Trávicí soustava MASARYKOVA UNIVERZITA. Bakalářská práce. Fakulta sportovních studií. Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy Trávicí soustava Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Jitka Hanzlová, CSc. Vypracovala: Buchtová Kateřina 3. RVS Brno, 2006

2 Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Všechny zdroje, prameny a literaturu, které jsem při vypracování používala nebo z nich čerpala, v práci řádně cituji s uvedením úplného odkazu na příslušný zdroj...

3 Chtěla bych poděkovat vedoucí své práce doc. MUDr. Jitce Hanzlové, CSc. za cenné rady a odborné vedení práce.

4 Obsah Úvod Anatomie trávicí soustavy Rozdělení a obecná stavba trávicí soustavy Dutina ústní (cavitas oris) Hltan (pharynx) Jícen (oesophagus) Žaludek (venticulus, gaster) Tenké střevo (intestinum tenue) Tlusté střevo (intestinum crassum) Játra (hepar) Žlučník (vesica fellea) Slinivka břišní (pancreas) Pobřišnice (peritoneum) Fyziologie Mechanické zpracování potravy Dutina ústní Jícen Žaludek Tenké střevo Tlusté střevo a konečník Chemické zpracování potravy Sliny Žaludek Tenké střevo Tlusté střevo Žluč Pankreatická šťáva Onemocnění trávicí soustavy Crohnova choroba Popis onemocnění Příčina Příznaky Diagnóza Léčba Prognóza Celiakie Popis onemocnění Příčina Příznaky Diagnóza Léčba Prognóza 37

5 3.3 Žaludeční vřed Popis onemocnění Příčina Příznaky Diagnóza Léčba Prognóza Kolorektální karcinom Popis onemocnění Příčina Příznaky Diagnóza Léčba Prognóza 42 Závěr.. 43 Shrnutí. 44 Resumé 45 Seznam literatury 46 Seznam příloh. 49 Přílohy

6 Úvod Trávicí soustava přijímá, zpracovává a vstřebává živiny nepostradatelné pro udržení životních dějů celého organismu. Její správný chod je důležitý pro dobrý zdravotní stav každého člověka. Hlavní funkcí trávicí soustavy, jak jsem již zmínila, je jídlo zpracovat, a to tak, aby náš organismus získal co největší množství výživných látek, vitamínů, minerálů, vody, kyslíku atd. Proto by jsme měli věnovat trávicí soustavě velkou pozornost. Lidé se dnes musí vyrovnávat nejen s důsledky vědecko-technické revoluce, nýbrž i s absolutní revolucí, pokud jde o styl jejich života. Nikdy v dějinách lidstva netrávila většina z nás tak velkou část života vsedě a nikdy před tím jsme se tak moc nepřejídali a nestresovali. Fast Foody a různá nevýživná jídla, chuťově upravená tak, abychom je jedli a chtěli jíst. To jsou nejpodstatnější příčiny toho, proč včetně civilizačních onemocnění rychle přibývá i problémů se zažíváním. V České republice a na celém světě stoupá počet nemocí v důsledků špatné funkce trávicí soustavy. Mimochodem Česká republika se dostala na 1.místo v celosvětových tabulkách v incidenci nových onemocnění kolorektálním karcinomem [8]. Téma trávicí soustava a nemoci s ní spojené je v poslední době velmi diskutované. Zajímala mě aktuálnost tohoto tématu, proto jsem ho upřednostnila před ostatními. Cílem bakalářské práce je podat ucelené informace o funkci a stavbě trávicí soustavy, podívat se na dané nemoci v širších souvislostech, popsat mechanismus jejich vzniku, příznaky, léčbu a případně i jejich následky na trávicí soustavu nebo na celý lidský organismus. 6

7 1. Anatomie trávicí soustavy (apparatus digestorius) 1.1 Rozdělení a obecná stavba trávicí soustavy Počátečním úsekem trávicí soustavy je dutina ústní (cavitas oris), jenž se otevírá na obličejové části hlavy ústním otvorem (rima oris). Na ústní dutinu navazuje vchod do hltanu (fauces) s hltanovou úžinou (isthmus faucium), hltan (pharynx), jícen (oesophagus), žaludek (ventriculus, gaster), tenké střevo (intestinum tenue) - členící se na dvanáctník, lačník a kyčelník, tlusté střevo (intestinum crassum)- rozdělující se na slepé střevo s červovitým přívěskem, na vzestupný, příčný, sestupný, esovitý tračník a poté je zakončeno řitním otvorem (anus). Z epitelu zažívacího ústrojí se v některých částech vytvořily žlázy. Jejich vývody vyúsťují do trávicí trubice: slinné žlázy (glandulae oris), játra (hepar) a slinivka břišní (pancreas). Stěny trávicí trubice tvoří čtyři hlavní vrstvy charakteristické stavby. Zevnitř sliznice, poté podslizniční vazivo, svalovina a povrchová vnější vrstva [3, 5, 21]. Sliznice (tunica mucosa) Je nazývána podle toho, že se na jejím povrchu vyskytuje slizký hlen chránící sliznici před poškozením, a který umožňuje klouzání potravy po stěně. Vystýlá veškerou trávicí trubici jako měkká, růžová až červená vrstva, která může vytvářet řasy, nebo nevelké papily, v tenkém střevě klky (villi intestinales). Na povrchu sliznice se nachází epitel a pod epitelem slizniční vazivo. Epitel je buď mnohovrstevný dlaždicový a to na místech kde je vystaven styku s hrubými částicemi (dutina ústní, jícen, terminální část konečníku), nebo jednovrstevný cylindrický, v částech kde dochází k sekreci nebo resorpci. Pod epitelem sliznice je slizniční vazivo kde se nachází cévy, nervy a na mnoha místech lymfatická tkáň. Je to prostorová síť retikulárního vaziva (vláken a buněk), v jejíchž okách jsou nakupeny lymfocyty. Tvoří uzlíky, a to buď ojedinělé, nebo spojené v rozlehlejší skupiny. Někdy se ještě v slizničním vazivu 7

8 nachází úzký proužek svaloviny oddělující vazivo slizniční od podslizničního [3, 5]. Podslizniční vazivo (tela submucosa) Podslizniční vazivo je řidší vrstva kolagenního vaziva. Obsahuje bohatou cévní, mízní a nervovou pleteň (Meissnerova). Podslizniční vazivo umožňuje posouvání sliznice proti spodině apod. [3, 5]. Vrstva svalová (tunica muscularis) Svalová vrstva je na počátku trávicí trubice (dutina ústní, hltan a asi do poloviny jícnu) a v terminální části (zevní svěrač řitní) tvořena příčně pruhovaným svalstvem. Zbývající oddíly trávicí trubice se nachází hladká svalovina. Hladké svalstvo se rozděluje do dvou vrstev: vnitřní kruhovité-cirkulární a zevní podélnélongitudinální. Mezi nimi je cévní a nervová pleteň (Auerbachova) s vegetativními buňkami. Kontrakcí obou svalových vrstev dochází k peristaltice střevní, kývavé a segmentační pohyby umožňující posun obsahu do nižších částí a jeho prolnutí s trávicími šťávami [3, 5, 7]. Povrchová vnější vrstva (tunica externa) Povrchová vrstva v částech trávicí trubice nacházejících se mimo pobřišnicovou dutinu má charakter vaziva spojujícího trávicí trubici s okolními orgány, např. na hltanu, se nazývá adventicie. V pobřišnicové dutině je tvořena lesklou blánou, nazývající se serózní. Kryje povrch orgánů v břišní dutině. Významnou součástí trávicí trubice jsou žlázy vyměšující enzymy, které zprostředkovávají chemické zpracování potravy [3, 7]. 8

9 1.2 Dutina ústní (cavitas oris) Ústní dutina (viz obr. 8) je důležitá pro příjímání a rozmělňování potravy a také má význam při fonaci, tvorbě hlásek i jako smyslový orgán. Dělí se na prostor mezi rty, tvářemi a oblouky zubními-předsíň ústní dutiny (vestibulum oris) a na vlastní ústní dutinu (cavitas oris propria). Dno dutiny ústní tvoří nadjazylkové svaly (mm.suprahyoidei). Jejím obsahem je jazyk (lingua). Strop tvoří tvrdé patro (palatum durum), podkladem je patrová kost (os palatinum) a výběžek horní čelisti (processus palatinus). Na ně navazuje měkké patro (palatum molle) tvořené svalovinou a vazivem. Zepředu je dutina ústní ohraničena rty, laterální stěnu tvoří tváře. Dorsálně se otvírá do hltanu-úžina hltanová, čili chřtán. Dutina ústní dále obsahuje včetně zubů vsazených do dásní také patrové mandle, vyúsťují zde i velké párové slinné žlázy: podjazyková, podčelistní a příušní [3, 5, 7, 21]. Předsíň dutiny ústní (vestibulum oris) Rty (labia) Rty jsou dva valy ohraničující štěrbinu ústní, zvenčí kryté kůží a sliznicí na straně dutiny ústní. Podklad rtů tvoří kruhový sval ústní (viz obr. 8). Horní ret, nazývající se labium superius a dolní ret labium inferius (viz obr. 8) se na zevních okrajích stýkají v ústní koutky anguli oris. Horní ret zasahuje až k nosu a nosortovým rýhám a dolní ret sahá k rýze bradortové. Okraje rtů kryje tenký epitel, takže zde prosvítají drobné cévy a vlásečnice. Proto je tato přechodná část růžově červená [3, 5, 7, 21]. Tváře (buccae) Zvenku jsou tváře kryty kůží, uvnitř sliznicí. Podklad tváří tvoří sval tvářový (m.buccinator) a tukový polštář, nacházející se mezi m.masseter a m.buccinator. Vrstva podkožního vaziva je u každého různě silná, ale vždy je silnější ve 9

10 středních částech tváře. V nevelkém množství vyúsťují na sliznici tváře slinné žlázy (glandulae buccales) [7, 21]. Vlastní dutina ústní (cavitas oris propria) Patro (palatum) Patro dělíme na tvrdé (palatum durum) a měkké (palatum molle). Patro je vlastně přepážka mezi nosní a ústní dutinou. Plochu obrácenou do nosní dutiny kryje cylindrický epitel s řasinkami. Plochu otočenou do ústní dutiny pokrývá mnohovrstevný, nerohovějící, dlaždicovitý epitel [7]. Tvrdé patro (viz obr. 8) tvoří mezičelistní výběžky (u dětí), patrové výběžky horní čelisti a patrové kosti. Sliznice těsně přiléhá k tvrdému patru, je hladká a vpředu a po stranách přechází na dáseň, vzadu přechází na měkké patro a jeho čípek (uvulu) (viz obr. 8) a na patrové oblouky (viz obr. 8). V mládí je sliznice opatřena několika příčnými řasami, jež pomáhají přichytit při sání matčinu prsní bradavku [5, 21]. Měkké patro (viz obr. 9) je pokračováním tvrdého patra. Podklad tvoří vazivová přepážka, na níž se upínají svaly, které umožňují pohyby měkkého patra a to je hlavně zdvihač měkkého patra (m.levator veli palatini) a napínač měkkého patra (m.tensor veli palatini). Zadní část vybíhá uprostřed v čípek (uvulu). Z měkkého patra se sbíhají po stranách směrem k jazyku a hltanu dva obloukovité slizniční řasy patrové oblouky: přední, patrojazykový (arcus palatoglossus) a zadní, patrohltanový (arcus palatopharyngeus). Mezi těmito řasami je prohlubeň kde je uložena patrová mandle (tonsilla palatina). Měkké patro slouží jako clona uzavírající střídavě nosohltan při polykání nebo ústní dutinu při dýchání. Obrna měkkého patra způsobí ztížené polykání a znemožní sání [3, 5, 7]. Mandle patrová (tonsilla palatina) Patrová mandle (viz obr. 9) je lymfatický orgán oválného tvaru a různé velikosti, vyklenující se mezi předním a zadním patrovým obloukem. Povrch mandlí je nerovný, rozbrázděn hlubokými kryptami. Ve stěnách a uvnitř krypt jsou mízní 10

11 buňky, lymfocyty. Mandle jsou největší v mládí, ve stáři dochází postupně k zániku. Často jsou postiženy angínou [3, 5, 7, 21]. Jazyk (lingua) Jazyk (viz obr. 8) je svalnatý orgán nacházející se na spodině dutiny ústní a připevněný díky svým svalům k jazylce, dolní čelisti, měkkému patru, s prosessus styloideus a ke stěně hltanu. Uplatňuje se při zpracování potravy a je orgánem chuti a řeči. Na jazyku rozlišujeme kořen jazyka, což je jeho zadní část obrácená směrem k hltanu, tělo jazyka, to je hlavní část, která je podepřená o patro při zavřených ústech a hrot jazyka, oploštělá zaokrouhlená přední část [3, 7, 21]. Horní plocha jazyka vypadá sametově díky velkému počtu drobných výrůstků, papil. Největší množství je papil nitkovitých. Jejich povrchové buňky se pořád odlupují v šupinkách, které jsou stírány potravou. Mezi nitkovitými papilami jsou houbovité papily, které mají červenou barvu. V dětství jsou po stranách jazyka patrné listovité papily. Na hranici těla a kořene se nacházejí papily hrazené. V jejich stěně se nachází chuťové pohárky, orgány chuti. Můžeme je také najít i na papilách listových a někdy i houbovitých a ve sliznici patra, takže jazyk není vyhrazeným sídlem chuti. Spodní plocha jazyka je jen pod hrotem volná, sliznici má hladkou a od dolní plochy hrotu se směrem k dásni táhne řasa-uzdička jazyka, ke které se sbíhají ze strany dvě třásnité řasy, kde vyúsťují vývody slinné žlázy podjazykové a podčelistní. Podklad jazyka tvoří příčně pruhované svalstvo, jež rozdělujeme na dvě skupiny: svaly extraglosální, začínající na kostech (jazylka, dolní čelist, bodcovitý výběžek kosti spánkové), pohybující jazykem vcelku a na svalstvo inrtaglosální, což jsou vlastní svaly jazyka, které se proplétají ve třech na sebe kolmých směrech a mění tvar jazyka. Jazyk je sídlem mnohých slinných, serózních i mucinózních žláz [3, 5, 21]. 11

12 Dásně (gingiva) Dáseň (viz obr. 8) je světlejší sliznice, která kryje alveolární výběžky dolní i horní čelisti. Nenachází se zde slinné žlázky. S okosticí dásní srůstá dásňová sliznice obemykající zuby [3, 5]. Zuby (dentes) Zuby se ční z dásňových výběžků horní a dolní čelisti ve dvou obloukovitých řadách. Chrup slouží k uchopování, oddělování, rozmělňování potravy. Na zubu popisujeme korunku corona dentis, krček cervix dentis a kořen radix dentis. Vevnitř lze vidět dřeňovou dutinu, ve které se nachází zubní dřeň (pulpa dentis). Výživu a inervaci zajišťují cévy a nervy, jež se sem dostávají kořenovým kanálkem (canalis radicis dentis). Zubní korunka ční z dásně, krček je nepatrný úsek zubu mezi korunkou a kořenem, kořen je uložen do zubního lůžka [3, 5, 7]. Stavba zubu Velký díl hmoty zubu tvoří zubovina (dentin). Díky vysokému podílu anorganické hmoty je zubovina tvrdší než kost. Zubovinou procházejí kanálky, které vedou z dřeňové dutiny k zubnímu povrchu. Sklovina ( ), kryjící povrch korunky zubu je nejtvrdší hmotou v lidském těle. Svou tvrdostí se podobá křemenu. Je složená ze sloupečků (prismat), krytých tenkou kyselinovzdornou blánou. Kořen je pokryt cementem (cementum), který se skladbou podobá kostní tkáni. Ozubice (periodontium) připevňuje zubní kořen v alveolu [3, 5, 7, 21]. Rozlišení zubů Zuby rozlišujeme podle jejich tvaru, obzvlášť podle korunky a kořene. Rozlišujeme čtyři druhy: řezáky (dentes incisivi), špičáky (dentes canini), třenové zuby (dentes praemolares) a stoličky (dentes molares). 12

13 Řezáků je osm, po čtyřech v každé čelisti. Jejich korunky se podobají dlátu a mají ostrou hranu uzpůsobenou ke kousání. Kořen řezáků je protáhlý a z boku oploštělý. Špičáky máme celkem čtyři, leží po jednom v každé polovině čelisti. Jejich korunka se podobá hrotu či kuželu. Kořen je dlouhý a taktéž podobající se hrotu nebo kuželu. Třenové zuby jsou umístěny po dvou v každé polovině čelisti, celkem je jich osm. Korunka je rozdělena brázdou na dva hrbolky, větší u horních zubů. Oploštělý kořen je většinou jeden, u horních zubů málokdy rozdvojen. Stoliček je dvanáct a můžeme je označit za nejmohutnější zuby. Korunka se skládá ze čtyř až pěti hrbolků. Horní stoličky mají tři kořeny, dolní dva kořeny. Třetí, nejmenší, stoličku nazýváme zubem moudrosti [3, 4, 5, 21]. Mléčné zuby (dentes decidui) Dočasných zubů je celkem 20: v každém kvadrantu jsou dva řezáky, jeden špičák a dvě stoličky. Prořezávají se od 6. měsíce do 2 let. Mléčné zuby jsou menší, s průsvitnou sklovinou. Značíme je malými písmeny [3, 21]. Definitivní zuby (dentes permanentes) Stálých zubů je celkem 32: v každém kvadrantu najdeme dva řezáky, jeden špičák, dva třenové zuby a tři stoličky. Začínají se prořezávat mezi 5. až 7. rokem. Definitivní ukončení prořezávání je mezi 12. až 14. rokem. Výjimkou je zub moudrosti, který se prořezává až v dospělosti. Značíme je velkými písmeny [7, 21]. Slinné žlázy (glandulae oris) Sliny jsou významný sekret pro dobré trávení. Zvlhčují ústní dutinu, změkčují tvrdé a suché potraviny, mají baktericidní účinek a napomáhají polykání. 13

14 V ústní dutině se nalézají mnohé drobné žlázky, vyměšující sekret nazývaný sliny (saliva), označujeme je tedy slinné žlázy (glandulae salivariae). Nacházejí se ve sliznici tváří, patra, rtů a větší množství je při hrotu i kořene jazyka. Sekret slinných žláz je buď řídký (serosní), nebo hlenovitý (mucinosní). Mimo tyto drobné slinné žlázky existují ještě tři páry velkých slinných žláz, které vyměšují sliny na reflektogenním podnětu. Je to žláza podjazyková (glandula sublingualis), žláza podčelistní (glandula submandibularis) a příušní žláza (glandula parotis). Žláza podjazyková se nachází pod jazykem a vývod ústí pod hrotem jazyka. Podčelistní žlázu najdeme pod dolní čelistí a její vývod je taktéž pod hrotem jazyka. Příušní žláza se nachází před ušním boltcem a vývod ústí v předsíni dutiny ústní proti horní druhé stoličce [3, 5, 7]. 1.3 Hltan (pharynx) Hltan měří 12 až 15 cm. Je to trubicovitý oddíl trávicího ústrojí, kterým prochází sousto z ústní dutiny do jícnu. Hltan se nachází před krčním úsekem páteře. Probíhá od lebeční base až k šestému krčnímu obratli. Zde se zužuje a přechází v jícen. Hltanovou dutinu rozdělujeme na tři úseky: 1.úsek nosní, horní - nosohltan, 2.úsek, střední - ústní část hltanu, a 3.úsek, dolní - hrtanová část hltanu. Nosohltan se vepředu otevírá do dutiny nosní dvěma vnitřními nozdrami, nazývané choany. Na boční stěně nosohltanu se nalézají Eustachovy trubice, spojující hltan a středoušní dutinu. Na zadní stěně nosohltanu a v místě kde ústí sluchová trubice se nachází lymfatické uzlíky, které tvoří, zejména u dětí, nakupení lymfatické tkáně vyklenující sliznici-hltanová mandle. Tyto mandle jsou součástí Waldeyerova mízního okruhu. Ústní část hltanu se směrem dopředu otevírá do ústní dutiny hltanovou úžinou (isthmus faucium). Hrtanová část hltanu je dole vpředu naproti hrtanu oddělena hrtanovou příklopkou (epiglottis) (viz obr. 9), jež při polykání zabraňuje vniknutí sousta do hrtanu a umožňuje jeho sklouznutí do jícnu. 14

15 Stěna hltanu se skládá ze tří vrstev, zevní vazivová (tunica adventitia), střední svalová (tunica muscularis) a vnitřní sliznice (tunica mucosa). Svalová stěna hltanu se skládá ze tří svěračů: m.constrictor pharyngis superior, m.constrictor pharyngis medius a m.constrictor pharyngis inferior a dvou zvedačů hltanu (m.stylopharyngeus et m.palatopharyngeus) [5, 7, 21]. 1.4 Jícen (oesophagus) Jícen (viz obr. 9) je úzká trubice, dlouhá asi 25 cm, která spojuje hltan se žaludkem. Jícen má v klidu průměr asi 1,5 cm, při procházení sousta je schopný se roztáhnout až na dvojnásobný průměr. Začíná ve výši obratle C6 a končí ve výši obratle Th11 a česlovým ústím (ostium cardiacum) vyúsťuje do žaludku. Na jícnu popisujeme tři úseky: krční část pars - cervicalis, hrudní oddíl - pars thoracica a břišní úsek - pars abdominalis. Krční oddíl je místem kde před jícnem sestupuje průdušnice. Sahá od těla obratle C6 až k Th2. Délka krčního úseku je mezi 5-8 cm. Hrudní oddíl je nejdelší část jícnu, má rozměr cm. Hrudní úsek probíhá v zadním mediastinu. Končí ve výši těla obratle Th10 až Th11. Břišní oddíl je nejkratší úsek jícnu, který měří 1-3 cm. Touto částí přechází jícen do žaludku. Stěnu jícnu tvoří tři vrstvy: sliznice, svalovina a adventicie. Sliznice (tunica mucosa) jícnu je bledě růžová, složena z podélné řasy vytvářející hvězdicovitý průřez jícnu v klidu, při průchodu sousta se jícen roztáhne a řasy se vyrovnávají. Skládání v řasy umožňuje podslizniční vazivo, které je řídké a jsou v něm uloženy drobné mucinózní žlázky, cévy a také mízní uzlíky. Sliznice v prvních dvou třetinách pokrývá mnohovrstevný dlaždicovitý epitel. Svalovina (tunica muscularis) je v horní části jícnu příčně pruhovaná, ve středním úseku se již objevují snopečky hladkého svalstva, takže dolní část jícnu má již jen hladkou svalovinu. Svalová vrstva proto dovoluje polykání sousta v jakékoli poloze, protože sousto vpravené do jícnu před sebou vyvolá relaxaci svalstva a za sebou naopak kontrakci a tím vzniká peristaltická vlna. 15

16 Zevní vrstvu (tunica adventitia) tvoří řídké vazivo, které obsahuje nevelké množství elastických vláken. Díky této vrstvě je jícen připojen k okolním orgánům, které se nacházejí v zadním mediastinu. Probíhají zde hlavní krevní cévy, které zásobují jícen, mízní cévy a nervové kmeny [3, 5, 21]. 1.5 Žaludek (venticulus, gaster) Žaludek (viz obr. 1) navazuje na jícen a je to nejobjemnější orgán trávicí trubice. Slouží jako rezervoár potravy, který pojme až 2 litry. Žaludek se nachází v břišní dutině pod levou brániční klenbou. Podle náplně a umístění má žaludek podobu háku nebo býčího rohu, jeho tvar se mění také v souvislosti s věkem. Na žaludku popisujeme česlo (pars cardiaca), což je místo vyústění jícnu, tělo (corpus), jenž se směrem nahoru vyklenuje v žaludeční klenbu (fundus). Doprava a nepatrně nahoru se mění tělo ve vrátník (pylorus). Vyklenutí doleva a dolů je velké zakřivení žaludku (curvatura ventriculi major) a vyklenutí doprava a nahoru je malé zakřivení žaludku (curvatura ventriculi minor). Sliznice žaludku je kryta cylindrickým jednovrstevným epitelem. Na povrchu sliznice vyúsťují žaludeční žlázky, jež produkují enzymy žaludeční šťávy (pepsin). Dále jsou zde krycí buňky vylučující ionty vodíku a chlóru, z kterých vzniká kyselina chlorovodíková. A pak buňky produkující hlen (mucin). V podslizničním vazivu najdeme hustou síť krevních, mízních cév a nervovou pleteň. Hladká svalovina žaludku se skládá ze tří vrstev zevní podélné vrstvy, prostřední kruhovité vrstvy a vnitřní šikmé vrstvy. Vnější povrch žaludku je kryt serózní blánou, pobřišnicí, jenž pokračuje z malého zakřivení na spodní plochu jater jako průsvitná blána zvaná malá předstěra (omentum minus) a z velkého zakřivení přes střevní kličky k příčnému tračníku jako velká předstěra (omentum majus) [3, 5, 7]. 16

17 Obr. 1 1.jícen; 2.česlo; 3.klenba žaludku; 4.tělo žaludku; 5.malé zakřivení žaludku; 6.velké zakřivení žaludku; 7.pylorická část žaludku; 8.vrátník; 9.bulbus dvanáctníku; 10.dvanáctník; 11.žaludeční epitel; 12.žaludeční klky; 13.slizniční vazivo; 14.svalovina žaludeční stěny; 15.Lieberkühnovy krypty [24]. 1.6 Tenké střevo (intestinum tenue) Tenké střevo je trubice navazující na žaludek, která má asi 3-4 cm průměr a délku 3-5 m, délka střeva závisí na napětí hladkého svalstva. Tenké střevo dělíme na tři úseky: dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum), kyčelník (ileum) [3,5,7]. Dvanáctník Dvanáctník (viz obr. 7) měří asi 27 až 30 cm. První část dvanáctníku nazýváme bulbus. V sestupné části dvanáctníku najdeme Vaterskou papilu, kde vyúsťuje vývod slinivky břišní a žlučovod. Třetí část kříží aortu. Čtvrtá, vzestupná část je zakončena dvanáctníkovým ohbím [5, 7, 21]. 17

18 Lačník Lačník (viz obr. 7) tvoří asi 3/5 tenkého střeva. Průměr má cca 3 cm. Je růžové barvy s vysokými klky [3, 5]. Kyčelník Kyčelník (viz obr. 7) je uložen v pravé jámě kyčelní, je kratší a užší oproti jejunu a ústí do slepého střeva ústím (ostium ileocaecale). Barva je šedivá, klků ubývá a jsou nižší. Začíná se zde hromadit kašovitý obsah. Tenké střevo je díky své stavbě uzpůsobeno ke vstřebávání živin. Sliznice tenkého střeva se skládá v kruhovité řasy a vybíhá v klky, tím se velice zvětšuje jeho resorpční plocha. Nacházejí se zde žlázy produkující střevní šťávu, ta obsahuje enzymy, které tráví složky potravy. Střevní kličky jsou pokryty pobřišnicí, jenž směrem dozadu přechází v mesenterium (okruží), na které je zavěšeno tenké střevo [7]. 1.7 Tlusté střevo (intestinum crassum) Tlusté střevo je konečný úsek trávicí trubice, jenž přijímá z tenkého střeva kašovitý až tekutý obsah (chymus), ze kterého byly v tenkém střevě absorbovány živiny. V tlustém střevě se z tohoto obsahu postupně vstřebává voda a elektrolyty, a obsah je přetvářen do stolice, jenž je poté z končené části tlustého střeva vyloučena análním otvorem [3]. Tlusté střevo je dlouhé asi 150 cm. Skládá se z šesti úseků: slepé střevo (caecum), vzestupný tračník (colon ascendens), příčný tračník (colon transversum), sestupný tračník (colon descendens), esovitá klička (colon sigmoideum) a konečník (rectum). Charakteristické znaky sliznice tlustého střeva jsou: tračníkové výdutě (haustra), tukové přívěsky (appendices epiploicae), poloměsíčité řasy (plicae semilunares) a tračníkové proužky (teaniae). Sliznice tlustého střeva neobsahuje klky, ale je zde mnoho pohárkových buněk, které produkují hlen. Ten usnadňuje 18

