LÉÈBA HYPERKINETICKÉ PORUCHY

Transkript

1 LÉÈBA HYPERKINETICKÉ PORUCHY TREATMENT OF HYPERKINETIC DISORDER MARTINA HUNKOVÁ Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci SOUHRN Hyperkinetická porucha patøí k nejèastìjším pøíèinám psychiatrické léèby u dìtí. V našem sdìlení v krátkosti zmiòujeme diagnostická kritéria pro hyperkinetickou poruchu/adhd, rozdíly v diagnostických kritériích podle ICD-10 a DSM-IV. Dále podáváme pøehled souèasných možností léèby hyperkinetických poruch cestou psychofarmakologie, psychoterapeutické a psychosociální intervence. Popisujeme souèasné doporuèené postupy farmakologické léèby hyperkinetické poruchy pomocí psychostimulancií a nìkterých dalších látek, které ovlivòují dopaminový a noradrenalinový systém. Od dubna 2007 byl v Èeské republice schválen pro léèbu ADHD nový noradrenergní preparát atomoxetin. Klíèová slova: ADHD, diagnostická kritéria, psychofarmakologie, atomoxetin, metylfenidát, kognitivnì-behaviorální terapie SUMMARY ADHD belongs to the most frequent causes of psychiatric treatment among children. In this review we describe briefly the criteria for diagnosis of ADHD as well as the differences between diagnostic criteria according to ICD-10 and DSM-IV. We also give a summary of current possibilities of treatment of ADHD by the means of psychopharmacology, psychotherapy and psychosocial intervention. We describe current guidelines of pharmacological treatment of ADHD with the help of psychostimulating substances as well as substances influencing the dopaminergic and epinephrine system. Atomoxetine is the new epinephrine drug registered for the treatment of ADHD in the Czech Republic since April Key words: ADHD, diagnostic criteria, psychopharmacology, atomoxetine, methyphenidate, cognitive-behavioral therapy Hunková M. Léèba hyperkinetické poruchy. Psychiatrie 2009; 13(2-3): Úvod Hyperkinetická porucha (ADHD = Attention Deficit Hyperactive Disorder) je typickou neurovývojovou poruchou. Pøíznaky se objevují od nejútlejšího dìtství a až v polovinì pøípadù mohou pøetrvávat i v dospìlosti. Etiologie hyperkinetické poruchy je multifaktoriální. Jde o modelovou poruchu, u které jsou patrny vztahy mezi faktory genetickými, neurobiologickými a vlivy zevního prostøedí. ADHD existuje napøíè rùznými kulturami a má významný celosvìtový dopad. Charakteristický je zaèátek pøed 7. rokem života, kombinace nadmìrnì aktivního, špatnì ovládaného chování s výraznou nepozorností a neschopností trvale se soustøedit na daný úkol. Tyto rysy chování se stávají pro postiženého významným handicapem. Objevují se ve všech situacích a jsou trvalé. Mají dopad na mnoho aspektù vývoje, vèetnì adaptace na sociální, školní a pracovnì-profesní funkce. Porucha narušuje školní výkonnost dìtí s normálním intelektovým potenciálem. Jejich špatné školní výsledky èasto neodpovídají dobré intelektové výbavì. Hyperkinetický syndrom se vyskytuje asi u 5 10 % dìtské populace. Pomìr chlapcù a dívek je 3 až 5:1. Polanczyk et al. (2007) uvádìjí, že celosvìtová prevalence ADHD je 5,29 %. Hyperkinetické poruchy jsou diagnostikovány ve všech vìkových kategoriích od dìtství do dospìlosti. Pokud není ADHD adekvátnì léèena, ekonomicky dopad mùže být vysoký. Dùvodem mùže být rozvoj øady komorbidních psychiatrických poruch, výraznìjší úrazovost, èastìjší hospitalizace apod. V terapii je nejúèinnìjší kombinace farmakoterapie s výchovnými psychoterapeutickými a edukaèními opatøeními. Úspìšná léèba hyperkinetických dìtí má pøíznivý vliv na emoèní klima v rodinì. Zlepšením adaptace a sociálních interakcí dochází k vìtšímu pøijetí dítìte ze strany rodièù, uèitelù, ale i vrstevníkù. Psychostimulancia byla u této poruchy tradiènì považována za léky první volby. Od roku 2002 byl v USA FDA schválen pro léèbu ADHD i atomoxetin a od dubna 2007 je tento preparát dostupný i v Èeské republice. V souèasnosti je atomoxetin podle FDA jediným psychofarmakem, které má schválenou indikaci pro diagnózu ADHD jak u dìtí, tak u dospìlých. V klinických studiích vedlo podávání atomoxetinu ke snížení výskytu symptomù ADHD ve srovnání s placebem. Tento lék se vyznaèuje výbornou snášenlivostí, spektrum nežádoucích úèinkù je podobné jako u stimulancií. Uvádí se však, že ovlivnìní chuti k jídlu je ménì výrazné. Diagnostická kritéria Ke klíèovým symptomùm hyperkinetické poruchy patøí nepozornost, hyperaktivita a impulzivita. Desátá revize Mezi- 80

2 národní klasifikace nemocí rozlišuje v rámci hyperkinetických poruch diagnózy F 90.0 Porucha aktivity a pozornosti a F 90.1 Hyperkinetická porucha chování. Pro diagnózu je nutné, aby byly pøítomny spoleènì všechny základní pøíznaky poruchy, tj. poruchy pozornosti a hyperaktivita, pøípadnì impulzivita. Impulzivita je považována za pøidružený pøíznak, který však pomáhá diagnózu potvrdit. Diagnostický manuál DSM-IV-TM dìlí ADHD do 3 podtypù (DSM-IV-TM 1996): ADHD s pøevládající poruchou pozornosti, ADHD s pøevládající hyperaktivitou a impulzivitou, ADHD smíšený typ. Kritéria DSM-IV nezahrnují do kategorie ADHD subtyp spojený s poruchami chování, tyto jsou hodnoceny jako zvláštní diagnóza. Protože v MKN-10 není zahrnut subtyp s pøevládající poruchou pozornosti, bez doprovodné hyperaktivity a impulzivity, unikají tyto dìti z naší evidence a léèby. Diagnostická kritéria hyperkinetické poruchy dle MKN-10 Jak jsme již zmínili, k hlavním rysùm hyperkinetické poruchy patøí narušená pozornost a hyperaktivita. Oba tyto rysy jsou pro diagnózu nutné. Jejich míra má být nepøimìøená mentálnímu vìku dítìte a mají být patrné ve více než v jedné situaci (napø. doma, ve škole, na klinice). Èasto jsou provázeny impulzivitou, pøípadnì jinými pøidruženými abnormalitami. Hyperkinetická porucha musí zaèínat pøed 7. rokem vìku a musí trvat nejménì 6 mìsícù. Pro stanovení diagnózy je nutné splnit následující kritéria (MKN ): Nepozornost (pøítomno 6 pøíznakù z 9): nesoustøedí se na okrajové detaily, pracuje ledabyle, s chybami, zabývá se pøi jednom úkolu ještì jinými aktivitami; má potíže udržet pozornost pøi úkolu nebo pøi høe; èasto se zdá, že neposlouchá, když se na nìj pøímo hovoøí; neposlouchá instrukce, dìlá zbrklé, chybné závìry; neumí si naplánovat úkoly, pracovní a hravé aktivity; nese nelibì, odmítá a vyhýbá se angažování v aktivitách, které vyžadují soustøedìné duševní úsilí a trpìlivost; ztrácí potøebné pomùcky do školy, hraèky, sportovní potøeby; okamžitì reaguje na vnìjší podnìty; zapomíná na denní aktivity, které má splnit. Hyperaktivita (pøítomny 3 pøíznaky z 5) èasto bezdìènì pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na místì; opouští své místo, pobíhá po tøídì v dobì, kdy se oèekává, že bude sedìt; pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné (u dospívajících dìtí nebo dospìlých se takové chování mùže omezit na subjektivní pocity neklidu); neumí si hrát, má speciálnì problém s hrami, které vyžadují klid a ticho; stále je jako na pochodu, jako popohánìn, jako rozjetý ; stále se ptá, stále mluví. Pøehledné èlánky Impulzivita (pøítomen jeden pøíznak ze 4) nezdrženlivì mnohomluvný; èasto vyhrkne odpovìï døív, než byla dokonèena otázka; mívá problém vyèkat, až na nìj pøijde øada; èasto pøerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (napø. skáèe jiným do øeèi, ruší je pøi høe). V pøípadì souèasného výskytu poruchy aktivity a pozornosti a poruchy chování je podle MKN-10 možno stanovit diagnózu hyperkinetické poruchy chování. Charakteristické