ŢÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

Transkript

1 ŢÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE k péči a předškolnímu vzdělávání v Letecké školce Delfínek Jméno dítěte Příjmení dítěte Rodné číslo Datum narození Státní příslušnost Bydliště Mateřský jazyk Zdravotní pojišťovna dítěte (číslo) k zápisu od (den, měsíc, rok) na celodenní docházku od hod. do hod.

2 ÚDAJE O RODINĚ DÍTĚTE Jméno a příjmení otce Telefon Zaměstnavatel (adresa, telefon) Jméno a příjmení matky Telefon Zaměstnavatel (adresa, telefon) Sourozenci - jméno a příjmení, datum narození Ţádáme, o přijetí dítěte k péči a předškolnímu vzdělávání v Letecké školce Delfínek. Zavazujeme se, že v souladu s Provozním řádem zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. neprodleně oznámíme odpovědné osobě (personál školky) výskyt přenosné choroby v rodině nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. V.. dne.... Podpis zákonného zástupce.....

3 Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu dítěte LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA Dítě může být přijato do zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. 1. je zdravé, řádně očkováno*/ 2. vyžaduje speciální péči v oblasti */ zdravotní tělesné smyslové jiné (jaké) jiná závažná sdělení o dítěti: Alergie, zábrana očkování: 3. možnost účasti dítěte na akcích školky */ plavání saunování školka v přírodě */ vhodné zaškrtněte datum podpis a razítko lékaře

4 Jméno dítěte Příjmení dítěte Bydliště Zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. Celodenní stravování: ano / ne cena cca 60 Kč/dítě/den (zahrnuje 3 jídla) Potravinová alergie: ano / ne (pokud ano, podrobně popište) PŘIHLÁŠKA KE STRAVOVÁNÍ Potvrzuji správnost údajů a zavazuji se, že budu včas odevzdávat příspěvky na stravování a v souladu s Provozním řádem zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s., oznámím odpovědné osobě (personál školky) neprodleně každou změnu, která by měla vliv na stanovení poplatků za stravování. V.. dne.... Podpis zákonného zástupce.....

5 POUČENÍ A PROHLÁŠENÍ ŢADATELE Dávám svůj souhlas zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. k tomu, aby zpracovávala a evidovala osobní údaje a osobní citlivé údaje mého dítěte ve smyslu všech ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Svůj souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. (tzv. firemní školky) ve smyslu zákona č. 561/2004 Sb., školského zákona, ve znění pozdějších předpisů, dále pro účely vedení nezbytné zdravotní dokumentace a psychologických vyšetření. *Dávám nedávám svůj souhlas zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. ke zveřejňování výtvarných prací a fotografií mého dítěte v propagačních materiálech školky, včetně internetových stránek a pro jiné účely související s běžným chodem zařízení. Souhlas poskytuji na celé období docházky mého dítěte do zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace povinně archivuje. Byl(a) jsem poučen(a) o právech podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. V dne. Vlastnoruční podpis žadatele...