Důsledky nepřesně zhotovených brýlí

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Důsledky nepřesně zhotovených brýlí Bakalářská práce Vedoucí diplomové práce: MUDr. Jan Richter Autor: Šárka Řihošková Brno, květen 2009

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Jana Richtera a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně lékařské fakulty a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 30. května

3 Za rady a připomínky děkuji vedoucímu bakalářské práce MUDr. Janu Richterovi. 3

4 Obsah Obsah... 1 Cíl... 7 Úvod... 8 Oko... 9 Model oka jako optické soustavy Optická osa oka Skutečný střed otáčení oka Fixační linie Definice zrakové ostrosti Daleký bod Axiální refrakce Blízký bod Motilita očí Fúze Šířka fúze Vznik arteficiální heteroforie Astenopické potíže Subjektivně popisované potíže Refrakční vady Myopie Hypermetropie Presbyopie Afakie Anizometropie Astigmatismus Druhy korekčních brýlových čoček Jednoohniskové čočky Katrální čočky Lentikulární čočky Asférické čočky - torické čočky Prizmatické čočky Víceohniskové čočky

5 Bifokální čočky Trifokální čočky Progresivní čočky Údaje pro vyměřování Pupilární distance Výška zornice TABO-schéma Vztažný bod Optický střed brýlové čočky Obecné požadavky na centrování brýlových čoček Primární možnosti vzniku chyb a nepřesností Měření PD Špatně vyměřené PD Měření výšky Inklinace Vzdálenost brýlové čočky od vrcholu rohovky Další faktory ovlivňující kvalitu brýlové korekční pomůcky Příklad sférické čočky korigující myopii Nedodržení dioptrické hodnoty Chyba centrace - nedodržení PD Chyba centrace - nedodržení výšky Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Příklad sférické čočky korigující hypermetropii Nedodržení dioptrické hodnoty Chyba centrace - nedodržení PD Chyba centrace - nedodržení výšky Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Příklad sférické čočky korigující presbyopii Nedodržení dioptrické hodnoty Chyba centrace - nedodržení PD Chyba centrace - nedodržení výšky Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Příklad sférické čočky korigující anizeikonii Nedodržení dioptrické hodnoty

6 4.2. Chyba centrace - nedodržení PD Chyba centrace - nedodržení výšky Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Příklad asférické čočky korigující astigamtismus Nedodržení dioptrické hodnoty Chyba centrace Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Stočení osy torické čočky Příklad bifokální čočky korigující ametro presbyopii Nedodržení dioptrické hodnoty Chyba centrace - nedodržení PD Chyba centrace - nedodržení výšky Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Příklad progresivní čočky korigující ametro - presbyopii Nedodržení dioptrické hodnoty Chyba centrace - nedodržení PD a výšky Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Možnosti řešení nesprávně zhotovených brýlí Závěr Tabulková příloha Zdroje obrázků Literatura Citace

7 Cíl Cílem této práce je nastínit důsledky nepřesně zhotovené brýlové korekce. Práce nabízí přehled následků, které vyplývají z nepřesně zhotovených brýlí jako korekční pomůcky. Je zde nahlédnuto do problematiky jinak rozsáhlé, detailní a příklad od příkladu se odvíjející. Tato práce je vypracována tak, aby mohla být spojníkem mezi studijní - teoretickou stránkou a praxí očního optika - optometristy. 7

8 Úvod Brýle jako korekční pomůcka mají v dnešní době stále nezastupitelné místo. Vzhledem ke své variabilitě po estetické stránce, jsou žádaným sortimentem na optických pracovištích a oblíbenou korekční pomůckou. Není však možno zapomínat na jejich hlavní smysl - zlepšit zrakovou ostrost při ametropiích. Aby byla dosažena nejlepší kvalita vidění, je třeba se držet závazných norem a zásad při jejich zhotovování. Spadá sem správná centrace jednotlivých čoček, dodržování jejich korekční hodnoty dle vyměřené refrakce, i úprava této hodnoty, pokud se změní okolnosti, které si tento zásah vyžadují. Je tedy třeba mít na paměti, že brýle jsou optická pomůcka a musíme co nejpřesněji dodržet její korekční záměr. Brýle mají zrak zlepšovat, nikoli zrakovou pohodu a komfort klienta zhoršovat a být zdrojem nežádoucích vedlejších efektů. Těmto nepříjemnostem se vyhneme, pokud budeme pečlivě dodržovat všechny zásady pro zhotovování brýlí jako korekční pomůcky. 8

9 Oko Oko je smyslový orgán zprostředkující vidění. Struktura lidského oka je uzpůsobena k zaostření paprsku světla na sítnici. Všechny části oka, přes které paprsek světla prochází (rohovka, komorová voda, čočka, sklivec), jsou průhledné a umožňují paprsku světla dopadnout na zadní stěnu oka sítnici. Světelný podnět pak způsobuje chemické přeměny ve světločivých buňkách sítnice (tyčinky a čípky), které vysílají nervové impulsy zrakovým nervem do zrakových center v mozku. Tam se obraz zpracovává. Obr1: Anatomické schéma lidského oka 9

10 Model oka jako optické soustavy Vzhledem k tomu, že lidské oči se od sebe vzájemně do jisté míry liší, je třeba pro popis oka zvolit model, který jej bude představovat jako optický systém. Takovým optickým modelem průměrného lidského oka je Gullstrandovo schematické oko. Je charakterizováno dvěma hlavními rovinami ( H H ) a dvěma uzlovými body ( N N ). Standardní redukované oko slouží pro výpočty a geometrické konstrukce paprskového zobrazení v oku. Hlavní roviny zde splývají, stejně jako splývají uzlové body. Obr2: Optické schéma oka Optická osa oka Optická osa oka prochází u schematického Gullstrandova oka středem rohovky a míří k zadnímu pólu oka. Leží na ní oba hlavní body, střed zornice, oba uzlové body a ohniska optického systému. [1] Skutečný střed otáčení oka Skutečný střed otáčení oka se nachází na optické ose ve vzdálenosti 13,5 mm za vrcholem rohovky. [1] Fixační linie Pro zjednodušený popis v praxi byl zaveden pojem fixační linie. Prochází středem zornice a skutečným středem otáčení oka. 10

11 Definice zrakové ostrosti Zraková ostrost vízus - je dána schopností lidského oka rozlišovat detaily v předmětovém prostoru.[2] Minimální rozlišovací schopnost, neboli minimum separabile, nabývá u člověka hodnoty jedné úhlové minuty (1 ). Pro toto rozlišení je hlavním funkčním orgánem sítnice oka, která ve svém zrakovém centru fovea centrális - nese pouze čípky. Má-li člověk vnímat dva body v prostoru odděleně, je nutné, aby došlo k podráždění dvou samostatných čípků. Mezi nimi musí zůstat jeden čípek nepodrážděný. Rozteč mezi dvěma podrážděnými čípky je y ' =0,005mm. Obr3: Podráždění čípků Díky znalosti optického systému oka víme, že paprsek dopadající na sítnici, protíná optickou osu oka v uzlovém bodě. Z obrázku tedy můžeme vypozorovat, že dva paprsky, které dopadají na sítnici a dráždí tak čípky ob jeden, svírají v uzlovém bodě jistý úhel. Tento úhel nabývá hodnot jedné úhlové minuty (1 ). Využijeme-li ještě jeden poznatek o opticko-anatomickém rozložení oka (vzdálenost uzlového bodu od sítnice f o =17,055 mm), můžeme souvislosti matematicky dokázat. Matematické vyjádření: y' 0,005 tgα = = = & 0, ,055 f o Obr4: Jedna úhlová minuta neboli hodnota tg 1 Obr5: Poloha ohniska od uzlového bodu oka 11

12 Z podobnosti trojúhelníků lze tedy odvodit, že dva body v předmětovém prostoru musí být pozorovány pod úhlem 1, mají-li se jejich obrazy promítnout na sítnici a podráždit čípky ob jeden. Na základě této skutečnosti jsou konstruovány optotypy pro subjektivní zjištění vízu. Zraková ostrost, založena na principu podráždění jednotlivých čípků, se nazývá úhlová (angulární). Existuje však i zraková ostrost koincidenční (noniusová), fungující na základě podráždění řad čípků, které vůči sobě mají koincidenční charakter. Rozlišovací schopnost na tomto principu je 6 až 10x přesnější, než rozlišovací schopnost úhlová. Obr6: Koincidenční zraková ostrost Daleký bod a R je bod ležící na optické ose, který se zobrazí na sítnici oka při minimální akomodaci. Axiální refrakce A R definujeme jako převrácenou hodnotu vzdálenosti dalekého bodu. A R 1 = určuje momentální refrakční stav oka a R Blízký bod a P je bod ležící na optické ose, který se zobrazí na sítnici při maximální akomodaci. [3] 12

13 Motilita očí Při posuzování oční motility vycházíme z rovnoběžného postavení očí ortoforie. Pohyby očí rozeznáváme: Dukce - pohyb jednoho oka Verze - pohyb obou očí ve stejném směru Vergence - pohyb očí v protisměru - (Konvergence osy očí se stáčí k sobě. Divergence osy očí se stáčí od sebe). Pohyby, které oční pár při pohledu vykonává, jsou harmonické a řídí se podle Sherringtonova a Haringova zákona. Fúze Je schopnost mozku sloučit podobné obrazy pozorované pravým a levým okem v jeden vjem. Šířka fúze Vyjadřuje se v prizmatických dioptriích. Vystihuje rozsah schopnosti udržet jeden vjem při pozorování podobných obrazů pravým a levým okem. V horizontálním směru rozlišujeme kladnou šíři fúze (při konvergenci) a zápornou šíři fúze (při divergenci). Ve vertikálním směru mluvíme o vertikální šíři fúze. Normální hodnoty šíře fúze: [4] - kladná šíře fúze pd - záporná šíře fúze 8-10 pd - vertikální šíře fúze 3-4 pd Při dosažení těchto hodnot se obrazy pravého a levého oka rozdvojí. Tomuto stavu předchází silný diskomfort a astenopické potíže. Vznik arteficiální heteroforie Arteficiální heteroforie je uměle navozený stav heteroforie (skrytého šilhaní). Vzniká jako následek nesprávně centrovaných (decentrovaných) brýlových čoček. Paprsky, které procházejí skrze decentrovanou čočku, jsou v důsledku prizmatického účinku vychýleny ze svého rovnoběžného průběhu. Oko je nuceno stočit se ve směru vychýleného paprsku a vznikne tak skryté šilhání. To je spojeno s nadměrným fuzním úsilím. 13

14 Astenopické potíže Příčinou astenopických potíží je snaha oka vykorigovat nízké refrakční vady. Nízké refrakční vady totiž nezhoršují vidění natolik, aby se přímo projevily sníženým vízem, ale zhoršují vidění jen lehce. Proto se oko různými mechanismy snaží obraz vylepšit. Jsou to například stah ciliárního svalu u nízké hypermetropie, nebo nadměrné fuzní úsilí při arteficiální heteroforii. Tyto procesy se dějí většinou bezděčně. Kompenzační činnosti vedou ke svalové a nervové námaze, která se projeví astenopickými potížemi. Ty dělíme na zrakové, oční a přídatné: - Zrakové projevují se neostrým, mlhavým nebo i dvojitým viděním. - Oční projevují se zčervenáním oka, slzením, pocitem cizího tělíska, palčivostí, řezáním. - Přídatné projevují se bolestí hlavy, nevolností, závratěmi, nauzeou. K manifestaci astenopických potíží přispívají ztížené zrakové podmínky. Například dlouhodobá práce do blízka při nedostatečném osvětlení, nadměrné zrakové soustředění (řízení auta, práce na PC) nebo narušení celkové zdravotní kondice. I některé léky mohou ovlivnit kvalitu vidění, která by bez jejich užívání byla v pořádku. Astenopické potíže zpravidla vymizí, pokud je předepsána stálá korekce nízké refrakční vady. Příznivě také působí využívání korekce při zrak zatěžujících aktivitách. Ke vzniku astenopických potíží jednoznačně vede nošení nevhodné, špatně volené, či nepřesně zhotovené korekce! Subjektivně popisované potíže V praxi se můžeme setkat s různými příklady, jak pacienti popisují své subjektivní potíže. V důsledku nesprávné korekce si pacienti mohou stěžovat na neostré a mlhavé vidění. Obraz se jim může zdát jako kdyby zvětšený nebo zmenšený. Dále mohou vidět duhové lemy předmětů, pokřivený nebo zdvojený obraz. Jinak rovné linie jsou popisovány jako sbíhající se, prohnuté nebo vyboulené. Tyto změny pacienti popisují při pohledu do dálky i při čtení textu. Změny ve vnímání se týkají řádků textu nebo jednotlivých písmen. Pacient může mít pocit jako by mu brýle táhly oči. Také se pacientům z brýlí točí hlava či pociťují závrať. 14

15 Refrakční vady Termínem emetropické oko se označuje stav oka, kdy je vyvážený poměr mezi lomivostí optického systému a délkou oka. Délka emetropického oka je empiricky 24 mm a celková optická mohutnost oka je 58,64 D. Při ametropiích je tento poměr porušen, proto obraz nevzniká na sítnici, ale před nebo za ní. Ametropie postihující lidské oko se dělí na: sférické: - myopie - hypermetropie - presbyopie - afakie - anizometropie a asférické: - astigmatismus Myopie Myopie krátkozrakost - je refrakční stav, kdy rovnoběžné paprsky vstupující do oka, vytvoří ohnisko před sítnicí. Příčinou tohoto stavu je nejčastěji prodloužení předozadní délky oka. Myopie se může méně často vyskytnout i ze dvou dalších příčin. Jednak je to změna poloměru křivosti optických médií oka, jednak změna jejich indexu lomu. Daleký bod myopického oka se nachází v konečné vzdálenosti před okem, tedy v předmětovém prostoru. Vztah mezi axiální refrakcí (A R ) a polohy dalekého bodu (R) je následující: A R = 1 a Kupříkladu člověk, který vidí ostře předměty do vzdálenosti 0,5 m před sebou, má refrakční vadu =2,0D. 1 A R = = 2D 0,5 R 15

16 Obr7: Průchod paprsků myopickým okem (zdroj viz seznam obrázků) Myopii dělíme podle stupně vady [5]: - myopie lehká =0,25D až =3,0D - myopie střední =3,25D až =6,0D - myopie vysoká =6,25D až =10,0D - myopie těžká (progresivní) nad =10,0D Účelem korekce myopie je posunout paprsky protnuté před sítnicí až na sítnici. Docílíme toho předřazením rozptylné čočky, díky které paprsky vstupující do oka získají rozbíhavý charakter a po průchodu optickým systémem oka se protnou na sítnici. Obr8: Korekce myopie (zdroj viz seznam obrázků) Hypermetropie Hypermetropie dalekozrakost - je refrakční vada, kdy rovnoběžné paprsky vstupující do oka, vytvoří ohnisko za sítnicí. Nejčastěji je opět závislá na předozadní délce oka, která je kratší než u bezvadného - emetropického oka. Dá se tedy říci, že hypermetropické oko je menší. Daleký bod se u hypermetropického oka nachází v konečné vzdálenosti za okem. Vzhledem k funkci oční čočky, která má schopnost zvyšovat svou optickou mohutnost, může být nízká hypermetropie sama kompenzována. 16

17 Obr9: Průchod paprsků hypermetropickým okem (zdroj viz seznam obrázků) S přihlédnutím k tomuto faktu se hypermetropie dělí na: Totální: - Latentní hypermetropie je trvale vykompenzována fyziologickým tonem oční čočky (asi 1D). - Manifestní zbývající hypermetropie, která se dále dělí na: - Fakultativní složku korigovanou zvýšeným akomodačním úsilím čočky, což je spojeno s astenopickými potížemi. -Absolutní složku, která se již projeví snížením vízu. Při korekci hypermetropie posouváme průsečík paprsků z polohy za okem, do polohy na sítnici. K tomuto účelu použijeme spojnou čočku. Obr10: Korekce hypermetropie (zdroj viz seznam obrázků) 17

18 Presbyopie Presbyopie je vada způsobená fyziologickým stárnutím čočky. Ta pozbývá elasticity a ztrácí svou akomodační schopnost. To se projevuje zhoršujícím se viděním na blízko, snížením zrakového komfortu a astenopickými potížemi. Obvykle se příznaky začínají objevovat kolem 40. roku života. Vlivem refrakčního stavu oka se tato věková hranice posouvá. U hypermetropů začíná presbyopie dříve, u myopů později nebo se obtíže nemusí projevit vůbec. Korekce presbyopie vyplývá z příčin jejího vzniku. Jelikož je presbyopie způsobena snížením funkčnosti oční čočky - která má kladnou optickou mohutnost - je třeba oku vypomoci taktéž spojnou čočkou. Hodnota korekce se odvozuje od vzdálenosti, na kterou pacient potřebuje pracovat. Zároveň se bere ohled na vlastní akomodační rezervu, která má být 1/3 akomodační šíře. Afakie Afakické oko je takové oko, kterému byla odebrána oční čočka. K tomuto zákroku se přistupuje nejčastěji z důvodů katarakty, kdy je oční čočka zkalená a více či méně tak neprůchodná pro světlo. Pokud je čočka z oka odstraněna, sníží se celková optická mohutnost oka o +19,11 D. Pokud se k napravení tohoto refrakčního stavu použije brýlová čočka, má mít optickou mohutnost +10,0 D. Afakickému oku chybí možnost přizpůsobovat se k pozorování na různou vzdálenost nedokáže akomodovat. Anizometropie Anizometropie je označení pro stav, kdy refrakční vada není na obou očích stejná. Malé rozdíly refrakce pravého a levého oka jsou poměrně časté. Vyšší rozdíly se vyskytují spíše u myopických očí. Rozeznáváme však anizometropie myopické, hypermetropické a astigmatické. V důsledku nestejného refrakčního stavu se na sítnici vytvářejí i nestejně velké sítnicové obrazy = anizeikonie. Změna refrakce o 0,25 D způsobí 0,5% rozdíl velikosti sítnicových obrazů. Hranice snesitelnosti tohoto rozdílu se udává 5%.[6] Poté je znemožněno sloučit obrazy v jeden vjem. Při rozdílu asi 1% je mozek ještě schopen rozdíly potlačit. Rozdíl velikostí obrazů dosahující 3% způsobuje astenopické potíže.[14] Anizometropie by se v ideálním případě korigovala plnou korekcí každého oka zvlášť. Takováto brýlová korekce musí být však zvažována individuálně a dle výše rozdílu refrakčních vad pravého a levého oka. Více než v jiných případech se zde nepříznivě projevují vady korekčních čoček. 18

19 Astigmatismus Je asférická vada, kdy oko nemá ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost. U astigmatismu nacházíme dva hlavní meridiány s největší a nejmenší optickou mohutností - které jsou na sebe navzájem kolmé. Takový astigmatismus nazýváme pravidelný. Meridiány rozlišujeme na horizontální a vertikální. Svírají spolu pravý úhel. Pokud nejsme schopni říci, zda se jedná o meridián horizontální či vertikální - tedy pokud se jejich osy nacházejí ve směru 45 a jedná se o astigmatismus šikmých os. Pokud horizontální a vertikální smysl meridiánu lze určit, užíváme názvy astigmatismus přímý a astigmatismus nepřímý. O astigmatismus přímý se jedná v situaci, kdy maximální lámavost má meridián vertikální. Užíváme zde synonymum astigmatismus podle pravidla. Astigmatismus nepřímý je pak ten, kdy maximální lámavost má meridián horizontální. Tento astigmatismus nazýváme také proti pravidlu. Při astigmatismu se paprsky procházející hlavními meridiány neprotínají v jednom ohnisku. Vytvářejí na sítnici dvě ohniska, která jsou umístěna v ose za sebou. Dle polohy ohnisek vzhledem k sítnici se astigmatismus rozděluje na jednoduchý, složený a smíšený. Astigmatismus jednoduchý vznikne, pokud leží jedno ohnisko přímo na sítnici a druhé před nebo za ní. Pokud leží druhé ohnisko před sítnicí, jedná se o astigmatismus jednoduchý myopický. Analogicky vzniká astigmatismus jednoduchý hypermetropický, pokud je druhé ohnisko za sítnicí. Astigmatismus složený obě ohniska leží před nebo za sítnicí. Opět se může jednat o astigmatismus složený myopický (obě ohniska před sítnicí), nebo složený hypermetropický (obě ohniska za sítnicí). O astigmatismus smíšený se jedná, pokud se jedno ohnisko nachází před a druhé za sítnicí. Pokud nelze rozlišit dva hlavní řezy a na sítnici se nenachází právě jedno ohnisko, hovoříme o astigmatismu nepravidelném. Vzniká v důsledku nepravidelného zakřivení lámavých ploch optického systému oka. Tento stav nastává nejčastěji po úrazech předního segmentu oka, či onemocnění rohovky. 19

20 Druhy korekčních brýlových čoček Jednoohniskové čočky Jednoohniskové čočky sférické, jsou tvořeny dvěma kulovými plochami. Korigujeme jimi sférické refrakční vady. Jsou definovány svou optickou mohutností. Kladnou (spojné čočky) nebo zápornou (rozptylné čočky). Dle své optické mohutnosti vytvářejí ohnisko procházejících paprsků v určité vzdálenosti, vyjádřené vztahem: f = 1 D [ m] Katrální čočky jsou čočky s vysokou, zpravidla kladnou optickou mohutností. Používaly se zejména ke korekci afakie. Lentikulární čočky speciálnější čočky, taktéž o vyšších optických mohutností (kladných i záporných), u kterých je odbroušena okrajová část. Tak se sníží jejich velká hmotnost. Tímto zákrokem se částečně redukuje jejich funkční optická část. Asférické čočky - torické čočky Jsou významné pro korekci astigmatismu. Obecně zde nacházíme dva na sebe kolmé hlavní řezy s maximálním a minimálním účinkem. Plancylindr je označení pro čočku, která teoreticky vzniká řezem válcové čočky. Takto si můžeme představit kladný plancylindr. Záporný plancylindr vznikne představou otištění části válce do kvádru. Plancylindr má v jednom řezu nulový optický účinek a v druhém, na něho kolmém, maximální účinek. Důležitý je zde fakt, že optický účinek čočky je kolmý na osu válce! Obr11: Záporný a kladný plancylindr 20

21 Čočky sférocylindrické jsou tvořeny jednou plochou cylindrickou a druhou sférickou, která nahrazuje rovinnou plochu zmiňovanou v případě plancylindru. Obr12: Sférocylindrická čočka Čočky sférotorické, dnes nejvíce užívané ke korekci astigmatismu, nahrazují dva předešlé typy čoček, které jsou zatíženy zobrazovacími vadami. Skládají se z jedné plochy sférické a druhé torické. Torická plocha vzniká rotací kružnice mimo vlastní střed. Výsledný útvar tak připomíná sud nebo část bochníku sýra. [7] Obr13: Sférotorická čočka Pozn.: Termínem asférické čočky označujeme i jednoohniskové čočky, které jsou tvořeny asférickou plochou. Asférická plocha je rotačně symetrická plocha, odchylující se od svého sférického průběhu. Poloměr asférické plochy se směrem od středu k okraji oplošťuje. Tyto čočky mají nejblíže k ideálnímu zobrazení. Eliminují zobrazovací vady 21

22 jako je sférická aberace, chromatická aberace, nežádoucí astigmatismus a koma. Mimo to jsou díky své konstrukci plošší, tenčí a lehčí. Prizmatické čočky Prizmatické čočky nazývané též jako klínové čočky, vykazují hranolový (prizmatický, klínový) účinek, který vyjadřujeme v prizmatických dioptriích (pd).[8] Při kolmém dopadu světla na tuto čočku, která v podstatě reprezentuje optický klín, se paprsek odchýlí od svého původního směru. O prizmatickém účinku 1 pd hovoříme, pokud se paprsek odchýlí o 1 cm na vzdálenosti 1 m. = [ cm] [ m] a b = pd Obr14: Průchod paprsku přes optický klín Víceohniskové čočky Jsou čočky, které na jedné optické ploše nesou různé optické účinky. Nejčastěji pro oblast pohledu do blízka a pro oblast do dálky. Bifokální čočky slouží zároveň pro korekci na blízko a na dálku. Užívají se pro korekci presbyopie. Bifokální čočky prošly mnohými konstrukčními a výrobními variacemi. Dle materiálu a výrobních technologií hovoříme o bifokálních čočkách tmelených, zatavovaných či vybrušovaných. Dále se bifokální čočky různí tvarem segmentu, sloužícího pro pohled do blízka. Základní čočka, jejíž střed slouží k pohledu do dálky, se skládá ze sférických či torických ploch. Segment do blízka bývá posunut nazálně, mimo svislou osu čočky. Respektuje tak konvergenci očního páru při pohledu do blízka. [9] Trifokální čočky jsou uzpůsobeny pro pozorování na blízko, na střední vzdálenost a do dálky. Mají tedy tři části o různých korekčních účincích. 22

23 Progresivní čočky Zejména trifokální, ale částečně i bifokální čočky, byly z trhu vytlačeny progresivními (multifokálními) čočkami. Ty nejlépe splňují požadavky pro korekci do dálky a zároveň do blízka. Progresivní čočky umožňují presbyopům vidět ostře na všechny vzdálenosti, díky plynule se měnící optické mohutnosti na celé ploše čočky. 23

24 Údaje pro vyměřování Pupilární distance je vzájemná vzdálenost středů zornic očního páru. Tato hodnota, udávaná v milimetrech, je jedna ze stěžejních hodnot, se kterou pracujeme při zhotovování brýlové korekce. Značíme ji PD. Při pohledu do nekonečna měříme PD do dálky pro každé oko zvlášť (PD DP, PD DL ). Při fixaci na bod v určité blízké vzdálenosti měříme PD na blízko (PD BP, PD BL ). V následujících schématech, do kterých se polohy zornic budou zakreslovat, se budou tyto body značit jako Z (Z P, Z L ). Výška zornice je vzdálenost středu zornice od vnitřního okraje spodní části obruby (v P, v L ). Měří se při nasazené konkrétní brýlové obrubě pro každé oko zvlášť. TABO-schéma Úplné, oboustranné TABO-schéma slouží při předpisu korekce pro jednoznačnou formulaci oftalmologických předpisů a je nezbytnou pomůckou zejména při udávání správné orientace báze u klínové korekce.[10] Při prizmatické korekci je nutno rozlišovat mezi orientací nazálně a temporálně u pravého a levého oka zvlášť. Těmto orientacím musíme správně přiřadit hodnoty stupňů. Pravé oko: báze nazálně - 0, báze temporálně Levé oko: báze nazálně - 180, báze temporálně - 0 Ve vertikálním smyslu je značení pro obě oči stejné: báze nahoru 90, báze dolů 270. Při předpisu orientace báze v jiném, než horizontálním a vertikálním směru, je obzvlášť vhodné ověřovat značení podle TABO-schéma. Obr15: TABO-schéma (zdroj viz seznam obrázků) 24

25 Vztažný bod Je bod na přední ploše čočky, ve kterém se má projevit její optický účinek vůči oku. Označujeme jej V. [11] Optický střed brýlové čočky Za optický střed brýlové čočky považujeme průsečík její optické osy s předmětovou plochou. Označujeme O. [11] Obecné požadavky na centrování brýlových čoček Centrování brýlových korekčních čoček se vztahuje k postavení očního páru. Postavení očí má být paralelní - při pohledu do nekonečna. Toto postavení očního páru považujeme za základní. Rozlišujeme i specifické postavení očí, které se vztahuje k určitým pohledovým situacím, nejčastěji při fixaci na zvolený blízký bod. Při centraci čoček musí být respektovány tyto požadavky: - Poloha skutečného středu otáčení oka korekční brýlová čočka bez prizmatického účinku je centrována vůči oku tehdy, když optická osa této čočky prochází skutečným středem otáčení oka. Poloha skutečného středu otáčení oka musí být respektována v horizontálním i vertikálním směru.[12] V horizontálním směru toho dosáhneme tak, že fixační linie oka prochází optickým (vztažným) bodem čočky. Obr16: Horizontální centrování brýlí 25

26 Ve vertikálním směru závisí správná centrace na inklinaci brýlového středu a vzdálenosti zadní plochy korekční čočky od vrcholu rohovky. S rostoucí vzdáleností korekční čočky od rohovky se zvětšuje hodnota y v. Je to vertikální poloha středu zornice a zároveň pozice vztažného bodu čočky, která respektuje podmínky bodového zobrazování. [12] Obr17: Vertikální centrování brýlí Vztah inklinace brýlového středu ovlivňující hodnotu y v a vzdálenost od rohovky: (d=14+13mm) [12] v y = d tgα Každý 1 uvažované inklinace vede k přesunutí optickému středu čočky. A to směrem dolů o 0,5 mm od základní pozice středu zornice korigovaného oka. - Poloha vztažného bodu brýlové čočky Pár brýlových čoček je centrován vůči oku tehdy, když se kryjí oba průsečíky fixačních os očí se vztažnými body obou korekčních čoček. [12] - Přiměřená velikost zorného pole Velikost zorného pole je nepřímo úměrná vzdálenosti korekční čočky před okem. Dále pak souvisí s vlastní vrcholovou lámavostí čočky. Rozptylné čočky obecně zorné pole rozšiřují, spojné čočky zorné pole zužují. Změny ve velikosti zorného pole odpovídají relaci zhruba 2,5% na 1 D vrcholové lámavosti korekční čočky. [12] 26

27 Centrování čoček s přihlédnutím ke středu otáčení oka je jedna ze dvou užívaných metod. Druhá centrovací metoda je centrování na střed zornice. Obě metody mají své výhody a nevýhody. Dle nich se přikláníme ke způsobu centrování u různých druhů čoček. Centrace jednoohniskových čoček do dálky metoda výhody nevýhody použití u na střed zornice bez prizmatického účinku, bez duhových lemů** nežádoucí astigmatismus šikmých paprsků prizmatické čočky, lentikulární čočky, více fokální čočky, progresivní čočky, anizometropie, vysokoindexové čočky* na střed otáčení oka bodové zobrazení Tab1: Centrace jednoohniskových čoček do dálky. prizmatický účinek, duhové lemy** asférické čočky, sférické čočky, torické čočky */** Vysokoindexové čočky jsou vyráběny s příměsemi, které zvyšují index lomu. Ten zaručuje esteticky tenčí vzhled čočky v porovnání s běžnou čočkou. Rostoucí index lomu se ovšem pojí s rostoucí disperzí světla. Vysokoindexové čočky centrujeme na střed zornice. Pokud bychom je centrovali na střed otáčení oka, prizmatický účinek by s sebou nesl velmi zřetelnou světelnou disperzi, která se projeví duhovými lemy. Primární možnosti vzniku chyb a nepřesností lidské chyby, chyby přístrojů Údaje, které získáváme pro správné zhotovení brýlové korekce, mají specifickou hodnotu pro každého člověka. Téměř všechny hodnoty se také vztahují ke konkrétní vybrané obrubě, která bude sloužit jako nosič korekce. Je proto ideální zaznamenávat polohy zornic na demonstrační folii nahrazující budoucí brýlovou čočku. Opomínaným, avšak důležitým krokem před začátkem měření, je anatomická úprava brýlí. Vybraná brýlová obruba by nejdříve měla být přizpůsobena pohodlí zákazníka. Stranice by měli ideálně kopírovat spánkovou část a ušní boltec. Dle možností přizpůsobujeme šíři nosníku či měníme sedla. Více úprav v dnešní době většinou není 27

28 potřeba, jelikož samotný design současných brýlových obrub odpovídá anatomickým potřebám zákazníka. Pokud by se anatomická úprava provedla až v závěrečné části, resp. při výdeji zakázky, byly by všechny předem vyměřené hodnoty neplatné a korekce by tak neodpovídala svému účelu! Přesné měření a správný postup je samozřejmostí. Je jasné, že zajištění kvalitní výchozí informace, je první krok, bez kterého nebude splněn záměr kvalitní korekce. Měření PD Při měření pupilární distance je nutno respektovat pohledový směr, ke kterému bude korekční pomůcka sloužit. Tedy pro korekci do dálky měříme pupilární distanci při pohledu do nekonečna. Při práci nablízko, měříme tuto hodnotu na danou, potřebnou vzdálenost. Ideální metodou pro měření PD, která je minimálně zatížena lidskou chybou, je použití digitálního pupilometru. Lze zde snadno nastavit vzdálenost, na kterou je měření prováděno (30 cm - ). Při použití PD-měřítka je třeba mít na paměti, že osoba provádějící měření, musí nastavit své oko, kterým odečítá na stupnici, do pozice co nejpřesněji protilehlé k oku měřené osoby. Jen tak dosáhneme přesného změření pupilární distance do dálky PD D. Obr18: Měření PD D 28

29 Při měření PD do blízka PD-měřítkem, využíváme sledování blízkého bodu. Tím může být oko osoby provádějící měření (vyšetřující). Vyšetřující a vyšetřovaný zaujmou pozici, kdy jsou jejich hlavy ve stejné výškové úrovni a ve vzdálenosti, která odpovídá potřebám budoucího užívání brýlové korekce. Vyšetřující vyzve pacienta, aby se díval přímo do jeho oka (kterým provádí odečet). Vyšetřující přitom vychýlí svou hlavu tak, aby jeho oko bylo naproti nosnímu kořeni vyšetřovaného. V této chvíli vyšetřující zaznamená polohu zornic na folii nebo odečte hodnoty z PD měřítka. Obr19: Měření PD B Vhodné je hodnoty měřit a zaznamenávat monokulárně - pro každé oko zvlášť. PD pro pravou a levou stranu se odčítá od středu nosního kořene. Špatně vyměřené PD Zhotovená brýlová korekce podle špatně vyměřeného PD, má za následek navození horizontálního prizmatického účinku. Chod paprsků mimo optický střed sférické čočky je zatížen prizmatickým účinkem. Rozlišujeme kritické a méně kritické směry decentrace optického středu čočky. Kritičnost závisí na míře decentrace, vrcholové lámavosti korekční čočky a na směru báze. Kritický směr báze je ten, pokud báze směřuje nazálně. Oči jsou pak nuceny divergovat, což při delším trvání způsobuje astenopické potíže. 29

30 U rozptylných čoček tento stav nastává, pokud je vzájemná vzdálenost středů čočky větší než skutečné PD ( O O P L >PD). Obr20: Kritický směr báze při decentraci rozptylné čočky U spojných čoček - pokud je vzájemná vzdálenost středů čočky menší než skutečné PD ( O O P L <PD). Obr21: Kritický směr báze při decentraci spojné čočky 30

31 Míra decentrace je vzdálenost optického středu čočky od průchodu pohledové osy touto čočkou. Prizmatický účinek vyjádříme vztahem mezi hodnotou decentrace dec [mm] a vrcholové lámavosti korekční čočky S [D] dec S = 10 [ pd] Měření výšky Výšku zornice můžeme zaznačit dvěma způsoby, které ovlivňují optický účinek korekční čočky a aplikují se u různých druhů centrací. 1) Značení vertikální polohy zornic při přirozeném postavení hlavy. Na fólii se zaznačí poloha zornic při běžném postavení hlavy a pohledu do nekonečna. Tato metoda nerespektuje požadavek polohy skutečného středu otáčení oka, avšak není zde navozen nežádoucí vertikální klínový účinek. Značení výšky zornice pro pohled do blízka podléhá dalším pravidlům, která budou zmíněna u centrací příslušných korekčních čoček. 2) Pro respektování skutečného středu otáčení oka je nutné, aby rovina nasazeného brýlového středu byla kolmá k podlaze. Toho lze dosáhnout tím, že vyzveme osobu s nasazenými brýlemi, aby mírně zakláněla hlavu. Při tom pohledem z boku pozorujeme, kdy bude rovina brýlového středu svírat s podlahou pravý úhel. Pak zaznačíme polohu zornic na fólii. Při značení musí být oči obou osob ve stejné výškové úrovni. Tento způsob centrace má ovšem za následek navození vertikálního klínového účinku u korekční čočky. Inklinace Inklinace brýlového středu je esteticky funkční záležitost. Vztahuje se individuálně na každou obrubu a zákazníka, který ji nosí. Inklinaci je třeba brát v potaz zejména při vyměřování vertikální polohy zornic (výšky). Úhel inklinace je úhel, který svírá rovina kolmá k zemi s rovinou brýlového středu. Obr22: Úhel inklinace (zdroj viz seznam obrázků) 31

32 Inklinaci můžeme přepočítat z bodů zaznačených na fólii. Vyměříme výšku zornice při přirozeném postavení hlavy a zároveň při respektování středu otáčení oka. Obě polohy zaznačíme a jejich rozdíl změříme. Získáme hodnotu y v a následujícím vzorcem můžeme vypočítat úhel inklinace. Obr23: Dvojí označení výšky tgα = Hodnota d je vzdálenost brýlového středu od vrcholu rohovky. Pro výpočet inklinace je d=14+13mm. Inklinaci lze změřit i speciálně uzpůsobenými měřítky. y d v Vzdálenost brýlové čočky od vrcholu rohovky Tuto hodnotu značíme d a měříme ji od zadní plochy korekční čočky po vrchol rohovky oka. Vzdálenost čočky od oka ovlivňuje její korekční záměr. Ten se projeví zejména u čoček s vrcholovou lámavostí nad +-4 D. Jak se změní vrcholová lámavost čočky v závislosti na její vzdálenosti od oka, vyjadřuje vztah: S' d 2 = S' d1 ( 1 ( ± ) d S' ) d1 S ' d 2 vrcholová lámavost čočky ve vzdálenosti d 2 S ' d1 vrcholová lámavost čočky ve vzdálenosti d 1 d rozdíl d 1 a d 2 Pokud se rozptylná korekční čočka posouvá ze vzdálenosti d 1 na d 2 (kde d 1 > d 2 ), je nutno volit čočku o úměrně nižší vrcholové lámavosti ( S ' d 1 > S ' d 2 ), aby byla splněna korekční podmínka. Pokud je d 1 < d 2, volí se čočka o vyšší vrcholové lámavosti ( S ' d 1 < S ' d 2 ). U spojných čoček je situace obrácená d 1 > d 2 S ' d 1 < S ' d 2 d 1 < d 2 S ' d 1 > S ' d 2 32

33 Vzdálenost brýlové čočky od vrcholu rohovky můžeme změřit PD-měřítkem při pohledu z boku na zákazníka s obrubou. Můžeme také použít prizmatické měřítko, které slouží k snadnému určení této vzdálenosti. Další faktory ovlivňující kvalitu brýlové korekční pomůcky Další faktory ovlivňující kvalitu brýlové korekční pomůcky se vztahují na kvalitu dodávané čočky, která musí splňovat normy ČSN EN ISO Oční optika - Dokončené nezabroušené brýlové čočky. K nesprávnému určení vrcholové lámavosti čočky, kterou zabrousíme do obruby, může přispět i špatná kalibrace fokometru. Při kalibraci fokometru je třeba zaostřit testovou značku na hodnotu 0,00 a vytočit šroub okuláru doleva, dokud se testová značka nerozostří. Poté postupným otáčením okuláru doprava hledáme moment, kdy se bude značka jevit poprvé ostře. V tuto chvíli jsme vyloučili akomodační chybu měření. Ta ovšem ve většině případů i tak nepřesahuje hodnotu +-0,25 D. [13] K chybám může přispět i momentální nedostatky mechanismu zábrusových přístrojů. Při zábrusu pomocí automatického brusu to může být například selhání skenovací jednotky kopírující tvar očnice, zřídka i skluz čočky v úchytkách při samotném broušení. V těchto případech pak nekorespondují zadané údaje s výslednými hodnotami. Zaměnění pravé a levé čočky nebo otočení cylindrické čočky do kontraosy, řadíme mezi amatérské chyby z nepozornosti, ke kterým by nemělo docházet vůbec. 33

34 Nyní si představíme jednotlivé konkrétní případy nedodržení centrace, norem a zásad pro zhotovení korekce a jejich důsledky. 1. Příklad sférické čočky korigující myopii 1.1. Nedodržení dioptrické hodnoty Při korekci myopie rozptylnou čočkou volíme nejnižší dioptrickou hodnotu, s kterou zákazník vidí ostře. Překorigování myopa vede k posunutí obrazu dalekého bodu oka za sítnici. Tím navodíme pseudohypermetropii, která je samovolně kompenzována akomodačním úsilím. S tímto stavem jsou spojeny astenopické potíže. Podkorigování má za následek nedostatečnou korekci refrakční vady a potenciální snížení vízu. To může být vnímáno s větším či menším zrakovým diskomfortem a pacient může vnímat své okolí neostře Chyba centrace - nedodržení PD Rozptylnou čočku si můžeme představit jako dva klíny, jejichž báze směřují od sebe. Při nedodržení PD, prochází osa oka mimo střed čočky a oko se dívá přes klín. Kritický stav nastává, pokud pohledová osa prochází přes klín s bází nazálně (viz kapitola Špatně vyměřené PD ). Pokud pohledová osa prochází klíny s bázemi temporálně, je oční pár stočen do konvergence. Tento stav není pro oko tolik zatěžující, ale při korekci vyšší myopie se prizmatický účinek zvětšuje. Rozptylné sférické čočky korigující myopii centrujeme dle zásad centrace na PD do dálky a na střed otáčení oka. Pozn.: Povolené odchylky pro kritické a méně kritické směry v závislosti na optické mohutnosti čočky jsou ustanoveny a předepsány v Zásadách posuzování kvality práce očního optika (zhotovení brýlí jako korekční pomůcky), viz Tab2 příloha tabulky. Příklad 1.2.: Máme brýlovou korekci: P: S = (-5) D, L: S = (-5) D PD zákazníka je 60 mm, PD zabroušené v brýlové obrubě je 64 mm => pohledové osy prochází přes klín s bází nazálně (=kritický směr), dec = 4 mm. dec S 4 5 = = = 2 pd

35 U čočky =5 D a decentraci 4 mm ve více kritickém směru, navodíme pro obě oči prizmatický účinek v hodnotě 2 pd bází nazálně. Z tabulek (viz Tab3 a 4, příloha tabulky) lze vyčíst, že pro čočku =5 D je v toleranci decentrace o pouhý 1mm a 0,5 pd. Normu jsme tedy překročili 4x. Pacient by mohl díky snaze kompenzovat navozený prizmatický účinek, pociťovat astenopické potíže. Brýle by mu oči nepříjemně táhly. Obr24: Příklad Nedodržení PD u korekce myopie Pokud ovšem máme myopa, který svou korekci bude užívat i na blízko (nebo presbyopmyop, jehož korekce do blízka zůstává záporná), centrujeme čočky na PD do dálky. Bude splněna podmínka pro respektování polohy středu otáčení oka. Zároveň bude působit podpůrný klínový účinek s bází dovnitř, při pohledu do blízka Chyba centrace - nedodržení výšky Ve stejném smyslu jsou navozovány nežádoucí prizmatické účinky při nedodržení správně vyměřené výškové poloze zornic. Rozptylné sférické čočky korigující myopii centrujeme dle zásad centrace s přihlédnutím k středu otáčení oka. Tedy vyměřujeme výšku metodou 2). (viz kapitola Měření výšky) Vertikálně navozený prizmatický účinek je hůře snášen, pokud jsou báze, přes které prochází pohledová osa, obráceny proti sobě. 35

36 Příklad 1.3.: Mějme opět brýlovou korekci: P: S P = (-5) D, L: S L = (-5) D Na pravém oku jsme způsobili výškovou decentraci optického středu čočky o 2 mm směrem nahoru. Na levém oku decentraci optického středu čočky o 2 mm směrem dolů. P: dec = 2mm B 270 L: dec = 2mm B 90 v v P L decv S P P = 10 decv S L L = = = 1pD = = 1pD 10 Binokulárně je tedy navozen prizmatický účinek 2 pd. Vertikální diference je však pro čočku =5 D povolena 0,25 pd a povolená decentrace binokulárně je 0,5 mm (viz Tab3 a 4, příloha tabulky). Obr25: Příklad Nedodržení výšky u korekce myopie V příkladě jsme zvolili chybu decentrace na každé čočce v jiném směru. Tato chyba je očním párem snášena naprosto nejhůře. Prizmatické účinky stáčí pohledové osy 36

37 protichůdnými směry. Z fyziologie vyplívá, že člověk v podstatě není schopen stočit jedno oko směrem nahoru a zároveň druhé oko dolů. Snaha očního páru přizpůsobit se tomuto nepřirozenému stavu, je odměněna astenopickými potížemi. Pacient s touto nesprávnou korekcí by si mohl stěžovat na bolesti hlavy a očí, způsobené nepřirozeným tonem očních svalů. Pokud navodíme výškovou decentraci na obou čočkách ve stejném směru, je binokulárně tento prizmatický účinek snášen lépe. Nicméně má vertikální decentrace své úskalí u korekce anizometropie, kdy je různá korekce pravého a levého oka. Tedy pokud se vrcholová lámavost čoček liší o 1,5 2 D. Vzhledem k tomu, že u anizometrie jsou vrcholové lámavosti pravé a levé korekční čočky rozdílné, je zde i různý prizmatický účinek. Ten vychyluje každé oko v jiné míře, ačkoli stejným směrem, ze své původní pohledové osy. Opět se dostáváme k porušení spolupráce obou očí, které vede ke vzniku astenopických potíží Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Změna vrcholové lámavosti brýlové čočky, v souvislosti s její vzdáleností od rohovky, se projeví až od hodnot +-4,25 D a změny vzdálenosti o 12 mm. Vzdálenost brýlové čočky od vrcholu rohovky, při které byla korekce stanovena, musí být zohledňována při zhotovování brýlové korekce. Podle normy by předpis korekce neměl postrádat údaj o vzdálenosti čočky před okem při korekci od +-5,5 D. Vzdálenost při vyšetřování na foropteru nebo se zkušební brýlovou obrubou je asi 20 mm. Průměrná vzdálenost brýlové čočky v obrubě před okem je mm. Pokud posunujeme čočku k oku, člen d je záporný. Příklad 1.4.: Foropter d 1 = 20 mm Brýlová obruba d 2 = 12 mm d = +8 mm = 0,008 m S ' d1 = (=7) D S ' d 2 =? ( 1 ( ± ) d S' ) ( 1 ( + 0,008) ( 7) ) ( 1 ( 0,056) ) d je kladný. Posunujeme-li čočku od oka, člen S' d1 7 7 S' d 2 = = = = 6,63 6, 75D d1 37

38 Při posunu čočky =7 D o 8 mm k oku, je třeba její vrcholovou lámavost snížit o 0,25 D, má-li být splněn původní korekční záměr. Při zhotovování korekce je tedy dobré mít na paměti vrcholovou lámavost korekční čočky a její polohu před rohovkou. Ačkoli se situace nemusí zdát natolik závažná, může zanedbáním tohoto kroku dojít k nežádoucímu překorigování či podkorigování. 2. Příklad sférické čočky korigující hypermetropii 2.1. Nedodržení dioptrické hodnoty Hypermetropii korigujeme nejsilnější spojnou čočkou, s kterou pacient vidí ostře. Neníli hypermetropie korigována plně, je oční čočka nucena zbývající část korekce doplnit svou akomodací. Tím u pacientů dochází ke vzniku astenopických potíží. Překorigování hypermetropie způsobuje pseudomyopii, která je doprovázena subjektivně zhoršeným vízem Chyba centrace - nedodržení PD Spojnou čočku si můžeme představit jako dva klíny, jejichž báze směřují k sobě. Kritický stav opět nastává, pokud pohledová osa prochází přes klín s bází nazálně. Resp. pokud je zabroušené PD menší než vyměřené PD. Spojné sférické čočky korigující hypermetropii, centrujeme dle zásad centrace na PD do dálky a na střed otáčení oka. Příklad 2.2.: Uveďme nyní příklad, kdy je korekce vpravo a vlevo různá i decentrace rozdílná: Korekce: P: S = (+6) D L: S = (+5) D PD zákazníka: P: 30 mm L: 29 mm PD zabroušené v obrubě: P: 28 mm L: 28 mm dec S 2 6 P: = = = 1,2 pd dec S 1 5 L: = = = 0,5 pd Pro pravé oko jsme navodili prizmatický účinek 1,2 pd v kritickém směru. Dle norem je pro čočku +6 D povolen klínový účinek 0,5 pd. 38

39 Pro levé oko jsme navodili prizmatický účinek 0,5 pd v kritickém směru a nacházíme se na hranici povolené odchylky (viz Tab3 a 4, příloha tabulky). Tato zátěž může být pacienty vnímána individuálně. Obr26: Příklad 2.2.: Nedodržení PD u korekce hypermetropie 2.3. Chyba centrace - nedodržení výšky Nedodržení výšky podléhá stejným následkům jako u korekce myopie. Také ale přihlížíme k orientaci báze. Spojné sférické čočky korigující hypermetropii, centrujeme dle zásad centrace s přihlédnutím k středu otáčení oka. Tedy vyměřujeme výšku metodou 2). (viz kapitola Měření výšky) 2.4. Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky U spojných čoček je postup výpočtu změn vrcholové lámavosti čočky stejný jako u rozptylných čoček. Se zmenšující se vzdáleností čočky od oka volíme větší vrcholovou lámavost spojné čočky. Příklad 2.4.: Foropter d 1 = 20 mm d = +6 mm = 0,006 m S ' d1 = (+8) D S ' d 2 =? Brýlová obruba d 2 = 14 mm 39

40 S' = S' = d1 d 2 = + 8,40 + 8, 5 ( 1 ( ± ) d S' d1 ) ( 1 ( + 0,006) + (8)) ( 1 0,048) Posuneme-li čočku +8 D o 6 mm k oku, je třeba její vrcholovou lámavost zvýšit o +0,5 D, má-li být splněn původní korekční záměr. Pokud dle příkladu nezvolíme vhodnou čočku, pacient bude podkorigovaný. Bude muset zapojit část své akomodace, což při delším trvání může vést k únavě očí, jejich pálení a řezání. = D 3. Příklad sférické čočky korigující presbyopii 3.1. Nedodržení dioptrické hodnoty Nedodržení hodnoty vrcholové lámavosti čočky při korekci presbyopie má za následek změnu vzdálenosti, na kterou presbyop se svou korekcí sleduje blízké předměty. Pokud nedodržíme hodnotu korekce do blízka, donutíme oční čočku chybějící část svou akomodací kompenzovat a čerpat tak z akomodační rezervy. Pokud by tento stav přetrvával déle, mohly by vzniknout astenopické potíže Chyba centrace - nedodržení PD Sférické čočky pro korekci presbyopie centrujeme v závislosti na použité čočce a s přihlédnutím k ametropii, která presbyopii doprovází. Bereme v úvahu i výběr obruby, zobrazovací a estetické záměry. Horizontálně můžeme centrovat na PD do dálky i do blízka. Je zde třeba zdůraznit, že u korekce do blízka je paradoxně méně kritická situace, pokud pohledové osy prochází klíny s bází nazálně. Tento stav odlehčuje konvergenci, která je při pohledu na blízký bod zapojována. Na PD do blízka centrujeme čočky pro anizometropy a lentikulární čočky. Vyhneme se tak různému (u anizometropie) a nadměrnému prizmatickému účinku (u lentikulárních) čoček. Tento prizmatický účinek by při centraci do dálky a následnému sledování blízkých předmětů přes klíny s bází zevně, zatěžoval oční pár nadměrnou konvergencí. Na PD do dálky centrujeme torické čočky, asférické a sférické čočky. Respektujeme tak střed otáčení oka. Teoreticky by tato centrace vyhovovala všem typům čoček, s přihlédnutím k nadměrnému konvergenčnímu zatížení. 40

41 Centrování v závislosti na ametropii spojenou s presbyopií: Presbyop-emetrop - upřednostňuje se respektování poloh bodů otáčení oka. Presbyop-myop na PD D => respektuje polohu bodu otáčení oka a působí zde podpůrný klínový účinek s bází dovnitř. Presbyop-hypermetrop v tomto případě lze centrovat čočky i na PD do blízka. Pozn.: Praktické pokusy ukázaly, že průměrný člověk nijak výrazně nepreferuje některou z uvedených centrací. Pravidlo, které ovšem platí, se týká asférických čoček, které se při korekci presbyopie centrují zásadně na PD do dálky. U centrace na PD do blízka, vykazují asférické čočky nežádoucí astigmatismus šikmých paprsků při pohybu očí zprava doleva při čtení Chyba centrace - nedodržení výšky Výšková centrace závisí na druhu zvolené obruby. Pokud se jedná o běžné celoobruby, užívané jako korekce do blízka, centrují se asférické čočky s přihlédnutím k bodu otáčení oka. Na přirozený pohled centrujeme anizometropickou korekci a lentikulární čočky. Při zvolení poloobrub, tzv. čtecích brýlí, musíme zvažovat skok obrazu při střídajícím se pohledu do dálky a do blízka. Také máme na paměti estetickou stránku okraje čočky. Pokud chceme vyloučit skok obrazu a tím i nežádoucí prizmatický účinek, musíme optický střed čočky umístit do linie horního okraje obruby. Tento počin ovšem logicky působí negativní estetický dopad v odhalení maximální středové tloušťky spojné čočky (Obr27). Obr27: Středová tloušťka spojné čočky u poloobrub Pokud optický střed čočky situujeme do středu očnice, estetický vzhled je v daných možnostech ideální, ale projeví se zde skok obrazu na horním okraji čočky. Pacient může rušivě vnímat výpadky části zorného pole. 41

42 Velikost prizmatického účinku, způsobující skok obrazu, závisí na velikosti vrcholové lámavosti čočky a vzdálenosti optického středu od horního okraje obruby. Skok obrazu, resp. prizmatický účinek lze vyjádřit vzorcem dec S = 10 Obr28: Decentrovaný střed spojné čočky zabroušené v poloobrubách, způsobující skok obrazu 3.4. Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Se změnou polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky počítáme stejně jako u předchozího příkladu korekce hypermetropie. U polovičních brýlí musíme zvažovat i jejich výrobní konstrukci, kdy je nosník obruby širší a stranice delší. Brýle jsou tedy už od počátku navrhovány tak, aby seděly níže na nosním kořeni. Vzdálenost čočky se předpokládá zhruba 2 cm od rohovky. Tato vzdálenost by mohla být teoreticky srovnána s vzdáleností při vyšetřování (viz Příklad sférické čočky korigující hypermetropii - Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky ). Tím pádem by pacient, kterému nebyla přepočítaná vrcholová lámavost čočky, nemusel vnímat žádný negativní vliv. 4. Příklad sférické čočky korigující anizeikonii Některá úskalí při centraci brýlových čoček v případě anizometropie byly až doposud částečně zmiňovány. Shrňme si zde jednotlivé poznatky Nedodržení dioptrické hodnoty Ideální korekcí anizometropie by bylo plně korigovat každé oko zvlášť. Rozdílná vrcholová vzdálenost čoček se pojí s jejich různým prizmatickým účinkem. 0,25 D odpovídá změně velikosti obrazu o 0,5%, a binokulární spolupráce se poruší, pokud se velikosti obrazů pravého a levého oka liší o 5%. 42

43 Nedodržení vrcholové lámavosti čočky by zde mohl být cíleným záměrem. U myopické korekce je výhodné jedno oko korigovat plně a druhé podkorigovat pro zvýhodnění vidění do blízka. S rozdílnou vrcholovou lámavostí čoček je vnímána i rozdílná velikost obrazu: β =1 ± d S B β změna velikosti obrazu ( β x100 => %) d vzdálenost čočky od oka S B vrcholová lámavost čočky Korigujeme-li anizeikonii P = -5 D, L = -2 D, změna velikosti obrazu bude následující: β = + d S = 1 + 0,012 ( 5) = 0, 94 o 6 % menší obraz P 1 P BP β = + d S = 1 + 0,012 ( 2) = 0, 976 o 2,4% menší obraz L 1 L BL Obraz na každém oku se o jistou hodnotu zmenší (ve srovnání s okem bez korekce). Vidíme, že velikost obrazu pravého a levého oka se liší o 3,6%. (Je zde velká pravděpodobnost, že pacient bude pociťovat bolest hlavy až nevolnost.)* Podkorigujeme-li pravé oko, můžeme snížit rozdíl velikosti obrazů a navodit tak snesitelnější situaci pro anizeikonii. V praxi se ale spíše uchylujeme ke korekci anizodistančními brýlemi, speciálně upravenými čočkami, nebo ideálně kontaktní čočkou. *Pozn.: Aniseikonie 0,5-1 % zrakové centrum dokáže vykompenzovat rozdíl 2-4% nastávají astenopické potíže 5-6% narušení binokulárního vidění [14] 4.2. Chyba centrace - nedodržení PD Anizometropickou korekci centrujeme na přímý pohled. Vyhneme se tak alespoň nežádoucího klínového účinku při základním postavení očí. Při pohledu mimo střed čočky (například při čtení) se však klínový účinek projeví. Klínový účinek závisí na stočení pohledové osy oka mimo optický střed čočky a na vrcholové lámavosti dané korekční čočky. 43

44 Příklad 4.2.: P: S = (+5) D, L: S = (+2) D dec P : 3 mm, dec L : 3 mm (ve směru levého oka v obou případech) Pozn.: dec = resp. jak daleko od optického středu protíná pohledová osa oka korekční čočku dec P S P 3 5 P: = = = 1,5 pd báze temporálně decl S L 3 2 L: = = = 0,6 pd báze nazálně Obr29: Příklad Příklad pohledu mimo optický střed čočky u anizometropické korekce (horizontálně) U dané anizometropické korekce je při pohledu bokem navozen různý prizmatický účinek. Každé oko se za korekční čočkou stáčí o jiný úhel (α P, α L ). Společně je oční pár nucen do divergence = zatěžující stav. Motilita očního páru bude narušena a pacient si může stěžovat na rozdvojení obrazu, bolest očí a hlavy. 44

45 4.3. Chyba centrace - nedodržení výšky Výšková fuzní rezerva, jak je uvedeno výše, je velmi malá. Při anizometropické korekci tak nastává přirozeně horší situace i při dodržení správné centrace ( - na střed zornice). Při vertikálním pohledu mimo optické středy čočky, dochází k vertikálnímu klínovému účinku, který je na každém oku jiný. Příklad 4.3.: P: S P = (-6) D, L: S L = (-3) D dec P : 3 mm, dec L : 3 mm (ve směru dolů v obou případech) Pozn.: dec = resp. jak daleko od optického středu protíná pohledová osa oka korekční čočku v v P L decv S P P = 10 decv S L L = 10 3 ( 6) = = 1,8 pd 10 3 ( 3) = = 0,9 pd 10 Z příkladu je opět patrno, že při pohledu skrze periferii čočky, dojde k různému vertikálnímu klínovému účinku. Jejich rozdíl je 0,9 pd. Povolená hodnota nesmí přesáhnout 0,25 pd (viz Tab3 příloha tabulky). U rozptylné korekce, při pohledu přes spodní část čočky, je tento klínový účinek s bází tedy dolů. Oční pár je nucen různou měrou stáčet své pohledové osy méně dolů, než by bez korekce normálně stáčel. Asynchronizace očních pohybů je v tomto případě též zdrojem astenopických potíží. Obr30:Příklad 4.3. Příklad pohledu mimo optický střed čočky u anizometropické korekce (vertikálně) 45

46 Ve výše uvedených případech korekce izometropií byly uváděny příklady, ve kterých se osoba zhotovující brýlovou korekci dopouští chyb. Tyto mají za následek nesprávnou korekci. Při korekci anizometropi jsou některé nesnáze způsobeny vlastní podstatou problému rozdílné vrcholové lámavosti korekčních čoček. K zmírnění negativních projevů spojených s anizometropií (např. komplikace při pohled přes periferii čočky), může přispět sám uživatel korekce. Je dobré zvyknout si více pohybovat celou hlavou nežli jen očima Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Změna polohy čočky od oka, je u anizometropie jedním z korekčních záměrů. Ten však musí být proveden promyšleně. K tomuto účelu se používají anizodistanční brýle, které umožňují zasazení brýlové čočky v různé vzdálenosti od oka. Takto je možno vyrovnat jen nižší stupeň anizometropie. Přepočet změny vrcholové lámavosti čočky v závislosti na vzdálenosti, zde byl zmíněn již několikrát. Aby byla snaha o vyrovnání velikosti obrazu úspěšná, můžeme pro kontrolu uvést, že silnější spojka by měla být blíže k oku a slabší dále od oka. Silnější rozptylka potom dále od oka, nežli slabší rozptylka. Pokud není tento fakt dodržen, nepříznivé účinky anizometropie jsou podtrženy a jedná se o chybu. 5. Příklad asférické čočky korigující astigamtismus 5.1. Nedodržení dioptrické hodnoty Astigmatická korekce se stává ze dvou hodnot vrcholové lámavosti - sférické složky a cylindrické složky s osou orientace. Z principu korekce vyplývá, že nedodržíme-li vrcholovou lámavost sférické složky, posunou se obě ohniskové linie mimo sítnici. Toto překorigování či podkorigování, podléhá stejným pravidlům jako v případech překorigované a podkorigované myopie a hypermetropie. Překorigování hodnoty cylindru je velkou chybou. Při nedokorigování cylindrické složky je sice pacient ochuzen o nejlepší vízus, ale vzhledem k jeho původní refrakční vadě dokáže absenci plné cylindrické složky tolerovat. 46

47 Překorigováním navodíme astigmatismus právě opačný, než kterým byl pacient zatížen. Tato situace je z hlediska zrakové pohody pacientem velmi zle snášena. Objekty se mohou jevit pokřivené a podélné linie, se jako by kácející. Pokud by vzniklo dilema, při použití čočky s vyšším či nižším cylindrem, volíme určitě čočku s nižší hodnotou cylindru Chyba centrace Torické čočky centrujeme na střed otáčení oka. Na úkor nežádoucího prizmatického účinku zachováváme bodové zobrazení. Při pohledu přes torickou čočku mimo její optický střed, tedy dojde k navození prizmatického účinku. Jeho výsledný směr a hodnota je závislá na hodnotě sférické i cylindrické složky vrcholové lámavosti čočky. Pokud bychom chtěli vypočítat klínový účinek u chybně centrované (decentrované) torické čočky, poslouží nám následující příklady. Příklad : Korekce: P: sph =5,0D cyl =2,0D ax 180 dec H = 3 mm temporálně, dec V = 2 mm nahoru Postup: 1) Rozkreslíme účinky torické korekce do příslušných os - účinek cylindru je kolmý na osu=> v 90 (-7); v 0 (-5) 2) Zakreslíme decentrace v příslušných směrech a doplníme na rovnoběžník. Výslednice dává vznik bodu, kam se přesune optický střed čočky (O ). 3) Vypočítáme klínové účinky v jednotlivých meridiánech: dech S sph 3 ( 5) 0 = = = 1,5 pd B0 * decv S sph+ cyl 2 ( 7) = = 1,4 pd B270 * = *Směr báze lze odvodit z obrázku. Představme si, že po decentraci čočky předsuneme před zornici bod, který nese právě vypočítaný klínový účinek (Z=V ). Tento bod náleží kvadrantu čočky, který je vymezen horizontálně klínem s bází v 0 a vertikálně v

48 Lze také spočítat celkový nežádoucí klínový účinek a osu, ve které působí = 2 2 c = + = 1,5 + 1,4 2 pd 1,4 δ = arcsin = arcsin = 44 tedy s bází v ose c Tento prizmatický účinek zjistíme, pokud decentrovanou torickou čočku přeměříme ve fokometru. Obr31: Příklad Konstrukce k příkladu chybné centrace torické čočky 48

49 Příklad V případu levého oka zvolíme pro názornost příklad korekce jednoduchého hypermetropického astigmatismu a šikmých os. Korekce: L: sph +4,0D cyl +2,0D ax 45 dec H = 2 mm nazálně, dec V = 1 mm dolů Postup: 1) Rozkreslíme účinky torické korekce do příslušných os - účinek cylindru je kolmý na osu=> v 45 (+4); v 135 (+6) 2) Zakreslíme decentrace v příslušných směrech a doplníme na rovnoběžník. Výslednice dává vznik bodu, kam se přesune optický střed čočky (O ). Po decentraci čočky předsuneme před zornici bod Z, nacházející se v protilehlém kvadrantu torické čočky. 3) Zakreslíme přeponu u = OZ 4) Z bodu Z vedeme úsečky a 135 a b 45 k osám 45 a vznikne rovnoběžník 5) Vypočítáme velikosti úhlů α a β a velikost přepony u. decv 1 α = arcsin = arcsin = arcsin 0,5 = 30 dec 2 H β = = u = a + b = 0,58 + 2,16 = 2, 24mm 6) Vypočítáme velikost úseček a 135 a b 45 a b = sin β u = sin15 2,24 = 0,58mm = cos β u = cos15 2,24 = 2,16mm 7) Nyní vypočítáme klínové účinky v jednotlivých meridiánech. a S 135 sph+ cyl 0,58 6 = = = 0,35 0,4 pd B = b S 45 sph 2,16 4 = = = 0,86 0,9 pd B = Celkový nežádoucí klínový účinek a osa, ve které působí jsou: = 2 2 c = + = 0,4 + 0,9 = 0,98 1pD 0,4 δ = arcsin 135 = arcsin = 23 => δ = = 22 tedy s bází v c 49

50 Rozložíme-li celkový prizmatický účinek do vertikálního a horizontálního směru, zjistíme, že: = cos δ = cos 23 1 = 0, pd B270 H c 9 = sin δ = sin 23 1 = 0, pd B180 V c 4 Z tabulek (viz Tab3 příloha tabulky) vyplývá, že binokulárně není tato nesprávně centrovaná korekce v normě. Obr32: Příklad Konstrukce k příkladu chybné centrace torické čočky S takto chybně centrovanými torickými čočkami a jimi navozenými prizmatickými účinky, není korekce zraku účinná. Obecně si pacient může stěžovat na neostré vidění. 50

51 5.3. Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Při změně polohy torické čočky před okem je nutné brát v úvahu, že vrcholové lámavosti v meridiánech nejsou stejné. Musíme provést přepočet sféro-cylindrické kombinace na cylindro-cylindrickou kombinaci a obě hodnoty zvlášť přepočítat podle změny vzdálenosti. Pak cylindro-cylindrickou kombinaci přepočítat zpět na sférocylindrickou. Příklad 5.3.: Foropter d 1 = 20 mm Brýlová obruba d 2 = 12 mm d = +8mm = 0,008 m Předpis: sph =5,5D cyl =2,5 ax 0 Přepočet: cyl =5,5 ax 90 cyl =8,0 ax 0 Pro cyl ax90 : Pro cyl ax0 : cyld 5,5 5,5 cyld = = = = 5,35 5, 25D 2 1 ( 0,0275) cyl 1 ( d cyl ) ( 1 0,008 ( 5,5) ) 1 d1 cyl 8 8 d1 d = = = = 7,51 7, 5 2 ( 1 d cyld ) ( 1 0,008 ( 8) ) 1 ( 0,064) 1 D Hodnoty se změnily: cyl =5,25 ax 90 cyl =7,5 ax 0 => sph =5,25D cyl =2,25 ax 0 Díky posunutí rozptylné torické čočky k oku, musíme volit nižší hodnoty vrcholové lámavosti sféry i cylindru, aby byl dodržen korekční záměr. Jinak je pacient podkorigován a jeho vízus s korekcí snížen Stočení osy torické čočky Při nedodržení osy cylindru při astigmatické korekci, dojde k navození nežádoucího astigmatismu. Norma nám udává, o kolik stupňů je možno se odchýlit od předepsané hodnoty osy, aby navození nežádoucího účinku nemělo radikální vliv na vízus nebo pohodlí při nošení korekce. Tolerance stočení osy je vázána k hodnotě vrcholové lámavosti cylindru (viz Tab5 příloha tabulky). 51

52 6. Příklad bifokální čočky korigující ametro presbyopii 6.1. Nedodržení dioptrické hodnoty Bifokální čočka se skládá ze dvou částí, které mají různou vrcholovou lámavost. Jedna přísluší dílu do blízka, druhá dílu do dálky. Nedodržením správné hodnoty vrcholové lámavosti se vystavujeme stavu podkorigování či překorigování. Důsledky se můžeme inspirovat ve výše uvedených příkladech (- případy čoček korigující myopii, hypermetropii a presbyopii) Chyba centrace - nedodržení PD Oba díly by měly být centrovány dle respektování polohy středu otáčení oka. Díl do dálky se centruje na PD do dálky. Z výrobního procesu přichází bifokální čočka s úměrně decentrovanými středy dílů do blízka. Míra decentrace se odvíjí od hodnoty vrcholové lámavosti středu do blízka a potřebné konvergence na příslušnou pracovní vzdálenost. Nedodržíme-li hodnotu PD do dálky, ovlivníme tím i předpokládanou hodnotu PD do blízka. Podle ametropie kombinované s presbyopií, kterou korigujeme, se odvíjí i kritičnost směru, ve kterém horizontálně decentrujeme bifokální čočku. U rozptylných čoček je více kritické, pokud je vzájemná vzdálenost středů čočky větší než skutečné PD ( O POL >PD). Báze klínu směřuje dovnitř. U spojných čoček - pokud je vzájemná vzdálenost středů čočky menší než skutečné PD ( O POL <PD). Báze klínu směřuje dovnitř. Tabulka (Tab6 viz níže) ukazuje pozici báze předřazených klínů, při nedodržení přesné horizontální centrace u korekce presbyopie bifokální čočkou. V prvním řádku máme příklad myopa korigovaného bifokální čočkou. Díl do dálky, nese zápornou hodnotu vrcholové lámavosti a díl do blízka má slabší zápornou vrcholovou lámavost. Pokud je PD větší, než vzdálenost optických středů dílů do dálky, báze klínů směřuje temporálně (ven). PD do blízka je také větší než vzdálenost optických středů dílů do blízka. Při pohledu na blízký bod pohledové osy protínají také klíny s bází temporálně (ven). Zbývá tedy vyhodnotit, které situace jsou kritické ( ) a které méně kritické ( ). 52

53 PD> O P O L díl do dálky (D) díl do blízka (D) báze klínu dílu do dálky báze klínu dílu do blízka - - ven ven - + ven dovnitř * + + dovnitř dovnitř * PD< O P O L díl do dálky (D) díl do blízka (D) báze klínu dílu do dálky báze klínu dílu do blízka - - dovnitř dovnitř * - + dovnitř ven + + ven ven Tab6: Příklady centrace bifokálních čoček v případu ametro-presbyopie *I přes obecně kritický směr zde při pohledu do blízka působí podpůrný klínový účinek s bází dovnitř Chyba centrace - nedodržení výšky Centrování bifokálních čoček s předělem, je závislé na poloze pupily oka. A to jak při pohledu do dálky, tak při pohledu do blízka. Při pohledu do dálky by se celá zornice měla nacházet nad předělem. Při pohledu do blízka, tedy při sklopení očí, by se celá zornice měla nacházet pod předělem. Obecně se zmiňuje pravidlo umístění předělu bifokální čočky 2mm pod dolní víčko nebo pod spodní vnější okraj duhovky. Při nedodržení optimálního centrování může předěl tzv. zavazet - resp. může mít rušivý vliv při pohledu přes čočku. Aby se pacient této nepříjemnosti vyhnul, bude nepřirozeně zaklánět či předklánět hlavu. To může být jedna ze stížností, kterou pacient bude vznášet. Tento problém můžeme částečně vyřešit anatomickou úpravou brýlí. Jinak je třeba zabrousit čočky v přesné poloze, která bude pacientovi vyhovovat. 53

54 6.4. Změna polohy brýlové čočky od vrcholu rohovky Jako ve výše zmíněných případech se i u bifokálních čoček se změnou vzdálenosti od oka mění i korekční účinek, který má čočka splňovat. Příklady přepočtu vrcholové lámavosti bifokální čočky, se v principu shodují s přepočtem uvedeným u sférických jednoohniskových čoček. 7. Příklad progresivní čočky korigující ametro - presbyopii Progresivní čočky jsou nejvíce ze zmiňovaných čoček citlivé na nepřesnou centraci. Je to zřejmé již z faktu, že technologické zhotovení progresivní čočky je poměrně náročné. Pojí se tedy s požadavkem na přesné vyměření hodnot specifických pro zhotovení korekce, od kterých se následně odvíjí správná volba progresivní čočky pro danou korekci. Nesprávně zvolená progresivní čočka je pak více či méně citlivými pacienty stěží tolerována Nedodržení dioptrické hodnoty Nedodržení hodnot vrcholové lámavosti do dálky i do blízka se bude odrážet na šířce progresivního kanálu. Pokud ke korekci použijeme progresivní čočku s nižší vrcholovou lámavostí v části pro pohled do dálky, zúží se zorné pole progresivního kanálu. Vidění do dálky bude zhoršeno. (Obr33). Obr33: Změna charakteru progresivního kanálu při nedodržení správné hodnoty vrcholové lámavosti do dálky. Vpravo správná hodnota, vlevo nedodržená hodnota. (zdroj viz seznam obrázků) 54

55 Použijeme-li progresivní čočku s vyšší vrcholovou lámavostí, nežli má být správná korekce, nebude dopad na vidění do dálky tak závažný. (Obr34). Obr34: Změna charakteru progresivního kanálu při nedodržení správné hodnoty vrcholové lámavosti do blízka. Vpravo správná hodnota, vlevo nedodržená hodnota. (zdroj viz seznam obrázků) Nedodržení hodnoty vrcholové lámavosti do blízka: Slabší hodnoty vrcholové lámavosti - progresivní kanál bude využit ve všech svých hodnotách, avšak chybějící část bude muset pacient doplnit vlastní akomodací. Setkáme se s možností projevu astenopických potíží. Silnější hodnoty vrcholové lámavosti redundantní hodnota bude v progresivním kanále přítomna na úkor jeho šířky. Pacient bude v části do blízka využívat místo s ideální hodnotou vrcholové lámavosti do blízka. Ta ale bude umístěna v užší zóně progresivního kanálu. Tím se pro pacienta zúží zorné pole pro pohled do blízka. Obr35: Změna charakteru progresivního kanálu při nedodržení správné hodnoty vrcholové lámavosti do blízka (zdroj viz seznam obrázků) 55