19 klouzání zhušťujícího se obsahu. Tlusté střevo obsahuje hnilobné a kvasné bakterie, které dokončují trávení bílkovin, tuků a cukrů [5, 7]. Slepé střevo (caecum) Slepé střevo (viz obr. 2) je úsek tlustého střeva v pravé jámě kyčelní, do něhož ústí kyčelník. V tomto ústí se nachází chlopeň, která za normálních okolností umožňuje průchod tráveniny pouze jedním směrem z tenkého střeva do tlustého střeva. Při spodním konci přechází v červovitý přívěsek (apendix vermiformis), který měří asi 6 cm. V červovitém přívěsku najdeme velké množství lymfatické tkáně, proto zde dochází často k zánětům [3, 5, 7]. Obr. 2 1.slepé střevo; 2.červovitý přívěsek; 4.kyčelník; 6.a. ileocolica [23]. Vzestupný tračník (colon ascendens) Vzestupný tračník (viz obr. 7) navazuje na slepé střevo a probíhá směrem vzhůru až k játrům. Měří asi cm [5]. Příčný tračník (colon transversum) Příčný tračník (viz obr. 7) je dlouhý asi 50 až 60 cm, což z něj dělá nejdelší úsek tlustého střeva. Rozpíná pod žaludkem nad kličkami střevními a nalevo dosahuje 19

20 až ke slezině, u níž je druhé ohbí tračníku nazývané slezinné ohbí. Příčný tračník je zavěšen na mesocolon transversum a je překryt velkou předstěrou [3, 5, 7]. Sestupný tračník (colon descendens) Sestupný tračník (viz obr. 7) měří asi 30 cm, sestupuje do levé jámy kyčelní, kde se napojuje na esovitou kličku [5, 7]. Esovitá klička (colon sigmoideum) Esovitá klička (viz obr. 7) leží v levé jámě kyčelní, sestupuje od konce sestupného tračníku přes malou pánev, kde přechází v konečník. Tento úsek je dlouhý 30 cm a je zavěšen na mesocolon sigmoideum [3, 5, 21]. Konečník (rectum) Konečník (viz obr. 7) měří asi 15 cm a nachází se ve vyhloubení kosti křížové. Skládá se ze dvou částí: horní pánevní, která se rozšiřuje v baňatou ampuli, kde se shromažďují výkaly a dolní řitní, jež je opatřen svěračem řitním. Nachází se tady také bohatá žilní pleteň. Konečník vyúsťuje otvorem, nazývající se řiť (anus) [5, 7]. 1.8 Játra (hepar) Játra (viz obr. 3) jsou žláza s vnitřní sekrecí. Produkují žluč. Leží v pravé klenbě brániční a částečně se dotýkají i levé klenby brániční. Játra jsou nejtěžší a největší žlázou lidského těla. Jsou křehká, bohatě prokrvená a barvu mají hnědočervenou. Na játrech popisujeme horní plochu brániční, která už podle názvu, přiléhá ke klenbě bránice a dolní plochu útrobní, obrácenou k orgánům dutiny břišní. 20

21 Játra se skládají z dvou laloků, pravý lalok (lobus dexter), který je větší a levý, menší, lalok (lobus sinister). Hranici mezi oběma laloky tvoří zářez na spodní ploše jater. Na pravém laloku, na jeho spodní ploše se nacházejí dvě jamky, dolní a přední je určena pro žlučník, zadní a horní pro dolní dutou žílu. Játra takřka zcela kryje peritoneum. [3, 5, 7, 21]. Příčně mezi zářezem mezilalokovým a oběma jamkami je hluboká vkleslina, jaterní branka (porta hepatis), ze které vycházejí žlučové vývody a kam vstupuje vrátnicová žíla a jaterní tepna. Játra jsou složeny z lalůčků, které jsou asi 1 mm velké a mají tvar šestibokých hranolků. Každý lalůček je složen z paprsčitě upravených trámců jaterních buněk. Jaterní buňky vytvářejí žluč, jenž odtéká do mezilalůčkových vývodů. Ty se postupně propojují až v pravý a levý vývod jaterní ductus hepaticus dexter a sinister, jejichž spojením vzniká společný vývod jaterní ductus hepaticus communis. Ten se spojuje s vývodem žlučníku ductus cysticus, ve žlučovod ductus choledochus, jenž přivádí žluč do dvanáctníku. Žluč se neustále produkuje v jaterní tkáni. Je důležitá pro vstřebávání tuků, peristaltiku a brání překyselení v tenkém střevě [5, 7]. Obr. 3 1.levý lalok jaterní; 2 -lig. falciforme hepatis; 3.žlučník; 4.pravý lalok jaterní [23]. 21

22 1.9 Žlučník (vesica fellea) Žlučník (viz obr. 4) pracuje jako zásobárna žluče vytvářené jaterním parenchymem. Leží na spodní straně jaterního laloku a má obsah asi 50 ml. Žluč se zde zahušťuje a žlučníkovým vývodem a žlučovodem odchází do dvanáctníku. Žluč, která přitéká z jater má žlutohnědou barvu, žluč z měchýře má temně zelenou barvu, barvu ovlivňují žlučová barviva (bilirubin a biliverdin), které vznikají při rozpadu hemoglobinu červených krvinek v játrech a ve slezině. Chuť žluči je nahořklá díky přítomnosti žlučových kyselin [5, 7, 21]. Obr. 4 1.žlučník; 2.krček žlučníku; 3.vývod žlučníku; 4.společný jaterní vývod; 5.žlučový vývod; 6.jaterní tepna; 7.vrátnicová žíla; 8.Vaterská papila; 9.vývod slinivky břišní; 10.dvanáctník [24]. 22

23 1.10 Slinivka břišní (pancreas) Slinivka břišní (viz obr. 5) je žláza s vnější i vnitřní sekrecí. Je to žláza měřící asi 20 cm, narůžovělé barvy, lalůčkovité struktury, horizontálně uložena. Slinivku rozdělujeme na hlavu (caput pancreatis), tělo (corpus pancreatis) a ocas (cauda pancreatis). Hlava pankreatu (caput pancreatis) Hlava pankreatu je rozšířená, zakulacená na obvodu, předozadně oploštělá část, nacházející se v konkavitě duodena před tělem druhého bederního obratle. Tělo pankreatu (corpus pancratis) Tělo pankreatu je protáhlé a nachází se za žaludkem. Ocas pankreatu (cauda pancratis) Ocas pankreatu zasahuje až ke slezině. Uvnitř pankreatu se nachází hlavní pankreatický vývod, který vyúsťuje, spolu se žlučovodem do duodena na Vaterské papile. Tento hlavní vývod odvádí sekret z ocasu, těla i hlavy, slinivka ovšem obsahuje ještě vývod vedlejší, jenž odvádí sekret z části hlavy slinivky. Sekret slinivky břišní je pankreatická šťáva, která obsahuje trypsin a chymotrypsin (k trávení bílkovin a peptonů), lipázu (k trávení tuků), maltázu a amylázu (k trávení příslušných glycidů). Endokrinní složku pankreatu zajišťují Langerhansovy ostrůvky, které produkují hormony insulin a glukagon, ovlivňující hladinu cukru v krvi [3, 5, 7]. 23

24 Obr. 5 1.tělo pankreatu; 2.ocas pankreatu; 3.hlava pankreatu; 4.hlavní vývod pankreatu; 5.ductus choledochus; 6.přídatný vývod pankreatu; 7.dvanáctník; 8.Vaterská papila; 9.Langerhansův ostrůvek ; 10.buňky-alfa; 11.buňky-beta; 12.buňky-delta [24] Pobřišnice (peritoneum) Pobřišnice je lesklá serosní blána vystýlající zevnitř dutinu břišní a ohraničuje tak pobřišnicovou dutinu (cavitas peritonealis). Pobřišnice vytváří malé množství tekutiny. Podle pobřišnicové dutiny rozdělujeme orgány na intraperitoneální (např.žaludek, lačník, kyčelník, játra, slezina, děloha a vaječníky u ženy) a na extraperitoneální orgány (ledviny, močovod, velké cévy, dvanáctník, slinivka, tračník vzestupný, sestupný, konečník. Extraperitoneální orgány se většinou nachází při zadní stěně břišní, tudíž se často označují jako retroperitoneální orgány [3, 5, 7]. 24

25 2. Fyziologie Trávením označujeme soubor fyziologických dějů, jenž způsobují, že se požívaná strava stává součástí organismu nebo původcem jeho růstové, popř. pracovní energie. Během trávení se mění látky složitější, přijímané z vnějšího prostředí, v látky jednodušší, které se mohou absorbovat a stát se tak složkou vnitřního prostředí lidského organismu [19]. Trávicí ústrojí opatřuje tyto dílčí úkoly: 1) Rozmělňuje požívanou stravu. 2) Promíchává rozmělněnou stravu se šťávami, jenž do jeho dutiny vylučují žlázy. 3) Přepravuje požívanou stravu aborálním směrem. 4) Koná vlastní trávení, to znamená, že připravuje složky požité stravy k přijetí do vnitřku organismu. 5) Rozpouští zplodiny trávení a absorbuje je, to znamená, že je převádí z dutiny trávicí soustavy do vnitřku organismu. 6) Rozděluje použitelné látky od nepoužitelných a nepoužitelné vyprazdňuje ve formě výkalů. 7) Umožňuje odvádění některých odpadních či přebytečných látek ven z organismu a tím pomáhá při udržování stálosti vnitřního prostředí. Mezi mechanické prostředky trávení zařazujeme žvýkání, polykání a pohyby žaludku a střev. Tyto úkony zajišťuje svalstvo žvýkací, polykací a svalstvo, které se nachází ve stěně jícnu, žaludku a střev. Mezi chemické prostředky trávení řadíme trávicí šťávy, a to jsou sliny, žaludeční šťáva, pankreatická šťáva, žluč a střevní šťáva. V trávicích šťávách, kromě žluči, se nacházejí fermenty, kterými se organické složky potravy, především bílkoviny, glycidy a tuky, rozkládají na jednodušší látky [1]. 25

26 2.1 Mechanické zpracování potravy Dutina ústní Přijímaná strava se nejdříve mechanicky rozmělní v ústní dutině a promíchá se slinami, jenž na nich vytvoří kluzký film a obsahují také obranné látky a enzymy [22, 14] Jícen Polknutí sousta a jeho posun hltanem do jícnu umožňuje reflex, jehož centrum se nachází v prodloužené míše. Poblíž epiglotis se cesty dýchací a trávicí kříží, tudíž se dýchací cesty při průchodu potravy, reflexně uzavírají, aby sousto sklouzlo do jícnu [22, 20]. Za soustem se svalová stěna stahuje a díky svalové kontrakci pokračuje směrem k žaludku jako tzv. peristaltická vlna. Vchod z jícnu do žaludku je uzavřen kruhovým svěračem-česlem, jež ve spolupráci s peristaltikou ochabne a tím se sousto lehce dostane do žaludku [19] Žaludek Žaludek upravuje stravu mechanicky i chemicky, avšak obzvláště slouží jako rezervoár potravy. Tyto procesy se uskutečňují za výrazně sníženého ph. Při plnění žaludek ochabuje a k uskladnění stravy slouží proximální část žaludku. Následuje další plnění žaludku, které vede k mohutnějšímu mechanickému dráždění stěny žaludku, přičemž dojde k aktivaci a posunu do distální části žaludku, kde dochází k úpravě potravy a natrávení proteinů žaludeční šťávou. Mezi proximální a distální části žaludku se nachází území, které nazýváme pacemakerová zóna, kde začínají jednotlivé peristaltické vlny směřující distálně. Potrava se mechanicky posunuje proti zavřenému pyloru a kolem stěn se navrací zpátky do středního úseku žaludku. Tento proces se opakuje do té doby, než se velikost částic žaludečního obsahu, chymu, výrazně zmenší. Po mechanickém 26

27 rozmělnění náplně žaludku svěrač pyloru povoluje a peristaltický pohyb žaludku posouvá obsah do duodena. Po jídle se žaludek většinou vyprazdňuje za 3 až 4 a půl hodiny. Nejkratší dobu zůstávají v žaludku jídla obsahující škrob, dále bílkoviny a nejdéle tuky [1, 19, 20, 22] Tenké střevo Trávení a vstřebávání v tenkém střevě usnadňuje funkce hladkého svalstva v jeho stěně. Tenké střevo provádí pohyby dvojího druhu: 1)místní pohyby ty jsou omezeny na nedlouhý oddíl a promíchává se jimi obsah s trávicími šťávami. 2)celkové pohyby těmi se obsah posunuje a vyprazdňuje. Místní pohyby se označují také rytmické pohyby a rozdělují se na segmentační a kývavé pohyby. Segmentační pohyby se vyskytují převážně ve dvanáctníku. Za kývavé pohyby zodpovídá svalovina podélná a za segmentační pohyby svalovina cirkulární [1, 22]. Na celé sliznici tenkého střeva se nacházejí tenké výběžky sliznice, takzvané klky, těmi se výrazně zvětšuje slizniční povrch. Řízení hybnosti střevního svalstva vykonává autonomní nervový systém. Ve střevní stěně se nachází nervové pleteně, ke kterým vstupují vlákna sympatiku a parasympatiku. Sympatikus redukuje, až zastavuje pohyb a snižuje tonus svalstva. Parasympatikus hybnost i tonus svalstva zvyšuje [19] Tlusté střevo a konečník Tlusté střevo odděluje od tenkého Bauhinská chlopeň. Tlusté střevo vykonává peristaltické pohyby, které jsou podobné jako v tenkém střevě. V tlustém střevě se trvale upravuje střevní obsah, dochází ke vstřebávání vody a iontů. Nestrávené zbytky a ostatní výměšky se přesouvají do oblasti ampuly. Do terminální oblasti střeva přijde střevní obsah za hodin po přijetí stravy. Rektum tvoří místo pro shromažďování stolice. Vyprazdňování stolice je reflexní úkon (defekační reflex). Defekaci zahajuje uvolnění svěračů rekta, zesílení nitrohrudního tlaku, následuje tlak břišního lisu a nastává vyprázdnění ampuly [19, 20, 22]. 27

28 2.2 Chemické zpracování potravy Sliny Slinné žlázy máme dvojího druhu. První jsou malé žlázky, rozptýlené všude ve sliznici ústní dutiny, další jsou velké párové žlázy (příušní, podjazykové, podčelistní). Drobné žlázky vytvářejí sliny stále, čímž zvlhčují sliznici úst. Velké slinné žlázy vyměšují větší množství slin především po přijetí potravy do úst. Celková produkce slin je asi 1-1,5 litrů za den. Jejich složení představuje: voda, hlenovité žlázky (muciny), které dělají sousta kluzkými a to umožní jejich polykání, enzym alfa-amyláza, jenž štěpí škroby na maltózu. Dále obsahují K+, imunoglobulin A, zajišťující obranyschopnost a NaCl. Vyměšování slin je ve velkých slinných žlázách spouštěno na základě reflexu. [19, 20, 22] Žaludek Potrava v žaludku se nejen shromažďuje, ale též mění svoji strukturu působením žaludeční šťávy. V tubulárních žlázkách fundu se vytváří žaludeční šťáva, člověk jí produkuje asi 1,5-4 l denně. Žaludeční šťáva je bezbarvá, má silně kyselé ph. Je složena z vody, kyseliny chlorovodíkové, enzymů, elektrolytů a vnitřního faktoru [19, 20, 22]. Žaludeční sekrece je složena ze tří fází-cefalická, gastrická a intestinální fáze. Cefalická fáze počíná na základě smyslových vjemů. Žaludeční sliznice vylučuje kyselinu chlorovodíkovou, pepsinogen, mucin, vnitřní faktor a gastrin. Kyselina chlorovodíková je vytvořena z chloridu sodného krve. Ta okyselí žaludeční obsah, způsobí nabobtnání vaziva a tím poskytuje působení enzymu pepsinu na chymus. HCL též ničí kvasinky a mnoho choroboplodných zárodků. Pepsinogen je aktivován pomocí HCL na účinný pepsin, který štěpí bílkoviny na polypeptidy. Mucin je významný v mechanické ochraně žaludeční sliznice před natrávením. Vnitřní faktor dovoluje vstřebávání vitamínu B12 a gastrin, jenž zpětně působí na vylučování HCL. Patrně jedinou odstředivou drahou zprostředkující nervové řízení žaludečního vyměšování jsou parasympatická vagová vlákna [1, 19, 22]. 28

29 Gastrickou fázi způsobuje mechanické roztažení naplněného žaludku a účinek aminokyselin a proteinů. V této etapě přichází na řadu uvolnění gastrinu z endokrinních žlázek oblasti pyloru. Gastrin přechází přes portální žílu znovu do periferního krevního oběhu a je schopen zpětně ovlivnit sekreci kyseliny chlorovodíkové parietálních buněk. Gastrin má vliv na žlázky v žaludeční sliznici a na žaludeční svalovinu. Stimuluje žaludeční vyměšování a uvádí v činnost žaludeční peristaltiku [22]. Intestinální fáze je podobná jako gastrická fáze, ale s odlišností, že se při ní mimo látek, jenž povzbuzují vyměšování žaludeční šťávy z žaludku, uplatňuje též nevelké množství kyseliny solné a nějaké aminové kyseliny. Podpoření žaludeční sekrece z tenkého střeva zabezpečuje, že se žaludeční šťáva vyměšuje do té doby, než se všechno požité jídlo v žaludku stráví a vyprázdní do tenkého střeva [1] Tenké střevo Tenké střevo se účastní na chemickém trávení tím, že vytváří střevní šťávu, ta je sekretem Brunnerových žlázek ve sliznici dvanáctníku a Lieberkühnových krypt ve sliznici ostatních úseků tenkého střeva. Střevní šťáva má bezbarvou až nažloutlou barvu, je kalná, zásaditá až neutrální. Obsahuje bílé krvinky a odloupané epitelové buňky. Za 24 hodin se jí vyloučí asi 1-3 litry. Střevní šťáva obsahuje mnoho enzymů. Enzymy štěpící bílkoviny, tripeptidáza a aminopeptidázy, štěpící všechny peptidy, které vznikly trávením bílkovin proteolytickými enzymy, produkovanými žaludkem a pankreatem. Štěpí je až na aminokyseliny. Nepůsobí na nenatrávené bílkoviny. Sacharáza štěpí třtinový cukr na glukózu a fruktózu, laktáza mléčný cukr na glukózu a maltáza maltózu na glukózu a galaktózu. Tím vznikají jednoduché sacharidy, monosacharidy, jedině ty může organismus využít. Střevní lipáza štěpí lipidy na glycerol a mastné kyseliny. Štěpí poslední zbytky tuků nerozpuštěných pankreatickou lipázou. V tenkém střevě se ještě vylučuje enterokináza, jenž aktivuje trypsinogen a chymotrypsinogen pankreatické šťávy na aktivní trypsin a chymotrypsin. Vyměšování střevní šťávy je ustavičné a zvyšuje se po přijmutí stravy [1, 19]. 29

30 2.2.4 Tlusté střevo Obsah střeva se tady zejména značně zahušťuje. V tlustém střevě dochází ke vstřebávání vody a některých solí, tím kašovitý obsah tenkého střeva houstne a vytváří se stolice. K zahušťovanému obsahu se připojí velké množství mucinu, jenž slepuje nestrávené látky a formuje stolici. Zbytky, které se nestráví podléhají kvašení a bakteriálnímu rozkladu. U bílkovin dochází k hnití a u sacharidů ke kvašení, kvašením sacharidů dochází k silné tvorbě plynných produktů [19] Žluč Žluč má žlutohnědou barvu, je to vazká, čirá tekutina, která reaguje slabě zásaditě. Žluč se stále vytváří v játrech, dále odtéká jaterním vývodem na Vaterskou papilu opatřenou svěračem, vrací se do žlučníku, kde se zadržuje a zahušťuje. Působením svalstva ve stěně žlučníku se poté žluč dostává žlučovým vývodem do dvanáctníku. Žluč se vyprazdňuje částečně reflexně a částečně hormonálně v tu dobu, kdy potrava bohatá na lipidy přichází do dvanáctníku. Žluč se skládá z vody, elektrolytů, bilirubinu, žlučové kyseliny, cholesterolu a steroidních hormonů [1, 19, 22]. Žlučové kyseliny primární vznikají z cholesterolu v játrech. Sekundární žlučové kyseliny vznikají v tenkém střevě. Většina žlučových kyselin se po splnění své funkce při trávení lipidů vrací enterohepatálním oběhem zpět do jater, pouze část se jich vylučuje z těla stolicí. V játrech probíhá konjugace jak primárních, tak sekundárních žlučových kyselin (např.s taurinem, glycinem). Konjugované žlučové kyseliny se dostávají do tenkého střeva [22]. Žluč také obsahuje žlučová barviva bilirubin a biliverdin. Více je ve žluči obsaženo bilirubinu, který pochází z hemoglobinu po odštěpení globinu a železa. Význam žluči při trávení je zejména v tom, že zprostředkovává trávení tuků [1, 19, 22]. 30

31 2.2.6 Pankreatická šťáva Exokrinní funkce slinivky břišní je produkce pankreatické šťávy, které vytváří asi 1-2 litry denně. Ta je odváděna do dvanáctníku. Pankreatická šťáva je průhledná, vazká, zásaditá a bezbarvá tekutina. Neutralizuje kyselou tráveninu vcházející ze žaludku a dodává do tenkého střeva enzymy trávící veškeré živiny. Mezi tyto enzymy patří trypsin, chymotrypsin, amylasa, maltasa a lipasa. Trypsin je vylučován ze slinivky jako neúčinný trypsinogen, který je až ve střevě aktivován enterokinázou střevní šťávy. Trypsin štěpí bílkoviny, obzvláště ty, které jsou už natrávené žaludečním pepsinem, na polypeptidy a až na dipeptidy. Chymotrypsin štěpí v menší míře některé polypeptidy až na aminokyseliny. Pankreatická amylasa štěpí škrob na maltózu a uplatňuje se lépe než amylasa slinná. Maltasa pankreatické šťávy štěpí maltózu na glukosu a pankreatická lipasa štěpí tuky na glycerol a mastné kyseliny Řízení vyměšování pankreatické šťávy se vykonává nervově a humorálně [1, 14, 19, 20, 22]. 31

32 3. Onemocnění trávicí soustavy 3.1 Crohnova choroba Popis onemocnění Crohnova nemoc je chronický nespecifický zánět, který postihuje celou tloušťku stěny trávicí trubice v jakékoli její části, ale nejčastěji v oblasti ilea. Mnohdy má granulomatózní povahu. Zánět postihuje střevo do hloubky, a tudíž je tu dispozice k vytváření píštělí a abscesů. Důsledek je spojování jednotlivých střevních kliček mezi sebou nebo s dalšími orgány (např. kůže, močový měchýř, pochva) [10, 12, 14] Příčina Příčina tohoto onemocnění je neznámá. Ale vliv můžou mít genetické faktory vyskytuje se u dvojčat a pokrevních příbuzných, infekční původ, alergická reakce nebo porucha obranyschopnosti [2, 10, 12] Příznaky Nemoc se objevuje většinou u mladších jedinců ve letech. Vyskytuje se bolest břicha, často v pravém podbřišku, bolest je zaměnitelná s apendicitidou nebo ileózním stavem. Může docházet k průjmu, teplotě do 38 C nebo poklesu tělesné hmotnosti. Mezi mimostřevní projevy patří kloubní a kožní obtíže [12, 14] Diagnóza Diagnóza bývá nelehká, jelikož příznaky nemoci jsou netypické. S onemocněním se shledají lékaři ve všeobecné praxi, chirurgové, internisté, urologové i gynekologové. 32

33 Podstatný význam má přesné stanovení míry postižení trávicí trubice prostřednictvím radiodiagnostických metod, endoskopie a ultrazvukového vyšetření [4, 17] Léčba Medikamentózní léčba spočívá v podávání kyseliny 5-aminosalicylové, kortikoidů, imunosupresiv, léky s protibakteriálním působením jako antibiotika a chemoterapeutika [12]. Léčení výživou Umělou výživu je nezbytné podat, jestliže příjem potravy přirozenou cestou je nedostatečný a před operací. Indikací k plné parenterální výživě je výskyt komplikací typu píštělí a stenózy, jenž způsobují vážné poruchy pasáže. Dieta při Crohnově chorobě by měla být vysokokalorická, vyšší obsah proteinů, vápníku, železa a vitaminů B a C, příjem potravy v menších dávkách 5-6 krát za den, dostatek tekutin, naprostá abstinence alkoholu, zákaz kouření, bezlepková dieta, snížit příjem cholesterolu, koření. Dietu upravujeme dle individuální tolerance [4, 12, 14, 17]. Chirurgická léčba je indikována při selhání konzervativní léčby, při vzniku píštělí do přilehlých orgánů, v případě subileózních až ileózních stavů a pokud dojde k nezvládnutelným systémovým obtížím [10] Prognóza Crohnova choroba má chronický charakter, symptomy během řady let střídají svůj charakter i závažnost. U některých postižených touto nemocí se příznaky dokonce ztrácí, naopak u jiných nastávají tak velké komplikace, které si vynucují chirurgický zákrok. Ale bohužel i po operaci může nastat recidiva [2]. 33

34 3.2 Celiakie Popis onemocnění Celiakie je zánětlivé onemocnění tenkého střeva a to zejména jejuna. Celiakie je vyvolána vrozenou intolerancí glutenu, to je bílkovina nacházející se v obilovinách. Gluten (lepek) je směsice ve vodě nerozpustných bílkovin, jenž vytváří povrchový úsek zrn žita, pšenice, ječmene a ovsa. Část této obilné bílkoviny je rozpustná v alkoholu a nazývá se gliadin. Zrovna gliadin, složka glutenu-lepku, má ničivý účinek na organismus disponovaných jednotlivců. Působením lepku se redukují až zcela zmizí slizniční klky, což vede ke omezení plochy vyhrazené ke vstřebávání cukr, tuků, bílkovin a dalších látek [9, 10, 13] Příčina Předpoklady onemocnění je přítomnost lepku (glutenu) ve stravě a senzitivní organismus. Lepek je složkou obilné bílkoviny, jenž byla česky pojmenována podle toho, že její přítomnost v mouce způsobuje soudržnost těsta, tzn. že lepí. Po jeho štěpení proteolytickými enzymy získáme mimo ostatních součástí též alfa-gliadin, to je polypeptid, jenž způsobuje typické příznaky onemocnění [11] Příznaky Lepek u disponovaných jedinců zapříčiňuje chronický zánět sliznice tenkého střeva, nejčastěji lačníku, zánět pak způsobí, že postižené úseky tenkého střeva nepracují správně. Začíná se objevovat porucha trávení složených cukrů mléčného a řepného, nedostačující vstřebávání bílkovin, tuků, železa rovněž některých vitaminů. Pacienti s tímto onemocněním popisují velké spektrum rozdílných nespecifických příznaků. Finálním důsledkem nemoci je změna stolice, je objemná, zapáchající a s četným množstvím nestrávených zbytků, nadýmání, bolesti břicha, snížení tělesné hmotnosti, nechutenství, též chudokrevnost. U dětí dochází ke zvracení, 34

