PSYCH/1. Závislost na tabáku. A. Identifikační údaje. Standard léčebného plánu. PSYCH/1 str. 1 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI

Transkript

1 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 1 Standard léčebného plánu A. Identifikační údaje Autor: Editor: Oponent: Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: Kdo péči poskytuje: MUDr. Eva Králíková, CSc. MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. doc. MUDr. František Faltus, CSc. První autorská verze CEESTAHC MUDr. Eva Králíková, CSc. CEESTAHC MUDr. Eva Králíková, CSc. Odbornosti (dle číselníku VZP): 001, 101, 305, 205 Komu je péče poskytována: Poznámka: Lékař po absolvování speciálního kurzu ČLK Pacienti závislí na tabáku. Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

2 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 2 Psychiatrie B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Pojmy a zkratky Definice Použité pojmy a zkratky: DM diabetes mellitus DSM-IV Diagnostický a statistický manuál, viz (2) EU Evropská unie FCTC Framework Convention on Tobacco Control, Rámcová úmluva okontrole tabáku IM infarkt myokardu KVO kardiovaskulární onemocnění MAO monoaminooxidáza MCP mozková cévní příhoda MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR NRT nicotine replacement therapy, náhradní terapie nikotinem NTN náhradní terapie nikotinem SR slow release, pomalé uvolňování WHO World Health Oraganization Definice onemocnění: má dvě složky: psychosociální/behaviorální a fyzickou/drogovou závislost na nikotinu. Tabák je možné užívat jako bezdýmý (šňupací a orální) nebo ve formě, kdy hoří. Kouření tabáku je u nás nejčastěji ve formě doutníku a dýmky (nikotin se z jejich kouře vstřebává bukání sliznicí) a cigaret (nikotin se vstřebává především až po inhalaci do plic). Vzhledem k tomu, že v ČR naprosto převažuje kouření cigaret, budeme mluvit především o kuřácích cigaret. Uvedené postupy ale platí pro všechny formy užívání tabáku. Definice kuřáctví (WHO,1996): Pravidelný (denní) kuřák: kouří v době šetření nejméně jednu cigaretu denně. Příležitostný kuřák: v době šetření kouří, ale méně než jednu cigaretu denně. Bývalý kuřák: kouřil (vykouřil během života více než 100 cigaret), ale v době šetření nekouří. Nekuřák: nikdy nevykouřil 100 a více cigaret.

3 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 3 Abstinence: (Fiore et al., 2000) trvalá dlouhodobá abstinence = doba nejméně 6, raději 12 měsíců od poslední cigarety, biochemicky validizovaná. Validizace expozice tabákovému kouři: CO ve vydechovaném vzduchu (nespecifický test, zachycuje předchozích 12 hodin) nebo kotinin v moči, séru nebo plazmě (zachycuje poslední 2 3 dny a lze odlišit i pasivní kouření). Centra léčby závislosti na tabáku: specializovaná pracoviště v rámci léčebně preventivní péče, většinou v rámci pneumologických nebo interních klinik, nejméně s jedním speciálně vyškoleným lékařem a jednou sestrou. Aktuální seznam center je na nebo Patofyziologie: Kouření je naučené chování (spojení cigarety s určitou situací, činností, společností), na které u většiny kuřáků (cca 70 %) navazuje závislost na nikotinu. Závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí a její vznik podmiňuje zmnožení a upregulace nikotinových receptorů v určitých částech mozku (především ventrální tegmentální area a nucleus accumbens). Tabulka 1: Abstinenční tabákový syndrom podle DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995): Patofyziologie T Abstinenční tabákový syndrom podle DSM-IV: 1. (Craving* lačnění, bažení, touha po cigaretě) 2. Špatná nálada/deprese 3. Podrážděnost/zlost 4. Úzkost 5. Poruchy spánku 6. Neschopnost soustředění 7. Neschopnost odpočívat 8. Zvýšená chuť k jídlu * Craving byl uveden pouze v předchozí verzi DSM-III Klasifikace onemocnění: Psychosociální a behaviorální závislostí kouření začíná (u nás bohužel nejčastěji kolem 14 let) a toto naučené chování se pak během let kouření pevně fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, tzv. kuřácké stereotypy. Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí, která snadno vzniká podle typu nikotin-acetylcholinových receptorů v mozku, jejichž stavba je z cca 50 % geneticky podmíněna (Agence Nationale d Accreditation at d Evaluation en Sante, 1999). Splňuje definici závislosti, např. podle DSM-IV. Abstinenční tabákový syndrom je uveden výše. Klasifikace onemocnění

