letáku jsou také uvedeny indikace, možné vedlejší účinky, kontraindikace a jméno výrobce s přesnou adresou firmy (Jirkovský, 2012) Účinky léků Každý lék může mít několik účinků. Hlavní neboli terapeutický účinek, je očekávaný účinek léku. Podle tohoto typu můžeme léky rozdělovat do skupin. Paliativní účinek pouze zmírňuje příznaky onemocnění, ale samotné onemocnění neléčí. Používá se často v terminálním stadiu onemocnění, nejčastěji u onkologických pacientů. Kurativní účinek léku ovlivňuje příčinu onemocnění. Podpůrný podporuje funkce organizmu. Substituční nahrazuje určitou chybějící látku nebo tekutiny v organizmu a posilňující léky posilují organizmus. Lék má obvykle vedlejší účinek, který může být žádoucí a podporuje hlavní účinek léku anebo to může být vedlejší nežádoucí účinek, který může negativně ovlivňovat zdraví pacienta. Třetím typem je toxický účinek, což je škodlivý účinek léku na organizmus (Vytejčková, 2015) Způsoby aplikace léčiv Léky a léčivé přípravky můžeme podávat do organizmu enterální nebo parenterální cestou. Způsob podání závisí na formě léku, na požadované rychlosti nástupu účinku, době působení léčiva, věku a na zdravotním stavu pacienta. Enterální podání znamená podání léku, který se vstřebává přes sliznici gastrointestinálního traktu. Patří sem sublingvální, perorální a rektální aplikace. Parenterální aplikace je vpravení léku mimo gastrointestinální trakt. Mezi parenterální aplikaci patří subkutánní, intradermální, intramuskulární, intravenózní, intraarteriální a intraosseální způsob. Léčiva také můžeme aplikovat lokálně na kůži a sliznice. Do lokálního způsobu podání patří i irigace ainstalace, tedy aplikace léků do tělních otvorů a dutin. Lokálně se také používají léky inhalační ( Jirkovský, 2012). 17

18 Parenterální aplikace může mít účel preventivní, kam patří očkování, léčebný, který slouží k ovlivnění nemocí aplikace analgetik, aplikace inzulinu, aplikace antidota. Parenterální aplikace má také účel diagnostický, kdy se vpravuje do organizmu látka, která umožní pozorování určité části těla pomocí kontrastní látky. Parenterální aplikace se využívá při poruchách vědomí, onemocnění gastrointestinální soustavy a při potřebě rychlého nástupu účinku léčiva (Pokorná, 2014). Podávání léčiv na oddělení v nemocnici patří k základním metodám léčby pacientů a k základním činnostem všeobecné sestry. Typ, množství a dobu užívání léku určuje lékař, za podání zodpovídá všeobecná setra, která by měla umět pacientovi podat informace o užívaném léku, vedlejších účincích a důvodu podání (Vytejčková, 2015). Dle vyhlášky číslo 55/2011 Sb. ve znění pozdějších předpisů může léky dle ordinace lékaře podávat samostatně všeobecná sestra. Zdravotnický asistent může podávat léčivé přípravky pod odborným dohledem všeobecné sestry (Česko, 2011). 2.2 Intramuskulární aplikace injekce Intramuskulární aplikace znamená vpravení léčivé látky přes vrstvy kůže a podkoží až do svalu. Množství podané látky bývá obvykle do 20 ml. Účinek takto podaného léku nastupuje za 5 10 minut. Tímto způsobem se podávají léky ve formě vodného roztoku, suspenze, emulze a olejnaté léky. Intramuskulárně podáváme léky za účelem terapeutickým a profylaktickým. Jsou takto podávány léky, které nemohou být podány jiným způsobem. Výhodou intramuskulárních injekcí je rychlejší vstřebávání než při subkutánní aplikaci, protože sval je lépe prokrven a intramuskulární aplikaci můžeme využít v případě, že lék dráždí podkožní tkáň a nelze jej podat subkutánně. Výhodou intramuskulární aplikace je také nezatěžování gastrointestinálního traktu a možnost vpravení většího množství látky (Jirkovský, 2012). Speciální formou intramuskulární aplikace je předplněné pero (Auto-injektor) s účinnou látkou epinefrin (adrenalin). Epinefrin slouží jako první pomoc při anafylaktické reakci nebo těžkém alergickém šoku způsobené nejčastěji hmyzím bodnutím, ale také potravinovou a lékovou alergií, anafylaxí způsobenou námahou nebo jinou neznámou příčinou. Při první pomoci se podává dávka 0,01 mg/kg. Epinefrin 18

19 se aplikuje do vnější strany stehna, po úhlem 90. Pero se nechá po dobu 10 sekund ve stehenním svalu, poté je možno aplikaci ukončit (SÚKL, 2015) Pomůcky k aplikaci intramuskulární injekce K aplikaci intramuskulární injekce by měla být připravena injekční stříkačka dle objemu léku, dvě injekční jehly a to růžová injekční jehla (18 G) na naředění léků, zelená (21 G), žlutá (20 G) nebo černá (22 G) injekční jehla na jeho aplikaci, dezinfekce na kůži, dezinfekce na povrchy, sterilní buničité tampony nebo čtverečky, pinzeta, emitní miska, ordinovaný lék, dokumentace pacienta, rukavice, barel na ostré předměty, náplast. (Pokorná, 2014). Injekční stříkačka je jednorázová pomůcka k aplikaci léku. Bývá obvykle plastová a musí být sterilní a netoxická. Skládá se z kalibrovaného válce, na kterém je označen objem v mililitrech nebo v jednotkách, z konusu pro nasazené jehly a z pístu. Injekční stříkačky jsou univerzální nebo speciální. Univerzální injekční stříkačky jsou o objemu 2, 5, 10, 20 nebo 50 ml. Speciální injekční stříkačky jsou inzulinové nebo tuberkulinové. Injekční stříkačky se dělí na dvojdílné, trojdílné a pětidílné. Dvojdílné injekční stříkačky se skládají z pístu a válce a jsou nejčastěji používané. Trojdílné obsahují navíc těsnění, které zajišťuje těsnost a hladký skluz pístu. Tyto stříkačky mají konus luer-lock, který slouží k nasazení spojovací hadičky. Používají se pro kontinuální podávání léků. Pětidílné stříkačky obsahují bezpečností kryt na jehlu, bývají předplněné a nejčastěji se používají k podávání antikoagulancií (Vytejčková, 2015). Injekční jehla je jednorázová ocelová, sterilní pomůcka. Měla by být ostrá, hladká a průchodná. Skládá se z konusu, těla a hrotu. Konus je plastová a barevná část, která se nasazuje na konus injekční stříkačky. Tělo injekční jehly je kovová část, která má různé průměry a délku (0,6-12,7cm). Hrot je zbroušená, ostrá a tvrdá část konce injekční jehly (Pokorná, 2014). Barevné označení konusu je dáno normou ČSN EN ISO 6009 a označuje šířku jehly. Od největší velikost konusu jsou růžová (18 G), žlutá (20 G), zelená (21 G), černá (22 G), modrá (23 G), oranžová (25 G). Pro intramuskulární injekci se nejvíce využívají jehly zelená (21 G), černá (22G) a žlutá (20 G). Růžová injekční jehla slouží k ředění léku má velikost 1,2 x 40 mm, velikost černé jehly je 0,7 x 35 mm, zelené 0,8 x 40 mm a žluté 0,9 x 40 mm (Jirkovský, 2012). Pokorná (2014) uvádí, že sterilní 19

20 injekční jehla a sterilní injekční stříkačka, by se měly před aplikací vyndávat z obalu pomocí systému peel-effect, což znamená, že se pomůcky z obalu vyloupnou v místě k tomu určeném. Pomůcky by se neměly rozstříhávat ani trhat Ošetřovatelský postup před aplikací intramuskulární injekce Příprava léku-léky k intramuskulární aplikaci jsou obvykle dodávány v ampulkách a injekčních lahvičkách, které obsahují vodné a olejové roztoky nebo suspenze. Zkontrolujeme si, zda je lék v originálním obalu, kde musí být uveden název léku, množství obsažené v určitém objemu, způsob aplikace a datum exspirace. Před ředěním zkontrolujeme přesnost naordinovaného léku a způsob aplikace, ampulku nebo lahvičku dle ordinace a originálního balení. Tato dvojí kontrola je doplněna ještě třetí kontrolou před samotnou aplikací (Krišková, 2011). Příprava léku z ampulky začíná sklepáním roztoku z krčku ampule, krček odezinfikujeme a hlavičku ampulky odlomíme v místě naznačení tečky nebo barevného pruhu. Pokud není naznačeno místo odlomení, musíme krček ampulky napilovat. Pilník bývá součástí originálního balení léku. Při odlamování by měly být použity buničité čtverečky k ochraně prstů a k zabránění vniku střepů do ampulky. Pohledem zkontrolujeme, zda se na dně ampulky nenachází střepy. Lék pomocí injekční jehly s růžovým konusem nasajeme do stříkačky za dodržení sterility (nesmíme se dotknout konusu injekční stříkačky ani konusu injekční jehly). V praxi je využíván postup, kdy se lék nasává bez injekční stříkačky. Tento postup je vhodný při nasávání většího množství léčiva, ale kvůli možnému uvolnění střepin z odlomeného krčku ampulky se nedoporučuje. Při nasávání léčiva musíme dát pozor, aby injekční stříkačka byla vždy umístěna pod hladinou, aby nebyly nasáty vzduchové bubliny. Pokud jsou vzduchové bubliny nasáty, poklepáním na stříkačku se bubliny shromáždí u konusu stříkačky a za současné fixace injekční jehly a stlačení pístu injekční stříkačky můžeme vzduchové bubliny vypustit. Poté je aspirační jehla vyměněna za aplikační. Na aspirační jehlu nikdy nenasazujeme zpět kryt, aby nedošlo k poranění. Z aplikační jehly je kryt odstraněn až před samotnou aplikací. Zbytek léku, který není použit zlikvidujeme. Ampulku zlikvidujeme až po samotné aplikaci (Pokorná, 2014). 20

21 Injekční lahvičky jsou umělohmotné nebo silnostěnné sklenění nádoby s gumovou zátkou a kovovým krytem. Lék je zde ve formě roztoku nebo suché injekce. U skleněných injekčních lahviček s roztokem nejprve pomocí pinzety nebo nůžek odstraníme kovový kryt. Gumovou zátku odezinfikujeme a dezinfekci necháme zaschnout, aby nedošlo k interakci s léčivem. Pomocí injekční jehly s růžovým konusem nasajeme roztok přes gumovou zátku do injekční stříkačky. Aspirační injekční stříkačku vyhodíme do pevnostěnné nádoby na ostrý odpad (Pokorná, 2014). Při přípravě léku v suché formě pro injekční aplikaci pomocí pinzety nebo nůžek odstraníme kovový kryt z lahvičky a odezinfikujeme gumovou zátku. Připravíme si správný ředící roztok, který nasajeme do injekční stříkačky. K ředění používáme nejčastěji fyziologický roztok (F1/1), vodu pro injekce (aqua pro injectione), 5% glukózu nebo speciální roztok, který je k léku přiložen, v tomto případě se nesmí použít žádný jiný roztok. Ředící roztok aplikujeme do ampulky se suchým lékem a necháme důkladně rozpustit. Poté lék nasajeme do injekční stříkačky (Jirkovský,2012). Dezinfekce rukou-před každým kontaktem s pacientem je nutné si správně provést hygienickou dezinfekci rukou, aby nedošlo ke vzniku infekce spojené se zdravotní péčí. Vhodná hygiena rukou patří mezi nejdůležitější způsoby prevence vzniku tohoto typu infekce. Dezinfekční prostředek se aplikuje do rukou přibližně vteřin, na všechna místa na rukou. Prostředek se musí nechat dostatečně zaschnout a nestírá se (Melicherčíková, 2015). Příprava pacienta-u lůžka provedeme identifikaci pacienta a informujeme ho o aplikaci intramuskulární injekce. Identifikaci pacienta provádíme minimálně dvěma způsoby, například aktivním dotazováním se na jméno pacienta a kontrolou údajů na pacientově identifikačním náramku a kontrolou s dokumentací pacienta. Zkontrolujeme, zda se u pacienta nevyskytla alergická reakce nebo nežádoucí reakce na aplikovaný lék a dezinfekci. Pacienta poučíme, aby nás informoval o případných reakcích během aplikace nebo po aplikaci a uložíme ho do vhodné polohy. Do blízkosti pacienta dáme signalizační zařízení k přivolání personálu. K aplikaci zajistíme soukromí pacienta. Zkontrolujeme, zda nebyla pacientovi před aplikací intramuskulární injekce 21

22 podávána antikoagulancia jako Warfarin, Heparin aj. nebo intravenózní antiagregancia, při kterých dochází ke krvácení do svalu (Pokorná, 2014). Když je pacient uložen do vhodné polohy, musíme si najít vhodné místo k aplikaci injekce, jinak vzniká riziko poškození cév, nervů, svalové nebo kostní tkáně. K aplikaci využíváme zdravé svaly a střídáme místa vpichu. Místo vpichu nám ovlivňuje věk, (u geriatrických pacientů dochází k ochabnutí svalstva), celkový stav a druh medikace. Pro aplikaci se nejčastěji využívají musculus glutaeus maximus, musculus glutaeus medius, musculus vastus lateralis a musculus deltoideus (Vytejčková, 2011). Dle Pokorné (2014) by pacient neměl při aplikaci nikdy stát, ani být opřený o vyšetřovací lůžko nebo stůl. U musculus gluteus maximus (velký hýžďový sval) můžeme vhodné místo pro aplikaci najít dvěma způsoby. V první metodě si hýžďový sval rozdělíme pomyslnými čarami, které nám sval rozdělí na čtyři kvadranty. Svislá čára spojuje bederní hřeben s gluteální rýhou, vodorovná čára spojuje střední gluteální rýhu s boční stranou hýždě. Pro aplikaci je nejvhodnější horní vnější kvadrant. Při druhé metodě vyhmatání přiložíme malíkovou stranu pravé ruky na bederní hřeben a palcem vyhmatáme spina iliaca anterior superior. Poté od sebe oddálíme prostředník a ukazovák. Místo mezi prostředníkem a ukazovákem je nejvhodnější pro intramuskulární aplikaci, protože zde neprochází sedací nerv ani gluteální tepny (Příloha CH). Tento sval se vyvíjí chůzí, a proto ho není vhodné využívat k aplikaci intramuskulárních injekcí u dětí do třech let. Při aplikaci do tohoto svalu, leží pacient na břiše nebo na boku, s pokrčenou svrchní dolní končetinou (Pokorná, 2014). U musculus gluteus medius (střední hýžďový sval) vyhledáváme vhodné místo pro aplikaci přiložením dlaně levé ruky na pravý trochanter a ukazovákem nahmatáme crista iliaca anterior superior. Pomyslným protažením levého prostředníku získáme tvar písmene V, uprostřed je nejvhodnější místo pro aplikaci. Tento prostor se nazývá Hochstetterovo místo. Používá se hlavně u imobilních pacientů, kteří mohou mít atrofii dorzogluteálního svalstva, lze zde aplikovat pouze 2 ml léčiva (Jirkovský, 2012). Do musculus quadriceps femoris (čtyřhlavý stehenní sval), aplikujeme intramuskulární injekce do zevní střední třetiny stehna do musculus vastus lateralis nebo na přední střední třetinu stehna do musculus rectus femoris. Vhodné místo najdeme tak, že spustíme pomyslnou čáru od trochanter major směrem k patele. Střední třetina je nejvhodnějším místem pro aplikaci. U větších dětí a dospělých je možné k určení 22

23 využít metodu, kdy malíkovou stranu jedné ruky položíme na trochanter major a palec oddálíme v prvém úhlu směrem ke kolenu. Druhou ruku položíme malíkovou stranou nad horní okraj čéšky a palec oddálíme v pravém úhlu směrem ke kolennímu kloubu. Oblast stehenního svalu mezi oběma palci je nejvhodnějším místem pro aplikaci intramuskulární injekce. Toto místo je nejvhodnější pro intramuskulární aplikaci u dětí. Při aplikaci do čtyřhlavého stehenního svalu leží pacient na zádech nebo sedí (Jirkovský, 2012). Musculus deltoideus deltový sval se využívá převážně k aplikaci očkovacích látek, pro ostatní aplikaci léčiv není vhodný, protože je malý. Neměl by se využívat u dětí do šesti let, protože ještě není dostatečně vyvinutý. Při vyhledávání vhodného místa nejprve vyhmatáme acromion, pod který vložíme tři prsty tak aby ležely souběžně s hlavicí pažní kosti. Pod prsty je nevhodnější místo aplikace léčiva, kterého se aplikují maximálně 2 ml (Jirkovský, 2012). K dezinfekci místa vpichu se používá dezinfekce na kůži. Před aplikací dezinfekce se zeptáme pacienta, zda se u něho v minulosti neprojevila alergická reakce na dezinfekční přípravek. Zkontrolujeme expiraci dezinfekčního přípravku a vydezinfikujeme dostatečné velké místo pro aplikaci intramuskulární injekce. Dezinfekci necháme zaschnout nebo působit na kůži dle pokynů výrobce (Melicherčíková, 2015) Ošetřovatelský postup při aplikaci intramuskulární injekce U dospělých pacientů použijeme injekční jehlu černé barvy (22 G) a u pacientů s nadváhou použijeme injekční jehlu zelené barvy (21 G). K aplikaci penicilinu se používá nejčastěji žlutá injekční jehla (20 G). Injekční stříkačku zelené barvy použijeme i při aplikaci olejnatého léku nebo suspenze. Kůži v místě vpichu nedominantní rukou vypneme mezi palcem a ukazovákem. Injekční stříkačku držíme v úhlu 90 stupňů a provedeme rychlý vpich do svalu. U kachektických pacientů vytvoříme kožní řasu a vpich vedeme pod úhlem 60 stupňů. Prsty levé ruky fixujeme konus injekční jehly a pravou rukou povytáhneme píst stříkačky (aspirujeme), pokud se neobjeví krev, můžeme lék pomalu aplikovat. V případě, že se v injekční stříkačce krev objeví, aplikaci ukončíme a použitý lék znehodnotíme a připravíme si nový. 23

24 V případě, že podáváme větší množství léku, aspiraci zopakujeme. Po aplikaci injekční jehlu vytáhneme a místo vpichu překryjeme buničitým čtvercem, pokud je potřeba místo můžeme přelepit. Během aplikace s pacientem komunikujeme, pokud by udával například pocity brnění nebo mravenčení, aplikaci okamžitě ukončíme a informujeme lékaře (Jirkovský, 2013). Při aplikaci intramuskulární injekce u děti je vhodné zajistit spolupráci dvou všeobecných sester, kdy jedna aplikuje intramuskulární injekci a druhá zajišťuje polohu dítěte, aby nedošlo k poranění a aplikace mohla správně proběhnout. U dětí je důraz kladen na psychickou přípravu. K aplikaci intramuskulární injekce u dětí si volíme kratší jehlu a vpich provádíme do kožní řasy pod úhlem (Pokorná, 2014). Technika Z-traktu (Příloha I) je technika aplikace, která se využívá pro aplikaci vysoce dráždivých léků a k omezení bolestivosti a vytékání léku z místa vpichu. Při aplikaci se kůže a podkoží posune o tři centimetry do strany a udržuje se tam během celé aplikace. Po vytažení jehly kůži vrátíme zpět do normální polohy a tím dojde k uzavření léku ve svalu (Vytejčková, 2015). U některých typů léků, kvůli jejich barvě nemůžeme zjistit, zda jsme do injekční stříkačky aspirovali krev. Jsou to léky jako například vitamín B12, Milgamma, Ferronat, apod. Při aplikaci těchto léků se dá využít metoda dvou injekčních stříkaček. Vpich se provede s injekční stříkačkou, ve které je fyziologický roztok, provede se aspirace a poté se vymění injekční stříkačka s fyziologickým roztokem za injekční stříkačku s daným lékem a provádí se pomalá aplikace (Pokorná, 2014) Ošetřovatelský postup po aplikaci intramuskulární injekce Pacienta uložíme do vhodné polohy a umístíme signalizační zařízení do jeho blízkosti. Upozorníme ho na přivolání všeobecné sestry v případě obtíží. Sledujeme účinek léčiva a projevy možných komplikací. Podání léčiva zaznamenáme do dokumentace (Jirkovský, 2013). Použité pomůcky se musí řádně vytřídit, aby nevzniklo riziko poškození zdravotnického personálu nebo pacientů. Každý zaměstnanec je povinen materiál třídit, za třídění zodpovídá vedoucí pracovník. Shromažďovací prostředky by měly odpovídat charakteru materiálu, pro který jsou určeny. Musí být pevné, uzavíratelné, nepropustné, 24