problémy s chováním by mìly zaèínat brzy, pøed vìkem 6 let, a mìly by trvat alespoò šest mìsícù. K diagnóze u pøedškolních dìtí by mìl vést jen extrémnì závažný stupeò. Diagnostická kritéria pro ADHD dle DSM-IV DSM-IV-TM nevyžaduje souèasnou pøítomnost všech základních pøíznakù. ADHD je diagnostikována vždy, pokud se vyskytuje alespoò jedna porucha ze dvou (porucha pozornosti nebo hyperaktivita a/nebo impulzivita). Pro diagnózu ADHD dle DSM-IV-TM navíc staèí, aby se tato porucha vyskytovala buï ve škole, nebo v domácím prostøedí. Na základì podílu jednotlivých symptomù na klinickém obraze rozlišuje tøi subtypy, subtyp s pøevládající poruchou pozornosti, subtyp s pøevládající hyperaktivitou a impulzivitou a smíšený typ. Kritéria dle DSM-IV-TM (DSM-IV-TM 1996) Šest nebo více symptomù nepozornosti, trvajících nejménì 6 mìsícù a takového stupnì, že jsou maladaptivní a neodpovídají vývojové úrovni, nebo 6 nebo více pøíznakù hyperaktivity nebo impulzivity, trvajících nejménì 6 mìsícù, takového stupnì, že jsou maladaptivní a neodpovídají vývojové úrovni. Nìkteré symptomy hyperaktivity, impulzivity nebo nepozornosti byly pøítomny již pøed 7. rokem vìku. Pøíznaky se vyskytují ve více prostøedích (napø. doma, pøi školní práci). Musí být stanovena klinicky zøejmá porucha sociální, školní a pracovnì-profesionální funkce. Symptomy se nevyskytují v rámci psychotických poruch, pervazivních vývojových poruch a není možné je lépe vysvìtlit pøítomností jiné duševní poruchy. Komorbidní poruchy Nejèastìjšími komorbidními poruchami dìtí s hyperkinetickou poruchou jsou specifické vývojové poruchy motorických funkcí a školních dovedností, poruchy chování a zneužívání návykových látek, tikové poruchy, vèetnì Tourettova syndromu, emoèní poruchy, poruchy spánku, enuréza a balbuties. Výskyt komorbidních poruch v dìtství výraznì zvyšuje výskyt psychiatrických poruch v dospìlosti. Bylo zjištìno, že výskyt ADHD s poruchami chování v dìtství èasto znamená rizikový terén pro rozvoj závažných poruch chování a disociálních poruch osobnosti v dospìlosti (Eystone a Howell, 1994). Prùbìh a prognóza Asi u poloviny dìtí s hyperaktivitou dochází ke spontánnímu ústupu obtíží pøed dosažením puberty. Až u % pøípadù pøíznaky pøecházejí z adolescence do dospìlosti ve formì tzv. perzistentní formy hyperkinetické poruchy /ADHD (Accardo et al., 2000). Perzistující forma ADHD znamená pro jejího nositele významný handicap v oblasti sociální, interpersonální i profesionální. Hyperkinetická porucha v adolescenci a u dospìlých Typické projevy hyperaktivity se v prùbìhu vývoje vìtšinou zmíròují. V adolescenèním vìku se hyperaktivita projevuje spíše jako pocity vnitøního neklidu nebo nudy. Školní práce adolescentù s ADHD je nesystematická, mají obtíže s respek- 81

3 Tabulka 1: Projevy hyperkinetického syndromu v jednotlivých vìkových kategoriích. Kojenecké období Batolecí a předškolní věk Školní věk Adolescence Časná dospělost Porucha základních biorytmů, problémy s usínáním, inverzní typ spánku, nepravidelná a častá potřeba jídla, neklidné, dráždivé dítě Desinhibované chování, záchvaty vzteku Divoké, neukázněné, snížená frustrační tolerance Kognitivní dysfunkce, mimointelektové selhávání v prospěchu, kárání za nekázeň, zapomínání úkolů, nedbalost a vyrušování, pocity neúspěšnosti a selhání Sociální izolace, poruchy sebehodnocení, poruchy chování spojené s impulzivitou, experimentování s návykovými látkami, šikana Sociální maladaptace, kriminalita továním pravidel a autorit, snížené sebehodnocení, poruchy vztahù s vrstevníky. Impulzivita a zkratkové jednání se mohou projevit svými negativními dùsledky ve formì èastìjších dopravních nehod, úrazù, pøedèasných sexuálních zkušeností, experimentování s drogami. Ribeiro et al. (2008) popsali souvislost mezi poruchami chování a ADHD a brzkým zahájením užívání nikotinu a alkoholu. V adolescenci se mohou manifestovat závažné poruchy chování spojené s antisociální aktivitou charakteru krádeží, napadení, vandalizmu apod. Pøíznaky hyperkinetické poruchy u dospìlých bývají ménì nápadné, mohou být snadnìji pøehlédnuty. Motorický neklid a hyperaktivita obvykle ustupují do pozadí, z typické symptomatologie hyperkinetických poruch pøetrvávají v dospìlosti pøedevším poruchy pozornosti a impulzivita (Drtílková et al., 2007). Pøetrvávající motorická hyperaktivita se projevuje napø. neschopností relaxovat, neschopností vydržet u sedavých aktivit typu ètení a sledování televize, prožíváním nepøíjemných pocitù pøi neèinnosti. Nedostateèné soustøedìní se dále projevuje napøíklad neschopností vìnovat pozornost konverzaci, ètení nebo práci, roztržitostí spojenou se ztrácením vìcí nebo zapomínáním, kam byly rùzné pøedmìty odloženy. Postižení zapomínají na smluvené schùzky, termíny. Objevuje se neschopnost dokonèit úkoly, napø. ve formì nedokonèení studia, neschopnost uspoøádat si práci v zamìstnání i doma, neschopnost øešit problémy a nakládat s èasem, neschopnost soustøedit se v jednu chvíli na jediný úkol. Impulzivita se projevuje ve formì ukvapených rozhodnutí, neschopnosti oddálit akci, netrpìlivosti, asociálního chování. Je popisována manželská nestabilita, neurovnané osobní vztahy, otìhotnìní u mladistvých, onemocnìní sexuálnì pøenosnou chorobou. Barkley et al. (1996) popisuje zvýšený poèet dopravních pøestupkù a nehod u adolescentù a dospìlých s ADHD. Nezodpovìdnost pøi aktivitách skýtajících požitky je nebezpeèná z hlediska zvýšeného rizika abúzu alkoholu a drog. Objevuje se emoèní labilita, obtíže se sebeovládáním, snadná popudlivost a výbušnost. Ke komorbidním poruchám, doprovázejícím hyperkinetickou poruchu v dospìlosti, patøí úzkostné poruchy, poruchy nálady, poruchy chování, poruchy osobnosti, závislost na alkoholu a drogách (Biederman et al., 2005). Terapie Terapie dìtí s hyperkinetickou poruchou musí být komplexní, kromì farmakoterapie zahrnuje léèebný program obvykle psychologická, edukaèní a sociální opatøení. Farmakologická léèba není indikována u všech dìtí se symptomy hyperkinetické poruchy, rozhodnutí o farmakoterapii musí být založeno na peèlivém zhodnocení závažnosti projevù dítìte, jeho vìku, pøetrvávání symptomù. Léèba musí být zahájena odborníkem na léèbu hyperkinetických poruch. Vzhledem k prognóze hyperkinetické poruchy a k rizikùm, která souvisejí s jejím prùbìhem, by mìla být její léèba u velké èásti pacientù dlouhodobá, pokraèovat v prùbìhu adolescence, event. i v dospìlosti. Podle souèasných poznatkù patøí k nejúèinnìjší léèbì hyperkinetické poruchy dvì metody farmakoterapie, která se opírá o klinická vodítka léèby, a nìkteré psychoterapeutické, behaviorální techniky. Nejvhodnìjším zpùsobem léèby je spojení obou tìchto postupù. Srovnáním efektu farmakoterapie, behaviorální léèby a jejich kombinace se zabývala rozsáhlá studie NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit/Hyperactivity disorder (MTA Collaborative Group, 1999). Zde bylo 579 dìtí s ADHD léèeno 14 mìsícù použitím farmakoterapie psychostimulancii, intenzivní behaviorální terapie a kombinace obou tìchto metod. Jako nejefektivnìjší bylo hodnoceno použití kombinovaného postupu, tj. farmakoterapie a behaviorální léèby. Samotná farmakoterapie i kombinovaný postup byly úèinnìjší než samotná behaviorální terapie, což potvrzuje klíèový význam farmakologické léèby. Farmakologická léèba hyperkinetické poruchy Farmakologická léèba ADHD je paradoxnì starší než léèba psychofarmaky v psychiatrii dospìlých. Již v roce 1937 Charles Bradley v USA popsal u dìtí s problémy v chování nápadné zlepšení chování a školního výkonu bìhem týdenní léèby benzedrinem. V 60. a 70. letech minulého století byl dále zkoušen efekt øady antipsychotik sedativního a incizivního typu. Klasická neuroleptika u dìtí tlumila psychomotorický neklid, jejich vliv na kognitivní funkce byl však pøevážnì negativní. Objevovaly se také nežádoucí vedlejší úèinky, pøedevším extrapyramidové pøíznaky. Ve farmakologické léèbì hyperkinetické poruchy byly dále zkoušeny preparáty ze skupiny antihistaminik, antikonvulziv, trankvilizérù a hypnotik. Vzhledem k tomu, že hyperkinetická porucha byla dlouho považována za typickou souèást lehké mozkové dysfunkce (LMD), stále zaznamenáváme snahy ovlivnit dùsledky perinatálního poškození nootropními preparáty. Pøíznivý efekt nìkterých preparátù z této skupiny byl popsán pouze u dyslektikù. K nejvýznamnìjším vodítkùm pro léèbu hyperkinetické poruchy/adhd patøí vodítka American Academy of Child and Adolescent Psychiatry AACAP (Bernet et al., 2004). V Evropì byla publikována vodítka European Society for Child and Adolescent Psychiatry ESCAP (Taylor et al., 2004). Vodítka ESCAP lze aplikovat pøi terapii dìtí s diagnózou poruchy aktivity a pozornosti, pøípadnì i u dìtí s diagnózou hyperkinetické poruchy chování, jedná-li se o poruchy chování ménì závažného charakteru. Pokud jsou pøítomny závažnìjší projevy poruch chování, je doporuèeno užívat postupù uvádìných pro léèbu komorbidity ADHD s poruchami chování. K aktuálním osvìdèeným a doporuèeným postupùm v léèbì ADHD patøí Globální konsenzus o ADHD/HKD (Global Consensus on ADHD/HKD, Remschmidt, 2005). Jediný èeský guideline pro léèbu hyperkinetické poruchy je uvedený v Doporuèených postupech psychiatrické péèe II (Drtílková et al. in Raboch et al., 2006) ÈLS JEP. K preparátùm první volby (oficiálnì schváleným) patøí stimulancia a nestimulaèní látka atomoxetin. V dalších 82

4 krocích, tzv. ( off label ) jsou doporuèovány ostatní nestimulaèní látky, tj. antidepresiva, alfa2-adrenergní agonisté a také antipsychotika. U tìchto preparátù byl v øadì studií popsán pøíznivý efekt. Jsou doporuèovány ve specifických pøípadech, ale nemají oficiální schválení v této indikaci. Z psychostimulancií je v Èeské republice registrována pouze jediná forma methylphenidátu (Ritalin). V jiných zemích je nabídka schválených stimulancií pomìrnì vìtší. Stimulancia Již od 40. let minulého století se ke zmírnìní hyperaktivity a zlepšení pozornostního deficitu u hyperkinetických dìtí používají psychostimulancia. Mechanizmus pùsobení spoèívá v blokádì zpìtného vychytávání dopaminu a noradrenalinu na presynaptických neuronech a ve zvýšení jejich uvolòování do synaptické štìrbiny. Výsledným efektem je zvýšení nabídky dopaminu a noradrenalinu v mozku. Velice pravdìpodobnì zesilují aktivitu kortikálního dopaminu, pùsobí down-regulaci striatálního dopaminu a následnì inhibují aktivitu v locus coeruleus. Dochází tak k redukci aktivity v locus coeruleus a tím hypoteticky k normalizaci reakce prefrontálního kortexu, což vede ke zlepšení pozornosti, arousalu a kognitivních procesù. Efekt psychostimulancií spoèívá jednak v ovlivnìní základních symptomù hyperkinetické poruchy, tj. poruchy pozornosti, hyperaktivity a impulzivity, jednak v pøíznivém ovlivnìní oblastí sociálních interakcí, zvýšení vytrvalosti a úspìšnosti pøi studijním výkonu. Smíšené nebo nepøesvìdèivé výsledky se týkaly vlivu na náladu, úzkost, návaly vzteku a na poruchy chování nesouvisející s impulzivitou èi poruchami pozornosti, a na specifické poruchy uèení. V kognitivní oblasti stimulancia zlepšují vigilitu, reakèní èas, krátkodobou pamìś, výsledky verbálních a neverbálních úkolù a školní výkon (Drtílková et al., 2007). Úèinnost stimulancií byla potvrzena v øadì randomizovaných, kontrolovaných studií. Poèet respondentù se pohybuje podle rùzných studií mezi %. Pøi neúspìchu jednoho stimulancia je v algoritmech léèby doporuèováno použít v následujícím kroku další preparát z téže skupiny. Všeobecnì je doporuèováno podávání stimulancií až ve školním vìku. Jak zmínili Drtílková et al. (2007), ojedinìlé studie popisují zlepšení v plnìní strukturovaných úkolù i u 3 6letých dìtí. K nejèastìjším nežádoucím úèinkùm pøi podávání stimulancií patøí nespavost, snížená chuś k jídlu, úbytek hmotnosti, bolesti bøicha a hlavy, dráždivost a zvýšená plaètivost. Psychostimulancia mohou rovnìž mírnì zvyšovat tepovou frekvenci, výjimeènì mùže dojít i ke zvýšení krevního tlaku. Tyto nežádoucí úèinky jsou vìtšinou mírné a pøechodné, pozorované zejména po vyšších dávkách. Zmírnit je lze napø. snížením dávky, podáváním preparátu mezi jídlem nebo vynecháním veèerní dávky. Velmi diskutovaná je otázka tzv. lékových prázdnin. Jedná se o praxi, kdy se snažíme eliminovat riziko snížení hmotnosti, eventuálnì nepatrné snížení výšky ve srovnání s neléèenou populací tím, že o víkendech a prázdninách nejsou dìtem stimulancia podávána. Bìhem léèby je vhodné výšku a váhu pacientù pravidelnì sledovat a srovnávat s rùstovou køivkou. Další diskutovanou otázkou je možné riziko pozdìjšího zneužívání stimulaèních látek. Bylo prokázáno, že dlouhodobé užívání stimulancií v dìtství a adolescenci nevede k riziku návyku, ale naopak toto riziko snižuje. Wilens a Faraone et al. (2003) uvádìjí, že léèba dìtí s ADHD stimulancii má naopak protektivní efekt a snižuje riziko zneužívání návykových látek až o 50 %. Pøehledné èlánky Opatrnosti pøi podávání stimulancií je tøeba u pacientù se sníženým záchvatovým prahem. Stimulancia je u nich vhodné podávat v kombinaci s antikonvulzivy. Souèasnì s psychostimulancii nelze podávat inhibitory MAO pro možnost vyvolání hypertenzní krize. U nìkterých dìtí s tikovými poruchami bylo popsáno zhoršení projevù, byly popsány i pøípady indukce tikù. Novìjší literatura ovšem hodnotí negativní dopady léèby stimulancii na tiky støízlivìji. (Stein, 2004). Psychotické komplikace po podání psychostimulancií jsou raritní. K nevýhodám stimulancií s krátkým poloèasem vyluèování patøí trvání úèinku jen nìkolik málo hodin po podání. S tím souvisí nutnost podávání ve dvou až tøech denních dávkách a výkyvy hladin preparátu v plazmì v prùbìhu dne. V zahranièí jsou podávány léky s prodlouženým poloèasem vyluèování. Na našem trhu nejsou prozatím registrována. Ze stimulancií je na našem trhu v souèasné dobì registrován pouze methylphenidát (Ritalin). Je øazen do skupiny omamných a psychotropních látek skupiny II a jeho preskripce je omezena. U mladších dìtí obvykle dostaèuje dávka mg/den, u starších dìtí denní dávka výjimeènì pøesahuje mg. Maximální denní dávka je 60 mg. U mladších dìtí s váhou do 25 kg by denní dávka nemìla pøekroèit 35 mg. Jedná se o stimulans s krátkým poloèasem vyluèování, jeho úèinek pøetrvává pouze 2 3 hodiny, je nutné jej podávat 2 3krát dennì. Methylphenidát OROS (Concerta) je stimulans s pomalým kontrolovaným osmotickým uvolòováním, registrované v øadì zemí. Jeho úèinek je až 12hodinový. Po užití jedné kapsle ráno jsou plazmatické hladiny preparátu relativnì konstantní v prùbìhu dne. V nìkterých zemích je registrován také methylphenidát ve formì náplastí MTS (methylphenidate transdermal systém Daytrana path), v Èeské republice není k dispozici. V zahranièí jsou dále k dispozici rùzné formy amfetaminu, u nás byl k dispozici amphetaminil (Aponeuron), jeho výroba však byla zastavena. V posledních letech není v ÈR žádný z tìchto preparátù k dispozici. Modafinil (Vigil) patøí rovnìž k látkám se stimulujícím úèinkem. Aktivuje specificky podkorovou oblast pøedního hypothalamu a nucleus caudatus agonistickým pùsobením na alfa1-adrenoreceptory a zvýšením excitaèní glutamátové transmise spolu se snížením hladin GABA (pøièemž nemá mít periferní sympatomimetický úèinek). Je indikován u narkolepsie a idiopatické hypersomnie. V literatuøe existují údaje Tabulka 2: Stimulancia pro léèbu ADHD v USA (podle Drtílková, 2007). Generický název Firemní název Dávky (mg/den) amfetamin racemický Benzedrin dextroamfetamin Dexedrin 5 30 levoamfetamin Cydril směs ¾ d-amfetaminu Adderal a ¼ l-amfetaminu metamfetamin Desoxyn 5 25 methylphenidát racemický Ritalin, Methylin, Metadate methylphedinát OROS Concerta dextro-treomethylphenidát Focalin 5 30 MPH-kožní náplasti Daytrana pemoline Cylert 37,5 112,5 83

