Obličej je nositelem rozmanitých výrazů a také nejvíce individualizovanou částí lidského těla

Transkript

1 Obličej je nositelem rozmanitých výrazů a také nejvíce individualizovanou částí lidského těla

2 OBLIČEJOVÉ DERMATÓZY OBSAH I. ANATOMIE KŮŽE 1. Podkoží (epidermis) 2. Škára (dermis, corium) 3. Podkoží (subcutis) 4. Kožní deriváty II. OBLIČJOVÉ DERMATÓZY 1. Akné 2. Periorální dermatitida 3. Rosacea 4. Seboroická dermatitida

3 I. ANATOMIE KŮŽE Kůže (cutis) je největší orgán lidského těla, tvoří souvislý pokryv s četnými funkcemi recepčními, termoregulačními, imunitními, metabolickými a ochrannými. Odděluje vnitřní prostředí organismu od vnějšího prostředí. Plošný rozsah kůže je 1,6 2m 2 a tvoří 5 12 % tělesné hmotnosti. Tloušťka kolísá od 0,5 do 4 mm. Nejsilnější je na zádech a na stehnech a naopak nejtenčí je na horním víčku. Kůže tvoří ochranný obal pro celé tělo: ochranná funkce: chrání tělo před mechanickými i chemickými vlivy prostředí, je neprostupnou bariérou pro choroboplodné zárodky, pigment melanin chrání před slunečním zářením, je nepropustná pro vodu a částečně propustná pro tuky termoregulační funkce: pomáhá udržovat stálou tělesnou teplotu vylučovací funkce: mazovými a potními žlázami vylučuje ochranný maz a pot skladovací funkce: podkožní vazivo izoluje tělní orgány a chrání je před nárazy estetická funkce a komunikace: vyjadřuje psychické rozpoložení člověka Smyslová tělíska v kůži nám umožňují vnímat teplo, chlad, povrch okolí i bolest. Je zde také uložen tuk, kde se skladují vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K). Jelikož je bohatě cévně zásobena, slouží i jako důležitá zásobárna krve. Téměř celý povrch kůže je pokryt chlupy a chloupky, na hlavě vlasy. Chlupy nerostou jen na dlaních, chodidlech a rtech. Kůže se skládá se 3 vrstev: pokožka (epidermis) škára (corium, dermis) podkoží (tela subcutanea, subcutis)

4

5 1. Pokožka (epidermis) - průměrná tloušťka: 0,3 1,5 mm - zrání buněk od bazální vrstvy k povrchu trvá cca 28 dní (na hlavě asi 14 dní) - tvoří vodotěsný ochranný obal kolem povrchu těla a je tvořena vrstevnatým epitelem z dlaždicovitých buněk, pod nimiž je bazální membrána. Pokožka neobsahuje žádné cévy, a tak je vyživována pouze díky difúzi ze škáry (dermis). Keratinocyty: buňky vznikající v bazální vrstvě epidermis, které se postupně posouvají směrem ke kožnímu povrchu a průběžně mění svoji charakteristiku. stratum spinosum: buňky mají výběžky, kterými se navzájem spojují stratum granulosum: buňky obsahují granula (zrníčka) stratum corneum: keratinocyty rohovějí, buňky ztrácí jádra, přebírají pigment od melanocytů Melanocyty: světlé buňky nacházející se v epidermis těsně nad její nejspodnější, bazální vrstvou. V melanocytech vzniká přirození kožní barvivo melanin, což je pigment způsobující zbarvení kůže. Díky tomu, že melanin částečně absorbuje UV záření, brání jeho škodlivým účinkům na ostatní struktury. Melanocyty vazbou melaninu na proteiny syntetizují organely zvané melanosomy, transportují je do svých výběžků, které jsou v přímém kontaktu se sousedními keratinocyty. Melanocytů je méně než keratinocytů na sluncem exponovaných místech je jejich poměr 1:4, jinde 1:20. Vyjádřeno absolutními čísly je to na trupu 800 melanocytů /mm 2, v obličeji. Počet melanocytů je neměnný, tyto buňky se nedělí. Pokud jsou poškozeny nebo chirurgicky odstraněny, zůstává oblast trvale světlejší.

6 Barva kůže závisí na tloušťce, hustotě prokrvení a na množství pigmentu pigment: je ve formě drobných zrnéček obsažen v hlubších vrstvách epidermis dodává kůži nažloutlou až temně hnědou barvu vzniká v bazální vrstvě epidermis v melanocytech množství pigmentu se mění s věkem kůže novorozence je mnohem méně pigmentovaná než kůže dospělého člověka také množství pigmentu je různé na určitých místech těla, např. kůže zad je více pigmentovaná než na břiše, kůže končetin je tmavší než na straně extenzorů, dlaně a chodidla jsou téměř bez pigmentu naopak nahromaděný pigment je na bradavce prsu, na penisu či okolo řitního otvoru na barvu kůže má vliv prokrvení 2. Škára (dermis, corium) Škáru tvoří především vazivové buňky, elastická vlákna a tukové buňky. Ve škáře probíhají cévy a nervy. Jsou tu ukotveny chlupy a vlasy a nacházejí se tu speciální kožní tělíska - čidla pro hmat, teplo a bolest. V podobě klubíček a váčků jsou tu i mazové a potní žlázy. Podkožní vazivo je tvořeno vazivovými snopečky a tukem.

7 Vazivová složka má 3 druhy vláken: kolagenní pevnost kůže, orientované (čáry štěpitelnosti kůže) elastická podpůrné, obkružují adnexa, pevnost, pružnost retikulinová jemné Extracelulární matrix Buněčné elementy: fibroblasty, histiocyty, mastocyty, lymfocyty Krevní cévy: dva systémy povrchový (subpapilární) a hluboký plexus reticularis sestupuje do hloubky směrem k fascii plexus subpapillaris jde směrem do koria v hlubších vrstvách škáry (zejména v akrálních částech končetin) jsou vytvořeny arteriovenózní anastomózy. Pokud jsou relaxované, rychle odvádí krev a tím snižují tepelné ztráty = důležitý mechanismus při nízkých teplotách. Mízní cévy: začínají v papilách, také tvoří 2 systémy tvoří dvojrozměrnou polygonální síť rete cutaneum superficiale et profundum Nervy: senzitivní - jednoduché fibrily nebo specializovaná zakončení Volná nervová zakončení: nemyelinizovaná vlákna obalená výběžky Schwannovy buňky. Receptory bolesti, chladu, tepla. Merkelovo zakončení: nervové vlákno v kontaktu s Merkelovou buňkou v bazální vrstvě epidermis. Opouzdřená zakončení: nervové vlákno obklopeno vazivovými (kolagenními) vlákny. Ruffiniho tělíska bezmyelinová, obklopená kolagenními vlákny. Tato tělíska registrují natažení kůže a jsou nízkoprahovými receptory.

8 Zakončení s nakupením Schwannových buněk: bezmyelinová vlákna zanořena do skupinek Schwannových buněk. Meissnerova tělíska registrují dotyk, tlak na povrch kůže. Rychle se adaptují. Krauserova tělíska zaznamenávají tlak a tah. Tělíska s vnitřním sloupcem: bezmyelinové zakončení obklopeno tzv. vnitřním sloupcem lamel tvořených výběžky Schwannových buněk. Vaterova-Paciniho tělíska se specializují na vnímání vibrací a považujeme je za nízkoprahové receptory. vegetativní funkce žláz, vazokonstrikce i dilatace, stahy m. arrectores pilorum. Hlavní význam těchto nervů spočívá v regulaci výdeje tepla vazodilatací, vazokonstrikcí a produkcí potu. 3. Podkoží (subcutis) Nejhlubší vrstvou kůže je podkožní tuková tkáň, která chrání hlouběji uložené orgány proti mechanickému poškození a proti teplotním vlivům. Vazivo podkoží je protaženo z výběžků pevných vláken škáry. Tím je kůže takřka upevněna k vnitřní straně těla. Podle toho, jak silně jsou vyvinuty tyto přidržovací pásy, se dá kůže na svém "podkladu" posunovat, například na hřbetech rukou nebo se nedá posunovat, jako pod chodidlem. V podkoží jsou uloženy konce vlasů, chloupků a smyslové buňky pro tlak a vibrace. Kromě své izolační funkce je také zásobárnou energie. Organismus si v podkoží ukládá přebytky svých energetických zdrojů. Tukové buňky se množí, pokud přibíráme na váze a při hubnutí pouze zmenšují svůj objem, ale jsou připraveny později zásobu tuku doplnit. Tkáň podkoží bez tukových buněk neexistuje a stejně jako škára není na celém těle stejně silné. O tom, zda dítě přijde na svět silnější nebo hubené, rozhoduje i výživa matky během těhotenství. Právě při výskytu často nezjištěné cukrovky při těhotenství přichází děti na svět s vyšší porodní hmotností a také s více tukovými buňkami.

9 4. Kožní deriváty Vlasy - capilli, chlupy - pili: vyrůstají z vlasových (chlupových) cibulek, které nasedají na bradavku tvořenou výběžkem podkožního vaziva a kličkou kapiláry. Cibulka obsahuje zárodečné buňky pokožky, ze kterých vlas vyrůstá. Vlas (chlup) se skládá z dřeně, kůry a kutikuly. Každý vlas je spojen s malým svalem m. arrector pili, který reaguje stahem na chlad nebo psychické podráždění a dojde ke vzpřímení ve vertikálním směru ("husí kůže"). Mm. arrector pili, chybějí na ochlupení v obličeji (vousy, řasy, obočí, ochlupení v nosním vchodu a v zevním zvukovodu). Kontrakce svalu také napomáhá vyprazdňování obsahu mazové žlázy do folikulu. Nehty unguis: vyrůstá z buněk nehtového lůžka. Ke spodině je nehet připevněn vazivovými proužky, spojujícími germinativní vrstvu přímo s okosticí prstových článků. Potní žlázy glandulae sudoriferae: trubicovitý tvar, vývody žláz procházejí škárou a pokožkou a ústí samotnými drobnými otvory na povrchu kůže. V kůži jsou nerovnoměrně rozloženy nejvíce je jich v podpaží, na čele, na dlaních a ploskách nohou. Úplně chybí na žaludu penisu a na slizničním okraji rtů. Pot obsahuje 98,5 % až 99 % vody, 0,6 % NaCl a rozpuštěné organické látky (močovinu, mastné kyseliny, aminokyseliny, aj.) Tvoří se z tkáňového moku. Množství vyloučeného potu závisí na teplotě prostředí a na tělesné námaze. Kolísá od 0,5 l do 10 l a více za 24hod. Mazové žlázy glandulae sebaceae: nacházejí se všude, kde se nacházejí vlasy a chlupy. Nevyskytují se na dlaních a ploskách nohou. Výměšek mazových žláz kožní maz je tukovitá látka, která vytváří nesmáčivý ochranný filtr vlasu, chlupu nebo kůže a tak dělá pokožku vláčnou a hebkou a chrání ji. Chrání také vlasy a chlupy před vysycháním a lámáním. Apokrinní žlázy: začínají pracovat až v pubertě. Nachází se v podpaží v okolí konečníku a pohlavních orgánů. Produkují specificky zapáchající výměšky. Mléčná žláza glandula mammaria: největší kožní žláza v těle. Je založena u obou pohlaví, u dívek se v pubertě vyvíjí pod vlivem ženských pohlavních hormonů. Mléčná žláza je tvořena paprsčitě uspořádanými žlázovými laloky (lobi glandulae mammariae), obklopenými tukovým vazivem. Z laloků vycházejí úzké mlékovody (ductus lactifer). Ty se sbíhají a vyúsťují na prsní bradavce (papilla mammaria), na jejímž vrcholu ústí drobnými otvory.

10 II. OBLIČEJOVÉ DERMATÓZY

11 1. AKNÉ Acne vulgaris, běžně nazývané jako akné, patří mezi nejčastější chronické kožní choroby, které postihuje převážně adolescenty a mladé lidi. Během života se vyskytuje téměř u % populace, rozdíl je pouze v intenzitě, závažnosti a v přetrvávání onemocnění do dospělého věku. Nezanedbatelný je také fakt, že u 41 % dospělých žen se vyskytují aknózní projevy, jejichž intenzita je často v závislosti na menstruačním cyklu. Akné se nachází v oblastech kůže s nejvyšší hustotou folikulů: na obličeji, a to zejména v T-zóně na ramenou v horní části hrudi na zádech Věkový vrchol je kolem 12. roku věku pro acne comedonica. Kolem 14. až 15. roku se nejčastěji vyskytuje akné papulopustulózní. Mezi 16. a 20. rokem života, pokud pacient není léčen, se mohou projevy zhoršovat až do obrazu nodulocystické či acne conglobata. Ve většině případů je u dívek roků a u chlapců roků věkovou hranicí, kdy akné zcela odeznívá. Akné se řadí mezi multifaktoriální onemocnění. Podkladem vzniku je chronický zánětlivý proces pilosebaceózní jednotky (chlupový kanálek s mazovou žlázou a jejím vývodem). Vzniká ucpáním vývodu mazové žlázy (sebaceózního folikulu) a pokračuje rozvojem jak nezánětlivých (mikrokomedony, uzavřené komedony, otevřené komedony), tak zánětlivých lézí (pupínky, neštovičky, uzly, abscesy, cysty).

12 Faktory spojené s akné: Seborea (mazotok) Hyperkeratinizace (zvýšená tvorba rohových buněk) Genetická predispozice (dědičnost) Hormonální aktivita (androgeny) Bakteriální flóra folikulů - zánět Individuální faktory (stres, potraviny, horečnaté stavy, fyzická zátěž, psychosomatické problémy, zažívací problémy, mechanické faktory, sluneční záření, některé chemické látky a léky) ETIOPATOGENEZE V současné době je spatřována hlavní role etiopatogeneze akné v nadměrné tvorbě mazu, v retenci rohoviny ve vývodech mazových žláz s následnou kolonizací anaerobního mikroba Propionibacterium acnes a tvorbou zánětlivých mediátorů ve folikulu i okolní tkáni. Aktuální je rovněž hypotéza o akné jako autoimunním onemocnění v souvislosti s tvorbou protilátek proti antigenům Propionibacterium acnes.

13 Hlavní příčiny tvorby akné: dědičnost hormonální aktivita (tj. menstruační cyklus a puberta) podráždění kůže a i drobná poranění kůže způsobují záněty kůže nahromadění odumřelých buněk kůže, které ucpávají kožní póry bakterie v pórech požívání anabolických steroidů požívání léčiv obsahující lithium, androgeny a barbituráty chronické požívání amfetaminů či podobných léků horečnaté stavy a jiná onemocnění kouření, alkohol, špatná životospráva hygiena, prach, životní prostředí kosmetické přípravky stres

14 SEBOREA Seborea je způsobena zvýšenou činností mazových žláz. K jejich stimulaci dochází zejména vlivem androgenů (dihydrotestosteronu). Maz je nejdůležitější faktor příčin aknózního onemocnění. Zvýšený mazotok je důsledkem zvýšené aktivity sebocytů na stimulaci androgeny, což vede k hyperplazii mazových žláz. Se zvětšením mazové žlázy se relativně snižuje podíl linolové kyseliny ve folikulu. Acylceramidy v komedonu obsahují jen 6 % linolové kyseliny na rozdíl od zdravé epidermis, kde je 45 % acylceramidů. Ve folikulárním kanálu se štěpí triacylglyceroly lipázami produkovanými anaerobními mikroby, především Propionibacterium acnes, ale také Propionibacterium granulosum a Propionibacterium parvum, na volné mastné kyseliny, diglyceridy, monoglyceridy a glycerol. Zvláště pak koncentrace volných mastných kyselin komplikuje patogenezi akné, jelikož se uplatňují jako iritans a vedou k silnému zánětu folikulární stěny. Zvýšená produkce mazu způsobuje zánět pilosebaceózní jednotky s následným uvolněním prozánětlivých cytokinů. Kromě cytokinů se na vzniku aknózních lézí podílejí i další prozánětlivé mediátory, především leukotrieny a prostaglandiny. Vlivem Propionibacterium acnes dochází k oxidaci skvalenů ve folikulárním kanálu a produkt oxidace skvalenoxid - podporuje komedogenezi. Propionibacterium acnes dále vyvolávají opožděnou přecitlivělost s následnou zánětlivou reakcí prostřednictvím imunokompetentních buněk. Dochází k infiltraci folikulárního epitelu lymfocyty a následné ruptuře stěny folikulu. To vede ke vzniku papul a pustul. Pokud je ruptura folikulu hlouběji v dermis, vytvoří se cysty a zánětlivé noduly.

15 MIKROORGANISMY Roli mikroorganizmů u akné je nutno posuzovat ze dvou hledisek: 1) účast na tvorbě komedonů 2) účast na vývoji zánětu Kromě propionibakterií jsou v komedonech přítomny: koky - Staphylococcus epidermidis lipofilní kvasinky Pityrosporum (Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare) Propionibacterium acnes se nenachází v každém folikulu. U pacientů s akné nacházíme při vyšetření mikrokomedony s folikulární hyperkeratózou i bez přítomnosti Propionibacterium acnes. Mikrobiální kolonizace folikulů Propionibacterium acnes není podmínkou pro vznik komedonů. Stafylococcus epidermidis ANDROGENY K přirozeným androgenům člověka patří dehydroepiandrosteron-sulfát (DHEAS), dehydroepiandrosteron (DHEA), androstendion, testosteron a dihydrotestosteron. DHEAS patří mezi nejúčinnější androgeny a je hlavním androgenem kůže a rozhodujícím androgenem pro vlasový folikul a mazovou žlázu. Vzniká z testosteronu působením enzymu 5 alfa-reduktázy typu 1, která se nachází v kůži, mazových žlázách, vlasových folikulech a játrech. Receptory pro androgeny jsou prokazatelné ve všech tkáních. V samotné kůži probíhá regulace množství androgenních receptorů. Kůže je tak nejen cílovým orgánem působení androgenů, ale i strukturou, která androgeny sama vytváří a moduluje jejich účinky regulací počtu receptorových vazebných míst. Aktivita 5 alfa-reduktázy v sebaceózních žlázách je značně vyšší ve srovnání s ostatními tkáněmi.

16 Pro rozvoj akné není vysoká hladina androgenů v krvi zákonitá, ale stačí k těmto projevům zmíněná zvýšená citlivost k pohlavním hormonům či nepatrná dysbalance v období puberty. V úvahu je také nutno brát i geneticky podmíněnou zvýšenou vnímavost mazových žláz na androgeny. Centrální a periferní stres může vyvolat rozvoj zánětlivé reakce pilosebaceózní jednotky vedoucí ke vzniku aknózních lézí nebo k exacerbaci již existující akné. V patogenezi akné sehrává roli také genetická dispozice s polygenně vázanou dědičností, s vlivem na velikost a aktivitu sebaceózních žláz, včetně zvýšené citlivosti androgenních receptorů. DALŠÍ FAKTORY Na rozvoj akné či chronický průběh onemocnění může mít vliv celá řada faktorů s individuální vnímavostí každého pacienta a mít tak méně či více důležitý význam. Imunologické procesy - především při rozvoji a přetrvávání zánětlivých projevů Potraviny sladkosti, ořechy, tuky, tučné sýry, koření, některé mléčné výrobky - vedou k degranulaci mastocytů nebo k ovlivnění metabolizmu kyseliny arachidonové Ohniska infekce, zažívací potíže, horečnatá onemocnění s nadměrným pocením Fyzická zátěž s nadměrným pocením sport, zhoršená hygiena, prašné prostředí Psychosomatické problémy stres, nespavost (zkoušky, maturita, rozvod, úmrtí v rodině) Sluneční záření opalování pokožky, nanášení nevhodných opalovacích přípravků Mechanické dráždění čelenky, vlasy, škrábání, intenzivní vymačkávání

17 Chemické látky - vazelína, minerální oleje, dehet, chladicí směsi, některé kosmetické krémy - zejména s obsahem lanolinu, vazelíny či laurylalkoholu Léky - jako projev svých vedlejších účinků. Do této skupiny patří zejména jodidy, bromidy a chloridy, vit. B 12, steroidní hormony a některá antiepileptika a psychofarmaka V praxi se setkáváme také s jinými kožními chorobami, které se mohou akné podobat anebo mohou být komplikovány akné (např. seboroická dermatitida, atopická dermatitida, rosacea, periorální dermatitida, mykózy, folikulitidy a další řada vzácnějších chorob s predilekcí v obličeji). KLINICKÉ PROJEVY Mikrokomedon - první mikroskopicky pozorovatelná změna sebaceózního folikulu, která je prekurzorem všech dalších nezánětlivých a zánětlivých morf. dochází k balonovitému zduření v části mazové žlázy, které je podmíněno zvýšeným rohověním (tzv. proliferační a retenční hyperkeratóza). Uzavřený komedon - vzniká stálým hromaděním rohových buněk a mazu (bílá hlavička, je první viditelnou lézí 1 2 mm). Otevřený komedon (černá hlavička) - vzniká přibýváním rohových hmot a mazu. zátka komedonu je tvořena stovkami zrohovělých buněk (korneocytů), mazem, četnými propionibakteriemi, stafylokoky a houbovitými mikroorganismy. Čím je projev starší, tím menší jsou lalůčky mazových žláz (proto není maz sám o sobě podstatným faktorem sekundárních zánětlivých projevů). Čepička otevřeného projevu s černým zabarvením se skládá z pigmentu melaninu. V důsledku zánětlivých reakcí se mohou pochvy chloupků dostat až do oblasti škáry pod pokožku. Zde způsobí chronický zánětlivý proces z cizích těles a tvorbu tzv. granulomů (přetrvávající uzly při akné). Papuly a pustuly - zánětlivé změny, kdy ke vznikajícím změnám pronikají buňky zodpovědné za obranyschopnost organismu (bílé krvinky neutrofily a lymfocyty).

18 často praskají epitelie uzavřených komedonů a jejich obsah (rohové buňky, maz, chloupky, bakterie, volné mastné kyseliny) se šíří do okolí, kde jsou příčinou prudkých zánětů kůže. Indurované uzly týdny až měsíce přetrvávající uzly s granulomy okolo cizích těles, vznikajících po průniku masy rohovějících buněk a fragmentů chloupku hluboko do škáry. Abscedující uzly - splýváním papulek vznikají uzly vyplněné hemoragickým obsahem (přítomnost krve) a hnisavým sekretem. Vyprazdňují se na povrch, hojí se za vzniku výrazného jizvení. Abscedující píštěle - typické pro závažné formy akné, vyskytují se především v oblasti nosolícních rýh, v očních koutcích, na bočním okraji čelisti a na krku. Vytváří píštělovité otvory na povrchu kůže, při stlačení vytéká zapáchající sekret. Hojí se několik měsíců až roků, často se však při akutních zánětech objevují znovu. K akné patří i tzv. terciární, pozánětlivé projevy. Jsou výsledkem proběhlého těžkého akneformního zánětu. Řadíme k nim píštělovité komedony, cysty a jizvy. Píštělovité komedony - soustavy chodbiček, připomínající liščí nory, naplněné komedonovitou masou. Uloženy jsou téměř výhradně na zádech a šíji. Cysty - nezánětlivé uzly, velikosti 1 5 cm, vystupující z kůže. V centru se nachází pór, po jeho stlačení se uvolňují zapáchající bělavé masy (rohové buňky a bakterie). Cysty mohou praskat a vyvolávat vznik abscesů (hnisavých ložisek). Jizvy od drobných jizev po obrovské, keloidní (plastické) či velmi jemné atrofické (podobné cigaretovému papíru)

19 FORMY AKNÉ Acne comedonica Komedony (otevřené i uzavřené) s výskytem na tvářích, zánětlivé papulky a pustulky pouze zřídka. V pubertě začíná akné jako tento typ nejprve v oblasti kůže nosu, poté na čele a na tvářích. Téměř vždy je patrná zvýšená produkce kožního mazu. Acne papulopustulosa V popředí stojí zánětlivé projevy typu papulek a pustulek. Při průniku zánětlivého procesu do hloubky vznikají uzly (tzv. acne indurata). Rizikem je tvorba jizev. U zánětlivých forem jsou komedony velmi malé. Rozsah závažnosti se liší od lehkých po těžší formy s projevy na obličeji, krku, hrudníku, zádech a na ramenech. Vždy je přítomen mazotok (zvýšená produkce kožního mazu). Acne conglobata Nejtěžší formy akné se vyskytující častěji u mužů. Dochází k výsevu papulek, pustulek, tuhých bolestivých uzlů s hemoragickými krustami (krvavé stroupky), uzly splývají ve větší plochy s následnou kolikvací (zkapalnění, krev a hnis). Zjišťujeme plošná zarudnutí kůže, tvorbu jizev (atrofické vtažené, až keloidní plastické), píštělovitých komedomů a cyst. Onemocnění se šíří na horní část trupu, břicho, ramena, předloktí a sedací partie. Je přítomen výrazný mazotok.

20 Acne fulminans Jedná se o akutně vzniklé těžké onemocnění, které vzniká téměř výhradně u chlapců s projevy acne conglobata ve věku let. Vedle popsaných kožních změn typu acne conglobata je provázeno horečkou, otoky kloubů (bedra, kolena, křížová oblast), mohou se vyskytovat i funkční poruchy ledvin. Příčina není dosud známa. Body building akné, dopingové akné Vzniká většinou po používání androgenně působících steroidů k podpoře vývoje svalové hmoty k dosažení vyšších výkonů. Acne mechanica Tvoří se v místech působení tlaku u jedinců se sklonem k akné (pracovní helmy, vyztužené límce uniforem, čelenky, houslisté na bradě apod.) Projevy na ramenou, na čele, v oblasti klíčních kostí - mechanické dráždění podporuje zánět. Acne venenata, kontaktní akné Objevuje se u jedinců se zvýšenou produkcí kožního mazu, s přítomností velkých pórů. Příkladem jsou kosmetická akné (zejména u žen používajících mastnou kosmetiku, noční krémy), pomádové akné (častěji přítomné u černošské populace, užitím pomád a brilantiny). Účinky látek typu olejů, dehtů, živicových destilátů a halogenů (mazadla, oleje, rafinerie, chemický průmysl, silničáři).

21 Acne neonatorum a acne infantum U některých dětí může dojít po porodu nebo v prvních týdnech života k vývoji komedonů, papulek a pustulek. Tato forma za několik měsíců spontánně ustupuje. Příčinou je zvýšené vylučování androgenů (hormonů). Acne excoriée I minimální projevy akné znamenají pro některé jedince (zvláště pak pro mladé dívky a ženy) velký estetický problém a psychickou zátěž. Nutí je k mechanické traumatizaci (vytlačování obsahu) a odstraňování i sebemenších projevů. Nehty a různými nástroji vytvářejí povrchová traumata kůže (exkoriace), která se pak pokrývají stroupky, vznikají až drobné vřídky. Lokalizovány jsou především na čele, na hrudníku. Projevy se hojí pomalu za zanechání vtlačených hvězdicovitých jizviček s barevnými změnami (vyblednutí či zvýšená pigmentace).

22 LÉČBA Pro prognózu akné je velmi důležité začít s léčbou v okamžiku výskytu již prvních projevů, takto můžeme zabránit rozvoji těžších forem akné a případnému poškození pokožky a jizvení. Tato skutečnost je v praxi bohužel podceňována lékaři i pacienty. Je důležité hned na začátku léčby pacientovi zdůraznit, že výsledky jsou znatelné nejdříve po měsíci terapie a informovat pacienta, že délka léčby je striktně individuální. I při úspěšnosti první zvolené léčby je vždy nezbytná další léčba udržovací. Tato léčba může trvat i několik let. Při předčasném ukončení léčby bychom měli počítat s novým vypuknutím projevů akné, i pokud byla předchozí léčba úspěšná. Proto je vhodné nadále pokračovat alespoň v zevní léčbě, minimálně udržovacím způsobem např. ošetřovat pokožku ob den nebo dvakrát týdně a používat speciální kosmetiku pro mastnou pleť a pleť s akné. Při sebemenší recidivě je nutné léčbu opět zintenzivnit či zcela zopakovat. TERAPIE LOKÁLNÍ: přípravky omezující tvorbu mazu a tím i tvorbu bakterií. Nejjednodušší a nejpoužívanější prostředky k dosažení cíle jsou externě aplikované látky bohaté na síru, zinek, bór, z dalších např. ivermektin, pyrethroidy, či niacin, který mimo to, že je vitamínem, má i insekticidní účinky. Lokální antibiotika: (Erytromycin, Klindamycin) aplikují se přímo na projevy nebo plošně na postižená místa 1-2x denně. Působí pokles počtu propionibakterií a redukci vzniku volných mastných kyselin. Osvědčuje se kombinace léčby lokálními antibiotiky se zinkem, retinoidy a benzoylperoxidem (Zinerit, Dalacin T, Eryfluid). Obvykle neaplikujeme déle než 2 3 měsíce vzhledem k rozvoji bakteriální rezistence. Kyselina azelainová: v 20% koncentraci v lékové formě krému má zvláště antimikrobiální účinek a nevyvolává bakteriální rezistenci. Nástup účinku je pomalejší, ale výsledky terapie jsou dobré, přípravek je dobře snášen (Skinoren crm). Retinoidy: (Tretinoin 0,025 0,1%, Adapalen 0,1%, Izotretinoin 0,05%) působí keratolyticky a komedolyticky, jsou vhodné zejména u akné s výrazným zastoupením komedonů. Jsou často užívány nejen na začátku léčby, ale hlavně při udržovací terapii dlouhodobě, dokud akné neodezní, obvykle více let. Účinek zevních retinoidů nastupuje až koncem prvního měsíce terapie. Relativní kontraindikací je gravidita a laktace. Kosmetické přípravky: používají se jako podpůrná léčba a jejich užívání je neméně důležité jako zevní léky. Pacienta je třeba upozornit na důslednost a pravidelnost čištění mastné pokožky, ale pouze prostředky, které extrémně nevysušují, aby nedocházelo k opačnému efektu zvýšený mazotok. Ideální je používat tekutá mýdla na mastnou pokožku, adstringentní pleťové vody, mýdla z mrtvého moře. K hydrataci používat lehké fluidy bez obsahu oleje, které jsou nekomedogenní.

23 TERAPIE CELKOVÁ: zahajujeme při výrazném postižení zánětlivými formami akné, při sklonu k jizvení nebo nedostavuje-li se účinek zevní léčby. Indikací je také případné psychické trauma a závažná rodinná anamnéza. Perorálně podávaná antibiotika: Antibiotika používaná při terapii akné snižují počet propionibakterií a jejich enzymů a tím snižují vznik zánětlivých lézí. Tetracyklinová antibiotika a Erytromycin jsou současně nejvýhodnější. Nezanedbatelné je ale riziko fototoxických či fotoalergických reakcí (neaplikovat v letním období), event. vaginální kandidózy. Kontraindikací je gravidita (Minocyklin, Doxycyklin). Ostatní antibiotika (Azitromycin) se indikují v kratších kúrách (pulzní dávkování), jsou však méně účinná než tetracyklinová antibiotika. Indikace je závislá na rozsahu a formě akné (Azitrox, Sumamed). Hormonální léčba: Hormonální terapii indikujeme u dospělých žen a u pohlavně dospělých dívek. Nejúčinnější hormonální terapií je použití antiandrogenu cyproteronacetátu (Diane-35, Minerva) v kombinaci s ethinylestradiolem ve formě kontracepčního přípravku, užívá se od prvního dne menstruace, účinek se projeví po prvním trimestru užívání. Další možností jsou novější kontraceptiva s obsahem dienogestu či drospirenonu (Jeanine, Yadine), jehož předností je snížení výskytu mineralokortikoidních účinků. Na dalším místě jsou kontraceptiva s obsahem chlormadinonacetátu a desogestrelu. Příznivý účinek na akné má také trifázické kontraceptivum s obsahem norgestimátu (Pramino). Izotretinoin: Retinová kyselina je v současnosti nejúčinnějším celkovým lékem na akné. Izotretinoin je indikován především u acne conglobata nebo u mírnějších forem akné při rezistenci jiné celkové terapie, nebo při výraznějším sklonu k jizvení. Izotretinoin má silný sebostatický účinek a reguluje keratinizaci. Nevýhodou léčby je teratogenita (při indikaci je nutno vyloučit graviditu a zajistit spolehlivou antikoncepci). Pacientky musí podepsat informovaný souhlas o seznámení s riziky pro plod při případném otěhotnění, před započetím terapie je nutné rovněž pacientku odeslat ke gynekologovi s žádostí o sepsání zprávy ohledně kontracepce a vyloučení těhotenství. Pacienti nemohou darovat krev. Ke kontraindikacím léčby izotretinoinem patří také zvýšení hladiny krevních lipidů, zejména triglyceridů, také jaterní a renální insuficience. Nezanedbatelné jsou rovněž nežádoucí účinky: hypervitaminóza A (suchost kůže a sliznic, popraskané rty, krvácení ze rtů a sliznic, krvácení z nosu) xeróza kůže snižuje toleranci vůči UV záření (zákaz používání solárii a sluneční expozice používat UV filtry) alopecie (zvýšený výpad vlasů) myalgie (svalové bolesti) psychická labilita, podrážděnost, deprese (vzácně zaznamenány suicidiálí sklony) Interakce: nevhodnost kombinace s tetracyklinovými antibiotiky pro zvýšené riziko vzniku nitrolební hypertenze.

24 2. PERIORÁLNÍ DERMATITIDA Periorální dermatitida je chronické recidivující kožní onemocnění, které je charakterizované tvorbou drobných, živě růžových pupínků (papuly) o velikosti 1-2 mm na zarůžovělé spodině. Na povrchu pupínků je patrné jemné olupování. Tento obraz může být někdy komplikován i tvorbou malých puchýřků nebo hnisavých pustulek (zánětlivě změněné pupínky s hnisavou čepičkou). Onemocnění je lokalizované nejčastěji kolem úst (periorálně) odtud i název, může však postihovat i jiné oblasti v centrální části obličeje a oblast kolem očí. Kožní změny vynechávají nepostižený úzký lem kolem rtů. Tyto projevy mohou pálit nebo svědit nebo je nemusíme cítit vůbec. Po odeznění akutního stadia onemocnění zůstávají na kůži přechodně místa se zvýšeným množstvím pigmentu. Toto onemocnění postihuje hlavně ženy mezi 20. a 30. rokem života, může se však vyskytnout v kterémkoliv věku včetně malých dětí. Nejprve bylo toto onemocnění pozorováno u letušek, zejména díky jejich vysoké spotřebě kosmetiky. Odtud plyne také jeho český název Nemoc letušek. Onemocnění se poprvé diagnostikovalo v 60. letech v západní Evropě. U nás se onemocnění vyskytuje až od 80. let, nejdříve bylo pozorováno u letušek, které měly profesionálně vysokou spotřebu kosmetiky. U dětí bylo onemocnění poprvé popsáno v roce 1970 Gianottim, do té doby byl jeho výskyt u dětí výjimečný. Po určité kulminaci výskytu incidence periorální dermatitidy poněkud klesla, zřejmě v důsledku zlepšení diagnostiky a včasné adekvátní léčby.

25 Další příčinou zvyšujícího se počtu onemocnění byl nárůst používání především silných, hlavně fluorovaných kortikoidních extern v obličeji a možná také častější léčba kožních chorob nedermatology. V současné době se situace zlepšuje, máme dosti širokou nabídku kortikoidů ve všech formách s menšími riziky nežádoucích účinků při zachování dostatečné účinnosti. Navíc se na trhu vyskytly nové nesteroidní přípravky, jako Pimecrolimus a Tacrolimus. PŘÍČINY Přesná příčina periorální dermatitidy není zatím zcela objasněna. Předpokládá se, že ji vyvolávají především zevní vlivy, které onemocnění nejen provokují, ale i udržují a dále zhoršují. Největší význam mají pravděpodobně kosmetické přípravky (make-up, pleťové krémy, mýdla, čisticí vody, zubní pasty s obsahem fluoru, ústní vody). Velmi úporné periorální dermatitidy vznikají především po dlouhodobé aplikaci hormonálních kortikoidních mastí, které při nesprávném použití porušují obranyschopnost kůže a mění kožní mikroflóru. Dlouhodobé používání hormonálních krémů se pokládalo více než 30 let za prvotní příčinu periorální dermatitidy. V posledních letech však většina žen tyto preparáty nepoužívá, přesto počet onemocnění stoupá. Mezi další faktory vzniku patří UV záření (sluneční i umělé), mechanická iritace (vousy partnera) a suchá kůže. Kůži dráždí i silice uvolňované při loupání kůry citrusových plodů, chlorovaná voda, prašné prostředí apod. Častý výskyt onemocnění lidé s vrozeně suchou kůží postiženou atopickým ekzémem. Nadměrné zvlhčení kůže po aplikaci hydratačních krémů (především, pokud jsou používány na noc) může způsobit poškození buněk rohové vrstvy a jejich nadměrné bobtnání = vyplavení přirozených lipidů kožní bariéry = zvýšení vnímavosti kůže k zevním vlivům = zvýšený výskyt bakterií = zánět.

26 DIAGNÓZA Diagnózu periorální dermatitidy stanovíme na základě klinického obrazu, podrobné anamnézy vzniku onemocnění, přehledu používaných kosmetických přípravků a především výčtem aplikovaných kortikoidních preparátů. Vnitřní faktory: věk pohlaví typ pokožky tolerance kůže patologický terén Vnější faktory: způsob života agresivní klima další onemocnění užívané léky používání kosmetiky, typ zubní pasty, ústní vody, make-upu KLINICKÉ PŘÍZNAKY Objektivní příznaky: zarudnutí šupinatění suchost kůže puchýřky pustuly a papuly

27 Subjektivní příznaky: svědění pálení škubání nesnášenlivost pokožky bez příznaků Pro tuto nemoc je typické, že výsev projevů zpravidla vynechává úzký lem okolo úst- perilabiální prostor. Nejčastěji je postižena brada a okolí úst (mimo zmiňovaný lem), v těžších případech tváře, okolí nosu a někdy i oční víčka. Periorální dermatitida může napodobovat: akné, rosacea, atopický ekzém, seboroická dermatitida a plísňová onemocnění kůže.

28 LÉČBA Terapie je zdlouhavá a problematická, neboť pokožka postižená periorální dermatitidou je velice citlivá. Vyžaduje spolupráci a důslednost ze strany pacienta. Prvotní je vždy odstranění vyvolávající příčiny přerušení aplikace veškerých extern tzv. nulová terapie (kosmetické přípravky, pleťová mléka, make-up, léčebné a hormonální přípravky). Odbourat veškeré mycí přípravky (zubní pasty, čistící gely, ústní vody a mýdla). Místně aplikovat vlažný obklad Solutio Jarisch nebo roztok 3% borové vody. Po snížení reaktivity kůže je vhodná aplikace antibiotik a chemoterapeutik jako Metronidazol, Erytromycin, Klindamycin, Klotrimazol apod. Tyto léčiva by měla být podávána vždy v nemastném základě např. lotio, gel. U těžkých forem by měla být zahájena celková terapie antibiotiky (Doxycyklin, Minocyklin, Tetracyklin, Metronidazol). Celkově antihistaminika ke zmírnění svědění a snížení dráždivosti postižené kůže. Při velmi těžkých projevech jsou antibiotika podávána v kombinaci s léčbou hormonální a podáváním Isotretinoinu. Je důležité poučit pacienta o důležitosti nulové terapie a přesvědčit zvláště ženy o důležitosti absence make-upu, pudrů, krémů a mastí - obzvláště v prvních dnech léčby. Ve stádiu klinických zkoušek jsou tzv. lokální imunomodulátory a fotodynamická léčba. Jedná se o novou generaci lokálních masti, jejichž nežádoucí účinky jsou minimální ve srovnání s kortikosteroidy. Fotodynamická terapie je zaměřena na aplikaci fotosenzitivní látky, jež se po aplikaci hromadí přednostně v nejrychleji proliferujících buňkách a po ozáření světlem určitého spektra způsobí smrt odpovídajících buněk.

29 PREVENCE Neexperimentovat: není vhodná homeopatie ani jiné metody alternativní medicíny. Odborná pomoc: včas vyhledat lékařskou pomoc, specialistu dermatologa. Prevence: přesné dodržování doporučeného režimu, vyvarováním se aplikace všech kortikoidních extern a těch kosmetických přípravků, na které případně byla zjištěna epikutánními testy přecitlivělost. Kosmetika a hygiena: používat přípravky pro citlivou pokožku, přípravky bez parfemace a konzervačních látek, nekomedogenní hypoalergenní přípravky. Psychika: hospitalizace vždy vede ke zlepšení choroby tak, aby mohla kontinuálně navázat další efektivní péče ambulantní. Zároveň je nutné varovat pacienta před změnami zavedeného uzdravujícího režimu na dlouhou dobu, s upozorněním na možnost přetrvávající dispozice k recidivě. Životní styl: úprava životného stylu, změna kosmetiky, úprava hygieny (vysadit fluor), úprava jídelníčku (vysadit citrusy, kořeněná jídla), zmírnění stresu, snížení námahy. PROGNÓZA Prognóza onemocnění je relativně dobrá, ale dochází často k recidivám. Je důležité dávat pozor na příčinu onemocnění, nebo na stav, který onemocnění zhoršoval a vyvarovat se opětovným chybám. V případě recidivy okamžitě zahájit terapii.

30 3. ROSACEA Rosacea neboli růžovka je poměrně časté chronické zánětlivé kožní onemocnění s různě častými a závažnými exacerbacemi. projevuje se především centrofaciálně lokalizovanými erytémy, s predilekcí nad konvexitami obličeje zasahuje nos, tváře, bradu a čelo začíná nejčastěji kolem roku věku, jen vzácně již před 30. rokem laicky bývá toto onemocnění označeno jako akné dospělých často nesprávně zaměňováno s akné výskyt je častější u lidí s fototypem kůže I II chronické onemocnění s dobrou prognózou postihuje až 10 % populace, ženy jsou postiženy poněkud častěji než muži častým omylem je dávat rovnítko mezi růžovku a růži ke zhoršení dochází obvykle na podzim, někdy s vyšším pracovním vypětím, stresem při těžkém průběhu hrozí vyloučení nemocného ze společenského života a vznik problémů se sebevědomím Rosacea má 3 fáze: cévní zánětlivou fymatózní

31 ETIOPATOGENEZE Na vzniku onemocnění se podílí více příčin, častější je vznik u jedinců s určitou genetickou vlohou. Příčiny a zhoršující faktory jsou: zevní: teplo (vysoká teplota, horké nápoje a jídla) vazodilatačně působící léky (nitráty aj.) alkohol káva sluneční záření nevhodná kosmetika vnitřní: stres a psychické vypětí labilní vazomotorika obličeje onemocnění gastrointenstinálního traktu degenerativní změny pojivových tkání kůže zvýšené pocení předchozí opakované záněty Význam dalších faktorů, někdy uváděných ve vztahu k onemocnění, není dostatečně prokázán. Výrazná seborea není pravidlem, není prokázána zvýšená incidence Helicobacter pylori či gastroenterologických obtíží, výskytu poruch žlučových cest, fokálních infekcí, hypertenze nebo dalších poruch. Ani pomnožení saprofytického roztoče Demodex folliculorum, v malém množství přítomného ve folikulech mazových žláz i u zdravých osob, nepatří ke klasickému obrazu. V tomto případě se jedná o podobné vzácnější onemocnění s papulopustulózními projevy vázanými na vývody mazových žláz, demodekózu demodecosis.

32 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Projevy jsou lokalizovány především na vyvýšených partiích střední části obličeje nos, tváře, brada, čelo, hlavně nad kořenem nosu, vzácnější je postižení ve výstřihu či v jiné lokalizaci. Rosacea je na začátku svého průběhu velmi nenápadná, a projevuje se především vznikem přechodného erytému (zarudnutí kůže), který vzniká po bouřlivých emocích, po požití horkých nápojů či po slunění. V průběhu vývoje nemoci začíná být erytém vidět pořád, v kůži jsou vidět rozšířené malé cévy (teleangiektasie). Na tomto terénu začínají vznikat pupínky (papuly). Obsah pupínků či puchýřků je sterilní nebo může obsahovat bakteriální flóru. Papuly se hojí bez jizev. Pacient si může rovněž povšimnout otoku v dané oblasti. Dále se mohou tvořit větší uzly či infiltráty v kůži, které jsou umocněny fibrotizací (zhrubění kůže ukládáním hmoty) a zvětšováním mazových žlázek. To vše vede k zesílení kůže, označováno jako phyma. Tento proces na nose může vyvolat zvětšení nosu rhinophyma. Papulózní rosacea je forma růžovky, která se projevuje pouze vznikem specifických pupínků. Často ji nalézáme po užívání anabolických steroidů apod. V poslední době je preferováno rozdělení rosacey na následující klinické typy: Erymatoangiektatický: přechodné erytémy, vznikající i po nespecifických podnětech (slunění, horko, chemické dráždění, léky, horké nápoje, působení chladu aj), trvají často několik let, posléze trvale přetrvávají, nafialověle zbarvené erytémy a teleangiektázie, někdy i edém, xeróza, iritabilita. Papulopustulózní: navíc vznikají zánětlivé papuly a papulopustuly, často s jemnou šupinkou, bez vazby na vývody mazových žláz. Mírné prosáknutí kůže bývá provázeno zvýrazněním pórů.

33 Phymatózní glandulární hypertrofický: vznikají rozsáhlejší ložiska, hrboly až abscesy, zejména na tvářích, nose, méně na bradě. Kůže bývá prosáklá, s velkými póry, podobná pomerančové kůře. Opakované záněty vedou ke zmnožení vaziva a ke zvětšení mazových žláz, což se projevuje seboreou, ztluštěním kůže, jejím zbrázděním až květákovitým zbytněním, zejména na nose (rhinophyma). Okulární typ: zánět spojivek, iridocyklitida, postižení rohovky, někdy dokonce až ulcerující keratitida. Výskyt očních komplikací neodpovídá většinou tíži ani délce trvání kožního nálezu. Atypické formy: např. jednostranné postižení obličeje, izolované postižení hrudi, výskyt na pleši, formy imitující kožní tuberkulózu a rosacea fulminans (dříve pyoderma faciela) s náhlým výsevem abscesů na obličeji mladých žen, často v důsledku působení stresu. RHINOPHYMA V posledním stádiu onemocnění se zvýrazňuje ďolíčkovatění nosu, který se stává květákovitým, mohutným a typickým pro tuto chorobu. Rhinophyma byla a je považována ostatními lidmi za znak alkoholismu a pijáků vína. Na jedné straně je nutné přijmout fakt, že vznik onemocnění je podporován vlivem alkoholu, který působí roztažení cév a typické začervenání obličeje i s objevením žilní kresby, na druhé straně musíme rovněž připustit, že ne jen alkohol se na vzniku růžovky podílí. Mezi rizikové faktory patří především nadměrná konzumace alkoholu, používání mastných krémů a přípravků obsahujících alkohol, dále pak pití horkých nápojů, konzumace kořeněných ostrých jídel, mytí obličeje horkou vodou, navštěvování sauny, nadměrné slunění. Prevence rozvoje a zhoršení onemocnění spočívá v omezení až vyloučení vlivů, které způsobují zvýšené prokrvení, neboli rozšíření cév. Pacient postižený růžovkou by tedy neměl pít horké nápoje, alkohol, kofeinové nápoje, neměl by jíst ostrá kořeněná jídla, měl by se vyhýbat slunci a mýt se spíše chladnější vodou. Není vhodné používat mastné krémy, přípravky na pleť obsahující alkohol a lak na vlasy.

34 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA akné periorální dermatitida teleangiektázie na vrozeném podkladě chronické omrzliny světelná polymorfní erupce alergická reakce na sluneční záření sarkoidóza kožní tuberkulóza polycytémie erytematodes dermatomyositida nádorové projevy lymfomů aj. LÉČBA udržovací preventivní chirurgická Léčba je velmi individuální a měl by o ní rozhodnout specialista, a to s ohledem na případné ostatní kožní onemocnění nebo celkový zdravotní stav pacienta. Terapie lokální: přípravky obsahující metronidazol (Rosalox, Rozex), kyselinu azelainovou (Skinoren). Vhodná dermokosmetika. Kontraindikovány jsou kortikoidy. Terapie celková: u těžkých stavů, podáváme antibiotika (tetracyklin, doxycyklin, apod.). Terapie chirurgická: při vzniku rhinophymy.

35 PREVENCE nevystavování postižené pokožky nadměrně vysokým teplotám (sauna) nebo naopak mrazům předcházení mechanického podráždění (mnutí, tření, masáže, škrábání, peeling) předcházení chemického podráždění, např. dráždivými kosmetickými a hygienickými výrobky (aromatické spreje, laky na vlasy, mastné krémy, mýdla s nízkým ph) vyhnutí se opalování a dlouhodobému slunečnímu působení (pokrývka hlavy, sluneční brýle, UV krémy s vysokým SPF) nepříznivý vliv má i nadměrné pocení, pití horkých nápojů, velký příjem kofeinu, alkoholu a kořeněných jídel vhodná dermokosmetika nekomedogenní lehce hydratující fluidy, jemná čistící mléka, pleťové vody bez alkoholu (Eucerin, IsisPharma, Avene, Bioderma, La Roche-Posay, Spirig)

36 Prevencí recidiv onemocnění je kromě eliminace provokačních faktorů i doporučení speciálních masáží, které pacient provádí na postihovaných partiích obličeje dlouhodobě, ovšem až po regresi zánětlivých projevů, nikdy ne v místech třeba jen reziduí zánětu. Prevence recidiv zánětlivých projevů je založena na poznatku, že tato choroba postihuje obvykle jen málo se pohybující partie obličeje. Masáží podpoříme místní prokrvení a snad i odplavování metabolitů z poškození podkožní tkáně zejména UV zářením. Masáže postihovaných lokalit provádíme denně po dobu cca 10 minut, nejlépe večer, po lehkém zvláčnění běžně používanými krémy. Postupně jsou prováděny 3 druhy praktik: postižené partie postupně opakovaně stlačujeme prsty kůži zvednutou v řasu mezi ukazováčkem a palcem opakovaně stiskujeme a seštípáváme hlavní součástí procedury je masáž bříšky 2. a 3. prstu krouživými a podélnými pohyby Všechny procedury se provádějí tlakem dostatečným k výbledu masírovaného místa, a tím k opakovanému odplavování krve. Zarudnutí po výkonu není na závadu, po chvíli spontánně vymizí. Masáže můžeme doplnit gymnastikou mimických svalů grimasy (např. krčení nosu, tváří a dalších postižených částí obličeje, atd.). Výsledky jsou dlouhodobé pouze při pravidelném, trpělivém a dlouhodobém provádění.

37 4. SEBOROICKÁ DERMATITIDA Seboroická dermatitida je chronicky probíhající dermatóza vázaná na seboroickou lokalizaci, tzn. oblasti hlavy a trupu, kde je nejvíce mazových žláz. I když nejde o vážnou chorobu, bývá pro nemocného nepříjemná a pro některé pacienty představuje závažný kosmetický i společenský problém. V poslední době je toto onemocnění zařazováno mezi civilizační choroby. synonymum: seboroický ekzém, morbus Unna, dysseboroická dermatitida vyskytuje se v kojeneckém věku a v dospělosti, kdy může začít již v pubertě maximum výskytu se udává u dospělých, mezi Rokem věku častější výskyt onemocnění je u mužů pravděpodobná je souvislost s větší aktivitou mazových žláz pod vlivem androgenů výskyt, zhoršení a recidiva přímá závislost na psychický stav (stres) výskyt v populaci je asi kolem 3 %, u HIV pozitivních se výskyt zvyšuje až na % pozorován je i familiární výskyt, vliv genetiky nebyl potvrzen nemá alergický podklad

38 ETIOPATOGENEZE Není zcela objasněna. Za predisponující faktor se považuje zvýšená činnost mazových žláz s nadprodukcí kožního mazu seborea. Podle současných poznatků hraje klíčovou roli v etiopatogenezi seboroické dermatózy pomnožení lipofilních kvasinek Malassezia sp., které tvoří běžnou mikroflóru i zdravé kůže lidí. Osídlují především oblasti těla s větším počtem mazových žláz, tedy predilekční lokalizace tohoto onemocnění. Rozlišujeme dvě základní formy onemocnění: 1. Suchá (sicca) s tvorbou drobných šupinek na nezarudlé kůži 2. Mastná (oleosa) s mastnými šupinami a krustami na zarudlé kůži (výskyt papul až papulopustul splývajících do ložisek) Predispoziční faktory: hyperhidróza zevní aplikace olejových přípravků systémová aplikace kortikosteroidů a imunosupresiv klimatické faktory ke zlepšení dochází v létě, na horách nebo u moře obezita Cushingova nemoc hypovitaminóza vit. B diabetes mellitus CMP Parkinsonova nemoc emoční stres klimakterium snížená buněčná imunita

39 DERMATITIS SEBORRHOICA KOJENCŮ - Dermatitis seborrhoica infantum Tvorba žlutavě růžových ložisek s nánosem mastných šupin ve kštici a v intertriginózních místech. Téměř nesvědí, jen zřídka mokvá. U imunodeficitních dětí může přejít v erytrodermii (erythrodermia desquamativa Leiner), doprovázenou horečkou, průjmem a zvracením s metabolickou acidózou. Projevuje se zejména v prvních třech měsících života. Obvykle spontánně odeznívá do 8 až 12 měsíců, může však přetrvávat až do 3 let, ale nerecidivuje do začátku puberty. Seboroická dermatitida začíná obvykle na temeni hlavy (cradle cup). Projevuje se suchými šupinkami nebo ostře ohraničenými oválnými narůžovělými ložisky pokrytými silnou vrstvou žlutohnědých mastných šupin. Z tohoto místa se může rozšířit na čelo, spánky, obočí, uši, nos, do týlní oblasti i na jiné části těla. Tvoří se erytémová ložiska lososové barvy, kruhová nebo oválná, ostře ohraničená, s mastnými šupinami, jen někdy je přítomno mírné svědění. Prognóza je i bez léčby dobrá, většina případů odeznívá během několika týdnů nebo měsíců. DERMATITIS SEBORRHOICA DOSPĚLÝCH - Dermatitis seborrhoica adultorum Predilekčně je onemocnění lokalizováno ve kštici, v obličeji a na trupu. Tvoří zde ložiska ostře ohraničená, žlutavě růžová, olupující se mastné šupinky. Průběh je chronický se zlepšením po vhodné léčbě. Při vysazení léčby se většinou objeví recidivy. Rozlišujeme několik charakteristických forem: retroaurikularis, mediothoracica, intertriginosa aj. Diferenciální diagnostika: lupénka, pityriasis rosea, mycosis fungoides. Jde vlastně o extrémní formu fyziologického olupování kůže, u kterého je šupinek více, a tím se stávají viditelnými.

40 Seboroická dermatitida obličeje Erytém a olupování různého stupně postihuje: vnitřní část obočí kořen nosu a nasolabiální rýhy u těžkých forem také bradu, tváře a submandibulární oblast. Také může být provázena seboroickou blefaritidou, projevující se zarudnutím i olupováním okrajů víček, subjektivně svěděním, pálením, slzením a pocitem cizího tělesa v oku. Seboroická dermatitida trupu V oblasti sterna a na zádech mezi lopatkami se vytvářejí zpočátku perifolikulární zarudnutí, která splývají do větších ložisek s polycyklickými okraji dermatitis seborhoica mediothoracica figurata. Olupování bývá v této lokalizaci nevýrazné, protože šupinky se odlučují při nadměrném pocení. Presternální, nazývané také eczema flanellaire, vzniká především v zimě, kdy je odpařování potu omezené teplým oděvem. Intertriginózní seboroická dermatitida Postihuje axily, inguiny, perianální a perigenitální oblast, místa pod prsy, převislým břichem a v okolí pupku. V této lokalizaci nebývá výrazné olupování, často však dochází k sekundární bakteriální nebo kvasinkové infekci.

41 LÉČBA Léčba seboroické dermatitidy je vzhledem k její chronicitě a k recidivám dlouhodobou záležitostí. Volba správného typu léčby se odvíjí dle toho, zda léčíme dítě nebo dospělého, zda jde o lokalizovanou, diseminovanou či generalizovanou formu onemocnění a také dle lokality. Pečlivě vybíráme vhodné kosmetické přípravky a externa pro dlouhodobou léčbu, vzhledem k možné iritabilitě a senzibilizaci. Pacienta je nutné přesvědčit k důvěře a dlouhodobé spolupráci i přes prvotní možnost nesnášenlivosti na přípravky, upozornit ho předem na možné komplikace léčby a případné recidivy. Seboroická dermatitida u dětí: při projevech ve kštici zpočátku denní mytí hlavy dětskými šampony bez (bez antimykotik), po nanesení šampónu jsou vhodné jemné masáže šupinatých ložisek prsty nebo měkkým kartáčkem za účelem odstranění šupin. Při zlepšení lze redukovat mytí kštice na 2x týdně, vždy je však nutné opláchnout zbytek šamponu vodou. Vhodné je také několikrát denně pročesávat vlasy pomocí jemného kartáčku. Pokud není tento způsob dostatečně účinný, doporučuje se na jednu hodinu před mytím hlavy aplikovat do vlasů salicylový olej s následným zabalením kštice teplou mokrou látkou. Při perzistujících úporných projevech se aplikují různé keratolytické prostředky, při výrazném erytému kortikosteroidní externa ve formě lotia, např. Advantan mléko, zpočátku 2x denně, potom 1x s následným intermitentním použitím při recidivách. Dobré zkušenosti jsou uváděny po 2% ketokonazolu. Seboroická dermatitida u dospělých: ZEVNÍ TERAPIE - často jsou používána kortikosteroidní externa, samostatně nebo v kombinaci s antimikrobiálními prostředky a také šampóny obsahující: disulfid selenatý (Selegel), ketokonazol (Nizoral, Mediket), klotrimazol (Triazol), dehet (Polytar, Ichtyo care, Medicet Ictamo), octopirox (Kerium, Node D.S.), zinkpyrithion (Polytar, Skincap, Freederm). Běžný je způsob léčby onemocnění antiseboroiky ve formě gelů (Micetal, Pevaryl), minerální a rostlinné oleje s obsahem kyseliny salicylové, dále krémy, lotia, fluidy a roztoky s obsahem antimykotika (Batrafen, Nizoral, Terbinafin, Micetal, Canesten, Canifug, Imazol, Pimafucin, Lamisil) a lokální kortikoidy (Elocom, Afloderm, Advantan). Volba správného galenika souvisí s lokalitou projevů masti jsou při léčbě seboroické dermatitidy nevhodné pro svůj okluzivní efekt na mazové žlázy.