25 označené katalogovým číslem, názvem shromažďovaného odpadu a jménem a příjmením vedoucí osoby oddělení. Pokyny pro nakládání s odpady musí být vypracovány v každém zdravotnickém zařízení a jsou zapsány v provozním řádu (Vytejčková, 2011) Komplikace po aplikaci intramuskulární injekce Komplikace po podání intramuskulárních injekcí vznikají většinou špatnou technikou aplikace. Všechny komplikace se musí hlásit lékaři. Nejčastější komplikací po aplikaci intramuskulární injekce je vznik hematomu. Hematom vzniká nabodnutím cévy. O nabodnutí cévy nás informuje krev, která se v injekční stříkačce objeví při aspiraci. Vstříknutí léku do napíchnuté cévy může způsobit alergickou reakci nebo embolii. Při vzniku hematomu se podávají chladivé obklady na postižené místo. Další možnou komplikací je zanesení infekce, která vzniká při nedodržování aseptického postupu (znesterilnění pomůcek, nedostatečná dezinfekce kůže). Příznaky jsou zvýšená tělesná teplota, lokální zarudnutí místa vpichu, teplo, bolest. Prevence je dodržování aseptického postupu a použití sterilních pomůcek. Na podané léčivo nebo použitou dezinfekci může vzniknout alergická reakce, která může být zanesena i do krevního oběhu, pokud nedodržíme dostatečnou dobu k zaschnutí dezinfekčního prostředku. Při nevhodně zvolném místě vpichu může dojít k nabodnutí nervu. Nejčastěji napíchnutým nervem je nerv sedací nervus ischiadicus. Při napíchnutí nervu pacient udává mravenčení, brnění a propagující bolest, někdy se může objevit až ochrnutí končetiny. Při podávání intramuskulární injekce kachektických pacientům hrozí nabodnutí kosti. Injekční jehla se zalomí o kost a poškozuje tkáň při vytahování. Další možnou komplikací je zalomení jedly. K zalomení jehly dochází nesprávnou manipulací při aplikaci, jako je nepřiměřená síla vpichu, odpor staženého svalu nebo technická závada. Při zvolení nedostatečné délky injekční jehly vzniká riziko vytvoření abscesu. Aplikací léku krátkou injekční jehlou dochází k podání léku do podkoží, a ne do svalu. V podkoží se lék opouzdří a vznikne absces. Projevuje se bolestivostí, zarudnutím a ztvrdnutím (Jirkovský, 2013). Při aplikaci do stejného místa dochází ke vzniku infiltrátů a vaskularizované tkáně. Při stálé aplikaci do tohoto místa může lék pronikat do krevního oběhu a způsobit mikroembolizaci plic (Vytejčková, 2015). Vzácnou komplikací je Niccolau syndrom, 25

26 který vzniká aplikací léčiva do arteriálního řečiště. Projevuje se bolestí a nekrózou měkkých tkání a kůže v místě aplikace intramuskulární injekce (Bellot, 2014). Další komplikací je Hoigného syndrom, který vzniká chybnou aplikací penicilinové suspenze. Léčivo proniká do venózního řečiště. Příznaky jsou dušnost, kolaps, agitovanost, psychická alterace (strach ze smrti, sluchové a zrakové halucinace, zmatenost a dezorientace), závratě, tachykardie. Při výskytu Hoigného i Niccolaova syndromu by mělo být pacientovi podáno 300 m.j./kg heparinu i.v., v případě nutnosti i.m. a pacient by měl být poslán na specializované trombolytické pracoviště. Prevencí obou syndromů je správná technika aplikace především střídání místa vpichu, fixace injekční jehly při aplikaci a aspirace léku (Martínková, 2007). 26

27 3 Výzkumná část Výzkumná část podrobně popisuje problematiku výzkumu. Nejprve jsou uvedeny cíle práce a výzkumné předpoklady, na ně navazuje metodika zpracování výzkumné části. V metodice je uvedeno metoda výzkumu, výzkumný vzorek a místo provádění výzkumu. V další části je podrobně rozebrána analýza výzkumu, kde je každá položka výzkumu podrobně rozebrána. Na závěr je uvedena diskuze, doporučení pro praxi a závěr. 3.1 Cíle a výzkumné předpoklady Pro bakalářskou práci byly zvoleny tři cíle a k nim tři výzkumné předpoklady. Výzkumné předpoklady byly ověřeny na základě předvýzkumu, který probíhal v září 2017 v Krajské nemocnici Liberec a.s u pěti respondentů. Cíle práce o Zjistit, zda všeobecné sestry dodržují správné zásady před aplikací intramuskulární injekce. o Zjistit, zda všeobecné sestry dodržují správné zásady při aplikaci intramuskulární injekce. o Zjistit, zda všeobecné sestry dodržují správné zásady po aplikaci intramuskulární injekce. Výzkumné předpoklady o Předpokládáme, že 68 % a více sester dodržuje správné zásady před aplikací intramuskulární injekce. o Předpokládáme, že 80 % a více všeobecných sester dodržuje správné zásady při aplikaci intramuskulární injekce. o Předpokládáme, že 50 % a více všeobecných sester dodržuje správné zásady po aplikaci intramuskulární injekce. 27

28 3.2 Metodika výzkumu V empirické části byl zvolen kvantitativní výzkum. Předvýzkum i hlavní výzkum probíhal v Krajské nemocnici Liberec a.s. Výzkum probíhal na urologickém, traumatologicko-ortopedickém centru a na chirurgickém centru. Pro nedostatek respondentů výzkum probíhal i na kožním oddělní a v centru interních oborů. Na všech odděleních probíhal výzkum se souhlasem ředitelky ošetřovatelské péče Krajské nemocnice Liberec, a.s., Mgr. Marie Fryaufové (Příloha A, B, C, D, E), se souhlasem vrchních sester daných oddělní a se souhlasem samotných respondentů. Souhlasy respondentů jsou uloženy v osobní složce studenta, kvůli zachování anonymity respondentů. Respondenti pro výzkum byli všeobecné sestry na uvedených odděleních. Za metodu výzkumného šetření byla zvolena metoda pozorování. O pozorování respondenti věděli. Výzkumné předpoklady byly upřesněny na základě předvýzkumu. Výzkumný předpoklad číslo 1 jsme změnili z původních procentuálních hodnot 75 % a více na 68 % a více. Výzkumný předpoklad číslo 2 byl z procentuálních hodnot 65 % a více zvýšen na procentuální hodnotu 80 % a více. Poslední výzkumný předpoklad, číslo 3 jsme z procentuálních hodnot 80 % a více změnili na 50 % a více respondentů Metodický postup a metoda zkoumání Předvýzkum (Příloha G) byl prováděn v září 2017 v Krajské nemocnici Liberec a.s. Zvoleny byly náhodně vybrané všeobecné sestry. Respondenti se zúčastnili výzkumu zcela dobrovolně. Po provedení předvýzkumu byl pozorovací arch upraven. Položka číslo 4, která se týká identifikace pacienta, byla doplněna o kontrolu dvojím způsobem. Položka číslo 9 byla přeformulována a byla doplněna položka týkající se doby expozice dezinfekce. Pozorovací arch pro hlavní výzkum má 14 položek. Předvýzkum probíhal u 5 respondentů. Metoda pozorování byla zvolena ke zjištění cílů a k nim navazujících výzkumných předpokladů. Na základě výzkumné metody by vytvořen pozorovací arch (Příloha F). Pozorovací arch obsahoval 14 položek pozorování. Třetí položka pozorování byla rozdělena na 12 podpoložek. U všech položek byla pouze dichotomní možnost. Položka 1-10 se zabývá ošetřovatelským postupem před aplikací intramuskulární injekce. 28

29 Třetí položka je rozvedena do podpoložek, kde zkoumáme použití všech pomůcek pro aplikaci intramuskulární injekce. Položka 11 se týká ošetřovatelského postupu při aplikaci intramuskulárních injekcí a položky se zabývají správným postupem po aplikaci intramuskulárních injekcí. Pozorování probíhalo od září 2017 do konce října Hlavní výzkum probíhal u 30 respondentů Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumný vzorek tvoří Všeobecné sestry Krajské nemocnice Liberec a.s. na urologickém oddělení, kožním oddělní, traumatologicko-ortopedickém centru, chirurgickém centrum a na Centru interních oborů. Pozorováno bylo 35 všeobecných sester. Pět respondentů bylo použito ke zpracování předvýzkumu. Do hlavního výzkumu bylo pozorováno 30 respondentů. Kritériem pro výběr respondentů bylo dosažené vzdělání a oddělení, na kterém výzkum probíhal. 3.3 ANALÝZA VÝZKUMNÝCH DAT Získaná data výzkumného šetření byla zhodnocena a zpracována pomocí tabulek a grafů v programech Microsoft Office 2010 Word a Microsoft Office 2010 Excel. V tabulkách jsou data zaznamenána ve znacích, kdy n1=absolutní četnost (počet odpovědí), f1=relativní četnost, Ʃ=celková četnost a x =aritmetický průměr. Data jsou zaokrouhlena na jedno desetinné místo. 29