5 o jeho pøíznivém úèinku v léèbì ADHD, není však oficiálnì schválen v této indikaci. Nestimulaèní láky Atomoxetin Atomoxetin (Strattera) je první non-stimulans oficiálnì schválené pro léèbu hyperkinetických poruch. V souèasnosti je podle FDA jediným psychofarmakem, které má schválenou indikaci pro diagnózu ADHD jak u dìtí, tak u dospìlých. Je indikován k léèbì hyperkinetické poruchy u dìtí ve vìku 6 let a starších a u dospívajících jako souèást komplexního léèebného programu. V novì doporuèených postupech léèby (napø. Prescribing Guidelines, 2003) je na prvním místì mezi noradrenergními preparáty uvádìn atomoxetin. Podle vodítek AACAP, 2004 je atomoxetin doporuèován mezi léky první volby. NICE (National Institute for Clinical Excellence, 2006) doporuèuje atomoxetin spoleènì s methylphenidátem a amfetaminem jako první volbu v léèbì ADHD. Lék je novì registrován také v Èeské republice. Atomoxetin je vysoce selektivní a silný inhibitor presynaptického transportéru pro noradrenalin, bez pøímého ovlivnìní transportérù pro serotonin nebo dopamin. Má minimální afinitu k dalším noradrenergním receptorùm nebo k ostatním transportérùm èi receptorùm neurotransmiterù. Inhibuje reuptake noradrenalinu a zvyšuje jeho koncentraci v prefrontálním kortexu. Prefrontální kortex je oblastí zodpovìdnou za udržování pozornosti, rozhodování, sebeovládání, za motorické sekvence a impulzivitu. Protože noradrenalinový transportér je schopen zpìtnì vychytávat mimo noradrenalinu i dopamin v presynaptických neuronech, nepøímo zvyšuje i množství dopaminu v prefrontálním kortexu. Protože atomoxetin neovlivòuje hladiny dopaminu v nucleus accumbens a ve striatu, nedochází ke vzniku tikù nebo ke zhoršení komorbidní tikové poruchy a léèba atomoxetinem není provázena rizikem vzniku závislosti. Úèinnost atomoxetinu u dìtí byla prokázána v dvojitì slepých studiích, kontrolovaných placebem (Biederman et al., 2002; Heilingeistein et al., 2002; Spencer et al., 2002; Michelson et al., 2002). V prvních studiích bylo používáno schéma dávkování 2 dennì. Michelson et al. (2002) ve své studii potvrzují signifikantní redukci pøíznakù ADHD pøi podávání atomoxetinu 1 dennì v postupnì se zvyšujících dávkách od 0,5 do 1,5 mg/kg/den. Cílem studie Weisse et al. (2005) bylo hodnocení snížení symptomù ADHD primárnì uèiteli. Atomoxetin byl hodnocen jako úèinný v léèbì 5 6letých dìtí s ADHD, prùmìrná podávaná dávka atomoxetinu byla 1,25 mg/kg/den. Jako nejèastìjší nežádoucí úèinky byly hlášeny emoèní labilita, snížená chuś k jídlu a úbytek na váze. (Kratochvil et al., 2007). Spencer et al., 2002 v randomizované, dvojitì slepé, placebem kontrolované studii popsali stejnou úèinnost atomoxetinu i methylphenidátu. V prospektivní, randomizované, otevøené studii (Kratochvil et al., 2002) nebyl popsán žádný statisticky významný rozdíl mezi efektem atomoxetinu a methyphenidátu u všech subtypù ADHD, nebyl popsán ani signifikantní rozdíl v toleranci obou preparátù. V randomizované, dvojitì slepé, placebem kontrolované dlouhodobé studii byl atomoxetin signifikantnì lepší než placebo v prevenci relapsu ADHD. Po 12týdenní otevøené fázi bylo randomizováno 416 dìtí a dospívajících (vìk 6 15 let) do skupiny léèené atomoxetinem a do skupiny, jíž bylo podáváno placebo, po dobu 9 mìsícù (Michelson et al., 2004). Ménì relapsù bylo zaznamenáno ve skupinì léèené atomoxetinem. Studie pokraèovala po roce další randomizací skupiny pacientù léèených atomoxetinem do dvou skupin, skupiny nadále léèené atomoxetinem a skupiny s podávaným placebem. Byla potvrzena pokraèující úèinnost atomoxetinu v prevenci relapsù ADHD. Ve srovnání s pacienty ve skupinì s placebem bylo u pacientù léèených atomoxetinem popsáno výrazné zlepšení psychosociálního fungování. Úèinnost pøi udržovací terapii atomoxetinem po 1 roce léèby byla hodnocena v randomizované, dvojitì-slepé studii (Buitelaar et al., 2006), atomoxetin byl v prevenci recidivy úèinnìjší než placebo. U atomoxetinu byla shledána úèinnost i v pøípadech léèby ADHD s komorbidními poruchami % dìtí s ADHD trpí zároveò úzkostnou poruchou. Randomizovaná, multicentrická, dvojitì slepá, placebem kontrolovaná studie léèby ADHD s komorbidní úzkostí, ve které byli sledováni pacienti (vìkové skupiny 8 17 let), kteøí splòovali DSM-IV kritéria pro ADHD a generalizovanou úzkostnou poruchu, separaèní úzkostnou poruchu a/nebo sociální fobii, prokázala signifikantní snížení nezávisle hodnocených pøíznakù ADHD i komorbidní úzkostné symptomatologie (Geller et al., 2007). Atomoxetin je možno použít i v léèbì ADHD s komorbidními tikovými poruchami (Bangs et al., 2004). Ve dvojitì slepé, placebem kontrolované studii (Spencer et al., 2007) bylo potvrzeno, že atomoxetin byl úspìšnì použit i k léèbì pacientù s komorbidním Tourettovým syndromem. Newcorn et al. (2005) ve své studii potvrdil zlepšení symptomù u dìtí trpících ADHD s komorbidní opozièní poruchou vzdoru. Skupina s komorbiditou vyžadovala vyšší dávky atomoxetinu (1,8 mg/kg/den). Sumer et al., 2005 ve své studii popsali významný nárùst suchých nocí u dìtí s noèním pomoèováním pøi léèbì atomoxetinem v porovnání s placebem. Léèba atomoxetinem vedla k rychlejšímu usínání dìtí s ADHD ve srovnání s léèbou stimulancií. Sledována byla rovnìž úèinnost atomoxetinu u dospìlých pacientù s ADHD. Ve dvou velkých studiích, randomizovaných, dvojitì slepých, placebem kontrolovaných (Michelson et al., 2003) byl atomoxetin statisticky významnì úèinnìjší než placebo. Pùsobil pøíznivì jak na deficit pozornosti, tak na hyperaktivitu a impulzivitu. Byla zde diskutována nemožnost jeho zneužití, která je výhodou pro mnoho pacientù. Atomoxetin by nemìl být užíván pacienty s hypersenzitivitou na úèinnou látku. U pacientù léèených inhibitory monoaminooxydázy by nemìl být podáván døíve než dva týdny po jejich vysazení. Nesmí se podávat u pacientù s glaukomem. Je nutné zvážit pøínos léèby u pacientù s hypertenzí a hypotenzí, s tachykardií a cerebrovaskulárním onemocnìním. Opatrnost a redukce dávky je nutná u pacientù s jaterní insuficiencí. Podobnì jako pøi léèbì antidepresivy má být pøi léèbì dìtí a mladistvých atomoxetinem kladen zvláštní dùraz na zjišśování zmìn v afektivní a behaviorální oblasti, suicidálních pøedstav, myšlenek a tendencí nebo sebepoškozujícího chování. K nejèastìjším vedlejším pøíznakùm patøí nežádoucí reakce v oblasti gastrointestinálního traktu (nechutenství, nauzea až zvracení) a v oblasti centrální nervové soustavy (únava, somnolence a zvýšená dráždivost). Atomoxetin neovlivòuje QT interval, v prùbìhu léèby mùže dojít k mírnému zvýšení krevního tlaku (v prùmìru do 5 mmhg) a pulzu (v prùmìru do 10 tepù/min.). V prospektivní, randomizované, otevøené studii (Kratochvil et al., 2002) zpùsobil atomoxetin statisticky významné zvýšení tepové frekvence a krevního tlaku, které nebyly klinicky významné. Toto bylo potvrzeno i v jiných studiích (Michelson et al., 2001, Biederman et al., 2002). V prùbìhu léèby atomoxetinem byl pozorován pøechodný váhový úbytek s normalizací do 18 mìsícù a nepatrné zpomalení rùstu s rychlou stabilizací po poèáteèním odklonu 84

6 rùstové køivky. Kratochvil et al., 2002 ve své studii popisuje vìtší úbytek na váze ve spojení s atomoxetinem ve srovnání s methylphenidátem (0,6 kg versus 0,1 kg více než 10 týdnù). Tato studie zjistila statisticky významné zvýšení zvracení a ospalosti ve skupinì léèené atomoxetinem, nebyly zjištìny statisticky významné rozdíly ve výskytu nespavosti. Vìtšina ostatních studií prokázala, že atomoxetin zpùsobuje nespavost ménì než methylphenidát. Atomoxetin je podáván v úèinné dávce 1,2 mg/kg/24 hodin. Dávka atomoxetinu se stanovuje dle hmotnosti. Podává se v jedné dávce dennì ráno nezávisle na jídle. U pacientù, u kterých se nedosáhne uspokojivé klinické odpovìdi pøi užívání pøípravku v jedné denní dávce, mùže být pøínosné užívání 2 dennì v rovnomìrnì rozdìlených dávkách ráno a pozdì odpoledne nebo èasnì naveèer. U dìtí a dospívajících do 70 kg tìlesné hmotnosti by léèba mìla být zahájena celkovou denní dávkou pøibližnì 0,5 mg/kg. Úvodní dávka se má udržovat minimálnì 7 dní pøed titrací smìrem nahoru, a to podle klinické odpovìdi a snášenlivosti. Doporuèená udržovací dávka je pøibližnì 1,2 mg/kg/den. U adolescentù a dospìlých s hmotností nad 70 kg je poèáteèní dávka 40 mg/den, po 7 dnech nastává období vzestupné titrace na udržovací dávku 80mg/den. Maximální dávka by tedy nemìla pøesáhnout 1,4 mg/kg/den nebo 100 mg/den. Pøevedení pacienta z terapie stimulancií na terapii atomoxetinem by mìlo probíhat postupným snižováním dávek stimulancií a postupnou titrací atomoxetinu smìrem nahoru. Terapeutický efekt atomoxetinu se rozvíjí bìhem titrace a stabilizuje se do 4 6 týdnù. Významné ovlivnìní symptomù nastává v 75 % pøípadù. Lékové prázdniny nejsou doporuèovány. Antidepresiva Léèba antidepresivy je vhodnou volbou u nonrespondentù na stimulancia, antidepresiva jsou považována za výhodnìjší zejména u pacientù s komorbidními tiky, anxietou nebo s komorbidní depresí. Na rozdíl od psychostimulancií však patøí k preparátùm tzv. off label a nebyla oficiálnì schválena FDA pro léèbu hyperkinetické poruchy. Jsou však bìžnì uvádìna jako souèást doporuèených postupù léèby (European clinical guidelines for hyperkinetic disorder-first upgrade, Taylor et al., 2004). Stále se pøedepisují tricyklická antidepresiva, jsou s nimi dlouhodobé zkušenosti, jejich efekt byl potvrzen èetnými dvojitì slepými, placebem kontrolovanými studiemi (Gualtieri a Evans, 1988; Wilens et al., 1993). Vzhledem k jejich možnému kardiotoxickému pùsobení je nutné monitorování EKG pøed zahájením léèby i v jejím prùbìhu. K léèbì hyperkinetické poruchy se používají pøedevším TCA antidepresiva s preferenèním noradrenergním efektem, tj. imipramin a nortriptylin. Pøedevším s desipraminem bylo potvrzeno zvýšené kardiotoxické riziko, údaje z roku 2001 hovoøí o šesti úmrtích po desipraminu. Bupropion zatím nemá oficiální schválení pro léèbu hyperkinetické poruchy. V souèasných vodítcích léèby je rovnìž uvádìn jako alternativa u nonrespondentù na stimulancia a atomoxetin (Barrickman et al., 1995; Conners et al., 1996). Bezpeènost a úèinnost bupropionu v léèbì ADHD byla ovìøována ve dvojitì slepých, placebem kontrolovaných studiích (Conners et al., 1996), kdy dìti ve vìku od 6 do 12 let užívaly bupropion v dávce 3 6 mg/kg/den. Efekt bupropionu byl ponìkud menší než pøi léèbì psychostimulancii. U vìtšiny dìtí byl bupropion dobøe snášen, u nìkolika dìtí se objevily nežádoucí kožní reakce. Kvùli zvýšenému riziku epileptogenního pùsobení je vhodné pøed nasazením terapie bupropionem provést EEG vyšetøení. Pøehledné èlánky Inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu, SSRI antidepresiva, jsou doporuèována jako pøídatná medikace u komorbidní anxioznì-depresivní symptomatologie, využívá se jejich schopnosti redukovat impulzivní a agresivní chování. Na rozdíl od TCA nepùsobí kardiotoxicky a jsou relativnì bezpeènìjší pøi pøedávkování. Protože u èásti hyperkinetických dìtí byly popsány pøi léèbì SSRI projevy behaviorální toxicity (zhoršení motorického neklidu, poruchy spánku, desinhibice, agitované až manické chování, akatizie), je nutno u tìchto pacientù provádìt èastìjší kontroly a o charakteru možných nežádoucích úèinkù informovat rodièe. Alfa2 agonisté V zahranièí se používají alfa2-agonisté, jejichž efekt potvrzuje dostateèný poèet kontrolovaných studií (Hunt et al., 1985; Singer et al., 1995). Klonidin je centrálnì pùsobící pomìrnì silné antihypertenzivum, v pedopsychiatrii je kvùli riziku nežádoucích úèinkù, napø. hypotenze, cefalgie, sedace, poruchy spánku, užíván jen výjimeènì u farmakorezistentních pacientù. Je popsán výraznìjší úèinek na hyperaktivní a impulzivní projevy, doporuèován je pøi komorbidním výskytu tikové choroby. Nìkteøí autoøi doporuèují podávání klonidinu v kombinaci s methylphenidátem u pacientù s poruchami spánku. Vzhledem k možnému riziku kardiovaskulárních komplikací pøi užití kombinace tìchto dvou preparátù je nutná kontrola EKG. Antipsychotika Antipsychotika jsou doporuèována pøi léèbì hyperkinetické poruchy spojené se závažnými poruchami chování, agresivitou, event. tikovými poruchami. U prostých poruch pozornosti s hyperaktivitou by nemìla být antipsychotika používána jako léky první volby. Vzhledem k èastým nežádoucím úèinkùm pøi léèbì klasickými antipsychotiky jsou používána v pedopsychiatrii novìjší, atypická antipsychotika. Risperidon je jediné antipsychotikum schválené pro léèbu poruch chování u dìtí od 5 let vìku, je doporuèován jako pøídatný lék ke stimulanciím u hyperkinetických poruch chování závažnìjšího charakteru spojených s agresivitou. V terapii hyperkinetické poruchy chování je u risperidonu obvykle dostaèující dávka 1 2 mg/den. Nootropika V souèasných vodítcích léèby nejsou nootropika zahrnuta mezi doporuèované preparáty. Díky jejich lehce stimulujícímu vlivu mùže u dìtí dojít ke zhoršení hyperaktivity a neklidu. Doporuèovány jsou v pøípadech kombinace hyperkinetických poruch a závažnìjších poruch školních dovedností charakteru dyslexie nebo organického mozkového postižení. Psychoterapeutická a psychosociální intervence Dítì s problematikou ADHD potøebuje dlouhodobou multimodální a multidisciplinární péèi, u nìkterých pacientù je nutná péèe celoživotní. Jedná se o kombinaci farmakoterapie s psychoterapií, socioterapií a edukací. Soubor intervencí a opatøení je nutno ušít na míru tak, aby odpovídal specifickým potøebám dítìte v jeho jednotlivých vývojových obdobích a v jeho konkrétních životních situacích. Terapeut by mìl zvyšovat sebevìdomí a sebehodnocení pacienta, zlepšení adaptace a sociálních interakcí by mìlo vést k vìtšímu pøijetí dítìte ze strany rodièù, sourozencù, pedagogù i vrstevníkù. Velmi dùležitá a prospìšná je i práce sociálních pracovníkù. 85

7 Kognitivnì behaviorální terapie u hyperkinetické poruchy Byla uvedena øada rùzných typù kognitivnì-behaviorální terapie, které byly u dìtí s ADHD aplikovány. KBT u hyperkinetických poruch se zamìøuje na konkrétní, definovatelné problémy. Nejprve je nutno pojmenovat konkrétní nežádoucí chování, napø. agresivitu, impulzivitu, nièení vìcí, krádeže. Je nutno provést analýzu problému, popsat problémové chování, zmapovat, za jakých okolností vzniká, jaký byl vývoj, v jakém kontextu se nyní objevuje a co jej udržuje. Dále se pøistupuje k formulaci jednotlivých problémù a plánování cílù terapie. Pøi individuální práci s dítìtem se je snažíme nauèit adaptivnímu chování pomocí hraní rolí, modelování, metodou sebeinstrukce. Uèíme dítì uvìdomit si své nežádoucí chování, pojmenovat je a nacvièit chování žádoucí. U dìtí s ADHD se pøedpokládá pøedevším snížená schopnost øídící samomluvy (Možný, Praško, 1999). Využívá se technika Stop! Pøemýšlej!. Øídící samomluvu zamìøenou na øešení problému lze nacvièit. Nejprve samomluvu dìtem sami pøehráváme, pak ji dìti zkoušejí samy. Nejprve k sobì mluví nahlas, postupnì se samomluva internalizuje. Individuální kognitivnì- -behaviorální terapie dítìte mùže pøinést výsledky pøedevším v kombinaci s intenzivní multimodální terapií. (Pelham et al., 1988; Pfiffner et al.; 1997 in Paclt et al., 2007). Terapie zamìøená na rodièe a uèitele zahrnuje kognitivnì-behaviorální terapii a nácvik rodièovského chování event. trénink uèitelù. Techniky využívané k výcviku rodièù pracují s rodièi samými, nikoli pøímo s dìtmi. Terapeut nejprve zjišśuje celkový rozsah a podstatu problémù, jak vznikly a jak je rodièe doposud zvládali. Základem je edukace rodièù o povaze poruchy, velmi vhodné je zadat rodièùm èetbu literatury s problematikou ADHD. Rodièe se uèí analyzovat problémové chování, jeho antecedence a konsekvence, identifikovat problémové situace u svých dìtí. Nežádoucí chování se mùže projevovat na konkrétních místech, v urèitém èase apod. Dùležitý je jasný popis chování dítìte. Dùležité je, že rodièe si uvìdomují své vlastní reakce na chování dítìte a co mùže dítì v dùsledku svého chování získat. Terapeut se pak spoleènì s rodièi snaží zmìnit nìkteré události, k nimž dochází pøed nežádoucím chováním i po nìm a tím omezit nežádoucí chování dítìte. Rodièe pomohou dítìti dosáhnout správného chování plánováním situací, které dítì prožije. Dále se rodièe uèí zmìnit negativní pøístup k dítìti a jeho chování, navozovat pozitivní interakce s dítìtem, je jim doporuèeno preferovat pøedevším pozitivní motivaci. Rodièe se uèí (do rozumné míry) nereagovat na snesitelné nežádoucí chování a oceòovat žádoucí chování. Rodièe popíšou dítìti co nejpodrobnìji chování, které od nìj èekají, vysvìtlí dítìti dùsledky každého žádoucího chování a žádoucí chování odmìní. Chování dítìte je možno zaznamenávat na speciální karty, které má dítì u sebe. Lze pracovat s jednotlivými rodièovskými páry nebo v psychoterapeutické skupinì, napø. využíváním hraní rolí. Je nutno rodièe nauèit, jak udìlovat instrukce, jak využívat oèního kontaktu apod. Lze využívat napø. token systému (žetonové hospodáøství), kdy dítì za vhodné chování dostává žetony, které mùže smìnit za drobné hraèky, sladkosti atd. Dále lze využít cost systému (ocenìní). Další metody, které lze obecnì ke zmírnìní nežádoucího chování použít, zahrnují time out a trest. Trestat by se však dítì mìlo jen velice opatrnì, opakované a zbyteènì kruté tresty jsou témìø vždy kontraproduktivní. Trest bývá souèástí terapeutických programù jen velmi výjimeènì. Technika time- -out zpoèívá v tom, že dítì odvedeme z prostøedí, v nìmž se nežádoucí chování projevilo, a pøinutíme ho strávit dohodnutou dobu v nezajímavém, ale bezpeèném prostøedí. Na podobném principu lze v rámci kognitivnì-behaviorálního tréninku pracovat i s pedagogy. Velmi dùležité je edukovat uèitele o povaze problému, nacvièit vhodný pøístup k dítìti s ADHD, doporuèit vhodné uspoøádání podmínek ve tøídì, modelovat specifické situace. Je nutné uèitele nauèit, jak zvládat problémové chování, jak udìlovat pøíkazy, pokárání. Anastopoulos et al., 1993 hodnotili pozitivnì zisky z této terapie u dìtí i rodièù, které byly udržovány 2 mìsíce po ukonèení léèby. Dále bylo popisováno snížení hladiny rodièovského stresu, zvýšení sebeocenìní u rodièù. Pozitivnì tuto terapii hodnotí i Pelham et al., 1988; Pisterman et al., O pozitivním dopadu této terapie na rodièe hovoøí rovnìž Pisterman et al., Cunningham & Barkley, 1979 hovoøili o tom, že dìti s ADHD kladou na rodièe zvýšené nároky, podobné nároky kladou na rodièe i dospívající s ADHD (Barkley, Anastopoulos, Guevremont & Fletcher, 1992). Dále bylo zjištìno, že rodièe dìtí s ADHD jsou vystaveni zvýšenému riziku depresí a manželských rozporù (Cunningham, Benness & Siegel, 1998). Miranda et al., 2000 sledovali úèinnost kognitivnì-behaviorální terapie v léèbì dìtí s ADHD, s agresivitou a bez agresivity. Významné zlepšení bylo popsáno u obou léèených skupin. Safren et al., 2005, sledovali skupinu 32 dospìlých pacientù s ADHD, kteøí byli stabilizováni na medikaci, ale stále vykazovali klinicky signifikantní symptomy. Jedna skupina byla léèena pokraèující medikací, druhá léky i KBT. Výraznìji odpovìdìli na léèbu pacienti, u kterých byla zároveò provádìna KBT. V závìru nutno øíci, že maximálního efektu je dosahováno v kombinaci kognitivnì-behaviorální a farmakologické léèby, nejèastìji je využíváno farmakologické léèby dítìte a kognitivnì-behaviorálního tréninku rodièù (Paclt et al., 2007). Rodinná terapie Výchova dítìte s ADHD je nároèná, v rodièích èasto vyvolává pocity selhání, obviòování se navzájem, svádí k používání zbyteènì tvrdých, represivních postupù. Rodinní terapeuti považují problém ADHD za záležitost celé rodiny. Soustøeïují se na zlepšení komunikace a porozumìní mezi èleny rodiny, na zlepšení vzájemných interakcí, s cílem pomoci jim najít vlastní øešení problémù, které ADHD a jiné okolnosti zpùsobily. Nestandardní postupy léèby hyperkinetické poruchy V terapii hyperkinetických poruch je využívána øada alternativních nebo nestandardních postupù, nìkteré z nich se opírají pouze o kazuistická sdìlení, mnohdy se jedná o metody nepodložené dostateènými dùkazy, vycházející pouze z hypotetických pøedpokladù. Jak zmiòuje Drtílková (2003), nìkteré z alternativních léèebných postupù se ukázaly jako efektivní nebo možná efektivní, pøevážnì však jen u úzkých podskupin pacientù, u kterých byly objektivnì prokázány nìkteré deficity nebo poruchy. Jedná se napøíklad o podskupiny dìtí, u nichž byla prokázána senzitivita na urèité potraviny nebo potravinové doplòky. Hlavní riziko užití tìchto postupù spoèívá pøedevším v opoždìní zahájení úèinné terapie ADHD v souladu s evidence based medicine. Dále zmiòujeme nìkteré z alternativních terapeutických možností u ADHD, jak je uvádí Drtílková (2003). Eliminaèní dieta Pøíkladem eliminaèní diety je tzv. few foods nebo oligoantigenní dieta, která bývá užívána pøedevším pro pøedškolní dìti s ADHD s pøíznaky atopie, s projevy iritability, somatickými symptomy a poruchami spánku (Drtílková et al., 2007). Breakey, 1997 hodnotil nejdùležitìjší oblasti výzkumu v této 86

8 oblasti zejména od roku 1985 do roku 1995, ukázal, že urèité procento dìtí reaguje pøíznivì na tuto léèbu, že strava rozhodnì nìkteré dìti ovlivòuje. Rùzné formy eliminaèních diet navazují na pùvodní eliminaèní dietu Dr. Benjamina Feingolda (1975), v níž byla ze stravy vylouèena umìlá barviva, aromata a pøírodní a umìlé salicyláty. Následnými kontrolovanými studiemi však již nebyl prokázán pùvodní efekt, indikace použití této diety byly omezeny pouze na podskupinu dìtí s prokázanou senzitivitou na uvedené potraviny. Nutrièní doplòky K dalším alternativním postupùm øadíme napøíklad užívání nutrièních doplòkù, tj. suplementaci aminokyselin, esenciálních mastných kyselin, glykonutrièní dietu, suplementaci minerálù nebo vitaminù. Jak uvádí Drtílková et al. (2007), existuje nìkolik otevøených i kontrolovaných studií popisujících pøechodný efekt pøi suplementaci aminokyselin. V dalších studiích však již tento efekt nebyl potvrzen. V nìkolika kontrolovaných studiích nebyla prokázána úèinnost megadávek vitaminù, bylo poukazováno na rizika této terapie. Esenciální mastné kyseliny, fosfolipidy a vìtšina minerálù jsou jako nutrièní doplòky pokládány za potøebné pouze u podskupin pacientù s objektivnì prokázaným deficitem (Drtílková et al., 2007). Rostlinná léèiva Doporuèována je dále øada pøírodních produktù, jako napø. Panax ginseng, Mellissa officinalis, Valeriana edulis, nìkteré èínské rostliny. Doporuèení užívání tìchto preparátù nejsou v pøevažující vìtšinì podložena dostateènými dùkazy. Elektromyografický biofeedback, relaxaèní trénink a meditace Uvedené metody jsou zamìøeny na dosažení relaxace. Pøedevším u dospìlých a adolescentù s ADHD, schopných spolupráce, je využíváno EMG biofeedbacku s relaxaèním tréninkem, cílených na snížení arousalu a svalového napìtí. Jedná se ovšem o metody málo specifické. K dalším alternativním postupùm patøí napø. metody zrcadlového feedbacku a vestibulární stimulace. Jsou podloženy pouze prospektivními, pilotními údaji (Drtílková et al., 2007), nejsou považovány za prokazatelnì úèinnou léèbu. Uvažováno je o možnostech uklidòujícího efektu masáží, dále o možnostech imunoterapie nebo antimykotické léèby. EEG biofeedback EEG biofeedback je založen na principu operantního podmiòování a uèení obecnì. Poskytuje pacientovi informaci o elektrické aktivitì jeho mozku ve formì vizuální nebo auditivní zpìtné vazby. Snímaná EEG aktivita je pøevádìna na obrazovce do podoby jednoduché videohry. Když narùstá aktivita v žádoucím pásmu, dochází k odmìòování za dobré výsledky ve høe. Pacient se postupnì nauèí elektrickou aktivitu svého mozku modifikovat tak, aby došlo ke zlepšení výkonu v souladu s tím, co je bìhem tréninku posilováno. Nejèastìjší indikací EEG biofeedbacku jsou poruchy pozornosti (ADD/ ADHD) a epilepsie. U dìtí s ADHD je uvádìno zvýšené zastoupení pomalejších frekvencí pásma théta a snížený podíl rychlejších aktivit pásma alfa a pomalejšího pásma beta. U dìtí proto bývá používán trénink zamìøený na podporu aktivity v pásmu Hz nebo Hz v centrální oblasti, nìkdy i souèasné snižování théta aktivity a/nebo vysoké beta 2 aktivity. Zkušenosti o využití biofeedbacku èerpáme spíše z kazuistik a otevøených studií, u poruch pozornosti a epilepsie byla aplikace EEG biofeedbacku podložena kontrolovanými Pøehledné èlánky studiemi. Kontrolované studie publikovali napø. Rossiter a LaVaque, 1995; Linden et al., 1996; Carmody et al., 2001; Monastra et al., 2002; Fuchs et al., Linden et al., 1996 v kontrolované studii uvádí zlepšení v mìøítku inteligence (Kaufman Brief Intelligence Scale), pozornosti a chování (IOWA-Conners Behavior Rating Scale) u dìtí ve vìkovém rozmezí 5 až 15 let. K limitùm této studie patøí malý poèet probandù. Do každé skupiny bylo zaøazeno pouze 6 dìtí s ADHD a 3 s komorbidní poruchou uèení. Ve studii Monastry et al., 2002, byl zlepšený výkon v testech pozornosti, pøi hodnocení rodièi i uèiteli, zlepšen byl i pozornostní index založený na pomìru pomalejších i rychlejších frekvencí v EEG. Pøi opìtovném hodnocení po týdenním vysazení medikace zjistili, že zlepšení pøetrvávalo pouze u skupiny léèené vedle medikace i pomocí EEG biofeedbacku. Fuchs et al., 2003 rovnìž popsali zlepšení pozornosti i chování. Autoøi souèasných pøehledových èlánkù však nadále zdùrazòují potøebu dalších kontrolovaných studií (Monastra et al., 2005). Podle doporuèení The American Academy of Pediatrics (AAP) není v souèasné dobì EEG biofeedback zaøazen mezi dostateènì oveøené a úèinné zpùsoby léèby ADHD (Monastra et al., 2005). Zmínìný autor na základì kriterií Mezinárodní spoleènosti pro neurofeedback a výzkum-isnr a Asociace pro aplikovanou psychofyziologii a biofeedback-aapb hodnotí ve svém pøehledovém èlánku EEG biofeedback v léèbì ADD/ ADHD jako pravdìpodobnì efektivní. Jak uvádí Drtílková (2003), metody EEG biofeedbacku nejsou zahrnuty v oficiálních algoritmech léèby ADHD, nemìly by být nabízeny místo souèasných doporuèených postupù. Závìr Podle souèasných poznatkù patøí k nejúèinnìjší léèbì hyperkinetické poruchy farmakoterapie a nìkteré psychoterapeutické, behaviorální techniky. Jejich úèinnost byla prokázána v èetných kontrolovaných studiích a oficiálnì doporuèena jako standardní léèba. Nejvhodnìjším zpùsobem léèby je spojení obou tìchto postupù. Atomoxetin i methylphenidát jsou považovány za léky první volby v èeských vodítkách pro léèbu poruchy aktivity a pozornosti a pro léèbu hyperkinetické poruchy chování s ménì závažnými poruchami chování splòujícími kritéria pro poruchu opozièního vzdoru. Terapie stimulancii je úèinná u % pacientù s ADHD, výskyt nìkterých komorbidních poruch a nežádoucích úèinkù limituje jejich použití u nìkterých pacientù. Atomoxetin se vyznaèuje dobrou snášenlivostí, má pøíznivìjší profil nežádoucích úèinkù, kontinuální efekt 24 hodin, lze jej s výhodou použít u øady komorbidních poruch, jako jsou napøíklad úzkostné poruchy, tikové poruchy, porucha opozièního vzdoru, noèní enuréza. Metody EEG biofeedbacku jsou zaøazovány k léèbì nepodložené dostateènými dùkazy. MUDr. Martina Hunková Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova Olomouc marbrych@centrum.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato:

9 LITERATURA AACAP Official Action, Practise parameters for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2): Accardo PJ, Blondis TA, Whitman BY, et al. Attention deficits and hyperactivity in children and adults. New York: Marcel Dekker 2000; 720. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV-TM) includes ICD-9-CM, Codes Effective, October 1, Washington DC: American Psychiatric Association, Six printing, February Anastopoulos AD, Shelton TL, DuPaul GJ, Guevremont, DC. Parent training for attention-deficit hyperactivity disorder: Its impact of parent functioning. Journal of Abnormal Child Psychology 1993; 21: Arnold LE. Contemporary diagnosis and management of attention-deficit/hyperactivity disorder. 2nd ed. Newtown: Handbooks in Healthcare Bangs ME, Kurlan R, Linder S, et al. Atomoxetine treatment in children with ADHD and tic disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2004; Suppl I: 441. Barrickman LL, Perry PJ, Allen AJ, Kuperman S, Arndt SV, et al. Bupropion versus methyphenidate in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 39: Barkley RA, et al. Increased traffic violations and motor vehicle accidents in adolescents and adults with ADHD. Pediatrics 1996; 98: Barkley RA, Fischer M, Smallish L, et al. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002; 111: Bernet W, Dulcan MK, Greenhill LL, et al., Managing attention-deficit/hyperactivity disorder. Guidelines pocketcard, version 2. Baltimore: Intenational Guidelines Center Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol psychiatry 2005; 57: Breakey J. The role of diet and behavior in childhood. J. Pediatr Child Health 1997; 33: Buitelaar JK, Michelson D, Danckaerts M. A randomized, double-blind study of continuation treatment for Attention-deficit/Hyperactivity Disorder after 1 year. Biol Psychiatry 2007; 61: Conners CK, Casad CD, Gualtieri CT, et al. Bupropion hydrochloride in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV-TM includes ICD-9-CM codes effective October 1, Drtílková I. Kdy volit Stratteru pro léèbu hyperkinetické poruchy/adhd, Psychiatrie pro praxi 2008; 9(3): Drtílková I. Úèinnost nestandardních postupù léèby u dìtí s ADHD. Èeská a slovenská psychiatrie 2003; 99: Drtílková I, Hrdlièka M, Paclt I. Hyperkinetické poruchy u dìtí. in Raboch J, et al. Psychiatrie: Doporuèené postupy psychiatrické péèe II. 1. vyd., Praha, Psychiatrická spoleènost ÈLS JEP 2006; 204. Drtílková I, Šerý O. Hyperkinetická porucha, Galén 2007; 268. Eystone LL, Howell RJ. An epidemiological study of attention deficit/hyperactivity disorder and major depression in male prison population. Bull Am Acad Psychiatry Law 1994; 22: Fuchs T, Birbaumer N, Lutzenberger W, Gruzelier JH, Kaiser J. Neurofeedback treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder in children: A comparison with methylphenidate. Applied Psychophysiology and Biofeedback 2003; 28: Geller D, Donnelly C, Lopez F et al. Atomoxetine Treatment for Pediatric Patients With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With Comorbid Anxiety Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: Gualtieri CT, Ewans RW. Motor performance in hyperactive children treated with imipramine. Percept mot. Skils, 1988; 66: Hort V, Hrdlièka M, Kocourková J, Malá E. Hyperkinetické poruchy, Dìtská a adolescentní psychiatrie, Portál 2000; Hõschl C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie, Tigis 2002; 895. Hunt RD, Minderaa RB, Cohen DJ. Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity: report of a double blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: Kopøivová J, Brunovský M, Praško J, Horáèek J. EEG biofeedback a jeho využití v klinické praxi. Psychiatrie 2008; 12 (1): Kratochvil CJ, Heiligenstein J, Dittman R. Atomoxetine and methyphenidate treatment in children with ADHD. A prospective, randomised, open-label study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: Kratochvil ChJ, Vaughan BS, Mayfield-Jorgensen ML. A pilot study of atomoxetine in young children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Volume 17, Number 2, 2007; Linden M, Habib T, Radojevic V. A controlled study of the effects of EEG biofeedback on cognition and behavior of children with attention deficit disorder and learning disabilities. Biofeedback and Self-Regulation 1996; 21: Malá E. Hyperkinetické poruchy. Postgrad Med 2005; 7: 1-8. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kritéria pro výzkum. Praha: Psychiatrické centrum 1996; 179. Michelson D, Adler L, Spencer T et al. Atomoxetine in adults with ADHD: Two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry 2003; 53: Michelson D, Allen A, Busner J et al. Once daily atomoxetine treatment for children and adolescents with ADHD: A randomised, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2002; 159: Michelson D, Buitelaar JK, Danckaerts M et al. Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: Michelson D, Faries D, Wernicke J, et al. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. A randomised, placebo-controlled, dose. Response study. Pediatrics 2001; 108: 1-9. Miranda A, Presentacion MJ. Efficasy of cognitive-behavioral therapy in the treatment of children with ADHD, with and without aggressiveness. Psychol. Sch 2000; 32: Monastra VJ, Lynn S, Linden M, Lubar JF, Gruzelier J, La Vaque TJ. Electroencephalographic biofeedback in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback 2005; 30: Monastra VJ, Monastra DM, George S. The Effects of Stimulant Therapy, EEG Biofeedback, and Parenting Style on the Primary Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Applied psychophysiology and Biofeedback 2002; 27: Možný P, Praško J. Kognitivnì behaviorální terapie -úvod do teorie a praxe. Praha, Triton 1999; 304. Možný P, Praško J, Šlepecký M. Kognitivnì behaviorální terapie psychických poruch. Praha, Triton 2007; Newcorn JH, Spencer TJ, Biederman J. Atomoxetine treatment in children and adolescent with ADHD and comorbid oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: Paclt I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování, Grada Publishing, a.s. 2007; 234. Paclt I. Souèasnost a perspektivy psychofarmakoterapie ADHD v Èeské republice a v zahranièí, Psychiatrie pro praxi 2006; 1: Paclt I, Florian J. Psychofarmakoterapie dìtského a dorostového vìku, Grada 1998; 408. Pfiffner LJ, McBurnett K. Social skills training with parent generalization: Treatment effects for children with ADD/ADHD. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1997; 65: Pisterman S, McGrath P, Firestone P, Goodman JT, Webster I, Mallory R, Goffin B. Outcome of parent.mediated treatment of preschoolers with attention deficit disorder with hyperactivity. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989; 57: Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL et al. The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis, Am J Psychiatry, June 2007; 164:6. Raboch J, Jirák R, Paclt I. Psychofarmakologie pro praxi. Praha, Triton 2007; 167. Remschmidt H. Global consensus on ADHD/HKD. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005; 14: Ribeiro SN, Jennen-Steinmetz C, Schmidt MH, Becker K. Nicotine and alcohol use in adolescent psychiatric inpatients: Associations with diagnoses, psychosocial factors, gender and age. Nord J Psychiatry 2008; 62(4): Safren SA, Otto MW, Sprich S et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther 2005; 43: Singer HS, Brown J, Quaskey S, Rosenberg LA, Mellits ED et al. The treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in Tourette s syndrome: a double blind placebo controlled study with clonidine and desipramine. Pediatrics 1995; 95: Spencer T, Heiligenstein JH, Biederman J et al. Results from 2 proof-of-concept, placebo controled studies of atomoxetine in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: Spencer T, Sallee R, Gilbert D. Atomoxetine treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. Clin Ther 2007 Jun; 29 (6): Stein MA. Innovations in attention-deficit/hyperactivity disorders pharmacotherapy: longacting stimulant and nonstimulant treatments. Am J Manag Care 2004; 10: Sumner C, Schuh K, Sutton V. Placebo-controlled study of the effects of atomoxetine on bladder control in children with nocturnal enuresis. Neurologie 2005 Dec; 27, 65 (12): Taylor E, Dopfner M, Sergeant J et al. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder-first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004, 13 (Suppl 1): Weiss M, Tannock R, Kratochvil C et al. A randomized, placebo-controlled study of once-daily atomoxetine in the school setting in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: Wilens TE, Biederman J, Geist DE, Steingard R, Spencer T. Nortriptyline in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: a chart review of 558 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: Wilens TE, Faraone S, Biederman J, Gunaverdene S. Does stimulant therapy of ADHD beget later substance abuse? Pediatrics 2003; 111: