MOŽNOSTI KOREKCE PRESBYOPIE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta MOŽNOSTI KOREKCE PRESBYOPIE bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Lenka Chudobová Specializace ve zdravotnictví Brno, květen 2007

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně na základě poznatků z literatury, a že jsem veškerou použitou literaturu řádně ocitovala a uvedla v seznamu. Podpis: 2

3 Děkuji MUDr. Šárce Skorkovské, CSc., vedoucí mé bakalářské práce, za cenné připomínky a rady, které mi v průběhu psaní poskytla. 3

4 Souhlasím s tím, že má bakalářská práce může být použita k vnitřním potřebám školy a studijním účelům. 4

5 OBSAH: Strana: 1. ÚVOD 8 2. Presbyopie co je to presbyopie co vědí čtyřicátníci o presbyopii Akomodace mechanismus akomodace daleký bod blízký bod akomodační oblast šíře akomodace Refrakční vady emetropie ametropie hypermetropie myopie charakteristika příčiny vzniku dělení myopie příznaky myopie korekce myopie astigmatismus dělení astigmatismu korekce astigmatismu Zásady korekce presbyopie emetrop myop hypermetrop Korekce presbyopie pomocí brýlí jednoohniskové čočky centrace poloviční brýle centrace bifokální čočky 23 5

6 6.3.1 konstrukční možnosti výroby označování bifokálních čoček výroba minerálních bifokálních čoček výroba plastových bifokálních čoček trifokální čočky progresivní (multifokální) čočky historie charakteristika zorné pole vývoj progresivních čoček výroba značení progresivních čoček centrace nabídka multifokálních čoček firmy Essilor Výběr vhodné obruby Korekce kontaktními čočkami úvod pohled do historie rozdělení kontaktních čoček výrobní materiály rohovka a slzný film předaplikační vyšetření štěrbinová lampa keratometrie možnosti korekce presbyopie pomocí kontaktních čoček kontaktní čočky + brýle dva páry kontaktních čoček překorigování kontaktních čoček monovision presbyopické kontaktní čočky simultánní design translační design Operativní možnost korekce presbyopie PRELEX 53 6

7 10. ZÁVĚR Seznam použité literatury 55 7

8 1. ÚVOD Člověk je vybaven 5 smysly, ale právě zrak považujeme za nejdůležitější, protože nám přináší více než 80% všech podnětů a informací, které nám poskytuje okolí. Mnoho lidí potřebuje zrak vylepšit již od mládí, ale určitá část populace korekční člen nepotřebuje až do tzv. presbyopického věku, kdy se vlivem sníženého akomodačního výkonu neobejde bez refrakční pomůcky. Toto období nastává po 40. roce věku, kdy oko i mozek podléhá fyziologickému procesu stárnutí. To má za následek sníženou kvalitu vidění. Zaznamenáváme úbytek zrakové ostrosti, citlivosti na světlo a barvy, snižuje se prostorové či hloubkové vidění. Nastává presbyopie neboli stařecká vetchozrakost, která je fyziologickým projevem stárnutí čočky. Obr. 1 Presbyop V současné době se nám nabízí stále více možností jak tento problém řešit. Ať už si vybereme klasické řešení brýlemi, moderní hit multifokální nebo bifokální kontaktní čočky nebo zvolíme operativní řešení, dostane se nám ve všech těchto odvětvích mnoho variant a je jen na nás, kterou zvolíme jako nejlepší v souvislosti s naším životním stylem. Rozhodování nám ulehčí zkušení odborníci v řadách lékařů, optiků a optometristů, kteří mají za úkol zasvětit nás do problému a nabídnout nám veškeré možnosti korekce. 8

9 2. PRESBYOPIE 2.1 Co je to presbyopie Presbyopie neboli stařecká vetchozrakost je vyústěním řady změn, které se odehrávají na oční čočce. Dochází ke snižování elasticity čočky tak, že při uvolnění závěsného aparátu se čočka nevyklene a její optická mohutnost je nedostatečná. Také se zvětšuje jádro čočky a tím čočka nabývá na objemu. Výsledkem těchto změn je snížená akomodační schopnost. Tyto změny jsou fyziologické a nezávislé na refrakční vadě, ale v kombinaci s jinými vadami jako je dalekozrakost nebo krátkozrakost se problém se čtením projeví dříve respektive později. V průměru začíná po 40. roce věku, kdy člověk má tzv. krátké Obr. 2 Presbyopie ruce při čtení. Vlivem snížené akomodace se blízký bod u emetropického oka posunuje dále než na 20 cm. Tím se zvětšuje i pracovní vzdálenost. Při dlouhodobé práci na blízko vznikají u nekorigovaného oka tzv. astenopické potíže pálení a bolest očí, slzení, zarudnutí očí i víček, bolest hlavy. Při korekci presbyopie se snažíme dosáhnout toho, aby zůstala 1/3 akomodační šíře nevyužita a sloužila nám jako akomodační rezerva. Musíme zjistit refrakční stav oka na dálku. Adice do blízka je v závislosti na věku. Věk Adice (D) 42 0,5 45 1,0 48 1, ,0 55 2, ,5 Tab.1 Hodnota adice Obr. 3 Korekce presbyopie 9

10 2.2 Co vědí čtyřicátníci o presbyopii Tak se jmenoval průzkum, který prováděla společnost Bausch&Lomb v 7 zemích a dotazovala se přes 1400 respondentů co vědí o presbyopii. Výsledek byl překvapivý, protože vyšlo najevo, že přes 70% dotázaných nevědělo co to je presbyopie. Své závěry uvedla společnost ve zprávě Vidění po čtyřicítce, ve které se můžeme dozvědět, že 50% dotázaných mělo problémy s podepisováním se, 25% s používáním kreditní karty, 60% s používáním mobilního telefonu a 25% nevidělo na hodinky. Dále ¼ žen uvedla, že mají problémy s nalíčením a 1 z 5 mužů měl problémy s holením. 16% z dotázaných si brýle obstarávají v hypermarketech a na stáncích. Brýle považují za rušivý element, který je nepohodlný a neestetický. Co se týká zdravotnické prohlídky očí a zraku tak dvě třetiny Angličanů ji podstupují co 2 až 3 roky, zatímco stejný počet Švédů na takovéto prohlídky nechodí vůbec. Dr. Morgan z Manchestru upozorňuje, že počáteční presbyopické obtíže, zvláště u lidí, kteří do této doby viděli dobře, jsou často velmi stresující. Velkou úlevu přináší těmto lidem vysvětlení, že tyto zrakové potíže nejsou příznakem očního onemocnění, ale nevyhnutelným důsledkem fyziologického procesu stárnutí. Informovaný pacient se potom snáze a rychleji adaptuje na tento neodvratný proces. 3. AKOMODACE Je schopnost oka vidět ostře předměty na různou vzdálenost. Při akomodaci se mění optická mohutnost refrakční soustavy oka tak, aby se na sítnici zobrazily ostře body ležící mezi blízkým a dalekým bodem. Akomodace je nepodmíněný reflex, který lze však navodit i vůlí. Má dvě složky: aktivní činnost ciliárního svalu a pasivní funkce čočky, závěsného aparátu a sklivce. 10

11 3.1 Mechanismus akomodace Stahem cirkulárních vláken m. ciliaris tzv. Müllerův sval, jehož inervaci zajišťuje parasympatikus, se uvolní napětí závěsného aparátu. Čočka tím zmenší poloměr zakřivení obou ploch. Čočka se vlastní elasticitou a plasticitou Obr. 4 Akomodace čočky vyklene, dojde také k posunu více lomivých čočkových lamel do optické osy (nitročočkový akomodační mechanismus) a tím se zvýší její lomivost. Na vyklenutí čočky se podílí i tlak sklivce na ekvátor čočky. Zvětší se optická mohutnost a přizpůsobí se vidění do blízka. Pokud se stáhnou radiální vlákna ciliárního svalu - tzv. Brückeův sval, který je inervován sympatikem, napne se závěsný aparát a čočka se oploští. Dojde ke snížení optické mohutnosti a přizpůsobení se dívání do dálky. Akomodace je vlastně antagonistická činnost, ve které se střídá působení parasympatiku při dívání do blízka a sympatiku při pohledu do dálky. Akomodační reflex je rychlý a plynulý. Doba akomodace je ovlivněna pozorností, popřípadě únavou a trvá přibližně 0,5-1,5 sek. s latencí 0,37 sekundy. Doba dezakomodace trvá o něco málo déle 0,8-1,8 s. Dráha tohoto reflexu vede zrakovým nervem přes mozkovou kůru cestou nervu okulomotoriu do ciliárního svalu. Akomodaci, která je zajišťována elasticitou čočky nazýváme fyzikální akomodaci (fyzikální deformace čočky). Jednotka této akomodace je dioptrie. Dojde-li ke zvýšení lomivosti oka o 1 D je to změna akomodačního výkonu 1 D. Akomodaci zajišťovanou činností ciliárního svalu nazýváme fyziologickou. Měří se v myodioptriích, které udávají potřebnou kontrakci svalu pro zvýšení refrakce čočky o 1 D. 11

12 3.2 Daleký bod (punctum remotum) Je nejvzdálenější bod, který ještě vidíme ostře při minimální akomodaci. U emetropa se tento bod nachází v nekonečnu. 3.3 Blízký bod (punctum proximum) Je nejbližší bod nacházející se na optické ose, který vidíme ostře při maximální akomodaci. 3.4 Akomodační oblast Je prostor (vzdálenost) mezi dalekým a blízkým bodem. V tomto prostoru vidíme jednotlivé body ostře. Tento interval je mírou využitelnosti akomodace. Vyjadřujeme ho v metrech. 3.5 Šíře akomodace (amplituda akomodace) Je mírou akomodační schopnosti oka. Vyjadřuje největší možný přírůstek optické mohutnosti oka podmíněný akomodací. Je to rozdíl maximální dynamické refrakce (je to stav se změnou maximální akomodace) a refrakce statické, kdy je optický systém v akomodačním klidu. Udává se v dioptriích. Jde o rozdíl převrácených hodnot blízkého a dalekého bodu. Aš=1/a r 1/a p V závislosti na věku ubývá akomodační šíře asi o 0,3 D za rok. Největší je u dětí a postupně klesá až do 65 let, kdy zaniká. Dále závisí na refrakční vadě. Emetrop, popřípadě slabý hypermetrop má tuto akomodační šíři velkou. U myopie či silné hypermetropie je tato šíře malá. Tzv. Duanův graf znázorňuje úbytek akomodační šíře v závislosti na věku 12

