Martin Polák. Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu. druhé, přepracované a doplněné vydání.

Transkript

1 Martin Polák Urgentní příjem Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu druhé, přepracované a doplněné vydání

2 Myšlenková mapa knihy

3 Martin Polák Urgentní příjem Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu druhé, přepracované a doplněné vydání

4 MUDr. Martin Polák Urgentní příjem Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu druhé, přepracované a doplněné vydání Vyloučení odpovědnosti Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace uvedené v knize odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírovány, rozmnožovány ani jinak šířeny bez písemného souhlasu vydavatele. Autor: MUDr. Martin Polák Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Interní oddělení, JIP interních oborů Recenzenti: doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Fakultní nemocnice v Motole, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny doc. MUDr. Pavel Těšínský, CSc. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Jednotka intenzivní metabolické péče Martin Polák, 2014, 2016 Mladá fronta a. s., 2014, 2016 Vydalo nakladatelství Mladá fronta a. s., Mezi Vodami 1952/9, Praha 4, ISBN

5 Knihu věnuji památce své maminky, díky níž jsem se stal lékařem a dokázal to, co jsem dokázal. Knihu také věnuji své manželce Aleně, jejím rodičům Aleně a Vaškovi, a dětem Martinovi a Nikole, kteří mají velké zásluhy na tom, že jsem mohl tuto knihu začít psát a dopsat.

6 Motto knihy: Zdraví je dobro, o kterém nevíme, dokud ho neztratíme. Walther Nejde ani tak o to, vědět toho mnoho, ale znát ze všeho toho, co je možné vědět, to nejpotřebnější. Lev Nikolajevič Tolstoj Není moudrý ten, kdo ví mnoho, nýbrž ten, kdo ví, co je třeba. Ezop Vše musí být učiněno co nejjednodušeji. Ale ne zjednodušeně. Albert Einstein Nejsi-li schopen vysvětlit vše šestiletému dítěti, nepochopíš to ani ty sám. Albert Einstein

7

8 8 Urgentní příjem

9 Obsah Předmluva Jak pracovat s knihou I Obecná část Charakteristika oddělení urgentního příjmu...22 Přístup k pacientovi na urgentním příjmu...24 Komunikace na urgentním příjmu...28 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu...33 Propuštění pacienta do ambulantní péče...41 Transport pacientů...43 Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na urgentním příjmu...45 Dokumentace na urgentním příjmu II Nejčastější znaky a příznaky A Z Alterace mentálního stavu a vědomí...52 Anémie...57 Ascites...63 Bolesti břicha Bolesti hlavy...76 Bolesti kloubů...82 Bolesti na hrudi Bolesti zad Cyanóza Dyspnoe Epistaxe Febrilie Hematemeze Hematurie Hemoptýza

10 Urgentní příjem Horečka nejasné etiologie Hyperventilace Ikterus Kašel Křeče Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) Nauzea a zvracení Otoky Palpitace Poruchy močení Průjem Stridor Synkopa Vertigo III Nejčastější nemoci a nozologické jednotky A Z Akutní stavy v dermatologii Akutní končetinová ischemie Akutní koronární syndrom Akutní selhání jater Alergická reakce systémová anafylaxe Aneuryzma abdominální aorty Astma Biliární kolika Cévní mozkové příhody ischemické povahy Disekce hrudní aorty Erysipel Fibrilace síní Hluboká žilní trombóza Hyperglykemie Hypertenzní krize Hypoglykemie Hypotermie Meningitida a encefalitida...325

11 Mezenteriální ischemie akutní Pankreatitida akutní Plicní edém Plicní embolie Pneumonie Pneumotorax Poruchy srdečního rytmu Renální kolika Renální selhání akutní Respirační selhání akutní Sepse Šok Úpal IV Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí Acidóza metabolická Acidóza respirační Alkalóza metabolická Alkalóza respirační Hyperkalcemie Hyperkalemie Hypernatremie Hypofosfatemie Hypokalcemie Hypokalemie Hypomagnezemie Hyponatremie V Nejčastější otravy na urgentním příjmu Otrava alkoholem Otrava tricyklickými antidepresivy Otrava benzodiazepiny Otrava houbami

12 Urgentní příjem Otrava etylenglykolem Otrava karbamazepiny Otrava metanolem Otrava oxidem uhelnatým Otrava paracetamolem Otrava salicyláty Uštknutí hadem VI Psychiatrický a agresivní pacient na urgentním příjmu Nepsychiatrické stavy s možnou psychiatrickou symptomatologií Medical Clearance na urgentním příjmu Agitovaný a agresivní pacient na urgentním příjmu Pacient po suicidálním pokusu nebo s úmyslem se poškodit Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta VII Vybrané diagnostické a léčebné metody používané na urgentním příjmu Základy EKG diagnostiky Ultrazvukové a echokardiografické vyšetření na urgentním příjmu POCT metody na urgentním příjmu Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu Neinvazivní plicní ventilace Elektrická kardioverze/defibrilace Dočasná externí kardiostimulace Terapeutická hypotermie VIII Speciální témata Léčba bolesti na urgentním příjmu Poruchy trvalé stimulace...612

13 Péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na urgentním příjmu Terapie krvácivých komplikací u pacientů léčených antikoagulačními látkami Geriatrický pacient na urgentním příjmu Onkologický pacient na urgentním příjmu Akutní stavy na palubě dopravních letadel Medicína katastrof a hromadných neštěstí Paradoxní nálezy na urgentním příjmu IX Přílohy Příloha 1 Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy Příloha 2 Vybrané klasifikace a skórovací schémata Příloha 3 Indikace k přijetí na lůžko JIP/ARO Příloha 4 Nejčastější výkony na urgentním příjmu Příloha 5 Prostředky pro provádění oxygenoterapie Příloha 6 Indikace k zahájení ventilační podpory na UP Příloha 7 Základní nastavení ventilátoru na UP Příloha 8 Nejčastější příčiny ovlivnění délky intervalu QT Příloha 9 Přehled nejčastěji používaných léků na UP a jejich dávkování Příloha 10 Interakce léků používaných na UP Příloha 11 Přehled návykových látek a způsob jejich užívání Příloha 12 Nejčastější varovné příznaky Příloha 13 Přehled doporučených základních vyšetření na UP Příloha 14 Indikace k povinnému provedení patologickoanatomické pitvy Příloha 15 Akutní hemodialýza a použití kontinuální eliminační metody

14 Příloha 16 ECMO: indikace a kontraindikace Příloha 17 Doporučený obsah zdravotního balíčku u dopravních letadel Příloha 18 Kontakty Trocha historie a úsměvu na závěr Doporučená literatura a webové odkazy Použité zkratky Rejstřík...761

15 I Obecná část II Znaky a příznaky A Z III Nemoci A Z IV Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí V Nejčastější otravy na urgentním příjmu VI Psychiatrický a agresivní pacient na urgentním příjmu VII Vybrané diagnostické a léčebné metody na urgentním příjmu VIII Speciální témata IX Přílohy

16

17 17 Předmluva autora k 1. vydání Oddělení emergency, urgentní příjem, oddělení centrálního příjmu, akutní příjem či společný příjem interně nemocných se staly již běžnou součástí nemocničních zařízení na všech úrovních. Práce na těchto odděleních vyžaduje od personálu zvláštní přístup. Jsou pro pacienty vstupní branou do nemocnice a úroveň poskytnuté péče mnohdy rozhoduje o jejich dalším osudu. V ČR neexistuje samostatný obor emergency medicine, jak to vidíme v anglosaských zemích, který by řešil problematiku urgentního příjmu v celé šíři. Existuje obor urgentní medicína a medicína katastrof. Lékaři s licencí v tomto oboru, kteří pracují většinou v přednemocniční etapě u zdravotnické záchranné služby, by měli dle vedení Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof vést oddělení urgentního příjmu. Situace je však poněkud složitější. Na odděleních urgentního příjmu, která jsou většinou bezprahová, jsou pacienti jednak transportováni zdravotnickou záchrannou službou již s určitým závěrem, kdy je u nich velmi často již zahájena terapie, jednak přicházejí pacienti s doporučením z lékařské služby první pomoci či od praktického lékaře s popisem určitých obtíží, případně přicházejí pacienti sami (nebo jsou přivezeni rodinou či přáteli), kdy svoje obtíže vyhodnotí jako stav, který vyžaduje okamžité vyšetření a ošetření. Tito pacienti nevyžadují vždy přijetí do nemocnice. Mnozí z nich mohou být propuštěni do domácího ošetření či do ambulantní péče. K tomu je třeba znalost kritérií, která nám umožní o dalším postupu u každého konkrétního pacienta rozhodnout tak, aby se minimalizovaly eventuální omyly v diagnostickém a léčebném procesu, vyžaduje to komplexní znalost problematiky ambulantní i lůžkové péče. Neexistence oboru emergency medicine v širším slova smyslu v České republice však vede také k absenci odborné literatury řešící problematiku těchto nemocných. Mojí snahou je předložit lékařům a sestrám pracujícím

