MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ Katedra sociální politiky a sociální práce MOŽNOSTI VYUŽITÍ PRINCIPŮ LOGOTERAPIE A EXISTENCIÁLNÍ ANALÝZY PŘI SOCIÁLNÍ A TERAPEUTICKÉ PRÁCI S DROGOVĚ ZÁVISLÝMI KLIENTY PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY KROMĚŘÍŽ Bakalářská diplomová práce Eva Kubáčková Vedoucí práce: Dipl. - Theol. Univ. Stanislava Ševčíková Brno 2007

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma Možnosti využití principů logoterapie a existenciální analýzy při sociální a terapeutické práci s drogově závislými klienty Psychiatrické léčebny Kroměříž jsem vypracovala samostatně s použitím zdrojů uvedených v seznamu literatury. V Brně dne 25. května 2007 Eva Kubáčková 2

3 Poděkování Ráda bych poděkovala Dipl. - Theol. Univ. Stanislavě Ševčíkové za konzultace a cenné rady, kterými přispěla k vypracovaní této diplomové práce. Za ochotu a spolupráci děkuji také klientům a pracovníkům Psychiatrické léčebny Kroměříž. 3

4 Obsah Úvod 5 1 Teoretická část Klíčové pojmy a koncepty vyjasnění pojmů, definice Droga (Drogová) závislost Hypotézy o příčinách vzniku závislosti Sociální práce Logoterapie vymezení pojmu Existenciální analýza vymezení pojmu Logoterapie a existenciální analýza jako antropologický koncept Pojetí člověka v LTEA Svoboda a odpovědnost Smysl života Hodnoty Existenciální frustrace, existenciální vakuum a noogenní neuróza Metody užívané při aplikaci principů LTEA Metodologická část Dílčí výzkumné otázky Použité výzkumné metody a techniky sběru dat Jednotky zkoumání a jednotky zjišťování Jednotka zjišťování Jednotky zkoumání Pokus o interpretaci získaných dat Logotest Rozhovory Analýza dokumentů Možnosti uplatnění LTEA při terapeutické a sociální práci s drogově závislými v PL Kroměříž Doporučení pro praxi Závěr 45 Anotace 47 Bibliografie a další použité zdroje 48 Rejstříky 53 Přílohy 55 4

5 Úvod Ve své praxi sociální práce v zařízeních občanského sdružení Podané ruce, zabývajících se primární, sekundární i terciární prevencí drogově závislých, jsem se setkala s různými přístupy a metodami sociální a terapeutické práce s klienty. Patřila mezi ně čistě medikace a psychoterapie (konkrétně v Elysiu), volnočasové programy, debaty a návštěvy škol (Centrum primární prevence), volnočasová činnost nízkoprahového klubu (kreslení, keramika a besídky v klubu Skleník pro dlouhodobější klienty Elysia), pro stále závislé klienty pak akce Skleníku jako takové, poradenství (všechna uvedená zařízení), skupinové terapie (terapeutická komunita Podcestný Mlýn, doléčovací centrum Jamtana), až po komplexní terapii v terapeutické komunitě: od pracovní přes arte- a dramaterapii a sportovní terapii až po medikaci. V zařízeních, ve kterých jsem měla možnost komunikovat s klienty, jsem si v jejich volných chvílích povšimla, že tito klienti sice velkou většinou mají plány a představy, jak svůj čas naplnit (v terapeutické komunitě si plán na volný den klienti museli sami sepsat a na večerní skupině jeho naplnění obhájit ), často se jim to ale nedaří. Výsledkem bylo, že znuděně a leckdy nešťastně posedávali v kuřárně, ač měli k dispozici vlastnoručně sepsaný seznam naplánovaných činností. Nikdo nad nimi však nestál, aby jejich realizaci kontroloval, a klienti sami tyto úkoly zřejmě pro sebe nepovažovali za natolik naplňující, aby jim stálo za to se jim věnovat. Z následných debat s nimi pak často vyplývalo, že se k dané naplánované činnosti nějak nedostali, protože nedokázali sami v sobě najít dostatečnou motivaci - vlastně neměli, proč to a to dělat. Sepsali si nějaký seznam pouze proto, že to po nich řád komunity vyžadoval. Neschopnost smysluplného využití volného času vede k nudě, a ta často vede (v tomto případě zpět) ke zneužívání drog, naplňování smyslu alespoň tímto způsobem. V mnoha případech si klienti jednoduše tak zvykli na naplnění, které jim droga poskytovala, že jim připadalo, jako by je jiné činnosti takto naplnit nemohly, respektive se báli obyčejnosti každodenního života současně ale vyjadřovali názor, že závislost je ta nejhorší rutina. Zvykli si na extrémní zážitky, které jim droga poskytovala, a ty každodenní, přízemní, pro ně často bylo obtížné pro sebe znovuobjevovat. 5

6 Tomuto poznatku odpovídá myšlenka uvedená Matouškem: Je třeba mít na paměti, že dlouhodobé užívání drogy snižuje motivaci k čemukoli, snižuje i energii, kterou má člověk k dispozici (Matoušek, 2005: 220). Problematika volného času a neschopnost klientů trávit ho tak, aby je samotné zvolená činnost naplňovala a shledali ji natolik smysluplnou, aby příště měli dost zájmu se k ní vrátit, se vedle překonání drogové závislosti jako takové, dluhů, špatných vztahů s rodinou a obtíží s nalezením vhodné práce a dostupného bydlení opakovala i na skupinových setkáních nejčastěji. S nalezením činnosti nebo zájmu, který by klientům dával smysl, jim však terapeuti i v pobytových zařízeních mohli pomoci jen ve velmi omezené míře, značně limitovanější než pomoc například s nalezením vhodného zaměstnání či pokusem o urovnání rodinných vztahů (v rámci terapeutického pohovoru či pomocí s udržováním kontaktu s rodinou). Terapeuti 1 mohli pouze navrhovat řešení, která by byla vhodná z jejich hlediska, klientovi však vůbec nemusela vyhovovat, nemusela se jich dotknout. Ať již uvažujeme o vzniku drogové závislosti jako jednom z možných důsledků pociťovaného pocitu bezesmyslnosti či jeho důvodu, tento pocit je prokazatelně u mnohých závislých přítomen, a je tudíž hoden pozornosti a uvážení při terapeutické i sociální práci. Z výše uvedených vlastních poznatků, pozorování a v Příloze 8 této práce uváděných výsledků výzkumů tedy vyvozuji, že problematika smyslu se při léčbě drogově závislých jeví jako důležitá. Logoterapie a existenciální analýza (dále LTEA) jako na smysl zaměřená terapie by proto při jejich léčbě mohla být nápomocna. V Podaných rukou jsem se s uplatňováním principů LTEA, pokud jsem byla schopna posoudit, nesetkala. V této práci bych z tohoto důvodu a také z důvodu dostupnosti (psychiatrická léčebna se nachází v místě mého bydliště) a umožnění spolupráce chtěla zaměřit svou pozornost na možnosti uplatnění principů LTEA v podmínkách konkrétního státního zdravotnického zařízení Psychiatrické léčebny (dále PL) Kroměříž, kde se léčí mimo jiné i drogově závislí. 1 Vedoucí terapeut v terapeutické komunitě měl vzdělání inženýr - zootechnik; v současnosti procházel kurzy psychologie a dramaterapie. Další terapeut měl absolvovánu VŠ technického zaměření a kurzy arteterapie. Všichni terapeuti Podaných rukou se účastní průběžného vzdělávání v I. E. S. (Centru odborného vzdělávání) absolvují např. kurzy, semináře, sebezkušenostní výcviky a další vzdělávání v oblasti drogové problematiky. 6

7 Literatura vztahující se přímo k tématu využití LTEA v sociální práci s drogově závislými není příliš frekventovaná, popřípadě není přeložená do češtiny (např. Längle, A. a Probst, Ch Süchtig sein. Wien: Facultas-Verlag.). Často se přitom jedná o studie zabývající se vlivem uplatňování LTEA na drogově závislé klienty v konkrétních podmínkách (např. ve vězeňství viz v Příloze 8 zmíněný výzkum Gila Chen). Problematice aplikace principů LTEA při sociální práci s drogově závislými se aktuálně věnovala např. studentka FSS MU Tereza Landová ve své diplomové práci Funkce logoterapie při práci se závislými na návykových látkách z roku Její téma však bylo obecnější a nevěnovalo se uplatnění principů LTEA v konkrétním zařízení. Se studií nebo dostupnou literaturou zabývající se přímo uplatňováním principů LTEA při práci s drogově závislými klienty v prostředí PL se autorka této práce nesetkala vůbec. V této práci se proto pokusím ověřit, zda je mezi klienty PL Kroměříž vůbec důvodné a podstatné tyto principy LTEA aplikovat, zda některé z těchto principů již využívány jsou a jakým způsobem, případně jak na jejich použití či možné uplatnění při práci s drogově závislými klienty pohlíží personál PL, zabývající se sociální či terapeutickou prací s drogově závislými klienty. Poznávacím cílem této práce a současně hlavní výzkumnou otázkou je tedy: Jaké jsou možnosti využití principů LTEA při sociální a terapeutické práci s drogově závislými klienty PL Kroměříž? Touto prací získané poznatky mohou sloužit jako doporučení pro terapeutickou a sociální práci s drogově závislými klienty pro pracovníky pomáhajících profesí, zabývající se léčbou závislostí v PL Kroměříž (aplikační cíl). Poznatky potřebné pro uskutečnění cílů této práce se budou týkat zjišťování stávající terapeutické praxe, metod a přístupů sociální a terapeutické práce používaných pomáhajícími pracovníky PL Kroměříž při práci s drogově závislými klienty. Z dostupné literatury a studií získám teoretické poznatky týkající se základních principů LTEA, problematiky drogové závislosti, relevance uplatnitelnosti a konkrétním využití principů LTEA při práci s drogově závislými. Analyzuji také dostupné interní materiály PL Kroměříž. Pro splnění účelu této bakalářské práce bude třeba její zjištění, obsah a poznatky poskytnout pracovníkům PL Kroměříž, zabývajícím se problematikou drogové 7

8 závislosti, jako možné obohacení, rozšíření a zefektivnění sociální a terapeutické práce s klienty jak pro klienty samotné, tak pro pracovníky pomáhajících profesí. Touto prací bych chtěla upozornit na skutečnost, že vzhledem k míře výskytu existenciální frustrace u klientů mohou být principy LTEA podstatnou součástí úspěšné léčby drogově závislých (symbolický cíl). Na potřebnost a možnosti využití principů LTEA při práci s drogově závislými klienty chci upozornit především pracovníky pomáhajících profesí PL Kroměříž, popř. pracovníky dalších psychiatrických léčeben. Tato práce může současně přispět k přiblížení a objasnění využití principů LTEA blízkým a rodinným příslušníkům drogově závislých klientů, popř. studujícím zabývajícím se problematikou využití možných přístupů a terapií při práci s drogově závislými klienty. Z rozhovoru se zástupcem ředitele PL Kroměříž před výzkumem jsem zjistila, že principy LTEA nejsou při práci s drogově závislými klienty využívány, a to z toho důvodu, že pracovníci s klienty řeší jednotlivé konkrétní záležitosti a nikoli míru pociťované smysluplnosti života. 1 Teoretická část 1.1 Klíčové pojmy a koncepty vyjasnění pojmů, definice Droga Hartl a Hartlová (2000) vymezují drogu jako 1. látku živočišného či rostlinného původu s farmakologickým účinkem, využívanou ve farmakologii (tedy medicínské pojetí); 2. dle E. Urbana jako látku požívanou a zneužívanou k navození změny nálad či povzbuzení nebo tlumení somatopsychických funkcí. Tato látka ovlivňuje biochemické pochody v mozku a je schopna při opakovaném užití vyvolat psychickou, fyzickou nebo 8

9 obojí závislost. Nejrozšířenější drogou je alkohol, drogou v uzším slova smyslu pak tvrdé drogy; 3. jako objekt závislosti (např. alkohol). V Deklaraci snižování poptávky po drogách a v Úmluvách OSN se pod drogou rozumí jakákoli látka podřízená mezinárodní kontrole. Podle internetového informačního portálu Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti se pod tímto pojmem častěji rozumí psychoaktivní látka, často nezákonná. Ovšem mezi drogy lze řadit i další látky primárně zne/užívané pro svůj psychoaktivní efekt, jako je alkohol, tabák nebo kofein. Na internetovém zdroji < je pojem droga vymezen jako přírodní či syntetická látka splňující dvě podmínky: 1. působí psychotropně (tj. ovlivňuje duševní procesy), 2. je schopna vyvolat závislost. Matoušek ve shodě s Deklarací a Národním monitorovacím střediskem dodává, že drogou může být i látka, jejíž držení a užívání je nezákonné (Matoušek, 2003: 59). Pro účely této práce je droga chápána jako psychoaktivní látka s možností vzniku závislosti a poškození orgánů, která je současně nezákonná (Drogová) závislost Závislost coby syndrom závislosti je definována v ICD-10 jako soubor postupně se po vícenásobném užití látky rozvíjejících fenoménů kognitivních, behaviorálních i fyziologických fenoménů, které obvykle zahrnují projevy změny, zkřížené tolerance a zkřížené závislosti (podrobněji viz Příloha 1). Pecinovská (in: Heller, Pecinovská a kol., 1996) pod pojmem závislost rozumí skupinu fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž má užívání nějaké látky u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více (ibid., 1996: 20). Dále se objevuje touha po látce a abstinenční příznaky při jejím vynechání. Pokud má být diagnostikována závislost, u klienta se musí objevit v průběhu uplynulého roku minimálně tři z níže uvedených příznaků: a) Silná touha nebo pocit nucení užívat látku, b) Potíže v kontrole užívání látky, a to pokud jde o začátek, ukončení nebo množství látky, c) Somatický odvykací stav, d) Rostoucí tolerance, e) Postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky nebo k zotavení se z jejích 9

10 účinků, f) Pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků (ibid., 2006: 20-21). Podobně stránky < popisují drogovou závislost jako stadium periodické nebo chronické otravy, škodlivé pro jednotlivce i pro společnost, vyvolané používáním přirozené nebo syntetické látky. Sklon za žádných okolností se drogy nevzdat a pokračovat v jejím užívání je typický, stejně jako projevy abstinenčních příznaků v případě vysazení látky vyvolávající závislost. Časté je postupné zvyšování dávky. Hartl a Hartlová (2000) pod výše uvedeným pojmem chápou stav chronické či periodické otravy látkou, přičemž dodávají, že celý život závislého člověka se postupně organizuje kolem získávání látky a nutkání ji užít. Definice použitá Pecinovskou je nejblíže pojetí (drogové) závislosti tak, jak je chápána pro účely této práce Hypotézy o příčinách vzniku závislosti Z většiny uvedených zdrojů i vědeckých prací vyplývá, že neexistuje nic jako typická osobnost toxikomana. Tak, jako je člověk složitou bio-psycho-socio-spirituální jednotkou, týká se závislost všech těchto složek osobnosti a žádná z nich nemůže podat vysvětlení vzniku závislosti sama o sobě. Kalina (1997) uvádí tyto motivační důvody, které mohou mít drogově závislí k započetí braní drogy: - přirozená touha člověka prožít mimořádný zážitek - tendence vyhnout se bolesti fyzické i psychické, obtížnosti nebo všednosti života - různé sociální tlaky, móda subkultur a part - důmyslné marketingové strategie nezákonného trhu, který se snaží rozšířit své odbytiště. Lze tedy vyvodit, že nejvíce rizikoví v možnosti vzniku závislosti budou lidé, u nichž se kumuluje co nejvíce z výše uvedených faktorů. Zároveň však autor uvádí, že důvody braní drog jsou současně vždy velmi složité a sociálně i osobnostně podmíněné. To, že porozumíme motivaci určitého klienta, ho 10

11 však v žádném případě neomlouvá či nezbavuje faktoru vlastní odpovědnosti. Kudrle (in: Kalina a kol., 2003) uvádí celý komplex předpokladů vzniku a rozvoje závislosti: biologické (vznik návyku jako léčba bolesti, včetně psychické), psychologické (nuda, nízké sebevědomí, potřeba extrémních zážitků), sociální (touha začlenit se, inferiorní sociální status) i spirituální (absence smyslu života a duchovních hodnot). Hovoří o spirituální úrovni jako o intimní oblasti přímého prožiku toho, co je za každodenním úsilím, co dává smysl tomuto úsilí, co dává smysl životu vůbec (ibid., 2003: 93). Hartl a Hartlová (2000) uvádějí zvýšené riziko závislosti u lidí vyhledávajících stále nové zážitky, lidí s genetickou dispozicí (zvláště u synů osob závislých na alkoholu), pohybujících se v kriminální subkultuře, po materiální stránce chudých, intelektově lehce deficitních (zvláště prokázáno u kouření), lidí vyrůstajících v rozvrácené rodině a s nedostatkem citové péče v dětství. Bergeret (1995) hovoří o trojí polaritě vzniku toxikomanie: uvažuje o roli samotné látky (drogy), ale současně o možných afektivních potížích uživatele, jež existovaly před vznikem samotné závislosti, a o vlivu sociálního okolí uživatele, v němž se pohyboval od dětství až do vzniku závislosti. K těmto proměnným dodává Vantuch (1990) ještě podnět (např. stresová situace), jež teprve uvádí v chod vzájemnou interakci mezi drogou, osobností a prostředím. S tímto pojetím souhlasí i Heller (in: Heller, Pecinovská a kol. 1996), přičemž přidává genetickou transmisi, biochemické zvláštnosti organismu, a také tzv. mechanismy průběhové, tedy vznik a opakování situací, ve kterých droga zapůsobila jako účinná látka nabízející uspokojení, a nepřítomnost jiných možností uspokojivého řešení (problémové) situace. Grofová (1998) považuje za hlavní prvek vyvolání závislosti duchovní krizi, jež nazývá žízní po celistvosti. Nešpor (2001) za jeden z nejdůležitějších faktorů pokládá vliv rodiny coby prostředí socializace a prvotního místa přebírání vzorů a hodnot. Podstatné jsou i vztahy s vrstevníky. Autorka této práce si je vědoma komplexnosti a propojení mnoha (i specifických a individuálních) faktorů možného vzniku závislosti. V této práci však bude nejvíce 11

