Protokol o vyjádření k podkladům přijímacího řízení

Transkript

1 Mateřská škola Kladno, Studentská 3077,se sídlem: Studentská 3077, Kladno , tel : č.j.../2016/ Kladno... Protokol o vyjádření k podkladům přijímacího řízení Ředitelka školy: V Kladně dne: hodin Předmět jednání: Nepřijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání - vyjádření k podkladům rozhodnutí ( 36 odst. 3 zák. č. 500/2004 Sb. Správní řád, ve znění pozdějších předpisů) Přítomni: 1. Zákonný zástupce zastupující uchazeče o přijetí: Jméno a příjmení: Datum narození: Místo trvalého pobytu:. 2. Uchazeč o přijetí Jméno a příjmení: Datum narození: Místo trvalého pobytu:. 3. Oprávněná úřední osoba: Jméno a příjmení: Funkce: Dne.se na základě výzvy dostavil zákonný zástupce zastupující účastníka řízení:.

2 za účelem možnosti vyjádřit se k podkladům rozhodnutí ve věci nepřijetí na Mateřskou školu Kladno, Studentská 3077, Kladno k předškolnímu vzdělávání. Zákonnému zástupci zastupujícímu účastníka řízení byla dána možnost vyjádřit se k následujícím podkladům rozhodnutí:. podpis oprávněné úřední osoby. podpis účastněné osoby Odepření podpisu: Důvody odepření podpisu:... Námitky proti obsahu protokolu:

3 Mateřská škola Kladno, Studentská 3077, se sídlem : Studentská 3077, Kladno , tel: č.j:... / 2016 /MŠ Výzva k projednání podkladů přijímacího řízení Zákonný zástupce:... zastupující uchazeče o přijetí: se vyzývá k projednání podkladů přijímacího řízení vyjádření k podkladům rozhodnutí ( 36, odst. 3 Zákona 500/2004 Sb.) Termín jednání:... Termín schůzky si sjednejte osobně nebo telefonicky na čísle : V Kladně dne: Jana Jiskrová ředitel/ka školy

4 Souhlas s poskytnutím osobních údajů dítěte zřizovateli školy: 1. Souhlasím se zpracováním poskytnutých osobních údajů nutných pro potřeby zápisů Statutárním městem Kladnem v rozsahu: jméno, příjmení.. adresa trvalého pobytu datum narození.. 2. Na základě poskytnutých informací o zpracování osobních údajů dle 5, odst. 4 zákona 101/ 2000 Sb. beru na vědomí, že: - mnou poskytnuté osobní údaje jsou zpracovávány za účelem zpracování zápisů, - osobní údaje jsou zpracovány v informačním systému Statutárního města Kladna, - mnou poskytnuté osobní údaje nebudou zpřístupněny jinému subjektu, - v případě zjištění, že toto zpracování osobních údajů je v rozporu s ochranou soukromého, osobního života, mohu, ve smyslu 21, zákona 101/2000 Sb. požádat zpracovatele o vysvětlení, případně o nápravu stavu, - veškeré osobní údaje poskytuji dobrovolně, - byl/a jsem poučen/a o svých právech dle 12 a 21, zák. číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. 3. Tento souhlas uděluji do doby ukončení správního řízení. V Kladně dne: podpis zákonného zástupce dítěte

5 Vyjádření lékaře Jméno a příjmení dítěte : Adresa :. Místo narození :. Datum narození :..Rodné číslo : Kód zdravotní pojišťovny : Potvrzuje tímto, že : 1. Dítě je zdravé a může být přijato do mateřské školy : 2. Dítě vyžaduje speciální péči v oblasti : a) zdravotní b) tělesné c) smyslové d) jiné Jiná závažná sdělení o dítěti :. Alergie :.. 3. Dítě je řádně očkováno :.. V dne... razítko a podpis lékaře

6 Mateřská škola Kladno, Studentská 3077, se sídlem: Studentská 3077, Kladno k rukám ředitelky školy: Jana Jiskrová vyplňte hůlkovým písmem Věc: Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání od školního roku 2016/2017 Tímto Vás žádám o přijetí dítěte:...,...,... jméno a příjmení datum a místo narození občanství adresa trvalého pobytu dítěte - /město, obec/, ulice, č. p. pošta PSČ..., rodné číslo dítěte : název zdravotní pojišťovny, u níž je dítě pojištěno do mateřské školy náhradní MŠ (v případě nepřijetí) k Nástup dítěte do MŠ požaduji od:... Následující školní rok JE / NENÍ (nehodící škrtněte) posledním školním rokem dítěte před zahájením povinné školní docházky. Současně prohlašuji, že jsem zákonným zástupcem tohoto dítěte. Nezaopatření sourozenci dítěte:...,... jméno, příjmení datum narození...,... jméno, příjmení datum narození Otec:...,... jméno, příjmení telefon č., mobil č. adresa trvalého pobytu:.. Zaměstnán : ANO ) NE )..Příslušné označte Matka:...,... jméno, příjmení telefon č., mobil č. adresa trvalého pobytu:..... důvody hodny zřetele rodinné, zdravotní a jiné

7 Vyberte variantu (zakroužkujte) : (nepovinné údaje): Oba dva rodiče jsou zaměstnáni Matka je na RD(MD) s druhým dítětem Matka je na RD(MD) do: Nástup matky do zaměstnání od: Ano x Ne Ano x Ne 2 let věku dítěte, 3 let věku dítěte, 4 let věku dítěte, jiné Zákonný zástupce dítěte: Byl seznámen s kriterii pro přijetí do MŠ Kladno, Studentská 3077, ve školním roce 2014/2015. Souhlasí s užíváním osobních údajů pro potřeby školy. Seznam přijatých dětí bude vyvěšen na veřejně přístupném místě v mateřské škole pod registračním číslem a na Internetu - webových stránkách MŠ Kladno. Prohlášení rodičů: Jsme si vědomi, že uvedení nepravdivých údajů do této žádosti může mít za následek zamítavé rozhodnutí - nepřijetí dítěte. V Kladně dne:.. Podpis rodičů, popř. jiných zákonných zástupců Poučení: Svým podpisem potvrzuji, že jsem byl(a) poučen (a) o tom, že touto žádostí je ve smyslu 44, odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., o správním řízení (Správní řád), zahájeno správní řízení ve výše uvedené věci. Proces přijímání dětí k předškolnímu vzdělávání probíhá v souladu se zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád. V souladu s ustanovením 38 mají účastníci a jejich zástupci právo nahlížet do spisu, činit si výpisy, pořizovat si kopie spisu nebo jeho části.