SMĚRNICE ÚSTAVU. Tabulka provedených revizí a změn. Laboratorní příručka Vydání 1. Změna:0 Datum změny: Ústav patologie

Transkript

1 Fakultní nemocnic e Královské Vinohrady, Šrobárova 50, Praha 10 Ústav patologie SMĚRNICE ÚSTAVU Číslo : LP /2011 Platnost směrnice: od ročně Počet příloh: Interval revizí: schválení Místo použití: Ústav patologie FNKV Verze -1. Zpracoval: M. Sloupová Podpis: Kontroloval: MUDr. J. Šach Podpis: Schválil: Prof.MUDr. V.Mandys, CSc Podpis: Datum schválení: č. paré: k datu Tabulka provedených revizí a změn Č. revize Jméno osoby provádějící revizi/změnu Výsledek revize / Změna číslo.. na listech č. Datum/ podpis Změnu schválil str.1/22

2 A- ÚVOD A-1. Úvodní slovo Vážené kolegyně, vážení kolegové, předkládáme Vám Laboratorní příručku s nabídkou našich služeb, které poskytujeme v oblasti patologie. je určena lékařům a sestrám, pro které laboratoře Ústavu patologie zajišťují komplexní histologická, cytologická a nekroptická vyšetření. Je připravena v souladu s normou ISO Cílem dokumentu je informovat lékaře a žadatele o laboratorní vyšetření o nabídce našich služeb a poskytnout zdravotnickým zaměstnancům potřebné informace z preanalytické a postanalytické fáze i vlastního laboratorního vyšetření, které jsou nutné pro docílení správného výsledku vyšetření a jeho vyhodnocení v diagnostickém i léčebném procesu. Tato příručka má napomoci ke zlepšení komunikace s uživateli laboratorních služeb a taktéž ke zviditelnění naší práce. je k dispozici na webových stránkách FNKV, kde je pravidelně aktualizovaná. Doufáme, že Vám naše příručka přinese nejen potřebné informace, ale také inspiraci pro vzájemnou spolupráci. str.2/22

3 A-2 OBSAH A- ÚVOD... 2 A-1. Úvodní slovo... 2 B. INFORMACE O LABORATOŘI... 4 B-1 Identifikace laboratoře a důležité údaje... 4 B-2 Základní informace o laboratoři... 4 B-3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště... 4 B-4 Organizace laboratoře... 5 B-5 Spektrum nabízených služeb... 5 C. MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ... 6 C-1 Základní informace... 6 C-2 Požadavkové listy... 6 C-2.1 Průvodní list k zásilce (vyšetření) histologického materiálu... 6 C-2.2 Průvodní list k vyšetření gynekologické cytologie... 6 C-3 Požadavky na urgentní vyšetření... 8 C-4 Požadavky na konzultační vyšetření... 8 C-5 Odběry a fixace vzorků... 9 C-5.1 Odběr vzorku pro gynekologickou cytologii... 9 C Chyby při odběru... 9 C-5.2 Odběry a fixace tkání C Všeobecné zásady pro odběry tkání C Manipulace s materiálem pro peroperační vyšetření C-5.3 Odběry tělesných tekutin a jejich fixace C Zhotovení nátěrů z tělesných tekutin a jejich fixace C-6 Informace o zajišťovaných svozech materiálu C-7 Informace pro pacienta k odběrům C-8 Základní informace k bezpečnosti práce při práci s biologickým materiálem D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI D-1 Příjem průvodek a materiálu a vedení dokumentace D-2 Postupy při doručení vadných (kolizních) primárních vzorků D-3 Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky E. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech E-2 Informace o formách vydávání výsledků E-3 Upřesnění, doplnění a změny nálezů E-4 Intervaly od dodání materiálu k vydání výsledků E-5 Způsob řešení stížností E-6 Konzultační činnost laboratoře E-7 Vydávání potřeb laboratoří F. POŽADAVKOVÉ LISTY VZORY G. SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ str.3/22

4 B. INFORMACE O LABORATOŘI B-1 Identifikace laboratoře a důležité údaje Název laboratoře: Laboratoře Ústavu patologie FNKV Identifikační údaje: FNKV, Ústav patologie IČO: Předmět činnosti: komplexní bioptická, cytologická a nekroptická vyšetření Adresa: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Ústav patologie, pavilon CH, laboratoř oční histologie pav. E, Šrobárova 50, Praha 10 Okruh působnosti laboratoře: všechna pracoviště FNKV, extamurální lékaři Vedoucí laboratoře: Prof. MUDr.Václav Mandys, CSc. přednosta Ústavu patologie Naformátováno: Písmo: není Kurzíva, není zvýrazněné Naformátováno: není zvýrazněné Zástupce vedoucího laboratoře: MUDr. Josef Šach, zástupce přednosty pro LPP Vedoucí lékařka úseku spec. metod a imuno: Doc.MUDr. Zdeňka Vernerová, CSc. Vedoucí lékař laboratorního úseku: MUDr. Václav Eis Vedoucí lékař cytologické laboratoře: Doc. MUDr. Tomáš Jirásek PhD. Vrchní laborantka: Miluše Sloupová Management jakosti: Audit I. NASKL v roce 2011 B-2 Základní informace o laboratoři Telefonní linky: , sekretariát příjem materiálu, hlášení peroper. biopsií laboratoř barvení laboratoř oční histologie vrchní laborantka FAX: patsec@fnkv.cz Naformátováno: Písmo: není Kurzíva B-3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoře Ústavu patologie provádějí komplexní bioptická, cytologická a nekroptická vyšetření včetně peroperačních vyšetření za použití speciálních metodik imunohistochemie, elektronové mikroskopie a morfometrie. Laboratoř Ústavu patologie pro screening karcinomu děložního hrdla je zařazena v seznamu akreditovaných laboratoří MZ ČR pro screening karcinomu děložního hrdla. Lékaři Ústavu patologie poskytují superkonziliární služby ve vybraných oblastech histomorfologické diagnostické činnosti a další konzultační činnosti. Laboratoř se připravuje na akreditaci podle normy ISO 15189:2007. Je vedena v Registru klinických laboratoří a splňuje základní technické a personální požadavky pro vstup do tohoto registru. Laboratoř se připravuje na absolvování Auditu I NASKL. str.4/22

5 B-4 Organizace laboratoře Provozní doba laboratoře: příjem materiálu pondělí až čtvrtek 7,15-15,00 hod. pátek 7,15-14,00 hod. Pracovní režim laboratoře: Laboratoře ústavu patologie pracují v jednosměnném provozu s posunem pracovní doby dle potřeb rutinního provozu od 6,00 do 16,30 hod. Umístění laboratoře: Areál FNKV, Šrobárova 50, Praha 10, pavilon CH, 1. a 2. patro, pav.e oční histologie Ústav patologie je rozdělen na 4 úseky (úsek pitevní, úsek specializované mikroskopie a imunohistochemie, úsek laboratorní, který se dále dělí na histologickou a cytologickou laboratoř a sekretariát. Každý úsek má svého vedoucího lékaře a úsekovou laborantku. Lékaře a VŠ specialisty všech úseků vede a řídí přednosta ústavu a zástupce přednosty pro LPP, NLZP vede a řídí vrchní laborantka. K udržování a zlepšování zavedeného systému řízení je ustaven manažer kvality. B-5 Spektrum nabízených služeb Laboratoř poskytuje: Histologická vyšetření tkání Vyšetření tělesných tekutin metodou cytologie a minibiopsie Peroperační histologická vyšetření (pouze po předchozím telefonickém objednání příslušným klinickým pracovištěm na l. 2501) Histologická vyšetření konzultačních biopsií Imunohistochemická vyšetření antigenů ve tkáních a buňkách Vyšetření gynekologické cytologie Lékaři Ústavu patologie poskytují superkonziliární služby ve vybraných oblastech histomorfologické diagnostické činnosti a další konzultační činnosti. Laboratoř má prostřednictvím UNIS v rámci FNKV komplexně zajištěný přístup k datům, jejich bezpečná ochrana a vhodné zpracování v laboratorním informačním systému je zajišťována v NIS FNKV str.5/22

6 C. MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ C-1 Základní informace V této kapitole jsou obsaženy specifické pokyny týkající se správného odběru, fixace a zacházení s materiálem pro histologické a gynekologicko-cytologické vyšetření. Jsou důležité nejenom pro pracovníky laboratoře, ale zejména pro odesílajícího lékaře a další zdravotnické pracovníky odpovědné za odběry, fixaci a označení materiálu či preparátů. C-2 Požadavkové listy C-2.1 Průvodní list k zásilce (vyšetření) histologického materiálu S každým materiálem na histologické vyšetření musí do laboratoře dojít řádně vyplněná průvodka. Akceptujeme i počítačově vytvořené průvodky, které obsahují povinné údaje. Ústní požadavky na vyšetření nejsou ze strany laboratoře akceptovány. Musí obsahovat minimálně tyto povinné údaje: příjmení a jméno pacienta, rodné číslo, příp. datum narození (novorozenci, cizinci), kód zdravotní pojišťovny pacienta, event. informaci o způsobu úhrady, identifikace objednavatele ústav, oddělení, IČP (viz. níže Upozornění), jméno lékaře lokalizaci (tkáňový původ vzorku) předmět vyšetření, klinickou diagnózu (popř. stručný klinický průběh), požadavek na rychlost provedení vyšetření (statim), razítko a podpis odesílajícího lékaře na originálu i kopii průvodního listu povinně podmíněné: předchozí histologické vyšetření, popis odebraného materiálu, příp. anatomická specifikace místa odběru, datum a čas odběru - v případě, že datum odběru není uveden, je za něj považován datum uvedený na žádance o vyšetření. adresa místa pobytu vyšetřované osoby v ČR, telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku. C-2.2 Průvodní list k vyšetření gynekologické cytologie S každým preparátem ke gynekologickému cytologickému vyšetření musí do laboratoře dojít řádně vyplněná průvodka. Musí být použita průvodka doporučená komisí pro Screening karcinomu děložního hrdla. Ústní požadavky na vyšetření nejsou ze strany laboratoře akceptovány. str.6/22

7 Musí obsahovat minimálně tyto povinné údaje: příjmení a jméno pacienta, rodné číslo, příp. datum narození (cizinci), kód zdravotní pojišťovny pacienta, event. informace o způsobu úhrady, identifikace objednavatele ústav, oddělení, IČP (viz. níže Upozornění), jméno lékaře požadavek na rychlost provedení vyšetření (statim), číslo nebo jiné označení preparátu a průvodky přidělené ošetřujícím lékařem, razítko a podpis odesílajícího lékaře povinně podmíněné: předchozí cytologické, histologické vyšetření (pokud je známo), datum a čas odběru v případě, že datum odběru není uveden, je za něj považován datum uvedený na žádance o vyšetření, adresa místa pobytu vyšetřované osoby v ČR, nepovinné: lokalizace stěru, PM, IUD, HATK, předchozí konizace, hysterektomie gravidita suspektní kolposkopie Upozornění: Je nutné zdůraznit zde rozdíl mezi IČZ a IČP! IČZ identifikační číslo zdravotnického zařízení přidělené zdravotní pojišťovnou v okamžiku jeho registrace IČP identifikační číslo pracoviště, které si přiděluje zdravotní zařízení samo (např. pro jednotlivé ambulance) a které je následně smluvně uznáno zdravotní pojišťovnou pro vykazování výkonů Pro toto smluvní vykazování výkonů (vyúčtování) je tedy zásadní uvádět na průvodce k vyšetření IČP, nikoliv IČZ! Při uvedení jakéhokoliv jiného čísla nežli IČP není možné provedené vyšetření správně vykázat! Musí být jednoznačná identifikace pacienta na průvodce a skle či nádobce s materiálem! Údaje psané rukou musí být vždy čitelné a případné požadavky jednoznačné. Kopie průvodního listu k histologickému vyšetření musí být rovněž opatřena razítkem s podpisem odesílajícího lékaře, nikoliv pouze originál. str.7/22