12 vycházet z pojetí Kudrleho, jenž zahrnuje mezi faktory rozvoje závislosti i duchovní předpoklady Sociální práce Matoušek (2001) definuje sociální práci od 20. století jako společenskovědní disciplínu a současně jako oblast praktické činnosti s cílem odhalování, vysvětlování, zmírňování a řešení sociálních problémů (ibid., 2001: 10). Profesi sociálního pracovníka pak chápe jako toho, kdo pomáhá komunitám, skupinám či jednotlivcům při (opětovném) dosahování způsobilosti k sociálnímu uplatnění, a při vytváření vhodných společenských podmínek pro toto uplatnění. Při praktické sociální práci musí mít sociální pracovník určité hodnoty a také dovednosti, jež získá praxí (Matoušek in: Matoušek, 2001). Internetové stránky časopisu Sociální práce/ Sociálna práca vymezují sociální práci jako natolik multiparadigmatickou, že dosud nemohla být jako samostatná disciplína jednoznačně definována. Jasný je však úkol sociální práce, kterým je snaha pomoci lidem řešit obtížné životní situace, a to na profesionální úrovni. Sociální práce se od jiných pomáhajících profesí výrazně odlišuje pojetím klientova problému v kontextu jeho celé sociální reality (člověk i okolí se ovlivňují vzájemně, nejde o jednosměrný vliv). Mezinárodní federace sociálních pracovníků sociální práci popisuje jako činnost podporující sociální změnu, napomáhající v řešení mezilidských problémů a dodává posílení a osvobození lidí za účelem naplnění jejich osobního blaha (použit překlad z internetového občasníku < Potvrzuje, že intervence sociální práce je potřebná tam, kde se potkává klient a jeho sociální prostředí, a na základě tohoto poznatku využívá teorií lidského chování i teorií sociálních systémů. Specifikuje, že klíčovými termíny pro sociální práci jsou lidská práva a společenská spravedlnost. Na stránkách < lze nalézt další definici sociální práce ( profesionální aktivita zaměřená na pomáhání jednotlivcům, skupinám nebo komunitám zlepšit nebo obnovit jejich schopnost sociálního fungování a na tvorbu společenských podmínek příznivých pro tento cíl ), soustřeďující se na její pomoc při udržování či nastolování rovnováhy mezi podmínkami prostředí a kapacitou zvládání 12

13 klienta. Sociální pracovník má jednak klientovi usnadnit zprostředkování přístupu k sociálním službám (jako jsou dávky sociální péče), jednak mu má pomoci při zvládání nových rolí, které často souvisí s proměnami životního cyklu. Na základě odlišných filozofických východisek pak lze rozlišit tři malá paradigmata sociální práce (Navrátil, 2001b in: Matoušek, 2001). 1 Pojetí sociální práce jako terapeutické pomoci zdůrazňuje psychosociální pohodu klienta, jež má být usnadněna za pomoci navázání (terapeutického) vztahu mezi klientem a sociálním pracovníkem a vzájemné otevřené komunikace, jež je obohacujícím prvkem pro obě strany. Lidská interakce je chápána jako tvůrčí proces. Díky komunikaci jsou klienti schopni převzít kontrolu nad svým životem a pocity (Navrátil, 2000). Sociální pracovník zde využívá převážně terapeutického a psychologického výcviku. Humanistické a existenciální teorie, mezi něž bývá LTEA řazena, kladou důraz na sociální práci právě ve smyslu terapeutického paradigmatu; ve své práci proto budu z tohoto pojetí vycházet Logoterapie vymezení pojmu Logoterapie bývá označována jako třetí vídeňský směr psychoterapie (vedle Freudovy psychoanalýzy a individuální psychologie Alfreda Adlera). U jejích počátků stál ve 20. a 30. letech 20. století vídeňský neurolog a psychiatr Viktor Emil Frankl ( ). Z předchozích dvou škol do jisté míry vycházel, logoterapie měla však být jejich protikladem a zároveň doplněním o specificky lidskou dimenzi a problematiku smyslu života. Logoterapie měla podle Frankla přispívat k rehumanizaci psychologie, 1 Malcolm Payne považuje za vhodné sociální práci, která zatím nedisponuje komplexním velkým paradigmatem sjednocujícím praktické, výzkumné a teoretické postupy, dělit na tři malá paradigmata podle historických typů sociální práce. Každá z jednotlivých teorií sociální práce (např. Rogersova koncepce) pak patří k určitému paradigmatu (např. terapeutickému). Kromě terapeutického rozlišuje Navrátil (2000) ještě paradigma reformní (např. strukturální model) a poradenské (např. úkolově orientovaný přístup). 13

14 tedy zbavení se redukcionismu předchozích dvou výše uvedených škol a znovuzačlenění duchovního rozměru lidské bytosti do psychoterapie, medicíny, pedagogiky i dalších sociálních věd. V tomto pojetí má řecký pojem logos vystupovat ve významu smysl. Frankl sám na základě svých zkušeností z koncentračního tábora (které shrnul ve své knize A přesto říci životu ano, 2006) vyvozuje, že člověk sám se může rozhodnout, čím se (duchovně a duševně) stane, dokonce i v extrémních podmínkách. To, co člověku nemůže nikdo vzít, je jeho duchovní svoboda, jenž dává životu smysl. Pokud má smysl život, pak má smysl i utrpení a smrt (Frankl, 2006). Někteří vězni v koncentračních táborech i přes obtížné vnější podmínky tyto okolnosti přerostli transcendovali. Přežili ti, kteří měli cíl, smysl, pro který žili. Frankl ve svých pracech často cituje Nietzscheho myšlenku: Kdo má ve svém životě nějaké Proč, ten snese i každé Jak (Frankl 2006: 88). Cílem logoterapie je pomoci člověku nalézt hodnoty obsahující sebepřesažení coby duchovní kvalitu. Má-li lidská hodnotová orientace obstát za všech podmínek, je zapotřebí, aby tato nesloužila pouze individuálnímu prospěchu, ale aby se člověk zaměřil na cíle, pomocí kterých se může podílet na něčem, co přesahuje meze jeho individuálního života. Tyto cíle se konkrétně uskutečňují v podobě uvědomělé změny v člověku, přestavbě jeho postoje k danostem vlastního života. Snahou pomáhajícího pracovníka by mělo být v klientovi mobilizovat vzdornou moc lidského ducha, jenž je schopná postavit se veškerým překážkám, iracionálně vládnoucím nad různými dimenzemi lidského života. Záměrem logoterapie je tedy pomoci člověku vědomě přijmout zodpovědnost sám za sebe a za pomoci duchovní svobody dělat osobní rozhodnutí. Pomáhající pracovník je zde tím, kdo klientovi pomáhá hledat smysl, není však vševědoucím nebo tím, kdo ví lépe. Klient je za svou volbu sám zodpovědný. Frankl z neuróz vyčleňuje noogenní neurózu (např. obsese, kompulze, deprese, konverze). Zjednodušeně lze říci, že jde o neurózy vyvinuvší se z konfliktů mezi různými hodnotami. Jejich etiologie je duchovní a projevují se coby frustrace, ztráta smyslu v životě a nuda. Logoterapie jako taková byla původně k léčbě právě těchto neuróz vyvinuta. Vymětal (1997) uvádí možné použití logoterapie také při terapii noogenních funkčních sexuálních poruch a nověji u drogových závislostí. 14

15 Podle Vymětala (ibid.) je logoterapie také nezbytnou pomocí při nezvratných ztrátách (např. úmrtí v rodině, trvalá invalidita), kde jde o přestavbu postoje k dosud zastávaným a nyní postrádaným hodnotám, zatímco v ostatních situacích může být existenciální frustrace vedlejším produktem reálné tělesné, duševní či společenské újmy; noogenní složka tak zaujímá druhotné postavení a proto může být i léčba oprávněně pouze psychologická či somatická. Při diagnostickém rozhovoru s klientem by se měl posoudit možný vliv (kromě psychických, somatických a sociálních prvků) či podíl existenciální frustrace na daném problému, a také podíl a rozsah možných účinků tělesných, duševních či společenských poruch na duchovní oblast klienta na ochromení jejích zdrojů a schopností (svoboda volby, odpovědnost, svědomí, sebepřesažení, sebeodstup) (Vymětal, 1997: 225). Jako zdroj těchto diagnostických údajů může posloužit buď administrace dotazníku (např. Logotest Elisabeth Lukasové, zjišťující míru existenciální frustrace, či existenciální škála A. Längleho), nebo klinické pozorování a rozhovor, v němž se pomáhající pracovník zaměří na tzv. negativní postoje (postoje, které popírají smysluplnost situací, činů nebo vlastních zkušeností) a známky existenciální frustrace (mj. agrese, somatizace, závislost či deprese jako známky pociťované nesmyslnosti života). Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu (Gesellschaft für Logotherapie und Existenzanalyse GLE), založená v roce 1985 Alfriedem Länglem, žákem a spolupracovníkem V. E. Frankla, považuje logoterapii za součást existenciální analýzy, coby na smysl orientované poradenství, které pomáhá, doprovází a radí při hledání smyslu (nejhodnotnější možnosti dané situace), případně při frustraci této touhy (cit. dle internetového zdroje Společnosti pro logoterapii a existenciální analýzu SLEA ). Principy logoterapie lze uplatnit v sociální, pedagogické, psychologické, preventivní, medicínské a pečovatelské oblasti Existenciální analýza vymezení pojmu Ve 20. letech 20. století Frankl označoval svůj antropologický výzkumný směr existenciální analýzou. Tento směr vycházel z myšlenky, že člověk není pouze bytím, ale toto bytí obsahuje i svobodnou a odpovědnou reflexi. Tato činí jeho život 15

16 existencí (z řec. ek-sistó ve významu vystupuji z ). Později však Frankl svou terapeutickou metodu nazval logoterapií, aby ji odlišil od filozofického směru existencialismu (Vymětal, 1997). Pojmu existenciální analýza je podle SLEA ve Franklově díle užíváno ve více dimenzích: jednou jím Frankl označuje filozoficko-antropologický základ logoterapie, jindy analýzu konkrétního člověka. Existenciální analýza je však zvláště teoretickyvýzkumným směrem, zabývajícím se ontologickou rovinou existence člověka, tj. možnostmi, podmínkami a výkladem tzv. naplněné existence. Existenciální analýza coby filosoficko-antropologická koncepce v podstatě stojí v základech logoterapie (M. Wagenknecht na SLEA). GLE rozpracovala Franklovu teorii i teorii motivace; k logoterapii dodala biografickou oblast, vnímání sebe sama a ohled na emoční rovinu spolu s podmínkami, které mohou pomoci umožnění naplněného života. Tento přístup dále rozvinul zvláště A. Längle a v tomto smyslu byla existenciální analýza také přijata coby individuální terapeutická metoda rakouským spolkovým ministerstvem zdravotnictví. Podle definice GLE je existenciální analýza fenomenologickopsychoterapeutickou metodou, jenž zahrnuje zacházení s duševními problémy a poruchami, jako jsou úzkosti, strach, deprese, závislosti, psychózy, psychosomatické nemoci aj. (cit. dle SLEA). Klient je veden ke schopnosti naplnění vlastní existence či smyslu na základě prožívání autentického života (tj. ve vnitřním souladu se sebou samým a kladným prožitkem ve svém jednání i prožívání, stejně jako v duchovní a emoční rovině). Cílem je umožnit klientovi svobodné a zodpovědné zacházení s vlastním životem, se sebou samým stejně jako s okolním světem. Existenciální analýza nevyužívá interpretací. Tato analýza funguje na dvou úrovních: teoretické (obecná existenciální analýza, která se snaží obecně vyjádřit podmínky smysluplné lidské existence - pokouší se zodpovědět, co je třeba k vedení dobrého a naplněného života, co to vlastně je, jaké podmínky musí člověk splnit, pokud chce vyjít ze sebe sebetranscendovat apod. Vychází z pojmů osoba, smysl, existence, svědomí atd.) a praktické (zde pracuje personální existenciální analýza, zabývající se analýzou podmínek existence a 16

17 obsahu smyslu u jednotlivce). Pojmu existenciální analýza však například jedna z Franklových žaček a pokračovatelek, Elisabeth Lukasová, používá pouze k označení Franklova pojetí antropologie (M. Wagenknecht na SLEA), zatímco A. Längle tohoto pojmu používá pro pojmenování své šířeji pojaté psychoterapeutické metody. Pod pojmem logoterapie pak vidí na smysl orientovanou poradenskou metodu. A. Längle tak vytvořil samostatný psychoterapeutický směr, zahrnující psychoterapii, diagnostiku a poradenství. Shrnutí Logoterapie je tedy terapeutickou metodou, soustředící se na problematiku smyslu v lidském životě; sám Frankl ji označuje coby Sinnlehre gegen die Sinnleere (učení o smyslu proti smysluprázdnotě). Existenciální analýza je teorií, jenž byla později rozpracována 1 v praxi Franklových následovníků a pokračovatelů, přičemž pouhá problematika smyslu již není ve výhradním centru její pozornosti. Pro potřeby této práce je existenciální analýza chápána v souladu s pojetím A. Längleho jako filozoficko-antropologická koncepce stojící v základech logoterapie. 1.2 Logoterapie a existenciální analýza jako antropologický koncept Pojetí člověka v LTEA Podle Franklova pojetí je člověk celkem, který sestává z tělesné, duševní i duchovní složky. LTEA tedy chápe člověka v antropologickém smyslu: jako bytost biologickopsychicko-duchovní. Tím, že se snaží vnímat člověka jako bytost ve všech rovinách její existence, pokouší se zároveň o co nejrealističtější pojetí člověka. 1 Podobně tak logoterapie 17

18 Toto trojdimenzionální pojetí je základem dimenzionální ontologie. Jakékoli zkoumání lidské bytosti a lidského světa je nevyhnutelně zatíženo interpretací, jenž se liší dle použitých výzkumných nástrojů i úhlu pohledu konkrétního výzkumu, a proto může vypovídat vždy pouze a jedině o jisté stránce nebo části lidského bytí (Frankl, 1994). Jak Frankl (ibid.) prakticky demonstruje na dvou zákonech dimenzionální ontologie, tyto interpretace si mohou vzájemně odporovat. Tak tomu však není v pohledu dimenzionální ontologie, kde je lidská bytost vnímána jako celek o několika rovinách, jež jsou součástí tohoto celku. Každá z výše uvedených tří dimenzí obsahuje svou vlastní dynamiku, přičemž tyto dynamiky jsou vzájemně nezávislé. Pokud je něco na jedné (např. duševní) úrovni příjemné, neznamená to nutně, že to zároveň musí být na duchovní rovině smysluplné a dobré. Rovnováha a jednota člověka vzniká vzájemným vyrovnáváním všech tří složek. V každé ze složek působí vlastní dynamika, projevující se jako motivační síla. Člověk coby tělesná bytost usiluje hlavně o zachování vlasního fyzického těla a naplnění jeho potřeb (tj. spánku, pohybu, sexuality, jídla a pití). Člověk jako duševní bytost se snaží o pozitivní pocity a odstranění napětí, příjemný pocit ve vlastním těle a uplatnění vitálních sil. Coby duchovní bytosti jde člověku o nalezení smyslu života spadají sem pojmy jako víra, spravedlnost, zodpovědnost a svoboda. Právě duchovní sféra je místem sebeuvědomění si vlastního bytí, prostor, v němž člověk realizuje jedinečný smysl svého bytí, vlastního života i jednotlivých situací, které jsou jeho součástí. Dle Frankla se tělesnou stránkou člověka zabývá somatické lékařství, jenž vychází z biologie; duševní stránkou pak psychoterapie vycházející z psychologie; a duchovní stránkou LTEA, jejímž základem je noologie (Vymětal, 1997), tedy nauka o duchovním rozměru člověka. Jelikož dění v jedné lidské dimenzi ovlivňuje i všechny dimenze ostatní, žádná tato složka by neměla být zanedbávána. Člověka totiž není možné redukovat na jakoukoli z jeho částí, je vždy nutné pracovat s ním jako s celistvou bytostí. Noogenní dimenze lidské bytosti Přívlastek noogenní se v textech často nahrazuje pojmem duchovní (Balcar, 1995). Tato skutečnost zapříčiňuje občasné zaměňování pojmu duchovní s pojmem 18

