MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ. Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE SOUČASNÉ MOŽNOSTI KOREKCE PRESBYOPIE. Vedoucí práce: Iva Nevěčná

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE SOUČASNÉ MOŽNOSTI KOREKCE PRESBYOPIE Vedoucí práce: MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Iva Nevěčná Specializace ve zdravotnictví Brno, květen 2007

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně na základě poznatků z literatury, a že jsem veškerou použitou literaturu řádně ocitovala a uvedla v seznamu

3 Poděkování Děkuji MUDr. Šárce Skorkovské, CSc., vedoucí mé bakalářské práce, za cenné připomínky a rady, které mi v průběhu psaní poskytla

4 Souhlas Souhlasím s tím, že má bakalářská práce může být použita k vnitřním potřebám školy a studijním účelům

5 OBSAH 1. ÚVOD REFRAKČNÍ VADY PRESBYOPIE AKOMODACE DEFINICE AKOMODACE AKOMODAČNÍ OBLAST, AKOMODAČNÍ ŠÍŘE KONVERGENCE KOREKCE PRESBYOPIE ZÁSADY KOREKCE PRESBYOPIE MOŽNOSTI KOREKCE PRESBYOPIE KOREKCE BRÝLOVÝMI ČOČKAMI KOREKCE KONTAKTNÍMI ČOČKAMI CHIRURGICKÁ KOREKCE PRESBYOPIE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

6 1. ÚVOD 1. ÚVOD Zrak je jedním z pěti lidských smyslů a je považován za jeden z nejdůležitějších, protože jím získáváme více než 80% informací, které působí na náš organismus. Každá porucha zraku může vést k obtížím. Snažíme si zrak chránit, zlepšovat a na základě nových informací a myšlenek vyvíjet pomůcky, které by k tomuto přispěly. Nejprve byly vynalezeny brýle pro korekce různých refrakčních vad, později začali lidé přemýšlet nad tím jestli by nebylo možné čočky, které mají v brýlích, aplikovat přímo do oka. Tyto myšlenky se potvrdily jako správné, nejprve přicházely nesmělé pokusy, ale postupem času se technologie výroby, znalosti materiálů, optiky, fyziky a anatomie dostaly na tak vysokou úroveň, že se kontaktní čočky staly běžnou součástí našeho života. Kontaktní čočky používají lidé, kteří potřebují upravit svůj patologický stav oka, sportovci, ti kteří jsou zvyklí používat klasické brýle a v kontaktních čočkách vidí alternativní řešení a nebo ti, kteří nechtějí nosit brýle a používají jen kontaktní čočky. Moderní a stále více vyžadovanou metodou korekce refrakčních vad se stala refrakční chirurgie. I když někteří lidé celý život korekční pomůcku nepotřebovali, po čtyřicátém roce při nedostatku akomodačního výkonu, se pro všechny stává nutností. Vlivem stárnutí oko i mozek podléhají anatomickým a fyziologickým změnám a ty ovlivňují kvalitu vidění. Dochází ke snížení kontrastní citlivosti, citlivosti na světlo, barevného, prostorového a hloubkového vnímání i ke snížení zrakové ostrosti a to díky úbytku akomodační schopnosti. Svoji oční vadu by neměli lidé podceňovat. Při práci do blízka bez potřebné korekce mohou nastat nepříjemné astenopické potíže únava, bolest hlavy, očí, krční páteře, nevolnost, zvýšené překrvení spojivky a víček. S vývojem techniky a narůstajícím životním tempem se nároky na zrak zvyšují u některých je dobré vidění jak na dálku tak na blízko předpokladem úspěchu v zaměstnání. No a právě vhodně zvolená korekční pomůcka může vše velice usnadnit

7 2. REFRAKČNÍ VADY S použitím dostupné literatury se v mé práci zabývám současnými možnostmi korekce presbyopie. V úvodu popisuji refrakční vady oka, podrobněji pak stařeckou vetchozrakost (presbyopii) a to, co s ní souvisí akomodaci a konvergenci. V další části mé práce se snažím vytvořit celkový přehled možností korekce presbyopie. Protože je má práce nazvaná současné možnosti korekce presbyopie, zaměřila jsem se převážně na studii moderní možnosti korekce, což je refrakční chirurgie. 2. REFRAKČNÍ VADY Emetropie je ideální stav, při kterém je v rovnováze axiální délka oka, zakřivení lomivých médií (rohovky, čočky) a jejich optická mohutnost. U emetropa rovnoběžné paprsky přicházející do oka se sbíhají na sítnici. Ametropie je stav, kdy tato rovnováha neplatí a oko má refrakční vadu. Příčinou refrakčních vad může být kratší nebo delší axiální délka oka - každá změna axiální délky oka o1 mm odpovídá změně refrakce o 3 D. Další příčinou může být změna zakřivení rohovky a čočky. Na zakřivení rohovky a čočky závisí jejich optická mohutnost. Čím je povrch rohovky a čočky vyklenutější, tím je jejich optická mohutnost vyšší. V lidském oku musí být zachován správný poměr mezi optickou mohutností a axiální délkou oka, aby paprsky světla, které přicházejí rovnoběžně do oka, dopadly po průchodu jeho optickou soustavou přesně do místa nejostřejšího vidění na sítnici. Jsou tři základní formy ametropie myopie, hypermetropie a astigmatismus. Myopie Český název pro myopii je krátkozrakost. Myopie je nejčastěji způsobená prodloužením předozadní osy oka nebo vzácněji je zapříčiněna vyšší lomivostí optických prostředí. Myopické oko je relativně dlouhé. Celé oko je větší, přední komora je hlubší, - 7 -

8 2. REFRAKČNÍ VADY ciliární sval bývá často atrofický. Paralelní paprsky, které v ohnisku před sítnicí. Na sítnici dopadá kužel divergentních paprsků a vytvářejí rozostřený obraz vzdáleného předmětu. Člověk s myopií má tedy mlhavé vidění při pohledu do dálky, které se snaží korigovat mhouřením očí (stenopeické vidění). Ostře se zobrazují jen blízké předměty. přichází do oka se sbíhají Podle počtu dioptrií můžeme myopii rozdělit na myopii lehkou (myopia simplex: do - 3 D), myopii střední (myopia modica: od -3,25 až -6D ) a na myopii těžkou (myopia gratis: nad -6D). Myopie fyziologická (myopie lehká a střední) je nižší myopie, která není doprovázená degenerativními změnami. Tato vada začíná v pozdějším školním věku a po 20. roce se zpravidla nezhoršuje. Myopie intermedialis je označována jako středně těžká myopie s počínajícími známkami zvětšování oka a její rozvoj se výrazně zpomaluje po 20. roce. Progresivní neboli patologická myopie je rychle se zhoršující se vada o 1 4D za jeden rok. Dochází u ní k degenerativním změnám na sítnici, cévnatce a sklivci. Progresivní myopie se zhoršuje až do 30 let, kdy dochází většinou ke stabilizaci. Vrozená myopie (kongenitální) má většinou hodnotu až -10D již v prvním roce života a většinou se markantně nezhoršuje. Vrozená myopie je myopie, která se vyskytuje hned po narození o velikosti -10D a většinou se nemění. Dospělému myopovi předepisujeme nejslabší rozptylku, se kterou dosáhne nejlepší zrakové ostrosti. Nesmíme pacienta překorigovat, abychom mu nenavodili stav podobný hypermetropii. U střední a nízké myopie předepisujeme plnou korekci a doporučujeme její stálé nošení. U presbyopických myopů předepisujeme brýle na čtení o 1 3D slabší a u vysoké myopie nebývá většinou plná korekce pacientem tolerovaná. U dětí se předepisuje zásadně plná korekce včetně cylindrické

9 2. REFRAKČNÍ VADY Hypermetropie Každé dítě se rodí jako hypermetropické (dalekozraké), jak oko postupně roste, hypermetropie klesá, v pubertě má určitý stupeň hypermetropie přibližně 50% očí. Příčinou hypermetropie je zkrácení předozadní osy oka nebo lomivost optického systému oka je nedostatečná a proto se paprsky zalomí až za sítnicí. U hypermetropie se rovnoběžné paprsky vstupující do oka sbíhají v ohnisku za sítnicí a vzniká tak neostrý obraz. Člověk s hypermetropií má problémy při pohledu do blízka. Příčinou hypermetropie bývá buď menší předozadní průměr oka nebo nízká optická mohutnost rohovky a čočky. Optickou mohutnost u hypermetropického oka je potřeba zvětšit akomodací nebo plusovými korekčními čočkami (spojkami), aby paprsky dopadly na sítnici. Část této vady, která je odstraněna akomodací, se nazývá jako latentní hypermetropie a část vady, kterou odstraňujeme korekčními čočkami, nazýváme jako manifestní hypermetropie. Pro zjištění celkové velikosti hypermetropie je nutné vyřadit akomodaci pomocí atropinu a takto získanou hodnotu nazýváme jako totální hypermetropie, tento postup je důležitý hlavně u dětí, kterých je zjištění totální hypermetropie základním předpokladem k zabránění dalších komplikací. Nošení plné korekce může předejít ve většině případů vzniku amblyopie a strabismu u dětí a odstraňuje potíže z akomodační astenopie u dospělých. Schopnost částečně korigovat hypermetropii pomocí akomodace je omezená a klesá s věkem. První potíže obvykle vznikají podle velikosti vady asi ve 30. až 40. roce věku a jsou vyvolány dlouhodobou prací na blízko. Platí, že pokud je vada malá, zraková ostrost je normální a pacient nemá astenopické potíže nebo příznaky porušené svalové rovnováhy, pak není korekce nutná. V praxi je užíváno pravidlo, že člověk s hypermetropií nemá astenopické obtíže, pokud při pohledu do blízka nemusí zapojovat více než 2/3 své akomodační šíře. Astigmatismus - 9 -

10 2. REFRAKČNÍ VADY Astigmatismus je refrakční vada, při které nemá optický systém oka ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost. Nejčastěji se setkáváme s rohovkovým astigmatismem, méně častý je astigmatismus čočkový. Prakticky u každého oka vyskytuje rohovkový astigmatismus malého stupně jedná se o tzv. fyziologický astigmatismus, kdy je vertikální zakřivení rohovky větší než horizontální. Tento fyziologický astigmatismus je vyrovnán oční čočkou a nepůsobí potíže při vidění. Astigmatismus vyššího stupně je většinou vrozený a způsobuje neostré vidění. U astigmatismu se rovnoběžné paprsky přicházející do oka promítají do dvou fokálních linií, jejichž vzdálenost se nazývá fokální interval. Cílem korekce je tedy přiblížit obě linie a změnit je v jediný bod leží na sítnici. U nekorigovaného astigmatismu se objevují astenopické potíže, bolesti hlavy a oka, mlhavé vidění a u šikmého astigmatismu může vzniknout kompenzační postavení hlavy. Astigmatismu můžeme rozdělit na astigmatismus pravidelný (regularis) a na astigmatismus nepravidelný (irregularis). Astigmatismus pravidelný je astigmatismus s vzájemně kolmými meridiány s nejmenší a největší lomivostí. Osy hlavních meridiánů bývají nejčastěji ve vertikální či horizontální rovině, pokud tomu tak není jedná se o astigmatismus šikmý (obliquus). Pokud hlavní meridiány nejsou na sebe kolmé, pak mluvíme o astigmatismu nepravidelném. Astigmatismus pravidelný rozdělujeme na : Jednoduchý (simplex) jeden meridián je buď myopický nebo hypermetropický Složený (compositus) oba meridiány jsou buď myopické nebo hypermetropické Smíšený (mixtur) jeden meridián je myopický a druhý je hypermetropický