35 nadýmání, nafouknutému břichu, nepřibývání na váze, bývají mrzuté, v noci nevalně spí, nevydrží si hrát. U dívek nenastupuje menarche, u dospělých žen se nedojde k dalším menstruačním cyklům. Neléčená celiakie může vést ke sterilitě a dalším problémům. Pokud se celiakie zavčas nepozná, může se dostat se až do fáze, kdy již nemocný není schopen přijímat ústy ani tekutiny. Bývá poté naprosto vyčerpaný, podvyživený a dehydratovaný. Tento stav se nazývá floridní nebo-li akutní celiakie. Vyskytuje se v podstatě jen u malých dětí, ale v dnešní době naštěstí už jen naprosto výjimečně. Specifickým projevem přecitlivělosti na lepek jsou též kožní změny. Tato nemoc se jmenuje dermatitis herpetiformis. Je to nemoc kůže s malými, velmi svědivými puchýřky, které se nejčastěji nacházejí na končetinách, zádech a hýždích [6, 13, 15, 18] Diagnóza Rozpoznání nemoci se musí opírat o pozitivní histologický a histochemický nález z enterobiopsie. Vzorek sliznice tenkého střeva dostaneme většinou necílenou biopsií při gastroskopii. Sonda se zavede do žaludku, poté do tenkého střeva a pod kontrolou zraku prostřednictvím optiky přístroje se specifickým nástrojem odřízne nepatrný kousek povrchu střeva [4,11,15]. Ve světelném mikroskopu najdeme obraz atrofie klků, se snížením výšky klků, popřípadě zcela plochou sliznici. V elektronovém mikroskopu je patrná degenerace enterocytů. Při histochemickém vyšetření zjistíme pokles množství disacharidáz v kartáčovém lemu enterocytů, zejména laktázy [11]. Celiakie se také dá diagnostikovat zjištěním protilátek lepku v krvi. Ty se ale vyskytují u určitého procenta lidí zdravých, tudíž se tato metoda pokládá za nejistou. V krvi postižených neléčenou celiakií se avšak vyskytuje taktéž další typ protilátek, a to proti endomyziu. Ty se u zdravých lidí a u pacientů, kteří respektují bezlepkovou dietu neobjevují. Stanovení protilátek proti endomyziu je druhé nejvýznamnější vyšetření, po střevní biopsii, v diagnostice celiakie [18]. 35

36 3.2.5 Léčba Hlavní terapie celiakie je přísně dodržovaná bezlepková dieta. To znamená vyřazení všech pokrmů, na jejichž přípravu bylo užito jakékoliv množství mouky, eventuálně jiných produktů z obilovin, které obsahují lepek. Tudíž včetně vyloučení pšeničné, žitné, ovesné a ječmenné mouky musí být ze stravy vyčleněno pečivo, cukrářské výrobky, těstoviny, knedlíky a velký pozor věnovat výrobkům a jídlům, kde byla mouka použita jako přídavek, nebo u kterých není jisté, zda byla užita, to jsou polévky, omáčky, výrobky z brambor, cukrovinky, uzeniny, kečupy, majonézy a hořčice, pivo a lihoviny vyrobené z obilovin. Podstatou bezlepkové diety je rýže, brambory, kukuřice, sója, také pohanka a jáhly, pak luštěniny, zelenina a ovoce. Do obchodů jsou dodávány potraviny pro bezlepkovou dietu, jenž jsou označeny mezinárodním znakem přeškrtnutého klasu (viz obr. 6) [11, 13, 17]. Existují směsi na přípravu bezlepkového chleba, různé druhy sojových mouk, bezlepkové těstoviny, různé druhy bezlepkového pečiva [11]. Živiny a minerály, které se nezvládnou ze stravy absorbovat je zapotřebí doplnit v podobě medikamentů, nejběžněji podávat preparáty vápníku, železa popřípadě vitaminů. U nemocných v celiakální krizi je nezbytná léčba rozvratu vnitřního prostředí na jednotce intenzivní metabolické péče, rehydratace, parenterální výživa a též léčba hypovolemického šoku. Při těžkých stavech aplikujeme léčbu kortikoidy [11]. Obr. 6 Bezlepkové logo [25] 36

37 3.2.6 Prognóza Celiakie je nemoc nevyléčitelná, ale jestliže se nasadí přísná a důsledná bezlepková dieta pak se klinický efekt diety dostaví v průběhu 4-6 týdnů. Sliznice tenkého střeva se naprosto zotaví a symptomy nemoci zaniknout. Dodrží-li ji pacient po celý život, příznaky ani možné komplikace, jenž neléčená celiakie způsobuje se u něj už nevyskytnou [4, 18]. 3.3 Žaludeční vřed Popis onemocnění Rozeznáváme vředové onemocnění a sekundární vředy. Hlavním důvodem vředového onemocnění žaludku je zánět sliznice způsobený mikroorganismem Helicobacter pylori. Sekundární vředy mají rozdílnou jasněji vymezenou příčinu. Lékové vředy, jenž se vyskytují nejčastěji a vznikají při užívání léků používaných k léčbě zánětu a bolesti kloubů. Stresové vředy, pravděpodobně způsobené stresem po vážných zraněních, popáleninách, velkých operačních zásazích. Endokrinní vředy, tvořící se kupříkladu při vyšší funkci příštitných tělísek. Hepatogenní vředy při závažných jaterních lézích. Vředy při respirační insuficienci, ty bývají často klinicky němé a vyjdou najevo až komplikacemi. Stařecké vředy, při jejich zrodu působí nutriční vlivy a zřejmě i porucha cirkulace. Vřed je poškození sliznice, pronikající, na rozdíl od eroze, nejméně pod muscularis mucosae. Nachází se v trávicí trubici na všech místech, kde je přítomna volná HCl, tj. v jícnu, žaludku, duodenu, popřípadě v tenkém střevě po vytvoření gastroenteroanastomózy nebo v Meckelově divertiklu [4, 16]. 37

38 3.3.2 Příčina V žaludku se tvoří kyselina chlorovodíková a pepsin. Obě tyto substance počínají proces trávení a za určitých okolností mohou natrávit sliznici žaludku zrovna tak jako tráví stravu a takto se vyvíjí vřed. Za běžných situací ochranné mechanismy ochraňují sliznici před takovýmto napadením. Značným důvodem vývoje vředu je bakterie pojmenovaná Helicobacter pylori, jenž se nachází ve sliznici žaludku asi u 50-90% dospělé populace. Na vzniku žaludečního vředu se podílí dvě skupiny faktorů a to útočné faktory (agresivní) a ochranné faktory (protektivní). Agresivní faktory: 1)Působení žaludeční šťávy. 2)Účinek Helicobacteru pylori, který způsobuje zánět ve východové úseku žaludku a ve přeměněné sliznici dvanácterníku. 3)Poruchy hybnosti zažívacího ústrojí, kupříkladu zpožděné vyprazdňování žaludku. 4)Škodlivý vliv zpětného toku žluče a enzymů slinivky břišní z dvanácterníku do žaludku. 5)Poškození prokrvení sliznice. Touto vadou se vysvětlují vředy u kuřáků. 6)Vliv některých léků, pozměňující fyzikálně chemické složení žaludečního hlenu (nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylosalicylová). Protektivní faktory: 1)Běžné složení a množství žaludečního hlenu, jenž chrání povrch sliznice. 2)Sekrece bikarbonátů neutralizujících kyselinu. 3)Správné prokrvení sliznice. 4)Regenerační schopnost buněk žaludeční sliznice. 5)Obvyklé vytváření prostglandinů [4,16]. 38

39 3.3.3 Příznaky Bolest tlakové nebo křečovité povahy v nadbřišku nebo v okolí pupku. Bolest se vyskytuje v souvislosti s jídlem, do půl až jedné hodiny po jídle. Nemocní mívají obavy se najíst, z tohoto důvodu je zřejmý váhový úbytek. Mezi další příznaky patří časná sytost, pálení žáhy, pocit na zvracení, zvracení [14, 16] Diagnóza Diagnóza se provádí pomocí endoskopického vyšetření, výhodou je, že pacient nemusí polykat zvláštní baryovou kaši, jenž je k vyobrazení žaludku nutná. Navíc endoskopie poskytuje odebírání vzorků sliznice na vyšetření přítomnosti Helicobactera a pro potenciální mikroskopické vyšetření. Endoskopicky je možno taktéž ošetřit krvácející sliznici. Rentgenové vyšetření a vyšetření žaludečních šťáv se v poslední době uskutečňuje pouze zřídkakdy [15, 16]. Laboratorní vyšetření není pro diagnózu přínosné. Informuje však o stavu organismu, zejména při komplikovaném průběhu (elektrolyty, krevní obraz apod.). Má rovněž význam diferenciálně diagnostický (amylázy). Vyšetření stolice na okultní krvácení by mělo být provedeno u každého nemocného, právě tak jako vyšetření krevní skupiny vzhledem k riziku možného krvácení [10] Léčba U každého pacienta fyzický a psychický klid spojený s dostatečným spánkem, dietní opatření vyloučením potravin stimulujících žaludeční sekreci, například káva, silný čaj, Coca-cola, alkohol. Dále se vyhnout přepalovaným tukům, bujónům, koření, vývarům. Závisí na individuální toleranci různých potravin a nápojů. Dále se doporučuje omezit kouření, zákaz ulcerogenních medikamentů. Do medikamentózní léčby patří antacida, neutralizující žaludeční kyselinu, soli bismutu, kryjící vřed a ničící H.pylori, antibiotika, sukralfát, tvořící ochranný povlak, analoga prostaglandinů, které chrání buňky a omezují produkci kyseliny. 39

40 Mezi antisekreční léky zařazujeme antagonisty H 2 receptorů, inhibitory protonové pumpy a Pirenzepin [4, 10, 16] Prognóza V mnoha případech je vývoj nemoci benigní, potíže jsou překonatelné, snadno zvládnutelné léčbou, často samovolně přestávají po pár týdnech i bez léčby. U asi 10% nemocných bývají příznaky onemocnění trýznivé, obvyklá léčba nepomáhá, mohou se vyskytnout komplikace, ohrožující život. Mezi komplikace patří krvácení z vředu, které se projeví jako hematemeze či meléna. Dále může dojít k penetraci, která se projeví úpornými bolestmi. V případě že vřed proniká stěnou orgánu rychle, může nastat i perforace [4, 10]. 3.4 Kolorektální karcinom Popis onemocnění Je to maligní bujení epiteliální výstelky tlustého střeva a konečníku [14] Příčina Mezi dědičné činitele zařazujeme syndromy mnohotné adenomatózní polypózy a syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva. Mezi zevní faktory řadíme málo vlákniny ve stravě, přebytek tuků ve stravě, nadbytečné vyměšování žlučových kyselin do stolice, nepřiměřená tepelná úprava potravy, kouření a užívání alkoholu, málo vápníku ve stravě a nouze o vitaminy A, C, E a selen. Za predispozice se pokládají Dysplastické léze, Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba [8]. 40

41 3.4.3 Příznaky Příznaky záleží do veliké míry na umístění nádoru. Nádory v pravém tračníku se projeví spíše celkovými symptomy, karcinomy umístěné v levém tračníku a v rektu se projevují spíše lokálními střevními problémy. Nejcharakterističtějším projevem je krvácení do stolice, zjevné krvácení se většinou vyskytuje u nádorů umístěných v levé polovině tračníku. Dále poruchy průchodu stolice, čímž se pravděpodobně ohlašuje nádor uložený na levé straně. Rektální syndrom, což je nucení na stolici s defekací krvavého hlenu je typický pro nádor konečníku. Relativně obvyklé jsou potíže jako střídání průjmu a zácpy, nadýmání, nejasné bolestivé vjemy v břiše. U karcinomů lokalizovaných na pravé straně se vyskytují často celkové projevy jako hubnutí, únava, chudokrevnost, zvýšená tělesná teplota [10] Diagnóza Důležitou složkou diagnostiky kolorektálního karcinomu jsou screeningová opatření. Mezi ně patří vyšetření per rectum, které je efektivní jen u karcinomů v dolní třetině konečníku. Pokud je rozpoznána palpačně patologie, tak je nezbytné přidat vyšetření rigidní nebo flexibilní endoskopií. Rigidní rektoskopie odhaluje 50-60% všech kolorektálních nádorů. Metoda není finančně nákladná, ačkoli vymezená na vyšetření rekta a eventuálně malé aborální části sigmoidea. Flexibilní sigmoideoskopie pokrývá přibližně 75% nálezů kolorektálního karcinomu a je možno ji doplnit totální koloskopií. Vyšetření stolice na okultní krvácení je prospěšný zejména pro možnost rozsáhlého populačního využití, ale nevýhodou je též klamná pozitivita a neschopnost zjistit nekrvácející chorobné postižení, jenž je přibližně 30% všech kolorektálních karcinomů [4]. 41

42 3.4.5 Léčba Léčba je chirurgická, zakládá se na operativním odstranění postižené části, eventuálně v eliminaci přilehlých uzlin. V pooperační péči se osvědčilo, že chemoterapie spojená s ozářením významně snižuje procento návratu a zvyšuje délku života. Cytostatickou a radiační léčbu je nezbytné uvážit v individuálních inoperabilních případech. Radiační léčbou vykonané omezení tumorózní masy může přeměnit inoperabilní nádor v nádor operabilní. Terapie zářením má smysl u nádoru konečníku, ne však u tračníku [10] Prognóza Prognóza kolorektálního nádoru je poměrně pozitivní. Výhledová předpověď se různí dle fáze, ve které byla nemoc rozpoznána a zahájena její léčba [2, 10]. 42

43 Závěr V bakalářské práci jsem podala souhrnné informace o stavbě a funkci trávicí soustavy a shrnující výklad o některých nemocích. Dospěla jsme k závěru, že onemocněním trávicí soustavy trpí stále více lidí, o čemž vypovídá demografický ukazatel počtu nových onemocnění, dle kterého jsme se díky nesprávné životosprávě, dopracovali na první místo na světě v kolorektálním karcinomu. Doporučila bych, aby se tímto tématem ve své práci zabýval i někdo další, protože Celiakie a Crohnova choroba jsou onemocnění, o kterých není myslím veřejnost příliš informovaná a žaludeční vředy a kolorektální karcinom patří mezi nemoci, jenž se, jak jsem již zmínila, čím dál tím více rozšiřují. 43

44 Shrnutí V bakalářské práci jsem se pokusila zpracovat komplexní pohled na stavbu, funkci a několik onemocnění trávicí soustavy. V úvodní části práce jsem se zaměřila na popis anatomie trávicího ústrojí. V druhém úseku jsem se snažila shrnout poznatky týkající se fyziologie trávení. Ve třetí části jsem se pokusila nastínit problém různých onemocnění trávicí soustavy, jejich popis, příčinu, příznaky, diagnózu, léčbu a prognózu. 44

45 Resumé In my bachelor work I try to process overall view on the frame, function and several disease of digest system. In the preface part of the bachelor work I concentrate on description of the digest system anatomy. In the second section I try to summarize information regarding physiology of digest. In the third part I try to outline the problem about the different diseases of the digest system, their description, reasons, symptoms, diagnosis and prognosis. 45

46 Seznam literatury: [1] ANTAL, Juraj, et al. Učebnice fysiologie pro studující lékařství. 2. přeprac. vyd. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, s. [2] Britská lékařská společnost. Rodinná encyklopedie zdraví. 1.vyd. Praha : Gemini,spol.s.r.o., s. ISBN [3] ČIHÁK, Radomír. Anatomie pro posluchače lékařství II : Gastropulmonální systém. 1. vyd. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, s. [4] DÍTĚ, Petr, et al. Gastroenterologie : Učební text pro studující lékařství. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita v Brně, s. ISBN [5] FLEISCHMANN, Jaroslav, LINC, Rudolf. Anatomie člověka. 3. vyd. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, s. [6] HANSSON, Tony. Coeliac Disease : Clinical and Immunological Aspects. 1st edition. Uppsala : Acta Universitatis Upsaliensis, s. ISBN [7] HOLIBKOVÁ, Alžběta, LAICHMAN, Stanislav. Přehled anatomie člověka. 3. vyd. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN [8] HOLUBEC, Luboš, et al. Kolorektální karcinom : Současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., s. ISBN [9] KAŇKOVÁ, Kateřina, et al. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita v Brně, s. ISBN [10] KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství, Svazek IV : Gastroenterologie, hepatologie. 1. vyd. Praha : Galén a Karolinum, s. ISBN

47 [11] KOHOUT, Pavel, PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava. Celiakie : Dieta bezlepková. 1. vyd. Čestlice : Nakladatelství Pavla Momčilová, s. Dieta; sv. 1. ISBN [12] KOHOUT, Pavel, PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida : Dieta a rady lékaře. 1. vyd. Čestlice : Nakladatelství Pavla Momčilová, s. Dieta; sv. 8. ISBN [13] KOTLANOVÁ, Radana, NEVORAL, Jiří. Bezlepková dieta. 1. vyd. Praha : Národní centrum podpory zdraví, s. [14] KUBEŠOVÁ, Hana. Vnitřní lékařství II : pro bakalářské studium ošetřovatelství. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita v Brně, s. ISBN [15] LONG, Maxine. Rodinná encyklopedie medicíny a zdraví. Čestlice : Rebo Productions s.r.o., s. ISBN [16] LUKÁŠ, Karel. Vředy žaludeční a dvanácterníkové : stručný průvodce pro pacienty. 1. vyd. Praha : TRITON, s. ISBN [17] PACOVSKÝ, Vladimír, et al. Vnitřní lékařství : Učebnice pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha : Avicenum, s. [18] POZLER, Oldřich. Diety při onemocnění celiakií (nesnášenlivost lepku) : Recepty, rady lékaře. Praha : Sdružení MAC,spol.s.r.o, s. [19] SELIGER, Václav, VINAŘICKÝ, Richard, TREFNÝ, Zdeněk. Fyziologie člověka : pro fakulty tělesné výchovy a sportu. 1. vyd. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, s. [20] SILBERNAGL, Stefan, DESPOPOULOS, Agamemnon. Atlas fyziologie člověka. 3. vyd. Praha : Grada Publishing,a.s, s. ISBN X. [21] SINĚLNIKOV, R.D. Atlas anatomie člověka II. 3. vyd. Praha : Avicenum, s. ISBN

48 [22] WILHELM, Zdeněk. Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy. 3. přeprac. vyd. Brno : Masarykova univerzita v Brně, s. ISBN [23] Anatomie člověka v obrázkách [on-line]. [cit ]. Dostupné z: [24] Lidské tělo [on-line]. [cit ]. Dostupné z: [25] Bezlepkové logo [on-line]. [cit ]. Dostupné z: 48

49 Seznam příloh: Příloha 1 Střeva Obr. 7 Příloha 2 Dutina ústní zpředu Obr. 8 Příloha 3 Sagitální řez obličejovou částí hlavy Obr. 9 49

50 Přílohy Příloha 1 Obr. 7 Střeva 1.Dvanáctník; 2.Lačník; 3.Kyčelník; 4.Slepé střevo; 5.Apendix; 6.Vzestupný tračník; 7.Příčný tračník; 8.Sestupný tračník; 9.Esovitá klička; 10.Konečník; Řez stěnou tenkého střeva: 11.Střevní klky; 12.Svalová hmota; 13.Buňky epitelu; 14.Lymfatické cévy [24].

51 Příloha 2 Obr. 8 Dutina ústní zpředu 1.dáseň; 2.tvrdé patro; 3.čípek měkkého patra; 4.oblouky patrové; 5.mandle patrová; 6.jazyk; 7.kruhový sval ústní; 8.dolní ret [5].

52 Příloha 3 Obr. 9 Sagitální řez obličejovou částí hlavy 1.skořepy v dutině nosní; 2.vyústění Eustachovy trubice; 3.měkké patro; 4.přední oblouk atlasu; 5.mandle patrová; 6.příklopka hrtanová; 7.jícen; 8.průdušnice [5].