19 náboženský či spirituální. Například v bio-psycho-sociálním modelu uplatňovaném hnutím Anonymních alkoholiků (Kudrle in: Kalina a kol., 2003; Nevšímal, 2004) je duchovní rovina lidské existence brána v úvahu, avšak opět ve významu náboženská, spirituální či absolutní. Oproti tomu LTEA si nedělá ambice na pochopení lidské existence jako celku, nezabývá se vztahem člověka k Bohu či absolutním smyslem lidské existence; to nechává na náboženském hledání člověka. Místo toho se pokouší o hledání smyslu a hodnot, důležitých v konkrétních situacích. Člověk je v každém momentě své existence současně sám sebou, a současně se sám sebou stává. Je totiž jak objektem vnějšího dění, tak subjektem utvářejícím svůj vlastní život. Tato schopnost aktivity vůči vlastnímu životu je umožněna právě existencí noetické dimenze osobnosti je to tato oblast, kde je člověk schopen svobodně, vědomě a zodpovědně utvářet své jedinečné bytí, nebo k němu zaujmout postoj. Pro lidský život je důležitá jak stabilita jeho existence, tak pohyb dynamika, umožňující člověku neustále o něco usilovat, někam směřovat. Jinými slovy, člověk potřebuje současně být i stávat se (Lukasová, 1997). Pokud obě tyto stránky nejsou naplněny, lidský život se stává prázdným. Noodynamika je druhem specifického napětí, v noetické dimenzi vznikajícím díky aktivizaci snah, postojů a potřeb mířících k naplnění existenciálních kvalit (smysl, svoboda, zodpovědnost, hodnota apod.). Díky směřování k těmto kvalitám je utvářen lidský život. Pro prožívání naplněné lidské existence musí v člověku fungovat přiměřená míra noodynamiky, pomáhající mu v dosahování stále dalších cílů Svoboda a odpovědnost V rámci noetické dimenze zůstává člověk vždy a za všech okolností (duchovně) svobodným. Dokonce i v případě, že není již schopen nijak změnit své podmínky nebo situaci, může k ní vždy ještě zaujmout svobodný postoj díky schopnosti sebedistance (tedy sebeodstupu, schopnosti náhledu, jenž spolu s noetickou dimenzí odlišuje člověka od zvířete). Svoboda však není možná bez určitých determinujících podmínek, osudu člověk se narodil v rodině, kterou si sám svobodně nevybral, má jistou 19

20 genetickou výbavu apod. Žádný z těchto faktů však neurčuje a nevytváří lidský život deterministicky, absolutně (Frankl, 1994). Slouží pouze jako rámec pro realizaci svobody jednotlivce. Aby mohla existovat svoboda, musí být také vymezeny její hranice. Člověk nemůže být nikdy skutečně svobodným bez přijetí odpovědnosti za svůj jedinečný a neopakovatelný život. V některých situacích člověk není odpovědný jen sám sobě, ale současně i nějaké instituci nebo jinému člověku (např. pokud jde o smlouvu nebo dohodu). Pokud člověk tuto odpovědnost za svůj jedinečný život nepřijme a přenese ji místo toho deterministicky na vnější okolnosti, znamená to, že se stává pouhou hračkou v rukách osudu a rezignuje na jakoukoli vlastní aktivitu či snahu o změnu. K převzetí odpovědnosti je nutná jistá míra osobní zralosti. Být odpovědným současně znamená odpovídat na otázky života Smysl života Smysl života v pojetí LTEA je tím, po čem každá lidská bytost vědomě či nevědomě prahne (Frankl, 1994). Je jím pocit smysluplnosti či hodnoty vlastní existence, ne však v absolutním významu. Pocit smyslupnosti vzniká vždy vzhledem ke konkrétní situaci a je pro každého jednotlivce a každou situaci tady a teď specifický. Smysl definoval Frankl jako to make the best of it (dle SLEA), tedy jako nejlepší možnost volitelnou v dané konkrétní situaci. LTEA se však nezabývá obecným smyslem bytí (ontologický smysl) ten přenechává náboženství coby smysl, jenž je odůvodněný sám ze sebe, neboť mu ho vetkl Stvořitel Bůh, a je tedy dosažitelný a uchopitelný pouze za pomocí víry (Vymětal, 1997). Frankl jej označuje jako Smysl či nadsmysl. Tím, kdo člověku pomáhá nalézt v životě smysl, je svědomí, jenž je v LTEA pojmenováno jako orgán smyslu. Svědomí však není ničím univerzálním ; proto ani smysl nemůže být nikomu vnucen zvnějšku. K rozvoji schopnosti nalézání smyslu je zapotřebí jistá úroveň poznání a citlivosti svědomí. Tím, že člověk rozpoznává a chápe smysl každé jednotlivé situace, do které se ve svém životě dostane, překračuje sám sebe, otevírá se světu a vzájemnému dialogu s ním. Frankl tuto schopnost označuje jako schopnost sebepřesažení. Smysl nelze nalézt pouze 20

21 ve slasti a fantazii bez vztahu ke světu. Frankl v otázce po smyslu života požaduje uskutečnění tzv. koperníkovského obratu: tím, kdo se má ptát po smyslu života, není člověk, ale život sám. Život je tím, kdo klade člověku otázky a vyzývá člověka k zodpovědnosti, a člověk sám odpovídá svou existencí a zodpovědností za vlastní bytí. Otázka co ještě můžu čekat od života? je tak obracena v otázku co ještě život čeká ode mě? V odpovědi na tuto otázku může být člověk schopen nalézat smysl pomocí realizace hodnot Hodnoty Existence hodnot je zásadní podmínkou pro nalézání smyslu: smysl je naplňován uskutečňováním hodnot. To, co pro člověka není hodnotné, nemůže být prožíváno jako smysluplné. Člověk tedy musí nalézt hodnoty, aby mohl nacházet také smysl. Hodnotu definuje Alfried Längle (1993) jako důvod, proč dáváme přednost určitému jednání (věci, chování) před jiným (cit. dle SLEA). Dalo by se říci, že Frankl sám měl v koncentračním táboře k přežití právě tři důvody - hodnoty, ze kterých později vycházela myšlenka onoho Proč jeho učení: vztah ke své manželce, sepsání díla o LTEA a víru v Boha. Z těchto tří Proč pak vycházely Franklem uváděné tři základní cesty ke smyslu : 1. První vede skrz prožívání něčeho obohacujícího, cenného, pro jednotlivého člověka hodnotného. Patří sem obdivování uměleckého díla, přírody, nebo realizace vztahu ke druhému člověku. Nejsilněji se tato hodnota projevuje v lásce, tedy bytostném setkání s druhým člověkem v jeho jedinečnosti a celistvosti; 2. Druhá cesta vede skrze vlastní tvořivost, tedy tvorbu hodnot, díla nebo uskutečnění činu (ve formě práce či angažování se pro nějakou myšlenku; člověk vlastní hodnoty vkládá do světa); 3. Třetí cesta se projevuje zastáváním nejvnitřnějších přesvědčení včetně přesvědčení o smyslupnosti a hodnotě života. První nazval Frankl hodnotami zážitkovými, druhé tvůrčími, třetí pak postojovými. 21

22 Postojové hodnoty považuje Frankl za nejvyšší jako smysluplné však přicházejí v úvahu pouze tehdy, kdy člověk ztratil schopnost či možnosti prožívat či realizovat předchozí dva typy hodnot, např. pokud nevyléčitelně onemocněl nebo ztratil životního partnera. Tyto hodnoty se projevují způsobem, jakým se člověk vyrovnává s osudem a nezměnitelným utrpením či bolestí. Ukazuje se zde skutečný přístup člověka ke svému životu - zda si myslí, že má skutečně smysl - a přichází zde ke slovu (nevědomá) víra člověka, jeho vztah k vlastní existenci. K realizaci každé z těchto cest ke smyslu je opět třeba schopnosti sebetranscendence. Aby člověk mohl vést naplněný život, je třeba víc, než jen uspokojování vlastních individuálních potřeb. Člověk se člověkem stává teprve tehdy, když svým životem ukazuje na něco jej samého přesahujícího, něco mimo něj (Frankl, 1994). Na biologické úrovni schopnost sebetranscendence Frankl dokládá na příkladu fungování lidského oka: Zdravé a funkční je oko pouze tehdy, když nevidí nic ze sebe samého. Podobně člověk sám sebe uskutečňuje tehdy, kdy je zcela pohlcen nějakou prací, naprosto oddán nějakému člověku v lásce, nebo snáší neodvratitelné utrpení. V každé z těchto situací člověk sebe přehlíží. To, co člověka motivuje, je vůle ke smyslu. Ta zahrnuje sadu ideálů a hodnot, které jednotlivce přivádějí k určitému výběru nebo rozhodnutí Existenciální frustrace, existenciální vakuum a noogenní neuróza Ve své duchovní dimenzi člověk nemůže onemocnět. Může však zažívat stav duchovní nouze, pocit ztráty smyslu, jenž vyplývá ze ztráty životních hodnot. V případě, že člověk není schopen nalézat ve svém životě a ve své situaci smysl, nastupuje u něj stav existenciální frustrace. Existenciální frustrace může vést k ochromení vůle, svobody, odpovědnosti a otupení svědomí (Frankl, 1994) a odtud pak až ke vzniku noogenních neuróz (tj. např. úzkostí), nebo noogenních psychosomatóz (k úzkosti se přidávají tělesné poruchy spánku, sexuality apod.). Podle Frankla má ovšem každý člověk vrozenou touhu nacházet a pociťovat smysl života. (Tento smysl nazval Frankl vůlí ke smyslu, jak je uvedeno výše.) Přetrvává-li existenciální frustrace po delší dobu, dochází ke vzniku existenciálního vakua. Toto vakuum se projevuje jako pocit bezesmyslnosti, 22

23 nudy, lhostejnosti, bezcennosti, špatné nálady a nespokojenosti se životem (Vymětal, 1997). Lidé se své existenciální vakuum snaží zaplnit zapojováním se do riskantních způsobů chování, mezi něž patří hedonistický způsob života, včetně rizikového sexuálního chování nebo rozvoje agresivity a drogové či alkoholové závislosti. Žádná z těchto činností však existenciální vakuum nikdy úspěšně nezaplní z důvodu své nepřiměřenosti. 1.3 Metody užívané při aplikaci principů LTEA LTEA je, jak uvádí Navrátil (2001) i Vymětal (1997), i v praxi spíše strategií, než technikou. Pomáhající pracovník asistuje klientovi s využitím dialogu během procházení jeho životních situací při nalézání nosných životních témat a hodnot. Pomáhající pracovník využívající principy LTEA může tedy pracovat (nejčastěji) metodou rozhovoru, ale i jiných druhů symbolické komunikace s klientem (např. arteterapie, dramaterapie, tvůrčí psaní). Má klientovi pomáhat buď poskytováním opory, přesvědčováním či dokonce provokováním; rozhodně má ale jeho konání směřovat k mobilizaci klientovy motivace a odvahy, jenž by mu pomohla změnit smýšlení či chování v žádoucím směru. Podstatným prvkem pak je realizace zvoleného kroku v praxi experiment, jenž probíhá v reálných situacích. Pomáhající pracovník klientovi asistuje při volbě realistických záměrů a jejich uskutečňování. Má být pro klienta do jisté míry vzorem : Prostřednictvím svého postoje sděluje klientovi vlastní přesvědčení o realitě lidského života, a tohoto postoje se drží v průběhu terapie, v argumentaci i v praktickém jednání. Pracovník aplikující principy LTEA také provádí koperníkovský obrat vzhledem ke klientovi; otázku co ještě mohu čekat od života? obrací v co ještě život čeká od vás? Tímto vede klienta k nalezení hodnot, které nejsou sebestředné a jeho vlastní život přesahují. To vše se děje na úrovni konkrétních rozhodnutí a praktických situací. LTEA přesto do jisté míry klade důraz na individualitu, a to v tom smyslu, že vše, 23

24 co člověk dělá nebo prožívá v jedné konkrétní situaci, je pouze jeho, nikdo jiný ho v tom nemůže zastoupit či nahradit a odpovědnost, svoboda a volba smysluplné činnosti či smysl situace je pro každého individuální, jedinečný. Klient je expertem na vlastní život, pomáhající pracovník či terapeut mohou maximálně aspirovat na roli klientova průvodce. LTEA jako výše uvedený postup dialogu klienta a pomáhajícího pracovníka (jako průběžná improvizace) je vhodná obecně při pozorovatelné absenci životního smyslu u klienta. Pokud však jde o situační selhávání (neurotické nebo psychosomatické opakující se potíže, jež postihují či zahrnují duchovní oblast), lze použít ustálené metody v LTEA užívané. Jedná se o přestavbu negativních postojů (zahrnující sokratovský dialog), dereflexi, paradoxní intenci a osobní existenciální analýzu (tu dodal A. Längle). a) Přestavba negativních postojů V oblasti psychologické a biologické léčby je dokázáno, že postoj, se kterým pacient ke svým obtížím přistupuje, je často mnohem závažnějším prvkem a překážkou vyléčení nemoci než samotná porucha. Negativní postoj k vlastním obtížím a odmítání jejich smyslu mohou vyléčení velice znesnadnit. Při uplatňování této metody si v rozhovoru s klientem pracovník všímá negativních výroků, tj. těch, které naznačují odmítání situace, její popírání nebo vzdávání se při setkání s překážkami. Poté se za pomoci racionální argumentace pokusí převést pozornost klienta k pozitivním prvkům skutečnosti. Pokud tato snaha u klienta vyvolá zatvrzelou obranu, může pracovník použít metodu sokratovského dialogu, tedy naivního dotazování (Lukasová, 1998), při němž se velmi důkladně ptá na důvody k chování klienta a na oko přistupuje na jeho negativní pozice, přičemž je zdůrazní tak, aby sám klient rozpoznal jejich absurdnost. b) Dereflexe Dereflexe napomáhá klientovi přestat se soustředit na vlastní trápení či snahu a věnovat svou pozornost více cílům či hodnotám, které jej přesahují, za pomoci využití klientovy duchovní kapacity sebepřesažení schopné. Metoda dereflexe může být užitečná v případech, kdy klient příliš sám sebe a své 24

25 počínání pozoruje, a tím si brání spontánně situace prožívat (hyperreflexe); když klient příliš o svém prožívání hovoří spontánně či vynuceně (např. psychoterapeutické skupiny), čímž zamezuje své schopnosti konstruktivně jednat (hyperdiskuze); a v případě, kdy klient v horlivé snaze dosáhnout kýženého stavu úspěchu, štěstí či slasti zapomíná, že k dosažení tohoto vnitřního uspokojení je třeba usilovat o cíl objektivně hodnotný (hyperintence). Pro člověka je přirozenější praktická snaha dosáhnout něčeho, co vede k pocitu štěstí či radosti. Takto se pocit štěstí může dostavit jako důsledek vykonané činnosti, samovolně. Neurotik však tuto cestu pomíjí a snaží se o vyvolání slasti či štěstí přímo, a to mu také brání v reálném dosažení těchto hodnot. Dereflexe učí klienta na sebe a své problémy zapomenout, získat zdravý sebeodstup, místo povídání reálně činit s tím, že na sebe vezme zodpovědnost, a snažit se o dosažení cílů přesahujících jeho egoistické zájmy a záměry. Teprve tehdy může opět pociťovat štěstí. Klientovi však nemůže být přímo sdělen princip této metody, jelikož toto sdělení by pravděpodobně zafungovalo kontraproduktivně k cílům terapie (klient by se o to víc soustředil na to, jestli už se opravdu tolik nesoustředí ). c) Paradoxní intence Metoda paradoxní intence je založena na schopnosti klienta zaujmout svobodný postoj vůči svým problémům a snažení, sebedistancovat se od nich. Klientovi je vysvětlena patogenní dynamika 1 (jak se klient ztotožňuje se svou nemocí) a úzdravná dynamika (vzdorná konfrontace tohoto údělu). Poté pracovník klienta navede, aby si představoval a přál právě to, čeho se nejvíc bojí, klient je povzbuzován, aby se, pokud se např. bojí kolapsu ve výtahu, ze všech sil snažil opravdu zkolabovat, nebo aby přeháněl své úzkosti a strachy až ad absurdum. Součástí této metody je aktivace a zapojení smyslu pro humor, neboť smysl pro humor je specificky lidskou složkou, pomáhající člověku odpoutat se sám od sebe. Pokud je klient úspěšný ve vyvolání paradoxního přání s humorem a dokonce se při tom nakonec dokáže zasmát, jeho příznaky nebo strach ze strachu se postupně samy ztrácí. Metoda paradoxní intence je obecně využitelná také u jiných terapeutických směrů kromě LTEA, je však kontraindikována u melancholických klientů či osob se sebevražednými nebo 1 Lékař si však musí dávat pozor, aby u pacienta či klienta nevyvolal svým působením iatrogenní neurózu (neurózu původně u klienta nepřítomnou a nezáměrně vyvolanou působením lékaře) 25

26 depresivními sklony. d) Osobní existenciální analýza Tuto metodu vypracoval A. Längle pro rozvinutí terapeutického přístupu existenciální analýzy. Ostatní techniky LTEA jsou pouze symptomaticky zaměřeny; Längle chce oproti tomu uskutečnit kauzální léčebný zásah do dynamiky vědomého a nevědomého prožívání a počínání (Vymětal, 1997: 231). Tento přístup v pojetí subjektivního prožívání vychází z fenomenologických principů a bere v potaz i emocionalitu osoby. Podle Längleho je osoba tím, co v člověku mluví. Osoba má tyto vlastnosti: 1) je oslovitelná; pokud mě někdo osloví, vznikne z toho ve mně nějaký dojem nebo pocit 2) je rozumějící; vzniklý dojem je integrován s rámcem všeho hodnotného z mého vnějšího i vnitřního světa, a tím dochází k pochopení situace 3) je odpovídající; porozuměním k situaci zaujmu vnitřní postoj a tím i připravenost k jednání, jímž tento vnitřní postoj přenesu do praxe. Tento čin přispěje k získání další zkušenosti. K rozpoznání požadavku smyslu je nutné: - situaci vnímat - nechat se situací oslovit - rozpoznat v situaci její smysl (výzvu) - porozumět situaci v její komplexnosti - zaujmout k situaci postoj - rozhodnout se k aktivitě v dané situaci Prvotní podnět v dané situaci v člověku vyvolává emoce, rezonující s jeho základním životním naladěním. Pokud bychom se však řídili pouze tímto primárním podnětem, budeme reagovat na základě psychodynamiky, stejně, jako jsme v podobných situacích již kdysi jednali. Neuplatníme tak možnost sebedistance, zaujetí postoje k situaci, uvědomění si toho, co po nás daná konkrétní situace vyžaduje. Máme k dispozici různé eventuality; tyto jsou rozdílné v možnostech svých rozdílných důsledků či schůdnosti volby. V konfrontaci s vlastními hodnotami a svědomím 26