11 3. PRESBYOPIE Dále můžeme rozdělit astigmatismus na přímý ( podle pravidla) a nepřímý ( proti pravidlu). Pokud je vertikální meridián u pravidelného astigmatismu více lomivý než horizontální, jde o astigmatismus přímý, je-li tomu naopak jde o astigmatismus nepřímý. Malý astigmatismus do 0,5D nemusí být korigován. Při korekci vyššího astigmatismu vzniká tzv. meridionální aniseikonie (je to nestejná velikost obrazu). U dětí se předepisuje plná cylindrická korekce, ale u dospělého je nutný opatrný individuální přístup, protože někteří dospělí snáší cylindrickou korekci velice špatně a mohly by nastat astenopické potíže, bolest hlavy, závratě, zvracení. Malý astigmatismus do 1 D lze korigovat sférickými kontaktními čočkami, speciální torické kontaktní čočky se používají ke korekci vyšších astigmatismů. Nepravidelný astigmatismus je brýlemi špatně korigovatelný, a proto se většinou používá sférický ekvivalent oční vady, případně je korigována část astigmatismu. 3. PRESBYOPIE Presbyopii nazýváme také vetchozrakost. Je jedním z běžných fyziologických projevů, vzniká stárnutím čočky, kdy se snižuje schopnost akomodace. Snížená schopnost akomodace způsobuje neostré vidění do blízka. S přibývajícím věkem čočka ztrácí svou elasticitu a pružnost, zvětšuje a zhutňuje se její jádro, sklerotizují čočková vlákna, čočka nabývá na objemu (progresivně roste po celý život), nemůže se tedy snadno vyklenout a tím zaostřit na blízké předměty. Pružnost čočkového pouzdra klesá po 45. roce úměrně se snižováním akomodační šíře, elasticita čočkové hmoty nejprve roste a po 40. roce začíná klesat. Progresivní růst čočky po celý život způsobuje snížení účinnosti pouzdra čočky. Pokles elasticity pouzdra a čočky společně s narůstajícím objemem vede ke snížení akomodační schopnosti až o 55%. Průměrná amplituda akomodace ve věku 20 let je 11,0 +/- 2,0 D, ve věku 40 let je její průměr 6,0 +/- 2,0 D a ve věku 52 let je to přibližně 2,5 +/- 1,5D

12 3. PRESBYOPIE Při sklerotizaci dochází ke snížení obsahu vody, žloutnutí a tvrdnutí nitrooční čočky, čímž dochází k různým obtížím, které se nejdříve projevují při čtení písmo se stává nezřetelným a rozmazaným. Presbyopové si při čtení pomáhají tím, že oddalují text, zaklání hlavu a čtou při ostrém osvětlení, kdy mají zúžené zornice. patří: Presbyopie se začíná obvykle objevovat po 40. roce života. Mezi hlavní projevy Pracovní vzdálenost se zvětšuje a tedy vidění na běžnou pracovní vzdálenost je neostré Při dlouhodobé práci na blízko se objevují astenopické potíže, ospalost Presbyopové si dávají texty dál od očí Zvýšené akomodační úsilí někdy vede ke spazmu akomodace a pseudomyopii Mezi hlavní faktory, které se podílí na urychlení projevů presbyopie, patří refrakční vady a okolní teplota. Při hypermetropii se presbyopické potíže projevují dříve a u emetropie a myopie později. Psaní, čtení a velké množství drobných prací může probíhat i v pracovní vzdálenosti 25 35cm. Emetrop potřebuje k dosažení ostrého vidění na tuto vzdálenost 3 4 D zbývající akomodace, tento limit je dosažen zpravidla kolem 45. roku. Stav, při kterém je veškerá akomodace zapojena při pohledu do blízka, ale nebývá dlouhodobě tolerován a vede tak ke vzniku těžkých astenopických potíží. Musí zůstat 1/3 akomodační šíře nevyužita jako tzv. akomodační rezerva. Presbyopické potíže tak vznikají již při posunu blízkého bodu za hranici 40cm. U hypermetropů je již část akomodace spotřebována ke korekci zraku na dálku a proto se presbyopie u hypermetropů projevuje dříve. V pozdním stáří dochází také ke snížení akceschopnosti ciliárního svalu, což vede k poklesu akomodační šíře a k posunu blízkého bodu směrem od oka. Po 40. roce se blízký bod posouvá za hranici 20cm a to vede k únavě, bolesti očí a hlavy, zvětšováním pracovní vzdálenosti nebo nevolností. Cílem korekce pro presbyopy je posílit refrakční soustavu oka tak, aby při pohledu na pracovní vzdálenost zůstala jedna třetina akomodační šíře zachována jako akomodační

13 4. AKOMODACE rezerva. Rozdíl mezi korekcí do blízka a do dálky je nazýván jako addice. Běžné hodnoty addice při pracovní vzdálenosti 33cm jsou odlišné v různých věkových kategoriích u 40-ti letého emetropa je to přibližně +1 D, u 50-ti letého +2 D a u 60-ti letého +3 D. U ametropů musíme k presbyopické korekci připočítat ještě hodnotu jejich refrakčních vad. Hodnoty jsou jen orientační a jsou tedy jen východiskem k subjektivnímu testování zraku. 4. AKOMODACE Definice akomodace Schopnost oka vidět předměty ostře na různou vzdálenost se nazývá akomodace. Mechanismus akomodace tvoří aktivní složka (tu tvoří ciliární sval) a pasivní složka (tvoří ji čočka, závěsný aparát a sklivec). Při pohledu do blízka dochází se stahu cirkulárních vláken ciliárního svalu = Müllerova svalu, který je inervován parasympatickým nervem. Dojde tak k uvolnění vláken závěsného aparátu. Čočka, která je elastická, zmenší poloměr zakřivení své pření i zadní plochy => více se vyklene, což způsobí zvýšení její lomivosti. Novější výzkumy prokázaly, že akomodace je aktivním pochodem i při vidění do dálky. Při pohledu do dálky probíhá opačný proces než při pohledu do blízka, kdy jsou sympatickým nervem inervována vlákna Brükerova svalu. U akomodace jde tedy o vzájemnou antagonistickou činnost, kdy parasympatikus zajišťuje vidění na blízko a sympatikus na dálku. Čočka se při akomodaci posune ve směru rohovky. Tento proces nazýváme vnější nebo také extrakapsulární akomodační mechanismus, což je zvýšení optické mohutnosti čočky na základě změny poloměru křivosti funkčních ploch čočkového systému. Vnitřní

14 4. AKOMODACE (intrakapsulární) akomodační mechanismus = změna v uskupení vnitřních hmot ekvivalentního jádra čočky. Pasivně se akomodace účastní i sklivec, který stabilizuje polohu čočky, tak že se čočka nemůže při akomodaci posunout dozadu. A aktivní role sklivce je, že sklivec svým tlakem na ekvatoriální část čočky při kontrakci ciliárního tělíska působí ještě větší vyklenutí zadního pólu čočky. Akomodace je proces, který je rychlý a plynulý. Doba akomodace je 0,5 1,5 s (je dána součtem latence a času, který je potřebný pro pohyb čočky). doba dezakomodace je 0,8 1,8 s. Rychlost akomodace může ovlivnit stav pozornosti, únava a stav vegetativního nervového systému. Účinnost akomodace závisí na dvou faktorech: síla ciliárního svalu a schopnost čočky měnit tvar. Akomodaci zajišťuje jednak stlačitelnost a elasticita čočky, tato akomodace se nazývá fyzikální akomodace a dále je akomodace zajišťována činností ciliárního svalu a nazývá se jako fyziologická akomodace. Fyzikální akomodaci měříme v dioptriích a zvětšíli se lomivá schopnost oka o 1D, nazýváme tuto změnu výkonem akomodace o velikosti 1D. U fyziologické akomodace je jednotkou myodioptrie, která se rovná kontrakci svalu potřebné ke zvýšení refrakce čočky o 1D. U presbyopie je narušena hlavně fyzikální akomodace Akomodační oblast, akomodační šíře Rozmezí, ve kterém vidí oko jednotlivé body ostře, je omezeno dvěma body: dalekým bodem (punctum remotum), což je nejvzdálenější bod, který oko vidí ještě ostře a blízkým bodem ( punctum proximum), což je nejbližší bod, který vidíme ostře při maximální akomodaci. Vzdálenost mezi těmito dvěma body označujeme jako akomodační oblast, která je závislá hlavně na refrakci oka. Akomodační šíře (amplituda akomodace) je rozdíl statické refrakce (kdy je zrakový aparát v tzv. akomodačním klidu) a dynamické refrakce (což je stav se změněnou maximální

15 5. KONVERGENCE akomodací). Akomodační šíři měříme v dioptriích a je rovna rozdílu převrácených hodnot blízkého a dalekého bodu. Akomodační šíře je závisí na věku. U dětí je největší a s přibývajícím věkem se plynule klesá (asi o 0,3D za rok) a kolem 65 let zaniká. U emetropa a slabého hypermetropa je akomodační šíře velká a u pacienta s myopií nebo silnou hypermetropií je malá. Hodnoty průměrné akomodační šíře v závislosti na věku znázorňuje Duanův graf, který obsahuje tři křivky: křivku (A) pro minimální, (B) pro střední a křivku (C) pro maximální hodnoty akomodační šíře. S akomodací je sdružena konvergence a zúžení zornic. Při pohledu do dálky jsou oční osy paralelní, aby se pozorovaný předmět mohl zobrazit ve žluté skvrně. Proto musíme při pohledu do blízka konvergovat. Současně dochází ke zúžení zornic, kdy se vyloučením periferních částí čočky zvyšuje ostrost vidění. Svěrač zornic i ciliární sval jsou inervovány týmž okohybným nervem. Dlouhotrvající jemnou prací do blízka dochází i u emetropů s ortoforií k akomodační únavě a astenopickým obtížím. Tyto se pochopitelně projevují mnohem dříve u hypermetropie a presbyopie. (doc. MUDr. Milan Anton) 5. KONVERGENCE Jak již bylo řečeno, s akomodací úzce souvisí konvergence a zúžení zornic. Při pohledu do blízka se osy obou očí sbíhají, tak aby paprsek dopadl na obou očích na žlutou skvrnu. Rotace obou očí směrem dovnitř je uskutečňována nevědomě, reflexně. Je ale možné dosáhnout cvikem i konvergence volní (vědomé). Pokud je fixovaný předmět ve střední rovině, pak se jedná o konvergenci symetrickou a pokud je mimo ni, je konvergence asymetrická. Měřítkem výkonnosti konvergence je blízký bod konvergence, což je nejmenší možná vzdálenost, na kterou jsou oči schopny konvergovat a ve které vidíme pozorovaný předmět ještě jednoduše. Je většinou vzdálen 8cm, vzdálenost mezi blízkým a dalekým bodem konvergence nazýváme jako oblast konvergence. Konvergence na rozdíl od akomodace je

