Doporuèení. pro léèbu závislosti na tabáku

Transkript

1 Doporuèení pro léèbu závislosti na tabáku

2 Kapesní verze Doporuèení pro léèbu závislosti na tabáku E. Králíková 1, S. Býma 2, R. Cífková 3, R. Češka 4, V. Dvořák 5, J. Hamanová 6, K. Horký 7, J. Hradec 8, O. Keller 9, S. Konštacký 10, S. Kos 11, R. Kostřica 12, M. Kunešová 13, M. Kvapil 14, K. Langrová 15, O. Mayer 8, V. Petrů 16, P. Popov 17, J. Raboch 18, H. Rosolová 3, K. Roztočil 19, P. Sucharda 13, J. Vorlíček 20, J. Widimský 3 OBSAH 1 Definice, pojmy 2 Abstinenční tabákový syndrom podle DSM-IV 3 Diagnostika 4 Současná léčba a hodnocení její úspěšnosti 5 Krátká intervence 6 Intenzivní specializovaná léčba 7 Doporučení pro specifické skupiny 8 Telefonní linka pro odvykání kouření Plné znění doporučení: Čas Lék Čes 2005; 144(5):

3 1. Definice, pojmy 1.1. Závislost na tabáku Závislost na tabáku je chronické, recidivující onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i ČR je příčinou každého 5. úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením. Diagnóza F 17 je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV). I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat kouřit bez cizí pomoci, úspěšnost těchto pokusů bez odborné asistence je nízká. V ČR kouří přibližně 26 % dospělé populace, tedy kolem 2 milionů osob. Asi % z nich, tedy přes 1,5 milionu, by raději nekouřili, kdyby si mohli vybrat Závislost na nikotinu Závislost na nikotinu vzniká u naprosté většiny kuřáků. Přibližně z 50 % je podmíněna geneticky (typ acetylcholin-nikotinového receptoru). Abstinenční příznaky se objevují již po hodinách abstinence, proto kuřák závislý na nikotinu kouří denně, většinou 10 a více cigaret, a potřebu si zapálit pociťuje do hodiny po probuzení Léèba závislosti na tabáku Léčba závislosti na tabáku zahrnuje (jednotlivě nebo v kombinaci) behaviorální, psychosociální a farmakologické intervence, a to jednak jako krátké doporučení a poradenství (každý lékař), jednak jako intenzivní podporu a léčbu (specializovaná pracoviště centra 4

4 léčby závislosti na tabáku). U závislých na nikotinu zahrnuje tato léčba farmakoterapii, a u všech jsou vhodné kontroly Specialista v odvykání kouøení Specialista v odvykání kouření je osoba vyškolená a placená za poskytování kvalifikované podpory a pomoci kuřákům, kteří si přejí přestat kouřit, a to nad rámec krátké intervence. Nemusí to být lékař nebo sestra, ale neměli by tuto službu poskytovat bezplatně v rámci své běžné práce, protože pak není dostatečně efektivní Definice kuøáctví Pravidelný (denní) kuřák: kouří v době šetření nejméně 1 cigaretu denně. Příležitostný kuřák: V době šetření kouří, ale méně než 1 cigaretu denně. Bývalý kuřák: kouřil (vykouřil během života více než 100 cigaret), ale v době šetření nekouří. Nekuřák: Nikdy nevykouřil 100 a více cigaret Abstinence Dlouhodobá abstinence se definuje jako doba nejméně 6, raději 12 měsíců od vykouření poslední cigarety, s biochemicky validizovanou abstinencí Validizace expozice tabákovému kouøi Validizace spočívá ve zjištění hladiny CO ve vydechovaném vzduchu (nespecifický test, zachycuje předchozích 12 hodin) nebo hladiny kotininu (metabolit nikotinu) v séru nebo plazmě (zachycuje poslední 2 3 dny a lze odlišit i pasivní kouření). 5