30 3.3.1 Analýza pozorovací položky číslo 1: Připravují všeobecné sestry aplikovanou látku dle aktuálního dekurzu/ambulantní karty? Tab.1 Příprava aplikované látky ni[-] fi[%] ANO % NE 8 27 % % 80% 70% 60% 50% 40% 73% 30% 20% 10% 0% ANO 27% NE Graf 1 Příprava aplikované látky Položku, zda se všeobecné sestry připravují aplikovanou látku dle aktuálního dekurzu vykonalo správně 22 (73 %) respondentů ze celkových 30 (100 %) respondentů. Aplikovanou látku si dle aktuálního dekurzu nepřipravovalo 8 (27 %) respondentů. 30

31 3.3.2 Analýza pozorovací položky číslo 2: Provádějí všeobecné sestry dezinfekci ampulky/lahvičky dezinfekcí na povrchy před ředěním/natažením léku? Tab. 2 Dezinfekce ampulky/lahvičky ni[-] fi[%] ANO 15 50,0 % NE 15 50,0 % % Graf 2 Dezinfekce ampulky/lahvičky 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 50,0% 50,0% 10,0% 0,0% ano ne Dezinfekci ampulky/lahvičky provádí před natažením/ředěním léku 15 (50 %) respondentů. Stejný počet respondentů, tedy 15 (50 %) dezinfekci ampulky/lahvičky neprovádí. 31

32 3.3.3 Analýza pozorovací položky číslo 3: Připravují si všeobecné sestry všechny pomůcky k aplikaci intramuskulární injekce? Tab. 3 Pomůcky k aplikaci ANO ANO NE NE ni[-] fi[%] ni[-] fi[%] Dekurz s předepsanou ordinací/ambulantní karta 22 73,0 % 8 27,0 % % Sterilní stříkačka ,0 % 0 0 % % Aspirační jehla 11 36,7 % 19 63,3 % % Aplikační jehla % 0 0 % % Předepsaný lék v originálním % 0 0 % balení % Roztok na ředění % 0 0 % % Buničité čtverečky % 0 0 % Z toho sterilní buničité čtverečky 0 0 % 0 0 % % Dezinfekční prostředek na kůži % 0 0 % % Dezinfekční prostředek na % % povrchy % Emitní miska 29 96,6 % 1 3,4 % % Tác 14 46,7 % 16 53,3 % % Pevnostěnná nádoba na 20 66,7 % 10 33, ostré předměty/druhá emitní % % miska 32

33 3,4% 27,0% 36,7% 40,0% 33,3% 60,0% 46,7% 53,3% 73,0% 63,3% 66,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 96,6% Graf 3 Pomůcky k aplikaci 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% ANO NE Z pozorovací položky číslo 3 jsme zjistily že aktuální dekurz k přípravě injekce pro intramuskulární aplikaci si připravuje 22 (73,0 %) respondentů. Aktuální dekurz si nepřipravuje 8 (27,0 %) respondentů. Sterilní stříkačku si připravilo všech 30 (100 %) respondentů. Aplikační injekční jehlu si připravilo také 30 (100 %) respondentů, naproti tomu aspirační jehlu použilo pouze 11 (36,7 %) respondentů. Předepsaný lék v originálním balení a roztok na ředění léku, pokud byl potřeba si připravilo 30 (100 %) respondentů. Roztok na ředění byl potřeba u 12 pozorovaných případů. Proto je u této položky 12 respondentů považováno za 100 %. Buničité čtverečky si také připravili všichni respondenti, ale dle Pokorné (2014) by měly být pro intramuskulární aplikaci použity sterilní buničité čtverečky, které si nepřipravil nikdo z respondentů. Dezinfekční prostředek na kůži si také připravilo 30 (100 %) respondentů, naproti tomu dezinfekční prostředek na povrchy si připravilo pouze 18 (60 %) respondentů. Tác použila téměř polovina (46,7 %) pozorovaných všeobecných sester a nádobu nebo druhou emitní misku si k aplikaci injekce vzalo 20 (66,7 %) všeobecných sester. 33

34 3.3.4 Analýza pozorovací položky číslo 4: Identifikují všeobecné sestry pacienta před aplikací intramuskulární injekce dvojím způsobem? (pomocí identifikačního náramku, aktivním dotazováním pacienta na jméno). Tab. 4 Identifikace pacienta ni[-] fi[%] ANO 20 66,7 % NE 10 33,3 % ,0 % Graf 4 Identifikace pacienta 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 66,7% 30,0% 20,0% 33,3% 10,0% 0,0% ano ne Z pozorovací položky číslo 4 jsme zjistili, že identifikaci pacientů před aplikací intramuskulární injekce provádí 20 (66,7 %) respondentů. Proto do další podpoložky otázky číslo 4 používáme 20 respondentů. 34

35 Tab. 5 Identifikace dvojím způsobem ANO ni[-] ANO fi[%] NE ni[-] NE fi[%] ni[-] [%] Identifikační 12 60,0 % 8 40,0 % % náramek Aktivní dotazování na údaje 19 95,0 % 1 5,0 % % Graf 5 Identifikace dvojím způsobe identifikační náramek 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 60,0% 40,0% 10,0% 0,0% ano ne Identifikaci pomocí kontroly údajů na identifikačním náramku provádí 12 (60 %) respondentů. Tento způsob identifikace neprovádí 8 (40 %) respondentů. 35

36 Graf 6 Identifikace dvojím způsobem aktivní dotazování na údaje 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 95,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% ano 5,0% ne Z podpoložky otázky číslo 4 jsme zjistili, že identifikaci pomocí identifikačního náramku provádí 12 (60 %) respondentů, naproti tomu identifikaci pomocí aktivního dotazování pacienta na údaje provádí 19 (95,0 %) respondentů. Identifikaci dvojím způsobem, která by měla dle Pokorné (2014) před aplikací intramuskulární injekce probíhat provádí pouze 11 (55 %) respondentů. 36

37 3.3.5 Analýza pozorovací položky číslo 5: Kontrolují všeobecné sestry, kam byly dříve intramuskulární injekce aplikovány? Tab. 6 Předchozí aplikace intramuskulárních injekcí ni[-] fi[%] ANO 22 73,3 % NE 8 26,7 % ,0 % Graf 6 Předchozí aplikace intramuskulárních injekcí 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 73,3% 20,0% 10,0% 26,7% 0,0% Z pozorovací položky číslo 5 jsme zjistili, že 22 (73,3 %) respondentů kontroluje, kam byly dříve intramuskulární injekce aplikovány. 8 (26,7 %) respondentů tento údaj nezjišťuje 37

38 3.3.6 Analýza výzkumné položky 6: Zjišťují si všeobecné sestry alergické projevy na dezinfekci a podávané léčivo? Tabulka 7 Alergická reakce na dezinfekci a léčivo ni[-] fi[%] ANO 15 50,0 % NE 15 50,0 % ,0 % Graf 7 Alergická reakce na dezinfekci a léčivo 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 50,0% 50,0% 20,0% 10,0% 0,0% ano ne Z analýzy výzkumné položky 6 jsme zjistili, že 15 (50 %) respondentů si zjišťuje alergické projevy na aplikovanou dezinfekci a podávané léčivo a stejný počet (15, 50 %) respondentů si tento údaj nezjišťuje. 38

39 3.3.7 Analýza výzkumné položky 7: Provádějí všeobecné sestry hygienickou dezinfekci rukou před aplikací intramuskulární injekce? Tab. 8 Hygienická dezinfekce rukou před aplikací ni[-] fi[%] ANO 13 43,3 % NE 17 56,7 % ,0 % Graf 8 Hygienická dezinfekce rukou před aplikací 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 43,3% 56,7% 10,0% 0,0% ano ne Z výzkumné položky 7 jsme zjistili, že hygienickou dezinfekci rukou před aplikací intramuskulární injekce neprovádí 17 (56,7 %) respondentů. Hygienickou dezinfekci rukou provádí 13 (43,3 %) respondentů. 39

40 3.3.8 Analýza výzkumné položky 8: Vyhmatávají si všeobecné sestry místo pro aplikaci intramuskulární injekce? Tab. 9 Výběr místa vpichu ni[-] fi[%] ANO 18 60,0 % NE 12 40,0 % ,0 % Graf 9 Výběr místa vpichu 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 60,0% 40,0% 10,0% 0,0% ano ne Z analýzy výzkumné položky 9 jsme zjistili, že více než polovina (18; 60,0 %) respondentů si vyhledává místo vpichu pohmatem. 12 (40,0 %) respondentů si místo pohmatem nevyhledává. 40

41 3.3.9 Analýza výzkumné položky 9: Dezinfikují všeobecné sestry místo vpichu před aplikací intramuskulární injekce? Pokud ano, jakým způsobem? Tab. 10 Dezinfekce místa vpichu ni[-] fi[%] ANO ,0 % NE 0 0 % ,0 % Graf 10 Dezinfekce místa vpichu 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 100,0% 20,0% 0,0% ano 0% ne Z analýzy výzkumné položky 9 jsme zjistili, že všech 30 /100 %) provádí dezinfekci místa vpichu. 41

42 Tab. 11 Způsob dezinfekce místa vpichu ni[-] fi[%] Pomocí dezinfekce aplikované 24 80,0 % na nesterilní buničitý čtvereček Aplikace dezinfekce na kůži, 4 13,3 % setření nesterilním čtvercem Aplikace dezinfekce na kůži, bez 2 6,7 % setření Jiný způsob 0 0 % ,0 % Graf 11 Způsob dezinfekce místa vpichu 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 80,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% buničitý čtvereček 13,3% kůže-setření nesterilním čtverečkem 6,7% kůže-bez setření Z analýzy podpoložky pozorovací položky 9 jsme zjistili, že 24 (80,0 %) respondentů používá k dezinfekci místa vpichu dezinfekci aplikovanou na nesterilní buničitý čtvereček. 4 (13,3 %) respondentů aplikují dezinfekci přímo na kůži a stírají ji nesterilním buničitým čtverečkem. Pouze 2 (6,7%) respondenti aplikují dezinfekci přímo na kůži a nestírají ji žádným způsobem 42

43 Analýza výzkumné položky číslo 10: Dodržují všeobecné sestry dobu expozice dezinfekce, dle pokynů výrobce? Tab. 12 Doba expozice dezinfekce ni[-] fi[%] ANO 4 13,3 % NE 26 86,7 % ,0 % Graf 12 Doba expozice dezinfekce 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 86,7% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 13,3% ano ne Z analýzy výzkumné položky 10 jsme zjistili, že pouze 4 (13,3 %) respondenti dodržují dobu expozice dezinfekce dle pokynů výrobce. 43

44 Analýza výzkumné položky 11: Aspirují všeobecné sestry před aplikací intramuskulární injekce? Tab. 13 Aspirace před aplikací intramuskulární injekce ni[-] fi[%] ANO 18 60,0 % NE 12 40,0 % ,0 % Graf 13 Aspirace před aplikací intramuskulární injekce 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 60,0% 40,0% 10,0% 0,0% ano ne Z analýzy výzkumné položky 11 jsme zjistili, že téměř polovina (40,0 %) respondentů před aplikací intramuskulární injekce neprovádí aspiraci. Naproti tomu aspiraci při aplikaci intramuskulární injekce provedlo 60 % respondentů. 44

45 Analýza výzkumné položky 12: Třídí všeobecné sestry správně použitý materiál? Tab. 14 Likvidace použitého materiálu ni[-] fi[%] ANO 26 86,7 % NE 4 13,3 % ,0 % Graf 14 Likvidace použitého materiálu 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 86,7% 20,0% 10,0% 0,0% ano 13,3% ne Z analýzy položky 12 jsme zjistili, že 26 (86,7 %) respondentů správně třídí použitý materiál. Materiál špatně vytřídili pouze 4 (13,3 %) respondenti. 45

46 Analýza výzkumné položky 13: Provádějí všeobecné sestry hygienickou dezinfekci rukou po aplikaci intramuskulární injekce? Tab.15 Hygienická dezinfekce rukou ni[-] fi[%] ANO 13 43,3 % NE 17 56,7 % ,0 % Graf 15 Hygienická dezinfekce rukou 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 43,3% 56,7% 10,0% 0,0% ano ne Při analýze výzkumné položky 13 jsme zjistili, že 13 (43,3 %) respondentů provádí po aplikaci intramuskulární injekce hygienickou dezinfekci rukou. Naproti tomu více než polovina, a to 56,7 % respondentů hygienickou dezinfekci rukou po aplikaci intramuskulární injekce neprovádí. 46

47 Analýza výzkumné položky 14: Kontrolují všeobecné sestry u pacienta vznik komplikací? Tabulka 16 Kontrola vzniku komplikací ni[-] fi[%] ANO 27 90,0 % NE 3 10,0 % ,0 % Graf 16 Kontrola vzniku komplikací 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 90,0% 20,0% 10,0% 0,0% ano 10,0% ne Z analýzy výzkumné položky jsme zjistili, že 27 (90,0 %) respondentů, kontroluje u pacientů vznik komplikací. Kontrolu vzniku komplikací neprovádí pouze 3 (10,0 %) respondenti. 47

48 3.4 Analýza výzkumných cílů a předpokladů Analýza výzkumných cílů a předpokladů byla provedena na základě dat získaných pomocí pozorovacího archu. Výzkumné předpoklady byly zpracovány pomocí popisné statistiky a matematických metod v programu Microsoft Office Excel Výzkumné předpoklady byly ověřeny na základě výsledků předvýzkumu Analýza výzkumného cíle č. 1 a výzkumného předpokladu č. 1 Výzkumný cíl č. 1: Zjistit, zda všeobecné sestry dodržují správné zásady před aplikací intramuskulárních injekcí. Výzkumný předpoklad č. 1: Domníváme se, že 68 % a více všeobecných sester dodržuje zásady před aplikací intramuskulární injekce. Stanovený předpoklad byl ověřován pomocí pozorovacích položek číslo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. V pozorovací položce číslo 1 jsme zjistili, že 73 % sester správně připravuje podávanou látku. V pozorovací položce číslo 2 jsme zjistili, že 50 % provádí dezinfekci ampulky/lahvičky před natažením léku. Co se týče pozorovací položky 3, zde jsme zjistili, si 100 % respondentů připravilo sterilní stříkačku, předepsaný lék v originálním balení, roztok na ředění léku, buničité čtverečky a dezinfekční prostředek na kůži. Naproti tomu si žádný z respondentů nepřipravil sterilní buničité čtverečky. Dále jsme zjistili, že méně než polovina (36,7 %) respondentů si připravuje aspirační jehlu. V Pozorovací položce číslo 4 jsme zjistili, že 66,7 % respondentů identifikuje pacienta, ale pouze 55 % respondentů správně provádí identifikaci pacienta dvojím způsobem. V pozorovací položce číslo 7 jsme zjistili, že více než polovina 56,7 % pacientů neprovádí hygienickou dezinfekci rukou. Předpokládali jsme, že 68 % a více všeobecných sester dodržuje zásady před aplikací intramuskulární injekce. Z celkového počtu 30 respondentů dodržuje zásady před aplikací intramuskulární injekce 72,3 % respondentů. Výzkumný předpoklad č. 1 je v souladu s výzkumným šetřením. 48

49 Tabulka č. 17 Vyhodnocení výzkumného předpokladu číslo 1 Splněná kritéria Nesplněná kritéria Celkem Pozorovací položka č.1 73 % 27 % 100 % Pozorovací položka č % 50 % 100 % Pozorovací položka č % 27 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č ,7 % 63,3 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č % 40 % 100 % Pozorovací položka č. 96,6 % 3,4 % 100 % 3.10 Pozorovací položka č. 46,7 % 53,3 % 100 % 3.11 Pozorovací položka č. 66,7 % 33,3 % 100 % 3.12 Pozorovací položka č. 4 66,7 % 33,3 % 100 % Pozorovací položka č % 40 % 100 % Pozorovací položka č % 5 % 100 % Pozorovací položka č. 5 73,3 % 26,7 % 100 % Pozorovací položka č % 50 % 100 % Pozorovací položka č. 7 43,3 % 56,7 % 100 % Pozorovací položka č % 40 % 100 % Pozorovací položka č % 0 % 100 % Pozorovací položka č ,3 % 86,7 % 100 % Aritmetický průměr 72,3 % 27,7 % 100 % 49

50 3.4.2 Analýza výzkumného cíle č. 2 a výzkumného předpokladu č. 2 Výzkumný cíl č. 2: Zjistit, zda všeobecné sestry dodržují správné zásady při aplikaci intramuskulární injekce. Výzkumný předpoklad č. 2: Domníváme se, že 80 % a více všeobecných sester dodržuje zásady při aplikaci intramuskulární injekce. Stanovený předpoklad jsme ověřovali pomocí pozorovací položky číslo 11, kde jsme zjišťovali, zda všeobecné sestry provádějí aspiraci při aplikaci intramuskulární injekce. Aspiraci správně provedlo 60 % pozorovaných respondentů. Téměř polovina (40 %) aspiraci neprovedla. Předpokládali jsme, že 80 % všeobecných sester a více dodržuje správně zásady při aplikaci intramuskulární injekce. Z celkového počtu respondentů zná 60 % správný postup, při aplikaci intramuskulární injekce. Výzkumný předpoklad není v souladu s výzkumným šetřením. Tabulka č. 18 Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 2 Splněná kritéria Nesplněná kritéria Celkem Pozorovací položka č % 40 % 100 % Aritmetický průměr 60 % 40 % 100 % Analýza výzkumného cíle č. 3 a výzkumného předpokladu č. 3 Výzkumný cíl č. 3: Zjistit, zda všeobecné sestry, dodržují správné zásady po aplikaci intramuskulárních injekcí. Výzkumný předpoklad č. 3: Domníváme se, že 50 % a více všeobecných sester dodržuje zásady po aplikaci intramuskulárních injekcí. Výzkumný předpoklad číslo 3 jsme ověřovali pomocí pozorovacích položek číslo 12, 13 a 14. V těchto 3 pozorovacích položkách jsme zjistili, že více než polovina sester správně třídí použitý materiál po aplikaci intramuskulárních injekcí. Co se týče pozorovací položky číslo 13, zde jsme zjistili, že 43,3 % všeobecných sester si dezinfikuje ruce i po aplikaci intramuskulárních injekcí. V pozorovací položce číslo 14 jsme zjistili 50

51 že téměř všechny (90 %) všeobecných sester kontroluje u pacienta vznik komplikací. Předpokládali jsme, že 50 % a více všeobecných sester dodržuje zásady po aplikaci intramuskulárních injekcí. Z celkového počtu respondentů jsme dodržuje správné zásady 73,3 % respondentů. Výzkumný předpoklad č. 3 je v souladu s výzkumným šetřením. Tabulka č. 19 Analýza výzkumného předpokladu č. 3 Splněná kritéria Nesplněná kritéria Celkem Pozorovací položka č ,7 % 13,3 % 100 % Pozorovací položka č ,3 % 56,7 % 100 % Pozorovací položka č ,0 % 10,0 % 100 % Aritmetický průměr 73,3 % 26,7 % 100 % 51

52 4 Diskuze Výzkumné šetření bakalářské práce bylo zaměřeno na sledování postupu všeobecných sester při aplikaci intramuskulární injekce. Aplikace léčivých látek do svalu je v současnosti dle Pokorné (2014) využívána především pro podávání očkovacích látek, analgetik, antibiotik, myorelaxancií, vitamínů a sedativ. Přitom velké procento všeobecných sester, nedodržuje správné zásady při tomto výkonu, ať už z nedostatku znalostí anebo z nedostatku času. První výzkumný cíl byl zaměřen na to, zda všeobecné sestry dodržují správné zásady před aplikací intramuskulární injekce. Dle výzkumného předpokladu se předpokládalo, že správné zásady před aplikací dodržuje 68 % a více respondentů. Tento výzkumný předpoklad se nám potvrdil a zjistili jsme, že správný postup dodržuje 72,3 % respondentů. U otázky číslo 1 jsme zjistili, že všeobecné sestry si podávané léčivo, chystají dle aktuálního dekurzu nebo ambulantní v karty v 73 % případů. Zbylý počet respondentů si léčivo chystal ve většině případů dle svých poznámek, bez kontroly případné změny v dekurzu. Zde se shoduje Jirkovský (2012), Vytejčková (2015), Krišková (2011) i Pokorná (2014), že by se měl vždy použít aktuální dekurz z důvodu možné změny ordinovaného léčiva. V pozorovací položce číslo 2 jsme zjistili, že přesně polovina (50 %) všeobecných sester provádí před aplikací dezinfekci hrdla ampulky nebo dezinfekci gumové zátky lahvičky. Druhá polovina všeobecných sester dezinfekci neprováděla vůbec anebo k dezinfekci používaly špatný typ dezinfekce, a to dezinfekci na kůži, která není dle Reicharda (2014) účinná. Melicherčíková (2015) uvádí, že skleněné ampulky/lahvičky s léčivem, obsahují na svém povrchu velké množství mikroorganizmů a jsou jedním z nejčastějších zdrojů infekce spojené s pobytem ve zdravotnickém zařízení, a proto by se měla před jejich podáním provádět důkladná dezinfekce krčku ampulky/gumové zátky lahvičky. Na dezinfekci lahvičky/ampulky se shodují i Pokorná (2014), Jirkovský (2012), Vytejčková (2015) i Krišková (2011). V pozorovací položce 3 jsme dále zjišťovali, zda si všeobecné sestry připravují všechny pomůcky pro aplikaci intramuskulární injekce, které uvádí Jirkovský (2012) a Pokorná (2014). V tomto případě byla položka číslo 3 rozdělena na 12 podpoložek. V první podpoložce jsme se zabývali používáním aktuálního dekurzu nebo ambulantní karty, kdy jsme zjistili, že si podle nich chystá léčivo 73 % všeobecných sester. V podpoložce číslo 3.3 jsme zjistili, že vysoký počet sester, přesněji 63,3 %, nepoužívá 52

53 pro přípravu aspirační jehlu, která by dle Jirkovského (2012) i Pokorné (2014) měla mít široký průměr, tedy barva růžová. Všeobecné sestry lék natáhly přímo aplikační jehlou, tedy černou nebo zelenou. Domníváme se, že výměnu injekčních jehel všeobecné sestry neprovádějí z nedostatku času a také z důvodu úspory materiálu. Dle Jirkovského (2012) při použití stejné jehly pro aspiraci i aplikaci dochází k znesterilnění injekční jehly a tím k možnému zanesení infekce do místa vpichu. V další pozorovací podpoložce jsme zjistili, že správný roztok k ředění léčiva používá 100 % všeobecných sester. Všeobecné sestry vždy použily ředící roztok určený k ředění daného léčiva, což zdůrazňuje v literatuře především Pokorná (2014) i Jirkovský (2012). V následující podpoložce jsme zjistili, že všichni (100 %) pozorovaní respondenti si připravili buničité čtverečky. Dle Pokorné (2014), Jirkovského (2012), Kriškové (2011), Podstatové (2010) a dle WHO (2016) by se měly k dezinfekci místa vpichu používat sterilní buničité čtverečky či tampony. Použití nesterilních buničitých čtverečků či tamponů uvádí Vytejčková (2015) i Melicherčíková (2015). Nesterilní buničité čtverečky by se neměly používat, z důvodu expozice v prostředí a možné kontaminace bakteriemi a viry vyskytujícími se v nemocničním prostředí. Všeobecné sestry pravděpodobně sterilní buničité čtverečky nepoužívají, protože nejsou o tomto faktu informovány. Na některých odděleních nebo v ambulancích také nemusí být dostatečné množství tohoto materiálu a opět se nepoužívají také z důvodu úspory. Příjemným překvapením bylo zjištění, že všichni respondenti používají dezinfekci na kůži, naproti tomu si dezinfekci na povrchy připravilo pouze 60 % respondentů. Emitní misku si také připravil vysoký počet pozorovaných všeobecných sester to 96,6 %. Správně si také 66,7 % respondentů správně připravilo pevnostěnnou nádobu na ostré předměty anebo druhou emitní misku, kam injekční jehlu odložilo zvlášť od ostatního odpadu, aby se předešlo možnému poranění zdravotnického personálu. Dále přecházíme na pozorovací položku číslo 4, kde jsme zjišťovali, zda všeobecné sestry provádějí identifikaci pacienta před aplikací intramuskulární injekce. Dle Pokorné (2014) i Jirkovského (2012) by měla identifikace před podáním léčiva probíhat dvojím způsobem. Zde jsme v pozorovacím archu zvolili způsoby identifikace, které v literatuře uvádí Jirkovský (2012), a to pomocí identifikačního náramku a pomocí aktivního dotazování na údaje pacienta. Zde byla otevřená možnost pro další způsoby identifikace pacienta, nikdo z pozorovaných respondentů, ale jinou možnost identifikace nezvolil. Při pozorování jsme zjistili, že identifikaci provádí 66,7 % všeobecných sester. Zbylý počet 53

54 sester (33,3 %) žádnou identifikaci před podáním intramuskulární injekce neprovedl. Z respondentů, kteří identifikaci provedli si identifikaci pomocí identifikačního náramku zvolilo 60 % všeobecných sester. Častěji se respondenti dotazovali pacientů na jejich údaje a to 95 % zúčastněných. Správnou identifikaci, tedy dvojím způsobem provedlo 11 (55%) respondentů. V následující pozorovací položce, tedy číslo 5 jsme se zabývali tím, zda všeobecné sestry kontrolují před aplikací, kam byla naposledy intramuskulární injekce podávána. Téměř polovina (40 %) všeobecných sester tento údaj nezjišťovala, i když by dle Vytejčkové (2015) mohlo dojít ke vzniku infiltrátů a vaskularizované tkáně. Větší část respondentů (60 %) se na tento údaj správně pacientů dotázala, před aplikací. V pozorovací položce, tedy 6, jsme pozorovali respondenty, zda si z pacientovi dokumentace nebo přímo od pacienta zjišťují možnou alergickou reakci na dezinfekci nebo podávanou látku. Zde se respondenti opět rozdělili přesně na dvě poloviny, kdy 50 % respondentů si tento údaj nezjišťovala a 50 % si tento údaj ověřovala ať už z pacientovi dokumentace nebo od samotného pacienta. Na důkladné zjištění alergické anamnézy upozorňuje jak Krišková (2011), tak i Pokorná (2014) a Jirkovský (2012). V pozorovací položce číslo 7 jsme zjišťovali zda, všeobecné sestry provádějí před aplikaci intramuskulární injekce hygienickou dezinfekci rukou, aby předešli vzniku nákazy spojené s pobytem ve zdravotnickém zařízení. V tomto případě jsme zjistili, že hygienickou dezinfekci rukou provedlo pouze 43,3 % respondentů. Zbylý počet respondentů, a to 56,7 % dezinfekci rukou neprovedl. Dle Reichardta (2014) by se měla dezinfekce rukou provádět vteřin a dezinfekce by se měla důkladně aplikovat na všechna místa rukou, jinak nemusí být dostatečně účinná. V tomto se rozchází s Podstatovou (2010), která uvádí dezinfekci vteřin. Na dezinfekci rukou před kontaktem s pacientem upozorňuje i Jirkovský (2012), Pokorná (2014) a Vytejčková (2015). V pozorovací položce číslo 8, jsme se zabývali vyhledáváním vhodného místa pro aplikaci intramuskulární injekce. Zde jsme zjistili, že 60 % všeobecných sester si vhodné místo vyhledává pomocí pohmatu, způsobem, který uvádí v literatuře Pokorná (2014), Jirkovský (2012) i Vytejčková (2015). Zbylá část, a to 40 % respondentů si vhodné místo pro aplikaci pohmatem nevyhledává. 54

55 V pozorovací položce číslo 9 jsme se zabývali dezinfekcí místa vpichu. Zde jsme zjistili, dezinfekci provádí 100 % pozorovaných respondentů. Zde se lišily způsoby aplikace dezinfekce. Nebylo překvapením, že největší skupina všeobecných sester (80 %) dezinfikuje místo pro aplikací dezinfekcí aplikovanou na nesterilní buničitý čtvereček. Zde se shodují Pokorná (2014), Krišková (2011) i Jirkovský (2012), že je tento způsob dezinfekce neefektivní, z důvodu použití nesterilního buničitého čtverečku, který může být kontaminován okolními bakteriemi a viry. V tomto se uvedení autoři rozchází s Vytejčkovou (2015) a Melicherčíkovou (2015), které uvádějí použití nesterilního buničitého čtverečku. Další způsob dezinfekce, a to aplikace dezinfekce přímo na kůži a následné setření nesterilním buničitým čtverečkem použily 4 (13,3 %) respondenti. V tomto případě nebyl způsob dle Pokorné (2014) také z důvodu použití nesterilního čtverečku správný. 2 (6,7 %) všeobecné sestry provedlo dezinfekci místa vpichu také aplikací přímo na kůži, ale bez následného setření buničitým čtvercem. Tento způsob dezinfekce by byl dle Pokorné (2014), WHO (2016) i Jirkovského (2012) správný, pokud by byla dodržena doba expozice dezinfekce, která se liší dle pokynů výrobce dané dezinfekce. Na dobu expozice dezinfekce upozorňuje i Melicherčíková (2015). Na tuto pozorovací položku proto navazovala pozorovací položka číslo 10, zda všeobecné sestry dodržují dobu expozice dezinfekce dle pokynů výrobce. Na tuto dobu expozice dezinfekce v literatuře upozorňuje Jirkovský (2012), Krišková (2011), Pokorná (2014) i Melicherčíková (2015) s Podstatovou (2010). Melicherčíková také uvádí, že pokud dezinfekce zaschne dříve, než uplyne doba expozice, je dezinfekce neúčinná a je nutné ji zopakovat. Zde jsme zjistili, že dobu expozice dodržuje pouze 13,3 % všeobecných sester. Myslíme si, že všeobecné sestry dobu expozice nedodržují z důvodu nedostatku času pro aplikaci intramuskulární injekce, ale také z důvodu neinformovanosti o tomto údaji. Druhý výzkumný cíl byl zaměřen na dodržování zásad při aplikaci intramuskulární injekce. Dle výzkumného předpokladu mělo 80 % a více všeobecných sester dodržovat zásady při aplikaci intramuskulární injekce. Tento výzkumný předpoklad nebyl v souladu s výsledky výzkumného šetření. Zde jsme pomocí pozorovací položky číslo 11 zjišťovali, zda všeobecné sestry provádějí aspiraci při aplikaci intramuskulární injekce. Překvapivé bylo že aspiraci provádí pouze 60 % všeobecných sester. I když je to nadpoloviční většina, stále zůstává 40 % respondentů, kteří aspiraci neprovedli a vzhledem k možným komplikacím, na kterých se shodují Pokorná (2014), Jirkovský (2012) i Vytejčková 55

56 (2015) je to velké množství. Na velmi vážné komplikace, kterým se dá předcházet aspirací při aplikaci intramuskulární injekce upozorňuje také Bellot (2014) a Martínková (2007), kteří popisují především na Niccolau syndrom a Hoigného syndrom, které vznikají právě při aplikaci léčiva do venózního nebo arteriálního řečiště. Zde zůstává otázkou, zda aspiraci neprovádí všeobecné sestry pro nedostatek času nebo pro svou nedostatečnou informovanost o možných následcích. Třetí výzkumný cíl byl zaměřen na dodržování zásad po aplikaci intramuskulární injekce. Dle výzkumného předpokladu mělo 50 % a více všeobecných sester dodržovat zásady po aplikaci intramuskulárních injekcí. Tento výzkumný předpoklad byl v souladu s výsledky výzkumného šetření. Tyto údaje jsme zjišťovali pomocí pozorovacích položek číslo 12, 13 a 14. Pozorovací položka číslo 12 byla zaměřena na správné třídění použitého materiálu po aplikaci intramuskulární injekce. Zde jsme zjistili příznivý výsledek, že 86,7 % respondentů správně použitý materiál vytřídilo. Pouze 13,3 % všeobecných sester materiál správně nevytřídil. Materiál byl správně vytříděn tak, že použité injekční stříkačky byly odloženy do barelu na ostré předměty nebo druhé emitní misky, zvlášť od ostatního použitého materiálu. Použití pevnostěnné nádoby na ostrý odpad nebo využití druhé emitní misky uvádí v použité literatuře Jirkovský (2012), Pokorná (2014) i Vytejčková (2015). Další pozorovací položkou jsme zjišťovali, zda všeobecné sestry provádějí hygienickou dezinfekci rukou i po aplikaci intramuskulární injekce. Zde jsme zjistili, že byla HDR provedena u 43,3 % respondentů. Více než polovina pozorovaných (56,7 %) hygienickou dezinfekci rukou neprovedla. Na hygienickou dezinfekci rukou po kontaktu s pacientem poukazuje Jirkovský (2012), Pokorná (2014), Melicherčíková (2015) i Podstatová (2010), především kvůli přenosu infekce spojené s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Zde nám vyšel stejný údaj jako u položky číslo 7, kde jsme zjišťovali hygienickou dezinfekci rukou před aplikací intramuskulární injekce. Proto se domníváme, že všeobecné sestry nejsou dostatečně informovány o možných následcích při nedodržování dostatečné hygieny rukou. Poslední pozorovací položkou číslo 14, jsme zjišťovali, zda respondenti kontrolují možný vznik komplikací po intramuskulární aplikaci. Zde bylo příjemným překvapením, že 90 % všeobecných sester vznik komplikací zjišťovalo, a to dotazováním na bolest, brnění, závratě atd. nebo pohledem, kdy kontrolovali například krvácení z místa vpichu, jak uvádí Jirkovský (2012) i Pokorná (2014). 56

57 5 Návrh doporučení pro praxi Bakalářská práce byla zaměřena na dodržování zásad před, při a po aplikaci intramuskulárních injekcí. Pozorování bylo zaměřeno na všeobecné sestry v Krajské nemocnici Liberec, a.s. Výsledky výzkumného šetření ukázaly, že všeobecné sestry v některých oblastech zásady dodržují, jako například při přípravě léku, identifikaci pacienta i přípravě některých pomůcek. Avšak v některých podstatných oblastech bylo dodržování zásad neuspokojivé, jako například při aspiraci při aplikaci intramuskulární injekce, při nedodržování dezinfekce, ať už místa vpichu nebo rukou zdravotnického personálu. Myslíme si, že by právě v těchto stěžejích oblastech měly všeobecné sestry správné zásady dodržovat. Proto byl vytvořen standard (Příloha H) pro aplikaci intramuskulární injekce, který by mohl po schválení sloužit všeobecným sestrám Krajské nemocnice Liberec a.s. 57

58 6 Závěr Bakalářská práce se zabývá problematikou aplikace intramuskulárních injekcí. Práce se skládá ze dvou částí, a to z části teoretické a výzkumné. V teoretické části se obecnou farmakologií léčiv a poté už samostatnou problematikou intramuskulární aplikace a ošetřovatelským procesem před aplikací, během aplikace a po aplikaci. V následující kapitole se věnujeme rozboru možných komplikací po intramuskulární aplikaci. Na teoretickou část navazuje část výzkumná, ve které byly stanoveny 3 výzkumné cíle a k nim 3 výzkumné předpoklady. Prvním cílem bylo zjistit, zda všeobecné sestry dodržují zásady před aplikací intramuskulární aplikace. Dle výsledků výzkumného šetření jsme zjistili, že všeobecné sestry dodržují 72,3 % případů. Tento cíl byl splněn a výzkumný předpoklad číslo 1 je v souladu s výzkumným šetřením. Druhým cílem bylo zjistit, zda všeobecné sestry dodržují zásady při aplikaci intramuskulární injekce. Zde jsme zjistili, že tyto zásady dodržuje 60 % všeobecných sester. Cíl číslo 2 byl splněn a výzkumný předpoklad číslo 2 nebyl v souladu s výzkumným šetřením. Třetím cílem bylo zjistit, zda všeobecné sestry dodržují zásady po aplikaci intramuskulárních injekcí. Zde jsme zjistili, 73,3 % respondentů tyto zásady dodržuje. Cíl číslo 3 jsme splnili a výzkumný předpoklad číslo 3 byl v souladu s výzkumným šetřením. Výsledky výzkumného šetření o dodržování zásad před, při a po aplikaci intramuskulárních injekcí zjistili, že dodržování je v některých oblastech nedostatečné. K vykonávání správného postupu mohou všeobecné sestry využít ošetřovatelský standard pro intramuskulární aplikaci, který je výstupem této bakalářské práce. Stanovené cíle práce byly splněny. 58

59 Seznam použité literatury BELLOT, B a kol. Nicolau syndrome after intramuscular injection. Archives de Pédiatrie. 2014, 5(9), ISSN X. ČESKO. Vyhláška č. 55/2011 Sb. Ze dne , o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. ISSN GREENWAY, Kathleeen. Rituals in nursing: intramuscular injections. Journal of Clinical Nursing. 2014, 12(13), ISSN GRIM, M., O. NAŇKA, a I. HELEKAL Atlas anatomie člověka. Praha: Grada. ISBN HETTNEROVÁ, Magda Injekční stříkačka-jednoduchý vynález, k němuž však vedla dlouhá cesta. Florence. 9(14), ISSN X. JIRKOVSKÝ, Daniel a kol Nursing procedures and interventions: Textbook for bachelor's and master's degree programmes. Praha: Fakultní nemocnice Motol. ISBN KLAUS, M., L. LÜLLMANN, a H. LUTZ Barevný atlas farmakologie. Praha: Grada. ISBN KRIŠKOVÁ, A. a kol Ošetrovatelské techniky: metodika sesterských činností, 2. přeprac. vydání. Martin: Osvěta. ISBN LINCOVÁ, Dagmar a kol Základní a aplikovaná farmakologie: 2. přeprac. vydání. Praha: Galén. ISBN MARKOVÁ, Eva. Některé problémy spojené se samostatnou indikací léčivých přípravků sestrou. Florence. 2015,12, ISSN X. MARTÍNKOVÁ, Jiřina a kol Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada. ISBN MELICHERČÍKOVÁ, Věra Sterilizace a dezinfekce: 2. přeprac. vydání. Praha: Galén. ISBN PERLÍK, František Základy klinické farmakologie. Semily: Galén. ISBN PODSTATOVÁ, Renata Hygiena a epidemiologie pro ambulantní praxi. Praha: Maxdorf. ISBN POKORNÁ, Andrea a kol Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita. ISBN

60 POKORNÁ, Andrea a kol Ošetřovatelské postupy založené na důkazech, 2. díl. Brno: Masarykova univerzita. ISBN PLÉVOVÁ, Ilona a kol Ošetřovatelství II. Praha: Grada, ISBN REICHARDT, Christiane, Karin BUNTE-SCHÖNBERGER a Patricia VAN DER LINDEN Hygiena a dezinfekce rukou: 100 otázek a odpovědí : překlad 2., aktualizovaného vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN SÚKL EpiPen-Příbalová informace: informace pro uživatele. Praha. TUČEK, Milan a Alena SLÁMOVÁ Hygiena a epidemiologie pro bakaláře. Praha: Karolinum. ISBN VONDRÁČEK, Lubomír Základy praktické terminologie pro sestry. Praha: Grada. ISBN VYTEJČKOVÁ, Renata a kol Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: Speciální část. Praha: Grada. ISBN VYTEJČKOVÁ, Renata a kol Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: Speciální část. Praha: Grada. ISBN VYTEJČKOVÁ, Renata a kol Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: Obecná část. Praha: Grada. ISBN WHO WHO guideline on the use of safety-engineered syringes for intramuscular, intradermal and subcutaneous injections in health care settings. Geneva. ISBN

61 Seznam tabulek Tabulka č. 1 Příprava aplikované látky Tabulka č. 2 Dezinfekce ampulky/lahvičky Tabulka č. 3 Pomůcky k aplikaci Tabulka č. 4 Identifikace pacienta Tabulka č. 5 Identifikace dvojím způsobem Tabulka č. 6 Předchozí aplikace intramuskulárních injekcí Tabulka č. 7 Alergická reakce na dezinfekci a léčivo Tabulka č. 8 Hygienická dezinfekce rukou před aplikací Tabulka č. 9 Výběr místa vpichu Tabulka č. 10 Dezinfekce místa vpichu Tabulka č. 11 Způsob dezinfekce místa vpichu Tabulka č. 12 Doba expozice dezinfekce Tabulka č. 13 Aspirace před aplikací intramuskulární injekce Tabulka č. 14 Likvidace použitého materiálu Tabulka č. 15 Hygienická dezinfekce rukou Tabulka č. 16 Kontrola vzniku komplikací Tabulka č. 17 Vyhodnocení výzkumného předpokladu číslo 1 Tabulka č. 18 Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 2 Tabulka č. 19 Analýza výzkumného předpokladu č. 3 61

62 Seznam grafů Graf 1 Graf 2 Graf 3 Tab. 4 Graf 5 Graf 6 Graf 7 Graf 8 Graf 9 Graf 10 Graf 11 Graf 12 Graf 13 Graf 14 Graf 15 Graf 16 Graf 17 Příprava aplikované látky Dezinfekce ampulky/lahvičky Pomůcky k aplikaci Identifikace pacienta Identifikace dvojím způsobem identifikační náramek Identifikace dvojím způsobem - aktivním dotazováním na údaje Předchozí aplikace intramuskulárních injekcí Alergická reakce na dezinfekci a léčivo Hygienická dezinfekce rukou před aplikací Výběr místa vpichu Dezinfekce místa vpichu Způsob dezinfekce místa vpichu Doba expozice dezinfekce Aspirace před aplikací intramuskulární injekce Likvidace použitého materiálu Hygienická dezinfekce rukou Kontrola vzniku komplikací 62

63 Seznam příloh Příloha A Příloha B Příloha C Příloha D Příloha E Příloha F Příloha G Příloha H Příloha CH Příloha I Protokol k provádění výzkumu - Traumatologicko-ortopedické centrum Protokol k provádění výzkumu - Kožní oddělení Protokol k provádění výzkumu - Urologické oddělení Protokol k provádění výzkumu - Centrum interních oborů Protokol k provádění výzkumu - Centrum chirurgických oborů Pozorovací arch Předvýzkum Návrh ošetřovatelského standardu pro aplikaci intramuskulárních injekcí Vyhledání místa vpichu střední hýžďový sval Metoda Z-traktu 63

64 Příloha A Protokol k provádění výzkumu (Traumatologicko-ortopedické centrum)

65 Příloha B Protokol k provádění výzkumu (Kožní oddělení)

66 Příloha C Protokol k provádění výzkumu (Urologické oddělení)

67 Příloha D Protokol k provádění výzkumu (Centrum interních oborů)

68 Příloha E Protokol k provádění výzkumu (Chirurgické centrum)

69 Příloha F Pozorovací arch Pozorovací arch Tento pozorovací arch slouží ke zpracování bakalářské práce na téma Problematika aplikace intramuskulárních injekcí. Pozorovány budou všeobecné sestry na interním a chirurgickém oddělení. 1)Připravují všeobecné sestry léky dle aktuálního dekurzu/ambulantní karty? ANO NE 2)Provádějí všeobecné sestry dezinfekci ampulky/lahvičky dezinfekcí na povrchy před ředěním/natažením léku? ANO NE 3) Připravují si všeobecné sestry všechny pomůcky k aplikaci intramuskulární injekce? ANO NE 3.1 dekurz s předepsanou ordinací/ambulantní karta ANO NE 3.2 sterilní stříkačka ANO NE 3.3 aspirační jehla ANO NE 3.4 aplikační jehla ANO NE 3.5 předepsaný lék v originálním balení ANO NE 3.6 roztok na ředění ANO NE 3.7 buničité čtverečky ANO NE 3.8 dezinfekční prostředek na kůži ANO NE

70 3.9 dezinfekční prostředek na povrchy ANO NE 3.10 emitní miska ANO NE 3.11 tác ANO NE 3.12 pevnostěnná uzavíratelná nádoba na ostré předměty (jehly) ANO NE 4)Identifikují všeobecné sestry pacienta před aplikací intramuskulární injekce dvojím způsobem? a) pomocí identifikačního náramku ANO NE b) aktivním dotazováním pacienta na jméno ANO NE c) jiným způsobem ANO NE 5)Kontrolují všeobecné sestry, kam byly dříve intramuskulární injekce podávány? ANO NE 6)Zjišťují si před aplikací alergické projevy na dezinfekci a podávaný lék? ANO NE 7) Provádějí všeobecné sestry hygienickou dezinfekci rukou před aplikací intramuskulární injekce? ANO NE 8)Vyhmatávají si všeobecné sestry místo pro aplikaci intramuskulární injekce? ANO NE 9) Dezinfikují všeobecné sestry místo vpichu před aplikací intramuskulární injekce? ANO NE

71 10) Dodržují všeobecné sestry dobu zaschnutí dezinfekce, dle pokynů výrobce dezinfekce? ANO NE 11)Aspirují všeobecné sestry před aplikací intramuskulární injekce? ANO NE 12)Třídí všeobecné sestry správně použitý materiál? ANO NE 13) Provádějí všeobecné sestry po aplikaci intramuskulární injekce hygienickou dezinfekci rukou? ANO NE 14) Kontrolují všeobecné sestry u pacienta vznik komplikací? ANO NE

72 Příloha G Předvýzkum 1. Připravují všeobecné sestry léky dle aktuální dekurzu/ambulantní karty? n 1 [-] f 1 [%] ANO 3 60 % NE 2 40 % % 2. Provádějí všeobecné sestry dezinfekci lahvičky/ampulky dezinfekcí na povrchy před ředěním/natažením léku? n 1 [-] f 1 [%] ANO 2 40 % NE 3 60 % % 3. Připravují si všeobecné sestry všechny pomůcky k aplikaci intramuskulární injekce? 3.1 dekurz/ambulantní karta n 1 [-] f 1 [%] ANO 3 60 % NE % % 3.2 sterilní stříkačka n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 3.3 aspirační jehla n 1 [-] f 1 [%] ANO 2 40 % NE 3 60 % % 3.4 aplikační jehla n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 3.5 předepsaný lék v originálním balení n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 3.6 roztok na ředění n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 3.7 buničité čtverečky n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 3.8 dezinfekční prostředek na kůži

73 n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 3.9 dezinfekční prostředek na povrchy n 1 [-] f 1 [%] ANO 1 20 % NE 4 80 % % 3.10 emitní miska n 1 [-] f 1 [%] ANO 1 20 % NE 4 80 % % 3.11 tác n 1 [-] f 1 [%] ANO 2 40 % NE 3 60 % % 3.12 pevnostěnná uzavíratelná nádoba na ostré předměty n 1 [-] f 1 [%] ANO 4 80 % NE 1 20 % % 4. Identifikují všeobecné sestry pacienta před aplikací intramuskulární injekce pomocí identifikačního náramku/dle údajů na dekurzu/ambulantní kartě? n 1 [-] f 1 [%] ANO % NE % 5. Kontrolují všeobecné sestry, kam byl dříve intramuskulární injekce podávány? n 1 [-] f 1 [%] ANO 4 80 % NE 1 20 % % 6. Zjišťují všeobecné sestry alergické/nežádoucí projevy na dezinfekci a podávaný lék? n 1 [-] f 1 [%] ANO 2 40 % NE 3 60 % % 7. Provádějí všeobecné sestry dezinfekci rukou přred aplikací intramuskulární injekce? n 1 [-] f 1 [%] ANO 2 40 % NE 3 60 % % 8. Vyhmatávají si všeobecné sestry správné místo pro aplikaci intramuskulární injekce? n 1 [-] f 1 [%] ANO 4 80 % NE 1 20 %

74 5 100 % 9. Aspirují všeobecné sestry před aplikací intramuskulární injekce? n 1 [-] f 1 [%] ANO 4 80 % NE 1 20 % % 10. Třídí všeobecné sestry správně použitý materiál? n 1 [-] f 1 [%] ANO 2 40 % NE 3 60 % 5 100% 11. Kontrolují všeobecné sestry u pacienta vznik komplikací? n 1 [-] f 1 [%] ANO 3 60 % NE 2 40 % %

75 Příloha H Návrh ošetřovatelského standardu

76

77

78

79

80

81

82

83

84 Příloha CH-Vyhledání místa vpichu střední hýžďový sval Zdroj: POKORNÁ, Andrea a kol Ošetřovatelské postupy založené na důkazech, 2. díl. Brno: Masarykova univerzita. ISBN

85 Příloha I Metoda Z-traktu Zdroj: POKORNÁ, Andrea a kol Ošetřovatelské postupy založené na důkazech, 2. díl. Brno: Masarykova univerzita. ISBN