16 stálejší, není tak závislá na věku. U mladých lidí ve věku 20 let je blízký bod konvergence asi v 5,4cm, ve věku 30 let je asi v 7cm a po 40. roce bývá blízký bod konvergence asi v 8cm. Pokud je vzdálenost větší než 8cm, pak svědčí pro sníženou konvergenci. Z funkčního hlediska rozeznáváme reflexní konvergenci tonickou, proximální, akomodační a fúzní. Tonická konvergence: je potřebná v bdělém stavu k rovnoběžnému postavení očních os, udržuje klidové postavení očí Proximální konvergence: je navozena vědomím blízkého předmětu Akomodační konvergence: je vyvolána akomodací (akomodace je podnětem ke konvergenci) Fúzní konvergence: doplňuje akomodační konvergenci a upravuje osy vidění tak, aby byla možná fúze Určité akomodaci vyjádřené v dioptriích odpovídá určité množství konvergence vyjádřené v prismatických dioptriích. Většinou platí, že na 1D akomodace připadá 3,5 4 pdpt konvergence. Jednotkou konvergence, která je založena na vzájemném vztahu akomodace a konvergence je tzv. metrový úhel. Je to úhel, který spolu svírají obě oči při fixaci předmětu vzdáleného 1m. Platí, kolik emetropické oko akomoduje dioptrií, tolik konverguje metrových úhlů. 6. KOREKCE PRESBYOPIE Zásady korekce presbyopie Presbyopii charakterizujeme jako úbytek akomodační rezervy, kterou se snažíme nahradit vhodným spojným brýlovým sklem, aby se lidé mohli pohodlně dívat do blízka. Léčba presbyopie tedy spočívá v předpisu plusového přídavku do blízka PB neboli tzv. addice. Je důležité zohlednit celkový refrakční stav oka je-li člověk emetrop, myop či

17 hypermetrop. U emetropa tvoří přídavek do blízka konečnou hodnotu a u ametropa se musí příslušná přídavná hodnota přičíst k hodnotě vrcholové lámavosti korekční čočky do dálky. Hodnotu addice volíme tak, abychom v hlavní pracovní vzdálenosti = hpb (vzdálenost před okem, ve které je člověk zvyklý pracovat a která leží uprostřed akomodačního intervalu) pohodlně viděli s vytížením 2/3 akomodační šíře a 1/3 akomodační šíře zůstává v rezervě pro krátkodobé zaostření bližší vzdálenosti než je hpb. Korekci presbyopie je nutné provádět individuálně, protože množství akomodace se u každého člověka i u každého oka liší. K tomu aby došlo k souhře akomodace a konvergence je potřeba předepisovat nejslabší skla, která jsou snesitelná při pohodlném a kvalitním vidění. Je nutné respektovat pracovní vzdálenost, na kterou musí člověk své vidění přizpůsobovat. Emetrop U emetropa je daleký bod v nekonečnu a blízký bod se s přibývajícím věkem vzdaluje od oka. Aby presbyop, jehož blízký bod leží ve větší vzdálenosti viděl zřetelně blízké předměty, je potřeba použít spojnou čočku, která nahradí jeho ubývající akomodaci. Na obrázku můžeme pozorovat korekci presbyopa emetropa bod P znázorňuje blízký bod presbyopa bez korekce, bod R s korekcí. Myop U pacienta s myopií se nachází daleký bod v konečné vzdálenosti před okem. K tomu, aby se pozorovaný předmět v nekonečnu zobrazil na sítnici, musíme použít rozptylku. Vzdálenost blízkého bodu se před okem také snížila a proto myop může bez problémů pozorovat předměty v kratší vzdálenosti, ale ve vzdálenosti větší je vidí neostře. Správnou korekcí do dálky se posune daleký bod do nekonečna a blízký bod se posune do vzdálenosti, která odpovídá vzdálenosti blízkého bodu emetropického oka. Proto při korekci do blízka

18 přidáváme ke korekci do dálky plusovou hodnotu. Na obrázku můžeme vidět korekci presbyopa myopa pomocí spojné čočky. Bod R je daleký bod již vykorigovaného myopa, P blízký bod s korekcí do dálky, R daleký bod nevykorigovaného myopa, R daleký bod s korekcí do dálky, P blízký bod bez korekce do blízka a bod P blízký bod vykorigovaného myopa do blízka. Hypermetrop Hypermetrop musí využít část akomodace ke korekci své refrakční vady, proto se u něj presbyopie objevuje dříve. Daleký bod se u pacienta s hypermetropií nachází v konečné vzdálenosti neskutečného prostoru za okem. Jen s použitím spojné čočky je možné dosáhnout toho, aby se pozorovaný předmět v nekonečnu zobrazil na sítnici. Vzdálenost blízkého bodu závisí na schopnosti akomodovat, při dostatečné akomodaci se může nacházet před okem v nekonečnu a při nedostatečné akomodační šíři se může nacházet i v prostoru za okem. U hypermetropa, který potřebuje spojnou čočku do dálky, je potřeba zvýšit původní kladnou hodnotu o další kladnou hodnotu, kterou potřebuje pro ostré vidění do blízka. Na obrázku vidíme korekci presbyopa hypermetropa, kde bod R je daleký bod nevykorigovaného hypermetropa, R vykorigovaného hypermetropa, bod P blízký bod bez korekce do blízka a P blízký bod s korekcí do blízka

19 6. 2. Možnosti korekce presbyopie Existují tři možné způsoby korekce presbyopie. Patří sem korekce pomocí brýlí, korekce kontaktními čočkami a moderním hitem je v současné době korekce pomocí refrakční chirurgie KOREKCE BRÝLOVÝMI ČOČKAMI Brýle stále přetrvávají jako nejpoužívanější korekční pomůcka nejen u presbyopů. Dnes už brýlové obruby nejsou jen korekční pomůckou, ale stávají se stále oblíbenějším módním doplňkem. Historické počátky brýlových čoček můžeme sledovat již v období středověku, od té doby se samozřejmě výrazně změnily, změnil se jejich vzhled a optické vlastnosti. V současné době se na trhu vyskytuje obrovské množství brýlových čoček, které jsou vyrobeny z různých materiálů s odlišnými vlastnostmi. Vlastnosti brýlových čoček závisí na jejich: Indexu lomu což je poměr rychlosti světla ve vakuu ku rychlosti světla v daném optickém prostředí Hustotě váha v g/cm 3 daného optického materiálu Abbeově číslu hodnota Abbeova čísla je důležitá pro výpočet chromatické aberace Brýlové čočky se vyrábí buď ze skla (minerální čočky) a nebo z umělých hmot (plastové čočky), které se stávají stále více populárními. Do 2. světové války bylo sklo výhradním materiálem pro výrobu brýlových čoček. Minerální čočky mají index lomu 1,523 a minerální vysokoindexové čočky mají index lomu až 1,9 (s rostoucím indexem lomu klesá rozdíl mezi zakřivením přední a zadní plochy a tím je čočka plošší, tenčí, což je žádoucí hlavně z estetického hlediska a také se sníží hmotnost brýlové čočky). Sklo je materiál, který je křehký, tvrdý a špatně vede teplo. Nejvíce používaným materiálem pro výrobu plastových brýlových čoček jsou pryskyřice CR39 a polykarbonát. Materiál CR39 má index lomu od 1,5 až 1,67, je pružný

20 a odolný vůči nárazu. Problematická je ale teplotní roztažnost, která je příčinou komplikací s povrchovými úpravami již při nízkých změnách teplot. Polykarbonát je na rozdíl od materiálu CR39 termoplastický, měkčí a mnohem odolnější vůči nárazu. Nevýhodou ale je, že je méně odolný vůči poškrábání a chemickým vlivům. Velmi důležité jsou kromě volby materiálu také povrchové úpravy, které zlepšují vlastnosti brýlových čoček pro větší spokojenost nositelů. Patří sem vrstvy: Absorpční Antireflexní Otěru vzdorné Hydrofobní Korekce presbyopie pomocí brýlových čoček jsou závislé na refrakčním stavu oka. U emetropa jsou aplikovány jednoohniskové čočky určené pouze pro použití na blízko. U amtropie je nutné zkombinovat původní korekci na dálku s novou presbyopickou korekcí. I v těchto případech se nejčastěji používají jednoohniskové brýlové čočky a lidé tak střídají brýle ke stálému nošení a brýle na blízko. V dnešní době stále více klientů, zejména při rostoucích nárocích na vidění v různých povoláních nebo při trávení volného času, za velice nepohodlné a nepraktické. Proto se začaly vyrábět brýlové čočky, které jsou určené k pozorování několika nebo všech vzdáleností. Jsou to čočky bifokální, trifokální a čočky multifokální (progresivní). Jednoohniskové čočky Jednoohniskové čočky jsou konstruovány pro jednu ohniskovou vzdálenost, pro kterou mají korekční účinek. Korekční účinek pro brýle do blízka bývá konstruován obvykle na vzdálenost 40cm a proto ostré vidění s těmito brýlemi na větší vzdálenosti není možné. Presbyop tedy musí střídat brýle na blízko a na dálku. Ani korekci střední vzdálenosti tato metoda neposkytuje. Jediným možným řešením u jednoohniskových

21 brýlových čoček je tedy mít několik brýlí na různé vzdálenosti a ty střídat. Ale i přes tyto nevýhody jsou jednoohniskové čočky stále nejvíce používány, což je především způsobeno nízkou cenou jednoohniskových čoček v porovnání s čočkami víceohniskovými. Výhodou jednoohniskových čoček je kromě jejich příznivé ceny také jejich široké zorné pole na potřebnou vzdálenost omezené pouze velikostí vybrané obruby. Pro presbyopa emetropa jsou vhodné tzv. poloviční brýle. Tyto brýle se nosí na spodní části nosu a očnice jsou uzpůsobené tak, aby při pohledu do dálky nepřekážely. Protože presbyop emetrop nemá problémy při pohledu do dálky, pak ocení pokud potřebuje pracovat na více vzdáleností, například psát a zároveň sledovat přednášku, stačí se do dálky podívat očima přes horní okraj obruby, přes brýle se dívá do blízka a tak nemusí brýle sundávat. Bifokální brýlové čočky V 18. století politik, přírodovědec a později i americký president Benjamin Franclin, přepůlil dvě brýlové čočky (jednu pro korekci do dálky a druhou na blízko) a vsadil je do jedné očnice zrodila se první myšlenka tzv. bifokálních brýlí. Díky těmto brýlím bylo tedy možné vidět jak do dálky tak do blízka. U bifokálních čoček je spojena se základní jednoohniskovou čočkou ještě jedna tzv. přídavná čočka, čímž z této základní čočky vytváří čočku dvouohniskovou. Část čočky, kde působí dohromady základní a přídavná čočka, nazýváme přídavný díl. Optický střed přídavného dílu je decentrován oproti optickému středu základního dílu. Základní díl je používán při pohledu do dálky a přídavný díl při pohledu do blízka. Přídavný díl je do základní čočky zataven nebo je vybroušen. Podle toho dělíme bifokální brýlové čočky na zatavované a vybrušované. Tvary a velikosti těchto segmentů mohou být různé. Tvary těchto segmentů se s vývojem a se specifickými požadavky korekce měnily a přecházely od prostého rovného ohraničení, přes kulatý díl do blízka až po segment tvaru ležícího písmene D s rovným nebo mírně obloukovitým průběhem horní části segmentu