18 Urgentní příjem 18 na těchto odděleních praktickou příručku, která by přinesla návod, jak postupovat u pacientů, kteří jsou na urgentní příjem přivezeni zdravotnickou záchrannou službou nebo blízkými či přicházejí s určitými obtížemi sami. Cílem je co nejrychleji dospět k diagnostickému závěru, na jehož základě je pak možné rozhodnout o přijetí či nepřijetí pacienta do nemocnice a zároveň zahájit vhodnou terapii do doby, než pacient bude přijat na příslušné oddělení nemocnice nebo přeložen na vyšší pracoviště či bude provedena definitivní terapie před propuštěním. Propuštění do ambulantní péče zahrnuje vybavení příslušným doporučením pro ambulantního specialistu či praktického lékaře, poučení, kdy by měl pacient navštívit lékaře při zhoršení zdravotního stavu a v neposlední řadě i předpisem na léky, např. antibiotika či analgetika. Kniha se zabývá především nemocemi interních oborů, se kterými se lékaři mohou při své práci setkat. Vzhledem ke skutečnosti, že urgentní příjem je součástí tzv. traumaplánu nemocnice, je jedna kapitola věnována problematice hromadných neštěstí a katastrof. Chirurgická a traumatologická problematika je řešena jen v rámci diferenciální diagnostiky. Rovněž není řešena problematika pediatrických pacientů to vše je námět pro jiné autory a jiné publikace. Kniha si neklade za cíl podrobně rozebírat patofyziologii jednotlivých znaků, příznaků či nemocí, ani podrobné farmakologické vlastnosti nejčastěji používaných léků na urgentním příjmu. Neřeší rovněž definitivní léčbu některých onemocnění. To přesahuje rámec této publikace. Po dopsání knihy nemohu nevzpomenout jména alespoň některých učitelů, kteří mě přivedli k oboru interna, umožnili mi začít pracovat v oboru intenzivní medicína a vedli mě od začátku mé medicínské dráhy, především paní MUDr. Růženu Holečkovou, pana prof. MUDr. Jana Petráška, DrSc., pana prof. MUDr. Michaela Aschermanna, DrSc., a pana prof. MUDr. Petra Broulíka, DrSc. Musím poděkovat recenzentům, paní doc. MUDr. Jarmile Drábkové, CSc., a panu doc. MUDr. Pavlovi Těšínskému, CSc., za jejich cenné připomínky a rady, díky kterým jsem mohl připravit finální verzi knihy. Moje velké díky patří šéfredaktorce z nakladatelství Mladá fronta paní MUDr. Michaele Lízlerové za její velkou podporu, paní Mgr. Lence Kostelecké, která se starala o finanční zajištění vydání knihy, a paní Mgr. Markétě Kovaříkové, která se postarala o pečlivou korekturu, a všem pracovníkům nakladatelství, kteří mě podporovali a zasloužili se o vydání knihy. Doufám, že si kniha najde co nejvíce čtenářů jak mezi lékaři, kteří jsou denně vystaveni nutnosti rozhodnout o příčině obtíží pacienta a co nejrychleji dospět k diagnostickému závěru vedoucímu k zahájení léčby, tak i mezi sestrami, bez kterých by práce lékařů na urgentním příjmu nebyla možná. Snad v ní najdou poučení i studenti medicíny, kteří mají o akutní medicínu zájem. Martin Polák Praha, září 2014 Zpět na obsah

19 19 Předmluva autora ke 2. vydání První vydání publikace Urgentní příjem bylo během šesti měsíců zcela rozebráno. Pro autora je to velmi příjemný pocit, ale zároveň i velký závazek. Bylo pro mne velkým překvapením, jaké čtenáře si kniha našla. Kupovali si ji mladí lékaři, kteří pracují na odděleních urgentního příjmu a interních odděleních, lékaři záchranné služby i dalších odborností. Zájem o knihu projevily také zdravotní sestry z těchto oddělení. Snad největším překvapením pro mne ale bylo, že si knihu četli i úplní laici. Není asi obvyklé, že odborné publikace píší lékaři z jiných než klinických pracovišť. Proto jsem byl rád, že recenzenti, kteří jsou předními odborníky ve svém oboru, především pan prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc., a pan prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., přijali první vydání této knihy po jejím vydání shovívavě a jejich recenze vyzněly velmi kladně. Co více si může autor přát. Byl jsem velmi rád, že jsem měl i zpětnou vazbu od mnoha lékařů, již knihu používají každý den. Na základě jejich připomínek a požadavků bylo zcela jasné, že by v případě dalšího vydání bylo dobré některá hesla a kapitoly doplnit či přepracovat. Objevily se i nové poznatky, které bylo rovněž nutné zapracovat. Jednou z hlavních připomínek mnoha kolegů bylo, že chyběly přehledné algoritmy. Na základě dohody s nakladatelstvím Mladá fronta jsem nakonec přikročil k práci na druhém, doplněném a aktualizovaném vydání knihy. Formát se trochu změnil. Hlavní rozdíl tkví v tom, že kniha obsahuje vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy. Po dokončení druhého vydání knihy nemohu opět nevzpomenout mých učitelů a poděkovat jim za vše, co pro mne učinili. Budu se opakovat, ale jsou to paní MUDr. Růžena Holečková, prim. MUDr. Jan Šírek, prof. MUDr. Jan

20 Urgentní příjem 20 Petrášek, DrSc., prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., a prof. MUDr. Petr Broulík. Velké díky patří také mému příteli prof. MUDr. Petru Neužilovi, CSc., který mě v mých aktivitách stále podporuje. Rád bych také vzpomenul prof. MUDr. Jiřího Syllabu, jenž mě na sklonku svého života velmi ovlivnil. Musím opět poděkovat recenzentům, paní doc. MUDr. Jarmile Drábkové, CSc., a panu doc. MUDr. Pavlovi Těšínskému, CSc., kteří mi dávali velmi cenné rady, díky kterým vzniklo první a nakonec i druhé vydání knihy. Moje velké díky patří šéfredaktorce z nakladatelství Mladá fronta paní MUDr. Michaele Lízlerové za její velkou podporu, paní Mgr. Lence Kostelecké i panu Jiřímu Suchánkovi, kteří se starali o finanční zajištění druhého vydání knihy, paní Mgr. Janě Pertlíčkové, jež se postarala o pečlivou korekturu, a všem pracovníkům nakladatelství, kteří mě podporovali a zasloužili se o vydání knihy. Věřím, že i druhé vydání Urgentního příjmu bude mými čtenáři přijato přinejmenším tak kladně jako vydání první. Martin Polák Praha, červen 2016 Zpět na obsah

21 21 Jak pracovat s knihou? Kniha integruje dva přístupy syntetický, tj. postupující od jednotlivých příznaků (symptomů) a znaků (= objektivní projevy onemocnění, např. tachykardie) k diagnóze, a analytický, tj. postupující od nozologické jednotky k jednotlivostem. Důvodem je, že na urgentním příjmu (UP) jsou pacienti prezentováni jednak s určitými obtížemi (kašlem, dušností apod.), jednak již s konkrétním onemocněním (např. akutním infarktem myokardu apod.). Kniha zachovává stejnou strukturu jako v prvním vydání. V prvním oddílu knihy jsou probrány obecné otázky kolem organizace oddělení urgentního příjmu a organizace přijetí pacienta včetně systému třídění pacientů s netraumatickými onemocněními, problematika komunikace s pacienty a jejich rodinnými příslušníky, propuštění pacienta, otázka transportu pacientů a v neposlední řadě péče o pacienty v terminálním stadiu onemocnění. Ve druhém oddílu knihy jsou v heslech uvedeny nejčastější subjektivní projevy nemoci (= znaky a příznaky) seřazené podle abecedy. Všechna hesla mají jednotnou strukturu. U každého najdete kód Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) 1, definici, příčiny 2, klasifikaci, klinický obraz, diagnostické metody, diferenciální diagnostiku, iniciální opatření, kritéria pro přijetí k hospitalizaci a kritéria pro propuštění do ambulantní péče. U některých hesel jsou uvedeny varovné příznaky, tzv. red flags, tedy červené praporky, při jejichž přítomnosti musí být lékař ve střehu. Ve třetím oddílu knihy najdete nejčastější onemocnění interní povahy seřazená podle abecedy. Hesla mají stejnou strukturu jako v oddílu II. Na začátku oddílu je klíč nozologických jednotek pro hledání podle orgánového systému. Ve čtvrtém oddílu jsou popsány nejčastější poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí, opět seřazené podle abecedy. Některé poruchy jsou popsány u jednotlivých hesel. Pátý oddíl popisuje nejčastější otravy. V šestém oddílu jsou popsány zásady péče o psychiatrického a agresivního pacienta, včetně problematiky užívání návykových látek a stavů spojených s jejich odnětím (abstinenční příznaky). Sedmý oddíl popisuje v devíti kapitolách základní diagnostické a léčebné metody na urgentním příjmu, a to základy EKG diagnostiky, ultrazvukové a echokardiografické vyšetření, laboratorní metody k rychlé diagnostice,

22 Urgentní příjem 22 tzv. point-off-care testing (POCT) metody, zajištění dýchacích cest, zásady kardiopulmonální resuscitace, léčebnou hypotermii, neinvazivní plicní ventilaci, elektrickou kardioverzi/defibrilaci a neinvazivní externí stimulaci. V osmém oddílu jsou uvedena některá speciální témata, jako např. hromadná neštěstí a katastrofy, paradoxní příznaky, poruchy kardiostimulace, problematika geriatrického pacienta na urgentním příjmu, onkologického pacienta na urgentním příjmu, problematika bolesti a akutních stavů na palubě dopravního letadla, péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci či problematika léčení krvácivých komplikací při podávání antikoagulačních látek v ambulantní péči. Devátý oddíl obsahuje přílohy, kde jsou uvedeny některé užitečné přehledy, skórovací schémata, přehled léků užívaných na oddělení urgentního příjmu, nejčastější lékové interakce, indikační kritéria k přijetí na jednotky intenzivní péče (JIP) a další. Dále obsahuje vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy, které se vztahují k heslům uvedeným v předchozích sekcích. V závěru oddílu jsou dvě stránky důležité telefonní kontakty ve zdravotnickém zařízení a užitečné kontakty, kam si může čtenář napsat adresy a telefonní kontakty na kolegy a pracoviště, která jsou pro dané zdravotnické zařízení či oddělení důležitá. Závěrečná kapitola o historii obsahuje tři hesla o tom, jak se léčilo ve třicátých až čtyřicátých letech 20. století, tedy něco pro zajímavost a trochu pro zasmání. Na konci knihy najdete seznam doporučené literatury a seznam zkratek. Z důvodu zjednodušení nejsou citace uvedeny v textu, ale jejich seznam je uveden na závěr publikace. Kniha je nyní doplněna o rejstřík. Nová hesla jsou označena na straně značkou NEW a přepracovaná nebo doplněná hesla či kapitoly značkou REV. Použité symboly Poznámka Pamatuj CAVE Red flags NEW REV Nová hesla Revidovaná hesla 1 Jedenáctá revize MKN dosud vydána nebyla. Její vydání se uskuteční pravděpodobně v roce Příčiny nemocí jsou uvedeny jako obvyklé, tj. s výskytem > 5 %, méně obvyklé, tj. s výskytem 1 5 % a ostatní, tj. s výskytem < 1 % Zpět na obsah

23 23 I Obecná část Pro lidské srdce není lepšího pohybu než se sehnout a postavit druhého na nohy. dr. John Andrew Holme

24 Urgentní příjem 24 Charakteristika oddělení urgentního příjmu Oddělení urgentního příjmu (synonymum: oddělení centrálního příjmu, emergency, akutní příjem, společný příjem interně nemocných) v textu bude pro jednoduchost označováno UP je prostor, kde jsou přijímáni a ošetřováni pacienti přicházející do nemocnice pro akutní onemocnění. Na UP pracujeme s následujícími pojmy charakterizujícími pacienty, kteří jsou zde prezentováni: Stabilní pacient: všechny důležité parametry vitálních funkcí jsou v normě nebo přiměřené věku. Nestabilní pacient: nejméně jedna nebo i více vitálních funkcí je mimo normální nebo pro pacienta obvyklé hodnoty. Nestabilita se může vztahovat k TK (hemodynamická nestabilita), srdečnímu rytmu, dýchání (frekvence, saturace krve), glykemii a dalším parametrům (stav vědomí apod.). Stabilizovaný pacient: pacient, který byl nestabilní, ale v důsledku léčebné intervence má nejméně dvě z předtím patologických hodnot vitálních funkcí v normálním rozmezí při měření každých pět minut do stabilizace. Pacient po KPR: pacient po kardiopulmonální resuscitaci prováděné v terénu, a to buď laiky, nebo zdravotníky. Pacient v terminálním stadiu onemocnění: pacient, u kterého je známa existence závažného onemocnění, jehož prognóza je nepříznivá (např. pacienti s pokročilým nádorovým onemocněním, konečným stadiem srdečního selhání apod.).

25 Charakteristika oddělení urgentního příjmu Zemřelý pacient: pacient se známkami smrti v době příjmu na UP nebo krátce po přijetí. S touto problematikou souvisí i problematika dárcovství orgánů. Prostorové, personální a technické vybavení UP musí vyhovovat jak požadavkům odborným, tak samozřejmě normám daným legislativou ČR a EU. Uspořádání a organizace UP není v ČR jednotná a liší se zařízení od zařízení. Ve většině případů se jedná o ambulantní část nemocnice s observačními lůžky, v některých nemocnicích však byly UP budovány již jako oddělení, kde je možné pacienty přijmout na dobu 24 hodin (např. ve FN Hradec Králové nebo FN v Olomouci). UP jsou vstupní branou pacientů do zdravotnického zařízení, a to jak po stránce medicínské, tak po stránce administrativní. Priority UP lze shrnout do následujících bodů: Provádí život zachraňující výkony. Provádí léčbu bolesti (analgezii). Identifikuje důležité problémy jak medicínské, tak sociální. Zahajuje diagnostiku nebo v ní pokračuje (zahájení diagnostiky velmi často v podmínkách záchranné služby, u praktického lékaře, lékařské služby první pomoci nebo ambulantního specialisty). Zahajuje nebo pokračuje v léčení (zahájení léčby velmi často v podmínkách záchranné služby, u praktického lékaře, lékařské služby první pomoci nebo ambulantního specialisty). Rozhoduje o přijetí pacienta na příslušné oddělení nebo o předání pacienta do ambulantní péče. Zajišťuje transport pacientů jak v rámci zdravotnického zařízení, tak mezi zdravotnickými zařízeními, kdy velmi úzce spolupracují s dispečinkem ZZS i jejími posádkami. U některých pacientů může být diagnostika a terapie zahájena i ukončena na UP. UP se rozdělují na tzv. vysokoprahová oddělení, která přijímají pacienty jen s určitou diagnózou (např. všichni pacienti s bolestmi na hrudi), nebo nízkoprahová, která přijímají všechny pacienty bez ohledu na diagnózu. V ČR je většina UP nízkoprahová. Tým UP spolupracuje s ostatními odděleními nemocnice, především s konziliárními lékaři jednotlivých oddělení, kteří jsou povoláváni v případě nutnosti přímo na UP k pacientovi. Nedílnou součástí UP jsou dva týmy: Resuscitační tým většinou ustavený managementem nemocnice k provádění KPR v rámci celé nemocnice. Transportní tým většinou ustavený managementem nemocnice. Tým je určen k zajištění transportu pacienta uvnitř zdravotnického zařízení, např. nutnosti zajištění vyšetření v doprovodu anesteziologa. Lékař UP je zodpovědný za celý proces diagnostiky a léčby pacienta na UP. Při svém rozhodování může využít služby konziliárních lékařů jiných specializací (viz Doporučená konziliární vyšetření u jednotlivých hesel v příslušných sekcích). 25 Zpět na obsah

26 Urgentní příjem 26 Přístup k pacientovi na urgentním příjmu Jak přistupovat k pacientům na UP? Pacienti, kteří přicházejí na UP, představují velmi různorodou skupinu s různě závažným onemocněním, různým stupněm onemocnění, velmi často se jedná o polymorbidní pacienty, kde identifikace základního problému není na začátku vyšetření zřejmá. Lékař pracující na UP tak musí nejenom získat maximum informací o pacientovi, ale tyto informace musí také uspořádat, musí si vzpomenout na celou řadu dat, tak aby je mohl aplikovat na konkrétního pacienta. Velmi často musí souběžně realizovat jak diagnostický, tak léčebný proces. Aby tyto procesy byly co nejefektivnější a vedly k rychlé identifikaci onemocnění a zahájení adekvátní terapie, musí se lékař zaměřit na tři cílové oblasti: 1) na pacienta jako takového 2) na řešení klinického problému 3) na interpretaci získaných dat Přístup k pacientovi Anamnéza Při zaměření na pacienta je prvním krokem v komunikaci získání anamnestických údajů, jinak řečeno vytvoření databáze informací. Anamnéza je stále nejjednodušším prostředkem ke stanovení diagnózy. Dobrý klinik musí vědět, jak se zeptat na stejný problém různým způsobem, musí umět použít jinou

27 Přístup k pacientovi na urgentním příjmu terminologii. Např. pacient odpoví negativně na otázku, zda byl léčen pro chronické srdeční selhání, ale kladně odpoví na dotaz, zda byl léčen pro vodu na plicích. Takovýchto příkladů můžeme najít nespočet. Cílem odebrání anamnézy na urgentním příjmu je získat: Základní informace Věk: některá onemocnění jsou častější u starších pacientů než u teenagerů (např. ICHS). Pohlaví: některá onemocnění jsou častější u mužského pohlaví (např. aneuryzma břišní aorty), jiná u ženského pohlaví (např. autoimunitní onemocnění). 27 U žen ve fertilním věku musíme vždy zvažovat možnost gravidity! Etnická příslušnost: některá onemocnění jsou častější u určité etnické skupiny. Údaje o současných obtížích Co pacienta přivádí do nemocnice, respektive co pacienta přivedlo ke kontaktování lékaře? Jedná se o nový problém, zhoršení chronických obtíží, nebo o recidivující obtíže? Jak obtíže vypadají? Jak dlouho trvají? Jsou přítomny nějaké další doprovodné příznaky? Co obtíže zhoršuje nebo naopak zmírňuje? Příkladem prvotní prezentace pacienta je: 65letý pacient, běloch s bolestmi na hrudi, které trvají jednu hodinu. Hlavní problém spouští proces diferenciální diagnostiky a odhalení pravděpodobné příčiny pacientových obtíží. Osobní anamnéza: přítomnost závažných onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, CMP, ICHS, vředová choroba gastroduodena), doba jejich trvání a jméno zařízení nebo lékaře, u kterého je pro dané onemocnění dispenzarizován, způsob léčení a datum poslední kontroly Prodělané operační výkony: typ výkonu, důvod provedení výkonu a rok, kdy byl výkon proveden (např. nedávný výkon pro cholecystolitiázu provedený laparoskopicky může mít souvislost s bolestmi břicha, pro které pacient znova navštívil lékaře) Alergie Užívané léky: jméno léku, dávka, způsob podání a délka užívání, tolerance léků Je nutné cíleně pátrat po užívání preparátů, které pacienti za lék nepovažují nebo se stydí o nich hovořit (hormonální antikoncepce, užívání léků pro erektilní dysfunkci apod.). Sociální anamnéza: zaměstnání (zaměstnaný/nezaměstnaný, důchodce, invalidní důchodce), stav (ženatý/vdaná, rozvedený/rozvedená, vdovec/ vdova, svobodný/svobodná), vyznání (bez vyznání, katolík apod., příslušnost k náboženským sektám) a spirituální zvyky (viz dále), způsob bydlení a možná podpora rodiny; nadužívání léků, alkoholu, kouření, návykové látky Rodinná anamnéza: výskyt onemocnění u rodinných příslušníků (rodičů, sourozenců, dětí), které mohou mít genetickou souvislost (např. úmrtí na ICHS ve věku pod 50 let, častější výskyt nádorového onemocnění apod.)

28 Urgentní příjem 28 Přehled orgánových systémů se zaměřením na život ohrožující a častější onemocnění (např. u starší ženy s celkovou slabostí by měly být získány údaje o příznacích, které podporují diagnózu onemocnění srdce, jako bolesti na hrudi, dušnost, palpitace apod.) Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření provádíme se zaměřením především na: Celkový vzhled: cílem zhodnocení je odpověď na otázku, zda je pacient v akutním stavu. Lékař UP se zaměřuje na postup ABC, tj. Airway (= dýchací cesty), Breathing (= dýchání), Circulation (= oběh). Dále by zhodnocení mělo obsahovat poznámku dobře živený versus kachektický nebo malnutriční, úzkostný versus klidný, při vědomí versus obluzený, orientovaný versus dezorientovaný, dobře hydratovaný versus dehydratovaný. Vitální parametry: tělesná teplota, krevní tlak, srdeční frekvence (centrálně) a pulz na periferii, dechová frekvence a saturace kyslíkem (SpO 2 ); pokud je to možné, hmotnost a výška Vyšetření jednotlivých orgánových systémů: cílem je odhalení znaků souvisejících s obtížemi pacienta. Pro optimální interpretaci zjištěných odchylek při fyzikálním vyšetření je důležitá detailní znalost anatomických souvislostí! Laboratorní vyšetření Na UP bychom měli provádět jen ta laboratorní vyšetření, která mají zásadní význam pro rychlé stanovení diagnózy. Není žádoucí provést všechna dostupná vyšetření, pokud nejsou pro stanovení diagnózy a dalšího léčebného postupu přínosná. Rovněž je nutné zdůraznit, že u mnoha patologických stavů nemá laboratorní vyšetření odkladný účinek pro zahájení léčby (např. podání heparinu při podezření na plicní embolii, zahájení systémové trombolýzy CMP apod.). Optimální je využití metod s krátkou dobou odezvy, tedy metod, které lze provádět přímo u lůžka. Stejně kvalitní výsledky s rychlou odezvou můžeme získat při dobře organizované centrální laboratoři (závisí na konkrétní situaci v jednotlivých zdravotnických zařízeních). Podrobnost lze nalézt v kapitole o POCT (point-of-care testing) nebo u jednotlivých hesel. Diagnostické metody Na UP bychom měli indikovat jen ta vyšetření a diagnostické metody, které zásadním způsobem ovlivní naše další rozhodování, např. EKG vyšetření u bolestí na hrudi, echokardiografické vyšetření u pacienta v hypotenzi nebo CT mozku u pacienta s CMP. Podrobnosti lze nalézt v sekci VII a u jednotlivých hesel.

29 Přístup k pacientovi na urgentním příjmu Zaměření na řešení klinického problému Řešení klinického problému pacienta spočívá v realizaci pěti odlišných kroků: 1) Odhalení život ohrožujících stavů podle akronymu ABC 2) Stanovení diagnózy (pokud je to možné!) 3) Určení závažnosti onemocnění 4) Terapie založená na stadiu onemocnění 5) Zhodnocení reakce pacienta na terapii 29 I pracovní diagnóza má svoji váhu! Stanovení závažnosti a stadia onemocnění může zásadním způsobem ovlivnit prognózu onemocnění, a tedy i diagnostické a léčebné procesy i naše další rozhodování. Ke zhodnocení reakce pacienta na terapii slouží jednak zhodnocení symptomů pacienta (stav vědomí, odeznění bolesti apod.), jednak monitorování vitálních funkcí, výsledky opakování bedside metod, opakování laboratorních vyšetření. Lékař UP je velmi často postaven tváří v tvář neočekávanému onemocnění nebo poranění, a to s různě závažným průběhem, proto diagnostické i léčebné procesy musejí probíhat souběžně! Prioritu má vždy stabilizace stavu podle akronymu ABC! Interpretace zaměřená na klinický problém U pacientů, kteří jsou prezentováni na urgentním příjmu, velmi často nelze stanovit jasnou diagnózu. Proto způsob interpretace zaměřený na klinický problém je odlišný od klasického systematického zkoumání onemocnění. Při interpretaci musíme odpovědět na několik fundamentálních otázek, které ulehčují naše klinické myšlení: 1) Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza? 2) Jakým způsobem můžeme potvrdit nebo vyloučit diagnózu? 3) Jaký by měl být náš další krok? 4) Jaký je nejpravděpodobnější mechanismus zjištěného procesu? 5) Jaké jsou rizikové faktory zjištěného stavu? 6) Jaké komplikace jsou spojeny se zjištěným onemocněním? 7) Jaká je optimální terapie? Zodpovězení těchto otázek by mělo vést k rychlému zhodnocení stavu pacienta a zahájení terapie, která je ku prospěchu pacienta a ve svém důsledku vede k zefektivnění práce personálu urgentního příjmu. Zpět na obsah

30 Urgentní příjem 30 Komunikace na urgentním příjmu Komunikace patří mezi základní procesy na urgentním příjmu (UP). Cílem komunikace je sdělování důležitých informací pacientovi a jeho rodinným příslušníkům, které mnohdy od základů mění celý jejich další život. Komunikace v podmínkách UP je něco jako divadelní představení tragédie, ve kterém vystupují jako hlavní postavy pacienti a jejich rodinní příslušníci na jedné straně, lékaři, sestry a další personál na straně druhé. Na rozdíl od herců, kteří svoji roli studují několik týdnů až měsíců, zdravotníci jsou nuceni reagovat na některé nečekané situace okamžitě, bez jakékoliv přípravy, jsou nuceni často improvizovat. Přesto musí vystupovat profesionálně, ale zároveň se musí vcítit do duše pacienta i jeho příbuzných. Způsobu, jakým to činíme, říkáme komunikační dovednosti. Bohužel ve škole nás těmto dovednostem většinou neučí. Až na některé výjimky je sdělování informací pacientovi či jeho rodinným příslušníkům naším denním chlebem. Pokud pacientovi sdělujeme příjemné, pozitivní informace, jako např. informaci o narození potomka či informace o nezávažnosti onemocnění, pak to není problém. Jiná situace však nastává v případě, že musíme pacientovi sdělit nepříjemnou, špatnou zprávu nebo musíme rodinné příslušníky informovat o nejhorší situaci úmrtí jejich milované osoby. V následujícím textu se pokusím dát určitý návod, jak sdělovat špatné zprávy a jak sdělit rodině, že jejich příbuzný umírá nebo že zemřel. Dlužno však konstatovat, že každá situace je nová a neopakovatelná.

31 Komunikace na urgentním příjmu Sdělování špatných zpráv Klinici velmi často odhalí zneklidňující informace v průběhu rutinního vyšetření pacienta, který často přichází na UP s obtížemi, které na první pohled vypadají zcela nezávažně. Komunikace je pak někdy velmi obtížná i pro velmi zkušeného klinika. Odborníci a některé empirické výzkumy pro tyto obtížné situace navrhli postup, který klinikům pomůže připravit se na komunikaci s pacientem a jejich rodinnými příslušníky tak, aby jim špatnou zprávu mohli sdělit. Tento jednoduchý šestistupňový postup je prezentován v následujícím textu. Lze ho vyjádřit akronymem SPIKES (= hroty) postup se nazývá SPIKES protokol. 31 Tab. 1 SPIKES protokol S Setting up the interview Uspořádání rozhovoru P Assessing the patient s PERCEPTION Posouzení pacientova vnímání I Obtaining the patient s INVITATION Získání pacientova očekávání K Giving KNOWLEDGE and information to the patient Poskytnutí znalostí a informací pacientovi E Addressing the patient s EMOTIONS with empatic responses Řešení pacientových emocí empatickými odpověďmi S STRATEGY and SUMMARY Strategie a shrnutí zajistit soukromí připravit si všechny důležité informace vyzvat zúčastněné, aby se posadili navázat kontakt s pacientem nebo příbuznými zajistit, aby na rozhovor bylo dostatek času a nebyl přerušován používat otevřené a jednoznačné otázky opravit jakékoliv špatné informace vyslechnout nerealistická očekávání ze strany pacienta rozhodnout, kteří pacienti chtějí získat informace rozhodnout, jak obsáhlou informaci pacient chce získat upozornit pacienta, že mu budete sdělovat špatnou zprávu používat jednoduché a srozumitelné výrazy vyhnout se přílišné přímočarosti sdělovat informaci po malých částech sledovat, co u pacienta vyvolalo emoce identifikovat emoce, pokud je třeba, vysvětlit otevřenými otázkami identifikovat příčinu emoce a opět vysvětlit, pokud je to třeba poskytnout pacientovi/rodině krátký čas k vyjádření emoce reagovat na emoce empaticky probrat další kroky ověřit si, že pacient/rodina rozumí sděleným informacím

32 Urgentní příjem 32 Úmrtí pacienta Jednou z nejsložitějších situací pro personál UP, především pro lékaře, je sdělování příbuzným, že jejich nejbližší či milovaná osoba zemřela. Ještě složitější je situace, pokud pacient umírá náhle. Sdělení takovéto informace je bolestné nejenom pro příbuzné, ale také stresující pro lékaře UP. Strukturovaný přístup ke sdělování této závažné informace může pomoci snížit traumatizující vliv jak na příbuzné, tak na personál UP. Ve většině případů lékař oznamuje úmrtí příbuzným pomocí telefonu. Příbuzní pak přicházejí do nemocnice a ve většině případů očekávají, že jim budou poskytnuty patřičné informace. Jindy jsou příbuzní přítomni přijetí pacienta na UP a informaci o úmrtí svého blízkého dostávají bezprostředně po konstatování smrti. Nejdůležitějším aspektem při sdělování informace o úmrtí je příprava na takovýto rozhovor. Je nutné zajistit klidné prostředí (nejlépe samostatnou místnost), kde se rodina může shromáždit. Pokud je to možné, měla by být vybavena i telefonem. Dále je pak vhodné postupovat podle následujících bodů: 1. Shromáždit rodinu ujistit se, že jsou v místnosti již všichni přítomni. 2. Pokud je to přání rodiny, zajistit, aby rozhovoru byl přítomen např. kněží, rodinný přítel, právník apod. 3. Představit se a pacienta identifikovat celým jménem. 4. Zjistit povědomí příbuzných o stavu pacienta, který vedl k rozhodnutí o transportu pacienta do zdravotnického zařízení. 5. Stručně rodinné příslušníky seznámit s povahou onemocnění a stavu, který se objevil po přijetí na urgentním příjmu. 6. Sdělit příbuzným pacienta, že jejich blízký zemřel, a zároveň jim vysvětlit důvody, které k úmrtí vedly. 7. Dát příbuzným zemřelého časový prostor na jejich emoční reakci, dát jim dostatek času, aby tuto závažnou informaci vstřebali. 8. Zeptat se příbuzných zemřelého, zda mají nějaké otázky, a na jejich případné otázky jim odpovědět. 9. Zeptat se příbuzných zemřelého na důležité skutečnosti (např. o provedení pitvy, dárcovství orgánů apod.). Nabídnout rodině možnost vidět svého blízkého. Pokud rodina projeví rovnou přání jej vidět, pak jí to umožnit. Je vhodné, aby na UP byla k dispozici místnost, kde rodina může zemřelého vidět, která bude k těmto účelům i připravena. Nesmíme opomenout důležité skutečnosti spojené s úmrtím u příslušníků některých národů a národnostních skupin nebo osob s odlišným náboženstvím či spirituálními zvyky (viz dále). 10. Nabídnout rodině psychologickou i farmakologickou podporu. Sdělit příbuzným kontakt na sebe pro případ pozdějších dotazů. V případě pozdějších dotazů je nikdy neponechat bez odpovědi.

33 Komunikace na urgentním příjmu Komunikace s příslušníky jiných národů, národnostních skupin, osob s různým náboženským vyznáním nebo spirituálními zvyky 33 V době rozvoje turismu a globalizace se můžeme ve své práci velmi často setkat s pacienty nejenom z našeho náboženského a sociálního prostředí, ale také z jiných kultur. V ČR se nejčastěji setkáváme s příslušníky romské komunity nebo příslušníky sekt. I v ČR však existují rozdíly mezi osobami vyznávajícími různá náboženství křesťanství, judaismus apod. Můžeme se samozřejmě setkat i s pacienty, kteří přicestovali z jiných geografických oblastí, ať již jako turisté, nebo v rámci svých pracovních povinností, nebo kteří zde již trvale pracují (pracovníci velvyslanectví a konzulátů a jejich rodinní příslušníci, pracovníci zahraničních společností a jejich rodinní příslušníci apod.). Tab. 2 Detaily týkající se pacientů vyznávajících různá náboženství Náboženství Křesťanství (nejčastější) Judaismus Islám Specifika při poskytování akutní péče nejsou žádné mimořádné požadavky umírajícího by měl navštívit kněz při poskytování akutní péče nejsou žádné mimořádné požadavky v době šabatu (od pátečního do sobotního západu slunce) může být odmítnuto přijetí k hospitalizaci a některé výkony lze provádět jen pro záchranu života u ortodoxních Židů nutno dodržovat přísná pravidla pro stravování ( košer strava) pitva se provádí jen ze zákonných důvodů pohřeb zemřelého se musí uskutečnit co nejdříve pacienta musí vyšetřovat vždy osoba stejného pohlaví (striktní pravidlo) při ošetřování používat pravou ruku (levá ruka je považována za nečistou!) žena potřebuje k léčení souhlas nejstaršího mužského člena rodiny při vyšetřování se nesmí obnažit větší část těla najednou dodržují přísné stravovací návyky, rodina chce pacientovi sama vařit umírající se musí otočit směrem k Mekce a příbuzní mu předčítají z koránu zemřelého se nesmí nikdo dotknout až do příchodu člena islámského centra pitva zemřelého je povolena jen ze zákonných důvodů pohřeb zemřelého se musí uskutečnit do 24 hodin Při práci s příslušníky jiných kultur, etnik a náboženských skupin je dobré postupovat podle následujících doporučení: 1) Při odebírání anamnézy používat otevřené a jednoduché otázky, co nejméně používat odborné termíny. Můžeme využít i vysvětlující obrázky (piktogramy). 2) Při přijetí by měli být přítomni příbuzní pacienta, eventuálně přátelé nebo jiné osoby, pokud si pacient přeje.

34 Urgentní příjem 34 3) V případě jakékoliv jazykové bariéry použít digitální překladač nebo využít služeb tlumočníka, který by měl splňovat optimálně následující kritéria: měl by být stejného pohlaví jako pacient měl by být stejného vyznání jako pacient měl by být ze stejného kulturního prostředí jako pacient Je očividné, že tato kritéria nelze vždy splnit beze zbytku. Velmi často pak musíme jako tlumočníka využít některého z členů rodiny, někoho z velvyslanectví apod. V rámci asistenčních služeb komerčních pojišťoven rovněž existuje služba tlumočníků nebo tzv. telefonický tlumočník. Při využití tlumočníka bychom otázky měli pokládat přímo pacientovi a od tlumočníka vyžadovat, aby naše slova překládal bez jakéhokoliv zkreslení. Při odebírání anamnézy musíme vždy ponechat pacientovi dostatek času, aby se mohl vyjádřit. Je velmi dobré sledovat i neverbální projevy nemoci (např. bolesti). Vždy se musíme ujistit, že pacient všemu rozuměl. 4) Při odebírání anamnézy zjistit, zda pacient vyznává nějaké náboženství nebo jiné spirituální zvyky. Pokud ano, pak je třeba respektovat a dodržovat zvyklosti tohoto náboženství. Je dobré mít k dispozici telefonní kontakt pro případ, že si pacient přeje zavolat kněze či jiného duchovního (kontakt na islámské centrum či židovskou náboženskou obec). Obzvláště důležité je vědět o těchto skutečnostech, pokud je pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt lze očekávat ve velmi krátké době. 5) Vysvětlit pacientovi model průběhu nemoci. Je velmi dobré otevřenými a jasnými dotazy zjistit, jakou představu a znalosti má o nemoci samotný pacient. Je nutné se na závěr přesvědčit, že námi navržený diagnostický a léčebný plán je pro pacienta akceptovatelný. 6) V případě zjištění, že pacient je jiného náboženského vyznání, než je v naší zemi obvyklé, nebo pokud dodržuje zvyky své země, je nutné tyto zvyky ctít. Pokud nebudeme ctít národní, náboženské a spirituální zvyky pacienta, může dojít ke konfliktu, nebo dokonce k agresi vůči zdravotnickému personálu! Zpět na obsah

35 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu 35 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu Pacient, který je prezentován na urgentním příjmu (UP), má většinou obtíže, které mají různou povahu a závažnost. Urgentnost vyšetření a ošetření je možné posuzovat z několika hledisek, a to: z pohledu pacienta z pohledu lékaře, který pacienta odeslal k přijetí nebo doporučil k vyšetření a ošetření (praktický lékař, specialista, lékař lékařské služby první pomoci) z pohledu lékaře záchranné služby (ZZS) nebo sesterské posádky ZZS z pohledu přijímajícího týmu UP Je nutno konstatovat, že tyto pohledy se nemusejí shodovat. Zásadní je, že z pohledu pacienta jsou jeho obtíže vždy akutní, a proto vyhledal lékařské ošetření. O tom, do jaké míry jsou obtíže skutečně akutní a do jaké míry stav vyžaduje urgentní či méně urgentní řešení, rozhoduje lékař UP. Lze najít několik možných trajektorií, jak se pacient dostane na UP (viz také algoritmus č. 1): 1. Přichází sám (nebo v doprovodu rodinných příslušníků) s nebo bez doporučení k vyšetření a ošetření. 2. Je přivezen náhodným svědkem. 3. Je přivezen sanitním vozem bez zdravotnické posádky (většinou na doporučení praktického lékaře, lékaře LSPP nebo ambulantního specialisty).

36 Urgentní příjem Je přivezen vozem ZZS se sesterskou posádkou (RZP). 5. Je přivezen vozem ZZS s lékařem (RLP). 6. Je přivezen leteckou záchrannou službou (LZS). 7. Je přivezen jiným dopravním prostředkem (např. u hromadných neštěstí). 8. Je přivezen na UP po KPR. 9. Přivezený na UP je v terminálním stadiu chronického onemocnění. 10. Je přivezen na UP mrtvý. 11. Je přivezen na UP a krátce po přijetí umírá. 12. Je směřován rovnou na příslušné oddělení (např. porodnické oddělení u běžícího porodu, na lůžko JIP u hemodynamicky nestabilního pacienta s masivním krvácením do GIT apod.). 13. Je směřován přímo na lůžko vyššího pracoviště (např. k provedení koronární intervence PCI). V rozhodovacím procesu pomáhá lékaři UP implementovaný systém třídění, tzv. triáž (TR, triage ) viz dále a také sekce IX Přílohy, část Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu. Pokud je pacient na UP prezentován cestou ZZS, pak první triáž je provedena již v přednemocniční etapě s využitím tzv. START systému (= Simple Triage and Rapid Treatment). Tento systém slouží především pro hromadná neštěstí, přírodní katastrofy a průmyslové havárie (např. intoxikace jedovatými látkami při havárii v chemickém závodu), ale lze ho s určitou licencí využít i při třídění pacientů s onemocněními interní povahy. Trochu jiná situace ovšem nastává, pokud pacient přichází na UP sám nebo je přivezen rodinou či je doporučen lékařem lékařské služby první pomoci (LSPP). Pak je prvním místem kontaktu právě UP. Personál UP pak musí rozhodnout o tom, do jaké míry je stav pacienta urgentní, jak rychle musí být vyšetřen a ošetřen. Je nutné mít stále na paměti, že stav pacienta čekajícího na vyšetření a ošetření se může velmi rychle měnit (např. pacient přivezený pro kašel a teplotu čeká v čekárně a náhle se stav změní, pacient začne být dušný, dušnost rychle progreduje a dochází k zástavě dechu a oběhu). Z těchto důvodů musí být všechny prostory UP monitorovány kamerovým systémem, tak aby toto zhoršení bylo rychle zjištěno a pacient byl urychleně přesunut do tzv. crash zóny ( blesková zóna), kde je zahájeno léčení, případně neodkladná resuscitace. Aby personál UP mohl kvalifikovaně posoudit obtíže pacienta a stanovit prioritu ošetření, musí být jak lékaři, tak sestry pracující na UP i sestry pracující v recepci UP velmi dobře proškoleni v systému cílených dotazů. Základní okruhy otázek kladou sestry na recepci UP podle schématu: současné obtíže alergie užívání léků osobní anamnéza poslední jídlo (čas) U cizích státních příslušníků lze využít dotazníkový systém získání anamnestických údajů (v zahraničí je to běžný způsob). Po získání základních údajů je třeba pacienta zařadit do některé ze skupin, které určují pořadí, jak budou pacienti, kteří čekají v čekárně, vyšetřeni a ošetřeni.

37 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu Pořadí pacienta není dáno dobou příchodu, ale závažností jeho obtíží! Pro určení pořadí vyšetření a ošetření pacientů na UP slouží systém třídění neboli triáž. Systém třídění pacientů vychází z válečné medicíny. Má své historické kořeny již v době napoleonských válek, kdy z důvodu nedostatku zdravotnických sil a prostředků byli lékaři nuceni pacienty třídit. Za pravého zakladatele třídění raněných můžeme považovat ruského chirurga Nikolaje Ivanoviče Pirogova, který nazval válku epidemií úrazů. V mírových podmínkách se klasický systém třídění používá v případě hromadných neštěstí (viz sekce VIII). V každodenní praxi urgentních příjmů je však systém třídění využíván velmi málo, ačkoliv ze zkušeností zahraničních pracovišť jasně vyplývá užitečnost využívání systému třídění na každém stupni, a to jak pro pacienty, tak pro personál UP a efektivitu UP. Není náhoda, že na pracovištích, kde je systém třídění využíván, se výrazně snížil i počet konfliktních situací, nebo dokonce agrese vůči personálu (nejčastější příčinou je dlouhé čekání, až na pacienta přijde řada ). V současnosti jsou nejpropracovanější dva systémy, a to systém v USA, který je založen na tzv. Emergency Severity Index (ESI), a systém evropský, který vychází z Manchester Triage System, jenž byl sestaven a uveden do praxe v Manchesteru ve Velké Británii a který byl postupně přijat jako jednotný systém, tzv. National Triage Scale System (NTS). Ve světě existují různé varianty, které kombinují principy těchto dvou systémů. Velmi dobře je třídění pacientů organizováno např. v Austrálii. Triáž je pětistupňový proces rozhodování: 1. Identifikace klinického problému 2. Shromáždění a analýza informací vztahujících se k problému 3. Posouzení všech alternativ řešení a výběr jedné, která bude realizována 4. Realizace vybrané alternativy 5. Monitorace a posouzení výsledků V procesu třídění pacientů je klíčovým momentem právě identifikace problému, tedy současných obtíží pacienta. Nejčastější obtíže netraumatického charakteru prezentované na UP ukazuje následující přehled (podle abecedy): alergie astma bodnutí hmyzem bolest a otok končetiny (končetin) bolest břicha bolest v krku bolesti hlavy bolesti na hrudi bolesti zad celková indispozice dušnost intoxikace v suicidálním úmyslu nebo jiné otravy kašel kolapsové stavy krvácení do GIT 37

38 Urgentní příjem 38 křeče močové obtíže náhlé pády opilost a užívání návykových látek palpitace průjem a zvracení psychiatrické poruchy vyrážka V další fázi musíme zjistit, zda jsou přítomny tzv. obecné a specifické diskriminátory. Obecnými diskriminátory v procesu třídění jsou: život ohrožující stavy: masivní krvácení, šokový stav, apod. (vždy nejvyšší priorita!) kvalita vědomí (kvantitativní i kvalitativní) krvácení teplota bolest urgentnost obtíží Specifickými diskriminátory jsou např. bolest na hrudi a pleurální bolest. Urgentnost obtíží lze charakterizovat podle času od začátku obtíží: 1. Náhle vzniklé obtíže: obtíže vzniklé v časovém horizontu sekund až minut 2. Akutní obtíže: obtíže vzniklé v časovém úseku do 24 hodin 3. Čerstvě vzniklé obtíže: znaky a příznaky vzniklé v časovém období posledních 7 dnů Časové údaje jsou důležité pro stanovení terapeutického okna, např. u CMP či akutního koronárního syndromu. Na základě výše uvedených diskriminátorů při dodržení postupu TR lze pacienty rozdělit do následujících skupin a tím také určit maximální dobu, dokdy musí být pacient vyšetřen: Tab. 3 Třídicí systém pacientů s onemocněním netraumatické povahy Skupina Barva Čas příchod/vyšetření ( door to examination ) 1 Emergentní Červená ihned 2 Velmi urgentní Oranžová do 5 10 minut 3 Urgentní Žlutá do 30 minut 4 Standard Zelená do 1 hodiny 5 Neurgentní Modrá do 2 4 hodin Do skupiny 5 patří pacienti s banálními obtížemi, které není nutné řešit okamžitě a jejichž řešení lze odložit i do druhého dne, pokud pacient nechce čekat > 2 hodiny.

39 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu Jako příklad třídění pacientů lze uvést např. bolest na hrudi (viz také sekce IX Přílohy, část Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu ) nebo akutně vzniklou bolest břicha: Bolest břicha + dechové obtíže + dušnost + šok: skupina 1 emergentní (červená zóna, crash zone neboli blesková zóna ) tj. okamžité vyšetření a zahájení terapie Bolest břicha + hematemeze + těžká bolest + iradiace bolesti do zad: skupina 2 velmi urgentní (oranžová zóna), tj. vyšetření do 5 10 minut Bolest břicha + anamnéza hematemeze + bolest střední intenzity + meléna: skupina 3 urgentní (žlutá zóna) vyšetření do 1 hodiny Mírná bolest břicha: skupina 4 standard (zelená zóna) vyšetření do dvou hodin Při TR je třeba dodržet některé důležité aspekty: Podle jasných kritérií bude pacient zařazen do některé ze skupin, které určují, jak rychle má být pacient vyšetřen a ošetřen lékařem (viz tab. 3). Pověřený pracovník UP (lékař nebo zkušená sestra) rozhoduje o zařazení pacienta a dalším postupu, např. předání pacienta do zóny UP, kde je lékař přítomen trvale, nebo předání administrativnímu pracovníkovi v recepci UP apod. Pacient bude předán sestře, která zodpovídá za danou zónu (boxy jsou označeny příslušnou barvou pro lepší orientaci pacientů a jejich rodinných příslušníků, např. boxy pro neurgentní případy jsou označeny modrou barvou). Pro lepší orientaci může pacient dostat kartičku příslušné barvy se svým číslem a informací o době, kdy může očekávat ošetření. Pořadí a místo vyšetření mohou být rovněž uvedeny na informační tabuli v čekárně i inspekci zdravotnického personálu (dnes většinou plazmová velkoplošná obrazovka). Aby systém třídění dobře fungoval a nedocházelo ke zbytečnému prodlení, a tím ohrožení pacienta, je třeba dodržovat některé zásady: Pacient nesmí čekat na proces třídění. Třídění je proces, který by neměl zabrat více než několik minut. Třídění je dynamický proces. Naléhavost vyšetření a ošetření (a tedy kategorie) se může během krátké doby změnit. Např. pacient, který přichází s bolestmi v zádech a je zařazen do kategorie 4 si v čekárně začne stěžovat na horší dech, bolesti na hrudi, zvrací. Tím se změní jeho kategorie na 2, tzn. že ze standardní kategorie se dostane do kategorie velmi urgentní. Priorita vyšetření a ošetření je dána kategorií pacienta v rámci třídicího systému, nikoliv pořadím příchodu pacienta do prostor UP. Na tuto skutečnost musí být pacient a jeho rodinní příslušníci upozorněni! Prostory UP by měly být označeny barevnými cedulemi s označením stupně naléhavosti. Všechny prostory UP, kde není trvale přítomen zdravotnický personál, by měly být monitorovány kamerovým systémem (prostory čekárny) nebo vybaveny systémem pro tísňové přivolání sestry (WC). 39

40 Urgentní příjem 40 Pacient, který je dle sdělení zdravotnického operačního střediska (ZOS) po KPR, patří vždy do kategorie 1 a je rovnou směrován do červené zóny, kde je trvale přítomen personál UP, eventuálně zde již čeká resuscitační tým! Pacient, který byl na UP transportován ZZS, může mít nakonec nižší prioritu než pacient, který přichází sám nebo je přivezen rodinným příslušníkem či jinou osobou! Podrobnosti o způsobu třídění pacientů jsou nad rámec této kapitoly a jsou spíše námětem pro další publikaci. Jakmile je pacient zařazen do příslušné skupiny, pokračuje proces diagnostiky a terapie (pokud je nutná) prezentovaných obtíží. Pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí k hospitalizaci, pak je pacient po realizaci iniciálních administrativních, diagnostických a léčebných opatření přijat již na lůžko příslušného oddělení či lůžkové jednotky. Specifickou skupinou pacientů, kteří jsou prezentováni na UP, je skupina sociálně slabších pacientů, bezdomovců a pacientů, kteří jsou potenciálně nositeli závažných infekčních onemocnění (TBC, HIV apod.). Proto součástí UP musí být i stavebně oddělené boxy, kde je možné tyto pacienty izolovat. Přehled specifických skupin pacientů, kteří jsou prezentováni na UP a u kterých se mohou objevit různé problémy při komunikaci nebo realizaci diagnostického a léčebného procesu, je uveden dále (seřazeno podle abecedy): bezdomovci cizí státní příslušníci (jazyková bariéra) geriatričtí pacienti (senioři) pacienti příslušníci společnosti svědků Jehovových (jehovisté) pacienti vyznávající jinou víru (islám, judaismus, buddhismus) pacienti s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence pacienti s poruchou sluchu pacienti s poruchou učení pacienti s poruchou zraku pacienti s psychiatrickým postižením pacienti závislí na alkoholu či jiných návykových látkách sezonní pracovníci těhotné ženy Na základě vyšetření pacienta lékařem urgentního příjmu (UP) jsou pak pacienti zařazeni do následujících skupin: A. Pacient je přijat k observaci na UP (možnost přijetí i nepřijetí pacienta po uplynutí doby observace a ukončení diagnostického či léčebného procesu). B. Pacient je přijat na lůžko intenzivní péče. C. Pacient je přijat na lůžko standardní péče. D. Pacient je odeslán mezinemocničním sekundárním transportem do centra specializované péče po předchozím podání avíza do tohoto centra. E. Pacient není přijat a je předán do ambulantní péče. F. Pacient není přijat z důvodu úmrtí. Zpět na obsah

41 Propuštění pacienta do ambulantní péče 41 Propuštění pacienta do ambulantní péče Pokud pacienti splňují kritéria pro propuštění do ambulantní péče (skupina A nebo E), pak je možné po vypsání zprávy o vyšetření a ošetření a doporučení dalšího postupu takového pacienta propustit do domácího ošetření. Tato kritéria jsou uvedena u jednotlivých hesel. V některých případech je nutné zajistit časnou kontrolu u praktického lékaře (PL) nebo ambulantního specialisty, eventuálně pacienta pozvat k další kontrole k některému z lékařů urgentního příjmu (UP) nebo nemocnice (např. kontroly TK, kontrola protrombinového času PT apod.). Specifickými skupinami pacientů jsou geriatričtí pacienti (senioři), tělesně a sociálně hendikepovaní pacienti. Proto je třeba mít před propuštěním pacienta povědomí o následujících skutečnostech: Žije pacient s partnerem/partnerkou, s rodinou, nebo je sám? Má doma vyhovující podmínky? (bezdomovec, výtah, schody apod.) Je schopen samoobsluhy? (hygiena, vaření apod.) Má problémy s mobilitou? (invalidní vozík, berle apod.) Nebrání mu hendikep v pobytu mimo nemocnici? (potřebná asistence, slepota apod.) Má finanční problémy? V případě, že zjistíme přítomnost některého z výše uvedených faktorů, které brání úspěšnému pokračování péče v ambulantním režimu, pak pa-

42 Urgentní příjem 42 cienta propustit nemůžeme a přijímáme jej k sociální hospitalizaci nebo musíme zajistit asistenci sociálních pracovníků. V případě, že na UP je pacient pod vlivem alkoholu, je nutné po příslušném vyšetření zajistit převoz na záchytnou stanici, a to v doprovodu příslušníků Policie ČR nebo městské policie. S procesem propuštění souvisí rovněž rozhodnutí o překladu pacienta do jiného zdravotnického zařízení. Týká se to především zdravotnických zařízení nižšího typu, kdy jsou pacienti předáváni do příslušných center k realizaci specializované péče. Typickým příkladem je transport pacienta s CMP do komplexního cerebrovaskulárního centra či iktového centra nebo pacienta s akutním koronárním syndromem do příslušného kardiocentra. Před realizací překladu je nutné vždy kontaktovat lékaře přebírajícího zařízení (telefonicky, em apod.) a informovat ho o stavu pacienta, o trvání jeho obtíží a jeho současném zajištění. Pro překlad je specifická skupina psychiatricky nemocných pacientů nebo pacientů po pokusu o sebevraždu, které předáváme do příslušného psychiatrického zařízení. Zde je nutné vyloučit, že příčinou psychiatrických obtíží není žádné organické postižení, a je nutné požadovat psychiatrické vyšetření s doporučením hospitalizace na psychiatrickém oddělení. Zpět na obsah

43 Transport pacientů 43 Transport pacientů Stav pacientů prezentovaných na urgentním příjmu (UP) může vyžadovat transport z důvodu diagnostického nebo léčebného. Transport lze rozdělit z několika pohledů. PODLE CÍLE TRANSPORTU 1) Transport uvnitř zdravotnického zařízení (nitronemocniční) 2) Transport mezi zdravotnickými zařízeními (mezinemocniční) 3) Transport zpět do bydliště pacienta (mimonemocniční), pokud splňuje kritéria pro propuštění do ambulantní péče PODLE POUŽITÉHO PROSTŘEDKU PRO TRANSPORT 1) Vozem ZZS (= záchranné služby) 2) LZS (= letecká záchranná služba) 3) Vozidlem dopravní služby (DS) nemocnice 4) Soukromým vozidlem (rodina, taxi) Transport uvnitř zdravotnického zařízení (nitronemocniční, intrahospitalizační) je nezbytnou součástí péče o pacienty prezentované na urgentním příjmu (UP). Pacienty je nutné transportovat jednak k provedení příslušného vyšetření (CT, UZ, MR apod.), jednak při splnění kritérií pro přijetí na lůžko příslušného oddělení. Před každým transportem musíme pacienta zajistit tak, abychom minimalizovali riziko poškození či nenadálých příhod. Především musíme mít zajištěny dýchací cesty, žilní vstup a monitoraci vitálních parametrů. Pacienta s potenciálním rizikem ohrožení života musí vždy doprovázet lékař. Optimální je řešení, kdy transport takovéhoto pacienta zajišťuje tzv. transportní tým, který tvoří lékař, sanitář a sestra, eventuálně příslušník ostrahy (u agresivních a neklidných pacientů). Transportní tým

44 Urgentní příjem 44 má rovněž k dispozici technické vybavení pro monitoraci vitálních funkcí a pro KPR. V ostatních případech, kdy pacient je hemodynamicky stabilní, lze transport uskutečnit jen se sanitářem a sestrou nebo může pacient na toto vyšetření jít i bez doprovodu. Způsob transportu je nutné posuzovat vždy individuálně. V případě, že personální či technické zázemí příslušného oddělení není dostačující, pak v případě nutnosti pacienta překládáme na pracoviště jiného zdravotnického zařízení, které je schopno péči poskytnout. V tomto případě musíme nejdříve v přijímajícím zdravotnickém zařízení zajistit přijetí pacien ta, informovat lékaře příslušného zdravotnického zařízení o zdravotním stavu, sepsat překladovou zprávu doplněnou eventuálně o příslušnou dokumentaci (v případě rtg dokumentace je většinou dokumentace zasílána tzv. PACS = Picture Archiving Communication System). Dále je nutné kontaktovat zdravotnické operační středisko (ZOS) záchranné služby (ZZS), které na základě informací od lékaře UP zajistí vůz či jiný dopravní prostředek s příslušným personálním obsazením posádky a materiálně-technickým vybavením. O transportu do jiného zdravotnického zařízení bychom měli vždy informovat blízkou osobu uvedenou v dokumentaci (manžel/manželka, syn/dcera apod.). Zpět na obsah

45 Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na urgentním příjmu 45 Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na urgentním příjmu Ve vyspělých zemích panuje názor, že umírání a smrt nejsou již nevyhnutelné a že úmrtí pacienta je výsledkem špatně poskytnuté péče. I přes velké pokroky v medicíně, kterých jsme svědky, kdy se významným způsobem prodloužila střední doba života občanů i v ČR, a to především díky pokrokům v kardiologii, neurologii a onkologii, existují stále stavy, které jsou provázeny multiorgánovým selháním. I přes maximální podporu či náhradu orgánových systémů dochází spíše k trvalému zhoršování zdravotního stavu, kde vyvolávající příčiny nejsou terapeuticky ovlivnitelné. Stav tak spěje neodvratně ke smrti. I v ČR byly odborné společnosti nuceny zaujmout jasné stanovisko k této problematice. Na základě dohody předních odborných společností tak vzniklo i doporučení představenstva České lékařské komory k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří již nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Tento materiál definoval některé pojmy: Pacient v terminálním stadiu onemocnění: pacient v konečném stadiu onemocnění, které není slučitelné se životem a není dále léčebně ovlivnitelné.

46 Urgentní příjem 46 Pacient neschopný o sobě rozhodovat: nemocný s poruchou vědomí, který je vzhledem ke svému aktuálnímu zdravotnímu stavu neschopný posouzení situace a rozhodování o své osobě, není schopen vyjádřit informovaný souhlas. Paliativní péče: léčba, jejímž cílem je zabránění bolesti, strádání či dyskomfortu nevyléčitelně nemocného nebo umírajícího pacienta. Marná a neúčelná léčba: léčba, které nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života. Tato léčba není v zájmu pacienta. Nezahajování léčby: léčebný postup, který nemůže zastavit postup choroby, navrátit zdraví nebo odvrátit smrt pacienta, není indikován, a není proto zahajován. Nepřijetí pacienta v konečné fázi onemocnění na pracoviště intenzivní medicíny, kdy již nelze zastavit postup choroby, navrátit zdraví či odvrátit smrt, patří mezi opatření nezahajování léčby. Nepokračování léčby: při nemožnosti zastavit postup choroby, navrátit zdraví nebo odvrátit smrt, není ve stávající marné a neúčelné léčbě pokračováno a tato léčba je ukončena. Lékaři i sestry pracující na urgentním příjmu (UP) jsou denně vystaveni skutečnosti, že musí učinit zásadní rozhodnutí v situacích, kdy jsou prezentováni pacienti v konečném stadiu závažného onemocnění. Nejčastěji se jedná o pacienty s onkologickými onemocněními, pacienty v konečném stadiu srdečního selhání, renálního selhání apod. Velmi často je personál UP vystaven tlaku rodiny k záchraně života i se znalostí nezvratitelnosti onemocnění. Úkolem týmu UP v čele s lékařem je zajistit pacientovi důstojné podmínky k umírání. Stav pacienta může být natolik kritický, že k úmrtí dojde již na lůžku UP, jindy je ještě čas k přijetí pacienta na lůžko příslušného oddělení. Součástí péče o pacienta v terminálním stadiu nevyléčitelného onemocnění je také komunikace s příbuznými pacienta. Je třeba velmi důsledně dbát na to, aby takový rozhovor byl pečlivě naplánován a aby probíhal v klidném prostředí. Pokud je to možné, pak by součástí UP měla být místnost, kde takové rozhovory budou probíhat. V rozhovoru s rodinou musí být jasně a srozumitelně vysvětlena aktuální situace, vysvětleno, že se jedná o konečné stadium onemocnění, o kterém rodina již ví, a že nemáme žádné prostředky, kterými bychom tuto situaci mohli zvrátit. Je třeba ujistit rodinu, že jejich příbuzný nijak netrpí a nebude trpět, tj. nebude mít bolesti, nebude trpět nedostatkem kyslíku, nebude trpět žízní ani hlady. Rovněž je třeba jasně a srozumitelně rodině vysvětlit, že vzhledem k závažnosti stavu nebude léčba rozšiřována a v případě zástavy srdeční nebude zahajována resuscitace. Tímto postupem se ve většině případů vyhneme problémům s rodinou. Ty většinou vyplývají právě z chybné nebo překotné komunikace. V případě, že rodina projeví zájem se rozloučit se svým příbuzným, je třeba jim to umožnit, a to opět v důstojném prostředí. Stejně tak je třeba vyhovět rodině tehdy, pokud chce být se svým příbuzným až do posledního okamžiku. V případě požadavku, aby byl k pacientovi povolán duchovní, je třeba mu rovněž vyhovět.

47 Pacient v terminálním Pacientv terminálním stadiu stadiuonemocnění a smrt na a urgentním smrtna urgentním příjmu příjmu Zásady komunikace s rodinou lze shrnout do následujících bodů: empatický přístup podávat pravdivé informace o stavu pacienta a jeho nepříznivé prognóze, pokud možno procentuálně vyjádřené na základě tzv. skórovacích systémů (např. APACHE II apod.) nedávat rodině falešnou naději informace poskytovat v klidném prostředí beze spěchu celý tým urgentního příjmu musí poskytovat informace věrohodně a ve stejném duchu trpělivě odpovídat na všechny dotazy v případě úmrtí projevit soustrast rodině nabídnout farmakologickou podporu V souladu s doporučením (viz dříve) je při rozhodnutí o nerozšiřování léčby či redukci léčby třeba dodržovat následující zásady: neindikovat léčebné ani diagnostické výkony nepodávat antibiotika při septickém stavu nepodávat krevní deriváty nepodávat preventivní medikaci (např. statiny, betablokátory apod.) nepodávat žádné nákladné přípravky, které nemohou ovlivnit infaustní prognózu při dechové tísni neprovádět endotracheální intubaci při srdeční zástavě nezahajovat resuscitaci (KPR) Naopak je třeba za všech okolností paliativní léčbu zaměřit na: tlumení bolesti: opiáty, opioidy zmírnění úzkosti, nespavosti a psychického dyskomfortu: sedativa, hypnotika, psychofarmaka zmírnění dechové tísně: oxygenoterapie, eventuálně neinvazivní plicní ventilace (NPPV) rehydratační léčbu: krystaloidy realimentační léčbu: 10% glukóza Za žádných okolností nesmí u pacientů v terminálním stadiu dojít k omezení ošetřovatelské péče, která zahrnuje laskavý přístup a péči o dutinu ústní a tělo, péči o vyměšování, prevenci dekubitů a jejich ošetřování a polohování. Pokud nastane úmrtí pacienta na UP, je třeba provést ohledání a v souladu s legislativou ČR a normami a standardy přijatými příslušným zdravotnickým zařízením vypsat list o prohlídce mrtvého a uspořádat věci a dokumenty, které měl pacient s sebou. V případě, že jsou splněna zákonná pravidla pro provedení klinické pitvy, vypsat průvodní list k pitvě. Při rozhodnutí o provedení klinické pitvy je nutné vycházet z nového občanského zákoníku č. 89/2012 Sb., který vešel v účinnost 1. ledna 2014 (hlava II, pododdíl 6, paragraf 113). Podle něj už lékaři nemají širokou možnost rozhodnout o provedení pitvy zemřelého, ale mohou tak učinit pouze v těch případech, kdy zákon provedení pitvy nařizuje (viz sekce IX, příloha č. 14), nebo se souhlasem zemřelého. Regulaci provádění pitev obsahuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách a podmínkách jejich poskytování 47

48 Urgentní příjem 48 ( zákon o zdravotních službách ). Podle tohoto zákona rozlišujeme čtyři základní typy pitev: Soudní pitva: nařízena orgány činnými v trestním řízení při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem. Provádí oddělení soudního lékařství. Anatomická pitva: prováděná v univerzitních vysokých školách pro výukové účely. Provádí anatomické ústavy. Patologickoanatomická pitva: pitva za účelem zjištění základní nemoci a dalších nemocí, komplikací a k ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin. Provádí oddělení patologie. Zdravotní pitva: pitva za účelem zjištění příčiny smrti a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob, které zemřely mimo zdravotnické zařízení nebo v něm náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím, včetně sebevraždy. Provádí oddělení soudního lékařství. S problematikou úmrtí souvisí rovněž problematika dárcovství orgánů viz Doporučený postup před odběrem orgánů od zemřelých dárců po nevratné zástavě oběhu (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká společnost intenzivní medicíny a Česká transplantační společnost). V případě úmrtí je nutné dávat pozor na zvyklosti dané příslušnosti k různým etnickým skupinám a náboženstvím (islám, judaismus apod.). Zpět na obsah

49 Dokumentace na urgentním příjmu 49 Dokumentace na urgentním příjmu Dokumentace je integrální součástí práce na urgentním příjmu (UP). Veškeré úkony související s dokumentací včetně způsobu vedení a provádění záznamů vychází z platné legislativy v ČR ( předpis o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb. z 22. března 2012, který nabyl účinnosti 1. dubna 2014). Zdravotnická dokumentace na UP je většinou vedena ve formě jak elektronické, tak i listinné. Elektronická dokumentace funguje v rámci nemocničních informačních systémů (NIS), které bohužel nejsou v ČR jednotné každé zdravotnické zařízení může mít jiný systém, a tudíž nelze některé údaje posílat mezi nemocničními zařízeními (s výjimkou PACS). Dokumenty specifické pro UP musí obsahovat: identifikační údaje pacienta čas vstupu do prostor UP, čas zahájení vyšetření a čas opuštění UP údaje o obtížích pacienta diagnózu (nebo pracovní diagnózu) záznam vitálních parametrů při vstupu na UP záznamy o monitorování ordinace vyšetření ordinace léků klasifikace pacienta po provedení třídění a po ukončení pobytu na UP

50 Urgentní příjem 50 V případě přijetí pacienta na lůžko zdravotnického zařízení musí být vypsána stručná zpráva shrnující důvody přijetí, seznam provedených vyšetření a ordinovaných léků. V případě propuštění pacienta do domácího ošetření a předání do péče praktického lékaře či ambulantního specialisty je nutné vypsání závěrečné zprávy, které musí obsahovat závěr a doporučení. Dále musí být vypsány i předpisy léků, které lékař UP na základě vyšetření a ošetření ordinoval. Lékař UP nenahrazuje v žádném případě praktického lékaře, tudíž ani nevypisuje pracovní neschopnost! Zpět na obsah