poruch možnosti řešení HTF přehled vergenčních dysfunkcí a doporučená řešení zhodnocení kompenzace HTF

Transkript

1 Analýza a řešení vergenčních poruch možnosti řešení HTF přehled vergenčních dysfunkcí a doporučená řešení zhodnocení kompenzace HTF František Pluháček Katedra optiky PřF UP v Olomouci Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 1

2 Základní prvky analýzy vzdálenost dálka x blízko směr a velikost exo-, eso-, hyper-, hypoforie kompenzace kompenzovaná x dekompenzovaná vyhodnocení, řešení Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 2

3 1. Možnosti řešení HTF korekce refrakční vady VŽDY NEJDŘÍVE KORIGUJEME JAKOUKOLIV refrakční vadu, i malá vada může působit potíže správná centrace korekční pomůcky prizmatická korekce úprava sférické korekce zraková terapie zrakový trénink Řešíme jen v případě dekompenzace. Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 3

4 Prizmatická korekce eso: báze temporálně (BO) exo: báze nazálně (BI) vertikální odchylky (i malé) vždy korigovat prizmaty stanovení prizmatu asociační forie (doporučený postup) kriteria normální hodnoty KONTRAINDIKACE: prizmatická adaptace Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 4

5 Úprava sférické části korekce při silném AC/A poměru eso: úprava do + exo: úprava do - (s opatrností, jako dočasné opatření) stanovení adice na základě kompenzace FD na základě zhodnocení AC/A a HTF (snažíme se navodit normální HTF) (př.: AC/A = 10, HTF dálka/blízko = orto/10 pd eso; adice: + 1 D orto) (př.: AC/A = 2, HTF dálka/blízko = orto/8 pd exo; adice - 1 D 6 exo) na základě MEM (adicí dosáhneme normální hodnoty MEM) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 5

6 Zraková terapie zrakový trénink exo: trénink typu BO eso: trénink typu BI (obvykle málo účinný) zlepšení konvergenčních schopností pencil push-ups cviky Hart chart (i pro trénink akomodace) Brock string Brock string zlepšení fúzních schopností (fúzních rozsahů) (zdroj: wikipedia) pencil push-ups cviky Brock string prizma BI a BO anaglyfické/vektografické techniky free space fusion techniky free space fusion Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 6

7 Obecná doporučení korekce refrakční vady, popř. vertikálních forií ESO jen do blízka: úprava sféry do + jen do dálky: prizma (báze temporálně, BO) do dálky i blízka: prizma (BO), popř. + adice (blízko) EXO trénink prizma (báze nazálně, BI) úprava sféry od - (opatrně, dočasně, u dětí, doplněk při tréninku) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 7

8 2. Přehled vergenčních poruch a jejich řešení exo odchylky základní exoforie insuf. konvergence exces divergence ostatní eso odchylky základní esoforie exces konvergence insuf. divergence dysfunkce fúzní vergence vertikální forie Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 8

9 EXO-odchylky do dálky (D) nebo blízka (B) výrazná exoforie XO(D) > XO(B) vysoký AC/A XO(D) XO(B) normální AC/A XO(D) < XO(B) nízký AC/A exces divergence základní exoforie insuficience konvergence Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 9

10 Exces divergence korekce refrakce (opatrně s + ), popř. vertikálních forií zrakový trénink prizma (BI) do dálky, popř. i do blízka (pokud nenavodí eso do blízka) - adice do dálky, popř. i do blízka u dětí/mládeže dočasné řešení individuální přístup Insuficience konvergence oslabená konvergence x pravá insuficience konvergence korekce refrakce, popř. vertikálních forií BO zrakový trénink prizma (BI) do blízka Základní exoforie korekce refrakce (opatrně s + ), popř. vertikálních forií BO zrakový trénink prizma (BI) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 10

11 ESO-odchylky do dálky (D) nebo blízka (B) výrazná esoforie SO(D) > SO(B) SO(D) SO(B) SO(D) < SO(B) nízký AC/A normální AC/A vysoký AC/A insuficience divergence základní esoforie exces konvergence Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 11

12 Insuficience divergence korekce refrakce, popř. vertikálních forií prizma (BO) pozor: možná patologie n. VI., krvácení do mozku Exces konvergence korekce refrakce, popř. vertikálních forií + adice na blízko (popř. bi/multifokální korekce) prizma (BO) na blízko BI zrakový trénink málo účinný Základní esoforie korekce refrakce, popř. vertikálních forií prizma BO případně + adice do blízka BI zrakový trénink málo účinný Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 12

13 Ostatní Vertikální forie korekce refrakce prizmatická korekce (nejlépe na bázi AF) Dysfunkce FV korekce refrakce, popř. vertikálních forií zrakový trénink zaměřený na zvětšení fúzních rezerv Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 13

