Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií. Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích. Bc. Jitka Laštovičková

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Bc. Jitka Laštovičková Bariatrické výkony a motivace obézních pacientů Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Blanka Tollarová, Ph.D. Praha 2013

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu, které jsou řádně citovány. Práce nebyla využita k získání jiného akademického titulu. Dávám svolení k tomu, aby tato práce byla zpřístupněna v příslušné knihovně UK a prostřednictvím elektronické databáze vysokoškolských kvalifikačních prací v repozitáři Univerzity Karlovy a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem. V Praze dne 26. června 2013 Jitka Laštovičková

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí své práce Mgr. Blance Tollarové, Ph.D. za odborné vedení práce a směrování při zpracovávání tématu, respondentům výzkumu, kteří svolili k uskutečnění rozhovoru a poté ochotně odpovídali na mé otázky. Poděkování dále patří také mé rodině a přátelům, kteří mi svou podporou umožnili plně se věnovat studiu.

4 Obsah Abstrakt... 4 Abstract... 5 I. Úvod... 6 II. Teoretická část Obezita Definice a diagnostika Prevalence a etiopatogeneze Onemocnění a komplikace asociované s obezitou Léčba obezity Dietoterapie Fyzická aktivita Psychoterapie Farmakoterapie Chirurgická léčba obezity Motivace Motivy a motivace Motivace k redukci hmotnosti Motivace k absolvování bariatrického výkonu Motivace k odmítnutí bariatrického výkonu Stigma Stigma obezity Sebepojetí obézních osob Vztah obézních osob k jídlu III. Empirická část Kvalitativní výzkum Výzkum motivace obézních pacientů k absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu v léčbě obezity Design a realizace výzkumu Popis zkoumaného vzorku populace Analýza rozhovorů Role možného bariatrického výkonu v životním příběhu respondentů... 53

5 3.2 Současná situace respondentů zdravotní stav a aktivity zaměřené na redukci hmotnosti Stigma obezity Vztah k jídlu Návrh bariatrického výkonu Motivace k absolvování výkonu Motivace k odmítnutí výkonu Změna postoje k výkonu IV. Závěr Seznam literatury Přílohy... 98

6 Abstrakt Tato diplomová práce se zabývá motivací obézních pacientů k absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu v rámci léčby obezity. Cílem práce bylo vytvořit přehled motivací pacientů k absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu, detailněji přiblížit situaci obézního pacienta (kandidát na absolvování bariatrického zákroku) a přinést praktická doporučení pro práci s obézními pacienty. Pro prozkoumání tématu jsem zvolila metodu kvalitativního výzkumu polostrukturovaný hloubkový rozhovor s pacienty obezitologických ambulancí a psycholožkami, které s pacienty pracují. Celkem bylo provedeno osm rozhovorů, které byly následně analyzovány metodou otevřeného kódování. Obézní pacienti jsou k absolvování výkonu motivováni zejména zlepšením svého zdravotního stavu, zvýšením atraktivity a vírou v definitivní vyřešení své situace s obezitou. K odmítnutí bariatrického výkonu pacienty nejčastěji vede přesvědčení, že dokážou hmotnost zredukovat a udržet sami, bez výkonu, obavy z výkonu a jeho komplikací, anestezie, omezení spojených s výkonem a selhání po výkonu. Motivace pacientů absolvovat nebo odmítnout bariatrický výkon je dále také ovlivněna současnou situací pacienta a jeho předchozími zkušenostmi s redukcí hmotnosti, zkušenostmi jiných pacientů s bariatrickými výkony, mediálním obrazem bariatrických výkonů a také stigmatem spojeným s obezitou. Klíčová slova: bariatrické výkony, motivace k bariatrickému výkonu, obezita, redukce hmotnosti, stigma obezity, vztah k jídlu 4

7 Abstract This diploma thesis deals with obese patients motivation to undergo or refuse a bariatric surgery in obesity treatment. The aim of the thesis was to create an overview of patient s motivation to undergo or refuse a bariatric surgery, to show an obese patient s situation (a candidate for a bariatric surgery) from a closer perspective and offer recommendations for the work with obese patients. The qualitative research method in a form of a semistructured interview with the obese patients, who are being treated in obesity ambulances, and with the psychologists, who work with obese patients, was used to analyse the theme of the research. The eight interviews were conducted and analysed with open coding. Obese patients are motivated to undergo a bariatric surgery by improvement of their health, increased attractiveness and by expectation of their obesity s final solution. Obese patients don t want to undergo a bariatric surgery because they re convinced, that they could manage to lose weight and keep it without undergoing a bariatric surgery. Also because they are worried about the bariatric surgery, its complications, its restrictions, required anesthesia and about the failure after undergoing bariatric surgery. Obese patients motivation to undergo or refuse a bariatric surgery is also influenced by stigma of obesity, their current situation, their experience with weight loss in the past, other patients experience with a bariatric surgery and by the presentation of a bariatric surgery in the media. Key words: attitude to food, bariatric surgery, motivation for a bariatric surgery, obesity, stigma of obesity, weight loss 5

8 I. Úvod Obezita se stejně jako další civilizační choroby stala téměř celosvětovým problémem a v souvislosti s její léčbou rostou také počty provedených bariatrických výkonů. V současné době je bariatrická chirugie oborem, který se dynamicky rozvíjí jsou vyvíjeny nové výkony, zkoumán dlouhodobý efekt dosavadních výkonů, aj. avšak zdá se, že příjemce této léčby, obézní pacient, stojí poněkud stranou zájmu. Motivace obézních pacientů k souhlasu nebo odmítnutí bariatrického výkonu v rámci léčby obezity nepatří mezi témata, která by byla ve světové a také v české literatuře detailně prozkoumána. Již několik let se v rámci svého povolání nutriční terapeutky setkávám s pacienty s vyšší hmotností (s pacienty trpícími nadváhou nebo obezitou) a často mám možnost dlouhodobě sledovat jejich boj s nadbytečnými kilogramy, vývoj jejich léčby, jejich cestu k nižší hmotnosti, úspěchy i neúspěchy. Téma zabývající se motivací obézních pacientů pro absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu v léčbě obezity jsem si zvolila také proto, abych mohla lépe porozumět postojům pacientů a vcítit se do jejich situace. Pro zkoumání tohoto tématu jsem zvolila kvalitativní výzkum, který umožňuje hlubší prozkoumání jevu a jeho kontextů na poměrně malém vzorku respondentů výzkumu. Tento přístup nám dává možnost prozkoumat jevy ve společnosti nepříliš rozšířené či citlivé, mezi které podle mého názoru téma motivace obézních pacientů k absolvování či odmítnutí bariatrického výkonu v léčbě obezity bezesporu patří. Hlavní výzkumná otázka mé práce zní: Jaká je motivace obézních pacientů k absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu v rámci léčby obezity? Doplňující podotázky jsou pak zaměřeny na bližší prozkoumání tématu: Jaké jsou motivace obézních pacientů k absolvování bariatrického výkonu v rámci léčby obezity? Jaké jsou motivace pacientů k odmítnutí bariatrického výkonu v rámci léčby obezity? Které motivace jsou pro pacienty nejdůležitější? Liší se nějakým způsobem motivace mužů a žen? Jaké další faktory ovlivňují motivaci pacientů k absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu v rámci léčby obezity? Cílem mé práce je vytvořit přehled motivací obézních pacientů k absolvování nebo odmítnutí bariatrického výkonu v rámci léčby obezity a prozkoumat toto téma detailněji tak, aby poskytovalo bližšího vhled do situace obézního pacienta, kterému je absolvování výkonu doporučeno lékařem ke zvážení. Na základě zjištěných skutečností by také práce 6

9 měla přinést praktická doporučení pro práci s obézními pacienty, kteří jsou vhodnými kandidáty pro bariatrickou chirurgii. Práce bude sestávat z teoretické a empirické části, které budou dále členěny do jednotlivých kapitol. Opírat se budu zejména o literární zdroje (knihy a články) a částečně také o své zkušenosti z práce v obezitologické ambulanci. Pro komplexní porozumění situaci obézního pacienta se v teoretické části práce budu poměrně detailně zabývat popisem obezity jako onemocnění a její komplexní léčbou se zaměřením zejména na chirurgickou léčbu obezity (bariatrické výkony). V další kapitole budu věnovat pozornost popisu teoretického konceptu motivace a bližšímu prozkoumání motivace obézních pacientů obecně k redukci hmotnosti a k absolvování či odmítnutí bariatrického výkonu. Dále se zaměřím na téma stigmatu spojeného s obezitou a krátce přiblížím problematiku sebehodnocení obézních pacientů a jejich vztahu k jídlu. V empirické části práce nejprve krátce představím teoretický koncept kvalitativního výzkumu a jeho přístupů, dále konkrétní design výzkumu tématu diplomové práce, představím rámcově rozhovory navržené pro jednotlivé skupiny pacientů a psychologů a krátce popíšu zkoumaný vzorek populace. Poté se budu v rámci analýzy rozhovorů zabývat rolí možného bariarického zákroku v životním příběhu pacientů, jejich současnou situací (zejména jejich zdravotním stavem a jeho hodnocením a aktivitami, které vyvíjejí pro dosažení redukce hmotnosti). Další kapitoly se budou dotýkat tématu stigmatu obezity v životě pacientů a jejich vztahu k jídlu, což jsou témata významně ovlivňující pacienty v jejich životě i v přístupu k léčbě. Zabývat se budu také samotným návrhem bariatrického výkonu, pozornost bude věnována také motivacím pro absolvování bariarického výkonu a pro jeho odmítnutí a také změně postoje k výkonu. V závěru se pak pokusím svá zjištění stručně shrnout a podat návrhy využitelné v praxi při práci s obézními pacienty, kteří by byli vhodnými kandidáty pro absolvování bariatrické chirurgie. 7

10 II. Teoretická část 1. Obezita 1.1 Definice a diagnostika Obezitu je možné definovat jako onemocnění charakterizované zmnožením tukové tkáně v těle nad optimální mez (Kunešová in Müllerová aj., 2009). Optimální mezí podílu tukové tkáně u žen je %, u mužů pak % (Svačina aj., 2012). Obezita patří mezi chronická metabolická onemocnění a je velmi úzce provázána s celou řadou chorob. V diagnostice obezity je nejčastěji pro kvantitativní rozlišení využíván Queteletův index (index tělesné hmotnosti), nazývaný častěji Body Mass Index (BMI). 1 Pomocí BMI jsou vymezena pásma charakterizující hmotnost určující podváhu, normální hmotnost, nadváhu (předstupeň obezity) a obezitu, která je dle výše BMI poté dělena do jednotlivých stupňů (viz Tabulka č. 1). Tab. 1 - Pásma charakterizující hmotnost dle BMI Pásma charakterizující hmotnost dle BMI BMI (kg/m 2 ) 18,5 podváha 18,5 24, 9 normální hmotnost 25 29, 9 nadváha 30 34,9 obezita I. stupně 35 39,9 obezita II. stupně 40 obezita III. stupně Kunešová in Müllerová aj., Obezita prevence a léčba, 2009 BMI je velmi jednoduchým nástrojem pro diagnostiku, nepředstavuje pro pacienta žádné riziko ani zátěž, je však třeba počítat s jeho určitou chybovostí osoby s vyšším množstvím svalové hmoty mohou při posuzování hmotnosti vzhledem k jejich výšce 1 Body Mass Index (BMI) je stanoven poměrem hmotnosti v kilogramech a dvojné mocniny výšky v metrech. Jeho jednotkou je kg/m 2 a je využíván u dospělých osob. 8

11 spadat do pásma nadváhy a prvního stupně obezity. BMI je zkreslen také při retencích velkého objemu tekutin v těle. Proto je důležitým doplněním diagnostiky také posouzení složení těla a také distribuce tukové tkáně v těle vzhledem k posouzení rizika metabolických komplikací. Měření obsahu tuku v těle může být prováděno pomocí antropometrických metod (BMI, obvodu pasu či prostřednictvím měření tloušťky podkožních tukových řas s pomocí kaliperu), dále s využitím bioimpedančních metod, denzitometrie, počítačové tomografie, magnetické rezonance a hydrodenzitometrie. BMI byl představen již výše, o obvodu pasu bude pojednáno níže v odstavci zaměřeném na hodnocení metabolického rizika. Kaliperace využívá změření 4 nebo 10 kožních řas na stanovených místech těla. Odhad množství tuku je pak určen pomocí výpočtu a tabulek s rozlišením pohlaví. Měření kaliperem je opět zatíženo určitou chybou zejména při retencích velkého objemu tekutin a vysokých stupňů obezity. Stanovení složení těla je nejčastěji prováděno pomocí bioelektrické impedance nebo duální rentgenové absorpciometrie (DEXA). Bioelektrická impedance patří mezi neinvazivní metody a je založena na změření odporu těla vůči průchodu střídavého elektrického proudu a následného výpočtu obsahu tuku v těle. Odpor vůči střídavému proudu je závislý na tělesném složení zvláště na obsahu a distribuci vody a elektrolytů v těle. Obsah vody v beztukové hmotě těla je přibližně konstantní, naopak tuková tkáň obsahuje pouze malé množství vody a elektrolytů, její odpor vůči průchodu střídavého proudu je tedy vysoký (Sobotka aj., 2011). Průchod proudu je zajištěn prostřednictvím kontaktu pokožky a přístroje pomocí elektrod. Přístroje se mohou lišit počtem elektrod i jejich umístěním. DEXA je již spojena s určitou zátěží pro pacienta její podstatou je rozdílná absorpce rentgenového záření o dvou odlišných energiích v různých tkáních. Prostřednictvím této metody jsme schopni stanovit obsah tuku v těle, množství beztukové tělesné tkáně, hustotu kostní hmoty a také zhodnotit distribuci tuku v těle. Mezi další metody používané při měření obsahu tuku v těle patří ultrasonografie, při níž je možné zhodnotit tloušťku podkožního a intraabdominálního tuku. Metoda se však v praxi spíše neužívá, stejně jako počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance. Jedná se o finančně náročná vyšetření, která nejsou široce dostupná. Kvůli obtížné dostupnosti není běžně aplikována ani hydrodenzitometrie 2 (Kunešová in Müllerová aj., 2009; Haluzík in Svačina aj., 2010) 2 Hydrodenzitometrie nebo také podvodní vážení je založeno na měření tělesné denzity, která je u obézních nižší než u osob štíhlých (Haluzík in Svačina aj., 2010). 9

12 Dle distribuce tuku v těle můžeme kvalitativně rozlišit obezitu androidní a gynoidní. Androidní obezita někdy bývá označována také jako mužský typ obezity, obezita centrální, viscerální či typ jablko a vyznačuje se kumulací tuku v oblasti břicha. Jedná se o metabolicky aktivní tuk, proto je androidní obezita spojena s vysokým rizikem metabolických komplikací. Naproti tomu pro obezitu gynoidní, nazývanou také obezita ženského typu nebo typ hruška, je typická kumulace tuku na dolních končetinách (oblast stehen) a v oblasti hýždí. Jedná se však převážně o tuk subkutánní (podkožní). Nejběžněji užívanou metodou pro posouzení metabolického rizika spojeného s androidním typem obezity je zhodnocení obvodu pasu. Obvod pasu by měl být měřen v polovině vzdálenosti mezi posledním žebrem a hřebenem lopaty kosti kyčelní. Metabolické riziko je rozlišeno na zvýšené a vysoké a jeho hranice se u obou pohlaví samozřejmě liší (Kunešová in Müllerová aj., 2009; Svačina aj., 2012). Tab. 2 Metabolické riziko dle obvodu pasu Metabolické riziko dle obvodu pasu zvýšené vysoké ženy 80 cm 88 cm muži 94 cm 102 cm Svačina aj., Dietologie pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty, Prevalence a etiopatogeneze Již v roce 2000 zhodnotila Světová zdravotnická organizace obezitu jako jeden z největších zdravotních problémů současné doby, mluví se dokonce o globální epidemii či dokonce pandemii obezity. Od roku 1980 se počet obézních osob téměř zdvojnásobil (WHO, 2013). Obezita je v naprosté většině případů důsledkem dlouhodobě pozitivní energetické bilance, kdy příjem energie převažuje nad jejím výdejem. Pouze malé procento případů je sekundárním důsledkem vrozeného onemocnění, endokrinních poruch nebo farmakologické léčby. 3 3 Jedná se o vrozené genetické poruchy např. Prader-Willi syndrom, endokrinní choroby např. Cushingův syndrom, syndrom polycystických ovarií nebo může být obezita důsledkem dlouhodobé léčby systémovými kortikoidy (Kunešová a Hainer, 2002). 10

13 Obezita je podmíněna multifaktoriálně v jejím rozvoji hrají roli faktory biologické (genetické), behaviorální, sociální a enviromentální (Tsigos aj., 2008). podíl genetických (vnitřních, resp. metabolických) a vnějších (psychologických, vzdělání, přejídání, omezení pohybu apod.) faktorů je přibližně 1:1. (Svačina aj., 2012, s. 107) Výrazný nárůst obezity je způsoben významnou změnou životního stylu a vnějších podmínek za největší rizikové faktory jsou považovány nízká pohybová aktivita, strava s vysokým obsahem energie, zvětšování konzumovaných porcí stravy a také poruchy příjmu potravy (Tsigos aj., 2008). Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky provedla od roku 2000 ve spolupráci s agenturou STEM/MARK již celkem pět průzkumů zaměřených na stav obezity a přidružených onemocnění v České republice. Průzkumy proběhly v letech 2000, 2005, 2008, 2010 a Od roku 2000 do roku 2008 procentuální podíl osob s obezitou a nadváhou rostl, od roku 2008 do současnosti je stabilní podíl osob s nadváhou a obezitou nyní čítá cca 55 % populace viz Graf č. 1 (VZP, 2013). Graf č. 1 Rozložení skupin obyvatelstva dle BMI v české populaci v roce 2013 VZP, Tisková zpráva , Onemocnění a komplikace asociované s obezitou Mezi asociovaná onemocnění a komplikace obezity patří metabolické choroby, kardiovaskulární choroby, respirační choroby, nádorová onemocnění, gastrointestinální choroby, inkontinence moči, poruchy reprodukce, kožní infekce, lymfedém a artrózy nosných kloubů. Tato onemocnění a jejich komplikace významně snižují kvalitu života obézního pacienta. Zejména metabolické choroby jsou významně spojeny s androidním typem obezity (androidní obezita souvisí také se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění). 11

14 Metabolická onemocnění zahrnují poruchy glukózové tolerance až diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemii, hyperurikémii 4 a metabolický syndrom. 5 Mezi kardiovaskulární nemoci je řazena hypertenze, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, městnavé srdeční selhání a žilní tromboembolie. Z respiračních onemocnění se nejčastěji objevuje ve spojitosti s obezitou astma bronchiale a syndrom spánkové apnoe. U nádorových onemocnění je v souvislosti s obezitou vyšší pravděpodobnost karcinomu jícnu, tenkého i tlustého střeva, karcinomu rekta, jater, žlučníku či ledviny. Obézní muži mají vyšší riziko karcinomu prostaty, obézní ženy jsou více ohroženy karcinomem dělohy, vaječníků a po menopauze také karcinomem prsu. Z gastrointestinálních chorob je s obezitou často asociován gastroezofageální reflux, steatóza jater, hernie a výskyt žlučových kamenů. Poruchy reprodukčního zdraví zahrnují snížení plodnosti, nepravidelný menstruační cyklus, syndrom polycystických ovarií, vyšší riziko gestačního diabetu a také samovolného potratu (Müllerová aj., 2009; Tsigos aj., 2008). 1.4 Léčba obezity V léčbě obezity se v současné době nejvíce uplatňuje komplexní péče zajišťovaná multidisciplinárním týmem odborníků. Péče by měla být vždy individualizovaná dle specifik každého pacienta záleží nejen na jeho současném zdravotním stavu (hmotnosti, onemocněních a komplikacích), ale také na jeho předchozích redukčních pokusech a jejich úspěšnosti. Prvním krokem v léčbě je stanovení reálného cíle týkajícího se redukce hmotnosti (Müllerová aj., 2009). Obvykle je cílem léčby pokles hmotnosti o 5 10 % původní hmotnosti a následné udržení tohoto poklesu. Pokles hmotnosti o 10 % vede podle epidemiologických studií k poklesu výskytu cukrovky a nádorů souvisejících s obezitou až o 50 % a k poklesu kardiovaskulární morbidity asi o 20 %. Větší redukce hmotnosti tyto efekty nezvyšuje, může však vést k ústupu obtíží vázaných především na tzv. mechanické komplikace obezity (onemocnění páteře a kloubů, dušnost, spánková apnoe). (Svačina aj., 2012, s. 107) Léčba obezity sestává z dietoterapie, fyzické aktivity, psychoterapie, případně také z farmakoterapie a chirurgické léčby obezity (bariatrických výkonů). Dietoterapie a fyzická aktivita patří mezi režimová opatření a jsou základem konzervativní léčby. 4 Hyperurikémie nebo též dna je onemocnění vyznačující se vysokou hladinou kyseliny močové v krevní plazmě. 5 Metabolický syndrom je soubor onemocnění vyskytujících se současně, jeho prvním příznakem je inzulinová rezistence, která vede k rozvoji diabetu mellitu 2. typu, nejčastěji se ve spojení s ní vyskytují také hypertenze a dyslipidémie. Dále mohou být přidružena i další onemocnění (Svačina a Bretšnajdrová, 2000). 12

15 Komplexní podoba léčby je zcela nezbytná redukční pokusy založené pouze na dietoterapii nebo naopak pouze na fyzické aktivitě nebývají dlouhodobě úspěšné. Předpokladem dlouhodobé úspěšnosti a tedy udržení zredukované hmotnosti a prevence vzestupu hmotnosti je celoživotní dodržování režimových opatření. Redukce hmotnosti je dosaženo prostřednictvím navození negativní energetické bilance, kdy výdej energie převyšuje její příjem. Za optimální rychlost váhové redukce se považuje průměrný týdenní pokles hmotnosti o 0,5-1 kg. (Müllerová aj., 2009, s. 140) Dietoterapie Dietoterapie je jedním ze základních prvků léčby obezity společně s fyzickou aktivitou. Jejím primárním cílem je snížení energetického příjmu tak, aby výdej energie převažoval nad příjmem a bylo tedy dosaženo negativní energetické bilance a snížení hmotnosti. Pokud však redukce hmotnosti není úspěšná, zaměřuje se dietoterapie na zastavení rozvoje aterosklerózy, prevenci diabetu a opatření v léčbě hypertenze, hyperurikémie a dyslipidémie (Svačina aj., 2010). Dietní režim vždy musí hradit základní fyziologické potřeby základních makronutrientů (bílkovin, sacharidů a tuků) a také mikronutrientů (vitamínů a minerálních látek) (Müllerová aj., 2009). Pro vhodné nastavení dietního režimu je třeba poznat stravovací zvyklosti pacienta prostřednictvím podrobného zápisu stravování. Takový zápis poskytuje informace o kvalitativním složení stravy a pomáhá pacientovi odhalit jeho vztah k jídlu. Doporučována je restrikce o % současného energetického příjmu, vždy je však třeba individuálně přizpůsobit dietní režim stravovacím zvyklostem pacienta, jeho onemocněním, fyzické aktivitě a také jeho předešlým dietním pokusům. Změny ve stravování pacienta by měly být zaváděny postupně, po krocích a měly by být pro pacienta dlouhodobě akceptovatelné chuťově a také dosažitelností. Jedná se o prevenci návratu pacienta zpět ke svým původním nevhodným stravovacím návykům. Vhodné stravování může být výsledkem úpravy stravy dle zásad racionální výživy: 6 1) omezení konzumace energeticky vydatných potravin a nápojů - Zejména se jedná o omezení příjmu energie z tuků prostřednictvím preference polotučných mléčných výrobků, libových mas, omezením konzumace smažených pokrmů a potravin, omezením konzumace volných tuků (je třeba korigovat i konzumaci rostlinných tuků). 6 Zásady racionální stravy a zdravé výživy vychází z doporučení Světové zdravotnické organizace. 13

16 2) zmenšení velikosti konzumovaných porcí 3) zvýšení příjmu zeleniny, ovoce, celozrnných obilovin, luštěnin, ořechů a semen - Ovoce a zelenina mají nízký obsah kalorií, navíc zvýšená konzumace těchto druhů potravin znamená také zvýšení příjmu vlákniny. 4) omezení příjmu jednoduchých sacharidů - Jedná se zejména o omezení konzumace slazených nápojů. 5) pravidelný příjem stravy během dne v podobě nejméně 3 jídel - Doporučováno je nevynechávat snídani, vyhnout se uzobávání mezi jídly a nárazové konzumaci velkých porcí jídla (zejména v noci), čímž bude dosaženo rovnoměrného rozdělení energie během dne. Pauza mezi jídly by měla činit cca 3 4 hodiny. Malá jídla (svačiny) lze vynechat, pokud jsou tři hlavní jídla dostačující. (Müllerová aj., 2009; Svačina aj., 2010; Tsigos aj., 2008) Dále mohou být v dietní léčbě využívány také hypokalorické nutričně vyvážené diety s energetickým příjmem kcal u žen a 1600 kcal u mužů, nízkoenergetické diety s energetickým příjem kcal založené na potravinách a velmi přísné chemicky definované nízkoenergetické diety s energetickým příjmem nižším než 800 kcal. Nízkoenergetické diety s energetickým příjmem nižším než 1200 kcal (5000 kj) však již nejsou nutričně vyvážené a mohou při dlouhodobém dodržování vést k nedostatku mikronutrientů a také bílkovin. Tyto diety jsou využívány např. při krátkodobých (2 3 týdny trvajících) redukčních hospitalizacích, kdy je pacient pod dohledem lékaře. Velmi přísné nízkoenergetické diety s energetickým příjmem nižším než 800 kcal by měly být také využívány pouze krátce. V rámci těchto diet jsou hlavní jídla dne (snídaně, oběd a večeře) nahrazeny koktejly, které jsou chemicky definovány kvůli obsahu živin makronutrientů a mikronutrientů. V praxi v obezitologických ambulancích, při nichž pracuji, přichází pacient ke konzultaci s nutričním terapeutem obvykle po vyšetření obezitologem, tedy již se zapsaným jídelníčkem. Nutriční terapeut se seznámí se zprávou ze vstupního vyšetření, která shrnuje zdravotní stav pacienta, vývoj jeho hmotnosti i dietní pokusy v minulosti, poté hodnotí jeho současný záznam stravování. Při hodnocení záznamu jídelníčku si všímá pravidelnosti stravy, velikosti porcí, skladby stravování dle volených potravin, pokrmů i nápojů, zastoupení jednotlivých zdrojů živin. Porovnává současné stravování pacienta s doporučovanou racionální stravou a identifikuje největší prohřešky a zdroje kalorií. Diskutuje s pacientem o jeho současném režimu, stravovacích preferencích a možnostech. 14

17 Po zhodnocení současného stravování seznámí pacienta se svými zjištěními, navrhuje možnosti změn v režimu vedoucí k odstranění současných problémů a diskutuje o nich s pacientem. Tedy např. pokud se pacient nestravuje pravidelně, prvním krokem je snaha o zpravidelnění stravování, pokud konzumuje velké množství tučných uzenin, diskutuje se o možnosti výměny za méně tučné druhy uzenin, polotučné mléčné produkty aj. Pacientům se změnou režimu pomáhají také tištěné materiály rámcové jídelníčky s propočítanou hodnotou energetického příjmu a zastoupením potřebných základních živin. Hlavní jídla v jídelníčcích jsou založena na kombinaci zdroje sacharidů a zdroje bílkovin s doplněním zdroje vlákniny (ovoce nebo zelenina), v jídelníčcích jsou uvedeny konkrétní druhy potravin a je zde uvedena i jejich doporučená gramáž. Škála energetických příjmů je široká ( kj) pro co nejvhodnější přizpůsobení energetického příjmu v rámci redukční diety. Pacienti jsou také obvykle vybaveni odkazy na knihy obsahující recepty a návody na přípravu pokrmů vhodných při snaze o redukci hmotnosti Fyzická aktivita Fyzická aktivita je druhým základním prvkem v léčbě obezity. Stejně jako dietní doporučení, i doporučení týkající se fyzické aktivity musí být vždy individualizovaná vzhledem k fyzické kondici pacienta, jeho současné pohybové aktivitě a zdravotnímu stavu (zejména jeho hmotnosti a přidruženým onemocněním). Fyzická aktivita pomáhá nejen při redukci hmotnosti prostřednictvím redukce abdominálního tuku, ale také pozitivně působí na krevní tlak, na složení lipidů v krvi (snižuje hladinu triacylglycerolů, celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu, naopak zvyšuje hladinu HDL-cholestereolu), zlepšuje citlivost k inzulínu a také glukózovou toleranci. Pravidelná fyzická aktivita také zlepšuje pocit celkové pohody a sebevědomí, potlačuje úzkost a depresi, působí preventivně proti poklesu klidového výdeje energie a pomáhá s dlouhodobým udržením hmotnosti. V rámci redukcei hmotnosti je doporučeno věnovat se pohybové aktivitě 3 5 týdně a kombinovat aerobní typ aktivit se silovým cvičením. Vhodné je věnovat se 1 2 týdně silovému cvičení zaměřenému na různé svalové skupiny tak, aby byla udržena aktivní tělesná hmota. Při volbě aerobních aktivit je třeba se zaměřit na ty aktivity, při nichž jsou zapojovány velké svalové skupiny např. chůze, jogging, jízda na kole, veslování, bruslení, běh na lyžích apod. Doporučuje se věnovat se aerobní aktivitě s nižší až střední intenzitou zátěže nepřerušovaně minut v rámci jednoho tréninku. Délka tréninku závisí na zvolené zátěži při nižší intenzitě zátěže je třeba, aby trénink trval déle (Novák in Müllerová aj., 2009; Tsigos aj., 2008). 15

18 V praxi v rámci obezitologických ambulancí je pacient při vstupním vyšetření dotazován na své zkušenosti se sportovními aktivitami v minulosti i v současnosti. Je probírán i typ pohybové aktivity, které se věnuje, dále také jeho četnost a délka jednoho tréninku. Pokud se pacient nějaké pohybové aktivitě věnuje, je lékařem zhodnocena vhodnost této aktivity vzhledem k pacientově zdravotnímu stavu. Jestliže se pacient věnuje méně vhodnému druhu pohybové aktivity (např. silové sporty) nebo se žádné aktivitě nevěnuje (a dle zdravotního stavu by byl pohybové aktivity schopen), lékař mu vysvětlí roli pohybu v léčbě obezity a doporučí vhodné pohybové aktivity, kterým by se měl pravidelně věnovat minimálně 2 3 týdně. V běžné praxi je u pacientů s onemocněním srdce nebo vysokým krevním tlakem, kdy existuje vyšší riziko možného poškození při velkém zatížení nevhodně nastavenou pohybovou aktivitou, často prováděno speciální zátěžové vyšetření bicyklová ergometrie. Jedná se o vyšetření, kdy je pacientovi provedeno EKG, poté usedne na speciální jízdní kolo (bicykl), má na sobě připojeny elektrody snímající činnost srdce a je mu také v pravidelných intervalech měřen krevní tlak. Nejprve je na bicyklu nastavena lehká zátěž (cca 0,5 W na kilogram hmotnosti pacienta), postupně je během vyšetření zátěž zvyšována s ohledem na hodnoty krevního tlaku a tepu. Díky tomuto vyšetření je pak určena bezpečná zátěž pro jízdu na kole či rotopedu, při níž nehrozí riziko zdravotního poškození. Pacienty z Prahy a blízkého okolí lékař odesílá k navštívení spolupracujícího rekondičního centra občanského sdružení VŠTJ Medicina Praha v Salmovské ulici, 7 které je zaměřeno na zajištění pohybových aktivit pro osoby s nadváhou a obezitou. Zde mají pacienti možnost cvičit pod vedením školených instruktorů, kteří jim pomohou s nastavením vhodné zátěže tak, aby se nepřetížili, ale aby zároveň zátěž nebyla příliš nízká, a dokáží jim také poradit se správným prováděním cvičení Psychoterapie Psychoterapie hraje při redukci hmotnosti velmi důležitou roli má za úkol pomoci pacientovi zvládnout často nelehkou trvalou změnu životního stylu, která je pro snížení hmotnosti a její následné udržení nezbytná: Taková radikálnější změna životního stylu je však obtížná pro člověka, který po dlouhou dobu nepečoval aktivně o své zdraví (tělesné i duševní). Informace o nutnosti omezení energetického příjmu a nutnosti zvýšení 7 Občanské sdružení VŠTJ Medicina Praha je úzce propojeno s 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy, zaměřuje se na zajištění vhodných pohybových aktivit pro pacienty nejen s civilizačními onemocněními (hypertenzí, diabetem mellitem 2. typu aj.). Do této podoby se občanské sdružení vyvinulo právě kvůli potřebě praktické aplikace návrhů aktivit doporučovaných v rámci ambulancí odborných lékařů. 16

19 energetického výdeje má většina lidí racionálně zvládnuté, chybí však vůle, oslabená četnými neúspěchy, a také dlouhodobé vedení. (Slabá in Müllerová aj., 2009, s ) Psychologická podpora či léčba je doporučena také při psychologických nebo psychiatrických problémech, které mohou ztěžovat redukci hmotnosti (Tsigos aj., 2008). Většina programů zaměřených na redukci hmotnosti je založena na kognitivněbehaviorální terapii, která vznikla spojením terapie behaviorální a kognitivní v 70. letech 20. století: Kognitivně-behaviorální psychoterapie vychází z teorie, že příčinou psychických potíží jsou chybné způsoby chování a myšlení a že tyto chybné způsoby chování a myšlení jsou naučené a udržované rozpoznatelnými vnějšími i vnitřními faktory. (Slabá in Müllerová aj., 2009, s. 186). Lidské chování vzniká a směřuje na základě motivace 8 a je ovlivněno faktory biologickými, kulturními a faktory vztahujícími se k situaci. Motivace je při redukci hmotnosti velmi důležitá proto je jí dále v textu věnována samostatná kapitola, kde bude problematika motivace detailněji nastíněna. Kognitivně-behaviorální terapie je odborníky řazena mezi nejvíce úspěšné přístupy v léčbě obezity. Při této terapii tedy probíhá analýza chování pacienta, rozbor příčin a důsledků chování. Cílem je nalezení účinné cesty pro změnu špatných vzorců chování, které souvisely se vznikem obezity. V rámci kognitivně-behaviorální terapie je využíváno více různých technik se základem v teorii učení, které se navzájem doplňují: Mezi nejčastěji používané techniky patří: 1. sebepozorování (identifikace vlastních chyb z analýzy jídelních záznamů); 2. aktivní kontrola vnějších podnětů (eliminace rizikových situací souvisejících s nevhodným stravovacím návykem); 3. sebeposilování (odměny, podpora, pochvala); 4. kognitivní techniky (pozitivní myšlení, vnitřní dialogy). (Slabá in Müllerová aj., 2009, s ) První oblastí změny je způsob a frekvence stravování. Druhou oblastí, na kterou se program zaměřuje, je uvědomění si podmínek spojených s příjmem potravy např. nákup potravin, způsob výběru potravin, dostupnost pochutin v domácnosti apod. Následuje zařazení a přijetí výše popsaných změn do běžného života pacienta. Kognitivněbehaviorální terapie se zaměřuje na konkrétní problémy s jasnou definicí a stanovuje 8 Motivaci lze definovat jako: vnitřní stav nebo předpoklad, který aktivuje (vyvolá, spustí) chování a dá mu určitý směr; touha (přání) nebo potřeba, která posiluje a usměrňuje na cíl zaměřené chování; vliv, potřeba a přání na intenzitu a směr (zaměřenost) chování. (Slabá in Müllerová aj., 2009, s. 186) 17

20 konkrétní funkční cíle. Terapie postupuje po krocích, kdy není možné posunout se k dalšímu kroku bez úspěšného zvládnutí kroku předchozího (Slabá in Svačina aj., 2010). Mezi programy založené na kognitivně-behaviorálním přístupu patří např. kurzy společnosti STOB (Stop obezitě), která zajišťuje programy redukce hmotnosti vedené odborníky. Programy jsou zaměřeny na postupnou změnu nevhodných stravovacích a pohybových návyků, zaměřují se také na způsoby, jakými lze dosáhnout naplnění předsevzetí, jak řešit stres jinak než jídlem a jak změnit své negativní emoce a myšlenky. Společnost STOB nejen pro podporu těchto programů vytvořila velké množství praktických edukačních pomůcek k redukci hmotnosti např. tabulky energetických hodnot, knihy a brožury receptů vhodných při snižování hmotnosti a řadu dalších tiskových materiálů. Společnost také vyvinula internetový interaktivní program Sebekoučink, který zdarma slouží registrovaným uživatelům k monitoringu stravování, pohybové aktivity a podnětů souvisejících s nadbytečným příjmem jídla. Záznamy jsou pak systémem hodnoceny a pacient využívající program tak může jednoduše sledovat, zda jeho stravování odpovídá doporučením, jak se mu daří dodržovat stravovací a pohybový režim aj.. V rámci nastavení systému jsou mu také k dispozici doporučení a rady odborníků nejen prostřednictvím diskuzního fóra (STOB, 2012) Farmakoterapie Léčba farmaky je dalším prvkem komplexní léčby obezity může snižovat zdravotní rizika asociovaná s obezitou, dále může motivovat pacienta k větší spolupráci s léčbou a také preventivně působit proti vzniku chorob spojených s obezitou. Farmakologická léčba obezity je využívána u pacientů s BMI 30 kg/m 2 nebo BMI 27 kg/m 2 se současným výskytem dalších onemocnění komplikujících obezitu (např. diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidémie, spánková apnoe aj.), u kterých dietoterapie a fyzická aktivita nevedly k dostatečné redukci hmotnosti. Účinnost léčby je posuzována po 3 měsících léčby pokud není dosaženo obstojného váhového úbytku, 9 pak není doporučeno dále v podávání léčiv pokračovat (Tsigos aj., 2008). V současné době je škála léčiv využívaných v léčbě obezity velmi úzká z antiobezitik je využíván pouze orlistat, který patří mezi léky ovlivňující trávení lipidů, vliv na snížení hmotnosti vykazují také některé léky určené primárně pro léčbu jiného onemocnění (např. antidepresiva, antidiabetika). Antiobezitikum orlistat (Alli, Orlistat, 9 Redukce hmotnosti o více než 5 % u osob, které netrpí diabetem mellitem 2. typu, a o více než 3 % u osob s tímto onemocněním. 18

21 Xenical ) působí prostřednictvím inhibice pankreatických lipáz: Tuk z potravy pak není dostatečně hydrolyzován na mastné kyseliny a glycerol, snižuje se tak jeho vstřebávání a naopak zvyšuje jeho vylučování stolicí. Odhaduje se, že takto není vstřebáno 30 % přijatého tuku při dávce mg s každým jídlem. (Müllerová aj., 2009, s. 196) Použití orlistatu je kontraindikováno u osob trpících cholestázou nebo chronickým malabsorpčním syndromem a u kojících žen. Lék je užíván současně s hlavním jídlem, tedy 3 denně v dávce 120 mg (vázána na lékařský předpis) nebo 60 mg (volně prodejná). Vzhledem k jeho účinkům je třeba přizpůsobit stravování omezit množství volných tuků ve stravě, vyvarovat se konzumace potravin a pokrmů s vysokým obsahem tuku a omezovat mezi hlavními jídly konzumaci potravin a pokrmů obsahující tuk. Nedodržení těchto doporučení obvykle vede k častějšímu nucení na stolici, kdy stolice je olejovitá, mastná. Orlistat může snižovat vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích (vitamíny A, E, D a K), na druhé straně má však i určité výhody nevstřebává se, nemá závažné nežádoucí účinky a pozitivně působí také na spektrum lipidů v krvi a také kompenzaci diabetu (Müllerová aj., 2009; Svačina aj., 2010). Antidepresiva užívaná k léčbě depresí u obézních pacientů jsou fluoxetin a sertralin. Jedná se o selektivní inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu. Serotonin, který patří mezi mediátory nervových vzruchů v centrální nervové soustavě a jeho prostřednictvím dochází k navození zvýšeného pocitu nasycení, zajišťuje tímto mechanismem snížení pocitu hladu a tedy i omezení příjmu stravy (Müllerová aj., 2009). Antidiabetika s pozitivním vlivem na hmotnost patří mezi tzv. inkretinová mimetika napodobují fyziologickou činnost lidských gastrointestinálních působků (glucagon-like polypeptide-1 - GLP-1 a glukózo-dependentní inzulinotropní polypetid GIP), které se fyziologicky uvolňují působením stravy v trávicím traktu. (Müllerová aj., 2009, s. 197) Tyto látky stimulují sekreci inzulínu, potlačují produkci glukagonu, zpomalují absorpci živin ve střevě do krve, snižují rychlost vyprazdňování žaludku a snižují příjem jídla. Jedná se o účinné látky exenatid (Byetta ) a liraglutid (Victoza ), které jsou využívány v léčbě diabetu mellitu 2. typu u obézních pacientů, u nichž nedošlo ke zkompenzování diabetu při léčbě metforminem, dietoterapii a fyzické aktivitě (Müllerová aj., 2009; Svačina aj., 2010). V současné době se v rámci terapie obezity začínají prosazovat také zdravotnické prostředky (nikoliv léky) založené na bázi viskózních polysacharidů (bobtnavých vláknin) např. Obezimed Forte, Obezin. Tyto přípravky jsou obvykle ve formě kapslí užívány před jídlem společně s dostatečným množstvím vody. Po rozpuštění kapsle v žaludku 19

22 účinná látka zvětší mnohonásobně svůj objem a vytvoří gelovou matrici, která z části žaludek zaplní bobtnavost je způsobena proniknutím vody mezi řetězce polysacharidu (Svačina in Doležalová aj., 2012). Tím je umožněno snížit příjem stravy (zmenšit porce) při zachování pocitu sytosti (Obezimed Forte, 2013; Obezin, 2013). Je také snížena rychlost vyprazdňování obsahu žaludku do tenkého střeva a snížení rychlosti vstřebání živin z potravy proto je třeba neužívat prostředek zároveň s léčivy a dodržet odstup hodinu před užitím prostředku či 4 hodiny po užití prostředku (Hlúbik in Doležalová aj., 2012). V rámci studií byl prokázán pozitivní vliv těchto přípravků na snížení hmotnosti, na snížení obvodu pasu a boků a také na zlepšení lipidového spektra v krvi (Lyon a Reichert, 2010; Lyon aj., 2011). Výhodou těchto přípravků je také to, že se nevstřebávají a nejsou spojeny s výskytem závažných vedlejších účinků Chirurgická léčba obezity Chirurgická léčba obezity nebo též bariatrická chirurgie je v současné době nedílnou součástí terapie obezity u pacientů s vysokým stupněm obezity. V České republice je ročně provedeno cca 1000 bariatrických výkonů. V rámci klinických studií bylo prokázáno u pacientů, kteří redukovali hmotnost díky bariatrickým výkonům, významné zlepšení či dokonce vymizení diabetu mellitu 2. typu, redukce výskytu hypertenze a také dyslipidémie (vačina aj., 2010). Již od 50. let 20. století byly testovány výkony založené na resekci tenkého střeva či jejunoileální bypassy, kdy je část střeva vyřazena z pasáže potravy a tím je omezeno vstřebávání živin. Tyto výkony však byly spojeny s velkým množstvím komplikací, a proto se od nich postupně ustoupilo. Pozornosti vědců však neuniklo, že u pacientů, u kterých byla provedena resekce žaludku (vzhledem k jiným onemocněním, nikoliv obezitě), dochází po této operaci k hmotnostnímu úbytku. Vznikl tak předpoklad o redukci hmotnosti po resekci žaludku také u pacientů s obezitou. Redukce hmotnosti je pak dosažena prostřednictvím snížení kapacity žaludku a tedy omezení množství přijímané potravy. Dále probíhal vývoj a testování různých zákroků Indikace a kontraindikace výkonů Bariatrické výkony jsou prováděny u dospělých obézních pacientů ve věku let, 10 jejichž BMI 40 kg/m 2 nebo 35 kg/m 2 za předpokladu, že jsou již přítomny 10 Provedení zákroku u pacientů starších 60 let vždy závisí na individuálním zvážení multidisciplinárního týmu odborníků, zejména je zvažováno zlepšení kvality života po výkonu a příznivý poměr rizik a 20

23 komplikace obezity nebo onemocnění, u nichž lze předpokládat, že po provedení výkonu dojde k jejich zlepšení. Výše BMI nemusí být dosažena v současné době, ale může se jednat i o BMI zaznamenaný v minulosti: Je totiž výhodné operovat právě při nižší hmotnosti a je známo, že konzervativní léčbou obvykle nelze hmotnost trvale udržet. (Svačina aj., 2010, s. 318) Bariatrický výkon je volen u spolupracujících pacientů, u kterých konzervativní léčba nevedla k dostatečné redukci hmotnosti nebo pacient není schopen zredukovanou hmotnost dlouhodobě udržet (Fried in Müllerová aj., 2009). Tyto operační zákroky jsou tedy určeny pacientům, kteří v rámci konzervativní léčby dokázali úspěšně redukovat hmotnost, ale pokles hmotnosti vzhledem k jejich výchozímu BMI není dostatečný, nebo se jim nedaří zredukovanou hmotnost dlouhodobě udržet. Výkon je kontraindikován u pacientů, kteří dosud neabsolvovali konzervativní léčbu obezity pod dohledem obezitologa, dále u pacientů, kteří nejsou schopni spolupracovat s lékaři v dlouhodobém sledování. Vyloučeni jsou samozřejmě pacienti závislí na alkoholu nebo drogách, pacienti s dekompenzovaným psychickým onemocněním nebo onemocněními ohrožujícími život v nedaleké budoucnosti a také pacienti neschopní sebepéče či bez rodinného nebo sociálního zázemí, které by tuto péči bylo schopno zajistit (Fried aj., 2007). Schválení indikace bariatrického výkonu u obézního pacienta je věcí rozhodnutí multidisciplinárního týmu, jemuž předchází komplexní vyšetření. Interdisciplinární tým by měl být složen z následujících odborníků zaměřujících se na léčbu obezity: 1) lékař internista (obezitolog) 2) chirurg 3) anesteziolog 4) psycholog nebo psychiatr 5) odborník ve výživě (nutriční pracovník a/nebo dietolog) 6) všeobecná sestra/sociální pracovník (Fried aj., 2007; Doležalová aj., 2012) Po schválení výkonu týmem odborníků je třeba, aby pacient podstoupil předoperační vyšetření, které se zčásti shoduje s vyšetřením prováděným před jakoukoliv náročnější operací břicha, mohou však být ještě doplněna specifická vyšetření dle klinického stavu pacienta. Pacient obvykle absolvuje komplexní krevní odběry, endoskopickou prospěchu. Bariatrický výkon je možné ve výjimečných případech provést i u adolescentů za předpokladu splnění stanovených specifických kritérií (Fried in Müllerová aj., 2009). 21

24 gastroskopii 11 a také ultrazvuk břicha. Předoperační příprava u bariatrického výkonu zahrnuje také zhodnocení zdravotního stavu a stavu výživy pacienta, objasnění změn ve stravování po výkonu, které je nezbytné dodržovat, úpravu léčby současných onemocnění vzhledem ke snížení rizika operace. Dále je také zhodnocena motivace pacienta a jeho budoucí spolupráce v dalším sledování, posouzení jeho informovanosti o výkonu, jeho výhodách, možných rizicích a nutnosti celoživotního sledování (Fried aj., 2007). V současné době je většina výkonů prováděna laparoskopicky Typy výkonů, jejich charakteristika a výběr výkonu Bariatrické výkony můžeme dle jejich hlavního principu působení rozdělit do tří skupin rozlišují se výkony restriktivní, které omezují množství přijaté potravy prostřednictvím zmenšení kapacity žaludku, výkony malabsorpční omezující vstřebávání živin a energie a výkony kombinované, kde je spojena restrikce i malabsorpce (Fried aj., 2007; Fried in Müllerová, 2009). Mezi restriktivní výkony využívané v současné době v České republice patří adjustabilní bandáž žaludku, sleeve gastrektomie (rukávová resekce žaludku) a plikace žaludku. Adjustabilní bandáž (viz Obrázek č. 1) je výkonem vratným jejím principem je předělení žaludku na dvě nestejně velké části. Protažením silikonového pásku kolem stěny žaludku (v jeho horní části) a stažením je vytvořen malý pouch s obsahem ml, ve kterém se potrava hromadí (čímž vyvolá pocit sytosti) a poté pomalu přechází spojovacím kanálkem níže do větší spodní části žaludku. Silikonový pásek má na vnitřní straně balonek propojený hadičkou s portem v podkoží, prostřednictvím kterého je možné regulovat průměr spojovacího kanálku. 11 Endoskopická gastroskopie je prováděna kvůli vyloučení onemocnění žaludku a jícnu a také pro vyloučení přítomnosti bakterií Helicobacter pylori, které tato onemocnění způsobují. 22

25 Obr. č. 1 Adjustabilní bandáž žaludku Efthimiou Bariatrics, 2013 Sleeve gastrektomie (viz Obrázek č. 2) je založena na odstranění části těla a fundu žaludku jedná se tedy o výkon nevratný. Velikost žaludku je prostřednictvím výkonu zmenšena o zhruba 80 %, což opět souvisí s dřívějším dosažením pocitu sytosti. Žaludek má pak podobu rukávu a díky odstranění velké části těla a fundu žaludku jsou také ovlivněny hladiny hormonů tvořících se v těchto částech, které s obezitou souvisí. Plikace žaludku (viz Obrázek č. 3) je výkon velmi podobný sleeve gastrektomii, velké zakřivení žaludku není odstraněno, pouze zarolováno dovnitř žaludku a prošito. Tím je vytvořena řasa žaludeční sliznice, která výrazně zmenšuje vnitřní objem žaludku. Výkon je uváděn jako částečně vratný a stejně jako u výše zmíněné sleeve gastrektomie, tak i u plikace žaludku je možné při nedostatečném úbytku hmotnosti konvertovat na malabsorpční typ výkonu prostřednictvím přepojení části tenkého střeva. Obr. č. 2 sleeve gastrektomie Obr. č. 3 plikace žaludku Saint Francis Care, 2012 OB klinika,

26 Jediným zástupcem malabsorpčních výkonů prováděných v České republice je biliopankreatická diverze. Při ní je obsah žaludku zmenšen na cca 300 ml, je vytvořena klička tenkého střeva navazující na zmenšený žaludek, kterou prochází potrava (alimentární klička), jež se spojuje ve společnou kličku s kličkou tenkého střeva vedoucí enzymy ze slinivky a žluč z jater (biliopankreatická klička) cca cm před Bauhinskou chlopní (začátkem tlustého střeva). Bez natrávení potravy enzymy není možné, aby se živiny z potravy ve střevě vstřebaly protože se potrava setkává s trávicími enzymy až ve společné kličce, probíhá štěpení a vstřebávání živin pouze v tomto krátkém úseku. Tento typ operací je spojen s vyšším rizikem možného deficitu makronutrientů a mikronutrientů zejména bílkovin, železa a vápníku. Kombinovaným výkonem spojujícím malabsorpci a restrikci je pak Roux-Y gastrický bypass (viz Obrázek č. 4). V rámci tohoto výkonu je žaludek rozdělen na dvě části kraniální část žaludku má obsah cca ml a je na ni napojena klička tenkého střeva (jejuna), která vytváří alimentární kličku odvádějící potravu. Zbylá část žaludku není odstraněna, navazuje na ni tenké střevo (duodenum) tvořící kličku vedoucí trávicí enzymy a žluč, která se s alimentární kličkou dále spojuje ve společnou kličku, kde probíhá trávení živin a jejich vstřebávání. I tento výkon je spojen s určitým rizikem deficitu makronutrientů a mikronutrientů (Doležalová aj., 2012; Fried in Müllerová, 2009). Obr. č. 4 biliopankreatická diverze Obr. č. 5 Roux-Y gastrický bypass Consultingroom.com Ltd., Pacific Laparoscopy, Výběr vhodného výkonu závisí na více různých faktorech klíčovým prvkem je samozřejmě přání pacienta, velmi důležitými prvky jsou však také jeho věk, BMI, 24

27 přítomnost diabetu mellitu 2. typu či dyslipidémie a další. Kombinované a malabsorpční výkony obvykle vedou k většímu úbytku hmotnosti než výkony restriktivní a jsou vhodnější pro pacienty s diabetem mellitem 2. typu, jehož kompenzaci významně zlepšují. Zároveň jsou s těmito výkony ovšem spojena vyšší metabolická a chirurgická rizika, protože jsou tyto zákroky náročnější než výkony restriktivní (Doležalová aj., 2012; Fried aj., 2007). Podle praktických zkušeností s pacienty po bariatrických výkonech je třeba po restriktivních výkonech pečlivěji dodržovat zásady racionální stravy než po výkonech kombinovaných nebo malabsorpčních proto může být vodítkem při výběru výkonu také schopnost pacienta dodržovat pečlivě dietní režim Změny ve stravování po výkonu, omezení spojená s výkonem Bariatrické výkony zcela jistě poměrně významně zasahují do každodenního života pacientů nejvíce změn se samozřejmě týká období krátce po absolvování operace, kdy dochází k rekonvalescenci po výkonu. V období následujícím po operaci by měl být pacient v klidovém režimu, neměl by se věnovat žádné náročnější aktivitě, ale spíše odpočívat, aby se po výkonu zotavil. Postupně může začít s lehkou aerobní aktivitou chůzí nebo jízdou na kole bez zátěže, rozhodně by se měl vyvarovat v prvních 4 6 týdnech aktivit, při kterých se zvyšuje nitrobřišní tlak tedy např. posilování nebo zdvihání těžších břemen. Díky narušené integritě břišní stěny by mohlo dojít ke vzniku kýly v místě jizvy. Intenzita zátěže by zpočátku měla být minimální, při nepříjemných pocitech nebo bolesti by pacient neměl dále v pohybu pokračovat (Matoulek in Doležalová aj., 2012). Bariatrické výkony významně mění stravování i pitný režim pacienta a to nejen v prvních měsících po absolvování operace. V prvních dnech po výkonu dostává pacient tekutou stravu nejprve pouze tekutiny ve formě čaje, poté čirý bujon, mléko, kefír nebo enterální výživu ve formě sippingových přípravků (tzv. nutridrinků). Postupně poté přechází na stravu kašovitou, kdy již zařazuje také jogurty, netučný pudink, pyré z ovoce a zeleniny, mixované zeleninové polévky, bramborovou kaši, rozmixované libové maso nebo rybu. Nejprve je konzistence kašovitých pokrmů spíše řidší, postupně se zahušťuje. Další fází je mletá strava, přes kterou pacient postupně přechází ke stravě běžné (v rámci racionálních doporučení). Opět se hrubost namletí potravy mění od jemného po hrubší. Nejprve je třeba veškeré ovoce a zeleninu pečlivě loupat, zbavovat peciček či zrníček, vyhýbat se nadýmavým druhům zeleniny. Délka jednotlivých stravovacích fází se individuálně liší nejen u jednotlivých pacientů, ale také výkonů po kombinovaných či malabsorpčních výkonech jsou jednotlivá období delší než po výkonech restriktivních. 25