6.1. ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ VSTUPNÍ ÚDAJE CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY...

Transkript

1 OBSAH 1. VSTUPNÍ ÚDAJE CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY Správní rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ Rozhodčí orgán ZPŠ Vedení ZPŠ ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ORGANIZAČNÍ STRUKTURA ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA INFORMAČNÍ SYSTÉM Představa IS/IT Zaměstnanecké pojišťovny Škoda Infrastruktura informačního systému Aplikační programové vybavení Externí informační vztahy MIS Manažerský informační systém EIS systém pro podporu strategického rozhodování KONTROLA A KONTROLNÍ SYSTÉM Vnitřní revize Regresy Kontroly plátců pojistného Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb Odpis nevymahatelných pohledávek Kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči ZDRAVOTNÍ POLITIKA Používané mechanismy úhrad zdravotní péče Regulační mechanismy Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení Zdravotní politika Léková politika SMLUVNÍ POLITIKA Přehled smluvních zdravotnických zařízení (tabulka MT16/99) DALŠÍ SLUŽBY Zdravotní preventivní programy a akce Pojištění léčebných výloh v zahraničí ZABEZPEČENÍ ČINNOSTI ZP HMOTNÝM INVESTIČNÍM MAJETKEM POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠTOVNY A JEJICH POHYB V ROCE POJIŠTĚNCI Přehled o pojištěncích ( tabulka MT/1/99 Zuk) Věková struktura pojištěnců (tabulka MT/12/99) Přehled o pojištěncích, za které je plátcem pojistného stát (tabulka MT/11/99) POHYB POJIŠTĚNCŮ Vývoj počtu pojištěnců mezi a (tabulka MT/13/99) TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ strana 1 z 91

2 Tabulka MT/2/ Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů (tabulka MT/14/99) Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů (tabulka MT15/99) Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury (tabulka MT/17/99) Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury (tabulka MT/18/99) PROVOZNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY FOND REPRODUKCE INVESTIČNÍHO MAJETKU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY SOCIÁLNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠŤOVNY REZERVNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY FOND PREVENCE ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY OSTATNÍ ZDAŇOVANÉ ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY SMLUVNÍ POJIŠTĚNÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE ZAJIŠŤOVACÍ FOND SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZP ZÁVĚRY ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ PŘÍLOHY ÚČETNÍ ZÁVĚRKA ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA ZA ROK 1999 VČETNĚ PŘÍLOHY ZPRÁVA AUDITORA O OVĚŘENÍ ÚČETNÍ ZÁVĚRKY ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA ZA ROK ZPRÁVA AUDITORA O OVĚŘENÍ VÝROČNÍ ZPRÁVY ZAMĚSTNANECKÉ POJIŠŤOVNY ŠKODA ZA ROK strana 2 z 91

3 1. Vstupní údaje Obchodní název Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) Sídlo Husova ul. č Mladá Boleslav Telefon: Fax: Statutární zástupce Ing. Darina Ulmanová, ředitelka Den zápisu do obchodního rejstříku o obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem D v Praze, a to oddíl A, vložka 7541, byla Zaměstnanecká pojišťovna Škoda zapsána dne Předmět činnosti Poskytování veřejného zdravotního pojištění pojištěncům, kteří jsou u ní zaregistrováni. Poskytování dalšího smluvního zdravotního pojištění a připojištění výloh zdravotní péče, přesahující rámec zdravotní péče plně nebo částečně hrazené veřejným zdravotním pojištěním pro okruh pojištěnců předem určený ve zdravotně pojistném plánu. Výběr pojistného na zdravotní pojištění a kontrola tohoto výběru. Kontrola využívání a poskytování péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců. Zprostředkování úhrad nákladů péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, která byla poskytnuta zdravotnickými zařízeními. Zprostředkování úhrad za výkony závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče zaměstnancům, u nichž charakter vykonávané práce vyžaduje zvýšenou zdravotní péči. strana 3 z 91

4 Půjčování prostředků zdravotnické techniky pojištěncům na základě indikace ošetřujícího lékaře v souladu se Seznamem léčiv a prostředků zdravotnické techniky, včetně vedení příslušné evidence. Hospodaření s vlastním majetkem a výkon práva hospodaření s majetkem jí svěřeným v souladu s ustanovením 11 zákona č. 280/1992 Sb., v platném znění. Svěřený majetek může být využíván pouze k účelu, pro který je určen platnými právními předpisy. Tento svěřený majetek nesmí být předmětem podnikání a nesmí být k podnikání využíván. strana 4 z 91