8 C-3 Požadavky na urgentní vyšetření V podmínkách laboratoří ústavu patologie se jedná o přednostní vyšetření z jiných důvodů než ohrožení života pacienta. Peroperační biopsie musí být předem a s předstihem ohlášena v laboratoři na tel. čísle (ve FNKV l. 2501), je možné dodat předem i operační program v vyznačenými požadavky na předpokládaná peroperační vyšetření. Požadavky na vyšetření PEROPERAČNÍ BIOPSIE i STATIM (akutní vyšetření) se zasílají na stejných průvodkách jako pro ostatní běžná vyšetření a jsou navíc výrazně označeny slovem PEROPERAČNÍ BIOPSIE nebo STATIM. Průvodka musí obsahovat stejné povinné údaje jako u běžného histologického či gynekologicko-cytologického vyšetření, viz. C-2 Průvodní listy k vyšetření. Při zpracování a odečítání mají tyto případy přednost. C-4 Požadavky na konzultační vyšetření Konzultačním vyšetřením se rozumí konzultace histologického vyšetření patologa patologem. Do laboratoře jsou tyto zásilky dopravovány prostřednictvím pošty či vybraným přepravcem odesílajícího lékaře a mají obsahovat průvodku, parafínové bloky, event. histologické preparáty. Průvodka musí obsahovat tyto údaje: všechny povinné údaje jako u běžného histologického vyšetření, viz. C-2.1 Průvodní list k zásilce histologického materiálu, požadavek na druh vyšetření, číslo konzultační biopsie, které musí být identické s číslem na přiloženém parafínovém bloku, příp. histol. preparátu. V některých případech jsou navíc zasílány průvodní dopisy s podrobnými informacemi o zaslané biopsii, jež mohou být adresovány konkrétnímu lékaři. V případě, že je s materiálem zasílán pouze průvodní dopis, musí obsahovat stejné údaje jako průvodní list k vyšetření (viz. výše)! K takovému požadavku je v laboratoři vyplněna a přiložena průvodka identifikovaná číslem laboratoře. Upozornění: Musí být jednoznačná identifikace parafínového bločku a průvodky. Pokud tomu tak není, řešíme neshody telefonicky. str.8/22

9 C-5 Odběry a fixace vzorků C-5.1 Odběr vzorku pro gynekologickou cytologii Odběr Odběr cytologického vzorku provádí ošetřující lékař gynekolog nejlépe v první polovině menstruačního cyklu. Je důležité odebrat tzv. transformační zónu. Uspokojivý stěr musí obsahovat buňky ektocervixu i endocervixu, tzn. dlaždicové i žlázové epitelie. Odběr lze provést kartáčkem (brush), příp. také vatovou štětičkou či špátlí. Za bezpečné odstranění materiálů použitých při odběru odpovídá lékař provádějící odběr. Fixace Odebraný materiál gynekolog rovnoměrně rozetře po celém podložním skle tak, aby bylo v celém rozsahu pokryté nátěrem. Poté jej okamžitě ponoří do fixačního roztoku (40% ethanol) nebo postříká tímto roztokem ve spreji a nechá zaschnout. Fixovaný a řádně označený vzorek je nutné uložit tak, aby nedošlo ke kontaktu s žádnou další chemikálií, jejíž přítomnost na skle by následně ovlivnila zpracování vzorku v laboratoři (např. dezinfekční roztoky, osvěžovače vzduchu, formaldehyd atp.). Stejně důležité je, aby nepřišla s těmito chemikáliemi do styku čistá skla, připravená k odběru. K tomu je vhodné využít uzavíratelné transportní krabičky. Takto uložený vzorek je v ordinaci uchován za běžné pokojové teploty a ideální doba pro jeho zpracování je do 1 2 týdnů. Vzorek je při zpracování v laboratoři překryt montovacím médiem (případně i krycím sklem) a po úplném vyšetření uložen v laboratoři po dobu 5 let, v případě suspektních nálezů po dobu 10 let. Označení Sklo i průvodka musí být zásadně označeny shodně. Jednoznačná identifikace pacienta na průvodce a vzorku je dána alespoň jedním z těchto parametrů: jméno a příjmení pacienta rodné číslo pacienta číslo nebo jiné označení přidělené ošetřujícím lékařem Pokud je shoda ve značení je materiál zpracován, pokud není, jsou sklo i průvodka odloženy do nekompletních vyšetření a laborant telefonicky nebo písemně informuje odesílajícího lékaře a žádá o doplnění a upřesnění informací. Viz. D-3 Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky. C Chyby při odběru 1. Špatná fixace Nedojde-li k okamžité fixaci materiálu po odběru, buněčná jádra se deformují! 2. Kontaminace čistého skla či nátěru Podložní sklo, na které se cytologie nabírá, musí být čisté. Pokud se dostane do kontaktu s jakýmkoliv aerosolem (dezinfekce, deodorant apod.) používaným v ordinaci, dojde vlivem změny ph k cytolýze buněk a nelze je v laboratoři správně obarvit. 3. Chybný odběr gynekologem Pokud v nátěru z cervixu chybí endocervikální nebo ektocervikální epitele, vzorek je nedostačující. Mezi další chyby patří málo buněčný stěr, nadbytek krve, těžký zánět. str.9/22

