MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky ADHD - porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou Bakalářská práce Brno 2008 Vedoucí práce: doc. PhDr. Mgr. Jarmila Pipeková, Ph.D. Autor práce: Vladimíra Skalická

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům Brně dne 18. dubna 2008 Vladimíra Skalická

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala doc. PhDr. Mgr. Jarmile Pipekové, Ph.D., za odborné vedení, cenné připomínky a morální podporu, která mi pomohla při vypracování této bakalářské práce.

4 Obsah ÚVOD SYNDROM ADHD - ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER TERMINOLOGICKÉ VYMEZENÍ ETIOLOGIE SYNDROMU ADHD SYMPTOMY SYNDROMU ADHD VÝSKYT SYNDROMU ADHD A LEHKÉ MOZKOVÉ DYSFUNKCE V POPULACI SYNDROM ADHD U DĚTÍ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ PŘÍSTUP K DĚTEM S ADHD V RODINĚ PŘÍSTUP K DĚTEM S ADHD VE ŠKOLE VYUŽITÍ TERAPIÍ PŘI REEDUKACI DĚTÍ S ADHD DÍTĚ SE SYNDROMEM ADHD A MENTÁLNÍ RETARDACÍ V ZÁKLADNÍ ŠKOLE SPECIÁLNÍ CÍL VÝZKUMNÉ ČÁSTI A METODOLOGIE CHARAKTERISTIKA MÍSTA ŠETŘENÍ KASUISTIKA DÍTĚTE XY ZÁVĚRY ŠETŘENÍ A PROGNÓZA DALŠÍHO VÝVOJE...25 ZÁVĚR...27 POUŽITÁ LITERATURA...28 SHRNUTÍ...30 SUMMARY...30

5 Úvod Tématem bakalářské práce je syndrom ADHD (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou). Toto téma jsem si zvolila proto, že pracuji pátým rokem jako vychovatelka na základní škole speciální s dětmi, které mají vedle různého stupně mentální retardace také poruchy pozornosti, a některé z nich mají diagnostikován syndrom ADHD. Každý den jsem v kontaktu nejen s nimi, ale také s jejich rodiči. Práce s těmito dětmi je velice náročná, a to nejen pro pedagogy, ale především pro rodiče, kteří s dětmi tráví nejvíce času. Je potřeba využívat všech dostupných informací, činností a aktivit včetně terapií, které tuto nelehkou práci usnadní a pomohou dětem i jejich vychovatelům, tedy rodičům i pedagogům. Cílem práce je vymezit základní pojmy, týkající se této problematiky, vypracovat kasuistiku chlapce se syndromem ADHD a mentální retardací a zjistit vhodnost využití dostupných terapií při jeho reedukaci. Dílčí cíle teoretické části se zaměří na vývoj názvosloví daného problému, popsání nejčastější etiologie a nejvýraznějších příznaků. Dále na porovnání výskytu syndromu ADHD a lehké mozkové dysfunkce v populaci a na rozdílný přístup k této problematice ve Velké Británii a v USA. Pro napsání práce byla použita kvalitativní metoda případové studie. Podklad k jejímu vypracování tvoří informace získané pozorováním sledovaného dítěte, vedením rozhovorů s matkou dítěte a s pedagogy a seznámením se s dokumentací chlapce. Teoretická část je zpracována na základě obsahové analýzy odborné literatury a odborných článků z internetových zdrojů. Práce se skládá ze tří kapitol. První kapitola se zabývá terminologií starší i současnou a základním rozdílem mezi nimi. Dále etiologií postižení, jeho projevy a příznaky a množstvím případů vyskytujících se v populaci. Ve druhé kapitole je popsán přístup k dětem se syndromem ADHD v rodině a ve škole. Jsou zde zmíněny nejčastěji využívané terapie a možnost jejich využití při edukaci a reedukaci dětí se syndromem ADHD. Ve třetí kapitole je zpracována případová studie chlapce se syndromem ADHD a mentální retardací vzdělávaného na základní škole speciální. Jsou tu uvedeny použité terapie a popsán rozdílný přístup rodiny a školy, ale také to, že vše se odráží v chlapcově chování a silně ovlivňuje jeho další vývoj. Závěr obsahuje krátké shrnutí teoretické i praktické části bakalářské práce. 5

6 1 Syndrom ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1.1 Terminologické vymezení Termín ADHD je zkratkou anglického názvu poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou, tedy Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Jedná se o vývojovou poruchu charakteristickou dle věku dítěte nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity, což nepříznivě ovlivňuje interakci dítěte s rodinou, školou i společností. Dříve se používalo označení LMD, čili lehká mozková dysfunkce, LDE tedy lehká dětská encefalopatie nebo MMD, což je označení pro minimální mozkovou dysfunkci (Šlapal 2002). Tato označení se snažila postihnout etiologii poruchy, na rozdíl od aktuálně užívaného označení syndromu, které vychází z popisu chování jedinců s touto poruchou. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) se používá označení Hyperkinetické poruchy, pod nímž je zařazena Porucha aktivity a pozornosti s číslem F90.0 a Hyperkinetická porucha chování s číslem F90.1. Syndrom ADHD nesouvisí s inteligencí, ale nepříznivě ovlivňuje veškeré chování a v důsledku snížené pozornosti mívají jedinci s tímto problémem horší školní výsledky než jejich vrstevníci. Klíčovými pojmy úzce souvisejícími s termínem syndrom ADHD jsou poruchy pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Deficit pozornosti umožňuje pouze krátkodobé zaměření se na určitou věc, znemožňuje soustředěnost, jedinec má problémy se stereotypními činnostmi, často také s jemnou i hrubou motorikou a někdy se též špatně orientuje v čase. Hyperaktivita se projevuje častými zbytečnými pohyby a zvýšeným řečovým projevem. S impulzivitou pak souvisí neklid a unáhlené reakce, jednání bez předchozího vyhodnocení situace a častá vztahovačnost. Ve školském zákoně č. 561/2004 Sb., 16 jsou tyto poruchy označeny jako vývojové poruchy chování a spolu s vývojovými poruchami učení (VPU), mentálním, tělesným a smyslovým postižením, vadami řeči a autismem jsou zahrnuty do kategorie zdravotního postižení. Ze zákona vyplývá, že děti s touto poruchou mají právo na vzdělávání, jehož obsah, formy a metody odpovídají jejich vzdělávacím potřebám a možnostem. Tyto speciální vzdělávací potřeby vymezuje vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a 6

