SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 Příloha č. 1 ke sdělení sp. zn. sukls230808/ NÁZEV PŘÍPRAVKU AMIOKORDIN 2. SLOŽENÍ Amiodaroni hydrochloridum 200 mg v 1 tabletě SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 3. LÉKOVÁ FORMA Tablety. Popis přípravku: kulaté, bikonvexní tablety, bílé až téměř bílé barvy, na jedné straně s půlící rýhou. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Indikace Amiodaron je indikován pouze k léčbě těžkých poruch rytmu, které neodpovídají na jinou léčbu nebo kde jiná léčba není možná. Jsou to: poruchy síňového rytmu (verze fibrilace nebo flutteru, udržování sinusového rytmu po kardioverzi); nodální poruchy rytmu tachykardie; komorové poruchy rytmu (život ohrožující předčasné kontrakce komor, komorové tachykardie v salvách, prevence záchvatů komorové tachykardie a fibrilace komor); poruchy rytmu spojené s Wollf-Parkinson-Whiteovým syndromem. Vzhledem ke svým farmakologickým vlastnostem je amiodaron indikován zejména tam, kde jsou výše uvedené poruchy rytmu provázeny dalším srdečním onemocněním (koronární insuficience, srdeční selhávání). Přípravek je určený k léčbě dospělých a dětí od 3 let. 4.2 Dávkování a způsob podání Iniciální dávkování: během prvních 8 až 10 dnů 600 mg amiodaronu denně, rozdělených do třech dílčích dávek. Úvodní dávka může být zvýšena až na 1200 mg (tj. 6 tablet). Udržovací terapie: minimální účinnou dávku je třeba stanovit podle individuální klinické odpovědi, obvykle se pohybuje mezi 100 mg až 400 mg amiodaronu denně. Amiokordin lze podávat i obden, je tedy možné užívat 200 mg amiodaronu (1 tableta) obden nebo 100 mg amiodaronu (1/2 tablety) denně. Vzhledem k protrahovanému účinku amiodaronu jsou možná i terapeutická okénka (2 dny v týdnu). Děti od 3 let: Počáteční dávka: 8-10 mg amiodaronu/kg/den 8-10 dnů. Dávka se redukuje při adekvátní kontrole arytmie nebo při výskytu nežádoucích účinků. Udržovací dávka: 5 mg amiodaronu/kg/den několik týdnů s postupnou redukcí dávky na nejnižší účinnou dávku až na hodnoty 2,5 mg/kg/den. Tablety se polykají celé (ale mohou být i rozdrcené), nezávisle na jídle, zapijí se trochou tekutiny. Tablety by měly být užívány pravidelně, ve stejnou denní dobu buď v jednorázové denní dávce nebo rozdělené do dvou nebo třech dávek denně. 4.3 Kontraindikace Přecitlivělost na amiodaron nebo ostatní složky přípravku a přecitlivělost na jód Sinusová bradykardie a sinoatriální bloky Sick sinus syndrom, pokud pacient nemá pace-maker (riziko sinusové zástavy) Poruchy vedení vyššího stupně, pokud pacient nemá pace-maker Onemocnění štítné žlázy Kombinovaná léčba s léky, které mohou způsobit stav "torsades de pointes" Laktace 1/6

2 4.4. Zvláštní upozornění U starších pacientů může dojít k výraznějšímu poklesu tepové frekvence. Mírný negativně inotropní účinek nemívá obvykle vliv na funkci levé komory u pacientů se srdečním selháním. Amiodaron způsobuje změny na EKG: prodloužení QT úseku (prodloužená repolarizace) s možným vývojem vlny U, tyto změny jsou projevem jeho farmakologického účinku a nejsou známkou toxicity. V případě výskytu sinoatriálního bloku, AV bloku druhého či třetího stupně nebo bloku bifascikulárního raménka, léčba by měla být ukončena. Amiodaron obsahuje jód, v důsledku toho mohou být výsledky některých funkčních testů štítné žlázy změněny (vychytávání radioaktivního jódu). Nežádoucí účinky jsou obvykle spojeny se zbytečně vysokými dávkami amiodaronu, je proto třeba věnovat velkou pozornost stanovení minimální účinné dávky. Pacienty je třeba upozornit, aby se během léčby vyhýbali slunečnímu