5 1.8. Centra léèby závislosti na tabáku Specializovaná pracoviště s nejméně jedním speciálně vyškoleným lékařem a jednou sestrou jsou začleněna do léčebně preventivní péče, většinou jsou součástí pneumologických nebo interních klinik. Aktuální adresy na nebo Poradny pro odvykání kouøení Poradny mají různé zázemí a nabízejí možnost především psychosociální podpory a podrobnější konzultace, nebývají součástí léčebně preventivní péče. Vznikaly především v 90. letech 20. století. Aktualizovaný seznam na (v ČR přibližně 40). 2. Abstinenèní tabákový syndrom podle DSM IV 1. craving* lačnění, bažení, touha po cigaretě 2. špatná nálada/deprese 3. podrážděnost/zlost 4. úzkost 5. poruchy spánku 6. neschopnost soustředění 7. neschopnost odpočívat 8. zvýšená chuť k jídlu * Craving byl uveden pouze v předchozí verzi DSM-III 3. Diagnostika Závislost na tabáku má 2 složky: psychosociální/behaviorální a fyzickou/drogovou závislost na nikotinu. 6

6 3.1. Psychosociální a behaviorální závislost Psychosociální a behaviorální závislostí návyk kouření začíná (u nás nejčastěji již ve věku okolo 14 let), a toto naučené chování se pak během let kouření pevně fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, tzv. kuřácké stereotypy. Tab. 1. Fagerströmùv test nikotinové závislosti FTND (Fagerström Test of Nicotine Dependence) kritéria pro dospìlé. 1. Jak brzy po probuzení si zapálíte svou prvou cigaretu? do 5 minut 3 body za 6 30 minut 2 body za minut 1 bod po 60 minutách 0 bodů 2. Je pro vás obtížné nekouřit v místech, kde není kouření dovoleno? ano 1 bod ne 0 bodů 3. Kterou cigaretu byste nerad postrádal? první ráno 1 bod kteroukoli jinou 0 bodů 4. Kolik cigaret denně kouříte? bodů bod body 31 a více 3 body 5. Kouříte častěji během dopoledne? ano 1 bod ne 0 bodů 6. Kouříte, i když jste nemocen a upoután na lůžko? ano ne 1 bod 0 bodů Orientační hodnocení: 0 1: žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu 2 4: střední 5 10: silná závislost na nikotinu 7

7 Tab. 2. Modifikovaný Fagerströmùv test závislosti (Modified Fagerström Tolerance Questionnaire) kritéria pro adolescenty. 1. Kolik cigaret denně kouříš? víc než 25 3 body body bod méně než 1 0 bodů 2. Kouříš víc během prvních dvou hodin po probuzení než pak ve zbytku dne? ano 1 bod ne 0 bodů 3. Jak brzo po probuzení si zapaluješ první cigaretu? do 30 minut 2 body za déle než 30 minut, ale před polednem 1 bod odpoledne nebo večer 0 bodů 4. Které cigarety by ses nejméně rád/a vzdal/a (která je nejdůležitější, nejvíc si ji vychutnáš)? první ranní 2 body kterákoli před polednem 1 bod kterákoli odpoledne nebo večer 0 bodů 5. Je pro tebe těžké nekouřit tam, kde to nejde? ano 1 bod ne 0 bodů 6. Kouříš, i když jsi nemocný/á a většinu dne v posteli? ano 1 bod ne 0 bodů 3.2. Drogová závislost Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí, která snadno vzniká podle typu nikotin-acetylcholinových receptorů v mozku (přibližně 50% genetická podmíněnost). Obecně lze říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení. Pro upřesnění je možné použít Fagerströmův test nikotinové závislosti (Fagerström Test of Nicotine Dependence FTND). 8

8 4. Souèasná léèba a hodnocení její úspìšnosti Intenzivní intervence zahrnuje psychosociální a behaviorální intervenci a farmakologickou léčbu, přitom lékem první volby je náhradní terapie nikotinem (NTN) a bupropion. Jako úspěch můžeme hodnotit jen dlouhodobou abstinenci, tj. nejméně 6, raději 12 měsíců, navíc biochemicky verifikovanou: buď stanovením CO ve vydechovaném vzduchu nebo stanovením kotininu (metabolit nikotinu) v plazmě nebo séru (kotinin v moči nebo slinách je méně přesný). Hodnocení úspěšnosti: placebo a neasistovaný pokus úspěšnost cca 3 5 %, intenzivní psychobehaviorální intervence (tj. nejméně 1 hodina) úspěšnost cca 10 % farmakoterapie (NTN a/nebo bupropion) vždy zdvojnásobuje úspěšnost kombinovaná terapie (tedy farmakoterapie společně s intenzivní intervencí) může dosáhnout abstinence u cca 20 % kuřáků Behaviorální a psychosociální intervence Krátká intervence Každý lékař by měl v dokumentaci každého pacienta identifikovat kuřáka a každému kuřákovi jasně doporučit přestat. Měl by posoudit motivaci přestat: jestliže pacient přestat nechce, pokusit se ho motivovat (vysvětlit souvislost kouření s nálezem, diagnózou, prognózou, obtížemi atd) a při další návštěvě opakovat dotaz na kuřáctví a doporučení přestat, ovšem empaticky. Pokud pacient přestat chce, zeptat se na nejčastější kuřácké situace a pokusit se ho přimět k tomu, aby si dopředu připravil 9

9 náhradní řešení, jak je prožít bez cigarety, popřípadě jak se jim vyhnout. Součástí doporučení by mělo být poučení o vzestupu tělesné hmotnosti po zanechání kouření, které je úměrné předchozí intenzitě kouření a kterému lze předejít mírným omezením energetického příjmu. V případě závislosti na nikotinu (kouří nejméně 10 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení) doporučit některou z možností farmakoterapie. Pozvat pacienta na kontroly, zejména v prvních týdnech a měsících. I když tato intervence trvá 3 5 minut a má účinnost 3 5 %, má obrovský význam Individuální nebo skupinová behaviorální terapie Individuální nebo skupinovou behaviorální terapii by měl poskytovat specialista na léčbu závislosti na tabáku. Je to dlouhodobý program, čím dlouhodobější a intenzivnější, tím účinnější (po více než 3 hodinách trvání terapeutického sezení se však účinnost nezvyšuje), při současné aplikaci farmakoterapie lze dosáhnout abstinence u % kuřáků Farmakologická léèba Farmakologická léčba je vhodná pro kuřáky závislé na nikotinu, tedy ty, kteří kouří 10 a více cigaret denně a po probuzení si do hodiny zapalují první cigaretu. Podrobněji viz tab. 1 (dospělí) a tab. 2 (adolescenti). Farmakologická léčba však zabraňuje především abstinenčním příznakům pacient by neměl očekávat, že mu zabrání kouřit. K tomu je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změna životního stylu. 10

10 Náhradní terapie nikotinem NTN ve srovnání s placebem úspěšnost odvykací léčby zdvojnásobuje. Od začátku 80. let se používá nikotinová žvýkačka, nyní existuje 6 forem NTN: žvýkačka, náplast, nosní sprej, inhalátor, tablety a pastilky. V ČR je k dispozici žvýkačka (2 a 4 mg) inhalátor (10 mg) náplast (5, 10 a 15 mg/16 h a 7, 14 a 21 mg/24 h) sublingvální tablety (2 mg) Přípravky NTN jsou volně prodejné. Kuřák si může sám zvolit typ NTN, protože účinnost jednotlivých forem NTN se prakticky neliší. Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat peaky a moderovat dávkování podle okamžité potřeby. U silných kuřáků se proto doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních (orálních) forem. Léčba by měla trvat v plné dávce minimálně 8, raději 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů ztrácí uvedenou účinnost). Stanovení dávky orientačně: z náplasti se vstřebá za danou dobu (16 nebo 24 hodin) množství uvedené na obalu. U ostatních 3 orálních forem je ale vstřebatelná většinou maximálně polovina uvedeného množství, navíc vstřebávání závisí na ph. Nikotin se vstřebává při lehce zásaditém ph (kolem 8,5), proto při užití orální formy NTN doporučujeme současně nejíst ani nepít, zejména kyselé potraviny a nápoje. U žvýkaček je důležité dodržet způsob žvýkání: několikrát jen nakousnout, odložit na cca 30 vteřin pod jazyk nebo za dáseň, pak 11

11 opakovat. Při příliš rychlém žvýkání totiž pacient větší část dávky nikotinu spolyká ze žaludku se prakticky žádný nikotin nevyužije, dále se jako nežádoucí vedlejší účinek tvoří více slin, může se objevit pálení v krku, nauzea a škytavka. Pro orientaci o nutné substituční dávce nikotinu je dobré si uvědomit, že kuřák vstřebá z jedné cigarety 1 3 mg nikotinu, podle intenzity kouření, a bez souvislosti s druhem cigarety. Jako kontraindikace jsou nejčastěji uvedeny akutní KVO, těhotenství nebo dětský věk NTN je však vždy méně nebezpečná než kouření, a proto je NTN i podle doporučení WHO indikována pro všechny kuřáky závislé na nikotinu, kteří nemohou přestat bez léčby, včetně kardiovaskulárních pacientů, adolescentů nebo těhotných žen, doporučen je dohled lékaře. Také pro ty, kteří nedokážou přestat, znamená NTN v kombinaci s omezeným počtem cigaret vyšší pravděpodobnost abstinence v budoucnosti. Rovněž dlouhodobá léčba (měsíce i roky) je vždy lepší než kouření. NTN je vhodná i k potlačení abstinenčních příznaků během krátkodobé abstinence např. v letadle, během hospitalizace Bupropion SR (150 mg) Bupropion se původně používal jen jako antidepresivum, inhibice reuptaku noradrenalinu a dopaminu však nevysvětluje zcela jeho účinnost při odvykání kouření přesný mechanizmus není znám. Je však jako jediné antidepresivum indikován pro léčbu závislosti na tabáku u pacientů bez deprese. Jeho účinnost (přibližně zdvojnásobení počtu dosažení abstinence, podobně jako NTN) se příliš neliší podle míry závislosti, anamnestických údajů deprese nebo alkoholizmu. Léčba bupropionem SR 150 mg začíná jeho podáním 1 2 týdny před dnem D, v dávce 1 tableta (150 mg) ráno. Po 1 týdnu se vy- 12

12 titruje u většiny pacientů na dávku 2krát 150 mg, což je doporučená dávka. Léčba by měla trvat rovněž nejméně 8, raději 12 či více týdnů. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN (NTN ovšem až počínaje dnem D). Bupropion je výhradně vázán na recept, ale bez omezení odbornosti. Kontraindikacemi jsou především křečové stavy typu epilepsie, bulimie či anorexie v anamnéze a současné užívání inhibitorů MAO Tab. 3. Pøehled farmakoterapie pro léèbu závislosti na tabáku na našem trhu (náhradní terapie nikotinem a bupropion). lékové formy NTN přibližné množství nikotinu a velikost dávky (nicotinum), které se vstřebá v 1 lékové formě/celková z 1 dávky (1 ks) za uvedenou doba vstřebání dobu (orientačně) žvýkačka 2 mg 0,9 mg za 30 minut žvýkačka 4 mg 1,8 mg za 30 minut náplast 15 mg/16 h 15 mg za 16 hodin náplast 10 mg/16 h 10 mg za 16 hodin náplast 5 mg/16 h 5 mg za 16 hodin náplast 21 mg/24 h 21 mg za 24 hodin náplast 14 mg/24 h 14 mg za 24 hodin náplast 7 mg/24 h 7 mg za 24 hodin mikrotableta 2 mg 1 mg za 20 minut inhalátor 10 mg 2 5 mg za cca 1 hodinu Další: bupropion 150 mg SR tablety 13

13 v případě současné psychiatrické farmakoterapie je vhodné vždy konzultovat ošetřujícího lékaře. Není doporučeno podávat bupropion v těhotenství, ale nejsou žádné zprávy o negativních účincích na plod, ačkoli výrobce (GlaxoSmithKline) vede evidenci užití bupropionu v těhotenství, zatím ve více než případů (indikace jak deprese, tak závislost na tabáku). Doporučuje se tedy, aby specialista v indikovaném případě, kdy ostatní možnosti léčby selhaly, těhotné ženě bupropion podal, sledoval ji a ohlásil k evidenci výrobci Přehled farmakoterapie závislosti na tabáku v ČR (tab. 3) 5. Krátká intervence Zdravotníci by měli jako samozřejmou součást své klinické práce aplikovat krátkou intervenci (3 5 minut, tzv. schéma 5 A, podle anglické verze, česky schéma 5 P ). Schéma krátké intervence Ask / Ptát se na kuřáctví a zaznamenat poznatky do dokumentace, záznam aktualizovat: Otázky na důležité údaje: 1. Od kolika, případně do kolika let věku kouří/il 2. Co kouří, případně v jaké jiné formě tabák užívá 3. Kolik denně, případně týdně vykouří. Advise / Poradit, jasně doporučit kuřákům zanechat kouření (Pane/paní X, v zájmu vašeho zdraví je nutné, abyste přestal/přestala kouřit). 14

14 Assess / Posoudit ochotu přestat. Nemá-li kuřák zájem zanechat kouření, je možné ho k tomu jen motivovat: vysvětlit adekvátním způsobem výhody nekuřáctví v jeho konkrétním případě (např. vzhledem k jeho klinickému nálezu, diagnóze, obtížím, prognóze ap). Pokud nezájem přetrvává, je třeba intervenci ukončit, ale při další návštěvě je nutno ji opakovat (ovšem empaticky, s pochopením pro obtížnost zanechání kouření!). Assist / Pomoci těm kuřákům, kteří chtějí přestat: nabídnout podporu (předem si připravit náhradní činnost pro typické kuřácké situace) doporučit NTN nebo bupropion a podat informaci o jejich správném použití a účinku eventuálně doporučit návštěvu specializovaného centra léčby závislosti na tabáku Arrange follow up / Plánovat kontrolní návštěvy. 6. Intenzivní specializovaná léèba V ČR vznikají od roku 2004 specializovaná centra léčby závislosti na tabáku, zatím při velkých nemocnicích, většinou na pneumologických nebo interních klinikách. V centru pracuje minimálně 1 lékař a 1 sestra. Nabízejí diagnostiku, základní klinické vyšetření, intenzivní psychosociální a behaviorální intervence (skupinové či individuální), indikují farmakoterapii a dlouhodobě dispenzarizují kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit. Poskytují rovněž informace, které se týkají užívání tabáku. Aktuální adresy na 15

15 Schéma. Algoritmus postupu pøi krátké intervenci. Dotaz: Kouří? (Užívá tabák v jiné podobě?) ANO NE (Nikdy nevykouřil 100 a více cigaret nebo od vykouření poslední cigarety uplynulo 12 a více měsíců) Dokumentujte užívání tabáku: od kolika let (v případě bývalého kuřáka do kolika let) kouřil jaký tabákový výrobek kolik cigaret (jiných tabákových výrobků) denně/týdně POCHVALTE Jasně doporučte zanechání kouření: Pane/paní X, v zájmu vašeho zdraví je nutné, abyste přestal/přestala kouřit CHCE (cca do měsíce) NECHCE Motivujte: souvislost s jeho zdravotním stavem, obtížemi, prognózou, diagnózou, nálezem pokuste se najít další souvislosti (dítě/partner v domácnosti, fyzická kondice) 16

16 fyzická kondice) Stanovte závislost na nikotinu, podle svých časových možností aplikujte psychobehaviorální podporu, u závislých na nikotinu také farmakoterapii: NTN, bupropion nebo kombinační terapii (různé formy NTN, nejlépe náplast + ostatní, nebo bupropion + NTN) při další návštěvě opět začněte dotazem na kuřáctví, jasným doporučením přestat a motivací (empaticky: Chápu, že přestat kouřit je těžké, ale pro vaše zdraví je to nutné a jsem připraven vám pomoci, až se rozhodnete přestat.) Pozvěte na kontroly, především v prvních týdnech Abstinuje: Podpořte v nekuřáctví, při dalších návštěvách zdůrazněte význam abstinence. Kouří: Pokuste se opět motivovat, využít zkušenosti (proč či v jaké situaci si zapálil, byla farmakoterapie adekvátní?) a podpořte v dalším pokusu přestat kouřit. Opakujte relevantní intervenci včetně zvážení vyšších dávek a delšího trvání farmakoterapie. CHCE NECHCE 17

17 7. Doporuèení pro specifické skupiny kuøákù (zdravotníky, mláde, tìhotné eny) Nemocniční personál by se měl pacientů před nebo během přijetí k hospitalizaci ptát, zda jsou kuřáci, a při kladné odpovědi nabídnout krátkou intervenci a pomoc těm, kteří si přejí zanechat kouření. Pacienti by měli být informováni o zákazu kouření v nemocnici. V indikovaných případech by měla být pro pacienty k dispozici NTN nebo bupropion. Zdravotnické areály a jejich bezprostřední okolí by měly být nekuřáckými zónami. Těhotné kuřačky by měly dostat jasné informace o riziku kouření pro jejich plod a jasné doporučení přestat kouřit. Měly by být doporučeny do specializovaného centra. Intervence k odvykání kouření, které se ukázaly účinné u dospělých, by měly být s příslušnou modifikací aplikovány i na mládež. Nikotinizmus u adolescentů patří k syndromu rizikového chování v dospívání a bývá propojen s ostatními součástmi tohoto komplexu. Prevenci a léčbu závislosti na tabáku je v tomto věku třeba zaměřit na celý komplex rizikového chování a jeho příčiny. 8. Telefonická linka pro odvykání kouøení V ČR funguje linka pro odvykání kouření na čísle , za místní hovorné z celé ČR, v pracovní dny hodin. 18

18 Pøehled u itých zkratek a znaèek DM diabetes mellitus DSM-IV Diagnostický a statistický manuál, viz kapitola 2 EU Evropská unie IM infarkt myokardu KVO kardiovaskulární onemocnění MAO monoaminooxidáza CMP cévní mozková příhoda MKN-10. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. verze MZd ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR NTN náhradí terapie nikotinem SR slow release/pomalé uvolňování WHO World Health Organization/Mezinárodní zdravotnická organizace 19

19 MUDr. Eva Králíková, Ph.D. 1 doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. 2 doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. 3 doc. MUDr. Richard Češka, CSc. 4 MUDr. Vladimír Dvořák 5 doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc. 6 prof. MUDr. Karel Horký, DrSc. 7 prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. 8 doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. 9 MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. 10 prim. MUDr. Stanislav Kos, CSc. 11 prof. MUDr. Rom Kostřica, CSc. 12 MUD. Marie Kunešová, CSc. 13 doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc. 14 MUDr. Kateřina Langrová 15 doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. 8 doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. 16 MUDr. Petr Popov 17 prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. 18 prof. MUDr. Hana Rosolová, CSc., FESC 3 doc. MUDr. Karel Roztočil, CSc. 19 prim. MUDr. Petr Sucharda, CSc. 13 prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. 20 prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. 3 20

20 Za odborné společnosti: 1 Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP 2 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 3 Česká společnost pro hypertenzi 4 Česká společnost pro aterosklerózu 5 Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP 6 Česká společnost dorostového lékařství ČLS JEP 7 Česká internistická společnost ČLS JEP 8 Česká kardiologická společnost 9 Česká neurologická společnost ČLS JEP 10 Sdružení praktických lékařů 11 Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP 12 Česká společnost otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP 13 Česká obezitologická společnost ČLS JEP 14 Diabetologická společnost ČLS JEP 15 Česká koalice proti tabáku 16 Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP 17 Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP 18 Psychiatrická společnost ČLS JEP 19 Česká angiologická společnost ČLS JEP 20 Česká onkologická společnost ČLS JEP 21

21 Poznámky 22

22 Tato publikace vychází díky laskavé podpoře společnosti