Astma v roce 2013 pod tlakem mimořádných okolností

Transkript

1 Astma v roce 2013 pod tlakem mimořádných okolností Asthma in 2013: under extraordinary pressure VIKTOR KAŠÁK LERYMED spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha SOUHRN V článku jsou diskutovány velké a malé příčiny mimořádných tlaků na astma v České republice (ČR) v roce Mezi velké příčiny jsou zařazeny nové poznatky v základním biomedicínském výzkumu, nové poznatky v astmatologii (hypotéza biodiverzity vzniku alergických onemocnění), problémy v klasifikaci resp. terminologii astmatu, tlak chronické obstrukční plicní nemoci na splynutí s astmatem, zdravotní systém a s ním spojenou lékovou politiku v ČR, současný tlak praktických lékařů na systém péče o pacienta s astmatem v ČR vedený specialisty. Klíčová slova: astma, astmatický syndrom, biodiverzita, chronická obstrukční plicní nemoc, CHOPN SUMMARY Asthma in 2013 under extraordinary pressure in Czech Republic is discussed in this article. Great causes of pressure: new pieces of knowledge in basic biomedical research, new pieces of knowledge in astmatology (the biodiversity hypothesis and allergic disease), problems with classification of asthma, press of chronic obstructive lung disease on a fusion with asthma, health system and drugs politics in Czech Republic, pressure from GP on specialists driving system of asthma. Key words: asthma, asthma syndrome, biodiversity, chronic obstructive pulmonary disease, COPD Úvod Přednáška zazněla na Světovém dni astmatu konaném dne v Národním domě na Vinohradech jako úvaha na dané téma. Jsem si vědom, že forma úvahy, která by se v písemné podobě možná spíše hodila pro editorial než pro odborný článek, s sebou nese velkou míru subjektivity výběru jednotlivých problémů. Můj výběr vznikl namixováním velké medicíny a reálné klinické astmatologické praxe v současných ekonomických podmínkách České republiky (ČR). V obecné rovině může tlak přinést pozitivní i negativní konsekvence, se kterými je však nutno počítat. V odborném tisku se nad velmi příbuznou problematikou prizmatem alergologie zcela recentně zamýšlel doyen naší moderní astmatologie, profesor Václav Špičák (20,21). Astma je dnes opět chápáno nikoliv jako uzavřená nosologická jednotka, ale jako velmi košatý astmatický syndrom, který však stále zůstává nevyléčitelným chronickým zánětlivým onemocněním dýchacích cest, jenž je u všech pacientů poměrně velmi obtížně preventabilní, ale také u velké většiny pacientů poměrně velmi dobře kurabilní (10). Anglický profesor Peter Barnes, jedna z vůdčích osobností světové astmatologie, již téměř před čtvrt stoletím velmi výstižně a pro reálnou klinickou praxi velmi pragmaticky označil astma za chronickou bronchitidu s dobrou odpovědí na léčbu inhalačními kortikosteroidy (IKS). Mezi velké příčiny, které vyvolávají tlak na astma, jsem zařadil nové poznatky v základním biomedicínském výzkumu, nové poznatky v astmatologii, problémy v klasifikaci resp. terminologii astmatu, tlak chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) na splynutí s astmatem, zdravotní systém a s ním spojenou lékovou politiku v ČR a současný tlak praktických lékařů (PL) na systém v péči o pacienta s astmatem v ČR vedený specialisty (pneumology či alergology) (viz obr. 1). Mezi malé příčiny tlaku na astma, které se projevují v reálné Alergie Supplementum 1/