5 2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny V roce 1999 byly zdravotní pojišťovny i nadále zatěžovány variantními způsoby úhrady zdravotní péče. Institut dohodovacího řízení nenaplnil smysl, který mu byl názvem předurčen a namísto dohody vznikaly nedohody či dohody pouze dílčí. Obecně lze konstatovat, že se financování zdravotní péče v souvislosti s rozhodnutími Vlády ČR již v roce 1998 značně zneprůhlednilo a tato tendence pokračovala i v roce Tato neprůhlednost, různorodost a proměnlivost financování zdravotní péče klade zvýšené nároky na zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení a znamená značné administrativní zatížení pojišťovny při komunikaci s jednotlivými smluvními partnery. Nebyl vytvořen dostatečný časový prostor na přípravu dodatků smluv pro financování dalšího čtvrtletí či pololetí. Tento náročný akt znamenal přitom nejen hledat v rámci vládou vydaného návrhu financování možnosti, které umožní zachovat kvalitní a dostupnou zdravotní péči, ale i provést v poměrně krátkém časovém úseku nezbytné ekonomické analýzy. Nutné bylo rovněž upravit informační systém pojišťovny tak, aby byla včas připravena konkrétní data pro dodatky smluv. Z dravotnická zařízení se díky trvalé finanční stabilitě Zaměstnanecké pojišťovny Škoda nesetkávala ani v roce 1999 v případě péče o její pojištěnce s opožděnou úhradou za oprávněně poskytnuté zdravotní výkony, naopak v případě nárůstu ošetřených pojištěnců byl jejich finanční limit úměrně navýšen. Rovněž tak spolupráce s nejvýznamnějším smluvním partnerem s Klaudiánovou nemocnicí probíhala na osvědčených principech. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda byla i v roce 1999 pro své klienty spolehlivým partnerem. I v roce 1999 bylo jedním z důležitých cílů Zaměstnanecké pojišťovny Škoda přesvědčit představitele zákonodárné a výkonné moci o smyslu a úloze zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, o nezbytnosti zachování plurality v systému, a to prezentací výsledků naší dosavadní činnosti. Byla vedena řada jednání s poslanci a senátory i za účasti předsedy Správní rady, předsedy Dozorčí rady a zástupců pojištěnců ve Správní radě. Oporou v tomto byla pro pojišťovnu i firma ŠKODA AUTO a.s. V globálním pohledu na činnost zdravotní pojišťovny je zřejmé, že v současném legislativním prostředí existují omezené možnosti v zajištění konkurenceschopnosti. V podstatě jedinou možností je neustálé posilování dobrého jména v očích našich klientů osobním a vstřícným přístupem k řešení jejich problémů. V roce 1999, tedy jako strana 5 z 91

6 po celou dobu činnosti Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, naší hlavní snahou bylo udržet kredit solidního partnera a dosáhnout maximální spokojenosti všech svých klientů. Naplnit toto krédo v současném systému financování zdravotní péče nepatří právě k nejsnazším úkolům. Jsme však přesvědčeni, že právě realizace vlastních modifikovaných systémů úhrad zdravotní péče přinese nejen stabilizaci systému, ale především zaručí našim pojištěncům v poslední době tolik diskutovanou, ale i ohroženou, dostupnost a kvalitu poskytované péče. V lastními analytickými a programátorskými kapacitami vyvinutý systém financování praktických lékařů se ujal a zaujal všechny zainteresované v systému veřejného zdravotního pojištění. Zúročily se tak stovky hodin strávené při přípravě tohoto systému a především při jeho prezentacích všem, kteří ovlivňují veřejné zdravotní pojištění, tedy od poslanců po Ministerstvo zdravotnictví či Českou lékařskou komoru. Byly podepsány smlouvy o poskytnutí práv na využívání našeho projektu s dalšími zdravotními pojišťovnami a kromě ZPŠ byl v roce 1999 realizován v Hutnické zdravotní pojišťovně, v Revírní bratrské pokladně a v pojišťovně Metal Aliance. Smlouvy byly podepsány se Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra a s Vojenskou zdravotní pojišťovnou s termínem realizace v roce Do systému financování praktických lékařů bylo v roce 1999 zapojeno více než 660 tisíc pojištěnců. O úspěšnosti naší práce svědčí i fakt, že se nám v uplynulém roce podařilo zvýšit počet pojištěnců o více než 12 % a překonat tak k hranici 110 tisíc. Jsme přesvědčeni, že přírůstek počtu pojištěnců je výrazem důvěry jak široké veřejnosti, tak i zdravotnických zařízení ve stabilitu a perspektivnost naší pojišťovny. N a závěr jistě stojí za zmínku skutečnost, že za poslední dva roky stoupl počet našich pojištěnců o 29%. Samozřejmě je s tímto nárůstem spojen i nárůst veškerých administrativních činností, které s péčí o klienta souvisí, a to od zavedení do registru po zajištění činností souvisejících s platbou pojistného až po péči o jeho zdraví. Veškeré tyto činnosti zvládáme bez dalšího nároku na pracovní síly zejména díky kontinuální racionalizaci organizačních postupů a podpoře informačním systémem. strana 6 z 91

7 3. Orgány zdravotní pojišťovny 3.1. Správní rada ZPŠ právní rada Zaměstnanecké pojišťovny Škoda zasedala v roce S 1999 celkem šestkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Dále se zabývala schvalováním systémů financování zdravotní péče v jednotlivých pololetích roku 1999, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Předmětem jednání bylo dále zajištění informačního systému pro přechod do roku 2000, vyhodnocení přínosu systému financování praktických lékařů a analýza nákladovosti pojištěnců. V personálním složení Správní rady došlo v roce 1999 ke změnám u zástupců státu, kdy k byly na místo MUDr. Bořka Beneše a MUDr. Pavla Budinského jmenovány Květuše Maříková a Monika Horká. K byla na místo dosavadního místopředsedy MUDr. Petra Struka jmenována Zdeňka Vlčanová a na zasedání Správní rady č. 4/99 dne byla novou místopředsedkyní zvolena Květuše Maříková. Složení Správní rady ZPŠ k tedy bylo následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Pavel Nováček zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové Ing. Vladimír Cichy zaměstnavatele Mgr. Jiří Hašek pojištěnců Monika Horká státu Hana Chládková pojištěnců JUDr. Hedvika Chudárková zaměstnavatele Zdeněk Rosenberg pojištěnců Zdeňka Vlčanová státu 3.2. Dozorčí rada ZPŠ ozorčí rada Zaměstnanecké pojišťovny D Škoda se v roce 1999 sešla rovněž šestkrát a na svých zasedáních se zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předládaným k projednání ve Správní radě a zejména jejím hospodařením. Personální složení Dozorčí rady ZPŠ bylo v roce 1999 stabilizované a rada pracovala v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda Ing. Jan Miller pojištěnců Místopředseda Ing. Bohdan Wojnar zaměstnavatele Člen Ing. Vladimíra Chobotová státu strana 7 z 91

8 3.3. Rozhodčí orgán ZPŠ R ozhodčí orgán zasedal v roce 1999 pětkrát a projednal celkem 38 odvolání proti vyměřenému penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění nebo žádostí o odstranění tvrdosti zákona. Rozhodčí orgán konstatoval, že ve všech případech postupovala Zaměstnanecká pojišťovna Škoda při vyměření penále v souladu se zákonem, v 23 případech však Rozhodčí orgán zohlednil námitky odvolatelů a plně nebo částečně prominul vyměřené penále. P ersonální složení Rozhodčího orgánu bylo v roce 1999 stabilizované a RO zasedal v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Hedvika Chudárková SR ZPŠ Místopředseda Ing. Marie Nikoličová MZ ČR Členové Pavla Spustová MPSV ČR Ing. Květuše Srnová MF ČR Ing. Jan Miller DR ZPŠ JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ 3.4. Vedení ZPŠ souladu se Statutem a Organizačním V řádem Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je statutárním zástupcem ředitelka, Ing. Darina Ulmanová, která je jmenována Správní radou ZPŠ. Její pravomoci jsou vymezeny rovněž ve výše uvedených dokumentech a specifikovány Správní radou. Vedoucí jednotlivých odborných útvarů jsou jmenováni ředitelkou, přičemž struktura a náplň odborných útvarů je dána Organizačním řádem ZPŠ. V roce 1999 nedošlo ve vedení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda k žádným změnám a pracovalo v následujícím složení: Funkce Jméno Ředitelka ZPŠ Ing. Darina Ulmanová Vedoucí odboru pojistného Ing. Jana Fronková Vedoucí odboru organizace a informačního systému Ing. Zdeněk Vitásek Vedoucí odboru právního a správního JUDr. Vlasta Vávrová Vedoucí odboru ekonomického Ing. Hana Rydvalová Vedoucí odboru zdravotního Ing. Eliška Zajícová strana 8 z 91

9 4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1. Organizační struktura Zaměstnanecké pojišťovny Škoda O rganizační struktura Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 68 funkčních míst. Ředitel Organizace a inform.systém Odbory ZPŠ - průběhy činností - průběhy pracov. postupů - metodika pořiz. dat - datová rozhraní - syst. integrace - systémový rozvoj - analýza systému - provoz hardware - práva a vývoj aplikačního SW - správa systému Právní a správní - smluvní vztahy - registr smluv. a nesmluv. partnerů - právní porady - regresy - vymáhání pohledávek - zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány - správa Obr.1: Organizační schéma ZPŠ Ekonomický - rozpočet příjmů a výdajů - vyúčtování výkonů - účetnictví - statistika a rozbory - sekretariát - vnitřní revize - public relations Pojistný - registr pojištěnců - registr zaměstnavatelů - kontrola a záležitosti pojistného - spolupráce se zaměstnavateli - péče o pojištěnce v Mladé Boleslavi - péče o pojištěnce v Kvasinách - péče o pojištěnce ve Vrchlabí - péče o pojištěnce v Praze - personalistika a mzdy Zdravotní - revizní činnost - metodická činnost - analytická a rozborová činnost - poradenství revizních lékařů - lázeňská péče - propagace strana 9 z 91

10 4.2. Informační systém Představa IS/IT Zaměstnanecké pojišťovny Škoda UNIX WINDOWS RIS - účetnictví příkazy k platbě výpisy - provozní KLIENT homebanking zdravotní faktury provozní faktury předpisy pojistného platby pojistného AVA - příjmová část - výdajová část - smlouvy - registry - výkony zúčtování, zdravotní faktury, výkony, registry, recepty Podateln registr pojištěnců Poradenství složenky - pojistné datové soubory centrálních registrů registr plátců a plateb pojistného smlouvy, dopisy, graf. analýzy dat revize zdravotních výkonů ORGANIZAČNÍ JEDNOTKY ZPŠ Pojistné VEMA - mzdová agenda Crypta - šifrovací program České Pošty Microsoft Office - Word - Excel - Outlook - Powerpoint Ostatní programy - InfoMapa - SPSS - Borland Delphi - Frontpage - ASPI - AISLP - BEPR - Corel Draw Revizní lékaři komunikace s okolím Obr. 2: Základní charakteristika informačního systému ZPŠ INTERNET strana 10 z 91

11 Infrastruktura informačního systému Z ákladním požadavkem na infrastrukturu informačního systému v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda Mladá Boleslav je sdílení dvou prostředí, která podporují aplikační programové vybavení. Pro zajištění administrativních činností je to platforma Windows NT, která umožňuje našim uživatelům využívat základní informační služby jako sdílení dat, tisků a práce s elektronickou poštou ze všech lokalit ZPŠ a tím výrazným způsobem podpořit kvalitu a efektivitu skupinové práce mezi zaměstnanci ZPŠ. Koncepce sítě je navržena s ohledem na zachování současných informačních potřeb zaměstnanců, spojených zejména s používáním informačního systému na druhé, v naší organizaci používané platformě, a to SINIX. Na ní je realizována dominantní část aplikačního programového vybavení zajišťující zpracování informací v prostředí veřejného zdravotního pojištění a účetnictví. Obr. 3: Schéma datové sítě ZPŠ S plnění cílů zde vytýčených je realizováno nasazením produktů z rodiny Microsoft BackOffice a technologií úzce svázaných s těmito systémy. Z toho, že ZPŠ je začleněna do koncernové sítě SKONET, vyplývá hlavně důraz na bezpečnost dat. V době, kdy se masivním způsobem rozšiřuje Internet a většina pro firmu životně důležitých dat je uchovávána a zpracovávána pomocí složitých informačních systémů, je nanejvýš nutné toto zabezpečit již na úrovni platformy. Síť SKONET je založena na používání standardů, což determinuje i přes značnou nezávislost obou firem naše řešení. Z hlediska nasazení Windows NT je nejdůležitějším pohledem na stávající síťovou infrastrukturu pohled na chování sítě v úrovni síťového protokolu, v našem případě protokolu TCP/IP. Pohled strana 11 z 91