13 Graf 1 Duanův graf 4. REFRAKČNÍ VADY 4.1 Emetropie Je ideálním stavem oka, při kterém je délka oka, lomivost a zakřivení optických médií v rovnováze. Rovnoběžné paprsky vstupující do oka po průchodu optickým prostředím (rohovka, komorová voda, čočka a sklivec) se sbíhají na sítnici. 4.2 Ametropie Obr. 5 Emetropické oko Ametropie je stav oka, při kterém neplatí rovnováha mezi axiální délkou, zakřivením a lomivostí optických prostředí. Oko má refrakční vadu, jejíž příčinou může být kratší nebo delší axiální délka oka. Každá změna délky o 1 mm vyvolá změnu refrakce přibližně o 3 D. Další příčinou může být změna v zakřivení rohovky nebo čočky. Nejčastěji se vyskytuje plochá rohovka (cornea plana) u hypermetropie. Naopak 13

14 zakřivenější rohovka (keratokonus) způsobuje myopii s nepravidelným astigmatismem Hypermetropie Po narození je prakticky každé oko hypermetropické (2-3 D). S růstem těla narůstá i předozadní délka oka. Kompenzace růstu oka spočívá v oplošťování rohovky a čočky. Dochází k tzv. emetropizaci oka. Uvádí se, že v období puberty je asi 50% očí dalekozrakých. Dalekozraké oko lze považovat za neúplně vyvinuté. Rovnoběžné paprsky vstupující do oka se protínají za sítnicí. Na sítnici tak vzniká neostrý obraz. Obr. 6 Hypermetropické oko Změna předozadní délky oka o 1 mm odpovídá změně refrakce přibližně o 3 D. Zkrácení délky oka nebývá větší než 2 mm a proto se nejčastěji setkáváme s hypermetropií do 6 D. Paprsky vstupující do oka se protínají za sítnicí a člověk vnímá předměty neostře. Příčina hypermetropie spočívá v menší předozadní délce oka nebo v menší lomivosti optických prostředí. Je třeba zvětšit optickou mohutnost oka buď zvýšenou akomodací nebo Obr. 7 Korekce hypermetropie spojnými (plusovými) čočkami tak, aby se paprsky protnuly na sítnici. Totální hypermetropii dělíme na latentní, která je odstraněna fyziologickým napětím ciliárního svalu akomodací (asi 1 D) a na manifestní, která se dále dělí na fakultativní, při které si vystačíme se zvýšenou akomodací a dále na absolutní, u které už nám zvýšená akomodace nepostačí a musíme ji korigovat skly. V porovnání s emetropickým okem je oko hypermetropické malé. Má menší přední komoru. U vyšších hypermetropií je sítnice více lesklá, okraje zrakového nervu bývají neostré a cévy jsou vinutější. 14

15 Pacient s hypermetropií vidí špatně jak na blízko tak i na dálku. Charakteristickými příznaky je únava očí a bolest hlavy. Objevují se z důvodu zvýšené akomodace a obvykle se zhoršují na večer a po práci. Korekce není zapotřebí u malé vady s normální zrakovou ostrostí a nemá-li pacient astenopické obtíže nebo pokud u dětí nejsou známky strabismu. U hypermetropií nad 3 D se doporučuje plná korekce Myopie Charakteristika Myopie by se dala charakterizovat jako oční vada, při které je oko fyziologicky příliš dlouhé. Ostrý obraz se vytváří před Obr. 8 Myopické oko sítnicí a na sítnici je obraz neostrý. Z důvodu přiblížení se dalekého bodu z nekonečna (u emetropa) do konečné vzdálenosti před rohovku (myopické oko) a z důvodu posunutí blízkého bodu do kratší vzdálenosti před oko vidí myopické oko špatně do dálky (záleží na stupni vady), ale bez obtíží vidí ostře detaily předmětů na blízko Příčiny vzniku tzv. myopie osová (axiální) je důsledkem toho, že předozadní délka oka překročí 24 mm, ale optická mohutnost celé soustavy je 58,64 D (podle Gullstrandova schématického oka). u systémové myopie je, na rozdíl od osové myopie, předozadní délka oka normální tj. 24 mm, ale optická mohutnost je větší než 58,64 D. Podle mechanismu jakým došlo ke zvětšení optické mohutnosti rozlišujeme dále systémovou myopii na indexovou, kde došlo ke změně indexů lomů jednotlivých optických prostředí a rádiusovou, ve které dochází ke zmenšení poloměrů zakřivení opticky účinných ploch. Většina myopií je způsobena prodloužením předozadní délky oka. 15

16 Dělení myopie Myopii dělíme podle počtu dioptrií na: lehkou do =3,0 D střední do =6,0 D vysokou do =10,0 těžkou nad =10,0 D První dvě formy je tzv. myopie fyziologická, při které se nevyskytují degenerativní změny. Začíná v pozdním školním věku, stabilizuje se přibližně do 20. roku věku, u dívek dříve. Patologická myopie (progresivní) je charakteristická rychlým přírůstkem myopie až o 4,0 D za rok. Je to choroba určená dědičnými a postnatálními faktory. Příčinou je malá odolnost skléry, která ustupuje nitroočnímu tlaku. Zvětšuje se zadní pól oka zatímco přední segment je normální. Vyskytují se zde i degenerativní změny cévnatky. Dosahuje od =10,0 D až do =30,0 D. Ke stabilizaci dochází přibližně mezi 20. a 30. rokem života. Progresivní myopie je v řadě zemí, např. v Japonsku, nejčastější příčinou slepoty obyvatel. U vrozené myopie je již při narození oko myopické až =10,0 D. Nemá však velkou progresi. Bývá převážně jen na jednom oku, častější výskyt je u nedonošených dětí a bývá příčinou, u myopie vzácné, tupozrakosti. Oko je zvětšené u zadního pólu a má i hlubší přední komoru Příznaky myopie Jsou jimi mlhavé vidění na dálku doprovázené mhouřením očí. Tím si pacient nevědomě vytváří stenopeickou štěrbinu a snaží se zminimalizovat rozptylový kroužek vznikající při zobrazení na sítnici. U osové formy je typickým příznakem exophthalmus. Nadměrná velikost očního bulbu je příčinou vystupování bulbu z očnice. Dalším příznakem je slaběji vyvinutý ciliární sval a větší průměr zornice. To vše je způsobeno sníženou akomodací. Typická je i větší přední komora. 16

17 Korekce myopie Při korigování myopa musíme dodržet korekční podmínku do dálky: obrazové ohnisko F B korekčního skla musí splývat s dalekým bodem R myopického Obr. 9 Korekce myopie oka. V zásadě předepisujeme nejslabší korekci, se kterou dosáhneme nejlepšího vizu. Musíme se vyvarovat překorigování. Tato vada se koriguje mínusovými skly rozptylkami. Rozptylka je optická čočka, která přeměňuje rovnoběžný svazek paprsků na rozbíhavý. Uprostřed je tenčí než na okrajích. Rozptylky zmenšují obraz pozorovaného předmětu. Obr. 10 Rozptylná čočka Krátkozraký člověk, který je správně vykorigován může odkládat brýle při čtení či při práci na krátkou vzdálenost, protože tak dosáhne většího komfortu vidění Astigmatismus Astigmatismus je refrakční vada oka, které nemá ve všech meridiánech stejnou lomivost. Příčinou je nerovnoměrné zakřivení rohovky (méně často Obr. 11 Oční astigmatismus čočky). Plocha rohovky není sférická, ale torická. Při pravidelném astigmatismu, který lze korigovat brýlemi, má rohovka ve dvou osách na sebe kolmých rozdílné zakřivení a výsledkem je válcová plocha, která způsobuje zkreslení. Pokud jsou kolmé osy odchýleny od základního tj. vertikálně - horizontálního směru (podle TABO schématu osa a ) o více než 11 (dle Sachsenwegera) jedná se o astigmatismus šikmých os. Astigmatismus nemusí postihnout obě oči, nebo se liší stupněm vady obou očí. Prakticky každé oko má malý stupeň astigmatismu. Je to tzv. fyziologický 17

18 astigmatismus, který je způsoben tlakem víček na rohovku. Tento typ astigmatismu nezhoršuje vidění. Velmi často se vyskytuje s jinými refrakčními vadami myopií a hypermetropií. Pacient trpící astigmatismem si plete při čtení podobné znaky, např. písmena H, M a N, nebo číslice 0 a 8, protože neostrost má podobu stínování nebo jemného zdvojování znaků. Má neostré vidění jak na dálku tak na blízko. Nekorigovaný astigmatismus vede ke vzniku astenopických obtíží únavě, slzení a pálení očí, bolesti hlavy. Vyšší hodnota astigmatismu může vyvolat kompenzační postavení hlavy Dělení astigmatismu Základní dělení astigmatismu je na pravidelný (regularis), který lze korigovat brýlemi a na nepravidelný (irregularis), který musíme korigovat tvrdou kontaktní čočkou. U pravidelného astigmatismu se vytvoří při zobrazování na oku místo bodu dvě na sebe kolmé obrazové linie. Nepravidelný astigmatismus vzniká nejčastěji po úrazech a onemocnění předního segmentu oka. U takto postiženého oka se zobrazuje obraz v podobě různě pokřivených a zdeformovaných ploch. Pravidelný astigmatismus můžeme dále rozdělit na: Přímý (podle pravidla), u kterého je vertikální meridián více lomivý než horizontální meridián Nepřímý (proti pravidlu) horizontální meridián je lomivější než vertikální Jednoduchý (simplex) jeden meridián je emetropický a druhý buď myopický nebo hypermetropický Složený (compositus) oba meridiány jsou myopické nebo hypermetropické Smíšený (mixtur) jeden meridián je myopický a druhý hypermetropický Korekce astigmatismu Astigmatismus se koriguje cylindrickými (torickými) brýlovými čočkami, které jsou schopny vyrovnat nepravidelnosti v optickém zobrazení nepravidelnou rohovkou. 18

19 Astigmatismus do 0,5 D nemusí být korigován, pokud nevyvolává nežádoucí astenopické či jiné potíže. Při korekci vyššího stupně astigmatismu musíme přistupovat přísně individuálně, protože snášenlivost této korekce zejména u dospělých je omezená. U dětí se snažíme korigovat astigmatismus plně tak, aby nevznikla meridionální Obr. 12 Korekce astigmatismu amblyopie. 5. ZÁSADY KOREKCE PRESBYOPIE Po 40. roce věku se snižuje schopnost akomodace, která se projeví zhoršeným viděním do blízka. Při korekci presbyopie se snažíme nahradit úbytek akomodace vhodným spojným (plusovým) sklem tak, aby dívání do blízka bylo opět možné a pohodlné. Náhrada akomodace spočívá v tzv. přídavku do blízka = adice. U emetropa, který nepotřebuje korekci do dálky, tvoří tato adice konečnou hodnotu potřebných dioptrií do blízka. V případě ametropa se musí hodnota adice přičíst k hodnotě vrcholové lámavosti korekční čočky na dálku. Např. myop =1,5 D s adicí 2,0 D bude mít konečnou hodnotu pro dívání na blízko +0,5 D. Při korekci presbyopie musíme respektovat požadavky pacienta na práci na blízko či na čtení tak, abychom v hlavním pracovním bodě (tj. vzdálenost před okem, ve které je pacient zvyklý pracovat, který leží uvnitř akomodačního intervalu) ponechali 1/3 akomodační šíře jako rezervu. Presbyopickou korekci musíme provádět individuálně, neboť se liší u každého člověka a rozdíly jsou i mezi oběma očima. 5.1 Emetrop Má daleký bod v nekonečnu a blízký bod se s přibývajícím věkem vzdaluje od oka. Chceme-li, aby presbyop - emetrop viděl dobře na blízko musíme použít spojnou čočku, která nahradí snižující se akomodaci. 19

20 Na obrázku je naznačeno emetropické oko s presbyopickou korekcí. Bod P je blízký bod presbyopa bez korekce, bod R s korekcí. Obr. 13 Emetropické oko s presbyopickou korekcí 5.2 Myop Daleký bod myopa leží v konečné vzdálenosti před okem. Pro jeho korekci musíme použít rozptylnou čočku tak, aby se předmět z nekonečna zobrazil na sítnici. Blízký bod se přiblížil před oko, takže vidí ostře předměty v kratší vzdálenosti. Naopak vzdálenější předměty zůstávají neostré. Pokud je správně vykorigován na dálku, posune se blízký bod do vzdálenosti, ve které se nachází i u emetropa. blízko. Ke korekci do dálky musíme přidat plusovou hodnotu pro korekci na Na obrázku je znázorněna presbyopická korekce myopického oka. R je daleký bod nevykorigovaného myopického oka, R vykorigovaného oka, P je blízký bod s korekcí do dálky, R daleký bod s korekcí do dálky, P blízký bod bez korekce do blízka a bod P blízký bod vykorigovaného myopického oka do blízka. 5.3 Hypermetrop Obr. 14 Myopické oko s presbyopickou korekcí Presbyopie v případě hypermetropa nastupuje dříve, protože část své akomodační schopnosti musí použít pro dívání do dálky. Na blízko už mu potom 20

21 akomodace nepostačuje. Daleký bod se u hypermetropa nachází v konečné vzdálenosti neskutečného prostoru za okem. Protože pro korekci do dálky potřebuje spojnou (plusovou) čočku musíme pro vykorigování na blízko přičíst další plusovou hodnotu adice. Obr. 15 hypermetropické oko s presbyopickou korekcí Na tomto obrázku bod R značí daleký bod nevykorigovaného hypermetropa, R vykorigovaného hypermetropa, bod P blízký bod bez korekce do blízka a P blízký bod s korekcí do blízka. 6. KOREKCE PRESBYOPIE POMOCÍ BRÝLÍ Existuje řada možností, kterými je možno řešit problém presbyopie. Mezi ně můžeme zařadit korekci pomocí brýlí, kontaktními čočkami a v poslední době velmi diskutované a rozšiřující se možnosti chirurgické korekce zraku. 6.1 Jednoohniskové čočky Volba brýlí s jednoohniskovými čočkami je nejčastějším a dalo by se říci, že tradičním způsobem korekce presbyopie. Tyto čočky jsou vyráběny pro korekci jedné ohniskové vzdálenosti. Pro vidění do blízka je to obvykle 40 cm. Z toho nám vyplývá, že ostré vidění na střední vzdálenost respektive na dálku s těmito brýlemi není možné. Presbyop ametrop musí střídat minimálně dvoje brýle jedny na dálku a druhé na čtení. Popřípadě má několik brýlí na různé vzdálenosti. Presbyop emetrop brýle na čtení po použití odloží, protože do dálky zhoršuje vidění adice, která v tomto případě oko myopizuje. Obr. 16 Pohled do blízka přes jednoohniskovou čočku 21

22 Fakt častého střídání brýlí mnoho klientů postupem času odrazuje. Na druhou stranu je velikým kladem nízká pořizovací cena jednoohniskových čoček a široké zorné pole, které je omezeno pouze zvolenou obrubou Centrace Jednoohniskovou čočku centrujeme podle toho, zda se jedná o sférickou či asférickou plochu. Dále musíme brát v úvahu to, na co je klient používající brýle zvyklý a jaké má potřeby při pohledu či práci na blízko. U sférických ploch centrace odpovídá středům zornic tak, aby nevznikly nechtěné prizmatické úchylky. U asférických ploch centrujeme na skutečný střed otáčení oka a na PD do dálky. Obr. 17 Centrace jedoohniskových čoček 6.2 Poloviční brýle Další možností korekce je za pomocí polovičních brýlí tzv. půlky. Ty ocení všichni ti, kteří při dívání do dálky nepotřebují korekční člen. S těmito brýlemi mohou lidé sledovat např. televizi a zároveň číst a neobtěžuje je odkládání brýlí. Tyto brýle nesedí na kořeni nosu jak je tomu u všech ostatních obrub, ale dávají se na jeho spodní část. Také očnice jsou tvarovány tak, aby nepřekážely při pohledu do dálky. Zároveň brýle mají prodloužené stranice a širší nosníky, aby bylo možné pohodlné usazení na obličeji. Obr. 18 Poloviční brýle 22

23 6.2.1 Centrace Při centrování čoček do poloviční obruby musíme zvolit určitý kompromis mezi vzhledem brýlí se zabroušenou čočkou a mezi rušivým skokem obrazu. Máme k dispozici 3 způsoby jak čočku nacentrovat. Můžeme centrovat 1,5-2 mm pod horní okraj očnice. Nespornou výhodou je minimální skok obrazu. Naopak nevýhodou je silný okraj čočky, který je neestetický. Nutnost použití většího průměru čočky vede k větší hmotnosti brýlí. Další možností je umístit střed čočky do středu výšky očnice. Kladem je tenký vzhled, menší středová síla a menší hmotnost, ale nevýhoda spočívá ve skoku obrazu. Poslední varianta centrování spočívá v umístění středu na bod odpovídající pohledové ose. Tím dosáhneme největší kvality zobrazení. 6.3 Bifokální čočky Jako první sestrojil bifokální brýle sir Benjamin Franklin ( ) americký politik, spisovatel a přírodovědec. V době působení v Paříži vynalezl bifokální brýle. Myšlenka, sestrojit brýle, kterými by viděl jak do dálky tak i do blízka aniž Obr. 19 Benjamin Franklin by musel brýle odkládat či je měnit za jiné, ho napadla, když se přepravoval kočárem po městě a řešil dilema zda studovat z knih či se dívat na kolemjdoucí slečny. Tento problém vyřešil následovně: obě čočky, jak pro dívání do dálky tak i do blízka rozpůlil, hranu zbrousil do roviny a tyto dvě poloviny vsadil do jedné očnice. Obr. 20 Franklinovy bifokální brýle Vznikly tak brýle, které přes určité proměny hrají důležitou roli při výběru z nabídky korekčních skel pro současné presbyopy. 23

24 Brýle s bifokálními čočkami nám umožní vidět do dálky přes horní část čočky a do blízka přes přídavný díl. Největší nevýhoda těchto čoček spočívá v rušivém skoku obrazu. Ten vzniká vlivem rozdílných prizmatických odchylek při pohledu z dálky do blízka. Z tohoto důvodu si musí uživatel na tyto čočky zvyknout. Za nějaký čas si už ani neuvědomuje skok obrazu a naučí se odhadovat přesuny objektů. Doba přivykání na tyto čočky je individuální. Vyskytují se také osoby, které si na tyto čočky nezvykly vůbec. Pro korekci sférických ametropií je přední (zadní) plocha čočky tvořena sférickými plochami. Pro korekci astigmatismu je jedna plocha sférická obsahující i díl do blízka a druhá je torická. Centrace bifokálního skla do brýlí spočívá v umístění předělu přibližně 2-3 mm pod okraj dolního víčka tak, aby při pohledu do dálky v pohodlném postoji hlavy nerušil díl do blízka. Obr. 21 Pohled přes Bi-fo čočku Konstrukční možnosti výroby Skrze optické možnosti můžeme dosáhnout přídavku do blízka buď změnou poloměru křivosti na přední nebo zadní ploše čočky nebo zvýšením indexu lomu optického materiálu. Konstrukční možnosti zhotovení přídavku do blízka zahrnují: sestavení ze dvou čoček nad sebou bez lepení nebo s lepením přitmelení měsíčkovitého segmentu na zadní nebo přední plochu základní čočky přebroušení části jedné plochy základní čočky jiným poloměrem křivosti zatavení a přebroušení segmentu o vyšším indexu lomu do části základní čočky odlitím nebo vylisováním ve formě pouze plastové čočky 24

25 Na tyto skla klademe 4 základní požadavky týkající se zobrazování a estetičnosti: a) Díl do dálky i do blízka musí být vzhledem k oku řádně centrován. Optická osa dílu do dálky i do blízka by měla procházet skutečným středem otáčení oka C. b) Oba díly by měly být bodově zobrazující. c) Prizmatický účinek předělu by měl být shodný co do hodnoty i orientace báze pro oba díly skla. Tím se odstraní nežádoucí skok obrazu. d) Měla by být respektována hygienicko-estetická hlediska ve snaze vyrobit co nejméně nápadné sklo, s hladkou plochou bez vizuálně i na pohmat rušivého předělu. Skok obrazu u bifo typu D: Ten závisí na svislé vzdálenosti optického středu přídavné čočky do blízka (geometrického středu kružnice tvořící obvod segmentu) od předělu do dálky. Čím je vzdálenost větší, tím je i rušivý skok obrazu větší. = ADD * dec klínový účinek (prizma), skok obrazu v prizmatických dioptriích ADD hodnota přídavku do blízka dec vzdálenost optického středu přídavné čočky od předělu do dálky (v cm) Označování bifokálních čoček Termín bifokální zavedl mechanik John Isaac Hawkins, který v roce 1826 navrhl konstrukci trifokálních brýlí. Podle Slovníku brýlových čoček ČSN EN ISO jsou odvozené obecné názvy typů vícefokálních čoček od anglických názvů tvarů předělu nebo segmentu: ST straight-top = tvar ležatého písmene D s rovným předělem C segment curved-top = tvar ležatého D s vyklenutým předělem E-line executive = rovinný předěl přes celou šíři čočky 25