2 Obr. 1: Astma pod tlakem velká témata Obr. 2: Astma pod tlakem reálná praxe klinické praxi, jsem vybral problematiku astmatu a pasivního i aktivního kouření, problematiku astmatu a nadváhy a obezity, problematiku léčby vrcholových sportovců s astmatem a s tím spojenou problematiku dopingu, problematiku přípravy pacienta s astmatem k plánovaným (elektivním) operačním výkonům, problematiku stárnutí populace resp. prodlužování věku evropské i české populace a s tím spojený i vyšší výskyt komorbidit resp. komedikací, které někdy negativně interferují s farmakoterapií astmatu, a problematiku astmatu a gravidity (viz obr. 2). Velké příčiny tlaku na astma Nové poznatky v základním biomedicínském výzkumu V roce 2000 byl, především díky obrovskému pokroku v molekulárně-biologických postupech koncem 20. století, rozkryt lidský genom, jenž byl finalizován v roce Původní odhad, který činil genů, byl následnou analýzou snížen na pětinu a dnes je zřejmé, že lidský genom obsahuje kolem genů. Současný epidemický resp. z pohledu ekonomicky vyspělých zemí pandemický výskyt neinfekčních (nepřenosných) zánětlivých onemocnění, kam se řadí i astma a alergická onemocnění, autoimunitní onemocnění, jako je diabetes 1. typu, a roztroušená skleróza, zánětlivá střevní onemocnění, obezita a diabetes 2. typu, ale i deprese, lze schematicky zjednodušeně popsat, jako průsečík genetické výbavy jedince (genom) a vlivů okolního prostředí (environment) (1,6). Exprese genetické výbavy jedince je primárně výrazně ovlivněna epigenetickými faktory, tj. mechanizmy, které nemění sekvenci nukleotidů, ale ovlivňují aktivitu, tj. expresi genů. Základním epigenetickým mechanizmem je změna struktury chromatinu, někdy označovaná jako chromatinová dědičnost resp. genomický imprinting, která se převážně uskutečňuje metylací resp. hypermetylací DNA histonů a acetylací histonů. Genom je tak změněn na epigenom, což je genom včetně epigenetických změn, resp. genotyp se funkčně mění na epigenotyp. Mezi další omy, se kterými je nutno počítat a které jsou moderními technologiemi detekovatelné, patří transkriptom, reprezentující soubor veškeré RNA v buňkách, a proteom, což je soubor proteinů, které jsou produkovány z genomu daného organismu. Proteom může být buněčný nebo kompletní, který svou velikostí převyšuje genom, neboť v lidském těle se vyskytuje přes proteinů. Proteomika se snaží pomocí laboratorních metod (hmotnostní spektrometrie, elektroforéza a různé hybridizační metody) odhalit molekulární patogenezi nemocí. Velká pozornost je v posledních několika letech upřena na mikrobiotu reprezentující slizniční a kožní mikroflóru, kterou tvoří nepatogenní, komenzální mikroorganismy. Nejedná se jenom o bakterie, ale i o viry, fungi a protozoa, které se vyskytují na bariérových orgánech, tj. na kůži, na střevní, respirační i vaginální sliznici (do kompletního výčtu by patřila i oční spojivka), jejich počet přesahuje počet buněk lidského těla (6). Hmotnost mikrobioty dospělého člověka se odhaduje na 2 3 kg, z toho střevo obsahuje kolem 1,3 kg bakterií. Dnes již také neplatí, že dolní cesty dýchací jsou u zdravých jedinců sterilním orgánem (6). Humánní mikrobiota generuje humánní mikrobiom, což je obecně souhrn genů všech mikroorganismů v daném prostředí. Lidský mikrobiom, který je v současné době intenzivně zkoumán, je označován termínem druhý lidský genom nebo sekundární genetický rezervoár, který je samozřejmě individuálně specifický, tj. existující různé genotypy. Kombinace genomu a mikrobiomu představuje morfologicky i funkčně superorganismus. Vedle studií zaměřených na humánní mikrobiotu je intenzivně zkoumána i environmentální mikrobiota, která tvoří polovinu zemské biomasy, kde zatím není drtivá většina 24 Alergie Supplementum 1/2013

