Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta. Strabismus. Bakalářská práce. Optika - Optometrie

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Strabismus Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Skorkovská Šárka, CSc. Vypracovala: Daniela Horká Optika - Optometrie Brno 2007

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně na základě poznatků z literatury uvedené na konci práce. 3. května 2007 Daniela Horká 2

3 Obsah 0. Úvod Okohybné svaly Motilita oka Hybnost okohybných svalů Fyziologie binokulárního vidění Vývoj binokulárního vidění Podmínky jednoduchého binokulárního vidění Formy jednoduchého binokulárního vidění Patologie binokulárního vidění Útlum Amblyopie Dělení amblyopie dle příčiny vzniku Dělení dle stupně sníženého vidění Strabická amblyopie a její znaky Anomální retinální korespondence Strabismus Rozdělení strabismu Konkomitující strabismus Teorie vzniku konkomitujícího strabismu Znaky konkomitujícího strabismu Rozdělení konkomitujícího strabismu Strabismus convergens (esotropie) Strabismus divergens (exotropie) Strabismus sursumvergens Vyšetření konkomitujícího strabismu Anamnéza Vyšetření zrakové ostrosti a refrakce Vyšetření fixace Vyšetření rozlišovací schopnosti Vyšetření akomodace Vyšetření postavení očí a motility..25 3

4 Měření velikosti úhlu šilhání Vyšetření jednoduchého binokulárního vidění Měření šířky fúze Vyšetření korespondence sítnic Léčba konkomitujícího strabismu Korekce refrakční vady Pleoptika Pleoptická cvičení Chirurgická léčba Ortoptika Paralytický strabismus Rozdělení a znaky paralytického strabismu Vyšetření paralytického strabismu Vyšetření motility Vyšetření úchylky Vyšetření kompenzačního postavení hlavy Vyšetření diplopie Elektromyografie Léčba paralytického strabismu Konzervativní léčba Chirurgická léčba Zvláštní formy strabismu Mikrostrabismus A a V syndrom Závěr...55 Seznam použité literatury.56 4

5 0. Úvod Zrak je nejdůležitějším z našich pěti smyslů. Na rozdíl od ostatních smyslů, které jsou vyvinuty od narození, trvá vývoj vidění mnohem déle. Je to dáno tím, že vidíme mozkem, jehož předsunutou částí je v oku sítnice. Třebaže se dítě narodí se zdravým mozkem, musí se vidění naučit. Zdravému dítěti trvá 7-8 let než získá kvalitní binokulární vidění, což je komplikovaný a komplexní proces, který umožňuje vidět předmět pozorovaný oběma očima jako jeden smyslový vjem. Zasáhne-li do vývoje binokulárního vidění nějaká porucha, normální vývoj se přeruší a dále pokračuje patologicky (viz. kapitola 3). Strabismus neboli šilhání je porucha zrakové funkce, která se navenek projevuje asymetrickým postavením očí a je spojena s poruchou binokulárního vidění v prostoru (kapitola 4,5,6). Snaha o obnovení porušeného binokulárního vidění, o správnou motilitu a postavení očí se nazývá ortoptika (v kapitole 5). Amblyopie je funkční stav oka, jehož zraková ostrost se pohybuje mezi normálním viděním a slepotou, při normálním anatomickém nálezu oka. Snaha o nápravu amblyopie se nazývá pleoptika (kapitola 5) Abychom opět dosáhli správného vývoje, je třeba dobře znát fyziologii monokulárního i binokulárního vidění (viz. kapitola 2), anatomii okohybných svalů (kapitola 1) a v neposlední řadě je velmi důležitá správná komunikace s postiženými dětmi a jejich rodiči. Náprava poruch binokulárního vidění je tím kratší a nadějnější, čím je dítě mladší a čím kratší dobu porucha trvá. 5

6 1.OKOHYBNÉ SVALY Pohyby a správné postavení očí jsou zajišťovány okohybnými svaly, které jsou uložené v blízkosti stěn orbity. Mluvíme o čtyřech svalech přímých a dvou svalech šikmých: musculus rectus superior - horní přímý sval musculus rectus inferior - dolní přímý sval musculus rectus internus - vnitřní přímý sval musculus rectus externus - zevní přímý sval musculus obligus superior - horní šikmý sval musculus obligus inferior - dolní šikmý sval Uložení okohybných svalů v orbitě Uložení okohybných svalů v orbitách Všechny svaly přímé mají společný začátek v hrotu očnice na šlašitém prstenci (anulus tendineus communis Zinnii), probíhají směrem dopředu a upínají se šlachovým úponem na bělimu za ekvátor ve vzdálenosti 6 až 8 milimetrů od rohovkového okraje. Délka svalů se pohybuje kolem 4 centimetrů. Nejdelším okohybným svalem (asi 6 cm) je horní šikmý sval. Začíná společně s přímými svaly v hrotu očnice, pokračuje směrem dopředu a nasálně, otáčí se ostrým úhlem přes chrupavčitý výběžek (trochleu) a pokračuje jako šlacha zevně a dozadu. Upíná se za ekvátorem v horním zevním kvadrantu oka. Jediným svalem, který nezačíná v hrotu orbity, je dolní šikmý sval. Jeho začátek leží v dolním nasálním kvadrantu očnice, probíhá nahoru a dozadu a upíná se též za ekvátorem. Jeho délka je asi 37 mm, a proto je nejkratší ze všech okohybných svalů. 6

7 Okohybné svaly jsou inervovány třemi hlavovými nervy: III. nervus oculomotorius inervuje horní, vnitřní a dolní přímý sval a dolní šikmý sval IV. nervus trochlearis inervuje horní šikmý sval V. nervus abducens inervuje zevní přímý sval 1.1. Motilita oka Dukce - pohyb jednoho oka Verze - pohyb obou očí ve stejném směru (např. pohled obou očí doprava) Vergence pohyb očí v protisměru (např. obě oči k nosu) Dále se oko otáčí kolem tří hlavních os ( Fickovy osy) a) osa horizontální - pohyb nahoru (elevace) a dolů (deprese) b) osa vertikální - addukce (dovnitř), abdukce (ven) c) osa předozadní - intorze (stočení XII. poledníku dovnitř) - extorze (stočení XII. poledníku ven) Hybnost okohybných svalů 1.2. Hybnost okohybných svalů Vnitřní přímý sval - addukce Zevní přímý sval - abdukce Horní přímý sval - elevace, addukce, intorze Dolní přímý sval - deprese, addukce, extorze Horní šikmý sval - intorze, deprese, abdukce Dolní šikmý sval - extorze, elevace, abdukce 7

8 Každý sval má svého : a) Stejnostranného antagonistu, který otáčí stejným okem opačným směrem. Př.: Stejnostranným antagonistou zevního přímého svalu, je vnitřní přímý sval stejného oka. b) Druhostranného synergistu (tzv. sval spřažený), který otáčí druhé oko stejným směrem, tzn. stejný pohledový směr. Př.: Druhostranným synergistou zevního přímého svalu pravého oka je vnitřní přímý sval oka levého. c) Druhostranného antagonistu (tzv. antagonista druhostranného synergisty), který otáčí druhým okem proti směru. Př.: Druhostranným antagonistou zevního přímého svalu pravého oka je zevní přímý sval oka levého. Za fyziologických podmínek není žádný ze svalů kontrahován sám. Inervační impulsy neustále přicházejí do všech svalů. Harmonická činnost párových svalů a plynulost párových pohybů se řídí dvěma hlavními zákony motorické činnosti: 1. Zákon Sherringtonův o reciproké inervaci: Každý pohyb očí je možný jen tehdy, je-li kontrakce synergistů zároveň provázena relaxací antagonistů. Je-li zvýšen nervový impuls pro určitý zevní oční sval, je stejnou měrou tlumen impuls pro jeho antagonistu. 2. Zákon Heringův o stranově symetrické inervaci synergistů: Z motorického centra přichází stejný nervový impuls do obou svalů spřažené dvojice pro pohyb očí v určité směru, totéž platí o jejich antagonistech. Svaly se v tomto případě chovají jako jediný orgán. 8

9 2. FYZIOLOGIE BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ 2.1. Vývoj binokulárního vidění Zrakový analyzátor zdravého člověka vnímá a dovede rozpoznávat světlo, jas, pohyb, barvy, plošné obrazce a jejich velikost, hloubku a vzdálenost a umožňuje při pohledu oběma očima prostorové vidění, jež představuje nejdokonalejší formu jednoduchého binokulárního vidění (JBV). JBV je koordinovaná senzomotorická činnost obou očí, která zajišťuje vytvoření jednoduchého obrazu pozorovaného předmětu. Člověk se nerodí s dokonalým viděním, světlo však vnímá od narození. Od prvního dne po narození lze vyvolat u novorozence optokinetický nystagmus a sledovací pohyby očí. Již v prvním týdnu je dítě schopno občasných koordinovaných pohybů očí. V 1. měsíci jsou sledovací pohyby vyvinuty, dítě je schopno samovolnými rotačními nekoordinovanými pohyby směřovat pohled k předmětu pozornosti. Fixační reflex je však do dvou měsíců monokulární a může se střídat mezi pravým a levým okem. Nefixující oko může zašilhat. Takovému fyziologickému šilhání říkáme strabismus spurius. Ve 2. měsíci se objevuje krátkodobá binokulární fixace a dítě se začíná dívat oběma očima společně. Ve 3. měsíci dítě sleduje bližší předměty a vyvíjí se reflex konvergence a divergence. Ve 4. měsíci začíná dítě akomodovat, může zaostřovat bližší a vzdálenější předměty. V 6. měsíci se buduje fúze, jsou vytvořeny podmínky pro binokulární vidění. Ve 3. čtvrtletí prvního roku se binokulární spolupráce upevňuje, upevňuje se také spolupráce oko ruka a především fúze. Koncem prvního roku života začíná dítě chodit, což přispívá k rozvoji prostorového vidění a smyslu pro vzdálenost a velikost obrazu. Vztah mezi akomodací a konvergencí se utužuje. Do 5. až 6. roku se binokulární vidění zdokonaluje a stabilizuje. Zasáhne-li do vývoje binokulárního vidění nějaká porucha, normální vývoj se přeruší a dále pokračuje patologicky. 9

10 Za normálních podmínek vývoje jednoduchého binokulárního vidění nedovedeme rozlišit vjem pravého a levého oka. Pohyb očí je koordinovaný a souhra je dokonalá. K zajištění této souhry je potřeba koordinace: a) motorická oční svaly se řídí zákony reciproké inervace a udržují oči ve správném postavení tak, že se osy stále protínají ve fixačním bodě b) proprioceptivní zajišťuje správné postavení očních os i během pohybů hlavy a trupu c) senzorická - zajišťuje, že se dva samostatné obrazy oka pravého a levého spojí v korové oblasti zrakového centra v jeden smyslový vjem Podmínky jednoduchého binokulárního vidění Aby se vyvinulo dokonalé binokulární vidění, jsou nezbytné tyto podmínky: Ostré zobrazení předmětu na sítnici 1. Podobnost zobrazených předmětů co do velikosti, intenzity i barvy. 2. Obě oči musí mít zachovanou centrální fixaci. 3. Musí být normální retinální korespondence (NRK). 4. Schopnost fúze, normální funkce zrakových drah a center. 5. Motorická souhra obou očí (paralelní postavení do dálky a volná pohyblivost). 6. Normální funkce motorických drah a center Formy jednoduchého binokulárního vidění JBV rozdělujeme na tři stupně a to především pro vyšetření na troposkopu: 1. Superpozice je schopnost vnímat současně sítnicemi obou očí, tedy překrýt oběma očima nestejné obrázky. Do troposkopu vložíme dva různé obrázky ( lev a klec, kašpárek a divadlo), pacient se superpozicí a normální retinální korespondencí obrázky překryje (vidí lva v kleci, kašpárka v divadle). 2. Fúze - je centrální schopnost spojit stejné obrázky obou očí v jeden smyslový vjem. Fúzi dělíme na: a) fúzi I. paramakulární neboli periferní b) fúzi II. makulární c) fúzi III. foveolární Rozeznáváme též fúzi senzorickou (psychický a fyziologický děj spojování dvou zrakových monokulárních vjemů v jeden i bez pohybu očí) a fúzi motorickou (řídí pohledové osy obou očí tak, aby se protínaly na fixovaném předmětu). 10

