Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče
|
|
- Jaroslav Horák
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče
2 Obsah 1. Obecná ustanovení Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů Hodnocení žádostí Bodový hodnotící systém Přechodná ustanovení Závěrečná ustanovení... 8 Přílohy
3 1. Obecná ustanovení 1) Tato pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče (dále také jen Pravidla ) platí pro byty v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč. 2) Žadatelem o pronájem bytu může být pouze osoba se sníženou soběstačností nebo její zákonný zástupce. 3) Žadatelé jsou povinni podat žádost, která se skládá ze dvou částí: Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelkou službou (DPS) v majetku města Třebíče (dále také jen Žádost ). Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (dále také jen Vyjádření lékaře o zdravotním stavu ). 4) Žádosti jsou vyhodnocovány v následujících čtyřech kritériích: celková sociální situace žadatele, charakter současného bydlení, zdravotní stav žadatele, trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč. 5) Žádosti jsou posuzovány bodovým hodnotícím systémem. 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů 1) Žádost se podává písemně na předepsaném formuláři (viz příloha č. 1 těchto Pravidel) městu Třebíči prostřednictvím Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč, Karlovo nám. 104/55, Vnitřní Město, Třebíč formulář je k dispozici na nebo na Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč. 2) Žádost musí být řádně vyplněna a musí obsahovat tyto náležitosti: podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce, povinné přílohy. 3) Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč zkontroluje formální správnost a úplnost Žádosti a provede základní posouzení žádosti. 4) Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč předá požadavek na provedení sociálního šetření na Odbor sociálních věcí Městského úřadu Třebíč. 3
4 5) Sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč provedou sociální šetření a ověří údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách. O sociálním šetření vypracují zápis, který předají na Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč. Při zjištění nepravdivých údajů uvedených v žádosti, bude žádost s písemným odůvodněním vrácena žadateli. 6) Žádost, která ve všech čtyřech kriteriích splní podmínky, bude zařazena do Seznamu žadatelů o byt v domě s pečovatelskou službou (dále také jen Seznam ). O zařazení, či nezařazení do Seznamu rozhodne Sociální komise Rady města Třebíče. 7) Žádost, která v některém z kritérií nesplňuje podmínky, bude s písemným odůvodněním vrácena žadateli. 8) V případě uvolnění některého z bytů v domech s pečovatelskou službou Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč připraví podklady pro jednání Sociální komise Rady města Třebíče. 9) Podklady posoudí Sociální komise Rady města Třebíče a připraví návrh pro schůzi Rady města Třebíče. 10) Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 11) O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. 12) V případě kladného rozhodnutí Rady města Třebíče, uzavře město Třebíč prostřednictvím Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč s žadatelem nájemní smlouvu na dobu neurčitou, v odůvodněných případech, např. na základě sociálního šetření, na dobu určitou. 13) V případě, že žadatel odmítne uzavření nájemní smlouvy na jemu nabízený byt v domě s pečovatelskou službou, bude ze Seznamu vyřazen. O pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou může znovu žádat nejdříve za 2 roky od vyřazení. 3. Hodnocení žádostí 1) Žádosti jsou posuzovány bodovým hodnotícím systémem. 2) Kritéria pro posuzování žádostí jsou následující: I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky (max. 40 bodů), II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky (max. 20 bodů), III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky (max. 20 bodů), IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky (max. 20 bodů). 3) Žádost, která ve všech čtyřech kriteriích dosáhne hodnocení plně splňuje, nebo částečně splňuje, bude zařazena do Seznamu. 4
5 4) Kriterium I. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 31 až 40 bodů částečně splňuje při dosažení 16 až 30 bodů nesplňuje při dosažení 0 až 15 bodů 5) Kriterium II. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 15 až 20 bodů částečně splňuje při dosažení 8 až 14 bodů nesplňuje při dosažení 0 až 7 bodů 6) Kriterium III. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 14 nebo 20 bodů částečně splňuje při dosažení 6 bodů nesplňuje při dosažení 0 bodů 7) Kriterium IV. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 15 nebo 20 bodů částečně splňuje při dosažení 10 bodů nesplňuje při dosažení 0 bodů 4. Bodový hodnotící systém I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky a) Počet osob, které budou společně žít se žadatelem v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: tři a více osob dvě osoby + 2 body žádná nebo jedna osoba b) Příjmy žadatele/žadatelky, včetně osob, které s ním/ní budou společně žít v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: Kč a více + 0 body Kč až Kč + 1 bod Kč až Kč + 2 body méně než Kč c) Příspěvek na péči: bez příspěvku na péči stupeň IV + 1 bod stupeň III + 2 body stupeň I + 3 body stupeň II 5
6 d) Průkaz osoby se zdravotním postižením: bez průkazu III. stupeň + 1 bod II. stupeň + 2 body I. stupeň e) Příspěvek na mobilitu: ne ano f) Počet spolubydlících ve stávajícím bydlení: tři a více osob dvě osoby + 1 bod jedna osoba + 2 body sám g) Sociální situace žadatele/žadatelky: nevyžaduje včasné řešení vyžaduje včasné řešení h) Dosažitelnost terénních sociálních služeb, které by žadatel/žadatelka potřeboval využívat: terénní sociální služby jsou v dosahu jeho bydliště terénní sociální služby nejsou v dosahu jeho bydliště i) Rodina nemůže žadateli/žadatelce z vážných důvodů zajistit celodenní péči j) Úplná osamělost žadatele/žadatelky II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky a) Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě ve vlastním bytě v rodinném domě u dětí + 1 bod v bytě u dětí + 1 bod v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče + 2 body v nájemním bytě jiného vlastníka jiná možnost (dle individuálního posouzení) + 0 až b) Stávající bydlení je (v přízemí se kriterium nehodnotí): s výtahem bez výtahu + 2 body c) Stávající bydlení bez výtahu je: v přízemí 6
7 v 1. poschodí + 1 bod ve 2. poschodí + 2 body ve 3. a vyšším poschodí d) Stávající bydlení je: bez bariér s bariérami + 2 body e) Úprava stávajícího bydlení: možnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér nemožnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér f) Využívání sociálních služeb žadatelem/žadatelkou: v domě s pečovatelskou službou nebude využívat sociální služby v domě s pečovatelskou službou bude využívat sociální služby III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky stávající podmínky bydlení zdravotní stav neovlivní změna bydlení stav nezlepší zdravotní stav vyžaduje vyšší stupeň ošetřovatelských služeb, než může nabídnout bydlení v domě s pečovatelskou službou pouze nouzové, přechodné řešení + 6 bodů pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení snese únosnou dobu odkladu + 14 bodů pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení je třeba co nejdříve + 20 bodů IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky jiný trvalý pobyt a skutečné bydliště, než v Třebíči, nebo v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč skutečné bydliště v Třebíči, nebo skutečné bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč + 10 bodů trvalý pobyt ve správním obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč + 15 bodů trvalý pobyt v Třebíči + 20 bodů 5. Přechodná ustanovení Žádosti o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče doručené městu Třebíči do 30. června 2015 budou hodnoceny dle Pravidel pro podávání a 7
8 vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče schválených Radou města Třebíče na její 31. schůzi dne 29. prosince 2011, č. usnesení 29/31/RM/ Závěrečná ustanovení 1) Zrušují se Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče schválené Radou města Třebíče na její 31. schůzi dne 29. prosince 2011, č. usnesení 29/31/RM/ ) Tato Pravidla nabývají účinnosti dnem 1. července ) Tato Pravidla schválila Rada města Třebíče na své 13. schůzi dne 2. června 2015, č. usnesení 15/13/RM/2015. V Třebíči dne 2. června 2015 Ing. Pavel Janata starosta Vladimír Malý místostarosta Přílohy Příloha č. 1 Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Příloha č. 2 Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Příloha č. 3 Vyhodnocovací tabulka 8
9 Příloha č. 1 Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč, Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky Jméno:. Příjmení:.. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu):..... Státní příslušnost:.. Telefon: Mobil: Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):
10 Příloha č. 1 Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání Zaměstnavatel: Výše (měsíčně Kč): Důchod: starobní* invalidní* vdovský, vdovecký* sirotčí* Příspěvek na péči: stupeň I* stupeň II* stupeň III* stupeň IV* Dávky státní sociální podpory: přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi: příspěvek na živobytí* Výše (měsíčně Kč): Termín výplaty důchodu: Výše (měsíčně Kč): Mám teprve podanou žádost ode dne: Výše (měsíčně Kč): Výše (měsíčně Kč): 2
11 Příloha č. 1 doplatek na bydlení* Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.): Výše (měsíčně Kč): Od koho: Příspěvek na mobilitu: ano* ne* Průkaz osoby se zdravotním postižením: I. stupeň* II. stupeň* III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky Rodinný stav: svobodný(á) * ženatý, vdaná* rozvedený(á)* ovdovělý(á)* V současné době žiji s: Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Náklady na péči výše: Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.): 3
12 Příloha č. 1 Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě* ve vlastním bytě* v rodinném domě u dětí* v bytě u dětí* v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče* v nájemním bytě jiného vlastníka* jiná možnost (uveďte):. Současné bydlení je: v přízemí v poschodí (jakém):.. s výtahem ANO NE* s bariérami ANO NE* Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): Fr. Hrubína 708/10 709/8 ANO NE* Koutkova 213 ANO NE* Myslbekova 594/2 ANO NE* Vltavínská 1376 ANO NE* V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: Jaké služby budete využívat? ANO NE* 4
13 Příloha č. 1 Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou: *nehodící se škrtněte Přílohy žádosti K žádosti přiložte: kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné nouzi, dávkách osobám se zdravotním postižením, podpoře v nezaměstnanosti apod.), kopii průkazu osoby se zdravotním postižením, kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na mobilitu, vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zjišťováním, shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této Žádosti a ve Vyjádření lékaře o zdravotním stavu byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 5
14 Příloha č Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu. Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Sociální komisi Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. V. dne: Podpis žadatele: 6
15 Příloha č. 2 Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Toto vyjádření je přílohou žádosti pronájem bytu v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč. Žadatel/žadatelka Jméno:. Příjmení:. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:.... Anamnéza (rodinná, osobní) 1
16 Příloha č. 2 Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, schopnost sebeobsluhy atd.) Duševní stav (orientovanost žadatele, projevy narušující kolektivní soužití apod.) Trpí žadatel/žadatelka demencí? ANO NE* Typ demence: Stupeň: Trpí žadatel/žadatelka, příp. trpěl(a), závislostí na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách? ANO NE* Na jakých: Diagnóza (česky): a) hlavní: 2
17 Příloha č. 2 b) ostatní onemocnění nebo chorobné stavy: Potřebuje lékařské ošetření? trvale ANO NE* občas ANO NE* Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, nebo diabetické poradny, protialkoholní poradny apod. ANO NE* Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE* Pokud ano, pro jakou?.. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO NE* Pokud ano, v jakém stadiu, v jaké formě a kým je sledován:... Přílohy a) Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánu musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby na návrh ošetřujícího praktického lékaře výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby? ANO NE* Používá kompenzační pomůcky? francouzské berle* invalidní vozík* chodítko* dioptrické brýle* sluchadlo* zubní protézu* Sluch: normální* 3
18 Příloha č. 2 nedoslýchá* zbytky sluchu* neslyší* Zrak: normální* zhoršené vidění* zbytky zraku* nevidí* Je upoután trvale převážně* na lůžko? ANO NE* Je schopen polohy vsedě v křesle? ANO NE* Je schopen sám se najíst, napít? ANO NE* Inkontinence: trvale ANO NE* občas ANO NE* v noci ANO NE* Používá toaletní křeslo u lůžka? ANO NE* Defekty kůže: ANO NE* dekubity (stupeň, lokalizace) opruzeniny jiné Jiné údaje: V.. dne... razítko a podpis lékaře *nehodící se škrtněte Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel! 4
19 Příloha č. 3 Vyhodnocovací tabulka I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky a) Počet osob, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: tři a více osob dvě osoby žádná nebo jedna osoba b) Příjmy žadatele/žadatelky, včetně osob, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: Kč a více Kč až Kč Kč až Kč méně než Kč c) Příspěvek na péči: bez příspěvku na péči stupeň IV stupeň III stupeň I stupeň II d) Průkaz pro zdravotně postižené občany: bez průkazu III. stupeň II. stupeň I. stupeň e) Příspěvek na mobilitu: ne ano f) Počet spolubydlících ve stávajícím bydlení: tři a více osob dvě osoby jedna osoba sám g) Sociální situace žadatele: nevyžaduje včasné řešení vyžaduje včasné řešení h) Dosažitelnost potřebných terénních sociálních služeb: terénní sociální služby jsou v dosahu bydliště žadatele/ky terénní sociální služby nejsou v dosahu bydliště žadatele/ky + 2 body + 1 bod + 2 body + 1 bod + 2 body + 3 body + 1 bod + 2 body + 1 bod + 2 body 1
20 Příloha č. 3 i) Rodina nemůže žadateli/žadatelce z vážných důvodů zajistit celodenní péči j) Úplná osamělost žadatele/žadatelky Celkem I. Kriterium: plně splňuje částečně splňuje nesplňuje max. 40 bodů 31 až 40 bodů 16 až 30 bodů 0 až 15 bodů II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky a) Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě ve vlastním bytě v rodinném domě u dětí v bytě u dětí v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče v nájemním bytě jiného vlastníka jiná možnost (dle individuálního posouzení) b) Stávající bydlení je (v přízemí se kriterium nehodnotí): s výtahem bez výtahu c) Stávající bydlení bez výtahu je: v přízemí v 1. poschodí ve 2. poschodí v 3. a vyšším poschodí d) Stávající bydlení je: bez bariér s bariérami e) Úprava stávajícího bydlení: možnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér nemožnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér f) Využívání terénních sociálních služeb žadatelem/žadatelkou: v domě s pečovatelskou službou nebude využívat sociální služby v domě s pečovatelskou službou bude využívat sociální služby Celkem II. + 1 bod + 1 bod + 2 body + 0 až + 2 body + 1 bod + 2 body + 2 body max. 20 bodů Kriterium: 2
21 Příloha č. 3 plně splňuje částečně splňuje nesplňuje 15 až 20 bodů 8 až 14 bodů 0 až 7 bodů III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky stávající podmínky bydlení zdravotní stav neovlivní změna bydlení stav nezlepší zdravotní stav vyžaduje vyšší stupeň ošetřovatelských služeb, než může nabídnout bydlení v domě s pečovatelskou službou pouze nouzové, přechodné řešení přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení snese únosnou dobu odkladu přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení je třeba co nejdříve Celkem III. Kriterium: plně splňuje částečně splňuje nesplňuje + 6 bodů + 14 bodů + 20 bodů max. 20 bodů 14 nebo 20 bodů 6 bodů 0 bodů IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky jiný trvalý pobyt a skutečné bydliště skutečné bydliště v Třebíči, nebo skutečné bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč trvalý pobyt ve správním obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč trvalý pobyt v Třebíči Celkem IV. Kriterium: plně splňuje částečně splňuje nesplňuje Celkem I. IV bodů + 15 bodů + 20 bodů max. 20 bodů 15 nebo 20 bodů 10 bodů 0 bodů max. 100 bodů 3
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,
VícePravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče
Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče Obsah 1. Obecná ustanovení... 2 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem
VíceŽádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno
VíceŽádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:
VíceUlice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.
Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Poliklinika Velká Bíteš příspěvková organizace Domov důchodců Tyršova 223 595 01 Velká Bíteš www.poliklinikabites.cz socialnisluzby@poliklinikabites.cz 1. Žadatel Žádost o poskytování sociální služby v
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceŽádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...
Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno
VíceŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice
ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář
VíceŽádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory
Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný
VíceSOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:
VíceŽádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav
Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...
VícePříloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceŽádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní
VíceŽádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:
VíceŽádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u
VíceDomov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče
Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceDen podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ
Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..
VíceŽádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:... jméno a příjmení rodné
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti
VíceMám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/
VíceŽádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok
Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí
VíceŽádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.
Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
VíceŽádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb
Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
VíceŽádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)
Městský úřad Český Krumlov Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov, tel. 380 766 111, fax 380 766 810 Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice) DP (označte
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba
VíceŽádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost
Více3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní
VíceÚřad městyse Klenčí pod Čerchovem
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou
VíceŽádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
VíceŽádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě
Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.
Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé
VíceVYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Příloha k Žádosti o pobytovou sociální službu odlehčovací služba v Domově sv. Josefa, Dům sv. Kláry ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Vyplní
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceDomov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz
VíceŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB
NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:
VíceŽádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..
VíceŽ Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou
Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I, byt
VíceŽ Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou
Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I,
VíceDotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceŽádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO
Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VíceMám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽádost o umístění do DPS Žebrák
Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Telefon: Rodinný stav: Druh příjmu: (invalidní, starobní důchod, jiný) Žádost o umístění do DPS Žebrák Využívám sociální službu: (dovoz oběda, úklid domácnosti,
VíceŽádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav
Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti: Žadatel: Datum narození: Místo narození: Trvalé bydliště: Místo aktuálního pobytu (pokud se neshoduje s adresou trvalého bydliště):
VíceŽádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VíceŽádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243
Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VícePODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.
PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Narozen/a: Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: Současná,
VíceVážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceDomov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.
Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí
VíceŽádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ manželé spolu nežijí
VíceŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz
Více*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu
ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.
Více1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný
podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...
VíceŽádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1
Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceŽádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba
Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceRodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.
ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz.
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození 3. Státní příslušnost (případně povolení k pobytu, pobytová karta
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..
VíceŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.
VíceŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...
VíceDatum zpět vzetí žádosti:
Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo
VíceŽádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice
Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus, o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
VíceŽ á d o s t o p r o n á j e m
Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m bezbariérové bytové jednotky v majetku Města Bruntál 1. Údaje o žadateli: Příjmení: Jméno: Rodné číslo: Rodinný stav: Datum narození:
VíceŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO
ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO TITUL DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VíceDomov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy
Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal
VíceŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem
Seniorcentrum Pohoda Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí Telefon: +420 471 212 009, +420 777 66 55 59 E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz WWW: www.seniorcentrum-pohoda.cz
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Bodové hodnocení: -mailem oba blízká žadateli ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:...
VícePravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.
Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.
VíceŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice
V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice
VíceŽ Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS)
MĚSTO CHROPYNĚ Městský úřad Chropyně, Náměstní Svobody 29 odbor sociálních věcí, 573 500 730; 768 11 CHROPYNĚ Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou
VíceUvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ
Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum
VíceŽÁDOST O POBYT vyberte si službu
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
Více