27 můžeme intuitivně dojít k porovnání, zvážení a volbě nejvhodnějšího řešení. Člověk sebe a své možnosti realizuje prostřednictvím těchto rozhodnutí ústících ve výkon. Výsledek toho, co jsme vykonali, se posléze coby zkušenost začlení do životního kontextu osoby skrze sebepřijetí. 27

28 2 Metodologická část 2.1 Dílčí výzkumné otázky Důležitou podmínkou pro vstup klienta do dlouhodobější léčby je obvykle jeho vlastní bilance zisků a ztrát, které mu užívání drog přináší či bere. Na základě toho se u něj vyvine motivace k léčbě. V PL se však někteří klienti ocitají z důvodů nařízené ústavní léčby nebo vnějšího tlaku. Obecně se při nástupu léčby klienti často rozhodují na základě působení vnějších motivačních faktorů, jako je hrozba soudního stíhání, alarmující životní podmínky, hrozba odnětí dítěte či ztráta rodinného zázemí (Mullerová, Vondrásková, Matoušek in: Matoušek, 2005, a také někteří pracovníci PL Kroměříž). V těchto fázích závislosti, kdy je jedinec přinucen započít léčbu převážně vlivem vnějších faktorů, zisky z užívání drogy u jedince ještě mohou převažovat nad pociťovanými ztrátami, může být proto pro pomáhajícího pracovníka obtížné změnit postoj klienta k droze. V průběhu léčby se však formuje vnitřní motivace samotných klientů (léčebný proces v PL Kroměříž viz Příloha 3). Ve fázi, kdy si klient sám začne uvědomovat problémy způsobované užíváním drog, jeho motivace k léčbě obvykle zesílí. Podle Mullerové, Vondráskové a Matouška (in: Matoušek 2005) je v této fázi vhodné zesilovat rozpor mezi tím, jak klient vnímá svou závislost a jak vnímá jiné hodnoty, případně cíle, jejichž dosahování mu závislost na droze blokuje (ibid. 2005: 219). V okamžiku, kdy je klient schopen přesažení vlastní závislosti a výhradní koncentrace na z ní plynoucích požitků, otevírá se prostor smysluplnosti (či braní drog předcházející existenciální frustrace), dříve vyplněný drogou. V případě, že u klientů skutečně došlo k (re)aktivaci pocitu existenciální frustrace, lze uvažovat o relevanci aplikace principů LTEA. Jejich aplikace může být však významná pouze tehdy, pokud se jako taková bude jevit také pracovníkům pomáhajících profesí (sociální práce v PL Kroměříž viz Příloha 7). A pokud se tak jeví, jsou již aplikovány? Z výše uvedeného vyvozuji následující DVO: 28

29 1. Je aplikace principů LTEA v PL Kroměříž vzhledem k potřebám klientů relevantní? 2. Jsou v sociální a terapeutické práci s klienty PL Kroměříž používané některé principy LTEA? Pokud ano, jakým způsobem? 3. Jsou některé z principů LTEA zakotveny v interních materiálech týkajících se léčby závislých klientů v PL Kroměříž? 4. Jakým způsobem by principy LTEA bylo možné aplikovat s ohledy na funkci sociální pracovnice v PL Kroměříž? Syntézou odpovědí na DVO by pak měla být zodpovězena HVO této práce: Jaké jsou možnosti uplatnění principů LTEA při práci s drogově závislými klienty v PL Kroměříž? 2.2 Použité výzkumné metody a techniky sběru dat Při získávání informací o používání principů LTEA v PL Kroměříž použiji metody kvalitativního výzkumu. Kvalitativní metoda sběru dat je vhodná v případě, kdy potřebujeme zkoumanému jevu v sociální realitě porozumět více do hloubky a v souvislostech. Jedná se o nenumerické šetření a interpretaci sociální reality (Disman, 2000). Pro ověření či vyvrácení hypotézy, že drogově závislí v PL Kroměříž ve srovnání s průměrnou populací prožívají svůj život více jako existenciálně vyprázdněný a nesmysluplný, částečně odvozené z praxe autorky a výsledků dostupných výzkumů v Příloze 8 uvedených, použiji kvalitativní metodu sběru dat. Administrováním upraveného 1 Logotestu E. Lukasové 2 těmto klientům se pokusím 1 Na základě doporučení primářky a pracovníků oddělení jsem některá tvrzení v Logotestu přeloženém K. Balcarem upravila nebo přeformulovala tak, aby byly pro klienty srozumitelnější, méně šroubované a a snáze pochopitelné. Tento krok je zdůvodněn také faktem, že pro umožnění administrace testu byla nutná podmínka zachování anonymity klientů, autorka této práce se tedy nemohla administrace zúčastnit a ozřejmit klientům případné nejasnosti. 2 Logotest sestavila E. Lukasová v roce 1986 jako nástroj k měření subjektivního stupně pociťované naplněnosti individuálního života respondenta. Na základě odpovědí náhodně zvolené tisícovky Vídeňanů 29

30 zodpovědět první dílčí výzkumnou otázku, respektive tímto ověřím míru výskytu existenciálního vakua mezi populací drogově závislých klientů v PL Kroměříž. 3 Na základě výsledků tohoto testu pak bude teprve možno posoudit skutečnou relevanci případné snahy o uplatňování principů LTEA v praxi v PL Kroměříž. Tento test musel být na základě požadavků personálu položen anonymně; nevýhodou tedy mohla být nemožnost dotazování se ze strany respondentů. Na druhou stranu nejsou výsledky na otázku Mohl/a byste mi říci, zda je něco pro Vás osobně tak hodnotné, že to dává Vašemu životu smysl? A pokud ano, můžete mi tento smysl svého života několika slovy popsat? zjišťovala, co je důležité pro prožívání smyslu v životě. Na základě 515 odpovědí podle obsahu vytvořila 9 kategorií, z nichž sestavila první část testu (v upravené verzi, prezentované v této práci, označené jako 2 ). Položky reprezentují sebeuskutečnění (získávání identity, úcty, úspěchu),, rodiny, povolání, společenství, zájmu, zážitku, služby přesvědčení a životní strasti (zápasu s nemocí, sebeuchování, smíření). V druhé části Logotestu (označené jako 3 ) vychází E. Lukasová z účinků frustrace, prozkoumaných experimentální psychologií (agrese, regrese, [přehnaná] kompenzace, útěk, racionální zvládání, neuróza a deprese). Každá ve druhé části testu formulovaná otázka se vztahuje k jednomu z těchto účinků. Třetí část ( 4 ) nabízí tři příběhy lidí, kteří kvůli okolnostem nedosáhli zvoleného životního cíle. Každý z nich na to reaguje jinak: jeden stále usiluje o původní cíl, druhý se spokojí s přijatelným kompromisem a třetí si zvolí nový cíl. Respondenti vybírají, která osoba je podle nich nejšťastnější a která nejvíce trpí. Podle E. Lukasové je nejšťastnější člověk, jež se přizpůsobí volbou nového cíle, protože přizpůsobivost při nacházení cílů je nutná, pokud má být pociťované naplnění smyslu dlouhodobější. Ve čtvrté části ( 5 ) má respondent popsat, jakých cílů chtěl dosáhnout on, čeho reálně dosáhl a jaký k tomu zaujímá postoj. Podle manuálu se pak v prvních třech částech přidělují body na základě jednotlivých odpovědí. Poslední část se vyhodnocuje kvalitativně: v úvahu se bere celkové vyznění textu, pokud se naplnění smyslu týče (skóry 0 4, přičemž skór 0 reprezentuje naprosté subjektivní naplnění smyslu, 4 naprosté nenaplnění). Nakonec se v této části posuzuje přítomnost v textu vyjádřených či nevyjádřených skórů postojů tj. smysluplný postoj k vlastnímu strádání coby statečnému snášení nevyhnutelného, a smysluplný postoj k vlastnímu úspěchu ve smyslu užívání svých zisků ve prospěch ostatních. V textu vyjádřený postoj se hodnotí skórem 0, nevyjádřený 1. Celkový skór testu je tvořen součtem bodů ze všech částí. Podle měrné tabulky, sestavené E. Lukasovou a obsahující rozdělení respondentů podle věku a počtu celkově dosažených bodů, pak lze respondenty zařadit do jednoho z kvartilů (Q 1 Q 4, jež se dále dělí na D 9 a D 10 ). První kvartil (Q 1 ) zahrnuje 25% osob s nejvyšším naplněním smyslu, Q 4 pak 25% osob s nejnižším naplněním smyslu. Kategorie D 10 reprezentuje kategorii 10% osob s nejnižším naplněním smyslu, D 9 kategorii s dalšími 10% osob s nízkým naplněním smyslu. Do kvartilů Q 2 a Q 3 spadá 50% populace (25% a 25%) se středním naplněním smyslu. 3 V současnosti se v LTEA používají jako validní tyto tři testy: Existenciální škála A. Längleho, Logotest E. Lukasové a PIL test Crumbaugha a Maholicka (osobní sdělení Dipl. Theol. - Univ. S. Ševčíkové). 30

31 ovlivněny přítomností osoby tazatele. Horním časovým limitem pro vyplnění Logotestu bylo 60 minut; spodní nebyl stanoven. Rozhovory se odehrávaly v kancelářích jednotlivých pracovníků. Pro zodpovězení druhé dílčí výzkumné otázky použiji polostrukturovaný rozhovor. Je flexibilní v možnosti měnit pořadí otázek, pokládat doplňující dotazy a ověřovat si, zda respondent otázku pochopil, což si dotazem na tazatele může ověřit i respondent sám. Tato volnější forma rozhovoru umožňuje získávat větší množství informací včetně tazatelem nepředvídaných, než by bylo možné u strukturovaného rozhovoru. Ke zkreslení odpovědí může vést sugestivní podání otázky tazatelem i samotná jeho přítomnost, jež respondenta ovlivňuje. Tuto možnost jsem se pokusila omezit položením stejné otázky jinými slovy, nebo doptáváním. Při rozhovoru s pracovníky jsem se soustředila na tyto oblasti (konkrétní otázky použité v rozhovoru viz Příloha 5): 1) - funkce pracovníka při práci s klienty (jaké činnosti v praxi vykonává) 2) - použití terapií nebo metod a technik společných se sociální/ terapeutickou prací při práci s klienty 3) - oblast soustředění při práci s klienty (spíše léčba fyzických příznaků, osoby jako celku, fungování klienta v životě a společnosti po skončení léčby, prožívání a pocity klienta, jeho postoj k sobě samému či změny jeho chování apod.) 4) - obeznámenost s LTEA jako takovou a jejími jednotlivými principy 5) - použití technik/ principů LTEA při práci s klienty 6) - využitelnost/ aplikovatelnost těchto principů v praxi v PL (dle názoru) 7) - jaký druh léčby nebo terapie klientům nejvíce chybí, co postrádají 8) - výskyt klientů řešících otázku smysluplnosti svých činů či života. Odpovědi na otázky č. 6-8 mají směřovat k zodpovězení první DVO (Je aplikace principů LTEA v PL Kroměříž vzhledem k potřebám klientů relevantní?) na základě názorů pracovníků. Zodpovězení druhé DVO (Jsou v sociální a terapeutické práci s klienty PL Kroměříž používané některé principy LTEA?) mají přinést odpovědi na otázky č K zodpovězení třetí DVO (4. Jaké jsou možnosti uplatnění principů LTEA s ohledem na 31

32 funkci sociální pracovnice v PL Kroměříž?) směřují otázky 1-3 a 4-6. K zaznamenání odpovědí v průběhu rozhovoru jsem použila metodu zapisování. S rozhovorem souhlasilo osm pracovníků PL; nejkratší z nich trval 15 minut, nejdelší 65 minut. 2.3 Jednotky zkoumání a jednotky zjišťování Jednotka zjišťování Jednotkou zjišťování pro účely zodpovězení první výzkumné otázky bylo sedmnáct drogově závislých klientů účastnících se detoxifikačního programu PL v době od února do května 2007 (pobyt dva až čtyři týdny), kteří dobrovolně souhlasili s vyplněním Logotestu v době svého osobního volna. Průměrný věk respondentů byl 28 let; nejmladšímu bylo 18, nejstaršímu 64 let. Jednotkou zjišťování pro účely zodpovězení druhé, čtvrté (a částečně i první) DVO byl personál PL Kroměříž zabývající se léčbou drogově závislých. Konkrétně se jednalo o lékaře - psychiatry, primáře, sociální pracovnici, psychology a vrchní sestru. Rozhovory proběhly v únoru a březnu Jednotkou zjišťování pro účely zodpovězení třetí DVO je rešerše interních materiálů PL, z nichž zjistím, zda je používání LTEA či některých jejích principů zakotveno v sociální a terapeutické práci s klienty. Dále provedu rešerši dostupné literatury, odborných časopisů, vědeckých výzkumů, studií a internetových zdrojů týkajících se tématu drogových závislostí a LTEA. Odborná literatura mi poskytne teoretický rámec práce Jednotky zkoumání Jednotkou zkoumání u pracovníků PL je využívání principů LTEA při práci s drogově závislými klienty. 32

33 Jednotkou zkoumání u drogově závislých je míra existenciální frustrace. Jednotkou zkoumání u interních materiálů PL je jejich obsah. 2.4 Pokus o interpretaci získaných dat Logotest Na základě dat získaných z výsledků administrace Logotestu (viz Příloha 6) byla hypotéza o zvýšené přítomnosti existenciální frustrace u klientů PL Kroměříž potvrzena, a tím zodpovězena první dílčí výzkumná otázka: Aplikace principů LTEA při práci s uvedenými klienty se jeví jako relevantní. Z celkového počtu sedmnácti klientů se jich šest nacházelo v kvartilu Q 2 a tři v kvartilu Q 3 (tj. patří do 50% populace s průměrnou úrovní prožívané životní smysluplnosti), tři pak v kvartilu Q 4 (25% populace se špatnou úrovní prožívané smysluplnosti), tři v D 9 (10% populace s velmi špatnou úrovní prožívané smysluplnosti) a dva v D 10 (10% populace s nejhorší úrovní prožívané životní smysluplnosti). V běžné populaci se 25% nachází v kvartilu Q 4, což znamená, že přibližně ¼ lidí je potenciálně existenciálně frustrovaná. Dle výsledků našeho výzkumu se v Q 4 nachází 47% klientů PL, z toho v D 9 17%, v D 10 11,8% (viz tabulka 1). Mezi drogově závislými v současnosti se v PL léčícími je tedy takto frustrována téměř polovina. Aplikaci principů LTEA při práci s těmito klienty je tedy vzhledem ke zvýšené míře jejich existenciální frustrace možné považovat za vhodnou. Tabulka 1: Srovnání míry existenciální frustrace u běžné populace a drogově závislých v PL KM Q1 Q2 Q3 Q4 D9 D10 Běžná populace 25% 25% 25% 25% 10% 10% Drogově závislí v PL Kroměříž 0% 35% 18% 47% 17% 12% nejnižší frustrace nejvyšší frustrace 33

34 Z důvodu velikosti vzorku však výsledky tohoto výzkumu nelze zobecnit na celou populaci drogově závislých v PL Kroměříž; lze je vztáhnout jen na zde se léčící závislé klienty v období od února do května 2007, kteří byli schopni a ochotni Logotest vyplnit. Nejedná se tedy o kvantitativní výzkum, jehož statistickou významnost by bylo možno posoudit. Jde o dokreslení pomocí kvantitativní techniky pro kvalitativní případovou studii Rozhovory Identita jednotlivých pracovníků byla pro účely tohoto výzkumu zanonymizována; jsou proto označeni jen na základě profesí, které v PL vykonávají. V případě dublování některé z profesí jsou dva různí pracovníci odlišeni čísly ( 1, 2 ). Na základě rozhovorů se v následujícím textu pokusím dokreslit odpovědi na první DVO a zodpovědět druhou a čtvrtou DVO. Je aplikace principů LTEA v PL Kroměříž vzhledem k potřebám klientů relevantní? Sociální pracovnice není s principy LTEA obeznámena, po jejich přiblížení tazatelkou ale usuzuje, že jejich využití při práci se závislými klienty by určitě mohlo pomoct. Podle jejích slov klientům ve své pozici slouží oproti psychoterapeutům jako člověk k normálnímu povykládání si, svěření se - klienti tedy zřejmě postrádají osobnější přístup ze strany personálu. Otázku smysluplnosti klienti podle ní často řeší po absolvování léčby ( nevidí v životě smysl ). Podle lékařky 1 klientům chybívá znalost o závislosti, motivace, zodpovědnost (kterou klade vedle otázky závislosti při léčbě závislostí na první místo). Občas sama používá některé z metod, které bývají řazeny do LTEA (dereflexe, paradoxní intence, sokratovský dialog). Otázku smysluplnosti podle ní řeší závislí klienti velice často, někdy neuvědoměle. V této souvislosti je důležité v rozhovoru tento rozměr klienta zachytit, pojmenovat a dále se mu věnovat. Psycholožka aplikuje princip paradoxní intence (kterou však nazývá intervencí ) při práci s neurotiky (při práci s drogově závislými upřednostňuje kognitivněbehaviorální přístup). Klienti spíše než nějaký druh terapie postrádají ochotu rodiny 34

35 spolupracovat při jejich léčbě. Uvádí, že závislý vždycky zůstane závislým. Po dosažení střízlivosti se u klientů otázka po smysluplnosti objevuje ( střízliví lidé jsou vnímavější ), avšak psycholožka vidí odpověď na tuto otázku čistě v abstinenci; výhodou bývalých závislých podle ní je, že tento smysl na rozdíl od nás ostatních už nemusejí hledat. (Psycholožka však nebere v úvahu, že závislý nemusí sdílet její náhled.) Klienti se často rozvedou nebo změní zaměstnání až po léčbě, protože v něm nejsou schopni prožít pocit naplněnosti. Primářka tvrdí, že klientům chybí spíše praktické vybavení oddělení než jiný druh terapie. Otázku smysluplnosti podle ní řeší klienti na životopisných skupinách po nástupu do léčby, kde se mj. klient snaží dobrat příčin vzniku závislosti. Psycholog se u klientů setkává s pocitem ztráty smyslu, spíš je to ale nevědomé. Klientům v léčbě podle jeho názoru chybí pokora, motivace a znovunalezení pocitu odpovědnosti; oddělení pak nedostatek personálu. Podle vrchní sestry klienti postrádají motivaci; vypovídá také o tom, že k léčbě se klienti nikdy nerozhodli dobrovolně vždycky je to ve skutečnosti na základě tlaku okolí. Motivaci získávají až na oddělení pod tlakem. Zmiňuje taktéž nedostatek personálu na oddělení. Problematiku smysluplnosti klienti určitě řeší, ale jsou vynalézaví, umějí hodně věcí zakrývat. Důležité je přimět je pojmenovat problém skutečný, ne zástupný. Primář si netroufne říct, zda klienti problematiku smyslu řeší, spíše si ale myslí, že ano. Podle tří výše zmíněných pracovníků (vrchní sestra, psycholog a lékařka 1) klientům chybí motivace. Podle téměř všech dotázaných (kromě primáře, který si není jistý) je pro klienty problematika smysluplnosti relevantní; podle tří z nich (psycholog, lékařka 1, vrchní sestra) je často skrytá. Jeden respondent (sociální pracovnice) soudí, že tato problematika se objevuje často po skončení léčby, další (psycholožka), že po započetí abstinence. Z odpovědí respondentů se problematika smysluplnosti pociťovaná pracovníky pomáhajících profesí u klientů jeví jako relevantní. Na první DVO lze tedy opět odpovědět: Ano, aplikace principů LTEA při práci s drogově závislými v PL Kroměříž je (podle pracovníků pomáhajících profesí) relevantní. 35

36 Jsou v sociální a terapeutické práci s klienty PL Kroměříž používané některé principy LTEA? Kognitivně-behaviorálních přístupů při práci s klienty používá 5 respondentů (primář, psycholog, psycholožka, primářka a lékařka 1). Vrchní sestra tento přístup zmiňuje také. Dále se objevují pracovní terapie, autogenní trénink (sociální pracovnice, primářka), psychodrama, psychogymnastika a arteterapie (lékařka 1), režimová léčba, skupinová, rodinná, individuální terapie (primářka, psycholožka a primář), psychoanalýza, Rogersovský přístup (psycholožka), Gestalt (psycholog). Lékaři (primářka) se soustředí převážně na somatickou léčbu klienta, ale poskytují i psychickou pomoc. Psycholog a vrchní sestra uvádějí soustředění na celek klienta. Vrchní sestra se účastní psychoterapeutických skupin, které občas některá ze sester i vede kvůli nedostatku jiného personálu. Stejně tak supluje v případě potřeby i funkci lékaře a psychologa. Sociální pracovnice klientům pomáhá v sociálních záležitostech (při kontaktu s úřady apod.), účastní se i psychoterapeutických skupin, které však nevede. Na počátku léčby je v centru zájmu somatická stránka klienta (lékařka 1, psycholožka), po odeznění abstinenčních příznaků je aplikován kauzální přístup (psycholožka), kdy psycholog hledá příčiny vzniku závislosti a snaží se k jejich pochopení dovést i klienta. Současně terapie postupuje od skupinové k individuální (psycholožka, lékařka 1). S principy LTEA jsou seznámeni čtyři dotázaní (primář, lékařka 1, psycholožka a psycholog). Některý z těchto principů vědomě aplikuje lékařka 1 (ve vedení klientů v rozhovoru k zachycení a pojmenování otázky po smysluplnosti) a psycholog, ten však pouze ve svém soukromém životě (pozn.: navázání vztahu - princip mít klienty rád - a tak možnou realizaci prožitkových hodnot, udává sociální pracovnice). Využití některé z metod používaných (ne však výlučně) v LTEA v práci s klienty udává psycholožka ( paradoxní intervence, spíše ale v práci s neurotiky, a přestavba negativních pocitů, ovšem v rámci KBT) a lékařka 1 (dereflexe, paradoxní intence, sokratovský dialog, přestavba negativních pocitů). 36

37 Odpověď na druhou DVO tedy zní: Principy LTEA jsou v PL Kroměříž využívány, avšak pouze okrajově a výjimečně. O něco častější je použití metod LTEA, které však nejsou jejím specifikem. Otázkou zůstává nevědomá aplikace některých principů LTEA pracovníky. 1 Jakým způsobem by principy LTEA bylo možné aplikovat s ohledy na funkci sociální pracovnice v PL Kroměříž? Každá z profesí má v PL vymezené úzké pole působnosti; např. lékař se věnuje výhradně biologické stránce; a když si myslím, že je s ním [klientem] něco v nepořádku po nějaké jiné stránce psychologicky většinou tak ho [klienta] prostě pošlu za psychologem (z vyjádření lékařky 2). Na druhou stranu zde vzhledem k nedostatku personálu existuje tendence některých profesí suplovat ty druhé (vrchní sestra, psycholog). Vzhledem k tomu a s ohledem na funkci sociální pracovnice v PL Kroměříž se jako nejreálnější jeví možnost využití principů LTEA při poradenském rozhovoru s klientem, kdy jsou u klienta vypozorovány známky existenciální frustrace. Důležitá je přitom lidská důvěra, kterou podle této sociální pracovnice klienti často mají spíše vzhledem k ní, než k (odbornějším) autoritám (psycholog, lékař). S principy LTEA však tato pracovnice není seznámena Analýza dokumentů V tomto oddíle se pokusím zodpovědět třetí DVO (Jsou některé z principů LTEA zakotveny v interních materiálech týkajících se léčby závislých klientů v PL Kroměříž?). Mezi postupy v materiálech uváděnými jako vhodné pro zvládání psychické závislosti se mj. objevují návrhy, jež se dají považovat za nabídnutí možnosti realizace prožitkových hodnot (bod 7 - Nabídnout lepší možnosti sobě : udělat si radost, koupel, sauna, příroda,... Bod 8 - Převést myšlenky jinam - se dá považovat za výzvu k realizaci hodnot tvůrčích i prožitkových: práce, kutilství, hudba, cvičení, ). 1 Pracovníkům pomáhajících profesí, kteří uvedli, že s LTEA nejsou seznámeni, tazatelka základní principy přiblížila. 37

38 Analyzované dokumenty neobsahují explicitní zmínky o metodách sociální a terapeutické práce používané při práci s klienty. Zmiňují pouze součásti léčebného procesu (Režimová léčba, Skupinová psychoterapie, Komplex biologické odvykací léčby, Pracovní terapie, Osvěta) a jejich popis. Režimovou léčbu lze považovat za součást kognitivně-behaviorální terapie (jako motivace využívá bodovacího systému, odměn a trestů). Využívání vzdělávání (Osvěta) také odpovídá KBT. V denním plánu pro jedno z oddělení je zmiňována relaxace při hudbě či vycházka, což opět lze považovat za možnost realizace prožitkových hodnot, stejně jako sportovní činnost. Psaní deníků i pracovní terapii můžeme řadit do hodnot tvůrčích. Primářka ve výzkumu uvedla, že na smysl života se klient soustředí při psaní životopisu. Osnova pro životopis ale explicitně podobnou kategorii nezahrnuje (ptá se po rodinné a osobní anamnéze, pijácké kariéře a plánech do budoucna). Otázky po smysluplnosti by se snad mohly objevit v části Pijácká kariéra v rámci dotazu na období či situace zvýšené konzumace alkoholu. Období po doléčení je popisováno jako často důležitější než léčba samotná. Zjištění získaná na základě analýzy dokumentů potvrzují převažující aplikaci KBT při práci s klienty. Možnosti realizace zážitkových a tvůrčích hodnot jsou v interních materiálech PL zakotveny, nikoli však explicitně jako hodnoty. Jejich skutečná realizace pak závisí zvláště na postoji klienta k těmto činnostem (zda je jako takové sám prožívá). Odpověď na DVO tedy zní: Principy LTEA jsou v interních materiálech PL částečně zakotveny, nikoli však explicitně. Současně závisí na interpretaci a percepci samotných klientů. 2.5 Možnosti uplatnění LTEA při terapeutické a sociální práci s drogově závislými v PL Kroměříž V této části práce se pokusím zodpovědět HVO: Jaké jsou možnosti uplatnění LTEA při terapeutické a sociální práci s drogově závislými v PL Kroměříž? V PL Kroměříž existuje tendence každé profesi přisuzovat omezený okruh přesně 38

39 vyhraněných činností. Drogová závislost samotná je však problematikou zahrnující, ovlivňující a dotýkající se všech dimenzí lidské bytosti závislého klienta; proto by mohla být právě LTEA vhodnou možností, jak spojit všechny druhy znalostí v možnosti náhledu na život klienta jako celek a poskytnout jim integrující prvek. Ignorováním duchovní, nejbytostnější části lidské existence, se totiž ztrácí jeden z nejcennějších nástrojů v rukou terapeutů (Frankl, 1999). Terapie či léčba založená čistě na biologických (farmakoterapie) či psychologických (psychoterapie) principech sice může klientovi pomoci zbavit se fyzické závislosti (substituční metadonová léčba) či vyléčit jeho problémy týkající se duševního zdraví (psychofarmaka), dobrat se zdrojů jeho negativních postojů či zážitků (obvykle jsou uváděny silné zážitky z dětství), ale žádný z těchto přístupů mu nenabízí pomoc v nalezení a vybudování si vlastního hodnotového systému, který by klientovi v jeho dalším životě mohl pomoci najít smysl, jenž by mohl realizovat pomocí životních cílů či úkolů. Právě nalezení smyslu skrze hodnoty může být tím, co pomáhá a je potřebné k uskutečnění dlouhodobějších změn v člověku. Pro klienta nenalézajícího ve svém snažení smysl je po vysazení farmakoterapie a opuštění ochranného prostředí léčebny riziko relapsu hrozivější (v podstatě nemá, proč by to opravdu nedělal ). Kudrle (in: Kalina a kol., 2003) také považuje ztrátu smyslu bytí, depresi a existenciální prázdno za témata přetrvávající stabilizaci abstinence. Proto je otevřenost terapeuta pro tyto otázky předpokladem pro úzdravu na existenciální úrovni (ibid., 2003: 93). Vzhledem k výše uvedeným zjištěním shledávám možnosti uplatnění principů LTEA v PL Kroměříž v zaměření se na tyto oblasti práce s klienty: 1. Odpovědnost, svoboda a motivace - zaujetí postoje, paradoxní intence Uvědomění si vlastní odpovědnosti znamená uvědomění si utváření vlastního osudu, života, pocitů a potažmo utrpení (Yalom, 2006). V rámci detoxifikačního programu PL Kroměříž je uplatňována snaha o reaktivaci zodpovědnosti v klientovi; drogově závislí musejí pro ostatní zajišťovat program, obnovovat či se učit pracovním schopnostem. Zároveň je ale odpovědnost něčím, co klientům nejvíce chybí (lékařka 1, psycholog). Přitom u klienta 39

40 nepřijímajícího vlastní zodpovědnost není žádná opravdová terapie možná (Yalom, 2006). Odpovědnost je nerozlučně spjata s pojmem svobody, kterou drogově závislí tak často hledají, avšak bez současného převzetí odpovědnosti nemohou najít. Dokud má člověk možnost volby, je svobodný; a do té míry, do jaké je svobodný, je za své rozhodnutí odpovědný. Logoterapeuticky chápaná svoboda od (emancipace) může být klientům přiblížena jako možnost, která jim byla dána tím, že se osvobodili od drogy. Člověk však nemůže být opravdu svobodný bez současného vědomého přijetí odpovědnosti ( svoboda k ).. Klienty postrádaná motivace (vrchní sestra, lékařka 1, psycholog) je s odpovědností taktéž úzce spjata. Dokud klient neuzná, že je za své potíže přinejmenším spoluzodpovědný, motivace ke změně se nemůže dostavit. Yalom (ibid.) uvádí, že behaviorálně orientovaní terapeuti mají sklon k direktivnosti, která vede krátkodobě k rychlejším výsledkům, ale v dlouhodobější perspektivě omezuje schopnost klienta přijmout odpovědnost. V PL často používaná KBT či psychoanalýza pracuje s událostmi v životě klienta jako s neodčinitelnými danostmi (traumatické dětství nelze změnit, tak proč se snažit). Pokud jde pracovníku pomáhající profese o to, aby si klient uvědomil vlastní podíl na událostech, může sám zaujmout postoj ke klientovým problémům, pokud prohlédne roli, jakou sám klient hraje v daných potížích, a klientovi tento postoj předá (ano, jsem motivovaný ke změně, protože situaci MOHU změnit). Prakticky může pomoci analýza chování pacienta v mikrokosmu terapie tady a teď a posléze její zobecnění na chování klienta v běžném životě - klient tak nemůže říci, že takto se nechoval nebo že pracovník u toho nebyl. Skupinová terapie, v PL Kroměříž používaná, může taktéž pomoci v uvědomění si zodpovědnosti jednotlivých klientů: za průběh skupiny a úlohu jednotlivce v její struktuře, stejně tak, jako v životě venku. Využití principu paradoxní intence klienta také přivádí k uznání odpovědnosti (za vlastní příznaky). Landová (2005) uvádí, že pro syndrom závislosti je typická kompulzivita užívání drogy, stejně jako u obsedantně kompulzivních poruch, jež jsou 40

41 touto metodou léčeny úspěšně. Považuje ji také za vhodnou pro zvládání cravingu v první fázi detoxifikace. 2. Minulost a budoucnost klienta - zaujetí postoje a hledání smyslu Drogově závislí klienti mají vůči své minulosti často postoj plný bolesti a viny (Frankl, 1994, uvádí, že vina se rodí tam, kde člověk nežije odpovědně), svou minulost tedy vnímají velice negativně a raději by ji ze svého života vymazali. V rámci terapie aplikované v PL je klientům tato minulost neustále připomínána jako něco zásadního, neopominutelného a snad i nepřekonatelného: Protože oni mají handicap. Závislý vždycky zůstane závislým (psycholožka). LTEA nabízí klientům v tomto ohledu pomoc: umožňuje jim přijetí vlastní minulosti jako něčeho, co sice nelze změnit, lze se však z toho poučit a lze k tomu zaujmout postoj. I období drogové kariéry s sebou přináší obrovský potenciál individuálního růstu. Důležité je, aby klient tuto dobu byl schopen akceptovat právě takto, a nikoli se myšlenkami na ni nechával strhávat k bezmoci, předčasnému vzdávání se a negativitě v pozdějším čistém životě ( stejně budu vždycky feťák ). Tím je klientovi otevřena cesta k hledání pozitivního smyslu. Pokud pomáhající pracovník pomůže klientovi najít práci a ubytování, neznamená to automaticky, že klient bude svou novou, normalizovanou situaci prožívat jako smysluplnou. Pocit bezesmyslnosti v životě nebývá zakázkou, se kterou člověk, prožívající existenciální frustraci, přichází k terapeutovi (Frankl, 1994; Lukasová, 1998). Tento problém bývá nevědomý či nepřiznávaný, jak potvrdil výzkum (vrchní sestra, lékařka 1), nebo např. skrytý za pocit ztráty (psycholog). Klienti opouštějící PL Kroměříž a přecházející do péče terapeutických komunit bývají vysoce motivovaní (jak odpovídá výsledkům některých v Příloze 8 uvedených výzkumů tato motivace však může být krátkodobá a zvnějšku daná ), avšak nejistí (vyjádření lékařky 1). Před opuštěním PL by v rozhovorech s pomáhajícím pracovníkem měli být k hledání smyslu směrováni, již proto, že klienti takto mohou být podporováni k hledání vlastního smyslu individuálního, na rozdíl od smyslu orientovaného spíše na ochranný celek komunity. Paradoxně je tak jisté oddělení drogově závislého klienta od celku v PL Kroměříž (kde se léčí společně s větší a průměrně starší skupinou 41

42 alkoholiků) možné využít k většímu zaměření se na hledání jeho individuálního smyslu, který má šanci délku léčby přesáhnout a podporovat klienta v jeho opětovném nástupu do života, také proto, že deficit pocitu smysluplnosti se často dostavuje v plném rozsahu až po léčbě (interní materiály PL Kroměříž, sociální pracovnice, psycholožka). V orientaci na minulost by pak pracovníci měli zdůraznit možnost zaujetí postoje ( ulehčit vinu ), v orientaci na budoucnost pak vyburcovat odpovědnost a vymezit její hranice (Yalom, 2006). 3. Pocit štěstí a touha po smyslu - vůle, realizace hodnot, dereflexe Drogově závislí klienti obvykle vyhledávají přímý způsob uspokojení své potřeby štěstí či touhy po smyslu: aplikaci drogy. Skutečného, naplňujícího štěstí však je možné dosáhnout pouze zprostředkovaně, jako vedlejšího produktu jiné činnosti. Zaměřímeli se na pocit štěstí nezprostředkovaně, spolu s tím současně ztrácíme z dosahu důvod, který ke štěstí můžeme mít, a pocit štěstí se nám stává nedostupným. O drogově závislých klientech by se takto dalo uvažovat jako o klientech hyperreflektujících - příliš se zaměřujících na - vlastní pocit štěstí. Jak uvádí Frankl (1994): člověk se pocitu štěstí vzdaluje o to víc, oč víc se ho snaží přímo dosáhnout. Člověk tedy ve skutečnosti neusiluje o to, aby byl šťasten, nýbrž o to, aby k tomu měl důvod. Pomáhající pracovník může drogově závislému klientovi myšlenku nepřímé cesty ke štěstí předestřít k uvážení. K realizaci pocitu štěstí je třeba uskutečnit čin (jímž může být i myšlenka), a k tomu je zapotřebí aktivace vůle - čímž se kruhově vracíme k problematice motivace. Ke skutečnému řešení problému je zapotřebí se pro řešení skutečně rozhodnout, toto rozhodnutí přeměnit v čin a tento čin pak zprostředkuje pocit štěstí, a tím realizaci hodnot a pocit smysluplnosti. Rozhodovat se klient může pouze sám za sebe; rozhodnutí přinesená zvnějšku nejsou jeho rozhodnutími, je tedy pravděpodobné, že pro jejich realizaci se klient nebude přinejmenším vnitřně angažovat, nezapojí se jeho motivace atd. To je zvláště aktuálním problémem v situaci, kdy mnoho klientů do léčby v PL Kroměříž nastupuje pod tlakem okolí (vrchní sestra dokonce uvádí, že dobrovolně k léčbě nenastupuje žádný). Pracovník má ale možnost s motivací klienta pracovat v průběhu léčby - v zájmu klienta by měl tedy maximálně nastiňovat možnosti, nikoli činit rozhodnutí za něj. 42

43 Dereflexi, jež je některými pracovníky PL Kroměříž využívána, lze v tomto případě považovat také za vhodnou techniku - opět, místo hyperreflektujícího zaměření se na sebe sama (své problémy, neúspěch apod., na něž se beztak soustředí některé používané terapeutické techniky a postupy) lze klientovi pomoci zaměřit se na cíl či hodnotu jej samotného přesahující. 4. Hodnoty - realizace a cesta ke smysluplnosti.v PL Kroměříž je využíváno několik druhů terapie (arteterapie, pracovní terapie, dramaterapie), jež mohou u klientů přispívat k uskutečňování tvůrčích hodnot a potažmo tedy i nalézání smysluplnosti. Sport coby zátěžová aktivita zase pomáhá klientům najít v sobě odolnost vůči stresům a tedy chránit je vůči ztrátě smyslu v životě. Hodnoty pojímané v LTEA jako tvůrčí tedy mohou být realizovány v rámci arteterapie nebo pracovní terapie; reálné uskutečňování těchto hodnot však závisí na subjektivním postoji klienta k vykonávané činnosti, zda ji pociťuje jako smysluplnou a tedy hodnotnou. Pomáhající pracovník vycházející z LTEA pojetí hodnot může klientovi naznačit, že nezáleží tolik na tom, jaký druh činnosti člověk vykonává, ale jakým způsobem ji vykonává - s jakým zaujetím, odpovědností, postojem, a zda ji přijímá za svoji. Současně klientovi může pracovník pomoci při nalézání hodnot, osobních úkolů a cílů, které bude klient pociťovat jako smysluplné, i v jeho dalším životě. Pracovník v pomáhající profesi s klientem může procházet jeho životní situace, pomoci mu provést koperníkovský obrat v tázání (na úrovni konkrétních rozhodnutí a situací) a tím v nalezení nesebestředných hodnot. 5. Smysl - osoba pomáhajícího pracovníka Problematika smysluplnosti je pracovníky PL Kroměříž nejčastěji zmiňovaným tématem, jež se při práci s klienty v nějaké podobě objevuje. Podobně jako štěstí je smysl třeba hledat nepřímo. Pracovník nemůže smysl klientovi vnuknout ; může mu však pomoci při hledání toho, pro co se klient může angažovat, co mu dodá pocit naplnění. Yalom (2006) uvádí, že terapeutovy kroky mají směřovat k odstranění překážek na této klientově cestě - tedy např. pomoci mu ptát se, co mu brání v tom, aby nacházel uspokojení ve své práci. Prostředkem pomoci je zde 43

44 osoba pracovníka a její autentická a hluboká komunikace s klientem, a také osobní příklad vlastní angažovanosti - toho, komu pomáhá, na čem mu záleží, co uskutečňuje (např. v pomáhající profesi). Vzhledem k výše naznačeným zjištěním zní odpověď na HVO: Možnosti využití principů LTEA při práci s drogově závislými klienty se vzhledem ke zjištění této práce jeví jako relevantní a široké, a to při zvláště při pracovníky reflektovaném výskytu problematiky (nedostatečné) odpovědnosti, svobody, potřebě motivace, hledání štěstí, dlouhodobějších hodnot či pocitu smysluplnosti u klientů. K realizaci těchto principů může pomáhající pracovník napomoci vedením dialogu s klientem, zaujetím vlastního postoje, nebo použitím některých metod v LTEA užívaných. Může tak být využit i jeden z hlavních nástrojů pomoci v rukou terapeuta - duchovní dimeze klienta. Pomáhající pracovník se znalostí LTEA si při poradenském pohovoru - dialogu - s klientem může uvědoměleji všímat známek absence životního smyslu, existenciální frustrace (jako je somatizace, agrese nebo deprese) či negativních postojů (např. popírání smyslu vlastních zkušeností, činů, situací) a zohlednit je v další práci s klientem Doporučení pro praxi Na základě získaných dat se jeví jako vhodné doporučit sociální pracovnici, aby se seznámila s principy LTEA - formou výcviku, který zajišťuje SLEA, nebo kurzů a seminářů, které pořádá např. Pražská vysoká škola psychosociálních studií: Pražská psychoterapeutická fakulta. Vzhledem k funkci sociální pracovnice v PL Kroměříž se jako nejreálnější jeví možnost využití principů LTEA při poradenském rozhovoru s klientem, kdy jsou u klienta vypozorovány známky existenciální frustrace. Doporučením pro pracovníky ostatních pomáhajících profesí v PL Kroměříž by vzhledem ke zjištěním Logotestu mělo při poradenském či terapeutickém pohovoru být větší zaměření a soustředěnost na klientem prožívanou smysluplnost, včetně zaměření se na prožívání činností oddělení klientem, které k prožívání smysluplnosti mohou, ale nemusejí vést, a vyhledávání takových, které mohou být klientovi v tomto ohledu nápomocny, tím k většímu využití jejich potenciálu a směřování k tomu, aby se jejich vykonávání klientovi mohlo stát dlouhodobější a vědomou hodnotou. Tato zjištění také mohou být inspirací pro uvážení využití výše zmíněných principů a postupů při 44

45 konkrétních identifikovaných tématech pro klienta relevantních. 3 Závěr V kontextu této práce se objevila tato zjištění: 1) Výskyt míry existenciální frustrace mezi drogově závislými klienty v PL Kroměříž je oproti běžné populaci nadprůměrný. V dostupné literatuře autorka této práce zmínku o míře výskytu existenciální frustrace mezi drogově závislými nenašla. S ohledem na výsledky Logotestu administrovaného mezi klienty PL Kroměříž je ale zřejmé, že existenciální frustrace u drogově závislých hraje významnou roli - ať již jako důsledek či příčina vzniku závislosti. Využití principů LTEA při práci s těmito klienty se tedy jeví jako relevantní. Současně většina pracovníků pomáhajících profesí v PL Kroměříž potřebu klientů nacházet smysl či chybění smyslu u závislých klientů vnímá. 2) Principy LTEA při práci s drogově závislými v PL Kroměříž spíše nejsou, než jsou využívány. Z poznatků získaných z rozhovorů s pracovníky PL vyplývá, že v jejich přístupu ke klientům se projevuje tendence pracovat eklekticky ( z každého přístupu něco ), intuitivně a v souladu s vlastním terapeutickým zaměřením. Vycházejí tedy spíše z možností vlastní nabídky, než z reálných potřeb klientů. Tato nabídka nejčastěji vychází z kognitivně-behaviorálního modelu; ten však nemusí fungovat jako všemocný, pokud je příčina problému zakotvena hlouběji; sami pracovníci mluví o klienty nereflektovaném problému pociťované marnosti či nesmysluplnosti. Některé z činností, které mohou vést k realizaci hodnot ve smyslu jejich pojetí v LTEA, se objevují v rámci režimové léčby, některé z principů, jež by bylo možno považovat za slučitelné s LTEA, jsou přítomny v interních materiálech PL Kroměříž; v kontextu této práce však nebylo zjištěno, do jaké míry je při práci s klienty vědomě využíván jejich terapeutický potenciál. 3) V současnosti se v PL Kroměříž somatické stránce klientů věnují lékaři, psychologické psychoterapeuti a psychologové. Z hlediska LTEA je tak zanedbávána 45

46 jedna z dimenzí člověka - duchovní čímž je omezen jeden z potenciálních nástrojů léčby v rukou pracovníků pomáhajících profesí. 4) Možnosti využití specifických principů LTEA (pojetí smyslu, hodnot, štěstí, existenciální frustrace, možnosti sebepřesažení, svobody a odpovědnosti a člověka jako biologicko-psychologicko-duchovní bytosti) při sociální a terapeutické práci s drogově závislými klienty v PL Kroměříž lze vzhledem ke zjištěním získaným výzkumem vidět v jejich uplatnění v dialogu - poradenském rozhovoru - při výskytu problematiky prožívané nesmysluplnosti u klientů, při nalézání pocitu štěstí, smysluplných hodnot, osobních úkolů a cílů, vyrovnávání se s minulostí a hledání pevné motivace k abstinenci v budoucnosti, přičemž bude využit terapeutický potenciál práce s člověkem jako celistvou bytostí. Kognitivně-behaviorální přístup v PL nejčastěji používaný a LTEA jsou přitom dva komplementární směry, které se mohou při léčbě závislých klientů navzájem vhodně doplňovat (viz např. Ševčíková, 2005). Jako efektivní se kognitivněbehaviorální přístup jeví při pomoci klientům změnit své navyklé vzorce myšlení a chování a také zorientovat se v praktických záležitostech sociálního fungování (zajištění bydlení, práce). LTEA oproti tomu může být nápomocna při hledání smyslu v životě a motivace k dlouhodobé abstinenci o to pevnější, protože vycházející z klientova vnitřního přesvědčení. Výsledky této práce nejsou zobecnitelné; vztahují se na současný personál a klienty zaměstnané a přítomné v PL Kroměříž v období od února do května

47 Anotace Tato bakalářská práce je zaměřena na možnosti uplatnění principů logoterapie a existenciální analýzy při sociální práci (LTEA) s drogově závislými klienty v Psychiatrické léčebně Kroměříž. Za pomoci administrace Logotestu autorka této práce zjišťovala potřebnost uplatnění principů logoterapie a existenciální analýzy, respektive míry existenciální frustrace, mezi těmito klienty. Polostrukturovanými rozhovory s pracovníky PL Kroměříž a analýzou interních materiálů autorka ověřila současné uplatňování těchto principů a technik při sociální a terapeutické práci s drogově závislými klienty PL Kroměříž a jejich důležitost s ohledem na potřeby klientů. V závěru práce je zodpovězena hlavní výzkumná otázka, získaná data jsou interpretována a připojena doporučení pro praxi. Annotation This bachelory work concerns itself with the possibilities of logotherapy and existential analysis (LTEA) principles in social and therapeutic work with drug addicted clients in Mental Hospital Kroměříž. Having administered Logotest, the author of this work surveyed the necessity of logotherapy and existential analysis principles, or, the extent of existential frustration present among these clients. Using semi-structured interview and analysing internal documents, the author verified present application of these principles and techniques in social and therapeutic work with drug addicted clients in Mental Hospital in Kroměříž and their necessity with respect to clients needs. Acquired data are interpreted, the central research question answered and practice recommendations attached in the conclusion of this work. Počet slov: Klíčová slova: logoterapie a existenciální analýza (LTEA), drogová závislost, sociální práce, Psychiatrická léčebna Kroměříž Keywords: logotherapy and existential analysis (LTEA), drug addiction, social work, Mental Hospital in Kroměříž 47

48 Bibliografie a další použité zdroje BALCAR, K Logoterapie a existenciální analýza Viktora E. Frankla. Československá psychologie, 39, pp BERGERET, J Toxikomanie a osobnost. Praha: Victoria Publishing, a. s. CRUMBAUGH, J. C Cross Validation of Purpose-in-life Based on Frankl s Concepts. In: Journal of Individual Psychology, 24, pp DUPONT, R. I Addiction: A New Paradigm. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, pp DISMAN, M Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Karolinum. FRANKL, VIKTOR E Vůle ke smyslu. Brno: Cesta. FRANKL, VIKTOR E Psychoterapie pro laiky. Brno: Cesta. FRANKL, VIKTOR E Teorie a terapie neuróz. Praha: Grada Publishing, spol. s r. o. FRANKL, VIKTOR E A přesto říci životu ano. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. FRY, P. S Religious involvement, spirituality, and personal meaning for life: Existential predictors of psychological well-being in community - residing and institutional care elders. Aging and Mental Health, 4, pp GROFOVÁ, CH Žízeň po celistvosti. Praha: Chvojkovo na kladatelství. HALAMA, P., TIMUĽÁK, L Zmeny zmyslu života v resocializácii drogovo závislých z pohľadu klientov pilotný kvalitatívny výskum. In: Halama, P., Klčovanská, E., Mráz, M. (eds) Logoterapia: Človek pri hľadaní seba samého logoteoretický prístup. Zborník príspevkov z 2. vedeckej konferencie, pp Trnava: Filozofická fakulta TU. HARLOW, L. L., NEWCOMB, M. D., AND BENTLER, P. M Depression, Selfderogation, Substance Use, and Suicide Ideation: Lack of Purpose in Life as a Mediational Factor. In: Journal of Clinical Psychology, 42, pp HARTL, P. A HARTLOVÁ, H Psychologický slovník. Praha: Portál. HELLER, J Riziková mládež. In: Heller, J., Pecinovská, O. (eds) Závislost známá neznámá. Praha: Grada Publishing. HELLER, J., PECINOVSKÁ, O. a kol Závislost známá neznámá. Praha: Grada Publishing. 48

49 KALINA, K Drogy v ordinaci praktického lékaře. Praha: Institut Filia. KALINA, K. a kol Drogy a drogové závislosti 1: Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády České republiky, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. KOKOSINSKA, J UzaleŜnienie narkotyczne a poczucie sensu Ŝycia. In: Biela, A., Wałęsa, C. (eds), Problemy współczesnej psychologii, cz. II., pp Lublin: PTP. KUDRLE, S Bio-psycho-sociálně-spirituální model závislosti jako východisko k primární, sekundární a terciární prevenci. In: Kalina, K. a kol Drogy a drogové závislosti 1: Mezioborový přístup, pp Praha: Úřad vlády České republiky, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. KURTZ, E., KETCHAM, K The Spirituality of Imperfection. New York: Bantam. LANDOVÁ, T Funkce logoterapie při práci se závislými na návykových látkách. Magisterská diplomová práce. FSS MU Brno. LÄNGLE, A Smysluplně žít. Brno: Cesta. LUKASOVÁ, E Logo-test: Návod k použití. Chrudim: MACH. Přeložil Karel Balcar. LUKASOVÁ, E Logoterapie ve výchově. Praha: Portál. LUKASOVÁ, E I tvoje utrpení má smysl. Logoterapeutická útěcha v krizi. Brno: Cesta. LUNDQUIST, T Chronic cannabis use and the sense of coherence. Life Science, 56, pp MACKENZIE, D. L Criminal Justice and Crime Prevention. In: L. W. Sherman, D. Gotfredson, D. Mackenzie, J. Eck, P. Reuter, and S. Bushway (eds): Preventing Crime: What Works, What Doesn t, What s Promising. Washington, DC: National Institute of Justice. MATOUŠEK, O. a kol Základy sociální práce. Praha: Portál. MATOUŠEK, O. a kol Slovník sociální práce. Praha: Portál. MATOUŠEK, O. a kol Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. Praha: Portál. MULLEROVÁ, P., MATOUŠEK, O., VONDRÁSKOVÁ, A Kapitola 11: Sociální práce s uživateli drog, pp Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. Praha: Portál. 49

50 NAVRÁTIL, P Úvod do teorií a metod sociální práce. Brno: Národní centrum pro rodinu. NAVRÁTIL, P. 2001a. Vybrané teorie sociální práce. In: Matoušek, O. a kol. (eds) Základy sociální práce, pp Praha: Portál. NAVRÁTIL, P. 2001b. Teorie a metody sociální práce. Brno: Práh. NEŠPOR, K Týká se to i mne? Jak překonat problémy s alkoholem. Praha: Sportpropag. NEŠPOR, K Vaše děti a návykové látky. Praha: Portál. PECINOVSKÁ, O Vývoj závislosti. In: Heller, J., Pecinovská, O. (eds) Závislost známá neznámá, pp Praha: Grada Publishing. Psychiatrická léčebna v Kroměříži. Interní materiály oddělení 8A, 8B, 10 a 15 PL v Kroměříži, Havlíčkova 1265, (poskytnuté se svolením). REKER, G. T., PEACOCK, E., J., WONG, P. T Meaning and purpose in life and wellbeing: A life-span perspective. Journal of Gerontology, 42, ŠEVČÍKOVÁ, S Srovnání kognitivně-behaviorálního přístupu a logoterapie v sociální práci v nástinu terapie drogové závislosti. Sociální práce/ Sociálna práca, 1/ 2005, pp Brno: ASVSP. TUMPACHOVÁ, N Hodnocení smyslu života v průběhu psychoterapie osob závislých na návykových látkách. Adiktologie, 5/ 2005, pp VANTUCH, P Drogy a kriminalita. Brno: Univerzita J. E. Purkyně - právnická fakulta. YALOM, I. D Existenciální psychoterapie. Praha: Portál. ZÁBRANSKÝ, T. a kol Racionální protidrogová politika: Uživatelé drog do rukou policie nebo lékařů? Olomouc: Votobia. ZIKA, S., CHAMBERLAIN, K On the relation between meaning in life and psychological well-being. British Journal of Psychology, 83, pp

51 Bibliografie internetových stránek BALCAR, K Datum poslední revize neuvedeno. Logoterapie a existenciální analýza Viktora E. Frankla. Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu. Původně uveřejněno v Psychoterapeutických sešitech č. 29, Praha, 1989, s [online]. [citováno ] < DEBATS, D.L.H.M Datum poslední revize neuvedeno. Meaning in Life: psychometric, clinical and phenomenological aspects, chapter 1. Leertouwer. Dissertations of the University of Groningen. [online]. [citováno ] < CHEN, G Poslední revize Social Support, Spiritual Program, and Addiction Recovery. Bar-Ilan University, Israel. [online]. [citováno ] < International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Poslední revize SAGE Publications, Vol. 50, No [online]. [citováno ] International Federation of Social Workers. Poslední revize Ethics in Social Work, Statement of Principles. Dokument schválen v říjnu 2004 v Adelaide, Austrálie. [online]. [citováno ] < LÄNGLE, A Poslední revize Nalézt přitakání životu. Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu. Přeložili K. Balcar a D. Dobrohruška, převzato se svolením šéfredaktora z časopisu PROPSY 2/ 1997, s [online]. [citováno ] < LYON, DEBRA E., YOUNGER, J Poslední revize březen Development and Preliminary Evaluation of the Existential Meaning Scale. Virginia Commonwealth University. In: Journal Of Holistic Nursing (March 2005). [online]. [citováno ] < MAREČEK, H Poslední revize [online]. [citováno ] < (definice pojmu droga, drogová závislost ) Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR. Poslední revize Informační portál o ilegálních a legálních drogách. [online]. 51

52 [citováno ] < (definice pojmu sociální práce ) Psychiatrická léčebna v Kroměříži. Poslední revize [online]. [citováno ] < Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu. Datum poslední revize neuvedeno. [online]. [citováno , , ] < SVEŘEPA, M Datum poslední revize neuvedeno (web založen ). Sociální revue (Sociální práce a společenské otázky). [online]. [citováno ] < (definice pojmu sociální práce ) ŠŤASTNÝ, M Poslední revize Duchovní rozcestník: Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu (SLEA). [online]. [citováno ] < WAGENKNECHT, M Datum poslední revize neuvedeno. Osoba v dialogu přednáška pro 2. logoterapeutický den [online]. [citováno ] < 52

53 Rejstříky Jmenný rejstřík Balcar, K. 18 Lukasová, E. 15, 17, 19, 24, 29, 40 Bentler, P. M. 71 Lundquist, T. 72 Disman, M. 28 Lyonová, D. E. 71 DuPont, R. I. 72 Mackenzie, D. L. 72 Frankl, V. E , 38, 40, 41, 60, 62 Matoušek, O. 6, 9, 12, 13, 27 Fry, P. S. 71 Mullerová, P. 27 Grofová, Ch. 11 Navrátil, P. 13, 23 Halama, P. 72 Nešpor, K. 11, 71 Harlow, L. L. 71 Newcomb, M. D. 71 Hartl, P. 8, 10, 11 Peacock, E. J. 71 Hartlová, H. 8, 10, 11 Pecinovská, O Heller, J. 9, 11 Reker, G. T. 71 Chamberlain, K. 71 Ševčíková, S. 45 Chen, G. 7, 72 Timuľák, L. 72 Jung, C. G. 71 Tumpachová, N. 72 Vantuch, P. 11 Kalina, K. 10, 11, 19, 38 Vondrásková, A. 27 Ketcham, K. 72 Wagenknecht, M. 16, 17 Kokosińská, J. 71 Wong, P. T. 71 Kudrle, S. 11, 12, 19, 38 Yalom, I. D. 39, 41, 43 Kurtz, E. 72 Youngerová, J. 71 Landová, T. 7, 40 Zika, S. 71 Längle, A. 7, 15-17, 21, 24, 26, 60 53

54 Věcný rejstřík bio-psycho-sociální model 19 droga 5, 8, 9, 11 (drogová) závislost 5-12, 15, 16, 23, 27, 34, 35, 37, 38, 40, 44 existenciální analýza 6, 15-17, 26 existenciální vakuum 22, 23 existenciální frustrace 8, 15, 22, 28, 33, 36, hodnoty 12, 14, 20-22, 27, 37, 38, 42 logoterapie 6, 7, 13-17, 46 logoterapie a existenciální analýza (LTEA) 6-8, 13, 17-21, 23-26, 28, 30-38, 40, Logotest 15, 29-33, 44, 46 noogenní neuróza 22 noologie 18 odpovědnost 11, 14, 15, 18-22, 24, 25 34, 39-43, 45 ontologie 17, 18 psychiatrická léčebna (PL) Kroměříž 6-8, 27, 28, 30-33, smysl života 20, 22, 37 sociální práce 5, 12, 13, 28 svoboda 14, 15, 18-20, 24, 39 vznik závislosti (hypotézy o) 10 54

55 Přílohy Příloha 1 1. Definice závislosti podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) Syndrom závislosti (statistický kód F1x.2, na místo x před desetinnou tečku se doplňuje látka): Je to skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje. Závislosti jako definitivní diagnóza by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliže během jednoho roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: a) silná touha nebo pocit puzení užívat látku; b) potíže v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky; c) tělesný odvykací stav. Látka je užívána s úmyslem zmenšit příznaky vyvolané předchozím užíváním této látky, případně dochází k odvykacímu stavu, který je typický pro tu kterou látku. K mírnění odvykacího stavu se také někdy používá příbuzná látka s podobnými účinky; d) průkaz tolerance k účinku látky jako vyžadování vyšších dávek, aby se dosáhlo účinku původně vyvolaného nižšími dávkami (jasné příklady lze nalézt u jedinců závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou brát denně takové množství látky, které by zneschopnilo nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance); e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku; 55

56 f) pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: poškození jater nadměrným pitím (depresivní stavy, vyplývající z nadměrného užívání látek) nebo toxické poškození myšlení. Podle systému kódování jednotlivých druhů závislosti se k závislosti na nealkoholové droze řadí závislosti označené jako F11.2 až F16.2 a F18.2 a F Definice závislosti podle Americké psychiatrické asociace (DSM IV) Diagnóza závislosti podle Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM IV) se stanovuje následovně: Pro diagnózu závislosti by měl pacient vykazovat alespoň tři ze sedmi dále uvedených příznaků ve stejném období 12 měsíců: 1. růst tolerance (zvyšování dávek, aby se dosáhlo stejného účinku, nebo pokles účinku návykové látky při stejném dávkování); 2. odvykací příznaky po vysazení látky; 3. přijímání látky ve větším množství nebo delší dobu, než měl člověk v úmyslu; 4. dlouhodobá snaha nebo jeden či více pokusů omezit a ovládat přijímání látky; 5. trávení velkého množství času užíváním a obstaráváním látky nebo zotavováním se z jejích účinků; 6. zanechání sociálních, pracovních a rekreačních aktivit a důsledku užívání látky, nebo jejich omezení; 7. pokračující užívání látky navzdory dlouhodobým nebo opakujícím se sociálním, psychologickým nebo tělesným problémům, o nichž člověk ví a které jsou působeny nebo zhoršovány užíváním látky. Kritéria uvedená v DSM IV pod čísly 1., 2. a 7. jsou téměř totožná s kritérii uváděnými MKN 10, ostatní jsou podobná. V DSM IV se však neobjevuje craving (cit. dle: Nešpor 2000: a 26). 56

57 Příloha 2 Upravený Logotest Logotest 1. Vyplňte, prosím, Váš: a) věk. b) pohlaví c) povolání 2. Prosím, přečtěte si výroky uvedené níže. K těm, s nimiž se shodujete natolik, že by to mohly být výroky Vaše, napište, prosím, ANO. Pokud jsou mezi níže uvedenými větami výroky zcela protikladné k Vašemu osobnímu mínění, napište k nim NE. Pokud se Vám zdá rozhodnutí těžké, rámeček také můžete nechat prázdný. a) Nejmilejší je mi pohodlný, klidný život bez velkých potíží a s dostatečným finančním příjmem. b) Mám určité představy o tom, jaký/á bych měl/a být a s čím bych měl/a úspěch, a tyto představy se snažím všemi silami uskutečnit. c) Dobře se cítím jen v bezpečí domova, v kruhu rodiny. Rád bych přispěl/a k tomu, abych takové prostředí vytvořil/a i svým dětem. d) Ve svém povolání/ studiu nacházím celé své uplatnění e) Vůči jednomu či více lidem mám závazky nebo vztahy, jimž dostát mi přináší radost. 57

58 f) Existuje obor, který mě obzvlášť zajímá, ve kterém bych se mohl/a něco přiučit a kterým se zabývám ve svém volném čase g) Mám radost ze zážitků jistého druhu (požitek z umění, z pozorování přírody) a nerad bych o ně přišel. h) Pevně věřím v náboženské nebo politické úkoly nebo úkoly ve službě pokroku a jsem pro ně ochoten pracovat. i) Můj život je plný nouze, starostí nebo nemocí, ale přesto se tuto situaci velmi snažím zlepšit. 3. Zaškrtněte, jak často jste měl/a následující zážitky nebo pocity. Prosím Vás při tom o upřímnost. a) Pocit bezmocného hněvu nad tím, že vše, co dosud bylo, jste dělal/a zbytečně. Velmi často Tu a tam Nikdy b) Přání být znovu dítětem a moct vše začít od začátku. Velmi často Tu a tam Nikdy c) Zjištění, že se pokoušíte dělat před sebou nebo jinými lidmi svůj život hodnotnějším, než skutečně je. Velmi často Tu a tam Nikdy d) Odpor zatěžovat se hlubokými nebo nepohodlnými myšlenkami o svých činech. Velmi často Tu a tam Nikdy e) Naději, že budete moct z nějakého neštěstí nebo nepodařeného záměru udělat pozitivní událost, pokud pro to nasadíte všechny své síly. Velmi často Tu a tam Nikdy 58

59 f) Pocit neklidu, který se Vám vnucuje a vyvolává netečnost ke všemu, co se Vám nabízí. Velmi často Tu a tam Nikdy g) Myšlenka, že tváří v tvář smrti budete muset říct, že nestálo za to žít. Velmi často Tu a tam Nikdy 3. Přečtěte si, prosím, následující tři případy: A) Muž nebo žena má v životě mnoho úspěchů. Sice nemohl/a uskutečnit to, co vlastně vždy chtěl/a, ale postupně si vytvořil/a dobré postavení a do budoucna se může dívat bez velkých starostí B) Muž/ žena se zakousl/a do nějakého úkolu, který si stanovil/a jako cíl. Má sice stále neúspěchy, ale stále je tomuto cíli věrný/á. Kvůli svému cíli se musel/a mnohého vzdát a nakonec z toho měl/a vlastně málo užitku. C) Muž/ žena uzavřel/a kompromis mezi svými sklony a naléhavými okolnostmi života. Plní své povinnosti, i když ne zvlášť rád/a, ale současně se věnuje svým soukromým záměrům, když je to možné. Nyní mi, prosím, k těmto případům řekněte: - Který/á muž/ žena z výše uvedených případů je podle Vás nejšťastnější? - Který/á muž/žena z nich podle Vás nejvíc trpí? 4. Popište, prosím, několika větami Váš vlastní příběh. Postavte proti sobě to, co jste dosud chtěl/a a o co jste se snažil/a, oproti tomu, čeho jste dosáhl/a a jak se k tomu stavíte. Děkuji za Váš čas a ochotu se testu věnovat. 59

60 Příloha 3 Léčebný proces Léčebný proces využívaný v PL Kroměříž při práci s drogově a alkoholově závislými klienty tvoří: a) Režimová léčba b) Skupinová psychoterapie c) Komplex biologické odvykací léčby d) Pracovní terapie e) Vzdělávání (osvěta, přednášky pacientů) Režimová léčba v podstatě znamená, že každý pacient se podrobuje režimu oddělení, stanovenému denním řádem. Jeho plnění se ohodnocuje za použití bodovacího systému pro každého klienta zvlášť. Z dosaženého bodového zisku pak pro klienta plynou jisté výhody a odměny, ze zisku záporných bodů naopak omezení (např. osobního volna). Každý klient je součástí komunity pacientů na oddělení (xxx) (z interních materiálů PL). Několik klientů, volených komunitou, stojí v čele komunity coby spoluspráva podílející se na řízení činnosti klientů spolu s personálem PL. Skupinová psychoterapie probíhá formou setkávání dvou psychoterapeutických skupin. Tato skupina je otevřená (nově příchozím i odcházejícím klientům) a za jejího člena je přijat každý hospitalizovaný klient. Cílem skupiny je vytvoření změny postoje k sobě samému, k návykové látce, k druhým a k řešení problémových situací. Příloha 4 Otázky použité při polostandardizovaném rozhovoru s pracovníky PL Kroměříž 1. Používáte při práci s klienty nějaké terapie? Pokud ano, jaké? 2. Používáte při práci s klienty některé metody a techniky společné se sociální prací (např. humanistické a existenciální teorie jako je Rogersův přístup orientovaný na klienta, nebo transakční analýza E. Berneho, existenciální 60

61 analýza a logoterapie V. E. Frankla; nebo sociálně-psychologické a komunikační modely, jako je teorie rolí, etiketizační teorie, komunikační teorie, systemický přístup; nebo kognitivně-behaviorální teorie; přístup orientovaný na úkoly; antiopresivní přístupy, jako je pedagogika osvobození; sociobiologie; nebo sociálně-ekologický model a fenomenologická tradice - ekologický model a sociální ekologie)? 3. Na co se při práci s klienty soustředíte nejvíce? (Spíše na léčbu fyzických příznaků, osobu závislého jako celek, nebo na jeho psychické pochody a problémy, či fungování klienta v životě a společnosti po ukončení léčby, na jeho prožívání a pocity, změny chování, postoj k sobě samému, ) 4. Jste obeznámen/a s principy LTEA? 5. Používáte některé z principů LTEA (pojetí hodnot, štěstí, vůle ke smyslu, ) nebo jí využívaných technik (např. paradoxní intence, Längleho existenciální analýza osobnosti, dereflexe, sokratovský dialog), nebo jejích myšlenek, při práci s klienty? 6. Myslíte si, že by aplikace těchto principů mohla v léčbě závislých klientů na PL mohla být nápomocna? Pokud ano, do jaké míry? Nebo je to podle Vás zcela irelevantní? 7. Existuje podle Vás nějaká část/ druh léčby nebo terapie/ přístupu, který je při práci se závislými klienty potřebný a není uplatňován? Co by podle Vás tito klienti potřebovali, co jim tato léčba neposkytuje? 8. Stává se Vám, že někteří klienti řeší otázku smysluplnosti/ pocitu nesmysluplnosti/ svých činů nebo svého života obecně? Příloha 5 Parafrázované rozhovory s pracovníky PL Kroměříž (zapsané) Sociální pracovnice napomáhá klientům v sociálních záležitostech (při kontaktu s úřady, hledáním práce a ubytování), často jim slouží jako člověk k normálnímu povykládání si, svěření se ve srovnání s psychoterapií. Klienti jí podle jejích vlastních slov věří více, její osoba pro ně nepředstavuje v komunikaci takovou odbornostní 61

62 bariéru a současně bariéru odstupu, kontroly a autority, kterou často pociťují ze strany lékařů i psychologů. Její účast na psychoterapeutických skupinách je lékaři a psychology vítaná, stejně jako zdravotních sester. Na těchto skupinách je dáván prostor i jejím názorům, terapie však nevede. Kromě psychoterapie udává jako používanou pracovní terapii (jenž učí klienty zodpovědnosti a dochvilnosti) a autogenní trénink, také psaní deníků. S logoterapií ani jejími principy obeznámena není, při práci s klienty volí spíše intuitivní, citový přístup. Podle její zkušenosti po výstupu z léčby klienti často nevidí v životě smysl a žádná terapie, o které ví, není na hledání smysluplnosti zaměřena. Využití některého z principů logoterapie by podle ní určitě mohlo pomoct. Nejdůležitějším prvkem ve vztahu ke klientům je podle ní mít je rádi. To je to nejdůležitější při práci s těmihle lidmi. Neškatulkovat a neodsuzovat, dát šanci, i třeba víckrát. Lékařka 1 využívá při práci s klienty kognitivně-behaviorální terapie. Z technik je podle ní v práci s klienti využívané také psychodrama, psychogymnastika a arteterapie. Lékařka vede tzv. velkou skupinu klientů (kolem 30), jenž je zaměřená motivačně a edukačně. Vhodní a schopní, hlavně motivovaní klienti (kolem 10) pak přecházejí do malé skupiny, vedené psychologem, ve které se již používá více terapeutických technik a je bohatší. Na počátku léčby klienta je v popředí zájmu somatika (detoxifikace), po úpravě jeho stavu se pak pracuje na problému, motivaci a edukaci ( většinou vědí o závislosti málo ), posléze se přechází do vztahové terapie (spolupráce, pohovory a individuální terapie s klientem včetně rodiny). Za velmi motivační považuje lékařka A klub, pořádaný jednou měsíčně, kde se úspěšně doléčení klienti setkávají a debatují se současnými. S logoterapií je seznámena v hrubých základech, dereflexi a techniku paradoxní intence občas používá ( paradoxní intence je dobrá věc ), ale spíše v rámci eklektického pojetí - v rámci toho, co se jeví pro klienta přínosným. Používá i obdobu sokratovského dialogu, přeformulovávání po klientech (převádění vět z negativního na pozitivní vyznění). Říká k tomu: Ona to nemusí být úplně nebo jenom logoterapie; ony si ty techniky různé školy pojmenovávají po svém. Vadí jí, že při ambulantním doléčování a detoxifikaci je dáno málo prostoru pro práci se závislými a jejich podporu, a že alkoholici a toxikomani se vzájemně kastují : Přitom feťák a alkoholik jsou úplně jiné typy osobností, mají jiný přístup, většinou věk, i problémy. 62

63 Otázku smyslupnosti řeší závislí klienti velice často, někdy neuvědoměle. Důležité je podle ní v této otázce v rozhovoru tento rozměr klienta zachytit a pojmenovat a dále se mu věnovat. Otázku závislosti (i ve smyslu opozice svobody, např. závislosti na okolí) a zodpovědnosti řadí v léčbě závislých klientů na první místo. Psycholožka využívá při práci skupinové a individuální terapie a relaxačních technik. Při skupinové terapii dává z metod sociální práce přednost kognitivně-behaviorální terapii a psychoanalýze (snaží se o práci s potlačenými obsahy klientova nevědomí přenosem do vědomí se omezí jejich patologické působení pozn. autorky), v individuální a rodinné terapii pak uplatňuje rogersovský princip empatie a naslouchání. Podle ní si terapeut také v rámci osobního vývoje vybírá, co je mu blízké. V socioterapeutickém A klubu je podle ní důležitý i moment možné konfrontace, nácviku sociálních dovedností přednášejících a předávání zkušeností ( jsou to živé důkazy, co se nepodařilo nebo podařilo ). Klienti tak zapojují více funkcí (nejen mluví, také slyší) a ve skupině funguje emoční podpora. Využívá spíše racionální terapie (jenž orientuje klienta na pochopení souvislostí a kognitivní regulace chování pozn. autorky), při níž zdůrazňuje pořád dokola výhody abstinence a důležitosti myšlenky jít za cílem. Po odeznění příznaků závislosti podle ní nastupuje kauzální přístup ke klientovi: Psycholog pátrá po příčinách závislosti a snaží se k jejich poznání vést i klienta (aby získal náhled na svou situaci), učí ho osvětu (edukace: znaky závislosti, klinický obraz, zdravotní a psychické dopady), dává mu návody, jak zvládnout relaps apod. Terapie postupuje od skupinové k individuální. Klienti se učí žít s chorobou, handicapem ve společnosti Protože oni mají handicap. Závislý vždycky zůstane závislým. U drogově závislých nebo kombinovaných závislostí vysledovala psycholožka více psychopatických rysů osobnosti nezdrženlivost, nezralost, časté experimenty, a také nižší úroveň dosaženého vzdělání ( bývá to učňovská mládež ). Co je to logoterapie, si zprvu neuvědomuje, ale když uvedu jméno V. E. Frankla, vzpomíná si. Techniku paradoxní intence (nazývá ji paradoxní intervencí ) používá, ale spíše se skupinou neurotiků, se kterou také pracuje, aby se odklonili od svých somatických potíží, kterými manipulují, profitují z nemoci Oni ty potíže pak díky té intervenci odkloní do přenosových aktivit, jako je třeba agrese vůči mně, ale je to opravdu třeba, funguje to jako spouštěč 63

64 spolupráce Někdy se úplně leknu, jestli to s těmi paradoxy až nepřeháním. Čím zkostnatělejší je klient ve svém názoru či poruše, tím radikálnější, tím větší pecka mezi oči musí být ten paradox. V kognitivně-behaviorální terapii se soustřeďuje na přestavbu negativních pocitů klienta za pomoci různých činností, třeba předcvičování a demonstrace nějaké situace před ostatními klienty. Úspěšnou abstinenci podle jejího názoru velmi ohrožuje rodina, jenž je často neochotná spolupracovat abstinent ji totiž ohrožuje, chce se vrátit do svých rolí, ovšem rodina už má své vybudované komunikační stereotypy. Přitom závislost je problémem celé rodiny, viníkovi je věnována maximální péče, ale rodině nikdo neporadí, jak se vyrovnat s veřejným míněním a vlastním vnitřním světem. Střízliví lidé jsou vnímavější, proto u nich otázka po smyslupnosti hraje velkou roli ( po ukončení léčby se klienti často rozvedou nebo změní zaměstnání, protože v něm nejsou schopni prožít pocit naplněnosti ). Pro závislé je však smyslem života abstinence; vždycky jim říkám, vy proti nám máte výhodu, my ostatní si musíme smysl života hledat, vy už ho máte. A kdybyste už nic jiného v životě neměli dokázat, pokud vydržíte abstinovat, úplně to stačí. Primářka lékař psychiatr: Terapeutické postupy při práci s klienty používá podle jejího vyjádření hlavně psycholog (skupinové psychoterapie, rodinné, individuální, relaxační techniky včetně přehrávání kazet s podprahovými vjemy ke zvládání úzkosti, autogenní trénink mluvené slovo terapeuta k navození celkového uvolnění, relaxaci, zvládání tenze, nervozity, úzkosti). Psycholog také za využití osvěty vysvětluje závislým negativa zneužívání návykové látky, rizika (např. při dopravě, psychické a somatické poruchy, jež toto zneužívání vyvolává, stupně vývoje závislosti, možný vznik epilepsie, ), druhy léčby závislosti (ústavní, ambulantní), zvládání stresových situací psychologickými prostředky, způsoby odmítání, zvládání bažení (cravingu). Dále se na primariátu používá režimová léčba klienti se řídí plánem, rozvrhem dne, absolvují pracovní terapii a volnočasové aktivity (sport, kultura, četba vybírají si), biblioterapii (předčítání z knih týkajících se závislosti a následná diskuze k textu), mají k dispozici osvětový materiál (video, dvd, knihy). Součástí terapie je i zvládání odpočinku, snaha naučit klienty odpočívat. Jako motivační prvek je používán bodovací systém, jež hodnotí ne/plnění povinností klientem a z toho vyplývající výhody či nevýhody pro něj v systému léčby (ne/propuštění na vycházku apod.). 64

65 Z teorií a metod sociální práce je využíváno hlavně kognitivně-behaviorální psychoterapie. Lékař psychiatr se soustřeďuje převážně na léčbu somatickou předepisuje léky a psychofarmaka ale i psychickou pomoc klientovi. Na specifickou aplikaci psychoterapií je zde však psycholog. Psycholog je dle ní obeznámen s principy logoterapie. Podle názoru lékařky klientům chybí spíše praktické vybavení oddělení, především EEG biofeedback, rozšíření sportovních aktivit na oddělení a předcvičovatelé jógy, jež se u klientů dobře osvědčila. Klienti řeší otázku smysluplnosti už na životopisných skupinách krátce po nástupu léčby; tam řeší příčiny vzniku závislosti, jaké následky může mít, a plán klienta do budoucna. Životopis je předkládán ke schválení psychologovi, poté se odehraje životopisná skupina, jejíž součástí jsou i rady a dotazy od ostatních klientů. Rozlišuje alkoholové a nealkoholové závislosti; mezi nealkoholové řadí především tvrdé drogy, lékové závislosti (diazepam, Rohypnol), gamblerství, workoholismus, závislosti na IT apod. Zde léčí drogové a lékové závislosti, popřípadě smíšené závislosti (alkohol + gamblerství, tvrdé drogy + gamblerství, tvrdé drogy + alkoholismus). V případě kombinace s gamblerstvím se obvykle za prvotní závislost považuje závislost na látce (alkohol či droga). Lékařka psychiatr 2: Přestože mám schůzku řádně domluvenou, lékařka neprojevuje příliš ochoty ke komunikaci a na většinu mých otázek odpovídá zásadně ne a k logoterapii (o níž tvrdí, že o ní nic neví), že je to úplná blbost a že vy mladí taky nemyslíte. Při léčbě klientů se ale údajně soustředí na všechno a se všemi otázkami mě posílá pouze za psychologem. Když má pocit, že je s klientem něco v nepořádku, většinou po psychické stránce, tak ho prostě pošle za psychologem. Na počátku tvrdí, že z teorií, metod nebo terapií při práci s klienty sama nepoužívá nic, na konci pak, že všechno, přičemž je vybíráno individuálně dle potřeb klientů. Po několika osobních útocích z její strany pokus o další rozhovor vzdávám a nepovažuji ho za relevantní z důvodu zřejmého negativního psychického vyladění lékařky a rozporuplnosti až protichůdnosti lékařkou sdělených informací. 65

66 Psycholog z terapií při práci s klienty používá kognitivně-behaviorální terapii. S LTEA je seznámen, její principy však uplatňuje spíše v soukromém životě. Při práci s klientem se soustředí na celek schopnost klienta fungovat v problémových situacích, jeho psychické problémy, osobnost; sleduji i neverbální věci. Jednotlivé teorie a metody sociální práce aplikuje spíše intuitivně; v současnosti hodlá začít s aplikací přístupu Gestalt to má podle mě u závislých smysl. Jinak je aplikace jednotlivých přístupů spíše o vztahu mezi odborníkem a klientem. Pokud se týče pociťování smysluplnosti, u klientů se velmi často setkává s pocitem ztráty, spíš je to ale nevědomé. Závislost má podle něj hodně společného s útěkem; je to útěk od reality, takové to chci být pryč. Klientům podle jeho názoru nejvíce chybí pokora: Oni to berou tak, že ve svém věku už něčeho dosáhli, třeba založili rodinu, jsou to podnikatelé Dále by pro léčbu závislých bylo vhodné angažovat více personálu. K znovunalezení pocitu zodpovědnosti občas některé ze schopnějších klientů angažuje pro spolupráci a někdy později i práci některé z ostatních oddělení PL, např. gerontologie. Jinak se klientům snaží pomoci i ve zprostředkování zaměstnání či bydlení (chráněné bydlení, P-centrum Olomouc) a při znovuzískání motivace, která je pro dlouhodobou abstinenci zásadním prvkem. Nelíbí se mu ani kombinace závislostí na odděleních (alkoholici dohromady s toxikomany), nebo to, že ženy alkoholičky jsou často hospitalizovány na oddělení pro psychotičky ( to taky není dobré ). Vrchní sestra se z terapií zapojuje do osvětových přednášek, biblioterapie, režimové léčby (kterou mají na primariátě stejnou, upravenou dle zdravotního stavu jednotlivých klientů). S LTEA není seznámena a její principy (po přiblížení autorkou) podle ní při léčbě nejsou používány. Na oddělení 8B se odehrávají opakovací čtrnáctidenní léčby nebo léčby klientů s neupřesněnou motivací, když se stav klientů vylepší, přesouvají se na oddělení 15. Dohromady trvá jednorázová léčba alkoholiků obvykle tři měsíce, u drogově závislých jde o o něco kratší dobu, obvykle ne delší než jeden měsíc. Dále je přítomna pracovní terapii, úklidům (klienti mají rajony podobně jako v terapeutických komunitách) včetně okolí pavilonu a starosti o záhonky, sportovním aktivitám klientů 66

67 (posilovna, kterou si pacienti sami dělali a vymalovali ; hřiště na volejbal a košíkovou, které také může existovat pouze díky sponzorským darům a z příspěvků dobrovolného pacientského konta) nebo kulturním aktivitám, např. biblioterapii; oddělení také pořídilo nové dvd a přehrávač nahrávají mj. pořad 13. komnata. Podle vyjádření vrchní sestry se u klienta musí řešit všechno, jeho život po všech stránkách, neboť většinou u nich neexistuje dobré sociální prostředí, a k léčbě se nikdy nerozhodli dobrovolně; to oni vám můžou povídat, jak sem chtěli jít, jak měli už všeho dost; ale vždycky je to ve skutečnosti na základě tlaku okolí, tomu ta závislost vadí pokaždé dřív než závislému samému. Proto klienti nastupují do léčby velice nemotivovaní, motivaci získávají až při práci na oddělení, většinou především zpočátku pod tlakem. Pak také se sociální pracovnicí začnou řešit praktické věci, jako rozvody ( často se s nima žena rozvede, až když jsou na léčení ) nebo zaměstnání. Nově se zde objevují také klienti, kteří podle nového zákona mohou být vykázáni z bytu na deset dní; ze záchytky jsou sem často závislí převezeni kvůli domácímu násilí a to je pro ně někdy motivem zde zůstat a začít se léčit ze závislosti. V léčbě se na oddělení soustředí na všechno nejprve se řeší samozřejmě zdravotní stav klienta, poté psychika a jeho životní situace globálně (jako je práce, rozvod, děti, doklady, sociální dávky). Při terapiích se vrchní sestra účastní s psychologem ve skupině. Na oddělení 8A vede skupinu psycholog nebo sestra (je zde příliš málo personálu). Celý tým pracovníků je provázaný a takto také pracuje. Pokud však klient přichází na příjem třeba v osm hodin večer, musí sestra suplovat i všechny ostatní profese, provádí s klientem individuální pohovor apod., jelikož lékaři a psychologové na jednotlivých odděleních jsou jen přes den (na službách je pouze jeden lékař pro celou PL a všechny skupiny klientů). Tým pracovníků je provázán v jeden spolupracující celek; spoluúčast pacientů na vlastní léčbě se řeší pomocí vizity, kdy jednotliví pacienti předstupují před tým a mluví o svém konkrétním stavu a potřebách, přičemž se jim může dostat okamžité reakce a návrhů řešení, toho, co se má udělat. Z témat nastolených touto cestou na vizitě se čerpají náměty vybírané na psychoterapeutické skupiny. Na skupinách se pak například sehrávají scénky, kde si klienti v modelových situacích nacvičují jiné reakce na typické, opakující se problematické situace ve svých životech (kognitivně- 67

68 behaviorální přístup). Důležité je dosáhnout toho, aby klienti své problémy neukrývali, nestavěli se lepšími a ve svém životopisu pojmenovali skutečný, ne zástupný problém (z tohoto důvodu prý psycholog často životopisy klientům vrací k přepracování), který se mají současně začít učit řešit. Do problému po ukončení léčby se klienti nedostávají jen ze starostí či problematické situace, ale také z euforie, že problémy nemají slaví to. Klienti dle názoru vrchní sestry v PL mají vše, co potřebují jsme tu schopni reagovat na jejich podněty. Léčebna je hezky vybavená, v Olomouci a Brně mají doléčovací centra, kde mohou klienti dál pokračovat v léčbě. Na socioterapeutickém A klubu, jež se koná jednou měsíčně, dochází k předání zkušeností doléčených klientů, kteří předávají zprávu o tom, jak to vypadá venku. Na A klub si klienti sami chystají nealkoholické nápoje a občerstvení; ten minulý byl pak ještě současně pojat na 8B jako maškarní. Pokud se u klienta objeví bažení a dostane chuť na drogu či alkohol, může léčebnu kontaktovat a nastoupit k rekondičnímu pobytu. Klienti zde mohou zůstat i v krizových obdobích Vánoc či na Silvestra. Na otázku, zda se vrchní sestra někdy setkala s tím, že by klienti řešili otázku smysluplnosti, odpovídá určitě jo; oni jsou ale vynalézaví, umějí hodně věcí zakrývat, to se člověk až diví, jak jsou vynalézaví. Také je těžké je namotivovat, neboť často jejich životní problémy jsou pochopitelné i pro personál: Někdy se jim nedivíme. Nikdo z nás nevíme, jak bysme se v takové situaci chovali my, kam bychom se dostali. Chuť nebo nakupení problémů je často silnější než motivace k léčbě. Pro všechny je léčba stejná, co se prostředí a podmínek týče. Primář a lékař psychiatr rozlišuje závislost na psychotropních látkách a psychogenní závislost. Psychogenní (např. gambling, jehož léčbou se převážně zabývá) je finančně nejnáročnější závislostí, ale spíš než za závislost ji považuje za naučené chování : Určitě to není biologická závislost Zkuste někdy vzít cigaretu někomu, kdo je kuřák, a zjistíte, co je závislost. Celá jeho osobnost se promění Psychogenní závislost nedoprovázejí žádné abstinenční příznaky, je to závislost spíše situačně podmíněná. Člověk, který vysadí automaty, nezačne nutně svět prožívat jinak. Při práci se závislými používá skupinové psychoterapie (na skupinová témata) a nácvikové terapie (tedy v podstatě kognitivně-behaviorální), jež učí klienta v téže 68

69 situaci chovat se jinak pomocí postupných kroků. U gamblerů je to tak, že nejdříve chodí do heren ve dvou bez peněz (čímž se mění postoj, jeden pozoruje druhého a tak si může coby pozorovatel zvnějšku - uvědomit i vlastní reakce a reflektovat je později na skupině), pak jde závislý k automatům bez peněz sám, poté k automatu s penězi ve dvojici, pak jde do herny s penězi sám, a posledním stupněm je chození kolem heren a ne dovnitř, tedy aniž by vešel. Psychoterapie se pak týká reflexivní části zmapování situace, posunutí klienta k jinému řešení, konstruování plánů a toho, co budu dělat místo hraní. Léčba trvá průměrně sedm týdnů. V. E. Frankla četl, ale podle jeho názoru některá jeho praxe moc nesouvisí s teorií. A například paradoxní intence je prostě vystavení se něčemu, z čeho mám strach, expozice vůči vlastním pocitům a tím získává nad strachem kontrolu. Ovšem tato metoda se netýká výsostně logoterapie více směrů si to nazývá podle sebe, a nemyslím si, že by to byla esenciální součást zrovna a výhradně logoterapie. Zda klienti někdy řeší problematiku smysluplnosti, si netroufne říct, spíš si ale myslí, že ano. Příloha 6 Výsledky Logotestu administrovaného drogově závislým klientům PL Kroměříž (v SPSS) 69