VŠEOBECNÁ PRAVIDLA PRO ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU DRUHY BIOPTICKÝCH ODBĚRŮ

Transkript

1 1 VŠEOBECNÁ PRAVIDLA PRO ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU DRUHY BIOPTICKÝCH ODBĚRŮ a) Diagnostické bioptické odběry. Operační výkon nebo endoskopický odběr je indikován pro bioptické vyšetření. Cílem chirurgického výkonu je odběr tkáně s předpokládanou patologickou změnou. K nejčastějším diagnostickým odběrům patří: cize kožních afekcí, odběr lymfatických uzlin, cize topograficky určených změn měkkých tkání, orgánové cize z ohraničených procesů, orgánové cize z difusních procesů, kostní trepanobiopsie. b) Operační diagnostické cize a resekované orgány. Odběr je proveden jako součást klinikem indikované operace. Při operacích jsou odebírány cize, parciální resekce nebo celé orgány, které jsou pak biopticky vyšetřovány. Operační materiál je přenášen na patologii nativní nebo fixovaný. Zasílání fixovaného materiálu vyžaduje dodržování pravidel, která mají své zvláštnosti pro jednotlivé systémy. Obecná pravidla platí pro všechny systémy. c) Peroperační odběr pro kryostatové rychlé vyšetření (peroperační biopsie). Peroperační biopsie poskytuje chirurgovi informaci pro rychlou orientaci při volbě dalšího postupu v již započatém operačním výkonu a v některých případech i údaj pro okamžitou celkovou terapii. V bioptické diagnóze jde většinou o rozhodnutí mezi benignitou a malignitou, což určuje další postup operace. U jasných malignit chce chirurg vědět, zda byl tumor cidován celý ( in sano ). Jde o vyšetření závažné. Např. po odběru cize ohraničeného infiltrátu z plic je operace ukončena buď prostou cizí ložiska nebo následuje lobektomie. Analogická situace je u většiny orgánových systémů. Pokud chirurg peroperační vyšetření před zahájením výkonu již očekává, má se předem domluvit o všech podrobnostech s patologem. Od předání cize patologovi je doba potřebná k diagnostickému závěru různá. Technická část vyšetření vyžaduje minut. Diagnostická část trvá zpravidla od 1 minuty po 15 minut podle složitosti nálezu. Chirurg má být dobře obeznámen s limitovanou hodnotou peroperační biopsie, aby toto vyšetření neindikoval zbytečně. Nikdy nepožaduje vyšetření v kryostatových řezech jen z prosté nedočkavosti výsledku. Zmrazením se vždy cize částečně znehodnocuje pro následný parafinový proces, který je k definitivní diagnóze nezbytný. V průběhu operace je třeba zajistit komunikaci patologa s operatérem (mobilním telefonem, jinak). Peroperační bioptická laboratoř. V některých velkých nemocnicích může být peroperační biopsie řešena peroperační laboratoří patologa přímo v areálu operačních sálů. Zrychlení o dobu potřebnou k přenosu materiálu (zpravidla do 5 minut) však nevyváží některé nevýhody. Peroperační pohotovost patologa na sále je drahá (zvláštní vybavení laboratoře včetně početná odborná literatura, stálá přítomnost zkušené laborantky a vysoce kvalifikovaného patologa). Uvedené personální vybavení jde jen limitovaně v pohotovostní laboratoři na sále zajistit. Na vlastním ústavu je vždy vše k dispozici na potřebné výši a diagnostik může navíc nález konzultovat s jinými lékaři. Peroperační biopsie je diagnosticky náročným úkolem a její průměrná výtěžnost je v porovnání se standardním postupem menší. d) Punkční biopsie. Jde o velmi drobné tkáňové cize odebrané speciální punkční bioptickou jehlou. Punkční biopsie jsou dnes nedílnou součástí diagnostiky onemocnění jater, ledvin, prostaty, štítné žlázy, mléčné žlázy i jiných orgánů. Odebraná tkáň je ihned

2 2 vložena do fixačního roztoku. Pokud je předpokladáno metabolické onemocnění, je nezbytné, aby klinik postup předem dohodnul s bioptikem. Punkční biopsie ledvin je standardně vyšetřována elektronovým mikroskopem a imunohistochemicky; k fixaci slouží roztok glutaraldehydu, část punkce je vyšetřována imunohistochemicky z kryostatových řezů nativní tkáně. V některých případech je nutné vyšetřit tkáň nativní s použitím histochemie. Nativní punkční válečky jsou po odběru položeny na kus suchého CO 2 v širokohrdlé termosce. e) Endoskopické biopsie. Jsou dnes konstantní součástí většiny endoskopických vyšetření (bronchoskopie, gastroskopie, endoskopické vyšetření pankreatu, kolonoskopie, arthroskopie, mediastinoskopie, cytoskopie, kolposkopie). Postupy technického zpracování jednotlivých endoskopických odběrů mají své zvláštnosti vzhledem k vyšetřovanému orgánu. f) Punkční cytologická biopsie. Stojí na pomezí mezi histologickým a cytologickým vyšetřením. Tenkou jehlou je aspirováno z několika míst patologického ložiska malé množství tkáně. Aspirát obsahuje krev a tkáňovou tekutinu se suspendovanými jednotlivými buňkami a buněčnými trsy, případně velmi drobné kousky tkáně. Materiál je vystříknut v kapkách na podložní skla. Nátěry jsou zhotoveny analogicky jako krevní nátěry. Malé kousky tkáně jsou fixovány ve formolu a zpracovány histologicky. Punkční cytologická biopsie je dnes stále častěji aplikována. Nejvíce je používána k vyšetření rezistencí prsu, štítné žlázy a prostaty. g) Cytologické otisky. Jsou doplňkem histologického vyšetření. Dnes jsou stále častěji používány v metodice molekulární patologie. Jsou také významným doplňkem vyšetření lymfatických uzlin. Metodika je jednoduchá. Řeznou plochu vyšetřované tkáně položíme (otiskneme) na odmaštěné podložní sklo. Z jedné řezné plochy lze většinou udělat 2 informativní otisky. Zaschlé otisky jsou předány patologovi souběžně s tkáňovým materiálem. h) Cytodiagnostika. Je bioptické vyšetření z tělních tekutin a sekretů, ze stěrů, z laváží. Z odebraného materiálu jsou zhotovovány přímo nebo po centrifugaci nátěry sedimentu na podložní sklo nebo jsou zhotovovány cytospinové preparáty. Ty jsou pak barveny a hodnoceny. Nejčastěji jsou prováděny cytologické odběry z děložního čípku, ze sputa, z bronchiálních laváží, z likvoru, z kloubních dutin, z pleurálního výpotku a z ascitu. Nátěry jsou prováděny analogicky jako nátěry krevní. K centrifugaci posílá klinik příslušnou tekutinu, sputum je vyšetřováno v nátěrech nebo po fixaci histologicky jako cytoblok. CHYBY V PROCESU BIOPTICKÉHO ODBĚRU Každý bioptický odběr je třeba považovat za závažný chirurgický výkon. Dokonalost provedení bioptického odběru je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní bioptickou diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku, komplikuje či znemožní včasnou adekvátní terapii. Nejčastější chyby v procesu bioptického odběru jsou: zbytečně malý objem bioptického vzorku, mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací, zpožděné dodání nativního

3 3 vzorku na patologii, použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně, chybění prefixační úpravy nebo špatná prefixační úprava odběru při posílání fixované tkáně, špatné označení vzorku stehy a jinými značkami určujícími topografii změny určené k cílenému bioptickému vyšetření, nedostačující údaje v průvodce, zaslání různých topografických odběrů v jedné fixační nádobce, absence předchozí domluvy s patologem při odběru pro speciální bioptická vyšetření. Zbytečně malý objem bioptického vzorku. Na objem odběru nelze formulovat žádné univerzální pravidlo. Všeobecně platí zásada, že cize má být reprezentativní, tj. co největší při současném úsilí chirurga o nejmenší poškození pacienta. Takový odběr může provést jedině zkušený chirurg. Odběr je jeho doménou, je závažným úkonem i když chirurgický výkon sám o sobě nemusí být obtížný. Bioptické odběry proto nikdy nesvěřujeme mladým nezkušeným lékařům. Odběr cize z difusně postiženého orgánu není problémem. Odběr ložiska je složitější, cize se musí vyhnout nekrotickým úsekům ložiska, má zasahovat hlavní část nalezené změny, pokud možno změnu celou i část přilehlé nepoškozené tkáně. Tyto požadavky nelze ve všech případech splnit. Zkušený chirurg se dovede výše uvedenému souboru postulátů potřebně přiblížit. V průvodce vždy uvede údaj o makroskopickém nálezu v místě cize. Chyby vzniklé chybnou manipulací s odebranými cizemi a orgány. Mechanické poškození tkáně. Při nešetrné manipulaci vznikají ve tkáni tlakové artefakty. Jádra buněk jsou tmavá, zmenšená, nelze rozlišit mitotické figury od nekrotických a stlačených jader, vazivo homogenizuje, rozlišení malignity od benignity je pak zcela nejisté. Zhmoždění vzniká nejčastěji při používání kovových nástrojů (kompresí peánem, pinzetou ale také při odběru tkáně tlakem skalpelu, žiletky a pinzety při rozkrajování vzorku na menší části). Při chirurgickém zákroku je třeba vzít cizi do pinzety nebo peánu za okraj, za pouzdro, za přilehlou vazivovou tkáň a podobně, nikdy přímo za úsek, který má být vyšetřován. Zde se opět uplatňuje především zkušenost chirurga. Pokud např. složitým postupem odebere chirurg punkční váleček z hluboké rezistence v centru jater a pak nechá vzorek málo poučenou sestrou přenést pinzetou do fixačního roztoku, je téměř jisté, že biopsie bude neinformativní. Patolog pak musí tkáň opakovaně prokrajovat, situaci složitě hodnotit v různých úhlech řezu a po speciálních metodikách, aby se alespoň přiblížil k diagnostickému závěru. Při manipulaci s odebranou cizí již chirurgické nástroje téměř nepoužíváme. Malé cize uchráníme před tvorbou tlakových artefaktů když opakované použití pinzety nahradíme: 1. přímým vložením cize do fixačního roztoku v nádobce vhodné velikosti. 2. uložením materiálu na čtvereček skládané gázy namočené do fyziologického roztoku, který pak při pedici nativního materiálu vložíme i s gázou do transportní nádoby nebo do fixační tekutiny. Mikrocize, které nevyžadují topografickou úpravu při fixaci vložíme rovněž přímo do fixačního roztoku. Endoskopické cize sliznic a válečky punkčních orgánových cizí (např. sliznice žaludku, střeva, punkční válečky jater, ledviny, prostaty) se ve fixačním roztoku nepravidelně zkroutí a zhotovení správně orientovaných a spolehlivě diagnostických histologických řezů je pak problematické. Slizniční endoskopické mikrocize pokládá klinik spodinou na proužek filtračního papíru navlhčeného ponořením do fyziologického roztoku. Spodina mikrocize

4 4 snadno přilne k povrchu filtračního papíru (narozdíl od povrchu sliznice). K rozlišení povrchu sliznice je vhodné používat lupu. K manipulaci se vzorkem na filtračním papíře používáme zásadně injekčních jehel, nikdy pinzetu. Analogicky klinik rozestře do roviny na proužku navlhčeného filtračního papíru válečky tkáně z punkčních biopsií )např. játra, ledviny, prostata). Některými autory jsou doporučovaná i ostrá dřevěná zubní párátka. Případné přemístění mikrocize provedeme opatrným nabráním na žiletku nebo také na hrot jehly. Mikrocize odesílané v nefixovaném stavu (např. pro histochemické vyšetření malabsorpce) položíme na podložní sklo a předáme patologovi ve vlhké komoře ( sklo položené na čtvereček gázy navlhčené ponořením do fyziologu). Pozdní dodání nativního odběru na patologii. Předání nativního (nefixovaného) materiálu patologovi má být okamžité. Již za 15 minut vznikají ve tkáni artefakty ultrastruktury a postupně se rozvíjí autolýza. Autolýza probíhá v různých tkáních různě rychle. Platí proto zásadní pravidlo. Nativní tkáň odesíláme patologovi hned po odběru, vždy uloženou ve vlhké komoře. Jednoduchá vlhká komora je uzavřená nádobka se čtverečkem gázy namočené ve fyziologickém roztoku. Nikdy neodesíláme tkáň ponořenou ve fyziologickém roztoku. Malé množství fixačního roztoku na objem fixované tkáně. Vkládání objemných cizí nebo resekovaných orgánů do malé nádobky s malým množstvím fixačního roztoku je snad nejčastější chybou. I po 24 hodinách je pak větší část tkáně nefixovaná a znehodnocená autolýzou. Za zajištění správného postupu fixace odpovídá operatér nebo pověřený lékař. Ani zkušená sestra nemůže optimální způsob fixace tkání odhadnout a zajistit. Objem fixační tekutiny má být výrazně větší než objem tkáně. Klasické histologické techniky doporučují až 100 násobné množství. Patomorfologická praxe ukázala, že objem formolu 10 x převyšující objem tkáně je dostačující. Při fixaci velkých resekátů a celých orgánů má být objem alespoň 4 násobný. Excize k imunohistochemii pak patolog vybírá ze sousedství řezných ploch. které byly v bezprostředním kontaktu s formolem. Vždy je důležité, aby tkáň ve fixačním roztoku plavala, Přístup tekutiny ke tkáni usnadníme podložením tkáně (orgánu) smotkem gázy nebo zavěšením na gázové přepážce (viz. obr. č.) Nevhodný postoperační zásah klinika do cidovaných tkání před odesláním na patologii. Chirurg často vyjmuté orgány rozstřihuje a rozděluje různě orientovanými řezy, aby se informoval o makroskopických změnách. V tomto směru má dodržovat 2 pravidla: 1. Pokud posílá chirurg patologovi nativní cize a orgány, pak do cidované tkáně instrumentálně nezasahuje. Je však vhodné a potřebné na zevním obvodu resekátu označit vložením stehu lokality, které jsou komentovány v průvodce. Je povinností patologa makroskopii informativně registrovat popisem, případně fotodokumentací a pokud chirurg potřebuje být více informován, obrátí se na patologa dotazem přímo. 2. Pokud posílá chirurg odebraný materiál ve fixačním roztoku zasahuje instrumentálně do odebrané tkáně podle pravidel dohodnutých s patologem pro jednotlivé orgány.

5 5 Absence informačních značek na zaslaném materiálu. Na resekovaných orgánech nebo na velkých resekátech chirurg má pomocí stehů označit místa, kterým přikládá nějaký zvláštní význam.jde o místa maximální změny, resekční linie nebo místa, která chce nějak speciálně vyšetřit. Ke značkování slouží: - Založené stehy s konci dlouhými alespoň 6 cm. Stehy mohou být založeny v bezprostřední blízkosti ohraničené změny, protilehle založené stehy změnu dobře ohraničují. K upřesnění většího počtu označených míst lze použít stehy různé barvy. - Spínací špendlíky používáme hlavně k označování adorálních a aborálních resekčních linií trávicí trubice. - Čínská tuš slouží k označení resekčních ploch (resekční linie v sousedství tumoru, periferie nepravidelných resekátů, stopka polypu apod.). Na nesmočený konec resekátu štětečkem je naneseno malé množství tuše. Je nutné používat málo namočený štětec, aby se tuš nerozlévala na plochu, kterou nechceme označit. Před značením je nutné z plochy, která má být označena, odstranit případnou krev nebo tekutinu filtračním papírem. Po krátkém zaschnutí je cize vložena do fixačního roztoku. - Přesný popis speciální lokality. Např. u čípku děložního konstatování, že suspektní léze je v poloze 4 a 9, steh je založen na č. 12 (popis podle hodinových ručiček). Poškození tkáně vysycháním nebo působením vody. Vysychání tkáně je častým zdrojem znehodnocení malých vzorků. Vysychání je velmi rychlé zvláště u punkčních biopsií nebo endoskopických cizí. Vysychání se zrychluje položením cize na suchý filtrační papír nebo na suchou gázu. Prevence takového poškození je jednoduchá: a) Důsledný zvyk pracoviště okamžitě vkládat mikrocizi do fixačního roztoku. b) Při přenášení nativního materiálu na patologii použijeme vždy vlhkou komoru. Do plastové nádoby položíme na dno složenou gázu nebo filtrační papír namočený ve fyziologickém roztoku, nádobu těsně uzavřeme víčkem. c) Zásadně nepokládáme cize na suchý filtrační papír nebo na suchou gázu. d) Na patologii nikdy neposíláme cizi vloženou přímo do fyziologického roztoku. e) Nativní tkáň se nesmí vkládat, ani oplachovat vodovodní nebo destilovanou vodou, která vytváří nežádoucí osmotické artefakty. Záměna bioptického materiálu. Opatření proti záměně na každém klinickém pracovišti má zcela zásadní význam. Může se týkat 2 topografických lokalit od téhož pacienta nebo materiálu od různých pacientů. Záměně předcházíme zcela standardní organizací práce: a) Všechny technické pomůcky (nádobky, štítky, formol) jsou připraveny předem. b) Důsledně je dodržováno pořadí pracovních úkonů: ihned po vložení materiálu do nádobky je nalepen identifikační štítek se jménem pacienta, rodným číslem a pořadovým č. vzorku (případně i s krátkých údajem charakterizujícím vzorek). Nikdy není nalepován vyplněný štítek na nádobku předem.

6 6 c) Nikdy nejsou do nádobky vkládány 2 nebo více cizí z různých topografických oblastí (např. névus paže a névus zad). při případném nalezení malignity je pak problematické určit místo pro recizi. Chyby vzniklé fixačním procesem (převážně formolovou fixací). Úkolem fixačního roztoku je zachovat tkáň pro histopatologické vyšetření tak, aby morfologická i biochemická stavba byla co nejvíce shodná se stavem v době odběru. Z řady používaných fixačních roztoků je v patomorfologické diagnostice nejvíce používán formol. Fixuje dobře buněčné i mimobuněčné tkáňové komponenty, je vhodný pro aplikaci imunohistologie. Formol navíc není drahý, je proto také používán ve velkých objemech k fixaci celých orgánů. Formol (formalín) je 40% roztok plynného formaldehydu. pro potřebu fixace tkání je ředěn v několika ustálených úpravách. Formol ve fosfátovém pufru (fosfátový formol) je používán nejčastěji, jde o 10% formol = 4% formaldehyd ve fosfátovém pufru. Výsledný roztok má neutrální ph. Návod na přípravu: koncentrovaný formol (tj % formaldehyd 100 ml), fosfátový pufr k neutrální reakci: 900 ml. Neutrální ph je vyžadováno k aplikaci histochemických reakcí. Lékárna by měla garantovat, že koncentrovaný formol je skutečně 40 %. Od výrobce může být dodán koncentrát s nižším obsahem formaldehydu (časté u starších roztoků) a koncentrace po zředění již je pro fixaci nedostatečná. Proto je některými pracovišti preferován silný fosfátový formol o dvojnásobné koncentraci. Používání fosfátového pufru je dnes všeobecně doporučováno jako standardní fixace pro potřebu imunohistochemické metody, které se postupně stávají běžným doplňkem řady bioptických vyšetření. Roztok je většinou dodáván již připravený z nemocničních lékáren. Formol bez pufru. Pokud není imunohistochemické vyšetření očekáváno, je fosfátový formol zbytečný. Zcela dostačující je formol ředěný vodovodní vodou 1:9 (slabý formol) nebo 1:4 (silný formol). K zajištění potřebné koncentrace formaldehydu dáváme přednost silnému formolu. Formol ve fyziologickém roztoku. Fyziologický roztok má zabránit tvorbě osmotických artefaktů. Je třeba uvést, že osmotické jevy v přítomnosti formolu jsou značně modifikované a formol s fyziologickým roztokem nelze považovat za izotonický. Zvýšená osmotická aktivita však působí všeobecně příznivě především na morfologii malých cizí. Ředění 1:9 (slabý formol) nebo 1:4 (silný formol). Chyby vzniklé špatným vyplněním údajů na bioptické průvodce. Průvodka je základní formou komunikace klinika s patologem, přesné a úplné vyplnění všech položek průvodky je proto nezbytné. Průvodka obsahuje: 1. Identifikační údaje pacienta (jméno, rodné číslo, adresa pacienta) a údaje pro pojišťovnu. 2. Odesílatel (adresa, jméno, telefon, podpis klinika). Na tuto adresu je průvodka odeslána. Pokud chirurg chce, aby průvodka byla odeslána také jinému pracovišti, musí tento údaj přesně uvést. 3. Základní údaje pro patologa: předmět vyšetření a lokalizace odběru, trvání nemoci, údaj o předchozím ozařování nebo cytostatické léčbě, údaj o fixačním roztoku nebo údaj nefixováno, datum a hodina vložení materiálu do fixačního roztoku. 4. Klinická diagnóza, stručný údaj o průběhu onemocnění.

7 7 5. Požadovaný způsob vyšetření. Pokud není uveden, jde o standardní postup, vše ostatní již zvolí patolog. Pokud jde o postup speciální, je třeba vše předem dohodnout s patologem. 6. U peroperační biopsie také číslo telefonu, kam má být výsledek sdělen. TRANSPORT BIOPTICKÉHO MATERIÁLU a) Transport nativního materiálu je jednoduchý jen v nemocnicích s vlastní patologií. V pracovním programu operačního nebo endoskopického sálu musí být zakotvena pravidla transportu: tj. jméno sestry odpovídající za transport, jméno pracovníka (sestra, sanitářka), kteří po cizi okamžitě materiál na patologii doručí. Tito pracovníci mají být náležitě poučeni a zaškoleni, zaškolení má být stvrzeno podpisem u vrchní sálové sestry. Malé nativní cize jsou dopravovány ve vlhkých komůrkách, větší resekáty ve velikých plastikových nádobách. Nativní materiál před odnesením klinik předem neupravuje (kromě topografických značek nebo šetrných zásahů spojených s odběrem materiálu na mikrobiologické vyšetření). b) Transport materiálu ve fixačním roztoku (ve formolu) je nejběžnější. Pro spolehlivost předávání materiálu a informovanost pracovníků zajišťujících transport platí analogická pravidla jako pro nativní materiál. Fixovaný materiál má být na patologii přenesen pravidelně 2 x denně: 1. po ukončení dopoledního (hlavního) provozu, tj. do hodin. 2. ráno do 8.00 hodin z odpoledního a nočního provozu. Nádory s fixovaným materiálem jsou přenášeny v plastikových kontejnerech (nosičkách), při transportu autem se osvědčují polystyrénové nádoby (tašky) na přenášení mrazených potravin. Při transportu autem je třeba zajistit vodotěsné uzavření nádobek s materiálem a řidič je poučen, že kontejner musí převážet ve svislé poloze. c) Transport při peroperační biopsii je maximálně rychlý, určená osoba s materiálem vysloveně spěchá, operatér čeká na výsledek u operačního stolu, podle výsledku bude upraven další průběh operačního zákroku. Excize je přenesena v nádobce upravené jako vlhká komora. Pracovník zajišťující přenesení musí být náležitě poučen o manipulaci s materiálem a znát místo určení. d) Transport speciálních tkání např. uzlin nebo jiných tkání podle volby indikujícího lékaře zajistí nejlépe informovaný lékař, který pak setrvá s patologem i u přikrajování. Časové relace pro pedici bioptických nálezů. Úvodem je třeba informovat, že patomorfologické vyšetření tkání se děje v soustavě následných kroků, zcela analogicky, jak to činí klinik s pacientem. Tuto následnost nelze obejít. Klinik má být o podrobnostech informován, což je uvedeno v bodech následujícího ttu. 1. Peroperační biopsie: od doby příjmu minut zhotovení preparátu. Odečtení 1 15 minut. Telefonicky je sdělen výsledek na číslo uvedené na průvodce. Pokud je to možné, je optimální, aby informovaný lékař zavolal předem na tel. klapku 2799 dr. Číhalová, 2366 prof. Dvořák, 2819 dr. Feit, nebo 3231 dr. Fabian a s patologem se předem dohodnul na charakteru biopsie a o technických podrobnostech. 2. Standardní bioptické cize (cize z verukosních kožních afekcí, cize z nádorů, které lze uzavřít bez speciálního barvení a bez prokrajování, kyretáže, cize z čípku, tonzily,

8 8 většina endoskopických cizí z colon, ze žaludku, z dýchacích cest a další, apendix, žlučník apod. Jde o cize, které jsou po 24 hodinách pobytu ve formolu dobře zfixované a které lze diagnostikovat po základním barvení hematoxilin-eozinem. a) Den 0 = Po odběru následuje fixace formolem 24 hodin (většinou jde o čas odběru + 24 hodin ( v praxi do druhého dne). Těchto prvních 24 hodin podle konvence je čas patřící klinikovi), čas patřící patologovi se počítá až od manipulace s fixovanou tkání. b) Den 1 = Čas od doby, kdy patolog vyjme cizi z formolu, upraví tkáň a dělí ji k umístění do autotechnikonu, automatické zalévání přes noc do druhého dne, tj. 20 hodin. Den 2 = Druhý den je cize zamontována do parafinového bloku, krájena, barvena hematoxylin-eozinem v barvicím automatu a v době mezi hodinou vynesena patologovi k odečtení. V době mezi 14 15,30 (14 18) je diagnóza odečtena a další den ráno (mezi ) jsou průvodky odevzdány na podatelnu. To značí, že pro standardní biopsii platí, že doba potřebná pro zpracování (jinak řečeno čas potřebný pro pedici nálezu) trvá patologovi hodin, tady 2 dny. Takto ( tj. 3. den po provedení cize) je pedována přibližně polovina všech biopsií. 3. Bioptický materiál objemný (větší cize, než je průměr 1,5 cm, resekáty žaludku, tlustého střeva, blokové tirpace skupin uzlin, větší uzliny, laryngektomie, plicní lobektomie, hysterektomie a další větší materiály vyžadují, aby vzorky z přikrojené tkáně patologem byla ještě dofixovány dalších 24 hodin. To značí, že k době pedice se připočítá další den. Doba potřebná pro pedici nálezu je o 24 hodin delší. 4. V základním barvení není diagnóza jasná, materiál je třeba dále prokrájet nebo použít speciálních barvících metod. To prodlouží pedici o dalších 24 hodin. 5. Část biopsií, hlavně nádory, jsou vyšetřovány pomocí imunohistochemie. Z hlediska ekonomiky i z hlediska kapacity imunohistochemické laboratoře není možno aplikovat hned po hodnocení v základním barvení širokou skupinu imunohistochemických metod. Aplikace se děje v logickém sledu, pokud po první skupině metodik se nepodaří dg. stanovit, pak následuje další skupina pak další. Imunohistochemické metody vyžadují dokonalé schnutí preparátů v termostatu, část z metod pak aplikaci protilátky 16 hodin. To značí, že aplikace imunohistochemie prodlužuje uzavření o dalších hodin. Souborně lze formulovat tyto průměrné hodnoty: 1. Standard = jen hematoxylin-eozin. Doba pedice nálezů od vložení tkáně do formolu: 3. den 2. Tkáň, která vyžaduje dofixování: + 24 hodin Expedice 4. den

9 9 3. Další manipulace: a) přikrajování materiálu z rezervní tkáně ve formolu, b) použití speciálních metod, c) prokrajování vybraných bloků přidává k době pedice vždy + 24 hodin. Manipulace sub a,b,c, jdou někdy souběžně, jindy následně, Vše podle charakteru nálezů. Expedice den 4. Imunohistochemie: Použití imunohistochemické metody přidává k základnímu barvení 1 3 dny podle charakteru použitého markeru. Expedice imunohistochemicky vyšetřených případů den i více. 5. Neobvyklé nálezy: Případy, které vyžadují vyhledávání údajů v literatuře, 2. čtení, neobvyklé metody. Expedici nelze specifikovat, termín po vzájemné komunikaci. 6. Speciální metodiky vyžadující seskupování případů: Elektronová mikroskopie, periferní nervy, svaly, mozkové cize. Doba delší, upřesněno vzájemnou komunikací. Příklad vyšetření uzliny: pondělí 0. den úterý cize fixace 1. přikrojení, zalití do parafínu přes noc středa 2. krájení, barvení, odpoledne DG? čtvrtek 3. imuno-krájení-sušení pátek.4.d. 4. blok protilátek A, odpoledne DG? sobota 6. neděle 7. pondělí krájení 8. sušení úterý blok B, DG 9. středa 10. Poznámka: a) Výše uvedený postup v rámci technických možností v převážné většině případů zkracujeme posouváním pracovní doby lékařů, laborantky v prodloužené pracovní době krájí preparáty stejný den s předběžnou dg. atd. b) Expedice nálezů je v každém konkrétním případě provedena vždy v nekratší době v relaci s výše uvedenými parametry. Zpracoval K. Dvořák.

10 10