Význam ústní hygieny při léčbě fixním ortodontickým aparátem The important role of oral hygiene in the treatment with fixed orthodontic appliance

Transkript

1 Význam ústní hygieny při léčbě fixním ortodontickým aparátem The important role of oral hygiene in the treatment with fixed orthodontic appliance MUDr. Radka Tichá, MUDr. Hana Bóhmová Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN a LF UK v Plzni Orthodontic Department, Clinic of Dental Medicíne, Medical Faculty of Charles University, Plzeň Souhrn Fixní ortodontická léčba přináší pacientovi funkční i estetické zlepšení jeho chrupu, ale zároveň skrývá i určitá rizika, zejména pokud pacient nedodržuje adekvátní hygienu dutiny ústní. Cílem tohoto sdělení je specifikovat problémy související se špatnou ústní hygienou během fixní ortodontické léčby, její dopad na tvrdé a měkké tkáně ústní dutiny a poukázat na některá opatření, která napomáhají prevenci vývoje demineralizací a parodontopatií u ortodontických pacientů. (Ortodoncie 2005,14, č. 1, s ) Abstract Therapy with fixed orthodontic appliance means functional as well as aesthetic improvement of a patienťs dentition. However, it brings about certain risks as well, especially in the čase when a patient does not follow appropriate oral hygieně. This article aims at specific problems and consequences ofbad hygieně during the treatment with fixed orthodontic appliances, the consequences for hard and soft tissues of the mouth cavity. It also pays attention to some measures that help to avoid demineralization and diseases ofperiodontium in orthodontic patients. (Ortodoncie 2005, 14, No. 1, p ) Klíčová slova: ústní hygiena, leze white spot, hyperplastická gingivitis, fluoridace Key Words: dental hygieně, white spot lesion, hyperplasic gingivitis, fluoridation Úvod Ortodontická léčba přináší estetické i funkční zlepšení chrupu, ale zároveň v sobě skrývá zvýšené riziko vzniku zubních kazů a parodontopatií, pokud není splněna základní podmínka pro léčbu fixním aparátem - adekvátní hygiena dutiny ústní. Nasazení fixního aparátu vytváří mnoho nových retenčních míst pro zubní mikrobiální povlak a jeho bakterie [1-6]. Proto je pravidelné a správně prováděné odstraňování zubního plaku a bakteriálních kolonií důležitým faktorem jak z hlediska prevence poškozenítvrdých i měkkých tkání dutiny ústní během fixní ortodontické léčby [2, 7], tak i pro kvalitní výsledek léčby [8, 9]. Introduction Orthodontic therapy means functional as well as aesthetic improvement of the dentition. However, at the samé time it also brings about increased risks of caries formation and diseases of periodontium in čase the principál condition of the treatment with fixed orthodontic appliance is not met - i.e. appropriate oral hygieně. The application of fixed appliance creates a number of new retention places for dental plaque and its bacteria [1-6]. Therefore, repeated and regular plaque removal as well as removal of bacterial colonies are the important factors with regard to possible damage of hard and soft tissues of the oral cavity during the orthodontic treatwww.orthodont-cz.cz redakce@orthodont-cz.cz 23

2 č ORTODONCIE Základními etiologickými faktory zubního kazu jsou dvě vlastnosti zubního plaku: jeho množství a hladina mutantních streptokoků [5]. Centrem hromadění zubního plaku a zbytků potravy jsou díky svému hrubému a členitému povrchu součásti fixního aparátu, jako ortodontické kroužky, zámky, oblouky (zejména kličkové), elastické a drátěné ligatury, pružinky apod., které zároveň brání mechanickému čištění zubů [2, 3, 7,8,10-24]. Tím podporují vznik sklovinnýchdekalcifikacía gingiválního zánětu [7,17]. Sklovinné dekalcifikace jsou způsobeny nerovnováhou mezi procesy demineralizace a remineralizace skloviny při dlouhodobém nedodržování adekvátní ústní hygieny a hromadění zubního mikrobiálního plaku na povrchu zubů [9, 19, 25]. Výsledkem jsou tzv. white spot leze, neboli křídové skvrny, které jsou pokládány za předstupeň sklovinných kazů [8, 9, 17, 19]. Tyto neestetické bílé skvrny jsou způsobené uvolňováním minerálů ze skloviny kyselinami, které jsou produkovány bakteriemi plaku. Jsou to oblasti lehce měkčí než okolní sklovina; bílý vzhled je způsoben optickým fenoménem vyvolaným ztrátou podpovrchových tkání a po osušení zubů se zvýrazňuje [8, 9]. Určité zuby a zubní plošky jsou k demineralizacím vnímavější [8]. Zubní plak se hromadí nejčastěji na rozhraní sklovina - adhezivní materiál, na kompozitním povrchu, pod obloukem a pod kroužky, z kterých se vyplavil cement [10,17,20]; v těchto místech lze nalézt hojný vyzrálý plak [20]. Proto jsou demineralizace nejčastěji nalézány kolem báze zámků, zejména v oblasti mezi zámkem a gingivou [8,18-20], pod kroužky a kolem jejich okrajů [17] a na místech pod obloukem [10]. Nejohroženějším místem je plocha nenaleptané vestibulárnískloviny, která je pokryta kompozitní pryskyřicí a kde pryskyřice k nenaleptané sklovině pevně nelne a vytváří spáru [8]. Největší výskyt demineralizacíbyl nalezen v horním frontálním (15 %) a dolním distálním úseku (14 %). Dolní frontální (9 %) a horní distální segment (4,5 %) byly postiženy méně často. Nejčastěji postiženými zuby jsou hornířezáky, prvnímoláryadolníšpičákyapremoláry [8, 10, 15, 18, 26]. Horní postranní řezáky jsou ke vzniku demineralizací nejvíce citlivé a bývají postiženy v 17,5 %, dolní premoláry ve 13,5 %, dolní špičáky ve 12 % a dolní první moláry v 9, 5 % [27]. Horní střední řezáky bývají postiženy