Jdličk Jedličková Martina, DiS. Krajská nemocnice Pardubice a.s. Neurochirurgické oddělení

Transkript

1 Jdličk Jedličková Martina, DiS. Krajská nemocnice Pardubice a.s. Neurochirurgické oddělení

2 Co je to karpální ítunel, anatomie karpální tunel je úzká štěrbina, voblasti zápěstí, jehož spodinu tvoří vyvýšené vrcholky kosti háčkové (ossis hamati), hráškové (os pisiforme), trapézové (ossis trapezii) a kosti člunkovité (ossisscaphoidei) Přes vrcholky těchto vyvýšenin je napjato ligamentum carpi transverzum, které ohraničuje kanál ze strany dlaně, kanálem prochází n. medianus a šlachy flexorů prstů. Začátek tunelu je uložen vmístě, kde přechází tenčí fascie vkarpální ligamentum což je nejtužší segment kanálu. Distální konec kanálu je uložen vmístě, kde se při protínání vazu objevuje tuk obalující palmární cévní úraz nebo otok některé šlachy zmenší v karpálním tunelu prostor a následně áld ě dojde k útlaku mediánního nervu

3 Kde se nachází karpální íkanál? když se podíváte na svoji ruku dlaní k sobě, zjistíte, že vlastní ruka je dobře ohraničena od předloktí tzv. zápěstní rýhou pokud ohnete všechny prsty do dlaně, tak Váš prsteníček Vám ukazuje, kde s největší pravděpodobností karpální tunel končí Funkce nervu medianu N di jišť j itli t l k áčk Nervus medianus zajišťuje citlivost palce, ukazováčku, prostředníčku a poloviny prsteníčku

4 Příčina vzniku SKT typ zaměstnání, ve kterém je vykonávána stereotypní práce spojená s pevným držením předmětů a vibracemi úrazy, nejčastěji zlomeniny zápěstí, systémová onemocnění, např. revmatoidní arthritis, diabetes mellitus a poruchy funkce štítné žlázy, hormonální změny v souvislosti s těhotenstvím a laktací různé typy anomálií zápěstí a tumorů

5 Profese nejčastěji postižené SKT horníci, lesní dělníci, švadleny, frézaři, montážníci, soustružníci, svářeči, pracující se sbíječkami, bruskami, pneumatickými iký i kladivy sekretářky, pracující na psacím stroji nebo ť kjíí dl hé h di d klá i ťukající dlouhé hodiny do klávesnice tito lidé mívají mimo jiné také postižené i periferní nervy končetin, kloubů, kostí nebo cév.

6 Příznaky syndromu karpálního tunelu SKT je nejčastěji j se vyskytující y úžinový syndrom periferních nervů, který se častěji vyskytuje u žen středního věku než u mužů. noční parestezie a bolesti prstu, které pacienta budí ze spaní denní potíže se objevují později postupné poruchy citlivosti, ti hypotrofie thenarového svalstva (svaly důležité pro pohyb palce), příznaky bývají výraznější na dominantní ruce poruchy jemné motoriky, ráno po probuzení je ruka neobratná, kdykoliv během dne z ní vypadávají předměty, je oslaben její stisk

7 Diagnostika SKT důkladný rozbor anamnézy včetně profesionální (pracovní) neurologické vyšetření v potřebném rozsahu s cíleným vyšetřením obou rukou se zaměřením na vyšetření čití a síly akrálně, a to jak n. medianus, tak i n. ulnaris. EMG operační řešení bez něj nelze indikovat Provokační testy ke zjištění SKT Phalenůvtest parestezie vyvolává maximální flexe v zápěstí. Test je pozitivní, dostaví li se typické parestezie do 60 sekund Tinelův test parestezie vyvolává poklep či komprese nad dlaňovou stranou zápěstí nad průběhem n.medianu. Parestezie mají charakter elektrického výboje, lokalizovaného nejvíce do II. nebo III. prstu.

8 Diagnostická rozvaha a léčba SKT u typické, většinou kátké krátké anamnézy s normálním klinickým i ký a EMG nálezem doporučujeme pouze režimová opatření a dočasný klidový režim, zvláště jde li o akutní SKT vzniklý po jednorázové nezvyklé zátěži. Konzervativní léčba: volíme při krátkém trvání symtomů fyzické šetření, omezení stereotypních pohybů, přiložení ortézy vlehké extenzi v zápěstí, lokální aplikace kortikosteroidů, užívání vitamínů řady B Chirurgické řešení těžké formy SKT s jasnou anamnézou, výrazným klinickým a EMG nálezem jsou jednoznačně indikovány k dekompresi výhodou radikálního řešení je okamžitý ústup potíží

9 A) Klasický způsob Spočívá vpodélné incizi vedené středem dlaně, která je vedená od úrovně metacarpophalangeálního kloubu palce středem dlaně kdistální zápěstní rýze.

10 B) Endoskopická technika Zavedl ji vr japonský ortoped Okutsu a vroce 1993 přišel Mennon stechnikou zvanou Mennon s single portal technique, kdy se z jd jednoho vstupu zavede kanyla ve tvaru písmene C a endoskop. Vaz se protne zavedeným nožem za kontroly zraku.

11 C) Přístup z dvojí incize První incize se vede vdistální části předloktí, do které se zavede endoskop, a druhá incize se vede vdlani distálně od ligamenta a zavádí se do ní nůž

12 D) Přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis Ligamentum carpi trensverzum se větví do dvou listů, mezi kterými prochází šlacha (m. flexor carpi radialis). Při tomto přístupu p se protínají oba listy vazu. Při tého technice se z části zachová funkce ligamenta chrání n. medianus, udržuje sílu prstů a udržuje obloukové postavení zápěstních kůstek.

13 Schématické znázornění dělení ligamenta carpi transverzum A) Palmární aponeuroza B) N. Medianus C) šlacha m. flexor carpi radialis D) větvení vazu

14 Nástin a doba operace operace, kterou na našem oddělení provádíme ambulantně, tzv. klasickým způsobem, trvá cca minut. Provádí cca 4 5 cm kožní řez podélně ě nad oblastí zápěstí směrem mezi 3. a 4. prst

15 Nástin a doba operace při výkonu dochází k přetětí karpálního vazu, tím se tunel změní ve žlábek, tlak výrazně ě zeslábne a jemné cévní pleteně mohou opět normálně zásobovat nervus medianus

16 Nástin a doba operace po operačním zákroku je možné operovanou končetinu znehybnit v sádrové dlaze, u nás to však není pravidlem. 10 dní po operaci se odstraňují stehy, další dva týdny by měl pacient dodržovat relativní klidový režim s omezením zátěže na operovanou končetinu S odstupem 14 dnů od operace pacienti absolvují vitaminoterapii, která je nejprve intramuskulárně, ě poté perorálně. ě Autorehabilitují (masáž a zvláčnění operační rány mastnými krémy, cvičení motoriky míček, přebírání korálků, apod.)

17 Relativní rizika operace závisí na době útlaku nervu a jeho stupni poškození je nutné počítat i s delší dobou až 1 roku, než se citlivost upraví, konečná citlivost však nemusí dosahovat úrovně před operací noční bolesti zpravidla vymizí ihned po výkonu celková pooperační pracovní neschopnost může být do 1 měsíce, dle rychlosti rehabilitace. y přetrvávání subjektivních obtíží (možnost selhání operační terapie) bolestivá jizva ( vzniká při přerušení palmárních větví digitálních nervů nebo palmární větve n. medianu ) dlouhodobý úbytek svalové síly stisku

18 Závěr SKT je časté onemocnění, které výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných. Jeho diagnostika je poměrně snadná a časově i finančně nenáročná. V diagnostice má nezastupitelnou roli neurofyziologické vyšetření. Při správně stanovené diagnóze a terapeutickém postupu p lze očekávat u velké většiny nemocných zlepšení stavu. Za výhodnější považujeme indikaci dekompresivní operace, která vede u lehčích forem k úplnému ústupu klinických projevů a u těžších k subjektivnímu zlepšení

19 Děkuji Vám za pozornost