22 Největší nevýhodou bifokálních brýlí je skok obrazu při přechodu z dálky do blízka. Na okraji dělící linie mezi dílem do dálky a do blízka působí různé prizmatické účinky a při přechodu foxační osy oka přes tuto linii se zdá, jakoby obraz skočil.velikost skoku obrazu se rovná velikosti prizmatického účinku přídavné čočky na dělící čáře. Skok obrazu se v podstatě projevuje jako slepý úhel v zorném poli. Pokud leží optický střed přídavné čočky na dělící linii, pak nemá taková čočka skok obrazu. Díky hodnotě addice dojde k tomu, že se uvolní určitá (původně vyvíjená) část akomodačního úsilí, ale velikost obrazu na sítnici vzroste a tím dojde k větší námaze očí. Tento fyziologicky nepřirozený jev způsobuje u bifokální korekce (hlavně na počátku nošení) různé potíže v prostorové orientaci. Uživatel bifokálních brýlí si ale po krátké době zvykne, skok obrazu si pak ani neuvědomuje a naučí se orientovat v prostoru. Doba návyku bývá individuální. Na bifokální brýlové čočky jsou kladeny čtyři základní požadavky, přičemž ne vždy se daří sloučit jejich splnění v jediném konkrétním typu brýlového skla. Patří sem tyto požadavky: a) Díl do dálky i do blízka musí být vzhledem k oku správně centrován optická osa dílu do dálky i do blízka by měla procházet skutečným středem otáčení oka b) Oba díly jak díl do dálky tak díl do blízka by měly být bodově zobrazující c) Prizmatický účinek na předělu by měl být shodný pro oba díly skla odstraní se tak nežádoucí účinek tzv. skoku obrazu d) Měla by být respektována hygienická i estetická hlediska v návrhu vícefokální korekce snaha navrhnout co nejméně nápadné sklo s hladkou plochou bez vizuálně a palpačně rušivého předělu Pro sférické vady je zadní plocha bifokální čočky tvořena sférickými plochami. Při korekci astigmatismu bifokálními čočkami je jedna plocha sférická a druhá tórická. Sférická plocha obsahuje přídavný díl do blízka a ten bývá umístěn na přední nebo zadní ploše. Bifokální čočky centrujeme na PD do dálky, výška dělící linie bifokálu se umisťuje 2-3mm pod okraj dolního očního víčka při pohodlném držení hlavy při pohledu do dálky

23 Trifokální brýlové čočky U trifokálních brýlových čoček jsou spojeny se základním sklem ještě dvě přídavné čočky. Základní díl trifokální čočky je používán většinou jako díl do dálky, přídavný díl jako díl do blízka a střední díl je určen pro střední vzdálenost. Přidaná hodnota středního dílu je většinou poloviční addice. Tyto čočky využívají hlavně lidé na pracovištích, která zachycují rozsáhlou pracovní oblast ve středních vzdálenostech. Typické povolání, které vyžaduje trifokální brýle, je například profese dirigenta v opeře (partitura orchestr zpěváci). Trifokální čočky jsou vyráběny stejně jako čočky bifokální, jen segment do blízka je rozdělen na část na čtení a na část na střední vzdálenost. Trifokální brýlové čočky mohou být speciálně přizpůsobené práci na počítači, mají extrémně velký díl na blízko i extrémně velký střední díl pro střední vzdálenost. Na rozdíl od typické trifokální čočky má střední díl nikoli poloviční, ale dvoutřetinovou hodnotu addice. Střední i dolní díl je posunut nahoru, takže při pohledu přímo vpřed je střed zornice ve středu středního dílu. Multifokální brýlové čočky I. Historie brýlových multifokálních čoček První myšlenka multifokálních čoček pochází už z roku V tomto roce provedl Američan Oxford první pokusy o konstrukci multifokálních čoček, které opatřil na konkávní ploše parabolickým výbrusem. Poloměr zakřivení konkávní plochy čočky se směrem k periferi zvětšoval, což vedlo ke snižování záporného účinku do středu směrem k okrajům čočky. Pro pohled do dálky sloužil střed čočky a periferie čočky byla určena pro pohled do blízka. Ale díky vysokým optickým vadám byly tyto pokusy neúspěšné. Později se touto problematikou zabývali i Francouzi Poullain a Conner, o sériovou výrobou se zabývali Fritz, Schwarz a Bach

24 První úspěšný pokus o konstrukci multifokálních čoček se podařil v roce 1956 Grandperretovi ze Société des Lunetires, byly to první nultifokální čočky, které byly patentovány a byly distribuovány firmou Essilor pod názvem Varilux 1. Tyto čočky ale neposkytovaly dokonalý obraz v oblasti do dálky a měly optické vady zobrazení. V polovině 70. let minulého století byl vyvinut vylepšený typ multifokálních čoček pod názvem Varilux 2, které byly uvedeny na trh. Výrobce zdokonalil tyto čočky tím, že omezil nežádoucí účinky periferního astigmatismu, který výrazně zužoval zorné pole. V 80. letech minulého století byla zaznamenána expanze progresivních brýlových čoček z nejrůznějších západoevropských či amerických firem. Byly to například firmy dnes dobře známé jako: Carl Zeiss, Rodenstock, SOLA,. a na český trh byly dováženy brýlové čočky firmy BMC pod názvem Unison. II. Popis multifokálních brýlových čoček Multifokální (progresivní) brýlové čočky umožňují na rozdíl od bifokálních a trifokálních čoček ostré vidění na všechny vzdálenosti a mají plynulý přechod z velkého dílu do dálky bez dělící linie a bez skoku obrazu do dílu na blízko. Optická mohutnost čočky se mění spojitě od zóny pro pohled do dálky, přes koridor (progresivní kanál) pro střední vzdálenost až k oblasti pro čtení. Multifokální čočky jsou vyrobeny z jediného kusu optického materiálu. Tyto čočky jsou ideální pomůckou ke korekci ametropií spojených s presbyopií. Přední plocha multifokálních čoček je asférická poloměr křivosti se plynule zkracuje přibližně od středu čočky mírně šikmo dolů (nazálním směrem), což vede k plynulému zvyšování hodnoty addice. Tato přechodová progresivní zóna spojuje horní polovinu čočky určenou pro dívání do dálky s oblastí ve spodní části čočky, kde je maximální addice do blízka. V periferních částech progresivního kanálu a dílu do blízka vznikají malé optické vady, ty se nedají zcela odstranit, ale jsou dnes tak malé, že téměř neruší a jsou velmi rychle akceptovány

25 S rostoucí horizontální vzdáleností od progresivního meridiánu se mění (kvůli zachování kruhového tvaru čočky) i poloměr křivosti, což se také projevuje stoupajícím nežádoucím astigmatismem. Jednotlivé typy progresivních brýlových čoček se liší šířkou korekčně využitelné progresivní zóny (koridoru), její délkou a šířkou oblasti s maximální adicí. Platí, že s rostoucí adicí roste i nežádoucí rušivý účinek astigmatických zón ve spodní polovině čočky a zužuje se progresivní koridor. Zadní plocha multifokálních čoček je buď sférická nebo tórická. Velice důležitou podmínkou, aby byla dosažena spokojenost uživatele, je správný způsob používání multifokálních brýlí, vhodný výběr obruby, Uživatel musí být důkladně poučen optikem, jak má brýle používat a upozornit ho na zásadní odlišnosti od používání předešlých brýlí. Uživatel musí vědět, že optimální korekční hodnotu na střední vzdálenosti se musí naučit vyhledat v přechodové zóně vhodným předozadním nakláněním hlavy. Při pohledu do blízka musí sklopit oči více než při používání bifokálních brýlí. Pro zhotovení kvalitních multifokálních brýlí by měly být splněny tyto základní pokyny: a) Vybrat brýlovou obrubu s dostatečně vysokými očnicemi, alespoň 22mm od středu zornice ke spodnímu okraji obruby (pokud výrobce neurčí jinak) b) Dobře obrubu přizpůsobit, aby pevně držela na obličeji, aby očnice byly co nejblíže očím a spodní části očnic byly co nejblíže tvářím, čímž se dosáhne širšího zorného pole c) Dále je nutné zjistit přesnou polohu obou zornic ve vodorovném i svislém směru, nejlépe zakreslením na fólii, při pohledu do nekonečna a v normálním přirozeném postavení hlavy d) Přesně centrovat označený bod na povrchu brýlové čočky podle pokynů výrobce na nalezený střed zornice pravého a levého oka

26 KOREKCE KONTAKTNÍMI ČOČKAMI Úvod Kontaktní čočka je malá, má tvar mističky, může být skleněná nebo umělohmotná. Kontaktní čočka se přikládá na přední segment oka, je v těsné blízkosti rohovky a bělimy. Spolu s oční čočkou tvoří optický systém oka. V současnosti zaujímají kontaktní čočky velice důležité místo při volbě členů pro korekci refrakčních vad. Dnes již jsou pro mnohé uživatele kontaktní čočky samozřejmostí. Oproti brýlím poskytují kontaktní čočky, při vhodně zvoleném typu, značné pohodlí a hlavně zorné pole neomezené brýlovou obrubou. Kontaktní čočky můžeme dělit podle mnoha kritérií: - podle funkce: korekční, kosmetické, terapeutické - podle materiálu: tvrdé, měkké - podle velikosti: korneální, sklero-korneální, sklerální - podle doby nošení: denní, flexibilní, prodloužené, kontinuální - podle tvaru přední plochy: jednokřivkové, lentikulární, tórické, bifokální - podle tvaru zadní plochy: jedno až vícekřivkové, multifokální, asférické - podle způsobu výroby: tvrdé soustružené, lisované, měkké odstředivé lití, soustružené, vyrobené kombinací obou metod, lisované, lité do formy Kontaktní čočky mají stejně jako brýle široké využití, které se neustále rozšiřuje kontaktními čočkami můžeme korigovat jak vady sférické (myopie, hypermetropie), tak i astigmatismus. V současné době se kontaktní čočky stávají čím dál více používané u lidí v presbyopickém věku, neboť jsou i v provedení jak bifokálním tak multifokálním

27 Vyšetření před aplikací kontaktních čoček Pro správnou aplikaci kontaktních čoček i péči o zrak, je nutné mít přístroje, které slouží k pozorování transparentnosti očních tkání, ke sledování i případných patologických procesů, ke zjištění refrakce, K těmto přístrojům řadíme hlavně štěrbinovou lampu a autorefraktometr s keratometrem. Kromě vyšetření prováděných na těchto přístrojích je vhodné udělat i test slzivosti, everzi horního víčka, kontrolu zornicových reflexů, sledovat frekvenci mrkání, Štěrbinová lampa: je to jeden z nejzákladnějších přístrojů. Štěrbinová lampa slouží především k pozorování či vyšetření předního segmentu oka rohovky, limbu rohovky, bělimy, spojivky, víčka, přední komory, duhovky, přední plochy čočky a slzného filmu. Při vyšetření na štěrbinové lampě je důležité si všimnout změn souvisejících se slzným filmem a jeho stability. Tento přístroj je nutnou součástí vybavení vyšetřovny aplikátora kontaktních čoček. Autorefraktometr s keratometrem: autorefraktometr slouží k orientačnímu vyšetření refrakčního stavu oka, po kterém následuje subjektivní dokorigování pomocí zkušební sady skel. Keratometrie je metoda, která se zabývá měřením poloměru křivosti přední plochy rohovky (ten je udáván na stupnici v milimetrech a v dioptriích). Můžeme tak určit velikost a orientaci rohovkového astigmatismu, který má vliv na refrakční stav oka. Keratometr je využíván při aplikaci kontaktních čoček, při diagnostice keratokonu a také při korekci afatických očí. Podle hodnot zakřivení rohovky je možné stanovit parametry pro aplikaci kontaktních čoček

28 Kontaktní čočky mají velice blízký vztah k slznému filmu. Hlavně kvantitativní nedostatky slzného filmu mohou vést ke změnám tvaru čoček, dehydrataci rohovky i k jejímu vážnému poškození. Rozhraní mezi slzným filmem a oběmi plochami čočky jsou důležitá pro transport plynů. Hlavním faktorem, který ovlivňuje tvorbu usazenin na povrchu čoček je složení slzného filmu. Aplikátor kontaktních čoček by se měl zajímat o slzný film pacienta již před aplikací, protože jeho stav umožní předpokládat snášenlivost čoček a tomu přizpůsobit výběr čoček a způsob péče. Subjektivní potíže nositelů kontaktních čoček často souvisí se slzným filmem. Primárně narušený slzný film tak může zvýšit riziko možných komplikací. Vyšetření slzného filmu se může provádět na štěrbinové lampě při vyšetření předního segmentu pozorujeme výšku slzného menisku při okraji dolního víčka. Mírné poruchy slzného filmu může zapříčinit nesnášenlivost kontaktních čoček dochází tak k dehydrataci čočky a následné dehydrataci rohovky nebo zvýšenému výskytu depozit. K dehydrataci jsou hodně náchylné ultratenké kontaktní čočky a čočky s vysokým obsahem vody. Materiály na výrobu kontaktních čoček Snášenlivost kontaktních čoček je ovlivněna metabolismem rohovky, citlivostí oka a vlastnostmi materiálů. Při srovnávání jednotlivých materiálů se mimo jiné neustále řeší požadavek permeability pro makromolekulární látky, zejména pro kyslík a oxid uhličitý. Zásobování rohovky kyslíkem je tedy neustále řešeným problémem. Rohovka je pod kontaktní čočkou zásobovaná kyslíkem třemi způsoby: difúzí přes čočku, slznou pumpou uplatňující se při pohybu čočky při mrkání a cévami ve spojivce a v limbu. U měkkých kontaktních čoček je pro přísun kyslíku k rohovce důležitý transport čočkou, kyslík z cév má význam jen pro periferní část rohovky a slzná pumpa není tak výrazná jako u tvrdých kontaktních čoček. Bylo vypočítáno, že při mrknutí se vymění 5% slzného filmu mezi měkkou kontaktní čočkou a rohovkou, zatímco u tvrdých kontaktních čoček se vymění až 20% slzného filmu

29 Prvním materiálem určeným pro výrobu kontaktních čoček bylo sklo. Na začátku 20. století byly v Německu a v USA provedeny pokusy o výrobu kontaktních čoček z celuloidu. Kvůli nestabilitě a měkkosti materiálu nebyly tyto kontaktní čočky příliš dlouho aplikovány. Ve 40.letech 20.století byl vynalezen polymethylmethakrylát (PMMA), byly to první sklerální kontaktní čočky z plastu. Čočky z PMMA měly jeden zásadní nedostatek - přes čočku nebyl k rohovce propouštěn téměř žádný kyslík, což mohlo způsobit různé nepříznivé klinické dopady. Od konce 70. let byla vyvinuta řada pro plyn propustných a přitom tuhých materiálů, které tento problém překlenuly. Tyto polymery jsou souhrnně označovány jako RGP (rigid gas permeable), což znamená tuhé pro plyn propustné kontaktní čočky. PMMA i RGP čočky mohou být označeny jako tvrdé kontaktní čočky. Od 60. let 20. století byly vyráběny kontaktní čočky z hydrofilních gelů s vyšším obsahem vody. Tento vynález proslavil Českou republiku, protože objeviteli hydrofilních gelů jsou: prof. Wichterle, ing. Lím a Dr. Dreifus. Díky kontaktním čočkám z tohoto materiálů se rapidně zvýšil počet nositelů kontaktních čoček, protože kontaktní čočky z hydrofilních gelů zvýšili pohodlí při nošení. Tenké a ultratenké čočky jsou vyráběné jen v minusových dioptriích. Zatím nejnovějším objevem jsou tzv. všebohaté hydrogelové kontaktní čočky se silikony tyto kontaktní čočky se svými vlastnostmi nejvíce podobají živé tkáni, propustnost pro plyny je nižší než u RGP kontaktních čoček. Tyto čočky jsou dosud nejlépe vyhovující požadavkům, jež jsou na čočky kladeny

30 Možnosti korekce presbyopie pomocí kontaktních čoček Nositele kontaktních čoček používající presbyopické kontaktní čočky můžeme rozdělit do dvou skupin: Ametropové, kteří v mládí nosili kontaktní čočky a byli s nimi spokojeni. Pak i v presbyopickém věku většinou mívají zájem o presbyopické kontaktní čočky. Emetropové v presbyopickém věku, kteří nikdy nepotřebovali žádnou korekci, mívají zájem o presbyopické kontaktní čočky často z důvodů kosmetických. Kontaktní čočky + brýle: tato kombinace kontaktních čoček a brýlí je nejjednodušší možností korekce presbyopie pomocí kontaktních čoček. Kontaktní čočky se nejčastěji používají pro korekci do dálky a brýle zajišťují addiční přídavek do blízka. Je možná i opačná kombinace. Aby člověk nemusel neustále nasazovat a sundávat brýle, je možné použít brýle bifokální, které by měly horní část bez optického účinku a spodní díl s přídavkem do blízka. V některých případech je tato možnost korekce presbyopie výhodná, ale není příliš využívaná. Kontaktní čočky na dálku + kontaktní čočky na blízko: další možnost korekce je mít dva páry kontaktních čoček, jedny pro vidění na dálku a druhý pár pro dívání do blízka, ale je to metoda jen velice ojedinělá. Překorigování kontaktních čoček: překorigování obou kontaktních čoček = optimální korekce na střední vzdálenost, což znamená upuštění od požadavku optimální korekce do dálky i do blízka. Hodnota kontaktních čoček se volí tak, aby umožňovaly ostré vidění na střední vzdálenost. U hypermetropie mají kontaktní čočky vyšší plusovou hodnotu a u myopie mají nižší minusovou hodnotu než by odpovídalo přesné korekci do dálky. Monovision: jde o překorigování jedné kontaktní čočky. Na dominantním oku bývá většinou kontaktní čočka s korekcí do dálky a na druhém oku je kontaktní čočka s korekcí do blízka

31 Presbyopické kontaktní čočky: jsou to víceohniskové kontaktní čočky jejichž rozmach pozorujeme až od 90. let 20.století. Tato metoda korekce presbyopie začíná být dost žádaná a mnoho aplikátorů se domnívá, že má před sebou velkou budoucnost. Kontaktní čočky mají oproti dioptrickým brýlím tu výhodu, že jsou nenápadné a neomezují zorné pole. Někteří lidé považují brýle za krásný módní doplněk a nikdy by je za kontaktní čočky nevyměnili. Jíní zase naopak mají pocit, že jim brýle nesluší nebo jsou pro ně nepohodlné, ať už kvůli sportu nebo i v běžném životě. Tito lidé tedy raději volí nenápadnou variantu kontaktní čočky. Tak je tomu i ve věku presbyopickém, presbyopové nemusí být zvyklí na brýle a nebo se bojí, že by brýle na čtení prozradily jeho věk. Typy presbyopických kontaktních čoček Rozlišujeme dva typy designu presbyopických kontaktních čoček translační (alternativní) a simultánní. I. Translační (alternativní) design kontaktních čoček Translační design neboli alternativní vidění je pokud uživatel k dispozici střídavě buď optickou mohutnost pro vidění do dálky nebo optickou mohutnost pro vidění do blízka. Pokud je aplikace správná, pak je translační kontaktní čočka v základní poloze prizmaticky stabilizována tak, že zóna pro vidění do blízka je pod okrajem pupily oka a při pohledu směrem dolů se zóna pro vidění do blízka posune tak, aby překrývala pupilu oka. U pupily velikosti 3mm je obraz pozorovaného blízkého předmětu dokonalý, pokud je translace asi 2mm. Mechanismus translace je závislý na typu kontaktních čoček, nejlépe vyhovují translaci tvrdé kontaktní čočky, měkké kontaktní čočky nejsou příliš vhodné

32 - alternativní kontaktní čočky koncentrické U těchto kontaktních čoček zóna na dálku a zóna na blízko jsou koncentricky uspořádány. Centrální část je určena pro vidění na dálku a prstenec okolo centrální části je určen pro dívání do blízka. Koncentrické uspořádání zón ruší závislost na rotaci, ale požadavek alternujícího (střídavého) posunu zůstává. - alternativní kontaktní čočky se segmentem Stabilní (nerotující) postavení kontaktní čočky je zajištěno prismatem nebo pokud je potřeba tak je podpora stabilního postavení zajištěna ještě opěrnou hranou. V základní poloze je zóna pro vidění do blízka pod okrajem pupily oka a při pohledu směrem dolů se zóna pro vidění do blízka posune tak, že překrývá pupilu. - další typy alternativních kontaktních čoček Existují další typy bifokálních a multifokálních alternujících kontaktních čoček a mezi nejpoužívanější patří: a) Alternující kontaktní čočka s přední adiční plochou se skokem obrazu. b) Alternující kontaktní čočka s adičním řezem na přední ploše bez skoku obrazu. Schodek mezi dvěma plochami, který je navržen tak, aby byl odstraněn skok obrazu, nebývá většinou větší než 0,034mm a pacient ho při pohybu víček necítí. c) Alternující kontaktní čočka s excentrickým kruhovým adičním řezem na zadní ploše. d) Alternující kontaktní čočka se zapouzdřeným vysokoindexovým segmentem

33 II. Simultánní design kontaktních čoček Simultánní design kontaktních čoček znamená, že uživatel má v oblasti pupily oka současně zónu pro vidění do dálky i do blízka - dochází k superpozici obrazů z obou zón, které nejsou stejně ostré. Pokud je pozorovaný předmět ve velké vzdálenosti od oka, pak zóně do dálky odpovídá na sítnici ostrý obraz a zóně do blízka obraz neostrý. A blízký předmět před okem zobrazí ostře na sítnici jen zóna do blízka. Uživatel simultánní kontaktní čočky musí být schopen potlačit neostrý obraz. Tento proces je psychologický a někomu tak může dělat větší či menší potíže. Simultánní kontaktní čočky vyžadují velice přesnou centraci. Jen pokud je použit asférický typ simultánní čočky, pak je ostré i vidění na střední vzdálenost. - Simultánní bifokální koncentrické kontaktní čočky U těchto čoček díl do dálky i do blízka leží stále a současně před zornicí. Na sítnici vznikají vždy současně dva obrazy pozorovaného objektu, obrazy se liší svou ostrostí. Jak již bylo popsáno uživatel musí neostrý obraz potlačit. - Simultánní bifokální difrakční kontaktní čočky Také pomocí ohybového efektu může vznikat účinek do blízka. Difrakční kontaktní čočky mohou být jak tvrdé tak i jako měkké kontaktní čočky. Difrakci zajišťuje difrakční mřížka, která je vyražená ve formě koncentrických kruhů a uzpůsobena tak, aby ohybové maximum 1. řádu dopadlo na tzv. blízký bod. Přední plocha čočky má optický účinek do dálky a účinek do blízka tvoří uspořádané modifikované fázové plochy. - Simultánní multifokální kontaktní čočky U těchto čoček je charakteristický progresivní průběh optického účinku z centra nebo periférie. Je možný výběr typu s centrem do dálky nebo do blízka, čím je určena priorita pro vidění do dálky či do blízka. Progresivní zóna je aplikována v závislosti na addici, protože závisí na hodnotě addice