26 6.3.3 Výroba minerálních bifokálních čoček U nás byla dlouholetá tradice výroby vybrušovaných bifokálních čoček typu TANGAL s klenutým předělem na zadní ploše. Výrobu zajišťoval podnik Dioptra Turnov. Dnes se téměř výhradně vyrábějí čočky se zataveným segmentem ve tvaru ležatého písmene D o různých velikostech. Metody zhotovení: Zatavení knoflíku ze skla o vyšším indexu lomu do připraveného miskovitého výbrusu základní čočky. Přikládaly se na sebe vyleštěnými a zakřivenými plochami. Proces trval 4,5 hod. při C Zalisování studeného knoflíku se zakřivenou a vyleštěnou dotykovou plochou do základní čočky, která byla zahřátá na teplotu měknutí a byl vyvíjen tlak asi 6 tun. U obou variant po vychladnutí čoček následuje jejich frézování, jemné dobroušení a leštění ploch. Knoflík pro bifokální čočky ve tvaru D se připravuje spojením dvou částí. Horní měsíčkovitá je ze stejného skla jako základní nosná čočka a při zatavování s ní neviditelně splyne. Geometrický střed dílu do blízka musí být decentrován vzhledem k optickému středu do dálky k nosu asi o 2,5 mm. Obvyklá šířka předělu může být od mm, ale mohou být zhotoveny čočky s předělem širším. Optický střed dílu do dálky je 5 mm nad předělem Výroba plastových bifokálních čoček Výroba těchto čoček spočívá v odlévání plastu (CR-39) do forem s pružným distančním prstencem. Přední část formy má dutý výbrus ve tvaru segmentu do blízka. Poloměr křivosti výbrusu je určen podle vrcholové lámavosti přídavku do blízka (adice). U těchto plastových čoček předěl vytvoří na přední ploše hmatatelný výstupek. 26

27 Čočky z termoplastických materiálů (PC) se lisují z rozehřátého deskového plastu v ocelových formách nebo pomocí vstřikování z granulovaného materiálu. 6.4 Trifokální čočky Trifokální čočky se objevily jako příznivější korekce pokročilejší presbyopie. Při adici do blízka větší jak 2 D a zároveň při poklesu akomodační šíře pod 2 D již nepostačují bifokální brýle, protože neposkytují korekci střední vzdálenosti. V tomto případě lze užít tříohniskových čoček, které tuto korekci zajistí. Jsou konstruovány stejně jako čočky bifokální. Rozdíl spočívá pouze ve vložení tzv. mezidílu. Segment do blízka je rozdělen na část pro čtení a na část pro dívání na střední vzdálenost. Díl pro střední vzdálenost má většinou poloviční hodnotu adice. Stejné jsou i rušivé dělící linie. Obr. 22 Trifokální čočky Typickým povoláním pro využití těchto čoček je dirigent, který musí sledovat noty, orchestr a sbor. Tyto čočky jdou přizpůsobit i práci na počítači tak, že mají vedle velkého dílu na čtení i velký díl na střední vzdálenost, který má dvoutřetinovou hodnotu adice do blízka. Při centrování jsou oba díly posunuty nahoru, takže při normální postavení hlavy je střední díl umístěn ve středu zornice. U centrace musíme brát v úvahu preferenci vidění do dálky nebo do blízka. Tyto čočky nemají velký úspěch u spotřebitelů. Jsou vytlačovány bifokálními a v současné době stále více využívanými multifokálními čočkami. 27

28 6.5 Progresivní (multifokální) čočky Historie Snahou konstruktérů bylo vyrobit skla, kterými by se dalo dívat na všechny vzdálenosti plynule a automaticky a bez rušivých předělů. Znamenalo to předřadit presbyopovi korekci s plynule se měnící hodnotou adice. Američan Orford v roce 1909 vyrobil skla, která měla na zadní ploše parabolický výbrus. Tím docílil zvětšování poloměru křivosti této funkční plochy směrem do periferie a tak snížil záporný účinek od středu plochy k okrajům. Střed této čočky sloužil pro dívání do dálky a periferií se dívalo do blízka. Dále se tímto problémem zabývali Francouzi Poullain a Corner (1910), dále Fritz, Schwarz a Bach. Ale nejvíce se rozšířil návrh prof. Maitenaze z Francie (1964), který navrhl podobu multifokálního skla Varilux. Na tomto skle bychom mohli nalézt střed oblasti určené ke korekci do dálky, 14 mm pod ním je střed dílu do blízka a spojnici těchto dvou středů tvoří tzv. centrální pás, ve kterém se optická mohutnost spojitě mění. U prvních skel byla šířka pásu nedostatečná (asi 5-6 mm) a tím se projevoval astigmatismus periferie plochy velmi rušivě. Postupem času se podařilo centrální pás rozšířit na 12 mm. V roce 1956 se Grandperret ze Société des Lunetiers zasloužil o první patent progresivních čoček, které distribuovala firma Essilor pod názvem Varilux 1. V polovině sedmdesátých let minulého století stejná firma uvedla vylepšený typ Varilux 2, ve kterém se snažili o zmenšení periferního astigmatismu, který byl problémem nedokonalého zobrazení u Varilux 1. Velký rozmach tyto čočky zažily v osmdesátých letech minulého století, kdy je uvedlo na trh spousta firem např. Zeiss, Rodenstock, Sola. Na český trh dovážela Oční Optika n.p. progresivní brýlové čočky firmy BMC pod názvem Unison. 28

29 6.5.2 Charakteristika Jsou to čočky určené pro korekci emetropa a ametropa v presbyopickém věku. Stejně jako u bifokální čočky je horní část plochy určena pro pohled do dálky a spodní do blízka, avšak obě tyto oblasti jsou navzájem propojeny tzv. progresivním koridorem. V tomto pásu dochází k plynulému zvyšování hodnoty adice směrem ke spodní části čočky. Toho Obr. 23 Pohled přes multifokální čočku je dosaženo plynulou změnou zakřivení ve svislém a vodorovném řezu na přední ploše čočky. Díky tomu, že jsou multifokální čočky vytvořeny z jednoho kusu materiálu nemají žádné dělící linie, splňují estetické požadavky a nevypadají jako čočky poukazující na stáří nositele. Tyto čočky umožňují ostré vidění do dálky, na střední vzdálenost i do blízka bez rušivých skoků obrazu. Nejdůležitějším faktorem je ostrost vidění. Nemělo by docházet ke zkreslování zorného pole. To je však ovlivňováno sférickými a cylindrickými vadami v periferii čočky. U tohoto typu čoček musíme dbát na přesnou refrakci, dokonalou úpravu brýlí ještě před zábrusem a také pečlivou centraci do brýlové obruby. Nejvhodnější jsou pro pacienty, kteří mají akomodační šíři rovnu nebo menší jak 2 D. Dále pro ty, co jim nevyhovuje střídání několika brýlí, či brýle bifokální. Složením přední plochy čočky z několika vodorovných pásů, jejichž poloměr křivosti by se postupně zkracoval, vznikne schodovitě vrstvená plocha, ve které se zvětšuje směrem k okraji výška schůdků (jako u vybrušované bifokální čočky). Tyto výškové rozdíly po stranách přední plochy multifokální čočky nejsou viditelné ani hmatatelné. Jsou jakoby zahlazeny v plynule přecházející zakřivenou plochu, ve které zůstává určitý stupeň zkreslujícího astigmatismu. Pro používání multifokálních čoček v praxi to znamená, že nejkvalitnější zobrazení 29

30 nastává pouze ve víceméně úzkém svislém koridoru procházející středem čočky. Cílem konstruktérů nadále zůstává posunutí nežádoucího astigmatismu co možná nejvíce do periferie čočky. Pozorování a označení rozsahu nežádoucího astigmatismu a zkreslení: pozorování čtvercového nebo řádkového rastru ze vzdálenosti několika centimetrů průhledem přes čočku (v části určené do blízka bude rastr v průhledu větší a v okrajové zkreslující části budou čtverce protažené do kosočtverců) označení pomocí vrstevnic, případně i barevně odlišených (každá barva je jiná hodnota cylindru) pomocí prostorového (3D) grafického zpracování na počítači (vzhled pohoří) Obr. 24 Vrstevnice postupně se zvyšujícího stupně astigmatismu od koridoru k okraji čočky a) symetrická konstrukce b) asymetrická konstrukce Obr. 25 Grafické označení adice Na ploše čočky se zobrazí linie ( vrstevnice ), které spojují místa o stejné hodnotě přídavku do blízka (adice). 30

31 6.5.3 Zorné pole Zorné pole, při dívání se skrz progresivní čočku, je složeno ze tří oblastí oblast na dálku, progresivní kanál a oblast do blízka. Tyto oblasti jsou ohraničeny slepým prostorem, který není určen pro přímé dívání. Na následujících obrázcích jsou to šedá ohraničení. V horní části, je-li uživatel ametrop, se koriguje vada na dálku. V případě emetropa, který tuto korekci nepotřebuje, zůstává zde nulová dioptrická hodnota. Na obrázku znázorněno modrou barvou. Obr. 26 a Progresivní kanál zajišťuje ostré vidění mezi dálkou a oblastí do blízka. V tomto prostoru se plynule směrem dolů zvyšuje dioptrická hodnota. Šířka i délka této progresivní zóny se liší podle typu čočky i podle výrobce. Pravidlem ale je, že čím kratší je kanál a čím vyšší je přídavek do blízka tím je progresivní zóna užší. Na obrázku je tento prostor znázorněn zelenou barvou. Obr. 26 b Oblast na blízko je určena pro čtení a práci na krátkou vzdálenost. Dioptrická hodnota je součtem korekce na dálku a potřebné adice. Na obrázku znázorněno fialově. Obr. 26 c Obr. 26 a-c Znázornění rozsahu zorného pole progresivní čočky Vývoj progresivních čoček Od doby první multifokální čočky uplynulo mnoho let a tato korekce prošla velkým vývojem. Zde bych uvedla několik zásadních typů progresivních čoček. 1. Čočky se sférickými horizontálními řezy přední plochy U tohoto typu čoček byla sférická plocha jen u svislého řezu čočky. K okrajům byla tato plocha zdeformovaná a astigmatismus nabýval hodnot až 6 D. Přední plocha progresivní čočky byla stranově symetrická podle svislého řezu. 31

32 Z tohoto důvodu se musely čočky již ve výrobě před nanesením značek stočit spodním dílem asi o 10 k nosu tak, aby byla možná konvergence při pohledu přes spodní část zešikmeného koridoru. Nevýhoda těchto čoček spočívala v dlouhé době přivykání, protože při stranových pohledech byly očím nabízeny nestejné zkreslující astigmatické účinky i nestejné hodnoty adice. 2. Asymetrická vodorovně vyrovnaná konstrukce pravé a levé čočky Tento typ čoček se snaží odstranit problém při stranových pohledech vytvořením asymetrické plochy. Čočky nejsou symetrické podle svislé osy a vzájemně se liší. Při výrobě přední plochy dojde ke stočení koridoru nasálně. Část do blízka je tedy decentrována a odpadá tak problém rozdílných hodnot lámavosti při stranových pohledech. 3. Horizontálně asférické křivky (kuželosečky) Při řešení problému jak rozšířit koridor a omezit periferní astigmatismus byly vytvořeny čočky s přední plochou ve tvaru kuželoseček (elipsa, parabola a hyperbola). Tím se dosáhlo zvětšení koridoru v části do dálky i do blízka. Zároveň díky menšímu astigmatismu je využitelná větší plocha čočky, což je spojeno s kratší dobou přivykání. 4. Dalším typem jsou čočky se speciálně vypočítanou horizontální křivkou pro každou adici. Tímto se rozšířilo zorné pole. 5. Asférické a atorické plochy na zadní straně čočky Úprava zadní plochy čočky v asférickou a atorickou spolu s přední progresivní plochou vyústila v kvalitnější zobrazení v periferii čoček a jejich ztenčení. 6. Proměnná decentrace části do blízka ( Variabilní inset ) podle hodnoty adice (čím vyšší, tím větší nasální decentrace) podle vrcholové lámavosti do dálky (rozptylka má menší decentraci než spojka) 32

33 7. Individuálně zhotovené čočky Nejnovější generace těchto čoček je individuálně propočítávána podle zaslaných parametrů v objednávce od optika s ohledem na: PD zákazníka, vzdálenost zadního vrcholu čočky od vrcholu rohovky, inklinaci brýlí při přímém přirozeném pohledu a korekční hodnoty čoček. Některé firmy také přesunuly progresivní plochu na konkávní (zadní) stranu čočky ve snaze přiblížit korekčně využitelný koridor čoček oku a rozšířit tak zorné pole kvalitního vidění. 8. Speciální typy čoček s upravenou šířkou koridoru Navržení širšího koridoru je výhodné pro čočky, které bude nositel využívat například pro práci s počítačem. Zde dojde k rozšíření ve střední části odpovídající střední pracovní vzdálenosti. 9. Pro korekci skrytého šilhání je možné vyrobit progresivní čočky s přídavným klínovým účinkem. 10. Korekce anizometropie Pro tuto potřebu je možné vyrobit jednu čočku ( Slab off ) s přídavným vyrovnávacím vertikálním klínovým účinkem ve spodní části čočky, který umožní uživateli používání čoček při práci do blízka bez nežádoucích astenopických obtíží (nebo dokonce diplopie), které by nestejným vertikálním klínovým účinkem vznikaly. Tato úprava je možná jen u minerálních čoček. Multifokální čočky rozlišujeme podle tvrdého a měkkého designu, který je posuzován podle výšky a šířky progresivního koridoru. Měkký - koridor dlouhý a široký, ale úzká zóna do blízka a do dálky. Dále platí, že na celé ploše čočky se nezvýší hodnota celkového astigmatismu nad hodnotu přídavku do blízka. Tvrdý - koridor krátký a úzký, ale široká zóna do blízka a do dálky. U tohoto typu celkový astigmatismus narůstá v okrajích nad hodnotu přídavku do blízka. 33

34 6.5.5 Výroba Tyto čočky lze vyrábět jak minerální tak i plastové ve všech materiálových variantách (vysokoindexové, fotochromické). Minerální čočky se vyrábějí propadáním změklého polotovaru do formy nebo třískovým obráběním. Pro výrobu plastových čoček se využívá odlévání do forem (CR-39), lisování (polykarbonát) nebo třískové obrábění. Propadání do formy Výlisek skloviny se na přední ploše klasicky ofrézuje, obrousí a vyleští na sférickou optickou plochu. Vloží se neopracovanou konkávní plochou do formy, jejíž dno je vytvarováno podobně, jako budoucí přední multifokální (progresivní) přední plocha čočky. Následuje zahřátí na teplotu měknutí skloviny (kolem 600 ) a přisátí změklého polotovaru ke dnu, čímž dojde i ke kopírování progresivní asférické plochy dna na přední plochu čočky. Třískové obrábění Se provádí pomocí frézy, která je řízena při postupném opracovávání plochy tak, aby vytvářela požadovanou asférickou progresivní plochu. Posun frézy je možno u CNC-frézek přesně naprogramovat. Rychle se otáčející fréza se po povrchu otáčející se čočky pohybuje po spirálové dráze tak, že postupně opracuje celý její povrch ze středu k okraji do předepsaného progresivního tvaru. Její poloha vůči ploše čočky je řízena počítačem ve dvou směrech: z geometrického středu plochy k jejímu okraji a kolmo k ploše. Následuje jemné broušení a leštění elastickou podložkou. Odlévání do forem Tekutý monomer s iniciátory polymerace se nalévá do speciálních forem s požadovanými vnitřními plochami, které dají tvar budoucí čočce. Progresivní čočky se vyrábějí jako polotovary s přední plochou hotovou a zadní plocha se v receptových brusírnách opracovává třískovým obráběním podle individuálních požadavků optika, který ji objednává. 34

35 6.5.6 Značení progresivních čoček Protože není možné přeměřování parametrů progresivní čočky bez moderních a technicky vybavených fokometrů, výrobci označují každou čočku razítkem, které obsahuje mezinárodně smluvené znaky pro centraci. Dále je opatřena poloviditelnými značkami po stranách, jejichž spojením dostáváme vodorovný směr. Pomocí nich můžeme na čočku také nanést označení, které nám umožní čočku přesně centrovat v očnici podle polohy zornice zákazníka. Toto tzv. razítko nám označuje na ploše čočky: centrovací bod do dálky místo pro měření lámavosti do dálky místo pro měření lámavosti do blízka místo pro měření prizmatické hodnoty vzniklé zmenšením tloušťky horního okraje nebo zhotoveného pro korekci forie (geometrický střed čočky) Každá čočka je opatřena tzv. gravurami značkami, které popisují adici, typ čočky a logo firmy Centrace progresivních čoček Centrovací kříž progresivní čočky centrujeme na PD do dálky při volném postavení hlavy. Je důležité, aby centrace probíhala na již upravených a přizpůsobených brýlích. U správně nacentrovaného skla by neměl vadit při pohledu do dálky progresivní kanál Nabídka progresivních čoček firmy Essilor Essilor je firma celosvětového rozměru. Je hlavním výrobcem pro Evropu, Severní i Latinskou Ameriku a Asii. Mají zaměstnanců po celém světě. Vyrábí všechny typy čoček. Skleněné, plastové, vysokoindexové i samozabarvující. Jejich specializace spočívá ve výrobě multifokálních čoček s názvem Varilux. Na našem trhu jsou k dispozici tyto varianty provedení: 35

36 Varilux Expert - tato multifokální čočka je určena nositelům, kteří chtějí vysokou kvalitu za velmi příznivou cenu. Je dostupná pouze v omezené nabídce použitých materiálů. Jedná se o nejlepší progresivní brýlovou čočku ve své cenové skupině. Obr. 27 a Varilux Comfort je to multifokální brýlová čočka 4. generace. Byla navržena na ulehčení přechodu při pohledu z dálky do blízka a naopak. Zaostření je okamžité, bez ztráty času. Vidění je hned ostré, nejsou nutné žádné zbytečné pohyby hlavou. Je nabízena v široké paletě indexu lomu i povrchových úprav. Obr. 27 b Varilux Liberty design progresivní plochy je navrhován v závisloti na hodnotě adice. U tohoto typu čočky je doporučená výška centrace 20 mm. Je tedy vhodná do hlubších obrub. Varilux Panamic je multifokální brýlová čočka 5. generace. Je určena aktivním, dynamicky žijícím lidem, kteří vyžadují vysokou kvalitu vidění. Je také doporučována pro senzitivnější osoby, které mají obavy z přivykání na multifokální čočky a pro ty, kteří chtějí plně využívat celého a ničím nerušeného vizuálního prostoru. Obr. 27 c Obr. 27 a-c Znázornění šířky progresivního kanálu Varilux Elipse protože současným módním trendem jsou obruby úzké a hranaté, vyvinula firma Essilor pro tyto obruby i progresivní čočky. Mají tvar elipsy a poskytují absolutní volnost vidění na všechny vzdálenosti. Minimální centrační výška je 14 mm. Varilux AntiFatique tato multifokální čočka je určena pro mladé lidi od 20-ti let, tedy pro začínající presbyopy. Adice zde dosahuje hodnoty 0,5 D. Je ideálním vstupem do rodiny multifokálních čoček Varilux. Vyznačuje se velmi rychlým přivyknutím na progresivní typ čočky. 36

37 Varilux Physio je čočka, při jejíž výrobě byly vzaty v úvahu fyziologické potřeby nositele (odtud název). Poskytuje vysoké rozlišení díky použití nejmoderněnjších patentovaných technologií Wawe Front Managment a Point by Point Twining. Při výpočtu je zohleněna kontrola komy v dílu do dálky, kontrola os astigmatismu v díle pro střední vzdálenost a vertikálně stabilizovaná dioptrická hodnota v díle do blízka. Centruje se na PD do dálky v doporučené výšce 20 mm. Varilux Road Pilot je multifokální čočka určena pro řízení vozidla. Má rozšířenou zónu pro pohled do dálky hlavně v periferii. Vyrábí se pouze v adici pro střední vzdálenost a to ve dvou designech v závislosti na hodnotě adice (0,75 D a 1,25 D). Centruje se na PD do dálky a výšku zábrusu je nutno přizpůsobit vzdálenosti přístrojové desky při běžném posazení v autě. Vyrábí se buď s celoplošným zabarvením do hněda 80% s polarizační vrstvou nebo s celoplošnou hnědou barvou 5%. Varilux Computer tyto čočky nabízí ostré a široké zorné pole pro práci s počítačem. Tedy určeno pro práci do blízka a na střední vzdálenosti. Vyrábí se ve dvou variantách 2 V neobsahuje část pro korekci vidění do dálky. Objednává se dioptrická hodnota do blízka a redukce pro stření vzdálenost je vždy 0,55 D. Modifikace 3 V nabízí možnost práce na 3 vzdálenosti - do blízka, na střed a částečně do dálky. Hodnota redukce je 1,0 1,5 2,0 a 2,5 D. Varilux Interview tato plastová čočka s indexem lomu 1,50 má rozšířené zorné pole pro střední vzálenost a neobsahuje část pro korekci vidění do dálky. Má také asférickou koncepci ploch. Centrační značka se umisťuje na horní okraj dolního víčka při pohledu do dálky. Varilux Ipseo je to individuální progresivní brýlová čočka. Design této čočky je vytvořen individuálně podle pohybu hlavy a očí nositele brýlí. Pro změření těchto fyziologických parametrů je zapotřebí přístroje VPS (Vision Print System), který změří vizuální návyky zákazníka. Podle chování nositelů brýlí při pozorování objektů nacházejících se v periferii lze nositele brýlí rozdělit na ty, kteří volí pohyb očima zatímco 37

