Progresivní a degresivní brýlové čočky - aplikace vhodného typu dle individuálních parametrů klienta

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Progresivní a degresivní brýlové čočky - aplikace vhodného typu dle individuálních parametrů klienta Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Pavel Kříž Autor: Magdaléna Mýlková Studijní obor: Optika a optometrie Brno, duben 2012

2 Anotace Práce se zabývá problematikou progresivních a degresivních brýlových čoček. První kapitoly jsou věnovány obecnému popisu refrakčních vad oka, presbyopie (včetně teorií vzniku) a vadám binokulárního vidění, zvláště brýlové korekce anizometropie. Hlavní část práce je věnována progresivním čočkám. Zabývá se historickým vývojem progresivních brýlí, nejnovějšími optimalizacemi, způsobem centrace a vyměřením individuálních parametrů. Dále je rozebrána problematika vyšetření zraku pro multifokální brýle a důsledky předepsání nesprávné korekce. Poslední část práce je věnována degresivním brýlovým čočkám. Klíčová slova progresivní brýlové čočky, degresivní brýlové čočky, variabilní inset, free-form technologie, wavefront analýza, individuální parametry

3 Annotation This work is about progressive additional and occupational spectacle lenses. The beginning is devoted to a general description of refractive errors of the eye, presbyopia (including theories of the origin) and defects of binocular vision, especially spectacle correction of anisometropia. The main part is devoted to progressive lenses. It deals with the historical development of progressive spectacle lenses, the latest optimizations, it also deals with fitting and the assessment of individual parameters. Next part is about refraction for progressive spectacles and the consequences of prescriptioning a wrong correction. The last part deals with the occupational spectacle lenses. Key words progressive additional spectacle lenses, occupational spectacle lenses, variable inset, freeform technology, wavefront analysis, individual parameters

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Progresivní a degresivní brýlové čočky - aplikace vhodného typu dle individuálních parametrů klienta vypracovala samostatně a že jsem ke studiu použila jen těch pramenů, které uvádím v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 20. dubna Magdaléna Mýlková

5 Poděkování Děkuji tímto Mgr. Pavlovi Křížovi za cenné rady a připomínky při vypracování bakalářské práce.

6 Seznam zkratek add - adice Aš - akomodační šíře BC - angl basic curve, základní křivka CVD - angl. corneal vertex distance, vzdálenost vrcholu rohovky D - dioptrie FCD - angl. frame corneal distance, vzdálenost vrcholu rohovky FFA - angl. face form angle HOA - angl. high order abberations HPB - hlavní pracovní bod pd - prizmatická dioptrie PD - pupilární distance POW - angl. possition of wear, pozice při nošení PPOB - průsečík pohledové osy do blízka PPOB H - průsečík pohledové osy do blízka v horizontálním směru PT - angl. pantoscopic angle, pantoskopický úhel S B vrcholová lámavost čočky v ose 180. SOO - střed otáčení oka ÚPBS - úhel prohnutí brýlového středu ÚSO - úhel sklonu očnice VD - vertex distance VI - variabilní inset V PP - výška na přímý pohled V SOO - výška na střed otáčení oka VVR - vzdálenost vrcholu rohovky Δ - klínový účinek

7 Obsah 1 ÚVOD REFRAKČNÍ VADY MYOPIE (KRÁTKOZRAKOST) Dělení myopie Korekce myopie HYPERMETROPIE (DALEKOZRAKOST) Dělení hypermetropie Korekce hypermetropie ASTIGMATISMUS Dělení astigmatismu Korekce astigmatismu PRESBYOPIE PŘÍZNAKY PRESBYOPIE DUANEŮV GRAF TEORIE VZNIKU PRESBYOPIE Helmholtzova teorie Schacharova - Tscherningova teorie KOREKCE PRESBYOPIE Korekce presbyopie jednoohniskovými brýlemi Korekce presbyopie bifokálními brýlemi Korekce presbyopie progresivními (multifokálními) brýlemi POPIS PROGRESIVNÍCH ČOČEK ZNAČENÍ PROGRESIVNÍCH ČOČEK VADY BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ HETEROFORIE ANIZOMETROPIE Problémy korekce anizometropie brýlemi Korekce anizometropie kontaktními čočkami Slab-off technologie ANISEIKONIE VÝVOJ PROGRESIVNÍCH BRÝLOVÝCH ČOČEK OPTIMALIZACE PROGRESIVNÍCH BRÝLÍ VARIABILNÍ INSET Výpočet horizontální polohy variabiního insetu Závislost variabilního insetu na individuálních parametrech klienta FREE FORM TECHNOLOGIE Přínos free-form technologie WAVEFRONT ANALÝZA... 47

8 7.3.1 Přehled vlnových aberací Vlnové aberace v progresivních čočkách INDIVIDUÁLNÍ PROGRESIVNÍ BRÝLOVÉ ČOČKY Nejnovější optimalizace individuálních brýlových čoček CENTRACE A VYMĚŘENÍ INDIVIDUÁLNÍCH PARAMETRŮ PRO PROGRESIVNÍ BRÝLE CENTRACE PROGRESIVNÍCH ČOČEK INDIVIDUÁLNÍ PARAMETRY MĚŘENÍ INDIVIDUÁLNÍCH PARAMETRŮ KAMEROVÉ VYMĚŘOVACÍ SYSTÉMY Výhody a nevýhody kamerových vyměřovacích systémů VisionPrint System VisuReal PORTABLE VYŠETŘENÍ ZRAKU PRO MULTIFOKÁLNÍ BRÝLE VYŠETŘENÍ SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE DO DÁLKY VYŠETŘENÍ SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE DO BLÍZKA Stanovení adice metodou akomodační rezervy Červeno-zelený test Metoda pevného zkříženého cylindru (mřížkový test) DŮSLEDKY PODKORIGOVÁNÍ, PŘEKORIGOVÁNÍ, NEDOKORIGOVÁNÍ ASTIGMATISMU A VYSOKÉ ADICE Refrakční deficit DEGRESIVNÍ BRÝLOVÉ ČOČKY ODLIŠNOSTI PROGRESIVNÍCH A DEGRESIVNÍCH BRÝLOVÝCH ČOČEK VÝPOČET DEGRESE (REDUKCE) SPECIFIKA PRÁCE NA POČÍTAČI ROZDĚLĚNÍ DEGRESIVNÍCH ČOČEK Degresivní čočky s rozšířenou oblastí pro čtení Progresivní čočky pro kancelářské prostředí CENTROVÁNÍ DEGRESIVNÍCH ČOČEK ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY PŘÍLOHA 1: ZÁVISLOST POLOHY VARIABILNÍHO INSETU NA INDIVIDUÁLNÍCH PARAMETRECH KLIENTA... 87

9 1 Úvod V této práci se budu zabývat korekcí presbyopie progresivními a degresivními brýlovými čočkami, zvláště moderními typy, které zohledňují individuální parametry a návyky klienta. Jde o čočky, které se vyznačují plynulou změnou optické mohutnosti a umožňují tak ostré vidění prakticky na všechny vzdálenosti. Problematika presbyopie a korekce presbyopie je v dnešní době poměrně diskutované téma. Presbyopické potíže potkají dříve nebo později každého. Dnešní doba a pracovní podmínky kladou veliký důraz na kvalitu vidění. Čím dál tím víc lidí používá stále častěji v práci i k relaxaci počítač. Práce s počítačem je z hlediska vidění velmi náročná. Současným trendem ve vyspělých zemích je tzv. stárnutí populace, můžeme tak předpokládat, že počet presbyopických zákazníků bude v optice růst. Tito lidé budou vyžadovat korekci, která jim bude umožňovat kvalitní a pohodlné vidění. Jako hlavní cíl své práce považuji shrnout základní údaje a přiblížit problematiku progresivních brýlových čoček zvláště začínajícím odborníkům. Problematika progresivních čoček je dosti komplexní, prolínají se v ní poznatky medicínské s poznatky technického charakteru. Pro začínajícího odborníka může být složité vypořádat se s množstvím pojmů týkajících se progresivních čoček a zorientovat se v široké nabídce progresivních a kancelářských čoček na trhu. V roce 2009 slavily progresivní čočky 50 let na trhu. Od uvedení na trh prošly bouřlivým vývojem. Vývoj v oblasti progresivních čoček se ani v dnešní době nezastavuje a jde stále dál. Každoročně přibývají na trhu novinky, které zajišťují klientům pohodlnější a kvalitnější vidění. Úkol odborníka je stále sledovat novinky na trhu a dále se vzdělávat. Také je třeba porozumět principům, na kterých jsou inovace založeny, aby mohl sám posoudit, jaké produkty jsou pro zákazníka nevhodnější. 9

10 2 Refrakční vady Refrakce obecně je ohyb světelného paprsku na rozhraní dvou optických prostředí. Refrakce oka je poměr mezi délkou oka v optické ose a optickou mohutností lomivých prostředí. Emetropie je stav, kdy paprsky jdoucí k oku rovnoběžně s optickou osou se sbíhají přesně na sítnici. Emetropické oko je oko bez refrakčních vad. Ametropie je oproti tomu stav, kdy se paprsky jdoucí rovnoběžně s optickou osou sbíhají mimo sítnici. Optická mohutnost oka je menší nebo větší než by odpovídalo dané délce oka. Ametropické oko je zatíženo refrakční vadou. Pokud se paprsky protnou před sítnicí, jedná se o myopii, pokud se paprsky protnou za sítnicí, jedná se o hypermetropii. Stav, kdy se paprsky neprotnou v jednom bodě (neexistuje jediné ohnisko), se nazývá astigmatismus. Refrakční vady se dělí podle příčiny vzniku na osové (axiální), indexové a křivkové. Osové refrakční vady jsou způsobeny kratším (hypermetropie) nebo delším (myopie) předozadním průměrem vzhledem k lomivosti optických prostředí. Indexové a křivkové refrakční vady jsou méně časté. Větší zakřivení rohovky nebo čočky způsobuje křivkovou myopii, zatímco menší zakřivení způsobuje křivkovou hypermetropii. Mají-li optická média oka vysoký index lomu, vyvolávají indexovou myopii, pokud mají optická média nízký index lomu, vyvolávají indexovou hypermetropii. Refrakční vady můžeme také rozdělit na malé a velké. Malé refrakční vady dokáže člověk vykorigovat sám bez povšimnutí, často proto nejsou vůbec odhaleny. Pro ostré vidění tudíž nemusí být korigovány. Malé refrakční vady ale mohou způsobit i velké problémy. Zraková centra v týlním laloku se snaží zaostřit lehce rozmazaný obraz a tím kompenzovat malou oční vadu. V případě hypermetropie se malá vada kompenzuje zvýšeným akomodačním úsilím. Neustálá kompenzační činnost refrakční vady může vést až ke vzniku astenopických obtíží. V těchto případech je nutné malou refrakční vadu vykorigovat. Velké refrakční vady si člověk nedokáže vykorigovat sám, jsou proto doprovázeny zhoršením zrakové ostrosti. Aby mohlo být dosaženo ostrého vidění, je nutné tyto vady korigovat. (1) 10

11 2.1 Myopie (krátkozrakost) Obrázek 1: Myopické oko (1) Jedná se o refrakční vadu, při které se paprsky jdoucí rovnoběžně s optickou osou protnou před sítnicí. Na sítnici pak vznikne rozmazaný obraz. Daleký bod myopického oka je posunut z nekonečna do konečné vzdálenosti před okem. Člověk postižený touto vadou pak vidí obrazy předmětů více vzdálených od oka než daleký bod rozmazaně, obrazy předmětů ležících před dalekým bodem vidí ostře. Myop tedy vidí rozmazaně do dálky, do blízka vidí ostře. Pro myopa je snadnější dívat se do blízka, nemusí tolik akomodovat. Nekorigované myopické oko méně využívá akomodace, což se projevuje slaběji vyvinutým ciliárním svalem. Slabá akomodace je spojena s větším průměrem zornice, což může vést v některých případech až k fotofobii. S akomodací je spojena konvergence. Pokud nekorigované oko méně využívá akomodace, také méně konverguje. Většina myopů si při čtení přikládá text blíž k obličeji, aby ho viděli ostřeji. Při dívání na běžnou pracovní vzdálenost pak může docházet až k divergentní odchylce. Hodně myopů se na tuto situaci adaptuje a dělá jim velké potíže započetí nošení korekce do dálky i při čtení. Při plné korekci, kterou nejsou zvyklí nosit na blízko, se u nich projevuje naopak nadměrná konvergence. Myop by proto měl nosit svou plnou korekci stále, aby si navozoval správnou pracovní vzdálenost a trénoval správný poměr akomodace a konvergence. Myopie se začíná projevovat zpravidla v pubertálním věku. Vada postupně narůstá. Progrese myopie se zastavuje kolem 20. roku (pokud se nejedná o patologickou progresivní myopii). (2) (1) Dělení myopie Myopii dělíme podle stupně vady: lehká myopie - od 0 D do -3 D, 11

12 střední myopie - od -3,25 D do -6 D, vysoká myopie - od -6,25D do -10 D, těžká myopie - vyšší než 10 D. (3) Dále dělíme myopii: m. physiologica - nízká až střední myopie, jejíž vývoj se zastaví do 20 let, m. intermedialis - střední až těžká myopie. Vývoj se zastaví až po 20. roce, m. progressiva - rychle progradující myopie (4 D za rok). Jedná se o patologickou formu myopie. (4) Korekce myopie Obrázek 2: Korekce myopického oka rozptylnou čočkou (1) Myopii korigujeme rozptylnými čočkami, které z rovnoběžného svazku paprsků jdoucích do oka vytvoří rozbíhavý (divergentní) svazek, aby se paprsky po průchodu optickými médii oka protnuly na sítnici. Aby byla korekce do dálky úspěšná, musí být splněna tzv. korekční podmínka do dálky. Ta říká, že obrazové ohnisko korekčního skla musí splývat s dalekým bodem myopického oka. (3) 2.2 Hypermetropie (dalekozrakost) Obrázek 3: Hypermetropické oko (1) 12

13 Hypermetropie je refrakční vada, u které se paprsky jdoucí rovnoběžně s optickou osou protínají až za sítnicí. Daleký bod oka se nachází za okem. Blízký bod se může nacházet podle stupně vady v konečné vzdálenosti před okem, v nekonečnu nebo také za okem. Obecně platí, že akomodační interval hypermetropa je posunut dále od oka. Hypermetrop tak musí vyvíjet větší akomodační úsilí při pohledu do blízka než emetrop nebo myop. Větší akomodační zátěž pak může vyústit do astenopických potíží Dělení hypermetropie Na rozdíl od myopie hypermetropii nedělíme podle stupně vady. Celkovou skutečnou míru hypermetropie označujeme jako totální hypermetropii. Totální hypermetropie je rozdělena na hypermetropii latentní a manifestní. Manifestní hypermetropie je složena z fakultativní a absolutní hypermetropie. Latentní hypermetropie - skrytá forma hypermetropie je korigována tonem akomodačního aparátu oka (ciliárního svalu). Nemá žádné zjevné subjektivní příznaky. Manifestní (zjevná) hypermetropie - projevuje se navenek subjektivně vnímanými potížemi. Fakultativní hypermetropie - část manifestní hypermetropie, kterou lze vykorigovat akomodačním úsilím. Absolutní hypermetropie - část manifestní hypermetropie, kterou už nelze vykorigovat akomodačním úsilím. (3) (2) (1) Korekce hypermetropie Obrázek 4: Korekce hypermetropického oka spojnou čočkou (1) 13

