NAPL OVÁNÍ AKREDITA NÍCH STANDARD SPOJENÉ AKREDITA NÍ KOMISE R VE FAKULTNÍ NEMOCNICI HRADEC KRÁLOVÉ

Transkript

1 NAPL OVÁNÍ AKREDITA NÍCH STANDARD SPOJENÉ AKREDITA NÍ KOMISE R VE FAKULTNÍ NEMOCNICI HRADEC KRÁLOVÉ Mgr. Ivana Vašátková Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové se zapojila již v roce 2000 do projektu, v jehož rámci se za aly fakultní nemocnice (FN) p ipravovat k akreditaci. Odrazovým m stkem jim byl v roce 2003 t íletý grant, kde se odborníci z jednotlivých FN spolupodíleli na zapracovávání akredita ních standard, které vydala Spojená akredita ní komice R (SAK). N která za ízení pokra ují v implementaci t chto akredita ních standard, jiná se p ipravují na akreditaci podle mezinárodních standard Joint Commission International Accreditation (1) a n která za ízení implementují program kvality podle mezinárodních ISO norem (2). V Hradci Králové pokra ujeme v zapo até práci a p ipravujeme se na akredita ní šet ení podle standard SAK R (3,4,5) 50 akredita ních standard rozd lených do 10 kapitol. Tuto p ípravu jsme rozd lili do n kolika fází: 1. fáze, r hlavn spo ívala v innosti managementu: Poradenská a odborná innost: seznámení zam stnanc s vizí FN Hradec Králové poskytnutí formálních celoústavních dokument, doporu ení odborné literatury, spolupráce p i tvorb standard a standardních ošet ovatelských postup. Kontrolní innost vrcholového managementu byla zam ena na pln ní akredita ních standard na jednotlivých klinických pracovištích, a to zejména na: pln ní formálních požadavk, kontrolu poskytované pé e. Nej ast ji diskutovaná problematika, která se odvíjela p i kontrolách byly dotazy k jednotlivým standard m: I. Standardy kvality Písemný plán zlepšování kvality na jednotlivých klinikách Sledování indikátor kvality Metodika výb ru, tvorby a sledování standardních diagnostických a lé ebných postup II. Standardy diagnostických postup 35

2 Vnit ní p edpis na obsahovou nápl zápis v dokumentaci pacienta III. Standardy pé e o pacienta Stanovení ošet ovatelských pot eb a plánu pé e o pacienta do 24 hodin Písemné pravidelné vyhotovení epikrízy Prokazatelné podávání lék Problematika zajišt ní urgentních stav školení, kontroly pom cek, lék VI.Standardy podmínek poskytované pé e Prokazatelné seznámení personálu s p edpisy BOZP a PO Plán preventivních prohlídek p ístroj VII. Standardy managementu Jednotn definované spektrum pé e Plán rozvoje a hodnocení pracovník Neformální stanovení politiky, poslání a cíl v ízení FN VIII. Standardy pé e o zam stnance Sledování spokojenosti zam stnanc IX. Standardy pro sb r a zpracování informací Nep esné údaje ve zdravotnické dokumentaci pacienta postupy lé by Problematika v asného odesílání propoušt cích zpráv X. Standardy protiepidemických opat ení Hlášení nozokomiálních nákaz Likvidace použitých pom cek ostré p edm ty. 2. fáze, záv r roku 2004 prob hlo sebehodnocení pracoviš Klinická pracovišt provedla sebehodnocení dle standard a metodiky SAK se zd vodn ním, jak k daným záv r m dosp la. V následující tabulce jsou pro prezentaci vybrány výsledky z tohoto sebehodnocení klinik v procentuálním vyhodnocení úsp šnosti za celou FN. Tab. 1. Sebehodnocení všech klinik FN HK SAK název ne ano íslo 1. Klinika/odd. má projekt zvyšování a rozvoje kvality 14,7 % 85,3 % zdravotní pé e s pravidelným vyhodnocováním. 4. Do 24 hod. od p ijetí pacienta jsou stanoveny léka ské, ošet ovatelské, psychologické a sociální pot eby každého pacienta p íslušn kvalifikovaným personálem. 36