11 3. Stereopse je schopnost vytvořit hloubkový vjem spojením lehce disparátních částí obrazů, které nedopadají na přísně korespondující místa sítnic. Jejich spojením vzniká obraz třetího rozměru a tak nám umožňuje trojrozměrné vnímání. 11

12 3. PATOLOGIE BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ 3.1.Útlum Útlum neboli potlačování vjemu, je proces ve zrakovém vnímání, který zabraňuje vstupu informací z uchýleného oka do zrakových center a tím jejich uvědomění. Pokud by mozek vnímal opravdu všechny vjemy obou očí, vznikla by konfúze a přesné vidění by nebylo možné. Proto vnímá zraková kůra zdravého oka jen to, na co je zaměřena pozornost (oblast vědomého pohledu). Vše ostatní utlumí (např. fyziologickou diplopii). Dojde-li ke strabismu, dopadá obraz pozorovaného předmětu na zdravém oku na foveu, na uchýleném oku na disparátní bod sítnice a vzniká disparátní diplopie. U divergentního strabismu a NRK dopadá obraz uchýleného oka na temporální stranu sítnice, promítá se nazálně a vzniká disparátní diplopie zkřížená. U konvergentního strabismu a NRK dopadá obraz uchýleného oka na nazální část sítnice, promítá se temporálně a vzniká disparátní diplopie nezkřížená. Dítě do věku 8 let má schopnost diplopický obraz utlumit a tím zabránit dvojitému vidění. Mozková kůra není totiž schopna vnímat současně dva různé obrazy na sobě. Útlum se na sítnici projeví ve formě skotomu. Při šilhání prokážeme útlum uchýleného oka na dvou místech, v centrální oblasti a v periferním místě. Centrální skotom je fyziologický, periferní skotom je patologický. U střídavého šilhání dochází ke střídavému útlumu a při trvalém jednostranném útlumu uchýleného oka dochází ke vzniku amblyopie Amblyopie Termín amblyopie neboli tupozrakost se užívá k označení snížené zrakové ostrosti jakéhokoliv stupně (mimo slepoty) při normálním anatomickém nálezu na oku a při správné korekci. Je to funkční stav oka, jehož zraková ostrost se pohybuje mezi normálním viděním a slepotou Dělení dle příčiny vzniku Amblyopii lze rozdělit do několika kategorií, ne všechny jsou spojeny se šilháním a nemusí se vyskytovat vždy každá izolovaně. Většinou jsou jednostranné, ale mohou se vyskytovat též oboustranně. 1. Amblyopia ex anopsia - amblyopie z nepoužívání oka, vzniká v ranném věku při zamezení vstupu normálních zrakových podmětů do oka. Např. při zakalení optických 12

13 prostředí oka (katarakta, krvácení do sklivce atd.), při déletrvajícím obvazu oka při oční chorobě, nebo při dlouhodobé okluzi zdravého oka při léčbě strabismu. 2. Amblyopie kongenitální (vrozená), vyskytuje se od narození, bez zjistitelných poruch, léčením se nelepší ani ve velmi ranném věku, nebo se lepší jen do určitého stupně. Do této skupiny řadíme amblyopii při nystagmu a při albinismu (vyskytují se i bez šilhání). 3. Anizometropická amblyopie je funkční vada zaviněná selháním fúze následkem nestejně velkých obrazů obou očí. Může a nemusí být spojena se šilháním. 4. Meridionální amblyopie se vyskytuje u lidí s velkým vrozeným astigmatismem, který nebyl včas korigován brýlemi. Může se vyskytovat na jednom či obou očích. 5. Ametropická amblyopie vyskytuje se při vysoké refrakční vadě na jednom či obou očích. 6. Relativní amblyopie amblyopie při malé organické vadě v centrální oblasti v sítnici či před sítnicí (např. polární katarakta), která způsobí nejasný obraz a tím znemožní centrální fúzi. 7. Amblyopie při strabismu vzniká na základě aktivního útlumu fovey uchýleného oka, která je namířena na jiný předmět než fovea fixujícího oka. Dva různé obrazy se promítají do stejného hlavního směru a nemocný vnímá dva předměty na stejném místě v prostoru. Vzniká diplopie a ta vede k útlumu obrazu uchýleného oka při binokulárním dívání Amblyopii lze též dělit podle stupně sníženého vidění a lze ji vyjádřit hodnotou 0,8 až 0,01 normálního vidění. Dělíme ji na: - těžkou s vizem nižším než 0,1 - střední s vizem od 0,1 do 0,3 - lehkou s vizem od 0,3 do 0,8 Toto rozdělení je nedokonalé a mění se podle použitých optotypů Strabická amblyopie a její charakteristické znaky Tato amblyopie je považována za následek šilhání, kdy v uchýleném oku dochází k útlumovým procesům. Oko se stává amblyopickým, protože není používáno k vidění. Amblyopie má své charakteristické rysy: 13

14 a) Snížení zrakové ostrosti Snížení zrakové ostrosti je dominantním příznakem amblyopie při šilhání. Snížímeli útlum amblyopického oka tím, že zakryjeme oko fixující, zlepšíme jeho vidění. Za šera může dosáhnou zraková ostrost amblyopického oka stejné hodnoty jako má zdravé oko za šera, což dokazuje, že útlum postihuje především centrální vidění. Funkce periferní sítnice je normální a adaptace na tmu a barvocit jsou také normální. b) Změny fixace Při strabující amblyopii může mít fixace tyto formy: - centrální, foveolární, u později vzniklého šilhání bez problémů v léčbě; - excentrická ( EF) která vznikla u neléčeného šilháni v ranném dětství; - bloudivá, nejistá, charakteristická pro neléčené šilhání vzniklé brzy po narození, kdy nebyla fovea funkčně zralá. U excentrické fixace ztrácí fovea svou dominanci a její funkci přebírá jiné místo sítnice. Podle polohy místa EF na sítnici dělíme EF na parafoveolární, paramakulární a periferní. Čím je místo EF vzdálenější od fovey, tím bývá vizus amblyopického oka horší, není však přímá úměrnost excentricity fixace s poklesem vizu. Směr excentricity obvykle odpovídá směru šilhání, může však ležet i ve směru opačném. V takovém případě mluvíme o paradoxní fixaci. Poloha místa EF na sítnici : A) parafoveolární, B) paramakulární, C) periferní c) Porucha lokalizace Fovea ztrácí monokulární směr přímo vpřed a hlavní pohledový směr se přesouvá na místo excentrické fixace. Někdy se excentrické místo stává dominantním nejen při monokulárním, ale i při binokulárním vidění. Dochází k tomu tehdy, když se místo excentrické fixace stává falešnou makulou při anomální retinální korespondenci a spolupracuje s foveou vedoucího oka. 14

15 d) Porucha rozlišovací schopnosti Porucha rozlišovací schopnosti je dalším typickým příznakem amblyopie. Spočívá v tom, že amblyopické oko rozeznává lépe izolované znaky optotypů oproti znakům v řádcích. Vidění klesá úměrně s nahuštěním znaků Anomální retinální korespondence (ARK) Při anomální retinální korespondenci nekoresponduje s foveou fixujícího oka fovea oka uchýleného, ale jiné místo sítnice. To se stává v době binokulárního procesu novým centrem uchýleného oka. Pokud vyřadíme vedoucí oko, použije dříve uchýlené oko k fixaci opět svou foveu. Anomálie se týká binokulárního vidění a nesmí se zaměňovat s excentrickou fixací, která je záležitostí monokulární. Fovea vedoucího oka a periferní místo sítnice uchýleného oka, kam dopadá obraz předmětu pozorovaného vedoucím okem, získávají společnou lokalizaci v prostoru a vytvářejí nový sítnicový vztah. ARK se vyvíjí pomalu a závisí na době začátku šilhání, na věku nemocného a na velikosti úhlu šilhání. Čím dříve šilhání začalo a čím déle trvalo, tím je vytvořená ARK pevnější. Také při malém a konstantním úhlu šilhání je ARK častější než při velkém a měnlivém úhlu. U ARK rozlišujeme dvě formy: a) Harmonickou (HARK) - úhel anomálie se rovná objektivnímu úhlu šilhání, protože s foveou vedoucího oka spolupracuje to místo sítnice oka uchýleného, kam dopadá obraz předmětu pozorovaného vedoucím okem. b) Disharmonickou ( DARK) úhel šilhání je větší než úhel anomálie, protože s foveou vedoucího oka spolupracuje místo sítnice v uchýleném oku ležící mezi foveou a místem, kam dopadá obraz předmětu pozorovaného vedoucím okem. 15

16 4.STRABISMUS Strabismus znamená šilhání. Tento název je odvozen z řeckého slova strabidzein šilhati. V dnešní době se také více užívá slova též řeckého původu heterotropie (heteros jiný, tropein otáčeti). Jednotná definice strabismu neexistuje, ale v podstatě se dá říci, že je to stav, kdy při fixaci určitého předmětu do blízka či do dálky se osy vidění obou bulbů neprotínají v témže bodě a kdy není přítomno normální jednoduché binokulární vidění. Strabismus je tedy porucha zrakové funkce, která se navenek projevuje asymetrickým postavením očí Rozdělení strabismu Primární latentní (heteroforie) manifestní konkomitující konvergentní jednostranný (heterotropie) (dynamický) alternující akomodativní kongenitální akutní cyklický divergentní základní typ insuficience konvergence typ excesu divergence sursumvergentní alternující hypertrofie strabismus sursoadductorius zvláštní formy mikrostrabismus AV syndrom paralytický kongenitální získaný Sekundární 16

17 5. KONKOMITUJÍCÍ STRABISMUS Výskyt konkomitujícího strabismu je oproti ostatním typům šilhání vcelku vysoký. Vyskytuje se průměrně u 4-5 % dětí. Postihuje většinou děti předškolního věku a to nejčastěji do dvou až tří let Teorie vzniku konkomitujícího strabismu Mechanická teorie příčina vzniku šilhání je především v různých anatomických abnormalitách v okolí oka (v konfiguraci orbit, ve svalovém aparátu) a u zhruba 90 % konvergentních strabismů v anomáliích různého stupně na svalech, ligamentech a obalech oka. Tyto anomálie mohou být příčinou pohybové nerovnováhy. Refrakční teorie Dondersova hlavní příčina vzniku konvergentního strabismu v poruše akomodačně konvergentního mechanismu na podkladě hypermetropie. Worthova teorie o vrozeném defektu fúze vrozená porucha či slabost schopnosti fúze vede ke vzniku některé z forem šilhání. Reflexní teorie Zeemanova podle této teorie má veliký význam ve vzniku strabismu porucha vývoje optomotorických reflexů (komplex reflexů podmíněný zrakovými impulsy). Současná teorie: Fyziologická forma JBV je podmíněna neporušeností všech anatomických struktur smyslového orgánu a pohybového aparátu, normální funkcí všech jednotlivých složek a hlavně jejich dokonalou souhrou. Porucha na kterékoliv úrovni celého systému může narušit jeho funkční rovnováhu a být tak potenciálním prvkem pro vznik strabismu. Dokonalost binokulárního vidění může být narušena čtyřmi typy překážek: a) optickými které zhoršují vidění (refrakční vady, dlouhodobá okluze jednoho oka, špatná korekce, zákaly optických prostředí); b) senzorickými všechny poruchy zrakové dráhy (organické léze sítnice, zrakového nervu atd.), které působí poruchy centrálního vidění či defekty zorného pole, což může vést k disociaci binokulárního vidění či špatnému postavení bulbů; c) motorickými, které působí omezení hybnosti bulbů. Poruchy svalů a motorických drah od periferních zakončení až po jejich jádra. Mohou být vývojové či získané; 17