14 Hypermetropové, zejména v mladším věku jsou schopni vykorigovat část své vady nebo celou vadu akomodačním úsilím. S klesající akomodační rezervou se v průběhu let vada projeví a je nutná korekce (hypermetropie fakultativní se mění na absolutní). Hypermetropii korigujeme spojnými čočkami, které z rovnoběžného svazku paprsků udělají konvergentní (sbíhavý) svazek, aby se paprsky po průchodu okem protnuly na sítnici. (1) (3) 2.3 Astigmatismus Obrázek 5: Astigmatické oko (1) Na rozdíl od myopie a hypermetropie je astigmatismus asférická refrakční vada (optický aparát oka nemá ve všech meridiánech stejnou mohutnost). Paprsky rovnoběžné s optickou osou přicházející k oku mají v různých meridiánech ohnisko v různé rovině. Astigmatismus bývá způsoben vadou zakřivení, nesprávnou centrací nebo indexem lomu (např. při počínajícím zakalení čočky). Astigmatismus vzniká především na rohovce a na čočce, tak zvaný zbytkový astigmatismus je způsoben zakřivením zadního pólu oka. Rohovkový astigmatismus - tlak horního víčka na rohovku způsobuje větší zakřivení rohovky ve svislé ose. Vzniká tak fyziologický rohovkový astigmatismus, který dosahuje hodnot, až 1 D. Rohovkový astigmatismus může vzniknout také jako následek operací, úrazů a onemocnění rohovky. Čočkový astigmatismus je méně častý než rohovkový. Může se měnit při akomodaci, jde pak o tak zvaný akomodativní (dynamický) astigmatismus. (2) Dělení astigmatismu Nepravidelný - osy dvou hlavních meridiánů na sebe nejsou kolmé. Jde o patologický typ astigmatismu, který nelze korigovat brýlovými skly. 14

15 Pravidelný (regularis) - astigmatismus při kterém jsou dvě hlavní osy s největší lomivostí na sebe kolmé. Pravidelný astigmatismus rozlišujeme na: Přímý (podle pravidla) - svislý meridián je více lomivý než horizontální (rohovkový astigmatismus). Nepřímý (proti pravidlu) - horizontální meridián je více lomivý než vertikální (čočkový astigmatismus). Šikmý - osy hlavních meridiánů jsou odkloněny od horizontální/vertikální roviny o více než 15. Pravidelný astigmatismus se dále dělí na: jednoduchý (simplex) - jeden meridián je emetropický, druhý je buď hypermetropický nebo myopický, složený (compositus) - oba meridiány jsou buď hypermetropické nebo myopické, smíšený (mixtus) - jeden meridián je hypermetropický, druhý je myopický. (1) Korekce astigmatismu Obrázek 6: Korekce astigmatismu torickou čočkou (1) Při astigmatismu se předmět promítá do dvou fokálních linií. Vzdálenost mezi fokálními liniemi se nazývá fokální interval. Cílem korekce je přiblížit obě linie a změnit je v bod ležící na sítnici. Astigmatismus korigujeme torickými čočkami. Na předpise musí být uvedena nejen síla, ale i osa cylindru. U dětí se předepisuje vždy plná korekce astigmatismu. U dospělých, kteří nenosili astigmatickou korekci, se může vyskytnout problém při adaptaci na astigmatickou korekci. Pokud nastanou potíže, je třeba korekci prověřit na binokulárním astigmatickém testu do dálky a ověřit hodnotu astigmatismu do blízka, kde může být také neshoda. Existují i případy, kdy k návyku na astigmatickou korekci nedojde. V praxi jich je ale naprosté minimum. (2) (1) 15

16 3 Presbyopie Presbyopie je fyziologický proces, při kterém s věkem postupně klesá akomodační šíře oka. Blízký bod oka se posouvá směrem od oka, což vede k problémům se čtením a prací na blízkou vzdálenost. Pokles akomodační šíře je způsoben stárnutím čočky a závěsného aparátu. Snižuje se elasticita a plasticita čočky a akceschopnost ciliárního svalu. Jde tedy o poruchu akomodace. Začíná se projevovat kolem 45. roku života, kdy akomodační šíře klesá na 4 D (blízký bod se posunuje do vzdálenosti 25 cm před okem). (1) 3.1 Příznaky presbyopie Prodlužuje se čtecí vzdálenost a nastává pak nutnost oddalovat text při čtení (problém krátkých rukou ). Pokles vízu do blízka při slabém osvětlení, při nedostatečné mióze. Postižený vyhledává intenzivní osvětlení. Neschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost. Zamlžené vidění při změně pohledu z blízka do dálky, způsobené spazmem ciliárního svalu z nadměrného akomodačního úsilí a také je potřeba delší doba k zaostření při změně pohledu z dálky do blízka. Pocit únavy očí a astenopické potíže (bolesti očí, bolesti hlavy, zarudlé, slzející oči). Po určité době dochází k rozmazání obrazu, ostrost kolísá. (1) 3.2 Duaneův graf Graf (Obrázek 7) vznikl na základě výzkumu A. Duanea, jehož výsledky byly zveřejněny roku Duane měřil akomodační amplitudu u 4200 osob ve věku 8 až 72 let. (5) Graf popisuje pokles schopnosti akomodace (akomodační šíře) s věkem. Průměrné hodnoty akomodační šíře v závislosti na věku jsou uvedeny v tabulce 1. 16

17 Obrázek 7: Duaneův graf (5) Tabulka 1: Pokles akomodační šíře s věkem (6) věk Aš 10 11, , , , , , , , , , Teorie vzniku presbyopie Příčina vzniku presbyopie dodnes není úplně objasněna a vědci o ni vedou spory. Protože je složité zkoumat akomodační aparát in vivo, bylo vytvořeno mnoho teorií o mechanismu akomodace a s tím spojeným původem presbyopie. Experimentální studie, provedené v nedávných letech, nám rozšířily znalosti o akomodačním aparátu. Výsledky studií ukazují na to, že presbyopie je pravděpodobně způsobena větším množstvím faktorů. Porozumění 17

18 fyziologii akomodace a presbyopie je důležité pro vývoj efektivních způsobů léčby presbyopie. Problematika mechanizmu akomodace a vzniku presbyopie je dosti komplikovaná a přesahuje rámec mé práce. Proto tady uvedu pouze dvě nejznámější teorie vzniku presbyopie Helmholtzova teorie Helmholtzova teorie akomodace říká, že kontrakcí ciliárních svalů se povolí napětí zonulárních vláken závěsného aparátu čočky. Čočka se pak díky své elasticitě a plasticitě vyklene (anterioposterionálně rozšíří). Obrázek 8: Princip Helmholtzovy teorie akomodace (7) K presbyopii podle Helmholtze dochází kvůli ztrátě elasticity čočky (tvrdnutím) v důsledku stárnutí. Čočka se pak nemůže při akomodaci dostatečně vyklenout. (7) (8) Schacharova - Tscherningova teorie Tscherningova práce (1904) a Schacharova práce (1993) na rozdíl od Helmholtzovy teorie říká, že při kontrakci ciliárního svalu dochází ke zvýšenému napětí závěsného aparátu, který působí na čočku a změní její tvar. Jde tedy o aktivní spolupráci mezi ciliárním svalem a závěsným aparátem, zatímco podle Helmholtzovy teorie dochází k pasivnímu uvolnění zonuly. 18

19 Obrázek 9: Princip teorie akomodace podle Schachara a Tscherninga (7) Příčinou presbyopie je pak podle Schachara snížení tahu ciliárního svalu v důsledku stále se s věkem zvyšujícího průměru čočky. Čočka během života stále roste a její ekvátor se přibližuje k ciliárnímu tělísku. Účinnost kontrakce zonulárních vláken se tak snižuje. (7) (8) 3.4 Korekce presbyopie Presbyopie se koriguje spojnými čočkami. Cílem presbyopické korekce je posílit refrakční soustavu oka tak, aby při pohledu na pracovní vzdálenost zůstala jedna třetina akomodační šíře zachována jako akomodační rezerva. Adice neboli přídavek do blízka je rozdíl mezi korekcí do blízka a do dálky. Velikost adice je závislá na pracovní vzdálenosti (se zvyšující se vzdáleností klesá) a na věku (s přibývajícím věkem klesá akomodační šíře a je tady nutná vyšší adice). Orientační hodnoty adice pro standardní pracovní vzdálenost 33 cm jsou uvedeny v tabulce 2. (1) Tabulka 2: Orientační hodnoty addice v závislosti na věku pro pracovní vzdálenost 33 cm Věk Adice 40 let + 0,75 45 let + 1,5 50 let + 2,0 55 let + 2,5 60 let a více + 3,0 19

20 3.4.1 Korekce presbyopie jednoohniskovými brýlemi Obrázek 10: Korekce presbyopického emetropa jednoohniskovou čočkou. Modré pole znázorňuje oblast ostrého vidění s korekcí do blízka. (9) Nejjednodušší řešení a volba číslo jedna u korekce presbyopie emetropů je korekce jednoohniskovými brýlemi. Pro první brýle na čtení si emetrop obvykle přijde kolem 45. roku. Myop potřebuje brýle na čtení obvykle později, hypermetrop dříve než emetrop. První brýle na čtení se nedoporučuje předepisovat s vyšší adicí než 0,75 D. Při silnější adici může mít presbyop problém s návykem na korekci. Stává se ale, že klient dlouhodobě potlačuje příznaky presbyopie a potřebuje mnohem vyšší adici, korekce 0,75 D by pak klientovi vydržela jen krátkou dobu. V takovém případě je třeba vysvětlit klientovi situaci a domluvit se s ním na nejvhodnějším řešení. Pro emetropa v počátečním stádiu presbyopie je korekce jednoohniskovými brýlemi ideální řešení. Brýle zajišťují pohodlné vidění na blízko, bez brýlí vidí emetrop pohodlně na střední vzdálenost a na dálku. Uveďme si jako příklad 45-ti letého emetropa, který má akomodační šíři 3 D a běžně pracuje na vzdálenost 33 cm. Bez korekce má blízký bod ve vzdálenost 33 cm (znamená to, že aby viděl ostře na 33 cm, musí použít celou svou akomodační šíři). Aby mohl na tuto vzdálenost pohodlně pracovat (využil polovinu své akomodační šíře), bude potřebovat adici 1,5 D. S touto adicí bude mít interval ostrého vidění od 22 cm do 67 cm. Pro práci s obrazovkou monitoru ve vzdálenosti 55 cm může použít brýle na blízko nebo pohodlně pracovat i bez nich (Obrázek 11). 20

21 Obrázek 11: Znázornění zón ostrého vidění emetropa s akomodační šíří 3 D. Horní část obrázku je situace bez brýlové korekce, spodní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do blízka. Červené kolečko znázorňuje HPB, červený trojúhelník monitor počítače. (zdroj: Mýlková Magdaléna, vlastní archiv, 2012) Pokud ale akomodační šíře klesne na 1,5 D, emetrop má v tomto případě blízký bod bez korekce v 67 cm. Aby mohl pohodlně pracovat na vzdálenost HPB ve 33 cm, potřebuje adici 2,25 D. S korekcí bude pak mít interval vidění od 26 cm do 44 cm. Intervaly ostrého vidění s korekcí a bez korekce se nepřekrývají a vzniká mezi nimi tzv. mrtvá zóna. Problém nastane, pokud bude chtít zároveň pracovat s obrazovkou počítače ve vzdálenosti 55 cm, která je mimo jeho intervaly vidění (Obrázek 12). Obrázek 12: Znázornění zón ostrého vidění emetropa s akomodační šíří 1,5 D. Horní část obrázku je situace bez brýlové korekce, spodní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do blízka. Červené kolečko znázorňuje HPB, červený trojúhelník monitor počítače. (zdroj: Mýlková Magdaléna, vlastní archiv, 2012) Klient má pak následující možnosti: použít pro práci na PC brýle se slabší adicí (znamená nutnost střídat dvoje brýle), upravit si pracoviště tak, aby obrazovka počítače byla blíže nebo dále, 21

22 pořídit si do brýlí degresivní brýlové čočky (nebo progresivní brýlové čočky s plankou na dálku), kde se plynule mění velikost adice a která umožňují práci na více vzdáleností (více o degresivních brýlových sklech v kapitole 10). Problematičtější je korekce presbyopa ametropa, který zároveň potřebuje korekci do dálky. I tady lze použít pro korekci jednoohniskové brýle. Zákazník pak má dvoje brýle jedny s korekcí do dálky druhé s korekcí do blízka. Častá výměna brýlí během dne a při práci je nepraktická, nepohodlná a rozptylující. Praktičtější je v tomto případě použití jiné možnosti korekce např. kombinace kontaktních čoček a jednoohniskových brýlí nebo víceohniskové brýlové čočky Korekce presbyopie bifokálními brýlemi Obrázek 13: Znázornění zón ostrého vidění presbyopického ametropa korigovaného bifokálními brýlemi. (9) Problém s neustálou nutností střídání brýlí do dálky a do blízka vyřešil v polovině 18. století Benjamin Franklin, který přišel s myšlenkou bifokálních brýlí. Korekční sklo do dálky a do blízka zabrousil do roviny a vsadil do jedné očnice. Vznikly tak první bifokální brýle, které umožňovaly ostré vidění přes horní díl do dálky a přes spodní díl do blízka. Od doby svého vzniku prošly bifokální brýlová skla dramatickým vývojem a staly se neodmyslitelnou pomůckou pro korekci presbyopie. Základní požadavky na bifokální čočky jsou: 22

23 Správná centrace dílu do dálky i do blízka vzhledem k poloze očí (respektování odlišné horizontální a vertikální polohy zornice na pravém a levém oku). Optická osa dílu do dálky a do blízka by měla procházet skutečným středem otáčení oka. Oba díly by měly být bodově zobrazující. Prizmatický účinek dílu do dálky a do blízka by měl mít stejnou hodnotu i orientaci prizmatického účinku v místě přechodu dílu. Pokud tato podmínka není dodržena, vzniká tzv. skok obrazu, který se projevuje posunutím výšky pozorovaného objektu při změně pohledu dílem do dálky a dílem do blízka. Z hygienicko - estetického hlediska by měl být předěl dílů co nejméně viditelný (hmatatelný). Pokud jsou tyto podmínky splněny, dalo by se říct, že korekce ametropického presbyopa pomocí bifokálních čoček je ideální řešení. Uveďme si pro demonstraci 3 případy hypermetropa, který potřebuje korekci do dálky +2 D. A jeho pracovní vzdálenost je 33 cm. Případ 1.: Akomodační šíře je 3D. Pro práci na vzdálenost HPB 33 cm bude potřebovat adici 1,5 D. Intervaly ostrého vidění do dálky a do blízka se překrývají, zákazník v tomto případě nebude mít s bifokálními brýlemi problém (Obrázek 14). Obrázek 14: Znázornění zón ostrého vidění hypermetropa s korekcí + 2 D a akomodační šíří 3 D. Horní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do dálky, spodní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do blízka. Červené kolečko znázorňuje HPB ve vzdálenosti 33 cm, červený trojúhelník monitor počítače ve vzdálenosti 50 cm. (zdroj: Mýlková Magdaléna, vlastní archiv, 2012) Případ 2.: Akomodační šíře poklesla na 2 D (akomodační šíře se rovná korekci do dálky). Potřebná adice je v tomto případě 2 D na čtecí vzdálenost 33 cm. Intervaly ostrého vidění se 23