10 C-5.2 Odběry a fixace tkání C Všeobecné zásady pro odběry tkání Odběr Odběry provádí vždy specializovaný lékař na jednotlivých klinikách, odděleních a dalších zdravotnických zařízeních. Materiál, který ošetřující lékař odebere při operačním vyšetření (ambulantním i nemocničním), posílá patologovi celý. U větších vzorků je vhodné provést označení patologické léze (např. stehem, barevné značení tuší). Fixace Tkáň odebraná pro histologické vyšetření musí být IHNED FIXOVÁNA. Jako fixační tekutina se používá 4% formaldehyd (10% formol).fixační tekutina se používá vždy čerstvá a v dostatečném množství. Nádoba s fixačním roztokem musí mít široké hrdlo, aby nedošlo ke zhmoždění tkáně. Upozornění (při nedodržení následujících zásad dochází k autolýze materiálu!):! Fixační tekutiny musí být vždy dostatečné množství, tkáň musí být zcela ponořena.! Fixační tekutina musí mít ze všech stran dostatečný přístup, tzn. nejprve je nutné nalít tekutinu do nádoby a potom do ní vložit tkáň ne naopak!! Plošné orgány se před vložením do fixační tekutiny napínají na kovové podložky, zabrání se tak jejich pokroucení (konizáty).! Malé a vícečetné biopsie (biopsie žaludku, střeva, tenkojehlové punktáty prostaty a moč. měchýře) se orientují na papírky.! Větší orgány (např. děloha) je nutno naříznout, aby fixační tekutina rychleji pronikla dovnitř.! Materiál je nutno dávat do nádob se širokým hrdlem, které odpovídá jeho velikosti, nikdy jej do nádob neměstnat!! Nádoby je nutno řádně uzavřít, aby nedošlo k vylití fixační tekutiny.! Materiál se do doby převozu do laboratoře neskladuje v lednici. Teplý formol rychleji proniká do tkání. Takto uložená a fixovaná tkáň je z hlediska času kvalitativně neměnná až do doby zpracování. Laboratoř uchovává vyšetřovaný materiál do doby konečného stanovení výsledku. Preparáty a parafínové bloky z jednotlivých vyšetření uchovává následně min. 10 let. Fixační tekutinu je možné na požádání připravit a vyzvednout si v příjmové části laboratoře ústavu patologie do vlastních přinesených nádob. Požadavky na dodání je nutné oznámit předem. Odběrové nádobky si zajišťují kliniky FNKV sami, pouze malé odběrové nádobky je možné připravit po předchozí domluvě. Viz. E-7 Vydávání potřeb laboratoří. str.10/22

11 Specifické požadavky pro odběr a fixaci: BIOPSIE PRSU Vzorek musí být celistvý, bez naříznutí, aby bylo možno se přesně vyjádřit k okrajům excize. Dodán nejlépe v jednom kuse, když je rozdělen na více vzorků, musí být označeny s důrazem na vzájemnou souvislost. Vždy označen alespoň dvěma stehy pro možnost topografické orientace např. krátký či modrý steh ventrálně, dlouhý či bílý steh laterálně. U tkáně po předchozí punkci musí mít spolehlivě označeno místo původního výkonu grafitem, svorkou či vodičem. Velikost léze pro peroperační biopsii by neměla být menší než 10 mm (v praxi to znamená, že peroperační biopsie by se měla provést jen při takové velikosti patologického ložiska cca 6 7 mm, kdy je možno jednu polovinu ještě technicky zpracovat a druhou ponechat pro definitivní parafínový blok. Peroperačně lze vyšetřovat pouze hmatné léze! PUNKČNÍ BIOPSIE ( core cut, punkční biopsie prostaty, jater,..) Odebrané vzorky (válečky) je nutné fixovat po odběru na pevné podložce (např. tuhý karton) a potom přímo vložit do lahvičky ke standardní fixaci formolem. Velkou výhodou tohoto postupu je to, že při transportu a dalším zpracování materiálu se omezí riziko fragmentace a pokroucení válečků a usnadní se tak jejich histologické zpracování. RENÁLNÍ PUNKČNÍ BIOPSIE Po odběru se váleček dělí na 2 části, jedna je dodána v navlhčeném mulu ve fyz. roztoku, druhá část pak vložena do roztoku pufrovaného 4% formaldehydu. Obě nádoby jsou transportovány neprodleně do laboratoře v termosce na ledu při při teplotě 4 C. TREPANOBIOPSIE Vzhledem k charakteru dalšího histologického zpracování je optimální odebírat vzorky do středy. Vzorky doručené ve čtvrtek po 12:00 hod a v pátek mohou být z technických důvodů zpracovány až v pondělí. Zpracování lymfatických uzlin Lymfatické uzliny od pacientů s hematologickou diagnózou se dodávají vždy nativní, po odběru se balí do mulu navlhčeného fyziologickým roztokem a neprodleně transportují do laboratoře, nejlépe při teplotě 4 C. Během intervalu mezi vynětím uzliny a jejím předáním do laboratoře nesmí uzlina na povrchu oschnout. Vzhledem k charakteru dalšího histologického zpracování je optimální odebírat vzorky spíše v dopoledních hodinách a pouze do čtvrtka. Periferní lymfatické uzliny (cervikální, axilární, inquinální) je nutné odebírat s vědomím, že uzlina nesmí být během výkonu zhmožděna ani rozdělena na části. Zachování uzliny vcelku během excize a tím i v histologickém řezu je velmi důležité pro posouzení architektoniky uzliny. str.11/22