38 hlava zůstává nehybná (tzv. okohýbači) a na ty, kteří pohybují pouze hlavou a oči zůstávají téměř v klidu (tzv. hlavohýbači). Poměr pohybu hlavy a očí je nezávislý na dioptriích, věku ani stupni presbyopie. Fungování systému poměru pohybu očí a hlavy je směsí mezi mechanickým, smyslovým a získaným návykem. Chování každé osoby je určeno jedinečnou kombinací těchto veličin získaných v ranném dětství. Přístroj reálně snímá pohyby zákazníka v přirozených podmínkách bez korekčních čoček. Celý proces trvá méně než 2 min. Pracuje na základě ultrazvukového měřicího systému. Zákazník sedí před přístrojem, má nasazeny speciální brýle, které detekují vzdálenost od systému a úhly pohybu hlavy. V přístroji jsou vestavěny 3 diody. Centrální se rozsvítí na dobu potřebnou k fixaci. Jakmile přístroj vyhodnotí přímý pohled, dioda zhasne a rozsvítí se periferní světla. Systém registruje a zaznamenává rychlost a úhel otočení hlavy. Celý proces se několikrát opakuje. Čočky se vyrábí v plastovém provedení s indexem lomu 1,67. Výška zábrusu je odvozena podle potřeb nositele a parametrů jeho obruby. Minimálně však 14 mm. Temporální laserová gravura obsahuje také iniciály zákazníka. 7. VÝBĚR VHODNÉ OBRUBY V současné době se začíná pohlížet na brýlové obroučky jako na módní doplněk. Z tohoto důvodu se zákazníci nejvíce zajímají o to, jak se v obrubě líbí sobě i svému okolí. Nesmíme ale opomenout fakt, že brýle jsou optickou pomůckou a měli by plnit daný účel. Při výběru obruby, bychom měli vzít v úvahu potřebnou korekci, jaká čočka bude do obroučky zabrušována a v neposlední řadě i PD zákazníka pro správnou centraci. Máme na výběr celoobroučky, vázané i vrtané obruby v plastovém i kovovém provedení. V současné době je škála obrub veliká, takže si může vybrat i ten nejnáročnější zákazník. 38

39 U bifokálních či progresivních čoček je potřeba zjistit, zda se čočka do obroučky vleze i se všemi potřebnými zónami pro vidění tak, abychom zákazníka neochudili o část dioptrického rozsahu nebo o část segmentu do blízka. Před centrováním musíme obrubu upravit zákazníkovi tak, aby dobře seděla na nose a za ušima (jiných míst by se dotýkat neměla), neměla by padat z nosu a ani nikde tlačit. 8. KOREKCE KONTAKTNÍMI ČOČKAMI 8.1 Úvod Korekce brýlemi plní ve většině případů svůj úkol tj. korekce refrakční vady. Pro mnoho klientů však nenabízí brýlová obruba dostatečné pohodlí, nenápadnost, omezuje zorné pole a nedá se využívat při všech sportovních i jiných aktivitách. V těchto případech se nabízí využití ke korekci kontaktních čoček. Kontaktní čočka je Obr. 28 Kontkatní čočka malá skleněná nebo umělohmotná čočka, která má tvar mističky a přikládá se přímo na povrch oka. Je v těsném spojení s rohovkou a bělimou a spolu s oční čočkou tvoří optický systém oka. Od svého vynalezení prošly kontaktní čočky dlouhým vývojem. Vznikaly nové materiály i technologické výrobní postupy. Rozšířila se nabídka druhů a typů a tím došlo k nárustu nových uživatelů kontaktních čoček. Firmy se snaží o pozornost co největšího počtu možných klientů a proto jsou v současné době na trhu bifokální a progresivní čočky pro korekci presbyopie. Tímto se kontaktní čočky nestávají záležitostí jen mladé generace. Rozvoj nezaznamenaly jen samotné kontaktní čočky, ale též prostředky a doplňky pro jejich údržbu. Výrobci se snaží o co největší zjednodušení procesu čištění, a proto jsou nyní k dostání tzv. víceúčelové roztoky. 39

40 8.2 Pohled do historie Myšlenka korigovat zrak kontaktními čočkami napadla kolem roku 1500 italského malíře Leonarda da Vinciho. Zachoval se nákres oka, na kterém je oční čočka spojena očním nervem se třemi mozkovými oblastmi. O osm let později zaznamenal ve svých nákresech optický systém oka se skleněnou čočkou. Prostor mezi okem a touto čočkou je vyplněn tekutinou. Jedná se o způsob dodnes využívaný. Na da Vinciho navázal roku 1632 René Descartes, který teoreticky navrhl korneální kontaktní čočku. V encyklopedii Britanica uvedl svůj návrh čočky z rosolovitého gelu J. Herschel (1827). V roce 1798 představil Thomas Joung přístroj hydrodiaskop. Byla to trubice naplněná vodou opatřená na jednom konci malou čočkou. Po přiložení na oko se snažil docílit vyřazení rohovky z dioptrického systému oka a nahradit ji použitou čočkou. Na konci 19. století doktor Adolf Eugen Fick zhotovil podle odlitku králičích očí sklerální kontaktní čočky jež nazval kontaktní brýle. Prvním výrobcem byl Müler z Wiesbadenu, který vyráběl čočky mající tvar oční protézy, kde místo duhovky je průhledná optická část, ale s malou optickou přesností. Roku 1928 sestavil Carl Zeiss zkušební sadu kontaktních čoček s různými poloměry křivosti a různými sklerálními částmi. Po pokusech vyrábět celuloidové kontaktní čočky nastal roku 1936 velký posun, který spočíval v objevení materiálu PMMA (polymethylmethakrylát). Do vývoje kontaktních čoček zasáhl i český vědec prof. Wichterle spolu s Ing. Límem, který vyrobil hydrofilní gel HEMA, z kterého se vyráběly měkké kontaktní čočky. Dále vynalezli novou metodu výroby odstředivé lití do formy. Tím se snížily výrobní náklady a zvýšila se dostupnost tohoto výrobku. V sedmdesátých letech 20. st. byly uvedeny na trh plynopropustné materiály RGP. Vývoj pokračoval přes ultratenké a barevné čočky až k čočkám jednodenním a pro kontinuální nošení. V 90. letech 20. st. byly uvedeny na trh silikonhydrogelové čočky. 40

41 oko. V současnosti se vývoj zaměřil na zmenšení negativního vlivu čoček pro 8.3 Rozdělení kontaktních čoček Kontaktní čočky můžeme rozdělovat podle mnoha kritérií, přičemž základní dělení je: Podle materiálu použitého na výrobu čočky - tvrdé nepropustné pro plyny (vyrobeny z PMMA) - tvrdé plynopropustné tzv. RGP čočky - měkké hydrofobní - hydrofiní ty dále dělíme podle obsahu vody: s nízkým (35-45%), středním (45-60%) a vysokým (65-90%) obsahem vody - hybridní kontaktní čočky Podle tvaru - přední plochy: jednozónová, lentikulární, torická, bifokální, multifokální - vnitřní plochy: jednozónová, vícezónová, asférická Podle velikosti - korneální mají průměr do 12 mm - semisklerální a hydrofilní čočky mají průměr mezi mm - sklerální čočky mají průměr nad 15 mm do mm Podle způsobu výroby - soustružení nebo lisování (tvrdé kontaktní čočky) - odstředivé lití a soustružení (měkké kontaktní čočky) - kombinace metod lití a lisování do formy Podle účelu použití - korekční - terapeutické - kosmetické Podle doby nošení - denní - flexibilní - prodloužené - kontinuální Podle doby použitelnosti - konvenční - výměnné systémy 41

42 8.4 Výrobní materiály V závislosti na nových poznatcích z oblasti chemie, fyziky, fyziologie a stavbě předního segmentu oka se zdokonalují i materiály na výrobu kontaktních čoček. Zdokonaluje se prodyšnost a přizpůsobivost čočky, ale zatím nelze vyrobit taková čočka, která by vůbec neomezovala metabolismus rohovky. Nejprve se čočky vyráběly z foukaného skla. Roku 1911 vyrobil Carl Zeiss čočky ze skla broušeného. Celuloidové čočky byly vyrobeny na počátku 20. st. v Německu a USA. Tento materiál byl měkký a nestabilní, a proto se tyto čočky dále nerozšířily. Nadále se zůstávalo u aplikace čoček ze skla. PMMA polymethylmethakrylát je termoplastický polymer, který se objevil ve 40. letech 20. st. Původně byl vyvinut proto, aby nahradil sklo u válečných stíhaček. Index lomu tohoto materiálu je mezi 1,49-1,50. Má dostatečnou tvrdost, je odolný proti poškrábání i rozbití. Je biologicky nezávadný a na povrchu ulpívá minimální množství usazenin. Je dobře opracovatelný třískovým obráběním i lisováním. HEMA polyhydroxyethylmethakrylát je hydrofilní gel objevený v letech šedesátých. O jeho objevení se zasloužili češi prof. Otto Wichterle a Ing. Lím. Tím proslavili naši republiku po celém světě a umožnili milionům lidí používat kontaktní čočky. Mezi jeho vlastnosti patří flexibilita a hydrofilie a současně splňuje požadavky na optickou stabilitu a fyziologii. Stejně jako PMMA nebyl tento materiál vyroben přímo pro kontaktní čočky, ale původním cílem bylo najít vhodný materiál pro mamární protézy. CAB butyrát acetátcelulózy je první plynopropustný materiál, ze kterého se soustružením nebo lisováním vyráběly kontaktní čočky. Obsah vody byl 1,5-2,0%. Silionová pryž tento materiál obsahuje metylové, vinylové a fenylové skupiny. Materiál je vysoce propustný pro kyslík. Velkou nevýhodou je jeho hydrofobnost, kterou znemožňuje dostatečnou výměnu slzného filmu a tím odvod metabolických splodin. RGP čočky rigid gas permeable jsou z materiálu, který velmi dobře propouští plyn, poskytuje kvalitní optické vlastnosti a komfort při nošení 42