18 d) centrálními poruchy vyšších mozkových center řídících senzorickomotorickou koordinaci očí Znaky konkomitujícího strabismu Některé znaky mají všechny podoby konkomitujícího strabismu společné a tím ho odlišují od strabismu paralytického. Jedná se o znaky objektivní a subjektivní. Objektivními znaky jsou : Motilita neboli pohyblivost, která je ve všech směrech volná. Primární úchylka tj. úhel, který spolu svírají předozadní osy bulbů v primárním postavení, se při různých směrech pohledu nemění. Sekundární úchylka je druhotné stočení původně fixujícího oka, pokud je toto zakryto a fixaci přebírá oko druhé (o kolik se jedno oko napřímí, o tolik se druhé oko uchýlí), je u konkomitujícího strabismu stejně velká jako úchylka primární. Subjektivní znaky jsou: Nepřítomnost JBV je prokazatelná jen disociačními testy. Pacient nemá většinou zrakové potíže, ale porucha zrakové orientace se projeví v denním životě dítěte (špatný odhad vzdáleností, špatná lokalizace v prostoru atd.) Diplopie též není přítomna. Anomální binokulární vidění může v některých případech dobře nahrazovat normální JBV Rozdělení konkomitujícího strabismu Rozdělení konkomitujícího strabismu je vcelku obtížné, proto se nejčastěji používá rozdělení podle směru úchylky. Oko se uchyluje: a) dovnitř esotropie b) zevně exotropie c) nahoru hypertropie d) dolů hypotropie 18

19 5.3.1.Strabismus convergens (esotropie) Konvergentní strabismus tvoří % výskytu všech heterotropií a většinou začíná dříve než divergentní strabismus. Také rané a kongenitální formy strabismu a formy vzniklé na základě optických překážek jsou vesměs esotropie. Strabismus convergens monolateralis Tento typ strabismu je charakteristický tím, že jedno oko fixuje a druhé oko je uchýlené. Úchylka je většinou trvalá, vzácněji občasná. Toto jednostranné šilhání se vyskytuje mnohem častěji než forma střídavá. Jednostrannost je spojena s trvalým vyřazováním sítnicového obrazu uchýleného oka, což má za následek amblyopii různého stupně s poruchou fixace. Vzniká ARK. Jednostranné šilhání může být provázeno omezenou hybností uchýleného oka ve smyslu abdukce, na podkladě skryté kongenitální parézy nebo, trvá-li šilhání déle, může dojít k hypertrofii až kontraktuře, event. insuficienci zevního svalu. Při intermitentní formě jednostranného šilhání se úchylka objevuje nepravidelně, bez závislosti na akomodaci, nejčastěji v okamžicích fyzické či psychické zátěže. V mezidobí se jeví jako heteroforie. Nejčastěji se jedná o přechodné stádium před ustálením trvalé úchylky. Léčením amblyopie okluzí vedoucího oka převádíme jednostranný strabismus ve strabismus střídavý. Strabismus convergens alternans Strabismus střídavý se vyznačuje střídavou úchylkou. Obě oči se spontánně střídají ve fixaci a deviaci. Refrakční vada bývá nevýrazná, na obou očích stejná. Vizus je na obou očích dobrý, protože se oči ve fixaci rovnoměrně střídají. Často bývá ARK. Nelze prokázat binokulární vidění ani je navodit. Jedině brzká operace může ještě připravit podmínky pro navázání optomotorické koordinace. Strabismus accomodativus (akomodativní) Tento strabismus je charakteristický tím, že k manifestaci úchylky nebo jejímu zvětšení dochází v okamžiku akomodace. Podstatou je nesouhra mezi akomodační konvergencí a akomodací. Rozeznáváme tři typy: 1. Plně akomodační (typický) strabismus - bývá spojen s výraznou hypermetropií a úchylka se projevuje při snaze o ostré vidění, buď při akomodaci do blízka nebo do 19

20 dálky. Úchylka je velká často pouze na jednom oku. V okamžiku, kdy není akomodace zapojena, je postavení očí paralelní a je prokazatelné JBV. Základní a postačující terapií je plná korekce refrakční vady. 2. Částečně akomodační typ (smíšený) spojený s hypermetropií a konstantní úchylkou, která se při akomodaci zvětšuje jak do blízka, tak do dálky. Úchylka do blízka je větší. Korekcí se úchylka upravuje částečně, proto je tento typ šilhání vhodný k operaci. Operací korigujeme jen úchylku, která se neupraví skly. 3. Atypický akomodační strabismus s excesem konvergence spojen jen s nižším stupněm hypermetropie, do dálky jsou oči v paralelním postavení, úchylka se objevuje jen při pohledu do blízka. Tento typ strabismu se neoperuje, k terapii jsou vhodná bifokální, u dětí Franklinova skla. Kongenitální strabismus Projevuje se v prvních týdnech po narození, úchylka je výrazná, oboustranná, stejně velká do blízka i do dálky. Terapie pouze chirurgická, a to co nejdříve po vzniku strabismu nejpozději do jednoho roku věku dítěte. Syndrom kongenitálního strabismu podle Langa je zvláštním typem vrozené esotropie. Je charakterizován vznikem do 6 měsíců věku, velkou alternující úchylkou, hyperfunkcí dolních šikmých svalů, latentním či manifestním nystagmem, disociovanou vertikální divergencí, žádnou nebo jen malou refrakční vadou a sklonem hlavy, který nekompenzuje diplopii. Léčebně nelze očekávat získání JBV, proto může být kosmetická operace provedena brzy. Akutní konkomitující strabismus Je náhle vzniklá esotropie s diplopií a větší úchylkou, která je ve všech směrech stejná. Pohyblivost očí je normální. Vzniká po zakrývání oka obvazem nebo při velké tělesné či psychické zátěži. Příčina je nejspíše v selhání okulomotorické rovnováhy. Pokud se stav nelepší, přistupuje se k operaci. Zvláštní formy konvergentního strabismu Psychopatický či hysterický strabismus u dětí i dospělých s labilní nervovou soustavou vzniká jako důsledek psychického nebo emočního šoku. 20

21 Cyklický strabismus je zvláštní formou esotropie, kdy se úchylka oka opakuje v určitých časových intervalech (zpravidla po 48 hodinách ). V nešilhavém mezidobí jsou oči v paralelním postavení, často s dobrým binokulárním viděním. K úplné úpravě stavu většinou vede operativní zákrok Strabismus divergens ( exotropie) Tento strabismus je méně častý a vzniká později než strabismus konvergentní, tvoří asi 25 % všech strabismů. Základní (bazální) divergentní strabismus Tvoří téměř polovinu všech exotropií (49 %). Úchylka bývá stejná do dálky i blízka, pohyblivost bulbů je volná v abdukci i v addukci, nedojde-li ke změnám ve svalech při dlouhém trvání poruchy. Může se vyskytovat v podobě střídavé i monokulární. Může se vyskytovat při emetropii, hypermetropii i myopii. Typ insuficience konvergence Tvoří druhou nejpočetnější skupinu exotropií (33 %). Začíná obvykle pozdě, až kolem 18. roku věku. Bývá porušena rovnováha mezi akomodací a konvergencí ve smyslu nedostatečné konvergence. Velikost úchylky je proměnlivá, zřetelně větší při pohledu do blízka než do dálky. Addukce bývá značně omezena. Typ excesu divergence Tvoří asi 6 % exotropií, vzniká poměrně brzy (do devíti let). Úchylka je výrazná při pohledu do dálky, přičemž do blízka je úchylka menší nebo je postavení paralelní s jistým stupněm binokulárního vidění. Za příčinu excesu divergence se považuje zvýšené inervační napětí divergence. Po oslabující operaci na zevních svalech lze očekávat dobrý výsledek. Méně obvyklé formy divergentního strabismu Psychopatická nebo akutní exotropie mají obdobnou etiologii i klinickou charakteristiku jako jejich konvergentní varianty. Postoperativní divergence většinou s omezenou schopností konvergence, má tendence se postupem času ještě zvětšovat. 21

22 Sekundární divergence je stav, kdy oko původně konvergující spontánně přejde do divergence (např. vlivem hyperkorekce dalekozrakosti, nebo se oko uchýlí z paralelního postavení do divergence po ztrátě funkce) Strabismus sursumvergens (hypertropia) Tyto tropie jsou v jednoduché, čistě vertikální formě málo časté, většinou jsou v kombinaci s tropií horizontální. Strabismus sursoadductorius concomitams Je to esotropie, při níž se v addukci stáčí buď jeden, častěji oba bulby nahoru, ve směru funkce dolního šikmého svalu, který je považován za hyperfunkční. Výšková úchylka není provázena hypofunkcí druhostranného synergisty a po operačním vyrovnání se zcela ztrácí. Alternující hypertropie Je porucha zvláštního charakteru. Při střídavé zakrývací zkoušce se každé oko po zakrytí uchyluje nahoru a po odkrytí dolů. Po odkrytí jsou obě oči v paralelním postavení s binokulárním viděním nebo se střídá malá hypertropie. Výšková úchylka nemusí být na obou očích stejná Vyšetření konkomitujícího strabismu Základem každé léčby je samozřejmě potřeba podrobného vyšetření. Jinak tomu není ani u léčby strabismu. U malých dětí do 2 let spočívá vyšetření v metodách objektivních a u dětí starších se přistupuje k metodám subjektivním, u kterých je třeba pacientova spolupráce. Zdravotní záznam by měl obsahovat anamnézu a výsledky všech provedených vyšetření (vizus bez korekce i s korekcí, refrakce v cykloplegii, změření objektivní i subjektivní úchylky, vyšetření motility, fixace, binokulárních funkcí, atd.), léčebné metody, operace, diagnózu a závěr s návrhem další terapie Anamnéza Každé vyšetření začíná podrobnou anamnézou, u šilhajících dětí se ptáme na anamnézu rodičů. Rodinná anamnéza ptáme se na šilhání, tupozrakost a refrakční vady rodinných příslušníků (rodiče, sourozenci, prarodiče). Osobní anamnéza ptáme se na průběh těhotenství a okolnosti porodu. 22

