PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ. k zápisu do mateřské školy

Transkript

1 PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ k zápisu do mateřské školy Školní rok 201 /201 Jméno a příjmení dítěte: Státní občanství: Bydliště: Mateřský jazyk: Kód zdravotní pojišťovny dítěte: Údaje o rodině dítěte: Jméno a příjmení otce: Adresa bydliště: Telefon: Jméno a příjmení matky: Adresa bydliště: Telefon: Prohlášení rodičů: V Ludgeřovicích dne Zavazujeme se, že neprodleně oznámíme učitelskému sboru MŠ LIŠČATA jakýkoliv výskyt přenosné choroby v naší rodině, nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. Bereme na vědomí, že v případě uvedení nepravdivých údajů, lze kdykoliv zrušit rozhodnutí o přijetí dítěte, nebo jej vyloučit z mateřské školy bez nároku na vrácení školného za dané období. podpis matky, otce (zákonného zástupce)

2 UDĚLENÍ SOUHLASU Já, níže podepsaný zákonný zástupce dítěte přihlašovaného k zápisu do mateřské školy LIŠČATA (dále jen MŠ), IČ , uděluji tímto souhlas výše uvedené organizaci ke zpracování mnou poskytnutých osobních údajů včetně rodných čísel ve smyslu všech ustanovení zákona č. 101/2000Sb. O ochraně osobních údajů v platném znění a zákona č. 133/2000Sb. O evidenci obyvatel a rodných čísel v platném znění. Svůj souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace MŠ podle zákona č. 561/2004Sb. Školského zákona v platném znění. Souhlas poskytuji po celé období docházky mého dítěte do MŠ a zároveň na zákonem stanovenou dobu, po kterou se dokumentace na škole archivuje. MŠ se zavazuje neposkytnout tyto údaje dalším osobám a úřadům s výjimkou zákonem stanovených případů. Zároveň podpisem této listiny potvrzuji, že jsem četl a souhlasím se školním a provozním řádem výše jmenované organizace, v platném znění k datu podpisu této přílohy a zavazuji se, že budu plnit své povinnosti vyplývající z výše uvedených řádů, jakožto zákonný zástupce dítěte. V Ludgeřovicích dne podpis zákonného zástupce dítěte

3 EVIDENČNÍ LIST DÍTĚTE Jméno a příjmení dítěte:... Adresa:... PSČ:..... Rodné číslo: Stát. obč.:... Zdravotní pojišťovna:... Mateřský jazyk:... Matka: Otec: Jméno a příjmení: Adresa: Telefon: Zaměstnání: Adresa a telefon při náhlém onemocnění: Školní rok: Škola: Třída: Dítě přijato: Dítě odešlo:

4 Vyjádření lékaře - zaškrtněte 1. Dítě je zdravé, může být přijato do mateřské školy: ano ne 2. Dítě vyžaduje speciální péči: ano ne a)zdravotní b) tělesné c) smyslové d) jiné: 3. Jiná závažná sdělení o dítěti: 4. Alergie: 5. Dítě je ŘÁDNĚ OČKOVÁNO: ano ne 6. Možnost účasti na akcích školy plavecký výcvik, výlety do přírody, aj.: ano ne Dne: razítko a podpis lékaře: Odklad školní docházky na rok... ze dne:... čj.:... Dítě bude z mateřské školy vyzvedávat: U rozvedených rodičů: č. rozsudku... ze dne:... Dítě svěřeno do péče:... Umožnění styku druhého rodiče s dítětem v době:... Dne:.. Podpisy rodičů:..

5 SOUHLAS RODIČŮ O FOTOGRAFOVÁNÍ A NATÁČENÍ DÍTĚTE Dle zákona o ochraně osobnosti není možné Vaše děti fotografovat nebo natáčet bez souhlasu zákonného zástupce. Mateřská škola LIŠČATA s.r.o. využívá fotografie k dokumentaci činnosti, k prezentaci jejich práce a úspěchů na www stránkách, místní televizi aj. Prosíme proto touto cestou o vyslovení souhlasu, či nesouhlasu o zveřejnění fotografií, videa nebo rukodělných prací Vašeho dítěte. Vaše rozhodnutí budeme respektovat. Děkujeme. Mateřská škola Liščata Jméno a příjmení dítěte:. souhlasím nesouhlasím s fotografováním (natáčením) mého dítěte během školního roku Datum:. podpis zákonného zástupce