14 3. Zhodnocení kompenzace Kompenzovaná HTF Dekompenzovaná HTF vergenční systém je schopen sám HTF úplně překonat vergenční systém není schopen sám HTF úplně překonat asymptomatická (bez symptomů) symptomatická (výskyt symptomů) plynulý návrat po disociaci (vyjma stavů se supresí) stabilní BV pomalý návrat po disociaci odpovídající fúzní rezervy neodpovídající fúzní rezervy obvykle bez fixační disparity výskyt fixační disparity bez suprese může být suprese dobrá stereopse slabá stereopse Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 14

15 Potíže při dekompenzované HTF suprese obvykle bez dalších symptomů symptomy (nespecifické) obvykle není suprese vizuální binokulární obtíže rozmazané vidění obtížná stereopse distorze zvýšený komfort při monokulárním vidění diplopie obtíže při změně zaostření astenopie bolesti hlavy celkové podráždění, ztráta koncentrace pálení a bolest očí nevolnost až zvracení Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 15

16 Vybraná doporučená vyšetření pro zhodnocení kompenzace FIXAČNÍ DISPARITA + ASOCIAČNÍ FORIE FÚZNÍ REZERVY + KRITÉRIA STEREOPSE NEBO FOVEÁLNÍ SUPRESE Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 16

17 Fixační disparita, asociační forie chybový model FD FD = drobná chyba ve vergenčním systému stresový model FD FD = příznak dekompenzované HTF, tj. příznak stresu ve vergenční systému dekompenzace HTF FD FD = 0 kompenzovaná HTF dekompenzovaná HTF FD 0 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 17

18 Vyhodnocení pro Malletův test pacienti pod 40 let AF 1 pd pacienti nad 40 let AF 2 pd dekompenzovaná HTF podobná hodnota HTF a AF dekompenzace HTF Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 18

19 Praktický postup výskyt symptomů nebo suprese další testy na kompenzaci HTF (přítomnost, velikost) do dálky / do blízka + nebo FD, AF do dálky / do blízka Je přítomna FD? Abnormální AF? NE do dálky / do blízka ANO prizma dekompenzovaná HTF adice do dálky / do blízka trénink P P L L jiný problém? doplnit další vyšetření (FR, akomodace, ) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 19

20 Stanovení prizmatické korekce pomocí FD korekce = asociační forie vkládáme prizmata bází proti odchylce, dokud úplně nevykompenzujeme FD (dokud se testové znaky nezarovnají) krátká doba prezentace prizmat horizontální krok ~ 1 pd vertikální krok ~ 0,5 pd horizontální odchylky FD eso exo prizma P L vertikální odchylky hypo vpravo (hyper vlevo) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 20 FD hyper vpravo (hypo vlevo) prizma P L

21 Stanovení adice pro korekci esoforie pomocí FD vkládáme (kladnou) adici, dokud nevykompenzujeme FD (dokud se testové znaky nezarovnají) adice uvolní akomodaci uvolníme konvergenci sníží se esoforie krok: + 0,25 D Poznámka: úprava sféry u exoforie tzv. antikorekce postupujeme obdobně, ale sféru upravujeme do - obezřetně, jako dočasné řešení, u mladších pacientů Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 21

22 Příklady Potíže: občasné rozdvojené vidění (obrazy vedle sebe) do dálky, vidění ostré Vyšetření: refrakce: dosavadní korekce v pořádku, řádně nošena, vyš. s korekcí zakrývací test: D: 6 pd BI B: 6 pd BI Maddox: D: 8 pd BI B: 9 pd BI korekce FD (AF): D: 6 pd BI B: 0,5 pd BI Vyhodnocení: dekompenzovaná HTF do dálky (exo) kompenzovaná HTF do blízka Řešení (návrh): prizmata OD 3 pd BI, OS 3 pd BI (zhodnotit adaptaci; zjistit, zda vyhovují na trvalé nošení korekce, tj. i do blízka) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 22

23 Žena, 21 let Potíže: občasné stíny/zdvojení písmen při čtení (zejména při únavě), nadměrná únava při dlouhodobějším čtení či práci na blízko Vyšetření: refrakce: P + 0,25; L + 0,25 D zakrývací test: D: ortoforie B: eso von Graefe: D: ortoforie B: asi 8 pd BO korekce FD (AF): D: není FD B: > 5 pd BO, add + 0,75 D Vyhodnocení: do dálky není problém dekompenzovaná HTF (eso) do blízka Řešení (návrh): add + 0,75 D do blízka Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 23

24 Žena, 22 let Potíže: neschopnost déle číst - rozmazávání a špatná orientace v texu, přeskakování řádků, únava Vyšetření: refrakce: P + 0,25 / = 0,75 x 107; L +0,25 / = 0,75 x 76, nepomáhá zakrývací test: D: exo (max. 3 pd) B: exo (výrazně) Maddox/von Graefe: D: 4 pd BI B: asi 18 pd BI korekce FD (AF): D: 0 B: 14 pd BI add 2,0 D dostatečně pohodlné čtení, nejlepší výsledek s 2,5 D AC/A norm., FR blízko BO 20/30/18, NPC 7/8, AA norm. (<), PRA = 3,75 D Vyhodnocení: do dálky bez symptomů - neřešíme dekompenzovaná HTF (exo) do blízka (AF 14 pd: po uvyknutí (asi 2 min) účinně pomáhá; add: schopna číst s 2,0 D (15 min zk.)) Řešení (návrh): zraková terapie (free-space fusion) během terapie (dočasně potřebuje číst) add 2,0 D (antikorekce) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 24

25 Vyhodnocení křivky FD z křivky FD lze usuzovat na riziko adaptace hodnocení úspěšnosti a monitoring a průběhu zrakové terapie Parametry křivky FD typ křivky sklon křivky v průsečíku s osou y, y/ x průsečík s osou y: fixační disparita průsečík s osou x: asociační forie (prizma potřebné ke kompenzaci FD) střed symetrie Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 25

26 F. Pluháček typ I typ II normální obvykle eso 60 % 25 % typ III typ IV obvykle exo nestabilní 10 % 5% Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky typy křivek (mohou se lišit do dálky a blízka) 26

27 typ křivky typ I: obvykle bez symptomů typ II IV: obvykle symptomy vliv tréninku na křivku zmenšení sklonu křivky někdy změna typu (III, IV I) sklon křivky malý sklon obvykle bez symptomů v plochém úseku dobrá adaptace velký sklon (> 1 /pd): obvykle symptomy slabá prizmatická adaptace (akceptace prizmat) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 27

28 Sheardovo kritérium FR 2HTF FR měřeno pro blur point exo:pfr eso: NFR stanovení prizmatické korekce = ⅔ HTF -⅓ FR nejlépe vyhovuje pro exoforii př.: HTF = 12 pd exo, PFR = 15 pd; = (8 5) pd = 3 pd po korekci: HTF = (12 3) pd exo, PFR = (15 + 3) pd, tj. HTF = 2xPFR Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 28

29 Percivalovo kritérium menší FR > ½ větší FR FR měřeno pro blur point stanovení prizmatické korekce = ⅓ (větší FR) -⅔ (menší FR) nejlépe vyhovuje pro esoforii do blízka př.: PFV = 11 pd, NFV = 4 pd; = (11 2x4)/3 pd = 1 pd Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 29

30 Foveální suprese sleduje útlum v oblasti fovey výhodné zejména při abnormálních hodnotách jiných testů ale bez výskytu symptomů P L Mallettova jednotka do blízka velikost písma v polarizovaný test pro vyšetření zrakové ostrosti Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 30

31 Příklad suprese (L je horší) binokulárně jen L (L 10 ) (L 7 ) srovnáváme vízus horšího oka za binokulárních a monokulárních podmínek (měřeno vždy s polar. filtry) rozdíl indikuje foveální supresi Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 31

32 Souhrn všech hlavních faktorů pro vyhodnocení kompenzace HTF symptomy zakrývací testy AF (přítomnost FD, srovnání AF s HTF) FR, kriteria (Sheard, Percival) stereopse foveální suprese srovnání binokulárních a monokulárních parametrů Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 32

33 Souhrn hlavních faktorů pro vyhodnocení kompenzace HTF faktor symptomy zraková hlediska pracovních podmínek zakrývací test kompenzovaná HTF žádné odpovídající žádné nedávné změny rychlý a plynulý návrat oka dekompenzovaná HTF odpovídající nedávné změny, které mohou vést ke stresu zraku pomalý a váhavý návrat oka AF nekorigovaná refrakční vada Sheardovo kriterium (pro odpovídající FR) Precivalovo kriterium foveální suprese stereopse binokulární visus < 1 pd (pod 40 let) < 2 pd (nad 40 let) žádná významná FR (blur point) 2 HTF menší FR > 1/2 větší FR ne dobrá lepší než monokulární 1 pd (pod 40 let) 2 pd (nad 40 let) významná FR (blur point) < 2 HTF menší FR < 1/2 větší FR redukovaná Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 33 ano ne tak dobrý jako monokulární

34 Shrnutí hlavních zásad HTF vyžaduje řešení, jestliže působí symptomy hrozí zhoršení stavu, není-li HTF řešena HTF se může změnit na dekompenzovanou při změně v pracovním prostředí, ve zrakové systému nebo při změnách systémových faktorů nespecifické symptomy případné užití více testů k hodnocení dekompenzace: zakrývací test, AF, FR, vyšetření suprese, stereopse pro stanovení AF je optimální test s dobrým centrálním i periferním fúzním podnětem (např. Malletova jednotka) Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky 34