34 - Simultánní multifokální sférotórické kontaktní čočky Tyto čočky mají dvě protilehlé a posunuté sférotórické plochy, čímž je dosaženo progrese nebo optického účinku podobně jako u principu kompenzace prizmaty. Jsou vyvolány umělé sférické aberace, které vytváří z každé vzdálenosti objektu množství obrazových rovin na sítnici, které jsou rozpoznatelné pomocí vizuální selektivity mozku. Simultánní vidění není omezeno jen na dvě obrazové roviny, ale vyplňuje celou oblast od dálky až po blízko. - Simultánní unifokální kontaktní čočky Simultánní unifokální kontaktní čočky nevytváří na sítnici obrazové ohnisko, ale úsečku, ve které je pro zrakové centrum vytvořený ostrý obraz. To zajišťuje asférická plocha, která je matematicky vypočítaná tak, aby kontaktní čočky tvořily s okem aplanatický systém (aplanatický systém zmenšuje tvorovou vadu při zobrazení). Dělení víceohniskových kontaktních čoček I. Radiálně symetrické víceohniskové kontaktní čočky U radiálně symetrických kontaktních čoček mají jednotlivé refrakční zóny společný geometrický střed a refrakční hodnota je pravidelně rozprostřena v tzv. iso-dioptrických liniích kolem oblasti zornice. Jejich funkce tak není závislá na rotaci kolem osy na oku. Patří sem: - Koncentrické bifokální kontaktní čočky Koncentrické bifokální čočky mají dvě optické zóny, první zóna je v centru čočky a je obklopena druhou zónou, kterou nazýváme jako zónu anulární s jinou dioptrickou hodnotou. Centrální oblast může být určena pro dívání do dálky a zóna anulární s addicí pro dívání na blízko nebo naopak centrální zóna s adicí určená na blízko a anulární oblast na dálku. Rozdíl dioptrických hodnot obou optických zón je dosažen rozdílným zakřivením obou optických zón

35 - Progresivní (asférické) kontaktní čočky Tyto čočky jsou geometricky symetrické kolem centra, kde dioptrická hodnota čočky se od centra postupně snižuje nebo zvyšuje. Sférická může být jak přední tak i zadní plocha čočky. - Difrakční kontaktní čočky Difrakční kontaktní čočky se skládají z 8 20 úzkých koncentrických zón. Mezi základní prstence na dálku jsou zde přidána prizmata na blízko, čímž jsou vytvořena dvě ohniska. Prizmata jsou orientována bází směrem k vrcholu čočky. Síla jednotlivých prizmat stoupá směrem k periferii, tak aby zlomené paprsky společně vytvořily jeden ostrý obraz. Nevýhodou těchto čoček je právě difrakce světla na mnoha interferenčních plochách, což může rušit jasné vidění. - Stenopeické kontaktní čočky Tyto kontaktní čočky nejsou skutečnými bifokálními kontaktními čočkami, ale výrazným zvětšením hloubky ostrosti dovolují vidět ostře předměty jak blízké tak i předměty vzdálené. Velikost štěrbiny je 1 až 2 mm a ostatní plocha kontaktní čočky je neprůhledná. Aby byl zvýšený bifokální efekt čočky, lze předepsat o 0,5 nebo o 1,0 dioptrií více do plusu než je korekce na dálku. Nevýhodou stenopeických čoček je, že značně zužují zorné pole a snižují osvětlení sítnice. II. Radiálně asymetrické víceohniskové kontaktní čočky Jsou to bifokální kontaktní čočky, jejichž konstrukce není založena na symetrické adici kolem centra. Základní kontaktní čočka je konstruovaná na dálku a má přídavný díl s adicí do blízka (geometrické centrum segmentu s adicí není shodné s centrem celé kontaktní čočky). Před zornicí bývá při pohledu přímo v před oblast na vidění do dálky a při změně pohledu do blízka se posune před zornici zóna s adicí

36 CHIRURGICKÁ KOREKCE PRESBYOPIE Dalším možným řešením korekce presbyopie je tzv. refrakční chirurgie. Refrakční chirurgie je samostatným oborem v očním lékařství, který se zabývá chirurgickou korekcí refrakčních vad. Stále více klientů (a nejen presbyopickém věku) se zajímá o chirurgické možnosti odstranění jejich refrakční vady. Možnosti jednotlivých chirurgických zákroků jsou neustále zdokonalovány, stejně rychle jako přístroje používané při těchto operacích. Největší zlom nastal užíváním laseru, s jehož pomocí je možno provádět výrazně jemnější, méně bolestivé a často ambulantně řešené zákroky s minimem komplikací. Dobrý zrak je jedním z hlavních předpokladů pro prožití aktivního a kvalitního života. Úprava refrakční vady běžnými korekčními pomůckami, jako jsou brýle nebo kontaktní čočky, nemusí vždy poskytovat požadovaný komfort v profesním životě, ve sportovním vyžití a v neposlední řadě i v kosmetickém ohledu. Vysoká úroveň lékařské techniky dovoluje dnes úspěšně chirurgicky korigovat i složité refrakční vady a brýle tak definitivně odložit. V současné době je tento obor v popředí zájmu jak odborné i laické veřejnosti. K úpravě refrakčních vad se používá zákroků jak na povrchu oka (rohovce, skléře), tak v nitru oka (nitrooční čočky). Případně je i možnost kombinovaných zákroků. Jedná se většinou o zákroky nadstandardní, které nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Jsou soustředěny do specializovaných refrakčních center a vyžadují náročné technické a instrumentární vybavení. I. Historie refrakční chirurgie Za nejstarší metodu refrakční chirurgie můžeme považovat Fukalovu nitrooční operaci (1890) nazvanou CLE (Clar Lens Extraction) odstranění čiré čočky z oka, u níž následná afakie řešila myopii vyššího stupně. Od 50. let 20. století se základním refrakčním zákrokem staly výkony na rohovce, kam řadíme techniku keratomileusis (Barraquer, rok1949). Jednalo se o vytvoření lamely z centrální části rohovky, její následné zmrazení a opracování na mikrosoustruhu podle typu refrakční vady a takto opracovaná rohovka byla našita zpět na původní místo

37 Významnou metodou v refrakční chirurgii se staly přední a zadní keratotomie (Sato a spol., rok1953). Od této techniky radiálních incizí rohovky se kvůli četným komplikacím brzy upustilo. Přístup ze zevní epitelové strany zdokonalili a rozvinuli Fjodorov a Durnev roku 1972, jejich technika byla nazvána jako tzv. radiální keratotomie, která byla určena pro řešení myopie. Dnes jsou incize rohovky používány především ke korekci astigmatismu. V 80. letech 20. století byla vyvinuta epikeratoplastika (Werbin a Kaufman, rok 1981). U epikeratoplastiky se na povrch rohovky zbavený epitelu našije rádcovský terč konkávního nebo konvexního tvaru, čímž se změní zakřivení rohovky a její lomivost. Tato metoda je používána u hypermetropie a myopie. Obrovský význam ve vývoji měl objev excimerového laseru (Trokel a spol., rok 1983), byla tak zahájena nová etapa refrakční (laserové) chirurgie. Jde o působení elektromagnetického záření o vlnové délce 193nm, které je emitováno argon-fluoridovým laserem. Toto elektromagnetické záření je schopno na principu rozrušení mezibuněčné soudržnosti a odpaření buněk (= valorizace buněk) odstranit přesně určenou tloušťku rohovkové tkáně fotoablace. Díky rozdílnému rozložení fotoablace umožňuje léčbu všech typů refrakčních vad. Pomocí excimerového laseru se začaly provádět dvě techniky: PRK (fotorefrakční keratektomie) a LASIK (laser in situ keratomileusis) a mezi modernější metody, u kterých se používá excimerový laser patří: LASEK (laser subephitelial keratomileusis), Epi-LASIK a Intra-LASIK. Kromě excimerového laseru byly využívány i účinky Holmium: YAG laseru. Tento YAG-laser emituje elektromagnetické záření o vlnové délce 2,1 µm a je využívám k operaci nazvané LTK (laser thermal keratoplasty). Absorpce jeho záření rohovkovou tkání způsobuje ložiskové změny na kolagenu rohovky, dojde ke kontrakci fibril a rohovka se tak více vyklene. Tato metoda je využívána u hypermetropie a astigmatismu. Již od 50. let 20. století je znám princip požití fakické nitrooční čočky (Barraquer, Strampellini, Dannhaim, Choyce). Jedná se o vložení nitrooční čočky do oka, ve kterém je zachována přirozená akomodující čočka, čímž dojde ke změně optické mohutnosti oka. Čočka může být implantována do přední nebo zadní komory. Tato metoda byla nejprve používána k řešení vysoké myopie, ale díky vážným komplikacím bylo od této metody upuštěno

38 K obnovení a zdokonalení těchto čoček došlo koncem 80. let 20. století díky vědcům Worst, Beikoff, Fjodorov, Fechner. V dnešní době se stále více klientů (a nejen v presbyopickém věku) zajímá o chirurgickou možnost odstranění jejich zrakové vady. Refrakční chirurgie je stále rozvíjena a každý rok jsou klientům nabízené nové nebo vylepšené metody. Neustále se zdokonalují i přístroje, které jsou při těchto operacích používány. Refrakční chirurgii můžeme rozdělit na dvě kategorie refrakčních operací. Do první kategorie řadíme zákroky, které mění zakřivení rohovky (tzv. lasery) a druhou kategorii tvoří nitrooční operace. K rohovkovým zákrokům patří metody: LASIK, PRK, LASEK, DTK, LTK a k nitroočním operacím patří RLE, PRELEX, IOL. II. Charakteristika jednotlivých metod LASIK (laser in situ keratomileusis) moderní excimer laserovou metodou je metoda lasik. Za vynálezce metody lasik je považován Pallikaris. První lasik na lidském oku byl proveden roku Od té doby došlo ke zlepšení operační techniky, ale princip zůstává stále stejný. Indikací jsou vyšší stupně refrakčních vad: myopie od - 3,0 do - 10,0 D, hypermetropie od + 3,0 do + 5,0 D a také astigmatismus s cylindrem nad ± 2,0 D. Metoda lasik se stala dominantní metodou v korekci refrakčních vad díky rychlé a dobré stabilitě a vysokému komfortu pro pacienta. Výkon však vyžaduje drahé technologické vybavení a dovednost chirurga. Lasik probíhá ve dvou fázích za přísných sterilních podmínek: v první fázi se provádí parciální lamelární naříznutí rohovky (keratectomie) pomocí mikrokeratomu a jeho výsledkem je tvorba rohovkové lamely a ve druhé fázi následuje laserová fotoablace stromálního lůžka excimerovým laserem. Dosažení vysokého vakua (65 mmhg) nutného pro vytvoření rohovkové lamely je docíleno přísavným kroužkem, který je přiložen na okraj rohovky. Speciálním keratotomem se během několika vteřin vytvoří lamela rohovky o požadovaném průměru a tloušťce asi 130 až 160 mikrometrů. Lamela zůstává s lůžkem spojena pomocí můstku, který může být lokalizován nazálně nebo nahoře podle typu keratomu. Po jejím odklopení a laserové fotoablaci je lamela uložena zpět do původní polohy