4 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 4 Psychiatrie Obecně lze říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně cigaret denně a první si zapaluje (respektive má potřebu si zapálit) do hodiny po probuzení. Pro upřesnění je možné použít Fagerströmův test nikotinové závislosti (Fagerström Test of Nicotine Dependence, FTND) (Heatheron et al., 1991), uvedený níže (část C), nebo modifikovaný Fagerströmův test nikotinové závislosti pro adolescenty (Prokhorov et al., 2000), uvedený rovněž níže ve stejné kapitole. B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění Výskyt onemocnění Výskyt: je chronické, recidivující onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením (Peto et al., update 2005). Diagnóza F 17 je samostatným stavem vmezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV) (WHO, 1992, American Psychiatric Association, 1995). I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci, úspěšnost těchto pokusů bez asistence je nízká. Počet relapsů je vysoký. V ČR kouří cca 26 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony osob. Asi % z nich, tedy přes 1,5 milionu, si přejí přestat (Vacek et al., 2005). Dostupnost podpory a léčby pro ty kuřáky, kteří chtějí přestat, je jedním z bodů kontroly tabáku nejen pro jednotlivé zdravotníky, ale pro celý zdravotní systém. Doplňuje jiné přístupy (vývoj daní z tabákových výrobků, restrikce jejich užívání a reklamy, regulace jejich obsahu a zdravotní varování, nekuřácké veřejné prostory, informování veřejnosti a vzdělávání), má však specifickou cílovou skupinu: kuřáky, kteří si přejí přestat kouřit a potřebují pomoc (Glynn et al., 1998). Preventivní přístupy by (v případě úspěšnosti!) snížily výskyt nemocí za let, zatímco odvykání kouření dospělých kuřáků zlepší zdraví populace rychleji, za 20 až 30 let (Peto et al., 2000). Začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotních systémů doporučuje ve svém 14 i Rámcová úmluva o kontrole tabáku WHO (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control, nebo česky na platná od Přesto podpora a léčba pro kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit, není ještě samozřejmou součástí všech evropských zdravotnických systémů, ani v ČR. Paradoxně v protikladu s omezenou dostupností léčby závislosti na tabáku jsou extrémně široce dostupné tabákové výrobky (WHO, 1999).

5 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 5 B3. Kvalifikační předpoklady Instituce: Krátká intervence: každý lékař/sestra. Intenzivní léčba: centra léčby závislosti na tabáku při nemocnicích. Odborný personál: Lékař po speciálním vyškolení ČLK, sestra po speciálním vyškolení v rámci Asociace sester. Technické předpoklady: Odpovídá výše uvedeným institucím. Instituce Personál Technické předpoklady Jiné předpoklady: Přístroj na měření CO ve vydechovaném vzduchu. Návaznost na možnost plicního nebo kardiovaskulárního vyšetření (EKG). Vzhledem k vysoké psychiatrické komorbiditě závislosti na tabáku se osvědčuje i spolupráce s psychiatrem: ošetřující psychiatr pacienta nebo zajištění možnosti psychiatrické konzultace pro ty, kdo se dosud na psychiatrii neléčí. C. Proces péče (viz vývojový diagram 1) C1. Vstupní podmínky procesu péče Anamnéza klinický obraz: Užívání tabáku v jakékoli podobě (viz definice výše). Anamnéza klinický obraz Vstupní kritéria pacienta 1. Krátká intervence: každý kuřák. 2. Intenzivní léčba: kuřák, který si přeje přestat kouřit (užívat tabák v jiné podobě).

6 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 6 Psychiatrie T Tabulka 2: Fagerströmův test závislosti na nikotinu FTND (Fagerström Test of Nicotine Dependence) (Heatheron et al., 1991): 1. Jak brzy po probuzení si zapálíte svoji první cigaretu? do 5 minut... 3 body za 6 30 minut... 2 body za minut... 1 bod po 60 minutách... 0 bodů 2. Je pro vás obtížené nekouřit v místech, kde není kouření dovoleno? ano... 1 bod ne... 0 bodů 3. Kterou cigaretu byste nerad postrádal? první ráno... 1 bod kteroukoli jinou... 0 bodů 4. Kolik cigaret denně vykouříte? bodů bod body 31 a více... 3 body 5. Kouříte častěji během dopoledne? ano... 1 bod ne... 0 bodů 6. Kouříte, i když jste nemocen a upoután na lůžko? ano... 1 bod ne... 0 bodů Orientační hodnocení: 0 1 žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu 2 4 střední závislost na nikotinu 5 10 silná závislost na nikotinu T Tabulka 3: Modifikovaný Fagerströmův test závislosti pro adolescenty (Modified Fagerström Tolerance Questionnaire) (Prokhorov et al., 2000): 1. Kolik cigaret denně vykouříš? více než body body bod méně než bodů 2. Kouříš více během prvních dvou hodin po probuzení než pak ve zbytku dne? ano... 1 bod ne... 0 bodů

7 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str Jak brzo po probuzení si zapaluješ první cigaretu? do 30 minut... 2 body za déle než 30 minut, ale před polednem... 1 bod odpoledne nebo večer... 0 bodů 4. Které cigarety by ses nejméně rád vzdal/a (která je nejdůležitější, nejvíc si ji vychutnáš)? první ranní... 2 body kterákoli před polednem... 1 bod kterákoli odpoledne nebo večer... 0 bodů 5. Je pro tebe těžké nekouřit tam, kde to nejde? ano... 1 bod ne... 0 bodů 6. Kouříš, i když jsi nemocný/á a většinu dne v posteli? ano... 1 bod ne... 0 bodů Orientační hodnocení: 0 1 žádná nebo slabá závislost 2 4 střední závislost 5 10 silná závislost C2. Vlastní proces péče Základní vyšetření: Krátká intervence: podle časových možností, postačí i několik vět, podle schématu níže. Intenzivní léčba ve specializovaném centru léčby závislosti na tabáku: Úvodní návštěva (screeningová), kdy bude zhruba během 1 1,5 h stanovena míra závislosti na cigaretách, resp. nikotinu. Základní vyšetření zahrnuje měření krevního tlaku, pulzu, antropometrické údaje (výška, hmotnost, výpočet body mass indexu, objem pasu, případně % tělesného tuku nebo základní plicní funkce). Dále osobní a rodinná anamnéza, základní biochemie. Dále psychodiagnostické testy dle možností centra. Změření CO ve vydechovaném vzduchu včetně stanovení % karboxyhemoglobinu, které je možné přístrojem Smokerlyzer (výrobce Bedfont, do ČR dováží Omnipress, Na Sypčině 4, Praha 4). Posouzení míry závislosti a intenzity kouření. Vysvětlení průběhu léčby v centru. Stanovení výhledově možné farmakoterapie. Vpřípadě souhlasu s plánem léčby se pacient objedná na vstupní návštěvu. Bude trvat také zhruba 1,5 hodiny. Mohou se opakovat některá vyšetření. Především se ale může setkat s ostatními kuřáky, kteří se také rozhodli přestat kouřit. Vysvětlení principu kouření uvědomění si některých souvislos- Základní vyšetření

8 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 8 Psychiatrie tí může pomoci. Snaha inspirovat pacienta, aby si předem připravil náhradní řešení, jak prožít své typicky kuřácké situace bez cigarety, jak změnit denní návyky. Možnost poučení z vlastních předchozích neúspěchů v jaké situaci si zapálil? Co teď v podobné situaci udělá, aby odolal cigaretě? Pacient by měl mít ze svého rozhodnutí nekouřit radost a nevzpomínat na cigarety nostalgicky, jako na něco krásného, o co je teď ochuzen naopak, skutečnost, že se konečně cigaret zbavil, je třeba vnímat pozitivně. V rámci intervence jsou uvedeny příklady nekuřáckých řešení situací, typicky spojovaných s cigaretou (káva, jídlo) ale vlastní návod je na každém kuřákovi. Každý žije jinak, má jinou povahu a svá řešení si musí dopředu připravit sám. Sám si také stanoví den D, kdy se probudí jako nekuřák. Změna životního stylu, změna naučeného chování je tedy zcela na kuřákovi. Na potlačení abstinenčních příznaků ale může užívat léky (nikotin nebo bupropion). Léky mu sice nezabrání kouřit, ale po tři měsíce, kdy by je měl užívat, usnadní přechod na život bez cigaret. Kontrolní návštěvy jsou kratší, zhruba kolem 30 minut. První kontrolní návštěva (tedy celkově třetí) by měla být asi týden po dni D. Termíny jsou individuální, intervaly se prodlužují (i když zejména první tři měsíce jsou kontroly vhodné co nejčastěji po dalších dvou týdnech, pak třech), dále po třech a šesti měsících ode dne D, poslední návštěva je po roce od poslední cigarety. Teprve tehdy totiž můžeme léčbu uzavřít jako úspěšnou. Při kontrolních návštěvách se opakují některá základní vyšetření (tlak krve, tepová frekvence, CO ve vydechovaném vzduchu, hmotnost, eventuelně další) a vždy se ptáme na abstinenční příznaky (touha kouřit, špatná nálada/deprese, podrážděnost/zlost, nervozita, pocity úzkosti, neschopnost odpočívat, neschopnost se soustředit, zvýšená chuť k jídlu).také afty nebo zácpa mohou být spojené s odvykáním kouření. Podle průběhu se upraví druh nebo množství léků. Doplňkové vyšetření Léčba Doplňkové vyšetření: Základní plicní funkce při vstupní návštěvě a po roční abstinenci. Léčba: 1. Krátká intervence (každý lékař/sestra při každé návštěvě) Zdravotníci by měli jako samozřejmou součást své klinické práce aplikovat krátkou intervenci (3 5 minut, 5 A, což vychází z angličtiny, česky 5 P ). Podle svých časových možností by mu měli pomoci stanovit den D, zhodnotit jeho předchozí zkušenosti/neúspěšné pokusy přestat (co pomohlo? co selhalo?), stanovit individuální plán, identifikovat pravděpodobné problémy a možná řešení, jak je překonat bez cigarety, navrhnout podporu přátel a rodiny, indikovat farmakoterapii (v rámci krátké intervence především NTN). Kouření a odvykání kouření by mělo být součástí základního vzdělání všech zdravotnických profesí přinejmenším lékařů a sester. Krátká intervence ( 5A nebo česky 5 P ): (4) 1. Ask Ptát se na kuřáctví a zaznamenat do dokumentace, záznam aktualizovat nejméně jednou za rok (1. od kolika, případně do kolika let

