Virové hepatitidy - aktuální situace

Transkript

1 Virové hepatitidy - aktuální situace MUDr. Drahomíra Rottenbornová Zdravotní ústav se sídlem v Plzni Centrum klinických laboratoří 1

2 HBsAg(Blumberg) Diagnostické testy pro průkaz HAV a HBV zavedeny do praxe v 70. letech 20. století. 2

3 Současnost Na akutní VH umírá 1-2 miliony lidí ročně Následkem chronických forem dalších několik milionů. Ekonomické ztráty spojené s pracovní neschopností, léčbou a invalidizací. VHB chronicky infikováno milionů, většinou v asijsko-pacifické oblasti VHC: Zodpovídá za 20% akutních virových hepatitid 70% chronických hepatitid 40% cirhóz 60% jaterních karcinomů 1/3 indikací k transplantaci Odhad, že chronicky jsou infikovány asi3% populace (více než 180 mil. lidí) nejvíce Asie, Afrika 3

4 Přehled původců virových hepatitid Virus Klasifikace Přenos ID (dny) Nosičství HAV RNA, č. Picornaviridae fekálně-orální ne Rod Hepatovirus HBV DNA, č. Hepadnaviridae krví, pohlavními sekrety, ano Rod Orthohepadnavirus z matky na plod HCV RNA, č. Flaviviridae dtto ano Rod Hepacivirus HDV Atypický RNA, č. Deltaviridae dtto asi ano HEV RNA, nyní nezařazen fekálně-orální ne HGV RNA, č. Flaviviridae parenterální asi jako HCV ano 4

5 Počet hlášených případů virových hepatitid v ČR v letech VHA VHB VHC VHE

6 VHA 6

7 Etiologie: HAV (vysoce odolný vůči teplu, chloru, nízkému ph, detergentům) Zdroj: infikovaný člověk (virus přítomen ve stolici již ve druhé polovině ID a 1-3 týdny po začátku klinického onemocnění) Přenos: stolicí infikovaného člověka - přímo: špinavé ruce - nepřímo: kontamin. voda, potrava, znečištěné předměty krví vzácně (virus je krvi jen několik dní) ID: dní (28 dní) 7

8 Klinický obraz a) bezpříznakový (zejména u dětí) b) manifestní - většinou nekomplikovaný - vzácně komplikace (aplastická anemie, artritida) - fulminantní průběh - výjimečný (1/1 000 případů na 40 let) - možný protrahovaný či relabující průběh Epidem. závažnější je anikterický průběh (ikterus u dětí asi v 5%, dospělí 50%) Nekomplikovaná VHA trvá 3-4 týdny. Nepřechází do chronicity. 8

9 Imunita po prodělaném onemocnění pravděpodobně trvalá Lab. dg: anti-hav IgM, anti-hav total Terapie nekomplikované VHA: symptomatická, povinná hospitalizace, dieta, infúze glukózy, vitaminy B, C, (K), roztoky aminokyselin, hepatoprotektiva, režimová opatření Prevence: a) nespecifiká (Cook it, peel it, or forget it!) balená voda i na čištění zubů! led do nápojů! b) specifická imunizace - aktivní (HAVRIX, AVAXIM, TWINRIX) - pasivní (NORGA) 9

10 Epidemiologie VHA Prevalence protilátek populaci ve světě: % Se stoupající úrovní péče o děti se onemocnění posouvá do vyšších věkových skupin Promořenost v ČR: ,6% 89%) ,6% Sezónní prevalence (léto, podzim) ,4% (ve věkové skupině let - Nakažlivost poměrně vysoká (infekční dávka částic) Výskyt sporadický i epidemický Epidemie 1988 Šanghaj - více než osob (měkkýši) 10

11 Geografická distribuce VHA 11

12 Epidemie VHA v ČSR v roce 1979 Červenec-listopad 1979 V epidemii byly nejvíce postiženy děti ve věku let. V 1. a 2. vlně onemocnění kontaktů byla vyšší nemocnost u školáků ve věku 6-9 let. Epidemie probíhala v krajích SMK, Severočeském (Louny - sklizeň chmele!), VČ, JČ a JM. Do bylo celkem v ČSR hlášeno nemocných s podezřením na virovou hepatitidu. Zdroj:? Něco, co děti rády konzumují a co je pro ně dostupné Jahodové nanuky (z Opavských mrazíren) jahody dovezené z jedné oblasti Polska, ve které v roce 1978 proběhla velká epidemie žloutenky. 12

13 Počet hlášených případů VHA v ČR v letech VHA

14 Nemocnost virovou hepatitidou A na obyvatel, Česká republika,

15 Případy virové hepatitidy A v České republice v r podle měsíce začátku onemocnění 15

16 Počet případů virové hepatitidy A v České republice v roce 2008 podle krajů 2 úmrtí: muži 33let, 75 let 16

17 Nemocnost virovou hepatitidou A na osob podle věku, Česká republika, 2008 (n = 1616) 17

18 Počet případů virové hepatitidy A podle věku a pohlaví, Česká republika, 2008, (n = 1616) 18

19 Virová hepatitida A, podle týdne hlášení a rizika Epidemie vznikla mezi narkomany a bezdomovci v Praze, rozšíření mezi ostatní populaci 19

20 VHE 20

21 70.léta - dvě nezávislé studie sledovaly epidemie vodou šířených hepatitid oblastech Kašmíru a Delhi v Indii. Byly vyloučeni původci HAV a HBV. V roce 1983 se ruský virolog Michail Balajan experimentálně nakazil fekální suspenzí získanou od nemocných a přibližně za 40 dní se u něj projevily příznaky virové hepatitidy. Ve vlastní stolici prokázal elektronovým mikroskopem přítomnost virových partikulí. V roce 1991 byl rozšifrován genom a virus byl pojmenován HEV. 21

22 Genotypy HEV a jejich výskyt ve světě Genotyp Oblasti výskytu 1. Asijsko-africký Lidský Celá Asie, severní Afrika, Blízký východ a Středomoří 2. Mexicko-africký Lidský Mexiko, centrální Afrika (Nigérie) 3. Americký Lidský a prasečí S a J Amerika (USA, Argentina), průmyslové země Evropy (Holandsko, Rakousko, Španělsko) 4. Asijský Lidský a prasečí Čína, Japonsko, Tchajwan 5. Australskoseveroamerický Ptačí 22

23 Etiologie: HEV Zdroj: nemocný člověk, zvířata Rezervoár: zvířata (prasata, ovce, kozy, krávy, hlodavci aj.) - zoonóza? Přenos: - fekálně-orální - ze zvířat - z matky na dítě (ascendentně) - krví, sexuální? KO: podobný VHA, těžší průběh u těhotných a imunosuprimovaných Těhotné by neměly cestovat do oblastí s endemickým výskytem VHE. 23

24 Nepřechází do chronicity Doživotní imunita? Lab. dg.: anti-hev IgM, IgG průkaz HEV RNA ve stolici nebo v krvi falešná pozitivita sérologických testů běžná 24

25 Epidemiologie VHE výskyt v oblastech, kde je běžná fekální kontaminace pitné vody epidemie bývají v období dešťů a záplav nebo tání ledu, kdy se fekálie rozpustí ve vodě onemocní zejména adolescenti a mladí dospělí epidemie Čína - více než nemocných Uttar Pradesh (Indie) -vodní epidemie - více než nemocných) epidemie na území Súdánu a Čadu během politických nepokojů 25

26 26

27 Počet hlášených případů VHE v ČR v letech VHE

28 VHB 28

29 Virové antigeny: HBsAg, HBeAg, HBcAg HBe minus mutanty 29

30 Patogeneze: hepatocyty jsou ničeny v důsledku imunitní reakce namířené proti napadeným hepatocytům Reakce příliš silná - hrozí fulminantní průběh x Selhání IS rozpoznat antigeny HBV- hrozí přechod do chronicity Genotypy A-H (podle typu se odvíjí léčba) Genotyp Výskyt A sz.evropa, USA, Afrika B, C východní Asie, Oceánie D Středomoří, Indie, stř.asie E západní Afrika F, H Střední a Jižní Amerika G Francie, USA 30

31 Přenos: Rizikové skupiny: - novorozené děti HBsAg pozitivních matek - sexuálně promiskuitní osoby - i. v. narkomani - dialyzovaní pacienti, pac. po transfúzi, transplantaci - zdravotnický personál - dozorci ve vězeních, chovanci a zaměstnanci sociálních ústavů - partneři výše uvedených 31

32 ID: dní Lab.dg: HBsAg, HBeAg anti-hbs, anti-hbe, anti-hbc (IgM, IgG) HBV DNA (monitorování úspěšnosti léčby IFN) Prevence: nespecifiká: kontrola dárců tkání, sterilizace nástrojů... imunizace aktivní: ENGERIX B, TWINRIX pasivní: HEPATECT, AUNATIV 32

33 Klinické formy HBV infekce 33

34 Akutní infekce HBV Průběh Léčba - inaparentní symptomatická - nekomplikovaný symptomatická - těžký lamivudin kortikosteroidy? interferon-alfa kontraindikován! - fulminantní (1%) eliminační systémy transplantace jater + následná léčba lamivudinema a HBIg 34

35 Chronická infekce HBV Přechod do chronicity: (HBsAg pozitivita déle jak 6 měsíců) 90-95% infekcí novorozenců, 50% infekcí v dětském věku, 5-10% infekcí dospělých Formy: a) s perzistující virovou replikací (HBeAg pozitivní, HBeAg negativní) b) s útlumem virové replikace - inaktivní nosičství HBsAg - střídání fází aktivní replikace (akutní exacerbace se známkami hepatitidy) a klidu - při koinfekci s HDV, HCV c) stav po hepatitidě B, HBsAg negativní Perzistence HBV v organismu je trvalá! 35

36 Léčba: cílem je utlumit replikaci viru před tím, než dojde ke vzniku ireverzibilního jaterního postižení - dosažení: - sérokonverze HBeAg/antiHBeAg - sérokonverze HBsAg/antiHBsAg - redukce hladiny HBV DNA Léčba se zahajuje při virémii kopií viru/1 ml ( IU/ml) Úspěšnost léčby chronické VHB: 20-30%. 36

37 konvenční IFN alfa-2a a alfa-2b pegylovaný IFN alfa-2a (s navázaným PEG) lamivudin adefovir dipivoxil (RNDr. A. Holý) entecavir, telbivudin, clevudin Léčba je většinou dlouhodobá, někdy trvalá Do stádia cirhózy, příp. karcinomu přejde 15-40% pacientů s chronickou infekcí. Zvýšená pravděpodobnost: konzumace alkoholu, starší lidé (dlouhá doba infekce), infekce genotypem C, vysoká virémie, koinfekce HCV, HDV, HIV % případů karcinomu vzniká bez předchozí cirhózy. 37

38 Geografický výskyt chronické infekce VHB Cekem mil. USA >1 mil. Čína 125 mil. Korea 2,6 mil. Japonsko 1,7 mil. (45%) (43%) (12%) Brazílie 3,7 mil. 38

39 Epidemiologie VHB Úmrtnost ročně cca 0,4-1 mil. osob ČR anam. protilátky HBsAg ,95% 0,66% ,59% 0,56% ( nosičů) Plošná vakcinace zahájena v r

40 Počet hlášených případů VHB v ČR v letech VHB

41 VHC 41

42 42

43 43

44 6 genotypů (1-6); v ČR, Evropě, USA převládá typ 1 (bohužel nejhůře reaguje na antivirovou léčbu) více než 50 subtypů označených malými písmeny VHC je mimořádně geneticky variabilní poločas života virionů 2,7 hodiny, za den se v organismu vytvoří virionů velká pravděpodobnost vzniku chyb - mutací při přepisu genetické informace viru kvazidruhy (quasispecies) -směs v každém infikovaném jedinci virus tak uniká imunologické kontrole, proto infekce často přechází do chronicity 44

45 45

46 Přenos: dominuje parenterální (krví, krevními deriváty) 46

47 Rizikové skupiny - i.v. narkomané (! i jednorázové experimentování) - tetovaní (! v amatérských podmínkách-na vojně, ve vězení), osoby s piercingem - příjemci krevních transfúzí a transplantátů před r (! hemofilici) - osoby operované před rokem 1992, ženy rodivší před tímto datem (mohly dostat krevní transfúzi a nevědí o tom) - hemodialyzovaní - zdravotníci provádějící invazivní výkony spojené rizikem poranění - osoby poraněné o pohozené injekční jehly nebo jiné možné kontaminované nástroje Lab. dg.: anti HCV total (ELISa 2.a 3. generace, imunoblot HCV RNA 47

48 Klinický obraz HCV infekce Za let 75% asymptom. (30-50%) (2-6%) 48

49 Patogeneze chronického jaterního zánětu 49

50 Léčba VHC Účinnost léčby vzrostla z 5% na: 50-60% u typu % u typů 2, 3 50

51 Epidemiologie VHC Většina pacientů v rozvojových zemích se infikovala v 70. a 80. letech 20. století, většinou transfúzí krve či krevních derivátů (hemofilici, dialyzovaní) Při známé průměrné rychlosti progrese chronické VHC do cirhózy a karcinomu se předpokládá, že počet nově diagnostikovaných zde již dosáhl vrcholu ČR: prevalence v r ,2% ( nosičů) 51

52 Geografický výskyt chronické infekce HCV Asi 3% populace 180 milionů lidí 52

53 Počet hlášených případů VHC v ČR v letech VHC Až 70% i.v. narkomané 53

54 VHD 54

55 virus více podobný rostlinným virům než živočišným jediný známý satelitní virus mezi živočišnými viry Výskyt ČR: výjimečný (do r případů) Odhad ve světě: infikováno asi 5% nemocných s chronickou VHB od 70.let 20. století se hovoří o pandemii VHD, která nyní vyhasíná např. v Itálii: % % % asi souvisí s plošnou vakcinací proti VB, použ. jednoráz. inj. techniky 55

56 56

57 VHG HGV popsán 1995 Hlásí se jako jiné hepatitidy Význam? Dárci se se netestují 57

58 Jiné hepatotropní viry TT virus (1997, Japonci). DNA virus V současnosti považován za ubikviterně se vyskytující symbiont člověka bez prokázané patogenity SEN virus (1999, Italové), jeho význam zatím není definitivně zhodnocen Další: HSV, VZV, CMV, EBV, HHV-6 adenoiry, virus rubeoly, spalniček, příušnic, parvo B19, echoviry, coxackieviry B v. horečky dengue, žluté zimnice, Ebola, Marburg, horečky Lassa, některých hemoragických horeček 58

59 Výskyt VH-porovnání 59

60 Importované hepatitidy v ČR v letech % 4% 14% 55% VHA VHB VHC VHE jiné 21% 60

61 Země původu importovaných hepatitid VHA: Ukrajina, Slovensko, Egypt, Tunisko, Maroko VHB: Vietnam VHE: Indie, Egypt, Nepál, Afhánistán 61

62 Děkuji vám za pozornost! 62