39 Při správné pozici a adhezi lamely může být operace ukončena. Bandážní kontaktní čočka nemusí být aplikována. Předností metody lasik je zachování neporušeného povrchového epitelu rohovky a Bowmanovy membrány v optické ose. S tím souvisí minimální pooperační dyskomfort a bolestivost, rychlá zraková rehabilitace, dobrá stabilita pooperační refrakce, minimální riziko jizvení rohovky a jen krátkodobá léčba steroidy. Při metodě lasik může vzniknout vyšší riziko peroperačních komplikací, související s tvorbou rohovkové lamely. Např. nepravidelný či nekompletní řez, totální nebo decentrovaná lamela. Z časných pooperačních komplikací typických jen pro lasik je možný sesun lamely z původního lůžka, epiteliální invaze vrůstání epitelu pod lamelu, buněčná drť v mezistyčných plochách nebo difuzní lamelární keratitida (sterilní zánět rohovky na imunologickém podkladě). Jedná se však o komplikace méně závažné, které lze dobře terapeuticky zvládnout. Z pozdních komplikací se může vyskytnout rozptyl světla v linii řezu a při okraji fotoablační zóny, chirurgicky vzniklý astigmatismus a méně často návrat vady. U metody lasik ale i PRK je možné riziko překorigování či podkorigování refrakční vady nebo peroperačního posunu fotoablace mimo optickou osu pacienta, která vede k obtížně korigovatelnému astigmatismu a snížení nekorigované zrakové ostrosti. Velice brzy po operaci se mohou u obou technik vyskytnout kvantitativní poruchy vidění a syndrom suchého oka. Všeobecně se ale jedná o zákroky bezpečné a s vysokou efektivitou. Výběr vhodného pacienta pro laserový zákrok probíhá podle přesného předoperačního vyšetření. Pacient musí být dopředu seznámen se všemi riziky a možnými komplikacemi, které s sebou laserová korekce refrakčních vad nese (výše uvedené per- a pooperační komplikace). Je třeba zdůraznit fakt, že ne vždy může být dosaženo fyziologické zrakové ostrosti, tj. 5/5 bez korekce. Pacient musí být připraven i na variantu, že zůstane určitá zbytková vada upravitelnou běžnými optickými pomůckami. Obtěžující pro něj mohou být

40 hlavně kvalitativní změny vidění, tj. vedlejší optické efekty, které se vyskytují prakticky u všech typů refrakčních zákroků. Laserové zákroky nejsou vhodné pro pacienty s celkovým závažným onemocněním (autoimunitní choroby, poruchy imunity, ). Relativní kontraindikací je také diabetes, atopie, těhotenství a laktace. Z očních onemocnění je absolutní kontraindikací progresivní keratokonus (protenčení rohovky s postupným vyklenováním), syndrom suchého oka, expoziční keratitida a těžší formy zánětů uvey. A za relativní kontraindikace z očních příčin můžeme považovat jednookého pacienta, pacienta s progresivní krátkozrakostí nebo se zeleným zákalem (glaukomem) v anamnéze. Po skončení zákroku se důkladně očistí stroma rohovky a lamela se přiklopí zpět. Lamelu není nutné šít ani krýt kontaktní čočkou. Během 2 3 minut lamela přilne k rohovce. Nakonec jsou aplikována antibiotika a nesteroidní antiflogistika. Lasik je prováděn u myopie, hypermetropie a u astigmatismu. Při korekci myopie je odstraňována centrální oblast stromatu, a tím se zmenšuje zakřivení rohovky. Naopak u korekce hypermetropie je odstraněna vrstva periferní části rohovky, čímž se zvětší zakřivení rohovky. PRK (fotorefrakční keratektomie ) je to další často používaný laserový zákrok při myopii, hypermetropii či astigmatismu. Záření excimerového laseru je aplikováno na povrch rohovky po předešlém mechanickém odstranění epitelu rohovky. Metoda spočívá v oploštění přední plochy rohovky v centru (korekce krátkozrakosti) nebo v periferii (korekce dalekozrakosti - tzv. central steeping efekt). Po fotoablaci je u této metody nutná aplikace měkké bandážní kontaktní čočky. Metoda PRK je na rozdíl od LASIKU poměrně bolestivá, protože minimálně 4 dny trvá regenerace epitelu rohovky. Ale výhodou PRK je minimální zátěž pacienta peroperačně a dobrá a relativně rychlá stabilita pooperační refrakce při správně zvolené indikaci. LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) tato metoda je používána u nízké myopie, hypermetropie a astigmatismu a to hlavně v případech, u kterých nelze použít metodu LASIK pro kombinaci tenké rohovky a široké zornice. Jedná se o vytvoření lamely jen z epitelové vrstvy rohovky po předchozí devitalizaci 20% alkoholem, následně dojde k ablaci rohovky. Po skončení zákroku je lamela přiklopena na původní místo. Metoda LASEK je spojením výhod LASIKU a metody PRK a cílem je nebolestivost po operaci a urychlení hojení

41 DTK (Diode laser thermokeratoplasty) při místní anestezii dochází pomocí diodového laseru k ablaci na periferii rohovky na předem určených místech. Počet laserovaných bodů a jejich vzdálenost od středu rohovky určuje výsledný dioptrický efekt. Diodový laser umí navodit biomechanické změny rohovkové tkáně, které vedou ke zvýšení centrální části rohovky. LTK (Laser thermal keratoplasty) laserová termokeratoplsatika je používána ke korekci dalekozrakosti a astigmatismu. Využívá účinku Holmium: YAG laseru, jehož záření odpovídá infračervené složce světelného spektra. Absorpce energie infračerveného záření způsobuje ložiskové změny rohovkového kolagenu, dochází tak ke kontrakci fibril. Dojde tak ke zvětšení vyklenutí rohovky. IOL (intraocular lens) jedná se o implantaci fakické nitrooční čočky cestou rohovkového nebo sklerálního řezu. Přirozená oční čočka zůstává plně zachována. Lokalizace a způsob uchycení fakické nitrooční čočky se liší podle typu čočky. Tyto čočky se umisťují vždy před oční čočku buď do přední nebo do zadní oční komory. Tím je dosaženo potřebné změny dioptrické mohutnosti optického aparátu při zachování akomodace a poměrně velké optické zóny. Implantované nitrooční čočky jsou vyrobeny z tzv. biokompatibilního matriálu, jsou tak tělem dobře přijímány a nevyžadují žádnou péči. Jsou uzpůsobené k trvalému umístění uvnitř oka, protože nepodléhají v oku biologickým změnám. Tato metoda je využívána hlavně u vysoké myopie, ale i u hypermetropie či astigmatismu. Nitrooční čočky mohou být monofokální, multifokální nebo torické. RLE (refractive lens exchange) refrakční výměna čočky je vhodná pro osoby s vysokou myopií či hypermetropií, také pro pacienty s počínající kataraktou a pro většinu lidí starších 60 let, kteří jsou závislí na brýlích na dálku. Při operaci je pomocí ultrazvuku odstraněna původní oční čočka a do čočkového pouzdra je implantována umělá nitrooční čočka. Tyto čočky jsou vytvořeny také z biokompatibilního materiálu. Je možné aplikovat multifokální či akomodační umělé čočky vhodné pro korekci presbyopie. PRELEX (Presbyopic lens exchange) jedná se o refrakční výměnu čočky s použitím speciální multifokální nitrooční čočky určené pro presbyopy

42 III. Excimer laser Slovo LASER je zkratka anglického názvu Light Amplificatio by Stimulated Emission of Radiation, což znamená zesílení světla stimulované emisí záření. Záření vyzařované laserem je monochromatické, úzce směrované, polarizované, koherentní a velmi intenzivní. Slovo EXCIMER vzniklo spojením částí dvou slov: EXCIted = vybuzený a dimer = sloučenina dvou molekul téže látky. Je to tedy označení pro nestálou molekulu a tato nestálá molekula se hned po svém vzniku zase rozpadne na původní součásti, při rozpadu vyzáří určité množství světla v ultrafialové oblasti o vlnové délce 193nm. Foton o vysoké energii a této vlnové délce (193nm) působí přímo na elementy buněčné tkáně a rozrušuje intermolekulární vazby bez vedlejšího účinku na okolní tkáně. Tento fotochemický účinek nazýváme jako fotoablaci. Fotochemický účinek excimerového laseru způsobuje odstranění tkáně s velmi malým nebo žádným tepelným poškozením okolní tkáně. Klinicky byla dokázána efektivita a bezpečnost ultrafialového záření vlnové délky 193nm. Excimerový laser je plynový laser s vysoce energetickým ultrafialovým zářením. Užívá vzácných plynů nazvaných halidy. Tyto halidy vznikají smísením vzácného plynu (argon nebo krypton) s halogeny (např. fluor) a jejich excitací elektrickým vysokovoltážním výbojem. Když se excitované halidové molekuly vracejí velmi rychle do základního stavu emitují ultrafialové záření určité vlnové délky, která je závislá na použitém plynovém médiu. Vzácné halidové molekuly mají v excitovaném stavu velmi krátké trvání řádově několik nanosekund. Když se dostanou do základního stavu, ihned se přemění na molekuly vzácného plynu a halogenu

43 IV. Kontraindikace refrakční chirurgie Mezi celkové kontraindikace patří atopie, diabetes mellitus, autoimunitní onemocnění, kolagenózy, poruchy hojení, gravidita, choroby štítné žlázy. A hlavními očními kontraindikacemi jsou poruchy slzného filmu, herpetická keratitida, glaukom, tvarové změny rohovky protenčení centra nebo periferie, dlouhodobé nošení kontaktních čoček, retinální patologie. V. Předoperační vyšetření Před každým výše uvedeným zákrokem je nutné udělat podrobné předoperační vyšetření. Cílem předoperačních vyšetření je zjištění případných kontraindikací a určení vhodného refrakčního zákroku. Postup předoperačního vyšetření je obdobný u většiny prováděných zákroků, liší se jen specifickými vyšetřovacími metodami pro daný refrakční výkon. Do předoperačních vyšetření patří celková a oční anamnéza, subjektivní a objektivní vyšetření refrakce, změření nitroočního tlaku, podrobné vyšetření předního segmentu oka a očního pozadí, testování množství a kvality slzného filmu (Schirmerův test), měření horizontálního průměru rohovky, ultrazvuková biometrie a další speciální vyšetřovací metody jako je pachimetrie, rohovková topografie a aberometrie. Tři poslední metody jsou velký význam pro určení vhodného refrakčního zákroku. Aberometrie je vyšetřovací metoda, která zajišťuje změnu sférické vlnoplochy po průchodu optickým systémem oka. Jedná se o moderní metodu, aberometry můžeme také označit jako tzv. dokonalé autorefraktometry. Touto metodou lze určit jak hypermetropii, myopii, astigmatismus, tak i aberace vyšších řádů, které nelze korigovat klasickým sférocylindrickým systémem. Aberace vyšších řádů mohou negativně ovlivnit zrakový vjem i u pacientů, jejichž zraková ostrost dosahuje hodnoty visu 1, protože aberace snižují hlavně kvalitu vidění

44 Pachymetrie je metoda určená k měření tloušťky rohovky. Pomocí úzkého optického řezu na štěrbinové lampě můžeme orientačně zjistit výrazné ztenčení nebo ztluštění rohovky. Přesnou metodou je kontaktní ultrazvuková metoda, při které vlna vycházející ze sondy projde a odrazí se od přední a od zadní plochy rohovky. Časový rozdíl mezi oběma odrazy nám udává přesnou tloušťku rohovky. Pomocí rohovkové topografie určujeme změny a nepravidelnosti zakřivení rohovky. Na rohovku jsou promítány koncentrické kružnice, obraz těchto kružnic je snímán a zpracováván počítačem. Dioptrické hodnoty na jednotlivých místech rohovky jsou většinou barevně znázorněny od modré barvy (což jsou nejplošší místa) k červené barvě (a to jsou nejvyklenutější místa rohovky). Touto metodou lze vypozorovat již časné stádium keratokonu, pravidelného či nepravidelného astigmatismu, VI. Refrakční chirurgie ke korekci presbyopie V současné době je velká pozornost věnována možnosti řešení korekce presbyopie a zachování možnosti vidění do blízka bez brýlí u pacientů středního a staršího věku. Mezi nejpoužívanější metody patří monovision, sklerální implantáty, přední ciliární sklerotomie, prelex, presbylasik, konduktivní keratoplstika Monovision Nejstarším způsobem korekce presbyopie je metoda monovision. Normálně pracují obě oči současně, což zajišťuje potřebné binokulární vidění. U metody monovision je jedno oko korigováno na dálku (většinou oko dominantní) a druhé oko na blízko. Toho je možné dosáhnout implantací různých nitroočních čoček nebo metodou lasik. Při některých operacích LASIK se u presbyopických pacientů schválně ponechá nedominantní oko lehce krátkozraké a díky tomu se mohou pacienti dívat všude kolem sebe bez brýlí