téměř 3 x méně než řezáky postranní [8]. Na pravé straně dentice je výskyt demineralizací častější (7,8 % zubů) než na levé straně (6,4 %), ale na levé straně jsou demineralizace často těžšího stupně [27]. Součástí prevence proti vzniku demineralizovaných lézí až kazů by měla být změna v dietě, vynikající ústní hygiena a průběžná lokální aplikace fluoridových preparátů o nízké koncentraci [28]. ment with fixed appliances [2,7] and they háve direct impact on the results of the therapy [8, 9]. Two characteristic features of plaque represent the basic aetiological factors of caries formation: its amount and the level of mutant streptococci [5]. The component parts of fixed appliance, such as orthodontic bands, brackets, arches [especially loop arches], elastic and wire ligatures, springs etc, become the areas of plaque and food accumulation due to the rough and indented surface of the appliance. The parts of the fixed appliance also prevent mechanical tooth brushing [2, 3, 7, 8, 10-24]. Thus they contribute to enamel decalcifications and gingivitis [7,17]. Enamel decalcifications are caused by the imbalance between the process of demineralization and remineralization in long-time poor oral hygieně and accumulation of dental plaque on the dental surfaces [9,19, 25]. They result in the so-called white spot lesions also known as chalkstains which are considered the first phase of enamel caries [8, 9, 17, 19]. These unaesthetic white spots are the result of enamel demineralization due to acids produced by plaque bacteria. The spots are a bit softer than the adjacent enamel. The white appearance is due to an optical phenomenon caused by the loss of undersurface tissues, and it is more prominent after the teeth are dried [8, 9]. Some teeth and dental surfaces are more sensitive to demineralization [8]. The plaque accumulates frequently at the border of enamel-adhesive materiál, on the composite surface, under arches and bands from which cement was washed out [10, 17, 20]. At the places mentioned also a big amount of ripe plaque is found [20]. Therefore, demineralisations are most frequently found around brackets base, especially between a bracket and gingiva [8,18-20], underthe bands and around their edges [17], and underthe arch [10]. The most endangered pláce is the surface of nonetched vestibular enamel which is covered with composite resin where the resin does not adhere to the non-etched enamel and the interstice is created [8]. Demineralisations are mostly found in the upper frontal (15%) and lower distal (14%) segments. Lower frontal (9%) and upper distal (4.5%) segments were affected less often. The most frequently affected teeth are maxillary incisors, first molars and lower canines and premolars [8,10,15,18, 26]. Maxillary lateral incisors are highly susceptible to demineralization and they are affected in 17.5%, lower premolars in 13.5%, lower canines in 12% and lower first molars in9.5% [27]. Maxillary centrál incisors are affected 3 times less often than lateral incisors [8]. Demineralisations are more frequent on the right side of dentition (7.8%) than on the left side (6.4%). However, demineralisation on the left side is usually more serious [27] redakce@orthodont-cz.cz

3 Během fixní ortodontické léčby vzniká i navzdory dobré ústní hygieně u většiny pacientů krátce po nasazeníaparátu mírná reverzibilníforma gingivitis [29,30], která se však může rozvinout do chronické hyperplastické gingivitis s nepravými choboty. Reakce parodontálních tkání na nalepení fixního ortodontického aparátu mohou souviset se subgingivální kumulací plaku, mechanickým drážděním subgingiválně rozšířeného a nesprávně přiadaptovaného ortodontického kroužku nebo cytotoxickým efektem adhezivního materiálu nebo materiálu kroužku [31]. Nicméně dlouhodobé studie neprokázaly, že by pacienti, kteří podstoupili léčbu fixním ortodontickým aparátem, měli větší sklon ke vzniku parodontálních onemocnění [31]. Po sejmutí aparátu se změny parodontu vrací na úroveň před léčbou, i když u zubů, které měly kroužky, probíhá regenerace měkkých tkání pomaleji. Bylo prokázáno, že ortodontická léčba není ve většině případů příčinou irreverzibilníparodontální destrukce, na rozdíl od nedostatečné ústní hygieny [29, 30, 32]. Za nejvíce kariogenní mikroorganismy zubního plaku jsou považovány mutantní streptokoky a laktobacily, mezi patogeny nebezpečné pro parodont patří bacteroides, Fusobacteria, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, spirochety a Actinobacillus actinomycetemcomitans [33-35]. Fixníortodontický aparát vede k významnému nárůstu množství mutantních streptokoků [4, 8, 9, 36, 37] a laktobacilů [3, 23] ve slině oproti jejich hladině před léčbou a po léčbě. Bezprostředně po nalepení aparátu dochází k poklesu Streptokokus mutans v plaku i ve slinách díky destrukci bakteriálních rezervoárů během lepení aparátu. Nicméně již po 3 měsících stoupá koncentrace streptokoků vysoko nad počáteční hodnoty [10]. Nejvíce míst s růstem laktobacilů bylo na okraji gingivy a gingiválních okrajích kroužků. Vzhledem k tomu, že tato lokalizace je náchylná ke vzniku demineralizací a zubních kazů, lze usuzovat, že nárůst množství laktobacilů je v přímém vztahu s vývojem kariesních lézía má příčinnou souvislost s progresí zubního kazu [23]. Forsberg zkoumal vliv 2 různých způsobů fixace ortodontického oblouku - elastických ligatur a drátěných ligatur - na kolonizaci mutantními streptokoky a laktobacily. Ve své studii dospěl k závěru, že fixace oblouku elastickými vazbami je spojena s větším množstvím plaku a mikroorganismů než u vazeb drátěných. Proto nedoporučuje použití elastických ligatur u ortodontických pacientů, kteří nemají optimální ústní hygienu. Nárůstem kumulace bakterií by u nich mohlo dojít k rychlejšímu rozvoji demineralizací, zubních kazů a gingivitis [3]. The prevention of demineralised lesions or caries should involve the change in the diet, extraordinary dental hygieně and continuous local application of fluoride preparations in low concentrations [28]. Despite good dental hygieně during the treatment with fixed appliance in most patients there appears, shortly after the appliance attachment, moderate reversible gingivitis [29, 30] which, however, may develop into chronic hyperplastic gingivitis with falše periodontal pockets. Reactions of periodontal tissues to the placement of fixed appliance may be related to subgingival plaque accumulation, mechanical irritation of subgingivally widened and incorrectly adapted orthodontic band, or to cytotoxic effects of the adhesive materiál orthe materiál of the band [31]. Nevertheless, long-time studies did not prove that the patients who were treated with fixed orthodontic appliance showed greater tendency to the diseases of periodontium [31]. After the appliance removal the changes in periodontium tend to get back to their condition prior to the treatment. However, in teeth with bands the soft tissues regeneration is slow. It was proven that orthodontic therapy is not - in majority of patients - responsible for the irreversible destruction of periodontium, in contrast with poor dental hygieně [29, 30, 32]. Mutant streptococci and lactobacilli are considered the most cariogenic microorganisms of the plaque; bacteroides, Fusobacteria, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, spirochetes and Actinobacillus actinomycetemcomitans [33-35] are pathogens considered dangerous to periodontium. Fixed orthodontic appliance results in a significant increase of mutant streptococci [4, 8, 9, 36, 37] and lactobacilli [3,23] in saliva when compared with the levels prior to the treatment and after the therapy. Immediately after the appliance is attached, Streptococcus mutans is lower in plaque as well as in saliva due to bacterial reservoirs destruction during the attachment of the appliance. However, as soon as in 3 months the concentration of streptococci increases high above the initial values [10]. The most places with lactobacilli growth were at the margin of gingiva and in the gingival margins of bands. With regard to the fact that the localization is susceptible to demineralization and caries, we can say the increase of the lactobacilli volume is in direct proportion to the development of caries lesions and that there is a causal relationship between the lactobacilli increase and caries progression [23]. Forsberg studied the impacts of two different ways of the orthodontic arch fixation - elastic ligatures and wire ligatures - on the colonisations by mutant streptococci and lactobacilli. He arrived at the conclusion that fixation with elastic ligatures brings about more plaque and microorganisms than wire ligatures. Therefore, he does not redakce@orthodont-cz.cz 25

4 č ORTODONCIE Krátce po nalepení kroužků klesá množství G+ koků, jejichž přítomnost je charakteristická pro zdravý parodontální sulkus, a stoupá počet mikroorganismů patogenních pro parodont, jako jsou spirochety, fuziformní bakterie a G-actinobacily a bacteroides. Mimoto stoupá celkové množství subgingivální flóry [14, 16, 38]. Důsledkem bývá často vývoj chronické gingivitis se zánětlivou hyperplazií a nepravými parodontálními choboty [30]. Ortodontičtí pacienti jsou často nosiči Actinobacillus actinomycetemcomitans v porovnání s kontrolní skupinou bez ortodontické léčby [39]. Tento mikroorganismus je závislý na věku [40,41] a je spojován s časným začátkem juvenilníparodontitis. Nasazení fixního aparátu podporuje jeho subgingivální růst, který je ale omezen pouze na zuby s aparátem, není ovlivněno mikrobiální složení v celých ústech. Po sejmutí fixního aparátu byl prokázán významný pokles výskytu této bakterie [42]. Svou úlohu ve zvýšené kumulaci plaku hraje kromě fixního aparátu i adhezivní materiál použitý k jeho fixaci. Přebytky kompozitního adheziva kolem báze zámku jsou kritickým místem pro kumulaci plaku díky drsnému povrchu kompozitu a štěrbině na rozhraní kompozit - sklovina. Hrubost kompozitního povrchu ho činí náchylným ke snadné adhezi mikroorganismů a jejich rychlému růstu. Obvyklým místem vzniku demineralizací je právě rozhraní mezi tmelícím materiálem a sklovinou, nejčastěji gingiválně od zámku [20, 23, 43]. Po sejmutí aparátu se hladina mutantních streptokoků a laktobacilů vrací rychle na úroveň před léčbou, z čehož vyplývá, že fixní ortodontický aparát nezpůsobuje trvalé riziko plynoucíze změn ve složení ústní bakteriální mikroflóry [3, 4]. Již měsíc po sejmutí aparátu dochází ke zlepšení stavu gingivy, které je provázeno významným poklesem počtu míst s výskytem Actinobacillus actinomycetemcomitans a mikroorganismů rodu bacteroides [42]. Preventivní opatření Prevence poškozen ítvrdých a měkkých tkání dutiny ústní během fixní ortodontické léčby zahrnuje motivaci, hygienickou instruktáž pacienta a pravidelné reinstruktáže, pravidelné kontroly ústní hygieny, profesionální čištění zubů, adekvátní domácí péči o fixní ortodontický aparát, dietní poradenství a také používání fluoridů a jiných chemických činidel ovlivňujících vznik demineralizací, gingiválního zánětu a krvácení [25, 44, 45]. Ortodontická léčba přináší trvalé zlepšení ústní hygieny [46,47]. Důvodem je, že během několik let trvající terapie kladou ortodontisté důraz na adekvátní ústní hygienu během fixní ortodontické léčby, poskytují parecommend elastic ligatures in patients with poor dental hygieně. Bacteria accumulation might result in advanced development of demineralization, caries and gingivitis [3]. Soon after bands are attached the amount of G+ cocci decreases. They are characteristic for healthy sulcus. On the other hand, the number of microorganisms pathogenous for the periodontium, e.g. spirochetes, fusiform bacteria and G-actinobacilli and bacteroides, increases. At the samé time, the overall amount of subgingival flora increases [14,16,38]. This may result in the development of chronic gingivitis accompanied with inflammatory hyperplasia and falše periodontal pockets [30]. Orthodontic patients are frequently carriers of Actinobacillus actinomycetemcomitans, in comparison with a control group without orthodontic treatment [39]. The microorganism depends on the age [40, 41] and is often seen as responsible for juvenile periodontitis. The application of fixed appliance further supports its subgingival growth which is, however, limited only to the teeth with the appliance; the microbial condition of the whole oral cavity is not affected. After the fixed appliance removal, the incidence of this microorganism decreases significantly [42]. Adhesive materiál ušed forfixation of the orthodontic appliance is also responsible for the increased accumulation of dental plaque. Surplus of composite adhesive around the bracket base creates the critical places for the plaque accumulation due to rough surface of the composite and the interstice created between the composite and enamel. Roughness of the composite surface makes it susceptible to easy adhesion of microorganisms and their rapid growth. The borderline between the adhesive materiál and enamel [most frequently gingival from the brackets] is the usual pláce of the origin of demineralization [20, 23, 43]. After the appliance is removed, the level of mutant streptococci and lactobacilli gets back to the level priorto the treatment quite quickly. Therefore, it is clear that the fixed orthodontic appliance is not responsible for permanent risks of the changes in the oral bacterial microflora [3,4]. As soon as within one month after the appliance removal the condition of gingiva improved and the number of places with Actinobacillus actinomycetemcomitans and bacteroides microorganisms decreases significantly [42]. Preventivě measures Prevention of the damageto hard and soft tissues of mouth cavity during treatment with fixed orthodontic appliance includes motivation, repeated instructions on dental hygieně, regular check-ups of oral hygieně, professional cleaning of teeth, appropriate domestic care of fixed orthodontic appliance, dietary advice, redakce@orthodont-cz.cz

5 cientům bezprostřední odezvu na kvalitu jejich čištění, opravují jejich chyby v technice a poskytují jim podporu a motivaci [1, 47]. Bohužel spolupráce pacientů nenívždy spolehlivá [24,37,48]. Geiger popsal, že nedostatečná spolupráce v preventivních hygienických programech se vyskytuje až u 50 % pacientů [48]. - Motivace pacienta zůstává prvotním faktorem téměř všech hygienických programů [10, 33, 49, 50]. Je cestou k celkovému úspěchu ortodontické léčby a velkým potenciálem v tomto směru jsou dentální hygienisté[51,52]. -Hygienická instruktáž pacienta se provádí individuálně v několika návštěvách. Jednou z možných metod je použití detekčního roztoku na obarvení zubního plaku [25, 33, 53]. Ještě efektivnější je profesionálně vyčistit před aplikací indikátoru jeden, nejlépe horní přední zub. Po obarvení je vidět rozdíl v množství neodstraněného plaku mezi tímto jedním zubem a zbylou částí chrupu. Při použití barvících detekčních roztoků u pacientů s fixními aparáty je ovšem nutné pamatovat na to, že některé roztoky irreverzibilně zabarvují součásti aparátu, jako jsou např. keramické zámky, elastické elementy nebo tmelící materiál [10]. - Profesionálníčištěnívšech nánosů na zubech, ať už stomatologem, dentálním hygienistou nebo speciálně vyškoleným asistentem, je považováno za základ individuálních programů ústní hygieny. Toto čištění by mělo být prováděno pečlivě buď manuálně nebo mechanicky gumovým kalíškem nebo kartáčkem a pastou s obsahem fluoridů. - Mezi metody profesionálního čištění zubů patří rovněž air polishing systém, který používá k čištění zubních plošek abrazivní prášek, nejčastěji uhličitan sodný, aplikovaný prostřednictvím vodního spreje a stlačeného vzduchu [54, 55]. Air polishing poskytuje výhody ve spolehlivém odstranění zubního plaku z nerovných míst a očištění skloviny nepřístupné rotačním nástrojům a profylakčním pastám [10]. V porovnání s profesionálním čištěním gumovým kalíškem je účinnější v odstraňování zubního mikrobiálního plaku a zabarvení zubů způsobeného např. chlorhexidinovými výplachy, vyžaduje méně času [25, 56] a neprodukuje teplo [54, 55]. Tento systém je ideální pro použití u pacientů s fixním ortodontickým aparátem. Je efektivnější než jiné metody a nepoškozuje drátěné ani elastické součásti aparátu ani adhezivní materiály pro lepení kroužků a zámků [55]. Jeho použití je vhodné i před nalepením fixního ortodontického aparátu k důkladnému očištění zubního povrchu [54]. - Prostředky pro ústní hygienu pacientů s fixním aparátem use of fluorides and other chemical agents preventing the origin of demineralization, gingivitis and bleeding [25, 44, 45]. Orthodontic treatment leads to permanent improvement of dental hygieně [46, 47]. In the course of the therapy taking several years the orthodontists put the emphasis on the appropriate dental hygieně during the treatment with fixed orthodontic appliance, respond immediately to the quality of hygieně of their patients, correct the mistakes in the technique and give them support and motivation [1, 47]. Unfortunately, one cannot always rely on the patients' cooperation [24, 37, 48]. Geiger thinks that bad cooperation within preventivě hygienic care programmes appears in as many as 50% of patients [48]. - Motivation of a patient remains the primary factor in virtually all hygienic programmes [10,33,49,50]. It is the way to the overall successfull orthodontic treatment, the role of dental hygienists is very significant [51,52]. - Instruction in hygieně of a patient is doně individually during several sessions. One of the methods is to dye the plaque with a detection solution [25, 33, 53]. Professional cleaning of one, best maxillary frontal, tooth prior to indicator application may be even more effective. After dyeing the difference in the volume of plaque of this individual tooth and the rest of dentition is obvious. When using indicators in patients with fixed appliance it is necessary to be aware of the fact that some solutions may dye irreversibly components of the appliance, e.g. ceramic brackets, elastic parts or adhesive materiál [10]. - Professional cleaning of all the deposits and sediments on dentition doně either by a dentist, a dental hygienist or a specially trained assistant is considered as the basis of individual programmes of oral cavity care. The cleaning should be performed carefully either manually or mechanically with a rubber polishing cup or with a toothbrush and toothpaste containing fluorides. - Among the methods of professional cleaning of dentition can be also found air polish systém using abrasive powder, mostly sodium carbonate, to clean dental surfaces, that is applied by means of water spray and compressed air [54,55]. Air polishing reliably removes the plaque from rough areas and cleans enamel in the places which are not accessible with rotation toolsand prophylactictoothpastes[10]. Incomparison with a professional cleaning with a rubber polishing cup it is more effective with regard to the removal of dental plaque and dyeing of teeth due to chlorhexidine irrigations, it is lesstime demanding [25, 56] and does not produce heat [54, 55]. The systém is ideál for the patients with fixed orthodontic appliance. It is more effective than other methods and does not damage redakce@orthodont-cz.cz 27

6 č ORTODONCIE Zubní kartáčky používané v ústní hygieně ortodontických pacientů s fixním aparátem můžeme rozdělit na kartáčky pro ruční použití a kartáčky mechanické [33]. Ruční kartáčky zůstávají stále nejběžnější pomůckou v domácí péči o chrup [33]. Variantou ručního kartáčku vyrobeného speciálně pro použití ortodontickými pacienty je kartáček s několika řadami kratších vláken uprostřed hlavy, které se vyhýbají fixnímu aparátu [11]. Užitečným hygienickým doplňkem jsou rovněž ruční jednosvazkové kartáčky, protože se s nimi snadněji čistíoblasti kolem kroužků a zámků, pod ortodontickým obloukem, pod pružinami a gumovými i drátěnými ligaturami [10, 57]. Mechanické kartáčky existují v podobě rotační a vibrační [33]. Pro pacienty s fixním ortodontickým aparátem byly vyvinuty mechanické kartáčky s tzv. ortodontickou hlavou [10]. K čištění fixního aparátu, vestibulárních zubních plošek a širokých aproximálních prostorů lze s výhodou používat interdentální kartáček. Díky svému tvaru a velikosti se snadno dostává pod ortodontický oblouk a jeho vlákna proniknou i do prostor v profilu ortodontického zámku. Jiným prostředkem pro čištění aproximálních plošek zubů je klasická dentální nit, její varianta superfloss je použitelná k čištění oblastí kolem báze ortodontických zámků a je schopná dosáhnout i subgingiválního okraje kroužku [10]. - Fluoridy Fluoridové preparáty lze rámcově rozlišit na 2 kategorie [10, 33]: 1. fluoridy podávané per os, kam řadíme fluoridové doplňky (fluoridace pitné vody, stolní soli, mléka, fluoridové tablety, bonbóny, žvýkačky apod.) 2. fluoridy aplikované lokálně na zuby, mezi které patří zubní pasty, ústní roztoky, gely, laky a různé stomatologické materiály, které dlouhodobě uvolňujífluoridy. Nejvíce doporučovanou formou je kombinace každodenního použití fluoridované zubní pasty a roztoku k výplachům úst. Tyto roztoky jsou relativně bezpečné díky nízké hladině obsažených fluoridů (nejčastěji 0,025-0,05 % NaF). Tato nízká hladina je naprosto dostačující ke zvýšení koncentrace fluoridů ve slině a v plaku a k inhibici demineralizace [45]. Denní používání fluoridových výplachů během aktivní ortodontické léčby redukuje výskyt dekalcifikacía počínajících kazů, ale problém spočívá v závislosti na dobré spolupráci pacienta při domácí hygieně [27, 48, 51]. Při nespolehlivé spolupráci pacienta je vhodné dodávat fluoridy jinými způsoby, např. profesionálníaplikací gelů nebo laků nebo fixací ortodontického aparátu adhezivem uvolňujícím fluoridy, jako jsou ionomerní cementy a kompomery. Uvolňovánífluoridů z adhezivelastic or wire components of the appliance nor does it damage adhesive materials for the attachment of bands and brackets [55]. The systém is appropriate to use also before cementing the fixed orthodontic appliance to clean dental surfaces [54]. - Means of dental hygieně in patients with fixed appliance - Toothbrushes may be divided into manuál and mechanical [33]. Manuál toothbrushes remain the most common tool of the domestic care of dentition [33]. A specially designed toothbrush for orthodontic patients is the one with several rows of shorter fibres in the middle of its head which can avoid fixed appliance [11]. Manuál monostrand toothbrushes are useful accessory tools. They enable better cleaning in the areas around the bands and brackets, under the arch, under springs and rubber and wire ligatures [10, 57]. Mechanical toothbrushes may be divided into rotational and vibrational [33]. Mechanical toothbrushes with the so-called orthodontic head were designed specifically for the patients with fixed appliances[10]. An interdental toothbrush may be ušed to clean fixed appliance, vestibular dental surfaces and wide approximal areas. The toothbrush, due to its shape and size, may easily get under the orthodontic arch and its fibres get into the space in the orthodontic bracket profile. Another means for the cleaning of approximal dental surfaces is the traditional dental thread. The variety of the thread - superfloss may be also ušed to clean the areas around the bases of orthodontic brackets, it may reach as far as the subgingival margin ofthe ring [10]. - Fluorides Fluoride preparations may be subdivided into two categories [10, 33]: 1. fluorides administered per os, e.g. fluoride supplements [drinking water fluoridation, salts, milk, fluoride pills, cookies, chewing gums, etc] 2. fluorides applied topically onto dentition, e.g. toothpastes, mouth rinses, gels, varnishes and other dental materials with fluorides. The most recommended method isthe combination of everyday use of toothpaste containing fluoride and mouth rinse solution. The solutions are relatively safe to use as the level of fluorides is low [ % NaF]. The low level is sufficient enough to increase concentration of fluorides in saliva and in plaque and thus to inhibit demineralization [45]. Everyday use of fluoride rinses during the active stage of orthodontic treatment reduces risks of decalcification and caries formation. However, the patienťs cooperation is the most significant problém [27, 48, 51]. In čase we cannot rely on the patienťs will to cooperate, we may administer fluorides in other ways, e.g. by means of professional application of gels redakce@orthodont-cz.cz

7 ního materiálu je závislé na ph sliny. Nejvíce fluoridů se uvolňuje při kyselejším ph, např. během kariogenního procesu [58]. Skloionomerní cementy a kompomery uvolňujífluoridy a snižujítaktvorbu [28,59] a závažnost [59,60] white spot lézí. Tyto materiály ionty fluoru nejen uvolňují, ale jsou schopné je opět absorbovat. Při pravidelném používání fluoridovaných preparátů se tak stávají rezervoárem, který může dlouhodobě zajišťovat uvolňování nízké koncentrace fluoridů, která je dostačující pro prevenci demineralizací. Z toho vyplývá, že adheziva uvolňujícífluoridy nejen brzdídemineralizaci, ale také mají schopnost napomáhat remineralizaci skloviny [60]. - Chlorhexidin Chlorhexidin je jedním z nejbezpečnějších a nejefektivnějších antiseptik [10]. Má velkou afinitu k buněčným stěnám mikroorganismů a podle použité koncentrace působí buď bakteriostaticky nebo baktericidně. Dobře se rozpouští ve vodě a proto je používán ve vodném roztoku v koncentraci 0,02 % nebo 0,12 % kvýplachům úst [33]. Chlorhexidin je málo toxický, ale při jeho dlouhodobém používání se vyskytují nežádoucí vedlejší účinky. Patří mezi ně hnědočerné zbarvení zubů, kompozitních výplní, ortodontických adheziv a hřbetu jazyka, poruchy chuti ve směru pocitu hořkosti, narůstající tvorba zubního kamene a někdy také bolestivá deskvamace gingivy [10, 12, 33]. Diskolorace jsou výraznější u pacientů, kteří konzumují nápoje s obsahem kofeinu. Lze je snížit intenzivním čištěním [10, 12]. Chlorhexidin se aplikuje ve formě ústního roztoku, gelu nebo laku, a je součástí některých zubních past. or varnishes or by fixation of the orthodontic appliance with adhesives releasing fluorides, e.g. glassionomer cements and compomeres. Fluorides release from the adhesive materiál depends on the saliva ph. Most fluorides release in more aciduous ph, e.g. during cariogenic process [58]. Glass-ionomer cements and compomeres release fluorides and thus reduce formation [28,59] and severity [59, 60] of white spot lesions. These materials not only release fluoride ions, they are also able to absorb them. In regular use of fluoride resources they become a reservoir which may for a long time ensure a release of low concentrated fluorides which is enough to avoid demineralization. Therefore, it is clearthat adhesives releasing fluorides not only inhibit demineralization; they help to enamel remineralization at the samé time [60]. - Chlorhexidine Chlorhexidine is one of the safest and most effective antiseptics [10]. It shows great affinity to cellular walls of microorganisms and according to a concentration applied it acts either as a bacteriostatic or a bactericide. It is easily solved in water and therefore it is applied as dilution at concentrations of 0.02% or0.12%torinsemouth [33]. Chlorhexidine is less toxic, however, when it is ušed for a long time, undesirable side effects appear, e.g. reddish brown color of teeth, composite fillings, orthodontic adhesives and tongue; taste defects - feeling of bitterness, increased formation of tartar, and sometimes painful desquamation of gingiva [10, 12, 33]. Discoloration is more significant in patients consuming drinks with caffeine. It may be reduced with intensive cleaning [10,12]. Chlorhexidine is applied as a mouth rinse, gel or varnish, and it is also a component part of some toothpastes. Literatura/References: 1. Djamchidi, C; Hartung, C; Jost-Brinkmann, P-G.: Cleaning Efficacy of Superfloss, Specialfloss and Satinfloss/Megafloss in Patients with Brackets. Orthodontics 2004,1, č. 1, s Sengun, A.; Sari, Z.; Ramoglu, S. l.;malkoc, S.; Duran, I.: Evaluation of the dental plaque ph recovery effect of a xylitol lozenge on patients with fixed orthodontic appliances. Angle Orthodont. 2004, 74, č. 2, s Forsberg, C. M.; Brattstróm, V.; Malmberg, E.; Nord, C. E.: Ligature wire and elastomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli.eur.j. Orthodont. 1991, 13, č. 5, s Isotupa, K. P.; Gunn, S.; Chen, C.-Y.; Lopatin, D.; Mákinen, K.K.: Effect of polyol gums on dental plaque in orthodontic patients. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1995,107, č. 5, s Zachrisson, B. U.: Fluoride application procedures in orthodontic practice, current concepts. Angle Orthodont 1975, 45, č. 1, s Hickman, J.; Millett, D. T.; Sander, L; Brown, E.; Love, J.: Powered versus manuál tooth brushing in fixed appliance patients: A short term randomizedclinicaltrial. Angle Orthodont. 2002, 72, č. 2, s Gorelick, L.; Geiger, A.M.; Gwinnett, A. J.: Incidence of white spot formation after bonding and banding. Amer. J. Orthodont. 1982, 81, č. 2, s Rosenbloom, R. G.; Tinanoff, A.: Salivary strepto- 9. Ogaard, B.; Rolla, G.; Arends, J.: Orthodontic apcoccus mutans levels in patients before, during pliances and enamel demineralization. Part 1. Leand after orthodontic treatment. Amer. J. Ortho- sion development. Amer. J. Orthodont. dentofacial dont. dentofacial Orthop. 1991,100, č. 1, s Orthop. 1988, 94, č. 1, s redakce@orthodont-cz.cz 29

8 č ORTODONCIE 10. Heintze, S. D.; Jost-Brinkrnann, P. G.; Finke, Ch.; Miethke, R. R.: Oral health forthe orthodontic patient. Illinois: Quintessenz Kilicoglu, H.; Yildirim, M.; Polater, H.: Comparison of tne effectiveness of two types of toothbrushes on tne oral hygieně of patients undergoing orthodontic treatment with fixed appliances. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1997, 111, č. 6, s Brightman, L. J.; Terezhalmy, G. T.; Greenwell, H.; Jacobs, M.; Enlow, D. H.: The effects of a 0.12% chlorhexidine gluconate mouthrinse on orthodontic patients aged 11 through 17 with established gingivitis. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1991,100, č. 4, s Boyd, R. L; Murray, P.; Robertson, P. B.: Effects of rotary electric toothbrush versus manuál toothbrush on periodontal status during orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1989, 96, č. 4, s Diamanti-Kipioti, A.; Gusberti, F. A.; Lang, N. P.: Clinical and microbiological effects of fixed orthodontic appliances. J. clin. Periodontol. 1987, 14, č. 6, s Ogaard, B.: Prevalence of white spot lesions in 19- years-olds: A study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop.1989, 96, č. 5, s Huser, M. C; Baehni, P. C; Lang, R.: Effects of orthodontic bands on microbiologic and clinical parameters. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1990, 97, č. 3, s Mizrahi, E.: Enamel demineralization following orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. 1982, 82, č.1,s Mizrahi, E.: Surface distribution of enamel opacities following orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1983, 84, 5. 4, s 'Reilly, M. M.; Featherstone, J. D. B.: Demineralization and remineralization around orthodontic appliances: An in vivo study. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1987, 92, č. 1, s Gwinnett, A. J., Ceen, R. F.: Plaque distribution on bonded brackets: A scanning microscope study. Amer. J. Orthodont. 1979, 75, č. 6, s Gelgór, I.E.; Búyúkyilmaz, T.: A practical approach to white spot lesion removal. World J. Orthodont. 2003, 4, č. 2, s Miwa, H.; Miyazawa, K.; Goto, S.; Kondo, T.; Hasegawa, A.: A resin veneer for enamel protection during orthodontic treatment. Eur. J. Orthodont. 2001,23, č. 6, s Sakamaki, S. T.; Bahn, A. N.: Effect of orthodontic banding on localized oral lactobacilli. J. Dent. Res. 1968, 47, č. 2, s Shannon, I. L.: Prevention of decalcification in orthodontic patients. J. clin. Orthodont. 1981,15, č. 10, s Zimmer, B.: Empfehlungen fúr eine erfolgreiche Entmineralisierungsprophylaxe bei der Behandlung mit festsitzenden Geráten. Kieferorthop. 2004, 18, s Banks, P. A.; Richmond, S.: Enamel sealants: a clinical evaluation of their value during fixed appliance therapy. Eur. J. Orthodont. 1994, 16, č. 1, s Geiger, A. M.; Gorelick, L.; Gwinnett, A. J.; Griswold, P. G.: The effect of a fluoride program on white spot formation during orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1988, 93, č. 1,s Schmit, J. L, Staley, R. N., Wefel, J. S., Kanellis, M., Jakobsen, J. R., Keenan, P. J.: Effect of fluoride varnish on demineralization adjacent to brackets bonded with RMGI cement. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2002,122, č. 2, s Alexander, S. A.: Effects of orthodontic attachments on the gingival health of permanent second molars. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1991, 100, č. 4, s Boyd, R. L.; Baumrind, S.: Periodontal consideration in the choice between banded or bonded molars in adults and adolescents. Angle Orthodont. 1992, 62, č. 2, s Sadowsky, P. L.,BeGole, E. A.: Long-term effects of orthodontic treatment on periodontal health. Amer. J. Orthodont. 1981, 80, č. 2, s Kloehn, J. S.; Pfeifer, J. S.: The effect of orthodontic treatment on the periodontium. 1974, 44, č. 2, s Kilián, J.: Základy preventivnístomatologie. Praha: Karolinum, Straka, M.: Parodontológia Časť III: Etiopatogenéza parodontálnych ochorení. Progressdent 1999, č.1,s Speer, C; Pelz, K.; Hopfenmúller, W.; Holtgrave, E.A.: Investigations on the influencing of the subgingival microflora in chronic periodontitis. Fortschritte Kieferorthop. 2004, 65, č. 1, s Jordán, C; LeBlanc, D. J.: Influence of orthodontic appliances on oral populations of mutans streptococci. Oral Microbiol Immunol 2002,17, č. 2, s Órtendahl, T.; Thilander, B.; Svanberg, M.: Mutans streptococci and incipient caries adjacent to glass ionomer cement or resin-based composite in redakce@orthodont-cz.cz

9 orthodontics. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1997, 112, č. 9, s Sinclair, P. M., Berry, Ch. W., Bennett, C. L, Israelson, H.: Changes in gingiva and gingival flora with bonding and banding. Angle Orthodont. 1987, 57, č. 4, s Paolantonio, M.; Di Girolamo G.; Pedrazolli, V.: Occurence of A. actinomycetemcomitans in patients wearing orthodontic appliances. J. clin. Periodontol. 1996, 23, č. 2, s Slots, J.; Feik, D.; Rams, T. E.: Actinobacillus actinomycetemcomitans and Bacteroides intermedius in human periodontitis: age relationship and mutual association. J. clin. Periodontol. 1990, 17, č. 9, s Savitt, E. D.; Kent, R. L: Distribution of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis by subject age. J. Periodontol. 1991, 62, č. 8, s Sallum, E. J.; Nouer, D. F.; Klein, M. I.; Goncalves, R. B.; Machion, L; Sallum, A. W.; Sallum, E. A.: Clinical and microbiologic changes after removal of orthodontic appliances. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2004, 126, č.3, s Sukontapatipark, W.; El-Agroudi, M. A.; Selliseth, N. J.; Thunold, K.; Selvig, K. A.: Bacterial colonization associated with fixed orthodontic appliances. A scanning electron microscopy study. Eur. J. Orthodont. 2001, 23, č. 5, s Zimmer, B.: Systematic decalcification prophylaxis during treatment with fixed appliances. Fortschr. Kieferorthop. 1999, 60, č. 3, s Hind, V.: Fluoride Mouthrinses. Brit. J. Orthodont. 1999, 26, č.3, s Kamínek, M.; Štefková, M.: Ortodoncie I. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, Feliu, J. L: Long-term benefits of orthodontic treatment on oral hygieně. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1982, 82, č. 6, s Geiger, A. M.; Gorelick, L; Gwinnett, A. J.; Benson, B.J.: Reducing white spot lesions in orthodontic populations with fluoride rinsing. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1992,101, č. 5, s Miller, R. A.; Mclver, J. E.;Gunsolley, J. C: Effects of sanguinaria extract on plague retention and gingival health. J. clin. Orthodont. 1988, 22, č. 5, s Loos, B.; Claffey, N.; Crigger, M.: Effects of oral hygieně measures on clinical and microbiological parameters of periodontal disease. J. clin. Periodontol. 1988,15, č. 4, s Hobson, R. S.; Clark, J. D.: How UK orthodontists advice patients on oral hygieně. J. Orthodont. 1998,25,5. 1,s Mandall, N. A.; Read, M. J. F.: The effectiveness and efficiency of hygienists in carrying out orthodontic auxiliary procedures. J. Orthodont. 1999, 26, č. 3, s Heintze, S. D.; Jost-Brinkmann, P. G.; Loundos, J.: Effectiveness of three different types of electric toothbrushes compared with a manuál technique in orthodontic patients. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1996, 110, č. 6, s Gerbo, L. R.; Barnes, C. M.; Leinfelder, K. F.: Applications of the air-powder polisher in clinical orthodontics. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1993, 103,5. 1,s Barnes, C. M.; Russell, C. M.; Gerbo, L. R.; Wells, B. R.;Barnes, D. W.: Effects of an air-powder polishing systém on orthodontically bracketed and banded teeth. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1990, 97, č. 1, s Ramaglia, L; Sbordone, L; Ciaglia, R. N.; Barone, A.; Martina, R.: A clinical comparison of the efficacy and efficiency of two professional prophylaxis procedures in orthodontic patients. Eur. J. Orthodont. 1999, 21, 5. 4, s Berglund, L. J.; Small, C. L: Effective oral hygieně for orthodontic patients. J. clin. Orthodont. 1990, 24, č. 5, s Ogaard, B.; Rezk-Lega, F.; Ruben, J.; Arends, J.: Cariostatic effect and fluoride releasefrom a visible light-curing adhesive for bonding of orthodontic brackets. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1992, 101, č. 4, s Foley, T. F.; Aggarwal, M.; Hatibovic-Kofman, S.: A comparison of in vitro enamel demineralization potential of 3 orthodontic cements. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2002, 121, č. 5, s Donly, K. J.; Istre, S.; Istre, T.: In vitro enamel remineralization at orthodontic band margins cemented with glass ionomer cement. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1995, 107, č. 5, s MUDr.Radka Tichá Stomatologická klinika FN Plzeň redakce@orthodont-cz.cz 31