24 potkávají v bodě 0,5 m. Dívání na vzdálenost kolem 50 cm bude velmi nepohodlné, zákazník bude neustále přecházet z minimální na maximální akomodaci, podle toho jestli bude předmět sledovat dílem do blízka nebo dílem do dálky. Situace se dříve řešila vložením mezidílu s menší adicí, zákazník pak měl trifokální brýle. Ty už se dnes používají jen minimálně, byly nahrazeny progresivními brýlemi. Obrázek 15: Znázornění zón ostrého vidění hypermetropa s korekcí + 2 D a akomodační šíří 2 D. Horní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do dálky, spodní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do blízka. Červené kolečko znázorňuje HPB ve vzdálenosti 33 cm, červený trojúhelník monitor počítače ve vzdálenosti 50 cm. (zdroj: Mýlková Magdaléna, vlastní archiv, 2012) Případ 3.: Akomodační šíře poklesla na 1,5 D. Potřebná adice je 2,25 D. Intervaly ostrého vidění se v tomto případě nepřekrývají, vzniká mezi nimi tzv. mrtvá zóna. V tomto intervalu nebude klient vidět ostře ani dílem do blízka ani dílem do dálky. Tento případ není vhodný pro aplikaci bifokálních brýlí. Jediné vhodné řešení je v tomto případě korekce progresivními brýlemi. Obrázek 16: Znázornění zón ostrého vidění hypermetropa s korekcí + 2 D a akomodační šíří 1,5 D. Horní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do dálky, spodní část obrázku je situace s brýlovou korekcí do blízka. Červené kolečko znázorňuje HPB ve vzdálenosti 33 cm, červený 24

25 trojúhelník monitor počítače ve vzdálenosti 50 cm. (zdroj: Mýlková Magdaléna, vlastní archiv, 2012) Korekce presbyopie progresivními (multifokálními) brýlemi Obrázek 17: Znázornění zón ostrého vidění presbyopa korigovaného progresivními brýlemi. (9) Progresivní čočky, které jsou u nás často označovány také jako multifokální čočky, jsou v dnešní době nejmodernější a prostředek pro brýlovou korekci presbyopie. Čočky jsou navrženy tak, že shora dolů se postupně plynule zvyšuje vrcholová lámavost. Tím je zaručeno pohodlné vidění na všechny vzdálenosti od dálky přes střední vzdálenost až do blízka bez mrtvých zón. Oproti bi- a tri- fokálním čočkám, progresivní čočky nevykazují žádný skok obrazu. Také nemají esteticky nápadné dělící linie, takže nejde na první pohled poznat, že se jedná o čočku pro korekci presbyopie. Další výhodou je plynulá podpora akomodace pro všechny vzdálenosti. U bifokální čočky musí oko při pohledu na střední vzdálenost zvětšovat a uvolňovat akomodaci podle toho, jestli se dívá dílem na dálku nebo dílem na blízko. Oko se tak nepřiměřeně namáhá. Hlavní nevýhodou progresivních čoček je, že nelze vyrobit progresivní čočka bez nechtěného periferního astigmatismu. Periferní astigmatismus matematicky popisuje Minkwitzův teorém. Demonstruje, že není možné vybrousit plochu s plynulou změnou velikosti adice v progresivním koridoru, aniž bychom vytvořili nechtěný astigmatický účinek mimo koridor. Změna velikosti cylindru v malé vzdálenosti od koridoru je přibližně rovná dvojnásobku změny velikosti adice a vzdálenosti od koridoru ( ). 25

26 Z Minkwitzova teorému vyplývají dvě základní věci. Velikost periferního astigmatismu je přímo úměrná nárůstu velikosti adice (čím vyšší je adice, tím užší je progresivní koridor). Velikost periferního astigmatismu je nepřímo úměrná délce koridoru, znamená to, že designy čoček s kratším koridorem mají vyšší hodnoty periferního astigmatismu nebo užší zorné pole. (10) Obrázek 18: Minkwitzův teorém (10) Astigmatismus se projevuje rušivě, zkresluje obraz, zužuje zorné pole a bývá příčinou problému s adaptací na brýle. V průběhu vývoje se konstruktéři progresivních čoček snaží o rozšíření zorného pole nezatíženého astigmatismem a co možná největší redukci (nebo spíše přesunutí) periferního astigmatismu tak, aby co nejméně snižoval kvalitu zobrazení. Villegas a Artal ve své práci (11) přirovnali progresivní čočky k vodní posteli, kde astigmatismus je voda, se kterou můžeme hýbat, nelze ji však odstranit. 26

27 4 Popis progresivních čoček Progresivní čočka má podobně jako bifokální čočka díl do dálky v horní části čočky a díl do blízka ve spodní části. Díly jsou propojeny tzv. progresivním koridorem (zónou, kanálem), ve kterém dochází k postupné změně vrcholové lámavosti (zvyšování hodnoty adice směrem ke spodní části) (Obrázek 19). Na obrázku jsou šedě znázorněny periferní oblasti s vyšší hodnotou astigmatismu. Obrázek 19: Progresivní čočka (zdroj: imager.php?img=218588&x=280&y=269, dne ) Pro technické posuzování kvality různých druhů čoček se dnes používají dvě základní zobrazovací metody: izoastigmatické zobrazení a zobrazení izovízus. U izoastigmatického zobrazení jsou spojeny všechna místa na čočce se stejnou hodnotou cylindru izoastigmatickými čarami. Vzniká tak mapa, podle které můžeme snadno poznat a porovnat místa jednotlivých hodnot cylindrů a jejich průběh (podobný princip jako vrstevnice na turistické mapě). Toto zobrazení popisuje spíše vlastnosti jednotlivých ploch, méně vlastnosti celé brýlové čočky. Obrázek 20: Zobrazení pomocí izoastigmatismu (12) 27

28 U zobrazení pomocí izovízu je založeno na stejném principu s tím rozdílem, že na diagramech jsou křivkami spojená místa se stejným dosaženým vízem zákazníka. Křivky ukazují dosažený vízus na progresivní čočce při správně provedené refrakci. Získáme tak lepší představu o tom, jak bude zákazník s danou čočkou vidět. Obrázek 21: Diagram zobrazení pomocí izovízu. Odstupňování jednotlivých vrstevnic izovízu je: >0.90; 0,90; 0,63; 0,50; 0,40 od centra čočky k periferii. (13) V praxi se můžeme setkat s různými způsoby zobrazení těchto charakteristik například pomocí trojrozměrného grafického zpracování na počítači. (12) Obrázek 22: Počítačové 3D zobrazení izovízu (14) 4.1 Značení progresivních čoček Optický a geometrický střed dílu do dálky u progresivní čočky není vztažným bodem. Na progresivní čočce také není viditelná žádná dělící linie dílu do dálky a do blízka podle které by se dalo orientovat při centraci čočky a přezkoušení optických parametrů. Proto je každá progresivní čočka opatřena gravurami a razítkovým označením. Značení čoček různých firem se můžou v detailech lišit. Uvedu tady značení čoček firmy Rodenstock. 28

29 Gravury Gravury (mikrogravury) jsou částečně viditelné značky, které jsou do čočky vypáleny laserem. Značky se nedají smýt, zůstávají na čočce. Značky mohou výt použity k obnovení hlavních referenčních bodů čočky, které jsou nutné k jejímu správnému nacentrování při zábrusu. Dvě specifické mikrogravury (různé pro jednotlivé typy čoček) ve vzdálenosti 34 mm - definují horizontálu čočky, střed mezi gravurami je zároveň nulový bod. Temporálně pod gravurou značící horizontálu je číselná gravura značící adici. Pod nasální je číslo značící index pro základní křivku a index lomu. Označení Rodenstocku - asi 13 mm pod temporální specifickou gravurou produktu. (15) Obrázek 23: Gravury na progresivní čočce (15) Razítkové značení Razítkové značení slouží ke snadné centraci čoček. Razítka jsou dobře viditelná, před vydáním brýlí zákazníkovi se razítkové značení odstraní. Vztažný bod do dálky B F leží uprostřed mezi vyraženými kružnicovými oblouky (závorka), slouží k měření síly čočky do dálky. Dvě pomocné vodorovné čáry napravo a nalevo od závorek slouží k vyrovnání horizontály čočky při zkoušení osy cylindru. Centrovací kříž do dálky Z by u správně nacentrované čočky v obrubě měl být ve středu zornice. Vztažný bod pro prizma B P se shoduje s nulovým bodem. Je to místo, kde se měří prizmatický účinek čočky. 29

30 Vztažný bod do blízka B N se nachází ve středu naražené kružnice. Slouží k přezkoušení přídavku do blízka na fokometru. Jeho poloha se může být různá v závislosti na variabilním insetu a délce progresivního kanálu. (15) Obrázek 24: Razítkové značení progresivní čočky (15) 30

31 5 Vady binokulárního vidění Jednoduché binokulární vidění (JBV) je koordinovaná senzomotorická činnost obou očí, která zajišťuje vytvoření jednoduchého obrazu pozorovaného předmětu. Jednodušeji řečeno: JBV je schopnost vidět oběma očima pozorovaný předmět jednoduše. (16) Aby bylo možné prostorové vidění (stereopse), musí být přítomno JBV. 5.1 Heteroforie Heteroforie, také nazývána jako skryté šilhání, je vadné postavení očí, které lze odhalit jenom po zrušení fúze. Ortoforie je stav, kdy i při zrušení fúze zůstanou oči v paralelním postavení. Jde o stav ideální. U většiny populace (70-80 %) odhalíme heteroforii v primárním postavení (při pohledu do dálky) při pohledu do blízka má heteroforii téměř 100 % populace. Heteroforii dělíme na: horizontální - esoforie (úchylka dovnitř), exoforie (úchylka ven), vertikální - hyperforie (úchylka nahoru), hypoforie (úchylka dolů), pozitivní hyperforie (pravé oko je výše), negativní hyperforie (levé oko je výše), cykloforii - incykloforie (horní konec svislého meridiánu se stáčí k nosu), excykloforie (horní konec svislého meridiánu se stáčí temporálně), isoforie, konkomitující heteroforie - deviace očí je ve všech směrech stejná, anisoforie, inkomitující heteroforie - v různých směrech je úchylka různá, normoforie - asymptomatická heteroforie, patoforie - symptomatická heteroforie. Příčina heteroforie bývá komplexní, obvykle se ji nepodaří odhalit. Heteroforie může být způsobena anomáliemi očnice a okohybných svalů, nekorigovanou hypermetropií (akomodativní heteroforie), centrální poruchou motorické nebo senzorické fúze. Většina populace má asymptomatickou heteroforii. Přibližně 10 % heteroforiků má potíže, označované také jako panoramatická astenopie. Potíže se projevují zamlženým viděním, pohybem písmen na řádku až dvojitým viděním zvláště při delší práci na blízkou vzdálenost. 31

32 Dalšími projevy jsou světloplachost a poruchy prostorového vidění, které mohou vyústit až v závratě a nevolnost. Fúzní rezerva (fúzní vergence, relativní vergence) je fúze potřebná k vyrovnání skryté heteroforie. Jedno z pravidel pro korekci říká, že pokud je fúzní rezerva aspoň dvakrát větší než forie, nejsou přítomny žádné potíže. Heteroforii můžeme snadno odhalit například rychlou zakrývací zkouškou, kdy střídavě zakrýváme jedno i druhé oko a sledujeme kompenzační pohyb odkrytého oka. Přítomnost kompenzačního pohybu značí heteroforii. Heteroforii vyšetřujeme po zrušení fúze disociací obrazů pravého a levého oka. Disociace můžeme dosáhnout zakrytím jednoho oka (při zakrývací zkoušce), pomocí prizmat, Maddoxovou destičkou, Pola testem, červenozeleným testem (Worth, Schobert) nebo na troposkopu. Pomocí testů měříme vzdálenost posunutí obrazů ve stupních nebo prizmatických dioptriích. Heteroforii korigujeme, pouze pokud jsou přítomny trvalé potíže. Základem je přesná korekce refrakční vady na dálku i na blízko a správná centrace korekčních skel. Heteroforii můžeme léčit ortoptickým cvičením šířky fúze (u esoforie se cvičí záporná šířka fúze, u exoforie se cvičí kladná šířka fúze). Cílem cvičení je aby heteroforik udržel JBV s menším úsilím. Nepomůže-li cvičení, předepisuje se prizmatická korekce. Hranoly se dávají bází proti úchylce. Prizmatická korekce se rozloží rovnoměrně mezi obě oči. (2) (16) 5.2 Anizometropie Anizometropie je stav, kdy refrakce pravého a levého oka je rozdílná. Vzniká nestejným vývojem refrakční vady na obou očích. Dále může vzniknout následkem traumatu, vlivem degenerativního onemocnění oka (keratokonus) nebo po chirurgickém zákroku. Speciální kategorií anizometropie je afakie (stav bez oční čočky). Anizometropii můžeme rozdělit na myopickou, hypermetorpickou, astigmatickou, smíšenou. Refrakce obou očí bývá shodná jen zřídka. Malá anizometropie je velmi častá. Tabulka 3: Procentuální výskyt anizometropií v závislosti na velikosti anizometropie (17) Rozdíl Počet % do 1,0 D ,2 1,0-1,75 D 36 5,2 2,0-2,75 D 14 2,0 3,0 a více 11 1,6 32

33 Malá anizometropie (uvádí se do rozdílu 2, 5 D) nenarušuje binokulární vidění. Při vyšší anizometropii dochází především vlivem aniseikonie k poruchám fúze, alternujícímu vidění (oči se střídají ve vidění), monokulárnímu vidění nebo k útlumu hůře vidoucího oka a amblyopii. U dětí je anizometropie nejčastější příčina amblyopie (50%). Nekorigovaná anizometropie nemusí působit žádné subjektivní potíže. Ty se mohou ukázat až po vykorigování Problémy korekce anizometropie brýlemi aniseikonie (kapitola 5. 3), nestejný prizmatický účinek při stranových pohledech (mimo optický střed čoček), rozdíl prizmatických účinků ve svislém směru (při čtení s brýlemi centrovanými do dálky), rozdíl v tloušťce a hmotnosti pravé a levé čočky, rozdílná degradace obrazu pravého a levého oka, odlišné zorné pole. (18) Nestejný klínový účinek při stranových pohledech Pokud se zákazník podívá do strany, tedy mimo optický střed korekčních čoček s různou dioptrickou hodnotou, oční pár je vystaven nestejnému klínovému účinku. Vzniká tak anizoforie. Kritičtější je směr pohledu, který nutí zákazníka divergovat, aby bylo zachováno jednoduché binokulární vidění. Dochází k němu ve směru silnější spojné korekce a slabší rozptylné korekce v brýlové obrubě (Obrázek 25 a 26). V případě smíšení korekce (jedno oko korigované rozptylnou čočkou, druhé oko spojnou čočkou) je kritičtější pohled ve směru spojné čočky. Obrázek 25: Stranové pohledy do dálky přes brýle s nestejnými spojnými čočkami (poloviny čoček jsou schematicky zakresleny jako klíny s bázemi od sebe) (18) 33

