Jak dobře vám to myslí?

Transkript

1 Jak dobře vám to myslí? Prosím, vyplňte tento formulá ř perem bez pomoci druhé osoby. Jméno Datum narození / / Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Jsem muž žena Jsem Asiat černoch Hispánec běloch jiné Měl jste někdy nějaké problémy s myšlením? Ano Jen občas Ne Máte nebo měl jste pokrevní příbuzné, kteří měli problémy s pamětí nebo myšlením? Ano Ne Máte problémy s rovnováhou? Ano Ne Jestliže ano, znáte příčinu? Ano (upřesněte příčinu) Ne Měl jste někdy velkou mozkovou příhodu? Ano Ne Menší nebo malou CMP? Ano Ne Cítíte se v současné dob ě smutn ě nebo v depresi? Ano Jen občas Ne Zažil jste nějakou změnu osobnosti? Ano (upřesněte změny) Ne Jsou pro vás obtížnější každodenní činnosti kvůli problémům s myšlením? Ano Ne 1. Jaké je dnes datum?(zpaměti nepodvádět!) Měsíc Datum Rok 2. Pojmenujte následující obrázky (na pravopise nezáleží): D. Scharre MD, version Page 1 of 5

2 Odpovězte na tyto otázky: 3. V č em se podobají pravítko a hodiny? Napište, v čem jsou stejné. Obojí jsou...co? 4. Kolik niklák ů je v šedesáti centech? 5. Kupujete si potraviny za 13,45 dolar ů. Kolik dostanete zpět za dvacetidolarovou bankovku?. 6. Test paměti (zapamatujte si tyto instrukce). Udělejte později po dokončení celého testu. Naspodu úpln ě poslední stránky: Napište Jsem hotov na prázdný řádek. 7. Namalujte znova tento obrázek: 8. Test kreslení - Namalujte velký ciferník a vepište čísla - Umístěte ručičky na jedenáct hodin a pět minut - Označte na svých hodinách velkou ručičku V a malou ručičku M D. Scharre MD, version Page 2 of 5

3 9. Napište názvy dvanácti různých zvíř at (na pravopise nezáleží): Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1 Projděte si tento příklad (tento první je už vyřešený), potom přejděte na otázku č. 10 níže: Pospojujte čarou jednotlivé kroužky, začněte na čísle 1 a střídejte čísla a písmena (1-A-2-B-3-C). Konec Začátek 10. Udělejte následující: Čarou pospojujte jednotlivé kroužky, začněte na čísle 1 a střídejte čísla a písmena popořad ě, dokud neskonč íte u F (1-A-2_B atd). Začátek Konec D. Scharre MD, version Page 3 of 5

4 Projděte si tento příklad (je už vyřešený), pak odpovězte na otázku č. 11 níže: - Začínáme s jedním trojúhelníkem a jedním čtvercem - Přemístěte dv ě čáry označené písmenem X) - A vytvořte dva čtverce a žádný trojúhelník - Každá čára musí být součástí kompletního čtverce (žádné čáry navíc). Umístěte je sem (viz šipky) 1 ttrojúhelník, 1 č tverec Přesuňte tyto dv ě č áry Vytvořte 2 čtverce (odpov ěď) (Př íklad) (Př íklad) (Příklad) 11. Vyřešte následující problém: - Začínáme se dvěma čtverci a dvěma trojúhelníky - Přesuňte čtyři čáry (označte je písmenem X) - A vytvořte 4 čtverce a žádné trojúhelníky - Každá čára musí být součástí kompletního čtverce (žádné čáry navíc). 2 č tverce, 2 trojúhelníky Přemístěte 4 č áry Sem nakreslete odpověď Označ te písmenem X 4 čtverce, žádné trojúhelníky 12. Jste hotov? D. Scharre MD, version Page 4 of 5 STOP

5 COPYRIGHT 2013 THE OHIO STATE UNIVERSITY ALL RIGHTS RESERVED Douglas W. Scharre, (614) This instrument cannot substitute for medical advice, diagnosis or treatment by a trained medical professional. Diagnosis and treatment of human illness should be based collectively on medical history, including family medical history, and a physical examination along with a doctor s professional judgment and review of all test results. The material contained in this instrument does not contain standards that are meant to be applied rigidly and followed in virtually all cases. Physicians judgment must remain central to the selection of diagnostic tests and therapy options of a specific patient s medical condition. This instrument is provided AS IS, WITHOUT REPRESENTATION AS TO ITS FITNESS FOR ANY PURPOSE, AND WITHOUT WARRANTY OF ANY KIND, EITHER EXPRESS OR IMPLIED, INCLUDING WITHOUT LIMITATION THE IMPLIED WARRANTIES OF MERCHANTABILITY AND FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. The Ohio State University has no obligation to provide support, updates, enhancements, or other modifications. No guarantees are made with respect to accuracy, completeness, errors, or omissions of content. In no event will the Ohio State University be liable for any decision made or action taken in reliance upon the information provided through this instrument. THE OHIO STATE UNIVERSITY SHALL NOT BE LIABLE FOR ANY COMPENSATORY OR NON-COMPENSATORY DAMAGES, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO SPECIAL, INDIRECT, INCIDENTAL, OR CONSEQUENTIAL DAMAGES, WITH RESPECT TO ANY CLAIM ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH THE USE OF THIS INSTRUMENT, EVEN IF IT HAS BEEN OR IS HEREAFTER ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH DAMAGES. D. Scharre MD, version Page 5 of 5