záření, případně používali příslušné ochranné prostředky. Pacienti s poruchami štítné žlázy v osobní nebo rodinné anamnéze by měly užívat amiodaron, jen je-li to skutečně nutné. Je třeba podávat minimální účinnou dávku a provádět pravidelné klinické a laboratorní kontroly štítné žlázy. Je nutné zabránit hypokalémii, případně ji upravit, pokud již vznikla. Je třeba monitorovat QT interval a objeví-li se "torsades de pointes" neměla by být podávaná antiarytmika, ale je třeba zavést elektrosystolický pacing, dále je možné podat magnézium intravenózně. Progresivní dyspnoe a kašel bez expektorace mohou souviset s plicní toxicitou amiodaronu. Včasné rozpoznání plicní toxicity je velmi důležité, proto je třeba provádět pravidelné rtg hrudníku a funkční testy plic. Dětem je možné přípravek podávat jen v závažných případech a jeho podání je nutno pečlivě zvážit vzhledem k možným projevům krátkodobé nebo dlouhodobé toxicity Interakce Kombinace amiodaronu s léky, které mohou vyvolat torsades de pointes, jsou kontraindikovány. Jsou to: antirytmika: třídy Ia (látky chinidinového typu), bepridil, sotalol; další látky bez antiarytmického účinku: např. vinkamin, sultoprid, erythromycin intravenózně, pentamidin parenterálně. Dále nelze doporučit kombinace s těmito látkami: beta-blokátory a některé blokátory kaciového kanálu (verapamil, diltiazem) může dojít k poruchám automaticity (vážná bradykardie) nebo vedení; stimulující laxativa, která mohou způsobit hypokalémii a tedy riziko torsades de pointes, ostatní laxativa používat lze; flekainid, mexiletin - při současném užívání zároveň s amiodaronem může dojít ke zvýšení jejich plazmatických hladin a zvyšuje se tak riziko závažných nežádoucích účinků (nedoporučuje se ani kombinace s dalšími antiarytmiky třídy Ib a Ic). Jen s velkou opatrností lze amiodaron kombinovat s následujícími léky: látky, které mohou způsobit hypokalémii: - diuretika způsobující hypokalémii, samotná i v kombinaci; - systémové kortikoidy, tetracosactid; - amfotericin B podávaný intravenózně. Hypokalémie může způsobit další prodloužení QT intervalu a zvýšit riziko ventrikulární arytmie, včetně torsades de pointes. Pokud se současné léčbě amiodaronem a výše zmíněnými léky nelze vyhnout, je třeba monitorovat QT interval a upravovat hypokalémii, bude-li to nutné. Další interakce: Perorální antikoagulancia: Amiodaron potencuje účinek perorální antikoagulační léčby. Vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení je tedy vhodné častěji monitorovat hladinu protrombinu a upravit dávkování antikoagulancia během terapie amiodaronem a po jejím skončení. 2/6

3 Digoxin: Mohou se objevit poruchy automaticity (vážná bradykardie) nebo atrioventrikulárního vedení (synergické působení). Kromě toho nelze vyloučit vzestup plazmatické hladiny digoxinu (vzhledem k poklesu jeho clearance). Jsou nutné klinické, laboratorní a EKG kontroly, případně úprava dávkování digoxinu. Fenytoin: Nelze vyloučit vzestup plazmatické koncentrace fenytoinu se známkami předávkování (zvláště neurologické příznaky), je nutné klinické a laboratorní sledování a případná úprava dávek fenytoinu. Celková anestézie, oxygenoterapie: Byly zaznamenány potenciálně vážné komplikace u pacientů s celkovou anestézií: bradykardie neodpovídající na atropin, hypotenze, poruchy vedení, snížený srdeční výdej. Dále bylo zaznamenáno několik případů vážných respiračních komplikací, někdy i s fatálním zakončením, nejčastěji krátce po chirurgickém výkonu (syndrom akutní respirační tísně dospělých), které lze dát do souvislosti s podáním vyšších koncentrací kyslíku. Anesteziolog