34 Obrázek 26: Stranové pohledy do dálky přes brýle s nestejnými rozptylnými čočkami (poloviny čoček jsou schematicky zakresleny jako klíny s bázemi od sebe) (18) Rozdíl prizmatických účinků ve svislém směru Také při vertikálním odchýlení pohledové osy očí od optických os čoček dochází u anizometropických brýlí ke vzniku nestejného svislého klínového činku. Podle normy kvality je maximální hodnota vertikálního prizmatického rozdílu 0,25 pd do 6 D vrcholové lámavosti v dané rovině (běžně se ale praktikuje benevolentnější hodnota rozdílu 0,5 pd). Překročením této normy může zákazník při čtení trpět astenopickými potížemi nebo mít až dvojité vidění. Při čtení je tato norma velmi jednoduše překročitelná, protože průsečíky pohledové osy očí při pohledu do blízka bývají kolem 10 až 15 mm pod optickým středem brýlových čoček. Zákazník je pak nucen při čtení sklánět hlavu nebo zvednout text tak, aby pohledové osy obou očí při pohledu do blízka procházely co nejblíže optickému středu čočky a zbavil se tak rušivého rozdílného prizmatického efektu. Další možnost jak řešit tento problém je zhotovení speciálních brýlí pouze na čtení s optickými středy posunutými dolů. Optické středy je možno nacentrovat do polohy průsečíku pohledu do blízka (PPOB) nebo udělat kompromis mezi centrací na střed otáčení oka (SOO) a PPOB, kde vypočítáme rozdíl z maximální hodnoty povoleného rozdílného klínového účinku 0,5 pd Rozdíl v tloušťce a hmotnosti pravé a levé čočky Brýle s nápadně rozdílnou tloušťkou skel působí většinou neesteticky. S rozdílnou tloušťkou skel souvisí i rozdílná hmotnost. Ta způsobuje špatné posazení brýlí na obličeji, nepohodlné nošení a otlaky na kůži. Problém se dá v dnešní době vyřešit objednáním speciálního páru čoček s vyrovnanou středovou nebo okrajovou tloušťkou (a tedy i hmotností). 34

35 5.2.2 Korekce anizometropie kontaktními čočkami Tato možnost korekce je mnohem příjemnější než korekce brýlemi. Kontaktní čočka má zanedbatelnou vrcholovou vzdálenost od oka, rozdíl ve velikosti sítnicových obrazů tak i při větším stupni anizometropie nepřekračuje 5 %. U korekce kontaktní čočkou také nevzniká prizmatický odklon při bočních svislých pohledech. Z hlediska estetického kontaktní čočka také výhodná. Bohužel existuje celkem velká skupina lidí, kteří z různých důvodů nemohou být korigováni kontaktními čočkami. Také není možné klienta korigovat pouze kontaktními čočkami. Vždy je třeba, aby měl klient také brýle. Mezi další možnosti korekce anizometropie patří rohovková refrakční chirurgie nebo implantace umělé nitrooční čočky. Anizometropie může ale v některých případech být kontraindikací operace a to z důvodu, že ve chvíli kdy byla aniseikonie tak velká a vada ne zcela plně korigovaná, mohlo docházet k útlumu více degradovaného obrazu. Při snížení aniseikonie a plné korekci může opět dojít k superpozici, ale nemusí být tento stav dobře snášen, může dojít až k diplopii. (1) (17) (18) Slab-off technologie Problémy anizometropů při práci na blízko, kteří chtějí nosit bifokální (trifokální) nebo progresivní čočky řeší úprava čoček technologií slab-off. Jedná se o způsob broušení čoček, který používá zabudování kompenzačního prizmatu s bází v 90 v oblasti vidění na blízko u matematicky slabší čočky z páru multifokálních nebo progresivních čoček (u slabší plusové nebo silnější minusové čočky). Na čočce je pak slabě viditelná vodorovná dělicí čára napříč celou čočkou. Slab-off čočky je vhodné doporučovat u anizometropie minimálně 1,5 D. (19) 35

36 Obrázek 27: Technologie výroby slab-off pro: a) multifokální čočku, b) progresivní čočku (19) Obrázek 28: Čočka s úpravou slab-off A) bifokální, B) progresivní. Na čočce je patrná dělicí linie napříč čočkou (19) 5.3 Aniseikonie aniseikonie je stav, kdy na sítnicích obou očí vznikají nestejné obrazy. Vzniká převážně při korekci anizometropie brýlemi. Každých 0,25 D anizometropie má za následek 0,5 % rozdíl velikosti obrazů na sítnici. Rozdíl sítnicových obrazů do 2 % ve většině případů nepůsobí problémy. Uvádí se, že rozdíl větší než 2 % působí rušivě a rozdíl větší než 5 % může až znemožnit binokulární vidění. Aniseikonie může u pacienta vyvolat astenopické potíže, diplopii, vjem různě velkých překrytých obrazů (pouze zřídka). U dětí se vyvíjí útlum a amblyopie, jako obrana před diplopií. Aniseikonii lze redukovat použitím kontaktních čoček nebo laserových refrakčních zákroků na rohovce místo brýlové korekce. Při použití brýlové korekce aniseikonii zmenšíme redukcí anizometropické korekce (podkorigováním jednoho oka a tím snížením rozdílu korekce obou očí na úkor horší monokulární korekce), snížením vrcholové vzdálenosti korekčních skel nebo použití speciálních iseikonických korekčních skel (SIZE-LENS čočky). (1) (17) (18) 36

37 6 Vývoj progresivních brýlových čoček Myšlenka progresivních čoček je dnes stará už více než sto let. Od prvních pokusů o vytvoření prošly progresivní čočky velkým vývojem. Konstruktéři se už od počátku snažili omezit účinky periferního astigmatismu a skreslení obrazu a rozšířit tak zorné pole. Jejich cílem je stále vytvořit čočku, která by zajišťovala presbyopickým pacientům pohodlné vidění na všechny vzdálenosti bez zkreslení nebo skoku obrazu jako v pre-presbyopickém věku. První patent, který se týkal progresivních čoček, byl předložen roku 1907 ve Velké Británii 1. Owen Aves si nechal patentovat design progresivní čočky se dvěmi asférickými plochami. První plocha byla tvaru kužele a zajišťovala progresivní nárůst zakřivení čočky v horizontálním meridiánu. Druhá plocha byla cylindrická a zajišťovala nárůst zakřivení ve vertikálním meridiánu. Konstrukce čočky se dvěmi asférickými plochami byla velmi náročná na výrobu, proto se tato čočka nikdy nedostala na trh. (20) Nedlouho poté, v roce 1909, byla zkonstruována progresivní čočka pouze s jednou asférickou plochou. Američan Oxford 2 vybrousil brýlová skla na vnitřní straně (straně přivrácené k oku) do parabolického tvaru. Tím dosáhl toho, že vrcholová lámavost čočky se zvyšovala směrem od středu k periferii. Střed čočky byl určen pro dívání do dálky, periferie sloužila pro dívání do blízka. Používání této čočky se ale nikdy nerozšířilo do praxe. (3) První progresivní čočka byla uvedena na trh až v roce 1959 ve Francii společností Société Industrielle et Commerciale (dnes Essilor). Čočka vstoupila na trh pod jménem Varilux 1. Byla vyvinuta Francouzem Bernardem Maitenazem 3, který je označován za vynálezce progresivních čoček. Oblast pro vidění do dálky a do blízka čočky Varilux 1 byla sférická, tak připomínala svého předchůdce bifokální čočku. Čočka měla sférické horizontální řezy na přední ploše (Obrázek 29). Nevýhodou byl velmi vysoký stupeň periferního astigmatismu (až 6 D). 1 Aves Owen: Improvements in and relating to multifocal lenses and the like, UK Patent 15,735, Oxford H.: Manufacture of Lenses for Spectacles or Eyeglasses., US Patent 943,449, Maitenaz B.: Multifocal lens having a locally variable power., US Patent 2,869,422,

38 Obrázek 29: Konstrukce čoček se sférickými horizontálními řezy přední plochy (9) První progresivní čočky měly tvrdý symetrický design. Tvrdý design znamená, že přechod ze zóny pro vidění na dálku na zónu pro vidění na blízko, byl velmi rychlý. Symetrický design znamená, že čočky byly stranově symetrické, rozlišení na pravou a levou čočku se dosahovalo natočením obou čoček o 10 nasálně (směrem dovnitř). Symetrický design působil problémy při binokulárním vidění. Při pohledu do stran byly oči vystaveny nestejným zkreslujícím astigmatickým účinkům, prizmatickým účinkům a hodnotám adice. Znesnadňovalo to návyk na čočky a někteří uživatelé si nebyli schopni na čočky navyknout. V roce 1964 se začaly vyrábět první progresivní čočky s asymetrickým designem (pravá a levá čočka měly odlišnou konstrukci). Tyto čočky umožňovaly lepší binokulární vidění a menší vady zobrazení v periferii. Periferní aberace i přes to byly významné a nositeli znemožňovaly pohodlné vidění. Z počátku byly progresivní čočky vyráběny pouze z čirého korunového skla. Od roku 1966 se začaly vyrábět čočky Varilux z materiálu CR39. Druhá generace progresivních čoček firmy Essilor přišla na trh v roce 1972 pod názvem Varilux 2. Cílem bylo omezit periferní aberace a omezit tak zkreslení obrazu, které vznikalo v důsledku aberací. Bylo toho dosaženo tak, že se upustilo od sférického konceptu (kruh) čoček Varilux 1 a začalo se využívat konceptu horizontálně asférických křivek - kuželoseček (elipsa, kruh, parabola, hyperbola) (Obrázek 30). Výsledkem malého rozdílu v poloměru zakřivení v periferních oblastech pro vidění do dálky a do blízka bylo významné omezení výskytu aberací. 38

39 Obrázek 30: Kostrukce čoček s horizontálně asférickými křivkami (kuželosečkami) (9) Čočky Varilux 2 měly už od začátku odlišnou konstrukci pro pravou a levou čočku. Byly vyráběny v tvrdém a měkkém designu. Měkký design zajišťoval pozvolný přechod z oblasti pro vidění na dálku do oblasti pro vidění na blízkou vzdálenost, zvláště ve vyšších adicích docházelo ke značnému zúžení zóny pohodlného vidění bez aberací na dálku i na blízko. Čočky s měkkým designem byly vhodné pro počínající presbyopy (nižší adice). U vyšších adicí by bylo zúženo zorné pole čočky natolik, že by byla nepoužitelná. Čočky s tvrdým designem měly prudší přechod z oblasti pro vidění na dálku do oblasti pro vidění na blízkou vzdálenost, zóny na blízko i na dálku, které nebyly zatíženy vadami, byly širší. Čočky s tvrdým designem byly vhodnější pro zákazníky s pokročilejší presbyopií (vyšší adice). Obrázek 31: a) tvrdý design čočky, b) měkký design čočky Čočky druhé generace byly již dostatečně dokonalé na to, aby progresivní čočky začaly být uznávány a přijímány jako standardní metoda korekce presbyopie. V následujících letech se další výrobci soustředili na zdokonalení specifických optických vlastností progresivních čoček. Někteří rozšiřovali oblast vidění do dálky a na blízko tím, že soustředili nevyhnutelný 39

40 astigmatismus na okraj čočky (American Optical Ultravue, Rodenstock Progressiv R, BBCR Visa, Sola VIP/Gradute). Jiní se soustředili na snížení nežádoucího astigmatismu na periferii tak, že ji více rozložili po ploše čočky (American Optical Truvision, Omni). Další kladli důraz na pohodlné binokulární vidění a asymetrii čočky (Zeiss Gradal HS). Třetí generace progresivních čoček firny Essilor byla uvedena na trh v roce 1988 pod názvem Varilux Multi Design. Multi design znamená, že pro každou hodnotu adice byla navržena specifická konstrukce. Design už nebyl rozdělen na tvrdý a měkký, tvrdost designu rostla s rostoucí adicí. I další výrobci začali vyrábět čočky s konceptem multi-design (American Optical Omni Pro, BBGR Visa 5S, Hoya Hoyalux). Čtvrtá generace přišla na svět roku 1994 pod názvem Varilux Comfort. Nová generace přinesla zkrácení délky progresivní oblasti čočky a zároveň omezení deformací v periferních oblastech čočky. Pacientovi to umožnilo přirozenější držení těla při pohledu do blízka (blížící se držení těla v před presbyopickém věku) a zároveň pohodlné periferní vidění. Při srovnání s předešlou generací zjistíme, že pro adici 2,00 D je 85% celkové adice (začátek oblasti pro vidění na blízko) dosaženo 12 mm pod záměrným křížem, u předešlé generace to bylo 14 až 15 mm. Byla také změněna konstrukce asymetrie čoček pro binokulární vidění. Vztažný bod korekce na blízko je u progresivních čoček nacentrován nasálně vůči vztažnému bodu na dálku, aby při konvergenci byla zaručena shodnost zorných polí. Tato nasální decentrace se pohybuje kolem 2-2,5mm. Byl zaveden tzv. variabilní inset, který se mění v závislosti na adici (čím vyšší adice, tím víc bude vztažný bod nasálně decentrován). Jde tady vlastně o zohlednění čtecí vzdálenosti. Vychází se z toho, že člověk s vyšší adicí si přikládá text při čtení blíže k oku, aby dosáhl potřebného zvětšení (Obrázek 32). 40

41 Obrázek 32: Závislost rozložení oblasti na blízko na adici (9) Pátá generace čoček společnosti Essilor byla uvedena na trh v roce 2000 pod jménem Varilux Panamic. Čočky měly oproti předchozí generaci měkčí design, což přineslo snadnější návyk na čočku. Poprvé se tady setkáváme s variabilním insetem který závisí nejen na hodnotách adice (zohlednění čtecí vzdálenosti) ale také na hodnotách vrcholové lámavosti dílu do dálky (u myopické korekce je decentrace menší než u hypermetropické korekce) (Obrázek 33). O variabilním insetu bude více pojednáno v kapitole Obrázek 33: Variabilní inset podle stupně ametropie (červené linie znázorňuje polohu variabilního insetu pro myopa, modrá pro emetropa, zelená pro hypermetropa) (9) Pro změkčení progrese a zmenšení periferních aberací používali různí výrobci odlišné techniky konstrukce čoček. Například firma BBGR (čočky Evolis) nebo firma Seiko (čočky P - 1 SY) umístili progresivní oblast na konkávní plochu čočky. Firma Johnson & Johnson s čočkami Definity a Hoya s čočkami Hoyalux ID rozdělili progresi mezi přední a zadní 41

42 plochu (zadní plochou čočky tak eliminovala vady vzniklé na přední ploše, čímž se zvětšila šířka progresivního kanálu). V té době byly velmi oblíbené úzké brýlové obruby. Klienti, kteří nosili úzké obruby, měli jiné návyky při nošení než pacienti, kteří nosili větší brýlové obruby. Aby bylo vyhověno jejich požadavkům, byly vyvinuty progresivní čočky s velmi krátkou oblastí progrese. Začátek oblasti pro vidění na blízko, byl pouze 9,5 mm pod záměrným křížem (pro srovnání klasické čočky měly začátek oblasti pro vidění na blízko 12 mm pod záměrným křížem). Progresivní čočky tak mohly být vsazeny do obruby o nejmenší výšce 24 mm. Další krok vývoje progresivních čoček je ve znamení čoček na míru. Díky novému způsobu výroby brýlových čoček free-form technologií je nyní možné přizpůsobit progresivní čočku podle individuálních potřeb pacienta. Jako první se na trhu objevily v roce 2000 čočky firmy Rodenstock Impression ILT (Individual Lens Technology) a čočky Individual firmy Zeiss. Kromě hodnot vrcholové lámavosti, adice a hloubky očnice je při výrobě individuální čočky zohledněno monokulární PD, úhel prohnutí brýlového středu, úhel sklonu očnice a vrcholová vzdálenost (vzdálenost zadní plochy čočky od vrcholu rohovky). Nejnovější řady progresivních čoček zohledňují individuální návyky nositele brýlí. Například čočky Impression FreeSign firmy Rodenstock zohledňují osobní požadavky klienta na velikost zorného pole nebo hlavní pracovní vzdálenost do blízka. Firma Essilor se svými čočkami Varilux Ipseo zvolila jiný přístup. Konstrukci čočky přizpůsobila tomu, jak se nositel brýlí chová při pozorování objektů nacházejících se v periferii. Vývoj progresivních čoček pokračuje stále dál. Dokonalá progresivní čočka ještě nebyla sestrojena. Firmy vyvíjí nové inovace progresivních čoček, aby vyhověli stále vyšším požadavkům na vidění svých zákazníků. (20) (10) (21) (9) 42

43 7 Optimalizace progresivních brýlí 7.1 Variabilní inset Inset znamená umístění a decentraci progresivního kanálu a dílu pro dívání do blízka oproti dílu pro dívání do dálky. Standardní velikost decentrace u konvenčních progresivních čoček je 2,5 mm. Poloha očí při dívání do blízka závisí na mnoha proměnných. Pevná poloha dílu do blízka u konvenčních čoček vede k zužování binokulárního zorného pole, které je způsobeno tím, že se oči nedívají středem oblasti určené pro dívání do blízka. Variabilní inset znamená, že je decentrace proměnlivá, závisí na individuálních parametrech a čtecích návycích klienta. Horizontální poloha variabilního insetu je závislá zvláště na čtecí vzdálenosti (poloze hlavního pracovního bodu HPB), PD klienta, vrcholové lámavosti dílu do dálky v ose 180 a vrcholové vzdálenosti (VD) Výpočet horizontální polohy variabiního insetu Obrázek 34: Schéma k výpočtu variabilního insetu: modrá linie značí změnu pohledové linie oka při pohledu do blízka, oranžová linie značí pohledové linie oka při pohledu do blízka, pokud započteme účinek korekční čočky. 43

44 Nejdříve je třeba zjistit, o jaký úhel se odkloní oko při pohledu na blízký předmět ve vzdálenosti HPB od oka: kde PD je monokulární pupilární distance, HPB je vzdálenost hlavního pracovního bodu od vrcholu rohovky a 13 je vzdálenost skutečného středu otáčení oka od rohovky. Nyní můžeme vypočítat, o jakou vzdálenost se posunul bod, kterým se oko dívá přes čočku při přímém pohledu a pohledu na vzdálenost HPB, jde o průsečík pohledové osy do blízka v horizontálním směru PPOB H : Pokud se oko dívá přes čočku mimo její optický střed, čočka navozuje klínový účinek Δ: kde S B 180 je vrcholová lámavost čočky v ose 180. Úhel pohledu do blízka se vlivem klínového účinku čočky odklání podle pravidla:1pd znamená posun o 0,25 mm proti bázi. Upravíme předchozí vztah: Horizontální poloha variabilního insetu pak bude: kde znaménko + se použije u spojky a znaménko - u rozptylky Závislost variabilního insetu na individuálních parametrech klienta Pomocí vztahů uvedených v předchozí kapitole lze snadno vypočítat závislosti variabilního insetu na individuálních parametrech klienta. Hodnota variabilního insetu klesá se zvyšující se čtecí vzdáleností a roste se zvětšujícím se PD klienta, vrcholovou vzdáleností korekční čočky a vrcholovou lámavostí dílu do dálky. 44

45 Tabulky a grafy závislosti variabilního insetu na individuálních parametrech klienta najdete v Příloze 1. Pro demonstraci důležitosti variabilního insetu si zde ukážeme dva klienty: Klient 1 Klient 2 PD = 58 mm PD = 66 mm HPB = 550 mm HPB = 300 mm VD = 12 mm VD = 12 mm S B 180 = +3 D S B 180 = +3 D VI = 1,38 mm VI = 2,83 mm Vidíme, že hodnota variabilního insetu se výrazně liší. Kdyby si klienti přehodili brýle a veškeré ostatní parametry byly shodné, měli by výrazně zredukované zorné pole. Výrobci individuálních progresivních čoček většinou zohledňují monokulární PD klienta, vrcholovou vzdálenost, stupeň ametropie klienta při výpočtu plochy čočky. Podle akceptovaných parametrů se také liší kvalita progresivní čočky. Individuální pracovní vzdálenost klienta ale nebývá brána v potaz. Výrobci počítají se standardní pracovní vzdáleností 40 cm. Pokud tedy máme klienta, který potřebuje brýle na výrazně odlišnou pracovní vzdálenost, je nutné decentraci dílu do blízka vypočítat. 7.2 Free Form technologie Jedná se o technologii výroby brýlových čoček, která umožňuje brousit a leštit optické plochy čoček mnohem flexibilněji než tradiční technologie výroby. Technologie free form umožňuje vyrábět i velmi složité plochy (progresivní, atorické) a také kombinovat tyto křivky na obou nebo dokonce jedné straně brýlové čočky. Díky tomu lze plochu čočky vybrousit téměř do jakéhokoli tvaru. Tato technologie tak tvoří základ pro výrobu optimalizovaných a individuálních brýlových čoček. U tradiční technologie výroby progresivních čoček se používají polotovary (blanky), které mají na přední ploše již hotovou progresivní křivku. Pomocí brousícího nástavce (šala) se zadní plocha vybrousí do požadovaného sférického nebo torického tvaru tak, aby výsledná čočka měla požadovanou vrcholovou lámavost. Šala má specifický tvar, kterým lze vybrousit 45

46 právě jeden požadovaný tvar zadní plochy. Každá kombinace sféry a cylindru tak vyžaduje speciální tvar šaly, výrobna tak musí mít veliký sklad šal. Pro výrobu čoček technologií free form je potřeba mít CNC (Computer Numerical Control) brousící stroj pro broušení a leštění čoček a speciální program, který dokáže na základě poskytnutých dat vypočítat bod po bodu optimální tvar plochy čočky a předá vypočtená data CNC strojům. Není nutné, aby počítač s takovýmto programem byl v každé výrobně čoček. Například firma Rodenstock má řídící server v Mnichově, který řídí CNC stroje a nástroje ve výrobnách po celé Evropě. Každému předpisu odpovídá právě jedna základní křivka čočky (zakřivení přední plochy) aby bylo dosaženo ideálních zobrazovacích vlastností čočky. U konvenční technologie výroby se vyrábí polotovary pouze v 6 základních křivkách. Polotovary ve více základních křivkách by nebylo možné vyrábět, protože se musí vyrábět v provedení pro každou adici (12 adicí). Pokud vyrábíme polotovary v 6 základních křivkách pro 12 adicí a dvou typech provedení pro úzkou a hlubokou obrubu, vznikne nám 144 polotovarů, které se musí někde uskladnit. Při výrobě čoček free-form technologií se používá 20 základních křivek. Přední plocha je sférická a na zadní plochu CNC stroj vyfrézuje podle výpočtů saftwaru tak, aby odpovídala požadované adici a designu čočky. Pro výrobu technologií free-form je seřeba uskladnit pouze 20 typů polotovarů Přínos free-form technologie Díky free-form technologii se progresivní plocha přenesla z přední plochy na zadní plochu čočky (blíže k oku). To má za následek rozšíření zorného pole až o 15%. Přenesení progresivní plochy na plochu čočky blíže k oku ale nemusí znamenat jen výhodu. Především v případě spojných čoček dojde ke zkrácení progresivní plochy a tím ke zúžení progresivního kanálu. Je to proto, že přední plocha je na shodnou výšku při jejím vyšším zakřivení delších plochou, tedy při shodné nutnosti sklopení očí je na přední ploše možný delší progresivní kanál, který nevykazuje takovou míru periferního astigmatismu. Obecně je ale progrese na zadní ploše přínosná. 46

47 Obrázek 35: Znázornění rozšíření zorného pole díky přesunu progresivní plochy z přední plochy (modrá) čočky na zadní plochu (zelná). (13) Další výhodou je kvalitnější zobrazování a minimalizace vad progresivní čočky díky možnosti výběru s většího množství základních křivek. Software pro výpočet plochy čočky dokáže započítat individuální parametry zákazníka a zohlednit pozici brýlové čočky před okem. CNC stroj pak podle těchto vypočtených dat dokáže přesně vyfrézovat povrch. Minimalizuje se tak nežádoucí astigmatismus v periferii. Lze také přesněji přizpůsobit variabilní inset podle potřeb klienta. Další nespornou výhodou je nekonečné množství designů, které jdou vyrobit pomocí této technologie. Také se zvýšily možnosti výroby čoček ve větších rozsazích, vzhledem k technologickým možnostem téměř neexistují limity pro zakřivení čoček. (22) (23) 7.3 Wavefront analýza V současné době je veliký zájem o technologii wavefront jak v oblasti brýlových čoček, tak v oblasti refrakční chirurgie. Úkol wavefront technologie v refrakční chirurgii je odstranění aberací vyšších řádů a tím dosáhnutí lepší než standardní ostrosti vidění a kontrastní citlivosti nebo aspoň dosažení lepších pooperačních výsledků než u běžné refrakční chirurgie. Výrobci brýlových čoček nyní nabízejí čočky, které minimalizují aberace vyšších řádů. Tyto brýlové čočky by se daly rozdělit do dvou kategorií: čočky, které mají za úkol minimalizovat aberace vyšších řádů brýlové čočky, čočky, které redukují aberace vyšších řádů oka. Tyto dvě kategorie je třeba rozlišovat. 47

48 7.3.1 Přehled vlnových aberací Vlnové aberace (wavefront aberrations) reprezentují jednu z možností jak charakterizovat optické chyby čočky nebo optického systému. Vlnové aberace se nacházejí v každém bodě aperturního systému. Jedná se o rozdíl v délce optické dráhy mezi ideální a skutečnou vlnoplochou. Za přítomnosti nekorigované refrakční vady a dalších optických aberací je skutečná vlnoplocha plošší, strmější nebo zdeformovaná oproti ideální vlnoploše. Rozdílem ideální a skutečné vlnoplochy vzniká při měření aberometrem složitý obrazec, který se dá analyzovat pomocí speciálních matematických funkcí popisujících plochu. Tyto funkce dokážou rozložit složitý tvar vlnových aberací na soubor jednodušších tvarů. Nejznámější funkce používaná v brýlové optice jsou Zernikeho polynomy. Každý polynom zastupuje jednu specifickou optickou vadu. Kombinací jednotlivých polynomů lze popsat i složité aberace. Jednotlivé členy Zernikeho polynomů jsou uspořádány do řádů. Podle toho rozdělujeme vlnové aberace na: Aberace nižších řádů - odpovídají Zernikeho 2. řádu a nižších řádů. Jde o sférickou vadu (rozostření, defocus), astigmatismus a naklopení (prizma, tilt). Aberace nižšího řádu vyjádřené členy Zernikeho polynomu můžeme přepočíst na sférocylindrickou korekci (běžnou u předpisu brýlí nebo kontaktních čoček) a naopak. Aberace nižších řádů mají velký vliv na kvalitu vidění. Aberace vyšších řádů - (HOA - high order abberations) odpovídají podle Zernikeho modelu 3. řádu a vyšších řádů. Patří tu koma, trefoil, sférická aberace a další. Aberace vyšších řádů mají celkově nižší dopad na kvalitu vidění. Způsobují snížení kvality a kontrastu obrazu. Obrázek 36: Grafické znázornění Zernikeho polynomů 48

49 7.3.2 Vlnové aberace v progresivních čočkách Jednoohniskové a bifokální čočky produkují ve většině předpisů (vrcholových lámavostech) zanedbatelné množství aberací vyšších řádů. Relativně malý průměr pupily dokáže odclonit aberované svazky paprsků a snížit tak bodové rozostření obrazu. Na rozdíl od toho progresivní čočky produkují kromě aberací druhého řádu (periferní astigmatismus vzniklý jako důsledek plynulé změny vrcholové lámavosti) značné množství aberací vyšších řádů, zejména koma a trefoil. Klasické koma je způsobeno asymetrickým rozložením lomivé síly čočky a zvětšení na povrchu čočky při zobrazení mimoosových paprsků. Změna vrcholové lámavosti progresivní čočky má podobný účinek. Při pohledu přes progresivní koridor čočky se liší vrcholová lámavost u horního okraje zornice od vrcholové lámavosti spodního okraje zornice. Rozdíl vrcholových lámavostí závisí na průměru zornice a míře změny vrcholové lámavosti v dané oblasti čočky. Čím má zornice větší poloměr (ve tmě) a čím je změna vrcholové lámavosti vyšší, tím je aberace znatelnější. Vysvětlení trefoilu je složitější, nebudu se jím v této práci zabývat. Aberace vyšších řádů jsou závislé na míře změny vrcholové lámavosti plochy čočky. Aberace budou výraznější u progresivních čoček s kratší délkou koridoru a vyšší adicí. Tyto aberace způsobené povrchem progresivní čočky nelze eliminovat, podobně jako periferní astigmatismus. Čočky s měkkým designem s pozvolnou změnou vrcholové lámavosti vykazují nižší úroveň aberací vyšších řádů v rámci celé čočky. Čočky s tvrdým designem s rychlou změnou vrcholové lámavosti mají nižší míru aberací vyšších řádů v zóně vidění na dálku a na blízko, zatímco na hranicích progresivního koridoru je úroveň aberací vyšší. Klinický výzkum 4 ukázal, že aberace vyšších řádů v progresivních čočkách mají jen zřídka větší vliv na vidění než vlastní aberace vyšších řádů průměrného oka. Výzkumy také ukazují, že dopad aberací vyšších řádů na zrakovou ostrost v progresivním koridoru, kde jsou aberace největší, je zanedbatelný. I přes to bylo prokázáno, že aberace vyšších řádů produkované progresivní čočkou mají vliv na vidění nositele a proto představují důležitou veličinu ke zhodnocení při procesu vývoje designu čočky. (24) 4 Villegas E., Artal P.: Spatially resolved wavefrontaberrations of opthalmic progressive.powered lenses in normal viewing conditions. Optom Vis Sci 2003; 80;