43 čoček. Pro výrobu se používají látky: fluoro-silikonový akrylát, fluorosilixanový styren nebo Boston XO. Silikonové hydrogely jsou materiály, z nichž se vyrábí čočky v současné době. Jsou to hybridní materiály, ve kterých se kombinují výšebobtnavé hydrogely s materiály plynopropustnými. Materiál je vícevrstevný. Silikon hydrogelové čočky jsou vhodné pro kontinuální nošení. 8.5 Rohovka a slzný film Rohovka (cornea) Je průhledná, bezbarvá tkáň s lesklým a hladkým povrchem. Nemá vlastní cévní zásobení. Spolu s bělimou tvoří vnější vrstvu očního bulbu. Rohovka přechází v bělimu v místě zvaném limbus. Zevně hraničí se vzduchem, směrem dovnitř je v kontaktu s komorovou vodou. Má tvar horizontálně uložené elipsy. Její dioptrická hodnota je přibližně 43 D. Poloměr zakřivení přední plochy je 7,8 mm, zadní plochy 7 mm. Vertikální meridián je oproti horizontálnímu o něco více zakřiven, což způsobuje fyziologický astigmatismus (0,5 D). Tloušťka je v centru asi 0,6 mm a na okraji kolem 1 mm. Je to tkáň skládající se z 5 vrstev. Vnější vrstvu tvoří epitel, který má výbornou schopnost regenerace. Mezi buňkami epitelu jsou četná nervová zakončení. Díky ním patří rohovka k nejcitlivější tkáni na lidském těle. Od stromatu ho odděluje Bowmanova membrána, která již nemá schopnost regenerovat. Stroma je nejsilnější vrstvou rohovky. Je tvořeno kolagenovými vlákénky, které se navzájem křižují. Obsah vody mezi vlákny je 80%. Jakmile se tato hodnota zvýší dojde ke zkalení rohovky a edému. Druhou membránou je Descemetova, která odděluje stroma od endotelu. Je tenčí než Bowmanova, ale obsahuje elastická vlákna, a proto je pružná. Je odolná při úrazech a infekcích. Poslední vrstvou rohovky je endotel. Normální počet endotelových buněk při narození je 4-5 tisíc na mm 2. Během života tento počet klesne na polovinu. Pokud se hodnota buněk sníží pod 500/mm 2 dojde k poruše hydratace a edému (rohovka ztratí svoji průhlednost). 43

44 Protože nemá vlastní cévní zásobení, je rohovka závislá na přísunu atmosférického kyslíku. Nejcitlivější na nedostatek kyslíku je endotel. Při deficitu kyslíku nastává redukce i epiteliálních buněk. Tyto stavy mohou nastat při nošení kontaktních čoček. Slzný film Slzný film je velmi důležitý pro kontaktní čočky, protože poskytuje potřebnou hydrataci jak pro rohovku tak pro kontaktní čočku. Jeho nedostatek či snížená kvalita vede ke změnám tvaru a parametrů čočky, k dehydrataci rohovky či jejímu poškození. Hraje důležitou roli v transportu plynů. Jeho složení a dobrá výměna snižuje množství usazenin na čočce a tím zvyšuje snášenlivost, komfort při nošení a životnost čočky. Je tvořen ze tří vrstev: nejspodněji u rohovky je mukózní vrstva, která je tvořena mukoglykoproteiny. Její hydrofobní část je orientovaná směrem k rohovce, hydrofilní směrem od ní. Je velmi tenká asi 0,02-0,07 µm. Mucin se tvoří v pohárkových buňkách epitelu spojivky. Jsou zde přítomny i antimikrobiální látky a proteázy. Střední vrstvu tvoří vodnatá část produkována slznými žlázami. Je nejsilnější a měří 6-10 µm. Je tvořena vodou a v ní rozpuštěnými látkami (Na, K, Cl, urea, glukóza, kyslík, proteiny, albumin, lactoferrin, lysozym a imunoglobuliny). Lipidová složka je nejsvrchnější vrstva slzného filmu a hlavní součástí jsou estery cholesterolu. Tloušťka je asi 0,1 µm. Tato vrstva chrání vodní složku před odpařováním. Tvoří se v Meibomských žlázách ve víčkách. Obsahuje volné mastné kyseliny, cholesterol, triglyceridy a sterolové estery. Mezi hlavní funkce slzného filmu patří vytvoření opticky hladkého rozhraní na rohovce, funkce ochranná (odvádí z povrchu cizí tělíska, nekrotické epiteliální buňky a zplodiny rohovkového metabolismu) a zvlhčení povrchu. 44

45 8.6 Předaplikační vyšetření Každého pacienta, který projeví zájem nosit kontaktní čočky, musíme řádně vyšetřit, provést přesnou refrakci a změřit zakřivení rohovky Štěrbinová lampa Před aplikací kontaktní čočky musíme vyšetřit přední segment oka. Toto vyšetření provádíme na štěrbinové lampě, která je kombinací osvětlovacího systému a stereomikroskopu. Zaměříme se na rohovku, limbus, bělimu, bulbární i víčkovou spojivku, přední oční komoru, duhovku, přední plochu čočky a na množství a stabilitu slzného filmu. Obr. 29 Štěrbinová lampa Za použití vhodného osvětlení, zvětšení a přídavných prvků lze vyšetřit většinu očních tkání. Přístroj je tvořen třemi částmi: osvětlovací systém s možností regulace intenzity, šíře a směru osvětlení, zvětšovací soustava (binokulární mikroskop s rozsahem zvětšení 5x 40x) a mechanické polohovací zařízení pro nastavení hlavy pacienta do správné vyšetřovací polohy. Okulárem štěrbinové lampy se korigují ametropické vady vyšetřujícího. Celý přístroj je upevněný na hydraulicky nebo elektricky posuvném stolku. Posun z jednoho oka na druhé se provádí na křížovém stolku pomocí joysticku. Pacient si zafixuje bradu a čelo na opěrky tak, aby bylo možné kvalitní zaostření. Techniky vyšetření na štěrbinové lampě: Existuje několik možností nastavení osvětlení, přičemž každá umožňuje vyšetření různých struktur a kvalitu předního segmentu. Typ osvětlení je závislý na vzájemném postavení osvětlovacího zařízení a mikroskopu. Difúzní osvětlení Používá se při malém zvětšení mikroskopu pro zjištění stavu předního segmentu oka (např. usazení kontaktní čočky, spojivková injekce ). Tohoto osvětlení docílíme předřazením matného filtru před fokusovaný svazek. Úhel, 45

46 který svírá osvětlovací jednotka a mikroskop je v rozmezí Šířkou štěrbiny nebo reostatem lze měnit intenzitu osvětlení. Přímé osvětlení Využitím následujících technik zaostřujeme svazek paprsků a mikroskop na sledované struktury. a) optický řez zde se používá velmi tenký paprsek světla (asi 0,02-0,1 mm) s maximální intenzitou osvětlení svírající s osou pozorování úhel Platí pravidlo, že čím větší je úhel osvitu, tím větší je řez, ale hůře se rozlišují objekty. Používá se pro vyšetření objektů v rohovce (např. cizí tělíska, zákaly rohovky, kvalita epitelu, změny na endotelu). b) paralelní řezy je to nejvíce využívaná technika osvětlení. Šířka řezu je větší než u předchozí techniky (asi 0,1-0,7 mm to odpovídá tloušťce rohovky). Umožní nám sledovat objekty trojrozměrně. Vyšetřujeme rohovkový endotel, eroze epitelu, vaskularizace či zřasení rohovky. c) široký paprsek následující vyšetření se provádí svazkem paprsků širokým 1-5 mm, při snížené intenzitě světla. Pozorujeme tak nervová vlákna rohovky, detrity uzavřené pod kontaktní čočkou, spojivkové anomálie, jizvy a zákaly na rohovce. d) kuželovitý paprsek touto technikou sledujeme kvalitu obsahu přední komory. Šíři osvětlení nastavíme jako u optického řezu, ale snížíme jeho výšku na 1-2 mm. Intenzita světla musí být maximální. Nevyužívá se při vyhodnocování aplikace kontaktních čoček. e) zrcadlový reflex pro dosažení tohoto efektu nastavíme paralelní řezy a nejmenší zvětšení. Pak pohybujeme ramenem s mikroskopem od ramene štěrbinové lampy ke 20 a dále pohybujeme ramenem se štěrbinovou lampou směrem k mikroskopu. V jednom okuláru se objeví oslnivý reflex a druhým pozorujeme při největším zvětšení. Využívá se při hodnocení kvality slzného filmu, zadní plochy kontaktní čočky a přední plochy oční čočky. f) šikmé osvětlení ze základního postavení paralelních řezů pohybujeme světelným ramenem až téměř k 90. Tím se zviditelní nerovnosti spojivky, duhovky i rohovky. U kontaktních čoček sledujeme jejich okraj a pohyb, u bifokálních čoček umístění jednotlivých optických zón. 46

47 g) oscilační osvětlení zde se využívá kolíbání paprsku světla. Toho je dosáhnuto pohybem osvětlovacího ramene, nebo při rotaci hranolu nebo zrcadla. Nepřímé osvětlení U této techniky je svazek paprsků zaostřen jinam než stereomikroskop. Toho je docíleno pootočením prismatu štěrbinové lampy mimo osu ramene. a) osvětlení blízkého okolí nastavíme paralelní řezy a otočíme prizma štěrbinové lampy a světelný paprsek zaměříme ke straně pozorovaného objektu. Posuzujeme tak charakter rohovky a její nejbližší okolí. b) sklerální rozptyl vyjdeme z paralelních řezů. Světelný paprsek nastavíme do úhlu a prizmatem ho natočíme na temporální (nazální) oblast limbu. Vyšetřujeme centrální zákaly, edémy rohovky, jizvy a těsnou aplikaci kontaktní čočky. c) zpětné osvětlení objekty sledujeme světlem odraženým od duhovky, přední plochy čočky nebo sítnice. Použití filtrů Filtry využíváme pro zvýraznění některých struktur po aplikaci fluoresceinu do spojivkového vaku. Štěrbinové lampy jsou vybaveny modrým kobaltovým, zeleným a žlutým filtrem Keratometrie Je klasická metoda měření poloměrů křivosti na přední ploše rohovky. Přístroj zkonstruovaný Javalem a Schiötzem porovnává rohovku s konvexním zrcadlem. Využívá se zde dvou testových značek, jejichž obrazy jsou proměřeny zdvojovacím zařízením. Na stupnici odečítáme hodnoty poloměrů křivosti buď v dioptriích nebo v milimetrech. Musíme brát v úvahu, že velikost a orientace rohovkového astigmatismu se může lišit od celkového astigmatismu. Měření se provádí ve dvou na sebe kolmých řezech, nejčastěji v 0 a v 90. Podle hodnot zakřivení rohovky se stanoví parametry pro aplikaci kontaktních čoček. Výsledek měření je velmi důležitý pro správný výběr kontaktní čočky, při diagnostice keratokonu a korekci afakických očí. 47

48 8.7 Možnosti korekce presbyopie pomocí kontaktních čoček Volbu korigovat presbyopii kontaktními čočkami nejspíše zvolí tyto 2 skupiny lidí: Ametrop, který v mládí využíval kontaktní čočky pro korekci své vady a byl s nimi spokojený. Lze předpokládat, že po dosažení věku presbyopie bude chtít v tomto řešení pokračovat. Emetrop, který není zvyklý na nošení brýlí bude v presbyopickém věku vyhledávat kontaktní čočky zejména z estetického hlediska a nenápadnosti Kontaktní čočky a brýle Tato metoda je bezesporu nejjednodušší. Na jednu vzdálenost se využije kontaktní čočky (obvykle na dálku) a v brýlích je dioptrická hodnota potřebná pro vzdálenost jinou (obvykle přídavek do blízka). Toto schéma lze samozřejmě vyměnit podle toho jaká je hlavní pracovní činnost. Lze také využít pro brýlová skla bifokální čočky, které mají horní část bez dioptrií. Tím se vyhneme sundávání brýlí. Tato metoda má v mnoha případech své opodstatnění, ale není příliš využívanou metodou Využití dvou párů kontaktních čoček Další jednodušší metoda je využití dvou párů kontaktních čoček. Jeden pár je pro korekci do dálky a druhý pro korekci do blízka. Klient se potom tyto dva páry čoček podle potřeby vyměňuje. Tato metoda není využívaná, protože neposkytuje potřebné pohodlí a zatěžuje nositele neustálou aplikací jiné čočky Překorigování kontaktních čoček Zvolení této možnosti znamená upustit od přesné korekce na dálku i na blízko. Totiž tzv. překorigování kontaktních čoček znamená vybrat nejoptimálnější dioptrickou hodnotu pro střední vzdálenost. 48

49 V případě hypermetropa je plusová dioptrická hodnota čočky vyšší a u myopa minusová hodnota nižší než pro přesnou korekci do dálky Monovision Metoda monovision spočívá v překorigování jedné kontaktní čočky. Využívá se u klientů, kteří nepreferují binokulární vidění. Zpravidla se jedna čočka vykoriguje na dálku a druhá na blízko. Naaplikují se podle potřeby a podle dominantního oka. Uměle tak navodíme anizometropii. Dojde ke spojení monokulárního vidění na dálku a na blízko do binokulárního vidění. Ve většině případů je dominantní oko plně korigováno na dálku a podřízené oko je myopizováno. To lze tolerovat do rozdílu asi 1,5 D. Modifikace metody monovision spočívá v aplikaci jedné čočky jednoohniskové a druhé víceohniskové. Obvykle dominantní oko je korigováno na dálku a na druhé oko je aplikována presbyopická kontaktní čočka. U tohoto typu monovize jsou daleko menší problémy se snášením anizometropie. Tato metoda je nejvíce využívaná mladými presbyopy. Ale pokud je navozená anizometropie vysoká dojde ke zhoršení kontrastu, špatné koordinaci pohybů očí a rukou a závratím. Aby tato metoda začala správně fungovat je potřeba určitá doba přivykání. Mozek se musí naučit automaticky přepnout na to oko, které vidí obraz ostře. Mnoho lidí používá tuto metodu bez problémů, ale najdou se i lidé, kteří se na ni nezvyknou nikdy. Ze začátku je lepší používat tuto techniku doma a bez namáhavé práce. Nositelé by se měli vyhnout řízení auta Presbyopické kontaktní čočky První bifokální sklerální čočky si nechal patentovat roku 1936 William Feinbloom. Od té doby šel vývoj presbyopických kontaktních čoček nahoru. Korekce presbyopie pomocí kontaktních čoček má velikou budoucnost a zaměřuje se na ni stále více firem i aplikátorů. Existuje mnoho možností (modifikovaná monovision korekce, bifokální a multifokální kontaktní čočky) se kterými je možno uspokojit většinu presbyopů. 49

50 Rozlišujeme dva typy designu presbyopických kontaktní čoček: translační (alternativní) a simultánní Simultánní design Simultánní design znamená, že v oblasti pupily oka je umístěná zóna pro vidění do dálky i do blízka. Dochází k superpozici obrazů z obou zón, které však nejsou stejně ostré. Je-li pozorovaný objekt daleko od oka, pak zóně do dálky odpovídá na sítnici ostrý obraz, zóně do blízka obraz neostrý. Obráceně blízký předmět zobrazí ostře na sítnici pouze zóna do blízka. Pacient si musí na tento typ korekce zvyknout. Jde o psychologický proces, kdy si musí zvyknout potlačovat neostrý obraz. Tyto čočky vyžadují velice přesnou centraci. Střední vzdálenost zůstává nekorigovaná, to neplatí u použití asférického provedení. simultánní bifokální kontaktní čočky koncentrické u tohoto typu čoček leží před zornicí současně díl do dálky i díl do blízka, a proto vznikají na sítnici současně dva obrazy pozorovaného předmětu. Tyto obrazy nejsou stejně ostré. Když je pozorovaný předmět dál od oka zobrazí ho ostře díl do dálky a obráceně, když je k oku blíž zobrazí se ostře dílem do blízka. Nositel těchto čoček se musí naučit potlačit neostrý obraz. Čočky musí být naaplikovány strmě (což může způsobit problém s cirkulací slz a následnou komplikaci s metabolismem rohovky) a nesmí příliš měnit svoji polohu. Obě optické části mohou být umístěny jak na přední tak i na zadní ploše čočky. Technika výroby je buď vybroušení nebo použití materiálu s jiným indexem lomu. simultánní bifokální kontaktní čočky difrakční tyto čočky vytváří obraz blízkého předmětu pomocí difrakce (ohybu). K difrakci je zapotřebí difrakční mřížky, která je umístěná na ploše čočky v podobě koncentrických kruhů. Je vytvořena tak, aby ohybové maximum 1. řádu dopadlo na blízký bod. Velikou výhodou těchto čoček je nezávislost na rotaci, pohledovém směru a velikosti zornice. Určité omezení spočívá ve snížení kontrastu, úbytku světla a neposkytuje korekci střední vzdálenosti. 50

51 simultánní multifokální kontaktní čočky design této čočky je tvořen tak, že nejvyšší hodnota dioptrií do blízka je umístěna v centru přední části čočky a k okraji se tato hodnota plynule snižuje. V centru jsou tedy plusové dioptrie pro dívání do blízka a v periferii minusové dioptrie pro dívání se do dálky. Toto rozložení vychází z fyziologického principu oka: při dívání do blízka se zužuje zornice a je využívána právě středová část čočky. simultánní multifokální kontaktní čočky sférotorické zde se využívá dvou protilehlých a posunutých sférotorických ploch. Tím dosáhneme progrese optického účinku podobně jako s použitím prizmat. Na sítnici se vytváří z každé vzdálenosti objektu množství obrazových rovin. Ty jsou rozeznávány na základě vizuální mozkové selektivity. Tyto čočky poskytují ostré vidění na všechny vzdálenosti. simultánní unifokální kontaktní čočky princip těchto čoček spočívá ve vytvoření fokální zóny (úsečky) na sítnici. Tato úsečka představuje ostrý obraz. Z technického hlediska tvoří kontaktní čočka a oko aplanatický systém, který zmenšuje otvorovou vadu při zobrazování. Tyto čočky nejsou závislé na rotaci, pohledovém směru ani hloubce přední komory. Také zde nedochází k žádnému skoku obrazu. Na obrázku jsou znázorněny základní Obr. 30 Simultánní princip typy simultánního principu: a adice na přední ploše, b adice na zadní ploše, c - asférická zadní plocha Translační design U tohoto typu má pacient k dispozici střídavě optickou mohutnost pro vidění do dálky a optickou mohutnost do blízka. Výsledkem správné aplikace čočky je umístění zóny pro vidění do blízka pod okraj pupily oka a při pohledu směrem dolů se tato zóna přesune tak, že pupilu překrývá. 51

52 Pro pupilu o průměru 3 mm je potřeba, při pohledu směrem dolů, relativní translace asi 2 mm tak, aby vznikl dokonalý obraz na sítnici. alternativní kontaktní čočky koncentrické - zóna na dálku a zóna na blízko jsou navzájem koncentricky uspořádané. Obvykle je centrální část určena pro vidění do dálky a periferní část pro vidění do blízka jak je vidět na obrázku. Koncentrické uspořádání je výhodné, protože odpadá závislost na rotaci spojené se stabilizací kontaktní čočky. Naproti tomu je svazující závislost na velikosti Obr. 31 Koncentrické čočky zornice, na hloubce přední komory a nevykorigovaná střední vzdálenost. alternativní kontaktní čočky se segmentem v základním postavení je zóna pro vidění do blízka umístěna tak, že je pod okrajem pupily oka. Při pohledu směrem dolů se zóna posune na pupilu oka. Nerotující postavení je dosaženo prizmatem a podle potřeby ještě opěrnou hranou. Zajišťuje dobrou zrakovou ostrost jak do dálky tak i na blízko, vyrovnání rohovkového astigmatismu a vysokou adici v malém schodu. Nevýhoda spočívá Obr. 32 Čočky se segmentem v závislosti na rotaci a pohledovém směru, na velikosti zornice a hloubce komory. Stejně jako u předešlého typu nekoriguje střední vzdálenost. Podle D. Hansena existují čtyři nejpoužívanější typy translačního designu: 1. typ s přední adiční plochou se skokem obrazu 2. typ s adičním řezem na přední ploše (tangent steak) bez skoku obrazu 3. typ s excentrickým kruhovým adičním řezem na zadní ploše 4. typ se zapuštěným vysokoindexovým segmentem Na obrázku 33 jednotlivé typy a-b odpovídají číslům 1-4. Jednotlivé typy mají při aplikaci svá specifika. Obr