by měl být před operací vždy informován, že pacient je léčen amiodaronem. Cyklosporin: Nelze vyloučit vzestup plazmatické koncentrace cyklosporinu vzhledem k jeho snížené clearance je třeba upravit dávky. Cimetidin: Vede ke zvýšení hladin amiodaronu v krvi Současné podávání amiodaronu a tricyklických antidepresiv, fenothiazinů, astemizolu či terfenadinu způsobuje poruchy srdečního rytmu Těhotenství a kojení Vzhledem ke svým účinkům na štítnou žlázu plodu může být amiodaron v těhotenství podáván jen ve zvlášť závažných případech, kdy jiné způsoby léčby selhaly nebo nejsou možné. Léčba by měla trvat jen co nejkratší dobu. Amiodaron je vylučován ve významném množství do mateřského mléka, v období laktace je tedy kontraindikován Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů U některých pacientů může amiodaron ovlivnit schopnost řídit motorové vozidlo a obsluhovat strojní zařízení Nežádoucí účinky Oční: Při léčbě amiodaronem se objevují korneální mikrodepozita. Obvykle jsou však omezena na oblast pod zornicí a nevyžadují přerušení léčby. Zřídka jsou provázena vjemem barevných kruhů nebo předmětů nebo zamlženým viděním. Depozita jsou tvořena komplexními lipidy a po skončení terapie vymizí. Dále se vyskytlo několik případů zánětu optického nervu, ale jejich souvislost s podáváním amiodaronu nebyla jednoznačně prokázána. Nicméně při jakýchkoli poruchách vidění je nutné oční vyšetření. Kožní: Fotosenzibilizace pacient by se měl během terapie vyhýbat slunečnímu záření (a UV záření vůbec). Také během radioterapie se může objevit erytém. Někdy se mohou vyskytnout kožní vyrážky, obvykle velmi nespecifické, velmi zřídka exfoliativní dermatitis. Jejich souvislost s užíváním amiodaronu nebyla jednoznačně prokázaná. V případě dlouhodobé terapie vyššími dávkami se mohou vyskytnout břidlicově šedé až modré pigmentace kůže, které po ukončení léčby pozvolna vymizí. Štítná žláza: Objevují se disociované biochemické změny (vzestup sérových hladin T4, T3 zůstává v normě nebo mírně klesá) bez klinických známek tyreoidální dysfunkce. Vtakovém případě není nutné léčbu amiodaronem přerušovat. Hypotyreoidismus: může dojít k vzestupu ultrasenzitivního TSH. Příznaky, obvykle mírné, bývají následující: přibývání na váze, snížená aktivita, excesivní bradykardie neodpovídající předpokládanému účinku amiodaronu. Porucha se upraví do 1 až 3 měsíců po ukončení léčby. Je-li léčba amiodaronem vitálně indikovaná, lze podat L-thyroxin, jehož dávka se stanoví na základě vyšetření hladiny TSH. Hypertyreoidismus: dochází k výraznému poklesu ultrasenzitivního TSH. Objevují se tyto příznaky: ztráta na váze, arytmie, anginózní bolesti, městnavé srdeční selhání. V tomto případě je třeba 3/6

4 amiodaron vysadit. Návrat k normálnímu stavu potom trvá 3-4 týdny. Vážné případy, kdy hrozí i letální zakončení, vyžadují okamžitou léčbu podle konkrétního případu: antityreoidální léky (které nemusí být vždy účinné), kortikoidy, beta-blokátory. V každém případě je třeba pacienta monitorovat po dobu několika měsíců po skončení léčby amiodaronem. Respirační: kašel a progresivní dyspnoe mohou být způsobeny přímou nebo nepřímou plicní toxicitou amiodaronu. Následkem toho se může rozvinout intersticiální pneumonitida, plicní fibróza, pleuritida, bronchitis obliterans. Tyto nežádoucí účinky mají zpravidla reverzibilní charakter. Pokud se vyskytne hypersenzitivita na amiodaron, léčba musí být ukončena a měla by být započata kortikosteroidní terapie. Neurologické: při léčbě amiodaronem se může vyskytnout senzitivně-motorická periferní neuropatie, parestézie, tremor, cerebelární ataxie, bolesti hlavy, polyneuropatie, závratě, benigní zvýšení intrakraniálního tlaku, noční můry, sluchové halucinace. Jaterní: na počátku terapie může dojít k izolovanému, obvykle ne příliš vysokému vzestupu transamináz (1,5-3x) Obvykle vymizí se snížením dávek nebo i spontánně. Bylo zaznamenáno několik případů akutních jaterních poruch se zvýšenou sérovou hladinou transamináz a/nebo žloutenkou, některé i s fatálním zakončením. V takových případech je nutno terapii přerušit. Monitorování jaterních funkcí lze doporučit v každém případě. Dále byly zaznamenány případy chronického postižení jater (pseudoalkoholická hepatitis, cirhóza). Jejich klinické příznaky a biologické změny mohou být minimální, doporučuje se proto pravidelné monitorování jaterních funkcí. Klinické a biologické abnormality obvykle ustoupí pro přerušení léčby. Kardiální: může se vyskytnout bradykardie, která obvykle není výrazná a závisí na velikosti dávky. Výraznější bývá jen v některých případech (dysfunkce sinusového uzlu, starší pacienti), kdy může výjimečně dojít i k sinusové zástavě. Amiodaron může zhoršit existující arytmie nebo vyvolat nové arytmie. Amiodaron může vyvolat srdeční selhání nebo zhoršit již existující (nutná je průvodní léčba kardiotoniky). Jiné: benigní trávicí obtíže (nauzea, zvracení, zácpa, ztráta chuti k jídlu, kovová chuť), alopecie, epididymitis, impotence, únava, vaskulitida, poškození ledvin se zvýšením hladin sérového kreatininu, trombocytopénie, jednotlivé případy hemolytické a aplastické anémie Předávkování Častější a závažné nežádoucí účinky obvykle nasvědčují předávkování. Ve většině případů postačuje snížení dávky nebo dočasné přerušení podávání amiodaronu a sledování pacienta (krevní tlak, EKG). Požití velkého množství tablet může vést k hypotenzi, bradykardii, poruchám atrioventrikulárního vedení a poškození jater. Léčba: výplach žaludku, podání živočišného uhlí a solných laxativ. Pacient by měl být přísně monitorován (zvláště krevní tlak a EKG). Léčba je symptomatická. Neexistuje žádné specifické antidotum. Hemodialýza není účinnou metodou pro odstranění amiodaronu z těla. Možnou bradykardii je možno léčit atropinem, agonisty beta-receptorů, glukagonem nebo dočasným pacemakerem. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: antiarytmikum (III. třída podle Vaughan-Williamsovy klasifikace). Antiarytmické: Prodloužení 3. fáze akčního potenciálu, které vede k poklesu proudu draslíku. Toto prodloužení není ovlivněno srdeční frekvencí. Snížení sinusové automaticity vedoucí k bradykardii neodpovídající na podání atropinu. Nekompetivní alfa- a beta-adrenergní inhibice. Zpomalení sinoatriálního, atriálního a nodálního vedení, které je výraznější, pokud je rytmus rychlý. Intraventrikulární vedení není ovlivněno. Prodloužení refrakterní periody a snížení excitability myokardu na atriální, nodální i ventrikulární úrovni. Zpomalení vedení a prodloužení refrakterní periody v přídatných atrioventrikulárních spojích. 4/6

5 Antianginózní: Střední pokles periferního cévního odporu a snížení srdeční frekvence vedoucí k poklesu spotřeby kyslíku. Nekompetitivní alfa- a beta-adrenergní inhibice. Zvýšení koronárního průtoku díky přímému účinku na hladké svalstvo koronárních arteriol. Udržování srdečního výdeje díky poklesu aortálního tlaku a periferního cévního odporu. Jiné: Amiodaron má jen mírný negativně inotropní účinek Farmakokinetické vlastnosti Amiodaron se absorbuje pomalu a proměnlivě. Distribuční objem je velký (více než 66 l/kg, tj. více než 5000 l). Většina amiodaronu je distribuována v