50 Obrázek 37: Vliv aberací na vidění (25) Jednotlivé firmy mají své vlastní technologické inovace, které redukují aberace vyšších řádů. Například firma Essilor má systém Twin Rx Technology, který se skládá ze dvou systémů. Systému analyzující svazek světelných paprsků, které procházejí čočkou a vstupují do oka (Wavefront Managemetn System) a systému který počítá zadní plochu čočky bod po bodu metodou souvztažnosti jednotlivých bodů (Point by point Twinning). Software pro výpočty provádí postupné párování jednotlivých bodů přední a zadní plochy čočky s cílem stanovit vlastnosti doplňující plochu tak, aby se dosáhlo požadovaných optických funkcí. Tato technologie je využita u čoček Varilux Physio,Varilux Physio f 360 a Varilux Ipseo. (9) Firma Rodenstock má systém redukující vlnové aberace u čoček řady Multigressiv a Impression. Nově se chystá zavést také korekci aberací vyšších řádů oka u čoček řady Impression. Vyšetření před objednáním takové čočky pak bude obsahovat měření oka na aberometru. (13) 7.4 Individuální progresivní brýlové čočky Individuální progresivní čočky se dostaly na trh v roce Jedná se o čočky, které jsou přizpůsobeny zákazníkovi a jeho návykům. Od konvenčních čoček se liší tím, že zohledňují individuální parametry klienta, jeho návyky, výběr obruby a pozici při nošení brýlí. Mezi individuální parametry klienta patří: PD, vrcholová vzdálenost, úhel prohnutí brýlového středu, úhel sklonu očnice, pohyb hlavy nebo očí. Vývoj individuálních čoček a jejich uvedení na trh jde ruku v ruce s free-form technologií, která umožňuje vytvořit požadovaný i velmi složitý tvar plochy čočky, který by nebyl možný vyrobit tradiční technologií. Bez této technologie výroby čoček by nebylo možné vyrábět individuální čočky. Povrch individuálních čoček je vypočítáván individuálně na základě naměřených parametrů klienta. Pro klienta znamená individuální čočka snadnější návyk a lepší zobrazovací vlastnosti. Povrch konvenčních brýlových čoček je vypočítán na základě normohlavy (standard head). Znamená to, že design čoček je stejný pro všechny nositele na základě průměrných hodnot. 50

51 Pro všechny nositele čoček jsou tyto hodnoty stejné. Příklad parametrů dle normohlavy společnosti Rodenstock: úhel sklonu očnice 9, vrcholová vzdálenost 13 mm, úhel prohnutí brýlového středu 5, PD 63 mm. Čím více se v praxi uživatel blíží těmto statisticky stanoveným průměrným parametrům, tím více je s progresivními čočkami spokojen. Pokud má ale klient tyto parametry odlišné, například si pořídí obrubu s menší inklinací a úhel skonu očnice se pak výrazně zmenší, konvenční čočky mu nemohou přinést kvalitní pohodlné vidění. Ačkoli se parametry normohlavy průběžně mění na základě nově sesbíraných dat, konvenční čočky nemohou vyhovět specifickým požadavkům klienta. Zahrnutím individuálních parametrů do výpočtu plochy čočky se minimalizuje nežádoucí astigmatismus v periferii čočky, rozšíří se tak klientovi zorné pole. Tím je klientovi poskytnuto pohodlnější a ostřejší vidění. Obrázek 38: Situace a) popisuje příliš velký skon očnice 16, pohled přes díl do dálky je zhoršen. Situace b) popisuje příliš malý sklon očnice 0, zhoršený je pohled přes díl do blízka a progresivní koridor. Zobrazení je pomocí izoastigmatismu, zelená barva značí oblast nezatíženou nežádoucím astigmatismem. (26) Individuální čočky by se daly přirovnat k oblečení šitému na míru. Jsou vyrobeny pro nositele se specifickými požadavky. Umožňují řešit situace, které by byly neřešitelné s klasickými čočkami. Individuální progresivní čočky jsou vhodnou volbou zvláště pro tyto případy: krátký progresivní kanál, vyšší adice (1,5 D a výše), sportovní brýle s velkým prohnutím brýlového středu nebo u jiných brýlových obrub s nestandardními parametry, profese nebo činnosti, které vykazují nutnost širokého zorného pole. 51

52 Do skupiny individuálních čoček patří čočky řady Impression firmy Rodenstock, Gradal firmy Zeiss, Hoyalux id firmy Hoya, Varilux Ipseo a Varilux Physio f-360 firmy Essilor a další Nejnovější optimalizace individuálních brýlových čoček Mezi poslední novinky na poli progresivních čoček patří Varilux Ipseo firmy Essilor, systém Free Sign a EyeModel firmy Rodenstock Varilux Ipseo Tato čočka je individualizovaná podle potřeb nositele a fyziologických parametrů klienta nikoli podle posazení brýlí. Konstrukce a výroba čoček vychází ze zrakových návyků klienta. Nositelé brýlí se dají rozdělit podle toho, jak se chovají při pozorování objektů nacházejících se v periferii. Krajní mezníky těchto skupin tvoří okohýbači (eye movers) - nositelé, kteří při pohledu do periferie preferují pohyb očima a postavení hlavy se nemění hlavohýbači (head movers) - nositelé, kteří při pohledu do periferie preferují pohyb hlavou před pohledem očí Poměr pohybu hlavy a očí je jedinečný pro každého člověka. Jde o soubor mechanických smyslových a získaných návyků z raného dětství. Nezávisí na stupni ametropie, věku nebo stupni presbyopie. Skupina okohýbačů využívá brýle staticky. Většinu pohybů provádí oči, úkolem čočky je zachovat ostré foveolární vidění všemi směry. Pro vidění je využívána celé plocha čočky. Je tedy nutné zajistit, aby čočka měla široké zorné pole s ostrým viděním. Skupina hlavohýbačů využívá brýle dynamicky. Většina pohybů je prováděna hlavou, pro vidění klient používá převážně centrální část čočky. Tato skupina je citlivější na tzv. plovoucí efekty. Komfort vidění je dosáhnut pokud má design čočky měkčí periferní oblasti (nízkou hodnotu nežádoucího astigmatismu v periferních oblastech). Pro měření speciálního poměru mezi pohyby očí a hlavy byl vyvinut měřicí přístroj nazvaný VisionPrint System (přístroj je popsán v kapitole ), který naměří dvě hodnoty důležité pro objednání čočky. Poměr pohybu hlava-oči (hodnota mezi 0 a 1) a koeficient stability, který vychází z rychlosti a přesnosti zaměření podnětu v periferii. Při objednávání čoček se dále udává PD klienta a výška centrace. (25) (9) (27) 52

53 Obrázek 39: Srovnání designu čočky přizpůsobené pro hlavohýbače a okohýbače. Tmavší barvou je vyznačena zóna poskytující klientovi maximální zrakovou ostrost. (25) Free Sign Tato optimalizace byla uvedena na trh firmou Rodenstock roku Jedná se o progresivní čočku, která kromě individuálních parametrů klienta (PD, vrcholová vzdálenost, úhel prohnutí brýlového středu, úhel sklonu očnice) zohledňuje také zvyky klienta. Klient si může podle svých zvyků nastavit design čočky tak, aby mu co nejvíce vyhovovala. Design čočky se přizpůsobuje podle toho, na kterou vzdálenost bude klient čočku především používat. Podle toho jestli klient bude čočku používat přednostně na dálku, střední vzdálenost nebo blízku se mění šíře ostrého vidění bez nežádoucího astigmatismu příslušných zón. Optimalizace Free Sign se používá také u pracovních čoček řady Ergo, kde se volí ideální varianta pro klienta mezi designy book, room a PC přizpůsobená individuálním zvyklostem a pracovním požadavkům klienta. Pomocí počítačového programu Impression Consulting se rozdělí body mezi různé činnosti, které klient provozuje podle jejich důležitosti. Výsledkem je přesně typ designu, který zákazník potřebuje. Program také dokáže simulovat zóny ostrého vidění a porovnávat jednotlivé typy čoček. (13) 53

54 Obrázek 40: Okno programu Impression Consulting na kterém se rozdělují body mezi aktivity podle důležitosti pro ostré vidění. (13) Obrázek 41: Okno programu Impression Consulting, kde lze srovnat zóny ostrého vidění dvou typů čoček. (13) 54

55 Eye Model Eye Model je asi zatím poslední novinka na poli progresivních čoček. Jde o počítačový program pro výpočet plochy čočky, který zohledňuje pohyby očí podle Listingova pravidla (intorze/extorze při pohledu nahoru/dolů). Eye Model taky započítává skutečné hodnoty astigmatismu do blízka. Astigmatismus do blízka se může lišit od astigmatismu do dálky v síle i ose cylindru. Astigmatismus do blízka ovlivňuje: extorze oka při pohledu na blízký předmět, menší vzdálenost pozorovaného předmětu, nižší adice - větší potřeba konvergence a akomodace, čočkový astigmatismus - akomodace při pohledu do blízka, větší vrcholová vzdálenost, astigmatismus šikmých os, velikost astigmatismu do dálky - větší hodnota cylindru způsobuje výraznější změnu. Na odlišný astigmatismus do blízka je třeba dbát, protože zbytkový nevykorigovaný astigmatismus se sčítá s nežádoucím astigmatismem, který je v periferii čočky. Tím, že se při výpočtu plochy čočky počítá s rozdílným astigmatismem do dálky a blízka, se uživateli rozšíří zóna pro viděná do blízka a zvýší se mu komfort při práci do blízka. Pro optometristu tato individualizace znamená nutnost měřit velikost astigmatismu do blízka při objednávání tohoto typu čočky. Při objednávce čoček je pak nutné zadat zvlášť hodnoty refrakce na dálku a hodnoty refrakce na blízko. Nestačí pouze hodnoty refrakce na dálku a velikost adice, jak je to u ostatních čoček. Postup při vyšetření refrakce je pak takový: Refrakce do dálky a stanovení adice. Test astigmatickým vějířem do blízka (jedná se o nejjednodušší variantu odhalení). Nejsou-li všechny paprsky viděny stejně, je přítomen skutečný astigmatismus do blízka. Refrakce do blízka pomocí JZC. (13) 55

56 8 Centrace a vyměření individuálních parametrů pro progresivní brýle 8.1 Centrace progresivních čoček U centrování progresivních čoček se doporučuje změřit co nejpřesněji pupilární distanci (PD), vybrat vhodnou obrubu a centrovat dle návodu výrobce. Obvykle se progresivní čočky centrují tak, že se centrovací razítko centruje na střed zornice při přirozeném pohledu do dálky. Tolerance centrace v horizontálním i vertikálním směru je 1 mm binokulárně, znamená to, že chyba v centraci by neměla být větší než 1 mm binokulárně. (28) Centrování progresivních čoček má veliký vliv na správný návyk nošení a také ovlivňuje šířku binokulárního zorného pole. (12) S rostoucí adicí musíme dávat ještě větší pozor na centrování, abychom nesnížili velikost zorného pole (Obrázek 42). Obrázek 42: Velikost binokulárního zorného pole v progresivním kanálu v závislosti na horizontální chybě centrace a adici (12) Z obrázku vyplývá, že pokud dodržíme normu centrace (neuděláme chybu v horizontální centraci binokulárně více než 1 mm), při adici 1 D klient téměř nepozná změnu zorného pole. Při adici 3 D a chybě centrace 1mm šířka zorného pole poklesne na 75 %, brýle zákazník bude ještě pravděpodobně tolerovat, rozhodně to ale není optimální případ. Obrázek 43 demonstruje, jak decentrace ovlivňuje vidění zákazníka přes čočku. U případu A) je zúženo zejména zorné pole v oblasti progresivního kanálu a dílu do blízka. U případu B) je chyba natolik závažná, že znemožňuje požívání čočky. 56

57 Obrázek 43: Tři případy centrace stejné progresivní čočky (sph +0,5, add 2,00) zobrazené pomocí izovízu. A) čočka je decentrovaná o 2 mm temporálně, B) čočka je decentrovaná o 4 mm temporálně, C) čočka je správně nacentrovaná (12) 8.2 Individuální parametry Mezi individuální parametry progresivních čoček patří monokulární PD, vrcholová vzdálenost, úhel sklonu očnice, úhel prohnutí brýlového středu. Vrcholová vzdálenost Bývá také označována výrobci čoček jako vzdálenost vrcholu rohovky (VVD) delta vzdálenost, vertex distance, CVD (corneal vertex distance), vzdálenost roviny obruby od rohovky, FCD (frame corneal distance). Jedná se o vzdálenost vrcholu rohovky od zadní plochy čočky. Standardní hodnota vrcholové vzdálenost bývá 12 mm až 14 mm. Obrázek 44: Zelená šipka ukazuje velikost vrcholové vzdálenosti (29) Úhel prohnutí brýlového středu (ÚPBS) Také označován jako úhel prohnutí obruby nebo FFA (face form angle). Podle typu obruby se úhel prohnutí pohybuje od 0 do 15. Jedná se o monokulární úhel (pro každé oko jiný), i když je na měřítkách uvedena pouze jedna stupnice a často se měří dohromady pro obě oči. 57

58 Obrázek 45: Úhel prohnutí brýlového středu (29) Úhel sklonu očnice (ÚSO) Také označován jako pantoskopický úhel, PT (pantoscopic tilt/angle). Některými výrobci je nesprávně označován jako inklinační úhel. Inklinační úhel je úhel, který svírá rovina očnice s kolmicí ke stranici. Zatímco úhel sklonu očnice je úhel, který svírá osa čočky s vertikálou (kolmicí k podlaze - horizontále) při přirozeném postoji a pohledu do dálky. Velikost úhlu sklonu očnice se pohybuje mezi 0 až 20. Průměrná hodnota byla stanovena společností Hoya na 8 (Zeiss - 9, Rodenstock - 7 ). Obrázek 46: Úhel skonu očnice (29) 8.3 Měření individuálních parametrů Pro měření individuálních parametrů vyvinuly firmy, které se zabývají výrobou čoček na míru speciální měřící pomůcky. Pro příklad uvedu měřící sadu Rodenstock Impression a centrovací nástavec pro přichycení na obrubu od firmy Hoya. 58

59 Obrázek 47: Sada pomůcek pro měření individuálních parametrů Rodenstock Impression (30) Obrázek 48: Pomůcka pro centrování a měření individuálních parametrů od firmy Hoya (29) Měření vrcholové vzdálenosti Vrcholovou vzdálenost lze měřit PD měřítkem. Klient si nasadí přizpůsobenou obrubu a pomocí PD měřítka změříme z boku vrcholovou vzdálenost. Měření touto metodou může být nepřesné a vyžaduje cvik. Pro vyšší přesnost je vhodné mít zakryté jedno oko a hodnoty odečítat pouze okem otevřeným, kterým se nastavíme do shodné polohy jako je vrchol rohovky. Samotné hodnoty odečítáme na přední ploše šablony brýlové obruby a tuto hodnotu snížíme o tloušťku šablony. Další možností je měření pomocí prizmatického měřítka. Linie prizmatického měřítka rozdělí obraz zornice a duhovky na dvě poloviny. Prizmatické měřítko přiložíme k obrubě tak, aby svislá čára nebo značka na okraji měřítka byla na vnitřním okraji duhovky v horní polovině obrazu. Posuvnou částí měřítka posouváme, dokud se pomocná ryska nedotýká vnitřního okraje duhovky ve spodní části obrazu. V této poloze odečteme na stupnici naměřenou vrcholovou vzdálenost. 59

60 Obrázek 49: Měření vrcholové vzdálenosti prizmatickým měřítkem (30) Měření úhlu sklonu očnice Vyzveme klienta, aby zaujal přirozený postoj při pohledu do dálky (necháme ho projít, aby se uvolnil a snadněji zaujal přirozený postoj). Měřič připevníme ke stranici obruby. Rysku měřiče nastavíme tak, aby byla rovnoběžná s rovinou očnice. Poté na stupnici odečteme úhel sklonu očnice v místě, kde nám ukáže kulička. Obrázek 50: Měření úhlu sklonu očnice (30) Úhel sklonu očnice se dá zjistit i bez použití měřítka. Na čočce označíme střed pupily v přirozeném postoji a držení hlavy (V PP výška na přímý pohled). Poté si na čočce označíme střed pupily při zvednuté hlavě, kdy je svislá osa čočky kolmá k podlaze (V SOO výška na střed otáčení oka). Vzdálenost mezi značkami v mm označíme d. Úhel sklonu očnice α pak odpovídá dvojnásobku vzdálenosti d:. Tento výpočet platí pouze pro vrcholovou vzdálenost mm. Počítá se tady s pravidlem 1 sklonu očnice = 0,5 mm rozdílu mezi VS OO a V PP. 60

61 Obrázek 51: Měření vzdálenosti d pro výpočet úhlu sklonu očnice (31) Měření prohnutí brýlového středu Pokud použijeme meřič Rodenstock Impression, jednu očnici umístíme tak, aby korespondovala s pevnou měřící linií, začátek druhé očnice musí být v úrovni kolmice na měřící linii. Poté posunujeme pohyblivou měřící linií tak, aby se dostala do korespondence s druhou očnicí. Na stupnici odečteme velikost prohnutí brýlového středu. Obrázek 52: Měření prohnutí brýlového středu měřičem Rodenstock Impression (30) Prohnutí můžeme změřit také pomocí tištěné tabulky. Obrubu přiložíme na šablonu tak, aby temporální okraj očnice ležel na přímce 0 a střed nosníku na červeném kříži. Temporální okraj druhé očnice pak určuje na stupnici úhel prohnutí brýlového středu měřené obruby. 61

62 Obrázek 53: Šablona pro měření úhlu prohnutí obruby. Vzorová naznačená obruba má úhel prohnutí 27,5. (31) Při měření prohnutí brýlového středu se musíme ujistit, že prohnutí středu bude stejné i při nasazené obrubě, zvlášť když je obruba pružná a není opatřena flexy. 8.4 Kamerové vyměřovací systémy Kamerové vyměřovací systémy byly vyvinuty, aby optikům zjednodušily a zpřesnili práci při centrování čoček a měření individuálních parametrů. Kamerový systém se skládá z jednotky s kamerou se speciálním softwarem, která bývá propojena s monitorem počítače. Pro měření individuálních parametrů existují speciální nástavce, které se připevní na brýlovou obrubu při centraci. Kamerové systémy jsou také užitečné v poradenství při výběru nových obrub a čoček. Pomocí nich se dají jednoduše zhotovit fotky zákazníka s novými obrubami z několika úhlů, modernější systémy dokážou natáčet také krátká videa. Zákazník, který má například vyšší korekci a nemůže zhodnotit v zrcadle, jestli mu obruba sluší, už není odkázán na radu optika nebo známého který mu pomáhá vybrat brýle. Může se nechat vyfotit (natočit) s několika typy obrub a poté sám zhodnotit, jak bude v nových brýlích vypadat. Software systému většinou také dokáže nasimulovat čočku s antireflexní úpravou nebo bez ní nebo také zvětšující a zmenšující účinek čočky vzhled očí. Zákazník tak získá lepší představu o tom, jak bude s novými brýlemi vypadat. Systémy obsahují také program pro usnadnění výběru typu progresivní nebo degresivní čočky. Program dokáže nasimulovat a srovnat velikosti zón ostrého vidění pro různé designy progresivních čoček přímo pro konkrétní parametry klienta. 62

63 8.4.1 Výhody a nevýhody kamerových vyměřovacích systémů Nevýhody: nedochází k zakrytí jednoho oka při měření pupilární distance, tendence nepřirozeného držení hlavy vlivem pohledu do zrcadla a také často krátkých vzdáleností při měření, poměrně vysoká pořizovací cena, prostorové nároky. Výhody: měření prohnutí brýlového středu při nasazené obrubě, psychologický efekt přesného přístroje. Obrázek 54: Kamerové centrovací jednotky: ImpressionIST (Rodenstock), Visureal (Hoya), Visioffice (Essilor) (13) (29) (25) Obrázek 55: Nástavec pro měření individuálních parametrů klienta k systému Visureal (29) 63

64 Obrázek 56: Měření pomocí stanice Hoya Visureal (29) VisionPrint System Přístroj byl vyvinut speciálně pro měření individuálních parametrů pro čočky Varilux Ipseo, tedy koeficientu poměru pohybu hlavy a očí při sledování podnětu. Systém se skládá ze základny s kamerou a LCD obrazovkou, systému výklopných ramen pro vizuální stimulaci a ultrazvukových brýlí. Během měření zákazník sleduje rozsvěcující se diody, umístěné po stranách vpravo a vlevo ve vzdálenosti 40 cm od středového stimulátoru. Zákazník musí zrakem fixovat rozsvícený pravý nebo levý stimulátor a po zaznění tónu se vrátit zrakem zpět na centrální stimulátor. Ultrazvukový systém vestavěný v měřící obrubě zaznamenává pohyb hlavy, pohyb očí je dopočítán. Měření trvá i s instruktáží asi 2 minuty. Výsledkem měření je HE koeficient (koeficient poměru pohybu hlavy a očí) a ST koeficient (koeficient stability). Software obsahuje demo program pro snadnou instruktáž klienta. Obrázek 57: VisionPrint System (25) VisuReal PORTABLE Jedná se o letošní novinku, která byla představena ne veletrhu OPTA Jde o aplikaci na Apple ipad2, která umožňuje jednoduché centrování a měření individuálních parametrů. Tato aplikace nahrazuje prostorově náročné kamerové centrovací systémy. Pro práci s tímto 64

65 centrovacím systémem je nutné mít Apple ipad2, kryt optiky ipad2 a měřící nástavec, který se připevní k brýlové obrubě. Obrázek 58: Hardwarové vybavení pro visureal PORTABLE - Appel ipad2 s kamerovým nástavcem a měřící nástavec na brýlové obruby (29) Obrázek 59: Náhled do centrovacího okna aplikace. V horní části je zobrazena fotka klienta s obrubou s centrovacím nástevcem, ve spodní části obrazovky jsou uvedeny centrovací údaje naměřené přístrojem. (29) 65

66 9 Vyšetření zraku pro multifokální brýle 9.1 Vyšetření subjektivní refrakce do dálky Podrobný popis vyšetření refrakce do dálky přesahuje rámec mé práce. Zmíním zde pouze zásady, které by měly být dodrženy, aby byl klient spokojen se svou novou korekcí. Vždy plně vykorigovat ametropii, vždy použít nejvyšší plusovou hodnotu korekční čočky, se kterou zákazník vidí ostře (tzn. nejsilnější spojku nebo nejslabší rozptylku). Nepřesáhnout optimální korekci (zvlášť u myopie). Plně korigovat astigmatismus, dbát na přesné stanovení osy cylindru. Provést binokulární dokorigování, pozor ale na zvrácení přirozené dominance mezi očima. Po dokončení vyšetření provést test na skutečné nekonečno. Nechat klienta, aby se s novou korekcí prošel. Zjistíme, jestli mu je nová korekce pohodlná. Pokud se námi nově naměřená refrakce zásadně liší od stávající korekce tzn., je-li rozdíl větší než: ± 0,75 D sférické hodnoty, ± 0,50 D cylindrické hodnoty, 10 v ose, 0,75 D adice, doporučuje se ověřit si nutnost takové změny a přesvědčit se, jak bude zákazník čočky s novými hodnotami snášet. (32) 9.2 Vyšetření subjektivní refrakce do blízka Po zjištění plné korekce do dálky následuje vyšetření refrakce do blízka. Existuje několik metod, jak zjistit správnou korekci. Orientačně můžeme vycházet z Duaneovy křivky, která stanovuje velikost adice na pracovní vzdálenost 33 cm podle věku. Pro stanovení správné adice je stěžejní určit správně vzdálenost HPB. Můžeme to provést tak, že klientovi předložíme např. tištěný optotyp do blízka a vyzveme ho, aby si dal tabulku do pozice, která je pro něj pohodlná. Vzdálenost pak změříme. 66

67 Vyzveme zákazníka, aby si dal text (optotyp do blízka) do čtecí vzdálenosti, zákazník sleduje text binokulárně. Zjistíme, jaký nejmenší řádek přečte (naturální vízus do blízka). Poté postupně předkládáme + 0,25 D a zvyšujeme tím adici, dokud klient nezačne rozeznávat nejmenší znaky v testu. Pokud se obraz lepší, přidáváme dál adici. Pokud už se písmena jeví stejná nebo větší, adici už nezvyšujeme. Pro kontrolu můžeme předsadit čočky - 0,25 D. Obraz by se měl zhoršit Stanovení adice metodou akomodační rezervy U této metody nejdřív potřebujeme zjistit velikost akomodačí šíře (AŠ). Velikost AŠ můžeme zjistit dvěmi metodami: A) Pohyblivou tabulkou pro vidění na blízko Tabulku přibližujeme ke klientovi, dokud se text nerozostří. Vzdálenost změříme. AŠ je převrácená hodnota této vzdálenosti. B) Pevnou tabulkou pro vidění na blízko Tabulku umístíme do vzdálenosti 40 cm a vyzveme klienta, aby zaostřil na co nejmenší znaky. Pokud je i nejmenší text ostrý, předkládáme záporné čočky, dokud se text nerozostří. Je-li nejmenší text rozostřený, předkládáme + 0,25, + 0,50 atd., dokud pacient nezačne vidět text ostře. AŠ pak vypočteme ze vztahu: kde 2,5 D odpovídají převrácené hodnotě 40 cm. Hodnotu adice potom stanovíme pomocí vzorce: Vypočtenou hodnotu adice si pak musí pacient ještě vyzkoušet a zjistit jestli je mu pohodlná Červeno-zelený test Tento test se používá převážně k ověření správnosti adice. Můžeme ho ale použít i ke stanovení adice místo tištěného optotypu do blízka. 67

68 Test je tvořen optotypem do blízka, který je rozdělen na červené a zelené pole. Klientovi předložíme do jeho pracovní vzdálenosti červeno-zelený test do blízka. Klient pozoruje test binokulárně. Pokud vidí text ostřejší na zeleném poli, předkládáme +0,25 D, do vyrovnání ostrosti. Pokud klient vidí ostřeji text na červeném poli, adici snižujeme, dokud se ostrost nevyrovná Metoda pevného zkříženého cylindru (mřížkový test) Tento test je alternativou červeno-zeleného testu. Můžeme ho použít jak pro kontrolu adice, tak pro samotné stanovení adice. K provedení testu je potřeba kříž z horizontálních a vertikálních linií a JZC, který se předsazuje binokulárně. Pro kontrolu adice vyzveme klienta, aby sledoval mřížku ze své čtecí vzdálenosti (horizontální i vertikální linie by měly být viděny stejně ostře). Před obě oči mu předsadíme JZC ± 0,5 D tak, aby záporná osa byla v 90. Pokud jsou viděny horizontální čáry tmavěji (ostřeji), zvyšujeme adici. Pokud jsou vertikální čáry viděny ostřeji, adici snižujeme. Pro zjištění adice opět vyzveme klienta, aby sledoval mřížku ze své čtecí vzdálenosti. Před obě oči mu předsadíme JZC ± 0,5 D tak, aby záporná osa byla v 90 (horizontální linie je nyní viděna ostřeji, tmavěji). Postupně zvyšujeme adici a ptáme se, zda jsou vodorovné a svislé čáry stejně tmavé (ostré). Jako adici vybereme hodnotu, při které bylo dosaženo nejmenšího rozdílu mezi horizontální a vertikální linií. Jiná varianta zjištění adice doporučuje na začátku předložit binokulárně + 3,0 D. Po předložení JZC stejným způsobem jako u předchozí metody, vidí klient ostřeji vertikální linie. Snižujeme adici, dokud nedosáhneme vyrovnání ostrosti horizontální a vertikální linie. Nevýhodou tohoto testu je, že je spolehlivý jedině v případě, že má klient dokonale vykorigovaný astigmatismus. Pokud ještě před předložení cylindru se klientovi jeví některé čáry tmavší, nemá smysl v testu pokračovat. Další nevýhodou je, že při stanovování adice nepracujeme s textem. Adici je pak nutné ověřit ještě na textu. (33) 68

69 9.3 Důsledky podkorigování, překorigování, nedokorigování astigmatismu a vysoké adice Aby bylo možné plně využít výkonu individuálních čoček, je nutné, aby byla správně provedena refrakce do dálky a do blízka a čočky byly správně nacentrovány. Následující případy nastiňují, co se stane, pokud nedodržíme tyto zásady Refrakční deficit Refrakční deficit je rozdíl mezi správnou korekcí a předepsanou korekcí. Refrakční deficit může nastat při předpisu nesprávné sférické korekce, astigmatické korekce i adice. Způsobuje špatný návyk na novou korekci, nepohodlné vidění, zmenšení zorného pole Nesprávná sférická korekce Pokud klienta hypermetropa sféricky překorigujeme (myopa podkorigujeme), vznikne záporný refrakční deficit. předpis: +0,50 Add 2,00 správná korekce: 0,00 Add 2,00 refrakční deficit: -0,50 Na čočce se deficit projeví zejména zhoršeným viděním do dálky a zúženou zónou pro vidění do dálky. Klient pak bude brýle využívat častěji na čtení než na dívání do dálky, protože dívání přes zónu do dálky pro něj nebude tak komfortní (Obrázek 60). Obrázek 60: Srovnání čočky s refrakčním deficitem -0,50 D s čočkou se správným předpisem (34) 69

70 Pokud klienta hypermetropa sféricky podkorigujeme (myopa překorigujeme), vznikne kladný refrakční deficit. předpis: +0,50 Add 2,00 správná refrakce: +1,00 Add 2,00 refrakční deficit: +0,50 Na obrázku 61 vidíme, jak se deficit projeví na čočce. Deficit se projeví zejména v dílu do blízka, kde bude mít klient zúžené zorné pole. Pokud ale tuto situaci srovnáme s předchozí situací, vidíme, že kladný refrakční deficit nezpůsobuje tak velké zhoršení vidění jako záporný refrakční deficit. Obrázek 61: Srovnání čočky s refrakčním deficitem +0,50 D s čočkou se správným předpisem (34) Nesprávná astigmatická korekce Jde o chybu, která se nejčastěji objevuje při aplikaci progresivních brýlových čoček. Optometrista se může provinit nejen špatným určením síly cylindru ale také osy. Pokud budeme cylindr úplně ignorovat, může nastat například podobná situace: předpis: +0,50 Add 2,00 správná korekce: +0,25 cyl +0,50 ax 90 Add 2,00 refrakční deficit: -0,25 cyl +0,50 ax 90 Korekce v tomto případě bude nepoužitelná. Oblast pro vidění na blízko je v důsledku refrakčního deficitu zasažena příliš vysokou hodnotou nežádoucího astigmatismu (Obrázek 62) 70