23 Speciální oční anamnéza týká se přímo šilhání (kdy začlo dítě šilhat, kterým okem, jestli se oči střídají, zda se šilhání postupně vyvíjelo či vzniklo náhle..). Také se ptáme na dosavadní léčbu šilhání (brýle, okluze, kapky.). Při anamnéze pozorujeme u dítěte možnou asymetrii obličeje, sklon hlavy, směr úchylky a zda dítě šilhá střídavě nebo pouze jedním okem. Podrobná anamnéza je velmi důležitá pro stanovení diagnózy, léčení a prognózy Vyšetření zrakové ostrosti a refrakce Vyšetření zrakové ostrosti a) U novorozenců můžeme pouze fotoreakcí zornic zjistit zda je oko slepé či nikoliv. Osvětlíme-li oko oftalmoskopem, jeho zornice se zúží (přímá fotoreakce) a zúží se též zornice oka neosvětleného (nepřímá konsenzuální reakce). Pokud tato reakce chybí, můžeme usuzovat na slepotu osvětleného oka. b) U dítěte do 1. roku lze určit snížení zrakové ostrosti střídavou zakrývací zkouškou. Pokud je zraková ostrost obou očí stejná, dítě se zakrývání nebrání. Pokud je ostrost jednoho oka snížená, brání se dítě zakrytí lépe vidoucího oka a snaží se překážku odstranit. c) U dětí do 2 let matka zalepí dítěti jedno oko a rozloží na položku blízko nohou dítěte barevné cukrové kuličky. Pokud je dítě začne sbírat, vidí na nezalepené oko dobře. Totéž se opakuje i na druhém oku. d) U dětí kolem 3 let lze použít řádkové obrázkové optotypy. e) U 4letých dětí můžeme použít Pflügerovy háky, pokud je dítě dostatečně duševně vyvinuto. f) U větších dětí (od poloviny 1. třídy) používáme Snellenovy optotypy. Vizus se vyšetřuje monokulárně i binokulárně bez korekce i s korekcí. Vyšetření refrakce Vyšetření refrakce se dá provádět několika způsoby: a) Skiaskopie pomocí planárního zrcátka či retinoskopem za pomoci skiaskopických lišt. b) Javalův oftalmometr určuje velikost a osu astigmatismu. c) Hartingerův koincidenční refraktometr určuje sférickou i cylindrickou vadu i její osu. d) Autorefraktometr určuje rovněž sférickou a cylindrickou vadu. 23

24 K přesnému zjištění refrakční vady je třeba obrny akomodace (cykloplegie), které dosahujeme pomocí 0,5 nebo 1% atropinem. Pokud je na něj dítě citlivé a zčervená, je třeba ho nahradit homatropinem, skopolaminem, Cyklogylem či Mydriacylem. Vyšetření v cykloplegii je potřeba opakovat Vyšetření fixace Pokud zjistíme u dítěte tupozrakost, je potřeba zjistit, zda je s centrální či excentrickou fixací. Velmi orientačně lze určit fixaci podle polohy rohovkového reflexu při monokulární fixaci světla (tato metoda jen u nejmenších dětí). Vyšetření oftalmoskopem (podle Bangartera) Přes zelený či šedý filtr s centrálním otvorem vrhneme do oka světlo a sledujeme, kam dopadá obraz centrálního otvoru, když ho pacient fixuje. Pokud se shoduje s foveolárním reflexem, je fixace centrální, pokud nesouhlasí, je fixace excentrická. Jeli obraz v oblasti makuly, je EF parafoveolární, je-li vedle makuly, je EF paramakulární a je-li daleko od makuly, je EF periferní. Určení fixace Haidingerovým svazkem Tento svazek je vyvolán polarizovaným světlem, které prochází přes Nikolův hranol, který se točí. Oko ho vnímá jako vrtuli, která je viditelná pouze makulou. Ke svazku se dá přidat reálný bodový obrázek (v přístroji zvaném Cüppersův stolní koordinátor), který stimuluje fixaci. Pokud má dítě centrální fixaci, vidí vrtuli zřetelně a přímo na bodovém obrázku. Pokud má EF vidí obrázek a vrtuli vedle sebe, při zúžení irisové clony vrtule mizí. Vyšetření EF pomocí lokalizace oko ruka Před dítě položíme papír a nakreslíme na něj pravoúhlý kříž ze dvou 2cm dlouhých čar. Dítě se dívá ze vzdálenosti 30cm. Vyzveme ho, aby udělalo do středu kříže tužkou tečku. Nejprve při pohledu oběma očima (aby dítě úkol pochopilo), pak okem zdravým a pak okem nemocným. Papír několikrát posuneme, aby dítě nekreslilo tečku popaměti na stejné místo. Při správné fixaci je tečka ve středu kříže. Pokud jsou tečky mimo střed fixace je excentrická. Pokud jsou tečky rovnoměrně ve všech kvadrantech (poloha peri), je prognóza vyléčení amblyopie příznivá, pokud jsou v jednom kvadrantu (poloha para), je prognóza nepříznivá. 24

25 Vyšetření rozlišovací schopnosti Rozlišovací obtíže jsou časté hlavně u těžké amblyopie s EF. Amblyopické oko pozná lépe optotyp izolovaný než v řádce. Provádí se proto zkouška na několika řádcích optotypu, jehož znaky jsou stejně velké, ale vzdálenost mezi nimi se mění. V jedné řádce jsou znaky těsně vedle sebe, v jiné řádce odpovídá vzdálenost přesně velikosti znaku. V dalším řádku se velikost dvojnásobí či trojnásobí. Při poruše zrakové ostrosti některé znaky vypadávají, nebo se naopak překrývají Vyšetření akomodace Zjišťuje se punctum proximum v cm nebo dpt. Provádí se na různých druzích akomodometrů např. Duanův, Monjého, Princovo pravítko Po pravítku graduovaném v cm či dpt přibližujeme jezdec s čtecím textem do bodu, kdy se text zamlží a pacient ho nepřečte. Podmínkou je normální zraková ostrost, centrální fixace a vykorigovaná refrakční vada Vyšetření postavení očí a motility A. Postavení očí Pokud máme podezření, že dítě šilhá, musíme vyšetřit, zda fixuje oběma očima týž předmět v prostoru nebo zda fixuje jedním okem a druhé se neúčastní. Existuje několik metod, které podrobněji popíšeme. Hirschbergova metoda podle polohy rohovkových reflexů Vyšetřovaný sedí v temné komoře a ze vzdálenosti 30cm sleduje světelný zdroj, který musí osvětlovat obě oči současně. Pacient se dívá stále do světla a vyšetřující porovnává polohu světelného reflexu na obou očích. U esotropie se posouvá reflex temporálně, u exotropie nasálně vzhledem k poloze reflexu na dobře fixujícím oku. Posun reflexu o 1mm od středu rohovky odpovídá asi 7 úchylky. Je-li reflex na okraji středně široké zornice, odhaduje se úchylka 12-15, dopadne-li reflex na limbus, odhaduje se objektivní úchylka asi na 45. Tato metoda je pouze orientační. Brücknerův prosvěcovací test Určí postavení očí u dětí do dvou let. Spočívá na stejném principu jako test podle Hirschberga jen má dvě fáze: a) simultánní osvětlí se obě oči současně, vyšetřující sleduje polohu rohovkového reflexu, velikost a barvu zornice a její reakci. Je-li jedna zornice 25

26 šedá, úzká s normálním reflexem a druhá širší, světlejší s excentrickým reflexem dítě šilhá. b) sukcesivní osvětlí se každé oko zvlášť vyšetřující sleduje navíc i vyrovnávací pohyb Tento test je málo průkazný a je potřeba jej doplnit dalšími vyšetřeními. Zakrývací test Zakrývací test slouží k posouzení vzájemného postavení očí a binokulární fixace a užívá se při vyšetření heteroforií a heterotropií. Provádí se při fixaci malé poutací značky ne vzdálenost 0,5 a 5m. Oči střídavě zakrýváme. Pokud zrušíme fúzi zakrytím jednoho oka, u ortoforie nedojde k žádnému zpětnému vyrovnávacímu pohybu. U heteroforie se zakryté oko uchýlí a po odkrytí se vrací pomalým fúzním pohybem do přímého postavení. U heterotropie je úchylka stále zjevná, zakryté oko je i po odkrytí stále v úchylce nebo rychlým pohybem přebírá fixaci, zatímco druhé oko se uchyluje. Test má dvě fáze: a) alternující rychlé střídavé zakrývání (zjistíme, zda zpětný pohyb je či není); b) intermitentní pomalé zakrytí a odkrytí jednoho oka pomalé zakrytí a odkrytí druhého oka (zjistíme heteroforii, alternující strabismus, jednostranný strabismus, strabismus s amblyopií s EF) Tento test je rychlé a velmi jednoduché vyšetření a neobejde se bez něj žádný oftalmolog. B. Měření úhlu gama Optická a pohledová osa oka se nekryjí, ale svírají spolu úhel gama. Rohovkový reflex pak neleží přímo ve středu rohovky, ale nasálně a nahoře. Úhel gama je kladný, prochází-li pohledová osa rohovkou nasálně, záporný, prochází-li rohovkou temporálně od optické osy. 26

27 Vyšetření na Maddoxově kříži Vyšetřovaný sedí ve vzdálenosti 1m od kříže a fixuje centrální světlo, jehož reflex je patrný na rohovce. Vyšetřující sedí zády ke kříži a posouvá prstem, který pacient sleduje po malé stupnici kříže, až se reflex dostane do středu rohovky. Číslo na stupnici, na kterém se zastavil prst, udává velikost úhlu gama ve stupních. Maddoxův kříž Vyšetření na perimetru Nezakrytým okem sleduje pacient značku uprostřed oblouku perimetru, po němž posunujeme světelný zdroj doprava nebo doleva, až se reflex zdroje objeví ve středu zornice. Číslo, u kterého je na oblouku světelná značka, udává velikost úhlu ve stupních. Vyšetření na troposkopu Pro toto vyšetření máme speciální řadu čísel či obrázků, kdy posun o jedno číslo či obrázek znamená posun o jeden stupeň. Pacient sleduje středový obrázek a pokud není rohovkový reflex uprostřed, je vyzván, aby se postupně díval na jednotlivé obrázky od středu doprava či doleva, dokud nebude reflex ve středu zornice. Obrázek, na který se pacient dívá, udává velikost úhlu ve stupních. C. Vyšetření motility 1. Orientační vyšetření motility vyšetřuje se dukce (pohyb jednoho oka) a verze (pohyb obou očí současně). Vyšetření verze je průkaznější, protože můžeme pohyby očí navzájem porovnat. Vyšetřuje se na vzdálenost 0,5m ve všech devíti pohledových směrech. Výsledek vyšetření zaznamenáváme do schématu. 2. Kvantitativní vyšetření provádí se na perimetru a výsledek se hodnotí ve stupních. Test dukce: 27

28 - Objektivně pacient sleduje světlo pohybující se po oblouku perimetru od středu do periferie ve všech pohledových směrech. Omezení pohybu se projeví excentricitou reflexu. - Subjektivně pacient sleduje text místo světla. Omezení se projeví neschopností text přečíst. Test verze: Vyšetřovaný má červeno-zelené brýle a sleduje oběma očima světlo, pohybující se po perimetru od středu do periferie ve všech pohledových směrech. Omezení pohybu se projeví rozdvojením světla na červené a zelené Měření velikosti úhlu šilhání Objektivní úhel šilhání je úhel, který spolu svírají osy vidění fixujícího a šilhajícího oka. U konkomitujícího strabismu je primární úchylka stejná jako sekundární. Měření podle polohy rohovkových reflexů dle Hirschberga, měření na perimetru a měření na Maddoxově kříži probíhají stejně jak již bylo v kapitole 5.4. popsáno, pouze udávají velikost úchylky šilhání na uchýleném oku při fixaci okem vedoucím. Zakrývací test s hranoly Měření se provádí na dálku (na 5m) i blízko (na 30cm) s korekcí i bez korekce. Několikrát po sobě zakrýváme střídavě obě oči, aby se objevila maximální úchylka. Klademe hranoly stoupající síly před vedoucí oko u jednostranného šilhání, před častěji fixující oko u střídavého šilhání, až do vymizení úchylky. Hodnota hranolu odpovídá úhlu šilhání v pdpt. Pak klademe hranol před méně často fixující (amblyopické) oko a test opakujeme. Měření na troposkopu V okulárech troposkopu jsou plusové čočky pro uvolnění akomodace, měříme tedy úchylku do dálky. Do tubusů zasuneme obrázky pro superpozici makulární velikosti. Při střídavém rozsvěcení světel tubusů se jedno nebo obě ramena posouvají tak dlouho, až vymizí vyrovnávací pohyb a zornicové reflexy jsou symetrické. Velikost úchylky odečteme na stupnici. Pohyb se musí kontrolovat jak v horizontále tak ve vertikále. 28

