ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN NA ROK 2010

Transkript

1 ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN NA ROK 2010 základní zdravotně pojistné a ekonomické ukazatele o činnosti zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 217 Kladno, říjen 2009 Předkládá: vedení ZP M-A

2 O B S A H 1. ÚVOD Základní charakteristika zdravotně pojistného plánu Zdroje čerpání podkladů OBECNÁ ČÁST Sídlo zdravotní pojišťovny, statutární orgán Současná organizační struktura a předpokládaná úprava organizační struktury v roce Existující (nebo plánované) dceřiné společnosti a její zaměření, nadační fondy a jiné účasti ZP Způsob zajištění služeb zdravotní pojišťovny ve vztahu k plátcům pojistného, poskytovatelům zdravotní péče a pojištěncům Záměry rozvoje informačního systému POJIŠTĚNCI Záměry vývoje struktury pojištěnců, stabilizace kmene pojištěnců ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Záměry vývoje hospodaření ZFZP v roce Tvorba, příjmy ZFZP Čerpání, výdaje ZFZP Smluvní politika ve vztahu k ZZ Zdravotní politika Revizní a kontrolní činnost Struktura nákladů na zdravotní péči v členění podle jednotlivých segmentů OSTATNÍ FONDY Zdravotní péče hrazená z fondu prevence Preventivní programy Tvorba a čerpání fondu prevence Ostatní Provozní fond Majetek pojišťovny a investice Sociální fond Rezervní fond Ostatní zdaňovaná činnost PŘEHLED ZÁKLADNÍCH EKONOMICKÝCH UKAZATELŮ ZÁVĚR Zkratky související s textovou částí a tabulkovými přílohami ZPP na rok

3 1. ÚVOD 1.1 Základní charakteristika zdravotně pojistného plánu Zdravotně pojistný plán na rok 2010 je zpracován v souladu s Metodikou zpracování zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven na rok 2010, vydanou Ministerstvem zdravotnictví. Hospodaření ZP M-A (dále také pojišťovna) v roce 2010 bude výrazně ovlivňovat zejména vývoj hospodářství ČR. Makroekonomické predikce nejsou v době sestavování plánu příznivé a minimální růst HDP, poměrně rychlý růst nezaměstnanosti a stagnace objemu mezd a platů vyplacených v národním hospodářství v roce 2010 nedává dobré vyhlídky pro růst příjmů základního fondu zdravotního pojištění. Naopak v oblasti nákladů na zdravotní péči pojišťovna zohlední dílčí změny nakupování diagnostické a léčebné péče odpovídající vývojovým trendům poskytování zdravotní péče, růst nákladů na léčiva, úhrady očkovacích látek nově zařazených mezi položky hrazené ze základního fondu zdravotního pojištění a v neposlední řadě také opodstatněné změny seznamu zdravotních výkonů. Těmito kroky ZP M-A zajistí nezbytnou kvalitu a dostupnost zdravotní péče pro své pojištěnce a naváže tak na záměry posledních let v této oblasti. Nižší tempo růstu příjmů základního fondu zdravotního pojištění oproti růstu nákladů na zdravotní péči se projeví mírným úbytkem finančních prostředků na účtech základního fondu zdravotního pojištění. Snížení zdrojů základního fondu bude kryto dostatečným zůstatkem základního fondu zdravotního pojištění vytvořeným v minulých letech. Pojistný kmen pojišťovny poroste v roce 2010 pouze mírně, přičemž pojišťovna se zaměří jeho stabilizaci v regionech, kde má větší zastoupení. Prostředkem k tomu bude zejména zkvalitňování a rozšiřování služeb pojišťovny pojištěncům a snižování finanční náročnosti provozu pojišťovny, přičemž budou využity možnosti nových technologií zejména z oblasti ICT (zavedení elektronické spisové služby, komunikace prostřednictvím datových schránek, DMS). Veškeré činnosti ZP M-A budou v roce 2010 realizovány tak, aby byla zachována kvalita a rozsah poskytovaných služeb pro pojištěnce, poskytovatele zdravotní péče a ostatní spolupracující subjekty. 1.2 Zdroje čerpání podkladů Zpracování zdravotně pojistného plánu vychází ze současného právního rámce, který upravuje systém veřejného zdravotního pojištění. Zejména se jedná o zákon č. 48/1997 Sb,. ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. ZP M-A je připravena operativně reagovat i na další připravované legislativní změny, upravující systém veřejného zdravotního pojištění, pokud budou v roce 2010 přijaty (např. novelu zákonů č. 48/1997 Sb. a č. 280/1992 Sb.). Při sestavování zdravotně pojistného plánu využila ZP M-A Predikci základních makroekonomických indikátorů ČR, publikovaných na webových stránkách MF a vztahujících se k roku 2009 a k roku Dalším zdrojem při čerpání podkladů plánu byla 3

4 ustanovení přijatého zákona o státním rozpočtu ČR na rok Podkladem pro plán byly dále vlastní statistické a analytické sestavy dat, vývojové řady základních ekonomických ukazatelů dosažených v minulých letech a jejich předpokládaný další vývoj. Současně byly využity odborné znalosti a zkušenosti managementu ZP M-A. Plánované údaje v příjmové části vycházejí ze stanovené výše platby pro rok 2010 za osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění stát, z výše minimální mzdy u OBZP a z výše vyměřovacího základu u OSVČ, vše platné v době zpracování zdravotně pojistného plánu. Plánované údaje ve výdajové části vycházejí ze strategie úhrad zdravotní péče, která se zejména opírá o výsledky dohodovacího řízení pro rok Dále vycházejí z výše příjmů a plánovaného počtu pojištěnců. Data o plánované věkové struktuře kmene pojištěnců jsou ovlivněna zejména současným i predikovaným demografickým vývojem v ČR. 2. OBECNÁ ČÁST 2.1 Sídlo zdravotní pojišťovny, statutární orgán Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE se sídlem: Čermákova Kladno Kód zdravotní pojišťovny: 217 IČ: Bankovní spojení: /0100 Telefon: Fax: webové stránky: Statutární zástupce: sekretariat@zpma.cz Bc. Vladimír KOTHERA, MBA 2.2 Současná organizační struktura a předpokládaná úprava organizační struktury v roce 2010 Vnitřní organizační strukturu pojišťovny a vztahy mezi jejími organizačními jednotkami upravuje a vymezuje Organizační řád ZP M-A schválený Správní radou ZP M-A. Organizační uspořádání pojišťovny je divizní. Současnou organizační strukturu ZP M-A tvoří ředitelství pojišťovny se sídlem v Kladně, divize Čechy se sídlem v Kladně s regionálními pracovišti Kladno, Plzeň, Beroun, Kutná Hora a divize Morava se sídlem 4

5 v Olomouci s regionálními pracovišti Olomouc, Brno, Prostějov. Základní organizační strukturu efektivně doplňuje síť jednatelství a kontaktních míst. Tyto nižší organizační jednotky divizí se liší mírou delegovaných činností a pravomocí a jejich hlavním úkolem je zejména zajišťovat lepší přístupnost ke službám pojišťovny vkonkrétní oblasti. Divize ani nižší organizační jednotky nemají vlastní právní subjektivitu, svoji činnost vykonávají jménem ZP M-A. Při jejich vytváření je hlavním cílem zlepšení dostupnosti služeb pojišťovny, které je vždy podmíněno zásadou efektivity. ZP M-A neplánuje žádné zásadní změny v organizační struktuře pojišťovny ani větší nárůst počtu zaměstnanců. Trvalou snahou ZP M-A je řešit případný nárůst činností v první řadě přesuny jednotlivých agend u stávajících pracovních pozic, a to vždy sohledem na optimální úroveň produktivity práce. Tyto záměry plně korespondují i s uzavřenou Dohodou mezi zdravotními pojišťovnami a ministerstvem zdravotnictví o snížení přídělu finančních prostředků ze základního fondu zdravotního pojištění do fondu provozního. Jedinou organizační změnou, kterou ZP M-A plánuje realizovat s účinností od , je přestěhování sídla divize Čechy do nově zakoupeného objektu v rámci města Kladna. Sídlo ředitelství se nezmění. Pojišťovna tak výrazně zlepší standard péče o své pojištěnce. Případné změny organizačního řádu jsou před jeho realizací vždy projednávány a schvalovány Správní radou ZP M-A. Organizační struktura ZP M-A platná ke dni zpracování ZPP je znázorněna následujícím schématem: Generální ředitel Interní auditor Specialista PR Kancelář GŘ Specialista pro legislativu Finanční úsek Úsek ICT Úsek klientských služeb a marketingu Úsek zdravotní politiky DIVIZE ČECHY se sídlem v Kladně DIVIZE MORAVA se sídlem v Olomouci 5

6 2.3 Existující (nebo plánované) dceřiné společnosti a její zaměření, nadační fondy a jiné účasti ZP ZP M-A nezaložila a ani v roce 2010 nepočítá se založením dceřiné společnosti, nepodílí se v žádném nadačním fondu a neplánuje ani jiné finanční účasti, neboť zisk ze zdanitelné činnosti je zanedbatelný a tudíž neumožňuje realizovat jiné činnosti než veřejné zdravotní pojištění. 2.4 Způsob zajištění služeb zdravotní pojišťovny ve vztahu k plátcům pojistného, poskytovatelům zdravotní péče a pojištěncům V roce 2010 bude docházet ze strany ZP M-A k další optimalizaci služeb ve vztahu k plátcům pojistného, poskytovatelům zdravotní péče a ke svým pojištěncům. Významnou podporou poskytovanou plátcům pojistného jsou: elektronické služby prostřednictvím Portálu ZP, jedná se např. o předávání hromadného oznámení zaměstnavatele, zasílání přehledu o platbách pojistného zaměstnavatelům a OSVČ, spisová služba, datové schránky, zavedení časových razítek. ZP M-A dále plátcům pojistného (OSVČ a OBZP) zajišťuje: výpis vyúčtování na veřejné zdravotní pojištění u kategorií S a P nebo informaci, zda je pojištěnec přihlášen zaměstnavatelem jako osoba, za níž odvádí pojistné, poradenské služby. Ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče zajišťuje pojišťovna služby vyplývající ze smluvních vztahů na základě uzavřených smluv a jejich dodatků. Smluvní politika ZP M-A se řídí zákonem č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, při respektování závěrů dohodovacích řízení v souladu s 17 odst. 6 cit. zákona. Mezi služby využívané zdravotnickými zařízeními patří: elektronické služby prostřednictvím Portálu ZP, jedná se např. o předávání vyúčtování zdravotní péče nebo o kontrolu, že vykázaná péče patří pojištěnci dané zdravotní pojišťovny, spisová služba, datové schránky, zavedení časových razítek. Kromě preventivních programů zajišťuje ZP M-A svým pojištěncům různé další služby jako například zprostředkování zvýhodněného pojištění léčebných výloh při cestách do zahraničí nebo služby call centra. Za pojištěnce je též hrazena zdravotní péče poskytnutá v zahraničí v souladu s evropskými nařízeními a uzavřenými mezinárodními smlouvami. 6

7 Dále ZP M-A pojištěncům zabezpečuje: výpis osobního účtu pojištěnce, tedy údaje o poskytnuté zdravotní péči včetně za ni vynaložených nákladů, výpis regulačních doplatků a poplatků, seznam smluvních zdravotnických zařízení v regionu bydliště pojištěnce, poradenské a další služby. Předání informací o zajišťovaných službách nebo provedení vlastní služby je zprostředkováno telefonicky (prostřednictvím Modré linky napojené na call centrum), elektronicky (prostřednictvím infokiosků, www stránek nebo web samoobsluhy) nebo osobně na přepážkách. ZP M-A postupně zavádí nový standard pracovišť pro klienty a vylepšuje standard obsluhy zaváděním vyvolávacích systémů, infokiosků či informačních pultů. 2.5 Záměry rozvoje informačního systému Hlavní úlohou ICT v návaznosti na záměry ZP M-A pro následující období je cílevědomé plánování, poskytování a rozvoj interních i externích služeb ICT dle priorit, garancí dostupnosti a kvality. Aplikace Konkrétně v příštím období budou řešeny tyto oblasti: dokončení redesignu a reengineeringu procesů systémů ZP M-A, činnosti na R+R byly zahájeny v roce 2008, realizace spisové služby zahrnující podporu pro datové přenosy s datovými schránkami, činnosti na SSL byly zahájeny v roce 2009, zahájení prací na analýze a implementaci řešení Document Management System s vazbou na fungování spisové služby zahrnující podporu pro datové přenosy s datovými schránkami, v I. etapě se jedná o zajištění nezbytných prostředků ke zřízení DMS, ve II. etapě bude vytvořeno kompletní DMS (včetně např. digitalizace, vytěžování dokumentů), tvorba projektu Business Inteligence činnosti na projektu BI byly zahájeny v roce Přínosy zkvalitnění výkonu činností, vstupů a výstupů ZP M-A, zvýšení produktivity práce, výtěžnosti dat v systémech ZP M-A, zabezpečení souladu s legislativou, transparentnost toku prací s dokumenty, úspora pracnosti při zpracování vstupů a výstupů, zabezpečení podkladů pro řídící činnost. Infrastruktura pořizování a obnova ostatního HW/SW, provoz a rozvoj interních a externích komunikací, 7

