Farmakoterapie. Celková a lokální léãba bolesti pfii sportovních poúrazov ch stavech pohybového aparátu

Transkript

1 Celková a lokální léãba bolesti pfii sportovních poúrazov ch stavech pohybového aparátu MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D.; MUDr. Jana Malinčíková, Ph.D. Klinika tûlov chovného lékafiství a kardiovaskulární rehabilitace FN a LF UP Olomouc Souhrn Pastucha D, Malinčíková J.. Remedia 2010; 20: Úrazy patří mezi nejčastější příčinu vzniku akutní nociceptivní muskuloskeletální bolesti. Terapie bolesti je proto nedílnou součástí terapie úrazů. Její charakter a intenzita vnímání souvisí nejen s rozsahem vlastního poranění, ale také s etnickými a kulturními faktory, osobnostními rysy, emocemi, prostředím, věkem a socializací pacienta. Pro zahájení farmakoterapie je důležité objektivizovat intenzitu vnímání bolesti a na jejím základě zvolit správný algoritmus farmakoterapie, eventuálně kombinaci farmakologické a nefarmakologické léčby. V terapii postupujeme efektivně, ale bezpečně, s ohledem na možné nežádoucí účinky. Klíčová slova: bolest úraz léčba. Summary Pastucha D, Malincikova J. General and topical pain management in post-sports injury conditions of the motor apparatus. Remedia 2010; 20: Injuries are among the most common causes of acute nociceptive musculoskeletal pain. Pain management is therefore an integral part of injury treatment. Pain nature and perception intensity vary depending not only on injury extent but also on ethnic and cultural factors, personality traits, emotions, environment, age and patient socialization. Before starting pharmacotherapy, it is crucial to objectify pain perception intensity and, accordingly, to choose an appropriate algorithm of pharmacotherapy or a combination of pharmacological and nonpharmacological therapy. Therapy should be effective but safe with respect to possible adverse events. Key words: pain injury treatment. Úvod Podle WHO je bolest definována jako nepfiíjemná vjemová a emocionální zku enost související se skuteãn m nebo potenciálním po kozením tkánû, pfiípadnû jako takové po kození popsaná [1]. Bolest je vïdy subjektivní komplexní biologick a psychologick proïitek se sociální souvislostí a její vnímání je znaãnû individuální, Seznam zkratek: ASA kyselina acetylsalicylová COX 2 cyklooxygenáza 2 GIT gastrointestinální trakt ITAA Index of topic anti-inflammatory activity LTV léãebná tûlesná v chova NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, nesteroidní protizánûtlivé léky NÚ neïádoucí úãinek VAS Visual Analogue Scale, vizuální analogová kála WHO Svûtová zdravotnická organizace ovlivnûno fiadou faktorû (etnické a kulturní faktory, osobnostní rysy, emoce, typ bolesti, prostfiedí, vûk, socializace). Podstatné je, jak v znam pacient bolesti pfiikládá. Tento fakt vystihla ve svém sdûlení Margo McCaffery [2], která bolest charakterizovala takto: Bolest je to, co ãlovûk cítí, kdyï fiíká, Ïe ho to bolí. Proto dnes pfievaïuje chápání bolesti jako nozologické jednotky charakterizované jako objektivní fenomén, kter je subjektivnû odli nû vnímán, odli nû sná en, a musí b t proto i rûznû léãen. V terapii poúrazov ch stavû hraje léãba bolesti zásadní roli, neboè bolest je ãast m jevem provázejícím poranûní. Nejãastûj ím typem bolesti v poúrazovém období je akutní nociceptivní muskuloskeletální bolest vzniklá iritací nociceptorû mechanick mi, termick mi nebo chemick mi inzulty pfii povrchovém poranûní kûïe, podkoïí, ale také pfii hlub ím poranûní kostí, vazû, svalû, diskû nebo na základû potenciální následné operace. Jde o komplexní proces, na kterém se podílí stres, rozvoj zánûtu a zmûny vaskularizace v po kozené oblasti. V místû po kození a jeho okolí vzniká zóna zv ené odpovûdi (hyperalgezie). Poranûní vede k uvolnûní fiady mediátorû, z nichï nûkteré (napfi. bradykinin a prostaglandin) vedou ke zv ení senzitivity nociceptorû [3]. Podle mechanismu vzniku bolesti rozli ujeme: Nociceptivní bolest vzniká podráïdûním periferních nervov ch zakonãení, tzv. nociceptorû: Somatická: dochází k iritaci nociceptorû z kûïe, svalû, kloubû, bolest je povrchová obvykle ostrá, píchavá, dobfie lokalizovaná, trvá krátk ãas, anebo hloubková palãivá, úporná, difuzní, trvá del í ãas. Viscerální: je v sledkem stimulace receptorû bolesti v bfii ní dutinû, provázejí ji vegetativní pfiíznaky; tento typ bolesti se sv m charakterem podobá hloubkové somatické bolesti. Bolest je úporná, projevuje se pálením, pícháním, tlakem. Vis- 223

2 cerální bolest prochází stejn mi nervov mi drahami jako bolest somatická, a proto se i stejnû pocièuje. Neuropatická bolest vychází z centrálního nebo periferního nervového systému, vzniká pfiím m po kozením nervové tkánû, ischemií, metabolickou chorobou, nádorem. MÛÏe mít charakter konstantní nebo paroxysmální bolesti. Důležitá je také délka bolesti: Akutní bolest je velmi dûleïit syndrom, má pozitivní biologick v znam, protoïe je signálem po kození organismu. Trvá ménû neï 3 aï 6 mûsícû, je dobfie lokalizovatelná, obvykle ostrá, v razná, aktivizuje sympatoadrenergní systém. Odstraníme-li pfiíãinu, akutní bolest rychle ustoupí. Pfii velké intenzitû v ak pro pacienta znamená velkou psychickou zátûï, která mûïe vést aï k agresivnímu jednání nebo u velice silné bolesti i k rozvoji oku, v extrémním pfiípadû dokonce ke smrti. Akutní bolest obvykle velmi dobfie reaguje na farmakoterapii. Volíme strategii step down podle analgetického Ïebfiíãku WHO. Pfii zahájení farmakoterapie tedy volíme analgetikum podle intenzity bolesti dle VAS a s nastupujícím analgetick m efektem mûníme analgetika za farmaka niï ího stupnû Ïebfiíãku. Obvykle vystaãí symptomatická léãba neopioidními analgetiky [4]. V hodné je pouïívání paracetamolu v kombinaci s NSAID ãi s opioidem nebo kombinace metamizolu s opioidem ãi s NSAID [5]. Pfii závaïn ch poranûních, trvá-li bolest déle neï 3 6 mûsícû, se její charakter mûní na bolest chronickou. Chronická bolest ztrácí v znam signálu, stává se samostatnou nemocí, syndromem. Její biologick v znam je negativní aï destruktivní, trvá déle neï 6 mûsícû, obtíïnû se urãuje zaãátek a lokalizace bolesti, b vá obvykle tupá, difuzní. ZpÛsobuje zmûny celého Ïivotního stylu pacienta, naru uje jeho pracovní i rodinn Ïivot, navozuje zmûny psychické a fyzické, ovlivàuje jeho chování. Analgetick efekt farmakoterapie analgetiky b vá ãasto nev razn. Volíme strategii step up, analgetika podáváme podle ãasového plánu, abychom pfiedcházeli rozvoji bolesti, dopl- Àujeme o adjuvantní a pomocná léãiva (napfi. myorelaxancia, psychofarmaka), která potencují analgetick úãinek nebo potlaãují neïádoucí úãinky analgetik. Léčba bolesti si klade dva základní cíle: 1. CÍL: úleva od bolesti v klidu, klidn a neru en spánek. 2. CÍL: úleva od bolesti pfii pohybu, zafiazení do bûïné denní aktivity. Vy etfiení a hodnocení bolesti DÛkladné vy etfiení a správné zhodnocení bolesti je klíãov m krokem k zahájení adekvátní farmakologické ãi nefarmakologické léãby pacienta. Pfii vy etfiení klademe dûraz na podrobnou anamnézu, která ãasto sama mûïe vést ke stanovení pfiíãiny úrazu a správného typu bolesti. Ptáme se, jak k úrazu do lo, na lokalizaci, kvalitu bolesti, její intenzitu, kdy zaãala, jak má prûbûh v ãase, co ji zhor uje nebo co ji vyvolává, jak se mûní bûhem dne, zda ru í spánek, co ji zmírní, jaké léky pacient dosud uïívá [5]. Vzhledem k moïn m neïádoucím úãinkûm (zaïívací obtíïe aï léze Ïaludeãní sliznice, tzv. NSA gastropatie, poruchy ledvinn ch funkcí aï analgetická nefropatie, hepatopatie, poruchy krvetvorby, alergické reakce aj.) se cílenû ptáme na dal í pfiidruïená onemocnûní (napfi. onemocnûní GIT, asthma bronchiale, onemocnûní srdce, ledvin atd.), na intoleranci nebo alergickou reakci po pfiedchozím podávání analgetik. PfiestoÏe bolest je velmi subjektivní pocit, snaïíme se o její objektivizaci. K hodnocení bolesti pouïíváme vizuální analogovou kálu, na které pacient vyjádfií subjektivní vnímání bolesti na stupnici 0 10 cm (obr. 1). Management léãby poúrazové bolesti V poúrazov ch stavech se obvykle jedná o akutní bolest, která zpravidla vyïaduje jen krátkodobou farmakoterapii a po odstranûní pfiíãiny rychle odezní, proto je zapotfiebí vïdy zahájit terapii vlastního úrazu (fixace, bandáï atd.). Pfii v bûru analgetika vycházíme z tfiístupàového Ïebfiíãku WHO dle intenzity a charakteru bolesti a zohledàujeme aktuální klinick stav pacienta. Po celou dobu farmakoterapie je nutné monitorování úãinnosti léãby a v skytu neïádoucích úãinkû (NÚ). Terapeutick pfiínos analgetické léãby by mûl zfietelnû pfievy ovat potencionální rizika jejích NÚ. Pro farmakologickou léãbu bolesti jsou pouïívány tfii základní skupiny lékû: neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika, NSAID), opioidní analgetika a adjuvantní léãba [6]. Třístupňový analgetický žebříček WHO 1. stupeň (VAS 0 4) neopioidní analgetika (event. doplnûná o adjuvantní nebo nefarmakologickou terapii). BûÏné drobné úrazy, napfi. pfii sportu. Pfii v bûru neopioidního analgetika je nutné zváïit, zda je u konkrétního pacienta kontraindikace k podání NSAID, ãi nikoliv (dávky jsou uvedeny pro dospûlé pacien- Obr. 1 Vizuální analogová škála používaná k hodnocení bolesti. 224

3 225

4 ty, u dûtí dávku redukujeme podle hmotnosti dítûte). Nejsou-li NSAID kontraindikována: ibuprofen 200 mg, diklofenak 25 mg, ASA mg. Jsou-li NSAID kontraindikována: paracetamol mg nebo tramadol mg. 2. stupeň (VAS 4 7) bolest pfietrvává, zesiluje, nenastávají zmûny v objektivním nálezu slabá opioidní analgetika (event. doplnûná o neopioidní analgetika a adjuvantní terapii). ZávaÏnûj í úrazy s intenzivnûj í bolestí. Iniciálnû volíme silnûj í a rychleji pûsobící farmaka a podle monitorace intenzity bolesti a analgetického efektu postupujeme podle Ïebfiíãku WHO níïe ( step down ) [6]. Nejsou-li NSAID kontraindikována: ibuprofen mg, diklofenak mg, event. jiné klasické NSAID, nimesulid 100 mg; vhodná je analgetická kombinace nebo metamizol mg. Jsou-li NSAID kontraindikována: paracetamol mg + kodein 60 mg, paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg, vhodná analgetická kombinace etrná ke gastrointestinálnímu traktu nebo metamizol mg. 3. stupeň (VAS 7 10) bolest pfietrvává, zesiluje, není indikace pro jinou léãbu silná opioidní analgetika (event. doplnûná o neopioidní analgetika, slabá opioidní analgetika a adjuvantní terapii). TûÏká poranûní (ãasto), která vyïadují nejen analgetickou, ale i dal í konzervativní (antiedematózní, sedativní atd.) ãi chirurgickou léãbu. Farmakoterapii bolesti je nutné zahájit podle celkového klinického stavu pacienta, pfiedev ím podle stavu vûdomí. Silné opioidy morfin podáván titraãnû po 2 mg i.v. po 5 min. do analgetického efektu; celková maximální dávka 6 mg; nebo fentanyl i.v. 1 ml titraãnû do utlumení bolesti 1 4 ml ( mikrogramû). Volba dávky se fiídí tûlesnou hmotností pacienta, hodnotou krevního tlaku a intenzitou bolesti. Intravenózní terapii je moïno doplnit také o analgetika podávaná per os (napfi. paracetamol nebo NSAID) a adjuvantní terapii napfi. sedativy [6, 7]. Z v e uvedené charakteristiky vypl vá, Ïe se v praxi setkáváme v terapii poúrazov ch stavû s bolestí vyïadující intervenci 1. a 2. stupnû. U stavû vyïadujících intervenci 3. stupnû je obvykle indikována specializovaná a intenzivní terapie za hospitalizace. V terapii prvních dvou stupàû nejãastûji vyuïíváme neopioidní analgetika nebo slabé opioidy, jejich podávání dopl- Àujeme o metody nefarmakologické léãby. U tûchto preparátû musíme mít na pamûti tzv. stropov efekt, zv ení podané dávky nad terapeutickou dávku nezv í analgetick efekt, ale zv í riziko neïádoucích úãinkû. Proto pfii nedostateãné analgetizaci volíme radûji slab opioid nebo kombinaci neopioidního a slabého opioidního analgetika. Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní aï synergní úãinek. MoÏná je také kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a kombinace paracetamolu s NSAID [7]. Vzhledem ke zv ení rizika neïádoucích úãinkû nekombinujeme jednotlivá NSAID. Velmi ãasto ve snaze eliminovat neïádoucí úãinky NSAID podávan ch per os vyuïíváme v terapii poúrazov ch stavû lokálnû podávané preparáty, av ak jejich kombinace s NSAID podávan mi souãasnû per os mûïe rovnûï zvy ovat riziko v skytu NÚ. Lokální léãba bolesti Metaanal zy ãetn ch klinick ch zkou ení podle zásad medicíny zaloïené na dûkazech ukazují, Ïe lokální pfiípravky obsahující NSAID mohou b t skuteãnû úãinné. Úãinnou látkou lokálnû podávan ch pfiípravkû b vají nejãastûji NSAID (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, piroxikam, nimesulid atd.) [9]. V hodou této formy podání je iroká kála aplikaãních forem (gely, masti, spreje), snadná aplikace, rychl nástup úãinku dan vysokou koncentrací úãinné látky v místû po kození pfii souãasnû v razném omezení celkov ch NÚ díky nízké plazmatické koncentraci NSAID. Účinnost daného preparátu ovlivňuje několik parametrů: 1. hloubka vstfiebání (lipofilita); 2. rychlost vstfiebávání penetrace (velikost molekuly); 3. koncentrace úãinné látky; 4. dosaïená biologická aktivita ITAA dosaïená koncentrace/koncentrace schopná inhibovat 50 % COX 2; 5. biologická inhibiãní aktivita (inhibice COX 2); 6. aplikaãní forma (nosiã). Tyto formy jsou vhodné pro terapii pfiedev ím tup ch poranûní (kontuze, distorze atd.) povrchnû uloïen ch struktur, jako jsou svaly, lachy, pfiípadnû kloubní pouzdra apod. Postup úãinné látky aï do hloubky velk ch kloubû (napfi. kyãle) je sice omezen, ale vzhledem k tomu, Ïe i u kloubních afekcí bolest ãasto vychází z periartikulárních struktur (napfi. svalového spasmu), má tato terapie své uplatnûní také v tûchto indikaãních skupinách. PfiestoÏe v skyt NÚ po lokální aplikaci je ve srovnání se systémov m podáním v raznû niï í, je zapotfiebí i pfii této formû aplikace pamatovat na nûkteré vedlej í úãinky: alergická reakce (dûkladná alergologická a farmakologická anamnéza), fototoxicita (dûsledná edukace), GIT potíïe (cave: kombinace NSAID v lokální formû + podání per os, dlouhodobé podávání). V terapii poúrazov ch stavû je moïno efektivnû vyuïít kombinaci farmakologické a nefarmakologické terapie. Nefarmakologická léãba bolesti Nefarmakologická intervence v akutní fázi poúrazové terapie bolesti: psychoterapie (sugesce, relaxace,...), lokální kryoterapie, fytoterapie (vrbová kûra, zeln list, bosvelové kyseliny, aescin, bromelain,...), fixace (tape, bandáïe, ortézy, dlahy,...), akupunktura, akupresura, homeopatie. Nefarmakologická léãba se zamûfiuje pfiedev ím na ovlivnûní prokrvení po kozené oblasti, a tím na zmírnûní rozvoje otoku (kryoterapie), na omezení hybnosti a fixaci a omezení bolesti vznikající pfii pohybu (taping, ortéza, bandáï). Nefarmakologická terapie zahrnuje také pûsobení nûkter ch pfiírodních látek fytoterapie (vrbová kûra, zeln list). DÛleÏitou roli hraje ovlivnûní psychického stavu pacienta (relaxace, meditace, sugesce, hypnóza). Základní kroky nefarmakologické intervence ihned po úrazu provádíme dle pravidla PRICE: Protection (ochrana), Rest (klid), Ice (ledování), Compression (bandáï), Elevation (zv ení). Nefarmakologická intervence v chronické fázi: rehabilitace (cílená fyzioterapie, diatermie, magnetoterapie, interferenãní proudy,...), balneoterapie, celková kryoterapie, individuální LTV, pohybová aktivita, sociální podpora. Také po odeznûní akutních potíïí hraje nefarmakologická intervence dûleïitou roli v terapii poúrazového stavu. Rehabilitace se zamûfiuje na odstranûní poruch vznikl ch v souvislosti s úrazem, následnou chirurgickou léãbou, nebo vyuïívá metod individuálního LTV k odstranûní svalov ch dysbalancí, protahování zkrácen ch, pfieváïnû posturálních svalû, posilování atrofick ch svalû. Na akutní fázi rehabilitace navazuje lázeàská léãba se irokou kálou terapeutick ch metod (vodoléãba, elektroléãba, magnetoterapie, terapie rázovou vlnou atd.). V doléãování napfi. sportovních úrazû se stává stále oblíbenûj í celková kryoterapie v poláriích. Vystavení organismu krátkodobému, ale intenzivnímu vlivu velmi nízk ch teplot (od -120 C do -130 C) uvádí do pohybu hormonální reakci a do tûla se vyluãují látky, které mají za úkol zachovat lidsk organismus nepo- kozen. V krevním séru se tak zvy uje hladina endorfinû vyznaãujících se v raz- 226

5 n m protibolestiv m úãinkem, ale taky kortikoidû a testosteronû. Dochází k v raznému sníïení subjektivního pocitu bolesti, coï pfiedstavuje pozitivum zejména pfii léãbû postiïení pohybového aparátu, revmatick ch onemocnûní i zánûtliv ch onemocnûní kloubû, ale taky pfii korekci poúrazov ch stavû [8]. V neposlední fiadû je dûleïitou souãástí také sociální podpora navazující na psychoterapii pomáhá pacientovi fie it eventuální následky úrazu Literatura (pracovní neschopnost, omezení sportovních aktivit, ukonãení profesionální sportovní kariéry atd.). Závûr Bolest sv m negativním emoãním nábojem v raznû zhor uje stav pacienta po úrazu. V bûr a strategie vedení analgetické léãby vychází z pacientova celkového klinického stavu, vûku a pfiidru- Ïen ch onemocnûní. DÛleÏitou roli hraje charakter bolesti a pfiedev ím její intenzita [10, 11]. V akutní fázi preferujeme analgetika s rychl m nástupem úãinku. Je tfieba pfiedcházet rozvoji moïn ch neïádoucích úãinkû a efektivnû vyuïívat a kombinovat nefarmakologické i farmakologické postupy léãby, pfiedev ím u osob se zv en m gastrointestinálním a kardiovaskulárním rizikem, u star ích pacientû a zejména pfii dlouhodobé léãbû. [1] Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Seattle: IASP Press, [2] McCaffery M. Patients in pain: What they say, and what they really mean. Am J Nurs 2005; 105: [3] Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the management of pain following spinal cord injury. Spinal cord 2006; 44: [4] Ragnarsson K. Management of pain in persons with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1997; 20: [5] Opavsk J. Vy etfiování osob s algick mi syndromy a hodnocení bolesti. In: Rokyta R, Kr iak M, Kozák J. Bolest. Praha; TIGIS 2006: [6] Kr iak M, et al. bolesti Doporuãen diagnostick a léãebn postup pro v eobecné praktické lékafie Praha. Centrum doporuãen ch postupû pro praktické lékafie. ISBN: [7] Votava M, DoleÏal T, Kozák J, Vondráãková D. Adjuvantní léãiva v terapii bolesti. In: Rokyta R, Kr iak M, Kozák J. Bolest. Praha; TIGIS 2006: [8] Pastucha D. Jak o etfiit bolest nohou po sportu? Interní Med 2009; 11: [9] Martínková J, Chládek J, Miãuda S, Chládková J. Farmakologie pro studenty zdravotnick ch oborû. Praha; Grada 2007, 145 s. [10] Moore A, Edwards J, Barden J, et al. Bandolier's Little book of pain. 1. vydání, Oxford; Oxford University Press 2003, 453 s. [11] Chang SH, Maney KM, Mehta V, Langford RM. Pain assessment and management in medical wards: an area of unmet need. Postgrad Med J 2010; 86: