Neodkladná pomoc při akutní otravě léky a potravinami. Jiří Pokorný

Transkript

1 Neodkladná pomoc při akutní otravě léky a potravinami Jiří Pokorný

2 Úvod Téma vybrané posluchači Velmi důležitá oblast medicíny Široká problematika, nelze probrat v jedné hodině Vybrané intoxikace Postupy a doporučení pro praxi z pohledu lékaře věnujícího se neodkladné péči Kasuistiky

3 Toxikologická problematika je mezioborová Anesteziologie-resuscitace a intenzivní medicína Urgentní medicína Interní lékařství Dětské lékařství Všeobecné lékařství Soudní lékařství a toxikologie Nefrologie (lékaři dialyzačních středisek) Pracovní lékařství Psychiatrie Neurologie Infekční lékařství Hygiena a epidemiologie Farmaceuti

4 Anesteziologové a intoxikace Přijímání intoxikovaných na resuscitační stanice a následná péče o ně Zdravotnická záchranná služba V každodenní anesteziologické praxi podávání letálních dávek anestetik, opioidů, svalových relaxancií Anesteziologové a návykové látky Anesteziologové a suicidia

5 Definice intoxikace, rozdělení, prevalence 1/2 Otrava je stav po proniknutí toxické látky do organismu. Je charakterizována chorobnými změnami typickými pro jednotlivé jedovaté látky, které narušují zdraví a mohou být příčinou těžkého poškození zdraví nebo smrti jedince. Jedem se rozumí organická nebo anorganická látka, která svým chemickým nebo fyzikálním působením již v malém množství vyvolá otravu. Jed může být skupenství pevného, kapalného nebo plynného. Podle účinku na lidský organismus se jedovaté látky dělí na skupinu dráždivých, hepatotoxických, hepatonefrotoxických, neurotoxických nebo centrálně tlumících jedů a krevní jedy. Podle způsobu účinku se člení jedovaté látky na lokálně působící, centrálně působící a látky s kombinovaným účinkem. Otrava je poškození organismu biologicky aktivní látkou. Léčiva mohou za určitých okolností působit toxicky, např. tehdy, jsou-li podána v nevhodném množství, nevhodnou aplikací.

6 Definice intoxikace, rozdělení, prevalence 2/2 Podle časového profilu pronikání jedu do organismu se otravy dělí na akutní, subakutní a chronické. Podle literárních údajů kolísá incidence závažných akutních otrav v závislosti na hustotě a sociálních podmínkách obyvatel mezi 35 až 60/milion obyvatel/rok. Z příčin akutních otrav převládají v 95 % suicidiální pokusy, ve 3 % se jedná o omyl a ve 2 % o pracovní úraz. Mezi nejčastější otravné látky patří insekticidy, psychofarmaka a hypnotika, kontaktní herbicidy a z plynů oxid uhelnatý. Nejčastější cestou vstupu otravné látky do organismu je perorální požití, další cesty vstupu jsou perkutánní, inhalační a parenterální (i.v. injekce).

7 Možnost odborné telefonické konzultace Neztrácet čas hledáním na internetu či v literatuře Toxikologické informační středisko (TIS): Velké zkušenosti TIS včetně vedení tazatele Nejohroženější skupinou jsou děti Výhoda včasné konzultace TIS Nelze ztrácet čas konzultací s TIS, pokud potřebuje pacient poskytnutí neodkladné péče, hlavně uvolnění dýchacích cest, UVP, otočení do stabilizované polohy

8 Obecné zásady léčby intoxikací 1/2 Při intoxikaci bývá ovlivněno vědomí, dýchání, krevní oběh, vnitřní prostředí Diagnóza obtížná, u bezvědomých je nutné na intoxikaci myslet vždy až do jejího vyloučení Závažnost intoxikací: Stav vědomí, dýchání, krevního oběhu Stav vnitřního prostředí Poškození orgánů Toxikologické vyšetření, materiál odebrat co nejdříve: ml žaludečního obsahu 100 ml moče 10 ml krve v plné a zatavené zkumavce Bezpečnost Forenzní otázky

9 Obecné zásady léčby intoxikací 2/2 Primární eliminace toxické látky u léků: Vyprázdnění žaludku, event. výplach žaludku, laváž střev (dodržovat kontraindikace) Zavádí-li se žaludeční sonda, pak šetrně (vylomení zubů, poranění hrtanu, hlasivek, zavedení sondy do dýchacích cest, perforace jícnu) Symptomatické postupy: Podpůrná léčba (dostatečná ventilace, léčba hypotenze, dostatečná perfúze tkání, tepelná pohoda, léčba křečí, prevence selhání ledvin) Trvalé sledování intoxikovaného do příjezdu ZZS, včasná reakce na změnu stavu Boj o čas (zásady diferencované péče ) Antidota vážou nebo jinak inaktivují toxickou látku, nebo antagonizují její toxický účinek. Universální antidotum: aktivní uhlí dostatečná dávka a pozor na práškovou formu Sekundární eliminace toxické látky: Enterosorpce aktivním uhlím Forsírovaná diuréza Dialýza peritoneální, extrakorporální, hemoperfúze

10 Paracetamol Rychle se vstřebává, při předávkování způsobí nekrózu jater, poškození ledvin a myokardu Dávka vyšší než 140 mg/kg je potenciálně hepatotoxická (pro hmotnost 75 kg je to 21 tbl. á 500 mg!) Klinický obraz: nausea, zvracení, mírná alterace vědomí, po hod. laboratorní a posléze klinické poškození jater, které bez léčby končí letálně Antidotum N-acetylcystein, sondou v dávce mg/kg hmotnosti 72 hodin, nebo IV 300 mg/kg po dobu 20 hodin, je vyšší riziko alergické reakce

11 Salicyláty V toxické dávce zvyšují permeabilitu kapilár, mohou způsobit otok mozku a plic Stimulují dechové centrum, zprvu RAL, pak MAC Toxická dávka je g jednorázově, 6-8 g opakovaně Klinický obraz: nausea, zvracení, hemorrhagická gastritida, alterace vědomí, bezvědomí s křečemi, otok plic, hypertermie Léčba symptomatická, forsírovaná diuréza s alkalizací, hemodialýza

12 Barbituráty Tlumí činnost neuronů zvýšením inhibice GABA Útlum vědomí, motoriky a vegetativních funkcí, v letální dávce deprese myokardu, dechového a oběhového centra Klinický obraz: alterace vědomí, bezvědomí, snížený svalový tonus, hypotenze, bradykardie, aspirace při útlumu kašlacího a polykacího reflexu, časný vznik pozičního traumatu a plicní hypostázy Antidotum není, u všech barbiturátů je účinná hemoperfúze, u dlouhodobých barbiturátů lze použít forsírovanou diurézu V dřívějších dobách častý jed sebevrahů

13 Atropin Blokuje muskarinové účinky cholinomimetik a účinky parasympatiku Letální dávka kolem 100 mg, může být i nižší viz účinky na KV aparát Klinický obraz: zčervenání v obličeji, suchost sliznic, tachykardie, tachyarytmie hypertenze, excitace, halucinace, delirium, retence moči, ileus, respirační deprese, kóma Antidotum fyzostigmin v dávce 0,03 mg/kg, opakovaně, event. betablokátory, aktivní uhlí má omezený efekt Účinek atropinu v poslední době

14 Benzodiazepiny Inhibice GABA na specifických receptorech Různá toxicita jednotlivých derivátů Klinický obraz: útlum psychického napětí a aktivity, snížený svalový tonus, riziko hypoventilace Antidotum flumazenil, podává se 0,2 mg iv, často nutno opakovaně, aktivní uhlí, symptomatická terapie (kasuistika ARO - interna) Jednotky neodkladné péče a sedace pacientů

15 Antidepresiva Vývoj: I. generace byla výrazně kardiotoxická nezvládnutelné KF, u 2. generace menší ACH účinek, 3. generace je nejméně toxická Intoxikace TAD alterace vědomí, svalový hypertonus, křeče, suché sliznice, tachykardie, hypotenze, tachyarytmie, nebezpečí komorové fibrilace Antidepresiva II. generace chybí nebezpečné poruchy srdečního rytmu Antidepresiva III. generace (SSRI) je méně vyznačený ACH syndrom Není antidotum, aktivní uhlí v opakované dávce, kardiotoxické projevy lze mírnit alkalizací a kaliem

16 Opioidy dle literatury Stimulací receptorů v CNS navozují euforii, posléze útlum s výraznou depresí dýchání Klinický obraz: útlum vědomí, snížený svalový tonus, mióza, bradypnoe až apnoe, hypotenze Naloxon vytitrovat dávku, po 2-3 hodinách opakovat dle stavu Kardioanestezie 80. a 90. let Úmrtí při rekreačním experimentováním s heroinem Kasuistika bázlivého heroinisty

17 Opioidy z praxe anesteziologa a lékaře ZZS Nástup příznaků: Změna pohledu na nepřítomný Bradypnoe, reaguje na výzvu Bradypnoe, event. apnoe, reaguje na taktilní podnět Apnoe, nereaguje, bezvědomí, smrt Postupy: Zajistit informování operačního střediska ZZS Včas si připravit dýchací roušku, dýchací vak Resuscitační vědomosti Sledovat dýchání Vyzývat k dýchání, užít taktilní stimulaci Pokud pacient přestává reagovat, lze zvýšit intenzitu stimulace, ale ne bolestivých podnětů (kasuistika operace VIP) Umělá ventilace plicní do příjezdu ZZS

18 Antagonisté kalcia Malá terapeutická šíře Klinický obraz: bradykardie, hypotenze, nausea, zvracení, často hypoglykémie, někdy psychická alterace Léčba: kalcium iv, eliminace aktivním uhlím

19 Kardiotonika Snižují účinnost sodíkové pumpy, zpomalují vedení, zvyšují tonus vagu Toxická perorální dávka 3-4 mg, chronické předávkování zvl. při zhoršení renálních funkcí Klinický obraz: nausea, salivace, poruchy vidění (žlutá), závratě průjem, bradykardie, dysrytmie Antidotum Digitalis-Antidot BM, eliminace aktivním uhlím, symptomatická léčba, atropin, event. kardiostimulace, hemoperfúze je účinná Pro lékárenskou praxi tepová frekvence

20 ACE-inhibitory Toxicita nízká Klinický obraz: hypotenze, bradykardie, někdy hyperkalémie Léčba: symptomatická léčba hypotenze

21 Otravy potravinami Nezávadná potravina, do které byl přidán jed Vyšší množství glutamátu syndrom čínské restaurace: bolesti hlavy, ztuhnutí šíje, slabost, bušení srdce, pálení na hrudi, pocení Příležitostně mohou vyvolat otravu i černý bez, jeřabiny, nezralé ovoce, odvary z léčivých rostlin, koření Zkažené potraviny Tuňák (skombrotoxin histaminový typ otravy) - antihistaminika Mušle, škeble krabí mohou obsahovat neurotoxiny (parestézie, gastroenteritidy, nervové poruchy) terapie symptomatická

22 Další intoxikace z potravy alimentární intoxikace Příčina bakteriální toxiny, nejčastěji stafylokoky, Clostridium perfringens, Bacillus cereus Dále Escherichia coli, Vibrio parahemolyticus, Salmonely, Shigelly, Yersinia entericolitica Klinické projevy: většinou celková nevolnost, zvracení, někdy následují průjmy a bolesti břicha Léčba: rehydratační, u těžkých průběhů salmonelóz, shigelóz, yersinióz, E. coli antibiotika, zvl. u imunodeficientních osob

23 Botulismus Dříve jako otrava z nedostatečně uzeného masa, špatně konzervovaných potravin (botulus klobása) Kolonizace střeva potravou, infekce ran, kojenecký botulismus (med) Inkubační doba 2-3 dny, neurotoxin blokuje acetylcholin, dochází k přerušení vedení vzruchu v synapsích motorických svalů Klinický obraz: dvojité vidění, pokles víček, sucho v ústech, chrapot, obtížné polykání, únava, nausea, zvracení, závratě, bolesti břicha, parestezie, nystagmus, spavost, poruchy dýchání a srdeční zástava Léčba: podání antitoxinu 2-3x denně po j., léčba symptomatická Prevence: dodržení technologií v potravinářství, hygienický režim na chirurgiích, nepodávání medu dětem do 1 roku

24 Otravy houbami 1/2 Rozlišení dle klinického obrazu, mykologickým vyšetřením zbytků hub, zvratků, žaludečního obsahu, event. stolice Syndrom faloidní-hepatorenální (muchomůrka hlíznatá, zelená, jarní, čepičatky, bedly Lepiota) Klinický obraz dvoufázový: po latenci 7-13 hodin koliky, zvracení, průjmy, poté zlepšení, další latence hodin, postupné selhávání jater a ledvin Léčba: výplach žaludku, event. projímadlo, masivní dávky aktivního uhlí, opakovaná gastroduodenální aspirace, forsírovaná diuréza, korekce vodní a elektrolytové rovnováhy, G-PNC mil. jednotek/kg hmotnosti po dobu 3-5 dní, silibinin, event. transplantace jater

25 Otravy houbami 2/2 Syndrom mykoatropinový-neurotoxický (muchomůrka tygrovaná, červená) Klinický obraz: po krátké latenci příznaky muskarinové (slinění, slzení, mióza, koliky), poté excitace, zčervenání kůže, tachykardie, hypotenze, halucinace Léčba: výplach žaludku, aktivní uhlí, projímadlo, kalcium, diazepam při křečích Syndromy nefrotoxický (pavučinec plyšový) Klinický obraz: nespecifické zažívací potíže a bolesti v zádech, po 2-3 týdnech selhání ledvin Léčba: výplach žaludku, aktivní uhlí, hemodialýza, hemoperfúze Syndrom muskarinový (vláknice, strmělky) Klinický obraz: muskarinový syndrom Léčba: aktivní uhlí, atropin Syndrom psychotropní-psilocybinový (lysohlávky) Klinický obraz: halucinace, excitace, deprese, touha létat Léčba: symptomatická, aktivní uhlí, ochrana intoxikovaného (ČB), suicidální tendence Syndrom antabusový (hnojník) Klinický obraz: zarudnutí kůže, bolest hlavy, pocení, tachykardie, průjem, parestezie, koliky, křeče (symptomy jen v případě požití alkoholu, ale i s latencí 4-5 dnů po požití hub) Léčba: symptomatická, aktivní uhlí

26 Otrava alkoholem 1/2 Část populace skutečně žije z alkoholu Pivo půllitr obsahuje 13-15,5 g alkoholu Week-endové party a hladovění teen-agerů v GB Akutní intoxikace X chronické intoxikace Společenská tolerance konzumace alkoholu, reklamy ve sdělovacích prostředcích, soutěže ve vypití půllitru piva na čas, mistrovství světa v pití vodky v Rusku, vítězství ve sportu, Silvestr Intoxikace alkoholem je jednou z příčin tragických úmrtí zvl. mladých lidí Části zbytečných úmrtí při intoxikacích alkoholem lze předejít jednoduchými postupy laické první pomoci Klinický obraz je běžně známý, bývá hypoglykemie Kombinace alkohol a léky, alkohol a drogy!

27 Otrava alkoholem 2/2 Stádia: Podnapilost do 0,99 g/kg porušení jemné motoriky Mírná opilost do 1,49 g/kg euforie, mnohomluvnost, agresivita, postižení sluchu (hlasitá řeč), vidění ztrácí plastičnost, nešikovnost, porušení funkce rovnovážného ústrojí Střední opilost do 2,49 g/kg zpomalení výkonů, blábolivá řeč, vrávorání Těžká opilost do 3,49 g/kg tupost, ztráta orientace, zpomalená výbavnost, pády až neschopnost chůze Ohrožení života nad 3,5 g/kg obluzení až bezvědomí, hrozí smrt Výjimky - rekordmani První pomoc: Ochránit před možným zraněním, zmrznutím Došlo-li k požití velkého množství alkoholu (na EX) - a postižený není v bezvědomí vyvolat zvracení Bezvědomí stabilizovaná poloha a zásady péče o bezvědomého Symptomatická intenzivní a resuscitační péče, výplach žaludku do 30 minut po požití, glukóza, thiamin, naloxon, event. flumazenil kvůli depresi dýchání, při křečích benzodiazepiny, hemodialýza jen u velmi těžkých otrav

28 Otravy rostlinami Většina rostlin pouze vyvolává podráždění zažívacího traktu, dermatitidu, event. alergickou reakci Malé dítě vkládá do úst, kouše a polyká vše, co najde Durman, tis, čilimník převislý, diffenbachie, fazol obecný, hlohyně šarlatová, jmelí, lýkovec, mahonie cesminolistá, pámelník, ptačí zob, rulík zlomocný, zimolez Konzultace toxikologického informačního střediska, u alergických reakcí časná lékařská pomoc

29 Závěry pro praxi 1/2 Bezpečnost kombinovaná suicidia Základní životní funkce: Vědomí Dýchání (volné DC, dechová frekvence, dechový objem) Krevní oběh (TK, tepová frekvence, poruchy srdečního rytmu) Zjistit stav postiženého: Komunikuje (jak) Nekomunikuje zavolat pomocníka Obaly od léků, zbytky léků (koš, WC, kapsy oblečení ) Dopis na rozloučenou

30 Závěry pro praxi 2/2 Diagnóza intoxikace může být obtížná, diferenciálně-diagnosticky myslet na intoxikaci u každého bezvědomého (kasuistika syna lékařky) Zdravotnická záchranná služba Toxikologické informační středisko Symptomatická léčba při trvalém sledování intoxikovaného, reagovat na změny jeho stavu. Přechod z plného vědomí do bezvědomí může být velmi rychlý! Antidotum Eliminace noxy z organismu Policie ČR Zdá se, že pro intoxikovaného toho zachránce v rámci první pomoci bez potřebného vybavení nemůže mnoho udělat, ale i s holýma rukama lze udělat mnoho - dle obecných zásad péče o bezvědomé: Zachránce může uvolnit dýchací cesty Uložením do stabilizované polohy pak zabránit, či alespoň snížit pravděpodobnost aspirace žaludečního obsahu do plic Mělo by se zabránit prochladnutí postiženého Při dlouhém čekání na příjezd ZZS pak zabránit pozičnímu traumatu

31 Děkuji za pozornost MUDr. Jiří Pokorný, Ph.D. Šafránová Praha Prezentace vznikla za podpory společnosti Teva Pharmaceuticals CR,s.r.o.