3 10 Diagnóza a plán zdravotní pé e jsou pro každého pacienta stanoveny a sepsány a to do 24 hodin po p íjmu pacienta. 16 Personál je vyškolen ve správném zacházení s léky, v používání p ístroj a pom cek pro naléhavou pot ebu. 19 V nemocnici existují standardy ošet ovatelské pé e pro všechny kategorie pacient (pediatrie, geriatrie, psychiatrie atd.). 20 Propoušt cí zpráva p edb žná nebo definitivní je sepsána pro každého pacienta v den, kdy opouští nemocnici. 22 Ihned po p íjmu je pacient informován o svých právech a je o tom záznam v dokumentaci. 24 Pacientovi je možné omezit pohyb nebo jej jinak omezit pouze v p ípadech, které jsou z eteln ospravedlnitelné a zdokumentované, jsou v zájmu pacienta samotného a odpovídají zákon m R. 27 Je pravideln kontrolován systém protipožární ochrany, který musí odpovídat p íslušným normám a zákon m. 28 Zam stnanci kliniky/odd. jsou informováni o opat eních v p ípad požáru nebo pohromy, o evakua ním plánu a musí být schopni ho uskute nit. 31 Jsou stanoveny p edpisy pro provoz nemocnice. Z eteln, písemnou formou jsou stanoveny vztahy mezi pod ízenými a nad ízenými a kompetence odpov dných pracovník na všech úrovních organizace. 32 Na každém odd lení existuje písemný seznam služeb, které poskytuje. 49 Klinika/odd. má vypracovaný program ke snížení rizika nosokomiálních infekcí pacient i profesionálních nákaz zam stnanc, monitoruje nosokomiální infekce a rizika profesionálních nákaz, p ípadn jejich výskyt a uskute uje preventivní opat ení. 50 Zam stnanci jsou pou eni a zaškoleni v tom, jak nakládat s infek ním odpadem. 4,0 % 96,0 % 2,7 % 97,3 % 5,4 % 94,6 % 25,0 % 75,0 % 2,9 % 97,1 % 37

4 Rozpory mezi následným zjišt ním v praxi a vlastním sebehodnocením pracoviš byly zjišt ny zejména v t chto okruzích: Vedení zdravotnické dokumentace neúplná identifikace pacienta, za ízení, postupy lé by, plány pé e Pohled na provoz ve stávajících podmínkách kriti t jší pohled pracoviš než managementu Statistická hlášení horší hodnocení z klinik Hodnocení pracovník nebylo provád no formáln správn, pracovníci mnohdy nebyli prokazateln seznámeni Nakládání s infek ním materiálem v praxi problematika s t íd ním odpadu a s uložením ostrých p edm t. 3. fáze, rok 2005 Každý rok probíhá hodnocení klinických pracoviš. Jsou vybrány ukazatele, které jsou z 50 % ekonomické povahy a pro 50 % jsou stanovena odborná kriteria. V tomto roce vrcholový managemet FN stanovil kriteria pro každoro ní hodnocení klinik v odborné oblasti dle standard SAK: Zpracování projektu zvyšování kvality Kvalita vedení zdravotnické dokumentace Hlášení nozokomiálních nákaz Dotazník kooperace mezi klinikami Plán rozvoje pracovník odborné hodnocení. N které výsledky p ipravenosti k akreditaci, které byly zjiš ovány interním auditem, jsou prezentovány níže. Zde m žete post ehnout rozpor mezi sebehodnocením pracovišt (rok 2004) a interním auditem (rok 2005). Tab. 2. Interní audit p ipravenosti k akreditaci Standardy SAK R Název Sebehodnocení klinik (%) r Interní audit (%) r , 47 Vyhotovení propoušt cí zprávy p edb žné /definitivní 95,65 80,00 38

5 22 6 Prokazatelné seznámení s Právy pacient Vedení a archivace ambulantních karet , ,64 Tab. 3. Srovnávání výskytu nemocni ních nákaz v období m síce celkov za FN Hradec Hrálové po et nákaz na 1000 po et nákaz na 1000 po et nákaz na 1000 hospit. oš. dn hospit. oš. dn hospit. oš. dn 20,6 2,2 26,0 2,9 20,1 2,2 (zpracovala MUDr. E. Mí ková, ústavní hygienik) Jak z výše uvedené tabulky vyplývá, hlášení nozokomiálních nákaz je stále podhodnoceno oproti mezinárodnímu srovnávání. Z podrobn jších rozbor ústavního hygienika je pak patrné, jaká je v oblasti hlášení nozokomiálních nákaz spolupráce na jednotlivých klinických pracovištích. Byla navázána úzká kooperace nemocni ního hygienika, laborato í ústavu mikrobiologie a klinik, zejména léka z odd lení jednotek intenzívní pé e. Nenahraditelné místo zajiš uje systém v asného hlášení Alert. 4. fáze, rok 2006 vedením FN HK jsou stanovena kritéria pro hodnocení klinik/odd lení dle standard SAK: zajišt ní neodkladné pé e na pracovištích - v cn, technicky a organiza n dodržování standard ošet ovatelské pé e pro všechny relevantní kategorie pacient informování pacient o innosti pracovišt vhodným zp sobem provozování systému preventivních kontrol p ístroj dle zákona.123/2000 Sb. v platném zn ní pravidelná kontrola dodržování stavu protipožární ochrany v souladu s p íslušným zákonem proškolení a znalost personálu v oblasti bezpe nosti a ochrany zdraví p i práci sledování specifických ukazatel kvality v asových adách pr b žné hlášení nozokomiálních nákaz, mimo ádných událostí 39

6 vyhotovení popis práce všech pracovník v souladu s pracovním za azením vyhodnocení dotazníku kooperace mezi klinikami operativní pln ní úkol (konkrétních, specifických) zadaných vedením FN HK. V další fázi p ípravy k akreditaci (cca rok 2007) se budeme zvýšen v novat auditní innosti. Budou nadále probíhat nejen audity interní, ale ješt p ed vlastním akredita ním šet ením oslovíme nezávislé odborníky, pop. auditory o provedení externího auditu. Záv r Výše citované innosti, kterými se management Fakultní nemocnice Hradec Králové zabývá p i implementaci akredita ních standard do praxe, pat í mezi základní požadavky, které musí zdravotnické za ízení splnit. Vlastní p íprava k akreditaci požaduje celostní pohled na zdravotnické za ízení a komplexní ešení dané problematiky. Literatura 1. Joint Commission International. Mezinárodní akredita ní standardy pro nemocnice. P el. Marx D, Stan k I. Praha: Grada Publishing, Pešek J. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada Publishing, Spojená akredita ní komise R. Pravidla zahájení vlastního akredita ního šet ení v nemocnici. ze dne Spojená akredita ní komise R. Akredita ní standardy ze dne Spojená akredita ní komise R Gladkij I. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, Gladkij I. a kol. Management ve zdravotnictví. Brno: Vydavatelství a nakladatelství Computer Press, O mezinárodní akreditaci dnes v R usilují už t i velká l žková za ízení. Zdravotnické noviny, 2003; 52(29): Struk P. Historický vývoj problematiky kvality ve zdravotní pé i. Programy kvality a standardy lé ebných postup. Praha: Verlag Dashofer, Vašátková I. M ení a sledování kvality ošet ovatelské pé e. Osobní rádce zdravotní sestry. Praha: Verlag Dashofer, 2003, kapitola 4/ Vašátková I. Akreditace jeden z nástroj zajiš ování kvality. Osobní rádce zdravotní sestry. Praha: Verlag Dashofer, 2004, kapitola 4/