45 V určitých případech je doporučována metoda tzv. pseudo-monovision, kdy do každého oka je implantována multifokální IOL s jiným fokusem jedna určena pro vidění do dálky nebo na střední vzdálenost a druhá do blízka. Tato modifikace monovision zcela zachovává stereopsi. Na principu asymetrického rozdělení paprsků pro blízké a daleké ohnisko byla vyvinuta firmou Acritec koncepce takzvaných bifokal twin-set. Tato koncepce zlepšuje citlivost na kontrast ve srovnání s případy, kdy jsou použity symetrické multifokální čočky. Do oka dominantního je implantována bifokální IOL, která láme 70% paprsků do dálky a zbývajících 30% paprsků do blízka. Do druhého oka je implantována IOL s obrácenou distribucí světelných paprsků. Výsledek této léčby není závislý pouze na schopnosti laseru dosáhnout potřebného cíle, ale také na schopnosti pacienta přizpůsobit se anizometropii a nepatrně snížené zrakové ostrosti. Je velmi důležité odpovědně zvážit použití této metody u každého pacienta, protože ne každý si na uměle vytvořenou anizometropii zvykne a negativně může vnímat porušené binokulární vnímání. Průzkumy prokázaly, že metoda monovision je velmi dobře osvědčena u jedinců, kteří měli určitý stupeň anizometropie již před chirurgickým výkonem. Velmi důležitým klíčem k úspěchu a to ne jen u monovision je motivace. Pro dosažení požadovaného efektu je nutné nacvičit schopnost očního systému potlačit obtěžující zamlžený obraz nezaostřeného oka, aby nerušil obraz oka, které fixuje na požadovaný předmět. Například obraz blízkého oka je potlačen pro dosažení dalekého vidění. Je lepší vyzkoušet metodu monovision nejprve pomocí kontaktních čoček nebo zkušebních čoček a ujistit se zda bude pacient anizometropii snášet. Sklerální expanzivní implantáty (SEI) Z metod presbyopické sklerální chirurgie je třeba zmínit Schacharovu operaci sklerálních expanzních implantátů. V roce 1992 předložil Schachar novou teorii akomodace a na jejím základě i operační postup k léčbě presbyopie. Podle Schachara vede stah ciliárního svalu k napnutí závěsného aparátu čočky a k oploštění periferních částí čočky (opačně od dosud uznávané Helmholtzovy teorie akomodace). Jedná se o implantace 4 sklerálních

46 implantátů (expanderů) z PMMA (polymethylmethakrylátu) hned pod povrch skléry do 4 sklerálních tunelů mezi přímými očními svaly. Následkem je relativní změna polohy ciliárního svalu a čočky tlakem expandérů na skléru nad ciliárním tělesem. Vědci si myslí, že vytvořením větší vzdálenosti mezi svaly a čočkou se zvětší napětí svalů a tudíž se zajistí zlepšení zaostřování čočky. Metoda má své odpůrce i zastánce a výsledky operační techniky jsou kontroverzní. Přední ciliární sklerotomie (ACS) Další metodou úpravy presbyopie je přední ciliární sklerotomie. Provádí se až 600 mikrometrů hlubokých a 3mm dlouhých radiálních nářezů skléry okolo limbu (95% hloubky skléry, ve vzdálenosti 0,5 mm za limbem) mezi přímými očními svaly. Nářez má za cíl napnutí periferní části ciliárního tělesa, změnu tvaru oční čočky a tím posílení akomodační síly čočky. Výsledkem je tzv. pseudoakomodace různého stupně (tj. obnova správného napětí závěsného aparátu čočky). Problémem je ale postupný uzávěr sklerálních nářezů přibližně do 10 měsíců po operaci jejich jizvením a následnou kontrakcí. Proto byla do praxe zavedena modifikace ACS s využitím silikonových expanzivních proužků (SEP). Tyto silikonové proužky se vkládají do oblasti incizí skléry po jejich prohloubení. Zabraňují tak jizvení a předčasnému uzávěru sklerálních nářezů a regresi vady. Prelex (presbyopic lens exchange) Metoda prelex je speciálním typem metody RLE. Tato metoda vyžaduje odstranění oční čočky a implantace speciálních nitrooční čočky - multifokální nebo akomodativní IOL, které zajišťující ostré vidění na kratší i delší vzdálenosti. Postup operace je identický jako operace katarakty. Tyto moderní techniky se u nás začínají aplikovat v praxi a cílem je zajistit další zlepšení pooperační zrakové ostrosti a zlepšení kvality života. Po operaci může více jak 60% pacientů zcela odložit brýle, asi u 30% pacientů je nutné používat brýle příležitostně (při řízení v noci, při čtení za prudkého osvětlení, ) a pouze 10% pacientů po metodě prelex je odkázáno na každodenní potřebu nošení brýlí. Podmínkou úspěšnosti této metody je klidová

47 šíře zornice větší jak 3mm, protože pacienti s velmi úzkou zornicí nejsou schopni využít lomivou dioptrickou zónu multifokální nitrooční čočky umístěnou mimo její střed. - Multifokální IOL Dnes jsou běžně používány tzv. multifokální IOL. Nejstaršími čočkami, se kterými jsou nejdelší zkušenosti, jsou s asferickými pěti zonálními čočkami AMO Array. Tyto IOL mají optickou část o průměru 6mm vyrobenou ze silikonu a baltické části z PMMA. Ukázalo se, že % pacientů po binokulární implantaci těchto IOL je schopno číst bez brýlí noviny a řídit motorové vozidlo v noci. Rozdělení dopadajícího světla do dvou separátních obrazů snižuje do určité míry citlivost na kontrast a často si pacienti stěžují na tzv. halo efekt, což je vidění světelných kruhů kolem světel zejména při řízení za tmy. Jsou prováděny klinické zkoušky dvou nových typů multifokálních IOL, které by měly tyto nežádoucí vlastnosti odstranit. Dále je možné použít čočky AcrySof Restore, což jsou jednokusové IOL, jejichž optická část představuje difrakčně/refrakční hybrid. Periferní oblast čočky má obdobné optické vlastnosti jako běžná monofokální IOL, zatímco centrální část je tvořena koncentrickými difrakčními zónami, které se směrem od středu k refrakčně/difrakčnímu spojení zmenšují. Výsledkem je, že při mióze (která spolu s akomodací a konvergencí tvoří součást fyziologické reakce při pohledu do blízka) se větší část procházejících světelných paprsků podílí na vidění do blízka a při rozšíření zornice je naopak větší část paprsků určena pro vidění do dálky. Například při široké zornici (třeba při nočním řízení) dominuje vidění do dálky a při úzké zornici zase naopak vidění do blízka. První výsledky prokázali, že tyto IOL zajišťují dokonalou zrakovou ostrost při pohledu do blízka, aniž by negativně ovlivňovaly vidění na dálku a snižovaly citlivost na kontrast. Multifokální nitrooční čočky nazvané Technics Multifocal mají difrakční optiku, která je stejně jako u monofokálních čoček této řady konstruován tak, aby co nejvíce potlačila sférickou aberaci. Multifokální IOL jsou rozděleny světelným tokem rovnoměrně pro vidění do dálky i do blízka. Potlačením sférické aberace mohou tyto čočky účinně odstranit většinu nežádoucích zrakových vjemů vznikajících při projekci dvou oddělených obrazů na sítnici

48 - Akomodační IOL Významným objevem ve vývoji nových designů IOL jsou tzv. akomodační nitrooční čočky. Jsou vyráběny ze silikonů nebo akrylátů. V současné době jsou nejvíce používány k implantaci tyto typy akomodačních čoček: Ring Haptic IOL, AT 45 CrystaLens, 1 CU a Kolman TetraFlex KH Všechny modely akomodačních nitroočních čoček mají speciálně konstruované haptické části, které jsou upevněny v závěsu tak, aby umožňovaly měnit vektor síly a při kontrakci ciliárního svalu dochází k posunu optické části IOL vpřed. U většiny pacientů byla zjištěna amplituda akomodace 1,0 až 1,5 D. Dr. Holladay (byl autorem mnoha biometrických vzorců) vypočítal, že u oka s průměrnou délkou a s implantovanou nitrooční čočkou optické mohutnosti +20,0 D odpovídá posun optické části o 1,0 mm změně optické mohutnosti IOL o 1,9 D a změně brýlové korekce o 1,3 D. Z toho plyne, že k dosažení změny odpovídající brýlové adici 2,9 D, se musí optická část posunout o 2,2 mm vpřed. Nové možnosti zachování akomodace po implantaci IOL se otvírají ve výzkumu nových typů polymerů, které by se po naplnění do kapsulárního vaku chovaly jako přirozená oční čočka. Je důležité věnovat pozornost chování pouzdra po extrakci katarakty, protože kapsulární vak je nutno zachovat nejen transparentní, ale i pružný, aby akomodační čočky mohly spolehlivě plnit svou funkci. Vývoj nových materiálů a designu pro výrobu nitroočních implantátů tvoří v současnosti společně s vývojem techniky extrakce oční čočky nejdynamičtěji se rozvíjející odvětví oftalmologie

49 Presby LASIK Tato metoda je známá také pod názvem Multifocal Lasik. Jedná se o experimentální typ laserové chirurgické korekce, která mění tvar rohovky. Vytváří různé zóny tak, že světlo dopadající na rohovku se láme odlišně v každé zóně. A díky takto vytvořeným zónám je zajištěno současné vidění do dálky a do blízka. V centrální části rohovky se vytvoří zóna na dálku a v periferii zóna na blízko. Presby lasik je stále ve fázi výzkumu, vědci se snaží zjistit, jaký by měl být správný tvar upravené rohovky k dosažení nejvhodnějšího vidění presbyopického pacienta. Konduktivní keratoplastika (CK) Ke korekci presbyopie a nižších stupňů dalekozrakosti je možné použít také operační zákrok zvaný konduktivní keratoplastika. Průkopníkem této metody je nazýván Mendez (1995). Jedná se o metodu využívající radiofrekvenční vlny, které zajišťují srážlivost kolagenu. Radiofrekvenční energie je dodávána skrz malý háček s hrotem, který je vsunut do perní části rohovkového stromatu. Nejprve je na rohovku nakreslena chirurgem šablona ve tvaru kružnice jdoucí po periferii rohovky. Radiofrekvenční vlny jsou aplikovány ve tvaru kruhu v místech naznačené šablony. Když je umístěna série 8 až 32 léčebných bodů v rohovkové periferii, vznikne rýha, která způsobí nestrmění centrální části rohovky. A toto nestrmění rohovky zajistí zlepšení vidění do blízka