9 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 9 věku kouří/il, 2. co kouří, případně jiná forma tabáku, 3. kolik denně, případně týdně). 2. Advise Poradit, jasně doporučit kuřákům přestat. 3. Assess Posoudit ochotu přestat, nechce-li, je možná jen motivace: vysvětlit adekvátním způsobem výhody nekuřáctví v jejich konkrétním případě (např. vzhledem k jejich klinickému nálezu, diagnóze, obtížím, prognóze). Pokud nechce přestat, intervence končí, při další návštěvě opakujeme (empaticky!). 4. Assist Pomoci těm kuřákům, kteří chtějí přestat, v rámci svých časových možností, což může znamenat nabídku podpory (předem si připravit náhradní činnost pro kuřácké situace), doporučení NRT nebo bupropionu a správnou informaci o jejich použití a účinku, eventuelně doporučení do specializovaného centra léčby závislosti na tabáku. 5. Arrange follow up Plánovat kontrolní návštěvy. 2. Intenzivní intervence specialisty v odvykání kouření Pouze specializovaná pracoviště (Centra léčby závislosti na tabáku) a pouze pro kuřáky, kteří si přejí přestat. V ČR vznikají od roku 2005 specializovaná centra léčby závislosti na tabáku při velkých nemocnicích, většinou na pneumologických nebo interních klinikách. V centru pracuje minimálně jeden lékař a jedna sestra. Nabízejí diagnostiku, základní klinické vyšetření, intenzivní psychosociální a behaviorální intervence (skupinové či individuální), indikují farmakoterapii a dlouhodobě dispenzarizují kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit. Poskytují rovněž informace, které se týkají užívání tabáku. Intenzivní intervence zahrnuje psychosociální a behaviorální intervenci afarmakologickou léčbu, přičemž lékem první volby je náhradní terapie nikotinem a bupropion. Jako úspěch můžeme hodnotit jen dlouhodobou abstinenci, tj. nejméně 6, raději 12 měsíců, navíc biochemicky verifikovanou: buď stanovením CO ve vydechovaném vzduchu, nebo stanovením kotininu (metabolit nikotinu) v moči, plazmě nebo séru. Placebo má takto hodnocenou úspěšnost kolem 3 5 %, intenzivní psychobehaviorální intervence (tj. nejméně 1 hodina) cca 10 %. Farmakoterapie (NTN a/nebo bupropion) vždy zdvojnásobuje úspěšnost, tedy farmakoterapie společně s intenzivní intervencí může dosáhnout abstinence u více než 20 % kuřáků (SBU 1998) Behaviorální a psychosociální intervence V rámci krátké intervence: Každý lékař by měl v dokumentaci každého pacienta identifikovat kuřáka a každému kuřákovi jasně doporučit přestat. Měl by posoudit motivaci přestat: jestliže pacient přestat nechce, pokusit se jej motivovat (vysvětlit souvislost kouření s nálezem, diagnózou, prognózou, obtížemi) a při další návštěvě opakovat dotaz na kuřáctví a doporučení přestat, ovšem empaticky. Pokud pacient přestat chce, zeptat se na nejčastější kuřácké situace a pokusit se jej přimět k tomu, aby si dopředu připravil náhradní řešení, jak je prožít bez cigarety, popřípadě jak se jim vyhnout. Součástí doporučení by mělo být poučení o vzestupu tělesné hmotnosti po zanechání kouření, které je úměrné předchozí inten-

10 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 10 Psychiatrie zitě kouření a kterému lze mu předejít mírným omezením energetického příjmu.v případě závislosti na nikotinu (kouří nejméně 10 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení) doporučit některou z možností farmakoterapie. Pozvat pacienta na kontroly, zejména v prvních týdnech a měsících. V rámci intenzivní intervence individuální nebo skupinová behaviorální terapie: měl by poskytovat specialista na léčbu závislosti na tabáku. Je to dlouhodobý program, čím delší a intenzivnější, tím účinnější (po více než 3 h se ale účinnost nezvyšuje), při současné aplikaci farmakoterapie lze dosáhnout abstinence u % kuřáků (ICSI Health Care Guideline, 2004, Fiore et al., 2000). Farmakologická léčba Terapie nikotinem 2.2. Farmakologická léčba Farmakologická léčba je vhodná pro kuřáky závislé na nikotinu, tedy ty, kdo kouří 10 více cigaret denně a po probuzení si do hodiny zapalují první cigaretu. Podrobněji viz tab. 5 (dospělí) a 6 (adolescenti). Farmakologická léčba však zabraňuje především abstinenčním příznakům pacient by neměl očekávat, že mu zabrání kouřit. K tomu je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změna životního stylu Náhradní terapie nikotinem (NTN) Od začátku 80. let se používá nikotinová žvýkačka, nyní existuje šest forem NTN: žvýkačka, náplast, nosní spray, inhalátor, tablety a pastilky. U nás je k dispozici žvýkačka (2 a 4 mg), inhalátor (10 mg), náplast (5, 10 a 15 mg/16h a 7, 14 a 21mg/24h) a sublingvální tablety (2 mg). NTN je volně prodejná v lékárně (bez receptu). Zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se prakticky neliší, proto si kuřák může sám zvolit typ NTN. Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat peaky amoderovat dávkování podle okamžité potřeby. Proto se u silných kuřáků doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních (orálních) forem. Léčba by měla trvat v plné dávce minimálně 8, raději 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů ztrácí uvedenou účinnost) (Royal College of Physicians, London, 2000). Stanovení dávky orientačně: z náplasti se vstřebá za danou dobu (16 nebo 24 hodin) množství uvedené na obalu. U ostatních tří orálních forem je ale vstřebatelná většinou maximálně polovina uvedeného množství, navíc vstřebávání závisí na ph. Nikotin se vstřebává při lehce zásaditém ph, kolem 8,5, proto současně s orální formou NTN doporučujeme nejíst ani nepít, zejména ne kyselé. U žvýkaček je důležité dodržet způsob žvýkání: několikrát jen nakousnout, odložit na cca 30 vteřin pod jazyk nebo za dáseň, pak opakovat. Při příliš rychlém žvýkání pacient nikotin spolyká tvoří se více slin, pálí v krku, může mít nauzeu a škytavku, navíc ze žaludku se prakticky žádný nikotin nevyužije. Pro orientaci je dobré si uvědomit, že kuřák vstřebá z jedné cigarety 1 3 mg nikotinu, podle intenzity kouření a bez souvislosti s druhem cigarety.

11 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 11 Jako kontraindikace jsou nejčastěji uvedeny akutní KVO, těhotenství nebo dětský věk NTN je však vždy méně nebezpečná než kouření, aproto i podle doporučení WHO (WHO, Copenhagen, 2000, WHO, Copenhagen, 2001, WHO, Geneva, 2001) je NTN indikována pro všechny kuřáky závislé na nikotinu, kteří nemohou přestat bez léčby, včetně kardiovaskulárních pacientů, adolescentů nebo těhotných žen, doporučen je dohled lékaře. Také pro ty, kdo nedokáží přestat, znamená NTN v kombinaci s omezeným počtem cigaret nižší riziko než kouření v plné míře. Rovněž dlouhodobá léčba (měsíce i roky) je vždy lepší než kouření. NTN je vhodná i k potlačení abstinenčních příznaků během krátkodobé abstinence např. v letadle, během hospitalizace (WHO, Copenhagen, 2001) Bupropion SR (150 mg) Bupropion se původně používal jen jako antidepresivum, inhibice reuptaku noradrenalinu a dopaminu však nevysvětluje zcela jeho účinnost při odvykání kouření přesný mechanismus není znám. Je však jako jediné antidepresivum indikován pro léčbu závislosti na tabáku u pacientů bez deprese. Jeho účinnost (cca zdvojnásobení abstinence podobně jako NTN) se příliš neliší podle míry závislosti, historie deprese nebo alkoholismu (Fiore et al., 2000). Bupropion SR 150 mg se začíná užívat 1 2 týdny před dnem D, v dávce 1 tableta (150 mg) ráno. Po týdnu se vytitruje u většiny pacientů na 2x150 mg, což je doporučená dávka. Léčba trvá rovněž nejméně 8, raději 12 či více týdnů. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN (NTN ovšem ale až počínaje dnem D). Bupropion je výhradně vázán na recept, ale bez omezení odbornosti. Kontraindikacemi jsou především křečové stavy typu epilepsie, historie bulimie či anorexie a současné užívání inhibitorů MAO v případě současné psychiatrické farmakoterapie je vhodné vždy konzultovat ošetřujícího lékaře. Není doporučeno podávat bupropion v těhotenství, ale nejsou žádné zprávy o negativních účincích na plod, ačkoli výrobce (GlaxoSmithKline) vede evidenci užití bupropionu v těhotenství, zatím ve více než 1000 případech (indikace jak deprese, tak závislost na tabáku). Doporučuje se tedy, aby specialista v indikovaném případě, kdy ostatní možnosti léčby selhaly, těhotné ženě bupropion podal, sledoval ji a ohlásil k evidenci výrobci (Benowitz et al., 2004). Další postup: Telefonická linka pro odvykání kouření: Telefonické linky pomoci mohou být účinné a jsou oblíbené u kuřáků. Ačkoli je v tomto směru třeba dalšího výzkumu k posouzení efektivity (problémem je anonymita, která neumožňuje sledování), představují jistě cennou pomoc kuřákům a měly by být k dispozici všude, kde je to možné. VČRfunguje linka pro odvykání kouření na čísle , za místní hovorné z celé ČR, v pracovní dny hodin, jejíž číslo by v budoucnu mělo být uvedeno na krabičkách cigaret. Na této Bupropion Další postup

12 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 12 Psychiatrie lince je možné získat jakékoli informace týkající se tabáku a léčby závislosti na tabáku včetně adres specializovaných center nebo jiných poraden. Doporučení Doporučení pro specifické skupiny: Výzkum léčby se zaměřuje na zdravotníky, jako jsou lékaři (zejména v primární péči), sestry, porodní asistentky, lékárníci a specialisté v odvykání kouření. Doporučovat kuřákům přestat kouřit a související podpora je však aktivitou celého zdravotnického systému a měla by být součástí co nejvíce jeho oblastí. To platí jak pro nemocniční či ambulantní, tak pro komunitní péči. Protože však v mnoha zemích je stále vysoká prevalence kouření mezi zdravotníky, kromě vzdělávání v možnostech léčby závislosti na tabáku by měli zdravotníci být sami skupinou těch, kterým je třeba pomoci přestat kouřit. V ČR je sice klesající trend, ale stále kouří kolem 20 % lékařů v rozmezí 16 % 23 % a 39 % sester (Widimský et al., 2005, Králíková, 2005). 1. Nemocniční personál by se měl pacientů ptát na jejich kouření před nebo během přijetí, nabídnout krátkou intervenci a pomoc těm, kdo si přejí přestat kouřit. Pacienti by měli být informováni o nekuřáckém prostředí v nemocnici. V indikovaných případech by měla být pro pacienty k dispozici NTN nebo bupropion. 2. Zdravotnické areály a jejich bezprostřední okolí by měly být nekuřácké. 3. Těhotné kuřačky by měly dostat jasné informace o riziku kouření pro jejich plod a jasné doporučení přestat kouřit. Měly by být doporučeny do specializovaného centra. 4. Intervence k odvykání kouření, které se ukázaly účinné u dospělých, by měly být s příslušnou modifikací aplikovány i na mládež. Nikotinismus u adolescentů patří k syndromu rizikového chování v dospívání a bývá propojen s ostatními součástmi tohoto komplexu. Prevenci aléčbu závislosti na tabáku je v tomto věku třeba zaměřit na celý komplex rizikového chování a jeho příčiny. Doporučení pro poskytovatele zdravotní péče: Léčba závislosti na tabáku je ekonomicky velmi výhodná. Cca 10 % nákladů zdravotních pojišťoven připadá na nemoci způsobené kouřením (Lancaster et al., 2000, Parrott et al., 1998, World Bank, 1999). Dostupnost behaviorální a psychosociální i farmakologické léčby by měla být co nejširší, u nás s výhledem alespoň jednoho centra léčby závislosti na tabáku v každém okrese. Zdravotníci by měli být vzděláváni v tomto poradenství a měl by být zajištěn finanční zisk za adekvátní vyškolení a programy. Vzdělávání a nácvik různých typů intervencí by neměl být jen v rámci postgraduálního vzdělávání, ale měl by začínat na pregraduální úrovni, na lékařských fakultách, zdravotnických školách a dalších relevantních školách.

13 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 13 C3. Podmínky ukončení procesu péče Výstupní kritéria pacienta: Pacient, který má dlouhodobou trvalou abstinenci (12 měsíců, biochemicky validizováno). Léčba dále nemá smysl u těch, kdo si nepřejí přestat kouřit (užívat tabák v jiné formě). Prognóza pacientů: Neasistovaný pokus o zanechání kouření má cca 2% úspěšnost, krátká intervence cca 5%. Vzhledem k tomu, že farmakoterapie (užívaná v dostatečné dávce a dostatečně dlouhou dobu, t. j. nejméně 8 týdnů) zdvojnásobuje úspěšnost, lze při krátké intervenci + farmakoterapii dosáhnout až cca 10% abstinence, intenzivní intervence (1 3h) má úspěšnost cca 10 % bez léků, v kombinaci s farmakoterapií %. Farmakoterapii se tedy vyplatí spojit s intenzívní léčbou. Toto je také náplní činnosti specializovaných center. Výstupní kritéria pacienta Prognóza D. Výsledky kritéria a indikátory kvality péče Tabulka 4: Výsledky kritéria a indikátory kvality péče T Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Podmínky zahájení péče Krátká intervence (každý lékař): Záznam v dokumentaci. každý kuřák Intenzívní léčba (specializovaná centra): kuřák, který si přeje přestat kouřit Proces Vstupní vyšetření a intervence, Záznam v dokumentaci. dále kontrolní návštěvy Podmínky ukončení péče 1. Úspěšná léčba: Roční trvalá Záznam v dokumentaci. abstinence, biochemicky valorizovaná: CO ve vydechovaném vzduchu nebo kotinin v moči nebo krvi 2. Při relapsu je vhodné léčbu opakovat, dokud si kuřák přeje přestat kouřit.

14 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 14 Psychiatrie E. Odkazy na literaturu 1. Agence Nationale d Accreditation et d Evaluation en Sante. Consensus Conference on Smoking Cessation; English summary by Jacques Le Houezec. Paris, ANAES, American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; 4th edition (DSM-IV) Washington, American Psychiatric Association, Benowitz, N. L.; Dempsey, D. A.: Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy, Nicotine and Tobacco Research, 6, 2004, Suppl. 2, S189-S Fiore, M. C.; Bailey, W. C.; Cohen, S. J.; et al.: Treating Tobacco use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, US Department of Health and Human Services, Glynn, T. J.; Manley, M. W.: How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute Manual for Physicians. Washington, US Department of Health and Human Services, Heatheron, T. F.; Kozlowski, L. T.; Frecker, R. C.; Fagerström, K. O.: The Fagerström test of nicotine dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire, Brit. J. Addiction, 86, 1991, ICSI Health Care Guideline Institute for Clinical System Improvement: Tobacco Use Prevention and Cessation for Adults and Mature Adolescents, tenth edition, June, 2004, 8. Králíková, E.: Čeští lékaři a Světový den bez tabáku. 31. května 2005, čas. Lék. čes., 144, 2005, 9, Lancaster, T.; Stead, L.; Silany, C.; Sowden, A.: Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ, 321, 2000, Parrott, S.; Godfrey, C.; Raw, M.; West, R.; McNeill, A.: Guidance for commissioners on the cost-effectiveness of smoking cessation interventions. Torax, 53, 1998, Supplement 5, Part Peto, R.; Lopez, A. D: Future worldwide health effects of current smoking patterns. In Koop, C.E., Pearson, C.E., Schwarz, M.R. (Eds.): Critical Issues in Global Health, San Francisco, Jossey-Bass, Peto, R.; Lopez, A. D.; Boreham, J.; Thun, M.: Mortality from smoking in developed countries , 2nd edition, Oxford University Press, update 2005, Prokhorov, A. V.; De Moor, C.; Pallonen, U. E.; Suchanek-Hudmon, K.; Koehly, L.; Hu, S.: Validation of the modified Fagerström Tolerance Questionnaire with salivary cotinine among adolescents, Addictive Behaviors, 25, 2000, 3, Raw, M.: First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe, World Health Organization, European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence, June 2001.

15 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str Royal College of Physicians of London: Nicotine Addiction in Britain. Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London, Royal College of Physicians, SBU Board of Directors and Scientific Advisory Committee. Conclusions: Smoking Cessation Methods. Stockholm, National Institute of Public Health and Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, Vacek, L.: Kouření a postoje k němu v české populaci. Klub českých sociologů a psychologů, Praha, West, R.; McNeill A.; Raw, M.: Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Torax, 55, 2000, December, Widimský, J.; Škodová, Z.; Pecka, T.: Kuřácké návyky lékařů a lékařek v porovnání s kouřením v populaci České republiky. Porovnání se stavem vroce 1991, Vnitřní lékařství, 51, 2005, 3, v tisku. 20. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision. Geneva: WHO, World Health Organization: Evaluating Tobacco Control Activities: Experience and Guiding Principles. Geneva: WHO, World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington: World Bank, World Health Organization: Conclusions of Conference on the Regulation ot Tobacco Dependence Treatment Products. Copenhagen: WHO, World Health Organization Europe: Partnership to Reduce Tobacco Dependence. Copenhagen: WHO, World Heatlth Organization Europe: Regulation of Nicotine Replacement Therapies: An Expert Consensus. Copenhagen: WHO, World Health Organization: Encouraging Stopping Smoking. Geneva: WHO, 2001.

16 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 16 Psychiatrie DIAGRAM Vývojový diagram 1: Závislost na nikotinu Pacient se závislostí na nikotinu VvvvvvvBBBBNNN Dotaz: Kouří? (Užívá tabák v jiné podobě?) ANO NE (nevykouřil nikdy 100 a více cigaret nebo 12 a více měsíců od poslední cigarety) Dokumentujte užívání tabáku: od kolika let (v případě bývalého kuřáka do kolika let) kouřil jaký tabákový výrobek kolik cigaret (jiných tabákových výrobků) denně/týdně POCHVALTE Jasně doporučte přestat kouřit: Pane/paní XY, pro Vaše zdraví je nutné přestat kouřit CHCE (cca do měsíce) NECHCE Stanovte závislost na nikotinu, podle svých časových možností aplikujte psychobehaviorální podporu, u závislých na nikotinu také farmakoterapii: NTN, bupropion nebo kombinaci (různé formy NTN, nejlépe náplast + ostatní, nebo bupropion + NTN) Motivujte: souvislost s jeho zdravotním stavem, obtížemi, prognózou, diagnózou, nálezem pokuste se najít další souvislosti (dítě/partner v domácnosti, fyzická kondice) při další návštěvě opět začněte dotazem na kuřáctví, jasným doporučením přestat a motivací (emfaticky: chápu, že přestat kouřit je těžké, ale pro Vaše zdraví nutné a jsem připraven Vám pomoci, až se rozhodnete přestat) Pozvěte na kontroly, především v prvních týdnech Abstinuje: Podpořte v nekuřáctví, při dalších návštěvách zdůrazněte význam abstinence. Kouří: Pokuste se opět motivovat, využít zkušenosti (proč či v jaké situaci si zapálil, byla farmakoterapie adekvátní?) a podpořte v dalším pokusu přestat kouřit. CHCE NECHCE Opakujte relevantní intervenci včetně zvážení vyšších dávek a delšího trvání farmakoterapie

17 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Psychiatrie str. 1 PŘÍLOHA PŘÍLOHA Č. 1 Farmakoterapie pro léčbu závislosti na tabáku Tabulka 5: Přehled farmakoterapie pro léčbu závislosti na tabáku na našem trhu (náhradní terapie nikotinem a bupropion) Druh Název výrobku Množství nikotinu, které se Orientační cena výrobce vstřebá (1 ks) za uvedenou v lékárně k dobu (orientačně) za balení (žádná úhrada zdravotních pojišťoven) žvýkačka Nicorette 30 x 2 mg Pfizer cca 0,9 mg za 30 minut 199 Kč žvýkačka Nicorette Plus 30 x 4 mg Pfizer cca 1,8 mg za 30 minut 199 Kč žvýkačka Nicorette Mint 30 x 2 mg Pfizer cca 0,9 mg za 30 minut 199 Kč žvýkačka Nicorette Mint plus 30 x 4 mg Pfizer cca 1,8 mg za 30 minut 199 Kč žvýkačka Nicorette 105 x 2 mg Pfizer cca 0,9 mg za 30 minut 599 Kč žvýkačka Nicorette Freshmint 15 x 2 mg Pfizer cca 0,9 mg za 30 minut 125 Kč žvýkačka Nicorette Freshmint 15 x 4 mg Pfizer cca 1,8 mg za 30 minut 125 Kč žvýkačka Nicorette Freshmint 30 x 2 mg Pfizer cca 0,9 mg za 30 minut 219 Kč žvýkačka Nicorette Freshmint 30 x 4 mg Pfizer cca 1,8 mg za 30 minut 219 Kč žvýkačka Nicorette Freshmint 105 x 2 mg Pfizer cca 0,9 mg za 30 minut 659 Kč žvýkačka Nicorette Freshmint 105 x 4 mg Pfizer cca 1,8 mg za 30 minut 659 Kč žvýkačka Nicotinell Fruit 2 mg 24 x 2 mg Novartis cca 0,9 mg za 30 minut 162 Kč žvýkačka Nicotinell Fruit 4 mg 12 x 2 mg Novartis cca 1,8 mg za 30 minut 90 Kč žvýkačka Nicotinell Mint 2 mg 24 x 2 mg Novartis cca 0,9 mg za 30 minut 162 Kč žvýkačka Nicotinell Mint 4 mg 12 x 2 mg Novartis cca 1,8 mg za 30 minut 90 Kč náplast Nicorette 7 x 15 mg Pfizer 15 mg za 16 hodin 437 Kč náplast Nicorette 7 x 10 mg Pfizer 10 mg za 16 hodin 437 Kč náplast Nicorette 7 x 5 mg Pfizer 5 mg za 16 hodin 437 Kč náplast NiQuitin CQ 7 x 21 mg 21 mg za 24 hodin 429 Kč GlaxoSmithKline T

18 PŘÍLOHA STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 2 Psychiatrie Druh Název výrobku Množství nikotinu, které se Orientační cena výrobce vstřebá (1 ks) za uvedenou v lékárně k dobu (orientačně) za balení (žádná úhrada zdravotních pojišťoven) náplast NiQuitin CQ 7 x 14 mg 14 mg za 24 hodin 429 Kč GlaxoSmithKline náplast NiQuitin CQ 7 x 7 mg 7 mg za 24 hodin 429 Kč GlaxoSmithKline mikrotableta Nicorette mikrotablety 30 x 2 mg Pfizer cca 1 mg za 20 minut 227 Kč inhalátor Nicorette inhalátor 18 x 10 mg Pfizer cca 2 5 mg za cca 2 hodiny 349 Kč bupropion Zyban SR 60 x 150 mg tbl Kč GlaxoSmithKline