71 Obrázek 62: Obrázek vlevo znázorňuje vidění s čočkou se špatně provedenou korekcí astigmatismu (34) Další případ je podobný, s tím rozdílem že tady jde o astigmatismus šikmých os: předpis: +0,50 Add 2,00 správná refrakce: +0,25 cyl +0,50 ax 45 Add 2,00 refrakční deficit: -0,25 cyl +0,50 ax 45 Šikmá osa okolo 45 působí deformaci temporální části progresivní čočky. Zákazník bude nespokojen při pohledu do dálky (Obrázek 63). Podobná situace nastane u šikmé osy 135 s tím rozdílem, že deformace bude na nasální části čočky. Obrázek 63: Obrázek vlevo znázorňuje vidění s čočkou se špatně provedenou korekcí astigmatismu šikmých os (34) Poslední příklad nám ukazuje, co může způsobit jen malá změna osy cylindru: předpis: +3,00 cyl +2,00 ax 60 Add 2,00 správná korekce: +3,00 cyl +2,00 ax 70 Add 2,00 refrakční deficit: 0,00 cyl +0,00 ax 10 71

72 Deficit způsobený pouze odchylkou osy cylindru při vyšší hodnotě cylindru může způsobit, že čočka je nepoužitelná pro nošení (Obrázek 64). Deficit je tak velký, protože změnou osy hlavních řezů čočky dojde také k navození odlišných hodnot vrcholové lámavosti. Obrázek 64: Obrázek vlevo znázorňuje vidění s čočkou se špatně provedenou korekcí osy astigmatismu (34) Nesprávná adice Často se objevují případy, kdy je zákazníkovi předepsána silnější adice, než zatím potřebuje. K předepsání vysoké hodnoty adice může dojít neúmyslně, pokud plně nevykorigujeme hypermetropa do dálky. Špatný předpis může být také úmyslný, odůvodněn argumentem: Aby brýle déle vydržely. K těmto případům by ale nemělo za žádnou cenu docházet. Vyšší adice totiž znamená zúžení progresivního koridoru. Další věc je, že zákazník, kterému jsou vydány progresivní brýle s vyšší adicí, než kterou potřebuje, si najde v progresivním kanálu místo, které odpovídá jeho slabší adici. Do blízka se dívá tímto místem a nevyužívá oblast pro vidění na blízko. Výrazně si tak zúží zorné pole do blízka a bývá pak se svou korekcí nespokojený. Dále dochází k centrovací chybě. (34) Obrázek 65: Demonstrace zužování progresivního kanálu se stopupající adicí (13) 72

73 Obrázek 66: Důsledek předepsání vyšší adice. Černé kolečko znázorňuje oblast pro dívání do blízka, červené kolečko znázorňuje oblast, kterou zákazník s příliš vysokou adicí skutečně používá pro dívání do blízka. (13) 73

74 10 Degresivní brýlové čočky Degresivní brýlové čočky jsou u nás známy také pod názvem kancelářské čočky, pracovní čočky, office čočky, computer čočky. Jde ale o stejný typ brýlových čoček. V anglické literatuře se setkáváme s názvy occupational progressive lenses (OPLs), vocational presbyopic lenses. Tyto čočky jsou určeny pro práci v uzavřeném prostoru, u počítače, ke čtení. Degresivní čočky využívají postupnou a plynulou změnu vrcholové lámavosti, podobně jako progresivní čočky. Byly primárně navrženy, aby splnily specifické nároky pro práci v místnosti presbyopických pacientů. Potřeba takového typu korekce vznikla zvlášť na základě velkého počtu lidí pracujících v kancelářích a s počítači. Degresivní čočky jsou navrženy tak, aby poskytovaly oblast pro vidění na blízko ve spodní části čočky a širokou oblast pro vidění na střední vzdálenost ve střední oblasti čočky (při přímém pohledu) a vidění na vzdálenější střední vzdálenost v horní oblasti čočky Odlišnosti progresivních a degresivních brýlových čoček Degresivní čočky se výrazně liší od progresivních čoček. Jsou navrženy tak, že zvýhodňují a rozšiřují oblast pro vidění na střední a blízkou vzdálenost na úkor korekce do dálky. Jednotlivé designy progresivních a degresivních čoček se dosti liší, mají ale charakteristické rysy, které jsou znázorněny na obrázku 67. Obrázek 67: Srovnání typického rozložení periferního astigmatismu a rozložení zón vidění u a) progresivní čočky, b) degresivní čočky. D - dálka, S - střední vzdálenost, VS - vzdálenější střední vzdálenost, B - blízko (35) Zatímco pro progresivní čočky je důležitá široká oblast bez periferních aberací pro vidění do dálky, většina degresivních čoček neobsahuje oblast pro vidění do dálky. Degresivní čočky ale poskytují širokou zónu pro vidění na střední vzdálenost. Progresivní čočky mají tuto zónu 74

75 dosti úzkou. Nežádoucí periferní astigmatismus, který neodmyslitelně patří ke každé čočce s postupně se měnící vrcholovou lámavostí, je u degresivních čoček lokalizován ve vyšších částech čočky oproti progresivním čočkám, protože práce uvnitř v kanceláři zahrnuje především dívání dolů v porovnání s pohybem venku v otevřeném prostoru. Tabulka 4: Rozdíly progresivních a degresivních čoček Progresivní čočka Degresivní čočka Zóny vidění blízko, střed, dálka blízko, střed Periferní astigmatismus Šířka progresivního koridoru Centrace horizontální Centrace vertikální Předpis lokalizován převážně ve spodní periferii čočky užší podle PD do dálky centrovací kříž na střed zornice při přirozeném pohledu do dálky podle korekce do dálky + adice lokalizován více v horní periferní části čočky širší podle PD do dálky (většina čoček) PD do bízka (např. Hoya Addpower) centrovací kříž na přímý pohled při přirozeném držení hlavy, v některých případech je centrace odlišná dle pokynů výrobce podle korekce do blízka Při výrobě degresivních čoček se vychází z vrcholové lámavosti dílu pro vidění do blízka, vrcholová lámavost dílu pro střední a vzdálenější vzdálenosti je pak určena designem čočky v závislosti na předpisu do blízka. Tento postup je atypický oproti výrobě progresivních čoček, kde se vychází z předpisu na dálku Výpočet degrese (redukce) Protože se degresivní čočky vyrábějí podle potřebné vrcholové lámavosti do blízka, změna vrcholové lámavosti čočky je také vztahována k vrcholové lámavosti do blízka. Tím vzniká tzv. negativní progrese, která způsobuje snižování vrcholové lámavosti čočky od spodního okraje čočky k hornímu (přesně opačný postup jako u progresivní čočky). Tato negativní progrese se u degresivních čoček nazývá redukcí nebo degresí (odtud pochází název degresivních čoček). (35) 75

76 Příklad: Emetrop s akomodační šíří 1,5 D s HPB ve 33 cm. Bez korekce má blízký bod ve vzdálenosti 67 cm. Interval vidění s adicí 2,25 D je od 26 cm do 44 cm. Klient by chtěl zároveň pracovat na počítači s obrazovkou ve vzdálenosti 55 cm. Vidění na dálku a na blízko je pohodlné, vidění na střední vzdálenost je problematické. Ideální je v tomto případě použít pro práci na střední a blízkou vzdálenost degresivní čočky. Velikost degrese (redukce) můžeme vyjádřit prakticky nebo početně. A) Prakticky Ve vyšetřovně se snažíme co nejpřesněji nasimulovat pracovní podmínky klienta (např. posadíme ho za počítač). Do zkušební obruby mu vložíme jeho adici. Vyzveme ho, ať sleduje obrazovku počítače a předkládáme postupně - 0,25 D, dokud nemá klient pohodlné vidění na požadovanou vzdálenost. Konečná předložená hodnota je velikost redukce. B) Početně Pro práci na blízko potřebuje presbyop z příkladu adici 2,25 D. Pro vzdálenost obrazovky počítače 55 cm by potřeboval adici 1 D. Velikost redukce je tedy 1,25 D 10.3 Specifika práce na počítači Na první pohled si málokdo uvědomí, že práce na počítači je poměrně namáhavá a zatěžující činnost i pro mladého člověka bez očních vad nebo potíží. Jedná se o soustavnou činnost beze změny polohy těla a jsou při ní kladeny velké nároky na vidění. Znaky na monitoru nejsou plynulé, jsou sestaveny z jednotlivých bodů - pixelů. Každý pixel je jasnější v centru než v periferii. Čtení textu na počítači je namáhavější než čtení tištěného textu, který má vysoký kontrast a stálý jas. Je proto dobré si na počítači nastavit větší velikost písma a upravovat jas monitoru podle množství světla v místnosti tak, aby byl příjemný. Nadměrný jas monitoru unavuje oči. Obrázek 68: Srovnání a) textu na počítači b) tištěného textu (25) 76

77 Při práci na počítači je využívána především krátká pracovní vzdálenost od 40 do 80 cm. Častá změna pohledu mezi monitorem, předlohou a klávesnicí má za následek extrémní námahu nitroočních svalů, které jsou bez přestávky neustále zapojené do činnosti. Pokud s počítačem pracuje člověk v začínajícím presbyopickém věku nebo v presbyopickém věku s nevhodnou korekcí pro práci na počítači, už po krátké práci s počítačem se začínají objevovat astenopické potíže. Nesprávná korekce také může být příčinou nesprávného sezení u počítače (nedodržení správné ergonomie práce), které způsobuje bolení zad, krku, hlavy. (36) (35) Obrázek 69: Ukazuje případ člověka s nevhodnou korekcí pro práci na počítači. Při práci s obrazovkou počítače musí být vynaloženo plné akomodační úsilí. Práce s počítačem v tomto případě znamená neustálou zátěž (25) Obrázek 70: Správná ergonomie pro práci s počítačem (25) Monofokální čočky pro korekci presbyopických pacientů pro práci s počítačem jsou pohodlné pouze pro nižší adice. Při vyšších adicích interval ostrého vidění, který poskytují, většinou není dostatečně velký, aby klient pohodlně viděl na obrazovku a zároveň na klávesnici a stůl. 77

78 Bifokální čočky také nejsou ideální volbou. Segment pro dívání na blízko je většinou předepisován na pracovní vzdálenost 40 cm a je lokalizován dole pod zorným úhlem 25. Obrazovka počítače bývá ve vzdálenost 50 až 70 cm a díváme se na ni pod úhlem 10 až 20. Nositel bifokálních čoček pak musí při práci s počítačem zaklánět hlavu a naklonit se k monitoru, když se dívá dílem do blízka, což způsobuje bolesti krku a zad. Trifokální čočka je také nevhodná, protože středový díl na střední vzdálenost je příliš úzký pro práci s počítačem. Standardní progresivní čočka vykazuje postupnou změnu vrcholové lámavosti, zajišťuje vidění na všechny vzdálenosti. Pro nižší adice je práce na počítači s tímto typem korekce téměř bez omezení. U vyšší hodnoty adice je ale středový díl příliš úzký a krátký (adice vhodná pro práci na střední vzdálenost se nachází v nejužším místě čočky), zorné pole nepokryje obrazovku počítače a klient je pak nucen při práci místo pohybu očí neustále hýbat hlavou do stran. (35) Obrázek 71: Simulace práce na počítači se standardní progresivní čočkou (13) 10.4 Rozdělění degresivních čoček Čočky určené pro práci v místnosti bychom mohli rozdělit do dvou kategorií: degresivní čočky pro blízkou a střední vzdálenost (s rozšířenou oblastí pro čtení), progresivní čočky pro kancelářské prostředí, které poskytují ostré vidění od blízka až do 2 m, 3 m, 4 m. V katalozích produktů jednotlivých firem se často potkáváme s rozdělením a označením produktů (čoček) podle účelu použití brýlí. Například u firmy Rodenstock jsou čočky z řasy Impression Ergo rozděleny do kategorií book (především pro čtení), PC (pro práci na počítači), room (pro orientaci v místnosti). Design čoček je ergonomicky přizpůsoben jednotlivým typům práce. 78

79 Degresivní čočky s rozšířenou oblastí pro čtení Tyto čočky se objednávají podle korekce do blízka. Zajišťují širokou oblast pro vidění do blízka pro pohodlné čtení a oblast pro vidění na střední vzdálenost. Čočky jsou vhodné pro práci na počítači, odpočinkové aktivity (čtení, pletení, modelování). Většina výrobců tyto čočky produkuje ve dvou designech. Jeden design je pro začínající presbyopy s nízkou redukcí, je vhodný pro prvonositele brýlí na čtení. Druhý design bývá pro starší presbyopy s vyšší redukcí. Tyto čočky vyrábí mnoho výrobců, čočky každého výrobce mají různá specifika. Do této skupiny čoček patří například: Nexyma (Rodenstock), InterView, Varilux Computer 2V (Essilor), AddPower (Hoya), Clarlet Business (Zeiss). Pro příklad uvedu čočku Nexyma firmy Rodenstock. Čočka se vyrábí ve dvou provedeních Nexyma 40 a Nexyma 80. Nexyma 40 je vytvořena pro práci na blízkou vzdálenost (HPB kolem 40 cm). Oblast čočky pro vidění na tuto vzdálenost je široká a bez periferního astigmatismu (spodní část a částečně střed čočky). V horní oblasti čočka poskytuje vidění na vzdálenost větší než 40 cm. Vzdálenost dalekého bodu oblasti do dálky (střední vzdálenost) je závislá na velikosti adice a pohybuje se od 2 m (pro add 1,50 D) do 57 cm (add 2,75 D)(Obrázek 72). Čočka je vhodná na čtení, drobné ruční práce, modelářství. Obrázek 72: Rozmezí ostrého vidění čočky Nexyma 40. Graf znázorňuje pokles celkové hloubky ostrosti čočky se zvyšující se adicí dílu do blízka (13) 79

80 Obrázek 73: Srovnání zón ostrého vidění čoček Nexyma 40. Na obrázku vidíme, že velikost zorného pole ani preiferního astigmatismu při změně adice zůstává stejná. Mění se ale vzdálenost, na kterou klient vidí ostře do dálky. První případ: korekce 46 letého klienta (sph add 1.25), druhý případ: korekce 58 letého klienta (sph add 2.50) (13) Nexyma 80 je uzpůsobena pro práci na střední vzdálenost (HPB kolem 80 cm). Je proto vhodná pro práci v kanceláři, u počítače, na recepci, ale také pro domácí práce jako je žehlení, vaření. Existují dva typy této čočky podle velikosti adice. Typ A je pro nižší adice do 1,75 D, typ B je pro vyšší adice až do 2,75 D. Graf (Obrázek 74) znázorňuje pokles celkové hloubky ostrosti vidění s rostoucí adicí. Taky tady najdeme důvod, proč je nutné mít různé designy pro různou adici. Pokud bychom měli jenom design A, při vyšších adicích by se hloubka ostrosti snížila natolik, že by klient neviděl ostře na požadovanou vzdálenost HPB. Pokud by se použil design B u nižších adicí, klient by viděl i dále než do vzdálenosti 2 m, zúžilo by se mu však zorné pole do blízka (Obrázek 75). Obrázek 74: Rozmezí ostrého vidění čočky Nexyma 80. (13) 80