7 studentů mimořádně nadaných. V současnosti se upouští od používání termínů vývojové poruchy chování a vývojové poruchy učení a častěji se používá název specifické poruchy chování (SPCH) a specifické poruchy učení (SPU). S termínem ADHD dále úzce souvisí i termíny: ADHD s agresivitou - přičemž agresivní chování musí trvat nejméně po dobu šesti měsíců minimálně ve čtyřech příznacích, ADD (Attention Deficit Disorder) - prostá porucha pozornosti (bez hyperaktivity a impulzivity) a ODD (Oppositional Defiant Disorder) - porucha opozičního vzdoru. 1.2 Etiologie syndromu ADHD Děti se syndromem ADHD se jeví svému okolí jako nevychované, neukázněné a rozjívené. Laická veřejnost vidí příčinu tohoto nevhodného chování v neschopnosti rodičů a ve špatné výchově v rodině. Etiologie je ale ve skutečnosti jiná. Pravých příčin, které mají vliv na vznik problému, je mnoho a velmi často se kombinují. Nejčastěji se jedná o vliv genetických činitelů, a to ve více jak polovině případů. Většina dětí se v průběhu vývoje se svým problémem, stejně jako jejich rodiče, postupně vyrovná. Syndrom ADHD je častěji zděděn po otci. Mnohem méně je případů, kdy dítě zdědilo tuto poruchu po matce (Train 1997). Syndrom ADHD také často souvisí s porušenými chemickými pochody v mozku. Mnozí odborníci v dnešní době vidí původ této poruchy také v narušené funkci přenašečů signálů mezi neurony, např. v nevyrovnané či vysoké hladině neurotransmiteru dopaminu (Bragdon, Gamon 2006). Další příčinou mohou být drobná neprogresivní poškození mozku a centrálního nervového systému vzniklá v období prenatálním, perinatálním nebo raně postnatálním. V prenatálním období se jedná o nedostatečnou výživu matky, o prodělání infekčního nebo jiného závažného onemocnění matky, ale též o možný úraz během těhotenství. Také kouření, alkoholismus, nadměrné užívání léků nebo drogová závislost matky mohou negativně ovlivnit vývoj plodu a jeho centrální nervové soustavy. V perinatálním období může během komplikovaného či protrahovaného porodu dojít k nedostatečnému okysličování nervových buněk nebo k výronu krve do mozku novorozeného dítěte, což také vede k nezvratným změnám centrální nervové soustavy. V postnatálním období krátce po porodu mohou problémy nastat v důsledku nedostatečné výživy dítěte, nebo z důvodu jeho závažného onemocnění, infekce či úrazu. Další příčinou mohou být metabolické poruchy nebo velké množství těžkých kovů v krvi postiženého dítěte. Na Pittsburské univerzitě například probíhá výzkum, zda existuje u dětí souvislost mezi otravou 7

8 olovem a výskytem syndromu ADHD (Bragdon, Gamon 2006). Alergie na stravu může v některých případech ovlivnit chování dětí s ADHD, ale nebylo vědecky dokázáno, že by syndrom ADHD byl přímo způsoben alergickou reakcí na stravu (Train 1997). Proto je potřeba k případným dietám či úpravám jídelníčku přistupovat vždy velmi opatrně, přísně individuálně a po dohodě s lékařem. Někdy také zůstává etiologie nezjištěna. 1.3 Symptomy syndromu ADHD Porucha se projevuje v průběhu vývoje dítěte v podobě nedostatků v oblasti kognitivních a percepčně-motorických funkcí, v oblasti regulace afektů a emotivity a také v oblasti sociálního přizpůsobení. Vzhledem k věku a vývojové úrovni se syndrom ADHD projevuje nepřiměřeným stupněm pozornosti (porucha pozornosti), hyperaktivitou a impulzivitou. Pro diagnostiku syndromu ADHD je podstatné, zda se uvedené příznaky vyskytovaly u dítěte již před vstupem do školy, zda se projevovaly soustavně po dobu delší než šest měsíců alespoň ve dvou odlišných prostředích a zda jsou výrazně častější než u jiných dětí stejného věku. Podle jiného názoru (Bragdon, Gamon 2006) lze k této diagnostice dospět tehdy, pokud se po dovršení sedmi let věku u dítěte projevuje alespoň šest symptomů charakterizujících poruchu pozornosti a minimálně šest symptomů, které provázejí hyperaktivitu a impulzivitu. Podle knihy Když mozek pracuje jinak (Bragdon, Gamon 2006) se jedná o tyto hlavní příznaky: 1. Nepozornost Dítě nevěnuje pozornost detailům, při školní práci a dalších úkolech se z nepozornosti dopouští mnoha chyb. Neudrží pozornost při plnění úkolů a při hře. Když na ně někdo promluví, zjevně nesleduje, co mu říká. Nepostupuje podle pokynů a často se mu nedaří splnit zadaný úkol. S velkými obtížemi si organizuje činnosti vedoucí ke splnění úkolu. Má velké obtíže při provádění činností a plnění úkolů vyžadujících trvalejší úsilí. Opakovaně ztrácí pomůcky nutné k různým činnostem a úkolům, například tužky, pera, knihy nebo hračky. Snadno se nechá vyrušit. Často zapomíná vykonávat běžné, rutinní činnosti. 8

9 2. Hyperaktivita Dítě je nadměrně neklidné, neustále se vrtí, nevydrží na místě. Vstává ze židle, i když má nařízeno sedět. Neustále pobíhá sem a tam a vylézá na nejrůznější objekty ve svém okolí. Jen obtížně vykonává činnosti, při nichž je zapotřebí být zticha. Zdá se, že je v neustálém pohybu. Nadměrně mluví. 3. Impulzivita Vyhrkne ze sebe odpověď ještě před tím, než dozní otázka. Nevydrží čekat, až na ně dojde řada. Skáče jiným lidem do řeči. Tyto základní příznaky dítě predisponují k mnoha dalším obtížím, které se projevují již v raném dětství, jsou dlouhodobé a s vývojem dítěte se mohou měnit. Často jsou spojené s neschopností dodržovat některá pravidla chování, nebo podávat opakovaně po delší dobu určité stabilní pracovní výkony. V mnoha případech se u těchto dětí také později objevují problémy s učením, specifické poruchy učení či problémy v oblasti sociálních dovedností. Jde také o rizikovou skupinu s větším sklonem k poruchám chování, a to hlavně v souvislosti s výskytem dalších rizikových faktorů, kterými jsou například nepřiměřené výchovné vedení nebo dysfunkční rodina. Uvedené obtíže mohou přetrvávat i v období dospívání a dospělosti. Mezi další charakteristické projevy dětí s poruchou pozornosti, hyperaktivitou a impulzivním chováním, tedy dětí se syndromem ADHD patří: Nesoustředí se na práci a mají nevyrovnané pracovní výkony. Při jedné činnosti se zabývají dalšími aktivitami. Okamžitě reagují na zevní podněty a nechají se jimi rozptylovat. Mají vysokou míru neuspořádaných aktivit, jsou v neustálém pohybu. Vyhledávají blízké předměty, s nimiž si hrají nebo je vkládají do úst. Jsou impulzivní s malou mírou sebeovládání. Zapojují se do fyzicky nebezpečných činností, aniž by předem zvážili možné následky (skoky z výšky, vjíždění na kole na silnici bez rozhlédnutí apod.). Mají nepřiměřeně silné emoční reakce i na drobné podněty. Často jsou sociálně nevyzrálé a mají komunikační obtíže. Ne všechny příznaky však platí pro každé dítě a jejich stupeň se liší případ od případu. 9

10 1.4 Výskyt syndromu ADHD a lehké mozkové dysfunkce v populaci Výskyt syndromu ADHD v populaci dětí školního věku se odhaduje nejčastěji v rozmezí 3-6 %. U chlapců je výskyt poruchy častější než u děvčat, a to v poměru 3:1. U děvčat také bývají zpravidla projevy poruchy méně nápadné. Některé internetové zdroje uvádějí výskyt ADHD v populaci školáků až 10 % ( Asi u jedné třetiny jedinců příznaky syndromu ADHD během vývoje a dozrávání centrálního nervového systému vymizí. Třetina jedinců se v dospělosti naučí se svou poruchou žít a její příznaky eliminovat používáním pomůcek a kompenzačních mechanizmů, nácvikem koncentrace pozornosti a posilováním volních vlastností. Důležitá je také volba vhodného povolání. Ale v ostatních případech, tedy asi u jedné třetiny dětí s touto poruchou a přetrvávajícími problémy, kterým se nedostalo vhodné péče a vyrůstaly v nepodnětném nebo nevhodném rodinném či sociálním prostředí, se často v období dospívání přidávají také poruchy chování a jedinec může být vyčleněn na okraj společnosti. Výskyt LMD v populaci je udáván ve velmi širokém rozmezí, a to od 2 do 20 % z důvodu rozdílných hodnotících kritérií (Šlapal 2002). Někdy se však uvádí, že v USA syndromem ADHD trpí až 24 % školních dětí, i když se před zhruba dvaceti lety o této poruše téměř nemluvilo. Není to ale způsobeno tak obrovským nárůstem výskytu poruchy, ale spíš zvýšeným společenským povědomím o této problematice. V letech se počet ambulantně vyšetřených dětí se syndromem ADHD v USA zvýšil téměř trojnásobně (Bragdon, Gamon 2006). Ve Velké Británii se na rozdíl od USA projevuje značná neochota uznávat syndrom ADHD za zdravotní postižení. Je to pravděpodobně způsobeno odlišnou mentalitou Britů, kteří jsou citlivější a v názorech na tuto problematiku velmi opatrní (Train 1997). Děti se syndromem ADHD často trpí i dalšími poruchami. Uvádí se, že až 44 % dětí má vedle syndromu ADHD například specifické poruchy učení (dyslexii, dysgrafii, dysortografii nebo dyskalkulii), a až 32 % dětí trpí vedle syndromu ADHD ještě dvěmi dalšími poruchami ( Podstatné na syndromu ADHD je, že negativně ovlivňuje celkové chování jedince a hraje zásadní roli v jeho rozhodovacím procesu. Syndrom ADHD je současný název pro poruchu pozornosti spojenou s hyperaktivitou. Tento termín vychází z popisu chování jedinců s touto poruchou na rozdíl od původní terminologie, která vychází z etiologie. Etiologie syndromu ADHD je 10

11 nejčastěji hereditálního původu, nebo může být způsobena drobným neprogresivním poškozením mozku v období prenatálním, perinatálním nebo raně postnatálním. Příznaky a charakteristické projevy zcela typicky ovlivňují oblast pozornosti, aktivity a impulzivity. Výskyt syndromu ADHD v populaci se nejčastěji uvádí v rozmezí 3-6 %, u chlapců jsou problémy častější než u dívek asi v poměru 3:1. 11

12 2 Syndrom ADHD u dětí s mentální retardací 2.1 Přístup k dětem s ADHD v rodině Názory odborníků na diagnostiku syndromu ADHD u dětí s mentální retardací se různí. Většinou jsou popisovány poruchy pozornosti a projevy hyperaktivity pouze jako symptomy diagnostikované mentální retardace. Někdy jsou však tyto projevy natolik výrazné, že je vedle lehké mentální retardace diagnostikován i syndrom ADHD. Pro rodinu je vždy velmi obtížné smířit se skutečností, že právě její dítě trpí určitou poruchou, má závažné zdravotní problémy, narodilo se s tělesným nebo duševním postižením. V některých případech se tato skutečnost projeví velice brzy, jindy až v předškolním věku nebo po nástupu povinné školní docházky. Vliv na včasnou diagnostiku mají zejména druh a závažnost postižení. Obecně platí, že závažnější postižení jsou diagnostikována dříve a naopak. Pro reedukaci je velmi důležité, aby rodina problém akceptovala co nejdříve a měla snahu ho řešit. Je zcela přirozené, že první sdělení diagnózy vyvolá u většiny rodičů šok, strach, úzkost a smutek, po kterém následuje období popírání této skutečnosti. Někteří rodiče svalují vinu na lékaře nebo na partnera, jiní se trápí pocitem viny vlastní. Je nezbytné, aby diagnóza byla rodičům sdělena velice citlivě a byl jim poskytnut dostatek informací (Bartoňová, Pipeková In Pipeková 2006). Pro každé dítě je ideální, pokud vyrůstá v úplné rodině. Pro děti se syndromem ADHD to platí také. Důležitý je pro ně vzor rodičů, jejich chování doma i na veřejnosti a vztahy v rodině. Je nezbytné, aby přístup k těmto dětem byl klidný a vyrovnaný. Dítě s ADHD potřebuje prostředí, ve kterém se bude cítit bezpečně, potřebuje lásku a porozumění blízké osoby stejně jako její autoritu. Velmi důležitá je i důsledná výchova. V žádném případě není správné tolerovat nevhodné chování dítěte. Je dobré, pokud si rodiče uvědomují, že nelze dítě trestat za to, co nepochopilo, čemu nerozumí, nebo za to, co udělalo s dobrým úmyslem. Dítě potřebuje jednoznačné vedení a jasné informace, kterých nesmí být mnoho. Pro dítě je vhodné, pokud je dodržován pravidelný režim, který zůstává stejný ve všedních i volných dnech. Pokud dochází ke změnám, je vhodné upozornit dítě na vše s dostatečným předstihem, aby mělo dostatek času nové informace zpracovat a připravit se na nastalou situaci. Rodiče dětí se syndromem ADHD potřebují mnoho trpělivosti a pevné vůle, zvláště pokud je jejich dítě i mentálně retardované. Takové dítě se dokáže soustředit jen velmi krátkou dobu a 12

13 u žádné činnosti dlouho nevydrží. Proto je potřeba jednotlivé činnosti střídat a mít připraveno v záloze dostatečné množství úkolů a aktivit. Velmi důležitou úlohu mají pohybové aktivity a sport. Děti se syndromem ADHD se zdají být neunavitelné, ale opak je pravdou. S únavou dítěte se většinou stupňují projevy jeho hyperaktivního chování. Proto nesmíme zapomínat ani na dostatečné množství odpočinku a spánek. Je nutné nalézt vhodnou formu relaxace, která může být u těchto dětí velmi rozdílná, proto je nezbytný individuální přístup. Důležitá je pro dítě pochvala, a to i v případě drobných úspěchů a snahy. Vhodnou odměnou může být oblíbená činnost nebo drobná sladkost. Nedílnou součástí vztahů v rodině jsou i vzájemné vztahy mezi sourozenci. Je potřeba dělit přízeň a rodičovskou lásku spravedlivě mezi sourozence a žádné z dětí neprotěžovat. Trpělivě zdravému dítěti vysvětlovat proč a v čem je sourozenec jiný, proč se chová jinak než ostatní děti stejného věku a proč ho nelze za některé prohřešky trestat. 2.2 Přístup k dětem s ADHD ve škole Výuka dětí se syndromem ADHD může stejně jako u dětí s jiným druhem postižení probíhat několika různými způsoby. Dítě může být vzděláváno v běžné třídě na běžné základní škole, což se týká dětí s lehčí formou poruchy. Další možností je integrace, a to buď individuální nebo skupinová. Dále je možnost zařadit dítě do speciální třídy při běžné základní škole, nebo do základní školy speciální. To většinou v případě, že se u jedince jedná o kombinaci více vad, nebo o závažnější formu poruchy. Integrovaní žáci jsou vzděláváni podle individuálního vzdělávacího plánu, ve kterém jsou uvedeny všechny důležité informace o žákovi, způsobu výuky, potřebných pomůckách i o způsobu hodnocení (Bartoňová In Vítková 2004). Pro děti se syndromem ADHD je velmi důležitý klidný, vstřícný a trpělivý přístup, ale na druhé straně je nutné stanovit jasná pravidla a ty potom důsledně dodržovat. Nejdůležitější je však u všech dětí pochvala, která vede k posílení sebevědomí. K tomu je potřeba připravit pro dítě vhodné podmínky, které mu umožní zažít úspěch. Je nezbytně nutné chválit dítě především za to, co již zvládlo, za drobnosti a dílčí úkoly. U těchto dětí oceňujeme i projevenou snahu. Pedagog musí mít pro dítě se syndromem ADHD připraveno mnohem více činností, než pro ostatní děti. Tyto činnosti je potřeba střídat s aktivitami, které si dítě oblíbilo. Je to vlastně jistá forma motivace, odměny a zároveň odpočinku po práci, která je pro dítě nezáživná, a proto unavující. Odměnou a zároveň vhodnou občasnou motivací může být i drobná 13

14 sladkost. Instrukcí dáváme žákovi méně a v jednoduché formě. Snažíme se o udržení očního kontaktu a instrukce necháme dítě zopakovat. V případě potřeby můžeme strukturovat pracovní proces například použitím piktogramů nebo barevně rozlišit denní aktivity. Snažíme se při výuce zapojovat všechny smysly, používáme v maximální míře pomůcky, obrázky, přírodní materiály, barevné členění, sluchové podněty i moderní technologie. Ponecháváme dítěti při výuce v rukou drobný předmět se kterým může manipulovat, necháváme ho pracovat u tabule, a pokud je to možné, ponecháme na dítěti volbu polohy, která mu při dané práci nejlépe vyhovuje. Svůj podíl na úspěchu má nejen uspořádání lavic ve třídě, vhodné a osvědčené je upořádání lavic do tvaru písmene U, ale i místo, kde hyperaktivní dítě sedí a vedle koho sedí. Je potřeba eliminovat rušivé podněty, proto posadíme dítě do lavice samotné, nebo vedle klidného a tichého spolužáka, nejlépe do blízkosti pedagoga. Není vhodné místo u okna nebo v blízkosti dveří. Velmi důležitá je také komunikace s rodiči. Informujeme je o chování dítěte a o jeho zlepšení. (Bartoňová In Pipeková 2006). Pro pedagoga má velký význam zpětná vazba, a to jak ze strany rodičů, tak ze strany žáka a je nezbytné, aby ji uměl správně vyhodnotit. Proto je nutné, aby pedagog měl nejen odpovídající vzdělání a potřebné zkušenosti, ale také vysoký morální kredit a velkou dávku empatie. 2.3 Využití terapií při reedukaci dětí s ADHD Terapie mají pozitivní vliv a nezastupitelný význam nejen při edukaci a reedukaci všech dětí se syndromem ADHD a mentální retardací, ale všech jedinců se všemi druhy postižení. Smyslové a prožitkové vnímání je důležité nejen pro učení samotné, ale hlavně pro uchování takto získaných informací. Náš mozek je schopen uchovat 10 % z toho, co čteme, 20 % z toho, co slyšíme, 30 % z toho, co vidíme, 50% z toho, co slyšíme a vidíme, 70 % z toho, co říkáme a 90% z toho, co sami děláme (Vítková In Pipeková, Vítková 2001). Mezi nejčastěji využívané terapie v praxi patří muzikoterapie, arteterapie, dramaterapie, ergoterapie, herní terapie, psychomotorika, canisterapie a hipoterapie. V zahraničí se začala využívat i delfinoterapie, se kterou zaznamenává velké úspěchy psycholog Anatolij Smoljaninov na Ukrajině. Další možnou terapií, která se v dnešní době klientům nabízí, je EEG biofeedback. Muzikoterapií rozumíme pozitivní působení hudby na celou osobnost jedince. Laická veřejnost vnímá muzikoterapii většinou jenom jako poslech hudby, který je nazýván receptivní muzikoterapií, tedy muzikoterapií pasivní. Mnohem silněji však na 14

15 jedince působí vlastní aktivní provozování hudby, aktivní muzikoterapie prováděná s jednotlivcem nebo skupinově (Wehle In Pipeková, Vítková 2001). Hyperaktivní děti vnímají nejen muzikoterapii, ale hudbu obecně velmi kladně. Dává jim nejenom možnost vybití přebytečné energie, ale následně i pocit zklidnění a relaxace. Ve chvílích maximálního zklidnění mohou pocítit vibrace hudby na vlastním těle, mají tedy možnost hudbu nejenom slyšet, sami vytvářet, ale i pocítit. Arteterapie je léčebné a výchovné působení výtvarného umění na jedince zdravého i na jedince se zdravotním oslabením, znevýhodněním či postižením. V arteterapii není na rozdíl od běžné tvůrčí činnosti důležitý umělecký výsledek práce, ale vlastní tvořivá činnost. Konečný výtvor pak velmi často napomáhá k upřesnění diagnózy. Není důležité jakou výtvarnou či uměleckou hodnotu má finální dílo, ale jde především o emocionální prožitek klienta při vlastní tvorbě. Je vhodné pracovat s velkým formátem. Klient si sám volí materiál, techniky i barvy se kterými chce pracovat. Velikost a umístění obrazu, využití plochy, použité barvy a mnoho dalších faktorů má významnou výpovědní hodnotu (Dostálová In Pipeková, Vítková 2001). Velký význam má v arteterapii také práce s keramickou hlínou. Mnoho klientů se raději výtvarně vyjádří trojrozměrně a práce s hlínou je pro ně pozitivní a přínosná. Tato technika některým klientům nevyhovuje, protože je jim materiál na dotek nepříjemný Děti se syndromem ADHD se při výtvarném projevu méně věnují detailům. Mnohdy je celý výtvor nakreslen či namalován jedinou barvou, kterou si dítě zvolilo jako první a poté už nemělo potřebu ji změnit. Někdy se také stává, že téměř hotový výtvor dítě přeškrtá nebo zamaluje, a to buď stávající, nebo třeba černou či jinou tmavou barvou. Kresba dětí se syndromem ADHD je na nižší mentální úrovni, než je skutečný věk dítěte. Dramaterapie využívá k léčbě divadelní (dramatickou) tvorbu. Paralelně vedle této terapie můžeme postavit divadlo jako edukační prostředek, tedy dramatickou výchovu nebo výchovnou či tvořivou dramatiku. V dramaterapii stejně jako v arteterapii jsou mnohem důležitější vlastní pocity a prožitky herců než umělecká hodnota finálního výstupu. Dramaterapie působí na jedince pozitivně nejen v mnoha oblastech edukace a reedukace, ale také pomáhá rozvíjet osobnost ve všech jejích složkách. Naučit se básničku je pro mnoho dětí velice náročné. Vhodně zvolený nebo přizpůsobený text v divadelním představení a obrovská motivace plynoucí z možnosti vystupovat před kamarády, spolužáky, rodiči nebo veřejností dodává učení nový rozměr. Děti se učí komunikovat i neverbálně a vyjadřovat se pohybem. Snaží se vcítit 15

16 do situace a do dané role. Spolupodílí se na přípravě kostýmů a vyrábí si kulisy. Děti mají možnost poznat důležitost vlastní osoby a zažijí pocit úspěchu umocněný potleskem publika. Pozitivně se rozvíjejí i sociální vztahy a vazby se spolužáky a učiteli, protože divadlo je vždy kolektivní záležitostí. Ergoterapie neboli pracovní terapie je léčba prováděním každodenních pracovních činností. I tato terapie má pozitivní vliv na rozvoj celé osobnosti. Je důležitá pro děti i dospělé jedince. Po stránce tělesné rozvíjí motoriku hrubou i jemnou, sebeobslužné činnosti a soběstačnost u jedinců s různými druhy postižení. Podporuje rozvoj pozitivních vztahů v kolektivu, neboť je mnoho každodenních pracovních činností, které vyžadují spolupráci více klientů. Pomáhá rozvíjet volní vlastnosti, protože je důležité dělat i činnosti, které nejsou oblíbené a je nutné rozdělanou práci dokončit i v případě, že už se klientovi nechce, nebo ho práce přestala bavit. Ergoterapie také pomáhá klientům odreagovat se díky smysluplné práci od vlastních problémů (Horňáková In Pipeková, Vítková 2001). Pro jedince s poruchou pozornosti a hyperaktivitou jsou pracovní činnosti často velmi náročné. Jsou k nim nutné soustředění a vytrvalost, které jim většinou chybí. Herní terapie má největší význam pro hospitalizované děti, tedy ve třídách a školách zřizovaných při nemocnicích a zdravotnických zařízeních. Herní specialista pomáhá dětem prostřednictvím hry pochopit důvod pobytu v nemocnici, připravit se na nadcházející vyšetření nebo na zákrok a zmírnit strach. Vše jim vysvětluje pomocí látkových figurín Péti a Petrušky. Tyto figuríny mají zjednodušené vnitřní orgány na suché zipy. Dále má herní terapeut k dispozici fotografie těchto figurín při konkrétních zákrocích a vyšetřeních. To vše by mělo přispět k odreagování dětí od vlastní nemoci a k udržení jejich dobrého psychického stavu, který pozitivně ovlivňuje proces léčení. Díky zklidnění dítěte je herní terapie přínosná i pro zdravotníky. Důležitá je i pro dobrou spolupráci zdravotníků s dětmi a jejich rodiči (Vaďurová In Pipeková, Vítková 2001). Motivovaná hra, hra na něco má své nezastupitelné místo nejen v předškolních zařízeních, ale i ve školních družinách. Není sice odborníky zahrnuta pod termín herní terapie, ale pro děti z nepodnětného prostředí a pro děti s nevhodným vzorem rodiny a sociálního chování tento význam jistě má. Děti se učí nápodobou a od svých vrstevníků mají možnost převzít vhodnější vzory chování, než jaké vidí doma a ve svém nejbližším okolí. 16

17 Psychomotorika je pohybová aktivita zaměřená na pozitivní pocity a prožitky z pohybu. Rozvíjí fyzickou, psychickou i sociální stránku každého jedince prostřednictvím pohybu, pohybových her a cvičení. Psychomotorika je vlastně výchova pohybem a jejím hlavním principem je propojení psychických procesů a tělesného pohybu (Blahutková 2003). Psychomotorika souvisí a spolupracuje s pedagogikou, psychologií, sociologií, fyziologií, etikou, estetikou a sexuologií. Psychomotorika obsahuje tři oblasti kompetence, a to kompetence věcné, sociální a kompetence týkající se poznání vlastní osoby (Blahutková, Klenková, Zichová 2005). Při hraní psychomotorických her využíváme vedle hudby také různé netradiční pomůcky a náčiní, které si děti mohou samy vyrobit například v hodinách výtvarné nebo pracovní výchovy. Tyto pomůcky a jejich příprava pak často souvisí i s učivem probíraným v dalších předmětech a výchovách. Proto můžeme říci, že psychomotorika také vytváří a posiluje mezipředmětové vztahy (Blahutková, Klenková, Zichová 2005). Dětem se syndromem ADHD pomáhají psychomotorická cvičení rozvíjet smyslová vnímání a posilují soustředěnost, paměť, pozornost, orientaci a další psychické funkce. Motivací v psychomotorice je vlastní pohyb, hudba a originalita a barevnost pomůcek. Pozitivně působí zapojení pedagoga do vlastní hry. Psychomotorické hry můžeme zařazovat nejen do hodin tělesné výchovy, ale můžeme jimi oživit i ostatní vyučovací hodiny. Canisterapie a hipoterapie jsou nejznámější metody zooterapie, která využívá k léčbě kontakt se zvířaty. Canisterapie využívá kontakt se psem nebo i s více psy a hipoterapie využívá kontakt s koněm a jízdu na koni. Musíme si však uvědomit, že ne každá rasa a ne každý pes je vhodný pro canisterapii. Musí se jednat o psa s vyrovnanou a klidnou povahou, který prošel speciálním výcvikem. Podobně je tomu i u koní. Terapeutický kontakt se zvířetem má obecně pozitivní vliv na psychiku člověka. Díky vztahu ke zvířatům má člověk možnost prožívat pozitivní emoce, které mohou přispět nejen ke zlepšení zdravotního stavu, ale také ke zlepšení vztahů k ostatním lidem i k sobě samému. Canisterapie se uplatňuje nejen u dětí se zdravotním postižením, oslabením či znevýhodněním, ale také u dospělých a seniorů. Canisterapie je vhodná pro děti se všemi druhy i stupni postižení. Napomáhá rozvoji kognitivních funkcí dítěte a stimuluje jeho percepci. Většinou již první kontakt se psem přináší dětem radost a dobrou náladu. Při kontaktu se psem se vytváří citová vazba a dochází k psychickému i fyzickému uvolnění. Je běžné, že se pes se speciálním výcvikem stává nepostradatelným 17

18 pomocníkem a každodenním partnerem člověka s postižením (Pipeková In Pipeková, Vítková 2001). Hipoterapie je v mnoha směrech náročnější. Je nutný kvalifikovaný tým odborníků, vhodný, dostatečně velký prostor s rampou pro nasedání, ale hlavně kůň s výbornými povahovými vlastnostmi. Někdy je také potřeba odbourat u klienta pocit strachu z velkého zvířete (Veselá In Pipeková, Vítková 2001). EEG biofeedback je nová moderní metoda umožňující regulaci frekvencí elektrické aktivity mozku pomocí takzvané biologické zpětné vazby. Jedná se vlastně o trénink pozornosti, soustředění a sebeovládání, při kterém dochází k posílení žádoucí aktivace nervové soustavy. Princip spočívá v tom, že klient neovládá počítačovou hru na klávesnici nebo myší, ale pouze činností vlastního mozku. Technika využívá elektrody upevněné na hlavě klienta a snímač, který zachycuje mozkové vlny a předává je počítači ( Názory odborníků na diagnostiku syndromu ADHD u dětí s mentální retardací se liší. Většinou jsou příznaky ADHD popisovány pouze jako sekundární symptomy mentální retardace. Pro dobrý vývoj dětí se syndromem ADHD je důležitý pozitivní přístup rodiny a nejbližšího okolí dítěte. Vedení musí být klidné a vyrovnané, ale důsledné. Důležité je i dodržování pravidelného režimu, který pomáhá dítěti zvládat běžné životní situace. Nezastupitelnou úlohu má relaxace a volba vhodných mimoškolních aktivit. Ve škole je nejdůležitější pro tyto děti osobnost učitele, jeho erudovaný a individuální přístup, zkušenosti i povahové vlastnosti. Při edukaci a reedukaci je vhodné využívat dostupných terapií, které mají na jedince se syndromem ADHD pozitivní vliv. 18

19 3 Dítě se syndromem ADHD a mentální retardací v základní škole speciální 3.1 Cíl výzkumné části a metodologie Cílem výzkumné části bakalářské práce je vypracování případové studie chlapce se syndromem ADHD a mentální retardací, vzdělávaného na základní škole speciální podle Vzdělávacího programu pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy, a zjištění vhodnosti využítí dostupných terapií při jeho edukaci a reedukaci. K výzkumnému šetření byla použita monografická procedura typická pro kvalitativní výzkum, který probíhal metodou individuálních případů, jejíž součástí případová studie (tzv. kasuistika) je. K získání informací a potřebných údajů byla použita explorační technika nestandardizovaného rozhovoru s pedagogy a vychovateli, polostandardizovaného rozhovoru s matkou dítěte a také technika přímého pozorování dítěte v přirozeném školním prostředí. Pozorování probíhalo nejen při výuce a volné hře, ale i při dalších činnostech a školních akcích. Chlapec byl sledován ve škole, na školní zahradě i v přírodě na vycházkách a výletech. Důležitým podkladem pro zpracování kasuistiky bylo seznámení se s dokumentací sledovaného dítěte. 3.2 Charakteristika místa šetření Výzkumné šetření zaměřené na dítě se syndromem ADHD a mentální retardací bylo uskutečněno v Základní škole speciální v Lanškrouně, kde pracuji pátý školní rok jako vychovatelka. Lanškroun je malé město ve východních Čechách ležící na úpatí Orlických hor. První dochovaná písemná zmínka o městě je z roku Nyní zde žije necelých obyvatel, jejichž průměrný věk je přibližně 39 let. Nejmladší obyvatelé města mohou navštěvovat pět mateřských škol, na ně navazuje pět základních škol a jedna základní škola speciální. Středoškolské vzdělávání zajišťují střední průmyslová škola a střední odborné učiliště, střední zemědělská škola a střední odborné učiliště a všeobecně zaměřené gymnázium s možností čtyřletého i osmiletého studia. Základní škola speciální byla v Lanškrouně založena v roce 1995, v té době jako pomocná škola se speciálním oddělením mateřské školy. Velký podíl na jejím založení mělo občanské sdružení Koruna, které pomáhá rodinám zdravotně postižených dětí 19

20 z Lanškrouna a okolí. Původně škola sídlila ve starší vile společně s Domem dětí a mládeže. Od roku 1998 sídlí samostatně v budově bývalé mateřské školy na Olbrachtově ulici. Školu navštěvují žáci nejen z Lanškrouna, ale i z okolních obcí, a to až ze vzdálenosti několika desítek kilometrů. Proto mají rodiče možnost využívat k dopravě dětí do školy a zpět svoz, který zajišťuje obecně prospěšná společnost Gaudium. Ve čtyřech třídách se vzdělává 28 dětí s mentálním postižením a kombinovanými vadami, především dětskou mozkovou obrnou a s lékařskou diagnózou autismus. Vzdělávání probíhá podle Vzdělávacího programu pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy a podle Rehabilitačního vzdělávacího programu pomocné školy. Pro děti s těžkým postižením je pro diagnostiku a tvorbu individuálních vzdělávacích cílů využíván Portage program. Důraz klademe především na osobní přístup, profesní i lidské kvality pedagogů. Snahou celého týmu speciálních pedagogů, vychovatelů a asistentů je vytvořit pro každé dítě co nejlepší podmínky, aby dosáhlo maximálních výsledků. Hlavním cílem jsou praktické dovednosti dětí, jejich maximální samostatnost a orientace v běžných denních situacích. Škola nemá vlastní tělocvičnu, pro rehabilitační cvičení využívá vhodně upravenou třídu a pro sportovní vyžití mobilních dětí přilehlou rozsáhlou zahradu. Po celý školní rok docházejí žáci pravidelně jedenkrát týdně do malého plaveckého bazénu provozovaného při jedné místní základní škole. Žáci mají možnost navštěvovat v rámci volnočasových aktivit sportovní, počítačový, výtvarný a hudební kroužek a také kroužek strukturovaných aktivit pro děti s autismem. Do školy pravidelně dochází fyzioterapeut. Děti se pravidelně účastní kulturních akcí ve městě, chodí do divadla, na výstavy a na koncerty. Spolupráce se sousední základní školou se již stala tradicí. Děti se vzájemně navštěvují, pořádají společné akce a chystají pro sebe vystoupení. Na některé akce a vystoupení přicházejí i děti z místních mateřských škol. Do kulturního dění se děti zapojují také aktivním nácvikem různých divadelních představení (Divadlo bez zábran) a účastí na divadelních a recitačních soutěžích. 3.3 Kasuistika dítěte XY Osobní údaje Chlapec XY se narodil v únoru roku 2000 svobodné matce. V současné době je žákem přípravného stupně základní školy speciální v Lanškrouně a je vzděláván podle Vzdělávacího programu pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy. 20

21 U chlapce je diagnostikována mentální retardace v dolní polovině pásma lehké mentální retardace, syndrom ADHD, hyperaktivita, porucha pozornosti a LMD. Rodinná anamnéza Matka AB je svobodná a narodila se v roce Je absolventkou zvláštní školy (nyní podle zákona 561/2004 sb. Základní škola praktická). Matka je samoživitelka, v současné době nepracuje, pobírá příspěvek na péči. Otec CY se narodil v roce 1982 a dokončil základní vzdělání na základní škole. Je ženatý a má ještě jednoho mladšího syna. Sociální anamnéza Od raného věku je chlapec vychováván pouze matkou bez otcovské autority. Otec má jinou rodinu a s chlapcem a se téměř nevídá. Dítě nemělo stanoveny žádné hranice svého chování, matčina chaotická výchova probíhala ve špatných sociálních podmínkách a bez citového vztahu a citové vazby matky a dítěte. Po vyvrcholení situace, kdy byl chlapec zavřen v noci v osobním automobilu, byl nařízen soudní dohled. Ve vyšetření pedagogicko-psychologické poradny z června 2005 je popsán vztah matky a blízké rodiny k chlapci jako kritický, ostrý, až odmítavý. Chybí kladné podněty z okolí a kladná citová vazba s matkou. Toto deprimující prostředí prohlubuje chlapcovu těkavost a nesoustředěnost (ADHD). Matce bylo doporučeno pozitivně působit na dítě a byly jí předvedeny konkrétní situace, jak s dítětem vlídně jednat a jak na něj pozitivně působit. Byl jí nabídnut videotrénink interakcí, ale ten matka odmítla. V současné době žije chlapec s matkou v malém bytě, kde donedávna bydleli ještě společně se švagrovou matky, jejím malým synem a jejím přítelem. Z jejich strany docházelo často k agresivnímu chování, slovnímu i fyzickému napadání a k drobným krádežím. Matka často střídá partnery a vodí si je domů. Ti jsou však bohužel mnohdy agresivní nebo i se sklonem k alkoholismu, a rozhodně nemají ani trpělivost ani kladný vztah k problémovému chlapci. Osobní anamnéza Porod byl předčasný a komplikovaný (koncem pánevním), bylo nutné přistoupit k porodu císařským řezem. Vzhledem k poporodním komplikacím následoval převoz do nemocnice v Hradci Králové. Od roku 2003 je chlapec v péči pedagogicko-psychologické poradny, od počátku roku 2006 užívá pro hyperaktivitu CHLORPROTHIXEN 15 (neuroleptikum - tablety) se sedativními účinky, které předepisuje dětská psychiatrická ambulance. V současnosti je doporučeno postupné vysazení medikace. 21

22 Od 1. září 2003 byl zařazen do běžné mateřské školy, kde se projevoval od počátku jako hyperaktivní a nedokázal se soustředit. Nebyl schopný podřídit se autoritě a začlenit se do kolektivu vrstevníků. Jeho schopnosti v mnoha oblastech nedosahovaly ani průměrných schopností dětí ve stejném věku. Zaostával zejména v oblasti rozumové, estetické, motorické (jemná motorika), sebeobslužné a sociální. Doporučení navštěvovat speciální mateřskou školu bylo po dohodě s matkou, psychologem a lékařem neurologem akceptováno a od ledna 2005 začal chlapec navštěvovat speciální mateřskou školu. Z vyšetření speciálně pedagogického centra z června 2005 vyplývá, že dochází k vystupňování hyperaktivity až k nezvladatelnosti, chlapec nespolupracuje a u řízené činnosti nevydrží ani 3 minuty. Proběhla konzultace s dětským psychiatrem a byla doporučena medikace (viz. medikace). V mateřské škole neuznával autoritu učitelek a vykřikoval: Tady rozhoduju já! Nebyl schopen soustředění na řízenou individuální činnost. Neustále odbíhal ze třídy. Byla snaha o zavedení režimu práce ve třídě za pomoci alternativních způsobů (piktogramy), ale ani tento způsob nepřinesl výraznou změnu. Ve školním roce 2006/2007 byla chlapci odložena povinná školní docházka. Na základě psychologického vyšetření a doporučení speciálně pedagogického centra nastoupil od září 2007 do přípravného stupně ZŠ speciální. Na chlapce zapůsobilo nové prostředí i nový kolektiv. Také jiný režim, ale především nová autorita v podobě učitele - muže. Režim třídy má veden pomocí piktogramů. Na počátku byly jeho projevy podobné jako při docházce do speciální mateřské školy, ale díky individuálnímu přístupu učitele a vychovatelky bylo vidět postupné zlepšení. Chlapec se dovedl soustředit na činnost delší dobu, postupně 5 až 10 minut (někdy i déle). Byl navázán citový vztah mezi ním a učitelem, a tím se chlapec stal zvladatelnějším. Začal si také sám hrát. Dobře se také začlenil mezi o dva roky starší spolužáky. Bylo nutné velice rychle střídat úkoly, ale jejich plnění nečinilo chlapci problémy, protože byly přiměřené jeho schopnostem a možnostem. Činnosti byly střídány s těmi, které si chlapec oblíbil, například zalévání květin, mazání tabule, nebo hra s vodou. Současná úroveň znalostí a dovedností: Počáteční počty - píše dobře číslice 1 a 2 na velký formát linek, počítá předměty do 6, pozná čísla 1, 2 a 3. Počáteční čtení - čte podle obrázků ke globálnímu čtení (hůlkové písmo s obrázky), pozná tiskací písmeno A a I a čte ho ve významu spojky s obrázky. 22

23 Počáteční psaní - nacvičuje přípravné tahy pro psaní, píše hůlkové A. Rozumová výchova - má malou slovní zásobu a jeho všeobecný přehled je dosti malý, nedokáže pojmenovat barvy, ale dovede stejné barvy přiřadit. Pracovní výchova - jemná motorika se postupně a pomalu lepší, rád stříhá a pracuje s papírem, při maximálním soustředění stříhá podle linie. Rád pracuje, ale jeho práce je velice zbrklá a tomu odpovídá i výsledek. Rád se zapojuje do každé práce v dílně i na zahradě, ale u žádné nevydrží. Rychle a bez rozmyslu se nadchne pro každou práci a činnost, aniž by přemýšlel, co vlastně obnáší. Vše chce vyzkoušet, ale nic ho nebaví déle než několik minut. Jediné, u čeho vydrží delší dobu, je umývání tabule, umývání nádobí a zalévání květin. Jedná se však více o hru s vodou, než o práci. Jeho vztah k práci je nutné postupně a cílevědomě rozvíjet. Důsledné vedení ze strany pedagogů a kladný příklad spolužáků však začíná mít dobrý vliv na chlapce i v této oblasti. Velký význam zde má i případná slíbená odměna ve formě oblíbené činnosti nebo drobné sladkosti. Občasné problémy má také s koordinací pohybu. Výtvarná výchova - po obsahové i technické stránce jsou jeho kresby nepřiměřené mentálnímu věku, postava je na úrovni hlavonožce. Rád kreslí i maluje, ale výkres má hotový během několika málo minut. Odmítá se zabývat detaily a nepoužívá reálné barvy. Protože má rád vodu, preferuje vodové barvy, další oblíbenou technikou je suchý pastel. Při práci s keramickou hlínou se opět snaží používat vodu, materiál namáčí, rozmazává a dloube do něho různými předměty Ve výtvarném projevu zatím chybí trpělivost a převládá rychlost a potřeba mít vše co nejdříve hotové nad snahou a radostí z vlastní vydařené tvorby. Pozitivní vliv na chlapce má i fakt, že v rámci výuky a v kolektivu svých spolužáků navštěvuje výstavy obrazů, grafik, ilustrací, fotografií, plastik i dalších výtvarných děl a technik pořádaných městskou galerií. Jedná se o výstavy nejen renomovaných umělců nebo místních výtvarníků, ale i o práce dětí základních škol a základní umělecké školy. Hudební výchova a muzikoterapie - zpívá pěkně a rád. Rychle, ale s chybami se učí jednoduché říkanky, básničky a písničky, do kterých si občas dosazuje vlastní slova, je hudebně i pohybově zdatný. Hudbu miluje a má úžasný smysl pro rytmus. Z hudebních nástrojů nejvíce preferuje bubny. Dokáže rytmicky bubnovat, tančit podle hudby i klidně, i když krátce, při hudbě odpočívat a relaxovat. Rád chodí se školou na koncerty, na židli se ale vrtí a poskakuje do rytmu. Nejraději by celý koncert protančil co nejblíže k účinkujícím. S matkou koncerty ani podobné kulturní akce nenavštěvuje. V rámci výuky se několikrát zúčastnil muzikoterapie. 23

24 Tělesná výchova - pohybově je velice nadaný, je fyzicky zdatný a chápe pravidla jednoduchých her. V současné době chlapec s asistentkou pravidelně cvičí. Jedná se o cvičení s prvky jógy, které chlapci evidentně prospívá a má na něho pozitivní zklidňující vliv. V pohybových aktivitách však stále převládá rychlost a zbrklost. Sebeobslužné činnosti - osobní hygienu ve škole zvládá dobře, jí čistě příborem, který správně používá, dovede se sám obléct, ale nedokáže se upravit, nedokáže si zapnout zip ani knoflíky, boty si nerozvazuje, ani si je nedovede zavázat (matka mu řekla, že pokud si je neumí zavázat, tak ať si je ani nerozvazuje, že ona mu je zavazovat nebude). Sociální dovednosti - je oblíbený mezi spolužáky - vrstevníky. Protože však nemá nejvhodnější rodinné zázemí, jen velmi pozvolna mění své chování, které se velmi nápadně podobá chování matky. Má problém se zdravením, s oslovením učitele i s používáním kouzelných - slůvek prosím a děkuji. Vůči všem často používá direktivní a příkazové jednání a má problém s uznáváním autority dospělých. Komunikuje se všemi zaměstnanci školy a nyní již dobře spolupracuje s učitelem i s vychovatelkou, ke kterým navázal citový vztah. Dramatická výchova a dramaterapie - potřebuje pro svůj další rozvoj prožívat pocit úspěchu a být chválený. Na jevišti nejvíce uplatňuje svoje pohybové nadání a schopnosti, ale naučí se i text, který je uzpůsoben jeho mentálním schopnostem. Učí se spolupracovat a vhodně komunikovat. Musí ustupovat a podřizovat se, což je pro něho velice obtížné. Dalším náročným úkolem, který se musí snažit zvládnout, je být v klidu a mlčet, pokud to vyžaduje role, a neříkat text za ostatní kamarády. Trému nemívá a rád se předvádí. Potlesk a pochvala jsou pro něho stejně důležitou motivací jako sladká odměna. Rád také chodí do divadla na představení hraná dětskými i dospělými herci i na představení loutková a maňásková. Canisterapie - do školy, kde probíhalo šetření, docházela podobu jednoho školního roku zkušená majitelka psa, který byl pro canisterapii speciálně vychováván. Chlapec byl zpočátku velmi divoký a neuměl se k psovi správně chovat. Po několika návštěvách se hoch vždy alespoň na chvíli zklidnil, aby se mohl se psem pomazlit a pohrát. Hipoterapie - není v blízkém okolí školy dostupná, i když zde působí několik chovatelů koní a jezdeckých oddílů. Chlapec se několikrát na koni svezl, koní se nebojí a jízda se mu vždy velmi líbila. Z důvodu udržení stability seděl na koni relativně klidně a s rovnováhou neměl problém. 24

25 3.4 Závěry šetření a prognóza dalšího vývoje V závěrečném shrnutí lze uvést, že na chlapce XY se syndromem ADHD a mentální retardací má jednoznačně pozitivní vliv vlídné, vstřícné a trpělivé, ale zároveň důsledné jednání pedagogů i kladné přijetí ze strany spolužáků. Chlapec je ve škole spokojený a chodí do ní rád. Po víkendu či prázdninách bývá znatelně neklidný, ale do školy se vždy těší. Při správném vedení a vhodném přístupu dochází u chlapce k postupnému zlepšování nejen v chování, ale i v získávání a osvojování nových vědomostí a dovedností. Celý proces ale probíhá velmi pozvolna. Z terapií dostupných v místě šetření byly u chlapce použity muzikoterapie, dramaterapie a canisterapie. Všechny na něho působily pozitivně a měly na jeho vývoj kladný vliv. Také cvičení s prvky jógy je velmi vhodné a pomáhá ke zklidnění. Žádná terapie však není všemohoucí a chybějící citový vztah matky nelze chlapci ničím nahradit. Mateřská láska má nezastupitelný význam pro správný vývoj všech dětí. Chlapci by nejvíce prospělo stabilní rodinné zázemí, mužská autorita v podobě stálého partnera matky a jasně stanovené hranice chování. Pokud by došlo alespoň k částečnému zlepšení rodinné situace, bylo by vhodné začít s oběma společně pracovat, použít videotrénink interakcí a nácvik vzorových situací v rodině. To by mohl být zdárný krok kupředu, který by přispěl ke zlepšení vztahu mezi chlapcem a jeho matkou. Zatím se však stále v chlapcově chování odráží negativní vzor matky - stálý spěch, ke kterému není žádný důvod, odmítavé chování a direktivní přístup k okolí. Chlapec nastoupí od září 2008 do prvního ročníku základní školy speciální, kde bude i nadále vzděláván podle Vzdělávacího programu pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy. Je dobré dále rozvíjet citový vztah chlapce s pedagogy i se spolužáky a učit ho znát hranice svého chování a jednání. K tomu je vhodné pokračovat ve využívání všech dostupných terapií. I nadále je potřeba zapojovat chlapce do nácviku divadelních představení Divadla bez zábran, kde vyniká a rozvíjí se nejen jeho smysl pro hudbu, rytmus a pohyb, ale hlavně se pozitivně formuje jeho sociální cítění a chování. Hudba (poslech i vlastní zpěv) na něho působí příznivě stejně jako pohyb v podobě volného tance. Také reprezentace školy v soutěžích sportovních, recitačních i jiných je pro chlapce velkým přínosem, protože mu dává možnost zažít pocit úspěchu. Je reálný předpoklad, že se chlapec bude postupně i nadále zklidňovat. Jedná se sice o velmi dlouhodobý proces v horizontu nikoli měsíců, ale let, ale pozvolný vývoj je 25