Úspěchy české dětské kardiochirurgie: výzva pro kardiology pro dospělé

Transkript

1 B4 Individualizovaná substituční léčba IgG u pacientů s primární imunodeficiencí Časopis Clinical and Experimental Immunology v únoru uveřejnil souhrn terapeutických možností při podání imunoglobulinu G u pacientů s primární imunodeficiencí z pera Stephena Jollese. V MT uveřejňujeme to nejdůležitější, co sdělení S. Jollese přináší. Ročník XI Číslo června 2015 Sešit B inzerce online.cz otevíráme se všem Úspěchy české dětské kardiochirurgie: výzva pro kardiology pro dospělé Čtyřicátý devátý kongres Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), který se konal v Praze, byl dobrou příležitostí k připomínce úspěchů české dětské kardiochirurgie, která se řadí k těm nejlepším na světě. Počátky dětské kardiochirurgie v Čechách Specializované pracoviště pediatrické kardiologie a kardiochirurgie (SPPKK, později přejmenováno na Dětské kardiocentrum) bylo otevřeno 16. května 1977 ve FN Motol pod organizačním vedením Milana Šamánka. Hlavním operatérem a vedoucím týmu dětských kardiochirurgů byl primář Bohumil Hučín, post primářky kardiologického oddělení zastávala Marie Voříšková. V programu SPPKK šlo o zcela nový koncept komplexního systému péče o děti s onemocněním srdce a cév, především péče o novorozence a kojence s urgentními, život ohrožujícími vrozenými srdečními vadami. Unikátní byla dokonale propracovaná vzájemná spolupráce s pediatrickým terénem, sítí kardiologických poraden a specializovaným centrem v Praze. Za první rok činnosti (od do ) bylo hospitalizováno 325 pacientů; přijato však bylo více dětí k vyšetření než k chirurgickým výkonům, a to i u vad urgentních. Novorozenci byli operováni ojediněle, u kojenců byly prováděny jen paliativní výkony. První výsledky byly povzbudivé a se zavedením operací v mimotělním oběhu a díky nesmírnému profesionálnímu nasazení celého týmu se podařilo dovést českou dětskou kardiochirurgii na světovou špičku. (Autorka doposud považuje za velkou čest, že mohla být v začátcích Dětského kardiocentra při studiu medicíny účastna jako pomocná síla prvních pokroků chirurgické léčby dětských vrozených srdečních vad.) Epidemiologická data V ČR se ročně narodí celkem zhruba 700 dětí s některým typem vrozené srdeční vady (6,2/1 000 živě narozených dětí). Velká část z nich je urgentních. V roce 1986 byl zaveden prenatální screening srdečních vad, což vedlo k současným 85 procentům prenatálně diagnostikovaných vrozených srdečních vad, čímž je umožněno vést porod již v zařízení, které může provést úspěšnou operaci kritické srdeční vady krátce po porodu. Nelze při této příležitosti nezmínit historický milník léčby vrozených srdečních vad (který byl ztvárněn i ve filmu), kdy chirurg z Georgie Alfred Blalock ve spolupráci s černošským technikem Vivien Thomasem a dětskou lékařkou Helen B. Taussigovou provedli v roce 1944 operaci Fallotovy tetralogie Blue Baby syndromu u patnáctiměsíčního batolete. Operace dopadla úspěšně, ale dítě zemřelo o několik měsíců později. Ve čtyřicátých letech v prudérní Americe vyvolal tento zákrok vlnu reakcí: operace se kromě chirurga účastnil technik černé pleti a žena! Nicméně pro další pokroky byl Alfred Blalock několikrát nominován na Nobelovu cenu, kterou přes jiná významná vyznamenání nikdy nezískal. Kardiochirurgie ve FN Motol Než jakákoli slova lépe vypovídá o úspěšnosti kardiologických operaci přiložený graf. Současnou mortalitu, která je pod jedním procentem, již asi snížit nelze. Co však zasluhuje pozornost, je vysoká kvalita života pacienta, normální srdeční funkce a minimální potřeba péče v následující době (po zbytek života). Výsledky léčby se nyní shromažďují v mezinárodních databázích, což je ojedinělý systém sledování úspěšnosti terapie. Díky tomu můžeme říci, že výsledek péče o děti s vrozenými srdečními vadami je v České republice opravdu dobrý i v evropském kontextu, říká profesor Janoušek, přednosta Dětského kardiocentra FN Motol. Kardiochirurgické výkony věkové spektrum a časná mortalita Počet GRAF Novorozenci Kojenci Děti Dospělí Mortalita Časná mortalita (%) Kongresové minuty z AEPC Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) uspořádala v pražském Kongresovém centru ve dnech 20. až 23. května letošního roku 49. výroční kongres. Je to podruhé v historii, co se tato prestižní akce koná v české metropoli. Na organizaci kongresu se pod vedením prof. MUDr. Jana Janouška podíleli kolegové z Dětského kardiocentra 2. LF UK a FN Motol v Praze prof. Václav Chaloupecký, prof. Tomáš Tláskal, MUDr. Ondřej Materna a MUDr. Roman Gebauer a také prof. Jan Marek z Great Ormond Street Hospital v Londýně. Sjezdu se zúčastnilo celkem registrovaných účastníků (z toho 988 lékařů a 66 sester) ze všech pěti kontinentů v čele s účastníky z Německa (107), Turecka (100), České republiky (88), Velké Británie (85), Polska (57), Francie (49), Japonska (46), Itálie (45), Nizozemska (45) a Švýcarska (40). Šestnáct procent neevropských účastníků propůjčilo kongresu světový charakter. Celkem se konalo 42 odborných sympozií, 14 abstraktových sekcí (94 prezentací), 4 sekce moderovaných posterů (81 prezentací), vystaveno bylo 280 posterů. Hlavní společenskou událostí sjezdu byl slavnostní zahajovací ceremoniál za účasti primátorky hl. m. Prahy paní Adriany Krnáčové, na němž prof. Kate Bullová z Londýna přednesla tradiční Mannheimerovu přednášku, letos s názvem Right heart, wrong heart. Čestné členství AEPC bylo uděleno za celoživotní dílo v oblasti dětské kardiologie prof. Shaku Qureshimu z Londýna. Zcela ojedinělým projektem provázejícím celý sjezd se stala výstava uměleckých děl nazvaná Děti dětem. V ní pod vedením koordinátorky projektu Michaely Ludvíkové z Dětského kardiocentra vystavovaly zdravé i nemocné děti svá umělecká díla na téma srdce. Jedno z děl, plastika Láska léčí, bylo věnováno Jeho Svatosti papeži Františkovi, neboť příštím organizátorem kongresu je Vatikánská dětská nemocnice Ospedale Pediatrico Bambino Gesù v Římě. Z vybraných děl byla vytvořena kniha, kterou dostali jako dar významní účastníci sjezdu. Díla byla dražena na charitativní aukci za účelem podpory léčby a zlepšení zázemí pacientů se srdečním onemocněním v Dětském kardiocentru v Motole. Energetické nápoje a srdeční onemocnění Kongres AEPC vyzdvihnul téma, které se objevuje i v jiných zdravotních souvislostech: nadměrnou konzumaci energetických nápojů. Na konci roku 2011 byla European Food Safety Authority (EFSA) pověřena konsorciem Nomisma Arete, aby provedla výzkum o spotřebě energetických nápojů (energy drinks. ED) ve specifických skupinách spotřebitelů (dospělých, mladistvých a dětí) v EU. Průzkum se následně zaměřil na odhad expozice specifickým účinným látkám (kofeinu, taurinu a dalším) z přípravků ED. Kromě toho byly analyzovány specifické spotřební návyky (současná konzumace alkoholu a intenzita tělesné aktivity). Když vlastní srdce nestačí V těchto případech je již naštěstí i pro děti k dispozici mechanická srdeční podpora, která umožní překlenout období k transplantaci. Implantované pumpy dovolí přežít v domácím prostředí i několik měsíců do doby, kdy se najde vhodný dárce a je možné provést srdeční transplantaci. Motolské Dětské kardiocentrum se podílí i na humanitárních a charitativních programech v rámci programu Medevac MV ČR. Tým motolského kardiocentra jezdí operovat syrské uprchlíky do Jordánska. V Motole se léčí dětští pacienti z Kuvajtu, Keni, Iráku, Kosova, Afghánistánu, Libye, Kambodži. A nejde o jednotlivé případy. Doposud zde bylo ošetřeno 125 takových dětí. Od února do listopadu 2012 bylo provedeno EU dotazníkové šetření v 16 zemích EU, v jehož rámci bylo osloveno více než účastníků ( dospělých, dospívajících a dětí). Nejvyšší výskyt spotřeby ED byl pozorován u dospívajících (68 procent), u dospělých byl třicet procent. ED konzumuje 18 procent dětí. Ve více než v padesáti procentech (56 a 53 procent) šlo o současnou konzumaci s alkoholickými nápoji (dospělí a dospívající). Pití energetických nápojů bylo spojeno i se zvýšenou fyzickou aktivitou ( potřeba energie ) u 52 procent dospělých a 41 procent dospívajících. Málo jsou známé nežádoucí účinky složek ED u pacientů se srdečními chorobami. Nejde jen o skupinu jedinců po operaci srdečních vad v dětství, ale o všechny pacienty se srdečními chorobami. Není úplně známo, že ED se mohou podílet jak na zvyšování krevního tlaku, tak na potenciaci poruch srdečního rytmu. Nejsou výjimkou ani úmrtí po požití energetického nápoje u pacientů se srdečním onemocněním (které nemusí být diagnostikováno). Je velmi žádoucí, aby o riziku konzumace ED byli informováni jak lékaři, tak učitelé i celá veřejnost. Ani mezi zdravotnickými profesionály není tento problém dostatečně znám a respektován. V konzumaci ED vede Belgie, ČR je na čestném druhém místě. Téměř všichni dospívající pijí ED, což zdůvodňují, že potřebují energii pro cvičení, aby neusnuli (při počítačových hrách). Alarmující je, že 40 procent dětí v ČR pije energetické nápoje (kde se asi nalézá příčina obezity u dětí?), 73 procent dospívajících pije pravidelně ED a dokonce i nejnižší věková kategorie 2 5 let ED ve 2,5 procenta případů zná. Důvodem pití ED je chuť a potřeba energie, v čemž lze spatřovat vliv cílené reklamy. Nebezpečí se konkrétně týká jedinců s hypertenzí s arytmiemi, kdy konzumace ED může mít fatální důsledky. Účinky kofeinu mohou být zesíleny taurinem nebo guaranou, jejichž působení není zcela identifikováno na individuální úrovni, a to zejména v kombinaci s alkoholem. Již od roku 2012 je známa studie o tom, že konzumace ED vede k časnější závislosti na alkoholu. Látky obsažené v ED mohou být (ať už se současnou konzumací alkoholu, nebo bez ní) příčinou ledvinného selhání, křečí i náhlé srdeční smrti. AEPC důrazně varuje, že nekontrolovaná konzumace ED může mít negativní na zdraví a může způsobovat i smrtelné srdeční příhody. miš Nové výzvy Naprostá většina pacientů, kteří se narodili se srdeční vadou a kteří by před sto lety zemřeli v novorozeneckém či kojeneckém a útlém dětském věku, se v současnosti dožívá dospělosti. Mnozí z nich však potřebují trvalou kardiologickou péči i v dospělosti. Nyní počet operovaných v dětském věku dosahuje zhruba V horizontu příštích desetiletí jistě převýší , možná Z nich minimálně polovina bude potřebovat specializovanou péči také v dospělosti. Tato skutečnost představuje velkou výzvu jak pro organizátory a poskytovatele zdravotní péče, tak i pro plátce. Tato péče zatím není nikde na světě účelně zorganizována, protože jde o problém, který vychází z úspěchů dětské kardiochirurgie posledních desetiletí. Teprve nyní se pacienti po operaci vrozených srdečních vad dožívají dospělosti. miš

2 B2 Ročník XI Číslo června 2015 inzerce Jak správně diagnostikovat a léčit primární hyperaldosteronismus? Primární hyperaldosteronismus (PHA) byl dlouho považován za spíše raritní onemocnění. V současné době se ale ukazuje, že patří mezi nejčetnější příčiny sekundární hypertenze. Jeho prevalence v populaci hypertoniků se odhaduje na 4 až 10 procent. Nejčastěji je způsoben aldosteron produkujícím adenomem (Connův syndrom) a bilaterální adrenální hyperplazií. Primární hyperaldosteronismus je pravděpodobně výrazně poddiagnostikován a zejména nemocní s hypertenzí rezistentní na farmakologickou terapii by měli být vyšetřeni endokrinologem. Přestože diagnostika tohoto onemocnění není jednoduchá, je třeba se jí cíleně věnovat, protože pacientům s PHA je možné nabídnout účinné terapeutické prostředky. Při rozhodování o volbě dalšího postupu je klíčové odlišení etiologie onemocnění. Zatímco bilaterální hyperplazie se řeší konzervativně/farmakologicky antagonisty aldosteronu, adenomy jsou zpravidla indikovány k jednostranné adrenalektomii. Primární hyperaldosteronismus (PHA) je charakterizován nadprodukcí aldosteronu v nadledvinách za současné nízké koncentrace reninu. Aldosteron působí na buňky distálního stočeného kanálku ledvin, kde indukuje reabsorpci sodíku a vody a sekreci draslíku a vodíkových iontů. Důsledkem je hypertenze, často i hypokalémie a alkalóza. U postižených se rozvíjí těžká, rezistentní hypertenze. Hypokalémie se ale objevuje u méně než poloviny nemocných; může u nich vyvolat arytmie či svalovou slabost. Mezi nespecifické příznaky patří bolesti hlavy, slabost, únavnost, polyurie, nykturie, žízeň či parestezie. Nemocní mají vyšší riziko kardiovaskulárního postižení, což popsala například práce z roku 2001, uveřejněná v časopise Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. Nadbytek aldosteronu podle ní vyvolává fibrózu myokardu a hypertrofii levé komory, což společně vede k diastolické dysfunkci srdce až kongestivnímu srdečnímu selhání. Fibrotizuje rovněž cévní stěna, což společně s retencí vody a sodíku přispívá k rozvoji hypertenze. Diagnosticko terapeutický algoritmus je komplexní Primární hyperaldosteronismus se vyskytuje asi u dvou procent osob se systolickým krevním tlakem (STK) v rozpětí mm Hg, u osmi procent nemocných s hodnotami systolického tlaku v rozmězí mm Hg a u třinácti procent s STK nad 180 mm Hg. Jeho prevalence je ještě vyšší, až čtvrtinová, u nemocných, kde se i přes nejméně trojkombinaci antihypertenziv nedaří redukovat STK pod 130 mm Hg a diastolický krevní tlak (DTK) pod 90 mm Hg. Aldosteron produkující adenom a bilaterální adrenální hyperplazie společně zodpovídají za přibližně 90 procent případů PHA. Kolem 40 procent nemocných s adrenálním adenomem produkujícím aldosteron má mutovaný gen KCNJ5. Tato mutace se častěji objevuje u mladších žen s adenomem v zona fasciculata, zatímco nemutované adenomy jsou typické pro starší muže s rezistentní hypertenzí. Mezi vzácnější příčiny PHA potom patří unilaterální hyperplazie, familiární HPA 1. typu (dexamethason supresibilní), další familiární formy HPA a karcinom kůry nadledvin. Diagnosticko terapeutický algoritmus PHA je komplexní. Popsala ho například práce uveřejněná v roce 2008 v časopise The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. K průkazu primárního hyperaldosteronismu vyšetřujeme plazmatické koncentrace aldosteronu (PA) a plazmatickou reninovou aktivitu (PRA). Alternativně lze použít přímé stanovení reninu. PA je zvýšená a současně je potlačená PRA. Samotné měření koncentrace aldosteronu však není dostatečné, pro diagnózu primárního hyperaldosteronismu je podstatný především poměr aldosteronu a reninu (aldosterone to renin ratio; ARR). Se zvyšujícím se ARR stoupá pravděpodobnost diagnózy PHA. Její upřesnění se provádí pomocí speciálních dynamických testů. Mezi stimulační patří posturální test, mezi supresní pak test s infuzí nebo perorální zátěží NaCl, kaptoprilový test, test s fluorokortisonem nebo dexamethasonový test. V případě pozitivity biochemického vyšetření PHA se provádí CT či MR zobrazení nadledvin, zaměřené na nalezení adrenálních abnormalit, včetně adrenálního kortikálního adenomu, adrenálního karcinomu nebo bilaterální adrenální hyperplazie. Adenomy jsou poté laparoskopicky chirurgicky odstraňovány, bilaterální příčiny jsou zpravidla řešeny konzervativně pomocí antagonistů aldosteronu. Etiologii může pomoci objasnit také katetrizace nadledvinových žil se separovanými odběry aldosteronu a kortisolu (AVS adrenal venous sampling). Toto vyšetření se provádí zejména před operačními zákroky, protože pomáhá odlišit bilaterální příčinu PHA se současným afunkčním adenomem od funkčního jednostranného adenomu. Katetrizace nadledvinových žil je pak umožňuje pacienty, kteří by měli být léčeni konzervativně, ušetřit zbytečných operačních výkonů s odběrem nadledviny. Před samotným provedením AVS je však potřeba zjistit, zda si pacient vůbec přeje případnou adrenalektomii a zda je k tomuto výkonu dle zobrazovacích a jiných vyšetření indikován. V opačném případě je totiž toto vyšetření zbytečné. Práce z loňského roku, uveřejněná v časopise Hypertension, počítala také s možností, že pacient AVS odmítne, ale přesto si bude přát operaci, s asi 20% až 50% rizikem, že mu bude odebrána špatná nadledvina. V případě, že se nemocný pro AVS rozhodne, je třeba jej informovat o faktu, že se katetrizace nemusí povést, a o asi 0,5% riziku komplikací. AVS je indikována u pacientů s potvrzeným PHA po CT nadledvin, u kterých byl vyloučen familiární PHA I. a III. typu a subklinický hyperkortisolismus u adenomu nad jeden centimetr. Kdo má být screenován? A proč vlastně po primárnín hyperaldosteronismu pátrat? Hlavním důvodem je včasná detekce, která umožní při cílené terapii zabránit rozvoji kardiovaskulárních komplikací, které bývají ve srovnání s esenciální hypertenzí častější a významnější. Pro přítomnost PHA by měli být screenováni především pacienti s významnou a rezistentní arteriální hypertenzí. Biochemicky vyšetřeni by měli být také všichni nemocní s nadledvinovými incidentalomy a současným vysokým krevním tlakem. Testování je přitom poměrně náročné na standardizaci. Příprava pacienta spočívá v optimalizaci medikamentózní léčby a normalizaci kalémie. Příjem NaCl před odběrem by měl být přiměřený a vysazeny by měly být léky s výrazným vlivem na ARR na dobu nejméně čtyř týdnů před vyšetřením (spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren, diuretika s kaliuretickým účinkem, produkty s obsahem lékořice). Je třeba respektovat podmínky odběru krve, který se provádí ráno po probuzení, poté, co pacient vstal z lůžka, seděl/stál/chodil nejméně dvě hodiny a seděl před odběrem pět až patnáct minut. Pozornost musí být věnována zabránění hemolýze (uměle zvyšuje kalémii), proto se doporučuje nepoužívat zaškrcení nebo alespoň počkat Ilustrační foto shutterstock.com minimálně pět sekund po jeho provedení. Odběr by měl být pomalý, separace séra a plazmy by měly proběhnout do třiceti minut. Vzorek je třeba transportovat ihned za pokojové teploty, protože při převozu krevních odběrů na ledu dochází k převodu neaktivní porce reninu na aktivní. Pokud není výsledek ARR diagnostický ani po vysazení uvedené medikace, je třeba vynechat na dva týdny i látky z jiných farmakologických skupin, zahrnující beta blokátory, centrální α2 agonisty (clonidin, α methyldopa), nesteroidní antirevmatika, ACE inhibitory, antagonisty receptorů AT1 pro angiotensin II (AT II blokátory), inhibitory reninu a dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu. Ke kontrole hypertenze je vhodné volit léčbu s malým účinkem na ARR (verapamil, doxazosin, terazosin). Stojí za připomenutí, že s koncentrací reninu interferuje i celá řada dalších látek, například hormonální antikoncepce. Při interpretaci výsledků je třeba zvážit i množství dalších nefarmakologických faktorů. Koncentrace reninu s věkem klesá rychleji než koncentrace aldosteronu, a proto ARR nad 65 let stoupá. Poměr aldosteronu a reninu ovlivňuje rovněž denní doba, dieta, doba vertikalizace, medikace, metodika odběru, kalémie či koncentrace kreatininu. Při renální insuficienci ARR rovněž stoupá. Léčba se odvíjí od příčiny Léčba PHA záleží především na jeho příčině. U nemocných s adenomem je zpravidla zvažována jednostranná laparoskopická adrenalektomie. V případě bilaterální hyperplazie nebo nemožosti chirurgického zákroku je PHA řešen konzervativně. Z farmakologických látek je možné nabídnout spironolakton v úvodní dávce 12 až 25 mg se zvyšováním dle účinku do 100 mg denně, případně eplerenon. Spironolakton má bohužel nežádoucí antiandrogenní efekt, který u pacientů vyvolává nejčastěji gynekomastii. Eplerenon tímto účinkem zatížen není. Z dalších přípravků se používá amilorid, thiazidová diuretika, kalciové blokátory, ACE inhibitory, AT II blokátory a v budoucnosti připadají v úvahu inhibitory aldosteronsyntázy. Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Jak je hyperglykémie spojená s metabolickými poruchami? Vědečtí pracovníci z Univerzity Johnse Hopkinse v Baltimore identifikovali a recentně ve své práci v Proceedings of the National Academy of Sciences popsali molekulu, která podle nich stojí v centru dlouho nepoznané spojnice mezi vysokými koncentracemi glukózy v krvi a disrupcí energetických továren organismu mitochondrií. Svou studií podporovanou granty dvou institutů amerických Národních institutů zdraví (NIH) National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD) tak přispěli k objasnění jedné z hádanek kolem diabetu není li cukr sám o sobě toxický, proč jeho vysoké koncentrace v krvi mají tak devastující účinky na organismus? A protože již dříve bylo prokázáno, že při neléčeném či nedostatečně léčeném diabetu hyperglykémie negativně ovlivňuje funkci mitochondrií a že mitochondriální dysfunkce zásadně přispívá ke glukotoxicitě, rozhodli se podrobněji prozkoumat molekulární procesy, jež jsou za těmito jevy skryty. Začali tím, že porovnávali rozdílné koncentrace a lokalizace dvou enzymů, nacházejících se v mitochondriích srdečního svalu pokusných myší s diabetem a bez něj. Šlo o enzymy OGT (O GlcNAc transferázu) a OGA (O GlcNAkázu), což jsou enzymy schopné dodávat molekulu označovanou jako O GlcNac (chemicky O vázaný N acetylglukosamin) do proteinů (OGT) nebo ji z nich naopak odstraňovat (OGA). Ukázali, že OGT i OGA hrají důležitou roli v produkci energetického substrátu ATP, regulaci membránového potenciálu mitochondrií a spotřebě kyslíku v mitochondriích. A konečně prokázali, jakým způsobem vstupuje do mitochondriálního prostoru transferáza uridinofosfát GlcNAc. Zjistili přitom, že v mitochondriích diabetických myší je enzym OGT ve vyšších a enzym OGA naopak v nižších koncentracích než u myší nediabetických. Dr. Partha Banerjee jako první autor práce k tomu uvedl, že tento rozdíl očekávali, v žádném případě však nepředpokládali, že bude tak významný. A jeho kolega prof. Hart při hodnocení celkového účinku zjištěných rozdílů souvisejících s O GlcNac zdůraznil, že významně snižují účinnost mitochondriální produkce energie v důsledku toho se vyvíjí více tepla, které poškozuje buňky. Z toho důvodu pak jaterní tkáň produkuje a uvolňuje větší množství antioxidantů, jež mají tyto škodlivé molekuly neutralizovat, v návaznosti na to stoupá i produkce glukózy, a vzniká tak bludný kruh či spirála poškození. Dodejme, že studie jako tato vzbuzují velký zájem nejen proto, že objasňují regulaci mitochondriálních funkcí prostřednictvím nutrientů, ale i proto, že pomáhají hlouběji poznávat mechanismus vzniku a rozvoje diabetických komplikací diabetu. Podle autorů by navíc jejich objev mohl otevřít cestu nejen k novým způsobům prevence a léčby diabetu zaměřeným na enzymy O GlcNac, ale i k dalším objevům v oblasti metabolických chorob. jší

3 Ročník XI Číslo června 2015 B3 Pro transplantace jsou národní hranice zbytečný limit Orgánové transplantace představují novou šanci pro stále více nemocných. Jedná se o dynamicky se rozvíjející oblast medicíny, která je extrémně náročná jak technicky, tak i finančně. Transplantologie je přitom oborem, kde má mezinárodní spolupráce specifický význam. Na úrovni Evropské unie existuje několik programů, které v této oblasti usnadňují kooperaci napříč členskými státy. V celé Evropské unii bylo v roce 2013 odtransplantováno nemocných. O tom, jak toto číslo zvýšit díky užší mezinárodní spolupráci, se hovořilo na setkání zainteresovaných odborníků, které nedávno proběhlo v Bruselu. Zaznělo zde, že transplantace orgánů evropští občané vnímají jako téma s pozitivním přesahem. Podle průzkumu Eurobarometr z roku 2009 se 55 procent z nich jasně vyjádřilo, že by uvítali, pokud by byly jejich orgány darovány bezprostředně po jejich smrti, uvedla Hélène Le Borgneová, Policy officer Evropské komise pro darování orgánů. Dárcovští konzultanti zlepšují přehled o dárcích Hélène Le Borgneová podrobněji popsala několik společných evropských transplantačních programů. Zmínila například projekt DOPKI, kterému se věnuje třináct organizací z šestnácti členských států, včetně Koordinačního střediska transplantací v České republice: U projektu DOPKI se ČR podílela na srovnání dárcovských aktivit u posmrtných dárců z velkých nemocnic v Evropě. Byly vytipovány základní diagnózy vedoucí ke smrti mozku a porovnávány výsledky hlášení do dárcovských programů. Do projektu byly zahrnuty výsledky dvou velkých českých nemocnic. Výsledkem bylo zjištění určitých rezerv v hlášení, které bylo doporučeno řešit pomocí tzv. dárcovských konzultantů. Jedná se o speciálně vyškolené pracovníky, kteří působí na jednotkách intenzivní péče a jsou vzděláni v právních otázkách transplantací a komunikaci jak s rodinou a pozůstalými, tak se zdravotnickými týmy, popsala. Jiným příkladem evropského projektu je ACCORD, který zahrnuje 23 národních koordinačních autorit a devět dalších partnerů. Tento projekt má několik hlavních aktivit. Podílí se na zlepšování informačních systémů členských zemí v oblasti darování orgánů z živých dárců i na optimalizaci procesu transplantace ze zemřelých dárců a managementu konce života potenciálních dárců tak, aby byla transplantace možná. Mezi další činnosti projektu AC CORD patří konkrétní asistence komunikaci mezi státy, analýza dat a plánování do budoucna. Podstatnou součástí projektu ACCORD jsou registry živých dárců, díky nimž je možné za prvé zajistit těmto lidem potřebnou ochranu a za druhé možnost využívat získaná data k dalším analýzám. Zlepšování komunikace mezi jednotkami intenzivní péče a transplantačními koordinátory se zase nacvičuje na vzorku klinických referenčních skupin ve vybraných zdravotnických zařízeních a zjištěné závěry jsou následně přenášeny do praxe v podobě metodologie a doporučení, dodala Le Borgneová. Zastřešující evropská struktura zatím chybí Další z evropských iniciativ, projekt CO ORENOR, byla založena za účelem propojení standardů, čímž se umožní dostupnost orgánů napříč členskými státy. Mimo to se snaží kompenzovat fakt, že v Evropě zatím nefunguje žádná zastřešující organizace, která by transplantace řídila. Všechny mezinárodní výměny orgánů tak probíhají na dobrovolné bázi například na základě bilaterálních smluv. V rámci projektu COORENOR byl vypracován základní komunikační software, umožňující mezi jednotlivými státy EU předávat informace o orgánech vhodných k transplantaci, které není možné národními systémy využít například z důvodu velikostního nepoměru mezi dárci a příjemci, o dětských orgánech a podobně. V komunikačním programu je i speciální položka, která umožňuje zadat poptávku po orgánu pro superurgentní pacienty, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě akutním selháním orgánu či orgánů. První úspěšná výměna, která díky COORENOR proběhla, byla od dárce z České republiky. Jednalo se o srdce ročního dítěte, které zemřelo v Praze v srpnu Jeho rodiče dali souhlas k transplantaci, a protože na národním čekacím listě zrovna nebyl vhodný kandidát, byl orgán nabídnut pomocí COORENOR. Jako první zareagovali Italové. Odpověď z Říma přišla asi minutu po zveřejnění, do Prahy ihned, ještě během večera, dorazilo privátní letadlo s chirurgickým týmem a další den ráno bylo srdce voperováno jedenáctiměsíční holčice v Římě, která na srdce čekala od dubna. Celý proces tedy trval asi 27 hodin. Evropská unie je určitým garantem legislativního rámce přenosu tkání lidského původu, daného směrnicí 2010/53/EU. Tato směrnice klade požadavky na bezpečnost a transparentnost, ale také třeba na možnost sledování jednotlivých štěpů, než jsou doručeny až k příjemci. Zároveň se věnuje i ochraně dárců, kdy vyžaduje, aby darování bylo dobrovolné, bez finanční odměny a respektovalo soukromí dárce. Naopak plně v kompetenci členských států zůstává rozhodnutí, zda budou transplantace fungovat na principu předpokládaného souhlasu, nebo předpokládaného nesouhlasu, správa čekací listiny, alokační kritéria, legislativa zabývající se definicí smrti mozku a systémová rozhodnutí o využití prostředků, včetně rozhodnutí zahájit či ukončit určitý program, uvedla Hélène Le Borgneová. Proces odběru orgánu a jeho následného přenosu u nás organizuje nezávislé Koordinační středisko transplantací. To spravuje čekací listinu, alokuje orgány příjemcům a zajišťuje spravedlnost a kontrolu celého procesu. Samotná koordinace transplantace je potom velmi náročná, zapojeno je do ní přes 80 lidí. Jak si stojí česká tranplantologie? Bruselské setkání bylo také příležitostí k výměně dat o tom, jak si jednotlivé evropské státy v této oblasti stojí. Pokud jde o výsledky orgánových transplantací, patří Česká republika k evropské špičce.v současnosti v ČR žije kolem šesti tisíc osob s transplantovaným štěpem. Roční přežívání štěpů ledvin po zákroku činí 92 procent, tříleté pak 88 procent a desetileté 67 procent. Nemocní, kteří dostali od dárce srdce, žijí po roce ještě v 85 procentech, tří let se dožije 78 procent a deseti let 61 procent. Ještě lepších výsledků se dosahuje u nemocných po transplantaci jater. Rok přežije 92 procent, tři roky 89 procent a po deseti letech přežívají tři čtvrtiny z nich. Bez transplantace by tito lidé zemřeli, nebo by v případě renálního selhání byli chronicky dialyzováni se všemi negativními dopady na kvalitu života, které z toho plynou. Ani v počtu transplantací Česká republika nijak nezaostává, i když zde přetrvávají určité rezervy. V roce 2013 u nás proběhlo 20,4 transplantace ze zemřelých dárců na milion obyvatel. Německo nebo Dánsko mají počet jenom poloviční, naopak více než třicet transplantací na milion obyvatel zaznamenalo Španělsko nebo Chorvatsko. Počet transplantací tak do určité míry nezávisí na ekonomické vyspělosti, ale spíše na zvýšení priority transplantačních programů a také na nastavení finančních toků v celém systému. I na příkladu v počtu transplantací úspěšných jižních států se ukázalo, že investice do kampaní pro laickou i odbornou veřejnost přináší významné zvýšení odtransplantovaných nemocných. Mimořádně úspěšný program transplantace srdce Za evropským průměrem je Česká republika v transplantacích plic, v roce 2013 jich bylo vykonáno 1,6 na milion obyvatel. Nejúspěšnější je v tomto smyslu v Evropě Rakousko s více než patnácti. Statistikou, kterou se naopak Česko v evropské konkurenci může chlubit, je počet transplantací srdce. Na milion obyvatel jsme jich u nás v roce 2013 provedli 6,4. Transplantace srdce nebo plic patří mezi ty spíše méně časté. Některé členské státy dokonce nemají tyto programy rozjeté vůbec. Právě zde je proto velký prostor pro mezinárodní spolupráci a případnou výměnu jak orgánů, tak i zkušeností. Česká republika by například mohla nabídnout know how, případně i přímou spolupráci na přenosech srdce a naopak by mohla získat mezinárodní podporu v transplantacích plic. Transplantace těchto orgánů jsou totiž natolik sofistikované, že je, zejména pro menší státy, výzvou je pojmout všechny na špičkové úrovni, komentovala Le Borgneová. Pozitivní trend zaznamenaly v poslední době zejména transplantace od živých dárců. Za posledních deset let se jejich počet zvýšil o 86 procent (oproti osmnáctiprocentnímu zvýšení přenosů od mrtvých dárců). V roce 2013 jich tak v EU proběhlo Většinou se tímto způsobem přenášejí ledviny (v EU 21 procent všech transplantací ledvin), možný je ale i jaterní štěp (v EU 3,6 procenta). Evropským rekordmanem je v tomto smyslu Malta s více než šedesáti nemocnými na milion obyvatel, přes třicet se dostane také Turecko a Nizozemsko. Český počet 7,8 je srovnatelný se sousedním Německem nebo Rakouskem. Tereza Ondřichová CompuGroup Medical: Spokojený uživatel je pro nás klíčovým ukazatelem V lednu letošního roku provedla společnost CompuGroup Medical (CGM) prostřednictvím elektronického dotazování průzkum mezi více než lékaři a pracovníky ve zdravotnictví. Otázky se týkaly oddělení péče o zákazníky, funkčnosti systémů a celkové spokojenosti se společností CGM. Respondenti byli uživateli informačních systémů AMICUS, MEDICUS, DENTIST+, PC DOKTOR, PC DENT a TURBOASISTENT SQL. Z průzkumu vyplynulo, že více než 82 procent respondentů hodnotí práci a poskytovaný servis CGM jako vysoce profesionální a konzultanti společnosti dostávali průměrně velmi vysoké hodnocení v kategorii kompetentnosti a odbornosti. Důležitým signálem je i to, že 83 procentům dotazovaných softwarová řešení CGM usnadňují každodenní práci v ordinaci. Kromě jiného jde o úsporu času, větší přehlednost v datech a záznamech pacientů a zjednodušení některých rutinních kroků, jako je např. odesílání pravidelných reportů pro pojišťovny. Nechci nic zakřiknout nebo přechválit. V ordinaci je velký provoz a já se potřebuji soustředit na práci a ne řešit problémy s PC. Takže jsem nadšená, že žádné nejsou. Program dělá to, co chci já, a ne naopak. A pokud náhodou vyvstane problém, je tady pro mě velmi dobrá telefonická podpora a vzdálené připojení zaměstnanců CGM, kteří pomohou, poradí a opraví, řekla k tomu MUDr. Dagmar Smilková z Kladna. Výsledky z průzkumu nám potvrdily, že naše produkty jsou na vysoké úrovni a přinášejí uživatelům přidanou hodnotu především v tom, že zvyšují efektivitu jejich práce a šetří tím jejich čas pro pacienty. Průzkum nám ukázal, že náš individuální přístup k zákazníkům, kdy se snažíme o jejich maximální spokojenost a neustálé zvyšování kvality služeb, je pro naše uživatele důležité při rozhodování, jaké softwarové řešení pro svoji ordinaci zvolit, komentuje výsledky Jan Hlaváček, ředitel divize ambulantních informačních systémů CGM. Jako významné hodnotí CGM i to, že téměř 78 procent odpovídajících uživatelů by řešení od společnosti CGM rozhodně doporučilo i dalším lékařům a zdravotnickým zařízením. Pokud by se mne nějaký kolega ptal na doporučení, určitě bych s čistým svědomím doporučil program od CGM. Jsem s ním stoprocentně spokojen. Líbí se mi široké využití programu. Rychlé vytvoření lékařské zprávy při doporučení k hospitalizaci nebo předání dokumentace kolegům, naprosto rychlé a jednoduché předávání vyúčtování pro pojišťovny, přehled nemocí, léků a žádanek na vyšetření, uvedl např. MUDr. Miroslav Rákos z Chebu. inzerce Připojte se! Řešení pro všechny lékaře a zdravotnická zařízení všech velikostí Rychlá, snadná a efektivní komunikace s vašimi partnery ve zdravotnictví MEDICAL NET je integrován přímo do softwaru, který lékař důvěrně zná Více informací na a

4 B4 Ročník XI Číslo června 2015 Individualizovaná substituční léčba IgG u pacientů s primární imunodeficiencí Oficiální časopis Britské imunologické společnosti Clinical and Experimental Immunology uveřejnil v únoru letošního roku článek Stephena Jollese (a spoluautorů) Current treatment options with immunoglobulin G for the individualization of care in patients with primary immunodeficiency disease, a to k uctění památky dr. Jeffrey S. Baggishe, popularizátora imunologie a medicíny jako takové, ředitele medicínského oddělení CSL Behring v Pensylvánii, USA. Doktor Jeff S. Baggish je autorem publikace Jak funguje imunitní systém, v níž v devadesátých letech všem, tedy i laikům, na 193 stránkách vysvětlil, co to je lidská imunita. Zemřel loni tragicky ve věku 50 let. Také na jeho počest uveřejňujeme to nejdůležitější, co sdělení S. Jollese přináší. Primární deficience protilátek (Primary Antibody Deficiences, PAD) vyžaduje celoživotní léčbu substituci imunoglobulinem G (IgG), aby se snížila incidence závažných infekcí. Obě v současnosti dostupné možnosti terapie intravenózní a subkutánní jsou účinné a dobře snášené, přestože každá z nich má svá pozitiva i negativa. Je však potěšitelné, že máme možnost personalizované léčby, při níž je terapeutický režim upraven podle stavu i přání každého pacienta a pochopitelně i jeho rodiny. Základem úspěchu je především adherence k léčbě, a proto je nutná pečlivá edukace pacienta/rodiny, aby rozuměli podstatě onemocnění a principům substituce IgG. Subkutánní aplikace (SCIG) je atraktivní pro mnoho nemocných, protože je spojena s nižším výskytem systémových nežádoucích účinků, má flexibilní dávkování a připouští aplikaci jak doma, tak ve zdravotnickém zařízení. Domácí aplikace vyžaduje spolupráci pacienta/rodiny a samozřejmě souhlas a dohled zdravotnického profesionála. Intravenózní podání (IVIG) je v naprosté převaze případů prováděno na zdravotnických pracovištích. Jen část pacientů má dlouhodobý periferní žilní vstup a je schopna si IgG aplikovat do žíly doma. Centrální porty nejsou pro nemocné a PAD vhodné pro vysoké riziko infekce. Oba způsoby léčby však poskytují dobrou ochranu před infekcí a umožňují život vysoké kvality. Kritéria volby Byl již shromážděn dostatek důkazů o tom, že volba způsobu aplikace spočívá v jednoduchém rozhodnutí pacienta: buď IVIG jednou měsíčně, nebo SCIG jednou týdně. Co vede pacienty k rozhodnutí? Svou roli hraje celková měsíční dávka k dosažení doporučené koncentrace IgG v plazmě (a její pokles ke konci aplikačního cyklu), četnost aplikací, snadná manipulace s aplikačními pomůckami, počet aplikačních míst, místo aplikace (doma, nebo u lékaře), poskytovaná podpora a informace od zdravotníků, výskyt, tíže a frekvence nežádoucích účinků, a to i těch, které souvisejí s přípravou na aplikaci a managementem možných potíží (například bolest hlavy po IVIG, únava apod.). Nejdůležitějším kritériem výběru je zajištění dostatečné koncentrace IgG v plazmě, která zaručuje dobrou rezistenci vůči infekcím. Tento aspekt vedl po dlouhá léta k preferenci IVIG, ale data z poslední doby prokázala, že SCIG je neméně účinná. Cílem substituce IgG je snížení incidence závažných infekcí a prevence postižení orgánů, jako jsou třeba bronchiektazie či autoimunitní onemocnění zažívacího traktu, nebo zpomalení poklesu plicních funkcí u progresivního plicního onemocnění. Nezanedbatelným kritériem je kvalita života nemocných/jejich rodin. Základem správné léčby je stanovení přesné diagnózy a zařazení pacientů do vhodného léčebného režimu. Některé laboratorní metody nemusejí vždy poskytnout spolehlivé výsledky, protože koncentrace imunoglobulinů mohou být ovlivněny třeba vakcinací. Například imunitní reakce na 23valentní vakcínu proti pneumokokům může zastřít potřebu dlouhodobé substituce IgG. Naopak je někdy vhodné přerušit léčbu k tomu, aby mohl být pacient s PAD účinně očkován, protože substituce IgG může blokovat tvorbu specifických protilátek. Vždy a každý případ je nutné posuzovat individuálně. Také různá životní období a s nimi spojený životní styl mají své specifické potřeby. Farmakokinetické hledisko Po podání IVIG dochází k vysokému peaku koncentrace IgG v plazmě a pak následuje pokles až do rovnovážného stavu, kdy IgG přestupuje jak z vaskulárního kompartmentu do extravaskulárního, tak zpět do intravaskulárního. V důsledku katabolismu však dochází před další aplikací IVIG k zánikovému fenoménu, kdy je koncentrace IgG v plazmě nízká, což může vést k vyššímu riziku infekcí, únavě a pocitu nemoci. Pro tuto skutečnost svědčí i nedávno publikovaná data, která říkají, že ve 3. až 4. týdnu po aplikaci IVIG stoupá riziko infekce. Tomu lze předejít buď zkrácením intervalu mezi aplikacemi IVIG, nebo převedením na SCIG. IVIG se dává přednost v případech, kdy je PAD spojena se sníženým počtem trombocytů a bílých krvinek. Naopak pro pacienty s gastrointestinálními nebo renálními potížemi je vhodnější pomalu se vstřebávající IgG ze SCIG. Po aplikaci SCIG vznikne podkožní depo, z něhož se IgG pozvolna uvolňuje, a tak udržuje relativně velmi stabilní koncentraci IgG v plazmě. V počátcích léčby, kdy je žádoucí co nejdříve zvýšit koncentraci IgG alespoň na 5 g/l plazmy, lze zahájit terapii úvodní aplikací IVIG nebo každodenními aplikacemi SCIG, což představuje výbornou příležitost pro zácvik aplikace, protože v této době je pacient se svým rodičem v trvalé péči zdravotnického zařízení. Po dosažení dostatečné koncentrace IgG (zpravidla po pěti až šesti aplikacích) má pacient/ošetřovatel také dost zkušeností s aplikací SCIG. V dalším období je pak SCIG aplikována v týdenním intervalu (3 4 týdny) za kontroly koncentrace IgG v plazmě po dobu šesti měsíců. Týdenní aplikace SCIG zajistí dostatečnou koncentraci IgG zhruba za tři až čtyři týdny. Po dosažení rovnovážného stavu stabilních koncentrací IgG se sleduje dostatečnost léčby podle klinických známek. Výrazný pokles koncentrace IgG v týdenním režimu podání SCIG není pravděpodobný a v praxi jej nevídáme, tvrdí autoři. U SCIG nejsou přítomny systémové nežádoucí reakce jako u IVIG. Místní podkožní a kožní reakce jsou nejčastějšími nežádoucími účinky SCIG a po prvních aplikacích mizejí. Mnohdy je velmi žádoucí konzultace zdravotnického pracovníka, která vede k zmírnění až vymizení nepříjemných (nikoli nebezpečných) nežádoucích účinků. Ekonomická data Domácí aplikace SCIG je spojena s téměř polovičními náklady na zdravotní péči oproti nemocničnímu podání IVIG, což potvrzují kanadská studie a studie z Britské Kolumbie. Pacientská organizace pro primární imunodeficience (IPOPI) zjistila, že SCIG v domácím prostředí vede i k časové úspoře. Možná trvá aplikace SCIG déle než IVIG, ale není nutné cestovat do zdravotnického zařízení a čas infuze lze doma využít i pro jinou činnost (studium, četba apod.). Ekonomické výsledky však nejsou napříč zeměmi zcela konzistentní a liší se například také podle výše úhrad poskytovaných na zdravotní výkony. Dávkování Substituce IgG by měla být zcela individuální a její dávkování záleží i na takových okolnostech, jako je častost infekce, nutnost užívání antibiotik, orgánové změny (bronchiektazie), počet dnů školní/pracovní absence, základní diagnóza (na chromosom X vázaná agamaglobulinémie vs. běžná variabilní imunodeficience, CVID), přítomnost protilátek proti IgA, zánětlivé markery, beta 2 mikroglobulin a další nálezy. Přes všechny rozdíly je léčebným cílem dosáhnout koncentrace IgG v plazmě alespoň 5 g/l, podle jiných autorů je optimální koncentrace nad 7 až 8 g/l. Vyšší hodnoty jsou doporučovány pro nemocné s bronchiektaziemi a geneticky podmíněnou agamaglobulinémií vázanou na chromosom X. V praxi se zpravidla začíná s dávkou 400 až 600 mg/kg hmotnosti každé Ilustrační foto shutterstock.com 3 4 týdny v případě IVIG, resp. 100 až 150 mg/kg hmotnosti každý týden v režimu SCIG. Jsou autoři, kteří zdůrazňují, že nejdůležitějším kritériem úspěšné terapie a tedy dostatečné dávky IgG je absence infekcí. Intervaly mezi aplikacemi Rozsah možností se pohybuje od intervalu jednou za čtyři týdny (IVIG) po aplikaci několikrát během jednoho týdne (SCIG). US Immune Deficiency Foundation v roce 2007 zjistila, že 56 procent pacientů dostává IVIG každé čtyři týdny, 27 procent každé tři týdny a 11 procent každé dva týdny. Jen malý počet pacientů má intervaly mezi IVIG delší než čtyři týdny. Poslední doporučení odborných společností jak v USA, tak v Evropě upřednostňují podání IVIG jednou za tři až čtyři týdny. U SCIG se dává přednost aplikaci jednou týdně, ale nevylučují ani každodenní podání, či dokonce ani podání jednou za dva týdny. Záleží na tolerabilitě dávky, časových možnostech nemocného a jeho preferencích (při dosažení účinné koncentrace IgG jako základního kritéria a dobrých klinických výsledcích, tj. eliminaci infekce). Rychlost infuze Rychlé podání IVIG bývá spojeno s vyšším výskytem nežádoucích účinků, jako jsou bolesti hlavy, zimnice či nevolnost. Tyto výsledky jsou v souladu s šetřením First National Immune Deficiency Foundation z roku 2002, v němž více než 60 procent dotázaných udávalo vyšší výskyt nežádoucích účinků při rychlém podání IVIG. Doporučená rychlost je zhruba 5,0 až 7,2 ml/kg/hod. U 16% přípravků SCIG je maximální doporučená rychlost 15 ml/hod/místo při prvním podání, při dalších je možné zvýšit rychlost na 25 ml/hod/místo. Záleží však na individuální snášenlivosti. V některých centrech dokonce pozorovali tolerovanou rychlost 70 ml/hod/místo. Nepřítomnost nežádoucích účinků je pro rychlost SCIG rozhodující. Aplikovaný objem IVIG (o koncentracích 5 a 10 % IgG) nemá zpravidla limitaci objemem s výjimkou pacientů s kardiovaskulárním a renálním onemocněním. U SCIG limitace existuje, je jí absorpční schopnost místa, kam je IgG aplikován. Potom je vyšší koncentrace výhodou, protože umožňuje podání vyšší dávky IgG v menším objemu. Dostupné jsou přípravky SCIG s koncentracemi 10 %, 16 %, 16,5 % a 20 % a navíc 10% IgG s rekombinantní hyaluronidázou, která umožňuje aplikaci vyššího objemu SCIG. Podle autorů je aplikace 80 ml do jednoho místa většinou pacientů tolerována. Počet aplikačních míst Většina pacientů si aplikuje SCIG do čtyř míst. Někdy používají nemocní několik míst současně (dvě až osm), aby zkrátili infuzi celkového objemu. Moderní pomůcky (pumpy a sety s bifurkací) jim v tomto případě velmi usnadňují aplikaci (i život). Dětští pacienti Rychlá aplikace SCIG u dětí byla poprvé doporučena v devadesátých letech minulého století. Léčba dětí pod dva roky je velmi důležitá v prevenci chronického poškození plic. Cílové hodnoty jsou stejné jako u dospělých, přičemž je nutné zhodnotit klinický stav. Ve studiích je dokumentován rychlý přínos IVIG, SCIG však umožňuje dlouhodobou léčebnou péči v domácím prostředí, což velmi zvyšuje kvalitu jejich života. U školních dětí se při této léčbě snižuje počet dnů absence ve škole ze zdravotních důvodů. Navíc SCIG umožňuje nezávislost na péči zdravotníků, děti na této terapii mohou mít i svůj mimoškolní život, mohou cestovat a provozovat sport. V podpoře SCIG je někdy nutná psychologická intervence v rodině, aby se její příslušníci zbavili strachu z domácí aplikace. Senioři Ve vyšším věku se k PAD přidávají komorbidity, a tím pádem i další medikace, z čehož může rezultovat vyšší výskyt nežádoucích účinků. Kůže u seniorů není tak pružná jako v mládí, což může zvyšovat vyšší výskyt lokálních reakcí při SCIG. Starší lidé mohou mít problémy s manipulací s pomůckami při aplikaci. Na druhou stranu nebyly pozorovány krvácivé komplikace u pacientů léčených protidestičkovými léky, warfarinem a dalšími antikoagulancii. Mnozí pacienti i nad 70 let snášejí SCIG velmi dobře. Těhotné ženy Aplikace SCIG byla u všech čtyř set sledovaných těhotných dobře snášena, jen si většina těhotných aplikovala IgG do podkoží stehen místo do podkoží břicha. Těhotenství probíhala fyziologicky a ve všech případech se narodilo zdravé dítě bez nutnosti podání IgG. Obézní pacienti Jak 16%, tak 20% přípravky byly velmi dobře snášeny s menším výskytem nežádoucích účinků než u pacientů s normálním BMI (15,8 % vs. 17,6 % konzultací). U obézních pacientů může činit problémy aplikace IVIG do periferní žíly. Okolnosti Je nutné věnovat pozornost správné aplikační technice, výběru správné pumpy, aplikačního setu i jehly (tvaru i délky) vzhledem k frekvenci aplikace a aplikačního objemu. Na mnoha pracovištích mají dobrou zkušenost s tzv. rapid push tedy aplikací bez pump, jen injekční stříkačkou a jehlou. Ve švédské studii (s 841 pacienty s PAD) se ukázalo, že u 20 procent nemocných byl problém zajistit žilní vstup pro IVIG. Ve Švédsku a ve Fakultní nemocnici v Cardiffu (Velká Británie) začíná 80 procent nemocných s PAD na SCIG. Sledování IPOPI vypovídá o tom, že 14 procent léčených IVIG si aplikuje přípravek doma, ale celých 94 procent pacientů na SCIG zvládá domácí terapii. Výjimečné situace SCIG je více kompatibilní se změněnými životními podmínkami (například při cestování) než IVIG. Devadesát procent nemocných na IVIG udalo, že v důsledku neočekávaných událostí muselo vynechat aplikaci léku, oproti 18 procentům na SCIG. Závěrem autoři zdůrazňují, že díky současným terapeutickým možnostem lze léčbu přizpůsobit na míru každému pacientovi s PAD. Jak IVIG, tak SCIG mají své výhody i nevýhody. Jaký typ léčby bude zvolen, to záleží na mnoha okolnostech na základní diagnóze, orgánových změnách, životním stylu nemocného, schopnosti pacienta/rodiny podílet se na aplikaci léku. Dostupných je mnoho přípravků, které zajišťují vysokou míru preventivní ochrany před infekcemi a umožňují vysokou kvalitu života nemocných s PAD. Marta Šimůnková

5 Ročník XI Číslo června 2015 INZERCE B5 První a jediná imunoglobulinová terapie s 20% koncentrací pro subkutánní podání Imunoglobulinová terapie s 20% koncentrací zkracuje dobu infuze 1,3 Jednoduchá subkutánní aplikace při domácí léčbě, při které není nutná infuzní pumpa 3 Přípravek Hizentra může být skladován až 30 měsíců při pokojové teplotě do 25 C 2 Při podání 20% SCIG byl použit menší objem léčivé látky ve srovnání s 16% SCIG 3 Zkrácená informace o přípravku Hizentra Název přípravku: Hizentra 200 mg/ml injekční roztok k subkutánnímu podání. Léčivá látka: Immunoglobulinum humanum normale (SCIg). Jeden ml obsahuje: Proteinum plasmatis humani 200 mg (čistota minimálně 98% IgG). Přibližné rozdělení podtříd IgG: IgG %, IgG %, IgG3 2 5 %, IgG4 1 3 %. Maximální obsah IgA je 0,050 mg/ml. Terapeutické indikace: Substituční léčba u dospělých a dětí při syndromech primární imunodeficience jako např: vrozená agamaglobulinémie a hypogamaglobulinémie, běžná variabilní imunodeficience, závažná kombinovaná imunodeficience, IgG deficience podtřídy s opakujícími se infekcemi. Substituční léčba u myelomní nebo chronické lymfatické leukémie s těžkou sekundární hypogamaglobulinémií a opakujícími se infekcemi. Dávkování a způsob podání: Léčba by měla být zahájena a na začátku monitorována pod dohledem zdravotnického pracovníka se zkušeností s léčbou imunodeficience. Dávkování: Dávku je nutné stanovit individuálně pro každého pacienta v závislosti na farmakokinetice a klinické odpovědi a minimálních sérových hladinách IgG. Jako vodítko mohou posloužit níže uvedené režimy dávkování. Dávkovací režim využívající subkutánní aplikaci by měl zajistit udržitelnou hladinu IgG. Může být nutné podání počáteční dávky minimálně 0,2 až 0,5 g/kg (1,0 až 2,5 ml/kg) tělesné hmotnosti. Tu je případně nutné rozdělit na několik dnů. Po dosažení rovnovážného stavu hladin IgG jsou udržovací dávky podávány v opakovaných intervalech k dosažení kumulativní měsíční dávky řádově 0,4 až 0,8 g/kg (2,0 až 4,0 ml/kg) tělesné hmotnosti. Způsob podání: Léčivý přípravek se musí podávat pouze subkutánně. Přípravek Hizentra je možné aplikovat injekčně do míst jako je břicho, stehna, paže a laterální část kyčle. Pokud jsou podávány velké dávky (> 25 ml), doporučuje se podávání do více míst. Doporučená úvodní rychlost infuze závisí na individuálních potřebách pacienta a neměla by převyšovat 15 ml/hod/ místo. Pokud je dobře tolerována, může být pak rychlost infuze postupně zvýšená na 25 ml/hod/místo. Je možné použít infuzní pumpy vhodné pro subkutánní podání imunoglobulinů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv z pomocných látek. Pacienti s hyperprolinémií. Hizentra se nesmí podávat intravaskulárně. Zvláštní upozornění: Přípravek Hizentra je určen pouze pro subkutánní podání. Pokud je přípravek Hizentra náhodně aplikován do žíly, může u pacienta vyvolat šok. Je třeba dodržovat rychlost infuze uvedenou v bodě Dávkování a způsob podání. Po dobu podávání infuze je třeba pacienty pečlivě sledovat a věnovat pozornost případnému výskytu jakýchkoliv nežádoucích účinků. Interakce: Podání imunoglobulinu může po dobu 6 týdnů až 3 měsíců snížit účinnost oslabených živých virových vakcín, jako např. vakcín proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím. Mezi podáním tohoto léčivého přípravku a vakcinací oslabenou živou virovou vakcínou má uplynout interval 3 měsíců. V případě spalniček může toto snížení účinnosti trvat až 1 rok. Proto by měli být pacienti očkovaní proti spalničkám vyšetřeni na protilátky. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje z prospektivních klinických studií o použití normálního lidského imunoglobulinu u těhotných žen jsou omezené. Proto by se měl přípravek Hizentra podávat těhotným ženám a kojícím matkám jen se zvýšenou opatrností. Na základě klinických zkušeností s podáváním imunoglobulinů nelze očekávat žádné nepříznivé ovlivnění průběhu těhotenství nebo ovlivnění plodu a novorozence. Pokračující léčba těhotných žen zajišťuje pasivní imunitu pro novorozence. Imunoglobuliny jsou vylučovány do mateřského mléka a mohou přispívat k přenosu ochranných protilátek na novorozence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Hizentra nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Občas se mohou objevit nežádoucí účinky, jako je třes, bolesti hlavy, horečka, zvracení, alergické reakce, nevolnost, artralgie, nízký krevní tlak a středně silné bolesti dolní části zad. Vzácně může normální lidský imunoglobulin způsobovat náhlý pokles krevního tlaku a v ojedinělých případech anafylaktický šok, dokonce i když nemá pacient v anamnéze známou přecitlivělost na předchozí podání. Lokální reakce v místě infuze: otok, bolestivost, zarudnutí, zatvrdnutí tkáně, místní proteplení, svědění, modřiny a vyrážka. Předávkování: Důsledky předávkování nejsou známé. Doba použitelnosti: 30 měsíců. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 C. Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Velikosti balení: Velikosti balení pro 1, 10 nebo 20 lahviček: 1 g /5 ml, 2 g /10 ml, 4 g/20 ml, 10 g/50 ml. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Strasse 76, D Marburg, Německo. Registrační čísla: EU/1/11/687/001- EU/1/11/687/014. Datum první registrace: Datum revize textu: Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http: // Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci pro předepisování najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Reference: 1. D. Nguyen, at al. Subcutaneous Hizentra (20%) Is Better Tolerated And Shares Similar Efficacy Compared To Subcutaneous Vivaglobin (16%). J Allergy Clin Immunol, Volume 129, Number SPC Hizentra. 3. Ralph S. Shapiro, Subcutaneous immunoglobulin therapy given by subcutaneous rapid push vs infusion pump: a retrospective analysis, Annals of Allergy, Asthma & Immunology, volume 111, issue 1,pages 51-55, July CSL Behring s.r.o., BB Centrum, budova Alpha, Vyskočilova 2a/1461, Praha 4, tel.: , Hizentra-CZ xx Hizentra inz 266x388 nove SPC_K1.indd :02

6 B6 Ročník XI Číslo června 2015 Copaxone: 45 let od objevu Za úspěšným lékem na velmi vážnou celoživotní chorobu, jakou je i roztroušená skleróza, se skrývají mnohdy desítky let usilovné práce. Tak tomu bylo i v případě glatiramer acetátu (GA), který v roce 2014 získal titul Lék roku časopisu Pharmaceutical Executive. K objevu GA došlo náhodou, původně měl vyvolávat experimentální zánět CNS. K velkému překvapení vědců jej však blokoval. V současnosti je zcela bezpochyby prokázáno, že originální GA zůstává účinný po desítky let. Glatiramer acetát (Copaxone) byl pod původním jménem Kopolymer 1 vyvíjen v 60. letech minulého století ve Weizmannově institutu věd v izraelském městě Rechovot a v roce 1970 byla snaha korunována úspěchem. Záměrem objevitelů původně bylo vyvinout látku, která by měla encefalitogenní vlastnosti bazického myelinového proteinu a umožnila navození experimentální autoimunitní encefalomyelitidy (EAE). Tím měla být směs čtyř aminokyselin (tyrosinu, glutamátu, alaninu a lysinu). Autoři však překvapivě zjistili, že tato směs aminokyselin vyrobená velmi sofistikovaným postupem rozvoj EAE nepodporuje, ale naopak blokuje. V průběhu let se GA stal jedním z nejužívanějších léků proti roztroušené skleróze (RS). Základní poznatky o mechanismech imunosupresivního působení glatiramer acetátu byly získány ještě na modelu EAE. Mechanismus působení GA je imunomodulační. GA tlumí zánět a současně má i vlastnosti neuroprotektivní. GA indukuje vývoj imunoregulačních Th 2 lymfocytů, které přestupují hematoencefalickou bariéru a v centrálním nervovém systému produkují protizánětlivé cytokiny a neurotrofní faktory. Tím GA tlumí zánět, ochraňuje axony a přispívá k reparaci poškozených neuronů. Účinnost a bezpečnost GA byla prokázána v klinických studiích, v některých srovnávacích studiích vůči ostatním lékům první volby ze skupiny interferonů beta, bezpečnost byla dále potvrzena v observačních klinických studiích v průběhu dvou desetiletí. GA v průběhu desetiletí Poprvé byl glatiramer acetát předepsán na jaře roku 1997 po dlouhých letech ověřování v preklinických a klinických studiích. FDA jej schválila v roce 1997, v Evropě se GA dostal na trh v roce Ve svých počátcích nebyl GA user friendly. Šlo o zmrzlý lyofilizovaný produkt, který vyžadoval náročnou přípravu před podáním tradiční každodenní injekce. V roce 2000 však GA dostal novou aplikační formu v podobě autoinjektoru. V tomtéž roce se stal druhým nejčastěji používaným lékem proti roztroušené skleróze v USA (po Betaseronu, Bayer tehdy Schering). V roce 2002 byly již dostupné i předplněné stříkačky, čímž se aplikace velmi usnadnila. V roce 2008 se glatiramer acetát stal vedoucím přípravkem na trhu produktů pro léčbu RS. O své místo na vrcholu však stále musí bojovat, protože v roce 2010 uvedl Novartis na trh perorální fingolimod (Gilenya), Biogen přidal další tabletovou terapeutickou možnost dimetyl fumarát (Tecfidera), Genzyme uvedl na trh teriflunomide (Aubagio) a další produkty se na světový trh vstoupit chystají. Dobrou inovací společnosti TEVA bylo uvedení Copaxone 40 mg v dávkování třikrát týdně (o 200 injekcí za rok méně než při každodenní aplikaci 20 mg GA). Originální Copaxone, který patří k zlatému standardu léčby RS, však již má svá generika. V loňském roce byla již používána v Mexiku (viz dále) a uprostřed dubna letošního roku FDA schválil první generikum GA (follow on, FOGA) pro USA (Glatopa, Sandoz a Momenta Pharmaceuticals). K uvedení na trh v USA ještě nedošlo, předpokládá se vstup na podzim tohoto roku. Dvacet let klinických studií glatiramer acetátu Účinnost GA v léčbě remitentní relabující formy RS byla poprvé ověřena klinickou studií, jejíž výsledky byly uveřejněny v roce 1995 (Johnson KP et al., Neurology). V této studii GA vykázal 29% redukci počtu atak ve srovnání s placebem. V následujících letech proběhly další srovnávací studie s GA a interferonem beta v různém dávkování. Z jejich závěrů plyne, že není významný rozdíl mezi podáváním vysokých dávek interferonu β 1b a GA v redukci počtu atak. V klinické studii REGARD (Mikol DD et al., Lancet Neurol 2008) byly srovnávány dvě skupiny pacientů diagnostikovaných na základě McDonaldových kritérií, kteří prodělali nejméně jeden relaps během uplynulého roku. Pacienti dostávali buď interferon β 1a (44 mg třikrát týdně), nebo GA (20 mg jednou denně) po dobu 96 týdnů. Po ukončení studie nebyl mezi oběma léčenými skupinami signifikantní rozdíl v roční Ruth Arnon, spoluobjevitelka GA frekvenci atak. Nebyly ani nalezeny významné změny v množství a objemu T2 vážených lézí při vyšetření magnetickou rezonancí. U pacientů léčených GA byla pozorována zřetelně menší mozková atrofie. Studie BEYOND (O Connor P et al., Lancet Neurol 2009) sledovala tři skupiny pacientů: dvě z nich dostávaly interferon β 1b (500 mg a 250 mg každý druhý den) a třetí 20 mg GA každý den, a to po dobu dvou let. Roční frekvence relapsů činila 0,33; 0,36 a 0,34. Nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v době do prvního relapsu, v celkovém počtu relapsů a podílu pacientů, kteří zůstali bez relapsu. Na magnetické rezonanci nebyl rozdíl v počtu gadolinium enhancujících lézí, T1 lézí a v objemu mozkové tkáně. Ve srovnávací studii BECOME (Cadavid D, 2007) byl porovnáván efekt interferonu β 1b s GA po podání trojité dávky gadolinia při vyšetření pacientů na tříteslové magnetické rezonanci. Byly hodnoceny kombinované aktivní léze (gadolinium enhancující a nové T2 vážené léze). Výsledky byly bez signifikantního statistického rozdílu. Anualizovaná frekvence atak klesla u interferonu β 1b z výchozí hodnoty 1,8 na 0,37 (o 79 %), u GA došlo k poklesu z hodnoty 1,9 na 0,33 (o 83 %). Další randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s pacienty porovnávala účinnost léčby kombinací interferonu β 1a aplikovaného jednou týdně intramuskulárně s GA (20 mg denně) s účinností léčby samotným GA (20 mg denně). Do studie byli randomizováni pacienti s remitentní relabující RS, sledování trvalo tři roky. Primárním cílem byl anualizovaný počet atak (podle přesných kritérií). Sekundárním cílem pak doba do potvrzené progrese disability a výsledky vyšetření magnetickou rezonancí. Výsledky kombinační léčby nebyly superiorní léčbě samotným GA. Jak kombinační léčba, tak léčba samotným Foto archiv GA byla významně účinnější než terapie samotným interferonem β 1a v redukci anualizovaného počtu relapsů. Podobných výsledků bylo dosaženo v progresi disability i počtu a objemu nových lézí na magnetické rezonanci. (Ann Neurol 2013) Účinky glatiramer acetátu u CIS Ve studii PreCISe byl sledován vliv GA při podání v indikaci klinicky izolovaného syndromu (CIS) na oddálení vzniku druhé ataky (Comi G et al., Lancet 2009). Do studie bylo zařazeno 481 pacientů, kteří prodělali jednu monofokální klinickou ataku hodnocenou jako CIS. Výsledkem bylo klinicky signifikantní oddálení druhé ataky o 386 dnů ve srovnání s neléčenou skupinou. U pacientů léčených GA bylo prokázáno o 58 procent méně nových T2 vážených lézí a též jejich objem byl u pacientů léčených GA menší. Tým pod vedením profesora Giancarlo Comi z univerzity v Miláně následně uveřejnil v Multiple Sclerosis Journal (2012) práci, která navazuje na výše zmíněnou studii včasné terapie ve stadiu klinicky izolovaného syndromu (CIS). Jde o otevřené pokračování placebem kontrolované fáze již zmíněné studie PreCI Se, která sledovala oddálení druhé ataky při terapii GA. Do studie byli randomizováni pacienti s CIS (monofokální ataka a více než dvě T2 vážené léze na magnetické rezonanci). Skupina časné léčby dostávala 20 mg GA denně (n = 198), pacientům s oddálenou léčbou (n = 211) bylo podáváno placebo po dobu 36 měsíců nebo do relapsu, tedy klinicky diagnostikované RS. Následovalo dvouleté otevřené sledování pacientů, kteří pokračovali nadále v terapii GA (z obou skupin). Časná léčba CIS po konečném zhodnocení oddálila riziko konverze v RS o 41 procent (HR = 0,59; 95% CI 0,44 0,80; p = 0,0005) v porovnání s placebovou skupinou a tedy opožděným začátkem terapie. Včasná léčba GA navíc oddálila konverzi CIS do klinické RS o 972 dní (185 %), snížila mozkovou atrofii ( 28 %; p = 0,0209), omezila počet nových T2 lézí v průběhu jednoho roku ( 42 %; p < 0,0001) a zmenšila objem T2 lézí o 22 procent (p = 0,0005) oproti oddálené léčbě. Závěrem autoři konstatují, že GA je účinný u pacientů Značka III. interna hovoří sama za sebeotakar Bleha III. interní klinika 1. LF UK a VFN oslavila 9. května sedmdesát let od svého vzniku. Významné výročí tohoto univerzitního pracoviště, které je současně páteřním článkem Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, si 12. května na vzpomínkovém setkání v Charvátově sále III. interní kliniky připomněli bývalí i současní zaměstnanci kliniky i pozvaní hosté. Založení III. interní kliniky bylo připravováno delší dobu, ale nakonec vznikla téměř náhodou. Její zakladatel prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc., měl zcela jistě v roce 1945 postavení i zkušenosti, které by k ustavení nové interní kliniky vedly. Plánoval založení kliniky v budově fakultní polikliniky na Karlově náměstí, nicméně tehdejší doba byla dramatická a plná změn. Původní plány v prvních květnových dnech vzaly za své a místo toho dostal prof. Charvát za úkol obsadit I. německou kliniku prof. Jahna, ve které po odchodu německého personálu zůstalo několik českých zaměstnanců. Pro novou českou interní kliniku tak byly vybrány prostory v prvním patře průčelní budovy Všeobecné nemocnice, přibližně nad hlavní vrátnicí a vjezdem. Doc. MUDr. Otakar Bleha, DrSc. ( ) byl významným českým odborníkem na žlázy s vnitřní sekrecí, žákem profesora Josefa Charváta. Zabýval se zejména onemocněními štítné žlázy, celé generace lékařů se učily endokrinologii z jeho učebnice. Podílel se na výrazném snížení výskytu nemocí MĚLI BYSTE VĚDĚT Endokrinolog vzpomíná Doc. MUDr. Otakar Bleha, DrSc. patří k nejvýznamnějším českým endokrinologům. Celý svůj profesní život strávil na 3. interní klinice Všeobecné fakultní nemoc- štítné žlázy u nás, byl činný například nice v Praze, kde dlouho působil ve funkci zástupce se pustil do vyprávění. Byl jsem jeho v takzvané protistrumové komisi. přednosty kliniky. Stejně jako svou lékařskou profesi vzpomínkami doslova ohromen. Vzpomínal, jak ho kapitán sekýroval a jak Při Celý život příležitosti působil na 3. interní klinice miloval cestování. Během svých četných pracovních letošního 70. výročí založení pak ještě několik III. let pracoval interní na Sloriéru, kliniky ale především se vydalo zaměřuje na vzpomínky naklada- z cest. ké. Prostě doktor nedoktor, tam byl Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, dlouho jako zástupce přednosty nolog vzpomíná líčí s nadhledem a humorem své zážitky žebřících a nosit těžká břemena, což i soukromých cest navštívil řadu zemí. V knize Endokri- musel provádět těžké práce, lézt po kliniky. Po dosažení penzijního věku z dětství i dospívání, popisuje celou svoji lékařskou ka- pro netrénovaného lékaře nebylo lehvensku v Endokrinologickém ústavu Zcela zásadní místo zaujímá popis cesty námořní lodí, člen posádky a normální mariňák. v Lubochni. Byl často vysílán do zahraničí a jeho vzpomínky ukazují, že na níž několik měsíců působil jako lékař. Řadu dobrodružných výprav absolvoval s názvem i se svou ženou Bohunkou, Endo Jaroslav Blahoš telství byl i vášnivým cestovatelem. Triton Autorovy paměti jsou zajímavým dokladem, rovněž lékařkou, a dvěma dcerami. Autor se nevyhýbá knihu Posezení při čaji s docentem Blehou pro mě navždy zůstane milou vzpomínkou. Seděla jsem u mikroskopu jak se v průběhu dvacátého století ryze osobním vzpomínkám, ale komentuje i aktuální politické a společenské dění, jeho paměti věnovanou tak získávají širší krinolog cestovalo a žilo nejen v Evropě, ale vzpomíná, i v mnoha afrických a asijských zemích, které poznal jako lékař na ná- vyprávěl o své rodině, nebo vzpomínal historickou hodnotu. a prohlížela nátěry z punkcí a on buď Otakar Bleha mořní lodi a během četných soukromých i pracovních MUDr. cest. Jsou rovněž Otakaru Blehovi, DrSc., ji, na studium medicíny i na to, jak se na dětství a mládí prožité v pražské Tró- doc. výpovědí o vývoji medicíny v minulém seznámil se svou pozdější manželkou. století. Něžným hlasem hovořil o své mamince a o svých nejbližších, tón jeho hlasu jednomu z nejvýznamnějších českých Endokrinolog prozradil, jak obrovskou lásku k nim cítí. Bedlivě sledoval osudy svých vnuků včetně jejich studia i lásek. O své endokrinologů, který celý svůj profesní vzpomíná paničce jak své manželce Bohunce ISBN: říkával hovořil vždy s obdivem, velice si vážil nejen jí a jejího otce, ale i celé TRITON její početné intelektuální rodiny. život strávil na III. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Zdeňka Límanová V knize doc. Bleha líčí s nadhledem a humorem své zážitky z dětství i dospívání, popisuje celou svoji lékařskou kariéru, ale především se zaměřuje na vzpomínky z cest. Zcela zásadní místo zaujímá popis cesty námořní lodí, na níž několik měsíců působil jako lékař. Řadu dobrodružných výprav absolvoval i se svou ženou Bohunkou, rovněž lékařkou, a dvěma dcerami. Autor se nevyhýbá ryze osobním vzpomínkám, ale komentuje i aktuální politické a společenské dění, jeho paměti tak získávají širší historickou hodnotu. Otakar Bleha, Endokrinolog vzpomíná. Triton, 2015, 384 stran, cena 229 Kč, ISBN (Tuto dramatickou dobu podrobně zaznamenává Deník profesora Josefa Charváta z roku 1945, který před časem vydalo nakladatelství Lidové noviny). Později získal prof. Charvát rozsáhlé prostory tzv. Divizní nemocnice, bývalé jezuitské koleje. Dramatické události té doby dodnes připomínají dochované chorobopisy z května 1945, na nichž jsou přeškrtnuty německé hlavičky a místo toho je do nich rukou vepsáno klinika prof. Charváta nebo III. interní klinika. Tak začala rozsáhlá zdravotnická, pedagogická a vědecká činnost kliniky, jejíž chod a směřování významně ovlivnila především osobnost prof. Charváta. Jeho moderní dynamický přístup ke klinické medicíně přetrvává dodnes nejen na jeho III. interní klinice, ale i na pracovištích, která vybudovali jeho žáci nejen v ČR, ale i ve světě. Kromě medicínského odkazu prof. Charváta stojí za připomenutí také jeho filosofické názory na společnost a její vývoj, které shrnul zejména v knihách Život, adaptace a stres a Člověk a jeho svět. Jako důležitý zdroj poznání dob předválečných a válečných a zejména období poválečného až do počátku 80. let jsou historiky stále citovány Charvátovy postřehy a hodnocení událostí v české společnosti, které zachytil ve svých denících. Sedmdesát let III. interní kliniky 1. LF UK a VFN představuje dlouhou a bohatou historii, v níž vyniká řada úspěchů v oblasti praktické medicíny, lékařské vědy i zdravotnických inovací. Klinice na přelomu tisíciletí přibyl přívlastek III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu, nicméně toto pracoviště přijímá nejen nemocné s endokrinologickou a metabolickou problematikou, ale i s běžnými interními chorobami. Odborné a vědecké zázemí III. interní kliniky, které se postupně vyprofilovalo směrem k diagnostice a léčbě tzv. civilizačních onemocnění, je obdivuhodné. Široký rozsah odborného a vědeckého záběru tohoto největšího interního klinického pracoviště VFN ilustruje jmenovitý přehled center a odborných skupin: Endokrinologické centrum, Diabetologické centrum, Centrum pro léčbu obezity, Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, Centrum Endokrinolog vzpomíná Otakar Bleha Vzpomínám si naprosto přesně jak jsem navštívil pana docenta v jeho pracovní komůrce v podkroví budovy 3. interní kliniky. Sledoval zcela nezaujatě západ slunce a pravil: Kolego, vidíte tu krásu zapadajícího slunce? Přesně tak to vypadalo, když jsme připlouvali lodí do Kantonu! Docent Bleha tam sloužil jako lodní lékař a ihned pro léčbu srdečního selhání, Centrum preventivní kardiologie, Nutriční centrum a metabolická jednotka, Centrum pro závislé na tabáku, Osteocentrum, Centrum pro cévní přístupy, Centrum kardiovaskulární rehabilitace, Koronární jednotka, Metabolická výzkumná skupina, Ambulance pro těhotné kardiačky. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B8

7 Ročník XI Číslo června 2015 B7 s CIS ve snížení rizika konverze do klinické RS, v oddálení konverze do RS a zmenšení počtu i objemu T2 lézí na magnetické rezonanci. Dlouhodobá léčba GA Jsou k dispozici výsledky otevřených observačních studií hodnotících neurologický nález na stupnici EDSS (Expanded Disability Status Scale) u pacientů z původní studie s GA provedené v roce 1995 po 16 letech. (Ford CC et al., Mult Scler 2006). U pacientů dlouhodobě léčených GA poklesla četnost atak z 1,18 ataky za rok na zhruba jednu ataku za 5 let (o 80 procent). Doba ke zvýšení EDSS o jeden stupeň byla 8,8 roku. Stav 58 procent pacientů léčených GA byl stabilní nebo u nich došlo ke zlepšení na škále EDSS a téměř všichni pacienti měli celkové skóre EDSS nižší než 6, což znamenalo, že byli schopni chůze. Bezpečnostní profil GA v uvedeném sledování byl příznivý a nežádoucí reakce zahrnovaly lokální injekční reakce (erytém, bolest a otok) a okamžité postinjekční reakce vegetativního charakteru, které spontánně vymizely. Nebyly zaznamenány žádné jiné nežádoucí účinky, jako jsou autoimunitní onemocnění, infekce a nádorová onemocnění. Závěrem hodnocení uvedených klinických studií lze shrnout, že časná léčba GA (nejlépe u CIS a v časných fázích klinicky definitivní RS) vykazuje vyšší účinnost než v původní studii z roku 1995 a to je potvrzeno i srovnávacími studiemi s interferonem beta. Nejsou prokázány neutralizační protilátky vůči GA, které by snižovaly biologickou účinnost. Dlouhodobý bezpečnostní profil je velmi dobrý, bez závažných infekcí a vzniku malignit. Při nedostatečné odpovědi na léčbu jinými chorobu modifikujícími léky první volby je možný přechod na léčbu GA se zlepšením účinnosti (Štourač P, Remedia 2011). Perzistence v léčbě Kanadští vědci (Simon Zhornitski et al.) uveřejnili (PLoS One, duben 2015) závěry dlouhodobého sledování perzistence v injekční léčbě RS (Long Term Persistence with Injectable Therapy in Relapsing Remitting Multiple Sclerosis: An 18 Year Observational Cohort Study). Do kohortní studie byli zařazeni dospělí pacienti s remitentní relabující RS, kteří začali s aplikací GA nebo interferonu β 1a/1b mezi 1. lednem 1996 a 1. červencem Sledování probíhalo až do 1. února Zhodnoceno bylo celkem pacientů, z nichž byl 906 nemocným jako první předepsán GA, 565 pacientům INFβ. Sledování bylo možné dokončit u 87 procent z nich, dvě procenta se ztratila při sledování a jedenáct procent se odstěhovalo, ale pokračovalo v terapii. Medián doby do ukončení terapie byl u všech léků 11,1 roku. Nemocní s vyšším stupněm disability v počátku léčby, pacienti, kterým bylo při zahájení léčby pod třicet let, a ti, kteří zahájili terapii mezi roky 2006 a 2011, častěji ukončovali léčbu jakýmikoli injekčními přípravky. Medián doby do ukončení léčby prvním lékem byl 8,6 roku, ale ti, jimž byl jako první předepsán GA, vydrželi v léčebném režimu déle (medián doby do vysazení/změny u GA 9,2 roku, u INF 7,3 roku; p = 0,008). Z 610 nemocných, kteří ukončili léčbu injekčními přípravky, 334 (54 procent) přešlo na perorální léky nebo na přípravky druhé léčebné linie, případně obnovili aplikaci přípravků po 90 dnech (90 dnů bez terapie bylo kritérium ukončení léčby). Perzistence v léčbě injekčními přípravky byla podle studie vysoká. Po ukončení aplikace injekcí však většina pacientů nezůstala bez terapie. Léčba orientovaná na pacienta Jen ten lék, který se užívá, účinkuje. To je již okřídlené heslo, které zdůrazňuje význam adherence k léčbě. U RS je aplikace chorobu modifikujících léků preventivní, má zabránit rychlé progresi a invalidizaci. Mnozí pacienti se po odeznění ataky považují za zdravé a léčbu podceňují, přestávají si lék aplikovat nebo tak činí nepravidelně. Cílem však je, aby pacienti přistoupili na spolupráci s lékaři, protože jen tak se lze ve většině případů dočkat úspěchu v podobě zmírnění progrese. K tomu, aby pacient pochopil, že RS je chronické a nevyléčitelné onemocnění, ale na druhou stranu že s touto diagnózou život nekončí, přispívají programy na podporu pacientů. Jsou vydávány edukační materiály, brožury pro pacienty a jejich blízké. Vyškolený tým konzultantek učí nemocné správné technice aplikace, řeší s nimi místní reakce (a často i životní situace). Program na podporu pacientů léčených glatiramer acetátem se nazývá RS Kompas + (více naleznete na stránkách a funguje v ČR již více než sedm let. Každý pacient zapojený do programu má kontakt se svojí konzultantkou během celého období léčby od zácviku injekční aplikace až po vysazení glatiramer acetátu z důvodu progrese onemocnění. Konzultantky procházejí každý rok speciální přípravou zaměřenou na kritický management, efektivní komunikaci s pacienty, základy psychoterapie, motivační interview pro podpoření adherence pacientů k léčbě. Při pravidelném dotazování pacientů na spokojenost s péčí v rámci programu je ohodnocení práce specialistek na úrovni ne horší než 1,5 na škále 1 až 5. Pacienti pozitivně hodnotí i veškeré materiály, především čtvrtletník RS Kompas, ve kterém si přečtou zajímavé příběhy jiných pacientů, rady, jak pokračovat v aktivním životě, jak mohou pacientům pomoci psychoterapeut či fyzioterapeut. Do programu je zapojeno v ČR pacientů, což je čtvrtý nejvyšší počet pacientů zapojených v takovém programu v Evropě. Teva při pravidelných průzkumech spokojenosti pacientů doplňuje další služby novinkou bude v letošním roce speciálně připravený interaktivní kognitivní trénink. Bude dostupný k procvičování zdarma na webových stránkách. K zlepšení adherence má letos přispět i nový autoinjektor C SYNC, který se v současné době dostává do rukou i českým pacientům. Další novinkou letošního roku byla mobilní aplikace virtuální osobní asistent, který poradí s volbou aplikačního místa GA, poskytne radu, připomene užití léku. Jsme prospěšnými a hrdými výrobci Společnost Teva spolufinancuje osvětové kampaně pacientských organizací, jako je Unie Roska či Sdružení mladých sklerotiků, aby se dostalo do širokého povědomí, že RS je sice vážné onemocnění, ale současná prognóza pacientů je diametrálně odlišná od beznadějnosti minulého století. Jde především o to, aby všichni pacienti, kteří léčbu potřebují, k ní měli dobrý přístup. Zaměstnanci společnosti TEVA, výrobce celosvětově nejužívanějšího přípravku na léčbu RS Copaxone, se sami zapojují do některých osvětových aktivit, například již podruhé se letos jejich tým zúčastnil Maratonu pro roztroušenou sklerózu MaRS. Výrobky pacientů sdružených v pacientských organizacích se prodávaly na charitativním stánku na vánočním večírku. Letos se bude v pražské kanceláři slavit i osvětovou akcí Světový den RS 27. května, kdy bude probíhat beseda s pacienty, kteří jsou již více než deset let léčeni právě glatiramer acetátem. Copaxone je lék, který si toto nasazení určitě zaslouží. Marta Šimůnková zkrácené SPC Copaxone viz inzerce níže inzerce Foto archiv Michael Sela, spoluobjevitel GA ČLÁNEK JE PODPOŘEN EDUKAČNÍM GRANTEM SPOLEČNOSTI TEVA DNES TO STÁLO ZA TO. A UŽ MÁM PLÁNY NA ZÍTŘEK! COPAXONE NABÍZÍ: Snížení počtu relapsů u pacientů s RRRS a zpomalení atrofi e mozku 1 3 Snížení únavy pacienta a výjimečně nízký výskyt chřipkových symptomů 4,5 Dlouhodobou účinnost, spolehlivost a adherenci pacientů k léčbě 1,2,6 9 JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH. Zkrácená informace o přípravku. Copaxone 20 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas (acetátová sůl syntetických polypeptidů obsahujících čtyři přirozeně se vyskytující aminokyseliny: L-glutamovou kyselinu, L-alanin, L-tyrosin a L-lysin v molárním frakčním rozmezí 0,129-0,153, 0,392-0,462, 0,086-0,100 a 0,300-0,374). Indikace: léčba pacientů, u nichž se objevila první klinická epizoda a u nichž bylo zjištěno vysoké riziko rozvoje klinicky potvrzené roztroušené sklerózy (CDMS). Snížení frekvence relapsů u ambulantních pacientů s RRRS a alespoň 2 atakami neurologické dysfunkce v průběhu předchozího dvouletého období. Dávkování a způsob podání: 20 mg glatiramer acetátu (jedna předplněná injekční stříkačka) se podává subkutánní injekcí jedenkrát denně. U starších osob a pacientů s poškozením ledvin nebylo podávání přípravku studováno. Použití v pediatrii: adekvátní klinické ani farmakokinetické studie nebyly provedeny. Omezené literární údaje naznačují, že bezpečnostní profi l u dospívajících je obdobný jako u dospělých. Nejsou informace o užití Copaxone u dětí do 12 let, proto by přípravek Copaxone neměl být v této věkové skupině použit. Každý den je nutné měnit místo vpichu - paže, břicho, hýždě nebo stehno. Kontraindikace: přecitlivělost na glatiramer acetát nebo mannitol, těhotné ženy. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce, nesmí být podáván intravenózně nebo intramuskulárně. Je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s kardiologickými problémy v anamnéze. Vzácně se mohou objevit vážné hypersenzitivní reakce. Nejsou důkazy o tom, že by protilátky proti glatiramer acetátu byly neutralizující nebo že by jejich vznik ovlivňoval klinickou účinnost přípravku. U pacientů s renálními poruchami musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Copaxone nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky. Interakce: nebyly specifi cky studovány. Zvýšený výskyt reakcí v místě vpichu u souběžné léčby kortikosteroidy. Fenytoin a/nebo karbamazepin: souběžné použití musí být pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek Copaxone nesmí být podáván během těhotenství. Údaje o vylučování glatiramer acetátu, metabolitů nebo protilátek do mateřského mléka nejsou dostupné. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: reakce v místě vpichu, erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita jsou nejčastějšími nežádoucími účinky. Vazodilatace, tlak na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie, byla popsána jako bezprostřední postinjekční reakce. Velmi často nebo často a s více než o 2 % vyšší incidencí ve skupině léčené přípravkem Copaxone oproti skupině užívající placebo se ve studiích vyskytovala úzkost, vazodilatace, dušnost, nevolnost, vyrážka, bolest v zádech, bolest na hrudi, reakce v místě vpichu, vaginální kandidóza, lymfadenopatie, přírůstek na váze, tremor, oční poruchy, palpitace, tachykardie, zvracení, pocení, zimnice, otok tváře. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytovaly méně často nebo s rozdílem menším nebo rovným 2 % oproti placebu. Zvláštní opatření pro uchovávání: předplněné injekční stříkačky uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte v chladničce (2 8 C), chraňte před mrazem. Jedenkrát mohou být předplněné stříkačky uchovávány při pokojové teplotě (15 25 C) po dobu až jednoho měsíce Jestliže nebyly použity a jsou v původním obalu, musí být po této lhůtě vráceny do chladničky. Velikost balení: 7, 28 nebo 30 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahujícím 90 (3 balení po 30) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Sokolovská 651/136A, Praha 8, Tel.: , Registrační číslo: 59/481/06-C. Datum registrace/poslední revize textu: / Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. Lublin FD, Cofi eld SS, Cutter GR et al. Ann Neurol. 2013; 73(3): Lublin F, Cofi eld S, Cutter G et al. Abstract presented at AAN Khan O, Bao F, Shah M et al. J Neurol Sci. 2012;312(1 2): Metz LM, Patten SB, Archibald CJ et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(7): Mikol DD, Barkhof F, Chang P et al. Lancet Neurol. 2008;7(10): Ford C, Goodman AD, Johnson K et al. Mult Scler. 2010;16(3): Johnson KP. Expert Rev Neurother. 2012;12(4): Boster A, Bartoszek MP, O Connell C et al. Ther Adv Neurol Disord. 2011;4(5): Miller A, Spada V, Beerkircher D et al. Mult Scler. 2008;14(4): CZ/CPX/13/0015

8 B8 Ročník XI Číslo června 2015 Značka III. interna hovoří sama za sebe POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B6 Kromě svého odborného zaměření je III. interní klinika jedinečná také tím, že nejen za prof. Charváta, ale i za pozdějších přednostů prof. Pacovského a prof. Marka bylo toto pracoviště (a dosud je) líhní významných osobností českého zdravotnictví a vysokého školství. Osobností, které vynikaly nejen na poli vědeckém a v klinické medicíně, ale dokázaly ovlivňovat i společenský život. V současnosti je členem kolektivu kliniky dvacet profesorů a docentů (kromě emeritních), prorektor UK, předsedové celkem sedmi odborných lékařských společností (internistické, endokrinologické, obezitologické, tělovýchovného lékařství, Společnosti pro aterosklerózu, pro cévní přístupy a Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku a nově také předseda České lékařské společnosti JEP) a více než dvacet dalších spolupracovníků zastává funkce místopředsedů, sekretářů či členů výborů lékařských a sesterských společností. ton O odkazu profesora Charváta, zakladatele III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, hovořil na slavnostním setkání u příležitosti 70. výročí tohoto pracoviště jeho současný přednosta prof. Štěpán Svačina Foto MT Zlepšení po genové terapii Leberovy kongenitální amaurózy je dočasné Přední lékařský časopis New England Journal of Medicine přinesl zprávu o studii týmu Samuela Jacobsona z University of Pennsylvania o výsledcích genové terapie Leberovy kongenitální amaurózy. Asi 10 % pacientů s touto diagnózou nese mutaci genu RPE65, podle kterého je v sítnici syntetizován protein nezbytný pro funkci buněk retinálního pigmentovaného epitelu. Při poruše genu RPE65 dochází k odumírání fotoreceptorových buněk, které jsou závislé na RPE 65 dependentní aktivitě retinálního pigmentovaného epitelu. Jacobsonův tým provedl genovou terapii u patnácti pacientů s Leberovou kongenitální amaurózou v roce S pomocí retrovirového vektoru injikovaného pod sítnici vnesli do buněk retinálního pigmentovaného epitelu funkční gen RPE65. Už po několika dnech pozorovali někteří pacienti významné zlepšení zraku. Kromě zvýšené citlivosti ke světlu začali čtyři pacienti využívat léčenou oblast sítnice k vnímání ostřejšího obrazu. Dokázali například číst velká písmena. Oko těchto pacientů přestalo zaostřovat přes foveu a začalo pro stejný účel využívat léčený úsek sítnice. Zlepšená funkce léčeného úseku sítnice se udrželo řadu měsíců a u některých pacientů přetrvávala i několik let. Detailní analýza zraku pacientů ale prokázala, že nárůst ostrosti zraku kulminuje za několik let po terapii a pak ostrost zraku pozvolna klesá. Pozoruhodné je, že se úbytek fotoreceptorových buněk sítnice po genové terapii nezastavil a pokračoval nezměněným tempem. S tímto zjištěním kontrastuje průkazné zlepšení zraku po terapii, které je zřejmě vyvoláno pozitivním účinkem funkčního genu RPE65 na funkce přežívajících fotoreceptorových buněk. Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc. INZERTNÍ SERVIS EF7 Hledáte stabilní zaměstnání v moderní a prosperující mezinárodní společnosti, která vám nabídne příjemné pracovní prostředí a řadu zaměstnaneckých bene tů dle vašeho výběru? Zapojte se do našeho kolektivu lékařů dialyzačních středisek NephroCare a staňte se součástí týmu společnosti Fresenius Medical Care - DS. Společnost patří k německému koncernu Fresenius SE & Co. KGaA, který zaujímá celosvětově vedoucí postavení mezi výrobci vysoce kvalitního přístrojového a materiálového vybavení v oblasti hemodialýzy, peritoneální dialýzy, infuzní a transfuzní techniky. Jako poskytovatel zdravotních služeb a vysoce specializované lékařské péče provozuje dialyzačních středisek v téměř 60 zemích světa. V České republice jich pod názvem NephroCare naše společnost provozuje celkem 22. Na naše dialyzační střediska v Benešově, Hlinsku, Chomutově, Chrudimi, Kadani, Kladně, Kolíně, Lounech, Mariánských Lázních, Mělníku, Mostu, Plzni, Praze a ve Slaném hledáme kolegu/kolegyni na pozici: Požadujeme: - odbornou způsobilost k výkonu povolání lékaře dle 4 zákona č. 95/2004 Sb., - atestaci z nefrologie nebo interního lékařství, případně ukončený základní interní kmen, případně alespoň zahájení specializačního vzdělávacího programu v oboru nefrologie, - členství v České lékařské komoře, - potvrzení o profesní bezúhonnosti, - vynikající komunikační dovednosti a lidský přístup, - organizační schopnosti, spolehlivost a odpovědnost. Společnost PRIVAMED Healthia s. r. o. přijme pro pracoviště Masarykova nemocnice v Rakovníku LÉKAŘE A LÉKAŘKY TĚCHTO PROFESÍ: internista s atestací (funkční místo) internista s atestací internista diabetolog, kardiolog internista nefrolog internista absolvent internista absolvent se zájmem o nefrologii (akredit. pracoviště) Nabízíme: nadstandardní smluvní platové podmínky byt nebo ubytování 5 týdnů dovolené příspěvek na stravu a dovolenou příspěvek na penzijní a životní pojištění náborový příspěvek pro lékaře internisty pro absolventy Kč pro atestované Kč Kontakt: tel.: , sekretariat@nemorako.cz Lékař/Lékařka Nabízíme: - nadstandardní nanční ohodnocení, - práci v přátelském kolektivu, - moderní a příjemné pracovní prostředí, - nejnovější technologie a práci s nimi, - možnost dalšího vzdělávání a rozvoje, - šest týdnů dovolené, stravenky, - zdravotní péči, příspěvky na nadstandardní péči a lékařské zákroky, - příspěvky na penzijní a životní pojištění, sportovní aktivity, kulturu či dovolenou dle vašeho výběru, - zvýhodněný tarif mobilního operátora pro vás i vaše rodinné příslušníky, - možnost práce na nižší úvazek, minimálně 0,5. Ministerstvo práce a sociálních věcí hledá odborné lékaře/lékařky přísedící při jednání posudkové komise, se specializovanou způsobilostí v oborech: INTERNA (Praha, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Plzeň) NEUROLOGIE (Praha, Brno, Ústí nad Labem) REHABILITACE (Praha) PSYCHIATRIE (Praha, Hradec Králové, Plzeň) ORTOPEDIE (Praha, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Plzeň) DERMATOLOGIE (Brno) OČNÍ (Hradec Králové) PEDIATRIE (Hradec Králové) DĚTSKÁ PSYCHIATRIE (Ústí nad Labem) DĚTSKÁ NEUROLOGIE (Ústí nad Labem) PŘÍPADNĚ TRAUMATOLOGIE (Praha) Požadujeme: min. 5 let praxe v oboru. Náplň činnosti: účast při jednáních posudkové komise MPSV, včetně vyšetření zdravotního stavu posuzovaných osob. Kontakt pro více informací: Praha: MUDr. Jana Bělohlávková, e mail: jana.belohlavkova@pk aa.mpsv.cz Brno: MUDr. Hana Trnkócy, e mail: hana.trnkocy@pk qf.mpsv.cz Ústí nad Labem: MUDr. Hana Hladíková, e mail: hana.hladikova@pk qd.mpsv.cz Hradec Králové: Vladimír Mlčoch, e mail: vladimir.mlcoch@pk qe.mpsv.cz Plzeň: MUDr. Jana Maxová, e mail: jana.maxova@pk qc.mpsv.cz Kontakt: Fresenius Medical Care - DS, s.r.o. Šárka Málková sarka.malkova@fmc-ag.com VOLNÁ MÍSTA LÉKAŘ Gynekologicko porodnické oddělení nemocnice v Rychnově nad Kněžnou přijme lékaře se specializovanou způsobilostí s preferencí urogynekologie,endoskopie. Kontakt: sandor.jan@nemocnicerk.cz KARDIOLOG Hledáme kardiologa do zavedené ambulance na Praze 4. Kontakt: tel PRAKTICKÝ LÉKAŘ a Hledáme praktického lékaře do zavedené ambulance na Praze 4. Kontakt: tel Kontaktní informace: Jiřina Zemanová, Medical Tribune, e mail zemanova@tribune.cz nebo kariera@tribune.cz, tel b