3 Obr. 3: Komunikační interakce tří kompartmentů DNA (podle 6) prokaryot určena, a je intenzivně zkoumána interakce humánní a environmentální mikrobioty a z toho rezultující ovlivnění lidského genomu mikrobiomem a genofondem environmentu. Je zřejmé, že vzájemná komunikace těchto tří kompartmentů DNA determinuje přežití člověka (viz obr. 3) (6). Dnes je však také zřejmé, že biodiverzita (biologická různorodost), tím se obecně míní variabilita mezi všemi živými systémy na naší planetě, je výrazným způsobem a trvale redukována. Klíčovým prvkem biodiverzity je genetická diverzita. Organizace spojených národů vyhlásila rok 2010 Mezinárodním rokem biodiverzity, neboť dnes je 1/3 dobře definovaných druhů zvířat a rostlin na Zemi v ohrožení. Již v roce 1992 byla vyhlášena Konvence o biologické diverzitě, která byla zaměřena na rostlinné a živočišné druhy, tedy na makrobiotu, ale tuto problematiku lze vztáhnout i na environmentální a komenzální mikrobiotu (6). Nové poznatky astmatologie Světová alergologická organizace (WAO) vyhlásila na počátku roku 2013 novou hypotézu alergie hypotézu biodiverzity (5). Hlavním spoluautorem oficiálního stanoviska WAO je v ČR dobře známý finský alergolog Tari Haahtela, který se touto problematikou dlouhodobě zabývá a který mj. také stál u zrodu finského zázraku, kdy bylo v průběhu 10 let prokázáno, že redukce morbidity spojená s astmatem má výrazně pozitivní (medicínský i ekonomický) vliv jak na pacienty, tak na celou společnost (7). Dlužno dodat, že zcela ekvivalentní a prokazatelný český zázrak (10) probíhá bez podpory exekutivních orgánů a všech zdravotně sociálních institucí ČR, což je diametrálně odlišné od situace ve Finsku. Hypotéza biodiverzity vysvětluje prudký a kontinuální nárůst neinfekčních zánětlivých onemocnění, včetně alergických onemocnění, kontinuální redukcí biodiverzity, navazuje na hygienickou hypotézu, která byla publikována Strachanem již téměř před čtvrt stoletím, v roce 1989 (18), a lze do ní zakomponovat i podstatně mladší haptenovou hypotézu. Rostoucí lidská populace a rostoucí urbanizace a industrializace, změna životního stylu, znečištění ovzduší a nadměrné používání chemikálií, změny klimatu s přímým vlivem na vrůstající negativní účinky aeroalergenů, vedou k úbytku biodiverzity (oslabená a nedostatečná makrobiota/mikrobiota) k poruše humánní mikrobioty, což mění symbiózu na dysbiózu, jenž následně vede k imunitní dysfunkci projevující se sníženou klinickou tolerancí (imunologická tolerance, tolerance bariérových tkání, tolerance buněk mimo imunitní systém, psychologická tolerance) a výsledkem je neinfekční zánět finálně rezultující v klinická onemocnění, včetně astmatu (viz obr. 4, 5) (6). Autoři nové hypotézy biodiverzity vzniku alergie nabízejí, vedle doporučení pro výzkum (metagenomické studie střevní mikrobioty a studie vlivu imigrace a moderního životního stylu na výskyt neinfekčních zánětlivých onemocnění), vytvoření Globálního alergického plánu (Global Allergy Plan), který vychází z již částečně realizovaných finských aktivit a který přináší praktická doporučení pro reálnou klinickou praxi týkající se vybudování a zlepšení primární prevence (vznik onemocnění), sekundární prevence (výskyt příznaků) i terciární prevence (výskyt exacerbací) alergických onemocnění včetně astmatu viz tabulku (6,8). Klasifikace astmatu terminologie Určení klasifikace astmatu by vždy mělo být součástí diagnózy. Nejedná se o samoúčelnou terminologickou ekvilibristiku, ale o základní nástroj, na který navazují nefarmakologické i farmakologické intervence. V ČR je s klasifikací astmatu spojena i úhrada některých, finančně nejnákladnějších, kontrolujících antiastmatik. Od roku 1995 do roku 2006 bylo astma klasifikováno podle tíže, Alergie Supplementum 1/

4 Obr. 4: Hypotéza biodiverzity vzniku alergie WAO 2013 Obr. 5: Obecné schéma vývoje astmatu interakce mezi genetickými a environmentálními faktory nyní je Globální iniciativou pro astma (GINA) preferována klasifikace podle úrovně kontroly (3), což se odráží i v českých národních doporučeních (17,19). Největší problém zůstává s klasifikací těžkého astmatu, kdy pacient může mít astma pod kontrolou, nebo může mít navzdory intenzivní léčbě astma pod nedostatečnou kontrolou, pokud má např. špatnou komplianci a adherenci k léčbě, nebo užívá nevhodné léky na léčbu komorbidit (např. betablokátory, kyselinu acetylsalicylovou a neselektivní antirevmatika), nebo má závažné perzistující komorbidity. V krajním případě může jít o obtížně léčitelné astma (OLA odpovídá anglickému termínu difficult-to-treat asthma), které je definováno jako astma, u kterého nelze ani po 6 měsících adekvátní léčby, extenzivního vyšetření komplikujících faktorů a komorbidit astmatu ve specializovaném centru (v českých podmínkách se jedná o Centrum pro těžké astma) dosáhnout a udržet kontrolu nad astmatem, u těchto pacientů se snažíme dosáhnout kompromisní kontroly nad astmatem). Nebo se může jednat o nejzávažnější formu astmatu, tj. o těžké refrakterní astma (TRA odpovídá anglickému termínu severe refractory asthma nebo i truly severe refraktory asthma), které představuje situaci, kdy pacient je podrobně vyšetřen, je ověřena diagnóza astmatu, jsou diagnostikovány a terapeuticky vyřešeny všechny komplikující faktory a komorbidity, pacient je efektivně edukován, má dobrou komplianci a adherenci k léčbě a přesto se nedaří docílit ani kompromisní kontroly nad astmatem (viz obr. 6). Pro reálnou klinickou praxi ve světě i v ČR nyní hrozí, že situace se stává terminologicky nepřehlednou, navíc i světová odborná literatura na tomto poli generuje v posledních letech poměrně velký terminologický chaos s vysokým stupněm entropie. V současné odborné anglické terminologii je termín těžké astma často zaměňován s termínem těžké refrakterní astma i s termínem obtížně léčitelné astma a objevuje se i zastřešující termín obtížně léčitelné těžké astma ( difficult-to-treat severe asthma ) (10). 26 Alergie Supplementum 1/2013

5 Obr. 6: Těžké astma Kombinovaná klasifikace astmatu, kterou se již několik let snažíme zavést do reálné klinické praxe v ČR, by obsahovala vedle úrovně kontroly a tíže ještě základní klinický fenotyp vycházející z diagnostické klasifikace Milana Teřla poprvé publikované v roce 2009 (22), kdy astma je děleno na eozinofilní a alergický typ (typ I), eozinofilní a nealergický typ (typ II), neeozinofilní typ (typ III) a neurčený typ (typ IV). Výhledově bude prospěšné určit i základní endotyp astmatu, který se opírá o biologický mechanismus, pro spojení fenotypu s endotypem byl recentně prof. Špičákem použit termín endofenotyp (9,14,20,21,23) (viz obr. 7). Kombinovaná klasifikace astmatu je zakomponována i do právě připravovaného doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu astmatu, který vydá ČPFS v roce Určení fenotypu astmatu pomůže určit fenotypově specifickou léčbu, určení endotypu může přinést i endotypově specifickou léčbu. Chronická obstrukční plicní nemoc Astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) mají některé společné entity. Z dnešního pohledu se nejedná o uzavřené nosologické jednotky, ale o syndromy (astmatický syndrom, syndrom CHOPN), podstatou obou je chronický neinfekční zánět (dominantně eozinofilní u astmatu a dominantně neutrofilní u CHOPN), jsou nevyléčitelné a jejich vznik lze zjednodušeně popsat stejným mechanizmem, který je průsečíkem dědičnosti a negativního vlivu zevního prostředí. I CHOPN lze zařadit do skupiny nemocí vyvolaných sníženou biodiverzitou. Základním patofyziologickým mechanismem obou syndromů je obstrukce dýchacích cest (u astmatu spíše reverzibilní a variabilní, u CHOPN ireverzibilní a progredující) a z toho vyplývající i základní diagnostický a monitorovací nástroj, kterým je spirometrie. Pro reálnou klinickou praxi je důležitá odlišnost ve volbě základní Tab. 1: Praktická doporučení zvyšující a zlepšující toleranci v primární, sekundární a terciární prevenci (podle 6) Primární prevence Podpora kojení, pevná strava od 4 6 měsíců. Zbytečně se nevyhýbat kontaktu s environmentální expozicí (např. potraviny, zvířata). Posilování imunity zvýšeným kontaktem s přírodou. Posilování imunity pravidelnou fyzickou aktivitou. Posilování imunity zdravou výživou (např. tradiční středomořská či baltická strava). Užívání antibiotik pouze ve správných případech, většina mikroorganismů je užitečná a zlepšuje imunitní funkce. Probiotické bakterie ve fermentovaných potravinách a v dalších produktech posilují imunitu. Nekuřte, např. kouření rodičů zvyšuje riziko u dětí. Sekundární a terciární prevence Pravidelné fyzické cvičení působí protizánětlivě. Zdravá strava má protizánětlivé účinky, např. středomořská či baltická strava zlepšuje kontrolu nad astmatem. Probiotické bakterie ve fermentovaných potravinách působí protizánětlivě. Alergen specifická imunoterapie: Alergeny jako takové (potraviny) Sublinguální tablety nebo kapky (pyly, roztoči) Subkutánní injekce (např. bodavý hmyz) Farmakoterapeuticky zasáhněte časně a tvrdě respirační/kožní zánět. Udržujte léčbu pro dlouhodobou kontrolu. Nekuřte, antiastmatika a antialergika nemají plný účinek u kuřáků. Alergie Supplementum 1/

6 Obr. 7: Astmatický syndrom multifunkční kombinovaná klasifikace Obr. 8: Klinické fenotypy CHOPN podle španělského standardu z roku 2012 (podle 15) farmakoterapie, kterou je u astmatu protizánětlivá léčba (lékem prvé volby jsou IKS) a u CHOPN bronchodilatační léčba (léky prvé volby jsou inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým nebo ultra-dlouhodobým účinkem). Holandská hypotéza, která byla formulována již v roce 1961, zahrnuje obě nemoci pod zastřešující termín chronická nespecifická plicní nemoc, která měla reflexi v české terminologii v podobě chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci (CHOBPN) s astmatem nebo také intermitentní. Později byla formulována anglická hypotéza, která považuje CHOPN a astma za dvě odlišné nemoci s některými společnými příznaky (2,5), ale stále byl akceptován přesah astmatu a CHOPN, jehož prevalence byla dlouhodobě odhadována na 10 % astmatické populace. Nová kombinovaná klasifikace CHOPN, kterou v prosinci 2011 vydala Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), dělí CHOPN na čtyři diagnosticko-terapeutické kategorie (A, B, C, D), kde je zohledněno příznakové skóre hodnocené buď podle modifikované škály dušnosti mmrc (Medical Research Council), nebo podle dotazníku CAT (COPD Assessment Test), dále spirometrická klasifikace, která je nově označená arabskými číslicemi 1 4 a která je hodnocená podle postbronchodilatační hodnoty usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (post BD FEV 1 ) vyjádřené v procentech náležité hodnoty, a frekvence exacerbací v posledních 12 měsících (4). Současným trendem farmakoterapie CHOPN je posun účinné léčby do časných stádií nemoci, tj. především do kategorie B, který přibližně odpovídá dřívějšímu stadiu II (středně těžká CHOPN), a dále fenotypově specifická léčba (farmakologická i nefarmakologická) reflektující a respektující klinické fenotypy CHOPN (11). Český národní standard pro diagnostiku a léčbu stabilizované CHOPN vydaný ČPFS v roce 2013 vychází ze základního dokumentu GOLD, ale přináší i určité odlišnosti (12). Mj. český standard převzal ze španělského národního standardu (15) fenotyp přesahu astmatu a CHOPN (viz obr. 8), podmínky pro stanovení diagnózy tohoto fenotypu ukazuje obr. 9. Fenotyp přesahu astmatu a CHOPN se všemi jeho konsekvencemi je v současné době v odborné literatuře často diskutován (5,13), objevilo se jeho nové označení jako ACOS syndrom (Asthma COPD overlap syndrome) (13) (viz obr. 10) a mj. se ukazuje, že jeho výskyt je četnější, než jsme si dosud připouštěli, vyskytuje se až u 25 % pacientů s chronickou obstrukcí dýchacích cest (13). Zdravotní systém v ČR léková politika Úvahu na toto podtéma v roce 2013 v ČR vměstnám do motta, které si dovoluji prezentovat i v angličtině: Motto: Čím méně astmatiků se dusí, tím více zdravotní pojišťovny dusí astmatology. Motto: As asthmatics breathe more easily, insurance companies choke asthmatologists. Na tomto místě je nutné připomenout průlomový Nález Ústavního soudu ze dne , č. j. I.ÚS 2785/08, který má negativní dopady na aplikaci paušálních regulací zdravotních pojišťoven bez přihlédnutí ke specifickým podmínkám konkrétních pojištěnců! Obr. 9: Fenotyp překryv CHOPN a astmatu (podle 12) 28 Alergie Supplementum 1/2013

7 Obr. 10: Syndrom ACOS (Asthma-COPD overlap syndrome) (podle 13) Praktičtí lékaři V ČR je tradičně stěžejní role v péči o astma v rukou specialistů, tj. alergologů nebo pneumologů. O pacienty s astmatem by měl obecně pečovat ten, kdo je schopen erudovaně a racionálně astma diagnostikovat, léčit, ale i monitorovat, což je především erudovaný a praxí zkušený astmatolog (10). Ve Velké Británii, Skandinávii i v Nizozemsku se na péči o pacienty s astmatem výrazněji podílejí praktičtí lékaři (léčí až 95 % astmatické populace), ale i samostatně pracující zdravotní sestry, které dokonce samy vedou i školy pro astmatiky a v některých zemích mohou i předepisovat trvale užívané léky. Stanovení, resp. verifikaci diagnózy astmatu v ČR musí provést pneumolog (PNE) nebo alergolog a klinický imunolog (ALG) (17). V jedné z těchto odborných ambulancí by měl být astmatik dlouhodobě sledován a hlavně léčen. Na tyto odbornosti je také v ČR vázána preskripce některých antiastmatik, která mají preskripční omezení odborností (L preskripce je vázána na danou odbornost či dané odbornosti, a lze ji však delegovat na praktické lékaře, nebo E preskripce je striktně vázána na danou odbornost či dané odbornosti, a nelze ji delegovat na praktické lékaře) či omezení diagnózou, resp. zdravotním stavem, tj. léky mají indikační omezení (P). V poslední době sílí snaha společnosti všeobecného lékařství (SVL) o uvolnění preskripce některých kontrolujících antiastmatik, konkrétně se jedná o fixní kombinace a o tiotropium. I na toto téma je nutno vést věcnou a korektní diskusi a nelze přijmout premisu deklarovanou některými čelními představiteli SVL, že specialista v ČR představuje bezstarostného nájezdníka, který iatrogenizuje pacienty a finančně ždímá zdravotní systém ČR!? Malé příčiny tlaku na astma Problematiku astmatu a pasivního i aktivního kouření je v ČR zatím nekončící příběh. Na příkladu kouřící babičky lze demonstrovat, jak epigenetické změny vyvolané kouřením mohou negativně ovlivňovat vnik astmatu u jejích vnoučat. Problematika astmatu a nadváhy a obezity byla řešena na SDA 2013 speciálním přednáškou. Problematika léčby vrcholových sportovců s astmatem a s tím spojená problematika dopingu již není problémové téma, protože stávající legislativa Světové antidopingové organizace (WADA) platná od umožňuje léčbu vrcholových sportovců, která je téměř srovnatelná se standardní léčbou astmatu pacientů, kteří nejsou pod přísným okem antidopingových institucí (10). Problematika přípravy pacienta s astmatem k plánovaným (elektivním) operačním výkonům je v ČR stálé téma, stejně tak jako problematika stárnutí populace resp. prodlužování věku evropské i české populace a s tím spojený i vyšší výskyt komorbidit resp. komedikací, které někdy negativně interferují s farmakoterapií astmatu (10). Problematika astmatu a gravidity byla recentně výborně zpracována v českém odborné literatuře (16) a bude jen ku prospěchu věci, pokud se ve stejném duchu objeví i víceoborový doporučený postup. Závěr Z malých i velkých příčin tlaků na astma je zcela průlomová hypotéza biodiverzity vzniku alergických onemocnění a astmatu, která jistě na dlouhou dobu ovlivní celou astmatologii. Budoucnost ukáže, jak bude přínosná nejen pro reálnou klinickou astmatologickou praxi, ale i pro změny v myšlení a chování vyspělé lidské civilizace. LITERATURA 1. Agusti A, Sobradillo P, Celli B. Adressing the complexity of COPD. From phenotypes and biomarkers to scale-free network, systems biology and P4 medicine. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: Alergie Supplementum 1/

8 2. Barnes PJ. Against the Dutch hypothesis. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease are distinct diseases. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: GINA Workshop Report Updated December Available from 4. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised Available from: 5. Gonem S, Raj V, Wardlaw AJ et al. Phenotyping airways disease: an A to E approach. Clinical Experimental Allergy 2012; 42: Haahtela T, Holgate S, Pawankar R et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease: word allergy organization position statement. WAOJ 2013; 6:3: Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A et al. A 10 year asthma programme in Findland: major change for better. Thorax 2006; 61: Haahtela T, Valovirta E, Kauppi P et al. The Finish Allergy Programme Group: Finish Allergy Programme scientific basic and practical implementation. Asia Pacific Allergy 2012: 2: Hashimoto S, Bel HE. Current treatment of severe asthma. Clinical et Experimental Allergy 2011: DOI:10.111/j x: Kašák V. Asthma bronchiale. 2. vydání Maxdorf Jessenius 2013; 261 s. 11. Kašák V. CHOPN v České republice v roce Postgraduální medicína 2013;15: Koblížek V, Chlumský J, Neumannová K et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN. ČPFS Dostupné na Louie S, Zeki AA, Schivo M et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013; 6: Lötvall J, Akdiz CA, Bacharier LB et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: Miravittles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of Stable COPD. Arch Bronconeumol, 2012; 48: Novotná B, Novák J. Alergie a astma. Grada, Praha 2012; 240 s. 17. Salajka F, Kašák V, Krčmová I, Konštacký S. Asthma bronchiale. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Praha 2013;16 s. 18. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. Br Med J 1989; 299: Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu. Uvedení globální strategie do praxe v ČR. ČIPA, Jalna 2012; 90 s. 20. Špičák V. Alergologie a klinická imunologie v roce Acta medicinae 2013; 2: Špičák V. Jaké máme dluhy v alergologii? Zdravotnické noviny 2013; 62: 8 ze dne Teřl M. Diagnostický přístup k astmatu prizmatem eozinofilie a alergie. Stud Pneumol Phtiseol 2009; 69: Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clinical et Experimental Allergy 2011: DOI: /j x: 1-9. MUDr. Viktor Kašák Oddělení respiračních nemocí, Praha LERYMED spol. s r. o. Mašovická 479/ Praha - Libuš kasak@lerymed.cz 30 Alergie Supplementum 1/2013