29 Vyšetření cyklodeviací pomocí Maddoxova dvojitého prizma Před nevyšetřované oko se dají dvě bázemi spojená prizmata síly 4 pdpt s vrcholy nahoru a dolů. Pacient se dívá na papír s jednou tlustou vodorovnou čarou. Vidí celkem 3 přímky. Okem s prizmaty dvě a okem bez prizmat jednu středovou. Pokud jsou všechny přímky vodorovné, není cyklotropie. Je-li střední přímka skloněna zevně jedná se o incyklotropii vyšetřovaného oka, je-li střední přímka stočena dovnitř jedná se o excyklotropii vyšetřovaného oka. Vyšetření pomocí Maddoxova dvojitého prizma. A) není cyklotropie B) incyklotropie C) excyklotropie Krimského test Určení úchylky prizmaty u strabismu s amblyopií s EF. Pacient fixuje světelný bod na 30cm či 5m. Před fixující oko dáváme klíny stoupající síly (u esotropií bází zevně, u exotopií bází dovnitř). Klínem se vyvolá fixační pohyb vedoucího oka, které se uchýlí a uchýlené oko se postupně vyrovnává. Klíny zesilujeme tak dlouho, až se reflex dostane do středu rohovky šilhajícího oka. Síla klínu odpovídá velikosti úchylky v pdpt Vyšetření jednoduchého binokulárního vidění Worthova světla Pacient se dívá z 5m přes červeno-zelené brýle na barevné terče uspořádané do kosočtverce. Červeným sklem vidí pouze horní červený terč, zeleným vidí postranní dva zelené terče a oběma očima dolní bílý světelný terč v barvě příslušného skla. Přes červený filtr vidí horní červený a dolní bílý terč červeně, přes zelený vidí zelená světla a dolní bílé světlo zeleně. Možné výsledky: červený filtr před pravým okem 29

30 Pokud pacient vidí 4 světla oči jsou paralelní s NRK nebo v úchylce s ARK ( dolní bílé světlo vidí ve smíšené červeno-zelené barvě nebo převládá barva podle vedoucího oka) 3 zelená světla útlum pravého oka 2 červení světla útlum levého oka 2 červená a 3 zelená světla střídavě střídavý útlum 5 světel nezkříženě diplopie nezkřížená při esotropii a NRK bez útlumu 5 světel zkříženě diplopie zkřížená při exotropii a NRK bez útlumu 5 světel, červená výše hypotropie pravého oka, NRK 5 světel, zelená výše hypertropie pravého oka, NRK Test je hrubým vyšetřením periferního binokulárního vidění, předpokládá správný barvocit a spolupráci pacienta Worthova světla Bagoliniho skla Bagoliniho skla jsou nejjednodušším vyšetřením binokulárního vidění v prostoru. Jsou to plochá rýhovaná skla. Na pravém oku jsou rýhy v ose 135 a na levém v ose 45. Bodový světelný zdroj, který pacient sleduje, je zkreslen v čáru, která je kolmá na rýhu skla. Výsledky : Pokud pacient vidí a) jedno bodové světlo a dva paprsky protínající se ve světle paralelní oči, NRK nebo oči v úchylce, HARK b) vidí jedno světlo s paprskem P nebo L oka, nebo střídavě pravého a levého oka útlum jednoho oka nebo střídavý útlum c) Jedno svělo a oba paprsky, z nichž jeden je kolem světla přerušen centrální útlum jednoho oka d) jedno světlo a dva paprsky, z nichž jeden je posunut nahoru hypotropie příslušného oka e) dvě světla a dva paprsky světla nad křížením paprsků nezkřížená diplopie 30

31 u esotropie - světla pod křížením paprsků zkřížená diplopie u exotropie f) dva zkřížené paprsky a dvě světla na obou stranách kříže fixační disparita Bagoliniho skla s výsledky vyšetření Měření šířky fúze Na troposkopu Do troposkopu zasuneme fúzní obrázky velikosti makulární fúze. Ramena jsou v objektivním úhlu. Pomalu je budeme posouvat do konvergence, divergence a vertikály tak dlouho, dokud se spojené obrázky nerozdvojí. Poloha rohovkových reflexů se nesmí měnit. Moment rozdvojení obrázků udává kladnou, zápornou i vertikální šířku fúze vyšetřovaného. Prizmaty Pacient fixuje na vzdálenost 5m bodové světlo. Postupně předkládáme hranoly stoupající síly před jedno oko. Hranoly zesilujeme, dokud nevznikne diplopie. Předcházející prizma, přes které viděl pacient ještě jednoduše, udává šířku fúze v prizmatických dioptriích. Zdravý člověk má Kladnou šířku fúze pdpt, zápornou 8-10 pdpt a vertikální 3-4 pdpt Vyšetření korespondence sítnic Stanovením sítnicové korespondence končíme ortoptické vyšetření strabujícího dítěte. 31

32 Test následných paobrazů dle Heringa Bielschowského Vyšetřovaný sedí 1m od světelného zdroje. Zakryje si nejprve levé oko a pravým fixuje 20 vteřin svislou, v centru přerušenou světelnou štěrbinu. Pak 20 vteřin levým okem stejnou štěrbinu, orientovanou vodorovně. Ve fovey, která má pohledový směr přímo vpřed, se vytvoří následný paobraz. NRK fovey mají společný pohledový směr pacient vidí obě čáry na sobě ve tvaru rovnoramenného kříže ARK fovey už nemají společný pohledový směr pacient vidí obraz ležatého písmene T. Při konvergenci je postavení ramen zkřížené, při divergenci nezkřížené, u vertikální úchylky jsou ramena posunuta vertikálně. Paobraz lze vyvolat též bleskem. Swanův anaglyfický test Pacient se dívá přes červeno-zelené brýle na střed bílého plátna. Při NRK vidí plátno v barvě vedoucího oka nebo rozdělené na červené a zelené pole. Při konvergenci vidí pole nezkříženě, při divergenci zkříženě. Při ARK vidí obě pole v opačném směru, při konvergenci zkříženě, při divergenci nezkříženě. Giessenský test Pacient sedí 5m od Maddoxova kříže. V uchýleném oku vyvoláme následný paobraz elektrickým bleskem a vedoucí oko se dívá přes červený filtr na středové světlo kříže.vidí pouze světlo, kříž nikoliv. Poloha následného paobrazu na kříži udává objektivní úchylku a poloha červeného světla subjektivní úchylku. Při vyšetření sítnicové korespondence je lepší provést více testů a teprve ne základě jejich výsledků udělat závěr. Vyšetření lze doplnit např. Worthovými světly či Bagoliniho skly. Vyšetřetření na troposkopu Zjišťujeme korespondenci sítnic na základě objektivní a subjektivní úchylky. NRK rozdíl mezi objektivní a subjektivní úchylkou do 3. ARK rozdíl mezi objektivní a subjektivní úchylkou větší než 3. (Tento úhel se nazývá úhlem anomálie) Je-li úhel anomálie roven úhlu úchylky, jde o HARK, jeli menší jde o DARK. 32

33 5.5. Léčba konkomitujícího strabismu Léčba strabismu musí být komplexní a musí být započata včas. Sleduje vytvoření či obnovu binokulárních funkcí a dosažení paralelního postavení očí. Znamená to korekci refrakčních vad, pleoptiku výcvik tupozrakosti, chirurgickou léčbu a ve vhodných případech ortoptiku nácvik binokulárních funkcí Korekce refrakční vady Neostrý sítnicový obraz usnadňuje útlumový proces, a proto je velmi důležité, aby byla refrakční vada plně korigována brýlovými skly nebo kontaktními čočkami. Jinak by mohla vzniknout tupozrakost. Při větší nekorigované vadě, astigmatismu nebo při vyšší hypermetropii může vzniknout i amblyopie oboustranná. U šilhajících dětí mají brýle dvojí význam, zlepšení zrakové ostrosti a zlepšení úchylky. Korekce refrakční vady brýlovými skly U hypermetropických dětí s esotropií a amblyopií můžeme po cykloplegické refrakci ihned předepsat plnou korekci společně s kapáním 1% roztoku atropinu. Jinak si pacient na brýle nezvykne, nesnáší je a nechce je nosit. Druhým způsobem je předepsání korekce o ¼ nižší a postupné zvyšování o 0,5dp až do plné korekce. Což se využívá pouze pro sférickou vadu. Astigmatismus korigujeme hned plně. U anizometropie necháváme mezi oběma očima rozdíl 3 až 4 dioptrie sf ( někdy však děti snášejí i vyšší rozdíl) jinak se rušivě projeví anizeikonie, která podporuje aktivní útlum. U vysokých aniozometropií můžeme předepsat kontaktní čočku. Kontaktní čočku lze předepsat též na obě oči při vysoké oboustranné ametropii a afakii. Při rozhodování o síle skel vzhledem k úpravě úchylky musí platit pravidlo, že nikdy nezhoršíme skly zrakovou ostrost a zrakové pohodlí. Skla musí být dobře centrována a musí být vhodně zvolena obruba. 33

34 Pleoptika (léčba tupozrakosti) Přinutit tupozraké oko k činnosti lze pouze tak, že vyloučíme z vidění oko dobře vidoucí. 1. Léčba kapkami Léčba kapkami se provádí u dětí, u nichž ještě nemůžeme předepsat brýlovou korekci. Jedná se o děti do 18 měsíců. Vedoucí oko znevýhodňujeme atropinem, kdy je zhoršení vidění způsobeno obrnou akomodace, zvětšením sférické a chromatické vady a oslněním. Kapeme tak dlouho, než se jednostranné šilhání nezmění ve střídavé, což je známkou vyléčení amblyopie. Pokud nadále nelze předepsat brýle, kapeme střídavě týden do pravého a týden do levého oka a mezi jejich vystřídáním vždy týden vynecháme. Tato léčba je neúspěšná u vysokých amblyopií. Nepostačí-li k alternaci atropin, používáme jednostrannou a pak střídavou celodenní náplasťovou okluzi. 2. Okluze Okluze má vyřadit jedno oko z procesu vidění. Význam okluze: - zlepšení zrakové ostrosti nezakrytého oka - zmenšení útlumu nezakrytého oka - prevence vzniku ARK Okluzi dělíme na: přímou zakrytí vedoucího oka nepřímou zakrytí amblyopického oka totální plně vyřazuje vidění vedoucího oka parciální zhoršuje vidění vedoucího oka pod úroveň tupozrakého oka sektorová zakrývá plně jen některý sektor brýlového skla Totální okluze 34

35 Přímá okluze Přímou totální okluzi dáváme dítěti v předškolním věku nezávisle na fixaci, tedy u fixace centrální i excentrické, která není u malého dítěte stabilizovaná a může se změnit. U malého amblyopického dítěte provádíme celodenní úplnou okluzi lepšího oka 6 dní v týdnu a amblyopického oka 1 den v týdnu v délce 4 až 6 týdnů a sledujeme, jak se mění excentrická fixace. Posunuje-li se fixace zvolna k centru, pokládáme to prognosticky za dobré znamení a pokračujeme dále v přímé okluzi. Zůstává-li však EF ve stejné úhlové odlehlosti od fovey a ohraničuje-li se na menší okrsek sítnice, je vhodné přerušit přímou okluzi a provádět po dobu 4 až 6 týdnů okluzi nepřímou. Pak je možné znovu zkusit léčbu okluzí přímou. Výsledky léčby závisí na věku dítěte, na trvání tropie, na typu fixace, a na důsledné terapii. Nepřímá okluze Nepřímá okluze uvolňuje aktivní útlum amblyopického oka a tím se může zviklat EF. Nezlepšuje zrakovou ostrost a v dnešní době se od ní ustupuje, užívá se pouze jako příprava před okluzí přímou nebo před pasivní pleoptikou. Střídavá okluze Vyrovnáme-li okluzním léčením vizus na 0,8 až 1,0, zavedeme okluzi střídavou nerovnoměrnou. Budeme zakrývat vedoucí oko 5 dní a amblyopické 2 dny. Zůstane-li pak fixace centrální a ostrost vidění na 1,0, přejdeme na rovnoměrnou střídavou okluzi 1:1. Střídavá okluze brání vzniku ARK. Sektorová okluze Při této okluzi je zakryta část jednoho nebo obou brýlových skel. Lze ji použít při zbytkové úchylce po operaci esotropie či exotopie. U esotropie se zakrývají obě nasální poloviny u exotopie temporální poloviny skel, aby se posílily svaly s akcí proti směru úchylky. Užívá se též u paralytického strabismu k vyloučení diplopie. 35

36 Sektorová okluze Optická penalizace Optická penalizace znevýhodňuje vedoucí oko cykloplegiky a brýlovým sklem. Lze ji použít samostatně i v kombinaci s jinými pleoptickými léčebnými metodami. Rozeznáváme tři druhy penalizace, do blízka, do dálky a totální penalizace Zvláštním druhem penalizace je penalizace alternující Pleoptická cvičení Pleoptickou léčbu dělíme na aktivní a pasivní. Aktivní pleoptická léčba Doplňuje okluzní léčbu a zkracuje trvání přímé okluze, snižuje procento léčebných neúspěchů. Tupozrakému oku se dávají úkoly, při nichž si pacient vypomáhá hmatem, sluchem a pamětí. Aktivní pleoptickou léčbu provádíme u dětí předškolního věku nezávisle na fixaci. Lze ji provádět doma za dozoru rodičů či v ortoptické cvičebně za dozoru ortoptistky. Cvičení má být zajímavé, zábavné, pestré a nemělo by přesáhnout 30 minut. Mezi jednoduchá cvičení patří např.: stavebnice, obkreslování, navlékání korálků, vystřihování a lze použít i společenské hry. Patří sem též lokalizační cvičení založená na svazku OKO-RUKA (stolní tenis, prohazování míčků otvorem, košíková, házená) a OKO-NOHA (kopaná, chůze po čáře). K jednoduchým přístrojům pro aktivní pleoptiku patří: Lokalizátor dítě zakrývá otvory v desce, které ortoptistka postupně rozsvěcuje. Velikost otvorů se může měnit od největších po nejmenší. Korektor Dítě obtahuje kovovou tužkou zapojenou do proudového okruhu konturu obrázku, vyrytou v kovové desce. Na přetáhnutí kontury je upozorněno zvukovým signálem. 36

37 Korektor Mnemoskop na šikmý kreslící pult se promítají obrázky, které má dítě obkreslovat. Velikost obrázků se postupně zmenšuje od 25x25 na 5x5. Pasivní pleoptická léčba Nevede-li aktivní pleoptická léčba u dětí k vyléčení amblyopie s EF, provádíme mezi 5. až 9. rokem života dítěte pasivní pleoptickou léčbu. Pacient má před začátkem léčení úplnou nepřímou okluzi na 1 až 3 měsíce. Pleoptofor Principem je skotomizace sítnice periferně od makuly včetně okrsku EF a následné dráždění fovey světlem (prolomení centrálního útlumového skotomu). Tato metoda vyžaduje soustředěnou fixaci vedoucím okem, proto lze na pleoptoforu léčit pouze děti od 5 let. Cvičení se provádí v mydriáze, aby bylo možné pohodlně sledovat oční pozadí. Na začátku léčení je drážděna fovea pasivně, postupně se nemocný soustředí na centrální světelný podnět. Centrofor upevňuje centrální fixaci dosaženou na pleoptoforu. Nemocný sleduje otáčející se osvětlenou spirálu, která pasivně převádí pozornost oka na foveu. Euthyskop dle Cüpperse Při léčbě euthyskopem se oslní makulární a paramakulární část sítnice s výjimkou fovey. Po oslnění vidí pacient pozitivní paobraz, který se po osvětlení místnosti stává negativním. Pacient vidí temný kruh se světlým středem. Během trvání paobrazu si pacient uvědomuje hlavní směr fovey přímo vpřed a dívá se z 1m později z 5m na bílé plátno, na které jsou promítány E háky zmenšující se velikosti. Prognóza je špatná, nemění-li se pozitivní paobraz na negativní. Léčba je náročná a hodí se jen pro starší děti (kolem 7 let) s normálním IQ. 37

38 Cüppersův stolní koordinátor Upevňuje centrální fixaci dosaženou euthyskopem. Součástí je Haidingerův svazek, viděný pouze foveou. Fixace je správná, vidí-li pacient střed svazku v podobě spirály na příslušné části obrázku vsunutého do koordinátoru. Obrázky mívají podobu letadla či větrného mlýnu. Metoda CAM (Campbellův zrakový stimulátor) Metoda je založena na pozorování. U středně těžkých amblyopií je vnímání kontrastu méně porušeno než vnímání tvarů. Je nejvýznamnější léčebnou pleoptickou metodou. Propaguje minimální okluzi, pouze 7 minut týdně. Po těchto 7 minut se dítě dívá na otáčející se terč zrakového stimulátoru s černobílou šachovnicí. Přístroj obsahuje 7 terčů se zmenšujícími se šachovými poli. Každý terč se otočí dokola za 1 minutu. Dítě se může na terč pouze dívat nebo si na průhledném krytu nad šachovnicí může kreslit jednoduché obrázky. CAM stimulátor Výměnné terče se zmenšující se šachovnicí Separátor dle Bangertera Slouží k léčbě rozlišovacích obtíží. Na matnou plochu se promítají E háky uspořádané do čtverce. Velikost E háků a mezery mezi nimi se postupně mění. Nejprve má nemocný číst E háky s největším rozestupem, postupně se mezery mezi nimi zmenšují. Do blízka lze cvičit na speciálních textech, které mají proti běžnému textu mezery mezi znaky až osminásobné. Velikost znaků a mezer se opět zmenšují až se pacient dostane ke čtení normálně tištěného textu. 38

39 Uspořádání E háků pro separátor Chirurgická léčba konkomitujícího strabismu U více než 50% konkomitujících strabismů je potřeba operace, která je součástí komplexní léčby. Jejím cílem je paralelní postavení očí do dálky i blízka a aby bylo umožněno JBV v prostoru. U strabismu, kde od začátku víme, že bude potřeba operovat, platí, že čím dříve strabismus vznikl, tím dříve nutno operovat. Ideálním stavem též je, lze-li pacienta před operací ortopticky vyšetřit a po operaci ortopticky doléčit. Všechny operace by měly být dokončeny dříve, než jde dítě do školy. Výsledkem operací má být všemi směry volně pohyblivé oko. Rozeznáváme dva typy operací. Sval ve směru úchylky zeslabujeme a sval proti směru úchylky zesilujeme, proto rozeznáváme operace sval zesilující a operace sval zeslabující. Operace na horizontálních svalech: Operace sval zeslabující: 1. retropozice posunu úponu svalu směrem k ekvátoru Retropozice 2. elongace dva protisměrné nástřihy svalu blízko sebe u úponu do 2/3 šířky svalu tím dochází k prodloužení a zeslabení svalu Elongace 39

40 3. tenotomie odstřižení svalu od jeho úponu. Sval sklouzne po skléře směrem k ekvátoru a opět přiroste. Provádí se výhradně na zevním přímém svalu. V některých případech horizontálních šilhání bývá hyperfunkce dolních šikmých svalů, provádíme proto jejich oboustrannou zeslabující operaci: 1. tenotomie nebo myotomie jednoduché přestřižení šlachového úponu nebo svalu málo efektivní; 2. myektomie vystřižení části svalu v rozsahu 5 8mm mezi dolním přímým a zevním přímým svalem bez sutury; 3. anteriorizace měřená retropozice dle Finka retropozice o 14mm až k temporálnímu okraji dolního přímého svalu. Operace sval zesilující: 1. antepozice posunutí úponu svalu směrem k limbu rohovky 2. resekce odstřižení části svalu a jeho našití zpět. Resekce 3. zřasení zřasením se docílí zkrácení svalu Každý sval lze posunout k limbu jen o určitý počet milimetrů tak, aby nebyla porušena jeho funkce. Možný posun jednotlivých svalů v milimetrech: retropozice resekce vnitřní přímý sval 5 5 zevní přímý sval horní přímý sval dolní přímý sval Jelikož operujeme obvykle již alternující šilhání, provádíme symetrickou operaci na obou očích. Při jedné operaci se operuje na dvou, výjimečně na třech horizontálních svalech. Současná operace všech čtyř by mohla způsobit velké hyperkorekce. Současně 40

41 lze operovat na 4 svalech pouze při horizontální úchylce s hyperfunkcí dolních šikmých svalů. Operuje se na dvou svalech přímých a dvou šikmých. Dózování operace Velikost posunu svalů o určitý počet milimetrů je indikována podle velikosti úchylky. Udává se, že posun svalu o 1mm upraví úchylku o 2-3. Dle zkušeností se doporučuje toto dózování: retropozice o 1mm upraví 3 úchylky resekce o 1mm upraví 1 úchylky Doporučený poměr mezi retropozicí a resekcí je 1:2. Platí stejně u divergentního i u konvergentního strabismu. Střední úchylky do 20 lze obvykle upravit jednou operací, větší úchylky či kombinace úchylky horizontální s vertikální je nutno operovat vícekrát. K druhé operaci se přistupuje zhruba půl roku po operaci první, protože se úchylka mění a až po půl roce se dá považovat za trvalý stav. U některých dětí je možno začít s ortoptickým cvičením Ortoptika Ortoptika je snaha o obnovení porušeného binokulárního vidění. Před každým cvičením je nutné dítě ortopticky vyšetřit a navrhnout postup léčby, který závisí hlavně na stavu binokulárního cvičení a věku dítěte. Všechna cvičení se provádějí s korekcí za dohledu ortoptistky. Každý přístroj je založen na disociaci, což je rozdělení obrazů pravého a levého oka. Každé oko se dívá na odlišný obrázek. Disociace přístrojová snadněji dosažitelná, navodíme virtuální nekonečno, nevýhodou je proximální reakce a malá úhlová velikost podmětů. Disociace ve skutečném prostoru pouze omezená. Manipulace vjemem je pouze částečná, vhodná pro doléčování. Postup cvičení: - odtlumování a cvičení SP - nácvik fúze - cvičení šířky fúze - cvičení stereopse - cvičení pohyblivosti 41