8 implementace elektronických služeb, plošné zavádění Windows7 a Microsoft Office Přínosy obměna morálně zastaralé a opotřebované výpočetní techniky, s ohledem na vývoj v oblasti implementace SW a komunikací zajištění kompatibility s požadavky prostředí, zabezpečení efektivního přenosu informací. Bezpečnost trvalé zavádění bezpečnostní politiky do praxe, dopracovávání směrnic bezpečnostní politiky, tvorba Service desku / Help desku, monitoring procesů, realizace pravidelných penetračních testů. Přínosy podpora a kontrola všech platforem provozovaných v pojišťovně, periodická kontrola prostředí v rámci životního cyklu jednotlivých komponent ICT, oddělení bezpečnostních kontrol od provozu ICT, podpora nadnárodních norem. Archivace dokumentů zavedení zákonných norem pro nakládání s elektronickou komunikací do a z pojišťovny, implementace technických prostředků pro archivaci v nastaveném čase. Přínosy splnění zákonných požadavků, prodloužení garantované dostupnosti dat v čase, zrychlení odezev poštovního systému, prodloužení provozní životnosti datových základen, rozšiřitelnost směrem k portálovým technologiím a sdíleným úložištím. Informační a komunikační technologie se prolínají všemi činnostmi pojišťovny a jsou nezbytným předpokladem pro správné fungování všech procesů pojišťovny dle platné legislativy. V rámci oblasti ICT je nezbytné zabezpečovat rovnoměrný rozvoj všech částí ICT HW, SW, aplikací, infrastruktury, bezpečnosti a komunikací s potřebnými návaznostmi. 8

9 3. POJIŠTĚNCI 3.1 Záměry vývoje struktury pojištěnců, stabilizace kmene pojištěnců Cílem ZP M-A v roce 2010 je stabilizovat pojistný kmen s jeho mírným posílením. Zdravotně pojistný plán vychází z předpokladu dosažení průměrného počtu pojištěnců v roce Plánovaný nárůst je ve výši 1,7 %. Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny Průměrný počet pojištěnců 1) Věková Rok 2008 Rok 2009 ZPP % ZPP 2010/ skupina skutečnost oček. skuteč oček. skut , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,064 Celkem 1) ,017 Poznámky k tabulce: ZPP 2010 Věk. strukt. poj ) Údaje o průměrných počtech pojištěnců celkem v kalendářním roce podle tabulky č.1, řádek 2. Vypracoval: Ing. Těhan, MBA tel.: V oblastech dlouhodobého působení se ZP M-A zaměří především na stabilizaci pojištěnců, a to zejména v lokalitách, kde již je v současné době významnější zastoupení. Jedná se především o regionální pracoviště v Kladně, Berouně, Kutné Hoře, Olomouci, Brně a v Prostějově. 9

10 Záměrem ZP M-A je mírné posílení počtu pojištěnců ve vybraných regionech tak, aby současné seskupení katastrálních území obcí s rozšířenou působností tvořilo souvislé území s významným počtem pojištěnců. Kvalifikovaný odhad vývoje věkové struktury pojištěnců byl vytvořen na základě skutečností v předchozích obdobích. Vzhledem k tomu, že pojištěnec má v systému veřejného zdravotního pojištění právo na svobodný výběr zdravotní pojišťovny a vzhledem k zesílení konkurenčního prostředí je velmi obtížné určit přesně jak očekávanou skutečnost v letošním roce, tak i plán počtu pojištěnců po jednotlivých věkových skupinách na rok ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 4.1 Záměry vývoje hospodaření ZFZP v roce 2010 Vývoj hospodářství ČR bude v roce 2010 jedním z hlavních faktorů, které budou ovlivňovat výsledek hospodaření ZFZP. Výše příjmů bude záviset vedle počtu pojištěnců na vývoji objemu vyplacených mezd a platů, růstu nominální mzdy a vývoji nezaměstnanosti v ČR. Podle návrhu zákona o státním rozpočtu ČR, schváleného počátkem října 2009, bude výše platby za pojištěnce, za něž je plátcem pojistného stát, ve výši 723 Kč (oproti původně ohlášeným 786 Kč) a zvýší se také tzv. strop pro úhradu pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Zdravotně pojistný plán vychází z následujících předpokladů: hrubý domácí produkt nedosáhne v roce 2010 ani úrovně dosažené v roce 2008 (růst o 0,3 % proti roku 2009) růst objemu mezd a platů vyplacených v ekonomice ČR o 1 %, růst nominální mzdy o 3,3 % oproti předcházejícímu roku, další růst nezaměstnanosti z 8,2 % v roce 2009 na 9,8 % v roce 2010, tj. nárůst počtu nezaměstnaných o cca 100 tis. osob oproti roku 2009 (dle metodiky MPSV). Tyto předpoklady vycházejí z makroekonomických predikcí zveřejněných MF v červenci roku Proti těmto nepříznivým faktorům by mohlo částečně působit již zmíněné zvýšení platby pojistného za osoby, za něž je plátcem pojistného stát, na 723 Kč a úpravy tzv. stropu pro úhradu pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Počet pojištěnců ZP M-A je predikován s mírným nárůstem, a to zejména vzhledem k aktuální situaci v systému veřejného zdravotního pojištění (vstup nového subjektu, fúze některých pojišťoven). V oblasti nákladů na zdravotní péči předpokládáme pokračování již započatého procesu individualizace smluvních vztahů s poskytovateli zdravotní péče (zejména nakupování vybraných druhů zdravotní péče) a alokace finančních zdrojů do moderních a efektivních zdravotnických technologií. Vedle toho ovlivní alokaci zdrojů požadavky státní správy v oblasti zvyšování mzdových nákladů poskytovatelů zdravotní péče (zvýšený tlak poskytovatelů zejména lůžkových na zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění). Dalším negativním zásahem do nákladů na zdravotní péči bude převedení režimu některých očkování mezi položky hrazené z veřejného zdravotního pojištění a případně další změny vyplývající ze zákona o státním rozpočtu ČR na rok

11 A. Základní fond zdravotního pojištění (v tis. Kč) Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Tvorba a čerpání ve sledovaném období Rok 2009 oček. skut. Rok 2010 ZPP % ZPP 10/oček. skut. 09 I. Počáteční zůstatek k ve sledovaném období ,4 II. Tvorba celkem = zdroje ,3 1 Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle 1odst.1 písm. a) včetně dohadných položek ,2 z toho: dohadné položky k pojistnému podle 1 odst. 1 písm. c) ,5 2 Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle 1 odst. 1 písm. b) ,3 2.1 Pojistné z veř. zdrav. pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle 20, 21a zák. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů a podle 1 odst. 1 písm. a + b ,6 + c) 3 Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle 1 odst. 2 nebo 3, včetně dohadných položek 3.1 z toho: dohadné položky 4 Náhrady škod podle 1 odst. 1 písm. d) ,0 5 Úroky získané hospodařením se ZFZP podle 1 odst. 2 nebo 3 6 Ostatní pohledávky podle 1 odst. 1 písm. g) 7 Převody z jiných fondů v souladu s 1 odst. 1 písm. i) vyhl.o fondech 8 Převod zůstatku ZFZP v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle 1 odst.1 písm. j) 9 Pohledávky za zahraniční pojišťovnou podle 1 odst. 1 písm. f) za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým ,7 zařízením za cizí pojištěnce 1) na základě mezinárodních smluv 10 Pohledávky za zahraniční pojišťovnou za paušální platbu na cizí pojištěnce podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/ ,0 11 Kladné kursové rozdíly podle 1 odst. 1 písm. h) 12 Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru, podle 1 odst. 1 písm. e) Převod z Fondu prevence- dohoda zdravotní pojišťovny a MZ ,0 III. Čerpání celkem = snížení zdrojů ,8 Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným 1 zdravotním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b), odst. 4 písm. d) a odst. 4 písm. e) včetně ,0 dohadných položek z toho: 1.1 závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle 1 odst. 4 písm. b) 2) ,6 dohadné položky k závazkům podle 1 odst. 4 písm. e) 1.2 vztahující se k 1 odst. 4 písm. a) x 2 Úroky z úvěrů podle 1 odst. 4 písm. f) 3 Předpis přídělů do jiných fondů ( ) ,4 v tom: do rezervního fondu podle 1 odst. 4 písm. j) ,2 3,2 - do provozního fondu podle 1 odst. 4 písm. i) 3) , do fondu prevence podle 1 odst. 4 písm. k) 4) Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní 3.4 pojišťovna ČR podle 1 odst. 4 písm. l) 4. Odpis pohledávek podle 1 odst ,0 5. Snížení základního fondu o částky penále, pokut a přirážek na základě rozhodnutí o odstranění tvrdosti podle 53a zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, podle 1 odst. 6 vyhlášky o fondech 11

12 Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče fakturované tuzemskými zdravotnickými zařízeními za cizí pojištěnce 1), včetně výsledků revize podle 1 odst. 4 písm. c) s výjimkou plateb vykázaných paušálem na ř. 7 Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72 Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle 1 odst. 4 písm. g) Záporné kursové rozdíly podle 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech Rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle 1odst. 4 písm. m) , , ,7 IV. Konečný zůstatek k posl. dni sled. období = I + II - III ,5 Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy a výdaje ve sledovaném období podle 1 odst. 7 % ZPP 10/oček. skut. 09 Rok 2009 Rok 2010 B. oček. skut. ZPP I. Počáteční zůstatek k ve sledovaném období ,4 II. Příjmy celkem ,3 1 Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle 1odst. 1 písm. a) ,0 2 Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle 1 odst. 1 písm. b) ,3 2.1 Pojistné z veř. zdrav. pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle 20, 21a zák. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů a podle 1 odst. 1 písm. a ,5 b) 3 Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle 1 odst. 2 nebo 3 4 Náhrady škody podle 1 odst. 1 písm. d) ,0 5 Úroky získané hospodařením podle 1 odst. 2 nebo 3 vyhl. o fondech 6 Ostatní příjmy podle 1 odst. 1 písm. g) 7 Převody z jiných fondů v souladu s 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech ,0 8 Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle 1odst.1 písm. j) 9 Příjem od zahraniční pojišťovny podle 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za ,0 cizí pojištěnce 1) na základě mezinárodních smluv 10 Příjem paušální platby na cizí pojištěnce od zahraniční pojišťovny podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/ ,0 11 Kladné kursové rozdíly podle 1 odst. 1 písm. h) 12 Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle 1 odst. 1 písm. e) 13 Příjem úvěru na posílení ZFZP 14 Příjem návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP Převod z Fondu prevence - dohoda zdravotní pojišťovny a MZ ,0 III. Výdaje celkem ,7 Výdaje za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným 1 zdravotním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b) ,9 a odst. 4 písm. d) z toho: 1.1 výdaje za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle 1 odst. 4 písm. b) 2) ,7 2 Úroky z úvěrů podle 1 odst. 4 písm. f) 3 Příděly do jiných fondů ( ) ,4 v tom: do rezervního fondu podle 1 odst. 4 písm. j) 3) , do provozního fondu podle 1 odst. 4 písm. i) vyhl. o fondech 4) ,9 12

13 3.3 - do fondu prevence podle 1 odst. 4 písm. k) Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní 3.4 pojišťovna ČR podle 1 odst. 4 písm. l) Výdaje za poskytnutou zdravotní péči fakturovanou tuzemským 4 zdravotnickým zařízením za cizí pojištěnce 1), včetně výsledků revize podle 1 odst. 4 písm. c) - s výjimkou plateb ,7 vykázaných paušálem na ř. 5 5 Úhrada paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny do ciziny podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/ ,0 6 Bankovní poplatky za vedení účtu základního fondu a další poplatky podle 1 odst. 4 písm. g) ,7 7 Záporné kursové rozdíly podle 1 odst. 4 písm. h) vyhl. o fondech 8 Splátky úvěrů na posílení ZFZP 9 Splátky návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP 10 Převod peněžní hotovosti na zvláštní bankovní účet rezervy v případě tvorby rezervy podle 1 odst. 4) písm. m) 5) IV. Konečný zůstatek k posled. dni sled. období = I + II - III ,3 Zvl. Finanční hotovost na zvláštním bankovním účtu rezervy na účet krytí rezervy podle 1 odst. 7. 5) C. Specifikace ukazatele B II 1) Rok 2009 oček. skut. Rok 2010 ZPP % ZPP 10/oček. skut Příjmy z pojistného od zaměstnavatelů ,1 2 Příjmy z pojistného od osob samostatně výdělečně činných ,2 3 Příjmy z pojistného od ostatních plátců (osob bez zdanitelných příjmů + případné další platby veřejného zdravotního pojištění) ,0 4 Neidentifikovatelné platby od různých typů plátců ,5 5 Součet řádků C ř. 1 až C ř. 4 = B II ř. 1) ,0 Zvláštní bankovní účet rezerv na krytí rezervy podle 1 odst. 7 Rok 2009 Rok 2010 oček. skut. ZPP I. Počáteční zůstatek k ve sledovaném období 0 0 II. Příjmy celkem 0 0 Převod peněžní hotovosti z BÚ ZFZP na zvláštní bankovní účet rezervy 0 0 Úroky získané hospodařením se zvláštním účtem rezerv 0 0 III. Výdaje celkem 0 0 Převod peněžní hotovosti na BÚ ZFZP při rušení rezervy v případě pravomocného ukončení soudního sporu 0 0 Bankovní poplatky za vedení zvláštního BÚ rezerv 0 0 Převod úroků na BÚ ZFZP (případně BÚ Fprev ) 5) 0 0 IV. Konečný zůstatek k posl. dni sled. období = I + II - III 0 0 Poznámky k tabulce: ZPP 2010 ZFZP 2 1) "Cizí pojištěnec" ve smyslu 1 odst. 1 písm. e) a 1 odst. 4 písm. c) 2) Řádky 1.1 v oddílech A III a B III obsahují výdaje na zdravotní péči za pojištěnce podle 14 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. 3) Propočet limitu přídělu podle 7 vyhlášky je vázán na údaje rozvrhové základny propočtené z oddílu B II ZFZP. 13

14 4) Pokud zdravotní pojišťovna účtuje úroky, pokuty, penále a přirážky do ZFZP a následně provádí převod ze ZFZP do fondu prevence, bude k tomuto účelu využívat jak oddíl A III ř.3.3, tak i oddíl B III ř ) Převod úroků možno provádět v souladu s dopisem MF č.j.: 14/54 375/ ze dne Účelem je zajistit jednoznačnou vazbu hodnoty rezervy a jejího krytí v Rozvaze. Podle platných účetních předpisů má výše finanční rezervy odpovídat hodnotě nároků ZZ vznesených u soudu. Vypracoval: Ing. Zelenka tel.: Celkový plánovaný nárůst tvorby i příjmů ZFZP v roce 2010 oproti předcházejícímu roku dosáhne 3,3 %. Při očekávaném nízkém růstu hospodářství ČR je vývoj hospodaření ZP M-A závislý na počtu pojištěnců a na výši platby státu za pojištěnce, za něž je plátcem pojistného stát. Ostatní příjmy (od zahraničních zdravotních pojišťoven) porostou v souladu s tempem růstu dosaženým v minulých letech, na celkové příjmy ZFZP mají jen minimální vliv. Hospodaření ZFZP ovlivňují zásadním způsobem náklady na zdravotní péči. V souladu s celkovým zaměřením zdravotní politiky je v této položce plánován nárůst o 5 % (čerpání) resp. 4,9 % (výdaje) rozdíl v těchto položkách je dán časovou prodlevou mezi fakturací a úhradou zdravotní péče. Příděl do rezervního fondu odpovídá požadavkům legislativy, příděl do provozního fondu je zkrácen dle platné dohody zdravotních pojišťoven a MZ na 3,19 %. Odpis pohledávek v roce 2010 bude nižší v důsledku zvýšeného odpisu pohledávek v minulém období. Ostatní čerpání základního fondu (úhrady nákladů za cizí pojištěnce, bankovní poplatky) jsou v rozpočtu ZFZP zanedbatelné. Saldo příjmů a nákladů na ZFZP (v tis. Kč) Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy ve sledovaném období podle 1 odst. 7 % ZPP 10/oček. skut. 09 Rok 2009 Rok 2010 B. oček. skut. ZPP I. Příjmy celkem ,3 1 Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle 1odst. 1 písm. a) ,0 2 Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle 1 odst. 1 písm. b) ,3 2.1 Pojistné z veř. zdrav. pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle 20, 21a zák. 592/1992 Sb., o pojistněm na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů a 1 odst. 1 písm. a + b) ,5 3 Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle 1 odst. 2 nebo 3 4 Náhrady škody podle 1 odst. 1 písm. d) ,0 5 Úroky získané hospodařením podle 1 odst. 2 nebo 3 vyhl. o fondech 6 Ostatní příjmy podle 1 odst. 1 písm. g) 7 Převody z jiných fondů v souladu s 1 odst. 1 písm. i) vyhl.o fondech ,0 8 9 Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle 1odst.1 písm. j) Příjem od zahraniční pojišťovny podle 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince na základě mezinárodních smluv ,0 14

15 10 Příjem paušální platby za cizí pojištěnce od zahraniční pojišťovny podle Nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/ ,0 11 Kladné kurzové rozdíly podle 1 odst. 1 písm. h) 12 Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle 1 odst. 1 písm. e) Převod z Fondu prevence- dohoda zdravotní pojišťovny a MZ ,0 A. Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Rok 2009 oček. skut. Rok 2010 ZPP % ZPP 10/oček. skut. 09 II. Čerpání celkem = snížení zdrojů ,8 Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným 1. zdravotním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. a), 4 písm. b) a ,0 písm. d) včetně dohadných položek z toho: 1.1 závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle 1 odst. 4 písm. b) ,6 1.2 dohadné položky k závazkům podle 1 odst. 4 písm. e) vztahující se k 1 odst. 4 písm. a) x 2 Úroky z úvěrů podle 1 odst. 4 písm. f) 3 Předpis přídělů do jiných fondů ( ) ,4 v tom: do rezervního fondu podle 1 odst. 4 písm.j) 1) , do provozního fondu podle 1 odst. 4 písm. i) , do fondu prevence podle 1 odst. 4 písm. k) Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní 3.4 pojišťovna ČR podle 1 odst. 4 písm. l) Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče fakturované 4 tuzemskými zdravotnickými zařízeními za cizince, včetně výsledků revize podle 1 odst. 4 písm. c) s výjimkou plateb ,7 vykázaných paušálem na ř. 5 5 Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny podle Nařízení Rady EHS ,0 1408/71 a 574/72 6 Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle 1 odst. 4 písm. g) ,7 7 Záporné kurzové rozdíly podle 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech 8 Rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle 1odst. 4 písm. m) III. Saldo příjmů a nákladů ZFZP 2) (I. Příjmy celkem - II. Čerpání celkem) ,7 Poznámky k tabulce: ZPP 2010 Saldo P - N 2a A - údaje vycházející z účetnictví B - údaje bankovního účtu 1) ZP vykazují v případě, že je rezervní fond naplňován i finančně. 2) Tabulka bude doplněna komentářem k dosaženému saldu příjmů a nákladů ZFZP ve vztahu k zůstatku finančních prostředků na bankovním účtu ZFZP a stavu závazků vůči ZZ případně dalším důvodům tohoto vývoje. Vypracoval: Ing. Zelenka tel.: ZP M-A očekává, že v průběhu roku 2010 se sníží zůstatky běžných účtu ZFZP v důsledku nižších příjmů a vyšších nákladů na zdravotní péči. 15

16 Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice Ř. Název ukazatele Měrná jedn. Rok 2009 oček. skut. Rok 2010 ZPP % ZPP 2010/ oč. sk Náklady na léčení cizinců v ČR celkem 1) tis. Kč ,7 2. Počet ošetřených cizinců 2) počet ,9 3. Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince Kč ,7 Poznámky k tabulce: ZPP 2010 Léčení cizinců ) 2) Údaje vychází z odd. A III ř.6 tabulky č. 2. Vyjádřeno počtem výkazů Vypracoval: Ing. Zelenka tel.: Náklady na zdravotní péči cizinců dosáhnou v roce 2009 výše tis. Kč, v roce 2010 se zvýší na tis. Kč. Počet ošetřených cizinců, za které bude ZP M-A hradit náklady na zdravotní péči, bude v roce 2009 vyšší jak osob, v roce 2010 plánuje pojišťovna nepatrný nárůst o 2,9 %. Nárůst průměrných nákladů na 1 ošetřeného cizince odpovídá nárůstu nákladů na zdravotní péči na 1 pojištěnce. 4.2 Tvorba, příjmy ZFZP Kontrola výběru pojistného, pokut, penále a přirážek k pojistnému ve vztahu k právům a povinnostem vyplývajícím ze zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů Kontroly zaměstnavatelských subjektů budou probíhat: podle periodických plánů kontrol, na základě událostí zjištěných z insolvenčního rejstříku týkajících se zahájení insolvenčního řízení, na základě dožádání Policie ČR v trestních řízeních souvisejících s výběrem pojistného a při zahájení likvidace u zaměstnavatelů - obchodních společností. Vybraným zaměstnavatelským subjektům, které mají dodány všechny přehledy o platbách pojistného, bude zasláno vyúčtování. U subjektů s chybějícími přehledy o platbách 16

17 pojistného za své zaměstnance bude provedena fyzická kontrola odvodů plateb pojistného. Individuálním plátcům s evidovaným dluhem na dlužné pojistné a penále bude ve stanovených lhůtách zasláno vyúčtování. Pokud nedojde k dobrovolné úhradě pohledávky, budou vydávány výkazy nedoplatků a v odůvodněných případech budou vedena správní řízení na dlužné pojistného a penále. Rovněž budou ukládány pokuty, spolu s náklady řízení, v případě zjištění nedodržení nebo neplnění zákonem stanovených podmínek, zejména při neumožnění kontroly plateb pojistného, nepředložení přehledu o příjmech a výdajích OSVČ nebo přehledů o platbách pojistného za zaměstnance. V roce 2010 bude v příjmové části kladen důraz na postupné rozšíření elektronické komunikace s plátci pojistného. Zaměstnavatelé právnické osoby zapsané v obchodním rejstříku, mají povinně aktivovanou datovou schránku k Fyzické osoby a další právnické osoby mohou požádat o její zřízení na základě žádosti. S ohledem na nutnost doručování prostřednictvím datové schránky subjektům, kterým tato byla zřízena, bude nutné zajistit zpracování, odesílání a přijímání dokumentů, vedení správních řízení a vydávání výkazů nedoplatků v elektronické podobě. Tato forma komunikace bude používána i vůči orgánům veřejné moci, zejména soudům, exekutorským úřadům, insolvenčním správcům, Policii ČR a dalším orgánům činným vtrestním řízení, které vedou řízení související s vymáháním pohledávek z titulu dlužného pojistného na veřejné zdravotní pojištění a souvisejícího penále. Pro urychlení komunikace s plátci bude nadále využívána i elektronická komunikace prostřednictvím Portálu ZP. Zákon č. 190/2009 Sb., kterým se mění zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů, zavedl pro zdravotní pojišťovny povinnost vést elektronickou spisovou službu. Zákon současně stanovil tříleté přechodné období, které uplyne k Do tohoto data bude nutné zavést elektronický oběh dokumentů. Předpokládá se, že již v roce 2010 bude zahájena implementace elektronicky vedeného správního spisu. Pokud jde o náklady na péči hrazenou ze zdravotního pojištění, které byly vynaloženy v důsledku protiprávního jednání vůči pojištěnci, bude ZP M-A v roce 2010 v souladu s 55 z. č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů: zpracovávat podklady pro vymáhání nákladů na péči vynaloženou v souvislosti s poškozením zdraví, které vzniklo protiprávním jednáním fyzických či právnických osob, urgovat tato hlášení a zpracovávat korespondenci ohledně okolností úrazu s pojištěnci, orgány činnými v trestním, popř. správním řízení, inspektoráty bezpečnosti práce apod., vyčíslovat a vymáhat, v případě prokázání zavinění, úhradu této škody na povinných osobách, podávat k příslušným soudům návrhy na vydávání platebních rozkazů, popř. návrhy exekucí (v případě, že škoda nebude řádně uhrazena), vyměřovat přirážky kpojistnému zaměstnavatelům, u nichž vuplynulém kalendářním roce došlo k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči, urgovat, evidovat a vyhodnocovat zaměstnavatele jež porušili povinnost zasílání kopií záznamů o pracovních úrazech příslušné zdravotní pojišťovně dle Nařízení vlády č. 494/2001 Sb., předkládat přehled zaměstnavatelů, u nichž došlo v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů ze stejných příčin k vyjádření ohledně uložení přirážky k pojistnému, popřípadě projednání úrazovosti. 17

18 4.3 Čerpání, výdaje ZFZP Smluvní politika ve vztahu k ZZ Záměry vývoje smluvní politiky Záměrem a současně hlavním úkolem smluvní politiky ZP M-A je zajištění kvalitní a dostupné zdravotní péče pro všechny své pojištěnce. Smluvní politika v roce 2010 bude vycházet z potřeb pojistného kmene ZP M-A a dále ze stávající situace ve zdravotnictví ČR a současně bude reflektovat případné změny platné legislativy. Při zajišťování zdravotní péče pro své pojištěnce vychází pojišťovna zejména z následujících kritérií: splnění základních formálních i věcných parametrů (kvalifikace, technické a přístrojové vybavení apod.), kritérií kvality, hustoty sítě zdravotnických zařízení obdobné nebo stejné odbornosti v místě ve vazbě na počty klientů ZP M-A se zohledněním regionálních specifik (posouzení dostupnosti v dané oblasti). Sledování kvality ZP M-A využívá jako: možnost zajistit pro své pojištěnce poskytování zdravotní péče na co možná nejvyšší úrovni, prostředek pro poskytnutí ucelených informací o jednotlivých zdravotnických zařízeních, které pojištěncům pomohou při výběru nejvhodnějšího zařízení, účinný tlak na zdravotnická zařízení prostřednictvím zařazení do spektra poskytovatelů, u kterých ZP M-A nakupuje zdravotní péči. Tím jsou pro tato zařízení jasně garantovány podmínky (objem, výše úhrad apod.), které umožňují poskytovat péči ve vyšší kvalitě. Zajištění dostupnosti zdravotní péče v regionech působnosti Dostupnost, jako jedno z kritérií smluvní politiky orientované na klienty, je definována jednak rámcově pro celé území působnosti ZP M-A a dále se zřetelem na specifika jednotlivých regionů. Parametry, které ZP M-A z hlediska dostupnosti sleduje, jsou: délka čekacích dob, možnost výběru poskytovatele v přiměřené vzdálenosti od bydliště pojištěnce, velikost portfolia pojištěnců v daném regionu. Zvlášť jsou definovány pro péči primární, ambulantní specializovanou a lůžkovou. V oblasti primární péče ZP M-A posiluje zejména časovou dostupnost zdravotní péče. Snahou pojišťovny bude ještě více než v roce 2009 kontrahovat zajištění komplexní primární péče v prodloužených ordinačních hodinách, s následnou bonifikací těch poskytovatelů, kteří se budou aktivně účastnit na zajišťování preventivních prohlídek, dalšího vzdělávání apod. 18

19 Záměrem ZP M-A v této oblasti bude realizovat systém integrované péče s cílem zkvalitnit přístup pojištěnců ke skutečně potřebné zdravotní péči. Ambulantní specializovaná péče je při vyhodnocování dostupnosti členěna dle jednotlivých odborností. V úvahu se kromě dostupnosti časové bere také dostupnost místní, a to zejména v regionech s menším počtem pojištěnců. Obdobně se hodnotí péče akutní lůžková. V této oblasti zdravotní péče bude ZP M-A pokračovat v procesu nákupu zdravotní péče, který se osvědčil a je pozitivně hodnocen pojištěnci. Primárně se ZP M-A zaměří na kvalitu poskytovaných služeb, jejich dostupnost (zkracování čekacích dob), a tím bude kultivovat již realizované produkty. Dále bude rozšiřovat spektrum nakupovaných výkonů, např. o projekt nakupování diagnostických služeb, spojený se snahou o zkrácení čekacích dob na vybraná vyšetření. U následné lůžkové péče je záměrem ZP M-A posílit časovou dostupnost této péče ve vztahu k potřebám pojištěnců. Toto platí zejména ve srovnání s počtem lůžek akutní lůžkové péče, kde jsou mnohdy zbytečně dlouhou dobu hospitalizováni pacienti, kteří již nevyžadují specializovanou akutní péči. Samostatně se hodnotí zdravotní péče poskytovaná ve specializovaných centrech. U nákladné zdravotní péče je cílem smluvní politiky koncentrace této péče do superspecializovaných center, což představuje péči poskytnutou na vysoké odborné úrovni v odpovídajícím zařízení za standardizovaných cenových podmínek. U tohoto druhu zdravotní péče bude ZP M-A v příštím roce využívat nakupování zdravotní péče. Vzhledem k enormnímu tempu růstu nákladů v těchto centrech v posledních letech na straně jedné a nepříznivému vývoji příjmů v. z. p. na straně druhé, je nezbytně nutné koordinovat podmínky pro čerpání finančních prostředků s poskytovateli zdravotní péče a MZ v této oblasti. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění bude i v roce 2010 prováděna úhrada zdravotní péče, jejíž potřeba nastala během pobytu pojištěnců ZP M-A v cizině, ve smyslu zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Při pobytu pojištěnce, jemuž byla poskytnuta neodkladná péče v zahraničí a s tímto státem nemá ČR dosud mezinárodní smlouvu uzavřenu nebo tento stát není členem Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska bude úhrada provedena do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů. 19

20 Síť smluvních zdravotnických zařízení Ř. Soustava smluvních zdravotnických zařízení Kategorie smluvních zdravotnických zařízení Počet ZZ oček.skuteč. k Počet ZZ ZPP 2010 % nárůstu poklesu 1. Ambulantní zdravotnická zařízení ,5 z toho: 1.1 Praktický lékař pro dospělé (odbornost 001) ,7 1.2 Praktický lékař pro děti a dorost (odbornost 002) ,2 1.3 Praktický zubní lékař (odbornosti , 019) ,2 1.4 Ambulantní specialisté celkem ,2 1.5 Domácí péče (odbornost 925) ,7 1.6 Rehabilitační zdravotnická zařízení (odbornosti 902) ,7 1.7 Zdravotnická zařízení komplementu (odbornosti 222, , 807, 809, ) ,7 z toho: Zdravotnická zařízení radiologie a zobrazovací techniky (odbornosti 809 a 806) ,9 1.8 Ostatní ambulantní pracoviště ,9 2. Lůžková zdravotnická zařízení celkem ,0 z toho: 2.1 Nemocnice ,0 Odborné léčebné ústavy (kromě léčeben pro dlouhodobě nemocné 2.2 a zdravotnických zařízení vykazujících výhradně kód OD 00005) , v tom: psychiatrické (OD 00021, OD 00026) , rehabilitační (OD 00022, OD 00025, OD 00027) , pneumologie a ftizeologie (TRN) (vykazující kód OD 00023, OD 00028) , ostatní ,0 2.3 Léčebny dlouhodobě nemocných celkem (vykazující kód 00024) , v tom: samostatná zdravotnická zařízení , začleněná v rámci jiného zdravotnického zařízení ,0 2.4 Ošetřovatelská lůžka (vykazující kód 00005) , v tom: samostatná zdravotnická zařízení , začleněná v rámci jiného zdravotnického zařízení ,0 2.5 Lůžka ve speciálních zařízeních hospicového typu (vykazující kód OD 00030) ,0 3. Lázně ,9 4. Ozdravovny ,0 5. Dopravní zdravotní služba ,4 6. Zdravotnická záchranná služba (odb. 709) ,0 7. Lékárny a výdejny zdravotnických prostředků ,0 8. Ostatní smluvní zdravotnická zařízení ,2 ZPP 2010 Soustava smluvních ZZ - 15 Vypracoval: MUDr. Kostka, MBA tel.:

21 Síť smluvních zdravotnických zařízení je koncipována tak, aby zajistila všem pojištěncům ZP M-A dostupnou zdravotní péči v dostatečném rozsahu a v odpovídající kvalitě. Posuzována je rovněž časová dostupnost zdravotní péče v kontextu s dopravní obslužností v daném regionu. Nové smluvní vztahy se uzavírají v souladu s platnou legislativou a s přihlédnutím k potřebám pojištěnců ZP M-A. Pro uzavření smlouvy s novým zdravotnickým zařízením jsou rozhodující výsledky výběrových řízení. ZP M-A je připravena spolupracovat spolu s Ministerstvem zdravotnictví při utváření sítě center specializované péče. V oblasti smluvní politiky bude ZP M-A koordinovat svou činnost s krajskými samosprávami, s důrazem na komunikaci s příslušnými orgány územně správního celku tak, aby smluvní politika ZP M-A byla v souladu s koncepcí a záměry rozvoje zdravotnictví v kraji. V oblasti velmi nákladných či nových technologií bude ZP M-A spolupracovat s odbornými společnostmi. Předpoklad regulační mechanismy a řešení závazko-pohledávkového vztahu ke zdravotnickým zařízením Regulační mechanismy bude ZP M-A uplatňovat v souladu se smlouvami a s platnou legislativou, vztahující se k veřejnému zdravotnímu pojištění, bude využívat legislativně i smluvně dané regulační mechanismy, jako jsou například časové regulace, objemové regulace, omezení poskytování léčivých přípravků a indukované péče a jejich vzájemné kombinace. ZP M-A bude analyzovat i strukturu poskytnuté péče, její soulad s oprávněnými potřebami pojištěnců a s principem lege artis bez nadbytečných nákladů. Dalšími obecně uplatňovanými mechanismy budou sledování individuální hodnoty bodu ve vztahu k maximální hodnotě stanovené Cenovým předpisem MZ a možnost omezení úhrad na základě personálních a přístrojových auditů. U lůžkové péče bude ZP M-A pro optimalizaci nákladů využívat standardy léčebné péče zpracované ve spolupráci s odbornými společnostmi, stanovující tzv. nákladovou optimalizaci pro tyto diagnózy a sloužící jako indikátor překročení průměrné nákladovosti pro daný typ léčby. ZP M-A bude pokračovat v realizaci procesů nakupování zdravotní péče, kde se zaměří na plnění nastavených kriterií kvality u již nasmlouvaných výkonů a rozšiřování spektra výkonů, např. o diagnostickou péči. U závazko-pohledávkových vztahů mezi ZP M-A a poskytovateli je na straně ZP M-A nejdůležitějším kritériem dodržení splatnosti dané smlouvou, aby nevznikaly pohledávky zdravotnických zařízení za pojišťovnou po lhůtě splatnosti. Závazky zdravotnických zařízení vůči ZP M-A vznikají při vyčíslení regulačních srážek nebo na základě revizní činnosti. Po skončení období mohou rovněž vznikat pohledávky zdravotnických zařízení za ZP M-A, a to z titulu vzniku doplatků za zdravotní péči. Tyto doplatky jsou hrazeny zdravotnickým zařízením jednorázově, dle termínů vyplývajících ze smluvních dodatků. 21

22 4.3.2 Zdravotní politika Hlavní úkoly zdravotní politiky Hlavním úkolem zdravotní politiky ZP M-A je zajištění kvalitní a dostupné zdravotní péče pro své pojištěnce s cílem uchování, zlepšování a navracení jejich zdraví, při současném respektování požadavku na hospodárné využívání svěřených zdrojů. Plnění tohoto úkolu bude dosahováno vzájemnou kombinací různých nástrojů, zejména: individualizací smluvních vztahů, kultivací úhradových mechanismů, rozvojem metodologie pro sledování a hodnocení kvality poskytnuté péče, lékovou politikou, podporou primární a preventivní zdravotní péče, zajištěním včasné diagnostiky onemocnění, analýzami trhu zdravotní péče, revizní činností, rozvojem stávajících a tvorbou nových projektů nakupování zdravotní péče. Předpokládané způsoby a výše úhrad zdravotní péče v segmentech, včetně regulačního omezení Rozsah zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění je stanoven příslušnými ustanoveními zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Úhrady zdravotní péče budou probíhat v souladu s 17 odst. 6 tohoto zákona, tj. budou respektovat výsledky dohodovacího řízení, platnou legislativu a zdravotně pojistný plán. Z prostředků zdravotního pojištění bude uhrazena zdravotní péče poskytnutá mimo území republiky prostřednictvím CMU v souladu s platnými právními předpisy. Při konstrukci úhradových mechanismů a kontrahování příslušných objemů zdravotní péče včetně regulačních omezení bude důraz kladen zejména na individualizaci smluvních vztahů a co největší adresnost úhrad tak, aby finanční zdroje byly alokovány v závislosti na množství a kvalitě péče poskytnuté pojištěncům ZP M-A. Hlavním mechanismem splňujícím tento požadavek tak bude i pro rok 2010 nakupování vybraných druhů zdravotní péče, zejména: TEP kyčle a kolene, Porody, Hemoroidectomie, Jednodenní péče na lůžku, Jednostranná tříselná či ventrální kýla laparoskopicky, Oboustranná tříselná kýla laparoskopicky, Cholecystektomie laparoskopicky, Fundoplikace laparoskopicky, Appendektomie laparoskopicky, Appendektomie klasicky, Jednostranná tříselná kýla klasicky, Kýla klasicky s použitím implantátu, Pupeční nebo epigastrická kýla klasicky, 22

23 Varixy dolní končetiny, Diagnostická artroskopie, Jednoduchá artroskopie, Složitá artroskopie, Rekonstrukční artroskopie, Hysteroskopie diagnostická, Hysteroskopie operační, Katarakta, Nákladné onkochirurgické výkony. Neméně důležitým východiskem pro stanovení výše a objemu úhrad budou vnější ekonomické vlivy, které negativně ovlivňují příjmovou stránku hospodaření a determinují tak objem zdrojů, které mohou být vynaloženy na úhradu zdravotní péče v roce Z důvodu stagnace až mírného propadu příjmů na straně jedné a eskalace tempa růstu výdajů na straně druhé vzniká tlak na udržení rovnovážné bilance příjmů a výdajů. Z tohoto důvodu nehodlá ZP M-A paušálně navyšovat jednotkové ceny za péči oproti úrovni roku V rámci jednotlivých segmentů preferuje ZP M-A pro rok 2010 následující úhradové mechanismy: Segment praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost - úhrada kapitačně výkonovým způsobem, v případě tzv. malých praxí s dorovnáním kapitace podle dohodnutých kritérií. Při stanovení výše kapitační platby pro konkrétní zdravotnická zařízení bude zohledněno: a) vyhodnocení komplexní finanční nákladovosti zdravotní péče poskytnuté registrované klientele a porovnání s obdobnými náklady na zdravotní péči u jiných zařízení praktických lékařů, sledování ekonomicky a medicínsky efektivní péče, b) aktivní zapojení do procesu celoživotního vzdělávání, c) zapojení do procesu přípravy praktických lékařů pro samostatný výkon povolání, d) poskytování preventivní zdravotní péče, e) zvyšování dostupnosti zdravotní péče. Bude uplatňována regulace vyžádané péče a preskripce. Segment ambulantních specialistů - výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit referenčního počtu bodů. Nakupování vybraných druhů zdravotní péče a regulace vyžádané péče a preskripce. Možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. Segment gynekologie - výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit úhrady. Nakupování vybraných druhů zdravotní péče. Možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. Segment komplementu v závislosti na počtu ošetřených pojištěnců paušální nebo výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit, případně výkonový způsob úhrad pro vyjmenované odbornosti či vybrané výkony. Možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. 23