12 z hlediska nižší, tedy linkové vrstvy, kde můžeme LAN síť charakterizovat jako token-ringový okruh začleněný do SKONET pomocí WAN. K romě hlavní produkční sítě je prostředí datové sítě tvořeno ještě čtyřmi dislokovanými pracovišti, a to poradenstvím ve ŠKODA AUTO, a.s., pobočkami ve Vrchlabí, v Kvasinách a v Praze. Všechna pracoviště jsou online napojena prostřednictvím pevných linek. S ystém tiskových služeb je v rámci administrativní sítě ZPŠ řešen následujícím způsobem: Řešení tiskových služeb na centrální lokalitě ZPŠ - na serveru ZPS11 jsou vytvořeny tiskové fronty pro jednotlivé tiskárny v centrální lokalitě. Tyto tiskárny jsou sdíleny pomocí serveru ZPS11 mezi uživateli centrální lokality. Řešení tiskových služeb na dislokovaných pracovištích v rámci dislokovaných pracovišť administrativní sítě ZPŠ jsou tiskové služby řešeny vždy lokálně. Příslušná tiskárna je vždy připojena lokálně ke stanici s operačním systémem Windows 98 a z této stanice je poskytnuta ke sdílení ostatním uživatelům příslušné lokality. S ystém MS Windows NT Server obsahuje jako implicitní službu Remote Access Service (RAS), která umožňuje Windows NT Server provozovat jako přístupový server pro vzdálené uživatele. Tím je umožněno - až současně čtyřem spolupracovníkům na základě protokolového přístupu plnohodnotné využívání administrativní sítě ZPŠ. J ádrem administrativní sítě je značkový počítač Hewllet Packard, model LD pro s procesorem Intel Pentium pro (RAM 64 MB EDO RAM, 2x CD ROM, 3 ½ FDD, 2x HDD 4GB, 4mm DAT páska pro lokální zálohování, UPS 10 minut, on-line). Jádrem unixové platformy je počítačový server RM , operační systém SINIX 5.42, databázové prostředí INFORMIX verze Server spolupracuje s diskovým polem o kapacitě 48 GB. V tomto prostředí pracují aplikační programy AVA a RIS. strana 12 z 91

13 Aplikační programové vybavení Aplikační programové vybavení můžeme členit do tří bloků: TPS Transaction Processing System OIS Office Information System KWS Knowledge Work Systems T PS tvoří programové vybavení AVA pro automatizované zpracování standardních činností zdravotní pojišťovny, a to jak v oblasti příjmů, tak i v oblasti výdajů. Na tento systém navazuje systém RIS pro zpracování účetnictví. Oba jsou budovány na platformě SINIX INFORMIX, terminálový přístup je zajištěn multilicencí Arctel Pro. Na platformě Windows je doplňuje systém VEMA, který slouží k vedení mzdové agendy. S ystém AVA je modulární systém, který je postaven na dialogovém přístupu k uživateli. Jeho základními moduly jsou : správa kmenových dat oblast zprávy pojistných dob zpracování hlášení plateb plátců pojistného zpracování účtů za poskytnutou zdravotní péči rešerše systémové funkce O IS je tvořeno balíkem programů MS OFFICE 97. Na jednotlivých pracovních stanicích mohou uživatelé při práci s firemními dokumenty využívat spektra kancelářských programů (Word, Excel, PowerPoint). MS OutLook zajišťuje přístup ke službám elektronické pošty a službám skupinové práce s informacemi. Pro MS OutLook je na každé uživatelské stanici nastaven profil, který obsahuje osobní adresář uložený na lokálním disku, osobní složky uložené na lokálním disku a mailbox uživatele uložený na Exchange Server. Internet Explorer zajišťuje přístup k informačním službám firemního Intranetu a přístup k informačním službám sítě Internet. MS IE je nastaven tak, že pro lokální počítače používá přímý přístup a pro přístup do Internetu používá MS Proxy server ve ŠKODA AUTO a.s. O blast KWS reprezentuje právnický systém ASPI. Jedná se o čtvrtletně aktualizovanou databázi právních norem, která je stejně jako AISLP (Automatizovaný informační systém léčivých přípravků) dodávána a provozována na CD ROM. Znalost bezpečnostních předpisů při vymáhání regresů podporuje informační systém BEPR. Výčet uzavírá INFOMAPA, která stejně jako všechny ostatní produkty pracuje pod systémem WINDOWS. strana 13 z 91

14 Externí informační vztahy V elká a důležitá součást administrativní sítě Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je realizace systému elektronické pošty. Ta zajišťuje homogenní doručování elektronických zpráv v rámci celé sítě. Zvolené řešení navíc přispělo k zajištění efektivního využití prostředků pro týmovou práci. Samozřejmou součástí realizované koncepce je i doručování zpráv mimo ZPŠ a naopak. V současné době je elektronická komunikace využívána zejména ke komunikaci s partnery mimo oblast předmětu veřejného zdravotního pojištění (úřady státní správy, zdravotní pojišťovny, Svaz zdravotních pojišťoven, zahraniční instituce zdravotního pojištění, dodavatelské firmy, apod.). Mezi ZPŠ a VZP je používán kryptovaný přenos zajištěný programem Crypta. S ystematicky se využívají zprovozněné agendy plně automatizovaného bankovního styku. To umožnilo zasílání jak bankovních příkazů bance, tak i bankovních výpisů z banky. Na základě smlouvy s Českou poštou bylo koncem roku 1999 zahájeno zasílání složenek typu A-V v datovém rozhraní elektronickou cestou em. Zaměstnanecká pojišťovny Škoda je samostatná v emisi těchto složenek svým klientům. V oblasti komunikace Zaměstnanecké pojišťovny Škoda s partnery v oblasti předmětu veřejného zdravotního pojištění dochází zatím v menší míře k elektronické komunikaci na příjmové straně, kdy nám někteří zaměstnavatelé zasílali elektronickou formou hlášení platby pojistného za příslušné kalendářní období. Na výdajové straně je situace determinována informační vyspělostí tisíců účtovatelů zdravotní péče, kdy by bylo technicky velmi jednoduché zpracovávat em obdržené podklady pro zúčtování. Již dnes majoritní část zdravotnických zařízení účtuje nepapírovou formou, předáním dat na disketě v dohodnutém datovém rozhraní, ale technická připravenost zdravotnických zařízení to zatím neumožňuje. Stejně tak by ZPŠ profitovala z realizace elektronického zasílání tzv. zúčtovacích zpráv jako protokolů o provedeném zúčtování, kde jsou uvedeny korekce revizních lékařů do zúčtování smluvních partnerů a další informace. P ro naše partnery jsme v roce 1999 zpřístupnili internetovskou stránku. Ta je členěna na novinky, kde se mohou pojištěnci seznámit s aktualitami pojišťovny. Dále informace, zde je možné se dozvědět např. o kontaktních místech našeho subjektu. Pak zde je nabídka pojištěnec, kde se veřejnost může dozvědět vše, co potřebuje vědět o pojištění ze strany pojištěnce. Další položkou menu jsou strana 14 z 91

15 zdravotnická zařízení, kde se mohou smluvní partneři seznámit např. s financováním zdravotní péče včetně uplatňovaných regulačních mechanismů. V menu plátce se pojištěnci a v neposlední řadě i zaměstnavatelé mohou dozvědět výši pojistného a termíny plateb. Výčet uzavírá listárna, kde mohou pojištěnci a nejen oni psát různé připomínky nebo dotazy, na které dostávají obratem odpovědi. Obr. 4: Titulní stránka MIS Manažerský informační systém S ystém AVA je využíván ve standardní nabídce funkcí. Vlastními programátorskými a analytickými kapacitami vybudoval OOIS nadstavbu, která plní především funkci dohledu nad zpracováním faktur za poskytnutou zdravotní péči. Pro optimalizaci průběhu zpracování byl v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda definován harmonogram, jehož dodržování garantuje jednak participujícím stranám, které se účastní na zpracování, dostatečný prostor pro provedení speciálních činností, na straně druhé zajišťuje ZPŠ, že faktury za poskytnutou zdravotní péči budou v termínu zúčtovány. Denně se sledují odchylky stavu zpracování jednotlivých faktur od harmonogramu a o eventuelních disproporcích jsou prostřednictvím elektronické pošty na platformě SINIXU informováni kompetentní pracovníci ZPŠ koordinátoři a vedoucí odborů. Sledování je realizováno diferencovaně dle statusu prověřovaných faktur. strana 15 z 91

16 EIS systém pro podporu strategického rozhodování Z PŠ řeší potřebu úloh orientovaných na podporu strategického řízení dvěma směry. Pro kontinuální sledování základních ekonomických parametrů výdajové strany pojišťovny byl vlastními analytickými a programátorskými kapacitami vyvinut nástroj, který pracuje s agregovanými aktuálními daty finančního účetnictví avšak mimo transakční režim. Princip spočívá v modifikaci kontingenční tabulky. P ro veřejné zdravotní pojištění je příznačná dynamika změn, která ho od počátku provází. Z tohoto důvodu se měnily a mění i nároky na výstupy z informačního systému, potřebné pro strategické rozhodování. Druhým směrem, kterým se odvíjí práce OOIS, je tedy zpracovávání analýz a rozborů dle požadavku uživatele a charakteru řešeného problému. Informační systém tak poskytuje celou paletu výstupů, které se ať již pravidelně v dohodnutých periodách, či na vyžádání sestavují. Jelikož se jedná o časově náročné záležitosti, je jejich zpracování posunuto do nočních hodin, či období konce týdne. Zároveň tím není vázána výkonová kapacita výpočetního zařízení. Ke zpracování výstupů z IS lze využít i analyticko statistický nástroj SPSS, který ZPŠ koncem roku 1999 pořídila. Obr.5: Ukázka výstupů ze zpracování speciálních analýz strana 16 z 91

17 4.3. Kontrola a kontrolní systém Vnitřní revize oordinátor vnitřní revize se v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda K zaměřuje především na kontrolu dodržování vnitřních organizačních norem metodických pokynů, příkazů a opatření ředitelky. V roce 1999 se kromě pravidelných kontrol podle plánu činnosti vnitřní revize zaměřila na koordinaci a administrativní zajištění projektu Y2K a na prověření ochrany informačního systému pro případ živelné katastrofy. V závěru každého kontrolního zjištění jsou uváděny návrhy na opatření a do plánu revizní činnosti na další rok je zahrnuta kontrola jejich plnění. P ředmětem vnitřní kontrolní činnosti je i kontrola vyřizování stížností. Pro vyřizování stížností platí v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda Opatření ředitele č. 8/95 Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ. Podle tohoto opatření jsou stížnosti oprávněny vyřizovat a prošetřovat odbory ZPŠ, do jejichž působnosti předmět stížnosti náleží, případně koordinátor vnitřní revize. Je současně nepřípustné postupovat stížnost k vyřízení pracovníkům, proti kterým stížnost směřuje. Stížnosti musí být vyřízeny (prošetřeny) nejdéle do 30 dnů ode dne, kdy byly do ZPŠ doručeny. Stížnost se považuje za vyřízenou, jakmile po jejím prošetření byla učiněna opatření potřebná k odstranění zjištěných závad a stěžovatel byl o tom písemně vyrozuměn. K e stížnostem na poskytnutou zdravotní péči bylo zpracováno zvláštní Opatření ředitele č. 14/99 Vyřizování stížností pojištěnců na zdravotnická zařízení, ve kterém je pregnantně definován postup v těchto specifických případech. V roce 1999 bylo Zaměstnanecké pojišťovně Škoda doručeno 8 stížností na zdravotnická zařízení. Revizní lékaři zdravotní pojišťovny však nejsou oprávněni posuzovat odborný postup při léčbě. Pojištěnec má možnost podle zákona č. 48/1997 Sb. 11 odst. (2), část b) obrátit se na Českou lékařskou komoru, týká-li se předmět stížnosti nedostatků odborného nebo etického postupu lékaře. Stížnosti tohoto typu byly v roce 1999 z výše uvedeného počtu tři a po odsouhlasení stěžovatelem byly předány k vyřízení kompetentnímu orgánu. Stížnosti jiného druhu se v roce 1999 v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda nevyskytly. strana 17 z 91

18 Regresy souladu s ustanovením 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném V zdravotním pojištění v platném znění, vymáhá Zaměstnanecká pojišťovna Škoda náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče plně nebo částečně hrazené veřejným zdravotním pojištěním v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění. V ymáhání regresních náhrad je součástí činnosti ZPŠ od data jejího vzniku. Touto svou činností vrátila do systému veřejného zdravotního pojištění pro pojišťovnu nezanedbatelné finanční prostředky. V rámci řízení o náhradách škod bylo v roce 1999 povinnými osobami zaplaceno na účet ZPŠ tis. Kč Kontroly plátců pojistného aměstnanecká pojišťovna Škoda dbala od Z počátku své činnosti na efektivní hospodaření se svěřenými prostředky. Ve strategii ZPŠ, která byla schválena na zasedáních Dozorčí a Správní rady již v červnu 1994 byla jako hlavní strategický cíl definována dlouhodobá prosperita. ZPŠ se po celou dobu daří tento cíl naplňovat, o čemž svědčí její trvale přebytkové hospodaření. Důsledná opatření k naplnění tohoto cíle byla realizována jak na straně výdajů pojišťovny - soustavná kontrolní činnost revizních lékařů a implementace vlastních kontrolních systémů, tak i na straně příjmů pojišťovny - kontrolní činnost na úseku výběru pojistného na veřejné zdravotní pojištění. O významu, který byl této činnosti přikládán, svědčí i fakt, že se výběrem pojistného a kontrolou výběru pojistného od zřízení ZPŠ zabývá samostatné pracoviště v rámci pojistného odboru. Personálně je tato činnost zajištěna 7 pracovnicemi. Organizační a pracovní postupy v rámci této činnosti se řídí interním metodickým pokynem. Modul "Platby pojistného" V souladu s tímto pokynem jsou předpisy plateb i platby pojistného evidovány informačním systémem AVA, a to rovněž od počátku činnosti ZPŠ. Postupně byl modul Platby pojistného zdokonalován a přizpůsobován potřebám racionalizace kontrolního systému, zároveň akceptoval zákonné změny týkající se této oblasti. V současné době tedy umožňuje: evidenci pohledávek (dle zadávaných předpisů plateb) evidenci došlých plateb předpisy penále a pokut evidenci přijatých penále a pokut strana 18 z 91

19 automatické stanovení předpisů pohledávek při přechodu na nový měsíc fyzickým osobám, jejichž předpisy se mají opakovat roční vyúčtování OSVČ ve vazbě na zaplacené zálohy na pojistné a evidenci pojištěnce v pojistných dobách přehled OSVČ, které nepodaly dosud vyúčtování pojistného za předchozí kalendářní rok individuální zadání vratek pojistného fyzickým i právnickým osobám, které jsou následně hromadně zpracovány vedení knihy plateb pojistného zadání a evidenci hlášení přehledu plateb pojistného (povinnost daná zaměstnavatelům zákonem č. 127/98 Sb. od ) sledování vývoje plateb od zaměstnavatele, resp. možnost vyhledat ty zaměstnavatele, jejichž průměrná platba na zaměstnance klesla pod stanovenou hranici (např. pod minimální pojistné) či nebyla poukázána vůbec. V šechny předpisy pohledávek i jejich úhrady jsou odděleně sledovány pro zaměstnavatele, OSVČ a osoby bez zdanitelných příjmů (rozlišení druhem platby pojistného). Ke sledování v podrobném členění podle typů pohledávek slouží obsáhlé spektrum cca šedesáti identifikátorů záznamu. K výše popsaným a využívaným funkcím IS AVA připojili pracovníci OOIS další sestavy a funkce zvyšující uživatelský komfort pracovnic výběru pojistného. Jedná se zejména o různé kontrolní sestavy, eliminující možnost chybného nebo neúplného zadání plateb ve dni či měsíci, nabídka rychlého výpočtu dlužného pojistného pro fyzické osoby, možnost rychlého výpočtu penále z opožděných plateb, atd. P latby pojistného jsou zpracovávány z bankovních výpisů, které docházejí elektronickou cestou. Je využívána možnost automatického přiřazení plateb těm plátcům, kteří jsou jednoznačně identifikovatelní, tj. správně uvedou variabilní symbol a nahlásí pojišťovně číslo účtu, z kterého hradí pojistné. Ostatní platby zůstávají na přiřazení kompetentním pracovníkem. V průběhu roku 1999 připravil OOIS systém automatického přiřazování složenek, které bylo nutno dosud ručně typovat. V této souvislosti byly završeny přípravy k automatizovanému tisku adresných složenek konkrétním plátcům. P racovnice odboru pojistného se věnují nejen udržování dat v informačním systému, ale zejména kontrolám správnosti výběru pojistného. Tuto činnost lze rozdělit na provádění vnitřních a vnějších kontrol. strana 19 z 91

20 Vnitřní kontroly Kontroly zaměstnavatelů informačním systému AVA jsou evidovány nejen předpisy V pohledávek, ale i došlé platby. Zaměstnavatelé, kteří mají nesoulad mezi hlášenkami a platbami, event. neposlali hlášenku vůbec, jsou upomínáni. P ravidelně jsou sledovány platby zaměstnavatelů z pohledu průměrné platby na zaměstnance pojištěného u ZPŠ. Přehled je možné vytvořit dle interního programu ZPŠ jak dle velikosti zaměstnavatele, tj. počtu zaměstnanců pojištěných u ZPŠ, tak dle zjištěné průměrné platby. Všem zaměstnavatelům, kteří mají pojištěno více než 10 pracovníků a nezaslali pojistné, je zasílána upomínka. Nereaguje-li zaměstnavatel na upomínku, je provedena kontrola u plátce pojistného (viz bod vnější kontroly). Kontroly osob samostatně výdělečně činných ontroly plateb OSVČ jsou prováděny při K příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. OSVČ obdrží doklad o provedeném vyúčtování, kde je vyznačen nedoplatek, event. přeplatek na pojistném, nová záloha a je vyčísleno penále z pozdních nebo neprovedených úhrad. Většina zúčtování je prováděna na počkání za osobní přítomnosti podnikatele, pouze pojištěnci ze vzdálenějších míst volí cestu korespondenční. Vyúčtování za rok 1998 v průběhu roku 1999 podalo 7,5 tisíce osob, 960 pojištěncům, kteří za rok 1998 nepodali vyúčtování, byla zaslána upomínka. Při pozdním podání vyúčtování je využíván systém pokut, kdy podle doby opoždění je vyměřováno Kč pokuty. Kontroly osob bez zdanitelných příjmů yto kontroly probíhají v IS AVA, kde je rovněž sledováno saldo T pojistného osob zařazených, byť po přechodnou dobu, v této kategorii. Pravidelně je za spolupráce pracovníků OOIS kontrolováno, zda zjištěné saldo odpovídá skutečnosti, resp. aktuálním záznamům v pojistných dobách v relaci k záznamům v hlášení plateb pojistného. Tato následná kontrola je nezbytná zejména z toho důvodu, že osoby bez zdanitelných příjmů patří k nejméně disciplinované skupině plátců pojistného, doklady opravňující je k zařazení do jiné kategorie doručují se zpožděním a mohlo by dojít k nepřesnostem v evidenci pohledávek. strana 20 z 91