42 - cvičení konvergence - nácvik správného vztahu akomodace a konvergence Cvičení na troposkopu Troposkop je nejdůležitější diagnostický a terapeutický přístroj. Do zcela oddělených tubusů se dávají obrázky, které musí dítě spojovat. Dá se dosáhnout největší disociace. Troposkop se sadou obrázků 1. Odtlumování a cvičení superpozice Ramena troposkopu v objektivní úchylce, v tubusech obrázky pro superpozici. Před vedoucím okem se světlo ztlumí, před utlumujícím okem se nechá světlo maximální intenzity. Osciluje se obrázkem až dítě vnímá oba obrázky současně. Pohybující se obrázek je vnímán lépe než obrázek nehybný. Dítě se snaží opakovaně obrázky překrýt. Dá se provádět též lov na troposkopu, kdy jsou ramena troposkopu uvolněna, ortoptistka pohybuje jedním ramenem kolem objektivní úchylky, dítě pohybuje druhým ramenem a snaží se obrázky spojit (pokud je v jednom rameni lev a v druhém klec, snaží se pacient umístit lva do klece). Ortoptistka při tom sleduje rohovkové reflexy. 2.Cvičení fúze Do tubusů se zasunou obrázky pro fúzi I. Ptáme se, zda dítě vidí kontrolní značky. Oscilujeme ramenem s tím obrázkem, jehož kontrolní značka se ztrácí, dokud dítě nevidí jeden obrázek s oběma kontrolními značkami bez oscilace. Vidí-li dítě kontrolní značky, přistoupíme na obrázky pro fúzi II a fúzi III. 42

43 3. Cvičení šířky fúze Cvičení nejčastěji s obrázky pro fúzi II. Dítě v subjektivním úhlu obrázky spojí, pak je pomalým pohybem posunuje symetricky buďto dovnitř nebo ven tak dlouho, až se rozdvojí nebo se ztratí kontrolní značka jednoho oka. Opakováním cvičení s vynaložením určitého úsilí se musí dítě snažit udržet obrázky co nejdéle spojené. Cvičí se fúze v opačném směru, než je úchylka. 4. cvičení stereopse V ramenou troposkopu jsou obrázky pro stereopsi. Mají shodný fúzní rámec, který vede motorickou fúzi, aby je umístila na korespondující body sítnice a obsahují prvky, které stimulují lehce disparátní body (napodobuje projekci z panumova prostoru). Dítě popisuje, co na obrázcích vidí a má správně lokalizovat jednotlivé obrázky, nebo jejich detaily. Cvičení na cheiroskopu Slouží především k odtlumování a nácviku superpozice. Vodorovná deska má na jedné straně svislou předložku s rámečkem, do kterého se zasouvají obrázky. Disociace obrázků je provedena šikmým zrcadlem, ve kterém se odráží obrázek, který dítě vidí na vodorovné podložce. Přes okuláry s čočkami (obvykle +8 dpt na vzdálenost podložky 12cm) vidí dítě jedním okem obrázek, druhým okem papír na podložce. Úkolem je obrázek obkreslit. K obkreslení obrázku musí dítě použít obě oči. Kreslí-li obrázek zpaměti, bude výsledný obrázek menší nebo větší. Pokud je dítě malé a neumí malovat, provádí se tzv. lov. Sestra posunuje kovového motýla na držátku po svislé desce a dítě ho na vodorovné desce chytá do kovového očka též na držátku. Velikost motýla a očka se postupně zmenšuje. Cheiroskop Cvičení na cheiroskopu 43

44 Cvičení na zrcadlovém stereoskopu Je založeno na stejném principu jako u cheiroskopu. Sestává z dvoudílné podložky, v jejímž středu je přepážka. Zrcadlo na jedné straně přepážky umožní dítěti spojit obrázky z obou polovin podložky. Na stereoskopu se opět provádí cvičení s obrázky nebo lov motýla. Stereoskop se používá k odtlumování a cvičení superpozice, ale i cvičení fúze a její šířky. Brewsterův Holmesův stereoskop Slouží ke cvičení fúze, její šířky a k zjišťování stereoskopického vidění. V okuláru jsou čočky +5 dpt, jejichž středy jsou posunuty zevně, takže mají prizmatický účinek (rozpojují akomodaci a konvergenci, dítě akomoduje, ale diverguje) Na liště je umístěna přepážka rozdělující obrazy obou očí. Po liště se pohybují obrázky s neměnnými středy, které jsou od sebe vzdáleny 60mm. Obrázky jsou fúzní či stereoskopické. Dítě v určitém místě obrázky spojí a má je udržet spojené i při jejich posouvání směrem k očím i od očí. Tím cvičíme šířku fúze. Oddalováním obrázků kladnou a přibližováním zápornou šířku. Brewsterův-Holmesův stereoskop Vergenční stereoskop Slouží ke stejnému účelu jako stereoskop Brewsterův- Holmesův, jen je jeho výhodou, že se středy obrázků dají oddalovat a přibližovat. 5.Nácvik správného vztahu akomodace a konvergence Rémyho separátor Přístroj sloužící k uvolnění akomodace a konvergence a jejich správného vztahu. Svislá lišta, která rozděluje obraz pravého a levého oka se přikládá jednou stranou k nosu a na druhém konci je nosič, do kterého se vkládají průhledné obrázky (např. kolo a kříž). Pacient má při pohledu do dálky po uvolnění akomodace oba obrázky spojit (kříž v kole). K přístroji patří sada obrázků a sada kovových různě silných 44

45 tyčinek, které se vsouvají mezi obrázky a tím je od sebe vzdalují. Spojování obrázků je tak obtížnější. Diploskop Slouží k diagnostice poruch symetrického postavení očí při pohledu do blízka a k nácviku správného poměru akomodace a konvergence především u akomodativního konvergentního šilhání. Kovová lišta dlouhá 15cm začíná podpěrkou na nos součástí je posuvná clona se čtyřmi otvory a za ní je nosič předlohy. Clonu lze na liště nastavit podle stupnice na PD dítěte. Předloha sestává z tří písmen (např. LES, PES). Písmena viděná jedním okem se nazývají diplogram. Diplogramem pravého oka je tedy LE a diplogramem levého oka je ES. Prostřední písmeno je vidět oběma očima. Při správném vztahu akomodace a konvergence vidí dítě LES, při větší konvergenci ESLE, při větší divergenci LEES. Cílem cvičení je naučit dítě vidět několik minut písmena ostře v různých polohách. Diploskop 6. Nácvik JBV v prostoru - diploptika U dítěte se vyvolá diplopie, pak se fúzním reflexem oživí či vybuduje schopnost diplopii překonat. Provádíme v zatemnělé místnosti, kde dítě fixuje světelný zdroj měnící se intenzity buď na vzdálenost 1m či 6m. Dítěti je předkládáno červené sklo do doby, než si uvědomí svou disparátní diplopii (u konvergence nezkříženou, u divergenci zkříženou). Diplopii musí dítě udržet i při zeslabování intenzity světla, pak i bez červeného skla, kdy vnímá světla bíle až docílíme diplopie i na okolní předměty. Po vyvolání diplopie se dítě učí rozdvojený obraz spojit a tím vyrovnat úchylku. Dítě si při diplopii uvědomí, že šilhá a snaží se diplopické obrazy spojit. Tím si samo hlídá postavení očí. 7. Upevňování JBV čtení s mřížkou Dá-li se před čtecí text mřížka, čte plynule pouze dítě s dobrým JBV. Při jeho poruše se část písmen textu ztrácí. Mřížka ruší JBV tím více, čím blíže je textu.8. Cviční motility 45

46 Svalový trenažér Intenzivními pohybovými cviky je možno ovlivnit funkci zevních očních svalů. Hlava je pevně fixována a pacient pohybuje pouze očima. Trenažér obsahuje ručičku zakončenou poutačem a napojenou na motůrek. Ručička se může pohybovat různou rychlostí, v různém rozsahu a různými směry (horizontálně, vertikálně i diagonálně). Svalový trenažér Cvičení na svalovém trenažéru 9. Cvičení konvergence Dá se cvičit doma, kdy dítě sleduje oběma očima poutač (hračku, obrázek, světlo), který mu rodič opakovaně přibližuje ze vzdálenosti 1m k očím, až se poutač rozdvojí. Oči by měly konvergovat symetricky. V ortoptické cvičebně se dá konvergence trénovat na trenažéru konvergence, kdy se po graduované liště opakovaně posouvá poutač k oku, dokud se nerozdvojí. Nácvik konvergence 46

47 6. PARALYTICKÝ STRABISMUS Paralytický strabismus postihuje zhruba 1% populace od narození do vysokého věku. Postižení může být ve svalech, v porušení nervosvalového spojení, v okohybném nervu či v jádru tohoto nervu. Příčinou bývá úraz, zánět, tumor, cévní choroby, metabolické choroby, degenerativní choroby či otravy. Při obrně jednoho svalu dochází ke změnám funkce dalších tří svalů a to: - hyperfunkce stejnostranného antagonisty - hyperfunkce druhostranného synergisty (svalu spřaženého) - relativní paréza druhostranného antagonisty Stanovení diagnózy je snadné u čerstvé obrny, kdy je postižen jen jeden sval, obtížnější při postižení více svalů, při dlouhotrvající obrně, kdy došlo k sekundárním změnám na dalších svalech, nebo při současné přítomnosti obrny a konkomitujícího strabismu. Při diagnóze je též nutné rozlišit termín paréza (částečná obrna, kdy je funkce svalu částečně zachována) a termín paralýza (neboli úplná obrna, kdy je postižený sval zcela bez funkce). Vyšetření a léčba paralytického strabismu je jednou z nejobtížnějších kapitol očního lékařství Rozdělení a znaky paralytického strabismu Paralytický strabismus dělíme na kongenitální a získaný. 1. kongenitální, má tři znaky objektivní: a) omezení pohyblivosti ve směru maximální akce ochrnutého svalu b) úchylku proti směru maximální akce ochrnutého svalu c) kompenzační postavení hlavy obličej je natočen ve směru maximální akce ochrnutého svalu, oči na stranu opačnou 2. získaný, vyznačuje se všemi znaky objektivními, k nimž se přidávají ještě znaky subjektivní: a) diplopie b) špatná lokalizace předmětů c) závrať z diplopie, může být i nauzea 47

48 Dále dělíme paralytický strabismus na restriktivní a dětské obrny. K restriktivnímu strabismu patří hydraulická fraktura orbity, dvojitá obrna zvedačů, obrna III.n. a strabismus fixus. 1.Hydraulická fraktura orbity Jde o zlomeninu spodiny orbity, spojenou s prudkým krátkodobým vzestupem tlaku v očnici, který vznikne dopadem tupého oblého předmětu na kostěný okraj očnice, který krátkodobě uzavře. Dno očnice se většinou zlomí dále od okraje očnice, který zůstává zachován. Rozestoupením spodiny očnice vyhřeznou oční tkáně včetně dolního šikmého a dolního přímého svalu do čelistní dutiny, kde se mohou uskřinout. Na oku vznikne obraz podobný obrně zvedačů a často je omezena pohyblivost i směrem dolů. Porucha vertikální hybnosti je spojena s diplopií. Při zjištění uskřinutí svalů se má operovat co nejdříve. Je třeba provést repozici vyhřezlých a uskřinutých tkání i svalů a defekt spodiny překrýt buďto aloplastickým materiálem nebo kostěným či chrupavčitým štěpem. 2.Dvojitá obrna zvedačů Jde o supranukleární postižení u jádra III. hlavového nervu. Je to vrozená obrna zvedačů horního přímého a dolního šikmého svalu téhož oka. Téměř pravidelně je přítomna ptóza horního víčka. Kompenzačním postavením hlavy je malý záklon. Při fixaci zdravým okem je na ochrnutém oku malá hypotropie, při fixaci ochrnutým okem je na oku zdravém velká hypertropie. Operace je indikována v případě výškové úchylky v primárním postavení a při kompenzačním záklonu hlavy. Spočívá v zeslabení obou hyperfunkčních skláněčů postiženého oka nebo v zeslabení hyperfunkčních zvedačů zdravého oka podle toho, které oko častěji fixuje. 3. Obrna III. n. Patří k obrnám sdruženým, při kterých je postiženo více svalů jednoho oka. Dělí se na: a) totální obrnu jsou postiženy všechny zevní oční svaly inervované oculomotoriem včetně zvedače horního víčka i svaly vnitřní (ciliární sval a 48

49 svěrač zornice). Oko je uchýleno zevně a většinou dolů., je ptóza horního víčka, zornice je široká a nereaguje na světlo. b) parciální obrnu - jsou postiženy buď jen zevní, nebo jen vnitřní svaly, zásobené III.n. Operace spočívá ve velkém zkrácení vnitřního přímého svalu až o 10mm a v současné retropozici zevního přímého svalu rovněž až o 10mm. Při dalších operacích se může upravit hypotropie oka operací na vertikálních svalech. Výsledkem je nepohyblivé, ale kosmeticky dobře postavené oko. 4. strabismus fixus Méně častý. Jedno nebo obě oči jsou zakotveny v extrémním abdukčním postavení, vnitřní přímé svaly mohou být přeměněny ve vazivové pruhy. Ani násilnou dukcí není možno abdukovat oči přes střední rovinu. Nejčastější typy obrn u dětí jsou oční tortikolis, oboustranná vrozená obrna zevních přímých svalů, Duanův syndrom a Brownův syndrom. 1.Oční tortikolis Způsobená nejčastěji vrozenou obrnou horního šikmého svalu. Brada a obličej jsou sníženy směrem k nosu (maximální akce horního šikmého svalu), hlava je skloněna ke zdravé straně. V primárním postavení je hypertropie ochrnutého oka. Stav se upravuje operativně. Dělá se zeslabující operace hyperfunkčního dolního šikmého svalu stejného oka nebo zeslabující operace hyperfunkčního dolního přímého svalu druhého oka. Je možno posílit i ochrnutý šikmý sval založením, a tím zkrácením jeho šlachy (tenoplikace). 2. Oboustranná vrozená obrna zevních přímých svalů Podstatou je hypoplazie jader dráhy n. abducens. Bývá dědičná, stav se samovolně nikdy neupravuje. Nutno operovat. 3. Duanův syndrom Je vrozené omezení hybnosti oka nejčastěji zevně. Při pokusu o addukci se zúží oční štěrbina a oko vpadne hlouběji do orbity. Syndrom je způsoben kokontrakcí ( společnou inervací) zevního a vnitřního přímého svalu. Operace je indikována, je-li kompenzační postavení hlavy a konvergentní úchylka v primárním postavení. Operuje se jako jednostranná obrna zevního přímého svalu. 49

50 4. Brownův syndrom Nazýván též jako syndrom šlachové pochvy horního šikmého svalu. Hlavním znakem syndromu je neschopnost zvednutí oka v addukci, takže oko mnohdy nepřekročí horizontální střední čáru. Stav napodobuje obrnu dolního šikmého svalu. První domněnkou bylo, že je sval fixován k tzv. kladce, kterou špatně prokluzuje, nebo je celá pochva šlachy zkrácena. V primárním postavení bývá na postiženém oku hypotropie obvykle spojená s konvergencí. Postavení očí při pohledu přímo vpřed může být i paralelní. Porucha bývá téměř vždy vrozená a může být oboustranná. K diagnóze přispěje hlavně test pasivní dukce a chybění sekundárních změn svalů, které jsou při obrnách obvyklé. Operace je indikována jen tehdy, je-li v primárním postavení výšková úchylka. Provádí se tenotomie či tenektomie celé šlachy včetně její pochvy. Bývá málo úspěšná, někdy způsobuje iatrogenní obrnu horního šikmého svalu a mnohdy je nutno provést další operaci oslabení dolního šikmého svalu stejné strany nebo oslabení dolního přímého svalu druhé strany. Výsledek může být velmi dobrý Vyšetření paralytického strabismu Při vyšetření paralytického strabismu se soustředíme na vyšetření omezení motility, úchylky, analyzujeme kompenzační postavení hlavy, diplopii a vyšetření doplňujeme elektromyografií Vyšetření motility Orientační pohybujeme drobným poutačem ve vzdálenosti 33cm ve všech pohledových směrech a sledujeme, zda není pohyb v některé směru omezen. Na troposkopu vyšetřovaný sedí za troposkopem, jedno oko má zalepené, vyšetřovaným okem sleduje obrázek, kterým vyšetřující pohybuje nejprve v horizontálním směru, pak ve vertikálním. Místo, kde už pacient neudrží fixaci, se zjistí excentricitou reflexu nebo pacient udává, že se mu obrázek ztratil. Omezení pohybu se odečte na stupnici. Test motility na základě fenoménu hlavy loutky používá se u malých dětí. Vyšetřující otočí hlavu dítěte do opačného směru, než je směr maximální akce vyšetřovaného svalu. Oči se otočí do směru akce vyšetřovaného svalu. Při vyšetření horizontálních svalů stačí hlavu jen otočit, při vyšetření vertikálních svalů je třeba hlavu též sklonit nebo zaklonit. Srovnáním pohyblivosti očí pak určíme postižený sval. 50

51 Test pasivní dukce - provádí se v narkóze. Bulbus se u limbu jemně vezme do pinzety a otáčí se jím ve směru i protisměru akce vyšetřovaného svalu. Je-li hybnost normální, jde o obrnu, je-li omezena, jde o mechanickou překážku Vyšetření úchylky U paralytického strabismu se vždy měří úchylka primární i sekundární. Úchylka je proti směru akce ochrnutého svalu, protože je oko přetaženo stejnostranným antagonistou postiženého svalu. Měření úchylky se provádí stejně jako u konkomitujícího strabismu na troposkopu, na perimetru a na Maddoxově kříži Vyšetření kompenzačního postavení hlavy Důvodem pro kompenzační postavení hlavy nejčastěji je: - udržení JBV v prostoru; - aby byla vzdálenost diplopických obrazů co největší a tím diplopie méně rušivá; - aby bylo šilhání co nejméně vidět (z kosmetických důvod). Kompenzační postavení hlavy má tři složky, postavení hlavy, obličeje a brady. Obličej a brada jsou vždy ve směru maximální akce ochrnutého svalu. U obrn horizontálních svalů je hlava otočena ve směru maximální akce ochrnutého svalu, oči na stranu opačnou. Při obrnách vertikálních svalů je hlava vždy skloněna na stranu hypotropického oka, jehož obraz stojí výše. Při obrně zvedačů je hlava skloněna ke straně postižené, při obrně skláněčů ke straně zdravé Vyšetření diplopie S červeným sklem a světlem Pacient sedí s fixovanou hlavou, před pravým (levým okem) má červené sklo. Vyšetřující pohybuje bodovým světlem ve vzdálenosti 2m do všech pohledových směrů a ptá se pacienta, zda vidí jedno růžové světlo nebo dvě - červené a bílé. Pokud dvě, je určující směr, ve kterém jsou od sebe světla nejdále. V každém pohledovém směru pracují dva svaly. Periferní obraz patří postiženému oku a svalu. Na Hessově štítě Vyšetřovaný sedí s fixovanou hlavou a červenozelenými brýlemi 50cm od Hessova černého štítu, který je rozdělen do čtvercové sítě po 5. Přes červené sklo pacient vidí červené body štítu (které vyšetřující postupně rozsvěcí), přes zelené sklo vidí zelený konec ukazovátka (drží vyšetřovaný v ruce). Ukazovátkem postupně překrývá body na 51

52 štítě. Pozice ukazovátka se zaznamenávají do formuláře a po vyšetření obou očí je záznam vyhodnocen. Pokud jsou všechny body přesně překryty záznam je normální, pokud jsou záznamy stejné, pouze symetricky posunuté dovnitř či ven nejde o obrnu, ale o heteroforii či malý konkomitující strabismus. Pokud záznamy obou očí nejsou stejné, ale jeden je menší a jeden větší, patří menší záznam postiženému oku. Je zmenšen ze strany akce postiženého svalu. Úchylka je ve všech pohledových směrech stanovena přímo ve stupních Elektromyografie Elektrody jsou zavedeny přímo do svalů a dovolují registrovat jejich elektrické potenciály. Touto metodou lze zjistit, zda jde o poruchu svalu nebo nervu a zda je obrna stacionární nebo se mění Léčba paralytického strabismu Léčba paralytického strabismu je úspěšnější při uplynutí co nejkratší doby od vzniku obrny a při nízkém stupni poškození svalu Konzervativní léčba U konzervativní léčby má být léčena příčina způsobující obrnu. Ve 20% případů se však nepodaří příčinu zjistit. Pak léčíme jako obrnu periferních nervů, a to buď funkčně opakovaným cvičením pohyblivosti ve směru i protisměru akce ochrnutého svalu, fyzikálně na oko přes víčko se aplikuje Solux a jódová a káliová iontoforéza, farmakoterapií aplikujeme vitamíny skupiny A,B a E, anabolika a vazodilatancia, nebo symptomaticky brání se potížím z hlavního symptomu diplopie: zakrytím jednoho oka, sektorovou okluzí, prizmaty, ortoptickým cvičením Chirurgická léčba U kongenitálního paralytického strabismu je léčba prakticky jen chirurgická. Nejlépe je operovat co nejdříve a zlepšit možnost vývoje JBV, odstranit úchylku a kompenzační postavení hlavy, předejít vzniku kontraktur krčních svalů a deformit páteře, předejít vzniku horizontálních tropií při obrně vertikálních svalů, vzniku amblyopie a ARK. 52

53 Vhodný čas k operaci získaného paralytického strabismu je závislý na příčině vzniku obrny. Většina obrn se upraví spontánně nebo po konzervativní léčbě. Pokud obrna trvá rok a pacient má diplopii, přistupuje se k operaci. Pouze při úrazové poruše svalu se operuje ihned. Cílem je odstranění diplopie. Zásady operace: - nutné opakování vyšetření - při velké úchylce se operuje i na zdravém oku - lépe operovat vícekrát, než dělat velké výkony s nejistým výsledkem Postup: - oslabení stejnostranného antagonisty (hyperfunkčního) - oslabení druhostranného synergisty (hyperfunkčního) - oslabení obou těchto svalů současně - posílení paretického svalu (při lehké obrně) - posílení druhostranného antagonisty s inhibiční obrnou Transpoziční operace přesunující Pokud při paralýze nestačí uvedené operační výkony, je snaha nahradit paretický sval svaly okolními. Operace Hummelsheimova horní a dolní přímý sval je rozpůlen a zevní části svalů jsou připojeny ke šlaše ochrnutého zevního přímého svalu. Tyto transpoziční operace mají mnoho obměn, ale ne příliš dobré výsledky. Transpoziční operace Hummelsheimova 53