Mendlova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav morfologie, fyziologie a genetiky zvířat

Transkript

1 Mendlova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav morfologie, fyziologie a genetiky zvířat VADY KONÍ Bakalářská práce Brno 2008 Vedoucí bakalářské práce: Dr. Ing. Zdeněk Havlíček Vypracovala: Lucie Fedorková

2 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Vady koní vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém soupisu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Mendelovy zemědělské a lesnické univerzity v Brně a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně, dne.. Podpis...

3 Poděkování: Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucímu své bakalářské práce za možnost volby tématu, pomoc, cenné rady a připomínky, a trpělivost. Dále bych chtěla poděkovat panu Ing. Tomáši Sychrovi za osobní svolení k uvedení způsobů netradiční terapie koní, kterým se věnuje.

4 ABSTRAKT Bakalářská práce na téma,,vady koní je pojata jako literární rešerše. Jejím cílem je vytvořit ucelený přehled o problematice konkrétní oční choroby koní zpracováním literárních zdrojů a popsat současné i historické poznatky o této chorobě, možnosti léčby (konvenčních i nekonvenčních), a způsoby prevence. Tato práce pojednává o oční chorobě koní, Rekurentní uveitidě, která je v populaci koní nejčastější příčinou oslepnutí a to buď na jedno oko, v horším případě dochází následkem tohoto onemocnění ke ztrátě zraku v obou očích. Podobně jako u nejednosti v názvu, pod kterým je uveitida uváděna, spory se vyskytují i v případě etiologie této oftalmologické choroby, a i ve způsobech její léčby. Liší se taktéž průběh onemocnění u koní na evropském kontinentu od průběhu, který je popisován u koní ze Spojených Států Amerických. klíčová slova: rekurentní uveitida koní, měsíční slepota, slepota, oko, kůň ABSTRACT This bachelor work themed Handicap in horses and is conceived as exploration of facts. Its aim is to create a compact summary about specific eye illness in horses by elaborating sources and describe present and historical findings about this illness, possibility of treatment (conventional and unconventional) and ways of prevention. This work deals with eye illness in horses called Recurrent Uveitis which is in horse population most often cause of blindness. Either in one aye, or in worse case, complete blindness. Alike in the division in term under which uveinity is presented, disputes also appear in case of ethology in this ophthalmological illness and its way of treatment. The process of illness also differs from European continent to the way it is decribed in horses in the USA. key words: equine recurrent uveitis, moon blindness, blindness, eye, horse

5 Obsah 1. ÚVOD ANATOMIE OKA Anatomie oka koně Oční koule (bulbus oculi) Přídatné orgány oka Anatomie uvey Hemato-okulární bariéra CHARAKTERISTIKA CHOROBY Podskupiny choroby Problematika ERU Plemenná predispozice Ekonomické aspekty Historie James Wardrop ETIOPATOGENEZE Etiologické faktory Bakteriální infekce Virové infekce Parazitózy Trauma Eventuální činitelé Leptospiróza Patogeneze Patofyziologie Patomechanismy SYMPTOMY Akutní symptomy Chronické symptomy Symptomy zákeřné formy Histopatologie DIAGNOSTIKA Diagnostika rekurentní uveitidy Diagnostika Leptospirózy Nekonvenční diagnostika TERAPIE Konzervativní způsoby terapie Způsoby medikamentózní aplikace Mydriatika a cykloplegika Protizánětlivé medikamenty Kortikosteroidy Protizánětlivá nesteroidní antiflogistika Antibiotika...33

6 TPA Dlouhodobá léčba Další opatření Chirurgie Vitrektomie Výběr pacientů Průběh operace Úspěšnost Finanční náklady Cyclosporin A implantát Výběr pacientů Implantace IVCsA Úspěšnost Enukleace Nekonvenční terapie PROGNÓZA MANAGEMENT SLEPÝCH KONÍ ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...45

7 1. ÚVOD Kůň (Equus caballus) prošel dlouhým fylogenetickým vývojem od svého prapředka Eohippa, o velikosti dnešní lišky, až po současné ušlechtilé zvíře, které svou krásou, rychlostí a inteligencí upoutá nejednoho člověka. Svými vlastnostmi okouzloval i naše předky, kteří domestikovali tohoto tvora již v druhé polovině 5. tisíciletí před naším letopočtem v oblasti Asie a Evropy. Koně s člověkem vyhrávali i prohrávali důležitá tažení a bitvy, byli věrnými společníky slavných vojevůdců, pomáhali člověku v zemědělství, dopravě, ale sloužili také jako zdroj potravy. V současné technizované době jsou způsoby využití koně poněkud odlišné než v časech minulých. Dnes je kůň především zdrojem zábavy, rekreace a sportovní vyžití člověka. Původní divoký kůň žil na rozsáhlých stepích, kde na něj číhala četná nebezpečí, například v podobě přirozených nepřátel. U koně se v průběhu evoluce vyvinuly kromě stádového pudu i velmi ostře vyvinuté smysly. Ztráta nebo poškození kteréhokoli smyslu znamenalo přímou smrt, nebo stálé ohrožení života. Zejména pokud se jednalo o citlivý a zranitelný zrak. Popularita tohoto zvířete v současné době stále roste, a s ní nejen počet koní a jejich obdivovatelů, ale i ekonomická důležitost chovu koní. Proto jsou koně v zájmu nejen výše jmenovaných, ale také vědců, veterinárních lékařů, odborníků na výživu zvířat, a ostatních věnujících se tématice související s chovem koní. Pro domestikovaného koně dnes neznačí ztráta smyslu přímé ohrožení na životě. Nicméně poškození či ztráta zraku je v chovu koní často diskutovaným tématem, protože dojde-li k poškození či dokonce ke ztrátě zraku, kůň ztrácí svou hodnotu, a to jak po stránce možností jeho upotřebení, tak také z hlediska jeho finančního ohodnocení. V rámci těchto znepokojivých faktorů se i ve veterinární medicíně, obdobně jako v medicíně humánní, vyvinula specializace oftalmologie. Téma mé bakalářské práce zní Vady koní, ale za vadu je považována každá choroba či nepravidelnost a takto obšírné téma nelze zpracovat. Proto jsem se zaměřila právě na choroby očí koně, a při vyhledávání informací mě nejvíce zaujala choroba Rekurentní uveitida, jelikož jsem se s takto nemocným koněm již několikrát setkala, a také proto, že se jedná se o velmi obávanou chorobu. Z těchto důvodů se zaměřuji pouze na toto onemocnění. Rekurentní uveitida koní je ožehavým tématem znepokojujícím majitele koní, veterinární lékaře a vědce, aj. Ve středu zájmu je především proto, že se jedná o 7

8 celosvětově nejčastější příčinu slepoty koní. Existuje řada studií a článků zabývajících se touto nemocí, bohužel jsou především cizojazyčné a informace v jazyce českém jsou sporadické a většinou jen na laické úrovni. Název equinní rekurentní uveitida se používá ve veterinární praxi a nemoc má řadu ekvivalentů. Uvádím zde všechny názvy, se kterými jsem se setkala a značí tutéž chorobu. česká synonyma Rekurentní uveitida koní Periodický zánět oka Měsíční slepota Periodická oftalmie Koňská periodická (recidivující) uveitida Iridocyklitida latinská synonyma Iridocyclochorioditis periodicum Equorum anglické synonyma Equine recurrent uveitis (ERU) Moon blindness Periodic ophthalmia Iridocyclitis německá synonyma Mondblindheit Periodische Augent Zündung Equine rezidivierende uveitis portugalská synonyma Uveíte recorrente eqüina Ceguiera da lua 8

9 2. ANATOMIE OKA Jedním z předpokladů úspěšné sportovní kariéry a maximálního pracovního využití koně je plnohodnotný zrak. Kůň má největší oční bulbus ze všech suchozemských savců.. Povrch koňské rohovky je rozsáhlý, ve srovnání s lidským okem je o 50% větší, a proto snadno zranitelný [32]. Protože je kůň zvíře bránící se útěkem, je odkázán na pečlivé pozorování svého okolí. V klidu i při pohybu má pro něj funkční zrak velký význam [14] Anatomie oka koně (Viz obr.1) Oko je párový orgán skládající se z oční koule a přídatných orgánů oka [36] Oční koule (bulbus oculi) Oční koule koně je rostrokaudálně stlačená. Je uložena v tukovém polštáři očnice. Stěna oční koule se skládá ze tří koncentricky uspořádaných vrstev: povrchové vazivové, střední cévní a vnitřní nervové vrstvy [7, 36]. Vnitřek oka představují přední (anteriorní) a zadní (posteriorní) komory, v nichž se nachází čočka (lens) a sklivec (corpus vitreum). Komory jsou vyplněny komorovým (očním) mokem. Vazivovou vrstvu oční koule tvoří: bělima (sclera) rohovka (cornea) Cévní vrstvu oční koule tvoří: cévnatka (chorioidea) řasnaté těleso (corpus ciliare) duhovka (iris) a zornice (pupila) Nervové vrstvy tvoří: sítnice (retina) oční disk (papilla nervi optici) zrakový nerv (nervi opticus) [6-7, 36] Přídatné orgány oka Tyto orgány podporují činnost oční koule a zároveň tento citlivý orgán chrání. 9

10 Mezi přídatné orgány patří: očnice obočnice okohybné svaly očnicové povázky víčka spojivka slzné ústrojí [36] Anatomie uvey Equinní periodická uveitis zasahuje celé oko, ale většina klinických příznaků, včetně zánětu, začíná v uveálním traktu [12]. Uvea, cévnatá vrstva oka, se skládá ze tří částí: duhovky, řasnatého tělesa a vlastní cévnatky. Duhovka, pupila a řasnaté těleso tvoří uveu anterior, cévnatka tvoří uveu posterior. Duhovka a řasnaté těleso jsou složeny ze silně pigmentované vazivové tkáně, svalové tkáně (m. dilatator pupilae, m. sphincter pupilae) a hojné vaskulární tkáně. Duhovka odděluje přední a zadní komoru oční a tvoří optickou clonu omezující přístup světla do oka. V mióze se duhovka dotýká přední plochy čočky na poměrně velké ploše, zatímco v mydriáze pouze malým lemem. Svou bází ohraničuje duhovka společně s rohovkou komorový úhel a kaudálně přechází bez ostrého ohraničení do řasnatého tělesa závěsu čočky. Ciliární svaly řasnatého tělesa umožňují akomodaci čočky a epiteliální buňky corpus ciliare produkují komorový mok (aktivní sekrecí a filtrací z plazmy). Třetí částí uveálního traktu je cévnatka, která zajišťuje krevní zásobení koňské sítnice. Je lokalizovaná mezi bělimou a sítnicí v zadním segmentu oka a obsahuje fibrózní reflektivní vrstvu (tapetum lucidum) [1, 14, 29, 30, 31, 47]. 2.2 Hemato-okulární bariéra Součástí vaskulární vrstvy oka je bariéra mezi krví a okem, která tvoří hranici mezi cirkulující krví a vnitřními částmi oka. Tato bariéra má dvě funkční jednotky, a to bariéru mezi krví a komorovým mokem (krevně-plazmatická bariéra) a bariéru mezi 10

11 krví a sítnicí (krevně-retinální bariéra). Tyto bariéry činí z oka imunitně privilegované místo. Bariéry jsou semipermeabilní a umožňují oku kontrolovat vstup zánětlivých buněk, proteinů, a nízkomolekulárních sloučenin, z velkého krevního oběhu. Tímto zajišťují čirost očního moku a limitují imunitní odpovědi oka. Při jakémkoli traumatu nebo zánětlivém onemocnění oka dochází k porušení těchto bariér a buňky cestují do oka. Následkem kumulace buněk v očním moku a ve sklivci je jejich zakalení. Pokud poškození bariér trvá delší dobu, dochází k aktivaci imunitních reakcí a produkci protilátek proti vlastním antigenům uvnitř oka, stejně jako proti cizím antigenům. Pokud cizí antigeny z krevního řečiště (například bakterie) vstoupí do oka přes porušenou bariéru, protilátky proti těmto antigenům se hromadí také uvnitř oka, čímž zvyšují zánětlivou reakci [17, 31, 56]. (Obr.1 Popis pravého oka koně) (7; upraveno) 11

12 3. CHARAKTERISTIKA CHOROBY Equinní rekurentní uveitida je jednou z nejdéle známých oftalmologických chorob u koní [40, 47]. Všechny druhy zvířat, a rovněž i lidé, mohou trpět některou formou uveitidy, ale koně a muly jsou sužováni opakující se formou této choroby [31, 65]. Porucha vykazuje klinické a patologické podobnosti s rekurentní uveitidou u lidí [11]. Obecně je tato oftalmologická choroba koní charakterizována jako imunitnězprostředkovaný komplex syndromů způsobujících zánět uveálního traktu oka. Jedná se o bolestivé onemocnění postihující jedno nebo obě oči. Choroba se prezentuje v podobě jednotlivých ataků, které se objevují týdny až měsíce po odeznění počáteční uveitické epizody. Klidová období mezi jednotlivými epizodami trvají taktéž týdny až měsíce [1-5, 9, 11, 15, 18, 20, 21, 23, 29, 31, 35, 40, 41, 46, 48, 49, 54, 58-60, 62, 63]. ERU se vyskytuje po celém světě, ale zdá se, že je běžnější v Severní Americe než v Austrálii, Anglii či Africe [1]. ERU je udávána také jako celosvětově nejčastější příčina ztráty zraku u koní [2, 3, 5, 9, 11, 15, 16, 19, 20, 21, 23, 29, 35, 40-42, 44, 46-49, 58, 60, 62, 65]. Odhady ohledně rozšířenosti této choroby u koní se různí a vztahují se pouze na Spojené Státy Americké. Rozšíření na evropském kontinentě není udáváno. Někteří autoři předpokládají průměrný výskyt v hodnotě 8 % z celkové populace koní v USA, [2, 42, 47] další toto odhadují v hodnotě 12-ti %, [1, 29, 58] vyskytují se také odhady 8-25 % zastoupení choroby [11, 21, 23, 41]. Sporné jsou rovněž informace o charakteristickém věku prvotní epizody ERU. Většinově se uvádí, že choroba postihuje koně středního a staršího věku [29, 31], ale uváděn je i věk 3-7 let [21, 56, 63]. Větší jednotnost se vztahuje na oboustranný výskyt ERU, který je udáván jako 20-ti % [3, 5]. 3.1 Podskupiny choroby K odlišení podskupin klinicky pozorované equinní rekurentní uveitidy je používáno několik klasifikačních systémů [4]. U hříbat se rozlišuje tzv. iridocyklitida, 12

13 která je zpravidla odvozena od septikémie a může být jednostranná nebo oboustranná. U hříbat je uváděna infekční a toxická etiologie [5]. Podle anatomické lokalizace zánětlivého procesu lze ERU dělit na: 1) Uveitis anterior - primárně lokalizovaná do oblasti duhovky, řasnatého tělesa a přední oční komory. 2) Uveitis posterior - prvotně postižen sklivec, sítnice a cévnatka (chorioditis nebo choriorenitis). 3) Panuveitis zánět současně zachvacuje všechny části uveálního aparátu [30, 31, 63]. Podle charakteru průběhu zánětlivého procesu je možné ERU dělit na: 1) Klasická ERU Nejběžnější forma choroby. Typicky se manifestuje střídáním aktivních a klidových fází uveitidy. Po opakování epizod se stanou aktivní epizody uveitidy četnější a vážnější a vyústí v konečnou fázi uveitidy, která je představována vznikem slepého ftízického bulbu s odchlípenou sítnicí, kataraktou a adhezemi a konečnou slepotou. 2) Zákeřná ERU Je charakteristická nízkým stupněm nitroočního zánětu, který nikdy zcela neustupuje a postupně se vyvine v chronické příznaky ERU. U koní s touto formou ERU se nemusí projevovat žádný diskomfort oka a majitelé nerozpoznají přítomnost choroby, dokud nevyústí v oslepnutí. Bohužel tento typ může být častější u plemene Appaloosa [3, 31, 47, 62]. 3.2 Problematika ERU Komplex chorob známý jako ERU se vztahuje na nitrooční zánět [4, 39]. Význam tohoto zánětu spočívá na jedné straně v recidivujícím charakteru onemocnění, přičemž opakované recidivy vedou k oslepnutí. Periodický zánět oka tak představuje nejzávažnější intraokulární zánět u koně [61, 63]. V minulosti bývalo většinou pravidlem, že kůň onemocněl pouze jednostranně a druhé oko zůstalo do konce života zvířete zdravé. V dnešní době se však stále častěji setkáváme s případy oboustranného postižení, které vzniká současně, popř. po záchvatu jednoho oka nastupuje v krátkém časovém odstupu i onemocnění oka druhého. Výsledkem je potom totální slepota, která znemožní další využité koně a případně vede 13

14 ke ztrátě zvířete. Z těchto důvodů zůstává equinní rekurentní uveitida často diskutovaným tématem v odborné literatuře a zasluhuje neustálou pozornost [31]. Generace koní neúspěšně proplouvají touto nemocí [8]. Jak choroba postupuje, mohou se stát epizody aktivní uveitidy častější. U koní postižených ERU se běžně vyvíjí katarakty, synechie, glaukom a atrofie očního bulbu sekundárně k uveitidě a obvykle vyústí v nezvratné oslepnutí [62, 41, 42]. Bohužel navzdory účinným imunosupresivním lékům a širokospektrálním antibiotikům, současní veterinární oftalmologové by museli souhlasit s poznámkou Wardropova z roku 1819 jakkoliv prospěšné tyto prostředky mohou být při snižování závažnosti symptomů, přesto nikdy nezabrání opakování ataků a definitivní destrukci orgánu [41]. 3.3 Plemenná predispozice Ačkoli se uvádí, že neexistuje plemenná predispozice pro toto oční onemocnění, [40] u plemene Appaloosa se jeví vyšší náchylnost k uveitidě [2-3, 31, 44, 65]. Existuje studie považující za plemena náchylnější k rekurentní uveitidě Appaloosy, dále evropské teplokrevníky (především Německé teplokrevníky) a tažné koně [4]. Neexistují studie zkoumající výskyt ERU jen u plemene Appaloosa, nicméně v jedné studii 112-ti koní s rekurentní uveitidou, Appaloosy zastupovaly 25 %, z čehož plyne, že plemeno je ohroženější uveitidou 8.3 x více než jiná plemena. U Appaloos je také vyšší riziko oslepnutí kvůli ERU [31, 39, 41, 47]. Prokázáno avšak je, že Appaloosy jsou typicky postiženy zákeřnou formou ERU [8]. Zástupci tohoto plemene se zákeřnou formou choroby, jsou často zbarvení overall roan nebo light coat, spíše než jedinci tmavě zbarvení s bederní dečkou. Kůže okolo očních víček postižených Appaloos je často skvrnitá s růžovou pigmentací. Chlupy hřívy nebo ocasu mohou být řídké. Teoretizuje se, že tito koně mají genetickou náchylnost k uveitidě kvůli aberacím v hlavním histo-kompatibilním komplexu, specificky v jejich equinním lymfocytním antigením subtypu (větší 182.alela UM011 mikrosatelitu a větší 206.alela EqMHC1 u Appaloos s diagnostikovanou ERU) [2, 4]. 14

15 3.4 Ekonomické aspekty ERU celosvětově způsobuje výrazné ekonomické ztráty v chovech koní a je obtížně řešitelným problémem v oblasti jejich plemenitby po celé generace. [31, 37, 41, 42]. Již James Wardrop si v 19.století uvědomoval ekonomický dopad této choroby na chov koní [41]. Koňský průmysl ve Spojených Státech má odhadovánu roční hodnotu 112-ti bilionů dolarů. Protože v roce 2005 bylo ve spojených státech evidováno 9,2 miliónů koní, a z tohoto počtu bylo u koní diagnostikováno toto oční onemocnění, dopad choroby na koňský průmysl může být vyšší než bilion dolarů ročně. ERU tímto způsobuje velké ekonomické ztráty v koňském průmyslu, protože narušuje trénink, snižuje výkonnost, a vyřazuje koně ze závodů (kvůli používaným medikamentům, atd.) Kromě toho mají nemocná zvířata sníženou hodnotu v důsledku zrakového deficitu či slepoty. Nakonec, léčba, veterinární péče a mzdové náklady zvětšují ekonomický dopad choroby [2, 21]. V rámci kupní a záruční prohlídky má proto velký význam zjištění případných následků a jejich posouzení. V Německu v obchodním právu patří periodický zánět oka k hlavním vadám [63]. 3.5 Historie Equinní periodická uveitis je běžně považována za nejstarší veterinární chorobu [8]. V pyramidách v Gíze (Egypt) jsou zobrazeny oční problémy u vojenských koní té doby, tzn př.n.l., znázorňující uveitis, nebo velmi podobnou chorobu [2, 56]. Tato choroba byla popisována již veterináři ošetřujícími koně Alexandra Velikého ( př.n.l) [1]. Jako první toto onemocnění písemně zmínil již Vegetius, a to v roce 300 n.l. Chorobu nazval oculus lunaticus [2, 31, 40]. Měsíční slepota koní je zařazena mezi šest tzv.právních vad, které byly vyjmenovány v císařském nařízení Josefa II., vydaného roku 1899 [14]. V dávných dobách byly spojovány epizody onemocnění s fázemi měsíce, a proto byla okolo roku 1600 choroba nazvána Měsíční slepotou [1, 14, 39-41, 47, 56]. Tato souvislost byla vyvrácena v roce 1882 v publikaci Moderní praktický zvěrolékař [29]. 15

16 Lidé také viděli souvislost mezi četností výskytu choroby a bílým zbarvením koní a u koní s bílými znaky okolo očí [39]. Před rokem 1940 byly formulovány první teorie o etiologii ERU, které zahrnovaly infekční příčiny, dědičnost, deficit riboflavinu, vliv podnebí, alergií a parazitů. O něco později byla uveřejněna přímá souvislost některých případů ERU s Leptospirózou [31, 43]. Dědičnost byla považována za velmi významný činitel. Oko se vyšetřovalo pomocí osvitu svíčkou v zatemnělých prostorech [53]. V dřívějších dobách byla velmi odlišnou i léčba, která například zahrnovala dávky 1-špetky práškového ocúnu a dávky 2-kapek salicylátu uhličitanu sodného dvakrát denně. U dalších případů, s nápadnou tvrdostí oční koule kvůli nitroočním výpotkům, byla prováděna sterilní punkce oka, nebo dokonce docházelo k vyříznutí části duhovky, aj. [43, 53] James Wardrop Velký průlom v humánní i equinní oftalmologii způsobil James Wardrop ( ). Tento výsostný lékař prince Regenta byl vášnivým milovníkem koňských dostihů. Snad proto v roce 1819 napsal knihu Studie chorob očí koně, ve které pojmenoval tzv. specifický zánět (dnes ERU). Přestože Wardrop považoval specifický zánět obvykle nevyléčitelný, považoval za prospěšné pouštění žilou ( litrů z juguláry co nejblíže k postiženému oku), podávání projímavých kuliček, krmení ochlazovací dietou a zlepšení stájové ventilace. Wardrop také aplikoval vinnou tinkturu opia štětečkem z chlupů veblouda na bulvu dvakrát až třikrát denně. Věřil, že tato procedura je u některých případů prospěšná, ačkoli ve skutečnosti mohla tato terapie jednoduše poskytnout pouze úlevu od bolesti [41]. 16

17 4. ETIOPATOGENEZE Přestože je ERU rozpoznávána jako choroba už po dlouhá staletí, etiologie není dosud jednoznačně objasněna. Recidivující povaha onemocnění, přítomnost infiltrátů lymfocytů v duhovce a řasnatém tělísku, pozitivní reakce na kortikosteroidy a desetiletí výzkumu dokládají, že se jedná o imunitně podmíněnou chorobu s mnoha potenciálními iniciujícími příčinami. U humánní rekurentní uveitidy byla ustanovena imunologická patogeneze a podobný mechanismus je předpokládán i u koní [3, 4, 11, 16, 19-21, 29-31, 40, 41, 46-50, 54, 61, 63]. 4.1 Etiologické faktory Faktory, pravděpodobně spouštějící equinní rekurentní uveitidu, mohou být obecně klasifikovány jako bakteriální, virové, parazitické, a traumatické Bakteriální infekce Na vzniku a průběhu rekurentní uveitidy u koní se podílí tyto bakterie: Leptospira spp. Salmonella typhimurium Streptococcus equi (původce hříběcí) Escherichia coli Rhodococcus equi Brucella abortus Borrelia bergdorferi (spirocheta způsobující Lymskou boreliózu) Staphylococcus equi [3-5, 12, 16, 26, 30, 31, 39, 42, 44, 47, 49, 54, 56, 62] Virové infekce Equinní influenza (virus koňské chřipky) Equinní herpesviry EHV-1 a EHV-4 Virus equinní arteritidy (EVA) Borna viry Infekční anémie koní [3-5, 30, 31, 39, 41, 42, 44, 47, 49, 54] 17

18 4.1.3 Parazitózy Někteří parazité postihující koně, jsou taktéž podezříváni jako spouštěče rekurentní uveitidy. Velmi se polemizuje o iniciující úloze parazita Onchocerca cervicalis. Nákaza onchocerkózou je díky rutinnímu používání odčervovacího prostředku Ivermectinu téměř vymícena, ale ERU se zdá být stimulována mrtvými nebo umírajícími mikrofilarii, které migrují do oka. Proto aktivní záchvaty uveitidy mohou následovat po běžném odčervení. Navíc dochází k rezistenci tohoto parazita vůči Ivermectinu. Dalšími parazity spojovanými s ERU jsou: Toxoplasma gondii Strongylus spp. Halicephalobus deletrix [1, 3-5, 12, 16, 26, 29, 30, 31, 39-42, 44, 47, 49, 50, 54, 56, 62, 63] Trauma Oko koně je obecně náchylné k poraněním. Tupým či penetrujícím traumem mohou do oka snadno pronikat různorodé patogeny způsobující řadu onemocnění, včetně rekurentní uveitidy. Předpokládá se, že samotné trauma přímo nestojí za měsíční slepotou, ale může aktivovat další recidivy již existujícího onemocnění [1, 4, 12, 16, 29, 39, 40, 47, 49, 50, 56, 62] Eventuální činitelé Mezi další faktory, které jsou zvažovány v etiopatogenezi ERU patří: vředy rohovky, intersticiální keratitida, rozšíření chorob centrálního nervového systému, septikemie, endotoxemie, abscesy zubních kořenů a abscesy kopyt, resorpce zvýšeného množství histaminu nebo nedokonale rozštěpených bílkovin ze zažívacího traktu při jeho onemocnění, nutriční faktory (deficit riboflavinu) [4, 12, 16, 30, 31, 44, 47, 49, 61,63] Leptospiróza Z výše uvedených iniciujících činitelů je nejvíce diskutovanou infekční Leptospiróza. Jedná se o zoonózu způsobenou patogenními druhy Leptospir, které postihují lidi, divoká zvířata a mnoho druhů domestikovaných zvířat. K infikování u koní dochází vystavením se moči, nebo močí kontaminovanému krmivu či vodě. 18

19 Leptospiry jsou seskupeny do šesti séroskupin dále rozdělených do více než 500- ti séroskupin. Sedm sérovarů postihuje koně: L. autumnalis, L. bratislava, L. canicola, L. grippotyphosa, L. hardjo, L. icterohemmoragica, a L. pomona. Sérovary spojované s equinní rekurentní uveitidou L. interrogans sérovar Pomona (častá ve Spojených Státech) a L. interrogans sérovar Grippotyphosa (častá v Německu a ve střední Evropě). Právě Leptospiróza je považována za nejvýznamnější a nejčastější spouštěcí faktor equinní rekurentní uveitidy [1, 3, 4, 8, 11, 15, 16, 18, 20, 21, 26, 29, 31, 35, 37, 40-42, 45, 47, 50, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 63, 65]. Dojde-li k onemocnění koně Leptospirózou, k prvnímu ataku akutní ERU obvykle dochází za měsíců po přirozeně získané nebo experimentálně navozené leptospirální infekci [15, 21, 40-42, 50, 60]. První izolace leptospir z očního moku a moku sklivce koní s ERU byly prováděny v Kalifornii a Německu. Má se za to, že organismy leptospir jsou stále přítomny v postiženém oku koně. Souvislost ERU s patogenní Leptospirózou byla stanovena vysokými titry leptospirálních aglutinů v krvi. Provedeny byly také detekce specifické leptospirální DNA. Všechny tyto důkazy významnost Leptospirózy v souvislosti s rekurentní uveitidou potvrzují. Nicméně u koně, který je sérologicky pozitivní na L. interrrogans se ne vždy vyvine uveitida, a proto sérologický důkaz leptospirální infekce je mnohem častější než výskyt ERU [15, 21, 31, 40-42, 50, 60]. 4.2 Patogeneze Klinické a experimentální nálezy svědčí o tom, že imunopatologické mechanismy zánětlivé reakce uvey jsou určovány heterologním a autologním drážděním. Druh zánětlivé reakce inflitrace lymfocytů (CD4 + T-buňky), zvýšená transkripce IL-2 a IFN-γ a nízká hladina IL-4 mluví pro imunitně sdělovanou patogenezi. Leptospiry a jiní původci jsou pouhými aktivátory, hypersenzibilita a autoimunitní reakce jsou nejpravděpodobněji zodpovědné za další vývoj, především však za recidivy [1, 21, 23, 29, 37, 63] Patofyziologie Z patofyziologického hlediska uveitida začíná ustoupením hemato-okulární bariéry. Tato normálně funkční bariéra udržuje oční mok a sklivec jasný, jako pevná 19

20 fenestrace mezi buněčnými a kapilárními stěnami zabraňuje buňkám a velkým molekulám projití skrz krevní cévy duhovky a cévnatky. Hemato-okulární bariéra také poskytuje oddělení nitroočních částí od normálního styku s imunitní kontrolou, vytvářením tkáně uvnitř oka na imunitně privilegované straně. Po zhroucení hemato-okulární bariéry uveální krevní cévy v duhovce, řasnatém tělísku a cévnatce zesílí a stanou se překrvenými. Brzy se stanou propustnými, a buňky a zánětliví zprostředkovatelé procházejí porušenou hemato-okulární bariérou a vstupují do vnitřku oka. Většina buněk, které začnou procházet bariérou, jsou neutrofily. Neutrofily, které vstoupí do oka, jsou brzy nahrazeny velkým množstvím lymfocytů, z nichž některé prostupují pojivovou tkání řasnatého tělíska a duhovky, a tvoří velké shluky podobné folikulům. Protilátky a zánětlivé cytokiny jsou zjistitelné uvnitř oka a uvnitř očních tkání [2,4, 39] Patomechanismy Mechanismy zodpovědné za typický průběh akutní i chronické formy equinní rekurentní uveitidy nejsou zcela objasněny. Obecně se uvažuje, že vývoj opakujících se epizod, příznačných pro ERU, je kvůli jedné až tří patogenezí: 1. Infekční agens nebo antigen vnikne do uveálního traktu nebo sklivce, následuje počáteční uveitická epizoda. Tyto iniciující antigeny se začlení do očních tkání a jejich nepřetržitá přítomnost zapříčiní periodické epizody zánětu. 2. Komplexy antigenů uvnitř uveálního traktu vyvolávají pozdější zánět. 3. Z porušené hemato-okulární bariéry do uveálního traktu oka nejvíce infiltrují T- lymfocyty. Imunikompetentní senzitivní T-lymfocyty přetrvávají v uveálním traktu, reaktivují se na daný signál a způsobují vypuknutí zánětu. Podněcujícím signálem je např. systémová reexpozice původním antigenem, expozice proteinem podobným původnímu antigenu (molekulární mimikry), nebo snížením regulace imunologické odpovídavosti T-lymfocytů. Z imunologického hlediska se jedná o oddálená typ přecitlivělosti (DTH, TH1), ve které mají hlavní podíl TH1-lymfocyty. TH1-lymfocyty likvidují buňky, které jsou pomocí MHC-systému (hlavního histokompatibilního komplexu) prezentovány vlastnímu imunitnímu systému jako cizorodé. MHC systém je soubor genů a jimi kódovaných proteinů, které se účastní rozpoznávání vlastního a cizího a regulují imunitní odpověď. V případě ERU se uplatňuje MHC II, který je na povrchu antigenu prezentujících buněk (B-lymfocyty, dendritické buňky, monocyty, makrofágy), váže peptidové fragmenty proteinů 20

21 (antigeny) a vystavuje je na povrchu buňky tak, aby mohly být rozeznány receptory T- lymfocytů. Primárně se jedná o ryze oboustranný charakter imunitní reakce, ale transformací TH na TH1-lymfocyty dojde k patologické imunitní odpovědi, která způsobuje cytotoxický zánět poškozující tkáně. Inicializující antigen nebyl u ERU identifikován, ale je známo, že se jedná buď o autoantigen (retinální autoantigen identifikovaný v nitroočním moku u koní s ERU S antigen), nebo o antigen oční či systémové infekce (dle nových poznatků lipoproteiny LruA a LruB, imunogenní lipoproteiny leptospir) [21, 28, 31, 60]. 21

22 5. SYMPTOMY Pozorované klinické příznaky se mění podle intenzity a délky trvání uveitidy. Klasický průběh equinní rekurentní uveitidy je charakteristický střídáním akutního zánětu s relativně neaktivními obdobími klidu, kdy každé další vzplanutí probíhá prudčeji a destruktivněji. Naproti tomu zákeřná forma probíhá nenápadně, ale následky jsou v konečném důsledku rovněž katastrofální [31, 40]. 5.1 Akutní symptomy Akutní stádium se manifestuje zánětem celého uveálního traktu, k němuž se přidružují i symptomy zánětu dalších částí oka. Jedná se o velmi bolestivý stav. Příznaky se objeví rychle a dají se rozpoznat podle tzv. obranného triasu (fotofobie, blefarospasmus, lakrimace), dále dochází k edematózními otoku víček. Příznakem bolestivosti oka je poklesnutí řas. Tyto příznaky jsou někdy výrazné, bouřlivé, jindy jen mírné a mohou být přehlédnuty nebo podceněny. Někdy dochází ke zvýšení tělesné teploty o ½ - 1 ½ C. Během bolestivé akutní fáze jsou někteří koně apatičtí, vykazují snížený příjem krmiva a celkový diskomfort. Kůň se může pokoušet třít si oko o různé předměty, častěji mrkat, potřásat hlavou. Klinické příznaky na samotném oku jsou typické. Projevuje se silná hyperemie spojivky, episklerální (ciliární) cévy jsou nastříklé. Změny na rohovce bývají zprvu nepatrné v podobě slabého šedého až šedomodrého zakalení, znamenající lokální edém. Ten do dvou až tří dnů dospěje do stádia difúzního edému. V podobě hustého červeného lemu na limbu bývá patrná perilimbální vaskularizace rohovky. V důsledku zhroucení hemato-okulární bariéry dochází k zakalení komorového moku. Ten je způsoben proniklými granulocytátními exsudáty (hypopyon) které plavou v očním moku (floating). Do přední komory oční může pronikat i fibrinózně-hemoragický exsudát (podoba krevních sraženin) či samotný fibrin, který se hromadí na dně komory oční, nebo ulpívá na povrchu duhovky či čočky. Duhovka je zduřelá a nejasná. Kardinálním symptomem této fáze uveitidy je značné zúžení zornice (miosis). Čočka zůstává v akutních případech transparentní a rovněž známky postižení sklivce jsou mírné, pouze v podobě lehkého zánětlivého nažloutlého jasu. Zánět v okolí papily a zrakového nervu se demonstruje peripapilárním edémem a krváceninami. Změny v řasnatém tělesu vedou 22

23 k poklesu produkce nitroočního tlaku (IOP) a tím dochází k hypotonii postiženého oka (5-12 mm Hg), ale ERU může být doprovázena i kolísavým IOP. Po dosažení vrcholu zánětlivých příznaků tyto pozvolna ustupují a onemocnění vstupuje do tzv. klidové fáze. V tomto období pacient neprojevuje klinické příznaky očního zánětu a oko se jeví zdravé. Přesto histologické nálezy prokazují, že i v této fázi zánětlivý proces na buněčné bázi pokračuje. Po týdnech až měsících relativního klidu dochází k recidivě [2-5, 12, 16, 29, 30, 39, 40, 42, 44, 48, 49, 54, 62, 63]. (Obr.2 Akutní ERU se zarudnutím periokulárních tkání, vaskularizací rohovky, zúženou zornicí a srůstem) [47] 5.2 Chronické symptomy Během přechodu onemocnění do chronicity dochází ke zmírnění bolestivých projevů v průběhu opakujících se epizod. Subakutní ERU je snadněji rozpoznatelná, a to díky očividné chronicity a pravděpodobné anamnéze recidiv. Oční abnormality pozorované během chronické fáze nejvíce naznačují ERU. Opakování epizod většinou vyústí v trvalé degenerativní změny v oku. Dochází k markantnímu znetvoření zornice následkem srůstů, ukládání fibrinu, pigmentu, a zornice nabývá bizarního tvaru. Buněčné infiltrace zapříčiní zakalení duhovky a ta následně mění barvu. Okraje duhovky mohou být nerovné a potrhané (dyskorie). Rozsáhlé přilepení duhovky k oční čočce (posteriorní synechie) může vyústit v nepohyblivost duhovky a v tvorbu kataraktu. Naopak při neúplném plošném přilepení duhovky dochází k narušení odtoku komorového moku a duhovka se vyklene do přední oční komory (iris bombata) a může se otírat o vnitřní plochu rohovky. Zanícení sklivce vede až k jeho zkapalnění. V peripapilární oblasti sítnice se objevují depigmentované oblasti projevující se jako zjizvení v okolí očního disku ( motýlí poranění ). U 23

24 závažných případů dochází k atrofii zrakového nervu. Při chorioretinitidě dochází k úniku krve a plazmy z krevních cév cévnatky do sítnice, čímž dochází k lokálnímu nebo celkovému odchlípení sítnice. V konečné fázi onemocnění, jehož následkem je slepota, je oko nebolestivé, hypotonické, menší, s protrudujícím třetím víčkem. Při vzniku sekundárního glaukomu, je bulbus bolestivý, hypertonický a zvětšený [3-5, 16, 24, 25, 29-31, 40, 49, 62]. (Obr. 3 Bizarní tvar zornice, duhovka fixovaná zadními srůsty k zakalené čočce) [31] 5.3 Symptomy zákeřné formy U zákeřné formy ERU se kůň majiteli jeví klinicky v pořádku, jelikož se u zvířete neprojevuje zjevná oční bolestivost. Mohou se projevovat mírné abnormality, jako je mdlý vzhled oční koule, občasné slzení, či nesouměrný vzhled očí. Důkladné oční vyšetření však odhalí zánětlivé změny chronického charakteru. Spojivka a víčka vykazují mírné zánětlivé změny. Rohovka může být při limbu lehce edematizovaná, s vaskularizací nebo bez ní. Její celistvost bývá narušena jizvami, které jsou fluorescein barvením negativní. Obsah přední oční komory je lehce zakalený a pupila setrvává ve stádiu slabé miózy a pomalu reaguje na osvit. Často je přítomná degenerace pigmentových granul a ztenčení duhovky. Změny zadního segmentu jsou stejné jako u klasické formy ERU [4, 21, 31, 37]. 24

25 5.4 Histopatologie Na buněčné bázi jsou patrné četné změny. ERU je charakterizována jako uveální lymfoplasmacytický zánětlivý infiltrát, který nejčastěji postihuje nepigmentovaný ciliární epitel výběžku řasnatého tělíska. Ultrastrukturální zhodnocení částí pars plicaty řasnatého tělíska u ERU odhaluje méně zonuly occludens a mitochondrií v nepigmentovaném epitelu, než je u zdravých očí. Na bázi duhovky jsou někdy přítomny lymfoidní folikuly. Viděny jsou dále tyto histopatologické anomálie: nebuněčná hyalinní membrána se lepí na vnitřní povrch nepigmentovaného epitelu řasnatého tělíska a na lineární intracytoplazmatické inkluze v nepigmentovaném epitelu řasnatého tělíska, vtékání lymfocytů a plazmatických buněk do řasnatého tělíska. Cévnatka také jeví infiltraci mononukleárních buněk, s přilehlou degenerací sítnice [21, 41, 62]. 25

26 6. DIAGNOSTIKA Při podezření na uveitidu by se mělo při denním světle provést vyšetření okolí oka, oční koule a víček. Vyšetření oka zahrnuje adspekci a palpaci, v případě pochybností i zkoušku zrakové schopnosti. Vyšetření by mělo začít venku při jasném světle. Při zkoušce zrakové schopnosti se kůň vede na dlouhé otěži přes různé překážky, jako jsou na zemi ležící tyče nebo klády. Ke zkoušce jednoho (zdravého) oka se druhé (nemocné) oko zakryje, poté se zakrytí očí vymění. Neúčelná je oblíbená gestikulace před očima. Adspekce začíná přímým srovnáním obou očí a jejich okolí zepředu. Vyšetřující zhodnotí oči a okolní části na přítomnost očního výtoku, všímá si pozice oka v očnici, jakož i velikosti oka, a určí, zda se vyskytuje periorbitální otok. Vyšetření předního očního oddílu (rohovky, přední komory oční a duhovky) se provádí pečlivým pozorováním v temné místnosti při umělém osvětlení. Nejdříve vyšetřujeme ty části oka, které jsou patrné bez manipulace (rohovku, viditelný okraj bělimy). Po rozevření víček je podstatné všímat si zarudnutí spojivky, nálepů sekretů, defektů rohovky nebo přítomnosti cizích těles ve spojivkovém vaku. Další vyšetření se provádí v zatemnělé místnosti ve fokálním světle. Na rohovce posoudíme její povrch, zakalení, počínající vaskularizaci na limbu a pigmentaci. Přední komora oční se posuzuje z hlediska její hloubky a cizorodého obsahu. Mělká oční komora je charakteristická pro atrofii bulbu v důsledku uveitidy. Duhovka a její povrch se vyšetří na přítomnost nálepů, barevných změn, dyskorie, synechie. Důležité je posouzení pupilárního reflexu. Vyšetření čočky probíhá po roztažení pupily v dopadajícím a procházejícím světle. Zjišťují se zde přítomnost reziduí výpotku, zadních synechií a zákaly. Na zadní ploše čočky se vyskytují precipitáty a zákaly, které vznikají jako produkty zánětu řasnatého tělesa a cévnatky. Difuzní zákaly sklivce a flotující částice svědčí pro buněčnou infiltraci, resp. zánětlivé produkty z řasnatého tělesa a cévnatky. Pro oftalmologické vyšetření je kromě tmavé místnosti potřeba světelný zdroj pro difúzní a fokální osvětlení (transluminátor). Pro přesné posouzení jednotlivostí zejména v rohovce a v přední oční komoře se doporučuje lupa (lupové brýle). Jistě lokalizovat změny v čočce a ve sklivci se podaří jen vyšetřením štěrbinovou lampou. Vyšetření fundu oka nejlépe provedeme pomocí binokulárního, indirektního oftalmoskopu. 26

27 Jelikož je rekurentní uveitida pro koně velmi bolestivá, zvíře může být obtížně vyšetřitelné. U těchto případů se uchylujeme k použití sedativ (xylazin, detomidin, butorfanol), či k provedení lokálního znecitlivění (lidocain, proparacain). U velmi neklidných pacientů se používá kombinaci sedace a lokální anestézie. Podrobné oftalmologické vyšetření se doporučuje před vlastní koupi koně, především kvůli problémům souvisejícím s diagnózou equinní rekurentní uveitidy koní [1, 24, 29, 30, 44, 49, 63]. (Obr. 4 Veterinární oftalmoskop) [33] 6.1 Diagnostika rekurentní uveitidy Konzultace s veterinářem je naprosto nezbytná jakmile jde o jakýkoliv problém týkající se oka (očí) vašeho koně. Majitel či ošetřovatel koně by měl vést každodenní záznamy o problémech oka, které předloží veterinárnímu lékaři, eventuálně veterinárnímu oftalmologovi. Základem každé spolehlivé diagnózy a terapie je pokud možno co neúplnější anamnéza, přesná znalost anatomických a fyziologických daných skutečností a pečlivé vyšetření za vhodných podmínek. Celkové a důkladné klinické vyšetření oční koule musí být provedeno u obou očí, zejména k ujištění se, že je poškození jednostranné. Nutné je individuální posouzení jednotlivých pacientů. Nesmí se opomínat, že jedna ataka uveitidy se nerovná diagnóza rekurentní uveitida. U koně musí mít doloženy opakující se epizody uveitis pro diagnostikování ERU [8, 29, 37, 39, 40, 47, 56, 63]. Při diagnostice je třeba pamatovat, že ERU patří do skupin chorob se stejnými příznaky ( Catch All ). Diferenciálně diagnosticky je nutno vzít v úvahu: cizí těleso, 27

28 konjuktivitidu, erozi a zranění rohovky, keratitidu (ulcerativní či herpesvirová); trauma (zvlášť traumatickou iritidu) a symptomatickou uveitidu u některých infekčních nemocí, jako je prsní nákaza, hříběcí nebo virová arteritida. Rozdíl se zjistí z anamnézy a pečlivým vyšetřením [3, 2,5,21,27,29,63]. Diagnostika uveitidy se zjednoduší pochopením, že kůň může prezentovat cokoli od akutního ke konečnému stádiu a také klasickou nebo zákeřnou formu. Klinická diagnostika ERU je založena na přítomnosti typických klinických příznaků, na anamnéze průkazných opakujících se epizod uveitidy, nebo na plemenné souvislosti se zákeřnou formou choroby. Tonometrií se pravděpodobně odhalí hypotonické oko (5-12 mm Hg). Pokud není tonometr k dispozici, digitální tonometrie pomocí aplanačního tonometru může být provedena přímým dotekem rohovky nebo palpací oční koule přes oční víčka. Zatímco diagnóza je založená na přítomnosti charakteristických klinických příznaků, snahou by měla být identifikace zásadní příčiny. Pokud je systemická choroba podezřelá jako příčina ERU, provádí se laboratorní testy v podobě celkového krevního obrazu, urinalýzy, a chemického rozboru krve. U některých případů může být indikujícím autoimunitní profil. Jsou-li podezřelé infekční choroby, měly by být provedeny sérologické testy. Titrační stanovení se provádí na leptospirózu, brucelózu a toxoplazmózu. Konjunktivní biopsie laterální polohy bulbární spojivky může být zkoumána na Onchocerca microfilaria, ale výsledky musí být interpretovány s opatrností, protože i u koní bez ERU se mohou tato mikrofilarie vyskytovat [3, 4, 16, 27, 29, 39, 44, 49, 62, 63] Diagnostika Leptospirózy Z důvodu spojitosti rekurentní uveitidy s Leptospirózou je doporučováno testování na tyto bakteriální infekty. Leptospirální infekce související s uveitidou může nastat mnoho měsíců před propuknutím uveitického záchvatu. Nutno však pamatovat, že koně sérologicky pozitivní na Leptospirózu nemusí nutně trpět ERU - sérologický průkaz leptospirálních infektů je častější než výskyt ERU. U evropských koní je častější izolace L.grippotyphosa, naproti tomu v USA je běžněji izolována L.pomona. Diagnóza Leptospirózy se často provádí vylučovací metodou. Veterinář shromáždí párová séra za třítýdenní odběr. Nedoporučuje se kultivace leptospirálních organismů, jelikož kultivace není často úspěšná, je pomalá a náchylná ke kontaminaci zkreslující výsledné hodnoty. Sérum koní by mělo být podrobeno modifikovanému 28

29 aglutinačnímu testu (MAT) analýzou proti leptospirálním sérovarům (tzv. titrační screening). Pozitivní titry, zejména titry vyšší než 1:400 na L. interrogans sérovar Pomona nebo L. interrogans, sérovar Grippotyphosa, jsou hodnoceny jako významné a jako pravděpodobný indikátor leptospirálně spojované etiologie. V současné době se jako nejspolehlivější metoda detekce přítomnosti leptospir jeví polymerázová řetězová reakce (PCR) [2, 4, 15, 48] Nekonvenční diagnostika Základem diagnózy pro nekonvenční terapii ERU je orgánová diagnostika metodami tradiční čínské medicíny a moderní přístrojová metoda elektroakupunkturní diagnostiky EAD. Pomocí této metody lze diagnostikovat příčiny různých, převážně chronických onemocnění a taktéž i rekurentní uveitidy u koní. Z vyšetření pomocí EAD se podařilo verifikovat, že v případě měsíční slepoty je vždy zasažen okruh jater a ledvin, eventuálně tlustého střeva. Méně častá je porucha v okruhu sleziny-slinivky. Můžeme se proto domnívat, že na vzniku onemocnění se především podílejí plísně, které vytvářejí prvotní příčinu disorganizace imunitního systému, a ten pak nepřiměřeně zareaguje na virové či bakteriální agens. Tato domněnka se opírá o citlivost jednotlivých orgánových okruhů a na jejich souhru vzhledem k posloupnosti toku energie. Při EAD se také sleduje pomocí homeopatických nosod původce zánětů. Opravdu se jedná o různé původce od virů přes bakterie až po plísně. To je zřejmě důvod obtížného léčení pomocí klasické medicíny. Na základě EAD vyšetření se diagnostikují orgánové okruhy s patologickými hodnotami a podle toho jsou poté normalizovány bylinnou terapií [54,55]. 29

30 7. TERAPIE Hlavní cíl léčby měsíční slepoty spočívá v redukci aktivního uveálního zánětu a bolestivosti, zachování motility zornice, minimalizování trvalých očních změn, včetně zamezení oslepnutí. K docílení tohoto je nutno, aby terapie byla agresivní a musí být zahájena jakmile jsou rozpoznány příznaky akutního stádia. V současné době existují tři způsoby léčby: konzervativní, chirurgická a nekonvenční [16, 30, 40, 50, 52, 56, 62]. 7.1 Konzervativní způsoby terapie Specifická léčba ERU je mnohdy obtížná, protože není identifikována etiologie. Proto se volí léčba převážně symptomatická. Veterinární lékař volí medikamenty podle stavu choroby a jednotlivce. V některých případech je nezbytná konzultace s veterinárním oftalmologem specializujícím se na oční choroby. Při ataku uveitidy se terapeutický protokol obvykle sestává z kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých léků, mydriatik, a antibiotik [3, 16, 30, 40, 47, 50, 52, 56, 62] Způsoby medikamentózní aplikace Medikamenty pro léčbu měsíční slepoty jsou dávkovány buď lokálně, nebo systemicky. U závažnějších průběhu choroby se používá kombinace obou způsobů. Lokální medikamenty mají podobu mastí a roztoků. Účinnost lokální medikace je určená chemickými vlastnostmi léku, zdravotním stavem rohovky a spojivky a četností aplikace. Problémem je, že většina pacientů s ERU trpí výraznou bolestivostí oka, která velmi znesnadňuje přímou aplikaci. Navíc pro většinu majitelů je nemožné dodržovat aplikaci medikamentu až 6 x denně. Z tohoto důvodu se běžně používá subpalpebrální dávkovací systém, pro jehož zavedení je potřebná pouze lokální anestézie a vložení chemické sloučeniny. Systemická aplikace je možná v podobě orální, intramaskulární, intravenózní (infuzní), podspojivkové či intrakamerální injektáže [2, 3, 49, 52, 62]. 30

31 7.1.2 Mydriatika a cykloplegika Výchozím krokem terapie je rozšíření zornice. Její rozšíření je velmi důležité, jelikož zůstane-li zornice zúžená, a v kontaktu s čočkou za přítomnosti zánětu, jsou změny na duhovce větší a duhovka se může zjizvit a srůst s čočkou. Mydriatika a cykloplegika jsou používána k rozšíření zornice (mydriáza), navíc cykloplegika snižují spasmus ciliárních svalů, čímž dochází ke snížení bolestivosti oka. Lokální atropin a tropicamid jsou také používány ke snížení permeability hematookulární bariéry u zvířat a ke snížení prostupu proteinů do očního moku. Nejběžněji jen používán atropin, což je roztok atropin sulfátu o 1 % nebo 4 % koncentraci. Aplikuje se lokálně (masti, kapky), eventuálně systemicky pomocí podspojivkové injektáže. Doporučována je lokální aplikace 1% roztoku nejprve co 1-2 hodiny, poté po 8-6 hodinách. Při podspojivkové injektáži se vpichuje 1-8 mg atropinu s možným opakováním po hodinách. Účinek atropinu může setrvávat až 4 týdny po ukončení aplikace, proto je důležité sledovat příznaky abdominální bolestivosti a a sledovat gastrointestinální motilitu, protože střevní motilita může být u některých koní atropinem výrazně snížena. Pokud k tomuto během léčby dojde, můžeme atropin vyměnit za krátkodoběji působící 1 % tropicamid. U mnoha akutních případů je spasmus zornice či řasnatého tělesa tak silný, že nemůže dojít k dlouhodobému rozšíření zornice atropinem. U těchto případů může být použita podspojivková injektáž 1-1,5 ml směsi obsahující epinefrin, atropin sulfát a chlorid kokainu. Během léčby mydriatiky a cykloplegiky by neměl být kůň vystaven přímému slunečnímu svitu [1, 5, 29, 30, 37, 40, 52, 62] Protizánětlivé medikamenty K regulaci zánětu uveálního traktu se koni podávají antiflogistika v podobě kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých medikamentů (NSAID), u některých pacientů i antibiotika. Léčiva jsou aplikována lokálně nebo systemicky Kortikosteroidy Kortikosteroidy jsou účinné protizánětlivé léky, které jsou obvykle nezbytné ke ztlumení akutního zánětu uveitického oka. Aplikují se lokálně, podspojivkově (subpalpebrálně), infuzně, nebo kombinací těchto způsobů, podle závažnosti klinických příznaků. Lokální použití může být dostatečně prospěšné u mírnějších ataků měsíční 31

32 slepoty. Systemická aplikace kortikosteroidů se nasazuje u případů závažné uveitidy. Lokální kortikosteroidy vyžadují častou aplikaci (alespoň čtyřikrát denně). Podspojivková injektáž zajišťuje dodání protizánětlivého medikamentu do oka pokud má majitel potíže s respektováním pracného léčebného rozvrhu. Většinou se s kortikosteroidy současně podávají NSAID, mydriatika a cykloplegika. Mezi lokální kortikosteroidy patří oční kapky dexametasonu. Pomocí subpalbebrálních injekcí se podává vodný roztok dexametasonu (2 mg), metylprednisolon-acetátu (20 mg), nebo betametason-acetátu (10 až 15 mg), triamcinolonu (10-40 mg). Dexametason lze injektovat i intramaskulárně ( mg/kg/den). Prednisolon či prednison jsou určeny pro orální dávkování. Teoreticky můžeme předpokládat viditelnou reakci na léčbu během 8-24 hodin po zahájení léčby. Jakmile se závažnost klinických příznaků sníží, dávkování a frekvence orálních protizánětlivých medikamentů se může pozvolně snižovat. Mezi vedlejší účinky užívání kortikosteroidů patří ztemňování epitelu rohovky (aktivita enzymu kolagenázy), imunosuprese, laminitida, a iatrogenní Cushingův syndrom. Je-li uveitida doprovázena rohovkou ulcerací, použití kortikosteroidů je velmi kontraproduktivní až nebezpečné [1, 16, 30, 37, 39, 40, 62] Protizánětlivá nesteroidní antiflogistika Zánětlivý proces uveálního traktu je spojen s komplexem metabolismu prostaglandinů. Léky skupiny NSAID, rozsáhle používané v koňské medicíně, prezentují antiprostaglandinovou aktivitu s ukončeným důležitým minimalizováním potenciálních rizik způsobovaných steroidní terapií v ošetřování uveitidy. Nesteroidní protizánětlivé medikamenty jsou aplikovány především systemicky a výborně regulují nitrooční zánět a ulevují od bolesti. Lokální oftalmologické NSAID (např. kapky 0.1 % flurbiprofenu) mohou být podávány k léčebnému režimu u mírnějších ataků uveitidy a jsou nezbytné při současném výskytu rohovkových vředů. Mezi nejčastěji používané systemické NSAID v koňské medicíně patří flunixinmeglumin, fenylbutazon, ketoprofen, vedaprofen a apirin. Flunixin-meglumin je nejúčinnější při intravenózní aplikaci (0.5 mg/kg, po 12-ti hodinách, 3-7 dní), a prokazuje výborný protizánětlivý, analgesický, antispasmatický a antipyretický účinek. Místo dlouhodobého používání tohoto NSAID se doporučuje po počáteční léčebné periodě přejít na orální phenylbutazon (2-4p mg/kg). Někteří koně po terapií flunixin megluminem reagují lépe na aspirin (25 mg/kg, perorálně). 32