adipózní tkáni. Vysoce prostupuje orgány s velkým zastoupením adipózní tkáně, jako např. plíce, lymfatické uzliny, srdce, játra, pankreas, ledviny, svalová tkáň a štítná žláza. Průměrná biologická dostupnost amiodaronu je přibližně 40 až 50 %. Maximální plazmatická koncentrace po jedné dávce je dosažena po 2 až 10 hodinách. Při delší léčbě se maximálních koncentrací v plazmě dosahuje postupně, během několika týdnů či měsíců. Amiodaron je metabolizován hlavně v játrech a částečně ve střevě (tj. ve střevní sliznici). Hlavní metabolické pochody jsou desethylace (v játrech) a N-dealkylace (ve střevech). Hlavním metabolitem amiodaronu je mono-n-desethylamiodaron (desethylamiodaron), který je farmakologicky aktivní. Byly také identifikovány další (bezjódové) metabolity; jejich možná akumulace, farmakodynamické a toxické účinky nebyly dosud plně prozkoumány. Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti desethylamiodaronu jsou podobné amiodaronu. Amiodaron se vylučuje převážně žlučí (ve stolici). Jelikož eliminace močí je nepatrná, u pacientů s renálním selháním není nutná úprava dávky. Eliminační poločas po jedné dávce je průměrně 3.2 až 20.7 hodin, clearance je 0.14 až 0.69 l/min. Po delším podávání je eliminační poločas velmi dlouhý, tj. 13 až 103 dní (53 ± 24 v průměru). Po ukončení léčby eliminace pokračuje několik měsíců. Během prvních dnů léčby se lék akumuluje v těle. K eliminaci dochází po několika dnech a rovnovážná plazmatická koncentrace se dosahuje postupně, během několika týdnů či měsíců. Vzhledem k výše uvedené charakteristice by měla být léčba zahájena zaváděcí dávkou, aby bylo rychle dosaženo takových koncentrací ve tkáních, které jsou nutné pro terapeutickou účinnost. Klinický antiarytmický účinek je pozorován asi za 7 dní a maximální účinek za 15 až 30 dní. Po ukončení léčby terapeutický účinek přetrvává 10 dní až jeden měsíc. Amiodaron prostupuje placentární bariérou. Také se vylučuje do mateřského mléka. Amiodaron se nevylučuje hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Po jednorázovém podání je amiodaron téměř netoxický. Při opakovaném podání se po dobu několika týdnů objevují následující změny: hyperfunkce štítné žlázy hyperplastické a neoplastické změny foliklů u laboratorních potkanů; dyslipidóza s infiltrací plic a lymforetikulárního systému makrofágy u psů a potkanů; fototoxicita a fotosenzibilizace u morčat. Hodnoty maximální dávky bez toxického účinku jsou nižší než 16 mg/kg/den u potkanů a 12,5 mg/kg/den u psů. Ve studiích reprodukční toxicity byl zaznamenán pokles fertility a vliv na vývoj potomstva, ale žádné teratogenní účinky. Amiodaron přechází do mateřského mléka. Ve studiích mutagenity nevykazovala látka žádný genotoxický potenciál. V rámci studií kancerogenity prováděných na potkanech a myších se neoplastické změny thyreoidálních foliklů vyskytly pouze u potkanů. Předpokládá se, že tyto tumory jsou epigenetického původu a že látka sama nemá karcinogenní vlastnosti. 5/6

6 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Pomocné látky Lactosum monohydricum, Maydis amylum, Povidonum, Silica colloidalis anhydrica, Magnesii stearas Inkompatibility Nejsou známy Doba použitelnosti 5 let 6.4. Uchovávání Uchovávat při teplotě do 25 C, vnitřní obal uchovávat v krabičce Druh obalu a velikost balení Blistr (Al /PVC), příbalová informace v českém jazyce, papírová skládačka Velikost balení: 60 tablet 6.6. Návod k užití K vnitřnímu užití. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 13/018/81-S/C 9. DATUM REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU /6