MASARYKOVA UNIVERZITA. Umíme správně posoudit riziko vzniku dekubitů?

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Lada Pavlová Umíme správně posoudit riziko vzniku dekubitů? Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Pinkavová Hana Brno 2009

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala zcela samostatně a použila jen uvedených informačních zdrojů. V Brně 12. června podpis

3 Děkuji Mgr. Haně Pinkavové za její vstřícnost, cenné rady a odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji hlavním sestrám a manažerce ošetřovatelské péče, které mi dovolily zrealizovat průzkum v jejich nemocnicích. Také bych chtěla poděkovat respondentům, kteří věnovali trochu svého času na vyplnění mého dotazníku. Poděkovat bych chtěla i Bc. Lukáši Macháčkovi, mému příteli, za poskytnutí cenných rad ohledně práce s kancelářským balíkem OpenOffice.org.

4 Obsah ÚVOD CÍLE A HYPOTÉZY BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Cíle bakalářské práce Hypotézy bakalářské práce ANATOMIE A FYZIOLOGIE KŮŽE Anatomie kůže Pokožka (epidermis) Škára (corium) Podkožní vazivo (tela subcutanea) Fyziologie kůže DEKUBITY Etiologie dekubitů Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitů Vnitřní faktory ovlivňující vznik dekubitů Rizikové faktory způsobené změněným zdravotním stavem Predilekční místa Klasifikace dekubitů Danielova klasifikace dekubitů Seilerovo posuzování vzhledu proleženin Stupnice dekubitů podle Torrance Vývoj dekubitů podle Válka Hodnocení rizika vzniku dekubitů Hodnotící stupnice podle Nortonové Hodnotící stupnice podle Bradenové Hodnotící stupnice podle Waterlowa Další stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů Práce se stupnicemi hodnotící riziko vzniku dekubitů Prevence Snížení tlaku na tkáň nemocného Polohování Antidekubitní matrace Hygiena Výživa Rehabilatace Blokování zevních mechanických vlivů Terapie Terapie dekubitů I. stupně (Danielova klasifikace dekubitů)

5 3.6.2 Terapie dekubitů II. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Terapie dekubitů III.-V. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Operační terapie dekubitů Další druhy terapie dekubitů IMOBILIZAČNÍ SYNDROM Vliv imobilizace na kardiovaskulární systém Vliv imobilizace na respirační systém Vliv imobilizace na pohybový aparát Vliv imobilizace na gastrointestinální trakt Vliv imobilizace na močový systém Vliv imobilizace na psychiku a nervový systém Vliv imobilizace na kůži VLIV SEBEPÉČE A SOBĚSTAČNOSTI NA VZNIK DEKUBITŮ EMPIRICKÁ ČÁST METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEHO ANALÝZA Analýza průzkumu DISKUZE Zhodnocení první části dotazníku Zhodnocení druhé části dotazníku NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...72 ZÁVĚR...73 ANOTACE...75 ANNOTATION...76 LITERATURA A PRAMENY...77 SEZNAM ZKRATEK...79 SEZNAM TABULEK...80 SEZNAM GRAFŮ...82 SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Dekubity (proleženiny) jsou velkým strašákem každého zdravotnického pracovníka a celého zdravotnického zařízení. V dnešní době máme sice mnoho moderních obvazových materiálů, výživových doplňků atd., které napomáhají při jejich léčbě. Nicméně i přes tyto moderní pomůcky jsou tito pacienti vystavováni bolestem a dalším nepříjemným stavů, které s dekubity souvisejí. V neposlední řadě je zatížen i finanční rozpočet nemocnice a je nutná zvýšená péče zdravotnického personálu. Ideální by bylo, kdyby dekubity nevznikaly vůbec, ale takovéhoto stavu nelze dosáhnout. Pravdou však je, že můžeme snížit jejich počet na minimum. K tomuto výsledku by nám měla pomoci dobrá preventivní péče. Mezi jeden preventivní krok patří i zhodnocení rizika vzniku dekubitů u nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Otázkou však je, zda my všeobecné sestry (dále jen sestry) umíme tyto stupnice správně použít a zda si vůbec uvědomujeme jejich nezastupitelnost. Moje bakalářská práce je rozdělena do dvou větších celků teoretická část a empirická část. Teoretická část se zabývá anatomií a fyziologií kůže, rozsáhlou problematikou dekubitů, kde je rozebrána etiologie, klasifikace, hodnocení, prevence a léčba dekubitů. Dále jsem připojila kapitolu o imobilizačním syndromu a vlivu sebepéče a soběstačnosti na vznik dekubitů. V empirické části najdete vyhodnocení průzkumu, který měl zjistit jaké mají sestry znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a dále měl ukázat zda umí sestry správně zhodnotit nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Znalosti sester byly prověřovány ve vědomostním testu. Podle mého názoru je důležité vědět jaké faktory mohou ovlivnit vznik dekubitů, protože na tomto principu jsou vlastně sestaveny stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. Pokud tyto faktory neznáme, vyplňujeme pak tyto stupnice jen proto, že nám to bylo nařízeno vedením nemocnice a neuvědomujeme si tak, že nás tyto stupnice mohou předem upozornit na riziko vzniku dekubitů a my tak můžeme včas začít s preventivními opatřeními, které zabrání vzniku dekubitů. Tím usnadňujeme práci sobě, ekonomicky šetříme nemocnici, ale především zmenšujeme utrpení nemocným, - 6 -

7 kteří jsou vznikem dekubitů ohroženi. Zároveň je nízký počet dekubitů na oddělení důležitým ukazatelem dobré a kvalitní ošetřovatelské péče, což je další důležitá hodnota pro nemocného při výběru nemocnice, kde se nechá hospitalizovat

8 1 CÍLE A HYPOTÉZY BAKALÁŘSKÉ PRÁCE 1.1 Cíle bakalářské práce Cíl č. 1: Zjistit jaké mají všeobecné sestry znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů. Cíl č. 2: Zjistit zda umí všeobecné sestry správně zhodnotit riziko vzniku dekubitů pomocí vybrané stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. 1.2 Hypotézy bakalářské práce Hypotéza č. 1: Předpokládám, že alespoň 60 % sester uspěje ve vědomostním testu, tzn. že získají alespoň 18 bodů z 26 možných. Hypotéza č. 2a: Předpokládám, že alespoň 60 % sester na základě předložené kazuistiky správně zhodnotí riziko vzniku dekubitů pomocí vybrané stupnice, kterou si sami vybraly. Hypotéza č. 2b: Předpokládám, že vysokoškolsky vzdělané sestry správně zhodnotí více než 2 uvedené škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů na základě předložené kazuistiky

9 2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE KŮŽE Povrch lidského těla je chráněn kůží (cutis, derma), která odděluje vnitřní prostředí organismu od vnějšího. Její plošný rozsah závisí na velikosti těla. Průměrně měří asi 1,8 m 2 a její hmotnost je přibližně 4,5 kg, což představuje asi 12 % tělesné váhy. Díky těmto rozměrům se stává kůže největším orgánem lidského těla. 1 Kůže je zásobena živinami a kyslíkem pomocí krevních cév, které sem odvedou až jednu třetinu cirkulující krve. Lymfatické cévy jsou poté nápomocny při odvodu odpadních produktů a udržování rovnováhy tekutin. 2.1 Anatomie kůže Kůže je tvořena třemi vrstvami tkání: pokožka (epidermis), škára (corium), podkožní vazivo (tela subcutanea). Ke kůži jsou přiřazeny i kožní deriváty: mazové a potní žlázy, nehty, vlasy a chlupy Pokožka (epidermis) Tato vrstva je tvořena mnohovrstevným, dlaždicovým, epitelem. Buňky tohoto epitelu se neustále dělí a vytlačují starší buňky na povrch, kde se zplošťují, rohovatí a odlupují se. Melanocyty jsou buňky, které se nacházejí ve spodní vrstvě pokožky. Obsahují barvivo melanin, které chrání tyto níže uložené buňky, před ultrafialovým zářením. Množství melaninu v buňkách není vždy stejné. Například pokožka malých dětí obsahuje málo melaninu, proto je citlivější k ultrafialovému záření. V pokožce dlaní a chodidel se melanin nevyskytuje vůbec. Je-li naše pokožka vystavena ultrafialovému záření, stimuluje se tak tvorba melaninu, který se dostává až k povrchu pokožky, což se projeví jako zhnědnutí kůže. Melanin se nachází i ve vlasech, chlupech, vousech a oční 1 Srov. ZÁHEJSKÝ, J., Speciální ošetřovatelská péče o dospělé na dermatovenerologiském oddělení, s

10 duhovce. Keratocyty jsou buňky, které se nacházejí ve vrchní vrstvě pokožky. Tyto buňky syntetizují bílkovinu keratin, což je součást odumřelých buněk, vlasů a nehtů. Množství keratinu je na určitých částech těla různé. Nejvíce keratinizovaná místa jsou dlaně a plosky nohou. Naopak místa, kde je ochlupení, se nachází nejméně keratinu. Malé děti mají nižší vrstvu zrohovatělých buněk, proto je jich kůže zranitelnější než kůže dospělých jedinců. Z pokožky přecházejí do škáry bradavčité výběžky a ze škáry přecházejí do pokožky prstovité výběžky. Toto způsobuje, že přechod mezi pokožkou a škárou není rovný, ale vlnovitý. Spojení těchto dvou vrstev vytváří papilární linii, která je nejvíce viditelná na bříškách prstů, dlaních a ploskách nohou, kde se jeví jako lišty. Tohoto se využívá při daktyloskopii, což je nauka, která zkoumá otisky obrazců papilárních linií Škára (corium) Tato vrstva kůže je složena ze svazků kolagenních a elastických vláken, proto je pevná a pružná. Ve škáře najdeme velké množství krevních a lymfatických cév. Je zde také velké množství nervů, které jsou zakončeny těmito terminálními nervovými tělísky: Meissnerova tělíska - receptory pro vnímání doteku, které jsou uloženy v horních vrstvách škáry Krauseova tělíska - receptory pro vnímání chladu Ruffiniho tělíska - receptory pro vnímání tepla Vater-Pacciniho tělíska - receptory pro vnímání tahu a tlaku, které jsou uloženy v hlubších vrstvách škáry až v podkožním vazivu Ve škáře se nacházejí i potní a mazové žlázy, cibulky vlasů a chlupů, tukové buňky

11 2.1.3 Podkožní vazivo (tela subcutanea) Je to nejhlouběji uložená vrstva kůže. Umožňuje spojení kůže s vazivovým povrchem svalů a kostí (okosticí). Obsahuje buňky, které mají schopnost ukládat velké množství tuku mezi trámečky vaziva. Podkožní vazivo má bohaté cévní a nervové zásobení. Jsou zde i potní a mazové žlázy. Jeho funkce spočívá v tepelné izolaci, úschově živin a tlumení mechanických nárazů. Tloušťka vaziva závisí na mnoha faktorech, mezi které patří místo uložení, hormonální faktory, pohlaví a v neposlední řadě i způsob výživy. 2.2 Fyziologie kůže Kůže těla má mnoho důležitých funkcí, bez kterých by organismus nebyl schopen života. Působí jako ochranná bariéra proti různým bakteriím, virům a chemickým látkám. Před ultrafialovým zářením je chráněna pigmentem. Důležitá je také její pevnost a pružnost, která ji chrání proti mechanickému poškození zvenčí, jako je například tlak nebo náraz. Pomocí kůže je dále regulována tělesná teplota, což se děje na základě vazodilatace a vazokonstrikce cév, tepelné izolace tukové vrstvy a v neposlední řadě pomocí přítomnosti chlupů. Další důležitou funkcí je funkce skladovací, kde tuková tkáň slouží jako zásobárna energie. V ní jsou také uloženy vitamíny rozpustné v tucích - A, D, E, K. Organismus si zároveň umí při přítomnosti ultrafialového záření syntetizovat nezanedbatelné množství vitamínu D. V kůži se nachází také velké množství receptorů, které jsou důležité pro vnímání mechanických, tepelných a bolestivých podmětů. Smyslové vnímání nás tak chrání před nebezpečím, které nám hrozí zvenčí. Potní a mazové žlázy zajišťují funkci vylučovací, kdy pomocí svých sekretů, které jsou kyselé, znemožňují tvorbu mikroorganismů. Zároveň mají tyto sekrety i slabé dezinfekční účinky. Jeli naše kůže zdravá a neporušená, její resorpční funkce velice malá, pro vodu a látky v ní rozpustné je prakticky nepropustná. Léky a látky, které chceme do kůže aplikovat, musejí být tedy rozpuštěny v tukových krémech a mastech, které se do kůže vtírají. Při porušení celistvosti kůže se organismus vystavuje možnosti vniku škodlivých mikroorganismů

12 3 DEKUBITY Dekubitus jinými slovy proleženina, prosezenina, tlaková léze nebo vřed je označení pro ischemické postižení až nekrózu kůže, podkoží a svalstva. Pro toto postižení bylo napsáno mnoho definic. Riebelová, Válka a Franců uvádějí tuto:,,dekubity jsou rány vyvolané tlakem, tedy tlakové rány a vředy. Rozsah odúmrti tkáně je určován současným vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem postiženého a vlivy zevního prostředí. 2 Název je odvozen z latinského cubo - ležet, protože je to většinou problém nemocných, kteří jsou upoutáni na lůžko. Vznikem dekubitů jsou nejvíce postižena místa, která mají malou vrstvu tukové a svalové tkáně. Tato místa jsou vystavena tlaku, který působí proti kosti. Po dobu působení tohoto tlaku je tkáň vystavena sníženému přísunu živin a kyslíku, poté dochází k odúmrti tkáně a vzniku dekubitu. Dekubitus může postihovat i sliznice. Jako příklad lze uvést tlakové poškození stěny trachey způsobené tlakem obturační manžety. 3.1 Etiologie dekubitů Vznik a další rozvoj dekubitů ovlivňuje mnoho faktorů, mezi které patří dlouhodobý tlak, střižná síla a tření, inkontinence, nadměrné pocení, věk, tělesná hmotnost, pohlaví, výživa, pohyblivost a celkový zdravotní stav nemocného. Tyto faktory lze rozdělit do tří skupin - zevní a vnitřní faktory ovliňující vznik dekubitů a rizikové faktory způsobené změněným zdravotním stavem Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitů Mezi zevní faktory, které ovlivňují vznik dekubitů řadíme dlouhodobý tlak, střižná síla a tření, chemické vlivy (inkontinence moči a stolice, pot). 2 RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie Dekubity, s

13 Dlouhodobý tlak Riebelová, Válka, Franců uvádějí:,,překročí-li intenzita tlaku hodnotu normálního krevního tlaku v kapilárách, tj. 4, 27kPa (32mmHg), dojde k zástavě krevního oběhu, a to buď formou totální ischemie, nebo formou kapilární stázy či kombinací obou. Důsledek je vždy stejný poškození až odúmrť tkání, ležících mezi kostní prominencí a podložkou. 3 To znamená, že pokud je hodnota tlaku působícího na kůži vyšší než je normální hodnota krevního tlaku v kapilárách, dochází ke stlačení těchto kapilár. Do této tkáně neproudí krev s živinami a kyslíkem. Na kůži se to projeví zblednutím. Přestane-li tlak na kůži působit, kapiláry se uvolní a dochází k překrvení, což se na kůži projeví zčervenáním, tzv. reaktivní hyperémie. V podstatě je to obranný mechanizmus proti proleženinám. Zčervenání je důsledek vazodilatace. Organismus si tak kompenzuje nedostatek, který nastal v příslušné tkáni. Tento obranný mechanismus má význam pouze v případě, začne-li působit dříve, než se objeví ireverzibilní změny v příslušných tkáních. Při vzniku dekubitů je důležitá nejen intenzita tlaku ale i doba působení tohoto tlaku. Přesný čas, po kterém začínají vznikat dekubity, nelze bohužel stanovit. Tento čas nám ovlivňuje mnoho jiných faktorů, např. hmotnost a věk nemocného, jeho celkový zdravotní stav a vnější podmínky (vlhkost). Mikšová uvádí, že nebezpečnější je dlouhodobě působící nízký tlak než krátkodobě působící vysoký tlak. Zároveň uvádí, že doba vzniku dekubitů může být v některých extrémních případech zkrácena až na 20-30minut. 4 Důležitá je i odolnost tkání organismu vůči tlaku. Nejméně odolná na tlak je tuková tkáň, což je dáno její anatomickou a histologickou stavbou. Málo odolné jsou i svaly. Naopak kůže a vazivo jsou vůči tlaku nejodolnější. Proto je důležité mít na paměti, že tlakové poškození vzniká nejdříve v hloubce a poté postupuje na povrch. Na povrchu se nám dekubit nemusí jevit tak rozsáhlý než ve skutečnosti je. Odolnost tkání vůči tlaku je dána také jejich aktuálním metabolickým stavem. Nebezpečné jsou anémie s následnou hypoxií, nedostatek bílkovin ve tkáních, hyperhydratace (otoky), dehydratace a metabolická onemocnění (diabetes mellitus, urémie). Střižná síla je taková síla, která působí nejvíce v poloze v polosedě (Fowlerova poloha). V této poloze dochází ke sklouzávání trupu směrem dolů 3 RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie Dekubity, s Srov. MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s

14 k podložce, což způsobí ohnutí, napnutí a zúžení cév. Tkáň je tak hůře prokrvována a vyživována. Tření při nejrůznějších přesunech nemocného dochází k tření kůže o podložku. Povrchová vrstva kůže je poškozena mikrotraumaty a tím je snížená její přirozená obranyschopnost a je vystavena riziku vniku infekce. Porušená kůže je tak náchylnější ke vzniku dekubitů. Nebezpečí tření je zvýšeno, pokud je kůže ve vlhkém prostředí, které může být způsobeno inkontinencí nebo zvýšenou tělesnou teplotou. Chemické vlivy pot, moč, stolice a sekrety z ran obsahují látky, které jsou velmi agresivní ke kůži. Její povrchová vrstva je tak vystavena vlhku, působení kyselých a zásaditých látek, které poškozují její povrchový epitel. Dochází tak k maceraci. Kůže se stává méně odolnější vůči infekcím a náchylnější ke vzniku dekubitů Vnitřní faktory ovlivňující vznik dekubitů Do této skupiny řadíme tyto faktory: pohlaví, věk, tělesná hmotnost, mobilita, cévní faktory, výživa a hydratace. Pohlaví ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější než muži, protože tukové vrstvy jsou u žen silnější než u mužů. 5 Věk ve vyšším věku kůže fyziologicky zhoršuje svou kvalitu a tím se stává náchylnější ke vniku infekce a vzniku dekubitů, zároveň je snížena její schopnost hojení. Mikula a Müllerová uvádějí:,,u seniorů je 20krát vyšší pravděpodobnost vzniku dekubitů než u lidí ve stáří let. Některé studie uvádějí, že nejvíce jsou ohroženi pacienti ve věkovém pásmu let. Až 71 % pacientů s dekubity je starších 70 let. 6 Tělesná hmotnost jakákoliv výchylka nemocného od doporučované tělesné váhy zvyšuje riziko vzniku dekubitů. Kachektičtí nemocní mají malé vrstvy podkožního tuku. Svaly jsou tak nedostatečně chráněny a tlak působí na kost. 5 MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s Tamtéž, s

15 Nadměrná váha nemocné zase omezuje v pohybu. Obtížněji nebo v horším případě vůbec nejsou schopni změny polohy a tlak tak dlouhodobě působí na tkáň. Jejich obezita také ztěžuje práci zdravotnickému personálu, který se snaží preventivními opatřeními zabránit vzniku dekubitů. Mobilita zdravý člověk ležící v posteli vykonává mnoho bezděčných pohybů, které ho chrání před vznikem dekubitů, aniž by si to uvědomoval. Dojde-li však ke změně zdravotního stavu, dochází tak i ke změně mobility, která se snižuje nebo může být zcela ztracena. Toto se může stát například v případě dojde-li ke ztrátě vědomí. Bezděčný pohyb, který vykonává zdravý člověk zcela sám, tak musí být nahrazen pohybem, který s nemocným vykonává zdravotnický personál. Cévní faktory objeví-li se u nemocného nějaké cévní onemocnění nebo porucha, musíme dbát na to, že riziko vzniku dekubitů je zvýšeno. Periferní cévy jsou poškozeny a nemohou dostatečně vyživovat a okysličovat příslušnou tkáň, která je poté ohrožena vznikem dekubitů. Zvláště nebezpečná je anémie, která zabraňuje vzniku účinku reaktivní hyperemie, což je přirozený obranný mechanismus proti vzniku dekubitů. Výživa stav výživy je také nesmírně důležitý. Při nedostatečné stravě nebo při stravě chudé na bílkoviny dochází k hypoproteinémii, která má za následek negativní dusíkovou bilanci. Organismus nemocného je tak ohrožen vznikem otoků. Otok způsobuje napnutí kůže, zpomalení difuze kyslíku do buněk tkání a metabolitů z buněk. Tím se stává kůže náchylnější k poranění, infekci a vzniku dekubitů. Mikšová uvádí, že u osob s negativní dusíkovou bilancí vznikají dekubity 3x častěji. Dále je ve výživě důležitý přísun vitamínu C a zinku. 7 Při nedostatečné stravě je nemocný ohrožen také úbytkem svalové hmoty snížením imunity. Hydratace dehydratovaný nemocný má snížen kožní turgor, jeho kůže je suchá, šupinatá a tím se stává náchylnější k jakémukoliv poranění. Stejně tak je tomu u kůže hyperhydratovaného nemocného, u něhož dochází k otokům a ke zvýšení kožního turgoru. 7 Srov. MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s

16 3.1.3 Rizikové faktory způsobené změněným zdravotním stavem Jakákoliv změna zdravotního stavu, v negativním smyslu, nám zvyšuje riziko vzniku dekubitů. Stejně tak používání některých léků nám toto riziko může zvýšit. Poranění mozku a míchy nesprávná funkce nervového systému ovlivňuje mnoho dalších funkcí v organismu nemocného. Dochází k nedostatečnému prokrvování kůže a sliznic. Porušena je také motorická funkce. Mobilita nemocného je tak výrazně snížena či omezena. Tkáň se stává méně odolná vůči tlaku. Při poranění míchy (míšní lézi) je odolnost kůže vůči tlaku nejvíce snížena v prvních dvou hodinách po vzniku poranění. V této době je tedy největší riziko vniku dekubitů. Nejvíce jsou tímto rizikem postižena místa, která se nachází pod úrovní míšní léze. Protože jsou to místa, která nervově zásobí poškozená mícha. Nemocní, kteří mají změněný stav vědomí, jsou také vysoce rizikový jedinci, neboť ztrácejí schopnost starat se sami o sebe a zároveň je snížena schopnost vnímaní polohy těla. 8 Souběžná onemocnění trpí-li nemocný nějakým sekundárním onemocněním, zvyšuje se tak u něj riziko vzniku dekubitů, protože tato onemocnění porušují nebo mění nejrůznější pochody v lidském těle. Při diabetu mellitu dochází k poruchám krevního oběhu, organismus se stává náchylnější k infekcím a zároveň je snížena citlivost v chodidlech a dlaních. Ty jsou pak náchylnější ke vzniku dekubitů, protože nemocný zcela necítí bolest způsobenou tlakem. Nebezpečná jsou také veškerá srdeční a krevní onemocnění, protože je porušena funkce cirkulace krve a kůže tak není dostatečně vyživována a okysličována. Zvýšenou pozornost si vyžadují i nemocní s nejrůznějšími metabolickými, maligními, infekčními a psychickými onemocněními. Imunosuprese nebo-li stav snížené imunity vyskytující se zejména u podvyživených a onkologických nemocných může ovlivnit vznik dekubitů. Imunosuprese zpomaluje proces hojení a zvyšuje riziko vniku infekce. Vliv léků léky mohou nemocnému pomoci, ale také ublížit. Například sedativa a analgetika ovlivňují psychické funkce, nemocný se stává apatický a má sníženou vnímavost polohy těla. Protizánětlivé léky mají za následek sníženou syntézu bílkovin, tím se snižuje tvorba kapilár a epitelizace. Nebezpečná z pohledu dekubitů je také 8 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s

17 léčba pro onkologicky nemocné - chemoterapie, protože zabíjí nejen nádorové buňky, ale i zdravé buňky. 3.2 Predilekční místa Dekubit může vzniknout na jakémkoliv místě těla nemocného. Nejvíce jsou však ohrožena místa, kde jsou kosti v blízkosti kožního krytu, tzn. místa, kde je slabá tuková a svalová vrstva mezi vrstvou kůže a kostí. Tato místa nazýváme jako predilekční místa. Predilekční místa v poloze na zádech: nad kosti týlní, nad trnem 7. krčního obratle, nad hřebeny lopatek, nad loketními klouby, nad kostí křížovou, nad kostmi patními. 9 Predilekční místa v poloze na boku: nad kostí spánkovou, nad ramenním kloubem, nad hřebeny kyčelních kostí, nad velkým chocholíkem, nad kolenními klouby (mediální a laterální kondyly), nad kotníky. 10 Predilekční místa v poloze na břiše: nad lícní kostí, na uchu, nad hřebeny kostí kyčelních, nad koleny, nad palci MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s Tamtéž, s Tamtéž, s

18 3.3 Klasifikace dekubitů Dekubity se mohou vyskytovat v nejrůznějších stádiích, přičemž každé toto stádium potřebuje jinou ošetřovatelskou péči a léčbu. Pro ulehčení komunikace mezi zdravotnickým personálem a vyloučení mnoha omylů byly sepsány různé klasifikační stupnice pro hodnocení dekubitů. Co autor to jiné hodnocení, proto je nesmírně důležité, aby zdravotnický personál věděl, jaká klasifikační stupnice je u nich používána. Dále je důležité si uvědomit, že tlakové léze postupují z hloubky na povrch, tzn. že i nepatrné povrchní poškození kůže může skrývat již rozsáhlé poškození v hloubce Danielova klasifikace dekubitů I. Zarudnutí kůže. II. Povrchní kožní vředy. III. Nekróza podkožního tuku. IV. Postižení všech hlubších struktur kromě kostí. V. Rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, sekvestrace kostí nebo destrukce kloubů Seilerovo posuzování vzhledu proleženin A čistá granulující rána bez nekróz, B rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, okolí není infikováno, C rána jako ve stádiu B ale s infiltrací okolní rány a/nebo s projevy celkové infekce (sepse) TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s Tamtéž, s

19 3.3.3 Stupnice dekubitů podle Torrance Stupeň 1a: Jedná se o stádium tzv. blednoucí hyperémie. To znamená, že tlak prstu v místě erytému zanechává na kůži blednoucí místo a kůže je intaktní. Stupeň 1b: Tento stupeň je označován jako tzv. neblednoucí hyperémie. Po lehkém stlačení prstem erytém přetrvává, což je příznak poruchy mikrocirkulace. Může být přítomno povrchové poškození kůže včetně epidermální ulcerace. Stupeň 2: Poškození se šíří do podkožní tkáně a vzniká vředový defekt kůže. Stupeň 3: Vřed vykazuje tendenci k dalšímu rozšíření, spodní fascie není zasažena. Vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu. Stupeň 4: Rozpad tkáně se šíří do šířky i do hloubky a infekční nekróza proniká do spodiny fascie Vývoj dekubitů podle Válka 1. Reverzibilní změny zarudnutí, otok, drsná olupující se kůže, tlak prstu zanechává bledé místo s obleněným krevním návratem. 2. Nekróza podkoží a tuku. 3. Nekróza kůže s demarkačním zánětlivým lemem. 4. Tvorba různě hlubokých, rozsáhlých a infikovaných dekubitů Hodnocení rizika vzniku dekubitů Dekubity způsobují ve zdravotnických zařízeních velký problém, protože tito pacienti jsou vystaveni velkému utrpení v podobě bolestí. Léčba již vzniklých dekubitů zároveň značně zatěžuje zdravotnické zařízení po finanční stránce. Vysoký výskyt dekubitů ve zdravotnickém zařízení je navíc alarmujícím signálem, neboť s největší 14 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s Tamtéž, s

20 pravděpodobností svědčí o špatné ošetřovatelské péči. Abychom se vyhnuli těmto nepříjemnostem, je nutná prevence vzniku dekubitů. Aby mohla být preventivní opatření dobře nastavená, je důležité správně zhodnotit riziko vzniku dekubitů, kterému je nemocný vystaven. Pro toto hodnocení již bylo vypracováno mnoho hodnotících stupnic. Každý autor hodnotí ve svých stupnicích jiné kategorie, ale ty nejdůležitější jsou obsaženy ve všech. Všeobecně platí, že čím podrobnější stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů, tím přesnější zařazení nemocného do rizikové skupiny. Zhodnocení nemocného na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů by tedy mělo být prvním krokem ke správnému naplánování preventivní péče. Jak již bylo řečeno, těchto hodnotících stupnic je mnoho. Mikula a Müllerová uvádějí, že nejvíce používané stupnice jsou stupnice, které byly sepsány Nortonovou, Bradenovou a Waterlowem Hodnotící stupnice podle Nortonové Tuto stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů sestavila Doreen Norton v roce Hodnotila 5 základních aspektů: fyzický stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci. Pacient po zhodnocení na této stupnici získá určitý počet bodů, který ho zařadí do předpokládané úrovně rizika. Maximální počet bodů je 20 a minimální je 5 bodů. Čím nižší je počet bodů, tím vyšší je riziko vzniku dekubitů. Christel Bienstein v roce 1987 rozšířila tuto stupnici na maximální počet bodů 25. Poslední modifikace této stupnice proběhla roku 1989, kdy hodnotíme tyto aspekty: schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, přidružené onemocnění, fyzický stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci. V takto modifikované stupnici může pacient dosáhnout maximálně 36 bodů a minimálně 9 bodů. Přičemž dosáhne-li pacient 25 bodů, je u něj již minimální riziko vzniku dekubitů. Opět platí, čím menší je počet bodů, tím je větší riziko vzniku dekubitů. Norton původně tuto škálu vyvinula pro pacienty dlouhodobě nemocné. Modifikace však způsobila širší použitelnost. Rozšířená stupnice Nortonové se v České republice začala používat roku 1993 a stala se nejpoužívanější škálou u nás (viz. příloha 1 na str. 85) Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s Tamtéž, s

21 3.4.2 Hodnotící stupnice podle Bradenové Tato stupnice vznikla v roce 1987 ve spolupráci dvou žen, Barbary Braden a Nancy Bergstrom. Stupnice hodnotí 6 kategorií: senzitivní vnímání, vlhkost pokožky, aktivitu, mobilitu, výživu a tření se střižnou sílou. Pacient na této stupnici může dosáhnout maximálně 23 bodů, přičemž platí čím nižší je počet bodů, tím vyšší je riziko vzniku dekubitů. Dosáhne-li pacient 23 až 21 bodů, je ohrožen velmi malým rizikem vzniku dekubitů. Dosáhne-li 17 až 20 bodů, je ohrožen malým rizikem vzniku dekubitů. Při počtu 10 až 16 bodů je riziko vzniku dekubitů střední a při dosažení 6 až 9 bodů je riziko vzniku dekubitů vysoké. Hodnotící stupnice podle Bradenové byla vyvinuta především pro použití v nemocnicích, ale je možné ji používat i v zařízeních, která se zabývají péčí o tělesně postižené lidi. Škála má identifikovat nejen riziko vzniku dekubitů, ale zároveň má pomoci zdravotnickému personálu pomoci realizovat preventivní péči, kdy pro každý stupeň rizika vzniku dekubitů je vypracován preventivní program. Tuto stupnici si oblíbily především sestry ze Spojených států Amerických (viz. příloha 2 na str. 86) Srov. Preventing Pressure Ulcers with the Braden Scale [online]

22 3.4.3 Hodnotící stupnice podle Waterlowa Tato stupnice vznikla v roce 1985 na základě prováděného výzkumu. Autorkou je Judy Waterlow. U pacienta hodnotí tyto kritéria: tělesnou stavbu, pohyblivost, kontinenci, výživu, typ kůže, pohlaví, věk. Dále hodnotíme zda pacient podstoupil nějaký operační výkon, zda má jiná přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů, zda mu jsou podávány léky podporující vznik dekubitů a zda trpí neurologickým deficitem. U každého kritéria dosáhne pacient určitého počtu bodů. Všechny body poté dohromady sečteme a výsledný počet nám zařadí pacienta do předpokládané úrovně rizika vzniku dekubitů. Čím vyššího počtu bodů pacient dosáhne, tím většímu riziku vzniku dekubitů je vystaven. Je-li počet vyšší než 10 bodů, řadíme pacienta do úrovně, ve které mu hrozí nízké riziko vzniku dekubitů. Při počtu 15 až 20 bodů je pacient v úrovni vysokého rizika vzniku dekubitů a dosáhne-li počtu vyššího než 20 bodů je u něj velmi vysoké riziko vzniku dekubitů. Mikula a Müllerová uvádějí, že tuto stupnici používají především sestry ve Velké Británii (viz. příloha 3 na str ) Další stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů Shannon ve své stupnici, která vznikla roku 1984, hodnotí duševní stav, kontinenci, mobilitu, aktivitu, výživu, cirkulaci, teplotu a medikaci. V jeho stupnici platí, že čím nižšího počtu bodů pacient dosáhne, tím vyšším rizikem vzniku dekubitů je ohrožen. Knoll ve své stupnici hodnotí všeobecný stav zdraví, mentální stav, aktivitu, pohyblivost, inkontinenci, příjem výživy a tekutin ústy a náchylnost k chorobám typu DM, neuropatie, cévní onemocnění, anémie. V jeho stupnici platí, čím většího počtu bodů pacient dosáhne, tím větším rizikem vzniku dekubitů je ohrožen Práce se stupnicemi hodnotící riziko vzniku dekubitů Nemocní by se na těchto stupnicích měli hodnotit při jejich příjmu, při jakékoliv 19 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s

23 změně zdravotního stavu a v pravidelných intervalech, kdy se doporučuje rozpětí 1x denně až 1x týdně. Toto hodnocení musí být dokumentováno Prevence Znalost faktorů, které ovlivňují vznik dekubitů, nám umožňuje správně a účelně nastavit preventivní opatření a tím zabránit vzniku dekubitů ale i pomoci při léčbě již vzniklých dekubitů. Jedním z nejdůležitějších preventivních opatření je polohování pacienta, kterým dosáhneme snížení tlaku na tkáň. Samotné polohování nám však vzniku a rozvoji dekubitů nezabrání. Proto je nesmírně důležitá kombinace s dalšími preventivními opatřeními, jako je správné provedení hygienické péče, podávání vyvážené a plnohodnotné stravy, rehabilitace pacienta a blokování zevních mechanických vlivů, které působí na nemocného. Péče musí být komplexní, správně zorganizovaná, permanentní a poskytovaná celým ošetřovatelským týmem Snížení tlaku na tkáň nemocného Vysoký a dlouhodobý tlak, který působí na tkáň nemocného je jedním z faktorů, který nám ovlivňuje vznik dekubitů. Proto je velmi důležité snížení jeho intenzity a zabránění jeho dlouhodobému působení na jednu tkáň. Tohoto lze dosáhnout několika způsoby, které kombinujeme dohromady Polohování Jsou to systematické změny polohy řízené časovými pravidly, které nám snižují tlak na tkáň nemocného. Polohování také brání tvorbě kontraktur a deformací a pomáhá zlepšit prokrvení jednotlivých částí těla. Časový interval mezi změnou polohy není neustále stejný, ale řídí se stavem polohovaného a je tedy zcela individuální. Změna polohy by měla nastat dříve, než tlak překročí prahovou hodnotu, 20 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s

24 po které vznikají ireverzibilní změny v tkáni. Časové intervaly mezi změnou polohy tak většinou kolísají od 20 minut do 4 hodin. 21 Při polohování je dobré si vést záznam, do kterého zaznamenáváme, v jaké poloze a v jakém časovém intervalu byl nemocný uložen. U nemocného můžeme střídat supinační, pronační, pravou laterální, levou laterální, 30º pravou laterální, 30º levou laterální, pravou Simsovu a levou Simsovu polohu. Důležité je, aby nemocný byl uložen ve fyziologickém postavení se správným uložením kloubů a napětím svalů. Přičemž daná poloha nesmí vyvolávat bolest. Polohování může být i aktivní, kdy je nemocný schopen sám změny polohy. Naopak pasivní polohování nastává v okamžiku, kdy nemocný nedokáže sám změnit polohu a tuto činnost za něj přebírá zdravotnický personál. K udržení požadované polohy a pro zvýšení pohodlí nemocného v této poloze můžeme použít polohovacích pomůcek, kterých je na našem trhu dostatek. Jedná se především o podložní válce, kruhy, kvádry, korýtka, botičky a klíny s různou výplní. U těchto pomůcek je důležité, aby jejich povrch byl pokryt vodovzdorným a paropropustným potahem. Jedině tak můžou zcela splňovat svoji funkci. Vodovzdornost je důležitá pro omyvatelnost pomůcky a paropropustnost zabraňuje pocení a vzniku vlhkosti pod pacientem a tím i dalšímu vzniku dekubitů. Dále je také nutné dbát na to, aby těchto pomůcek nebylo v lůžku nemocného příliš. Protože je známo, že nadbytek polohovacích pomůcek vede k rozvoji větší imobility nemocného. 22 Polohovací lůžka jsou nedílnou součástí prevence vzniku dekubitů. Napomáhají usnadnit práci zdravotnickému personálu a zvyšují soběstačnost nemocného. Polohovací lůžko může být ovládáno mechanicky, kdy můžeme výškově nastavit zádový díl a lýtkovou část lůžka. Při používání mechanicky ovládaných lůžek je zdravotnický personál vystaven zvýšené fyzické námaze a častému ohýbání se a předklánění, což je značnou nevýhodou těchto lůžek. Jejich další nevýhodou je, že imobilní nemocní jsou zcela odkázáni na pomoc zdravotnického personálu. Tyto nevýhody můžeme odstranit používáním elektricky ovládaných lůžek, které nám umožňují snadné výškové nastavení lůžka, nastavení zádové a lýtkové části, nastavení náklonu hlavou dolů nebo náklonu do strany. Jeho polohovatelnost je závislá na typu 21 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s Tamtéž, s

25 lůžka, které máme k dispozici Antidekubitní matrace Účinnost polohovací postele proti vzniku dekubitů může být zvýšena, pokud v ní máme i vhodnou matraci. Na našem trhu jsou dostupné standardní matrace, které jsou určené pro oddělení, kde se nevyskytují pacienti s rizikem vzniku dekubitů. Dále máme k dispozici pasivní antidekubitní matrace, které jsou vhodné pro prevenci vzniku dekubitů. Tyto matrace snižují tlakové zatížení na tkáň rozložením tlaku. Toto snížení tlaku však není pod prahovou hranici, kdy nevznikají ireverzibilní změny tkáně. Aktivní antidekubitní matrace jsou naopak matrace, které nám snižují tlak na tkáň pod prahovou hodnotu, kdy již nevznikají ireverzibilní změny tkáně. Toto se děje střídavým odstraněním tlaku na určitou tkáň. Matrace je složena ze dvou bublinových sekcí, které jsou pomocí kompresoru střídavě nafukovány a vyfukovány, což zajišťuje neustálou masáž a tím dochází ke zlepšení prokrvení pokožky nemocného. U některých pacientů je používání těchto vzduchových antidekubitních matrací kontraindikováno. Jedná se především o pacienty, kteří jsou po cévní mozkové příhodě, po amputaci nebo po bilaterální amputaci, kdy nestabilní povrch matrace může způsobovat snížení pohyblivosti pacienta a tím tak bránit samovolnému pohybu nemocného. Dále jsou kontraindikovány u pacientů se zlomeninami páteře, nestabilními zlomeninami a u pacientů, kteří podstupují drobný operační zákrok přímo na lůžku. U zlomenin je použitím antidekubitní matrace dosaženo protiterapeutického prostředí. Aktivní antidekubitní matrace jsou vhodné pro prevenci vzniku dekubitů a pro podporu léčby již vzniklých dekubitů Hygiena Hygiena má v prevenci vzniku dekubitů nezastupitelné místo. Je to soubor opatření, který nám napomáhá eliminovat nepříznivý vliv moče, stolice, potu a vaginálního sekretu na kůži. Kůži se snažíme udržet v co nejvíce možné čistotě. K tomu nám napomáhá pravidelná hygienická péče, kontrola stavu pokožky a nutná je

26 také častá výměna osobního a ložního prádla. Pokožku omýváme a sprchujeme ve vlažné vodě s použitím jemných mycích gelů a mýdel, které nevysušují pokožku. Nutné je i správné osušení pokožky, které neprovádíme třením a drhnutím, ale mírným tlakem, tzv. tapováním. Při tření a drhnutí nám mohou na pokožce vzniknout drobná mikrotraumata a oděrky, které mohou posléze napomoci vzniku dekubitu. Pokožku se snažíme udržet vláčnou, proto je vhodné ji promazávat a promašťovat regeneračnímí a zvláčňujícími krémy. Pokud je pokožka zdravá a bez jakéhokoliv defektu, je vhodné přikládat na predilekční místa teplé a studené obklady, které nám zlepšují prokrvení kůže. Pokožku, na které se již nachází dekubit, nesmíme v žádném případě masírovat, protože to by nám mohlo dekubit rozšířit, popřípadě by mohla být zavlečena infekce. Důležité je, aby pacient byl po očistě uložen do suchého a čistého lůžka, které neobsahuje žádné neprodyšné pomůcky, které neodvádějí vzniklou vlhkost, a kůže je tak vystavena zapaření a maceraci Výživa Vyvážená a plnohodnotná strava je nezbytná v prevenci vzniku dekubitů i při léčbě již vzniklých dekubitů. Tato strava nám udržuje pokožku zdravou a vláčnou a také zvyšuje její imunitu vůči infekci. Nemocní s rozvinutým dekubitem mají velkou spotřebu energie, kterou potřebují pro tvorbu nového stavebního materiálu, který by vyplňoval a uzavíral defekt. Grofová uvádí, že k optimálnímu hojení dekubitů je potřeba dostatek bílkovin, argininu, zinku, vitaminu C a E. 23 Je vhodné, aby nemocní, kteří jsou ohroženi vznikem dekubitů a nebo již mají rozvinutý dekubit, popíjeli výživové přípravky. Firma Nutricia na našem trhu uvádí dva výrobky, které jsou určeny pro tyto pacienty. Fortimel je výživový doplněk, který je vhodný především pro pacienty, kteří jsou ohroženi vznikem dekubitů. Tento výrobek je bohatý na bílkoviny a vyrábí se ve třech příchutích. Cubitan je výživový doplněk, který je vhodný pro podporu hojení dekubitů. Obsahuje zvýšené množství bílkovin, je obohacen o aminokyselinu arginin, vitamíny a stopové prvky. Tyto přípravky je vhodné popíjet po jídle nebo mezi jednotlivými jídly. Nesmí však nemocného zasytit natolik, aby 23 Srov. GROFOVÁ, Z., Nutriční podpora, s

27 odmítal běžně podávanou stravu. Nezbytný je i dostatečný pitný režim Rehabilatace I rehabilitace má v prevenci vzniku dekubitů nezastupitelnou roli. Napomáhá nám zvyšovat mobilitu a soběstačnost nemocného. Avšak rahabilitace musí být nastavená správně, abychom nemocného nepoškodili. Proto je při této prevenci nutná spolupráce s fyzioterapeutem. Do rehabilitace je také dobré zapojit rodinu, kterou však musíme nejdříve poučit a proškolit Blokování zevních mechanických vlivů Dalším důležitým bodem v prevenci vzniku dekubitů je zamezení působení vnějších vlivů, které zvyšují u nemocného riziko vzniku dekubitů. Dbáme na to, aby jeho lůžko bylo správně upravené. Musí být suché, bez zbytečných záhybů a nerovností, nesmí obsahovat pomůcky, které nejsou paropropustné. Dále je nezbytně nutná zvýšená opatrnost při přesunech nemocného, při kterých je kůže nemocného vystavena vzniku mikrotraumat, které, jak je již známo, zvyšují riziko vzniku dekubitů. K přesunům je dobré používat různé zvedáky. Jejich nevýhodou je však vysoká pořizovací cena. Nezbytné je také se vyvarovat střižnému efektu a tření, které vzniká především je-li nemocný uložený ve Fowlerově poloze. Dalším nepříznivým zevním vlivem je vystavení dekubitu změně teplot, která nám zpomaluje proces hojení. 3.6 Terapie Léčba dekubitů je zdlouhavá, náročná a komplexní. Aby byla efektivní, musí dojít i k úpravě celkového stavu nemocného. Důležitá je léčba základního onemocnění, úprava výživy a pitného režimu a v neposlední řadě nesmíme zapomenout na snižování tlaku na příslušnou tkáň nemocného. Dekubity mohou být také infikovány a pacienti

28 jsou tak ohrožení sepsí. Proto je u tohoto podezření nezbytné, aby byl z rány odebrán stěr na kultivaci a citlivost a podle vykultivovaného výsledku byla lékařem nasazena antibiotická léčba Terapie dekubitů I. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Vzhled dekubitu: na kůži se objevují reverzibilní změny - zarudnutí, otok a zatuhnutí postiženého místa na pohmat. Terapie spočívá především v snižování tlaku na postiženou tkáň. Dále je vhodné omývání postiženého místa fyziologickým roztokem s mírnými dezinfekčními přísadami. Vhodné je i promašťování kůže nebo používání ochranného kožního krému s obsahem zinku. U tohoto stupně dekubitu je nezbytné se vyhnout jakémukoliv postupu nebo užití prostředku, který by nám způsobil pasivní hyperémii postiženého místa Terapie dekubitů II. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Vzhled dekubitu: tvorba puchýřků a povrchních kožních vředů, postižené místo je zatuhlé a má lividní zbarvení. V léčbě se opět uplatňuje snižování tlaku na postiženou tkáň. Po odstranění puchýřů klademe důraz na ochranu rány před vnikem infekce. Ránu se snažíme vysušit, aby se nám vytvořila zaschlá krusta pevně lpící na koriu, která postupem času zcela odpadne a objeví se nám růžová zhojená pokožka. Riebelová, Válek a Franců doporučují k vysoušení rány genciánovou violeť nebo briliantovou zeleň. 25 Dále jsou k léčbě tohoto stupně dekubitu vhodné transparentní polyuretanové krycí obvazy, např. TEGADERM nebo OPSITE, které jsou nepropustné pro tekutiny a bakterie. Propustnost pro vodní páry a kyslík je však zachována, což umožňuje dýchání kůže. Výhodou těchto obvazů je, že mohou zůstat na ráně několik dnů a jejich průhlednost 24 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s Srov. RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie Dekubity, s

29 umožňuje neustálou kontrolu rány Terapie dekubitů III.-V. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Vzhled dekubitu: objevuje se nekróza, která postupně zasahuje všechny vrstvy kůže, dále přestupuje na fascii a poté na kosti, objevují se osteomyelitidy a destrukce kloubů. Rána je kryta černou suchou krustou (escharou) nebo rozbředlou nekrotickou masou. I zde je nezbytná eliminace tlaku na postiženou tkáň. Dále je nezbytné odstranění nekrotické tkáně, protože kdybychom ji neodstranili, je nemocný ohrožen sepsí. Odumřelá tkáň v ráně nám totiž podporuje růst patologických organismů a zpomaluje nebo dokonce znemožňuje proces hojení. Nekrotickou tkáň je možné odstranit mechanicky, autolyticky, chemicky nebo enzymaticky. Mechanické odstranění nekrotické tkáně Mechanické odstranění nekrotické tkáně lze provést chirurgicky, hydroterapií, hydrochirurgií nebo ošetřováním metodou wet-to-dry. Chirurgické odstranění odumřelé tkáně je nejrychlejší. Je vhodné pro snesení velkých nekrotických strupů a tkání a pro pacienty, kteří mají projevy infekce. Toto odstranění můžeme provést na operačním sále nebo na lůžku nemocného, což je tzv. konzervativní ostrý débridement. Do hydroterapie řadíme takové metody, které nám čistí spodinu rány pomocí proudící tekutiny sterilní vody. Sterilní voda strhává neživou nekrotickou tkáň i s infekčním exudátem. Do hydroterapie můžeme zařadit např. vysokotlakou irigaci nebo pulsní laváž. Do hydrochirurgie spadá Versajet, což je metoda, která není v České republice příliš rozšířená. Provádí se za pomoci nástroje, tzv. handpiece, který z rány odstraňuje nekrózu s hnisem a fibrinovými povlaky. Handpiece nemá ostré hrany, minimálně poškozuje zdravé tkáně a má menší spotřebu proplachového materiálu. Ošetřování rány metodou wet-to-dry spočívá v přikládání zvlhčeného krytí (Ringerovým nebo fyziologickým roztokem) do rány. Krytí přilne ke spodině a při jeho výměně je současně odstraněna i nekrotická tkáň. Výměna krytí se musí provádět alespoň třikrát denně. Tato metoda je pro pacienty velmi bolestivá, pro personál časově náročná a pro 26 Srov. MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s

30 nemocnici jako celek ekonomicky náročná. 27 Autolytické odstranění nekrotické tkáně Při autolytickém odstranění nekrotické tkáně se používá vlhká terapie, která způsobuje postupné změknutí a rozpuštění nekrotické tkáně. K tomuto odstranění nekrotické tkáně je vhodné použití hydrogelů, hydrokoloidů, super-absorpčních polštářků nebo alginátů, které budou popsány níže. 28 Chemické odstranění nekrotické tkáně K chemickému odstranění nekrotické tkáně se používá chemických sloučenin, např. kyseliny benzoové, kyseliny salicylové nebo chlornanů. Chemické sloučeniny rozkládají nekrotickou tkáň při nízké hodnotě ph. Nevýhodou je možná macerace a podráždění okolní kůže a toxicita na granulační tkáň. 29 Enzymatické odstranění nekrotické tkáně Toto odstranění se provádí aplikací enzymů do rány, kde tyto enzymy rozkládají bílkoviny odumřelých tkání. Enzymy jsou obsaženy v různých mastech (např. FIBROLAN), působí rychle a nepoškozují okolní tkáň. Tato metoda není vhodná pro infikované dekubity. K enzymatickému odstranění nekrotické tkáně lze řadit i larvoterapii, kdy se do nekrotické tkáně aplikují sterilní larvy bzučivky zelené. Tyto larvy svými trávicími enzymy rozpouštějí nekrózu, ale neporušují zdravou tkáň. Larvy podporují hojení rány, stimulují spodinu, prokrvení a granulaci v ráně. 30 Po odstranění nekrotické tkáně, což je tzv. čistící fáze hojení, se objevuje granulační fáze hojení rány. V této fázi hojení se nám v ráně objevuje světle červená granulační tkáň. Granulační tkáň je velmi citlivá, proto je v této fázi zakázáno agresivní čištění a vyplachování rány. Pro podporu tvorby granulační tkáně je nutné udržovat neustále vlhké prostředí v ráně, protože po zaschnutí se opět začíná tvořit nekróza. Vlhké prostředí nám pomohou snadno udržet hydropolymery, hydrokoloidy, hydrogely a algináty. Hydropolymer je několikavrstevný obvaz, který absorbuje sekret. Ránu zanechává čistou a bez zápachu a může se na ní ponechat až 7 dnů. Jako příklad 27 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s Tamtéž, s Tamtéž, s Tamtéž, s

31 lze uvést TIELLE. Hydrokoloidní obvazy mají dvě vrstvy - absorpční a semipermiabilní. Sekret se absorbuje do koloidní vrstvy za současného utváření gelu, který nám udržuje vlhké prostředí rány. Doba ponechání v ráně je závislá na mnoha faktorech. Impulsem k odstranění je puchýř na obvazu. Po sejmutí se v ráně objevuje gel, který je třeba před hodnocením rány odstranit. Dále je přítomen kyselý zápach. Hydrokoloidní obvaz je např. GRANUFLEX. Hydrogely mají velký obsah vody. Jsou vhodné na suché nekrotické rány ale i na povleklé granulující a epitelizující. Po přiložení na ránu chladí, což způsobuje i tlumení bolesti. Do této skupiny patří např. NU-GEL nebo FLAMIGEL. Algináty jsou obvazy, které obsahují alginát sodný a vápenatý. Používají se k hojení ran, které jsou hluboké, povleklé a vyznačují se silnou sekrecí. Při vstřebávání sekrece se alginátový obvaz přeměňuje na gel, který udržuje ránu ve vlhkém prostředí. K výměně dochází, je-li celý obvaz přeměněn v gel, který z rány odstraníme pomocí fyziologického roztoku před samotným hodnocením rány. Příkladem této skupiny je např. SORBALGON. 31 Po granulaci dochází k epitelizaci, která se projevuje vznikem tenké na cévy chudé tkáně. Dále v ní nejsou přítomny kožní žlázy, pigmentové buňky a nervové zásobení. Vzniklá tkáň je růžové barvy a je velice zranitelná. Epitelizace začíná z okrajů rány nebo se nám mohou objevovat drobné epitelizační ostrůvky uvnitř rány. V této fázi hojení je také důležité udržet v ráně vlhké prostředí. 32 K tomu nám opět poslouží hydrokoloidy, hydrogely, hydropolymery a algináty. Dále lze použít síťové materiály a pěnové polyuretanové krytí. Síťové materiály jsou propustné pro vodu a kyslík. Mohou být napuštěny různými antimikrobiálními látkami, např. jódem, peruánským balzámem nebo jen samotným masťovým základem. Nevýhodou tohoto krytí je nutnost časté výměny, alespoň 2x denně, aby byla splněna podmínka vlhkého hojení rány. Tento typ krytí se doporučuje na hojení povrchových ran. Příkladem je např. GRASOLIND, INADINE nebo BACTIGRAS. Pěnové polyuretanové krytí je polopropustný obvaz, který příznivě ovlivňuje granulaci a epitelizaci v ráně. Toto krytí je vhodné pro rány, které se vyznačují velmi tenkou vrstvou kůže nebo tukovou tkání. Krytí nasává z rány sekret s bakteriemi a odumřelými buňkami. Jeho doba využitelnosti je závislá na mnoha faktorech, ale průměrná doba je asi 5 až 7 dnů. Při 31 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. MRÁZOVÁ, R., Zelená hvězda [online]

32 používání těchto polyuretanových obvazů se nesmí rána proplachovat 3% peroxidem vodíku, protože poté dochází k poškození pěnového materiálu a tím se stává léčba neefektivní. Příkladem pěnového polyuretanového obvazu je např. CUTINOVA FOAM. 33 Zcela zepitelizovanou tkáň je po nějakou dobu vhodné krýt transparentními polyuretanovými obvazy, které byly popsány výše Operační terapie dekubitů Operační terapie dekubitů je dle Riebelové, Válka a Franců velmi účinná a v naší zemi ne příliš známá a nedostatečně uplatňovaná metodika. Uplatňuje se při excizi nekrózy, kdy se provádí odlehčovací nekrektomie nebo totální nekrektomie. Odlehčovací nekrektomie spočívá v odstranění escharu a v nadzdvižení okrajů rány, čímž se uvolňuje odtok hnisu z hloubky dekubitů. Je vhodná u nemocných, kteří nejsou schopni podstoupit závažnější operační výkon. Naopak při totální nekrektomii jsou odstraněny všechny nekrózy až ke zdravé tkáni. Dále je operační terapie vhodná k odstranění kostních prominencí a ostitických ložisek a k resekci kloubů. Provádí se také uzávěry rány, které se uzavírají okamžitou suturou nebo lalokem. Výjimečně se k hojení dekubitů používá tenkých epitelových štěpů Další druhy terapie dekubitů Ozonoterapie spočívá v lokálním použití ozonu, což je bezbarvý plyn, který způsobuje zlepšení dezinfekce a prokrvení rány. Dále spouští proces hojení, granulace a epitelizace. Fototerapie je metoda, při které se používá nejpřirozenějšího zdroje energie - světla. Světlo se aplikuje pomocí boiprotonové lampy a způsobuje ústup bolesti, protizánětlivý efekt a lepší prokrvení tkáně. Lampou můžeme preventivně ozařovat predilekční místa nebo místa, kde je již rozvinutý dekubit, kdy je ale třeba prodloužit dobu ozařování. 33 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie Dekubity, s. 50,

33 V. A. C. terapie je neinvazivní léčení ran, při kterém se využívá podtlaku. Používá se k podpoře hojení ran, drenáži tekutin nebo infekčních sekretů z rány, k odstranění edému, k lepšímu prokrvení přilehlé tkáně, k omezení bakteriální kolonizace a k podpoře granulace. U nemocných, kteří mají maligní ránu, obnažené cévy, osteomyelitidu, nekrózu v ráně, píštěle zasahující do tělních dutin a k orgánům nebo aktivní krvácení, je tato metoda kontraindikována

34 4 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM Léčba některých onemocnění vyžaduje dlouhodobý klid na lůžku. Trvá-li však příliš dlouho, je nemocný ohrožen imobilizačním syndromem, který se rozvíjí jako celková odezva organismu na klidový režim nemocného. 35 Tento negativní důsledek klidového režimu pak může být pro nemocného závažnější než původní onemocnění a projevuje se patologickými změnami na orgánových systémech. Imobilizační syndrom se rozvíjí nejen u nemocných, kteří musejí z léčebného hlediska dodržovat klid na lůžku, ale i u nemocných kteří jsou imobilní. 4.1 Vliv imobilizace na kardiovaskulární systém Dlouhodobé uložení nemocného do horizontální polohy vede k útlumu ortostatických reflexů, které umožňují adaptaci na vzpřímenou polohu. Vzniká tzv. ortostatická hypotenze, která se projevuje závratěmi, mžitkami před očima, tachykardií, pocitem slabosti nebo krátkodobým bezvědomím. Je vhodné, aby se nemocný vyvaroval rychlých a náhlých změn polohy. Dále mohou z nedostatku pohybu dolních končetin vznikat varixy a tromboflebitidy, které následně ohrožují nemocného plicní embolií. Trombózu umocňuje i dehydratace. Mezi preventivní opatření této patologické změny patří cvičení, vysoké bandáže a elevace dolních končetin. Dále je vhodné podávání antikoagulancií. Vlivem imobilizace dochází i k atrofii srdečního svalu a tím je snížena jeho kontrakční síla. 4.2 Vliv imobilizace na respirační systém Nemocní uložení na zádech mají sníženou vitální kapacitu plic a tím je zhoršena plicní ventilace. V dolních částech plic dochází k hromadění hlenu a vzniká 35 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s

35 pneumonie, která může být dovršena smrtí. Dále je nemocný ohrožen atelektázou, při které vznikají nevzdušná místa v plicích s následným hromaděním hlenu. Jako prevence těchto stavů je vhodná dechová gymnastika a poklepová masáž. 4.3 Vliv imobilizace na pohybový aparát Dochází ke změnám jak na kostech a kloubech tak i na svalech. Kosti jsou ohroženy osteoporózou z inaktivity, protože, nejsou-li zatěžovány, dochází k odbourávání kostních lamel a ke ztrátě vápníku ledvinami. Je snížen objem kostní hmoty a kost se tak stává velmi křehkou a náchylnou ke zlomení. Vhodnou prevencí osteoporózy je cvičení v lůžku a podávání vápníku a vitamínu D, popřípadě styk se slunečním zářením. Svaly jsou ohroženy atrofií, která postupuje velmi rychle. Dále dochází ke svalovým a šlachovým kontrakturám a ke snižování kloubní pohyblivosti. Preventivní opatření těchto patologických stavů je rehabilitace nemocného a jeho správné polohování. 4.4 Vliv imobilizace na gastrointestinální trakt U nemocných dlouhodobě upoutaných na lůžko se objevuje nechutenství, vytracení pocitu žízně s následnou dehydratací a obstipace, která vzniká v důsledku zpomalené stření peristaltiky, snížené pohyblivosti a sníženého příjmu tekutin a vlákniny. Další příčinou obstipace může být nepřirozená poloha při defekaci a psychický blok z vyprazdňování na lůžku. 4.5 Vliv imobilizace na močový systém Nemocní jsou ohroženi především ascendentmí infekcí, která vzniká na podkladě nedostatečné hygieny a tvorbou ledvinných kamenů v důsledku stázi alkalické moči

36 4.6 Vliv imobilizace na psychiku a nervový systém Dlouhodobé upoutání na lůžko a nemožnost se sám o sebe postarat způsobuje u nemocných velmi často depresivní stavy. Nemocní jsou podráždění, neklidní a nespokojení. Může se objevit i zmatenost, ztráta orientace v prostoru a čase a spánková inverze. 4.7 Vliv imobilizace na kůži Kůže dlouhodobě imobilních pacientů snižuje své napětí, atrofuje, je suchá a šupinatá. Tím se stává náchylnější ke vzniku mikrotraumat s následným rozvojem dekubitů. Dále se u těchto pacientů velmi často objevují opruzeniny

37 5 VLIV SEBEPÉČE A SOBĚSTAČNOSTI NA VZNIK DEKUBITŮ Během dne vykoná zdravý jedinec mnoho aktivit, které si v průběhu ontogenetického vývoje osvojil. Vykonává je automaticky, bez pomoci druhých a jejich výkon bere jako samozřejmost. Dostane-li se však do situace, kdy není schopen tyto denní činnosti zcela sám vykonat, začíná si uvědomovat jejich podstatu. U jedince se tak mění úroveň sebepéče a soběstačnosti v denních činnostech a on se tak stává závislý, ať už zcela nebo částečně, na pomoci svého okolí. Často se s tímto nemůže vyrovnat, myslí si že obtěžuje, péči druhých odmítá a jeho potřeby tak nejsou uspokojeny. SEBEPÉČE je samostatné vykonávání denních aktivit (stravování, oblékání, umývání, vyprazdňování). 36 SOBĚSTAČNOST rozumíme míru samostatnosti popř. participace člověka při vykonávání denních aktivit. 37 Úroveň sebepéče a soběstačnosti jedince můžeme stanovit podle vypracovaných testů, jako je např. Barthelův test základních všedních činností nebo test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga. Barthelův test bodově hodnotí provedení 10 základních činností (najedení a napití, oblékání, koupání, osobní hygiena, kontinence moči, kontinence stolice, použití WC, přesun lůžko - židle, chůze po rovině a chůze po schodech), z kterých je pak vypočítána úroveň závislosti jedince na druhé osobě (viz. příloha 4 na str. 89). Svanborgův test ošetřovatelské zátěže bodově hodnotí provedení 8 činností (pohybová schopnost, osobní hygiena, jídlo, inkontinence moči, inkontinence stolice, návštěva toalety, dekubity, spolupráce s nemocným), z kterých je poté vypočítána úroveň závislosti jedince (viz. příloha 5 na str. 90). Správné zhodnocení sebepéče a soběstačnosti jedince je nutné ke stanovení ošetřovatelských intervencí a plánů, které budou u něho probíhat. Není-li úroveň sebepéče a soběstačnosti jedince dobře stanovena, ohrožujeme ho tak vznikem komplikací, mezi které patří například vznik imobilizačního syndromu nebo dekubitů. 36 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s Tamtéž, s

38 6 EMPIRICKÁ ČÁST 6.1 METODIKA Cílem bakalářské práce bylo zjistit, jaké mají všeobecné sestry znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a zda umí správně vyplnit stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. Pro zjištění potřebných údajů, které mají potvrdit nebo vyvrátit hypotézy mé bakalářské práce, byla použita metoda dotazníkového šetření. Dotazník byl rozdělen do dvou částí a obsahoval 16 položek. První část dotazníku obsahovala 3 položky sociodemografické, které měly zjistit, na kterém oddělením sestry (dále respondenti) pracují, kolik let vykonávají profesi zdravotní sestry a jaké je jejich nejvyšší dosažené vzdělání. Položky 4 až 10 byly součástí vědomostního testu. Tyto položky měly ověřit znalosti sester o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a vedly tak ke splnění cíle č. 1 a k objasnění hypotézy č. 1. Každou správnou odpověď jsem hodnotila dvěma body. Správné vyhodnocení testu je k dispozici v příloze 7 na str. 96. Ve vědomostním testu mohli respondenti dosáhnout maximálně 26 bodů. Pro zhodnocení vědomostí respondentů byla použita klasifikace na základě procenta správných odpovědí (viz. příloha 8 na str. 97). Aby respondenti uspěli ve vědomostním testu, museli mít správně minimálně % odpovědí, což je bodů. Druhá část dotazníku měla ověřit, zda umí respondenti správně vyplnit stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů (dále jen stupnice). Položka 11 obsahovala kazuistiku, na základě které měli respondenti zhodnotit nemocného na třech stupnicích. V dotazníku byly k dispozici tři nejčastěji používané stupnice. 38 Respondenti mohli vyplnit libovolný počet stupnic. Tu, kterou chtěli mít přednostně zhodnocenou, měli označit. Správnost vyplnění stupnic určil tým tří všeobecných 38 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s

39 sester zabývajících se hojením ran z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. a je k dispozici v příloze 9 na str Položka 11 měla vést ke splnění cíle č. 2 a k objasnění hypotézy č. 2a a 2b. Pro objasnění hypotézy č. 2b bylo zapotřebí ještě položky 3. Položka 12 měla osvětlit proč si respondent pro přednostní ohodnocení vybral zrovna tuto stupnici. Položka 13 měla ukázat, co běžně respondenti udělají, vyjde-li jim na stupnici zvýšené riziko vzniku dekubitů. Položka 14 měla zhodnotit, jak často hodnotí respondenti nemocného na stupnici. Položka 15 měla ukázat názor respondentů na tyto stupnice a položka 16 měla ukázat, co si respondenti přejí pro zlepšení péče o nemocné s dekubity na svém oddělení. Dotazník obsahoval položky uzavřené výběrové (položka 1 11) a položky polootevřené (položka 12 16). Odpověď, kterou respondent považoval za správnou, měl zakroužkovat. V položkách, kde byla možnost více správných odpovědí, byl respondent předem upozorněn. Všechny dotazníky byly zpracovány v programu OpenOffice.org Calc 3.0 a výsledky byly uvedeny v absolutní a relativní četnosti. Před samotným průzkumem byla provedena dotazníková pilotáž, kdy jsem distribuovala 9 dotazníků mezi studentky 3. ročníku oboru všeobecná sestra s ISP. Na základě této pilotáže došlo k drobné úpravě položky 11 a 13. Upravené dotazníky jsem distribuovala v březnu 2009 do tří nemocnic Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., Opočenská Nemocniční, a. s., Orlickoústecká nemocnice, a. s. V Oblastní nemocnici Rychnov nad Kněžnou, a. s. a Orlickoústecké nemocnici, a. s. bylo povolení k průzkumu uděleno na základě ústní dohody. V Opočenské Nemocniční, a. s. bylo povolení k průzkumu povoleno na základě písemné žádosti (viz. příloha 10 na str. 100). Všechny nemocnice mají zájem o zaslání výsledků průzkumu. Dotazníky byly předány vrchním sestrám a manažerkám na příslušných oddělení spolu s uzavřenou krabicí, do které měly být vhazovány vyplněné dotazníky. Účast v průzkumu byla dobrovolná a zcela anonymní

40 6.2 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEHO ANALÝZA Do Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. jsem v březnu 2009 distribuovala 83 dotazníků, což je 100 %. Dotazníkové šetření probíhalo na těchto odděleních: interní odd., chirurgické odd., ortopedie, odd. akutní intenzivní medicíny a následné rehabilitační péči. Na všech odděleních, mimo interního odd., proběhlo předání dotazníků vrchním sestrám bez problémů. Vrchní sestra interního odd. odmítla přebrat více než 10 dotazníků, přestože má v kompetenci celkem 3 stanice (interna muži, interna ženy a interna JIP). Na tuto skutečnost jsem však byla předem upozorněna hlavní sestrou nemocnice. Z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. se mi vrátilo 55 dotazníků, což je 66,26 %. Dotazníky v Orlickoústecké nemocnici, a. s. byly také distribuovány v měsíci březnu Oslovila jsem manažerky pro interní a operační obory a předala jim celkem 53 dotazníků, což je 100 %. Průzkum probíhal na těchto odděleních: interní odd., chirurgické odd. a neurologické oddělení. V této nemocnici proběhlo předání i přebrání dotazníků bez problémů. Vrátilo se mi celkem 38 dotazníků, což je 71,69 %. I v Opočenské Nemocniční, a. s. byly dotazníky distribuovány v měsíci březnu Dotazníkové šetření proběhlo na interním a chirurgickém oddělení. Na tyto oddělení jsem distribuovala celkem 33 dotazníků, což je 100 %. Přebrání vyplněných dotazníků od vrchní sestry chirurgického oddělení proběhlo bez problému. Vrchní sestra interního oddělení mně sdělila, že zapomněla dotazníky předat sestrám a zda bych jim nemohla prodloužit dobu na vyplnění o týden. Po týdnu jsem opět navštívila vrchní sestru a ta mi předala dotazníky se slovy, že jich není moc vyplněných. Když jsem dotazníky doma zkontrolovala, zjistila jsem, že nebyl vyplněn ani jeden dotazník. Z této nemocnice se mi tedy vrátilo 13 vyplněných dotazníků, což je 39,39 %. Celkem jsem tedy distribuovala 169 dotazníků, což je 100 %. Vrátilo se mi 106 vyplněných dotazníků, což je 62,72 %. Jeden dotazník byl vyřazen z důvodu neúplného vyplnění. Tento dotazník pocházel z interního oddělení Orlickoústecké nemocnice, a. s. Nejvyšší návratnost byla z chirurgického oddělení Opočenské Nemocniční, a. s. Z tohoto oddělení se vrátilo 100,00 % vyplněných dotazníků. Dále následuje

41 chirurgické oddělení Orlickoústecké nemocnice, a. s., kdy bylo z 10 distribuovaných dotazníků (100,00 %) vráceno 9 vyplněných (90,00 %). Třetí nejvyšší návratnost byla z ortopedického oddělení Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., kdy bylo z 15 distribuovaných (100,00 %) vráceno 13 vyplněných dotazníků (86,66 %). Výsledky dotazníků ze všech tří nemocnic byly zpracovány hromadně, nikoliv zvlášť pro každou nemocnici

42 6.2.1 Analýza průzkumu Analýza položky č. 1 Na kterém oddělení pracujete? Tab. 1 - Oddělení, na kterém respondenti pracují Oddělení Absolutní četnost Relativní četnost (%) Interní odd ,62 Chirurgické odd ,00 Následná rehabilitační péče 7 6,67 Ortopedické odd ,38 Odd. akutní intenzivní medicíny 8 7,62 Neurologické odd. 6 5,71 Celkem ,00 Tabulka 1 znázorňuje, na kterém oddělení respondenti pracují. 42 respondentů (40,00 %) uvedlo, že pracuje na chirurgickém oddělení, 29 respondentů (27,62 %) na interním oddělení a 13 respondentů (12,38 %) na ortopedickém oddělení. Na dalších třech odděleních pracuje přibližně stejný počet dotázaných respondentů. 8 respondentů (7,62 %) pracuje na oddělení akutní intenzivní medicíny, 7 respondentů (6,67 %) na následné rehabilitační péči a 6 respondentů (5,71 %) na neurologickém oddělení. 27,62% 5,71% 7,62% 12,38% 6,67% Interní odd. Chirurgické odd. Následná rehabilitační péče Ortopedické odd. Odd. akutní intenzivní medicíny Neurologické odd. 40,00% Graf 1 Oddělení, na kterém respondenti pracují

43 Analýza položky č. 2 Kolik let vykonáváte profesi zdravotní sestry? Tab. 2 Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry Délka praxe Absolutní četnost Relativní četnost (%) Méně než 5 let 33 31, let 16 15, let 19 18,10 Více než 15 let 37 35,24 Celkem ,00 Tabulka 2 znázorňuje, jak dlouho vykonávají respondenti profesi zdravotní sestry. 37 respondentů (35,24 %) pracuje v této profesi více než 15 let. 33 respondentů (31,43 %) udává, že v této profesi pracuje méně než 5 let. Počet dotázaných respondentů, kteří pracují v profesi zdravotní sestry 5 10 let nebo let, je přibližně stejný. 19 respondentů (18,10 %) vykonává tuto profesi let. Dalších 16 respondentů (15,24 %) je v této profesi 5 10 let. 31,43% 35,24% Méně než 5 let 5-10 let let Více než 15 let 15,24% 18,10% Graf 2 Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry

44 Analýza položky č. 3 Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tab. 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Nejvyšší dosažené vzdělání Absolutní četnost Relativní četnost (%) Středoškolské 70 66,67 Pomaturitní specializační 29 27,62 Vyšší odborné 2 1,90 Vysokoškolské 4 3,81 Celkem ,00 Tabulka 3 znázorňuje nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. 70 respondentů (66,67 %) je absolventem střední školy. 29 respondentů (27,62 %) absolvovalo i pomaturitní specializační studium, 2 respondenti (1,90 %) vyšší odbornou školu a pouze 4 respondenti (3,81 %) absolvovali vysokou školu. 3,81% 1,90% 27,62% Středoškolské Pomaturitní specializ ační Vyšší odborné Vysokoškolské 66,67% Graf 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů

45 Analýza položky č. 4 Mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů patří? Tab. 4 Faktory ovlivňující vznik dekubitů Faktory ovlivňující vznik dekubitů Absolutní četnost Relativní četnost (%) Inkontinence 88 83,81 Cévní faktory 76 72,38 Dlouhodobý tlak ,10 Zvýšená tělesná teplota 43 40,95 Tabulka 4 znázorňuje první otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti vybrat z uvedených faktorů ty, které ovlivňují vznik dekubitů. Podle většiny respondentů, tj. 103 respondentů (98,10 %), ovlivňuje vznik dekubitů dlouhodobý tlak. 88 respondentů (83,81 %) si myslí, že vznik dekubitů může ovlivnit i inkontinence. Podle 76 respondentů (72,38 %) mohou vznik dekubitů ovlivnit i cévní faktory. A pouze 43 respondentů (40,95 %) uvádí jako faktor, který by mohl ovlivnit vznik dekubitů, zvýšenou tělesnou teplotu Inkontinence Cévní faktory Dlouhodobý tlak Zvýšená tělesná teplota ,31% 72,38% 98,10% 40,95% Graf 4 Faktory ovlivňující vznik dekubitů

46 Analýza položky č. 5 Vyberte správné tvrzení o střižné síle. Tab. 5 Tvrzení o střižné síle Tvrzení o střižní síle Absolutní četnost Relativní četnost (%) S dekubity nemá nic společného 0 0,00 Nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze 50 47,62 Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala 45 42,86 Je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání 25 23,81 Tabulka 5 znázorňuje druhou otázku vědomostního testu, ve které měli respondenti vybrat správná tvrzení o střižné síle. Podle 50 respondentů (47,62 %) je to síla, která nejčastěji působí, je-li člověk ve Fowlerově poloze. Celkem 45 respondentů (42, 86 %) přiznalo neznalost tohoto pojmu. 25 respondentů (23,81 %) si myslí, že je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání. Tvrzení s dekubity nemá nic společného si nevybral ani jeden respondent (0 %) S dekubity nemá nic společného Nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloz e Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala Je to síla působící na roz hraní povrchových a hlubokých tkání 0 0,00% 47,62% 42,86% 23,81% Graf 5 Tvrzení o střižné síle

47 Analýza položky č. 6 Ve většině moderních publikací, které se zabývají výživou, se uvádí, že u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutými dekubity je důležitý přísun: Tab. 6 Nezbytné živiny, vitamíny a stopové prvky pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem Typ živiny, vitamínu nebo stopového prvku Absolutní četnost Relativní četnost (%) Proteiny, vitamín C a zinek 99 94,29 Sacharidy, protože cukr je energie 5 4,76 Vláknina pro pravidelné vyprazdňování 9 8,57 Tuky, vitamín E a železo 9 8,57 Tabulka 6 znázorňuje třetí otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti z uvedených živin, vitamínů a stopových prvků vybrat ty, které jsou velmi důležité pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem. Většina respondentů, tj. 99 respondentů (94,29 %) uvádí, že pro tyto pacienty jsou důležité proteiny, vitamín C a zinek. 9 respondentů (8,57 %) vybralo tuky, vitamín E a železo. Stejné množství respondentů, tj. 9 respondentů (8,57 %), vybralo vlákninu, aby měli jejich klienti pravidelné vyprazdňování a 5 respondentů (4,76 %) vybralo sacharidy, protože cukr přináší nemocným energii Proteiny, vitamin C a zinek Sacharidy, protože cukr je energie Vláknina pro pravidelné vyprazdňování Tuky, vitamín E a železo ,29% 4,76% 8,57% 8,57% Graf 6 - Nezbytné živiny, vitamíny a stopové prvky pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem

48 Analýza položky č. 7 V oblasti hygieny je důležité: Tab. 7 - Hygienická opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem Hygienická opatření Absolutní četnost Relativní četnost (%) Začervenalá místa řádně promasírovat 45 42,86 Nepoužívat vodopropustné a paroprodyšné materiály, které jsou zcela nevhodné Vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tzv. tapováním) 15 14, ,19 Stav pokožky kontrolovat 1x za týden 4 3,81 Tabulka 7 znázorňuje čtvrtou otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti vybírat co je v oblasti hygieny důležité. Pro 80 respondentů (76,19 %) je důležité vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tzv. tapováním). Řádně promasírovat začervenalá místa je důležité pro 45 respondentů (42,86 %). Celkem 15 respondentů (14, 29 %) by nepoužilo vodopropustných a paroprodyšných materiálů, protože jsou to zcela nevhodné materiály. 4 respondenti (3,81 %) si myslí, že je důležité zkontrolovat stav pokožky 1x za týden Začervenalá místa řádně promasírovat Nepoužívat vodopropustné a paroprodyšné materiály, které jsou zcela nevhodné Vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tz v. tapováním) Stav pokož ky kontrolovat 1x za týden 0 42,86% 14,29% 76,19% 3,81% Graf 7 - Hygienická opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem

49 Analýza položky č. 8 Které z uvedených léků mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů? Tab. 8 Léky zvyšující riziko vzniku dekubitů Léková skupina Absolutní četnost Relativní četnost (%) Antihypertenziva 1 0,95 H2 blokátory a beta blokátory 4 3,81 Sedativa a analgetika 67 63,81 Žádné 35 33,33 Tabulka 8 znázorňuje pátou otázku vědomostního testu, ve které měli respondenti vybrat z uvedených léků ty, které mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů. Celkem 67 respondentů (63,81 %) vybralo sedativa a analgetika. Podle 35 respondentů (33,33 %) žádné z uvedených léků nemohou zvýšit riziko vzniku dekubitů. 4 respondenti (3,81 %) si myslí, že mezi léky, které mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů, patří H2 blokátory a beta blokátory. 1 respondent (0,95 %) vybral antihypertenziva Antihypertenziva H2 blokátory a beta blokátory Sedativa a analgetika Žádné ,95% 3,81% 63,81% 33,33% Graf 8 Léky zvyšující riziko vzniku dekubitů

50 dekubitů? Odpověď Analýza položky č. 9 Patří pohlaví mezi faktory, které ovlivňují vznik Tab. 9 Pohlaví pacienta jako rizikový faktor pro vznik dekubitů Ano, ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů Absolutní četnost Relativní četnost (%) 16 15,24 Nevím, nikdy jsem o tom neslyšela 16 15,24 Ne, při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví 73 69,52 Tabulka 9 znázorňuje šestou otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti odpovídat, zda je pohlaví nemocného rizikový faktor, který ovlivňuje vznik dekubitů. Podle 73 respondentů (69,52 %) při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví nemocného. Naopak 16 respondentů (15,24 %) si myslí, že ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů. Stejný počet respondentů, tj. 16 respondentů (15,24 %), přiznává, že neví, jelikož o tom nikdy neslyšeli Ano, ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů Nevím, nikdy jsem o tom neslyšela Ne, při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví 0 15,24% 15,24% 69,52% Graf 9 Pohlaví pacienta jako rizikový faktor pro vznik dekubitů

51 Analýza položky č. 10 Vyberte, která z přidružených onemocnění mohou výrazněji ovlivnit vznik dekubitů: Tab. 10 Přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů Přidružené onemocnění Absolutní četnost Relativní četnost (%) Anémie 41 39,05 Diabetes mellitus ,10 Rýma a kašel 0 0,00 Aterosklerotické změny na cévách 90 85,71 Tabulka 10 znázorňuje sedmou otázku vědomostního testu, ve které měli respondenti vybírat přidružená onemocnění, která ovlivňují vznik dekubitů. Podle většiny respondentů, tj. 103 respondentů (98,10 %), může vznik dekubitů ovlivnit diabetes mellitus. Celkem 90 respondentů (85,71 %) si myslí, že vznik dekubitů mohou ovlivnit i aterosklerotické změny na cévách. Podle 41 respondentů (39,05 %) je vznik dekubitů ovlivněn i anémií. Ani jeden respondent (0,00 %) nevybral, jako přidružené onemocnění, které by mělo ovlivňovat vznik dekubitů, rýmu a kašel Anémie Diabetes mellitus Rýma a kašel Aterosklerotické změny na cévách ,05% 98,10% 0,00% 85,71% Graf 10 - Přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů

52 Analýza vědomostního testu Tab. 11 Úspěšnost ve vědomostním testu Úspěšnost ve vědomostním testu Absolutní četnost Relativní četnost (%) Uspělo 45 42,85 Neuspělo 60 57,14 Celkem ,00 Tabulka 11 znázorňuje kolik dotázaných respondentů uspělo ve vědomostním testu, tzn. že respondent dosáhl alespoň 18 bodů z 26 možných. Z tabulky tedy vyplývá, že 45 respondentů (42,85 %) splnilo podmínky pro úspěšné složení vědomostního testu. Naopak 60 respondentů (57,14 %) tyto podmínky nesplnilo a ve vědomostním testu tedy neuspělo. 100% 90% 80% 70% 57,15% 60% 50% Neuspělo Uspělo 40% 30% 20% 42,85% 10% 0% Úspěšnost ve vědomostním testu Graf 11 Úspěšnost ve vědomostním testu

53 Analýza položky č. 11 Přečtěte si níže uvedenou kazuistiku a poté ohodnoťte nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Vyplňte jen ty stupnice, které jste schopny použít (vyplnit). Stupnici, kterou chcete mít přednostně ohodnocenou zakroužkujte. Tab. 12 Respondenty vybraná stupnice pro přednostní ohodnocení Stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Rozšířená stupnice Nortonové ,14 Waterlowa stupnice 2 1,90 Stupnice Bradenové 1 0,95 Celkem ,00 Tabulka 12 znázorňuje typ stupnice, kterou si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení. Naprostá většina, tj. 102 respondentů (97,14 %), si vybrala rozšířenou stupnici Nortonové. 2 respondenti (1,90 %) si pro přednostní ohodnocení vybrali Waterlowu stupnici a 1 respondent (0,95 %) si vybral stupnici Bradenové. 0,95% 1,90% Rošířená stupnice Nortonové Waterlowa stupnice Stupnice Bradenové 97,15% Graf 12 - Respondenty vybraná stupnice pro přednostní ohodnocení

54 Analýza položky č. 11 pokračování Tab. 13 Četnost vyplnění jednotlivých škál Stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Rozšířená stupnice Nortonové ,00 Waterlowa stupnice 54 51,43 Stupnice Bradenové 42 40,00 Tabulka 13 znázorňuje, kolikrát byly jednotlivé stupnice vyplněny. Rozšířenou stupnici Nortonové vyplnili všichni respondenti, tj. 105 respondentů (100,00 %). Waterowu stupnici vyplnilo 54 respondentů (51,43 %) a stupnici Bradenové vyplnilo 42 respondentů (40,00 %) Rozšířená stupnice Nortonové Waterlowa stupnice Stupnice Bradenové ,00% 51,43% 40,00% Graf 13 Četnost vyplnění jednotlivých škál

55 Analýza položky č. 11 pokračování Tab. 14 Počet správně vyplněných stupnic Stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Rozšířená stupnice Nortonové 68 64,76 Waterlowa stupnice 12 22,22 Stupnice Bradenové 34 80,95 Tabulka 14 znázorňuje, kolikrát byly jednotlivé stupnice správně vyplněny. Ze 105 (100,00 %) vyplněných rozšířených stupnic Nortonové jich bylo 68 (64,76 %) správně vyplněných. Waterlowých stupnic bylo celkem vyplněno 54 (100,00 %) a z toho bylo správně vyplněno pouze 12 stupnic (22,22 %). Stupnici Bradenové vyplnilo celkem 42 respondentů (100,00 %) a z toho 34 respondentů (80,95 %) ji vyplnilo správně. 100% 90% 80% 35,24% 19,05% 70% 60% 50% 40% 30% 64,76% 77,78% 80,95% Nesprávně vyplněná stupnice Správně vyplněná stupnice 20% 10% 22,22% 0% Waterlowa stupnice Rozšířená stupnice Nortonové Stupnice Bradenové Graf 14 Počet správně vyplněných stupnic

56 dekubitů Analýza přednostně vyplněných stupnic hodnotících riziko vzniku Tab. 15 Správnost vyplnění přednostně vybraných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů Správnost vyplnění stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Správně vyplněná stupnice 68 64,76 Nesprávně vyplněná stupnice 37 35,24 Celkem ,00 Tabulka 15 znázorňuje, kolik respondentů vyplnilo správně stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů, kterou si vybrali pro přednostní ohodnocení. Tuto stupnici tedy vyplnilo správně 68 respondentů (64,76 %). Zbylých 37 respondentů (35,24 %) nemělo stupnici, kterou si vybrali pro přednostní ohodnocení správně vyplněnou. 100% 90% 35,24% 80% 70% 60% 50% Nesprávně vyplněné stupnice Správně vyplněné stupnice 40% 64,76% 30% 20% 10% 0% Přednost ně vybrané st upnice Graf 15 - Správnost vyplnění přednostně vybraných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů

57 Analýza položky č. 12 Uveďte proč jste si pro přednostní ohodnocení vybrala tuto stupnici. Tab. 16 Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové Důvod výběru stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Protože ji znám a používám ji skoro každý den 93 88,57 Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela 17 16,19 Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná 17 16,19 Uveďte svůj názor 10 9,53 Tabulka 16 znázorňuje, proč si respondenti pro přednostní ohodnocení vybrali rozšířenou stupnici Nortonové. Tuto stupnici si vybralo celkem 102 respondentů (97,14 %). 93 respondentů (88,57 %) jako důvod výběru uvedli její znalost a téměř každodenní užívání. 17 respondentů (16,19 %) si tuto stupnici vybralo, protože jinou z uvedených stupnic nezná, nikdy je neviděli a ani o nich neslyšeli. Stejný počet respondentů, tzn. 17 (16,19 %) jako důvod výběru uvádí její nejlepší propracovanost a 10 respondentů (9,53 %) uvedlo svůj názor. Z těchto 10 respondentů (9,53 %) 5 respondentů (4,76 %) zároveň udává, že si chtěli vyzkoušet vyplnit všechny stupnice. Dalších 5 respondentů (4,76 %) si chtěli vyzkoušet jestli vyjde na všech stupnicích stejný výsledek Protože ji znám a používám skoro každý den Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná Uveďte svůj názor 0 88,57% 16,19% 16,19% 9,53% Graf 16 Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové

58 Analýza položky č. 12 pokračování Tab Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení Waterlowu stupnici Důvod výběru stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Protože ji znám a používám ji skoro každý den 0 0,00 Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela 0 0,00 Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná 1 0,95 Uveďte svůj názor 1 0,95 Tabulka 17 znázorňuje, proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení Waterlowu stupnici. Tato stupnice byla vybrána 2 respondenty (1,90 %). 1 respondent (0,95 %) si tuto stupnici vybral, protože se mu tato stupnice zdá nejlépe propracovaná a 1 respondent (0,95 %) uvedl svůj názor v zaměstnání sice používám rozšířenou stupnici Nortonové, ale tato se mi zdá daleko výstižnější. Tab Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení stupnici Bradenové Důvod výběru stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) Protože ji znám a používám ji skoro každý den 0 0,00 Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela 0 0,00 Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná 0 0,00 Uveďte svůj názor 1 0,95 Tabulka 18 znázorňuje, proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení stupnici Bradenové. Tuto stupnici si pro přednostní ohodnocení vybral pouze 1 respondent (0,95 %) a jako důvod výběru uvádí její největší srozumitelnost

59 Analýza položky č. 13 Z níže uvedených intervencí si vyberte ty, které běžně provádíte zjistíte-li na stupnici zvýšené riziko vzniku dekubitů. Tab. 19 Intervence, které respondenti provádějí, zjistí-li na stupnici zvýšené riziko vniku dekubitů Typ intervence Absolutní četnost Relativní četnost (%) (1) Sestavím polohovací a preventivní plán 89 84,76 (2) Informuji celý ošetřovatelský tým o zvýšeném riziku vzniku dekubitů (3) Hodnocení založím do dokumentace a do propuštění pacienta ho nevytáhnu 95 90, ,52 (4) Nedělám nic, čekám jak se to bude vyvíjet dál 1 0,95 (5) Seznámím ošetřovatelský tým s polohovacím a preventivním plánem, který jsem vypracovala a diskutuji s nimi oněm (6) Poučím pacienta o možnosti vzniku dekubitů, seznámím ho s tímto pojmem 78 74, ,43 (7) Seznámím pacienta s polohovacím a preventivním plánem 95 90,48 (8) Polohování a prevenci provádím bez jakéhokoliv plánu 11 10,48 (9) Jiné intervence, které děláte 5 4,76 Tabulka 19 znázorňuje intervence, které respondenti běžně provádějí, zjistí-li na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů zvýšené riziko vzniku dekubitů. 96 respondentů (91,43 %) poučí pacienta o možnosti vzniku dekubitů a seznámí ho s tím to pojmem. 95 respondentů (90,48 %) seznámí pacienta s polohovacím a preventivním plánem. Stejný počet respondentů, tj. 95 respondentů (90,48 %) informuje o tom to riziku celý ošetřovatelský tým. 89 dotázaných respondentů (84,74 %) si sestaví polohovací a preventivní plán. 78 respondentů (74,29 %) seznámí ošetřovatelský tým s polohovacím a preventivním plánem, který si vypracovali a diskutují s nimi o něm. Pouhých 11 respondentů (10,48 %) provádí polohování a prevenci bez jakéhokoliv plánu. 10 respondentů (9,52 %) uvádí, že hodnocení, na kterém bylo zjištěno zvýšené riziko vzniku dekubitů, založí do dokumentace a do propuštění nemocného ho nevytáhnou. 5 respondentů (4,76 %) provádí ještě jiné intervence dva respondenti (1,90 %) zváží použití vhodných antidekubitních pomůcek, jeden respondent (0,95 %) edukuje rodinu nemocného, jeden respondent (0,95 %) provede záznam o polohování do dokumentace, jeden respondent (0,95 %)

60 zajistí, aby polohovací a preventivní plán byl dodržován všemi členy ošetřovatelského týmu. Pouze jeden respondent (0,95 %) nedělá nic a čeká, jak se to bude vyvíjet dál ,76% 90,48% 9,52% 0,95% 74,29% 91,43% 90,48% 10,48% 4,76% (1) Sestavím plán (2) Informuji oš. tým o riziku vz niku dekubitů (4) Nedělám nic (5) Seznámím oš. tým s plánem (7) Seznámím pacienta s plánem (8) Polohování a prevence bez plánu (3) Hodnocení z a- ložím (6) Poučím pac. o dekubitech (9) Jiné Graf 17 - Intervence které respondenti provádějí, zjistí-li na stupnici zvýšené riziko vniku dekubitů

61 Analýza položky č. 14 Uveďte jak často hodnotíte pacienta na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů? Tab. 20 Četnost hodnocení pacientů na stupnicích respondenty Četnost hodnocení Absolutní četnost Relativní četnost (%) Při příjmu 17 16,19 Při příjmu a zhoršení stavu 29 27,62 Při příjmu, dále v pravidelných intervalech např. 1x týdně, při zhoršení stavu 45 42,86 Jinak 13 12,38 Pacienta na stupnici nehodnotím vůbec 1 0,95 Celkem ,00 Tabulka 20 znázorňuje, jak často hodnotí respondenti pacienty na stupnicích. 45 respondentů (42,86 %) hodnotí pacienty na stupnicích při příjmu, v pravidelných intervalech a při zhoršení stavu nemocného. 29 respondentů (27,62 %) hodnotí nemocného při příjmu a při zhoršení stavu. 17 respondentů (16,19 %) hodnotí nemocného pouze při příjmu. 13 respondentů (12,38 %) hodnotí nemocného na těchto stupnicích jinak 8 respondentů (7,60 %) hodnotí nemocného 1x denně, 3 respondenti (2,85 %) hodnotí nemocného každých 12 hodin a 2 respondenti (1,90 %) hodnotí nemocného při příjmu, zhoršení stavu a provádějí-li u něj nějaký převaz. 1 respondent (0,95 %) nehodnotí nemocné na těchto stupnicích vůbec. 27,62% 16,19% 0,95% 12,38% 42,86% Při příjmu Při příjmu a zhoršení stavu Při příjmu, dále v pravidelných intervalech např. 1x týdně, při zhoršení stavu Jinak Pacienta na stupnici nehodnotím vůbec Graf 18 - Četnost hodnocení pacientů na stupnicích respondenty

62 Analýza položky č. 15 Co si myslíte o stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů? Názor Tab. 21 Názor respondentů na stupnice (1) Myslím si, že je to vynikající pomocník v prevenci vzniku dekubitů a moderní ošetřovatelství se bez těchto stupnic neobejde (2) Nevím k čemu jsou tyto stupnice dobré, pro mě je to jen další papírování (3) Tyto stupnice jsou pro mě bezvýznamné, riziko vzniku dekubitů si umím zhodnotit sama bez jakékoliv stupnice Absolutní četnost Relativní četnost (%) 62 59,05 8 7, ,33 (4) Jiný názor 6 5,71 Tabulka 21 znázorňuje, co si respondenti myslí o těchto stupnicích. 62 respondentů (59,05 %) považuje stupnice za vynikajícího pomocníka v prevenci vzniku dekubitů a myslí si, že moderní ošetřovatelství se bez nich neobejde. Naopak 35 respondentů (33,33 %) hodnotí stupnice jako bezvýznamné, protože riziko vzniku dekubitů si umí zhodnotit sami bez jakékoliv stupnice. 8 respondentů (7,62 %) neví k čemu jsou tyto stupnice dobré a považuje jejich hodnocení jen za další papírování. 6 respondentů uvedlo jiný názor podle 3 respondentů (2,85 %) je to dobrý nápad, ale bohužel v praxi je na ně málo času. 2 respondenti (1,90 %) udávají, že tyto stupnice mají pouze v protokolech, které se týkají ošetřování dekubitů, což je podle nich špatně. A 1 respondent (0,95 %) udává že je zkušená sestra, riziko vzniku dekubitů si umí zhodnotit sama, protože praxe jí naučila ,05% 7,62% 33,33% 5,71% Graf 19 Názor respondentů na stupnice (1) Vynikající pomocník (3) Nevím k čemu jsou dobré (3) Riziko vzniku dekubitů si umím zhodnotit sama (4) Jiný názor

63 Analýza položky č. 16 Co by podle Vás mohlo pomoci k zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na Vašem oddělení. Tab. 22 Co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení Přání respondentů Absolutní četnost Relativní četnost (%) Odborná konference na toto téma 23 21,90 Moderní lůžka a matrace proti dekubitům 93 88,57 Moderní polohovací pomůcky vyrobené z ovčího nebo syntetického rouna 59 56,19 Jiné 17 16,19 Tabulka 22 znázorňuje, co si respondenti přejí pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení. Většina respondentů, tj. 93 respondentů (88,57 %), by si přálo moderní lůžka a matrace proti dekubitům. 59 respondentů (56,19 %) si myslí, že by jim pomohly moderní polohovací pomůcky z ovčího nebo syntetického rouna a 23 respondentů (21,90 %) by rádo absolvovalo odbornou konferenci, která by se zabývala problematikou dekubitů. 17 respondentů (16,19 %) uvedlo jiné přání podle 9 respondentů (8,55 %) by pomohla větší aktivita ošetřujícího personálu a jejich větší zájem o nemocného, 4 respondenti (3,80 %) by uvítali, kdyby si mohli vyzkoušet různé antidekubitní pomůcky, 2 respondenti (1,90 %) by si přáli mít na oddělení muže (zřízence, zdravotního bratra ) a další 2 respondenti (1,90 %) by uvítali zlepšení rehabilitační péče Odborná konference na toto téma Moderní lůžka a matrace proti dekubitům Moderní polohovací pomůcky vyrobené z ovčího nebo syntetického rouna Jiné ,90% 88,57% 56,19% 16,19% Graf 20 - Co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení