MUDr. Tomáš Vilhelm Zábřežská 41, Šumperk

Transkript

1 Nezávislá ordinace pro myofasciální diagnostiku a trigger point terapii MUDr. Tomáš Vilhelm vertebra@vertebra.cz Zábřežská 41, Šumperk

2 CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST a možnosti její léčby celostní pohled Západní akupunktura

3 CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST symptomové komplexy ve vztahu k CPP INTERSTICIÁLNÍ CYSTITIS SUI COCCYGODYNIE FUNKČNÍ STERILITA VULVODYNIA DYSPAREUNIE IBS CHRONICKÁ PROSTATITIS HYPERAKTIVNÍ MĚCHÝŘ CPP

4 CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST charakteristiky Trvání nad 6 měsíců Důvod 10-15% gynekol. vyšetření Důvod 25-35% laparoskopií Důvod 10-15% hysterektomií 3 měsíční léčba prostatitis 1000 USD Karteziánský orgánový pohled Strukturální vyšetřování, laparo, endo

5 CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST chronická prostatitis Crux urologicum Prostatodynie, prostatóza Polypragmazie ATB Pouze 5% pozitivní bakteriologie Oboustranná frustrace Psychická stigmatizace Sexuální dysfunkce Bez zn. bakter. či virové infekce

6 KLASIFIKACE PROSTATITID DLE NIH Typ Název Popis I akutní bakteriální prostatitis Akutní infekce žlázy II Chronická bakteriální prostatitis Recidivující infekce žlázy III Chronická abakteriální prostatitis Bez průkazné infekce III a Zánětlivý syndrom CPP Leukocyty v ejakulátu, prostatickém sekretu nebo moči po masáži prostaty III b Nezánětlivý syndrom CPP Bez leukocytů v ejakulátu,sekretu nebo moči po masáži prostaty IV Asymptomatická zánětlivá prostatitis Bez subjektivních potíží. Bioptické změny, leukocyty v ejakulátu a sekretu

7 III - CHRONICKÁ ABAKTERIÁLNÍ PROSTATITIS CHRONIC PELVIC PAIN BOLEST NUCENÍ NA MOČENÍ A ZVÝŠENÍ FREKVENCE DYSURIE PŘERUŠOVANÝ A OSLABENÝ PROUD MOČI POCIT NEDOMOČENÍ ZPOŽDĚNÍ ZAČÁTKU MIKCE EREKTILNÍ DYSFUNKCE DEPRESE A ANXIETA NESPAVOST POLYMORFNÍ CHARAKTER TABUIZACE

8 LOKALIZACE BOLESTI Suprapubická bolest Perineální bolest Skrotální a testikulární Inguinální bolesti Bolesti penisu Ejakulační bolesti Rektální bolesti Low back pain

9 ETIOLOGICKÉ MOŽNOSTI Úroveň teorií a hypotéz ( podobnost s IC ) Zde jsou negativní bakteriologická vyšetření. Histologicky však výrazná zánětlivá reakce. Přítomnost mastocytů, eosinofilů, fibrotická přestavba detruzoru, slizniční hemorhagie Porucha na úrovni epitelu intraprostatatický močový reflux Teorie okultní infekce Autoimunitní mechanismy Neurogenní inflamace Myofasciální etiologie pánevní myoneuropathie

10 PROSTATITIS - MYOFASCIÁLNÍ DYSFUNKCE? Anatomicko fyziologické předpoklady Těsný anatomický vztah pánevního dna a orgánů Sdílená segmentální inervace Chronické aferentní bombardování bolestí z PD Odezva na míšní úrovní i supraspinálně Rozvoj mechanismů modifikujících nocicepci Centrální senzitizace, Wind-up, V-S konvergence Neurogenní inflamace Strukturální a zánětlivá patologie prostaty

11 TĚSNÝ VZTAH PD A ORGÁNŮ PÁNVE sdílená segmentální inervace S2-S4

12 INERVACE PLEXUS HYPOGASTRICUS SUPERIOR SYMPATICUS PARASYMPATICUS SMÍŠENÉ NN.SPLANCHNICI PELVICI S2-S4 PLEXUS HYPOGASTRICUS INFERIOR (plexus pelvicus) PLEXUS PROSTATICUS

13 Coccygeus Iliococcygeus Puboccocygeus a puborectalis

14 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE eliminace bolestivých vstupů Myofasciální TrP dna pánevního Myofasciální TrP pánve, břicha, stehen Kloubní dysfunkce SI, LS, kyčelní klouby, SC Pooperační a poúrazové stavy

15 SVAL JAKO ZDROJ NOCICEPTIVNÍ ZDROJ trigger point zdroj myofasciální dysfunkce Hyperiritabilní uzel v hyperaktivním svalovém snopci ( taut band ). Excesivní release ACCH. energ. krize, ischemie Vznik TrP důsledek akutní distenze, chronického přetížení, sympatikotonu, tense, posturálních abnormalit, subklinické hypothyreosy, hypovitaminos B, nedost. železa Bolestivý na tlak Local twitch response a Jump sign Primární v alterovaném svalu Sekundární antagonistické a okolní svaly Satelitní Latentní - bez referred pain, limitují ROM Aktivní typické referred pain patterns Referred pain neostrá a špatně lokalizovaná

16 Trigger point symtpomy motorické senzitivní autonomní

17 SVAL JAKO NOCICEPTIVNÍ ZDROJ trigger point zdroj myofasciální dysfunkce Svalový hypertonus s TrP zdroj noceiceptivní aference Bobmardování bolestí Centrální senzitizace zcitlivění zadních rohů, rozšíření receptorových polí, zvýšení frekvence výbojů zadních rohů, zesílení a prodloužení noceceptivní aference - WINDUP + aktivace WDR neuronů. Synaptická reorganizace A-beta se účastní na nocicepci. Supraspinálně neuroplasticita memory like Allodynie, deprese důsledek spojů mezi nociceptivními, somatosenzorickými a limbickými okruhy

18 NEUROGENNÍ INFLAMACE patologický substrát prostatického zánětu? ZÁNĚTLIVÝ STAV TKÁNĚ ZPŮSOBENÝ MEDIÁTORY UVOLNĚNÝMI Z VISCEROSENZITIVNÍCH VLÁKEN SUBSTANCE P, CGRP, NEUROKININY, TNF JDE O VLÁKNA Aδ a C (dendrity pseudounipolárních buněk spinálních ganglií, axony zadními rohy do viscerosenzitivního ncl.iml ) JDE O DŮSLEDEK ANTIDROMNÍHO ŠÍŘENÍ VLÁKNY STIMULACE MASTOCYTŮ A ZÁNĚTLIVÁ REAKCE ABAKTERIÁLNÍ PROSTATITIS

19 INTERAKCE AFERENTNÍCH VLÁKEN teorie antidromního šíření

20 DICHOTOMICKÉ NEURONY teorie antidromního šíření

21 W I N D U P

22 PROSTATITIS - MYOFASCIÁLNÍ DYSFUNKCE?! CENTRÁLNÍ OVLIVNĚNÍ NOCICEPCE HYPERALGEZIE ALLODYNIE CNS NEUROPLASTICITA NI WIND-UP SENZITIZACE Pánevní dno DYSFUNKCE HYPERTONUS AFERENTNÍ BOMBARDOVÁNÍ

23 PRINCIPY TERAPIE eliminace bolestivých vstupů Eliminace bolestivých vstupů Prevence centrální senzitizace Léčba neuropatické bolesti Psychologická terapie ÚZKOST NAPĚTÍ BOLEST

24 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Dry Needling někdy také IMS, Západní AKU, medical AKU. Invazivní metodika léčby bolesti. Radikulopathický model IMS ( Gunn ) - MPS je výsledkem periferni neuropathie nebo radikulopathie. Zkrácení multifidi vede ke kompresi disku, zúžení foramin a radikulopathii s ovlivněním všech inervovaných tkání. Vždy se ošetřují jak paraspinální segmentální svaly, tak i periferní svaly myotomu. Opírá se však o hypotetické úvahy

25 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Dry Needling SDN, DDN Trigger Point Model Eliminace Trp - LTR ( lokální záškub ) Efekt úměrný umění palpace AKU jehly 0,2-0,3 mm. Plastový zavaděč. SEIRIN. SDN povrchová aplikace nad TrP ( nebezpečné zóny). Aplikace 5-10mm nad TrP 30s -3 minuty dle reaktivity. Pain Feb;6(1): The needle effect in the relief of myofascial pain. Lewit K. AUS, CAN, ESP, NED, GER, USA,.

26 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Deep DryNeedling Repetitivní zavedení jehly do TrP Cílem a zpětnou vazbou efektu je vyvolat LTR Destrukce svalových vláken Depolarizace zasažených vláken = LTR Po vymizení LTR klesá spontánní el. aktivita = analgesie Poté 10 minut klidová aplikace Bolestivost do 3 dnů Reparace 7-10 dnů Pokud možné klešťový hmat nebo kolmo proti kosti Periferní DDN a paraspinální DDN ( Gunn ) -efektivita Redukce periferní a centrální senzitizace

27 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Dry Needling + PENS, IMES Stimulace jehel jako elektrod. Katoda na Trp a anoda na taut band mimo TrP. Frekvence 2-4 Hz, intenzita prahově motorická, nemodulovaný proud Přenosné TENS unit.

28 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Myofasciální release PIR, THIELE Aplikované na TrP dna pánevního z přístupu per rectum nebo per vaginam. Frekvence 1-2x týdně i po dobu 8 týdnů

29 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Myofasciální release zevní uretr. sfinkter

30 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Myofasciální release levator prostatae* * puboprostaticus ( vlákna pobococcygeus )

31 METODIKY eliminace bolestivých vstupů Puborectalis Obturator internus

32 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points mm. abdominis TH5-TH12

33 DRYNEEDLING mm. recti abdominis Jehla 0,25x30-50 mm Pozice Na zádech nebo boku Sklon šikmo Palpace Klešťový hmat

34 DRYNEEDLING mm. obliqui Jehla 0,25x30-50 mm Pozice Na boku V horní porci svalu preference SDN V dolní části klešťový hmat s šikmým sklonem jehly

35 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points piriformis a multifidi TH5-TH12 S1-S2 Rami post z příslušného segmentu

36 DRYNEEDLING mm. Piriformis a multifidi Jehla 0,25-0,30 x mm Pozice Na boku / vleže/kyčel 90st Jehla kolmo na vlákna nebo 45 st šikmo k velkému trochanteru nebo later. okraji sacra Jehla 0,25x30-50mm Pozice vleže Kolmo na TrP nebo šikmo k z boku k PS

37 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points adduktory a dryneedling Jehla 0,25x30-40mm Pozice Vleže, kyčel ABD +ZR Klešťový hmat s jehlou tang. ke svalu L2-L4

38 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points gluteus medius, minimus a maximus L4-S1

39 DRYNEEDLING mm. Gluteus medius a minimus Jehla 0,30 x40-60 mm Pozice Na boku / vleže/kyčel 90st, podložená Flat palpace a jehla kolmo na trp

40 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE TrP a dryneedling m.quadratus lumborum Rami ventrales TH12-L3 Jehla 0,25 x30-40 mm Pozice Na boku Jehla šikmo 45 st k příčným výběžkům L3, L4

41 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE m. Iliacus a psoas L2-L4

42 DRYNEEDLING mm. Iliacus pouze Trp3 Jehla 0,25 x30 mm Pozice Vleže / kyčel abdukce zevní rotace Flat palpace, jehla šikmo laterálně proti svalu ( kontrola pulsace a. Femoralis ). pouze TrP3 ( distální )

43 ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE m. pectineus L2-L3 Jehla 0,25 x30 mm Pozice Vleže / kyčel abdukce zevní rotace Flat palpace, jehla šikmo laterálně proti svalu ( kontrola pulsace a. Femoralis ). pouze TrP3 ( distální )

44 PO DRYNEEDLINGU doporučení a opatření Stretch ošetřených svalových skupin Kinesiotaping Bolestivost po terapii kryoterapie, antirevmatika Návazně fyzioterapie cílená na obnovení pohyb rozsahů a úpravu napětí zapojených svalových skupin

45

46

47

48 DĚKUJI ZA POZORNOST