12 RESEKÁT STŘEVA U resekátů střev je nutno ho rozstřihnout, zbavit od zbytků stolice a pak vložit do fixační tekutiny v dostatečně velké nádobě. RESEKÁT LEDVINY Resekát ledviny by měl být podélně rozříznutý v podélné (frontální) rovině pro lepší fixaci. BIOPSIE VARLETE Pro speciální diagnostické postupy při zjišťování fertility je možno fixovat Bouinovou tekutinou. Označení Nádoba s materiálem i průvodka musí být zásadně označeny shodně. Jednoznačná identifikace pacienta na průvodce a vzorku je dána alespoň jedním z těchto parametrů: jméno a příjmení pacienta rodné číslo pacienta Pokud je shoda ve značení, je materiál zpracován, pokud není, jsou materiál i průvodka odloženy do nekompletních vyšetření a laborant telefonicky informuje odesílajícího lékaře a žádá o doplnění a upřesnění informací. Viz. 4.3 Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky. C Manipulace s materiálem pro peroperační vyšetření Odběr, fixace Materiál je nutné okamžitě po odebrání odnést do laboratoře k vyšetření. Je zpravidla umístěn do popsané nádoby nebo položen na emitní misce označené štítkem, příp. naorientovaný a připevněný na speciální podložce. Ve výjimečných případech, je-li odběr proveden mimo FNKV, je materiál potřeba zabalit do gázy, která je namočená ve fyziologickém roztoku, aby nedošlo během převozu k osychání tkáně a tím k jejímu znehodnocení, autolýze. Takto zabezpečený materiál je nutné v co možná nejkratším čase dopravit do laboratoře k vyšetření. Výsledky peroperačního vyšetření hlásí lékař patolog telefonicky na sál operujícímu lékaři. Po zpracování zmrazovací technikou je zbytek materiálu fixován 10% formaldehydem a zpracován běžným způsobem. Označení Spolu s materiálem je dodána též vyplněná průvodka. Na průvodce musí být zřetelně vyznačen telefonní kontakt na operujícího lékaře pro nahlášení výsledku peroperačního vyšetření. Nádoba s materiálem i průvodka musí být zásadně označeny shodně. Jednoznačná identifikace pacienta na žádance a vzorku je dána alespoň jedním z těchto parametrů: jméno a příjmení pacienta rodné číslo pacienta Jakákoliv neshoda ve značení nádoby s materiálem a průvodky je laborantem okamžitě řešena telefonicky přímo se sálem. str.12/22

13 C-5.3 Odběry tělesných tekutin a jejich fixace Odběr a fixace moče Vždy se vyšetřuje druhá ranní moč, pacient musí být o tomto poučen ošetřujícím lékařem. Určení minimálního množství vzorku je vždy individuální. Na průvodce k materiálu je nutno označit charakter vzorku spontánní, katetrizovaná moč, výplach, laváž. K odběru močí jsou určeny plastové zkumavky se šroubovacím uzávěrem. K fixaci moče (pokud není dodána neprodleně do laboratoře) se používá roztok 1% merthyolátu sodného (ethylmerkurithiosalicitan sodný). 5 kapek tohoto roztoku se přidává k 10ml moče. Fixační roztok dodává na vyžádání naše laboratoř. Ostatní tělesné tekutiny (výpotek, punktát) Odběry ostatních tělesných tekutin provádí vždy lékař. Jedná se např. o tenkojehlové biopsie, odběr tekutin z tělních dutin. Laboratoř nemá žádné specifické požadavky pro odběry těchto tělesných tekutin. Určení minimálního množství vzorku je vždy individuální. Odebrané tělesné tekutiny se dodávají ve stavu, v jaké byly v okamžiku odběru a je nutné je co nejrychleji dopravit do laboratoře. Maximální doba od odběru do zpracování v laboratoři je stanovena na 24 hodin. Než jsou materiály z oddělení vyzvednuty, je nutné je uchovávat v chladničce při teplotě 2-8 C. Při transportu je materiál uložen v termoboxu, nesmí být vystavován extrémním teplotám. Lékař určuje, zda odešle k vyšetření pouze tekutinu nebo z ní zhotovené nátěry, příp. obojí. C Zhotovení nátěrů z tělesných tekutin a jejich fixace Nátěry se dělají na podložní sklo, nejčastěji matované. Skla je nutné označit jménem, příjmením a rodným číslem nebo rokem narození pacienta. U nematovaných skel se označují nadepsaným štítkem. Po zhotovení nátěru se tento nechá zaschnout a potom fixuje ponořením na 10 min. do 70% alkoholu. Označení vzorku Zkumavka i průvodka musí být zásadně označeny shodně. Jednoznačná identifikace pacienta na průvodce a vzorku je dána alespoň jedním z těchto parametrů: jméno a příjmení pacienta rodné číslo pacienta Pokud je shoda ve značení je materiál zpracován, pokud není, jsou sklo i průvodka odloženy do nekompletních vyšetření a laborant telefonicky informuje odesílajícího lékaře a žádá o doplnění a upřesnění informací. Viz. D.3 Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky. str.13/22

14 C-6 Informace o zajišťovaných svozech materiálu Doprava biologického materiálu k vyšetření je zajišťována nejčastěji přímo klinickými a ambulantními pracovišti nebo dopravním oddělením FNKV v každý pracovní den. Pro extramurální zdravotní zařízení je možné domluvit s vrchní laborantkou a poté s dopravním oddělením FNKV svoz. Materiál je obvykle svážen přímo z ordinací 1x týdně. Je možné se individuálně dohodnout i na jiných intervalech. Z hlediska časového a teplotního není transport biologického materiálu nijak omezen. Materiál musí být zajištěn proti rozbití nádoby a možnému úniku tekutiny. Po předchozí domluvě lze s odvozem odebraného biologického materiálu doručovat výsledky provedených vyšetření. Na vyžádání jsou rovněž dodávány prázdné nádobky na materiál, průvodní listy k histologickému vyšetření, fixační tekutiny (4% formaldehyd), k cytologickému gynekologickému vyšetření také podložní skla a průvodní listy vyšetření. Viz. E-7 Vydávání potřeb laboratoří. Termín svozu materiálu či doručení výsledků stejně jako případné další požadavky je možné dohodnout telefonicky na čísle vrchní laborantky: nebo v pondělí až pátek od 7,00 do 15,00 hod. C-7 Informace pro pacienta k odběrům Laboratoř nemá žádné specifické požadavky na připravenost pacienta k odběrům. Odběry provádí vždy kvalifikovaný specializovaný lékař, který je za ně odpovědný. Výjimku tvoří odběr moči. Vždy se vyšetřuje druhá ranní moč a pacient musí být o tomto poučen (viz kap. C-5.3 Odběry tělesných tekutin a jejich fixace). C-8 Základní informace k bezpečnosti práce při práci s biologickým materiálem Na základě směrnice (vyhláška MZ č. 440/2000 Sb) byly stanoveny tyto zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: Každý odebraný vzorek tkáně a tělesné tekutiny je nutné považovat za potenciálně infekční. Žádanky ani vnější strana nádoby nesmí být kontaminovány biologickým materiálem a je doporučeno je ukládat před transportem do igelitového obalu. Vzorky od pacientů s již diagnostikovaným přenosným virovým onemocněním mají být viditelně označeny. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených odběrových nádobkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. Laboratoř a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny uplatňovat v plném rozsahu. str.14/22

15 D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI D-1 Příjem průvodek a materiálu a vedení dokumentace Laborantka na příjmovém pracovišti ústavu patologie provede přiřazení histologického materiálu nebo skla k průvodce dle povinných identifikačních znaků viz C-2 Průvodní listy k vyšetření. Vždy musí být souhlas při přiřazení alespoň v jednom z následujících údajů: jméno a příjmení pacienta rodné číslo popř. číslo pojistky číslo nebo jiné označení přidělené ošetřujícím lékařem Dále laborantka provede: kontrolu náležitostí průvodních listů viz. 3.2 Průvodní listy k vyšetření označení materiálu či skel a žádanek shodným pořadovým číslem vyšetření při příjmu materiálu pro běžná i konzultační histologická vyšetření laborantka dále provede: identifikační elektronický záznam pacienta a materiálu v programu Patologie v záložce Biopsie, Cytologie nebo Gynekologie kontrolu správnosti dodaného materiálu neporušenost obalu (pokud je důležité vzhledem k charakteru vzorku) viz. kapitola D.2. V případě konzultačních vyšetření kontroluje přiřazení zaslaných parafínových bloků či skel k průvodce dle povinných údajů viz C-4 Požadavky na konzultační vyšetření. Vždy musí být souhlas čísla bloků (preparátů) a čísla na průvodce, event. průvodním dopise. D-2 Postupy při doručení vadných (kolizních) primárních vzorků Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo), jinak je nutné materiál odmítnout (viz dále). Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena pouze jménem pacienta, může ji laboratoř přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). Dodáno rozbité sklo (s nezpracovaným nátěrem): A. Je-li sklo rozbité zcela, nelze jej obarvit a odečíst materiál není přijat k dalšímu zpracování! Ošetřující lékař je telefonicky či písemně informován. B. Pokud je sklo částečně zachovalé lze je orientačně obarvit a odečíst i limitovaný nátěr. Nesprávný odběr cytologie je odečten i ne zcela adekvátní nátěr a ošetřující lékař je o nesprávnosti odběru informován spolu s výsledkem. Dodán histologický materiál v porušeném obalu: A. Je-li nádobka otevřená, ale obsahuje odebraný materiál je zpracován běžnou technikou. B. Pokud je materiál příliš malý a došlo k jeho vylití i s fixační tekutinou nelze jej zpracovat! O této skutečnosti informuje laborantka neprodleně odesílající oddělení nebo příslušného ošetřujícího lékaře. str.15/22

16 Vylití tekutiny určené k cytologickému zpracování (moč, punktát): částečné postačuje-li množství tekutiny ke zhotovení nátěru, je zpracována. úplné O této skutečnosti informuje laborantka neprodleně odesílající oddělení nebo příslušného ošetřujícího lékaře. Dodán materiál bez průvodky laborantka na základě telefonické domluvy s ošetřujícím lékařem vyplní průvodní list a současně žádá o zaslání originální průvodky s razítkem, která je následně připojena k duplikátu. Dodán průvodní list bez materiálu laborantka kontaktuje telefonicky ošetřujícího lékaře a žádá dodání chybějícího materiálu. D-3 Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky Nesoulad v základních identifikačních znacích pro přidělení průvodky ke vzorku biologického materiálu (jméno a příjmení pacienta, rodné číslo pacienta, příp. číslo přidělené ošetřujícím lékařem) materiál není přijat k dalšímu zpracování, pokud neobsahuje alespoň jeden z výše uvedených údajů. Doplnění dalších identifikačních znaků řeší následně laborantka přímo s odesílajícím oddělením či lékařem. v případě konzultačních vyšetření při nesouladu v označení parafínového bloku, příp. preparátu a průvodky, laborantka telefonicky kontaktuje odesílající zařízení či lékaře a žádá o zaslání správného bloku, průvodky. Průvodka není řádně vyplněná schází některé povinné údaje (IČP odesílajícího lékaře, kód zdravotní pojišťovny pacienta, ) materiál je přijat a nesrovnalosti řeší administrativní odd. laboratoře. str.16/22

17 E. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Výsledky zjišťované v laboratoři Ústavu patologie nejsou povahy kritických hodnot. K této kategorii lze přiřadit pouze výsledky peroperačních biopsií, nálezu neočekávané tbc a další závažné stavy ohrožující život pacienta z prodlení. Výsledek peroperačních biopsií nebo dalších klinikem předem nepředpokládaných závažných diagnóz ohrožujících život pacienta z prodlení je hlášen neprodleně vždy na číslo uvedené na žádance a informace o výsledku se sděluje příslušnému lékaři. Na žádanku je proveden písemný záznam s časem a jménem lékaře, kterému byl výsledek sdělen. E-2 Informace o formách vydávání výsledků Laboratoře ústavu patologie používají v současné době v zásadě jeden stěžejní způsob vydávání výsledků a tím je tisk vyšetření na průvodky a jejich distribuce. Zapsání výsledků vyšetření probíhá přes laboratorní informační systém - program Patologie. Před vydáním jsou výsledky kontrolovány a podepsány příslušným lékařem. Výsledky vyšetření, určené pro odeslání na jednotlivé kliniky nebo ambulance, jsou vždy zapsány do příslušného sešitu (pořadové číslo biopsie nebo cytologie) a poté jsou dle domluvy buď uloženy do přihrádek, kde si je vyzvedávají zaměstnanci příslušných oddělení nebo jsou následně rozděleny do nadepsaných obálek a poté odeslány poštou přes kancelář ústavu patologie. Jako další doplňkové alternativy laboratoř používá: Propouštění nálezů jednotlivých vyšetření do UNISu: program KOMPLEMENT což je systém pro přístup oprávněných osob v rámci FNKV k výsledkům histologických, cytologických i nekroptických vyšetření. Databáze obsahuje záznamy od roku Nový dokončený výsledek vyšetření do programu KOMPLEMENT propouští ze serveru programu PATOLOGIE lékař patolog v průběhu pracovního dne a je tudíž dostupný často i dříve, než jsou doručeny tištěné výsledky standardní cestou. Přístupová hesla do programu KOMPLEMENT jsou zajišťována ICT oddělením FNKV. Zasílání nálezů faxem, elektronickou poštou Komunikace telefonem stejně jako zasílání nálezů faxem či elektronickou poštou je užívána jen v případě nebezpečí z prodlení, řešení nějakého vzniklého problému, k zajištění potřebných chybějících informací apod. Telefonicky může klinik konzultovat nález s příslušným patologem tuto konzultaci není nutno zaznamenávat. Nálezy faxem, event. telefonem jsou předávány pouze na základě předchozí faxové objednávky s razítkem a podpisem příslušného lékaře. Pozn.: Všechny výsledky jsou vždy poté vytištěny a standardně distribuovány. Tisk výsledků a distribuce výsledků je prováděna každý pracovní den. Vytištěné výsledky musí být dobře čitelné. Distribuci výsledků provádí pracovníci laboratoře v součinnosti se sekretariátem ústavu str.17/22

18 Pacientům se výsledky sdělují nebo předávají pouze na základě platné legislativy týkající se zdravotnické dokumentace, na základě písemné žádosti a identifikace pacienta. Zajišťuje sekretariát ústavu dle platné Odborné směrnice FNKV OSM_40000_03 - rev.00 - Obsah a úprava zdravotnické dokumentace, příloha č. 3 a 4. Telefonicky se pacientům výsledky nesdělují. Všechny výsledky jsou v laboratoři dostupné v elektronické i tištěné formě, v obou formách jsou výsledky také archivovány. E-3 Upřesnění, doplnění a změny nálezů Zpětná změna již zaslaného bioptického či cytologického nálezu není možná. V případě, že patolog uzná za vhodné nebo vzniknou pochybnosti o správnosti nálezu, je to důvod k revizi vyšetření, a to formou tzv. 2. čtení (interního či externího). Závěr druhého čtení je připsán k primárnímu bioptickému nálezu formou dodatku, jehož znění autorizuje svým podpisem lékař, který prováděl primární bioptické vyšetření. Klinikovi je pak zaslána fotokopie celého nálezu ze druhého čtení spolu s autorizovaným dodatkem s přepsaným závěrem druhého čtení. Laboratoř využívá služeb konzultantů z externích pracovišť ( Prof. M. Michal, prof. O. Hes, doc. Pock, ing. Trvdek molekulární biologie), na žádost klinika je možné zaslat požadavek na konzultační vyšetření. E-4 Intervaly od dodání materiálu k vydání výsledků Výsledky všech vyšetření jsou při běžném rutinním provozu předány vždy maximálně do týdne. Jsou kompletovány několikrát denně a připraveny pro jednotlivé způsoby distribuce. Odesílání poštou probíhá 1x denně. Výjimku tvoří pouze případy vyžadující imunohistochemická dovyšetření, jejichž zpracování je časově náročnější, maximální termín dodání výsledků je obvykle 14 dní. U některých mimořádně obtížných a složitých případů, kdy je nutné např.konzultační vyšetření na jiném pracovišti v závislosti na komplexnosti vyšetření může být dostupnost výsledku až 1 měsíc. Pro včasný operativní přístup ošetřujících lékařů k výsledkům vyšetření svých pacientů v rámci FNKV je využíván program v nemocničním informačním systému KOMPLEMENT. Materiál na akutní vyšetření (STATIM) má vždy přednost před ostatními. Druh vyšetření Standardní histologické vyšetření Imunohistochemické vyšetření Statim Peroperační vyšetření Cytologické vyšetření Gynekologické cytologické vyšetření Dostupnost výsledku 4 dny týden 1 2 týdny hodin v závislosti na technologii zpracování 30 min 1 hodina 2-4 dny 3 dny - týden str.18/22

19 E-5 Způsob řešení stížností Kromě drobných připomínek k práci laboratoře, které přijímá, okamžitě řeší a následně informuje svého nadřízeného kterýkoli pracovník laboratoře, je vyřizování stížností věcí vedoucího laboratoře. Přijmutí stížnosti Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře. Při zjevně neoprávněné stížnosti pracovník předává stížnost k řešení vedení laboratoře. Vyřízení ústní stížnosti Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit ihned, vyřeší pracovník, který stížnost přijal a ohlásí stížnost a její řešení vedení laboratoře, které stížnost a její řešení zaznamená do knihy stížností. Není-li možné vyřešit stížnost okamžitě, sdělí se návrh řešení a způsob odpovědi. Vyřízení písemné stížnosti Písemnou stížnost řeší vždy vedení laboratoře, stížnost se zaznamenává do knihy stížností. Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak písemně. Není-li možné stížnost vyřešit ihned, navrhne se postup řešení. Stěžující si osobě je ihned písemně odesláno oznámení o registraci stížnosti se stručným vyjádřením o dalším postupu vyřizování stížnosti. Postupy pro řešení možných (předpokláných) stížností: 1. Nedodání výsledku dle stanoveného postupu Je-li stížnost oprávněná a výsledky nebyly skutečně dodány v termínu uvedeném v Laboratorní příručce, postupuje pracovník takto: v případě známých výsledků zašle neprodleně kopii poštou, faxem nebo em při zabezpečení přenosu dat vzhledem k důvěrnosti informací pokud vyšetření v okamžiku stížnosti ještě není dokončené informuje pracovník lékaře o stavu vyšetření a o lékaři, který v ÚP vyšetření provádí 2. Stížnosti na pracovníky laboratoře Každá taková stížnost je předávána k řešení vrchní laborantce, která stížnost vyřeší. Případně pošle omluvný dopis stěžovateli nebo sjedná osobní schůzku. 3. Stížnosti na postup nebo výsledky laboratorního vyšetření Stížnost je předána k vyřízení oprávněnému kvalifikovanému pracovníkovi, o stížnosti je informován vedoucí lékař. Vyřízení stížnosti je v následujících časových termínech (pokud není stížnost řešena ihned): str.19/22

20 stížnosti na výsledek vyšetření lze podat kdykoliv; ostatní stížnosti lze podat do 30 dnů od předmětné události termín na vyřízení stížnosti je 30 dnů; v tomto termínu oznámí odpovědný pracovník stěžovateli výsledek šetření v případě, že není možné stížnost vyřešit v daných termínech, odpovědný pracovník oznámí tuto skutečnost stěžovateli s uvedením data konečného rozhodnutí E-6 Konzultační činnost laboratoře V ústavu patologie se provádí rovněž konzultační činnost na vyžádání jiného patologa nebo klinika. Konzultační činnost provádí pouze lékař se 2. atestací z oboru patologická anatomie. Požadavky na konzultační vyšetření včetně materiálu jsou zpravidla zasílány poštou a zásilka obsahuje průvodní list k vyšetření, parafínové bloky event. preparáty a případně také průvodní dopis, který může být adresovaný konkrétnímu lékaři laboratoře (více viz. kap. C-4). E-7 Vydávání potřeb laboratoří Ústav patologie poskytuje svým klientům v omezeném množství vybavení k transportu biologického materiálu. Je nutné zadávat požadavky na jeho dodání telefonicky nebo písemně vždy s dostatečným časovým předstihem Fixační tekutina 4% formaldehyd je vydáván na požádání, v případě objemu nad 1 litr pouze do vlastních transportních nádob s uzávěrem. Nádobky, zkumavky na drobný materiál pro histologická vyšetření jsou dodávány na vyžádání v příjmové laboratoři velkoobjemové nádoby si zajišťuje odesílající oddělení, v omezeném množství jsou po domluvě k dispozici v příjmové laboratoři. Průvodní listy na histologická vyšetření - jsou dodávány na požádání Průvodní listy ke gynekologicko-cytologickému vyšetření + skla jsou dodávány na požádání str.20/22

21 F. POŽADAVKOVÉ LISTY VZORY PRŮVODNÍ LIST K ZÁSILCE HISTOLOGICKÉHO MATERIÁLU Odesilatel(oddělení) Jméno a příjmení pacienta. Rodné číslo Pojišťovna..... Adresa pacienta. Předmět vyšetření a lokalizace... Trvání nemoci. Předchozí ozařování. Předchozí histologická vyšetření. Fixační tekutina Klinická dg. vč. číselného kódu (popř. stručný průběh nemoci) Odesláno dne. Čitelný podpis lékaře Došlo dne.. razítko oddělení str.21/22

22 G. SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ Histologické vyšetření tkání Histologické vyšetření tvrdých tkání Peroperační histologické vyšetření Histologické vyšetření konzultačních biopsií Imunohistochemické vyšetření Cytologické vyšetření tělesných tekutin a tenkojehlových aspirátů včetně negynekologických nátěrů Gynekologická cytologie Pitvy str.22/22